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Aula 4 - Psorase

Professor Daniel
Ana Karoline MEDICINA UFSC 2012.2
Commented [AK1]: Psorase uma doena crnica
Psorase hiperproliferativa inflamatria da pele, relativamente comum,
caracterizada pelo surgimento de ppulas eritematoescamatosas
que confluem formando placas - de aspecto bem caracterstico.
Histrico Em alguns casos, est associada a uma artrite soronegativa, a
artrite psorisica.
Doena to antiga quanto a humanidade. A sua etiopatogenia desconhecida, embora seja uma doena
Antes entrava na mesma categoria da hansenase, isso dificultava a separao das doenas pela evoluo, imunomediada.
A psorase uma doena inflamatria crnica da pele e das
prognsticos, cronicidade. articulaes, imunomediada, de base gentica, com grande
o Psorase tem histrico familiar - favorecia a associao com uma doena contagiosa polimorfismo de expresso clnica.

o Em 1800 Essas duas entidades (hansenase e psorase) foram separadas


o 460 377 AC Hipcrates corpus hippocraticum primeira meno da doena "lupoi." Erupes secas,
escamosas. A psorase e a lepra (psora e lepra) encaixaram-se nesta descrio.
o 1808 Dr. Robert Willan 1 descrio precisa da psorase. Duas categorias. Lepra Graecorum escamas. Psora
Leprosa eruptivo.
o 1841 Dr. Ferdinand von Hebra separa psorase da lepra.
o 1880 Dr. Heinrich Auspitz Sinal de Auspitz (sinal de orvalho sangrante)
o 1925 Dr. William Goeckerman combinao de alcatro (coaltar) e radiao UV. (Vlido at hoje - pessoas
com psorase que pegam sol melhoram a condio clnica)
o 1953 Dr. John Ingram combinao de coaltar, UVB e antralina.
o 1961 Tratamento oclusivo aplicao de um esteride tpico (corticoide) na pele e a ocluso com um
invlucro hermtico e impermevel. Achou-se que desse jeito ia-se tratar a psorase indefinidamente. Isso
melhorava a condio mas com o passar do tempo a pessoa comeava a desenvolver efeitos colaterais
decorrentes da absoro do corticoide tpico.
o 1972 O FDA aprova o metotrexate (quimioterpico, sado tambm para tratar doenas lifoproliferativas,
inibidor do folato). Mas nessa poca tinha uma srie de efeitos colaterais muito importantes e possivelmente
fatais. Parou-se de usar e o uso foi retomado mais tarde em menores concentraes
o 1974 Dr. Parrish introduz o PUVA.
o 1976 A terapia de dilise relatada. O que no teria lgica porque se achava que a psorase era uma doena
proliferativa da pele. Ento comeou-se a pensar no carter sistmico da psorase (pessoas que tratavam o
sangue acabavam melhorando a doena)
o 1978 O PASI (ndice de severidade e rea da psorase) descrito.
o 1979 A ciclosporina (imunossupressor) clareia psorase em pacientes com AR. Esse medicamento no interfere
na proliferao, assim comeou-se a pensar que a psorase era uma resposta cutnea a alterao de
imunidade, e no uma doena proliferativa da pele.
o 1981 Desenvolvido o etretinato (retinide).
o 1986 O etretinato aprovado pelo FDA.
o 1988 O acitretin (retinide) desenvolvido.
o 1993 FDA aprova o calcipotriol, anlogo da vitamina D3.
o 1997 O tazaroteno, retinide tpico aprovado pelo FDA.
o 2000 XTRAC (excimer laser 308 nm) aprovado pelo FDA.
o 2001 Targeted PhotoClearing System (BClear) aprovado pelo FDA.
o 2003 Alefacept a primeira terapia biolgica aprovada pelo FDA. Quando passamos a entender mais da
fisiopatologia da doena

Commented [AK2]: Pode ser com resposta celular ou formao


Psorase de auto-anticorpos. Dizer que uma doena auto-imune NO quer
Doena crnica, imunomediada (mas nesse caso no tem formao de auto-anticorpos) dizer que tem formao de auto-anticorpos

