1.

RESPIRATORIO
ASMA
Intermitente Pers Leve Pers Mod Pers Grave
Smas diurnos < 1 por sem > por sem Todos los dias Todo el tiempo
Smas nocturnos < 2 por mes > 2 por mes > 1 por sem Frecuente

-El intermitente y el persistente leve pueden no consultar c/neumonologo (manejo del pediatra).
-El persistente moderado req al menos 2 consultas c/neumonologo por ao.
-El grave si o si consulta c/neumonologo por su dificil manejo.

Leve Moderado Grave CRIA

1.Internacion -Guardia -Guardia -Sala
-1er hora: -1er hora: -1er hora:
*Opcion 1: 2 disparos c/20min por *Opcion 1: 2 disparos c/20min por 1hs. *Opcion 1: 2 disparos c/20min por 1hs.
2.B2 1hs. *Opcion 2: Nebulizar. *Opcion 2: Nebulizar.
*Opcion 2: Nebulizar. -Luego -Evaluacion despues de 1er, y ante no INTUBAR
*Seguir con 2 disparos c/2 a 4hs. mejora B2 continuo (nebulizado obvio).
-Solo si a los 20 minutos de iniciados -Se dan en forma sistematica. -Se dan en forma sistematica. ARM
3.Corticoides los B2 no mejoro. -Usar Hidrocortisona (IV) o Meprednisona -Usar Hidrocortisona (IV). UTI
-Usar Meprednisona (oral). (oral).
-No haria falta. -SI (humidificado, p/mantener SaO2 > -SI (humidificado, p/mantener SaO2 > 95%).
4.Oxigeno
95%).
-Observar 1hs mas en guardia y dar el -Observar 2hs mas en guardia y dar el alta -Espaciar B2 cada 2hs. RIP
alta con B2 cada 4hs. con B2 cada 4hs. -Continuar los GC.
5.Buena Evol
-Si recibio GC se mantienen. -Continuar los GC. -Evaluar frecuentemente.
-Control en 48hs. -Control en 12-24hs. -Si todo bien Citar en 24-48hs.
6.Mala Evol -Pasar a esquema moderado. -Pasar a esquema de grave. -Pasar a UTI.
-NUNCA SE SUSPENDE LA MEDICACION DE BASE HASTA LA SIGUIENTE EVALUACION.
-REGLA: SIEMPRE QUE SE ADMINISTRO GC, SE MANTIENEN HASTA LA REEVALUACION (POST-ALTA).
-REGLA2: en ninguna patologia resp aguda, aparecen como opcion valida los GC inhalados a lo sumo oral/iv.
-REGLA 3: padecer una exacerbacion grave, te clasifica luego como un persistente grave (luego se podra desescalonar).
 BQL
Sat O2:
Consenso IRAB Resto del mundo
*Leve: 98%. *Leve: 96%.
*Mod: 93-97%. *Mod: 90,1-95,9%.
*Grave: 92%. *Grave: 90%.

141 56 46 Frases de los choices con su correlacion:

Tiraje IC bilateral o Infraclavicular Vale 1
Sib diseminadas o Sibilancias espiratorias
diseminadas Vale 1
Espiracion prolongada (corroborar)
Tiraje Supraclavicular +/- Infravicular Vale 2
leve: si el nene come y duerme (ambas).
global de entrada de aire no es sinonimo de sibil insp!.
moderado: come o duerme (solo 1).
grave: no come ni duerme Criterios de internacion:
-Pedir gases en sangre + saturometria cuando TAL 9. *TAL 9 en 1er analisis, o en el analisis de 1 hora.
-Pedir saturometria cdo TAL 8 (p/el choice hemograma+saturometro+rx tx). *TAL 6 en el analisis de 2 hora.
-BQL enfermedad = RSV. *FR para IRAB grave (ver abajo).
-Sme Bronquiolitico = clinica. *Apnea
*Cianosis
-Si FR > 60 susp lactancia e hidratar parenteral^ si no, NO SUSP.
*Imposibilidad de alimentarse (FR >60) hidratar IV.
-Cuadro de BQL + Anteced de hno muerto por patol obst pedir test sudor (FQ).
*Medio social desfavorable
-Ante MAS de 1 episodio de sibilancias pensar en: 1.BOR, 2.ASMA (si nene > 2a),
3.Neumonia intersticial. FR para IRAB grave
-Si piden dx diferenciales elegir las neumonias (viral o bact) cuando el cuadro * de 3 meses
tenga: tiraje, tos, taquipnea y fiebre (s/consenso son los indicadores mas fieles de *Prematurez
neumonia). Rales subcrepitantes te pueden hacer pensar tb en neumonia como dx *Bajo peso al nacer
diferencial (los crepitantes obvio que si). *Inmunodeficiencia, cardiopatias congnitas, enfermedades
-Si un choice dice que luego de externado un nene que tuvo BQL, lo dejan con pulmonares cronicas desnutricin.
salbu c/4 a 6hs por una semana, es correcto.

