NDICE

CONTRACCIN DEL MSCULO ESQUELTICO .......................................................................... 3

1. Anatoma fisiolgica del msculo esqueltico............................................................................ 3

1.1. El sarcolema. ....................................................................................................................... 3

1.2. El sarcoplasma .................................................................................................................... 4

1.3. Titina ................................................................................................................................... 4

1.4. Miosina ............................................................................................................................... 5

1.5. Actina .................................................................................................................................. 6

1.6. Molculas de tropomiosina ................................................................................................. 7

1.7. Troponina ............................................................................................................................ 7

2. Mecanismo general de la contraccin muscular ......................................................................... 8

3. Mecanismo molecular de la contraccin muscular ..................................................................... 9

El retculo sarcoplsmico regula las concentraciones intracelulares de Ca2+................................ 10

Interaccin de un filamento de miosina, dos filamentos de actina y los iones calcio para producir

la contraccin ................................................................................................................................ 11

CONTRACCIN DEL MSCULO CARDACO ............................................................................... 15

1. Anatoma fisiolgica del msculo cardaco .............................................................................. 15

2. Potenciales de accin en el msculo cardaco........................................................................... 17

Fases del potencial de accin del msculo cardaco ..................................................................... 19

Generalidades.................................................................................................................................... 23

Definicin ......................................................................................................................................... 23

Fisiopatologa.................................................................................................................................... 23

[Fecha] 1
 Diagnstico ....................................................................................................................................... 24

BIOMARCADORES CARDACOS .................................................................................................... 28

Troponinas ........................................................................................................................................ 29

Los pptidos natriurticos tipo a y b ................................................................................................. 40

La familia de los pptidos natriurticos ........................................................................................ 40

Mecanismos que regulan la sintesis y la liberacion cardiaca de anp y bnp .................................. 43

Bibliografa .............................................................................................. Error! Bookmark not defined.

[Fecha] 2
 CONTRACCIN DEL MSCULO ESQUELTICO

1. Anatoma fisiolgica del msculo esqueltico

Todos los msculos

esquelticos estn formados por

numerosas fibras cuyo dimetro vara

entre 10 y 80 m. Cada fibra muscular

contiene varios cientos a varios miles

de miofibrillas. Cada miofibrilla est

formada por aproximadamente 1.500

filamentos de miosina y 3.000

filamentos de actina adyacentes entre

s, que son grandes molculas proteicas

polimerizadas responsables de la

contraccin muscular real. En la mayora de los

msculos esquelticos, las fibras se extienden a lo

largo de toda la longitud del msculo. Todas las

fibras, excepto alrededor de un 2%, habitualmente

estn inervadas por una sola terminacin nerviosa

localizada cerca del punto medio de la fibra. (Hall, 2016)

1.1. El sarcolema.

Es una membrana plasmtica elctricamente excitable que rodea a las fibras

musculares. (Murray, y otros, 2013)

[Fecha] 3
 Est formado por una membrana celular verdadera, denominada membrana

plasmtica, y una cubierta externa formada por una capa delgada de material polisacrido que

contiene numerosas fibrillas delgadas de colgeno. En cada uno de los dos extremos de la

fibra muscular la capa superficial del sarcolema se fusiona con una fibra tendinosa. Las fibras

tendinosas a su vez se agrupan en haces para formar los tendones musculares, que despus

insertan los msculos en los huesos. (Hall, 2016)

1.2. El sarcoplasma

Es el lquido intracelular que rodea a las miofibrillas, contiene grandes cantidades de

potasio, magnesio y fosfato, adems de mltiples enzimas proteicas. Tambin hay muchas

mitocondrias que estn dispuestas paralelas a las miofibrillas, que proporcionan durante la

contraccin grandes cantidades de energa en forma de trifosfato de adenosina (ATP). (Hall,

2016)

En el sarcoplasma se encuentra glucgeno, los compuestos de alta energa ATP y

fosfocreatina, y enzimas de la gluclisis. (Murray, y otros, 2013)

En el sarcoplasma tambin hay un extenso retculo denominado retculo

sarcoplsmico, que es muy importante para regular el almacenamiento, la liberacin y la

recaptacin de calcio y, por tanto, para controlar la contraccin muscular. (Hall, 2016)

1.3. Titina

La relacin de yuxtaposicin entre los filamentos de miosina y de actina se mantiene

por medio de un gran nmero de molculas filamentosas de una protena denominada titina.

Cada molcula de titina tiene un peso molecular de aproximadamente 3 millones, lo que hace

que sea una de las mayores molculas proteicas del cuerpo. Adems, como es filamentosa, es

muy elstica. Actan como armazn que mantiene en su posicin los filamentos de miosina y

de actina, de modo que funcione la maquinaria contrctil del sarcmero. Un extremo de la

[Fecha] 4
molcula de titina es elstico y est unido al disco Z; para actuar a modo de muelle y con una

longitud que cambia segn el sarcmero se

contrae y se relaja. La otra parte de la

molcula de titina la une al grueso

filamento de miosina. La molcula de

titina tambin parece actuar como molde

para la formacin inicial de porciones de

los filamentos contrctiles del sarcmero, especialmente los filamentos de miosina. (Hall,

2016)

1.4. Miosina

Los filamentos de miosina estn compuestos por mltiples molculas de miosina

Cada una de las molculas de miosina, tiene un peso molecular de aproximadamente 480

kDa. La molcula de miosina est formada por seis cadenas polipeptdicas, dos cadenas

pesadas, cada una con un peso molecular de aproximadamente 200 kDa, y cuatro cadenas

ligeras, que tienen un peso molecular de aproximadamente 20 kDa cada una. (Hall, 2016)

La miosina tiene una cola fibrosa que consta de dos hlices entrelazadas. Cada hlice

tiene una porcin de cabeza globular fija en

un extremo. (Murray, y otros, 2013)

Las cuatro cadenas ligeras tambin

forman parte de la cabeza de la miosina, dos

en cada cabeza, estas ayudan a controlar la

funcin de la cabeza durante la contraccin

muscular. El filamento de miosina est

formado por 200 o ms molculas

[Fecha] 5
individuales de miosina. En la figura se muestran la porcin central de uno de estos

filamentos y las colas de las molculas de miosina agrupadas entre s para formar el cuerpo

del filamento, mientras que hay muchas cabezas de las molculas por fuera de los lados del

cuerpo. Adems, parte del cuerpo de cada una de las molculas de miosina se prolonga hacia

la regin lateral junto a la cabeza, formando de esta manera un brazo que separa la cabeza del

cuerpo. Los brazos y las cabezas que protruyen se denominan en conjunto puentes cruzados.

Cada puente cruzado es flexible en dos puntos denominados bisagras, una en el punto en el

que el brazo sale del cuerpo del filamento de miosina y la otra en el punto en el que la cabeza

se une al brazo. Los brazos articulados permiten que las cabezas se separen del cuerpo del

filamento de miosina o que se aproximen a este. La longitud total de los filamentos de

miosina es uniforme, casi exactamente 1,6 m. Sin embargo, se debe tener en cuenta que no

hay cabezas de puentes cruzados en el centro del filamento de miosina en una distancia de

aproximadamente 0,2 m, porque los brazos articulados se separan desde el centro. El

filamento de miosina est enrollado de modo que cada par sucesivo de puentes cruzados est

desplazado en sentido axial 120 con respecto al par previo. Esta torsin garantiza que los

puentes cruzados se extiendan en todas las direcciones alrededor del filamento. (Hall, 2016)

Actividad adenosina trifosfatasa de la cabeza de miosina

La cabeza de la miosina acta como una enzima adenosina trifosfatasa (ATPasa). Esta

propiedad permite que la cabeza escinda el ATP y que utilice la energa procedente del enlace

fosfato de alta energa del ATP para aportar energa al proceso de la contraccin. (Hall, 2016)

1.5. Actina

El esqueleto del filamento de actina es una molcula de la protena F-actina

bicatenaria. Las dos hebras estn enroscadas en una hlice de la misma manera que la

molcula de miosina.

[Fecha] 6
Cada una de las hebras de la doble hlice de F-actina est formada por molculas de G-actina

polimerizadas, cada una de las cuales tiene un peso molecular de aproximadamente 42.000. A

cada una de estas molculas de G-actina se le une una molcula de ADP. Se piensa que estas

molculas de ADP son los puntos activos de los filamentos de actina con los que interactan

los puentes cruzados de los filamentos de miosina para producir la contraccin muscular. Los

puntos activos de las dos hebras de F-actina estn escalonados, lo que permite que haya un

punto activo en toda la

longitud del filamento de

actina cada 2,7 nm. Cada uno

de los filamentos de actina

tiene una longitud de

aproximadamente 1 m. Las bases de los filamentos de actina se anclan fuertemente en los

discos Z; los extremos de los filamentos protruyen en ambas direcciones para situarse en los

espacios que hay entre las molculas de miosina. (Hall, 2016)

1.6. Molculas de tropomiosina

El filamento de actina tambin contiene otra protena, la tropomiosina. Cada molcula

de tropomiosina tiene un peso molecular de 70.000 y una longitud de 40 nm. Estas molculas

estn enrolladas en espiral alrededor de los lados de la hlice de F-actina. En estado de reposo

las molculas de tropomiosina recubren los puntos activos de las hebras de actina, de modo

que no se puede producir atraccin entre los filamentos de actina y de miosina para producir

la contraccin.

1.7. Troponina

Unidas de manera intermitente a lo largo de los lados de las molculas de

tropomiosina hay otras molculas proteicas denominadas troponina. Estas molculas

[Fecha] 7
proteicas son en realidad complejos de tres subunidades proteicas unidas entre s de manera

laxa, cada una de las cuales tiene una funcin especfica en el control de la contraccin

muscular. Una de las subunidades (troponina I) tiene una gran afinidad por la actina, otra

(troponina T) por la tropomiosina y la tercera (troponina C) por los iones calcio. Se cree que

este complejo une la tropomiosina a la actina y que la intensa afinidad de la troponina por los

iones calcio inicia el proceso de la contraccin. (Hall, 2016)

2. Mecanismo general de la contraccin muscular

El inicio y la ejecucin de la contraccin muscular se producen en las siguientes

etapas secuenciales:

1. Un potencial de accin viaja a lo largo de una fibra motora hasta sus terminales sobre las

fibras musculares.

