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10/08/2017 DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL


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OBJETIVAS

I. Abordando o assunto
COMO DEFINIMOS SSO?

O DMG definido como qualquer grau de intolerncia glicose com incio ou primeiro diagnstico durante a gravidez:

qualquer que seja a forma de tratamento, somente dieta ou insulina/dieta


mesmo se a doena persistir aps a gravidez

Aceita-se incluir tambm:

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a intolerncia glicose no-reconhecida antes da gravidez


a intolerncia glicose iniciada concomitantemente com ela.

H Indivduos que pertencem a um grupo intermedirio. O que siginifica sso?

Esses pacientes, normalmente desenvolvem sndrome metablica que inclui:

obesidade (especialmente abdominal ou visceral),


dislipidemia do tipo triglicerdios altos e/ou HDL baixo
hipertenso.

Embora no apresentando critrios para classific-los como diabticos, podem apresentar nveis glicmicos elevados, mas no muito
acima de normal. Por exemplo: glicemia de jejum > 100 mg/dl mas < 126 mg/dl ou teste oral de tolerncia glicose (TOTG) de 2 horas
(75 g) > 140 mg/dl mas < 200 mg/dl. e nveis normais ou prximos do normal de hemoglobina glicada. Apenas se tornam
hiperglicmicos habitualmente quando submetidos ao TOTG.

Trata-se, em concluso, de pr-diabetes. O que significa sso?

sso significa alto-risco para o desenvolvimento da doena, um estgio intermedirio em qualquer tipo de diabetes.

Podem prevenir ou retardar o aparecimento do diabete nesse grupo:

reduo de peso de 5-10% pela dieta e exerccios


certos agentes farmacolgicos

O diabetes mellitus gestacional reconhecidamente uma das maiores complicaes mdicas da gestao e, desde a descoberta da
insulina em 1921, vem sendo uma preocupao constante do obstetra. Em 1949, a D-ra Priscilla White criou uma classificao
anatomoclnica, evolutiva e prognstica para os casos de diabetes que complicam a gestao. Baseava-se na:

idade do incio da afeco


sua durao
complicaes vasculares durante a evoluo.

Ela salientou que o prognstico para a gestao estava relacionado ao:

controle da doena materna


ocorrncia de malformaes fetais
grau de acometimento vascular
idade gestacional ao parto
ao equilbrio hormonal na gestao
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Essa publicao representou um verdadeiro divisor de guas na abordagem da gestante diabtica e, ao longo dos anos, com a
evoluo dos conhecimentos sobre a fisiopatologia da doena, foi sendo aprimorada.

Em 1965 a prpria Dra . White publicou uma atualizao de sua classificao inicial, assinalando que a classificao poderia mudar
durante a gestao e no ser necessariamente a mesma em diferentes gestaes

aceitvel a separao do diabete na gravidez em Classes (A-H), permitindo estabelecer o prognstico materno e o fetal e instituir as
medidas teraputicas pertinentes.

Na prenhez, cerca de 90% das diabticas so Classe A e as restantes 10%, Classes B-H.

CLASSE A: Corresponde ao diabete gestacional. A intolerncia glicose s anormal durante a prenhez,


retornando normalidade finda a gestao.
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CLASSES B, E, C. Pacientes com diabetes relativamente recente e sem complicaes vasculares. Na


Classe B o incio da doena ocorreu com 20 ou mais anos e tem durao menor de 10 anos.

Aproximadamente 10-15% das diabticas Classe A no correr da gestao necessitam de


insulina, passando, por conseguinte, para a Classe A2 . Na Classe C o diabete tem durao entre
10 e 19 anos ou teve incio entre 10 e 19 anos de idade.

CLASSES D-T. Diabticas com complicao vascular. Na Classe D, a doena tem durao de 20 ou mais
anos ou incio antes dos 10 anos e exibe retinopatia benigna ou hipertenso.
CLASSE F apresenta nefropatia com proteinuria e reduo da depurao de creatinina.
CLASSE R mostra retinopatia maligna (proliferativa)
CLASSE H doena cardaca isqumica
CLASSE T a paciente sofreu transplante renal.

II. Patognese
Por comeo, precisamos esclarecer que a gravidez normal tem uma resistncia aumentada insulina que presente no 2.
trimestre e aumenta progressivamente at o final da gestao. Ento, nada de estranho achar sso numa mulher gravida - a diferena
entre o NORMAL e o PATOLOGICO consta no fato que as mulheres que j so insulinorresistentes so incapazes de aumentar a
taxa de secreo de insulina necessria para atender s demandas da gravidez.

Mas o que que acontece, de fato? Vamos dar uma olhada nos graficos abaixo:

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remarcvel, ento, o fato que "a catstrofe" acontece, em si, nos fins da gestao (terceiro trimestre e perinatal), quando surge
um desequilibrio evidente entre o que a gravida precisa e o que o pncreas pode oferecer.

Caso que a gravida vem com uma secreo basal de insulina normal, o diabetes no se manifesta como doena, mas sim como uma
leve intolerncia glicose, e j salientamos que sso de esperar. Essa resistncia insulina atende s necessidades metablicas do
concepto (maior disponibilidade de glicose) e conseqncia dos hormnios placentrios circulantes.

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De outro modo acontece com uma gestante que j tinha uma resistncia ou intolerncia antes de engravidar - neste caso a
intolerncia transforma-se em diabetes gestacional. o caso daquelas mulheres que voc vai atender, fora da gestao, no seu
consultorio, que vo informar que "eu teve diabetes mas s durante a gestao, depois sumiu". Esse tipo de mulher despreocupada,
geralmente, sobre uma eventual dieta, achando-se higida, sem saber que, de fato, o diabetes durante a gestao foi a piora de uma
intolerncia que j existia e que agora, na hora da consulta, pode ser que ainda existe, mesmo no manifestando-se. Pedindo um
TTGO ou uma curva glicmica as surpresas no demoram para se mostrar.

