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Rev Dor.

So Paulo, 2012 out-dez;13(4):374-81 ARTIGO DE REVISO

Tcnicas de artrocentese aplicadas s disfunes artrognicas da


articulao temporomandibular*
Arthrocentesis techniques applied to arthrogenic temporomandibular joint disorders
Eduardo Grossmann1
*Recebido do Centro de Dor e Deformidade Orofacial (CENDDOR). Porto Alegre, RS.

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Realizar uma revi- view of different arthrocentesis techniques used for ar-
so a cerca das diferentes tcnicas de artrocentese em- throgenic temporomandibular joint (TMJ) disorders, as
pregadas nas disfunes artrognicas da articulao tem- well as their indications, their possible action mechanis-
poromandibular (ATM), bem como das suas indicaes, ms and complications.
seu possvel mecanismo de ao e complicaes. CONTENTS: Studies have been carried out in recent
CONTEDO: Pesquisas tm sido realizadas, nesses years in the attempt to standardize different arthrocente-
ltimos anos, na tentativa de padronizar diferentes pro- sis (TMD), protocols used for temporomandibular joint
tocolos de artrocentese empregadas nas disfunes tem- disorders, to define when and how to use them. These are
poromandibulares (DTM), no intuito de definir quando e minimally invasive and low cost techniques which may
como empreg-las. Essas tcnicas so pouco invasivas, be performed under local anesthesia, with or without se-
de baixo custo, podendo ser realizadas sob anestesia lo- dation, in addition to being replicable and having low
cal, com ou sem sedao, replicveis e de baixa morbi- morbidity. They are indicated to relief or control pain
dade. So indicadas para aliviar ou eliminar o quadro de and arthrogenic disorders.
dor e disfuno artrognica presente. CONCLUSION: Several arthrocentesis techniques,
CONCLUSO: Vrias tcnicas de artrocentese com- combined or not with anti-inflammatory, opioids or
binadas ou no com anti-inflamatrios, opioides, subs- viscoelastic substances, produce adequate results for
tncias viscoelsticas, produzem resultados adequados arthrogenic TMD, however the therapeutic success de-
nas DTM artrognicas, porm o sucesso teraputico de- pends on disease chronicity, on its clinical and imaging
pende da cronicidade da doena, de suas caractersticas characteristics, on the accurate diagnosis, on patients
clnicas e de imagem, do diagnstico correto, da cola- cooperation, on professionals experience and on the te-
borao do paciente, da experincia do profissional e da chnique used.
tcnica empregada. Keywords: Arthrocentesis, Temporomandibular disor-
Descritores: Articulao temporomandibular, Disfun- ders, Temporomandibular joint.
o temporomandibular, Artrocentese.
INTRODUO
SUMMARY
A artrocentese da articulao temporomandibular (ATM)
BACKGROUND AND OBJECTIVES: This is a re- foi introduzida h cerca de 21 anos1. considerada, por
muitos profissionais da rea da sade, como a primeira
1. Professor Associado; Doutor; Responsvel pela Disci- linha de tratamento cirrgico para pacientes portadores
plina de Dor Craniofacial Aplicada Odontologia da Uni-
versidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS); Diretor
de disfuno tempormandibular (DTM) que no res-
do Centro de Dor e Deformidade Orofacial (CENDDOR). pondem terapia conservadora como dispositvos inte-
Porto Alegre, RS, Brasil. oclusais, fisioterapia, frmacos, dieta branda, mudanas
comportamentais e de estilo de vida2-4.
Endereo para correspondncia: um procedimento minimamente invasivo5,6, realiza-
Dr. Eduardo Grossmann do preferencialmente sob anestesia local2,6,7, ou geral6,
Rua Coronel Corte Real, 513.
