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Revisin en profundidad | 12 DIC 16

Sndrome de Stevens-Johnson y necrlisis epidrmica txica

Revisin sobre Sndrome de Stevens-Johnson y Necrlisis Epidrmica Txica en la poblacin peditrica
Autor:StephenAlerhand,CourtneyCasella,andAlexKoyfmanPediatrEmerCare201632:472478

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Introduccin

ElSndromedeStevensJohnson(SSJ)ylaNecrlisisEpidrmicaTxica(NET)sonreaccionesgravesaunquepoco
frecuentesmediadasporclulas,conextensanecrosisydesprendimientodelaepidermisycomplicaciones
mucocutneasen~90%decasos.ElSSJylaNETslosediferencianalolargodeunespectrodegravedadenbaseal
porcentajedesuperficiecorporalinvolucrada(<10%enelSSJ,10%a30%enlasuperposicinSSJ/NET,30%enla
NET).Hayde1a7yde0,4a1,5casospormillndepersonasporaoparaelSSJylaNET,respectivamente,conuna
incidenciaaproximadamenteigualentreniosynias.Lafisiopatologaprecisaannoestclara,perosecreequeel
daodelapielresultadereaccionescitotxicasmediadasporclulasyengeneralfrmacoespecficascontralos
queratinocitos.

Consusmanifestacionesinespecficasinicialesysusaltastasasdemortalidad,estasafeccionesrepresentanun
desafodiagnsticosignificativoparalosmdicosdeemergencias.Aunquelaevidenciaactualpermanecesinpruebas
concluyentessobreposiblesmedidascurativas,haypasoscrticosquesepuedenconsiderarparadisminuirla
mortalidadylamorbilidad.

Etiologa

LaNETesprovocadapormedicamentosoinfeccionesrespiratoriasaltasenel74%a94%deloscasos.Enlosnios,
losmedicamentossonlosprecipitantesmscomunesdeSSJ/NET.Losmedicamentosmsfrecuentemente
involucradossonsulfonamidas,fenobarbital,lamotrigina,carbamazepina,yantiinflamatoriosnoesteroides(AINEs).Por
logeneral,losefectosadversossepresentandentrodelasprimeras8semanasdespusdesuinicio,conunmayor
riesgoamayoresdosisyantesurpidaintroduccin.Enciertaspoblacionesdeestudio,existeunaasociacingentica
entrelosalelosHLAByelSSJinducidoporlamotrigina,fenitona,carbamazepinaymedicamentosfros.

LosfrmacospotencialmenteagresivospuedenserapuntadosenbasealosseisparmetrosdeAlden(algoritmode
causalidaddemedicamentosparalanecrlisisepidrmica):demoradetiempodesdelaadministracindelfrmacoal
iniciodelareaccin,probabilidaddepresenciadelfrmacoenelcuerpo,exposicinpreviaalmismofrmaco
independientementedelareaccinenesemomento,presenciadelfrmacomsalldelafasedeprogresin,
notoriedaddelfrmacocomocausadeSSJ/NET,ypresenciaoausenciadeotrasetiologas.LossntomasdeSSJ/NET
nosonatribuidosclaramenteaunfrmacoenel20%a25%deloscasos(mayorparalosnios).

Lainfeccineslasegundacausaprecipitantemscomn.LosprincipalesgrmenesinvolucradossonMycoplasma
pneumoniae,citomegalovirus,herpesvirusyvirusdehepatitisA.OtrascondicionespredisponentesincluyenelVIH(100
vecesmayorriesgo),tumoresmalignos,lupuseritematososistmico,radioterapia,enfermedadvasculardelcolgeno,
luzultravioleta,enfermedadesgenticas,ypatologasinmunolgicassubyacentes.

EsdedestacarquealgunosestudioshandemostradolarecurrenciadeSSJ/NETenlossobrevivientes.Enunestudio
retrospectivode55casos,10niospresentaronrecurrenciaentre2mesesy7aosdespusdelprimerepisodio,3
tuvieronmltiplesrecidivasy1falleci.Estoshallazgospuedensugerirunapredisposicingenticayunavulnerabilidad
delargaduracinparaSSJ/NET.

