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AVALIAO

ULTRASSONOGRFICA
DA VITALIDADE FETAL

Conrado Milani
Coutinho
Avaliao da vitalidade fetal
O objetivo-chave do
teste pr-parto deve
ser permitir ao mdico
manter as mos
afastadas do feto
saudvel em vez de
retir-lo baseado em
empirismos, como os
fatores de risco.
Garite TJ & Freeman RK, 1979
Indicaes para avaliao da
vitalidade fetal anteparto
Hipertenso Doena renal crnica
Diabetes Anemia materna ou fetal
Doenas do colgeno Cardiopatia materna
cianosante
Aloimunizao Rh ou outras
Tireoidopatias
Hemoglobinopatias
Oligomnio
Antecedente de bito fetal

RCIU
movimentao fetal
Tabagismo
Ps-datismo (> 10 cigarros / dia)

Gestao de Alto Risco


Huddleston. Clinical Obstetrics and Gynecology, 2002
Histria natural da
insuficincia placentria
Bem-estar fetal
Comprometimento da nutrio

RCIU
Funo respiratria (placenta)

Hipoxia
fetal

Prejuzo da funo respiratria

Comprometimento respiratrio severo


Acidose bito
Prematuridade X Hipoxia
Avaliao da vitalidade
fetal anteparto
Anamnese Exame fsico

Percepo dos MF Medida da altura uterina

Evidncia
Ausculta da FCF
I-B
I-A

Mangesi L, Hofmeyr GJ. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2, 2011


Avaliao da vitalidade
fetal anteparto
Mtodos biofsicos Mtodos laboratoriais

Amnioscopia Cardiotocografia Ultrassonografia pH fetal

Avaliao do L.A.
Evidncia
III-B Perfil Biofsico Fetal
Dopplervelocimetria
Avaliao do Lquido Amnitico
Insuficincia Placentria

RCIU
Reduo da diurese fetal

Oligoidramnia

Compresso do cordo umbilical

Sofrimento fetal

Schrimmer and Moore. Clinical Obstetrics and Gynecology, 2002


Avaliao do Lquido Amnitico
 A ultrassonografia padro de 2 e 3
Evidncia
trimestres deve conter uma estimativa B
qualitativa ou semiquantitativa do
volume do lquido amnitico
ACOG Practice Bulletin #101. Ultrasonography in pregnancy.
Obstet Gynecol, 2009
 Metodologia:
 Avaliao subjetiva
 Medida nica do bolso mais
profundo
 ndice de Lquido Amnitico (ILA)
Medida nica do bolso mais
profundo

 Medida do maior bolso vertical com, pelo


menos, 1 cm de largura

Volume de L.A. Bolso mais profundo


(cm)
Oligomnio <2
Normal 2a8
Polidrmnio >8

Chamberlain MB et al. Am J Obstet Gynecol, 1984


Magann EF et al. Am J Obstet Gynecol, 2000
ndice de Lquido Amnitico (ILA)

 Soma das dimenses do maior


bolso vertical de cada quadrante
que no contenha cordo ou partes
fetais, com o transdutor A B
perpendicular ao solo
Phelan JP et al. J Reprod Med, 1987

 Abaixo de 20 sem: apenas 2 bolses D C


inferiores
Magann EF et al. Am J Obstet Gynecol, 2000
ndice de Lquido Amnitico (ILA)

Volume de L.A. a termo ILA (cm)


Reduzido (severo): oligomnio 5
Reduzido (moderado) 5,1 a 8,0
Normal 8,1 a 18,0
Elevado (moderado) 18,1 a 24,0
Elevado (severo) > 24

Adaptado de Phelan JP et al. J Reprod Med. 1987


Magann EF et al. Am J Obstet Gynecol, 2000
ILA X Maior bolso vertical
 Amostra: 5 RCT - 3.226 pacientes
 Resultados:
Evidncia
 Admisses em UTI I-A
 pH fetal < 7,1
 Mecnio
 APGAR < 7 no 5 minuto
  oligomnio (RR 2,39. IC95% 1,73-3,28)
  indues T. parto (RR 1,92. IC95% 1,50-2,46)
  cesreas por SFA (RR 1,46. IC95% 1,08-1,96)
Nabhan Ashraf F, Abdelmoula Yaser A. Cochrane Database
of Systematic Reviews, Issue 2, 2011
Perfil Biofsico Fetal

