RESOLUCION DE GERENCIA GENERAL N 234 -GG-EsSalud-2001

Lima, 20 de julio del 2001

CONSIDERANDO:

Que, mediante la Ley de Creacin del Seguro Social de Salud - EsSalud, Ley N27056,
inciso e) del artculo 2, se faculta a la institucin la aprobacin de normas que le permitan
brindar sus servicios de manera tica, eficiente y competitiva, por lo que se hace
necesaria la implementacin de disposiciones para establecer adecuados canales de
comunicacin con los asegurados y empleadores, que les posibilite ejercitar un rol activo
acerca de las diversas prestaciones que otorga EsSalud;

Que, mediante Resolucin de Presidencia Ejecutiva N 103-EsSalud-2001 se aprob y

puso en vigencia la Estructura Orgnica y el Reglamento de Organizacin y Funciones de
EsSalud, determinndose entre sus objetivos mejorar la calidad de los servicios y
optimizar la gestin institucional;

Que, constituye un elemento fundamental para lograr la colaboracin de los asegurados y

empleadores, el establecimiento de un procedimiento para atender sus reclamos en
tiempo razonable, facilitando el cumplimiento de los objetivos de la institucin;

Que, el inciso b) del artculo 9 de la Ley N 27056, establece que al Gerente General le
compete dirigir el funcionamiento de la institucin, emitir las directivas y los
procedimientos internos necesarios, en concordancia con las polticas, lineamientos y
dems disposiciones del Consejo Directivo y del Presidente Ejecutivo;

Estando a lo acordado y en uso de las facultades conferidas;

SE RESUELVE:

1. APROBAR la Directiva N 007 -GG-EsSalud-2001 "Normas para la Atencin de

Reclamos de los Asegurados y Empleadores en el Seguro Social de Salud -
EsSalud", que forma parte de la presente Resolucin.

2. DEJAR SIN EFECTO toda otra disposicin que se oponga a la presente Resolucin.

REGISTRESE Y COMUNIQUESE.

EDUARDO AGUILA-PARDO FERNANDEZ

GERENTE GENERAL
 DIRECTIVA N 007-GG-EsSalud-2001

NORMAS PARA LA ATENCION DE RECLAMOS DE LOS ASEGURADOS Y

EMPLEADORES EN EL SEGURO SOCIAL DE SALUD - EsSalud

1. OBJETIVO

Normar la atencin de los reclamos presentados por los asegurados y empleadores

contra los servidores y funcionarios de EsSalud, administrativos o asistenciales, por
situaciones derivadas del ejercicio de sus funciones en el mbito de su competencia,
y determinar el procedimiento de su atencin.

2. FINALIDAD

2.1 Orientar el tratamiento de los reclamos que son presentados al Seguro Social de
Salud - EsSalud, por los asegurados o empleadores, a fin de facilitar su
procesamiento y atencin oportuna.
2.2 Mantener una fuente de informacin til y confiable que sirva para mejorar los
servicios de salud y los niveles de calidad en la atencin que brinda EsSalud.

3. BASE LEGAL

3.1 Ley N 27056, Ley de Creacin del Seguro Social de Salud - EsSalud, y su
Reglamento, aprobado por el Decreto Supremo N 002-99-TR.
3.2 Resolucin de Presidencia Ejecutiva N 103-PE-EsSalud-2001, que aprob la
Estructura Orgnica y el Reglamento de Organizacin y Funciones de EsSalud.
3.3 Resolucin de Presidencia Ejecutiva N 140-PE-EsSalud-2001, que aprob el
Reglamento de Organizacin y Funciones del Organo de Auditora Interna.
3.4 Resolucin de Gerencia General N 1070-GG-EsSalud-2000, que aprob la
Directiva N 018-GG-EsSalud-2000 "Normas para la Formulacin de Documentos
Tcnicos Normativos de Gestin en el Seguro Social de Salud".