Lgico, pior quando a paciente vem com diabetes verdadeiro antes de gestao - que com certeza vai piorar perto do terceiro
trimestre ou at mais cedo. Esses casos vo necessitar quase sempre aumentar a dose de insulina - se o diabetes for tipo I - ou
mudana de tratamento - ou seja, se for o tipo II a gestante, que j estava tomando antidiabeticos orais vai ter que passar a tomar
insulina.

A incapacidade de secretar insulina em nveis necessrios demanda que mxima no 3. trimestre leva ao aumento da
concentrao de glicose ps-prandial. Isso pode at ser insuficiente para causar sintomas, mas capaz de determinar efeitos adversos
no concepto (macrossomia e hipoglicemia neonatal) pelo excessivo transporte de glicose transplacentrio.

FATORES DE RISCO:
idade superior a 25 anos;
obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual;
deposio central excessiva de gordura corporal;
histria familiar de diabetes em parentes de primeiro grau
baixa estatura (< 1,5 m)
crescimento fetal excessivo, poliidrmnio, hipertenso ou pr-eclmpsia na gravidez atual;
antecedentes obsttricos de morte fetal ou neonatal, de macrossomia ou de diabetes gestacional.

III. Diagnstico do diabetes mellitus na gravidez


Que teste diagnstico, ento, seria mais rentvel ? E quando aplicar?

J vmos que a glicemia em jejum no adianta muito, especialmente se a gestante j vem com uma intolerncia desde antes da
gestao. Ele sempre est feito, mas somente para diferenciar o diabetes gestacional de aquele pr-gestacional (precisamente: se
o valor de jejum for > 126 mg/dl, o diabete considerado pr-gestacional)

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O diabete pr-gestacional poder ainda ser diagnosticado pela hemoglobina glicosilada HbA1c > 6,5% e a glicemia ao acaso > 200
mg/dl.

Para entender, ento: a glicemia de jejum realizada na primeira consulta pr-natal serve para identificar os casos normais (< 92
mg/dl), os de DMG (92-125 mg/dl) e os de diabete pr-gestacional (> 126 mg/dl).

Mais apropriado seria o teste de tolerncia a glicose, feito duas horas depois ingerir 75 gramas de glicose (TTGO-75) ou aquele feito
uma hora depois ingerir 50 g de glicose (TTGO-50). O periodo ideal seria entre 24-28 semanas, ou seja justamente na "entrada" no
terceiro trimestre, quando comea a se manifestar o desequilibrio insulinico.

Foi estabelecido at um protocolo simples baseado nos achados dos testes lembrados acima.

O TOTG-75 pretende ser diagnstico e exige dieta livre trs dias antes.

Os valores j anormais so:

jejum > 92 mg/dl,


1 hora > 180 mg/dl
2 horas > 153 mg/dl.

Precisam ser todos alterados?

No. Basta um valor alterado para o teste ser considerado positivo.

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PORQUE IMPORTANTE DIFERENCIAR OS DOIS TIPOS DE DIABETES (PR- E PS-GESTACIONAL?)


Vale, realmente, a pena fazer essa diferenciao?

O problema com esse diabetes pr-gestacional que ele compromete o binmio fetomaterno diferentemente do DMG. Os efeitos
so abaixo enumerados:

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aumento do risco de anomalia congnita;


risco de complicaes do diabete (nefropatia e retinopatia) requerendo tratamento durante a
gravidez;
necessidade de tratamento imediato para assegurar rpido controle metablico, vale dizer,
normoglicemia materna;
necessidade de confirmao e de tratamento do diabete no ps-parto.

Ou seja, da pra ver que o diabetes pr-gestacional merece ser identificado na consulta inaugural:

Complicaes para a me e para o feto


Em mulheres com DMG a principal complicao a macrossomia fetal.

Lgico que um feto grande tem risco de tocotrauma: incluindo a distocia de ombros, fraturas sseas e leso do plexo braquial. A
ignorncia de algumas gestantes e de alguns representantes da midia relacionam frequentemente um feto macrssomo com "me
forte" ou "raa saudvel", etc., enquanto, de fato, esse um aspecto patologico da gestao e aumenta consideravelmente o risco de
parto complicado.

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O problema que os neonatos secretam a propria insulina, as vezes em quantidades suficientes, mas o excesso de glicose que
vem do sangue materno pode estimular o pncreas do feto secretar mais e mais insulina. De repente, acontece o parto e os nveis j
elevados de insulina no sangue fetal chegam a ser desproprorcionamente altos, uma vez que o cordo umbilical est cortado e,
consecutivamente, a fonte anterior de glicose interrompida. sso pode causar hipoglicemia perinatal, com consequncias graves
para o feto, at com risco vital.

Como fazer para no chegar at l? Fazer cesrea? Apressar o parto?

A escolha do parto eletivo (induo ou cesrea) com 39 semanas pode reduzir o risco de macrossomia, mas no reduz o risco de
desenvolvimento da hipoglicemia perinatal.*

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A macrossomia (fetos com peso > 4.000 g) responsvel pela distocia dos ombros determinante de leso do plexo braquial e
fratura da clavcula em 3,5% dos casos.