90630-080 Porto Alegre, RS. no qual circula um lquido como soluo fisiolgica ou
Fone: (51) 3331-4692 Ringer com lactato, e/ou frmacos anti-inflamatrio,
E-mail: edugrmnn@terra.com.br opioide, corticosteroide e soluo viscoelstica, com
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da articulao temporomandibular

baixos riscos de complicaes. Consiste na lavagem -se, o desconforto e/ou dor do tipo em presso que pode
do compartimento superior da ATM por meio de uma ocorrer quando se inicia o procedimento de lavagem ar-
agulha, ou cateter8-10, duas agulhas1,11-17, ou mais agu- ticular. Obtem-se dessa forma uma tima analgesia da
lhas inseridas de forma transcutnea, podendo haver regio, evitando a necessidade de sedao.
somente uma agulha de entrada, ou uma de entrada e Traa-se uma linha reta com azul patente e palito junto
outra(s) de sada18. pele que vai da poro mdia do trago da orelha at o
O objetivo deste estudo foi realizar uma reviso da canto lateral do globo ocular. Nessa linha, so marcados
literatura sobre a aplicao das diferentes tcnicas de dois pontos para insero de agulhas. O primeiro ponto,
artrocentese aplicadas s disfunes artrognicas da mais posterior, ficar a uma distncia de 10 mm do trago
ATM. Com o propsito de encontrar os artigos apro- e 2 mm abaixo da linha cantotragal. Uma segunda mar-
priados e relevantes, os seguintes termos foram combi- cao ser realizada 20 mm frente do trago e a 10 mm
nados: arthrocentesis, TMJD, disc displacement abaixo dessa mesma linha1,24,25. Um abridor de boca es-
without reduction, closed lock, limited mouth ope- tril deve ser colocado sobre as arcadas dentais do lado
ning e artrocentese da articulao temporomandibu- contralateral ao da realizao da artrocentese para possi-
lar. Nessa estratgia de busca foram empregadas as bilitar o deslocamento da cabea da mandbula para bai-
bases de dados: Pubmed/Medline no perodo de 1991 xo e para frente, facilitando a abordagem ao recesso pos-
a 2012, suplementada por pesquisa manual em revistas terior do compartimento superior da ATM. Introduz-se
nacionais. Essa pesquisa foi realizada em humanos, li- uma agulha 30/0,7 ou 40/1,2, no ponto mais posterior,
mitada aos idiomas portugus e ingls. conectada a uma seringa de 5 mL no qual administra-se
1 a 4 mL de soluo fisiolgica (SF) a 0,9% com o intui-
INDICAES to de distender o espao articular. Outra agulha dever
ser introduzida no compartimento distendido, frente
A artrocentese empregada nos casos de distrbios inter- da primeira agulha, conectada a um extensor da soluo
nos da ATM que no responderam ao tratamentro clnico de 60 cm que se acopla a uma borracha de aspirao
conservador. Indica-se em pacientes com deslocamento flexvel e transparente, possibilitando a visualizao da
anterior do disco com e sem reduo; em aderncia dis- soluo, sua fluidez, bem como orientando o fluxo da
cais, nos casos de adesividades, em fase inicial, junto soluo empregada para a lavagem articular. A seguir
fossa e/ou a vertente superior do tubrculo articular, com ser conectada agulha posterior um extensor de soro
limitao da abertura da boca; em casos de sinovite/cap- acoplado a uma seringa de 50 mL. Os extensores tm
sulite; como paliativo nos casos agudos de artrite reuma- trs finalidades: facilitar a injeo da soluo por meio
toide, degenerativa; pacientes com rudo articular dolo- de seringa, evitar a movimentao das agulhas dos lo-
roso que ocorre durante a abertura e/ou fechamento da cais puncionados e o seu deslocamento e direo pele
boca e em casos de hemartrose devido a trauma recente, e realizar o procedimento com rapidez. A quantidade de
onde se realiza aspirao e uma lavagem articular, o que SF para remover as substncias algognicas presentes no
pode proporcionar maior conforto ao paciente1,11-16,19-24. espao articular varia de 50 a 500 mL6. No caso de haver
aderncias, ou poucas adesividades, recomendado obs-
TCNICA DA ARTROCENTESE truir uma das agulhas, aumentando a presso no mbolo
da seringa, enquanto o paciente realiza movimentos de
Com o paciente acordado, realiza-se antissepsia com abertura e de lateralidade. Caso estejam ainda limitados,
soluo de clorexidina a 2%, iodofor aquoso, ou subs- o cirurgio auxiliar pode realizar os mesmos movimen-
tncia similar em toda a face, com nfase na regio pr- tos no intutito de romper possveis aderncias, ou ade-
-auricular e orelha. A seguir, isola-se a regio temporal ses, procurando restabelecer padro de abertura bucal
com micropore estril do lado no qual se realizar o pro- igual ou superior a 35 mm; de lateralidade e protrusiva
cedimento. Aps, coloca-se campos estreis permitindo de pelo menos 4 mm25.