NMN
Menor de 3 meses INTERNAR Cefalosporina 3G
-SIN FR Amoxicilina (oral).
Mayor de 3 meses
-CON FR Ampicilina (IV, internado).
DERRAME internar a todos
Menor de 3 meses INTERNAR Cefalosporina 3G
-SIN FR Ampicilina (IV).
Mayor de 3 meses
-CON FR Cefalosporina 3G.
2.HEMATO ORINA PROTEINOGRAMA GASES
ANEMIAS

-Ante LME, por mas que el lactante tenga palidez, parece no ser
adecuado (a nivel choice), solicitar hemograma (es como que no
podria tener anemia porque esta con LME).

Screening de anemia con Hb y Hto en

1.Lactantes:
a.RNT entre los 9 y 12m.
b.RNPT entre los 6 y 9m.
2.Adolescentes mujeres pasada la menarca (aprox 12 aos y medio aprox).

ORINA
SEDIMENTO CULTIVO positivo HEMOCULTIVOS EN
-GB > 10 x cpo. -Muestra al acecho (>3meses) 10 5ufc. (entre 10 4 y 10 5, repetir). 1.menores de 2 meses.
-GR > a 5 x cpo. -Cateterismo 10 4ufc. 2.estados toxicos.
-Piocitos ???averiguar segun choices. -Px suprapubica (<3meses) cualq recuento.
- 2 cilindros hialinos indican
pielonefritis (ver contexto), y a veces los
leucocitos no llegan a 10.
-Hacer 1ro muestra para UC y ATBgrama.
-Luego:
*Cistits aguda cefalexina oral 50mg/kg/dia cada 8hs.
*Pielonefritis
*Neonato y Lactante: Ceftriaxona iv o im 75mg/kg.dia.
*Nios mayores: idem cistitis aguda. < de 3 meses INTERNAR (> riesgo de bacteriemia).
Tto
*Dato puo percusion lumbar leve SIN cilindros en sedimento, es mas
probable ITU baja que alta.

-Al llegar el resultado de ATBgrama, adecuar ATB.

-Finalizado el tto (suele durar 10d), solicitar urocultivo control.
Indicaciones Esquemas
-Varones TODOS.

Imag -Mujeres -Ecografia.

*Todas las menores de 5a. -Cistouretrografia Miccional.
*Aquellas mayores de 5a con evidencia de pielonefritis o
cistitis recurrente.
Indicaciones Esquemas
-Ante el 1er episodio de ITU, se debe dar pxs ATB hasta que se hagan la eco y la CUGM. -< de 3m Cefalexina 20mg/kg/d.
-Si luego de la eco/CUGM se detecta algun ttorno (ej: reflujo).
Qpxs
-ITU recurrente: -> de 3m TMP/SM o Nitrofurantoina.
*3 episodios en 6m.
*4 episodios en 12m.
 PROTEINOGRAMA-HEPATOGRAMA-OTROS
totales: 6 a 7,2 g/dl.
-Bili total
Albumina: 3,5 a 5.
< 1d: < 6mg%.
Alfa1: 0,2 a 0,3.
3-5d: <12mg%.
Alfa2: 0,4 a 1.
> 1mes: < 1mg%.
B-globulina: 0,5 a 1,1.
-Bili directa:
G-globulina: 0,7 a 1,2.
< 0,2mg%.
-Colesterol:
Calcio: 8,5 a 11 mg%.
Lactantes: 70 a 175mg%.
P: 3-6.
Nios: 120 a 200mg%.
Urea: 15-35.
-ESR: 0-10mm/h.
-FAL:
-Pedir proteinograma en
1d: hasta 600
*Desnutricion (p/ver albumina < a 3 alt de sz hepatica),
2-5d: 550
*Hepatitis (p/ver alb como marcador de fx, aunq no sea buen marcador),
6m: 1170
*Sme nefrotico (p/ver selectividad, en el nefrotico bajan todas salvo alfa2
7-12m: 1100
y cuando es 2rio a colagenopatia puede dar hipergamma),
1-12a: 700
*Sme nefritico (en el CD aparece como indispensable, en cambiano es
opcional el proteinograma).

GASES EN SANGRE Y PH
3.DIARREA AGUDA Y DESHIDRATACION
DIARREA
-Pliegue + leve.
-Pliegue ++ moderada.
-Pliegue +++ DHT hipernatremica.
-Pliegue ++++ DHT grave.
-Pliegues pastosos, Sed intensa, Piel seca-
caliente, Irritabilidad, Hiperreflexia, Convulsiones
DHT hipernatremico.