Cerca de 80-90% dos casos de leses do plexo braquial se resolvem em at 1 ano e 95% das fraturas da clavcula se curam
sem seqelas dentro de poucos meses.*

Conclusionando, o diabetes gestacional PRECISA SER CONTROLADO antes de qualquer outra prioridade, exatamente para no
expor o feto ao risco de hipoglicemia perinatal, o que pode causar, seno a morte perinatal, sequelas neurologicas serias.

E F E I T O S T A R D I O S
maior incidncia do diabete tipo 2
risco aumentado tardio do diabete tipo 2 e de obesidade

O DMG tem taxa de recorrncia em prxima gravidez de 40%. No prazo de 20 anos, 50% se tornaro diabticas.

Tratamento
Mudana no estilo de vida benfica em mulheres com DMG, ajudando a prevenir o incio do diabete tipo 2 e suas complicaes
tardias

BENEFICIOS DO TRATAMENTO
Mais de 70% das mulheres com DMG apresentam hiperglicemia leve e so tratadas apenas com a dieta*. O benefcio do tratamento
intensivo nessas mulheres incerto.

Naquelas com hiperglicemia grave o tratamento com insulina reduz a incidncia de macrossomia.

Apenas 30% das mulheres com DMG necessitam de insulina.*

O controle rigoroso da glicemia reduz a incidncia de macrossomia (> 4.000 g) de 4 vezes em mulheres tratadas com insulina.

Infantes pesando > 4.000 g apresentam leses decorrentes da distocia de ombros* em 3,5% dos casos.

Dieta
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Uma vez estabelecido o diagnstico do DMG a paciente dever vir consulta a cada 1-2 semanas at 36 semanas e depois
semanalmente.

A dieta o elemento mais importante do tratamento. O que intencionamos com a dieta?

limitar a ingesta de carboidratos para 35 a 40% do total calrico dirio


reduzir as calorias em 1/3, vale dizer, 25 kcal/kg/dia para as pacientes obesas (IMC > 30 kg/m2)
usar carboidratos complexos, com alto teor de fibras
excluir os acares concentrados

CUIDADO!
A limitao calrica exagerada pode levar cetose na me com possvel retardo psicomotor e no QI do infante.

Muitos advogam para mulheres obesas a limitao calrica de 1.600-1.800 calorias dirias com o objetivo de reduzir o ganho de
peso materno e a hiperglicemia.

COMO SABEMOS SE A DIETA NO PREJUDICA A ME?


A paciente deve ser instruda a checar toda manh na urina a presena de corpos cetnicos, que indica que o contedo calrico
da dieta deve ser aumentado.

Uma vez iniciada a dieta importante monitorar os nveis de glicose capilar para avaliar a eficcia do tratamento*.

QUE VALORES SO ALVEJADAS?


O controle glicmico para grvidas com o DMG deve ser:

pr-prandial: < 95 mg/dl


ps-prandial de 1 hora: < 140 mg/dl
ps-prandial de 2 horas: < 120 mg/dl.

Se aps vrios dias de monitorao claro que a paciente est mantendo bom controle glicmico, a freqncia das avaliaes pode
ser reduzida para 1-2 vezes por semana.

ATIVIDADE FISICA
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Pacientes com diabete devem ser aconselhados a exercer no mnimo 150 minutos/semana de atividade aerbica (50-70% da
freqncia cardaca mxima).

INSULINOTERAPIA

Quais so os casos que vo precisar de insulina?


Devem receber insulina os casos que no atingiram os nveis recomendados de glicose dieta e o exerccio.*

Que doses que vamos administrar? Sempre deve levar em conta o peso da grvida

0,8 U/kg/dia no 1. trimestre


1,0 U/kg/ dia no 2. trimestre
1,2 U/kg/dia no 3. trimestre

COMO ADMINISTRAR?
2/3 administrados em jejum (2/3 de NPH e 1/3 de insulina de ao-rpida)
1/3 restante da dose total devendo ser dado metade de insulina de ao-rpida e a outra metade de
NPH na hora de deitar

A insulina regular ou a lispro podem ser utilizadas.

Alternativa para o uso de insulina o hipoglicmico oral gliburida, que no atravessa a placenta.

A maioria das mulheres com DMG responde dieta e ao exerccio. Apenas 10-20% necessitam de agentes hipoglicemizantes ou de
insulina para controlar a glicemia. Se o DMG no for controlado h risco pequeno de distocia de ombros no parto pela macrossomia
fetal.

MUITO IMPORTANTE:

As mulheres com o DMG devem descontinuar o tratamento hipoglicemizante aps o parto.*

CONDUTA OBSTETRICA

1) Qual a maneira de monitorar a gestante diabetica e o feto?


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QUANDO monitoramos a gestante diabetica?*

natimorto em gestao anterior


hipertenso
em uso de insulina

COMO MONITORAMOS?

a partir de 32 semanas
2/semana

O QUE monitoramos?

RESPOSTA: perfil biofsico fetal (PBF) simplificado:

cardiotocografia (CTG) basal


bolso de lquido amnitico

O ultrassom deve ser utilizado para detectar a macrossomia fetal.

2) NO precisa monitorar o feto anteparto se as condies acima no so presentes*.

3) INDICAR PARTO SELECTIVO?


pode estar indicado o parto eletivo com 39 semanas, naquelas mal-controladas
as pacientes bem controladas podem parir espontaneamente no termo

Pacientes com DMG e peso fetal estimado > 4.500 g tm indicao de cesrea para evitar a paralisia do plexo braquial no infante
por distocia de ombros no parto.

4) COMO vai ser acompanhado O PARTO?