o Abordagem do paciente com doena crnica: uma doena que no tem cura definitiva, precisamos controlar Commented [AK3]: Bem delimitadas (envoltas de pele normal)
de tamanho variado.
os sintomas (de maneira que o tratamento cause menos danos do que a prpria doena). Isso implica dizer As escamas so grandes e de tonalidade prateada (escamas
psoriasiformes).
que o tratamento contnuo. Na maioria das vezes as leses so assintomticas, embora uma
Placas/ppulas eritemato-descamativas (escamas grossas) minoria de pacientes refira prurido e sensao de queimao,
especialmente nas leses palmoplantares e intertriginosas.
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Prevalncia alta: 1 a 3% da populao Commented [AK4]: Acomete ambos os sexos e aparece em
qualquer idade.
Localizao preferencial em joelhos, cotovelos e couro cabeludo
Tem dois tipos
o Tipo I: frequentemente existe uma associao familiar mais importante. Com quadros mais instveis (muitas
crises). E desenvolvem geralmente antes dos 30 anos
o Tipo II: Frequentemente relacionados com sndrome metablica. Associao com protenas de inflamao.
Comorbidades - podem piorar o aparecimento da psorase
Causa - desconhecida. Mas se sabe que precisa de um estmulo externo
Existem fatores genticos associados Commented [AK5]: Aceita-se uma predisposio gentica, com
herana multignica, mas que requer fatores ambientais para sua
o 1 pai = 8% expresso.
o Ambos = 41% (comprovando a necessidade de exposio)
o Alguns alelos esto bem associados como o HLA-B27 (associados com artrites de padro axial, e artrites Commented [AK6]: Existe uma correlao da forma cutneo
vulgar com os antgenos HLA-Cw6, B13 e B17.
psoriticas). Enquanto as formas pustulosas e artropticas esto mais
HLA Cw6, B13, B17, B37, DR7; B27, Cw2 relacionadas ao HLAB27 (um importante marcador gentico das
espondiloartropatias soronegativas)
No precisa ter o alelo pra ter psorase, mas quem tem, tem maior chance de desenvolver.
Desencadeantes Commented [AK7]: Existem fatores desencadeantes que
podem exacerbar a psorase, como:
o So em geral pacientes ansiosos Estresse emocional
o Stress - 40% (pontos desencadeantes bem descritos) - pode ser fsico ou psicolgico Alguns medicamentos como betabloqueadores, antimalricos,
sais de ltio, indometacina e inibidores da ECA
o Infeces - Streptococo Beta-hemoltico, HIV Infeces como: estreptoccica pelo S. pyogenes (psorase
gutata); Infeco pelo HIV (forma generalizada da psorase);
o Drogas: ltio, beta-bloqueadores, antimalricos, AINH, corticoesterides (efeito rebote)
Fatores fsicos como trauma cutneo (de qualquer tipo) e outras
o Traumas cutneos dermatites, provocando o fenmeno de Koebner.
A exposio solar parece ter efeito de melhora nas leses.
o Distrbios endcrinos, lcool e cigarro, variaes climticas - facilitam ou pioram os quadros de psorase
Mais frequente em locais de climas mais frios com pouca exposio solar.

Fatores desencadeantes/agravantes
Fatores locais
o Trauma: todos os tipos de trauma tm sido associados (fsico, qumico, eltrico, cirrgico, infeccioso,
inflamatrio, escoriao das leses).
o Luz solar: o sol, em geral, melhora a psorase. Entretanto, ela pode ser agravada via fenmeno de Koebner, se
houver exposio solar aguda e intensa.
Fatores sistmicos
o Infeco: infeco estreptoccica de orofaringe est associada doena aguda, eruptiva, conhecida como
psorase gotada. Algumas evidncias de colonizao estreptoccica subclnica podem associar-se psorase
em placas refratria.
o HIV: aumento na atividade da doena em pacientes HIV positivos. Habitualmente, h piora no incio da
infeco e melhora nas formas avanadas.
o Drogas: muitos medicamentos podem associar- se ao aparecimento e piora da psorase - ltio, retirada de
corticoide sistmico, beta bloqueadores, antimalricos, anti-inflamatrios no esteroides.
o Fatores psicognicos/emocionais: muitos pacientes referem desencadeamento ou piora da psorase
concordante com perodo de estresse ou ansiedade.
o Tabagismo: em tabagistas, existe um risco aumentado para psorase em placas, crnica.
o lcool: considerado um fator de risco para psorase, particularmente, em homens jovens e de meia idade.
o Fatores endcrinos: a intensidade da psorase pode flutuar com as alteraes hormonais. Sobrevm picos de
incidncia na puberdade e durante a menopausa. Na gravidez, os sintomas podem melhorar ou piorar.
Geralmente, h piora no perodo ps-parto.

