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Aula 1 - Atendimento inicial ao politraumatizado

Professor Danton
Duas prova de mltipla escolha com peso 1 cada.
Bibliografia: Sabiston (captulo de Trauma - baseado na 9 edio do ATLS).

Epidemiologia do politraumatismo: Commented [AK1]: O paciente politraumatizado considerado


aquele que tem leso em pelos menos dois sistemas; necessrio
Doena extremamente comum em pases desenvolvidos. que pelo menos uma, ou uma combinao dessas leses represente
Custos anuais excessivos para todas as sociedades. um risco vital para o doente (Medcurso 2012)

Terceira causa de morte no pas (menos frequente que doenas cardiovasculares e cncer)
A porcentagem da causa do trauma falado muda de acordo com as regies. Mas na imensa maioria
dos traumas o caso se refere a acidentes automobilsticos. Outras reas, as vtimas de violncia
interpessoal tambm chegam para ser atendidos (refletindo no pronto-socorro com elevado
nmero de traumas urbanos, baleados/esfaqueados).
O trauma tm uma distribuio de bito trimodal: Commented [AK2]: As mortes determinadas pelo trauma
ocorrem em 3 perodos de tempo distintos:
1.Dentro de segundos a minutos do evento - 50% das causas de
bito - Entre as causas se destacam laceraes de aorta,
traumatismo cardaco, leses de medula espinal e tronco
cerebral que promovem apneia central.
2.Dentro de horas do acidente (30%) - Tendo a hemorragia e as
leses do SNC como as principais causas.
3.Aps 24 hs do traumatismo, com os processos infeccioso,
falncia orgnica mltipla e a embolia pulmonar.

o Mortes imediatas - traumas mais severos. S conseguimos baixar esses ndices com
preveno pblica.
Sendo laceraes de aorta, traumatismos cardacos, e leses de ME e TE, as causas
mais frequentes.
o Mortes precoces - Muitas vezes ainda ocorre na cena do acidente, tem a ver com traumas
que envolvam asfixia, ferimentos penetrantes, trauma de trax e pacientes alcoolizados.
Golden hour - primeira hora, se forem tomadas medidas adequadas, evita-se que o
segundo pico ocorra (morte precoce)
Trauma abdominal, trauma contuso, trauma de extremidades - geralmente no
evoluem com morte precoce, o paciente chega mais estabilizado.
As mortes precoces vm diminuindo pelo melhor treinamento da equipe envolvida
com o trauma
o Mortes tardias - Pacientes que venham a falecer de complicao sptica, falncia de
mltiplos rgos e sistemas ou embolia pulmonar. Acaba indo a bito na UTI aps chegar
em estado grave que gera uma srie de consequncias.
O que menos tem cado atualmente - ndice vem se mantendo diferente do
primeiro e segundo picos. Por consequncia da causalidade dessas mortes estar
relacionada ao prprio manejo do paciente que chegou em estado grave.

Atendimento Inicial ao Politraumatizado.


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Precauo-padro - evitar contaminao do profissional que cuida do traumatizado (espao conturbado)


Gorro
Avental
Luvas
Mscara
Pro-ps
culos/protetor pra face

ATLS - Segue a sequencia ABCDE (air, breathing, circulation, disabitt, exposure) Em teoria. Mas na prtica Commented [AK3]: A avaliao primria e a reanimao das
funes vitais so feitas simultaneamente, em um trabalho de
isso feito de forma simultnea com o trabalho em equipe. equipe.

Conceitos da avaliao inicial Commented [AK4]: Atendimento sistematizado:


1.Preparao
Avaliao Primria 2.Triagem
o Medidas auxiliares 3.Exame Primrio
4.Reanimao
Reanimao 5.Medidas auxiliares ao exame primrio e Reanimao
Reavaliao 6.Exame secundrio
7.Medidas auxiliares ao exame secundrio
Avaliao secundria 8.Reavaliao e monitorao contnuas aps reanimao.
9.Cuidados definitivos
Reavaliao
Otimizar o estado do doente
Conduta com o paciente - se necessrio
transferncia.