a visualizao da orelha, parte do canto lateral da rbita
e da regio mandibular. Inicia-se pelo bloqueio do nervo TCNICA DE AGULHA NICA
aurculotemporal (NAT) com cloridrato de lidocana a
2% com norepinefrina a 1:200.000 com um tubete (1,8 Uma sugesto possvel para melhorar a tolerabilidade da
mL) seguido da anestesia do nervo temporal profundo artrocentese da ATM pode ser a introduo de uma abor-
posterior e masseterino com um a dois tubetes, confor- dagem modificada que garante a execuo de uma tcni-
me a tcnica descrita por Grossmann2. Com isso, evita- ca de agulha nica (TAU). A TAU9 emprega as mesmas
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substncias da artrocentese (SF ou Ringer com lactato) da cavidade orbital. Aps, o trocnter removido do
utiliza como abordagem o recesso posterior, ou seja, 10 tubo de irrigao e uma seringa contendo SF injetada
mm anterior e 2 mm inferior a linha trago poro lateral promovendo a lavagem articular. Essa tcnica permi-
da rbita para injeo de fluidos e a sua aspirao. te lavagem com e sem presso, respectivamente com
H vantagens em relao abordagem da artrocentese seringa, ou bolsa de SF fixada a um metro de altura da
tradicional com duas agulhas1. A primeira seria um me- face do paciente. muito segura, no necessita de ou-
nor tempo de execuo. O posicionamento de uma nica tra puno para colocao de agulha adicional como
agulha pode permitir um acesso mais seguro e estvel na artrocentese clssica. realizada com anestesia
para o espao articular, enquanto que o posicionamento local, permitindo empregar volumes de 50 a 500 ml,
de uma segunda agulha pode interferir com a estabili- o que possibilita a lise de aderncias e lavagem arti-
dade da primeira. Podem-se reduzir os riscos de leso cular. A grande limitao da tcnica quando existem
nervosa (paresia do facial) devido ao menor trauma da intensas alteraes degenerativas com diminuio do
interveno, assim como a dor dos pacientes no ps-ope- espao articular e presena de ostefitos.
ratrio devido a menor manipulao articular. A TAU
utiliza a injeo de fluido sob presso com o paciente em CNULA NICA DE SHEPARD
posio de boca aberta, a fim de expandir a fossa mandi-
bular. Aps a injeo, o paciente solicitado a fechar a A cnula nica de Shepard (CAUS) tambm emprega
boca e o lquido retirado com essa mesma agulha. Todo dispositivo metlico com duas agulhas fundidas com
esse processo de injeo e remoo de lquido deve ser lumens independentes. Tanto uma como a outra extre-
realizado com 10 repeties (com um volume total de midade serve para irrigao e para sada do lquido de
cerca de 40 ml). A injeo, sob presso do fluido, til lavagem articular associada a substncias algognicas
para romper aderncias que so comumente respons- presentes no compartimento superior da ATM. Apresen-
veis pela limitao do movimento translatrio da cabea ta acompanhamento superior a 10 anos, em mais de 100
da mandbula que explica principalmente os fenmenos procedimentos, sem nenhuma complicao27.
de fixao do disco fossa mandibular e/ou ao tubrcu-
lo articular. Isso permite imediata melhoria na abertura UNIDADE CONCNTRICA DE AGULHAS (UCA)
da boca. Indica-se, portanto, tal tcnica em articulaes
com hipomobilidade, com fortes aderncias, ou em ar- feita com a colocao de uma agulha no interior de
ticulaes com alteraes degenerativas que tornam di- outra junto ao compartimento superior da ATM. A pri-
fcil a insero da segunda agulha. Outra vantagem da meira agulha mais fina e mais comprida com cerca
TAU sobre a tcnica convencional de artrocentese1 (duas de 50 mm e fica no interior de outra mais grossa com
agulhas) o menor risco da injeo do hialuronato de comprimento inferior a 38 mm28.