-TIPS p/reanudar alimentacion:

*Si tiene diarrea por menos de 10d: usar leche
entera (no deslactosada) p/reanudar.
*Si tiene diarrea por mas de 10d: usar leche
deslactosada.
*Si tiene por mas de 7d con mal progreso de
peso, usar leche deslactosada.
*Reanudar con leche de vaca entera, no suele ser
killer, e incluso a veces puede sumar.

-Forma de calcular si es leve o modpor cada

signo encontrado asignar 1 pto y sumarle 4,
entonces si:
-Leve: 5% del PC.
-Mod: 5,01 al 10% del PC.
-Grave: > al 10,01% del PC (tenga o no signos de
shock).
-Ej: si solo hay enoftalmos (1 punto + 4 = 5) seria
DHT leve.

-En diarrea, si dicen que hay taquipnea, una opcion

-Planes
A 10ml/kg luego de deposicion/vomito.
B 20ml/kg cada 20 a 30 minutos.
C idem B, pero cambia manejo.
-Indicaciones de Estudios Complementarios:
-Contraindicaciones de RHO SIDDA Shock, Ileo,
Depresion del sensorio, Dificultad respiratoria grave,
Abdomen tenso y doloroso.
-Contraindicacion de HER < 1 mes, Natremia >
160meq/l (o clinica de hipernatremia), Situaciones clinicas
especiales (cardiopatia, nefropatia, SAE).
-Calculo de deficit previo (ej):
peso previo= 3,310kg
peso actual= 3,200kg
Deficit previo=
3,310100%
3,200 x = 96,7%
(deficit previo es 3,3%)
DH leve: <5%
DH moderada: 5-10%
DH grave: >10%
probable es marcar, acidosis metabolica como dx
(ver contexto).
-Indicaciones de coprocultivo y hemocult:
1.Neonato.
2.ISUP.
3.Disenteria que luego de 48hs no mejora.
4.Sospecha de bacteriemia o infeccion diseminada.
5.Diarrea Intrahospitalaria.
6.Diarrea sin sangre que dura mas de 5d.
-Indicaciones de ATB en diarrea
1.D acuosa c/comprom sistemico (no causado por
ttornos hidroelectroliticos).
2.Sepsis o bacteriemia.

-En una DHT mod hipernatremica, s/ un choice feo que anda
por ahi, no hace falta hacer ionograma p/decidir conducta
dar RHO con plan B y en funcion de la rta internar o mandar a
casa LUEGO (esto se contradice con consenso).
-DATO IMPORT: Si estas en un centro de salud y cae un pibe shocklado EXPANDIRLO Y
LUEGO DERIVAR A CENTRO DE MAYOR COMPLEJIDAD (NO DEJARLO EN EL CENTRO
DE SALUD C/Sc POLIECTROLITICA NI NADA por el estilo).
Conclusion SIEMPRE AL HACER UN SIMULADOR, FIJARSE CUAL ES NUESTRO
ROL medico en guardia, medico de ambulancia, si estamos en un domicilio, etc.
4.NIO SANO-ADOLESCENCIA
CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Peso -0 a 1, 1 a 2, 2 a 3, 3 a 4 800g c/mes (3200g).
-4 a 5, 5 a 6, 6 a 7, 7 a 8 600g c/mes (2400g).
-De 1 a 3a aprox 250g por mes.
-8 a 9, 9 a 10, 10 a 11, 11 a 12 400g c/mes (1600g).
-Al fin de ao: Si nacio de 2500g 9700g y si nacio de 4000g 11200g.
DE 0 A 12 MESES -De 0 a 4m: 3cm c/mes (12cm). -Al ao aprox75cm.
Talla CUANDO LLEGA A 90cm, SE PASA DE
-De 4 a 8m: 2cm c/mes ( 8cm). -A los 2a 85cm. Talla normal al nacer
aprox 50-51.
CUNA A CAMA, O SEA ENTRE LOS 2
-De 8 a 12m: 1cm c/mes (4cm). -A los 3a 95cm. Y 3 AOS.
Pc -1 cm c/mes (12 cm al final del ao). (al nacer lo normal es 35cm aprox).
Peso de 3 a 12m Peso = (meses de vida + 9) / 2
-% normales de alim= 50% HC, 35% Grasa, 15% Prot.
Peso de 1 a 6 aos Peso = (aos x 2) + 8
Req Caloricos
-De 1 a 3a (100cal/kg). De 4 a 6 (90cal/kg). Escolar (70cal/kg).
Norm
Primer ano Luego
VISITAS CTROL -0 a 3m 1 cada -12 a 18m 1 cada 2 meses. -IMC, P/Talla, Perim braquial, Peso de padres.
PEDIATRICO 15d. -18 a 36m 1 cada 3 meses. PARAM P/EVALUAR -Pubarca de la madre no tiene relacion con la
(Cambiano) -3-12 1 x mes. -36 en adelante 1 cada 6 meses. DESARR PONDERAL pubarca de la hija. Lo que SI tiene relacion es la
edad de la menarca.