2. En cada terminal, el nervio secreta una pequea cantidad de la sustancia neurotransmisora

acetilcolina.

3. La acetilcolina acta en una zona local de la membrana de la fibra muscular para abrir

mltiples canales de cationes activados por acetilcolina a travs de molculas proteicas

que flotan en la membrana.

4. La apertura de los canales activados por acetilcolina permite que grandes cantidades de

iones sodio difundan hacia el interior de la membrana de la fibra muscular. Esta accin

provoca una despolarizacin local que, a su vez, conduce a la apertura de los canales de

sodio activados por el voltaje, que inicia un potencial de accin en la membrana.

5. El potencial de accin viaja a lo largo de la membrana de la fibra muscular de la misma

manera que los potenciales de accin viajan a lo largo de las membranas de las fibras

nerviosas.

[Fecha] 8
6. El potencial de accin despolariza la membrana muscular, y buena parte de la electricidad

del potencial de accin fluye a travs del centro de la fibra muscular, donde hace que el

retculo sarcoplsmico libere grandes cantidades de iones calcio que se han almacenado en

el interior de este retculo.

7. Los iones calcio inician fuerzas de atraccin entre los filamentos de actina y miosina,

haciendo que se deslicen unos sobre otros en sentido longitudinal, lo que constituye el

proceso contrctil.

8. Despus de una fraccin de segundo los iones calcio son bombeados de nuevo hacia el

retculo sarcoplsmico por una bomba de Ca++ de la membrana y permanecen

almacenados en el retculo hasta que llega un nuevo potencial de accin muscular; esta

retirada de los iones calcio desde las miofibrillas hace que cese la contraccin muscular.

(Hall, 2016)

3. Mecanismo molecular de la contraccin muscular

La contraccin muscular se produce por un mecanismo de deslizamiento de los

filamentos. En el estado relajado, los extremos de los filamentos de actina que se extienden

entre dos discos Z sucesivos apenas comienzan a superponerse entre s. Por el contrario, en el

estado contrado estos filamentos de actina han sido traccionados hacia dentro entre los

filamentos de miosina, de modo que sus extremos se superponen entre s en su mxima

extensin. Adems, los discos Z han sido traccionados por los filamentos de actina hasta los

extremos de los filamentos de miosina. As, la contraccin muscular se produce por un

mecanismo de deslizamiento de

los filamentos. (Hall, 2016)

[Fecha] 9
 El retculo sarcoplsmico regula las concentraciones intracelulares de Ca2+

Cuando un impulso nervioso excita el

sarcolema, la seal se transmite hacia un

sistema de tbulos T y se abre un canal de

liberacin de Ca2+ en el SR cercano, lo que

libera Ca2+ desde el SR hacia el sarcoplasma.

La concentracin de Ca2+ en el sarcoplasma

aumenta rpidamente a 105 mol/L. El Ca2+

ocupa con rapidez los sitios de unin a Ca2+ en

TpC en el filamento delgado. El TpC-4Ca2+ interacta con TpI y TpT para alterar su

interaccin con la tropomiosina. En consecuencia, la tropomiosina se mueve hacia afuera del

camino o altera la conformacin de la actina F de modo que la cabeza de miosina-ADP-Pi

puede interactuar con la actina F para empezar el ciclo de contraccin. El canal de liberacin

de Ca2+ tambin se conoce como receptor de rianodina (RYR). Hay dos isoformas de este

receptor: RYR1 y RYR2; el primero est presente en el msculo esqueltico, y el segundo en

el msculo cardiaco y en el cerebro. La rianodina es un alcaloide vegetal que se une de

manera especfica a RYR1 y RYR2, y modula sus actividades. El canal de liberacin de Ca2+

es un homotetrmero constituido de cuatro subunidades de 565 kDa. Tiene secuencias

transmembrana en su carboxilo terminal, y stas probablemente forman el canal de Ca2+. El

resto de la protena sobresale hacia el citosol, y llena la brecha entre el SR y la membrana

tubular transversa. El canal es activado por un ligando; el Ca2+ y el ATP trabajan de manera

sinrgica in vitro, aunque no est claro cmo opera in vivo. El canal yace muy cerca del

[Fecha] 10
receptor de dihidropiridina (DHPR), un canal de Ca2+ lento, activado por voltaje) del sistema

de tbulos transversos. Experimentos in vitro en los que se emplea un mtodo con

cromatografa en columna de afinidad han indicado que un tramo de 37 aminocidos en el

RYR1 interacta con un asa especfica del DHPR. La relajacin ocurre cuando el Ca2+

sarcoplsmico cae por debajo de 107 mol/L debido a su resecuestro hacia el SR por la Ca2+

ATPasa. As, el TpC-4Ca2+ pierde su Ca2+. Por tanto, la troponina, por medio de interaccin

con tropomiosina, inhibe la interaccin adicional entre la cabeza de miosina y la actina F, y

en presencia de ATP la cabeza de miosina se desprende de la actina F. De este modo, el Ca2+

controla la contraccin y relajacin del msculo esqueltico mediante un mecanismo

alostrico mediado por TpC, TpI, TpT, tropomiosina y actina F. (Murray, y otros, 2013)

Interaccin de un filamento de miosina, dos filamentos de actina y los iones

calcio para producir la contraccin

Inhibicin del filamento de actina por el complejo troponina-tropomiosina

Un filamento de actina puro sin la presencia del complejo troponina-tropomiosina

(pero en presencia de iones magnesio y ATP) se une instantnea e intensamente a las cabezas

de las molculas de miosina. Despus, si se aade el complejo troponina-tropomiosina al

filamento de actina, no se produce la unin entre la miosina y la actina. Por tanto, se piensa

que los puntos activos del filamento de actina normal del msculo relajado son inhibidos o

cubiertos fsicamente por el complejo troponina-tropomiosina. En consecuencia, estos puntos

no se pueden unir a las cabezas de los filamentos de miosina para producir la contraccin.

Antes de que se produzca la contraccin, se debe inhibir el efecto bloqueante del complejo

troponina-tropomiosina. (Hall, 2016)

Activacin del filamento de actina por iones calcio

[Fecha] 11
 En presencia de grandes cantidades de iones calcio, se inhibe el propio efecto

inhibidor del complejo troponina-tropomiosina sobre los filamentos de actina. No se conoce

el mecanismo de esta inhibicin, aunque una hiptesis es la siguiente: cuando los iones calcio

se combinan con la troponina C, de la que una molcula se puede unir intensamente con hasta

cuatro iones calcio, el complejo de troponina probablemente experimenta un cambio

conformacional que en cierto modo tira de la molcula de tropomiosina y la desplaza hacia

zonas ms profundas del surco que hay entre las dos hebras de actina. Esta accin descubre

los puntos activos de la actina, permitiendo de esta manera que atraigan a las cabezas del

puente cruzado de miosina y que produzcan la contraccin. Aunque este mecanismo es

hipottico, pone de relieve que la relacin normal entre el complejo troponina-tropomiosina y

la actina es alterada por los iones calcio, dando lugar a una nueva situacin que lleva a la

contraccin. (Hall, 2016)

Interaccin entre el filamento de actina activado y los puentes cruzados de

miosina: teora de la cremallera de la contraccin

Tan pronto como el filamento de actina es activado por los iones calcio, las cabezas

de los puentes cruzados de los filamentos de miosina son atrados hacia los puntos activos del

filamento de actina y de algn modo esto hace que se produzca la contraccin. Aunque el

mecanismo preciso mediante el que esta interaccin entre los puentes cruzados y la actina

produce la contraccin sigue siendo en parte terico, una hiptesis para la que hay datos

considerables es la teora de la

cremallera (o teora del

trinquete) de la contraccin. La

figura muestra este hipottico

mecanismo de la cremallera de la

[Fecha] 12
contraccin. La figura muestra las cabezas de los puentes cruzados unindose y liberndose

de los puntos activos de un filamento de miosina. Cuando una cabeza se une a un punto

activo, esta unin produce simultneamente cambios profundos en las fuerzas

intramoleculares entre la cabeza y el brazo de este puente cruzado. La nueva alineacin de las

fuerzas hace que la cabeza se desplace hacia el brazo y que arrastre con ella al filamento de

actina. Este desplazamiento de la cabeza se denomina golpe activo. Inmediatamente despus

del desplazamiento, la cabeza se separa automticamente del punto activo; a continuacin la

cabeza recupera su direccin extendida. En esta posicin se combina con un nuevo punto

activo que est ms abajo a lo largo del filamento de actina; despus la cabeza se desplaza

una vez ms para producir un nuevo golpe activo, y el filamento de actina avanza otro paso.

As, las cabezas de los puentes cruzados se incurvan hacia atrs y hacia delante y paso a paso

recorren el filamento de actina, desplazando los extremos de dos filamentos de actina

sucesivos hacia el centro del filamento de miosina. Se piensa que cada uno de los puentes

cruzados acta independientemente de todos los dems, unindose y tirando en un ciclo

repetido continuo. Por tanto, cuanto mayor sea el nmero de puentes cruzados que estn en

contacto con el filamento de actina en un momento dado, mayor ser la fuerza de

contraccin. (Hall, 2016)

ATP como fuente de energa para la contraccin

Cuando se contrae el msculo, se realiza un trabajo y es necesaria energa. Durante el

proceso de contraccin se escinden grandes cantidades de ATP para formar ADP; cuanto

mayor sea la magnitud del trabajo que realiza el msculo, mayor ser la cantidad de ATP que

se escinde, lo que se denomina efecto Fenn. Se piensa que este efecto se produce por medio

de la siguiente secuencia de acontecimientos:

[Fecha] 13
1. Antes de que comience la contraccin, las cabezas de los puentes cruzados se unen al

ATP. La actividad ATPasa de la cabeza de miosina escinde inmediatamente el ATP,

aunque deja los productos de la escisin, el ADP y el ion fosfato, unidos a la cabeza. En

este estado la conformacin de la cabeza es tal que se extiende perpendicularmente hacia

el filamento de actina, pero todava no est unida a ella.