sdio (HS) fluir para fora do compartimento superior, A primeira agulha, no obstrui a luz da agulha mais
uma vez que est ausente a segunda agulha. Portanto, grossa, permitindo que a substncia a ser perfundida no
a TAU pode permitir que o HS permanea em sua to- compartimento superior articular lave esse local e saia
talidade junto ao compartimento superior. A TAU tem pelo espao entre as agulhas, refluindo para a superf-
demonstrado resultados promissores na clnica, e estu- cie da pele. A irrigao empregando a UCA possibilita
dos futuros devem ser realizados a fim de comparar os puno nica da ATM. teraputica simples, de baixo
achados do presente protocolo, com aqueles da tcnica custo, praticamente atraumtica, com baixssimo risco
de duas agulhas tradicionais1. de leso nervosa de ramos do facial e de hemorragia.
replicvel, emprega quantidade menor de anestsi-
CNULA DE DUPLA AGULHA co local, produz pouco desconforto e dor no trans e
ps-operatrio. Aps antissepsia da regio da ATM e
A cnula de dupla agulha8 (CADA) tcnica simi- a colocao de tampo de gaze no meato acstico ex-
lar s demais que emprega um dispositivo metlico terno, para dificultar a entrada da soluo de irrigao
de ao inox que possui dois tubos; um de irrigao e na orelha extena feita anestesia local do nervo auricu-
outro de aspirao. O comprimento da cnula de 80 lotemporal com lidocana com vasoconstritor, seguida
mm e os dimetros do tubo so 1 e 0,5 mm. O dime- de puno anestsica profunda na regio onde ser in-
tro do trocnter 0,8 mm. A cnula com o trocnter serida a UCA. traada uma linha horizontal com azul
introduzido no compartimento superior da articu- patente do trago at a poro lateral da cavidade orbi-
lao, usando como guia a linha trago-canto externo tal, sendo marcado um ponto 10 mm frente do trago
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e 0,5 mm abaixo dessa linha local, onde ser inserida a o delicada. Um estudo3 que realizou 405 artrocenteses
UCA. Para permitir a sua entrada o paciente deve abrir em 298 pacientes durante o perodo de 10 anos, avaliou
um pouco a boca. Quando a UCA estiver dentro desse a dor subjetivamente utilizando a EAV, antes da artro-
compartimento, a lavagem realizada com RL, toman- centese, e em 1 ms, 6 meses e um ano aps o procedi-
do cuidado para no deslocar as agulhas do local da mento. Os escores de dor diminuram significativamente
puno, enquanto feita a irrigao, pois pode extra- aps o procedimento. A combinao de artrocentese da
vasar lquido para os tecidos moles circundantes, pro- ATM com injeo de morfina intra-articular reduziu a
duzindo dor e edema local, obrigando a interrupo do dor em aproximadamente 90% dos pacientes.