Consenso Brasileiro de Psorase


Psorase leve (65-80%):
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o No altera a qualidade de vida do doente
o Acomete at 2% da rea corprea
Psorase moderada (20-25%) - normalmente j se pensa na possibilidade de tratamento sistmico. Paciente est
modificando coisas no seu dia a dia pela doena
o Afeta a qualidade de vida do doente
o Acomete de 2 a 10% de rea corprea
Psorase grave (5-10%)
o Afeta de forma significativa a qualidade de vida do doente
o Compromete mais de 10% de rea corprea
o O doente est disposto a correr riscos para melhorar a qualidade de vida, aceitando tratamento que possam
ter efeitos colaterais importantes, ou a resposta pode no ser como o desejado.

*Por definio eritemato-descamativa. Mas pode ter a presena de microabscessos por necrose neutroflica (presena de
pstulas). Nas palmas e plantas dos ps essas pstulas conseguem ficar mais expostas devido a grossura da pele nessa regio
ser maior.
Psorase pustulosa generalizada - geralmente por rebote. Maior dificuldade de
tratamento

Diagnstico
Curetagem metdica de Brocq - mtodo diagnstico
Sinal da vela - descama Commented [AK8]: Numa primeira etapa da curetagem h um
destacamento da escama (Sinal da vela) e posteriormente
Sinal de Auspitz (orvalho sangrante) - pontinhos de sangramento que obsevamos o aparecimento de uma membrana translcida
corresponde a reas de acantose, com ectasias (membrana de Duncan)

Fenmeno de Kebner - ocorre em apenas 1/3 dos pacientes Commented [AK9]: caracterstico e utilizado no diagnstico
clnico: Aps curetagem e remoo mecnica das escamas, brotam
(presena de leso em rea de trauma) depois de alguns segundos gotas de sangue na leso - Sinal de
Auspitz.
Acometimento ungueal - A maioria dos pacientes tm ou vo ter. um marcador de risco para doena articular Esse processo denominado curetagem metdica de Brocq
(psorase pode manifestar em articulao) Commented [AK10]: Caracterstico da psorase e do lquen
Acometimento de reas clssicas de psorase (tipicamente joelhos, cotovelos - em especial nas faces extensoras de plano. o surgimento de uma leso tpica em reas de trauma
cutneo (cicatrizes) de vrios tipos.
ambos, e couro cabeludo)

Classificao morfolgica: Commented [AK11]: Formas variantes:


Numular; Girata; Anular; Pustulosa
Vulgar (placas) - 80% dos quadros. Forma mais comum, com leses tpicas (placas eritamatodescamativas bem
Commented [AK12]: Psorase vulgar ou em placas a forma
delimitadas, com escamas grosseiras). mais comum e uma das mais benignas.
Os locais mais frequentes so: couro cabeludo e regies
retroauricular > face extensora dos cotovelos e flexora dos joelhos>
regio lombossacral e periumbilical no tronco > pavilho auricular e
dorso das mos.
Uma vez instaladas, as leses tendem a seguir um curso crnico e
flutuante, ocorrendo perodos de remisso seguidos de perodo de
exacerbao, de intervalo varivel e imprevisvel.

Subtipos:
Generalizada: Placas maiores que acometem todo o corpo
Psorase girata: As placas so confluentes e circinadas
Psorase anular: placas apresentam um clareamento central e
parecem mapas geogrficos.

Gutata (aguda) - geralmente acontece depois de infeco estreptoccica em paciente jovem. Mais em tronco. Sem
manifestao em couro cabeludo, joelho e cotovelo. DD com sfilis (Lues 2), farmacodermia, ptirase rsea de
Gilbert... Sempre pedir sorologia desses pacientes. Quadros auto-limitados. E pode acontecer de esses pacientes
depois desenvolverem psorase vulgar. Streptolisinas nesses pacientes geralmente muito elevada (>600-700). Forma
benigna de inicio abrupto, com leses arredondadas pequenas e esparsas, predominante em tronco superior e
extremidades.
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Pustulosa: Quadro de psorase prvio que depois de fazer a utilizao de algum medicamento (normalmente Commented [AK13]: Pustulosa generalizada: Forma de
evoluo hiperaguda e episdica, associada a sinais e sintomas
corticoide injetvel/sistmico), e isso leva a um efeito rebote. Pode ocorrer na suspenso de qualquer medicamento sistmicos. O principal fator desencadeante a suspenso abrupta
de modo agudo, mas principalmente de corticoide. de corticoides sistmicos, usados (erradamente) para tratar outras
formas de psorase ou qualquer outra doena. Tem inicio sbito
com febre alta, elevao de VHS, mal-estar, fraqueza, leucocitose
neutroflica, hipocalcemia. As pstulas so mltiplas e pequenas, se
distribuem pelo tronco e extremidades proximais. As placas
eritematosas tendem confluncia, gerando grandes reas de
eritema que contm as pstulas
Pustulosa localizada:
Psorase pustulosa palmoplantar
Acrodermatite contnua de Hallopeau (pstula em quirodctilos e
artelhos)

Eritrodrmica: Pode ser uma evoluo gradual da psorase, mas mais frequentemente tambm um quadro de Commented [AK14]: Se manifesta com eritema e descamao
por quase todo o corpo, com alteraes na termorregulao,
rebote. hemodinmica e no equilbrio hidrossalino. Faz DDx com
farmacodermia, dermatite atpica e micose fungoide.