O primeiro atendimento deve ser feito de forma rpida: AVALIAO RPIDA


Identificar-se
Perguntar o Nome do doente
Perguntar o que aconteceu
o Paciente fala - via area prvia
o A resposta apropriada confirma
A - via area prvia
B - reserva respiratria suficiente pra falar
C - perfuso suficiente pra raciocinar
D - sensrio normal

Avaliao primria Commented [AK5]: Tem como objetivo a identificao e o


tratamento prioritrio das leses que implicam em risco de vida.
Conhecido tambm como ABCDE do trauma
Commented [AK6]:
A - Via area com proteo da coluna cervical (maca rgida e colar cervical, ao mesmo tempo que A. Via area com proteo da coluna cervical
verifica a perviedade da via area). B. Respirao e oxigenao adequadas
C. Circulao com controle da hemorragia
o Colar cervical tem tamanhos distintos P, M e G D. Disfuno, Estado neurolgico
Colar menor: Paciente pode ficar pseudoasfixiado E. Exposio / Ambiente (controle da temperatura, cuidado
para aquecer os lquidos!)
Colar maior: No imobiliza devidamente a coluna cervical
o Mesmo o paciente com colar no est completamente imobilizado - devemos tomar alguns Commented [AK7]: Na suspeita de leso medula espinal,
toda a coluna deve ser imobilizada atravs do uso de uma prancha
cuidados com o paciente longa.
o Verificar a via area: se tem algo dentro da boca; se paciente inconsciente; Aspirar
secrees; Oferecer oxignio suplementar (sempre antes de tentar entubar o paciente
deve estar com uma saturao boa, por isso muitas vezes oferecido oxignio sob a
mscara antes da intubao).
B - Respirao e oxigenao adequadas
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o Ventila nos dois pulmes? Alguma evidncia de seletividade pulmonar intubao? Entra
de forma simtrica? Expanso simtrica do trax?
o MV+ bilateralmente de maneira simtrica?
o FR normal
C - Circulao com controle da hemorragia
o Pulso
o PA
o Eventualmente analisa se tem foco de hemorragia externa - conter com compresso
D - Disfuno, Estado Neurolgico
o Exame neurolgico breve
E - Exposio/Ambiente Commented [AK8]: O seu comprometimento pode se
manifestar de maneira sbita ou progressiva. Atravs de agitao
o Expe todo o corpo do paciente (hipxia), ou letargia (hipercapnia).
Analisa a parte anterior > posterior do corpo Lembrar que indivduos sem prejuzo na fonao dificilmente
apresentaro obstruo significativa das vias areas.
Prioridades so as mesmas pra todos os pacientes. Mas existem peculariedades no atendimento da Na presena de TCE, trauma de face ou pescoo, intoxicao por
gestante, do idoso e da criana. Isso porque esses pacientes possuem condies fisiolgicas diferenciadas, drogas (incluindo lcool) e alterao na fonao, o risco de
obstruo das vias areas grande.
mas as prioridades SERO AS MESMAS. Observar ainda: cianose, uso da musculatura acessria para
respirar, e expirao estridulosa (cornagem) - Muitas vezes
indicado laringoscopia direta com aspirao das secrees - sangue,
Via area saliva, vmito.
Necessidade de instalao de acesso definitivo (VA definitiva):
Via area prvia e proteo da coluna cervical Apneia
Armadilhas Proteo das vias areas inferiores contra aspirao de sangue
ou contedo gstrico
o Leso oculta da via area Glasgow <= 8 (<9)
Comprometimento iminente das vias areas (inalao, fraturas
Como leso por queimadura em via area - passado um tempo a via area vai
faciais, convulses reeentrantes)
sofrer com o edema. Geralmente se v fuligem no nariz ou boca do paciente. Ou TCE necessitando de hiperventilao
Incapacidade de manter oxigenao adequada sob mscara.
temos na histria a proximidade com incndio da histria do trauma. A forma preferencial de se obter um acesso definitivo IOT -
o Perda progressiva da via area intubao orotraqueal. Lembrar do cuidado com a coluna cervical
(mantida retificada por um auxiliar - sem necessidade de
o Falha do equipamento hiperextenso).