2. Cuando el complejo troponina-tropomiosina se une a los iones calcio quedan al

descubierto los puntos activos del filamento de actina, y entonces las cabezas de miosina

se unen a estos sitios.

3. El enlace entre la cabeza del puente cruzado y el punto activo del filamento de actina

produce un cambio conformacional de la cabeza, lo que hace que la cabeza se desplace

hacia el brazo del puente cruzado, lo que proporciona el golpe activo para tirar del

filamento de actina. La energa que activa el golpe activo es la energa que ya se ha

almacenado, como un muelle comprimido por el cambio conformacional que se haba

producido previamente en la cabeza cuando se escindi la molcula de ATP.

4. Una vez que se desplaza la cabeza del puente cruzado, se facilita la liberacin del ADP y

el ion fosfato que previamente estaban unidos a la cabeza. En el punto de liberacin del

ADP se une una nueva molcula de ATP, lo cual hace que la cabeza se separe de la actina.

5. Despus de que la cabeza se haya separado de la actina, se escinde la nueva molcula de

ATP para comenzar el ciclo siguiente, dando lugar a un nuevo golpe activo. Es decir, la

energa comprime la cabeza una vez ms a su situacin perpendicular, dispuesta para

comenzar el nuevo ciclo de golpe activo.

6. Cuando la cabeza comprimida (con su

energa almacenada procedente del ATP

escindido) se une a un nuevo punto activo

del filamento de actina, se estira y una vez

[Fecha] 14
 ms proporciona un nuevo golpe activo. De esta manera el proceso se realiza una y otra

vez hasta que los filamentos de actina han desplazado la membrana Z hasta los extremos

de los filamentos de miosina o hasta que la carga que se ejerce sobre el msculo se hace

demasiado grande como para que se produzca una traccin adicional. (Hall, 2016)

CONTRACCIN DEL MSCULO CARDACO

El corazn est formado por tres tipos principales de msculo cardaco: msculo

auricular, msculo ventricular y fibras musculares especializadas de excitacin y de

conduccin. El msculo auricular y ventricular se contrae de manera muy similar al msculo

esqueltico, excepto porque la duracin de la contraccin es mucho mayor. No obstante, las

fibras especializadas de excitacin y de conduccin del corazn se contraen solo dbilmente

porque contienen pocas fibrillas contrctiles; en cambio, presentan descargas elctricas

rtmicas automticas en forma de potenciales de accin o conduccin de los potenciales de

accin por todo el corazn, formando as un sistema excitador que controla el latido rtmico

cardaco. (Hall, 2016)

1. Anatoma fisiolgica del msculo cardaco

La histologa del msculo

cardaco, presenta las fibras

musculares cardacas dispuestas en

un retculo, de modo que las fibras se

dividen, se vuelven a combinar y se

separan de nuevo. Cabe observar que

el msculo cardaco es estriado,

igual que el msculo esqueltico.

Adems, el msculo cardaco tiene

[Fecha] 15
las miofibrillas tpicas que contienen filamentos de actina y de miosina casi idnticos a los

que se encuentran en el msculo esqueltico; estos filamentos estn unos al lado de otros y se

deslizan durante la contraccin de la misma manera que ocurre en el msculo esqueltico. Sin

embargo, en otros aspectos el msculo cardaco es bastante diferente del msculo esqueltico.

(Hall, 2016)

El msculo cardaco es un sincitio Las zonas oscuras que atraviesan las fibras

musculares cardacas de la figura se denominan discos intercalados; realmente son

membranas celulares que separan las clulas musculares cardacas individuales entre s. Es

decir, las fibras musculares cardacas estn formadas por muchas clulas individuales

conectadas entre s en serie y en paralelo. En cada uno de los discos intercalados las

membranas celulares se fusionan entre s para formar uniones comunicantes (en hendidura)

permeables que permiten una rpida difusin. Por tanto, desde un punto de vista funcional los

iones se mueven con facilidad en el lquido intracelular a lo largo del eje longitudinal de las

fibras musculares cardacas, de modo que los potenciales de accin viajan fcilmente desde

una clula muscular cardaca a la siguiente, a travs de los discos intercalados. Por tanto, el

msculo cardaco es un sincitio de muchas clulas musculares cardacas en el que las clulas

estn tan interconectadas entre s que cuando una clula se excita el potencial de accin se

propaga rpidamente a todas. El corazn realmente est formado por dos sincitios: el sincitio

auricular, que forma las paredes de las dos aurculas, y el sincitio ventricular, que forma las

paredes de los dos ventrculos. Las aurculas estn separadas de los ventrculos por tejido

fibroso que rodea las aberturas de las vlvulas auriculoventriculares (AV) entre las aurculas

y los ventrculos. Normalmente los potenciales no se conducen desde el sincitio auricular

hacia el sincitio ventricular directamente a travs de este tejido fibroso. Por el contrario, solo

son conducidos por medio de un sistema de conduccin especializado denominado haz AV,

que es un fascculo de fibras de conduccin de varios milmetros de dimetro. Esta divisin

[Fecha] 16
del msculo del corazn en dos sincitios funcionales permite que las aurculas se contraigan

un pequeo intervalo antes de la contraccin ventricular, lo que es importante para la eficacia

del bombeo del corazn. (Hall, 2016)

2. Potenciales de accin en el msculo cardaco

El potencial de accin que se registra

en una fibra muscular ventricular, es en

promedio de aproximadamente 105 mV, lo

que significa que el potencial intracelular

aumenta desde un valor muy negativo, de

aproximadamente 85 mV, entre los latidos

hasta un valor ligeramente positivo, de

aproximadamente +20 mV, durante cada

latido. Despus de la espiga inicial la

membrana permanece despolarizada durante aproximadamente 0,2 s, mostrando una meseta,

seguida al final de la meseta de una repolarizacin sbita. La presencia de esta meseta del

potencial de accin hace que la contraccin ventricular dure hasta 15 veces ms en el

msculo cardaco que en el msculo esqueltico. (Hall, 2016)

Al menos dos diferencias importantes entre las propiedades de la membrana del

msculo cardaco y esqueltico son responsables del potencial de accin prolongado y de la

meseta del msculo cardaco. Primero, el potencial de accin del msculo esqueltico est

producido casi por completo por la apertura sbita de grandes nmeros de canales rpidos de

sodio que permiten que grandes cantidades de iones sodio entren en la fibra muscular

esqueltica desde el lquido extracelular. A estos canales se les denomina canales rpidos

porque permanecen abiertos solo algunas milsimas de segundo y despus se cierran

[Fecha] 17
sbitamente. Al final de este cierre se produce la repolarizacin y el potencial de accin ha

terminado en otra milsima de segundo aproximadamente. En el msculo cardaco, el

potencial de accin est producido por la apertura de dos tipos de canales: 1) los mismos

canales rpidos de sodio activados por el voltaje que en el msculo esqueltico y 2) otra

poblacin totalmente distinta de canales de calcio de tipo L (canales lentos de calcio), que

tambin se denominan canales de calcio-sodio. Esta segunda poblacin de canales difiere de

los canales rpidos de sodio en que se abren con mayor lentitud y, lo que es incluso ms

importante, permanecen abiertos durante varias dcimas de segundo. Durante este tiempo

fluye una gran cantidad de iones tanto calcio como sodio a travs de estos canales hacia el

interior de la fibra muscular cardaca, y esta actividad mantiene un perodo prolongado de

despolarizacin, dando lugar a la meseta del potencial de accin. Adems, los iones calcio

que entran durante esta fase de meseta activan el proceso contrctil del msculo, mientras que

los iones calcio que producen la contraccin del msculo esqueltico proceden del retculo

sarcoplsmico intracelular. La segunda diferencia funcional importante entre el msculo

cardaco y el msculo esqueltico que ayuda a explicar tanto el potencial de accin

prolongado como su meseta es la siguiente: inmediatamente despus del inicio del potencial

de accin, la permeabilidad de la membrana del msculo cardaco a los iones potasio

disminuye aproximadamente cinco veces, un efecto que no aparece en el msculo

esqueltico. Esta disminucin de la permeabilidad al potasio se puede deber al exceso de

flujo de entrada de calcio a travs de los canales de calcio que se acaba de sealar.

Independientemente de la causa, la disminucin de la permeabilidad al potasio reduce mucho

el flujo de salida de iones potasio de carga positiva durante la meseta del potencial de accin

y, por tanto, impide el regreso rpido del voltaje del potencial de accin a su nivel de reposo.

Cuando los canales lentos de calcio-sodio se cierran despus de 0,2 a 0,3 s y se interrumpe el

flujo de entrada de iones calcio y sodio, tambin aumenta rpidamente la permeabilidad de la

[Fecha] 18
membrana a los iones potasio; esta rpida prdida de potasio desde la fibra inmediatamente

devuelve el potencial de membrana a su nivel de reposo, finalizando de esta manera el

potencial de accin. (Hall, 2016)

Fases del potencial de accin del

msculo cardaco

Fase 0 (despolarizacin), los canales

de sodio rpidos se abren. Cuando la clula

cardaca es estimulada y se despolariza, el

potencial de membrana se hace ms positivo.

Los canales de sodio activados por el voltaje

(canales de sodio rpidos) se abren y permiten

que el sodio circule rpidamente hacia el

interior de la clula y la despolarice. El

potencial de membrana alcanza +20 mV

aproximadamente antes de que los canales de

sodio se cierren.

Fase 1 (repolarizacin inicial), los canales de sodio rpidos se cierran. Los canales de

sodio se cierran, la clula empieza a repolarizarse y los iones potasio salen de la clula a

travs de los canales de potasio.