-Tanner, Edad de desarrollo del padre, Menarca

PARAM P/EVALUAR
ETAPAS de madre (no sirve telarca), Comienzo de
DESARR GRAL denticion definitva.

Eventos nias Eventos Nios

-El vello axilar aparece en los chicos cdo estan en tanner 4 (aprox 14a), y chicas tanner 3 (aprox 13a).
VP En Mujeres
2 3 4 5
Color Lig oscuro Oscuro Oscuro Oscuro
Textura Lacio Rizado Rizado Rizado
Distribucion Labios Labios Inguinales Muslo
Cuando
VP En varones
2 3 4 5 aparece la
Color Lig oscuro Oscuro Oscuro Oscuro menarca, las
Textura Lacio Rizado Rizado Rizado
Pene Pene Inguinales Muslo + Hemiabdomen
mamas estan
Distribucion
Mama En Mujeres aprox en M4.
2 3 4 5
Plano 1 Pezon + Areola Pezon + Areola + Mama Pezon + Areola Pezon
Plano 2 Mama (mismo plano) Mama (> tam) Areola + Mama
Testiculo
2 3 4 5
Pene Longitud. Grosor y desarrolla
Glande
Testiculo Tamao (4ml) Tam Tam ADULTO
Escroto -Rosado. Continua creciendo. Oscurecido (pigmento).
-Delgado.
-Arrugado.
 ODONTO POR EDADES
Edad Conducta Denticin
7m -Aparecen los primeros dientes usar gasa humeda SIN
bicarbonato.
12-15 m -Consultar al odontlogo si no han aparecido los primeros
dientes
2a -Comienza la utilizacin del cepillo de dientes con cantidades
muy pequeas de dentfrico fluorado.
-Evitar bibern (las caries del bibern aparecen entre los 24 y 30
meses) y chupete.
-Primer control odontolgico, debe ser repetido anualmente.
-El seguimiento de la erupcin dentaria debe ser realizado por el
pediatra hasta este momento. -Se considera anormal:
Falta de erupcin de la primera pieza a los 15 meses
Erupcin de dientes malformados.
La falta de alguna pieza a los 30 meses (son 20 en total).
3-6 a -Se derivan nios con caries.
6a -Aparecen los primeros dientes definitivos.
-Inician grgaras con soluciones fluoradas.
6-14 a -Se deriva al odontlogo cuando:
1 caries en pieza definitiva.
4 o ms caries en denticin primaria
Hipoplasias del esmalte y maloclusiones.
12-14 a -Debera estar completa toda la denticin permanente (28
piezas), salvo por muelas de juicio.
Adolesc -Pueden aparecer las muelas de juicio (aprox a los 18a), total de
piezas dentarias: 32. DATO: el fluor idealmente debe agregarse en la fase de mineralizacion/calcificacion.
-A algunos no les salen y es normal (corroborar). DATO2: que letra de mierda que tengo.

VACUNAS
Cuando nace -Le das la BCG (antes del egreso de maternidad) y HB (antes de las 12hs). VACUNACION EN EL NIO HIV+
A los 2, 4 y 6
-Le das la Sabin y la Pentavalente.
meses
Al ao -Le das la unica dosis HA, la Triple viral. En area endemica, dar Fiebre amarilla.
-Le das la Sabin y la Cuadruple que vendria a ser la continuacion de la Pentavalente pero
Al ao y medio
sin el componente HB
A los 6 aos -Le das la ultima dosis de Sabin y Dos triples Triple bacteriana (celular) y Triple viral.
-Le das de nuevo la Triple bacteriana pero ACELULAR DTaP (pertussis)- y luego se
refuerza cada 10 aos solo con DT (21-31-41).
A los 11
-Iniciar o completar esquema de HB y Triple viral
- Esquema completo de triple viral (TV) significa: 2 TV o 1 TV mas 1 doble viral (sarampion y rubeola)
A los 15 -Le das la de FHA.
A los 16 -La doble bacteriana (D y T) que se refuerza cada 10 aos (26-36-46).
(DTRESABIO DE -Es decir, son los que entraron con el esquema antiguo que no se vacunaban con DTaP a los
ESQUEMA 11, sino que se daban DTP a los 6.
ANTIGUO) -Junto con la de Fiebre amarilla si indicado..
Si puerperio o -A convivientes darles: SALK y Antigripal.
Post-Aborto -Doble viral (Rubeola y Sarampion).
inmediato
TIPS
-Contraind de vac atenuada por glucocorticoides (PREDNI) GC 2mg/kg peso por mas de 15 dias (si es otro GC hacer la equivalencia).
-Vacunas CI en mujer emb TRIPLE VIRAL, SABIN, RUBEOLA. (si mujer fertil se vacuna que espere de 1 a 3 meses p/quedar embarazada).
-Nio grande que no se dio vacuna antiHAV 1ro pedir IgG antiHAV y si viene negativo vacunar.
-Vac antivaricela a todo adulto que no haya padecido la enfermedad (edad minima p/vacunar con vacuna clasica=12m).
-Siempre que en un choice detecten algun inmunosuprimida (sida, linfomas/leucemias, ttos inmunosupresores, etc) que vive con el caso indice (tipica tia en los
choices), tengalo en cuenta, ya que si les preguntan por las vacunas del pibe, van a tener que cambiar la sabin por la salk y si estan medio dormidos pueden
pisar el palito.
5.NEONATO
APGAR
Vigoroso