Sensvel luz: A psorase pode melhorar com a luz, mas 5% dos pacientes pode ter uma sensibilidade com reao
idiossincrtica que piora a psorase (normalmente porque o paciente acaba se queimando)
HIV: Pedido de rotina (para podermos usar medicamento imunossupressor). Sempre pensar em HIV em paciente
hgido que aparece com quadro de psorase grave. Mas se no HIV tem reduo de imunidade, porque a psorase
(uma doena imunomediada) acontece no HIV? Porque h uma depleo de clulas reguladoras.
Queratoderma Blenorrgico

Classificao topogrfica
Couro-cabeludo (quando s ali faz diagnstico diferencial com dermatite seborreica, quando comea a ter outras
apresentaes que o diagnstico facilitado)
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Palmo-plantar (como a pele mais espessa permite a visualizao das pstulas integras ainda)

Ungueal - por contiguidade, tambm tem manifestao nas falanges distais, podendo ter manifestao articular Commented [AK15]: Geralmente o paciente tambm possui
leses cutneas de psorase. As principais alteraes ungueais da
tambm (no raro) psorase so:
o Dedo de salsicha - clssico de A. psorisica Depresses puntiformes (pitting)
Manchas amareladas abaixo da lmina ungueal
o Sempre que houver acometimento ungueal, pensar na possibilidade de associao com acometimento Descolamento da lmina ungueal
Fissuras longitudinais
articular
Ceratose subungueal
Artroptica Onicodistrofia grave.
Anonquia (perda da unha) - especialmente na forma pustulosa.
Inversa Pode acometer um nmero variado de unhas.
Genital Commented [AK16]: Ou psorase invertida: Placas
eritematosas crnicas com pouca ou nenhuma decamao,
localizadas nas regies intertririginosas (axilar, pescoo, regio
Manifestaes clnicas inguinal, genitlia) - de flexuras.
A psorase se manifesta, na maioria das vezes, por placas eritematoescamosas, bem delimitadas, ocasionalmente pruriginosas, Costumam ser pruriginosas.
em reas de traumas constantes na pele cotovelos, joelhos, regio prtibial, couro cabeludo e regio sacra. O tamanho e o
nmero das placas so variveis, podendo ocorrer acometimento de toda a pele. Em 50% a 80% dos casos, so identificadas
alteraes ungueais, especialmente, oniclise e depresses cupuliformes.
Outros padres clnicos que a doena pode apresentar so:
Psorase invertida: leses localizadas em reas intertriginosas, onde predomina o eritema.
Seborase: quando ocorre em reas seborreicas.
Psorase em gotas: pequenas ppulas eritematoescamosas, predominantes no tronco e raiz dos membros, ocorrem,
geralmente, em adolescentes ou adultos jovens, muitas vezes, aps quadros infecciosos.
Psorase eritrodrmica: acometimento de mais de 90% da superfcie corporal, de carter subagudo ou crnico e
comprometimento do estado geral. Pode ocorrer por piora da psorase em placas ou pustulosa generalizada e,
raramente, como manifestao inicial da doena.
Psorase pustulosa:
o Generalizada (von Zumbusch): quadro generalizado de pstulas estreis, com febre e comprometimento do
estado geral. Na maioria das vezes, apresenta-se em doente com psorase em placas, aps exposio a fatores
de piora: hipocalcemia, interrupo de corticoterapia sistmica, infeco, terapia tpica intempestiva. Dado o
comprometimento de vrios rgos, pela liberao de mediadores inflamatrios em grande quantidade, essa
apresentao da psorase pode levar a quadros de choque, septicemia e morte.
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o Generalizada na gravidez: em gestantes, de novo ou como evoluo de psorase em placa, com ou sem
hipocalcemia.
o Palmoplantar: quadro crnico, limitado s palmas e/ou plantas, de pstulas estreis que se manifesta em
adultos, mais habitualmente, no sexo feminino.
o Outras formas menos frequentes: a policclica, a acrodermatite contnua.
Psorase na infncia
Psorase artroptica: a artrite soronegativa, encontrada em 10 a 40% dos doentes de psorase, geralmente afetando as
articulaes das mos, ps e, mais raramente, os tornozelos e os joelhos (mono ou oligoartrite assimtrica). Em menor
nmero de casos, a artropatia pode se manifestar como poliartrite simtrica (a artrite reumatoide-smile), a
espondiloartrite ou a artrite mutilante.