ME: checar a cada 1 ou 2 horas os nveis de glicose capilar nas pacientes com DMG tratadas com insulina.
A meta o nvel mximo de glicose de 110 mg/dl
RECM NASCIDO: deve ser observado para hipoglicemia, hipocalcemia e hiperbilirrubinemia

5) NO SE APRESSA A PEDIR CESREA!!!


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O diabetes gestacional no indicao para cesariana, e a via do parto uma deciso obsttrica.

Se for programada a interrupo da gestao antes de 39 semanas, necessrio realizar amniocentese e avaliao da maturidade
pulmonar fetal, PRECISAMENTE:

dosagem de fosfatidilglicerol
relao entre lecitina e esfingomielina.

Se o parto for programado, a gestante deve:

permanecer em jejum
suspender a insulina neutral protamine hagedorn (NPH)
infundir endovenosamente uma soluo de glicose a 5% ou 10%
controlar a cada hora a glicemia capilar

A administrao de insulina endovenosa tem que estar continua, com baixas doses (1 a 2 unidades/hora) ou com insulina regular
subcutnea, conforme as glicemias.

Se o parto for de incio espontneo e a insulina diria j tiver sido administrada:

manter um acesso venoso com infuso contnua de soluo de glicose


monitorar a glicemia capilar a cada hora
manter a glicemia em nveis prximos do normal durante o trabalho de parto

E, NO ESQUECER: a presena de neonatologista na sala de parto INDISPENSVEL!

Aconselhamento
No ps-parto a paciente seja avaliada, por DOIS MOTIVOS:

para determinar se retornou a estado de tolerncia normal aos carboidratos


sem dvida, a gestao com DMG um marcador metablico do diabete tipo 2

A ADA recomenda a avaliao do estado glicmico de toda mulher com DMG com 6-12 semanas de ps-parto pelo TOTG-75 (ADA).

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O teste feito em jejum e h tendncia em dividir os resultados em trs grupos:

tolerncia glicose alterada


diabete verdadeiro
normal, caso em qual deve ser repetido pela glicemia de jejum a cada 3 anos

Todas as pacientes com DMG devem ser aconselhadas para:

mudanas nos hbitos de vida


tratamento anticoncepcional a plula combinada de estrognio-progesterona de baixo dosagem

No puerprio:

controle do peso
dieta
exerccios
glicemia de jejum realizada com 6 semanas de ps-parto

Se o resultado for normal repeti-la anualmente.

Visando uma nova gravidez, devem ser avaliadas antes de conceberem para evitar que nveis hiperglicmicos possam determinar
malformaes congnitas.

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DIABETE TIPO 1 E TIPO 2 PR-GESTACIONAL


PREVALNCIA: 1% de todas as gestaes

O mais comum o tipo 2, sendo especialmente associado obesidade. O incio tardio.

Embora 90% do diabete encontrado na gravidez seja o melito gestacional, 50% das mulheres com DMG desenvolvem mais tarde
o diabetes tipo 2.

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Essa prevalncia do diabetes tipo 2 tende a crescer com o aumento de incidncia da obesidade infantil.

Influncia do diabete sobre a gestao.

Malformao fetal
Quais so as chances de malformao fetal para uma gestante diabetica?

Um dos mais utilizados parmetros para avaliar o risco de malformao fetal o nvel de HbA1c. que reflete a glicemia mdia nos 2-3
meses anteriores*.

Estudos mostraram que, se a HbA1c (que ningum mais que a bendita de hemoglobina glicosilada) seria de 5-6% - ou seja pouco
abaixo do limite superior da normalidade - a taxa de malformao igual da gravidez normal (2-3%).

Diferente da situao anterior, se a concentrao da mesma de 10% o risco de malformao de 20-25%.

A mortalidade perinatal em gestaes complicadas pelo diabete melito e alta, a causa sendo as anomalias congnitas maiores. O
fator etiolgico responsvel o mau controle glicmico no perodo crtico da organognese, 5-8 semanas aps a ltima
menstruao.

Podemos, ento, afirmar que o nvel de hemoglobina glicosilada (HbA1c) se correlaciona perfeitamente com a freqncia das
malformaes*.

QUE ANOMALIAS MAIS COMUNS ENCONTRAMOS?

defeitos cardacos complexos:

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anomalias do SNC
anencefalia
espinha bfida
malformaes esquelticas, incluindo a agenesia sacral.

As taxas de malformaes e de abortamento tambm esto relacionadas ao mau controle glicmico antes da gravidez*.

O ultrassom morfolgico de 20-23 semanas, especialmente dirigido estrutura cardaca e dos grandes vasos, capaz de
identificar a maioria das malformaes.

MAIS UMA VEZ, PARA NUNCA ESQUECER: Tanto as malformaes como o abortamento podem ser reduzidos pelo rgido controle
glicmico preconcepcional e no incio da gravidez.

Ultrassom

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A maioria das malformaes fetais pode ser detectada no ultrassom morfolgico.

A ecocardiografia fetal tambm est indicada.

Depois, o ultrassom deve ser peridico para acompanhar o crescimento fetal. Interessante e que o DMG pode causar seja CIR,
seja macrossomia.

MACROSSOMIA FETAL
O crescimento exagerado do feto resulta por difuso facilitada de glicose atravs da placenta determina a hiperglicemia e, lgico, a
hiperinsulinemia fetal

As conseqncias podem ser graves para o feto e para o neonato.

PORQUE?

Primeiro, sabemos que a insulina um potente hormnio do crescimento, ou seja, vai estimular o crescimento fetal excessivo. Vai
ser estimulada especialmente o aumento do tecido adiposo. A concentrao desproporcional de tecido adiposo nos ombros e no
trax aumenta o risco elevado de morte intrauterina, macrossomia (> 4.000 g) e dobra o risco de distocia do parto.