-Se toma al minuto Deprim Mod

y los 5 minutos:

*El del minuto habla

de como 4-5-6
sobrevivio el parto.
*El de los 5 minutos
habla de adaptacion Deprim Gave
Flexion completa tb = 2. al medio.

1-2-3

ICTERICIA-LUMINOTERAPIA/EXSANGUINO-OTRAS YERBAS
Hs de vida Lumino (Bil Total) Exsang (Bil Total)
24-48hs 15 20
49-72hs 18 25
> 72hs 20 25
NO SE LES OCURRA PONER EXPONER AL BEBE AL SOL COMO TERAPIA EN UN CHOICE
Valores Segun clinica:
6 (cara), 9 (tronco h/ombligo), 12 (llega hasta rodillas), 15 (todo salvo manos y plantas), 18 (incluye manos y plantas).

CAPURRO LIKE (GRACIAS AL SIMULADOR MIA) muy somera descrip

Pretermino
-Piel fina sin descamacion (o gelatinosa).
-Oreja chata c/pabellon no incurvado o
parcial^ incurvado.
Termino Postermino
-Piel con decamacion superficial. -Piel gruesa, grietas profundas
c/descamacion de manos y pies.
-Pabellon total^ incurvado o incurvado en
parte superior.

-Sin pezon o poco visible.

-Pezon de 10mm (se palpa).
-Planta con surcos < 1/3.
-Planta con surcos . -Surcos > .
-Anterior o bregmatica (o mayor) 1.diam mayor max: 4cm 2.Cierre: 9 (a 18m).
FONTANELAS
-Posterior o lamboidea (o menor) 1.diam mayor max: 1cm 2.Cierre: 1-2 (o incluso nace cerrada).

Otros datos FEI significa fundacion endocrinologica infantil y son las pruebas de screening.
Recuerden que la sangre se saca del talon y los tests se hacen post-48hs de nacido.
Las otoemisiones acusticas se hacen siempre antes del 3er mes.
Si nace un prematuro, por mas que sea vigoroso, ponerlo en incubadora.
6.VULVOVAGINITIS - ABUSO - FAMILIA DE RIESGO
VULVOVAGINITIS
-Fact predisp: Falta de estrogenos (hormonal), Proximidad
de orificios anal y vaginal (anatomico), Habitos
masturbatorios (irritativo-arrastre).

-Fact desencadenantes: Higiene inadecuada, Contacto

c/irritantes (jabon perfumado, papel higienico, ropa
sintetica/ajustada, uso inapropiado de bidet), Oxiuriasis, Cpo
extrao.

-Interrogatorio: Flujo, Parasitos, Diarrea, Masturbacion,

Detalle de medidas higienicas, Smas urinarios (disuria,
polaquiuria, ardor vulvar), Prurito, Sangrados.

-Examen Fisico: Eritema vulvar/vulvoanal, Flujo y sus

caracteristicas, Lesiones agregadas (ulceras, papulas,
pustulas, condilomas).

-RECORDAR: la leucorrea fisiologica aparece solo en

neonato y en relacion a la menarca (pre y postmenarca hasta
el inicio de ciclos ovulatorios). NO aparece antes del tanner
de mamas 2 como aparecio en un choice. Es inodora,
transparente, no arde/pica. NO se trata.

ABUSO

-Las ETS que mas sospecha de abuso dan son: Gonococcia, Sifilis, VIH. En menor medida: Chlamydia, HPV y Herpes.
-Las vaginitis inespecificas tienen bajo nivel de sospecha.