procedimento, com a recolocao das agulhas no local
previamente demarcado. O controle de irrigao feito ARTROCENTESE COM SUBSTNCIA VISCOE-
pelo volume de lquido de entrada e sada. A lavagem LSTICA E ANTI-INFLAMATRIO ESTEROIDE
realizada com o auxlio de seringa, para volumes de 50
mL. Se houver necessidade de perfundir volume maior, Uma pesquisa30 avaliou 22 pacientes com distrbios
pode ser usada a bolsa de RL. internos da ATM com dor e limitao da abertura da
boca, diagnosticados clnica e radiologicamente no es-
ARTROCENTESE COMBINADA A OUTRAS MO- tgio III ou IV de Wikes. A amostra foi dividida em
DALIDADES TERAPUTICAS 2 grupos. Em 10 pacientes foi realizada artrocentese
junto ao compartimento superior articular seguida de
Artrocentese com ou sem anti-inflamatrio no 10 mg hialuronato de sdio, 5 aplicaes, uma vez por
esteroide semana e nos outros 12 pacientes, artrocentese e dexa-
metasona em sesso nica. A abertura mxima da boca,
Um estudo29 comparou os efeitos clnicos e radiolgicos a mensurao da dor e o grau de satisfao durante a
da artrocentese simples e com tenoxicam em pacientes mastigao foram avaliados com a EAV antes da artro-
com deslocamento do disco sem reduo (DDSR). Vinte centese e aps 6 meses. A mdia da abertura mxima
quatro ATM em 21 pacientes com DDSR foram estu- da boca antes da artrocentese e depois de 6 meses no
dados, divididos aleatoriamente em Grupo A, em que grupo hialuronato foi 24,9 e 39,0 mm, respectivamen-
apenas a artrocentese foi realizada (14 ATM em 14 pa- te, enquanto que no grupo dexametasona foi de 25,7 e
cientes) e Grupo AT que recebeu, alm da artrocentese 41,3 mm, respectivamente. O valor mdio da dor no
intra-articular, injeo de 2 ml de tenoxicam (10 ATM grupo artrocentese/hialuronato, antes e aps 6 meses,
em 7 pacientes). Os pacientes foram avaliados antes do foi 6,7 e 1,8, respectivamente, e no grupo artrocentese/
procedimento, no 7 dia de ps-operatrio, na 2, 3 e 4 dexametasona antes e aps 6 meses foi de 7,0 e 1,8,
semanas e no 2, 3, 4, 5, 6 meses de ps-operatrio. respectivamente. O valor mdio de satisfao durante a
A intensidade da dor articular foi avaliada utilizando a mastigao com a EAV no grupo artrocentese/hialuro-
escala analgica visual (EAV). A abertura bucal mxima nato antes e depois de 6 meses foi de 2,8 e 7,7, respecti-
foi registrada em cada seguimento, bem como um exame vamente, e no grupo artrocentese/dexametasona foi de
de ressonncia magntica nuclear (RMN) foi realizado 3,1 e 7,8, respectivamente. Houve diferena estatisti-
antes e seis meses aps o tratamento nos dois grupos, camente significativa entre todas as medies antes da
para analisar a forma e a posio do disco em boca aber- artrocentese e aps 6 meses (p < 0,001), mas nenhuma
ta e fechada, presena de efuso articular, alteraes diferena entre todas as medies no grupo hialuronato
presentes na cortical e medular ssea da ATM. Ambos e dexametasona.
os tratamentos produziram aumento na abertura mxima
da boca e reduo da dor articular. No houve diferena ARTROCENTESE COM E SEM HIALURONATO
estatisticamente significativa entre os grupos. DE SDIO

ARTROCENTESE E OPIOIDE Um estudo16 avaliou o emprego da artrocentese na ATM


com e sem injeo de hialuronato de sdio no tratamento
A artrocentese com injeo de morfina intra-articular dos deslocamentos do disco com reduo e com trava-
realizada se o tratamento conservador falhar. A tcnica mento fechado. A amostra constou de 31 indivduos que
similar convencional1. A articulao lavada com 50 apresentavam quadro clnico de limitao da abertura
mL de SF a 0,9% e ao final do procedimento introdu- bucal, dor e sensibilidade da ATM e rudos articulares
zido 1 mL de morfina (10 mg) seguido por manipula- durante a funo. Os pacientes foram divididos aleato-
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riamente em 2 grupos. No primeiro grupo foi realizado MECANISMO DE AO


artrocentese e no segundo, artrocentese associada inje-
o de 1 mL de hialuronato de sdio no compartimento A artrocentese age alterando a viscosidade do lqui-
superior da ATM. A avaliao clnica foi feita antes, logo do sinovial, contribuindo assim para a traslao do
aps o procedimento e no 1 at o 24 ms de evolu- complexo disco e cabea da mandbula32. Alm disso,
o. Foram avaliados a funo mandibular e os rudos quando realizada sob presso, combinada com foras
articulares da ATM. A intensidade da dor foi feita pela de cisalhamento, geradas pela manipulao da man-
EAV. A abertura mxima da boca e os movimentos late- dbula, poderia liberar aderncias e adeses, em fase
rais da mandbula tambm foram mensurados em cada inicial, permitindo assim aumento da abertura bucal33.
consulta de controle. Ambas as tcnicas produziram ga- A reduo, ou eliminao da dor ocorre possivelmen-
nho da abertura bucal, melhoria na movimentao lateral te graas lavagem articular que elimina mediadores
da mandbula e diminuram a dor e o rudo articular. Os qumicos pr-inflamatrios34-36, associada ao dire-
autores concluram que a combinao de artrocentese e ta de medicamentos instilados sobre receptores de dor
a injeo de hialuronato de sdio foram superiores ar- com localizao intracapsular37.
trocentese isolada.
