Aula 13 - Queimados

Professor Maurcio Pereima

Ana Karoline MEDICINA UFSC 2012.2
Queimados

Histrico
Evoluo no tratamento das queimaduras tem incio, provavelmente, desde o momento em que o homem dominou o
fogo.
O Incio:
o Egpcios: papiros para promover a absoro de fludos que eram drenados das secrees as queimaduras
tm muita exsudao.
o Gregos: banhos de imerso e uso de leos hidratantes (at hoje utilizados)
o Idade mdia - obscurantismo: para medicina e queimaduras.
Primeiros grandes avanos:
o Descoberta dos princpios de assepsia e antissepsia a partir do sculo XVIII por Semmelweis, Lister e Pausteur.
o Sir George Bellingal (1833): descrio da morte nas primeiras 72 horas. ...O queimado sucumbe por causas
que no podemos explicar... Primeira descrio de como o paciente queimado morria (como desidratava,
por exemplo)
o Descoberta dos antibiticos (grande avano, possibilitando o tratamento das infeces). Primeiro penicilina,
depois a sulfa - grande avano no cuidado de queimados
o Desenvolvimento das unidades de queimados durante a II Grande Guerra Mundial.
Sobrevida maior quando colocavam todos os pacientes queimados em um nico lolca (cria-se o
conceito de unidades de tratamento de queimados).
Na guerra do Vietn instituiro os MASH (melhorando a sobrevida do trauma e de queimaduras)
o Conceitos de hidratao na fase aguda durante a guerra do Vietn. Desenvolvimento da tcnica cirrgica para
as enxertias.
o Os maiores avanos na questo do trauma e das queimaduras foi nas duas grandes guerras. Na Guerra do
Vietn foi a primeira vez em que houve tratamento dos feridos no local da guerra hospitais de campanha.
A atualidade:
o Dcada de 60: desenvolvimento dos agentes antimicrobianos tpicos, como a sulfa.
o Dcada de 70 e 80: importncia do 1 atendimento e deixou de ser um tratamento clnico para ser um
tratamento cirrgico
o Dcada de 90: iniciam conceitos de exciso tangencial precoce e enxertia precoce a partir do momento da
queimadura.
o A partir de 2000: pesquisa em substitutos cutneos e novas coberturas drmicas:
Curativos biolgicos e semibiolgicos
Epidrmicos: cultura de queratincitos, homoenxerto de bancos de pele, queratincitos aerolisados,
cultura de clulas tronco epiteliais
Drmicos: matrizes drmicas
o Em Florianpolis, um dos principais centros de pesquisa em pele artificial (controlado pela Professor Andreia).
o Zora Jazencovick - criou os conceitos de eciso tangencial e cobertura cutnea. Antes dela as queimaduras
eram tratados quimicamente com sulfadiazina de prata e o tecido queimado s era substitudo muito depois.
Ela defendeu a remoo com 72 horas

A queimadura faz parte da vida do homem. uma doena cirrgica, que merece tratamento precoce. Atualmente temos como
regenerar a derme, falta conseguir regenerar a epiderme, o que est sendo pesquisado por vrios mtodos, entre eles, a
cultura de clulas tronco epiteliais.

Paciente queimado, qual a melhor conduta?

Atendimento Criana Queimada nas Primeiras 48 horas

Introduo

1. Definio: Queimadura toda leso do tecido resultante da exposio a chamas ou lquidos quentes, contato com objetos
quentes, exposio a corrosivos qumicos ou radiao ou contato com corrente eltrica.
Ocorrem em temperaturas acima 44o. C.
Profundidade depende do agente, da temperatura e do tempo de exposio.
Caracterizada anatomo-patologicamente por leso tipo necrose de coagulao: agente trmico em contato com as
clulas promove coagulao das protenas plasmticas tanto do citoplasma como da membrana citoplasmtica,
levando a essa necrose de coagulao (tipo nico de necrose que s ocorre na queimadura)
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Calor especifico do agente: quanto mais elevado, maior a liberao de caloria por grama.

2. Importncia
EUA 2,2 milhes queimados / 60 mil hospitalizados / 5,5 mil bitos.
Brasil aproximadamente1 milho ao ano / 100 mil hospitalizados / 2,5 mil bitos.
Tratamento de altssimo custo.
Reao fisiolgica complexa
1o Atendimento em 48 horas est relacionado diretamente com o prognstico.