Fase 2 (meseta), los canales de calcio se abren y los canales de potasio rpidos se

cierran. Tiene lugar una breve repolarizacin inicial y el potencial de accin alcanza una

meseta como consecuencia de: 1) una mayor permeabilidad a los iones calcio, y 2) la

[Fecha] 19
disminucin de la permeabilidad a los iones potasio. Los canales de calcio activados por el

voltaje se abren lentamente durante las fases 1 y 0, y el calcio entra en la clula. Despus, los

canales de potasio se cierran, y la combinacin de una reduccin en la salida de iones potasio

y un aumento de la entrada de iones calcio lleva a que el potencial de accin alcance una

meseta.

Fase 3 (repolarizacin rpida), los canales de calcio se cierran y los canales de potasio

lentos se abren. El cierre de los canales inicos de calcio y el aumento de la permeabilidad a

los iones potasio, que permiten que los iones potasio salgan rpidamente de la clula, pone

fin a la meseta y devuelve el potencial de membrana de la clula a su nivel de reposo.

Fase 4 (potencial de membrana de reposo) con valor medio aproximado de 90 mV.

(Hall, 2016)

3. Acoplamiento excitacin-contraccin: funcin de los iones calcio y de los tbulos

transversos

El trmino acoplamiento excitacin-contraccin se refiere al mecanismo mediante

el cual el potencial de accin hace que las miofibrillas del msculo se contraigan. Una vez

ms hay diferencias en este mecanismo en el msculo cardaco que tienen efectos

importantes sobre las caractersticas de su contraccin. Al igual que en el msculo

esqueltico, cuando un potencial de accin pasa sobre la membrana del msculo cardaco el

potencial de accin se propaga hacia el interior de la fibra muscular cardaca a lo largo de las

membranas de los tbulos transversos (T). Los potenciales de accin de los tbulos T, a su

vez, actan sobre las membranas de los tbulos sarcoplsmicos longitudinales para producir

la liberacin de iones calcio hacia el sarcoplasma muscular desde el retculo sarcoplsmico.

En algunas milsimas de segundo ms estos iones calcio difunden hacia las miofibrillas y

catalizan las reacciones qumicas que favorecen el deslizamiento de los filamentos de actina y

[Fecha] 20
de miosina entre s, lo que da lugar a la contraccin muscular. Hasta ahora este mecanismo de

acoplamiento excitacin-contraccin es el mismo que el del msculo esqueltico, aunque hay

un segundo efecto que es bastante diferente. Adems de los iones calcio que se liberan hacia

el sarcoplasma desde las cisternas del retculo sarcoplsmico, tambin difunde una gran

cantidad de iones calcio adicionales hacia el sarcoplasma desde los propios tbulos T en el

momento del potencial de accin, que abre los canales de calcio dependientes del voltaje a la

membrana del tbulo T. (Hall, 2016)

El calcio que entra en la clula activa despus los canales de liberacin de calcio,

tambin denominados canales de receptor de rianodina, en la membrana del retculo

sarcoplsmico, para activar la liberacin de calcio en el sarcoplasma. Los iones calcio en el

sarcoplasma interaccionan despus con la troponina para iniciar la formacin y contraccin

de puente transversal mediante el mismo mecanismo bsico que se ha descrito para el

msculo esqueltico. (Hall, 2016)

Sin el calcio procedente de los tbulos T la fuerza de la contraccin del msculo

cardaco se reducira de manera considerable porque el retculo sarcoplsmico del msculo

cardaco est peor desarrollado que el del msculo esqueltico y no almacena suficiente

calcio para generar una contraccin completa. No obstante, los tbulos T del msculo

cardaco tienen un dimetro cinco veces mayor que los tbulos del msculo esqueltico, lo

que significa un volumen

25 veces mayor. Adems,

en el interior de los tbulos

T hay una gran cantidad de

mucopolisacridos que

tienen carga negativa y que

[Fecha] 21
se unen a una abundante reserva de iones calcio, mantenindolos disponibles para su difusin

hacia el interior de la fibra muscular cardaca cuando aparece un potencial de accin en un

tbulo T. La fuerza de la contraccin del msculo cardaco depende en gran medida de la

concentracin de iones calcio en los lquidos extracelulares. De hecho, un corazn situado en

una solucin sin calcio dejar rpidamente de latir. La razn de esta respuesta es que las

aberturas de los tbulos T atraviesan directamente la membrana de la clula muscular

cardaca hacia los espacios extracelulares que rodean las clulas, lo que permite que el mismo

lquido extracelular que est en el intersticio del msculo cardaco se introduzca en los

tbulos T. En consecuencia, la cantidad de iones calcio en el sistema de los tbulos T (es

decir, la disponibilidad de iones calcio para producir la contraccin del msculo cardaco)

depende en gran medida de la concentracin de iones calcio en el lquido extracelular. En

cambio, la fuerza de la contraccin del msculo esqueltico apenas se ve afectada por

cambios moderados de la concentracin de calcio en el lquido extracelular porque la

contraccin del msculo esqueltico est producida casi por completo por los iones calcio

que son liberados por el retculo sarcoplsmico del interior de la propia fibra muscular

esqueltica. Al final de la meseta del potencial de accin cardaco se interrumpe sbitamente

el flujo de entrada de iones calcio hacia el interior de la fibra muscular y los iones calcio del

sarcoplasma se bombean rpidamente hacia el exterior de las fibras musculares, hacia el

retculo sarcoplsmico y hacia el espacio de los tbulos T-lquido extracelular. El transporte

de calcio de nuevo al retculo sarcoplsmico se consigue con la ayuda de una bomba de calcio

adenosina trifosfatasa (ATPasa). Los iones calcio se eliminan tambin de la clula mediante

un intercambiador de sodio-calcio. El sodio que entra en la clula durante este intercambio se

transporta despus fuera de la clula por accin de la bomba de sodio-potasio ATPasa. En

consecuencia, se interrumpe la contraccin hasta que llega un nuevo potencial de accin.

(Hall, 2016)

[Fecha] 22
 INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO

Generalidades

Las presentaciones clnicas de la cardiopata isqumica, incluyen la isquemia

asintomtica, la angina de pecho estable, la angina inestable, el infarto del miocardio, la

insuficiencia cardiaca y la muerte sbita.

El sndrome coronario agudo engloba el espectro de condiciones compatibles con

isquemia miocrdica aguda y/o infarto, debido a la reduccin abrupta del flujo sanguneo

coronario. (Coll Muoz, Valladares Carvajal, & Rodrguez, 2016)

Definicin

Es la necrosis de las clulas del miocardio como consecuencia de una isquemia

prolongada producida por la reduccin sbita de la irrigacin sangunea coronaria, que

compromete una o ms zonas del miocardio. (Coll Muoz, Valladares Carvajal, & Rodrguez,

2016)

Fisiopatologa

Los sndromes coronarios agudos (SCA) son una manifestacin de la aterosclerosis.

Normalmente se precipitan por la aparicin de una trombosis aguda, inducida por la rotura o

la erosin de una placa aterosclertica, con o sin vasoconstriccin concomitante, que produce

una reduccin sbita y crtica del flujo sanguneo.

La rotura de la placa expone sustancias atergenas que pueden producir un trombo

extenso en la arteria relacionada con el infarto.

Una red colateral adecuada que impida la necrosis, puede dar lugar a episodios

asintomticos de oclusin coronaria. Los trombos completamente oclusivos producen, de

[Fecha] 23
forma caracterstica, una lesin transparietal de la pared ventricular en el lecho miocrdico

irrigado por la arteria coronaria afectada y suelen elevar el segmento ST en el ECG.

En el complejo proceso de rotura de una placa, se ha demostrado que la inflamacin

es un elemento fisiopatolgico clave. En casos espordicos, los SCA pueden tener una

etiologa no aterosclertica, como en la arteritis, el traumatismo, la diseccin, la

tromboembolia, las anomalas congnitas, la adiccin a la cocana y las complicaciones del

cateterismo cardiaco. (Coll Muoz, Valladares Carvajal, & Rodrguez, 2016)

Diagnstico

1. Biomarcadores sricos de necrosis de miocardio:

Como resultado de la necrosis miocrdica aparecen en sangre las protenas:

mioglobina, troponinas T e I, creatin fosfoquinasa (CPK) y lactato deshidrogenasa (LDH).

La disponibilidad de marcadores cardacos sricos con una sensibilidad alta para el

dao miocrdico, permite al mdico diagnosticar un IM aproximadamente en un tercio

adicional de pacientes que no cumplen los criterios clsicos de IM.

Se realiza el diagnstico de IAM cuando se elevan en sangre los marcadores ms

sensibles y especficos de necrosis: troponinas cardacas y la fraccin MB de la CPK (CPK-

MB); estos reflejan el dao en el miocardio, pero no indican su mecanismo de aparicin, de

tal manera que un valor elevado sin evidencia clnica de isquemia, obliga a buscar otras

causas de lesin.

CPK-MB: es habitualmente la ms utilizada si no se cuenta con otros marcadores, aunque

no es especfica, dada la existencia de isoformas en el plasma, por lo que no se recomienda

para el diagnstico de rutina. Se eleva a las 4-8 horas tras el IAM y se normaliza en dos o

tres das, su elevacin sostenida debe hacer pensar en un origen no cardaco.

[Fecha] 24
 Troponinas T e I: la troponina en sangre es un indicador muy sensible y muy especfico de

necrosis celular miocrdica. La determinacin recomendable es la cuantitativa, aunque

pueden usarse mtodos cualitativos que son menos sensibles y especficos. Aparecen en

sangre apenas unas pocas horas del inicio (3h), alcanzando concentraciones mximas a las

12-48 horas, y permanecen elevadas 7-10 das. Debe solicitarse el resultado en el

momento del ingreso en urgencias; si es negativo y existe un ndice de sospecha alto, se

repetir a las 6 y a las 12 horas. Para establecer el diagnstico se valorar la determinacin

de troponina a las 12 horas desde el inicio de los sntomas.