COMPLICAES
ARTROCENTESE COM HIALURONATO DE S-
DIO DE DIFERENTES PESOS MOLECULARES Pode ocorrer paresia do ramo zigomtico, ou temporal
do nervo facial pelo bloqueio anestsico local, ou pelo
Dois protocolos31 de tratamento foram realizados em- prprio edema; paralisia do ramo zigomtico, ou do bu-
pregando artrocentese da ATM com agulha nica, se- cal por traumatismo da agulha; edema ps-operatrio
guida por injees de cido hialurnico com dois di- por extravasamento de soluo intra-articular; hemato-
ferentes pesos moleculares, em 5 sesses, uma vez por ma periauricular; sangramento perioperatrio por leso
semana. O objetivo era verificar a eficcia em pacien- vascular; bradicardia e hematoma extradural7,23,33,38-41.
tes com processo inflamatrio degenerativo das ATM.
Foi utilizado como instrumento de avaliao o RDC/ DISCUSSO
TMD (critrios diagnsticos em pesquisa para DTM).
A amostra constou de 40 sujeitos divididos em dois A artrocentese clssica procedimento minimamente
grupos de forma aleatria. O primeiro recebeu artro- invasivo, de curta durao, de baixo custo, realizado
centese e cido hialurnico de baixo peso molecular em consultrio sob anestesia local com ou sem sedao,
e o outro recebeu cido hialurnico de peso mdio. A no deixa cicatriz e possibilita que o paciente retorne
dor mxima mastigao foi a primeira varivel con- sua residncia, logo aps o seu trmino. Permite a la-
siderada, a dor mxima em repouso, eficcia mastiga- vagem do espao articular e rompimento de aderncias
tria, limitao funcional, tolerabilidade ao tratamento pela distenso hidrulica do compartimento superior do
e eficcia percebida, amplitude da funo mandibular disco da ATM. A tcnica tradicional utiliza duas agulhas
e dos movimentos mensurados em milmetros foram inseridas nesse compartimento. Uma das agulhas para a
os desfechos secundrios. Todas essas variveis fo- entrada da soluo de lavagem e a outra para a sada22.
ram avaliadas e comparadas entre os grupos no final O procedimento pode apresentar dificuldades, uma vez
do tratamento e aps 3 meses. Ao final desse perodo que a puno feita s cegas, embora tenham sido esta-
de acompanhamento, todos os parmetros melhoraram belecidos ponto(s) que facilitam o acesso ao comparti-
em ambos os grupos. Comparao entre os grupos ao mento superior da ATM1,13,24.
longo do tempo mostraram que as diferenas no foram H casos em que inmeras punes so realizadas em
significativas para qualquer uma das variveis, isto , procedimento nico, atravs do ligamento capsular, para
dor ao mastigar e em repouso, eficincia mastigatria, alcanar o compartimento superior articular, porm, esse
limitao funcional e abertura bucal. Alm disso, no procedimento contraindicado. A causa pode ser a pou-
houve diferenas entre os grupos quanto eficcia e ca experincia do odontlogo, falha na formao pro-
tolerabilidade percebida pelos pacientes frente ao tra- fisssional e/ou a falta de adequado conhecimento ana-
tamento. Os autores concluram que houve resposta tmico da regio. Pode causar leso motora transitria,
teraputica similar para os dois protocolos de trata- paresia do ramo zigomtico do facial, podendo provo-
mento, independentemente do peso molecular do cido car leso irreverssvel por paralisia desse mesmo nervo
hialurnico empregado. craniano, e/ou dor neuroptica envolvendo o trigmeo42.