Mas sso poderia ser resolvido com o agendamento e a induo do parto. O que no podemos prevenir no caso do neonato de
me diabetica so os disturbios bioquimicos:

hipoglicemia
SAR
policitemia
organomegalia
distrbios eletrolticos
hiperbilirrubinemia

Segundo, h demora na produo do fosfatidilglicerol que no ocorre com 37 semanas como na gestao normal, mas 1,5
semanas depois. Isso tem como consequncia uma maior chance de apresentar SAR do que o infante da no diabtica.

OU SEJA: a maturidade pulmonar s est garantida com 38,5 semanas, por isso qualquer interrupo da gravidez antes dessa data
deve ser precedida pela investigao da maturidade pulmonar pela amniocentese.

Aceleram a maturao Corticoesterides


Hormnio liberador de tirotropina (TRH)
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Triiodotironina
Beta agonistas
Prolactina
Fator de crescimento epidrmico
Fator transformador de crescimento (TGF)
Estrognio
Bombesina

Retardam a maturao Insulina


Andrgenos
Fator transformador de crescimento (TGF)

Aceleram a maturao Hipertenso materna crnica


Doena cardiovascular materna
Infarto placentrio
Crescimento intrauterino retardado Toxemia gravdica severa
Ruptura prolongada de membranas Hemoglobinopatias

Retardam a maturao Diabetes mellitus


Isoimunizao Rh com hidropsia fetal

Relembrando da classificao da Priscilla White, o retardo na maturidade pulmonar encontrado nos diabetes classes A, B e C.

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Em caso de comprometimento vascular (Classes D, F, R) ou em caso de doena placentria isqumica a maturidade pulmonar
pode estar at acelerada.

PRECISA COLOCAR SSO NA CABEA! ATENO!

Se o controle glicmico for adequado, no h retardo na maturidade pulmonar


O maior fator que influencia a maturidade pulmonar fetal no diabete o controle da
glicemia.

O fosfatidilglicerol aparece mais tarde apenas no diabetes mal controlado.

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Pelo fato de o impacto da maturidade pulmonar retardada no diabete se resolver com 38,5 semanas, gestaes bem datadas e com
controle glicmico no necessitam de testes de maturidade pulmonar aps 38,5 semanas.

A incidncia de parto pretermo est aumentada no diabete, especialmente conta da polidramnia.

H PERIGO DE PR-ECLAMPSIA?
Tem, sim. Os principais fatores de risco so:

diabete tipo 1: 15-20%


nefropatia associada: 50%

mais freqente no diabete com hipertenso preexistente e mau controle glicmico.

Presente hipertenso/nefropatia o risco de CIR aumenta em mais de 50%.

Mortalidade perinatal
A taxa de mortalidade perinatal no diabete aproximadamente o dobro da vigente na populao no diabtica.

A morte fetal intrauterina tardia, embora reduzida na grvida diabtica bem controlada, continua a ser preocupao obsttrica.

ALTO RISCO PARA MORTE FETAL:


controle glicmico deficiente
polidrmnio
macrossomia fetal

Quando ocorre a morte fetal?

usualmente, nas ltimas semanas da gravidez


no final do 2. trimestre em mulheres diabticas com doena vascular e pr-eclampsia (CIR e a morte fetal)

O mecanismo do bito fetal intrauterino na gravidez complicada pela macrossomia permanece inexplicvel.

Influncia da gestao sobre o diabetes


H uma sria dificuldade no seguimento do diabetes.

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PRIMEIRO TRIMESTRE:
PRINCIPAL FENMENO: hipoglicemia materna

CAUSAS:

nuseas e vmitos do 1. trimestre, perturbando a ingesta de alimentos


transferncia de glicose para o feto
decrscimo na disponibilidade de glicose

NECESSIDADE: diminuio na dose de insulina

SEGUNDO E TERCEIRO TRIMESTRES DA GRAVIDEZ:


PRINCIPAL FENMENO: hiperglicemia (anormalidades exibidas no teste da tolerncia glicose)

CAUSAS: secreo crescente de hormnios contrainsulnicos placentrios (hPL, cortisol)

NECESSIDADE: elevar, progressivamente, a dose de insulina.

PS-PARTO
As necessidades de insulina retornam aos nmeros pr-gestacionais nos primeiros 7-10 dias de puerprio*.

os fatores contrainsulares cessam


a secreo de hormnio do crescimento pra

Haver, ento, reduo na dose de insulina para valores similares aos do 1 trimestre.

A presena de glicose pela urina no sinal de descontrole do diabete, existindo uma glicosuria renal gravdica*.

CETOACIDOSE
No diabete no tratado, especialmente no ciclo gravdico ha risco de cetoacidose, quando grande a instabilidade do sistema
hemoglicorregulador. Neste caso, a mortalidade materna rara, mas a fetal pode ocorrer em 10-35% dos casos.*
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SINTOMAS:
hiperventilao
hlito cetnico
desidratao
coma
glicosuria (4+)
cetonuria
hiperglicemia.

Distinguir cetose de prolongado jejum da cetoacidose diabtica no nada fcil.

Nas grvidas, aps uma noite de jejum, os nveis de corpos cetnicos no sangue so 2 a 3 vezes maiores em relao a valores no
gravdicos. As causas so evidentes:

utilizao de glicose pelo feto


diminuio na ingesta subsequente s nuseas e vmitos

Lgico que a diferena rezide em falta da hiperglicemia na cetose de jejum. A administrao da insulina nem cabe na conversa.