Ante la evidencia clnica y electrocardiogrfica de isquemia miocrdica, no hay que

esperar por el resultado de complementarios para iniciar la terapia de reperfusin.

Puede estar ligeramente elevada en pacientes con embolismo pulmonar, falla

cardiaca, miocarditis, insuficiencia renal, sepsis, cirrosis y artritis reumatoide. Su elevacin

en ausencia de cuadro clnico sugerente, no supone la existencia de IAM. Un resultado

negativo de los marcadores enzimticos realizado a las 12 horas de los sntomas, excluye el

infarto de miocardio.

Para sustentar el diagnstico de necrosis miocrdica, se realizan determinaciones

seriadas cada 8 a 12 h y se requiere que muestren la curva de ascenso y su normalizacin

tpica para cada una de las enzimas.

Clsicamente, y de acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), el

diagnstico de IAM est basado en la presencia de al menos dos de los tres criterios descritos

anteriormente (clnico, electrocardiogrfico y biomarcadores)

La Sociedad Europea de Cardiologa (SEC) y el Colegio Americano de Cardilogos

(CAC), por medio de conferencias y publicaciones, han reexaminado la definicin de IAM a

partir de 1999. Esta redefinicin de los criterios de IAM, basados en la presencia de troponina

[Fecha] 25
en sangre, ha contribuido a que aumente el nmero de casos de necrosis miocrdica,

diagnosticados con las correspondientes repercusiones sobre el individuo, la sociedad y los

servicios de salud.

Segn estos nuevos criterios, el trmino infarto de miocardio debe ser usado cuando

existe evidencia de necrosis miocrdica en un contexto clnico consistente con isquemia

miocrdica.

Bajo estas condiciones cualquiera de los siguientes criterios permite el diagnstico de

IM:2

1. Deteccin de elevacin y cada de biomarcadores (preferiblemente troponina), con

al menos un valor por encima del 99 percentil del lmite superior de referencia (LSR) junto

con evidencia de isquemia miocrdica dada por, al menos, uno de los siguientes datos:

sntomas de isquemia, cambios electrocardiogrficos indicativos de nueva isquemia (nuevos

cambios de ST-T o nuevo BRI), desarrollo de ondas Q en el electrocardiograma o evidencia

por imgenes de nueva prdida de miocardio viable o nuevas anomalas de contractilidad

segmentaria.

2. Muerte sbita inexplicada, incluyendo parada cardiaca, frecuentemente con

sntomas sugestivos de isquemia miocrdica, y acompaados por elevacin de S T

presumiblemente nueva, o nuevo BRI, y/o evidencia de trombo fresco por angiografa

coronaria y/o por autopsia, pero que la muerte ocurri antes de poder obtener muestras de

sangre, o estas fueron tomadas antes de que aparecieran biomarcadores en sangre.

3. Para procedimientos de intervencionismo coronario percutneo (ICP), en pacientes

con niveles de troponina basales normales, elevaciones de los biomarcadores por encima del

99 percentil del LSR, son predictores de necrosis miocrdica vinculada al procedimiento. Por

convenio, incrementos de biomarcadores mayores del triple del 99 percentil del LSR, han

[Fecha] 26
sido designados para definir IM relacionado con ICP. Un subtipo reconocido es la

documentacin de trombosis de la endoprtesis vascular.

4. Para procedimientos de ciruga de derivacin aortocoronaria, en pacientes con

niveles de troponina basales normales, elevaciones de los biomarcadores por encima del 99

percentil del LSR son predictores de necrosis miocrdica vinculada al procedimiento. Por

convenio, incrementos de biomarcadores mayores del quntuplo del 99 percentil del LSR,

junto a nuevas ondas Q patolgicas o nuevo BRI, o documentacin angiogrfica de nueva

oclusin de puente o de arteria nativa, o evidencia por imgenes de nueva prdida de

miocardio viable, ha sido definido como IM relacionado con ciruga de derivacin

aortocoronaria.

5. Hallazgos patolgicos de IAM. En nuestro medio no se cuenta con biomarcadores,

especficamente troponina, ni se llevan a cabo procedimientos de ICP, ni de ciruga de

derivacin aortocoronaria, por lo que el diagnstico de IAM est basado en los criterios

clsicos de la OMS, incluyendo los hallazgos de anatoma patolgica.

[Fecha] 27
 BIOMARCADORES CARDACOS

El uso principal de biomarcadores cardacos hasta hace muy poco ha sido la deteccin

de infarto de miocardio (IM). La razn de usar la medicin de una protena en la sangre para

este propsito es simple. El miocito es la clula principal en el corazn, y el propsito del

corazn es bombear sangre. Debido a que los miocitos esencialmente no pueden ser

regenerados, si las clulas del corazn mueren, entonces la funcin cardaca tiene una alta

probabilidad de ser perjudicada. Cuando la clula muere, las protenas dentro de la clula

sern liberadas, con las protenas en el citoplasma que salen de la clula ms rpidamente que

las que estn en membranas o elementos fijados de la clula. Los marcadores ms sensibles

deben ser los de mayor abundancia en la clula, y debido a que la funcin principal del

corazn es la contraccin, las protenas implicadas en la contraccin y la produccin de la

energa para apoyarla deben ser buenos candidatos para biomarcadores en la sangre. Si tales

protenas tienen formas cardiacas especficas, entonces la especificidad puede ser alcanzable,

as como la sensibilidad. (Rosalki, y otros, 2004)

La primera prueba prctica fue la medicin de las transaminasas descritas en

1954. CK ms tarde suplant aspartato aminotransferasa, y durante muchos aos CK y lactato

deshidrogenasa y sus isoenzimas fueron el pilar de los biomarcadores de MI. (Rosalki, y

otros, 2004)

Con el anlisis directo de CK-MB, independientemente de la actividad total,

rpidamente se dio cuenta de que CK-MB puede provenir de msculo esqueltico, y nos

dimos cuenta de que esto ocurra en una variedad de situaciones como resultado de la

regeneracin del msculo esqueltico. El gen CK-B es un gen embrionario, y su produccin

se incrementa en la regeneracin del msculo esqueltico. (Rosalki, y otros, 2004)

[Fecha] 28
Troponinas

Las troponinas cardacas I (cTnI) y T (cTnT) han sido avaladas internacionalmente

como biomarcadores estndar para la deteccin de lesin miocrdica, estratificacin de riesgo

en pacientes sospechosos de sndrome coronario agudo y para el diagnstico de infarto de

miocardio. (Apple & Collinson, 2011)

Troponina I

La cTnI humana se produce en el tejido del msculo cardaco como una nica

isoforma de 209 residuos de aminocidos, con un peso molecular de aproximadamente 23-24

kDa. Se han descrito tres isoformas cTnI humanas: una es producida en el msculo cardaco

(cTnI), y una isoforma se produce en msculos esquelticos de contraccin lenta y de

contraccin rpida (sTnI lenta y sTnI rpida, respectivamente). (Sharkey, 2011)

La molcula de cTnI contiene 2 residuos de serina que pueden ser fosforilados in vivo

por la protena quinasa A. Por lo tanto, 4 formas de la protena pueden coexistir en la clula:

1 desfosforilada, 2 monofosforilada y 1 bisfosforilada. La fosforilacin de cTnI cambia la

conformacin de la protena y modifica su interaccin con otras troponinas, adems de su

interaccin con anticuerpos anti-TnI. Una parte sustancial de cTnI liberada en el torrente

sanguneo de un paciente parece estar fosforilado, aunque otras isoformas de TnI

postraduccionalmente modificadas, incluyendo las que se han oxidado, reducido o

parcialmente digerida por las proteasas, se han encontrado en la circulacin. La mayora de

cTnI se encuentra en el aparato contrctil (aproximadamente 4-6 mg / g de tejido) y se libera

por degradacin proteoltica, con un 2% a 8% de cTnI reportado como un componente

citoslico libre. (Sharkey, 2011)

[Fecha] 29
 Los nuevos ensayos de troponina han puesto de manifiesto la vulnerabilidad de la

clula miocrdica al estrs (agudo o crnico). Incluso correr un maratn puede conducir a una

liberacin apreciable de troponina en un corazn sano. (Sharkey, 2011)

Varios autores han demostrado que la cintica de la liberacin de troponina por

esfuerzo no indica necesariamente un verdadero dao cardaco ya que el aumento es

tpicamente transitorio y los niveles normalmente se normalizan en 24-48 h, al menos cuando

se usan mtodos de troponina no alta sensibilidad. Por lo tanto, se ha planteado la hiptesis de

que la troponina se libera debido a la degradacin de la troponina 'citoslica' o aumento de la

permeabilidad de las membranas celulares de miocitos bajo estrs. (Agewall, Giannitsis,

Jernberg, & Katus, 2010)

Los factores que influyen en las mediciones de cTnI se presentan esquemticamente

en la figura. Los anticuerpos especficos de diferentes partes de la molcula son sensibles a

estos factores en diferentes grados. Por

ejemplo, el cTnI purificado es bien

conocido por ser altamente susceptible a

la degradacin proteoltica; Sin

embargo, la parte central de cTnI

interacta estrechamente con TnC en el

complejo de troponina, y TnC protege

cTnI de la degradacin proteoltica. (Apple & Collinson, 2011)

CTnI es susceptible a la protelisis, y su degradacin conduce a la aparicin de una

amplia diversidad de pptidos proteolticos con diferentes estabilidades. Las regiones N- y C-

terminales fueron escindidas rpidamente por proteasas, mientras que el fragmento localizado

entre los residuos 30 y 110 demostr una estabilidad sustancialmente ms alta, posiblemente

[Fecha] 30
debido a su proteccin por TnC. Se concluye que los anticuerpos seleccionados para los

inmunoensayos deberan reconocer preferentemente los eptopos localizados en la regin

resistente a la protelisis. (Katrukha, y otros, 1998)

Recientemente se demostr que la fraccin mayor de cTnI en la circulacin de

pacientes con IAM es complejada con troponina C (TnC). (Katrukha, y otros, 1998)

La necrosis del tejido cardaco causada por el infarto se acompaa de la liberacin de

enzimas proteolticas de los lisosomas. Debido a que cTnI es altamente susceptible a la

protelisis, se puede esperar que la necrosis induzca una degradacin sustancial de cTnI. Esto

significa que, dependiendo de las condiciones (por ejemplo, tiempo despus del inicio del

IAM, tamao de la zona de infarto y tasa de reperfusin), la sangre de los pacientes con IAM

contendr cantidades variables de cTnI intacto y sus fragmentos proteolticos, los cuales

pueden circular en forma libre o en complejos con los otros dos componentes de troponina.