Cursoclnico

Lasmanifestacionesinicialessoncomnmentefiebreysntomasdegripe(malestargeneral,mialgias,artralgias,
disfagia,fotofobia,prurito/ardorconjuntival).Elcompromisodelapielylamucosasurge1a3dasdespus.Las
mculasconcentrospurpricosdanpasoagrandesampollas,vesculasybullas.Eldesprendimientoepidrmicoconel
signodelasbullasdeNikolsky(desprendimientodelacapasuperficialdelapielconunaligerapresindefrotamiento)
sepresenta3a5dasmstardeydejadenudadasgrandesreasdelapiel.

Estossignossemanifiestanprimeroenlacarayeltrax,yluegoseexpandenhaciaelexteriordeformasimtrica.Las
porcionesdistalesdelosbrazosylaspiernasestnrelativamenteasalvo,perolaspalmasylasplantaspuedenserun
sitiotempranodelesin.Laszonasafectadassonsensiblesaltacto.Lareepitelizacincomienza1semanadespus
deliniciodelcuadroypuedetardarhasta3semanas,aunqueesmsrpidaennios.
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sitiotempranodelesin.Laszonasafectadassonsensiblesaltacto.Lareepitelizacincomienza1semanadespus
deliniciodelcuadroypuedetardarhasta3semanas,aunqueesmsrpidaennios.

Lasgrandesreasdelesinpuedencausardolorsevero,prdidamasivadelquidosyprotenas,desequilibriosde
electrolitos,sangrado,prdidadecalorporevaporacinconlasubsiguientehipotermia,resistenciaalainsulina,estado
hipercatablico,infeccinybacteriemia,shockhipovolmicoconinsuficienciarenal,ydisfuncinorgnicamltiple.

Esdedestacarquelapieldenudadapredisponealpacienteasobreinfeccinbacteriana,engeneralpor
StaphylococcusaureusyPseudomonasaeruginosa.Lasepsiseslaprincipalcausademuerteenloscasosde
SSJ/NET.

Lascomplicacionesoftlmicastambinestnpresentesenhastaun30%delosniosyadultossobrevivientes,yocurren
dentrodelas2a6semanasdeliniciodelfrmaco.Estasincluyenconjuntivitisseveraconsecrecinpurulenta,edemay
eritemadeprpados,queratitissupurativa,endoftalmitis,dolor,yfotofobia.Lomspreocupanteeslaprdidadevisin
alargoplazoquesepuedeproducirporinflamacincrnicadelacrnea.

Tambinpuedenobservarsepatologaspulmonares(neumona,neumonitisintersticial,sndromededistrsrespiratorio
agudo,ventilacinmecnicaenel25%deloscasosconmayormortalidadasociada),gastrointestinales(diarrea,
melena,ulceracionesdelintestinodelgado,perforacincolnica,intususcepcindelintestinodelgado,estenosis,
constriccin,estomatitis),vulvovaginitis,yproblemasurolgicos(uretritis).

Diagnstico

Elsndromeestafiloccicodelapielescaldadaescausadoporunacepaespecficade
Staphylococcusconexotoxinasexfoliativas

Lasmanifestacionescutneasdeestasdosafeccionespuedenparecerseinicialmentealeritemamultiforme(EM),al
sndromeestafiloccicodelapielescaldada(SEPE),alaenfermedaddeKawasaki(EK),yalareaccinmorbiliformea
unfrmaco.ElSSJylaNETtienenunamayortasademorbilidadymortalidadencomparacinconlamayoradelas
otrasetiologasporlotanto,debensersumamenteconsideradoseneldiagnsticodiferencialdelmdicode
emergencia.Sinembargo,existensignosclnicossutilesquepuedenayudaradistinguirestasafeccionesdelapiel.

Eleritemamultiformeesunaerupcinqueselocalizaenpielymucosas,encomparacinconelcompromisosistmico
delSSJylaNET.LaslesionesdelEMsonlesionesdianalocalizadasperifricamenteconlimitadodesprendimiento
epidrmico.Apesardelasnumerosaslesiones,elEMtpicamentesuelecomprometermenosdel10%delasuperficie
corporal.Elcompromisodelasmucosasestausenteolimitadoaunasuperficie,engenerallaboca.

ElsndromeestafiloccicodelapielescaldadaescausadoporunacepaespecficadeStaphylococcusconexotoxinas
exfoliativas.Unprdromodeconjuntivitispurulentauodinofagiapuedeestarpresentedurante48horas,seguidopor
fiebre,malestargeneral,yhallazgoscutneos.Enniospequeos,elSEPEpuedeprogresardeuneritema
generalizadoalaformacindeampollasydescamacin,nodeltododiferentealSSJylaNET.