Do contrrio, a cetoacidose diabtica est sempre acompanhada por hiperglicemia e glicosuria.

O problema consta no tanto no uso da glicose mas principalmente dos lipdios. Tem-se notado associao entre a cetose e o dficit
intelectual no infante*.

Episdios de hipoglicemia durante a gravidez, as vezes com convulses e perda da conscincia (um tero deles) so possveis nas
diabeticas com tipo 2 que mudaram para a terapia insulnica

Mas COMO diferenciar?


Administrar 2 ampolas de 50 ml de glicose a 50% rapidamente, por via intravenosa.

se for coma hipoglicmico - reverte


se for cetoacidose diabetica - no melhora, a:
1. 10 U de insulina regular IV; a seguir, repetir de 4/4 horas
2. at a glicemia atingir 250 mg% s empregar soluo salina,
depois glicose a 5%

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3. manter a infuso, no mnimo, por 24 horas aps a correo


da acidose.

NEFROPATIA DIABETICA
Tudo mundo sabe o que a nefropatia diabetica. Mas qual o principal perigo?

IMPORTANTE! Ela a causa mais importante no desenvolvimento de doena renal terminal.

COMO RECONHECEMOS AS PACIENTES COM TAL RISCO?

Primeiro, lembre-se que o parmetro que voc vai procurar neste caso a albuminuria. Hje existem ate kits de avaliao
semiquantitativa da albuminuria podendo ser utilizados rapidamente, durante a consulta de pr-natal.

Uma paciente com microalbuminuria (30-299 mg/24 horas) que progride para macroalbuminuria (> 300 mg/24 horas) so aqueles
que muito provavelmente atingiro o estgio terminal.

Para estadializar a doena renal diabetica utilizamos mais parmetros*:

excreo de albumina na urina


taxa de filtrao glomerular renal (TFG)
o nvel de creatinina no soro

Considera-se insuficincia renal quando a creatinina do soro maior que 1,5 mg/dl.

Para reduzir o risco de progresso de nefropatia diabtica devem ser otimizados o controle glicmico e o da presso sangnea.
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RETINOPATIA DIABETICA
A retinopatia diabtica a principal causa de cegueira entre os 24 e os 64 anos de idade; ela pode ser classificada em:

1) retinopatia benigna, caracterizada por microaneurisma, hemorragia e exsudato;

2) retinopatia proliferativa, com acentuada neovascularizao

Mulheres com diabete pr-gestacional que estejam planejando engravidar ou que estejam grvidas PRECISAM:

realizar exame oftalmolgico


no 1. trimestre
seguimento rigoroso durante a gestao
1 ano ps-parto
ser aconselhadas sobre o risco de desenvolvimento e/ou progresso da retinopatia diabtica

TERAPIA: a fotocoagulao a laser pode minimizar esses riscos.

DOENA CORONARIA
Mulheres diabticas, especialmente com nefropatia e hipertenso, apresentam risco elevado de doena coronria. As alteraes
hemodinmicas associadas com a gravidez aumentam o risco de infarto do miocrdio e morte.

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A doena coronria contraindicao para a gravidez. Devem ser considerados no pr-natal exames cardacos fundamentais:
eletrocardiograma e ecocardiografia.

HIPERTENSO E DISLIPIDEMIA
Em grvidas com diabete e hipertenso crnica o objetivo manter a presso entre 129-110 / 79-65 mm Hg.

NA GESTAO NO PODEMOS UTILIZAR:

os inibidores da ECA
os bloqueadores dos receptores de angiotensina
as estatinas

ACONSELHAMENTO PR-CONCEPCIONAL
Mulheres contemplando a gravidez devem ser examinadas por equipe multiprofissional:

1. manter a HbA1c < 7% antes que a gravidez seja tentada


EXPLICAO: os riscos de malformaes esto diretamente ligados ao aumento da glicemia durante as primeiras
6-8 semanas da gravidez.
2. Identificar a natureza e tratar complicaes tardias do diabete (retinopatia, nefropatia, neuropatia, hipertenso e doena
cardiovascular).
3. Inmeras drogas de uso na paciente diabtica so contraindicadas na gravidez: inibidores da ECA, estatinas e agentes
antidiabetognicos orais.

TRATAMENTO
DIETA + EXERCCIO + TERAPIA COM INSULINA

DIETA
Individualizar a dieta conforme a esquema:

peso normal dieta usual de 30-35 kcal/kg/dia


menos de 90% de peso ideal: aumento para 30-40 kcal/kg/dia
mais de 120% do peso ideal: reduo para 24 kcal/kg

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COMO?
10-20% no caf da manh,
20-30% no almoo
30-40% no jantar
30% nas pequenas refeies

O que vai incluir na refeio?


40-50% de carboidratos complexos, com alto teor de fibras
20% de protenas
30-40% de gorduras insaturadas

Adoantes artificiais podem ser utilizados em doses moderadas, incluindo a sacarina, aspartame e acessulfame-K. O uso de
adoantes artificiais, como o aspartame, a sacarina e o acesulfame-K, durante a gestao considerado seguro e liberado pela
agncia reguladora americana, o FDA.

No h estudos sobre a segurana do ciclamato e do esteviosdeo.

O aspartame somente ultrapassa a barreira placentria quando ingerido em grandes quantidades. O consumo mdio de aspartame no
diabetes de 2 a 4 mg/kg/dia, quantidade bastante inferior a 50mg/kg/dia, considerada txica.
O aspartame est contra-indicado para as mes portadoras de fenilcetonria. A sacarina e o acesulfame K ultrapassam a
placenta, mas no h efeitos adversos relatados, at a presente data.