4. ALCANCE

Las disposiciones contenidas en la presente Directiva alcanzan a las reas

administrativas y asistenciales que conforman EsSalud.

4. RESPONSABILIDAD

Estn encargados del cumplimiento de la presente Directiva, en los asuntos bajo su

competencia funcional:
Gerentes Centrales y Jefes de Oficina de la Sede Central.
Gerentes de Gerencia Departamental.
Gerentes de Gerencias de Red Asistencial.
Directores o Gerentes de Centros Asistenciales.
Areas o responsables de dar atencin al reclamo
6. CONCEPTOS DE REFERENCIA

6.1 Reclamo.- Comunicacin escrita de un asegurado o empleador manifestando su no

conformidad por un hecho.
6.2 Servidor.- Trabajador que realiza determinadas funciones dentro de la institucin.
6.3 Funcionario.- Trabajador que ejerce autoridad y toma decisiones administrativas
dentro de la institucin.

7. DISPOSICIONES

De la Presentacin del Reclamo

7.1 Es materia de reclamo ante EsSalud los hechos que denoten incorrecto o indebido
uso de los bienes y recursos de la institucin, sobre la deficiente prestacin de los
servicios de salud y/o la incorrecta o inadecuada prctica profesional del personal de
EsSalud; as como las acciones intencionadas que afecten la moral y el normal
desenvolvimiento de las actividades institucionales.
7.2 Los asegurados o empleadores presentan sus reclamos en forma escrita en el
Formulario de Reclamos adjunto (Anexo N 1).
7.3 Los funcionarios y servidores de EsSalud ejercen esta facultad solamente cuando
estimen que han sido afectados sus derechos en su condicin de asegurados.
7.4 La tramitacin del reclamo es gratuita y se realiza en las oficinas de trmite
documentario de la Sede Central, Gerencias Departamentales o Centros
Asistenciales donde ocurrieron los hechos.
Para el caso de los hechos sucedidos en las Postas y Centros Mdicos, los
reclamos deben ser presentados en la oficina de trmite documentario del Hospital
de EsSalud ms cercano, y en el caso de las Sucursales, Agencias, Centros del
Adulto Mayor, Centros de Rehabilitacin Profesional para Personas con
Discapacidad y otros locales, en la oficina de trmite documentario de la Gerencia
Departamental que corresponda.
7.5 El asegurado o empleador que presente un reclamo, o l debe dirigir al Gerente
General en la Sede Central, al Gerente de la Gerencia Departamental, al Gerente o
Director del Centro Asistencial, segn corresponda.
7.6 Los reclamos, la identidad del asegurado o empleador que lo presenta y la
informacin suministrada debe ser slo de conocimiento del (las) rea(s)
responsable(s) de la verificacin, seguimiento y solucin del reclamo.
7.7 Durante el proceso de atencin del reclamo, la dependencia de EsSalud que se
encarga de atenderlo puede requerir al asegurado o empleador que lo presenta
informacin adicional, con las garantas y reservas del caso.
7.8 Los reclamos maliciosos, calumniosos o injuriosos estn sujetos a las
responsabilidades de Ley. Asimismo, si en la tramitacin del reclamo el asegurado o
empleador se valiera de documentos falsos o adulterados o de cualquier medio de
engao en agravio de la institucin, se declara de oficio la nulidad de la tramitacin,
sin perjuicio de ordenarse el inicio de la accin penal que corresponda.
7.9 EsSalud, a travs del rea o responsable de verificar y efectuar el seguimiento del
reclamo, comunica al asegurado o empleador el curso seguido al mismo.
7.10 La presentacin de un reclamo no excluye, ni sustituye, a las quejas que requiera
presentar el asegurado o empleador ante las instancias a organismos competentes.
7.11 No es materia de reclamo ante EsSalud, los asuntos que versen sobre temas bajo el
mbito de competencia de otros organismos del Estado.
De la Atencin del Reclamo
7.12 La oficina de trmite documentario debe derivar todos los reclamos que recepciona
del asegurado o empleador a La Gerencia General en la Sede Central, a la Gerencia
en la Gerencia Departamental, a la Gerencia o Direccin en el Centro Asistencial
segn corresponda.