Artrite psorisica (psorase lambe a pele e morde a junta - se j tiver alterao trfica da junta, essa alterao no ser
revertida, diferindo do que acontece na pele - mesmo com o tratamento). Ento tem que ser tratada antes de manifestaes
clssicas:
Espondiloartropatia soro-negativa
Prevalncia de 7-39%
Rx - no esperar pelas apresentao de eroses ou sidesmfitos assimtricos; Tambm registra uma ausncia de
osteopenia.
VHS aumentado em 40% dos casos
Alteraes ungueais - 80%
Manifestaes
o Poliartrite simtrica (semelhante AR)
o Assimtrica/oligoarticular
o Predominantemente IFD
o Espondilite (predominante coluna vertebral)
o Artrite mutilante (destruio articular grave)

Diagnsticos diferenciais
Vulgar
o Eczemas/dermatites - geralmente tem prurido (mas nos quadros de psorase tambm pode ter prurido leve).
Se psorase com muito prurido investigar dermatite de contato associada
o Lquen simples crnico (neurodermite)
o Micose fungide / parapsorase (LCCT) - (linfoma de clulas T cutneo)
Gutata
o Farmacodermia
o Pitirase Rsea de Gilbert
o Sfilis
Couro cabeludo
o Dermatite seborreica
Palmo-plantar (quando o quadro no tem tantas pstulas, principalmente)
o Dermatite de contato
o Tinea
o Hiperceratose palmo-plantar
Unhas
o Onicomicose
o Trauma

Objetivo de curto prazo do tratamento


Controlar a doena rapidamente
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Reduzia a BSA afetada (rea de superfcie corporal)
Reduzir eritema, descamao, espessura da leso.
o Na maioria das vezes ao reduzir o eritema e a descamao a espessura melhora por consequncia.
Vasoconstrico > Diminui inflamao local
Melhorar a escala do PASI - Psoriasis Area Severity Index (valor final de 0-72)
o Casos extremos normalmente vo de 35-50
o Acima de 10 = autoriza tratamento sistmico, porque considera psorase grave

Objetivo de longo prazo do tratamento


Manter o controle a longo prazo
Segurana e tolerncia aceitveis da medicao
Melhorar a qualidade de vida do paciente

Psorase crnica, tratvel, inflamatria e imunomediada.

Fisiopatologia
Equilbrio imunolgico: Entre resposta humoral e celular.
Th1, Th2, Thelper (pode se modificar pra outros padres de citocinas de membrana)
TH17 e Tregulador faz o contrabalano da resposta imunolgica.
A psorase Th1 dependente, ento quando tinha aumento de interferon, de fator de necrose tumoral, de
interleucina 12 - h um aumento da atividade do Th1
Th2 - bloqueado por IL-12 e estimulado por IL-4 e IL-5
Th17 (produz IL-17, relacionado com quadros de resposta inflamatria crnica, tem clulas de memria benficas -
precisa pra produzir resposta contra bactrias, vrus... Em alguns pacientes desencadeia uma diferena de resposta
imunolgica de Th17, que modificam a resposta inflamatria ao longo do tempo
Treg: Controla a populao de clulas pr-inflamatrias.
Problema: IL-6 que ativa a resposta do Th17, inibe Treg. E o TGF estimula ambos TH17 e Treg, a diferena est na
quantidade de IL-2 e IL-6. Se tiver IL-6 tem mais Th17 funcionando. Se tiver mais IL-2 tem mais a clula reguladora.
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Quando tem alteraes dessas clulas h uma manifestao na pele. Mesmo no encontrando antgeno na pele, no
tem clula reguladora pra dizer que no precisa de processo inflamatrio ali. Assim h chamada de mais clulas.
TNF - uma das principais citocinas envolvidas, tanto na apresentao do antgeno quanto na expresso de algumas
clulas com aumento da inflamao.
o Aes do TNF
Linfcitos T - aumento da inflamao (aumenta as citocinas pr-inflamatrias)
Endotlio - aumento da infiltrao celular e aumento da angiognese (aumenta molculas de adeso e
de fator de crescimento endotelial vascular)
Hepatcitos - aumento da PCR (aumento de reposta da fase aguda)
Epiderme - placas cutneas (aumenta a hiperproliferao de queratincitos)