EXERCCIO FISICO
A atividade fsica pode fazer parte da estratgia de tratamento do diabetes gestacional, uma vez que melhora a sensibilidade
perifrica insulina, facilitando a utilizao perifrica da glicose. Este efeito pode evitar ou retardar a necessidade de uso de insulina
nas mulheres com DMG.
Pacientes previamente sedentrias no devem ser encorajadas a iniciarem exerccios fsicos intensos durante a gestao,
entretanto, a prescrio de atividade fsica leve como um programa de caminhadas regulares, sob superviso. Gestantes que j
praticavam exerccios regularmente podem mant-los, evitando os de alto impacto.
Est contra-indicada a prtica de exerccio fsico durante a gestao em caso de:

a. doena hipertensiva induzida pela gestao,


b. ruptura prematura de membranas,
c. trabalho de parto prematuro,
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d. cervix incompetente ou cerclagem,


e. sangramento uterino persistente aps o segundo trimestre,
f. crescimento intrauterino retardado,
g. sndrome nefrtica,
h. retinopatia pr e proliferativa,
i. hipoglicemia sem aviso,
j. neuropatia perifrica avanada
k. disautonomia.

Os exerccios devem ser realizados em ambientes apropriados para evitar calor excessivo e o risco de desidratao.
As diabticas em insulinoterapia devem ter suas doses de insulina e dieta ajustadas nos dias em que forem realizar a atividade fsica a
fim de evitar hipoglicemia.

INSULINA

PRINCIPIOS:
1. a insulina o cerne do tratamento
2. mulheres com diabete tipo 2 controladas pelos hipoglicemizantes orais devem passar para a insulina
3. utilizar a insulina humana biossinttica
4. no esquecer que as necessidades de insulina so crescentes durante toda a gravidez.

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Como j se disse anteriormente, as doses de insulina correspondem a`:

0,8 U/kg/dia no 1. trimestre


1,0 U/kg/dia no 2. trimestre
1,2 U/kg/dia no 3. trimestre.
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QUAIS AS METAS?
Para grvidas com diabete tipo 1 ou tipo 2 o controle glicmico ideal sem excessiva hipoglicemia deve ser:

pr-prandial, hora de dormir e durante a noite: 60-99 mg/dl


ps-prandial mximo: 100-129 mg/dl
HbA1c < 6%.

Os esquemas de administrao de insulina no diabete so os usuais.

antes das refeies: insulinas de ao-rpida (regular e lispro), para reduzir a elevao da
glicose associada com a alimentao
antes do caf da manh e antes da hora de dormir, Insulina de ao-intermediria (NPH),
junto com uma insulina de ao-rpida

A hipoglicemia complicao freqente, especialmente a noturna, quando a me est sem alimentao.

Cerca de 34% das grvidas apresentam hipoglicemia acentuada,

pode haver perda da conscincia.


requer a ingesto principalmente de glicose (15-20 g) ou de alimentos contendo carboidratos.
obriga reavaliao do tratamento se a repetio dos episdios de hipoglicemia freqente
as metas propostas do controle glicmico precisam ser reavaliadas
h necessidade de administrao de glucagon nos episdios hipoglicmicos

A hipoglicemia o principal fator limitante para o tratamento do diabete com insulina.

Mulheres diabticas que j faziam uso de insulina devem ser avisadas do risco de hipoglicemia especialmente no 1. trimestre da
gestao.

Os mais seguros anlogos da insulina de ao-rpida so o aspart e o lispro, enquanto entre os anlogos de ao-longa preferimos
insulina NPH

RASTREAMENTO DAS MALFORMAES E DA MACROSSOMIA FETAL

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De fato, o que acompanhamos durante o pr-natal da gestante com diabetes pr-gestacional? Lgico, a preocupao principal esta
visando o rastreamento das malformaes fetais.

J vmos que o principal parmetro no primeiro trimestre, que mostra o risco de malformaes, a HbA1c, especialmente valores >
9,5%. Podemos combinar os dados oferecidos com a translucncia nucal (TN) e o doppler do duto venoso para desvendar
eventuais malformaes cardacas.

No segundo trimestre o ultrassom morfolgico ser especialmente dirigido para surpreender os DTN, defeitos esquelticos
(agenesia sacral), renais. A ecocardiografia fetal mandatria (18-20 semanas). Rastreiamos a macrossomia fetal avaliando a
circunferncia abdominal (CA), a cada 3-4 semanas, com ultrassonografia seriada.

Hoje em dia j sabemos que o uso do folato pr-concepcional, nas primeiras 12 semanas de gravidez (4 mg/dia) reduz a incidncia de
DTN.

COMPLICAES DA GRAVIDEZ
Risco elevado de pr-eclampsia e CIR: vasculopatia, retinopatia e hipertenso preexistente

O doppler de uterinas importante sinal preditivo de toxemia.

A incidncia de hipertenso crnica maior no diabete tipo 2.

Os hipertensores de escolha so a metildopa e a nifedipina; os betabloqueadores devem ser evitados pelos seus efeitos no
metabolismo da glicose.

MONITORAO DO CRESCIMENTO E DA VITABILIDADE FETAL


O CRESCIMENTO: No diabetes est indicada a monitorao sonogrfica do crescimento fetal e do volume do lquido amnitico
(vLA), a cada 4 semanas, no perodo de 28 a 36 semanas.*

Exames de vitabilidade fetal de rotina devem ser realizados a partir de 38 semanas:

cardiotocografia
perfil biofsico fetal

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Mulheres com risco de CIR (doena macrovascular e/ou nefropatia) requerem conduta individualizada - doppler da artria umbilical a
partir de 26 semanas).