Anatomia e Fisiologia da Pele

1. Estrutura:
Epiderme
o Epitlio estratificado pavimentoso, origem ectodrmica
o Camada externa mais fina de queratincitos
o Camadas distintas (crnea, granulosa, espinhosa, basal)
Presena da camada basal
o Renovada a cada 28 dias (em tempos diferentes)
Derme - clula fundamental o fibroblasto que sintetiza a MEC de colgeno, onde se localizam os folculos pilosos,
glndulas sudorparas, sebceas, vasos sanguneos, e fibras nervosas
o Lmina prpria, origem mesodrmica
o Tecido conjuntivo e vasos
o Fibras (colgeno e elastina) e material intercelular amorfo
o Anexos: Folculos pilosos, Glndulas sudorparas, Glndulas sebceas.
o Fibras sensoriais para dor, tato, presso e temperatura.
o Fibroblasto: fibras e material intercelular amorfo. Estes sintetizam a MEC rica em colgeno que confere
elasticidade pele
o Fibras: colgeno e elastina
o Derme: oferece a qualidade da pele.
Tecido subcutneo
o Camada tecido conjuntivo e gordura
Dificuldade em fazer pele artificial: juntar epiderme com a derme.

2. Funo:
Proteo contra infeco e leso.
Preveno de perda de lquidos corporais.
Ajuste da temperatura corporal (e manuteno da temperatura corporal)
Contato sensorial com o meio ambiente e imagem corporal (formada nvel hipotalmio)

A Epiderme formada por um epitlio pavimentoso estratificado que se apoia sobre uma membrana basal de onde as
clulas migram at a superfcie e so eliminadas a cada 28 dias (eliminamos a pele a cada 28 dias). Uma srie de camadas de
epitlio estratificado queratinizado (crnea, granulosa, espinhosa), assentado sobre uma camada basal. A membrana basal
mergulha na profundidade da derme, temos clulas tronco de origem mesenquimal na superfcie da DERME capazes de
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regenerar e sofrer diferenciao em clulas EPIDRMICAS (repovoando a regio no caso de leso). Esta membrana basal faz
diviso entre a epiderme e a derme. Existe tecido epidrmico localizado tambm dentro da derme, envolvendo os anexos
drmicos, especialmente nos folculos pilosos. So as clulas tronco epidermais, que constituem a chamada reserva epitelial.
Se no houver destruio dessa reserva, ou seja, dos anexos drmicos, durante uma queimadura, h possibilidade de
regenerao da pele.

Classificao das queimaduras

Brasil: 1, 2 e 3 grau.
Classificao evolutiva: AA, AB, BB
Baseada na evoluo fisiopatolgica (s epiderme; derme parcialmente; derme completa)
No geral:
o AA: atingiu epiderme e derme proximal. Com anexos drmicos preservados. Ocorre uma reepitelizao a
partir dos apndices/anexos drmicos. Queimadura que se trata com curativos porque vai reepitelizar.
o 2 grau profund, ou AB: espessura parcial profunda. Acometimento de epiderme e derme profunda.
Apndices drmicos preservados na profundidade da derme. Ocorre uma evoluo com reepitelizao a
partir dos apndices drmicos e contrao dos bordos (miofibroblastos promovem a contrao e promovem
a formao de retraes cicatriciais)
o 3 grau, de espessura total ou BB: Atingiu a totalidade da epiderme e da derme. No tem apndices
drmicos. Essa queimadura no vai reepitelizar. Ela deve ser fechada com enxerto de pele ou outra
cobertura cutnea, ou vai apenas tapar o buraco com uma contrao muito intensa.

Grau Classificao Profundidade Caracterstica Evoluo

evolutiva

Leses de 1 e Espessura Epiderme e parte Membrana basal ou Reepitelizao

2. grau parcial proximal da derme anexos drmicos anexos
superficial preservados drmicos
Leses de 2. Espessura Epiderme e Anexos drmicos Reepitelizao
grau parcial profundidade da profundos anexos
profunda derme preservados drmicos e
contrao
Lees de 3. Espessura total Epiderme e Destruio de todas Cobertura
Grau totalidade da as camadas cutnea
derme