FAMILIA DE RIESGO
Aquella que presenta dificultades para arribar a algunas de las etapas evolutivas logros universales
Factores de riesgo: aquellas circunstancias o situaciones que interactuando con el nio o su familia dificultan la evolucion y el desarrollo de los componentes del sistema
familiar
FLIA DE RIESGO-MANCIA (2 factores como mnimo pero no estoy -Padres que pelean en la consulta
seguro) -Parejas que siempre opina uno sobre el otro de manera autoritaria
-Si el pibe viene sucio y no lo baan. -Muchos accidentes infantiles aparece siempre
-Si no le dan de comer bien. -Se quebro el brazo hace dos dias y vienen recien hoy a la consult!! maltrato
-Si no tiene las vacunas. infantil!(esa aparecio en mi examen).
-Si le dan medicaciones folkloricas porque si. -Padres sin trabajo
-Si se rajan de la guardia. -Padres que no saben cosas de su hijo por ejemplo a que grado va y demas
-Si son padres adolescentes. -Siempre que hay problemas de pareja es factor de riego..
-Si lo cuida un adolescente. .. si la pareja fue porque qedo embarazada.
-Si no viene hace mil aos al control de salud. .. si uno de los padres adolesc (edad:16 aos)(procreacion responsable..)
-Si tiene cada dos segundos accidentes .. si no se relaciona el padre con el hijo
.. si la abuela le da cosas de viejas.. tipo te de payco.
.. si consulta tarde.
.. si el nio nace justo en una crisis familiar.
7.CARDIO
FIEBRE REUMATICA
Tto extra a la penicilina Profilaxis c/penig G benzatinica
1.Poliartritis/Corea. 1 POR MES Hasta FIN DE 2rio O POR 5 aos
AAS
2.Carditis Leve (solo agrandam card).
3.Carditis Mod.
1 POR MES DE POR VIDA
4.Carditis Severa. CORTICOIDES
5.Carditis Cronica.
6.Valvulopatia. NINGUN fco extra -Depende de la valvulopatia.

CARDIOP CONGENITAS
Con hiperflujo pulmonar Con flujo pulmonar normal
NO Cianoticas CIV CIA - Ductus Comunicacion AV Estenosis pulm Est aortica Coart Ao
Cianoticas TGV Tronco arterioso persistente Fallot Atresia pulm Atresia Triscup

-Rubeola Ductus, Estenosis pulm supravalvular.

-Turner Coartacion de aorta.

-Sme Down Canal AV.

-El clasico soplo funcional del choice < 3/6, Sistolico (nunca diastolico), cambia c/decubito, pero NO irradia.

-Hay otro que a veces aparece que tambien es fisiologico y que SI irradia, y es el de estenosis fisiologica de ramas
pulmonares soplo sistlico eyectivo de baja intensidad, cuyo foco de mejor auscultacin es paraesternal izquierdo alto,
Soplo
auscultndose tambin en axilas y dorso. Este soplo es propio de los recin nacidos a partir de la segunda semana de vida,
Fisiologico particularmente de los de pretrmino y de los de bajo peso de nacimiento, y generalmente se ausculta hasta los seis meses de
edad. Este soplo es secundario a la estenosis relativa de las ramas de la arteria pulmonar, luego de producido el cambio de la
circulacin fetal a neonatal, estenosis que es superada en el primer semestre de la vida. La presencia de un soplo cardaco de
estas caractersticas despus de los 8 meses de edad puede tener carcter patolgico.
-Todo soplo cardaco que se asocie a un frmito palpable en el rea precordial, o cuya intensidad sea mayor de III/VI.

-Todo soplo cardaco diastlico. Pueden corresponder a soplos de carcter "aspirativo" del comienzo del distole propios de
insuficiencia de vlvulas sigmodeas, o a soplos del medio del distole de tonalidad mas baja, "rodadas", propios de estenosis
absoluta o relativa de vlvulas aurculo-ventriculares.
Soplo
-Todo soplo cardaco continuo que no desaparece con movimientos de rotacin del cuello. Estos soplos frecuentemente son
Patologico
secundarios a persistencia del ductus arterioso, pudiendo tambin ser secundarios a fstulas coronarias o a una ventana aorto-
pulmonar.