Cuidar sempre do carrinho de parada (lminas e tubos de vrios tamanhos, insuflar Para ter acesso a via area do paciente politraumatizado podemos
utilizar da: Intubao orotraqueal; intubao nasotraqueal; mscara
o tubo antes pra ver se o balo no est furado) larngea; acessos cirrgicos e cricotireoidostomia por puno.
o No conseguir intubar Commented [AK9]: Uma vez obtida via area prvia, o prximo
passo consiste em garantir ventilao e troca gasosa adequadas.
Frequente, principalmente no inicio dos atendimentos. Todas as vtimas de trauma devem receber oxignio complementar
Manter oxigenao com mscara enquanto pede ajuda!! Commented [AK10]: 3 situaes podem comprometer
Ventilao e Respirao criticamente a ventilao/oxigenao: pneumotrax hipertensivo,
pneumotrax aberto e trax instvel. Em menor grau o
Avaliar e assegurar oxigenao e ventilao adequadas (inspeo, palpao, percusso e ausculta) pneumotrax simples e o hemotorax tambm dificultam um pouco.
o Frequncia Respiratria Commented [AK11]: Ar tem fluxo UNIDIRECIONAL. Culmina
o Movimentao do trax com:
Colapso do pulmo ipsilateral ao pneumotrax.
o Entrada de ar (perfuso adequada em ambos os pulmes) Desvio do mediastino com compresso do pulmo saudvel,
o Saturao de oxignio gerando insuficincia respiratria.
Desvio do mediastino provocando angulao dos vasos da base.
Armadilhas Dificultando o retorno venoso, com reduo do DC, hipotenso
e/ou choque.
o Saber diferenciar de onde vem o distrbio: Problema de via area X Problema de ventilao Aumento da presso intratorcica, o que contribui em menor
Entubao Seletiva por exemplo, com o tubo orotraqueal mal posicionado. escala para a diminuio do retorno venoso.
Deve ser considerado quando h dispneia importante
o Pneumotrax iatrognico acompanhada de 1 ou mais desses sintomas:
Acontece mais comumente na tentativa de fazer um acesso venoso central Desvio contralateral da traqueia
Enfisema subcutneo
(subclvia/jugular interna) Hipertimpanismo percusso do hemitrax acometido
Ausncia ou diminuio do murmrio vesicular no hemitrax
o Pneumotrax hipertensivo iatrognio - quando h um desvio do mediastino, angulando os acometido
vasos da base e promovendo uma queda abrupta de dbito cardaco. Turgncia jugular
Hipotenso ou choque.
Tratamento imediato: Toracocentese no 2EIC, linha hemiclavicular
Commented [AK12]: Segundo o ATLS a causa mais frequente
Tratamento definitivo: Toracostomia com drenagem em selo dgua - 5/6 EIC de Pneumotrax hipertensivo ventilao mecnica com presso
entre as linhas axilar anterior e mdia. positiva em pacientes com leses pleuropulmonares assintomticos
ou no percebidas durante o exame primrio.
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Circulao
Avaliar a perfuso orgnica atravs de
o Nvel de conscincia
o Cor e temperatura da pele
o Frequncia e caractersticas do pulso
o PA, FC, palidez, sudorese, sinais de choque
Cuidados
o Controle de hemorragia
o Restaurao da volemia - pegar geralmente dois acessos venosos perifricos - ter bom
senso de adequar a rotina para cada paciente.
o Reavaliao do doente
Solicitar b-HCG em mulher de idade frtil
Ht e Hb podem ser solicitados, mas inicialmente geralmente no tem tanto valor.
Melhor valorizado colhido de forma seriada (leva um tempo para sofrer a
hemodiluio)
Tipagem sangunea
Gasometria Arterial
Armadilhas: Primeiro sinal de hipovolemia a taquicardia
o Fisiologia hemodinmica distinta
Idosos - tendncia a maior bradicardia (resposta inadequada, comorbidades
associadas, uso de medicaes como betabloqueador)
Crianas - menor volemia
Atletas - tendncia maior a bradicardia em repouso
o Medicamentos
Beta-bloqueadores - que reduzem a frequncia cardaca
Anticoagulantes - que aumentam o volume sangrante
Disfuno, Estado Neurolgico
Avaliao neurolgica Basal
o Escala de Coma de Glasgow (3-15)
Resposta motora
Resposta Verbal
Abertura Ocular
o Reao Pupilar
Exposio/Ambiente
Despir completamente o doente
Cuidado:
o Prevenir a hipotermia
o Leses no percebidas