Grau da Queimadura:
1. Leso de Espessura Parcial Superficial ou Primeiro Grau ou Tipo A
Atinge a epiderme. Sem alteraes hemodinmicas ou clnicas. Os anexos drmicos esto preservados. A
reepitelizao ocorre a partir dos apndices drmicos.
Leso hiperemiada, mida e dolorosa.
Exemplo raios solares.
2. Leso de Espessura Parcial ou Segundo Grau ou Tipo AB.
Atinge epiderme e parte da derme, mas no vai profundidade da derme. Os anexos drmicos esto preservados (o
bulbo capilar est preservado).
o Leso de espessura parcial superficial
o Leso de espessura parcial profunda
Atinge camadas variadas da derme, e j demanda uma resposta inflamatria que se caracteriza por aumento da
permeabilidade vascular (lquido comea a se acumuular na derme formando o edema e a bolha).
o Bolha: aumento muito grande da permeabilidade capilar na derme.
Forma bolhas ou flictenas (por aumento da permeabilidade corporal). A derme ainda esta rosinha, ntegra, mida e
dolorosa
Exemplo lquidos superaquecidos.
3. Leso de Espessura Total ou Terceiro Grau ou Tipo B
Atinge totalidade da epiderme e derme. Os anexos drmicos esto destrudos. Pode atingir ate a
aponeurose/musculatura;
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Pode atingir tecido celular subcutneo, msculos e ossos.
Aspecto esbranquiado ou marmreo, reduo da elasticidade.
No alteram a compresso a digito-presso (destruio completa do tecido)
Necessitam de tratamento cirrgico para serem resolvidos.
Geralmente menos dolorosa que a de espessura parcial, uma vez que as terminaes nervosas so destrudas.
Por transparncia: vasos sanguneos trombosados.
Exemplo fogo.

Gravidade da queimadura
Relacionada a diversos fatores:
Principalmente pela extenso da SCQ,
E em menor grau pela profundidade.
Outros fatores
o Idade (em extremos de idade so mais graves)
o Agente
o Tempo de exposio
o Queimaduras de face, genitais, mos e ps
o Problemas mdicos ou cirrgicos simultneos.
Leso de vias areas por queimaduras: o grande agravante das queimaduras. Mesmo em pacientes com SCQ
pequenas e mdias, associadas leso de VA, a mortalidade elevada.

Profundidade da Queimadura:
Destruio tecidual de origem trmica = Coagulao Protica
Leso cutnea descrita por Jackson, 1953:

Zonas de Leso: Zona de Coagulao, Zona de Estase e Zona de Hiperemia

O primeiro atendimento ao queimado importante para parar o processo de queimadura em progresso, pois caso no
tratada adequadamente, a zona de coagulao se expande para at 10x o seu tamanho inicial em 48 horas. Alm disso, a
zona de estase tambm pode sofrer morte celular sem tratamento. Se os anexos drmicos estiverem preservados, h
recuperao da leso. Caso contrrio, o tratamento cirrgico.

Zona de estase:
Micro trombos plaquetrios
Aderncia de neutrfilos superfcie queimada que tentam fagocitar o tecido morto mantendo a resposta
inflamatria
Depsito de fibrina
Edema endotelial
Vasoconstrio
Zona de coagulao:
Tem que ser removida e fazer enxerto.

Profundidade da queimadura
Zona de necrose de coagulao > zona de estase > zona de hiperemia
o Tentamos atuar pra minimizar o mximo possvel a extenso para a zona de estase.
o Em um perodo de 24 horas uma queimadura de 3 grau, pode aumentar em cerca de 10x aps 48 horas.
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o Importncia do tratamento inicial: evitar que queimaduras de segundo grau evoluam para terceiro grau, por
exemplo.
Diferenciao muitas vezes difcil.
Anexos drmicos preservados? Se estiverem, haver reepitelizao espontnea.
o Se no tiverem preservados o tratamento tem que ser CIRRGICO e no clnico
Infeco ou instabilidade hemodinmica podem aprofundar uma leso de espessura parcial para espessura total
Leso de espessura parcial pode evoluir para leso de espessura total.
Reavaliao constante no reepiteliza em 2 semanas. As queimaduras de espessura parcial devem reeepitelizar em
duas semanas.