7.13 El Gerente General en la Sede Central, el Gerente de la Gerencia Departamental, el

Gerente o Director del Centro Asistencial, al tomar conocimiento del reclamo, debe
designar al rea o responsable de verificarlo.
7.14 El rea o responsable designado debe verificar la veracidad del reclamo, as como
determinar el rea que soluciona el mismo, acorde al numeral 7.15.
7.15 La atencin de los reclamos, de acuerdo a su naturaleza, es la siguiente:
7.15.1 Cuando el reclamo es sobre la inadecuada prestacin de servicios
asistenciales, el Centro Asistencial correspondiente designa al rea y/o
Comit de Auditora Mdica para practicar la auditora. El plazo para la
solucin del reclamo es de (15) das tiles, contados desde la fecha que se
toma conocimiento del requerimiento, bajo responsabilidad.
7.15.2 Si el reclamo es sobre inadecuada prestacin de servicios administrativos,
ste es remitido para su solucin al rea responsable. El plazo para la
atencin y solucin del reclamo no debe ser mayor de quince (15) das
tiles, contados desde la fecha que se toma conocimiento del
requerimiento, bajo responsabilidad.
El pedido de ampliacin del plazo para la atencin de los reclamos sobre
prestaciones de servicios asistenciales o administrativos es justificado ante la
Gerencia General en la Sede Central, Gerencia en la Gerencia Departamental,
Gerencia o Direccin en el Centro Asistencial, segn corresponda, que acepta o
deniega el pedido.
7.16 Una vez solucionado el reclamo, el rea o comit responsable debe preparar y
presentar el Informe Final en los plazos establecidos, a la Gerencia General en la
Sede Central, Gerencia en la Gerencia Departamental, Gerencia o Direccin en el
Centro Asistencial, segn corresponda.
7.17 Durante el proceso de solucin del reclamo, el rea o responsable de verificar el
mismo, debe realizar seguimiento permanente al avance y culminacin de la
solucin del reclamo.
7.18 El rea o responsable de verificar el reclamo debe comunicar al asegurado o
empleador el estado de avance de la atencin del mismo.
7.19 Una vez solucionado el reclamo, la Gerencia General en la Sede Central, Gerencia
de Gerencia Departamental, Gerencia o Direccin del Centro Asistencial remite
copia del Informe Final al Organo de Auditora Interna.

8. PROCEDIMIENTO

En el Anexo N 02 figura el flujograma del Proceso para la Atencin de Reclamos de

los Asegurados o Empleadores en el Seguro Social de Salud - EsSalud.

ANEXOS

N 1: Formulario de Reclamos.
N2: Flujograma del Proceso para la Atencin de Reclamos de los Asegurados o
Empleadores en el Seguro Social de Salud - EsSalud.
 ANEXO N 1
FORMULARIO DE RECLAMOS

1. Seor Gerente General/

Gerente / Director
2. Nombre del Centro Asistencia I Oficina I Lugar donde sucedieron los hechos

Area
Fecha (da7mes7ao
3. Datos del Asegurado o Empleador (ingrese sus datos)
Nombres y apellidos /Razn Social
N D.N.I. / Carn de Extranjera/ Telfono ____________
Pasaporte / N Asegurado / R.U.C.
Direccin
Distrito Provincia Provincia
Correo Electrnico Departamento
4. Datos del servidor(es) Nombres y apellidos Cargo
funcionario(s) denunciado(s) ___________________________________________