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Outra complicao a formao de micro-hemorragias inferior, ou em ambos aps essas terapias. Este estudo
extra e intra-articular, que pode evoluir para adesivida- poder servir como guia para o profissional da sade
de, anquilose fibrtica da ATM e at dor de difcil ma- empregar ou no tais substncias anti-inflamatrias em
nuseio como a sndrome dolorosa complexa regional do conjunto, nos procedimentos de artrocentese.
tipo II43. Alm disso, h possibilidade de estravasamento Nos casos onde se emprega artrocentese convencional1
da soluo empregada quer seja RL ou SF, em direo a com SF e opioide3 e o resultado pobre, a causa pode ser
planos mais superficiais, diminuindo a presso intra-ar- devida ao pequeno volume da soluo utilizada, inferior
ticular necessria para a lise das aderncias, ocasionando a 50 mL, o mau posicionamento das agulhas no compar-
tambm menor remoo da quantidade de substncias timento superior e condio local artrognica, ou seja,
algognicas presentes no interior da cpsula articular, o as substncias algognicas, sua concentrao e localiza-
que pode tornar a lavagem articular ineficaz. o no compartimento superior, inferior, ou ambos. Nes-
A TAU9 de execuo simples, de baixo custo, pouco sa ltima situao imperativo exame de imagem, como
invasiva, no requer instrumental, material e equipa- RNM, que poder confirmar a presena de efuso e sua
mentos sofisticados, proporciona risco nfimo de infec- devida localizao, podendo ser necessria a artrocentese
o, morbidade, ou leso nervosa. Apresenta, contudo, no compartimento inferior.
algumas limitaes: dificilmente consegue eliminar as Uma desvantagem do emprego da TAC28 quando se
substncias algognicas presentes no fluido sinovial do deseja realizar lavagem do compartimento articular da
compartimento superior da ATM, responsvel pela dor ATM sob alta presso, com grandes volumes. prefe-
e alteraes sseas e fibrocartilagneas, j que o volume rvel empregar a artrocentese clssica1,44,45, a cnula de
total circulante muito baixo. Mesmo que o cirurgio- shaper27, ou a cnula de dupla agulha8, ao invs da TAC.
-dentista exera certa presso no mbolo da seringa so- A tcnica de artrocentese clssica1 e a artrocentese
bre o lquido, somente parte retornar pela agulha, in- com TAU9 associadas ao cido hialurnico parece ser
dependentemente do paciente fechar a boca. Parte do efetiva nas DTM. A primeira pode desencadear maior
lquido poder extravasar do compartimento superior em dor, possibilidade de deslocamento da segunda agulha
direo face, produzindo edema local que pode gerar e levar interrupo do ato operatrio, com resultado
dor no intra e ps-operatrio. A lise de aderncias no insatisfatrio; bloqueio nervoso de carter temporrio
ocorrer na sua totalidade e como o nmero de repeti- envolvendo ramos do nervo trigmeo devido prpria
es em torno de 109, o tempo de procedimento pode tcnica anestsica, o volume empregado ou a dissemi-
ser igual ou superior ao da artrocentese21. nao dessa substncia para planos mais superficiais e/
Tanto a CADA8 quanto a CAUS27 parecem ser efetivas ou profundos. Pode tambm causar leso nervosa de um
no tratamento dos distrbios internos da ATM. Utilizam ou mais ramos motores envolvendo o facial a partir da
somente um ponto de entrada, consequentemente, de prpria introduo de uma ou de ambas as agulhas du-
execuo mais fcil. H um inconveniente em relao rante o ato operatrio. Na TAU parece haver menos dor,
tcnica clssica da artrocentese; as cnulas no esto menor risco de leso nervosa sendo clinicamente mais
amplamente disponveis comercialmente. Uma desvan- fcil de ser realizada25,31. A TAU, baseada em ensaios
tagem dessa tcnica que pode ser difcil de injetar a clnicos prvios46, emprega 5 sesses tanto com RL ou
substncia de lavagem articular sob presso22. Por outro de cido hialurnico31. Nesse protocolo alm de reali-
lado, as cnulas podem ser esterilizadas em autoclaves e zar esse nmero de punes na ATM empregaram em
reaproveitadas inmeras vezes. todas o cido hialurnico, o que gera maior custo, alm
Devem ser realizados novos estudos controlados para de produzir maior trauma articular local, em funo do
avaliar o uso da artrocentese combinada com anti-infla- nmero de punes repetidas. Seria interessante dimi-
matrio no esteroide e artrocentese isolada em pacien- nuir o nmero de injees seriadas aumentando o efeito
tes com DDSR29, assim como o emprego da artrocentese do cido hialurnico empregado na ATM31. Talvez, deva
com substncia viscoelstica e com anti-inflamatrio es- ser repensado esse protocolo de tratamento em funo
teroide30. Deve-se empregar uma amostra mais elevada, dos resultados clnicos atuais e da diminuta dimenso da
com maior tempo de acompanhamento e preferencial- ATM propriamente dita. Para tanto, h necessidades de
mente com RNM das ATM, pr e ps-procedimento a novos ensaios clnicos com amostras mais significativas
fim de esclarecer qual ou quais as alterao(es) foi(ram) e maior tempo de acompanhamento.