Reanimao
Proteger e manter a via area prvia
Ventilar e oxigenar
Controlar a hemorragia!
Pegar duas veias perifricas
Tratar agressivamente o choque
Proteger da hipotermia
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Avaliao secundria
Sinais vitais
Gasometria Arterial
ECG
Dbito urinrio - sonda urinria
Sonda urinria/nasogstrica, se no houver contraindicao
Oximetria de pulso

Recursos diagnsticos:
Rx de trax
Rx de pelve
E da Coluna? Atualmente se avalia se no houver desvio ou dor mobilizao retira-se o colar Commented [AK13]: A principio, no se justifica a retirada do
dispositivo envolvido com a imobilizao, Mas no ambiente
(com paciente no alcoolizado e consciente, sem mecanismo de trauma que sugira fortemente a hospitalar, o colar cervical pode ser removido em pacientes alertas,
leso). Antes fazia parte da rotina do ATLS fazer o Raio-X de coluna cervical em Perfil, AP e sem dor cervical, sem abuso de lcool e/ou drogas e com exame
neurolgico dentro da normalidade.
transoral (Ver o xis em relao ao Atlas). Mas hoje foi substitudo pela TC, caso o paciente tenha
suspeita de fratura cervical (ao exame ou histria). Mesmo com TC normal pode haver uma leso
ligamentar, que pode promover uma instabilidade na coluna e lesion-la - nesse caso o paciente
continua com o colar e faz uma RNM para avaliar se realmente tem leso ligamentar.
FAST - Focus Abdominal Sonography in Trauma (USG) - para trauma abdominal (auxilia na
determinao do foco de sangramento
*Geralmente sangramento em trax, causa uma instabilidade no paciente, diferente do abdome
que pode ter sangramento importante obscuro que possa evoluir com o choque.
As fontes mais comuns de sangramento importante que evoluem com choque o trax, abdome,
Pelve/Fmur. TCEs dificilmente evoluem com choque.
o Janelas:
HD - recesso do fgado
HE - recesso do bao
Pericrdica - derrame pericrdico
Fundo de saco
LPD - lavado peritonial. Atualmente no feito geralmente.

Avaliao Secundria:
Histria e Exame Fsico completos (Palpar para ver se tem leso, deformidade, crepitao, dor).
Quando comear?
o Depois de completar a avaliao primria
o De reavaliar ABCDEs
o E de normalizar as funes Vitais
Histria AMPLA/AMPLE
o A - alergias
o M - medicamentos
o P - Passado mdico
o L - lquidos e alimentos ingeridos (last meal)
o A - ambiente onde o paciente est (Enviroment)/ Eventos/ Mecanismo do Trauma
Quais so os componentes da avaliao secundria?
o Histria
o Exame Fsico: Da cabea aos ps
A sonda ajuda a esvaziar o estmago do paciente evitando que o mesmo vomite e
aspire. Mas sua contra-indicao deve ser ponderada:
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Sinal de Battle - equimose em cima dos processos mastoides;


Sinal do guaxinim,
Escorrer liquor pelo nariz/orelha;
Sangue dentro do meato auditivo
(sinais de leso em base de crnio - contra-indica a passagem de sonda
NASOgstrica). Passar sonda em paciente INCONSCIENTE. A passagem da sonda
pode desencadear o reflexo do vmito - iatrogenia (promovi justamente o que eu
queria evitar).
o Exame neurolgico completo
o Exames especiais
o Reavaliao

Mecanismo do trauma importante. Dando dicas da gravidade do trauma.

Curiosidades:
Maca rgida - controverso se ou no importante na estabilizao da coluna. Alm de formar
pontos de presso da pessoa na maca (provocando dor, e se o contato for superior a duas horas
pode inclusive causar uma ulcerao de decbito; e promover a inquietao do paciente - que no
s no estar estabilizado, como tambm promover a movimentao desnecessria do mesmo).
o Ou seja, Descartado a leso de coluna, retirar o paciente da maca rgida de maneira
precoce.