O diabete no se constitui em contraindicao para o uso de corticoide antenatal, nem para a toclise. A dose de insulina h que
ser elevada durante a corticoterapia e os betamimticos no devem ser utilizados como tocolticos.

PARTO
A poca ideal 39 semanas de gravidez. Antes desta idade gestacional preciso avaliar a maturidade pulmonar fetal.

Razes para induzir o parto a termo na mulher diabtica: preveno da morte fetal intrauterina e da macrossomia.

LEMBRAS DAS REGRAS!

1. Pacientes bem-controladas podem parir no termo.


2. A deve ser considerada se o peso fetal estimado pelo ultrassom for > 4.500 g: CESREA

CONTROLE GLICMICO INTRAPARTO:

Objetivos: glicemia materna entre 80-110 mg/dl PORQUE otimiza a transio ps-natal do infante reduzindo episdios
de hipoglicemia
Como obtiver sto: 100 ml/h de Ringer-lactato com insulina na dose de 0,5-1,0 U/hora

PS-PARTO:

As necessidades de insulina caem drasticamente aps o parto. Antes de estabelecer a alimentao regular deve ser reinstituda
metade da dose antes do parto;

Para pacientes submetidas operao cesrea, a insulina de rpida-ao deve ser utilizada para tratar valores de glicose > 140-150
mg/dl, at que seja estabelecido padro alimentar regular.

INFANTE DE ME DIABTICA

O infante de me diabtica {IMD) est sujeito a inmeras complicaes ao nascimento:

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policitemia com hiperviscosidade


hipoglicemia
hipocalcemia
hiperbilirrubinemia
cardiomiopatia hipertrfica/congestiva
sndrome de angstia respiratria (SAR)
morbidade tardia.

POLICITEMIA E HIPERVISCOSIDADE
Definida por: concentrao de hemoglobina > 20 g/dl e hematcrito > 65%

ocorre em 5-10% dos casos


relacionada ao controle glicmico.

A hiperglicemia estmulo poderoso para a produo de eritropoietina, que provavelmente mediada pela diminuio do pO2.

A policitemia no tratada pode evoluir para obstruo vascular, isquemia e infarto de rgos vitais, incluindo os rins e o SNC.

HIPOGLICEMIA
Aproximadamente 15-25% dos neonatos de mes diabticas desenvolvem hipoglicemia durante o perodo neonatal imediato.

O que indica iminncia da hipoglicemia neonatal?

O nvel de glicemia materno durante o parto altamente preditivo, e por isso deve ser controlado

Aps o nascimento, interrompe-se subitamente o aporte de glicose materna pela placentaria e, na presena do hiperinsulinismo o
concepto candidato hipoglicemia, convulso e leso cerebral.

HIPOCALCEMIA E HIPERBILIRRUBINEMIA
A hipocalcemia neonatal (clcio plasmtico < 7 mg/dl) bastante encontrada.

A hiperbilirrubinemia neonatal ocorre aproximadamente no dobro dos casos da gestao normal, Causas: a prematuridade e a
policitemia

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Perigo: kernicterus, convulso e leso neurolgica

CARDIOMIOPATIA HIPERTRFICA/CONGESTIVA
Os infantes macrossmicos, pletricos, tem um miocrdio que tenta se adaptar, espessando-se e produzindo hipertrofia septal
assimtrica significativa. Contudo, mesmo havendo resoluo por volta de 1 ano de vida, or recm nascidos manifestam disfuno
cardaca no perodo neonatal podem apresentar cardiomiopatia hipertrfica/congestiva.

Essa condio freqentemente assintomtica mas de fcil diagnstico ecocardiografia, includa na sonografia pr-natal. Esta
condio tambm est associada hiperglicemia materna.

MISODOR, 18 DE FEVEREIRO DE 2012

BIBLIOGRAFIA:
1. REZENDE - OBSTETRCIA FUNDAMENTAL XII-a edio, Editora Guanabara Koogan, 2011
2. 1 Ten Al WALLACE MENDES DA SILVA: CONTROLE GLICMICO NA GESTAO COMPLICADA PELO
DIABETES MELLITUS: Projeto de pesquisa apresentado Escola de Sade do Exrcito como requisito
parcial para aprovao no Curso de Formao de Oficiais do Servio de Sade, especializao em
Aplicaes Complementares s Cincias Militares ORIENTADOR: LEONARDO FONTENELE
EKSTERMAN RIO DE JANEIRO 2008
3. Pregnancy and diabetes, medical aspects / Gravidez e diabetes, aspectos mdicos White P. Med Clin
North Am. 1965;49(4):1015-24. Comentado por: Nilson Abro Szylit. Mdico Tocoginecologista.
Mestrando do Curso de Ps-Graduao em Perinatologia e Ginecologia - Instituto de Assistncia
Mdica ao Servidor Pblico Estadual - IAMSPE - So Paulo (SP)
4. Nveis de Hemoglobina Glicosilada e Anomalias Cardacas em Fetos de Mes com Diabetes Mellitus
(Glycosylated Hemoglobin Levels and Cardiac Abnormalities in Fetuses of Diabetic Mothers: Ivo
Behle, Paulo Zielinsky, Lucia Pellanda Zimmer, Mila Pontremoli, Juliana N. Risch
5. SBD (Sociedade Brasileira de Diabetes) : Tratamento e acompanhamento do diabetes mellitus -
DIRETRIZES SBD 2006 Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes

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