-Todo soplo holosistlico, es decir que se inicia confundido con el primer ruido cardaco, manteniendo su intensidad hasta la
auscultacin del segundo ruido cardaco. Estos soplos que se pueden graficar como de forma rectangular, generalmente son
secundarios a comunicacin interventricular o a regurgitacin de vlvulas aurculo-ventriculares.
8.MENINGITIS - MANEJO DE SME FEBRIL SIN FOCO - TBC
MENINGITIS
Cuando hacer PL
Signos o Sntomas de Meningitis o Apariencia
Txica
Sospecha de Sepsis Neonatal
Lactante Febril < de 6 semanas
Sospecha de Sepsis en inmunodeprimidos.
Fiebre y Petequias (petequias con buen
estado gral, tener cuidado que puede ser
killer, ya que capaz es PTI).
Enfermedad Febril en paciente que tuvo
cercano contacto con paciente con meningitis
-Lo normal es hacer la PL e inmediatamente
luego instaurar tto con ATB y sosten (no esperar
resultados de PL).
-Los ATB NO alteran citoquimico NO alteran la
deteccion de antigenos en latex y SI alteran los
cultivos.
1.HEC por edema cerebral o lesion tipo masa (absceso).
CI de PL 2.Coagulopatia o plaquetopenia (libro no especifica valor de plaquetas) libro dice postergar PL hasta aportar factores coag o plaq.
3.Edema de papila o signos de foco hacer TAC antes. (ante HEC sin poder hacer TC, hacer PL en decub lateral y sacar solo 1 ml).
-Alteracion de conciencia > a 96hs. -HEC manifiesta.
TC
-Convulsiones post 72hs o persistentes (ej: coleccion subd). - Perimetro Cef.
mandator
-Signos neuro de foco. -Fiebre persistente sin mejoria.
ia
-Neonatos con mening por gram (> frec de abscesos).
NO -Neonatos (siempre repetirla). -Fiebre prolongada o recurrente.
repetir PL -Persistencia de signos neurologicos > a 48-72hs. -ISUP.
salvo -Meningitis causada por enterobacterias o neumococo-R (resist a peni y cf 3era).
ATB EMPIRICO DEXAMETASONA
0 a 3meses -Uso: 0,6 mg/kg/dia en 4 dosis (1er
Cefotaxima + Ampi dosis 15 antes de la 1er dosis de
> de 3meses ATB).
Del tto
Cefotaxime
Ante falla terapeutica o neumoco-R -Solo envidencio secuelas por Hib
-Agregar Vancomicina (controversial en otros germ).
Ante HEC, Dificultad resp, del compromiso del sensorio
-INTERNAR EN UTI CON ARM DISPONIBLE.
-Rubinsky Meningitis bact debe ser aislada por 24hs posteriores a la iniciacion de ATB.
-Muiz Ante meningococo y hib: dar rifampicina a caso indice (previo o luego del alta s/germen) y a los contactos es p/eliminar portacion.
FIEBRE SIN FOCO
 TBC