Extenso da queimadura:
Mtodos de avaliao da superfcie corporal queimada (SCQ).
Regra dos nove
o Em adultos - regies anatmicas representam 9% ou um mltiplo de 9
Cabea 9
Braos 9%
Pernas 18% cada uma
Tronco e abdome: 36% (18 anterior e 18 dorso)
o Em crianas
Subtrair 1% da cabea para cada ano acima de 1 ano de idade
Somar % a cada perna para cada ano acima de 1 ano de idade

Lund Browder - usado em crianas

o Importncia da correlao entre SC e idade para saber a
superfcie com mais exatido
o Aplicado principalmente criana ( o mais usado).
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Palma da mo
o Regio palmar incluindo rea dos dedos = 1% SC em qualquer idade

Fisiopatologia da queimadura
Reao Orgnica: Choque
A leso trmica promove a necrose de coagulao, a qual altera a permeabilidade vascular (leso fsica da barreira, aminas
vasoativas, derivados do cido aracdnico, mediadores como leucinas).
Liberao de mediadores inflamatrios com marginilizao dos neutrfilos. Leuccitos passam de dentro do vaso pro
interstcio (quimiotaxia > opsonizao e fagocitose) com o objetivo de destruir o antgeno.
Por isso, ocorre uma perda de gua, eletrlitos e protenas, com diminuio do ritmo de filtrao glomerular (RFG). Alm
disso, essas condies promovem uma hemococentrao (sangue fica mais viscoso, porque h perda de gua e eletrlitos pro
interstcio, mas no perdem hemcias), gerando um aumento da viscosidade sangunea. Todas essas situaes geram
trombose renal e necrose tubular aguda (NTA).
NTA - primeira causa de mortalidade nos queimados (IRA)
A diminuio do volume circulante com vasoconstrio sistmica gera uma diminuio do fluxo sanguneo (de
territrio mesentrico - promovendo isquemia intestinal, com necrose de vilosidades e aumento das secrees
intraluminares, alm de colonizao com flora patognica, essa situao gera substratos para o crescimento bacteriano gram
negativo, promovendo a translocao bacteriana; e de pele - evoluo com morte celular para queimadura de terceiro grau.)
favorecendo o fluxo pros tecidos nobres..

* Qualquer queimadura acima de 20% de superfcie corprea determina conseqncias importantes.

* O paciente queimadura se infecta geralmente a partir dele mesmo.

Consequncias Imediatas do Choque:

IRA e NTA (se o paciente sobreviver a este quadro, ele s ir reverter em 2 a 3 semanas).
Incio da resposta inflamatria: SRIS (Sndrome da Resposta Inflamatria Sistmica): ativao da cascata inflamatria e
do complemento. Inicialmente benfica para eliminao do antgeno e tecidos desvitalizados. Na queimadura, o
estimulo da SRIS no desaparece.
o Leva vasocontrico reflexa de territrio mesentrico e pele
Vasoconstrio reflexa, levando a vasoconstrio mesentrica, que causa perda da barreira mucosa e translocao
bacteriana.
Evoluo rpida da SRIS para DMOS primria (Disfuno de Mltiplos rgos e Sistemas Primria), Sepse e DMOS
secundria.
o DMOS - por choque, por exemplo (segunda causa de morte do paciente queimado)
Durao da fase aguda: 48 a 72 horas.
o Tempo para reposio hdrica, estabilizao
o Preparar o tratamento cirrgico para remoo do tecido queimado.

O processo de cicatrizao:
Anexos drmicos preservados: reepitelizao (a partir dos anexos drmicos).
Anexos drmicos perdidos: contrao (a partir dos bordos da ferida).

Atendimento no local da queimadura: Colocar rea queimada embaixo da GUA CORRENTE em temperatura ambiente at
parar de dor (interrompe o processo de queimadura evitando progresso de espessura parcial pra total, alm de aliviar a dor.
No se passa nada (a pele j esta queimada e qualquer coisa que se coloque na queimadura vai agredir mais ainda. O intuito
de colocar em gua corrente de parar o processo de queimadura. Colocar debaixo da gua depende da superfcie queimada
evitar hipotermia.

Avaliao inicial do paciente queimado:

Primeiro atendimento:
Avaliao da via area: ABCDEF*
o F = fluids
Analgesia
Anamnese
Avaliao da extenso da superfcie corporal queimada - SCQ (Necessidade de internao ou tratamento
ambulatorial?)
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o Critrios de internao:
Queimaduras acima 10% SC (adulto 15%)
Queimaduras III grau
Face , mos, ps e perneo
Eletricidade
Inalao de fumaa
Caso social/dvidas
SIM:
Acesso a linha venosa
Determinar extenso e profundidade.
Estabilizao hemodinmica: corrigir eventual distrbio hidroeletrolitico que essa criana
tenha.
Exames
Banho / Curativo: muitas vezes sob anestesia geral.
NO
Lavar com SF e sabo neutro
Curativo no aderente para bolha ntegra (curativo que no grude sobre a epiderme, para no
arranc-la)
o Este o curativo primrio.
o Curativo no aderente para que no grude na superfcie queimada.
o Gaze com petrolato, gase com parafina
o Sobre o curativo primrio se faz um secundrio grande pra absorver todo o exsudato
que sair da ferida
o Curativo tercirio (atadura de crepon, tala gessada) - dar conforto ao paciente
o Cuidado com as bolhas
Esvazia a bolha mas deixa a epiderme integra pra funcionar como curativo
biolgico.
Se tiver bolha ntegra: se pega uma seringa com agulha estril e
esvazia a bolha. No se retira a epiderme, apenas esvazia a bolha. Isso
porque o liquido da bolha resultado da transudao cheia de
mediadores inflamatrios, que se no for retirado perpetua a
inflamao. A epiderme funciona como curativo biolgico.
Se tiver bolha rompida: deve-se retirar o tecido, j que h infeco j
estabelecida.
Nesse caso precisa-se de curativos com antibacterianos (como os
curativos de prata como a sulfadiazina de prata)
Imunizao antitetnica e analgesia
Retorno aps 48 horas (no ambulatrio, se faz o curativo at que a queimadura cicatrize).

Exemplos de imagems:
Digito-presso positiva = queimadura de segundo grau. Se tem anexos drmico pode-se esperar uma reepitelizao
de 21 a 28 dias a partir da migrao dos anexos drmicos.
o Segundo grau: rosa, mida, dolorosa, com digito-presso positiva
Terceiro grau: branca ou nacadara, sem digito-presso, rgida, seca. Tratamento cirrgico.

Avaliao inicial do paciente queimado

Histria clnica e o ABCDEF do trauma (ABLS Advanced Burn Life Suport):
Vias respiratrias (Airway)
Respirao (Breathing)
o Puxar o queixo e elevar o maxilar.
o Via respiratria faringiana oral no paciente inconsciente.
o Ausculta, qualidade e a profundidade da respirao.
o Fluxo alto de oxignio sob mscara.
o Monitorao de queimaduras circunferenciais.
Circulao (Circulation); Imobilizao da coluna; Situao cardaca (Cardiac status).
o Cor da pele, pulsos e enchimento capilar
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o Ausculta cardaca
o Estabilizao da coluna cervical
Incapacidade (Disability); Dficit neurolgico (Neurologic Defict)
o Inicialmente atento e orientado.
Expor e examinar (Expose and examine)
o Retirar roupas e jias
Reposio de Fludo (Fluid resuscitation)
o Acesso venoso
o Fluido de hidratao com Ringer Lactato

Curativo Primrio:
Gaze ou murim vaselinado (vaselina no muito recomendada, j que no h como esterilizar).
Membranas semipermeveis
Hidrocolides

Objetivos da reposio volmica:

Reposio de fluido o mais importante para o paciente queimado:
Redistribuio lquidos no sistema cardiovascular.
o Reverter vascocontrico de pele e dos vasos mesentricos
o Evitar choque
Manuteno das funes vitais dos rgos.
Manter perfuso tecidual adequada na zona de estase
Evitar hipovolemia (ser agressivo para evitar necrose tubular aguda. Agir nas primeiras horas).
Evitar hipervolemia.
Permitir a exciso tangencial imediata - tratamento cirrgico do queimado

Reposio Volmica do Grande Queimado:

Acesso venoso seguro.
o Clculo da SCQ.
o Sondagem vesical.
o Frmula de Parkland:
Adultos: Ringer Lactato 2 ml x peso em Kg x SCQ
volume nas primeiras 8 horas aps a queimadura.
volume nas 16 horas seguintes.
Crianas: Ringer Lactato 4 ml x peso em Kg x SCQ + Requerimento bsico
Criana tem mais superfcie corporal em relao ao peso que o adulto
volume nas primeiras 8 horas aps a queimadura.
Aps a queimadura, no aps a admisso hospitalar
Primeiras 8 horas: fundamentais pra reverter a necrose tubular aguda
volume nas 16 horas seguintes.