Sinembargo,laslesionesdelSEPEnuncasonoscurasopurpricasenaparienciadebidoalaescisinporlaexotoxina
delasconexionesmediadasporladesmoglena1intracelularencomparacinconlanecrosisepidrmicadelSSJyel
NET.LasampollasdelSEPEcomnmenteafectanlaszonasdeflexin.Engeneralnohayimplicacindelas
membranasmucosas.LasbullasdeambossndromespresentansignodeNikolskypositivosinembargo,elSEPE
demuestrasignodeNikolskyenlapielnoafectada.

LasmanifestacionesenpielymucosasdelaEKpuedenconfundirseconelSSJylaNET.Ambasentidadespueden
presentarfiebreunodeloscriteriosclsicosparaEKeslafiebredurantealmenos5das.Tpicamentelaerupcin
aparecedentrodelos5dasdeliniciodelafiebreyseacompaaamenudodedescamacinenlasregionesperianalo
periungueal.ElexantemapolimorfodelaEKsediferenciaenqueesatpicalapresenciadelesionesampollosaso
vesicularessedescribenmscomnmenteerupcionesmorbiliformes,EMs,oeritrodermias.Laconjuntivitisbilateralde
laEKesnoexudativa,encomparacinconlaconjuntivitismuyexudativadelSSJ,ypuedetenerpreservacinlmbica
patognomnica.Loscambiosenloslabiosylacavidadoralincluyenorofaringeeritematosadifusa,labios
aframbuesadosorojosyfisurados.Finalmente,loscriteriostpicosrestantesayudanadiferenciarlaEKeincluyen
linfadenopatacervicalycambiosenlasextremidadestalescomoelfenmenodeRaynaud.

Laserupcionesfarmacolgicasmorbiliformesclsicas,tambinconocidascomomaculopapularesoexantemticas,
puedenconfundirseconSSJyNETincipientes.Laserupcionespordrogassonasintomticasopruriginosasyms
importanteancarecendelcompromisomucosoydeldolorcutneocaractersticos.Elcursodetiempodesdela
exposicinalfrmacoaloshallazgoscutneosdifierelaserupcionesfarmacolgicasmorbiliformesocurrendentrode
los5a14dasdelaexposicinencomparacinconeliniciodelSSJylaNETdentrodelas8semanasdeliniciodel
frmaco.

Aunquenoserealizaamenudo,labiopsiapuededistinguirelSSJylaNETdeotrasentidades.Labiopsiamuestra
apoptosis,necrosis,yvacuolizacindelosqueratinocitosseparacindermoepidrmicaeinfiltracinlinfocticadelas
regionesperivasculares.
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Aunquenoserealizaamenudo,labiopsiapuededistinguirelSSJylaNETdeotrasentidades.Labiopsiamuestra
apoptosis,necrosis,yvacuolizacindelosqueratinocitosseparacindermoepidrmicaeinfiltracinlinfocticadelas
regionesperivasculares.

Manejo

ElimpactodelaaccindelmdicodeurgenciaseneltratamientodelSSJylaNETsereflejaenladeteccintemprana,
ladiscontinuacindelagentecausante,eliniciodeltratamientodesostn,laconsultatempranaconespecialistas
(oftalmologa,ginecologa),yenladerivacintempranaalaunidaddecuidadosintensivos(UCI)ounidaddequemados
dereferencia.

Laintervencintempranatieneunefectosignificativosobrelamorbilidadylamortalidad.Sehademostradoquela
discontinuacindelfrmacoresponsabledisminuyelamortalidadymejoraelpronstico.Enunestudioobservacionalde
10aoscon113pacientes,hubounmejorpronstico(resultadomedido:sinmuerteantesdelaltahospitalaria)en
aproximadamente30%(oddsratio,0,69)porcadadaprevioaldesarrollodeampollasqueladrogafuediscontinuada.

Enunestudioretrospectivode19pacientes,hubounamortalidaddel21%conladiscontinuacintempranaen
comparacinconlamortalidadpredichaporlasescalasAPACHEII(22%)ySCORTEN(puntuacindelanecrosis
epidrmicatxica)(30%).Losfrmacosconlargavidamediahabanaumentadoelriesgodemuerte(oddsratio,4,9),
independientementedesudiscontinuacin.