O teste assume que o rendimento biofsico


do sistema orgnico reflete a sua integridade
funcional e que a ausncia de rendimento
deste sistema deve ser considerada como
evidncia de disfuno do mesmo at que se
prove o contrrio
Variveis Biofsicas do PBF

 Reatividade cardaca fetal 28a E


M H
B I
 Movimentos respiratrios fetais 20a R P
I O
O
 Movimentos somticos fetais 7/ 8a X
G I
A
 Tnus fetal 7/ 8a N
E
S
 Lquido amnitico E
PBF: Avaliao

Varivel Normal Pontos


Reatividade
cardaca
2 AT associadas a MF 2
Movimentos 1 salva (> 30 seg) / 30 min
respiratrios 2
Movimentos
somticos
3 mov. tronco / membros 2
Episdio rpido de flexo / extenso;
Tnus
abertura / fechamento 2
Lquido amnitico Bolso vertical de 2 cm 2
Nome Resultados / Score Falso Falso
negativo positivo
Cardiotocografia Reativa: 2 aceleraes em 20 0,2-
(CTG) minutos (pode estender at 40 0,65%
minutos)
No reativa: <2 aceleraes em 40 55-90%
minutos
Perfil Biofsico Para cada componente presente
Fetal atribudo 2 pontos; score mximo
10/10
Normal: 8/10 ou 8/8 excluindo 0,07-
CTG 0,08%
Duvidoso: 6/10 40-50%
Anormal: 4/10
Perfil Biofsico Normal: CTG reativa e ILA >5 cm 0,08%
Fetal Modificado Anormal: CTG no reativa e/ou ILA 60%
5 cm
Adaptado de Signore C, Spong C, Freeman RK. UpToDate, 2011
PBF: Recomendaes
 Em gestaes de alto risco e onde
Evidncia
houver disponibilidade e expertise, o I-A
PBF recomendado para a avaliao
da vitalidade fetal
 Quando o resultado anormal, o
mdico assistente deve ser Evidncia
informado imediatamente. A conduta III-B

subsequente ser determinada pela


situao clnica geral
Fetal health Surveillance. Antepartum and Intrapartum Consensus
Guideline. SOGC Clinical Practice Guideline, 2007
PBF 8/8
Doppler em Obstetrcia
V = Fr(C) (cos )
2F0

Transdutor C = 1540 m/s

Cores da Luz Emitida pelas Estrelas Duplas Johann Christian Andreas


ber das farbige Licht der Doppelsterne, 1842 Doppler
1803 - 1853
Doppler em Obstetrcia
S D

S D

S D
ndice de resistncia ndice de pulsatilidade ndice de pulsatilidade
para veias
IR = S D IP = S D IPV = S a
D VM VM
S Incisura
Adaptado de
Doppler arterial materno
Artrias uterinas
Artrias uterinas

 Mtodo de rastreamento em gestaes


de alto risco
 Hipertenso
 RCIU
4-8X

 Valor preditivo negativo


 80 a 99%
Artrias uterinas

 Alterao
 IR > 0,57
 IP > P95
 Incisura
protodiastlica
bilateral
Artrias uterinas
Recomendaes
 Em gestaes de alto risco e onde
houver disponibilidade e expertise, o Evidncia
II-A
doppler das artrias uterinas
recomendado na USG de 17 a 22
semanas
 Quando o resultado anormal, repete-se
entre 24 e 26 semanas. Encaminhar para Evidncia
III-C
especialista capacitado se o resultado
for confirmado
Fetal health Surveillance. Antepartum and Intrapartum Consensus
Guideline. SOGC Clinical Practice Guideline, 2007
Doppler arterial fetal
Artria Umbilical
Artria Umbilical

 Informaes sobre a
perfuso da unidade
feto-placentria

 Anormalidades
surgem aps
comprometimento de
60 a 70% do territrio
vascular placentrio
Thompson RS & Trudinger BJ. Ultrasound Med Biol, 1990
Artria umbilical: IP e IR

IP IR

James et al., High Risk Pregnancy: Management Options, 2006


Artria umbilical

 ndices possuem VP
semelhantes
 Critrios de
normalidade:
 IR ou IP < P95
 Ausncia de fluxo
diastlico zero ou
reverso

 Risco de morte fetal


Artria Umbilical
 Incidncia de sequelas neurolgicas: com
estudo doppler anormal
 Fluxo ausente ou reverso: 35%
 Reduo de fluxo: 12%
 Fluxo normal: 0 %
Valcamonico et al., 1994