Comorbidades associadas
Outras comorbidades: Alm da artrite, as doenas classicamente relacionadas com psorase so: a doena de Crohn, a uvete e
os distrbios psiquitrico-psicossociais. Nos ltimos anos, a sndrome metablica como um todo e seus componentes isolados
a hipertenso, a obesidade, o diabetes tipo II e a dislipidemia - tm sido associados psorase, e ainda, especialmente em
quadros mais graves, como fator independente de agravamento do risco cardiovascular. Estudos recentes evidenciaram maior
prevalncia de doena gordurosa no alcolica do fgado e de disfuno ertil, secundria aterosclerose plvica incipiente,
que, inclusive, preditora de doena cardiovascular futura. Essas associaes, verificadas especialmente nos casos de psorase
moderada a grave, so significativamente maiores que as encontradas na populao geral. O conhecimento dessas
associaes, no quadro clnico da psorase, determina uma nova postura do dermatologista frente a essa doena.
Desordens psicolgicas/psiquitricas
Artrite psorisica
o Prevalncia 10-30%
o Severidade da psorase aumenta a prevalncia da artrite, mas no o dano articular (no tem a ver com a
gravidade da artrite)
Doena inflamatria intestinal
o RR aumenta em 2,9 [95% (IC), 1,17,9] (quem tem psorase, o Risco relativo de desenvolver DII aumenta)
o Quem tem DII possui 7x mais risco de Psorase
Disfuno metablica
o Obesidade
o Sndrome metablica
o Doenas cardiovasculares
o Aumento da morbidade e mortalidade
Malignidade
o Doses altas de PUVA (200) Aumenta em 14x risco de Ca de pele (melanoma ou no melanoma,
principalmente de iniciou a fototerapia cedo)
o Psorase grave, os medicamentos sistmicos aumentam o risco de malignidade
Linfoma de Hodgkin (RR) = 3,8; 95% IC, 1,019,97
LCCT RR = 10,75; 95% IC, 3,8929,76 (linfoma de clulas T cutneo ou parapsorase, por ser parecido
- fazer bipsia sempre que dvida)
o Risco absoluto de malignidade 7,9/100000 pacientes por ano

Qualidade de vida
Principais doenas crnicas concomitantes (cncer, artrite e depresso)
40% relatam comprometimento das atividades dirias
Ansiedade > 30% dos pacientes na primeira consulta
Depresso em at 60%
Ideias suicidas em 7,2% dos pacientes no tratados e 2,9% dos tratados
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Efeitos psicolgicos da psorase

Hbitos - Cigarro
Quanto maior a quantidade de cigarros, maior a chance de ter uma doena mais grave
Quem tem psorase tem risco aumentado de fumar.
Psorase palmo-plantar, a maioria so fumantes. Principalmente aqueles que tem psorase pustulosa (quase 100%
fumam)
2x mais chance de fumar
Prevalncia (OR), 4,02; 95% IC, 3,314,88
20+ cigarros/dia: severidade OR, 2,2; 95% IC, 1,2 4,1
PPP OR, 5,3; 95% IC, 2,113,0
Hbitos - lcool
Psorase 2x mais frequente em pacientes que bebem lcool
Ingesta moderada, 2,78 (2,143,62)
Ingesta regular, 3,33 (2,205,05)
Ingesta pesada, 3,61 (1,857,07)
Obesidade
Mais difcil de controlar a psorase
Pacientes com IMC > 30 normalmente so piores respondedores.
Risco 50% maior de ter a forma grave
Mulher obesa: mais chance de ter psorase
Impacto a longo prazo das comorbidades da psorase
DM 2 (OR, 2,48; 95% IC, 1,703,61),
HAS (OR, 3,27; 95% IC, 2,414,43),
Hiperlipidemia (OR, 2,09; 95% CI, 1,23 3,54)
Doena coronariana (OR, 1,77; 95% CI, 1,072,93)
Sndrome metablica (OR, 5,92; 95% CI, 2,7812,8)
IAM (principalmente se paciente jovem)
o Psorase moderada 1,29 (95% IC, 1,141,26)
o Psorase grave 3,10 (95% IC, 1,984,86)
o Manejo da inflamao e comorbidades (diminui a psorase e a chance de ter eventos cardiovasculares)
Estatinas
Metotrexate
Anti-TNF
BANHA ME DI

Avaliao laboratorial
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Hemograma
TGO, TGP, gamaGT, FA
U, Cr
Colesterol T, HDL, TGC
Provas inflamatrias - PCR, VSH
Glicose
Sorologias Hepatite B, C e HIV
PPD - certeza que no tem TB previamente ao tratamento
RaioX de trax
FAN (Hep-2), IgE total
ASLO
Na, K, Mg, Ca
cido rico