Eltratamientodesostnagresivoesunpilardeltratamiento:cuidadodelasheridas(desbridamientodeheridasen
condicionesestriles,ungentosqueretenganlahumedad,materialesdegasamonocristalinanoadherentes,camas
concolchonesdeaire,apsitosconnitratodeplataoclorhexidinaenheridasinfectadas),manejodelquidosy
electrolitos(aumentodelaprdidadeaguaporladermisdesnuda,prdidadevolumenaproximadamenteuntercio
menorqueenlasvctimasdequemaduras),apoyonutricional(alimentacinoralprecozconaltocontenidocalricocomo
enlospacientesconquemaduras),manejodelatemperatura(hasta30C32Cparaevitarelgastoexcesivode
calorasporlaprdidadelaepidermis),cuidadodelosojos(lubricacindiaria,gotasdeeritromicinadiariaspara
prevenirlainfeccin,gotasdecorticosteroidesparareducirlainflamacin),controldeldolorycuidadopulmonar.Pesea
quemuchosdeestostratamientosseadministranysonmsprominentesenelambientehospitalario,lamanipulacin
estril,elcontroldeldoloryelmanejodefluidossonintervencionessimplesperoeficaces.

Desumaimportanciaeselseguimientoytratamientodelassobreinfeccionesquepuedencausarlamuerteporsepsis.
Estoimplicamanipulacinestrilyusodesolucionesantispticas.Lossignosacontrolarincluyencambiosenlas
lesionesdelapiel,aumentodelacantidaddebacteriascultivadas,descensosbruscosdetemperatura,odeteriorodel
estadogeneral.Losantibiticosprofilcticosnoestnindicados,yaquepuedencausarlaemergenciadebacterias
resistenteseimpactarnegativamenteenlasobrevida.

LaescalaSCORTENparaelmanejoypronsticodelSSJylaNEThasidovalidadaparaadultosynioscombinando
losdas1y3dehospitalizacin,aunquenotanalmismotiempoparalosniossolos.Losfactorespronsticos
independientessonlaedadmayorde40aos,lamalignidad,exfoliacin>10%delasuperficiecorporal,frecuencia
cardaca>120latidosporminuto,nivelesdeureamayoresde10mmol/l,niveldeglucosasuperiora14mmol/l,y
bicarbonatomenora20mmol/l.

Laderivacinasalasnoespecializadasserealizaanteafectacinlimitadadelapiel,puntuacinSCORTENde0a1,y
enfermedaddelentaprogresin.AlgunosrecomiendanderivaracentrosdeatencindequemadosoalaUCI(debidoa
estrategiasdemanejosimilares)anteenfermedadmsseveraconpuntuacindeSCORTEN2.

Unarevisinretrospectivade199pacientesmostrunamortalidaddel32%conladerivacintempranaaUCI/unidadde
quemadosvs.51%conladerivacindespusdeunasemana.Puedenproducirseestadashospitalariasms
prolongadassiladerivacinalaunidaddequemadosserealizapasadaunasemana.Haciendohincapienla
necesidaddeuntratamientodesostnagresivoenelserviciodeurgencias,otrosfactorespronsticosnegativosson:
hipernatremia,aumentodelnitrgenoureicosrico,neutropenia,trombocitopenia,afectacinvisceral,ypresentacin
retardada.

Actualmentesecarecedeevidenciadefinitivaparapotencialesterapiascurativas,siendolasmsprometedorasla
inmunoglobulinaintravenosa(IgIV)yloscorticosteroides.Existenmuypocosensayosprospectivosyaleatorizados
debidoalararezadelacondicinyaconsideracionesticas.Unodedichosestudiosenniosmostrunamenor
duracindelafiebreconelusodemetilprednisolonavs.tratamientodesostnsolo.Engeneral,losestudiosdeIgIVy
corticosteroideshanmostradounamnimaestandarizacinparaladosificacindelamedicacin,laduracindel
tratamiento,ylasmedidasderesultado,entreotros.Tambinlosresultadosvariaronparaeltiempohastalacuracinde
lapiel,lastasasdemortalidadylaestadahospitalaria,entreotros.Losdatosenniossonparticularmenteconflictivos.

Porconsiguientenohayunaintervencinteraputicacurativaquepuedaendefinitivaserrecomendadaeneste
momento.