(Katrukha, y otros, 1998)

Es bien sabido que en el complejo de troponina, cTnI interacta estrechamente con

TnC. Esta interaccin es Ca 2 + -dependiente. La regin central de cTnI que contiene el

pptido inhibidor interacta con la hlice central y el dominio C-terminal de TnC. Debido a

que la mayora de los fragmentos proteolticos cTnI conservan la capacidad de interactuar

con TnC, creemos que la mayor resistencia a la protelisis de la regin central de cTnI puede

explicarse, al menos en parte, por su interaccin con TnC, (Katrukha, y otros, 1998)

CTnI puede sufrir degradacin proteoltica no slo en los cardiomiocitos necrticos

sino tambin en el torrente sanguneo de los pacientes o en muestras de sangre / suero

recogidas. La tasa de degradacin proteoltica en el suero depende de muchos factores

diferentes. Por ejemplo, la estabilidad de cTnI libre es mucho menor que la estabilidad de

cTnI dentro de complejos ternarios o binarios intactos con TnC. Aqu hemos demostrado que

[Fecha] 31
la estabilidad detectada de cTnI en el suero tambin depende del ensayo utilizado para la

medicin de cTnI. (Katrukha, y otros, 1998)

Durante mucho tiempo se consider que la regin N-terminal de cTnI (los 32

primeros residuos) era el mejor sitio para la produccin de anticuerpos porque esta secuencia

de aminocidos est ausente en la isoforma esqueltica de la troponina I. De hecho, esta

regin de la molcula es altamente inmunognica y absolutamente especfica para la isoforma

cardiaca de la troponina I. Sin embargo, nuestros resultados indican que esta regin de la

molcula, as como el extremo extremo C-terminal se escinden rpidamente durante la

protelisis endgena de cTnI. Por lo tanto, adems de la especificidad superior, cTnI tiene

una ventaja importante sobre la mayora de

los otros marcadores ampliamente

utilizados en la prctica clnica. CTnI se

puede detectar en el torrente sanguneo de

los pacientes 5-7 das despus del inicio de

los primeros sntomas de IAM, lo que

permite el diagnstico tardo, lo que es

imposible con algunos otros marcadores.

(Katrukha, y otros, 1998)

Incremento de troponina en diferentes casos

Reperfusin.- Tres estudios han examinado la liberacin precoz y rpida de cTnI tras

la reperfusin con xito despus de la iniciacin del tratamiento tromboltico en pacientes con

IAM. En pacientes reperfundidos con xito, cTnI aumenta de forma significativa, a los 30,

60, y 90 minutos tras el tratamiento tromboltico comparado con pacientes no reperfundidos.

Adems, la cTnI cardiaca es ms sensible que la CK MB y la mioglobina para la deteccin

precoz de reperfusin.

[Fecha] 32
 Ciruga.- En varios estudios se ha utilizado la medicin de cTnI tras procedimientos

quirrgicos, para detectar dao miocrdico. Tras el tratamiento de pacientes con angioplastia,

los niveles de cTnI no se ven incrementados, sugiriendo que no ocurre un sustancial dao

miocrdico tras la misma. Sin embargo, si se elevan los niveles de cTnI en pacientes que

sufren ciruga con bypass aorto-coronario.

Dao muscular esqueltico.- En ocasiones la cTnI sirve para distinguir si las

elevaciones de la CK MB son debidas a dao muscular esqueltico o dao miocrdico. En

corredores de maratn, las concentraciones de cTnI fueron normales frente a los incrementos

en ms del 80% de la CK MB.

Enfermedad renal.- La cardio-especificidad de la cTnI para la deteccin de lesiones

miocrdicas en enfermos renales fue descrita por primera vez en 1993. Desde entonces, se

han realizado numerosos estudios comparando la especificidad de la cTnI con otros

marcadores como la cTnT y la CK MB, en pacientes con insuficiencia renal, resultando ser

significativamente menor el nmero de falsos positivos para cTnI (5%), que para cTnT (2

generacin) y CK MB (aproximadamente un 10-15% para cada una).

En pacientes que sufren transplante renal no se observaron aumentos de cTnI ni antes

ni despus del transplante.

Angina inestable.- La determinacin de niveles sricos elevados de cTnI en

pacientes que presentan angina inestable predicen un aumento significativo de la mortalidad a

los 42 das. La medida de cTnI se ha utilizado para estratificacin del riesgo en pacientes sin

IAM que ingresan por dolor torcico. Estudios de comparacin entre cTnI y cTnT en la

misma poblacin de pacientes demostraron que no haba diferencias en el valor pronstico de

estos dos marcadores

[Fecha] 33
 Troponina T

Se han identificado tres diferentes isoformas de TnT codificadas por genes

individuales en el msculo cardaco, el msculo esqueltico de contraccin rpida y el

msculo esqueltico de contraccin lenta. Existe una homologa de secuencia entre el cTnT y

la troponina T del msculo esqueltico (sTnT), con una diferencia de 125 residuos de

aminocidos entre el sTnT adulto del msculo esqueltico de contraccin rpida (sTnT

rpido) y cTnT (56,6% de homologa) y una diferencia de 120 residuos entre STnT adultos de

msculo esqueltico de contraccin lenta (sTnT lenta) y cTnT (58,3% de homologa). (Apple

& Collinson, 2011)

La mayora de cTnT se encuentra en el aparato contrctil (aproximadamente 10 mg /

g de tejido) y se libera a travs de la degradacin proteoltica. Aunque se ha informado que el

6% -8% de cTnT se presenta como un componente citoslico libre, la cantidad exacta no es

segura, porque los estudios han utilizado tejidos de fuentes variables, tales como tejido

donante de rganos, tejido postmortem o tejido auricular. Se ha sugerido que la liberacin de

una piscina citoslica ocurre con la isquemia; Sin embargo, la evidencia aceptada

actualmente apoya el concepto de que la liberacin de cTnT (y cTnI) se debe a la muerte

celular y es irreversible. Tambin se ha sugerido que la liberacin de troponina cardaca se

debe a una lesin isqumica reversible. Los mecanismos propuestos para la liberacin de

troponina cardaca incluyen apoptosis, recambio normal de miocitos, liberacin celular de

productos de degradacin proteoltica, aumento de la permeabilidad de la pared celular y

formacin y liberacin de ampollas membranosas. (Apple & Collinson, 2011)

Los estudios han sugerido que el cTnT intacto est presente como un complejo con

troponina C (TnC) y cTnI, y como cTnT libre. (Apple & Collinson, 2011)

[Fecha] 34
 cTnT permite, en contraste con CKMB, la diferenciacin de la lesin del msculo

esqueltico y cardaco. Ms importante an, en los pacientes con dolor torcico, cTnT se

incrementa en el 30% de todos los pacientes a pesar de CKMB normal. Este pequeo

aumento en cTnT ha sido fuertemente disputado como "enfermedades de troponina" o

"troponina topetones". (Rosalki, y otros, 2004)

Las investigaciones clnicas tambin revelaron que los aumentos en cTnT pueden

resultar no slo de isquemia sino tambin de cualquier lesin de clulas miocrdicas. El

poder de diagnstico y pronstico de cTnT est bien descrito en pacientes con embolismo

pulmonar, miocarditis, dao cardaco txico, y la enfermedad renal en etapa terminal. Por lo

tanto, es la circunstancia clnica la que determina el diagnstico especfico, mientras que

cTnT indica una lesin de clulas miocrdicas grave y, probablemente, irreversible. (Rosalki,

y otros, 2004)

Tipos de ensayos

El primer ensayo descrito para cTnT fue un ELISA que utilizaba un antisuero anti-

cTnT humana de cabra inmovilizado con PVC como anticuerpo de captura y un anticuerpo

monoclonal de ratn anti-cTnT humana marcado con peroxidasa. El ensayo tena una

reactividad cruzada de 1-2% con TnT esqueltica (sTnT) y un lmite de deteccin de 0.25-0.5

ng/mL.

El ensayo comercial de primera generacin (CARDIAC T ELISA TnT) utilizaba

un anticuerpo monoclonal de ratn anti-cTnT marcado con biotina en lugar del antisuero de

cabra. El ensayo tena un reactividad cruzada de 3.6% con sTnT. Su lmite de deteccin era

ms bajo: 0.04 ng/mL. El rango normal en individuos sanos se estableci en 0-0.08 ng/ml.

[Fecha] 35
 El ensayo de segunda generacin (CARDIAC T Enzymun-Test TnT) emple un

segundo anticuerpo monoclonal de ratn cardioespecfico. La reactividad cruzada era

<0.005% y el lmite de deteccin: 0.02 ng/mL. El rango normal era < 0.10 ng/mL.

Un cualitativo inmunoensayo para cTnT utiliz los mismos anticuerpos monoclonales

empleados en el ensayo ELISA original. Sin embargo, el marcaje de los anticuerpos fue

sustituido para reducir la reactividad cruzada con sTnT, siendo sta de 0.5%. El lmite de

deteccin fue el mismo debido a la naturaleza cualitativa del mtodo.

Un mejorado ensayo ultrasensible est disponible (CARDIAC T Rapid Assay), que

utiliza los mismos anticuerpos monoclonales que el ensayo de segunda generacin, descrito

anteriormente.