Situaes especiais:
Necessidade de maior reposio volmica:
Leses por alta voltagem
Leses por inalao
Reposio volmica em atraso
Desidratao antes da leso
Presena de hematria:
Reposio hdrica: 75-100 ml de urina por hora ( 1-2ml/kg/h )
12.5 g Manitol / litro de lquido infundido
NaHCO3 para manter urina levemente alcalina
Aps 24 horas:
Cristalides 0,5 - 1,5 ml x peso x SCQ
Uso de colides: Albumina 0,5 ml x peso x SCQ
* Presena de hematria refere necrose muscular/ rabdomilise.
* Para avaliar a reposio volmica, deve-se monitorar debito urinrio.
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Monitorizao de Reposio:
Dbito urinrio ( praticamente o nico meio fidedigno de avaliar a hidratao do paciente):
- Adultos 30 a 50 ml/hora;
- Crianas 1-2 ml/kg/hora (nem mais, nem menos)
- Se menos: aumentar a hidratao
- Se mais: estamos dando muito lquido (aumenta edema e infiltrado inflamatrio), nesse caso
restringe a hidratao em 1/3
- Aumentar (se mais que 50 ml) ou diminuir (menos que 30ml) o volume de lquidos infundidos em 1/3, caso
diurese diminua 1/3 do esperado. [1 a 2 ml/kg/h, se estiver menor, aumentar em 1/3 hidratao, se estiver
maior, reduzir em 1/3]
- No queimado no se pode fazer infuso rpida, portanto, deve-se aumentar o volume gradativamente se for
necessrio. Edema no tecido pode causar alterao na perfuso tecidual, principalmente na Zona de Estase,
aprofundando a leso. Caso o paciente continue em anria, ocorreu NTA e deve-se fazer cateter de dilise
peritonial.
Presso arterial:
- Medida enganadora nos membros queimados - edema.
- Monitorao PAM alterada - vasoconstrio perifrica.
- Freqncia cardaca
- Uso limitado excesso de catecolaminas.
Hematcrito e hemoglobina: Uso limitado hemoconcentrao
Exames laboratoriais, gasometria arterial, radiografia do trax, ECG
Queimaduras em redes de alta voltagem

Profundidade da leso Necessidade de escarotomias nas primeiras 8 horas?

Escaras:
o Tecido formado pela queima da epiderme e derme.
o Consistncia endurecida e inelstica
o Quando queima regies circulares pode fazer a sndrome compartimental (todo o liquido que sai de dentro
do vaso se acumula no tecido celular subcutneo comprimindo os vasos e impedindo a perfuso de
extremidades)
o Causa restrio ventilatria (no trax, por impedir a sua expanso) e circulatria por determinar sndromes
compartimentais (em MMSS e MMII).
o Necessita de tratamento cirrgico imediato.
Escarotomias:
o Objetiva aliviar a tenso e permitir a perfuso final.
o Realizadas beira do leito, com campo esterilizado e bisturi, indo at a fscia muscular.
o Indolores, no necessita anestesia, recomendvel sedao.
o Sempre feita em centro cirrgico

Queimadura de espessura parcial (2 grau)

Lembrar que rosea, mida, dolorosa e com digito-presso positiva. Com anexos drmicos preservados. H reepitelizao a
partir da migrao dos anexos drmicos. Espera-se a reepitelizao em 21-28 dias.
Nesses casos, os anexos drmicos esto preservados e a reepitelizao ocorre em 3 semanas.
rsea, mida, dolorosa, e ocorre preenchimento vascular aps digitopresso. Pode ser tratada s com curativos. Utilizar
curativos biolgicos e semi biolgicos que de preferncia no precisem ser retirados, porque a cada troca de curativo se
remove tecido que chegou a superfcie.

Curativo:
Possui trs componentes (camadas):
Primrio (em contato com a ferida)
Secundrio (absorve secrees)
Tercirio (conforto ao paciente)

Tratamento Tpico:
Banho com degermao com clorexidina 1% e gua destilada
Curativo fechado no aderente nas primeiras 48 horas (primeiro curativo)
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Curativo biolgicos ou semi-biolgicos aps primeiras 48 horas (curativo permanente), com:
o Hidrocolides (gel + glicoprotena + vit.K + xido de zinco)
o Membranas semipermeveis de celulose (Membracel)
o Sulfadiazina de prata creme
o Curativos impregnados com prata
o Prata nanocristalina (Actcoat - vem substituindo a sulfadiazina de prata)
o Alginato e colgeno

* Quando se usa sulfadiazina de prata tem que se trocar todos os dias, porque a prata tem meia vida pequena. J o Actcoat
libera prata nanocristalina por 3 a 5 dias. Est se tornando padro para queimadura de espessura parcial.