Tratamento
O tratamento da psorase depende da forma clnica da doena, da gravidade e extenso, da idade, sexo, escolaridade e das
condies do paciente, em relao sade geral e situao socioeconmica. Tambm deve ser levado em conta o que a
psorase representa no comprometimento da qualidade de vida do doente. s vezes, quadros clnicos mais localizados podem
ser responsveis por comprometer vrios aspectos da vida do paciente, se situados, por exemplo, nas mos, nos genitais, na
face.
Estudos comparativos e informaes das organizaes de pacientes demonstram que pacientes com psorase apresentam
comprometimento fsico e emocional comparvel doena cardaca, cncer ou diabetes.
Pacientes com psorase apresentam um maior ndice de suicdio, de quadros depressivos e de consumo de lcool do que a
populao geral. A doena pode ser percebida como estigmatizante pelo indivduo que se sente envergonhado e rejeitado
pelo outro. Pode apresentar impacto significativo nas relaes sociais, na autoimagem e na autoestima, de forma bem diversa
das doenas no dermatolgicas.
Em relao depresso, deve-se ressaltar que o impacto psicolgico e emocional nem sempre est relacionado
extenso/gravidade da doena cutnea. No entanto, o tratamento da psorase pode diminuir a depresso. Assim,
fundamental que os aspectos psicossociais sejam sempre levados em conta, quando da avaliao das opes teraputicas.
Por outro lado, o tratamento em si pode representar dificuldades, prejudicando o lazer e as atividades de trabalho. Todo esse
quadro leva a quadros de estresse recorrente, resultante de uma doena que pode comprometer as relaes sociais e
interferir com as funes dirias. importante considerar qual o aspecto da qualidade de vida est comprometido nesses
indivduos para decidir que forma de interveno necessria alm do tratamento clnico. Ou seja, o tratamento deve ser
individualizado para cada doente. Como regra, deve-se esclarecer ao doente a no contagiosidade, alm de norte-lo sobre a
possibilidade de controle, os esforos na pesquisa de novos tratamentos, o benefcio da exposio solar, o prejuzo da
manipulao e a escoriao das leses.
Os quadros leves, sem comprometimento da qualidade de vida, podem ser tratados apenas com medicaes tpicas. Estas
costumam ser utilizadas tambm como adjuvantes da fototerapia ou da medicao sistmica.
Na psorase moderada a grave, a fototerapia deve ser a primeira opo teraputica. As medicaes sistmicas ativas em
psorase terapia sistmica tradicional e imunobiolgicos so adjuvantes quando no h resposta a fototerapia.
Objetivo de curto prazo do tratamento
Controlar a doena rapidamente
Reduzia a BSA afetada (rea de superfcie corporal)
Reduzir eritema, descamao, espessura da leso.
Melhorar a escala do PASI
Objetivo de longo prazo do tratamento
Manter o controle a longo prazo
Segurana e tolerncia aceitveis da medicao
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Melhorar a qualidade de vida do paciente

Tratamento
Tpico
o Queratolticos e umectantes/hidratantes (IMPORTANTE)
Hidratantes
O melhor hidratante aquele que o paciente usa. E todos devem usar.
Ureia 5-20%
Lactato de amnia 3-12%
leos vegetais (amndoas, girassol)
Vaselina
Queratolticos (remover a escama sem traumatizar) - evitar fenmeno de Koebner
cido Saliclico 2-10%
o Corticoesterides
Potncia mdia ou potncia alta: Porque potncia baixa no consegue atuar
O abuso da corticoterapia tpica pode converter a psorase de placas em pustulosa generalizada ou
eritrodrmica, e, quando a psorase extensa, pode haver efeito esteride sistmico. Assim, o
paciente dever ser orientado para que no adote o corticosteride como terapia de manuteno,
mas apenas como estratgia para sair da crise.
E no da pra dosar a quantidade de corticoide que est sendo realmente utilizado
Complicaes: bloqueio de eixo hipotlamo-hipofisrio, diabetes...
Quando? Psorase leve e estvel (sempre em leses bem localizadas, que aparecem sempre ali)
Como?
Tempo controlado
Veculo adequado: pomada/unguento, solues
Potencia alta: clobetasol, betametasona
Onde? Joelhos, cotovelo, couro cabeludo, palmas e plantas
Evitar utilizar em reas de dobra - risco aumentado de atrofia nos adultos e nas crianas. E
maior facilidade de absoro sistmica nas crianas.
NUNCA CORTICIDE SISTMICO - faz rebote
o Polpadores de corticoide
Coaltar - Goeckerman
LCD liquor carbonis detergens
Calcipotriol - derivado de vitamina D (mais utilizado)
Retinides
Inibidores de calcineurina
Tacrolimo/pimecrolimo - geralmente em reas de pele fina (face e dobras)
o Antralina
o Vitamina D - Calcipotriol, calcitriol
o Tazaroteno