Avaliao Secundria
Cabea
o Exame externo
o Palpao do couro cabeludo
o Exame completo de olhos e ouvidos
o Acuidade visual
Maxilofacial
o Crepitao ssea
o Deformidade
o M ocluso
Pescoo (Partes moles)
o Mecanismo de trauma: fechado VS penetrante
Hematoma expandindo no pescoo uma armadilha para progresso do caso
o Sintomas:
Estridor larngeo
Rouquido
Obstruo de via area
o Achados
Crepitao, hematoma, estridor sopro
o Armadilhas: Sinais e sintomas podem ser tardios
Trax
o Inspeo
o Palpao
o Percusso
o Ausculta
o Radiografias
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Abdome
o Inspeo/Ausculta
o Palpao/Percusso
o Reavaliao
o Exames Especiais
FAST
TC - Se estabilidade hemodinmica
o Armadilhas: Leso de vscera oca, ou leses retroperitoniais so difceis de ver
Retroperitonial - lavado no v
Vscera oca - Pode no ser visto mesmo TC
Pelve
o Armadilhas:
Leso de uretra
Gravidez
o Perneo
Contuses, Hematomas, laceraes, sangramento uretral
Dbito urinrio adequado? - Sonda uretral adequada para avaliar o
paciente politraumatizado:
o Perfuso tecidual
o Atividade renal
o Se paciente com leso de uretra o controle de dbito urinrio
feito por cistotomia cirrgica (posteriormente ao cuidado inicial)
o Reto (toque retal)
Tnus de esfncter, prstata elevada, fratura plvica, integridade da parede retal,
sangue na luva
Prstata flutuante - no passa sonda, sinal de leso de uretra
Equimose no perneo: tambm sinal de que possa haver leso de uretra.
Tnus do esfncter: Da sinal se tem tnus medular (leso em ME)
Uretrocistografia retrgrada - permite identificar ainda na sala de
emergncia se a uretra est ou no lesada
o Vagina
Sangue, laceraes.
o Pelve
Avalia a estabilidade palpando as duas espinhas ilacas anterossuperiores
Dor palpao
Assimetria no tamanho de perna
Instabilidade
Radiografias
Armadilhas:
Manipular excessivamente a pelve agravando a fratura
Subestimar a perda de sangue.
Extremidades
o Contuso, deformidade
o Dor
o Perfuso
o Situao neurovascular perifrica
o Radiografias indicadas com a queixa do paciente
Msculo esqueltico
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o Armadilhas
Perda potencial de sangue
Fraturas no diagnosticadas
Leso de partes moles ou de ligamentos
Sndrome compartimental (especialmente se houver alterao do
sensrio/hipotenso). Fscia muscular limita a expanso de msculos , se houver
trauma direto, ou hematoma importante dentro do msculo, pode chegar um
momento em que a presso no membro ultrapassa a presso de perfuso,
podendo causar morte tecidual. O tratamento dessa condio grave feito
abrindo essa fscia muscular (fasciotomia).
Neurolgico
o Glasgow
o Tamanho e reao das pupilas
o Sinais de lateralizao (assimetria de funo motora)
o Reavaliao frequente
o Prevenir a leso cerebral secundria
Consultar precocemente o neurocirurgio.
Manter a perfuso cerebral. Isso porque em alguns casos de hemorragia se
permite a realizao de hipotenso permissiva, para diminuir o sangramento,
evita-se de aumentar a volemia no primeiro momento, mas no caso de
consequncia neurolgica no est indicado deixar o paciente hipotenso.
o Avaliao da coluna
Coluna inteira
Dor e edema
Exame motor e sensitivo completo
Reflexos
Exames de Imagem
o Armadilhas
Alterao do sensrio
Incapacidade de cooperar com o exame clnico, com a escala de Glasgow, por
exemplo.

Tratamento da dor: cuidado para no mascarar condies clnicas ainda no identificadas. Mas deve ser
feita.

Transferncia: Aqueles que excedem os recursos da prpria instituio.


Transferir assim que paciente estvel com via rea, controle da respirao e da hemorragia.