Nunca tratar queimadura de segundo grau com derme exposta ou de terceiro grau com dersane. Queimadura exposta TEM
que ter agente antimicrobiano.

Tecnologias avanadas
o Controle da contaminao bacteriana
o Crescimento bacteriano compete com clulas do hospedeiro por nutrientes e oxignio.
o Consequncias da infeco da ferida:
o Aumento da concentrao de citoquinas e metaloproteases na MEC
o Diminuio da liberao de fatores de crescimento
o (...)

Curativos - evoluo da prata

Nitrato de prata
(...)
Curativo impregnado com prata com material absorvente (no precisa de curativo secundrio)

Consideraes finais
A prata um agente conhecido e eficaz no tratamento de queimaduras e feridas
Existe uma evoluo nos curativos impregnados de prata
Se aproximando do curativo ideal:
o Ambiente umido e isolado
o Atividade bactericia e antifngica
o (...)

Queimadura de terceiro grau

Anexos drmico destrudo
Necessita de tratamento cirrgico
Os cuidados iniciais so os mesmos
Curativo at especializao
Tratamento cirrgico: exciso tangencial at aparecer tecidual vivel (que se manifesta por sangramento), nesse
momento se coloca enxerto de pele ou pele artificial
o Exciso tangencial e enxertia aps estabilizao hemodinmica
o Exciso com faca de Blehr
Cobertura
o Enxerto laminar (a partir de reas doadoras como o couro cabeludo - mantm os anexos da rea doadora, e
s transporta a parte superficial pra onde ser enxertado)
O enxerto autlogo retirado com dermtomo eltrico. A rea doadora s perde a epiderme
superficial. Funciona como uma queimadura de segunda grau e ela vai reepitelizar porque os anexos
drmicos permanecem na profundidade.
o Enxerto expandido (ideal para o grande queimado, expande a pele retirada de are doadora, aumentando a
rea total)
o Matrizes de regenerao drmica
Se rea queimada nobre ou muito extensa (para evitar a rigidez da pele)
o Banco de tecidos

Concluses
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Queimaduras de segundo grau ou espessura parcial: curativos de prata
o Curativos de prata em leses de espessura parcial
Vantagens:
Reduz a necessidade de trocas dirias
Menos dor, menos choro, menos trauma.
Alta hospitalar mais cedo
Custos hospitalares menores
Promove a cicatrizao mais rpida.
Menor formao de tecido hipertrfico.
Melhora o aspecto cosmtico final
Cuidados:
Uso apenas em queimaduras de espessura parcial.
Queimaduras sem infeco
Inspeo do curativo duas vezes por semana
Queimaduras de terceiro grau ou espessura total: exciso tangencial e cobertura cutnea.
o Exciso tangencial em leses de espessura total
Vantagens:
Reduz a incidncia de infeco e sepse,
Reduz o tempo de hospitalizao
Custos hospitalares menores
Promove a cicatrizao mais rpida.
Menor formao de tecido hipertrfico.
Melhora o aspecto cosmtico final
Cuidados:
Exciso e enxerto em at 20% de SCQ em cada operao
Transfuses de sangue disponveis
Diagnstico preciso da leso de espessura total
Sulfadiazina pode mimetizar leso de espessura total
Treino da equipe cirrgica
O mais importante na queimadura a PREVENO

Nas primeiras 48 horas:

- Fazer o primeiro curativo no aderente porque h transudao.
- Pode ser feito com murim, rayon ou gase umidecidos com SF ou vaselina.

Depois das 48 horas:

- Parou a fase de transudao, se coloca curativo biolgico.
- O curativo permanente, porque cada vez que se troca o curativo h remoo dos queratincitos novos.
- Se a queimadura no estiver infectada, o curativo deve ficar permanente para a reepitelizao.
- Se chegar um paciente com o curativo grudado na queimadura, no retirar, s cortar em volta. Esperar a epitelizao e ir
soltando aos poucos.

Queimadura de espessura total

Nesses casos, os anexos drmicos esto perdidos e no se trata com curativo dirio, e sim com cirurgia, assim que o
paciente estabiliza. Faz-se exciso tangencial e enxertia aps estabilizao hemodinmica.