Comoreflejodelagravedaddelaenfermedadylanecesidaddeunaintervencinprontayadecuada,elgranestudio
RegiSCARdemostrunamortalidaddel10%ydemsdel30%paraelSSJylaNET,respectivamente.Mostruna
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mortalidaddel23%alas6semanasydel34%alao(menorparanios).Lamortalidadfueligeramenteinferiorcuando
Comoreflejodelagravedaddelaenfermedadylanecesidaddeunaintervencinprontayadecuada,elgranestudio
RegiSCARdemostrunamortalidaddel10%ydemsdel30%paraelSSJylaNET,respectivamente.Mostruna
mortalidaddel23%alas6semanasydel34%alao(menorparanios).Lamortalidadfueligeramenteinferiorcuando
seidentificunfrmacocomocausaprecipitante.Dentrodelos90das,elprincipalfactorpronsticodemuertefuela
gravedaddelaenfermedad.Msalldelos90das,losfactorespronsticosfueronlascomorbilidadesgravesyla
edad.Lasprincipalescausasdemuertefueronlasepsis,elsndromededistrsrespiratorioagudo,ylafallaorgnica
multisistmica.

Conclusiones

ElsndromedeStevensJohnsonylanecrlisisepidrmicatxicapresentaninicialmentemanifestaciones
dermatolgicasymucocutneasinespecficas.Lapatognesisprecisaporlacuallosfrmacosylasinfeccionescausan
estossntomaspermaneceincierta,ysecarecedeevidenciaclarayconcluyenteparalaimplementacindemedidas
potencialmentecurativastalescomoIgIVycorticosteroides.Sobretodosinlasdebidasintervencionesdeapoyo,estas
afeccionesavanzanrpidamenteyproducenaltastasasdemortalidad.Portanto,estascondicionesrepresentanungran
retodiagnsticoyteraputicoparaelmdicodeurgencias.

Losmdicosdelserviciodeurgenciasdebenestaratentosaciertossignosdealertatalescomosensibilidadenlapiel,
formacindeampollas,mucositisyfiebre.Siestossignostempranosestnpresentes,elmdicoalmenosdebe
preguntarsiseinicitratamientoenlosltimosdosmesesconfrmacos"gatillo"(sulfonamidas,fenobarbital,
lamotrigina,carbamazepina,AINEs,alopurinol).Todoslosfrmacosnoesencialesdebenserretiradosinmediatamente
debidoalaevidenciademejoraenlosresultados.

Eltratamientodesostnagresivotambinhademostradomejorarlosresultados,porloquelosmdicosdeben
considerarfuertementeladerivacinaunaunidaddequemadosoUCI.Tambindeberealizarseunaconsultaprecoz
conoftalmologaparaprevenirsecuelascomunesydelargaduracin.

Conlasepsissiendoelprincipalcontribuyentealamortalidad,losmdicosdebencontrolarlaaparicinde
sobreinfeccinporsignosvisiblescomocambiosenlaslesionescutneas,aumentodelacantidaddebacterias
cultivadas,descensobruscodetemperatura,ydeteriorogeneral.Finalmente,elSSJylaNETsonbastanterarosyporlo
tanto,surecurrenciasugierequepuedehaberunafuturavulnerabilidadparatalesindividuosdealtoriesgo.Los
pacientessobrevivientesysusfamiliasdebensereducadosparaevitarelconsumodemedicamentosgatilloysus
anlogos.

Comentario:

ElsndromedeStevensJohnsonylanecrlisisepidrmicatxicasonpatologasrarasperofrecuentementefatales.Los
desencadenantessuelenserengeneralciertosmedicamentoseinfecciones,ylasmanifestacionesinespecficas
inicialesrequierendeunaltoniveldesospechaparaalcanzareldiagnsticoadecuado.Nohayterapiascurativas
establecidasparaelmanejodeestoscuadros,aunquesesugiereelusodeinmunoglobulinaintravenosaocorticoides
porestemotivoresultafundamentalbrindaruntratamientodesostnprecozyagresivoafindedisminuirlamorbi
mortalidaddeestospacientes,amedidaquesecontinaninvestigandoalternativasteraputicasquemejorenlacalidad
devidadeestospacientes.

Resumenycomentarioobjetivo:Dra.MaraEugeniaNoguerol

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