Conceito de via area definitiva: tubo orotraqueal posicionado na traqueia com o cuff insuflado. Commented [AK14]: Segundo o ATLS: Uma via area definitiva
implica em uma cnula endotraqueal (com balo insuflado)
Capngrafo o padro ouro pra saber se o CO2 est saindo e consequentemente o tubo est no adequadamente fixada e conectada a um sistema de ventilao
lugar (no foi pro esfago). Tem um eletrnico e um digital. Mas formas alternativas so a ausculta assistida com mistura enriquecida em O2.

pulmonar e o Raio X de trax. O melhor exame pra saber se o tubo est ou no seletivo o Raio X Principais mtodos:
de trax. Intubao orotraqueal
Intubao nasotraqueal
Devem ser pegos preferencialmente dois acessos venosos. O Acesso venoso deve ser preferencialmente Traqueostomia
Cricotireoidostomia cirrgica.
pego em MMSS (facilita a melhora do Dbito cardaco). Apesar do ATLS recomendar a dissecao da Veia
Commented [AK15]: Dispositivos que medem o CO2 expirado
Safena (ATLS - Manual para clnico) devem estar presentes para confirmar o posicionamento do tubo
Protocolo de transfuso macia: 1 concentrado de hemcias, para 1 de plasma e 1 de plaquetas. endotraqueal na traqueia.
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Casos de choque gravidade 1 e 2, a perfuso pode ser restabelecida com cristaloides. 3 ou 4, precisa-se
de hemoderivados.
Glasgow com tubo na garganta: A resposta verbal mxima 1, por isso coloca-se o valor da escala com
um T ao lado (7T, por exemplo).

Questes de Prova:
Caso 1: Ordem de avaliao correta:
o Administrao de oxignio a 12 litros por minuto - pr-oxigena pra melhorar a saturao
antes de entubar.
o Entubao endotraqueal - concomitante colocao do colar cervical
o Colocao do colar cervical
o Drenagem torcica direita com selo dgua
o Duas vias venosas mais reposio de 2000ml de ringer lactato (atualmente o ATLS Defende
1500ml - hipotenso permissiva)
o Lavado peritonial diagnstico
Caso 2: Paciente vomitou. O passo mais adequado depois de fornecer oxignio suplementar e
elevar a mandbula :
o Aspirao da orofaringe
o Ventilar o paciente com uma bolsa-mscara
o Inserir um tubo orogstrico
o Requer uma tomografia
o Fazer Rx de coluna cervical
Caso 3: Tambm determinar a sequncia correta em paciente com trauma extenso na face.
o Controle cervical (A) > cricotiroidostomia/ventilao (A - Estabelecer a via area) > Commented [AK16]: As principais indicaes da via area
cirrgica incluem:
Drenagem de torcica (B - Corrigiu o problema de ventilao) > Acesso venoso/expanso Trauma maxilofacial extenso
volmica. Presena de distoro anatmica resultante de trauma no
pescoo
o Comentrios: Incapacidade de visualizao das cordas vocais devido ao
Entubao nasotraqueal - no se passa em pacientes com risco ou suspeita de acmulo de secrees, sangue ou edema da via area.
Entre os acessos cirrgicos destacam-se:
leso em base de crnio. Cricotireoidostomia cirrgica e
Traqueostomia.
Contra-indicaes para entubao nasotraqueal: trauma de face com
suspeita de fratura em base de crnio e paciente em apneia ( na Observaes: Idade inferior a 12 anos e contra-indicao relativa a
fazer cricotireoidostomia cirrgica
inspirao que se introduz a sonda, pela abertura da epiglote).
Commented [AK17]: Apesar de a intubao orotraqueal ser a
Intubao orotraqueal - Nesse caso difcil pelo trauma extenso de face. Alm do preferida como via area definitiva, a intubao nasotraqueal
risco de fratura de base de crnio (que contra-indicao na teoria - ainda que os tambm pode ser utilizada. No entanto exige um paciente alerta e
colaborativo (quanto mais amplos os movimentos respiratrios,
casos devam ser pensando com bom-senso tambm). mais facilmente ser a passagem pela laringe). As contra-indicaes
ao procedimento incluem apneia e trauma de face.
Crico: mais prtica e rpida de fazer que a traqueo (situao de emergncia).
Commented [AK18]: A traqueostomia deve ser evitada e
encarada como mtodo de exceo no atendimento inicial, estando
dantoncorrea@hotmail.com indicada nos casos de fraturas da laringe (contraindicao formal a
IOT e a crico) e como mtodo cirrgico de acesso a via area em
99620776 crianas com menos de 12 anos. As fraturas de laringe so
palpveis, e provem a formao de enfisema subcutneo,
percebido ao exame fsico como crepitao local.