5. Hecho(s), adjuntar pruebas si las tuviera

6. Ha tramitado anteriormente el Si_____ NO ______ Nombre del

reclamo en otro organismo? Organismo organismo
(marcar con X)
7. Datos personales del representante del Asegurado o Empleador para presentar el
reclamo (*)
Nombres y apellidos
N D. N.I. / Carn de
Extranjera / Pasaporte / N Telfono
Asegurado
Direccin
8. Certificacin del Asegurado o Empleador que presenta el reclamo
Mediante la presente quedo a disposicin de EsSalud para cualquier ampliacin que
se requiera en el proceso de atencin del reclamo presentado.
(Si el Asegurado se encontrara impedido de firmar y/o imprimir su huella, lo har a su
solicitud otra persona)

_____________________________
Huella (dedo ndice) Firma del Asegurado o Representante
Desglosar y entregar al Asegurado o Empleador con los datos respectivos Ilenos
Numero de cdigo de ingreso Fecha
(Trmite Documentario) (da/mes/ao) / /
Hora:

Nombre del Centro Direccin

Asistencial/ Oficina/ Lugar
donde sucedieron los
hechos
Nombre y apellidos del Firma del
recepcionista recepcionista
(*) Llenar si el Asegurado designa a otra persona cmo su representante.
 INSTRUCTIVO DEL

FORMULARIO DE RECLAMOS

1. Indique el nombre del funcionario a quien dirige el reclamo (al Gerente General s es
en la Sede Central, al Gerente s es en la Gerencia Departamental, al Gerente o
Director s es en el Centro Asistencial, segn corresponda).

2. Anote el nombre del Centro Asistencial, Oficina o lugar, rea, fecha y hora donde
sucedieron los hechos.

3. Ingrese sus datos personales:

Anote sus nombres y apellidos, razn social (si es empleador), nmero de
documento de identidad (RUC, si es empleador), nmero telefnico, domicilio,
correo electrnico u otro dato de identificacin que estime conveniente.

3. Anote los datos necesarios (nombre y cargo) para la identificacin del servidor(es) o
funcionario(s) responsable(s) del hecho que motiva el reclamo.

5. Describa el o los motivos que generan el reclamo. En caso de ser necesario utilice y
adjunte una hoja adicional.
Presente fotocopia de los documentos que sustenten su reclamo, si los tuviera.

5. Seale si anteriormente ha tramitado el reclamo en otro organismo, de ser afirmativa

indique el nombre del organismo.

7. Anote los datos personales de su representante, de ser el caso.

Los representantes de personas jurdicas o de entidades deben presentar
documento que los acredite como tales.

8. Compromiso de la validez del reclamo donde consta su disposicin para

proporcionar cualquier ampliacin o aclaracin que le sea requerida por la
institucin, proporcionando su firma y la huella de su dedo ndice.

NOTAS:

Si en caso el reclamo no contara con alguno de los requisitos solicitados, la institucin

le conceder un plazo de 48 horas para subsanarlo. De no cumplir con subsanarlo, el
reclamo se tendr por no presentado. Estn exceptuados aquellos reclamos que, a
criterio de la institucin, acompaen documentacin reveladora que evidencie
suficientemente el hecho motivo del reclamo.
AI momento de la presentacin de su reclamo se le entregar una constancia de
recepcin donde estar el cdigo de ingreso que identifica su petitorio, que, en lo
sucesivo le servir para solicitar cualquier informacin relativa a la tramitacin.
 FLUJOGRAMA

PROCESO PARA LA ATENCION DE RECLAMOS DE LOS ASEGURADOS Y

EMPLEADORES EN EL SEGRUSO SOCIAL DE SALUD ESSALUD.

ASEGURADO/EMPLEADOR ESSALUD

INICIO

Presentacin del reclamo

Recepcin del Reclamo

Contrarecibo

Verificacin de la Veracidad del

Reclamo

Comunicacin de NO
Es veraz el Archivamiento
Reclamo Improcedente
Reclamo? Del Reclamo
NO

SI

Anlisis y Procesamiento del

Reclamo

Informe Final
Solucin del reclamo

Comunicacin del
Reclamo Atendido y
Solucionado

FIN