 RCIU e alteraes no doppler da artria


umbilical:
 desenvolvimento intelectual
 funo neuromotora
Wienerroither et al., 2001
Artria umbilical em gestaes
de alto risco
 Reviso sistemtica de literatura
 Amostra Evidncia
I-A
 18 RCT: 10.000 pacientes
 Resultados:
  Mortes perinatais (RR 0,71. IC95 0,52-0,98)
  indues T. parto (RR 0,89. IC95 0,80-0,99)
  cesreas (RR 0,90. IC95 0,84-0,97)
 Partos instrumentados (RR 0,95. IC95 0,80-1,14)
 Apgar < 7 no 5 minuto (RR 0,92. IC95 0,69-1,24)
Alfirevic Z et al. Cochrane Database of Systematic
Reviews, Issue 2, 2011
Artria umbilical
Recomendaes
 No deve ser usada para rastreamento em
gestaes de risco habitual
Evidncia
 Deve estar disponvel para auxlio diagnstico e I-A
no seguimento de gestantes com suspeita de
insuficincia placentria/RCIU

 Anormalidade configura indicao de resoluo Evidncia


da gestao ou propedutica avanada de II-1B
vitalidade fetal

Fetal health Surveillance. Antepartum and Intrapartum Consensus


Guideline. SOGC Clinical Practice Guideline, 2007
Artria cerebral mdia
Centralizao Hemodinmica
Fetal
Sinal precoce de hipoxia

Pulmes
Intestinos
SNC
mm, ossos
Corao
Adrenais

A capacidade de selecionar rgos alvos reflete a


integridade funcional do sistema fetal
Artria cerebral mdia

 Centralizao
fetal
 Reduo da
impedncia
 velocidade
diastlica
 Valores anormais
 IR < 0,70
 IP < P5
Artria cerebral mdia

IR IP

Tarzamni MK et al. Arch Iranian Med, 2009


Artria cerebral mdia
Anemia fetal
 Mtodo:
 Velocidade do pico sistlico da artria cerebral mdia (VPS
ACM) prvio a cordocenteses diagnsticas e teraputicas
Artria cerebral mdia
Anemia fetal
 Estudo:
 41 fetos no anmicos
 35 com anemia leve
 4 com anemia moderada
 31 com anemia severa (12 hidrpicos)
 Sensibilidade para anemia moderada e severa:
100%
 Taxa de falsos positivos: 12%
 Evita 70% dos procedimentos invasivos

Mari et al., The New England Journal of Medicine, 2000


Artria cerebral mdia
Anemia fetal

Mari et al., The New England Journal of Medicine, 2000


Ducto venoso
Ducto
arterioso

Forame
Fgado oval

Ducto venoso

Placenta
Ducto venoso
Ducto venoso

 Complementa
avaliao de
vitalidade e S D
deciso sobre
interrupo de
gestaes pr- a
termo
Avaliao normal: IPV < 1,0
Ducto venoso

IPV 1,0, onda a zero ou reversa:


Preditor de hipoxia e associao com acidose fetal
Veia umbilical
Racionalizao da propedutica
Artria umbilical anormal
Centralizao Descentralizao

Doppler Veias precordiais anormais


Pulsao VU

Redistribuio do dbito cardaco


Reduo da funo cardaca

Corao Insuficincia AV
Aumento da circulao coronariana
bito
Reduo do lquido amnitico fetal
Reduo da atividade fetal
Perda da variabilidade
PBF
Desaceleraes tardias

pO2 pH

pH
Falncia de mltiplos rgos

James et al., High Risk Pregnancy: Management Options, 2006


Racionalizao da propedutica

CTG no reativa
AUmb com distole
zero ou reversa
ACM anormal
% com o achado

Ducto venoso anormal

Movimentos
respiratrios ausentes

Oligohidrmnio

Movimentos somticos
ausentes
Tnus reduzido
-7 dias -4 dias -1 dia Parto
Dias antes do parto Signore C et al., Obstet Gynecol, 2009
Vitalidade: Relao Custo X Benefcio

Profissionais
Mtodo Sensibilidade Especificidade Custo Invaso capacitados
Movimentao
Fetal Sem custo No Geral
Amnioscopia /
Amniocentese Baixo No / Sim Geral

Cardiotocografia Baixo No Muito difundido

PBF / ILA Mdio No Ultrassonografista


(USG)
Doppler ACM e Mdio No Ultrassonografista
Art. Umbilical (USG-doppler) (experincia)

pH fetal Alto Sim Pouco


(USG e lab) cordocentese
OBRIGADO PELA ATENO!