produzida(s) com respeito ao disco, seu posicionamento, Diferentes tcnicas de artrocentese empregando RL ou
morfologia, estruturas adjacentes, e a presena ou no de SF combinadas ou no com anti-inflamatrios, opio-
um hipersinal (efuso) junto ao compartimento superior, ides, substncias viscoelsticas produzem timos re-
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est baseado na cronicidade do caso e nas suas carac- Sci Stomatol Odontol. 2000;42(1):31-7.
tersticas clnicas e de imagem47, em um correto diag- 8. Alkan A, Bas B. The use of double-needle canula method
nstico, na colaborao do paciente, na experincia do for temporomandibular joint arthrocentesis: clinical report.
profissional e na(s) tcnicas empregada(s). Se o resul- Eur J Dent. 2007;1(3):179-82.
tado da terapia conservadora for pobre, pode-se lanar 9. Guarda-Nardini L, Manfredini D, Ferronato G. Arthro-
mo, inicialmente, de tratamentos menos invasivos e centesis of the temporomandibular joint: a proposal for a
de menor complexidade como a artrocentese. Novas single-needle technique Oral Surg Oral Med Oral Pathol
pesquisas mais bem desenhadas, metodologicamente, Oral Radiol Endod. 2008;106(4):483-6.
so necessrias antes que se possa determinar com pre- 10. Rahal A, Poirier J, Ahmarani C. Single-puncture arthro-
ciso qual a melhor tcnica de artrocentese, isolada, ou centesis--introducing a new technique and a novel device. J
combinada com outras modalidades teraputicas, deve Oral Maxillofac Surg. 2009;67(8):1771-3.
ser empregada nas disfunes artrognicas da ATM e 11. Murakami K, Hosaka H, Moriya Y, et al. Short-term
em seus respectivos subgrupos. treatment outcome study for the management of temporo-
mandibular joint of closed lock. A comparison of arthro-
CONCLUSO centesis to nonsurgical therapy and arthroscopy lysis and
lavage. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1995;80(3):253-7.
As diferentes tcnicas de artrocentese combinadas ou 12. Hosaka H, Murakami K, Goto K, et al. Outcome of ar-
no com anti-inflamatrios, opioides, substncias visco- thocentesis for temporomandibular joint with closed lock at
elsticas, so pouco invasivas, de baixo custo, podem 3 years follow up. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Radiol
ser realizadas sob anestesia local, no produzem cica- Endod. 1996;82(5):501-4.
trizes, no necessitam de sutura e produzem excelentes 13. Nitzan DW, Samson B, Better H. Long-term outcome
resultados nas DTM artrognicas. O sucesso teraputico, of arthrocentesis for sudden-onset, persistent, severe clo-
todavia, depende de inmeros fatores que envolvem a sed lock of the temporomandibular joint. J Oral Maxillofac
cronicidade da doena e suas caractersticas, do adequa- Surg. 1997;55(2):151-8.
do diagnstico, da cooperao do paciente, da tcnica 14. Carvajal WA, Laskin DM. Long-term evaluation of
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