Tratamento de psorase moderada a grave (no responde ao tratamento tpico)


Fototerapia - pode ser utilizada para outras doenas (como vitiligo)
o PUVA
Psoraleno (medicamento) que quando exposto a UVA ele ativado
Fototerapia (Oxsoralen)
Droga fotoativa
Liga-se DNA
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Diminui mitose e hiperproliferao ceratincito
Aumento progressivo da exposio
Dose 0,6mg/Kg/dose - 2 a 3 x por semana
Em torno de 20 sesses (7-10 semanas de tratamento) j suficiente pra tirar da crise
No bom pra manuteno, mas sim pra tratamento a curto prazo.
o Nerobend - tempo de exposio menor que o UVA, e no precisa tomar nenhum medicamento. Geralmente
feito 1 vez por semana para manuteno.
PUVA superior nas fases iniciais
Metotrexato (padro-ouro)
o Antagonista do folato - Diminui proliferao celular (Diminui a sntese de DNA)
o Dose 15mg/semana, VO ou IM (varia conforme o peso do paciente)
o Monitoramento heptico - principal efeito colateral alterao heptica.
Doses baixas esse comprometimento no ocorrer, salvo se o paciente tem alguma alterao prvia.
Pacientes hgidos geralmente tem uma boa evoluo.
o Doses baixas
o Funciona mais como anti-inflamatrio do que como hiperproliferativo
o Mulher em idade frtil - NO pode engravidar; Nem o homem pode engravidar uma mulher em uso do
metotrexate.
o Efeito colateral limitante: nusea, principalmente por VO.
o Em torno de 3 meses - eficcia de 75% em torno de 60-70% dos pacientes
Retinides Acitretina (neotigason)
o Proliferao e diferenciao celular, ceratinizao, produo de sebum, reaes inflamatrias e imunolgicas
melhoram pela diminuio da resposta inflamatria do prprio queratincito.
o Dose de ataque 0,5-1,0 mg/Kg/dia
o Dose de manuteno 0,3-05 mg/kg/dia
o Monitoramento heptico, Colesterol, TGC (pacientes com histrico de dislipidemia podem ter uma piora de
sua condio)
o Isotretinona NO funciona na psorase (ela atua mais em nvel glandular)
o Indicao maior na contra-indicao do uso de metrotexato. Ou indicao primria em paciente que tem
alguma condio imunossupressora prvia.
o So lipossolveis.
o Psorase palmo-plantar - funciona melhor que o metotrexate
o Mulher no pode engravidar durante e aps 3 anos do uso do tratamento, por isso geralmente no utilizado
em mulher em idade frtil. O homem pode utilizar e engravidar a mulher sem problemas. Tem que assinar um
termo de responsabilidade se ele for usado.
Ciclosporina
o Bloqueia a ativao de IL-2 e IFN-gama
o Dose 3-5mg/kg/dia. Nefrotxica nessas doses
o Monitoramenteo renal, heptico
o Utilizado principalmente pra pacientes que receberam transplante renal/heptico
o Ao: em doses imunossupressoras ALTA, se baixar tem recidiva de leso, por isso utilizada raramente e pra
tirar o paciente da crise.
o Aumenta a PA em 25% (pela nefrotoxicidade), nesses casos o ideal usar bloqueadores de canais de Ca (como
nifedipino, alandipino)
Tratamentos imunolgicos - Ao super rpida, em torno de 70-80% dos pacientes tem resposta de pelo menos PASI
75% (melhora de 75% do PASI). So de custo alto (custo anual em torno de 100mil reais)
o Estratgias Anti-clulas T
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Efalizumab - suspenso pelo desenvolvimento de encefalopatia em alguns pacientes pela interao
entre sistemas
Alefacept
o Estratgias anti-citocinas (presentes no Brasil) - grande problemas: so protenas que podem induzir a
formao de anticorpo antimedicamento e neutralizar o remdio. Por isso importante no suspender o
medicamento, caso no haja um motivo importante, porque pode haver essa resposta.
Anti-TNF
Infliximab
Adalimumab
Etanercept -
Anti IL-12 e IL-23
Ustekinumab