Luego se ha desarrollado un inmunoensayo electroquimioluminiscente para cTnT

(Elecsys TnT), que emplea el mismo par de anticuerpos monoclonales usados en el

CARDIAC T Enzymun-Test TnT. El lmite de deteccin es 0.01 ng/mL y la reactividad

cruzada con sTnT es <0.001%. El test tiene unos 9 minutos de tiempo de incubacin.

Utilidad de la Troponina T como marcador de IAM

IAM.- La Troponina T no aparece en suero tan rpidamente como la mioglobina tras

el inicio de los sntomas en pacientes con IAM. En la actualidad se desconoce si la cTnT es

liberada de las miofibrillas intactas como un pequeo fragmento o unida a otras protenas

contrctiles. La aparicin de cTnT en suero, tras el inicio de los sntomas es parecida a la de

la CK MB masa y de la cTnI. La troponina T permanece elevada de 12-14 das y hasta

incluso 3 semanas en algunos pacientes. Esta caracterstica y su especificidad cardiaca la

convierten en un atractivo marcador para el diagnstico de IAM de presentacin tarda. La

vida media de la cTnT en circulacin es 120 minutos. La prolongada elevacin de cTnT

siguiendo al IAM parece que no se debe a una eliminacin lenta de la circulacin, sino a la

[Fecha] 36
liberacin continua de la fraccin de cTnT unida a las miofibrillas de las clulas que estn

sufriendo la necrosis.

Troponina T en pacientes con angina inestable de alto riesgo

Una cTnT elevada en pacientes con el diagnstico de angina inestable significa mal

pronstico. La elevacin de cTnT en angina inestable se correlaciona con la severidad de las

lesiones coronarias por coronariografa.

En otro estudio, 183 pacientes con angina inestable fueron seguidos durante 3 aos a

partir de su ingreso en el hospital y se determin cTnT en todos ellos. 62 pacientes tenan

niveles iniciales de cTnT > 0.2 ng/ mL . De stos, 22 pacientes sufrieron ACTP o bypass

durante el periodo de seguimiento. Slo 1 de ellos falleci (4.5%). De los 40 pacientes

restantes con cTnT positiva, que no sufrieron revascularizacin, fallecieron 11 de muerte de

causa cardiaca (27.5%). Este estudio proporciona datos del beneficio de la revascularizacin

en pacientes con angina inestable y cTnT positiva.

Troponina T en otras poblaciones de alto riesgo

Insuficiencia renal crnica y dilisis.- La insuficiencia renal crnica (IRC) tratada

con dilisis a menudo se asocia con una aceleracin de la aterosclerosis. Se han observado

falsas elevaciones de CK y CK MB actividad en pacientes en dilisis. La elevacin de estos

marcadores se ha atribuido a un anormal metabolismo proteico, o prdida muscular. La CK

MB masa es ms especfica que la CK MB actividad en pacientes dializados. La CK MB

aumentada en dializados se asocia con un mayor riesgo de IAM o angina de pecho.

Tambin se han encontrado elevaciones de cTnT en pacientes con IRC. En cambio, la

cTnI , no suele elevarse en estos pacientes. Se ha especulado que la elevada cTnT en

enfermos renales puede ser debido a interferencia con la troponina T esqueltica, lo cual se ha

[Fecha] 37
minimizado con los inmunoensayos de segunda generacin. La troponina T esqueltica puede

estar elevada por la miopata urmica en los enfermos con IRC.

Miopatas .- La polimiositis y la dermatomiositis son dos miopatas inflamatorias

crnicas de probable origen autoinmune. El corazn se afecta en el 50-70% de los casos, y la

muerte de causa cardiaca ocurre en aproximadamente un 20% de las veces. Los efectos sobre

el corazn son similares a los ocurridos sobre el msculo esqueltico, por ejemplo, procesos

inflamatorios, fibrosis e incluso necrosis del miocardio. Estos cambios son objetivables en el

ECG, ecocardiograma y mtodos isotpicos de imagen.

Se ha medido cTnT en varios grupos de pacientes con enfermedades autoinmunes,

incluyendo la polimiositis y dermatomiositis. No se han observado aumentos de cTnT en los

pacientes con artritis reumatoide o lupus eritematoso sistmico. En cambio, s en algunos con

polimiositis y dermatomiositis.

La cTnT ha sido tambin estudiada en nios con distrofias musculares de Duchenne/

Becker. Estas enfermedades cursan con miocardiopata dilatada en estadios avanzados del

proceso, y sta puede ser la nica manifestacin clnica en mujeres portadoras. Se han

encontrado elevaciones de la cTnT en estos enfermos. El motivo puede ser por re-expresin

de una isoforma fetal de cTnT durante la regeneracin del msculo.

De todas maneras, dado que los pacientes con miopatas son de alto riesgo para sufrir

complicaciones cardiacas, no es sorprendente encontrar una cTnT alta en suero, que no debe

ser automticamente considerada como un falso positivo.

Troponina T y otros tipos de dao miocrdico

Contusin cardiaca y desfibrilacin externa.- Un traumatismo cerrado y el masaje

cardiaco externo pueden producir contusiones cardiacas y necrosis en ausencia de infarto. La

cTnT aumenta de forma similar a la ciruga cardiaca en estas situaciones.

[Fecha] 38
 La desfibrilacin cardiaca tambin produce liberacin de cTnT y CK MB y sus

concentraciones sricas se correlacin con la energa de desfibrilacin (que refleja la duracin

de la reanimacin).

La cTnT se considera superior (menos falsos positivos) a la CK MB masa en la

deteccin de IAM en estos pacientes.

Miocarditis.- La cTnT es un marcador ms sensible que la CK MB para las

miocarditis autoinmunes en humanos. En un estudio, el 84% de los pacientes con sospecha de

miocarditis que tenan cTnT aumentada tambin tenan evidencias inmunohistoqumicas de

infiltracin linfocitaria en las biopsias de miocardio.

Aunque todos los estudios estn de acuerdo en que una elevada cTnT es un til y

sensible marcador de dao de las clulas miocrdicas en miocarditis, una cTnT srica

negativa no excluye la presencia de enfermedad.

Cardiotoxicidad.- la cardiotoxicidad es un efecto secundario bien conocido de los

tratamientos con doxorubicina y daunorubicina. Estudios sobre cardiotoxicidad de la

doxorubina en un modelo de rata revelaron que la elevada cTnT en suero se correlacionaba

con las alteraciones morfolgicas de los miocitos cardiacos. La cTnT se ha utilizado como

herramienta para identificar necrosis miocrdica en nios que reciban tratamiento con

doxorrubicina.

Troponina T y dao muscular esqueltico

Entrenamiento fsico.- Puede haber aumentos de cTnT en corredores de maratn

cuando sta es detectada con los inmunoensayos de primera generacin. Utilizando los de

segunda generacin, (ms especficos), no se observan incrementos de cTnT entre los

corredores.

[Fecha] 39
Los pptidos natriurticos tipo a y b

El hecho de que el corazn sea capaz de segregar hormonas, y que stas se liberen en

cantidades importantes ante determinadas situaciones cardiacas, ha abierto un horizonte lleno

de esperanzas e incertidumbres.

Los pptidos natriurticos tipo A y B (ANP y BNP) son importantes hormonas

cardiacas con efectos diurticos, natriurticos e hipotensores. Ambos pptidos son derivados

de hormonas precursoras, que se dividen en los pptidos biolgicamente activos ANP y BNP,

as como los fragmentos N-terminales biolgicamente inactivos (NT-proANP y NT-proBNP).

Actualmente, la mayora de estudios estn realizados con el BNP, pero debido a su

menor variabilidad y mayor vida media es esperable que en los prximos aos se incrementen

en gran medida el nmero de trabajos con NT-proBNP. De cualquier forma, parece con

suficiente evidencia en la actualidad que el nivel plasmtico de estas hormonas ser de gran

ayuda en el diagnstico, pronstico, despistaje, control farmacolgico y tratamiento de la

insuficiencia cardiaca. (Almenar Bonet & Martnez-Dolz, 2006)

La familia de los pptidos natriurticos

Los pptidos natriurticos son un grupos de sustancias peptdicas de estructura similar

pero genticamente distintas. Hasta el momento se han identificado 4 tipos de pptidos

natriurticos. Los pptidos natriurticos auricular (ANP) y cerebral (BNP) son de origen

cardiaco, el pptido tipo C (CNP) es de origen endotelial y el pptido tipo D se ha aislado

recientemente en serpientes. Los ms tiles desde el punto de vista clnico son el ANP y el

BNP. (Goetze, 2011)

Pptido natriurtico tipo A

[Fecha] 40
 El ANP es una hormona polipeptdica cclica compuesta por 28 aminocidos,

sintetizada y secretada principalmente por las aurculas en el corazn adulto normal. Se

almacena en forma de grnulos como prohormona de 126 aminocidos (proANP). Cuando se

segrega es dividida por una proteasa (cantidades equimolares) en un fragmento terminal de

98 aminocidos (NT-proANP) y la molcula biolgicamente activa (ANP). (Goetze, 2011)

La concentracin de NT-proANP puede utilizarse para valorar la liberacin cardiaca

de ANP. El NT-proANP posee una vida media plasmtica significativamente mayor (cerca de

10 veces) que el ANP (vida media de 2-5 min) y, por ello, su valor en el plasma suele ser 10-

50 veces la concentracin de ANP. El NT-proANP es tambin ms estable bajo condiciones

de laboratorio que el ANP. (Goetze, 2011)

El ANP es rpidamente extrado de la circulacin, principalmente al unirse a los

receptores y mediante hidrlisis por una endopeptidasa neutra. (Goetze, 2011)

Debido a que el NT-proANP es menos variable y tiene una vida media ms larga

dentro del sistema circulatorio, parece ser un mejor y ms representativo marcador de

sobrecarga cardiaca que el ANP. (Goetze, 2011)

Pptido natriurtico tipo B

El BNP es un pptido de 32 aminocido estructuralmente similar al ANP. Contiene

una estructura circular compuesta por 17 aminocidos comn a todos los pptidos

natriurticos. El BNP es sintetizado como una prohormona, proBNP (108 aminocidos), el

cual es descompuesto por una furina en las molculas activa (BNP) e inactiva (NT-proBNP).

