32_EPC-120724

ENGAGEMENT DE PRISE EN CHARGE / FORMAL OBLIGATION

conformment larticle 4 de la loi modifie du 29 aot 2008 sur la libre circulation des personnes et limmigration
in conformity with article 4 of amended law of 29th August 2008 on free movement of persons and immigration

Je soussign(e);
I, the undersigned :

Nom: _____________________________________________________________________________________
Surname :
Prnom(s) : _______________________________________________________________________________
Given names :
Date de naissance : _________________________ Lieu de naissance : _____________________________
Date of birth : Place of birth :
Profession : _______________________________________________________________________________
Profession :
Nationalit : ________________________________ Sexe : ________________________________________
Nationality : Gender :
N document didentit ou titre de sjour : _______ ______________________________________________
N travel document or residence permit :
Numro tlphone : _____________________________________________________
Telephone number :
Adresse complte : _________________________________________________________________________
Complete address :
_________________________________________________________________________________

mengage par la prsente de prendre en charge les frais de sjour (y inclus les frais de sant) et
de retour de :
herewith undertake towards the Luxembourg state to bear the living costs (including medical costs) and return
costs for :

Nom: _____________________________________________________________________________________
Surname :
Prnom(s) : _______________________________________________________________________________
Given names :
Date de naissance : _________________________ Lieu de naissance : _____________________________
Date of birth : Place of birth :
Nationalit : ________________________________ Sexe : ________________________________________
Nationality : Gender :
N passeport : ____________________________________ _________________________________________
N passport :
Adresse dans le pays dorigine : ______________________________________________________________
Address in home country :
____________________________________________________________________

Objet du sjour : ___________________________________________________________________________

Aim of stay :
Dure du sjour : _____ mois
Duration of stay : months

Lien de parent avec le garant : ______________________________________________________________

Relationship to the sponsor :
Adresse dhbergement au Luxembourg : ______________________________________________________
Host address in Luxembourg :
____________________________________________________________
Par cette attestation de prise en charge, le garant sengage lgard dun tranger et de lEtat luxembourgeois
de prendre en charge les frais de sjour, y compris les frais de sant, et de retour de ltranger pour une dure
dtermine. Pendant une dure de deux ans, il est solidairement responsable avec ltranger lgard de lEtat
du remboursement des frais de sjour, y compris les frais de sant, et de retour de ltranger et doit rembourser,
le cas chant, les frais de sjour ou de rapatriement supports par lEtat luxembourgeois. Le garant est dli de
son engagement sil apporte la preuve que ltranger a quitt lEspace Schengen. Le garant ne peut pas se
dsister de son engagement de prise en charge sauf si le ministre ou son dlgu accepte un nouvel

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engagement souscrit par une autre personne ou si le bnficiaire de la prise en charge sest vu attribuer une
*
autorisation de sjour un autre titre.
Lieu : _________________________________________ Date : _____________________________________
Place : Date :

Signature du garant : ______________________________________

Signature of the sponsor :

Rserv ladministration communale du lieu de rsidence du garant

Vu pour la lgalisation de la signature du garant : __________________________________________________

Fait __________________________________________ le ________________________________________

Signature du bourgmestre ou de son dlgu _____________________________________________________

Rserv au Ministre des Affaires trangres

Pour accord.

Fait Luxembourg, le ____________________________

Signature du ministre ou de son dlgu _________________________________________________________

Documents joindre lengagement de prise en charge :

- les trois dernires fiches de salaire (ou un document attestant les revenus mensuels) du garant ;
- une copie ordinaire du passeport/carte didentit du garant et, si le garant nest pas de nationalit
luxembourgeoise, la preuve que le garant a le droit de ou est autoris sjourner au Luxembourg ;
- une copie du passeport de la personne prise en charge.

Pour utiliser un engagement de la prise en charge, le garant doit dabord se rendre ladministration communale
de son lieu de rsidence pour que le bourgmestre ou son dlgu lgalise la signature du garant, cest--dire il
certifie que le garant a sign personnellement le prsent formulaire. Puis, lengagement doit tre avis soit par le
service comptent. A cette fin, le garant envoie le formulaire dment rempli et lgalis par sa commune de
rsidence :

pour un sjour infrieur trois mois (p.ex. demande de visa pour visite familiale) :
Bureau des passeports, visas et lgalisations
43, boulevard Roosevelt
L-2450 Luxembourg

pour un sjour suprieur trois mois (p.ex. demande dautorisation de sjour pour un ressortissant de
pays tiers, dclaration denregistrement dun citoyen de lUnion) :
Direction de lImmigration
B.P. 752
L-2017 Luxembourg
Lorsque lengagement de prise en charge est avis favorablement, une copie est remise au garant avec mention
de lavis favorable. Ltranger en faveur duquel lengagement est pris doit en faire usage dans les six mois
partir de la date dapprobation.
Attention : Lengagement de prise en charge nest quune dmarche prliminaire accomplir dans le cadre
dune demande de visa, dune demande dautorisation de sjour ou dune dclaration denregistrement. Son
acceptation ne vaut pas autorisation pour entrer ou sjourner au Luxembourg et ne prjuge pas la dcision qui
sera prise sur la demande de visa, la demande dautorisation de sjour ou la dclaration denregistrement.

*
Si lengagement de prise en charge est fait dans le cadre dune demande de visa de courte dure, les donnes du garant seront saisies et
conserves dans le systme dinformation sur les visas (VIS) pendant une priode maximale de 5 ans, durant laquelle elles seront
accessibles aux autorits charges des visas, aux autorits comptentes charges de contrler les visas aux frontires extrieures et dans
les Etats membres, aux autorits comptentes en matire dimmigration et dasile dans les Etats membres aux fins de la vrification du
respect des conditions dentre et de sjour rguliers sur le territoire des Etats membres, aux fins de lidentification des personnes qui ne
remplissent pas ou plus ces conditions, aux fins de lexamen dune demande dasile et de la dtermination de lautorit responsable de cet
examen. Dans certaines conditions, ces donnes seront aussi accessibles aux autorits dsignes des Etats membres et Europol aux fins
de la prvention et de la dtection des infractions terroristes et des autres infractions pnales graves, ainsi quaux fins des enqutes en la
matire. Lautorit de lEtat membre est comptente pour le traitement de donnes. Le garant a le droit dobtenir auprs de nimporte quel
Etat membre la notification des donnes le concernant qui sont enregistres dans le VIS ainsi que de lEtat membre qui les a transmises, et
de demander que les donnes le concernant soient rectifies si elles sont errones ou effaces si elles ont t traites de faon illicite. A sa
demande expresse, lautorit qui a examin la demande linformera de la manire dont il peut exercer mon droit de vrifier les donnes
caractre personnel le concernant et de les faire rectifier ou supprimer, y compris les voies de recours prvues cet gard par la lgislation
nationale de lEtat concern. Lautorit de contrle national dudit Etat membre pourra tre saisie des demandes concernant la protection des
donnes caractre personnel.
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