Tratamento Tpico (nas primeiras 48 horas):

- Banho com degermao com clorexidina 1%:
- Sulfadiazina de prata micronizada 1x ao dia (s para estabilizar o paciente)
- Curativo com prata nanocristalina

Importante:
* Paciente queimado igual a um paciente que sofreu um trauma
* Se a superfcie corprea queimada for mais de 20%, deve-se fazer reposio volemica.
 Aula 13 - Queimados
Professor Maurcio Pereima
Ana Karoline MEDICINA UFSC 2012.2
* Somente depois da reposio volemica se faz o tratamento das queimaduras.

Exciso tangencial e cobertura cutnea precoce em leses espessura total:

Feita depois de 48 horas:

< 20 - 30% SCQ: exciso e enxerto em 1 estgio
> 20 - 30% SCQ: exciso e enxerto em 2 ou mais estgios

Princpios:
1. Tecido queimado = tecido morto
2. Meio de cultura para crescimento bacteriano
3. Estimulo constante para a resposta inflamatrio
4. Efeito imunossupressor pela liberao LPC
4. Curativos que permaneam durante a reepitelizao
5. Exciso cirrgica imediata: nas primeiras 48 horas
6. Exciso cirrgica precoce: nos primeiros 7 dias
7. Cobertura cutnea
Autoenxerto: primeira opo, sendo o couro cabeludo uma boa rea doadora, pois tem bastante folculos e
assim a rea doadora cicatriza rpido. A pele retirada no contem folculos.
Matrizes de regenerao drmica
Aloenxerto: banco de tecidos

Autoenxertos:
- Enxerto laminar
- Enxerto expandido: transforma um pedao de pele em um tamanho bem maior, passando a pele em um aparelho expansor
(Mash Graft ?), que pode expandir de 1:1/2, 1:2, 1:3 e 1:4. Serve para pacientes com grande rea queimada e pouca rea
doadora.

Matrizes de Regenerao Drmica:

- Forma um leito mais apropriado para o enxerto drmico.
- Indicaes em nosso servio: rea doadora insuficiente para cobertura aps exciso tangencial
reas nobres; Face, pescoo, mama, axila, fossa popltea

Curativos Biolgicos e Semi-biolgicos em leses de espessura parcial:

Exciso Tangencial em leses de espessura total:

Avanos no tratamento da criana queimada

Moderna terapia tpica

Sulfadiazina de prata: controle da proliferao bacteriana.
Sulfadiazina de crio: Controle da proliferao bacteriana e imunomodulao (bloqueio de complexos lipoproticos -
LPC formados na queimadura da pele).

Substitutivos de pele matrizes drmicas acelulares:

Integra: cartilagem de tubaro e colgeno bovino
Alloderme: fibronectina, colgeno e proteoglicanos
Hyalomatrix: trama tridimensional composta por cido hialurnico.

Substitutivos de pele epiderme:

Cultura de queratincitos em placas (no tem muita pega, pois os queratincitos aderem uns aos outros antes
mesmo do enxerto)
Queratincitos em spray

Consideraes finais e perspectivas futuras

1. Preveno
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2. Ressuscitao hdrica
3. Controle da infeco
4. Suporte para resposta metablica.
5. Cobertura da superfcie queimada precocemente.
6. Hormnio do crescimento
7. Fatores de crescimento de fibroblastos
8. Cultura in vitro de queratincitos
9. Desenvolvimento de matrizes drmicas e epidrmicas
10. Clulas tronco embrionrias.

Concluses (de um TCC realizado no HI, ele mostrou rapidamente os slides):

* Os que se queimam so principalmente pr escolares e escolar e principalmente meninos.

* Maioria chega no hospital nas primeiras 8 horas da queimadura (maior chance de ressucitao hdrica)
* A maioria das crianas se queimou dentro de casa, principalmente dentro da cozinha.
* No existe incidncia sazonal.

1. O perfil epidemiolgico: menino (64,96%), pr-escolar (35,29%), procedente da Grande Florianpolis (75,57%), que chega
a este hospital em um intervalo de 8 horas (57,63%) e queima-se na cozinha de seu domiclio (57,8%) com lquidos aquecidos
(53,94%).
2. Crianas menores de 6 anos: lquidos aquecidos e acima desta idade, lquidos inflamveis.
3. A maioria dos pacientes apresenta epitelizao da SCQ espontaneamente (70,08%), 29,92% realizam tratamento cirrgico.
4. O nmero de internaes ao longo dos anos sofreu diferenas significativas, principalmente nos ltimos 4 anos e com maior
nmero de casos no inverno.
5. A taxa de mortalidade de 1,89%, ocorre mais entre os pr-escolares, com elevada mdia de SCQ.