Tanto el pro-BNP como el BNP y NT-proBNP pueden estar presentes en el miocardio y el

plasma. El proceso de descomposicin parece que se realiza en el miocardio. (Goetze, 2011)

[Fecha] 41
 El BNP es ms estable que el ANP en el plasma y tiene una vida media ms larga (22

min), lo que puede ser atribuido a su menor afinidad por los receptores y a la endopeptidasa

neutra. La vida media del NT-proBNP es de 70 min, unas 15 veces mayor que el BNP.

(Goetze, 2011)

Al igual que ocurre con el sistema hormonal del ANP, el NT-proBNP parece ser un

marcador ms sensible de disfuncin ventricular izquierda que el BNP. Aunque el BNP fue

descubierto originariamente en el cerebro, las concentraciones de pptido BNP y el ARNm

son mayores en las aurculas y en los ventrculos. En la tabla 2 se expone un anlisis

comparativo entre el ANP y el BNP. (Goetze, 2011)

Pptido natriurtico tipo C

El CNP contiene 22 aminocidos, es producido por el endotelio vascular y tiene

efectos vasodilatadores y antiproliferativos en el msculo liso vascular. Tiene una accin

local en los vasos sanguneos y en el interior de los rganos donde se produce. (Goetze, 2011)

[Fecha] 42
 La estructura y las propiedades fisiolgicas del CNP son similares a las de las

hormonas cardiacas ANP y BNP, pero poco se conoce sobre su papel fisiopatolgico en la

insuficiencia cardiaca crnica. (Goetze, 2011)

Recientemente, se ha descubierto que el CNP es capaz de ser sintetizado por el

miocardio al comprobar las distintas concentraciones en la raz artica y el seno coronario en

pacientes con insuficiencia cardiaca. Por ello, se cree que ste podra ser un nuevo e

importante mediador local en estos pacientes. (Goetze, 2011)

Mecanismos que regulan la sintesis y la liberacion cardiaca de ANP y BNP

En pacientes con insuficiencia cardiaca, las concentraciones plasmticas circulantes

de ANP, BNP y los fragmentos terminales de sus prohormonas (NT-proANP y NT-

proBNP) estn elevadas, debido a que el sistema hormonal cardiaco se activa al

incrementarse el estiramiento de la pared. Lang et al fueron los primeros en definir de

forma clara que el ANP es liberado de las aurculas en respuesta al estrs de pared, al

demostrar en ratas que un incremento del estiramiento de la pared de las aurculas aisladas

supona un incremento paralelo del ANP. (Almenar Bonet & Martnez-Dolz, 2006)

As como en las aurculas, el principal estmulo que controla la sntesis y liberacin

de ANP en los ventrculos es el estrs de pared. Los ventrculos cardiacos contribuyen de

forma significativa a la circulacin del ANP, tanto en animales experimentales como en

[Fecha] 43
pacientes con insuficiencia cardiaca y en la hipertrofia ventricular izquierda. (Almenar

Bonet & Martnez-Dolz, 2006)

En humanos, la liberacin ventricular de ANP est incrementada en la

miocardiopata dilatada y las concentraciones elevadas en el plasma proceden tanto de las

aurculas como de los ventrculos. Sin embargo, aunque la concentracin de ANP es mayor

en la aurcula, dada la mayor masa ventricular, el miocardio ventricular llega a ser el lugar

principal de sntesis circulante de ANP y NT-proANP en la insuficiencia cardiaca.

(Almenar Bonet & Martnez-Dolz, 2006)

Mientras que en el corazn humano normal el ANP es secretado principalmente por

los miocitos auriculares, el BNP es producido tanto por las aurculas como por lo

ventrculos. En sujetos normales, las concentraciones plasmticas de BNP son ms bajas

que las de ANP. Sin embargo, comparado con el ANP y el NT-proANP, el BNP y el NT-

proBNP alcanzan proporciones mucho mayores en caso de enfermedad; por ello, el

desarrollo clnico de estos marcadores ha alcanzado cotas ms altas. (Almenar Bonet &

Martnez-Dolz, 2006)

Las concentraciones ventriculares de ARNm del BNP se incrementan de forma

sustancial en respuesta a la sobrecarga cardiaca crnica. El principal estmulo que controla

la sntesis y liberacin de BNP de las aurculas y ventrculos es el estrs de pared. En

pacientes con insuficiencia cardiaca, la cantidad de BNP liberado es directamente

proporcional a la expansin de volumen ventricular, la sobrecarga de presin y el estrs de

la pared ventricular. (Almenar Bonet & Martnez-Dolz, 2006)

Aunque el BNP parece estar sintetizado y liberado principalmente de los ventrculos

en respuesta al estrs de pared en corazones insuficientes, cantidades significativas de BNP

[Fecha] 44
se liberan de las aurculas. De hecho, hay una buena correlacin entre las concentraciones

de ARNm del ANP y el ARNm del BNP en estos pacientes. Recientemente, se ha descrito

que el BNP plasmtico es producido principalmente por las aurculas y no por los

ventrculos en pacientes con fibrilacin auricular, con o sin enfermedad cardiaca

subyacente. Por tanto, se podra suponer que el BNP se produce tanto en las aurculas como

en los ventrculos, y el lugar de sntesis principal podra ser distinto segn la severidad y la

causa de la cardiopata. (Almenar Bonet & Martnez-Dolz, 2006)

El tipo de almacenamiento parece importante; as, el ANP se almacena en grnulos

que se segregan y proporcionan una fuente de liberacin rpida del pptido. Por el contrario,

el BNP no se almacena, por lo que su liberacin requiere un estmulo ms prolongado. De

hecho, el incremento de la secrecin de BNP est precedido por un incremento del ARNm,

mientras que no ocurre lo mismo con el ANP, donde su liberacin es inmediata. En

humanos, la sobrecarga salina aguda intravenosa y los cambios posturales que modifican la

presin auricular incrementan los valores de ANP, pero no de BNP, mientras que la

sobrecarga crnica a base de dietas ricas en sal durante das resulta en un incremento de las

concentraciones plasmticas de BNP. Estos hallazgos sugieren que el ANP es una hormona

de respuesta rpida, mientras que las concentraciones de BNP reflejaran mejor la

sobrecarga cardiaca crnica. Por ello, el BNP y el NT-proBNP parecen ser ms

aconsejables como marcadores de disfuncin ventricular crnica que el ANP. (Almenar

Bonet & Martnez-Dolz, 2006)

Debemos recordar que en la insuficiencia cardiaca estn activados algunos sistemas

(noradrenalina, angiotensina II, endotelina 1 y citocinas) que pueden afectar a la expresin

gentica y a la liberacin del ANP y BNP. Tambin, sus valores pueden modificarse en la

insuficiencia renal debido a la sobrecarga de volumen con distensin auricular y ventricular

[Fecha] 45
y al reducirse el aclaramiento renal de estos pptidos. Todos ello debe tenerse en cuenta a la

hora de valorar las concentraciones hormonales con vistas a utilizarlos como herramientas

de cribado y marcadores de disfuncin ventricular. (Almenar Bonet & Martnez-Dolz,

2006)

Hay factores fisiolgicos que pueden afectar a las concentraciones de los pptidos

natriurticos, como el ritmo circardiano, la edad, el sexo, el ejercicio y la postura corporal, y

tambin algunos frmacos, como los diurticos, los inhibidores de la enzima de conversin

de la angiotensina (IECA), los agonistas adrenrgicos, las hormonas tiroideas, los esteroides

y la ingesta de sodio, as como una gran variedad de condiciones clnicas. (Almenar Bonet

& Martnez-Dolz, 2006)

El papel de los pptidos natriurticos en la insuficiencia cardiaca es muy amplio. Se

han utilizado como marcador diagnstico y pronstico, para el cribado y el control del

proceso, y como tratamiento. (Almenar Bonet & Martnez-Dolz, 2006)

[Fecha] 46
 Utilidad del BNP en el pronstico de la insuficiencia cardiaca

Pectidos natriuretico de tipo B Plasma pptidos natriurticos cardacos reflejan la

estructura y la funcin cardaca y han demostrado papeles para ayudar en el diagnstico de

la insuficiencia cardaca aguda. Son indicadores pronsticos independientes de todo el

espectro de las enfermedades cardiovasculares. Cambios seriales en de tipo B plasma

pptidos natriurticos cardacos pronstico paralelo en la insuficiencia cardaca

crnica. Respuestas beneficiosas a los medicamentos y dispositivos utilizados en el

tratamiento de la insuficiencia cardaca estn asociados con la disminucin de

concentraciones de pptido de tipo B de plasma. Este efecto ha dado lugar a la hiptesis de

que se intensific tratamiento dirigido a reducir las concentraciones de B-pptido puede

mejorar los resultados en la insuficiencia cardaca. (Richards & Troughton, 2011)

[Fecha] 47
 Los pacientes con enfermedad cardiaca presentan aumento de las concentraciones

de ANP en el plasma. Aumento de las concentraciones de BNP tambin circulan en

pacientes que sufren de insuficiencia cardaca congestiva. Adems de los pptidos

natriurticos, fragmentos N-terminales de los precursores biosintticos (proANP y proBNP)

tambin circulan en el plasma y representan dianas moleculares tiles para la medicin

bioqumica. Pptidos derivados-proBNP son los marcadores de pptidos natriurticos de

rutina ms utilizados en el diagnstico de insuficiencia cardaca y la determinacin

pronstico y la relevancia clnica de medicin pptido se ha revisado extensamente.

(Richards & Troughton, 2011)

[Fecha] 48