Sospecha

Dx

Manejo

Control
del foco
9.MUCHAS COSAS ORIENTADAS A CHOICES
-Dosis toxica AAS: 100mg/kg/dia Paracet: 140mg/kg
-Aspirineta trae 100mg.
-AAS solo se puede usar topica como queratolitica.
-Bayaspirina clasica 500mg.
-AAS ORAL SOLO EN 2 ENFERMEDADES:
AAS Y PARACET (vademecum PR2008)
1.en FR (Tipo 1.poliartritis o corea Tipo 2.carditis leve). 2.Kawasaki.
-Hasta ahora no vi ningun caso con intoxicacion por AAS, todos son distractores.
-Lo unico toxicologico que vi en simuladores fue Te de Payco (solo habia que poner que lo sospechabas y que hacias IC).
FQ -Test de sudor positivo cuando Cl > 60meq/l y sugestivo cuando Cl entre 40 y 60.
-< a 6 meses. -mas de 1 convulsion en el mismo acceso febril
PL EN CONV
-> a 15m. -signos de foco o hipotonia.
FEBRIL
-convulsion luego de 24hs desde comenzado el ascenso febril.
- a 10% adelgazado -Para calcularla en un paciente concreto (choice)
-11 al 24% leve Peso adecuado -PA- (ej: percentilo50)-------> 100%
DESNUTRICION
-25 al 40% (inclusive) moderado Peso del pibe -PP- -----------------------------> X = PP x 100 / PA
-> 40% en adelante o edema grave -A ese porcentaje que calculas, le restas 100, y despues te fijas si es leve, mod o grave.
-Dormir boca arriba = Decub Supino = Decub Dorsal ES LO ADECUADO.
SMSL -Dormir boca abajo = Decub Prono = Decub Ventral INADECUADO.
-De costado? segn el Ped Review 2007 es peor que dormir boca arriba, pero mejor que dormir boca abajo.
-Para saber si un nene piya bien (en contexto de fimosis) debe tener chorro como un arco.
-La frase Dipirona o Paracetamol NO es killer. Ahora si aparece Dipirona sola mejor no marcar.
-Rx de Muneca p/edad osea solo en > de 2 anos (antes se usa de tobillo izq). (p/raquitismo parece que es indepte la edad).
-Seriado de MF negativo NO DESCARTA GIARDIASIS, sobre todo si el pibe vive en zona sin cloaca o toma agua de pozo.
-Ancylostoma NO suele asociarse a malabsorcion.
-Oxiurus NO DA DIARREA (importantisimo).
-Mas de 700ml de leche de vaca despues de los 6 meses por dia predispone a microhemorragias.
-Segun choices dormir en una cama abajo de la cama de un hermano (x ej), estaria bien.
-Tto del MuguetNistatina en gotas + agua bicarbonatada (la madre se lo pasa con su dedo en la boca del bb)-
*El muguet NO SALE c/hisopo, mientras q los restos de leche SI (segn choices).
-Respecto a los cuerpos extraos muchas veces aparecen como diferenciales tener en cuenta que si el enunciado dice sibilancias
diseminadas NO marcar cuerpo extrao endobronquial, ya que la correcta seria aspiracion de cuerpo extrao. Si fuera
endobronquial, las sibilancias no deberian ser diseminadas.
-En la cara no se puede usar agua blanca de codex, pero si dalibour.
-GNPE:
*Contacto de paciente con Impetigo que tuvo GNPE hacer EF y Examenes de orina + Medicar al que tenga lesiones.
*Contacto de paciente con Faringitis que tuvo GNPE hacer Hisopado de Fauces.
*Aca si hay indicac de biopsia, pero en SUH NO LAS HAY. Las indicaciones son:
-Furosemida:
*En GNPE solo si TA > 140/90 o Encefalopatia.
*SUH No esta nombrada la furosemida como alternativa.
-NO CONFUNDIR:
VARIADISIMO
*Himen imperforado qx (himenoplastia). *Fusion de labios crema de estrogenos (tratar focos infecciosos si los hay).
-Van de Kamer no debe exceder 1,5g en 24hs (nios).
LEER QUE HAY
-El testiculo en ascensor puede ser descendido con maniobras suaves y luego reasciende por activacion del cremaster.
COSAS -Triada de AUTISMO deterioro de las interaccines sociales, deterioro de la comunicacin y modos de comportamiento, intereses y
IMPORTANTES
habilidades restringidos, repetitivos y estreptipados .
-APENDICITIS ES INDISTINGUIBLE DE MECKELITIS clinicamente.
-La ausencia de blastos en un hemograma/frotisNO descarta leucemia.
-Ante Sme mononucleosiforme con exantema pensar en VEB y Rubeola (igual^ recordar que la fiebre de rubeola dura < 3 dias).
-Sme mononucleosiforme FAE casi siempre es un diferencial (a pesar de que te describan gl inguinales +). Pedir estudios p/FAE,
porque pueden estar ambas patologias conviviendo.
-Nombres alternativos del monotest (VEB) Prueba de anticuerpos heterfilos; Prueba de aglutinacin heterfila; Prueba de Paul-
Bunnell; Prueba de anticuerpos de Forssman. (se hace en mayores de 4a y solo dps de 5 dias de clinica).
*Ante clinica caracteristica de MI, si te dicen amigdalas de tamano, eritematosas con exudado blanquecino, fauces congestivas
pensar en FAE y si dan las opciones, estaria bien hacer streptest y cultivo.
-La parentalidad no deberia verse afectada por la separacion de la pareja o sea, si los padres se separan, el pibe debe seguir
teniendo relacion c/ambos.
-3 deposiciones semiliquidas en 1 dia Diarrea aguda.
-Respecto a BCG y la ausencia de nodulo vaccinal:
*Si se constata en algun documento (libreta de vacunacion) que ha recibido vacuna no revacunar.
*Si no tiene documentacion, y la madre dice no recordar si ha recibido BCG revacunar los < de 7a (7a no se revacuna).
-Senos paranasales (pronap), placas y edades de aparicion: (edad de desarrollo: > 9a, 6a, nacimiento).
*Mentonasoplaca Maxilar. *Perfil Esfenoidal. *Frontonasoplaca Frontal y Etmoidal.
-Vaporterapia SOLO en laringitis subglotica acompaando el resto de los elementos terapeuticos (no la vimos como valida en otra
patologia y de hecho en BQL esta contraindicado).
-En el tto de un sme postgastroenteritico es mas seguro poner leche deslactosada que de soja (ademas tratar parasitos, evitar ayuno,
suplementar cosas carentes). Conclusion, no pongan leche de soja como tto de sme postgastroenteritico.
 -En la diarrea por alergia a leche de vaca aca s dar leche de soja.
-La frase Ortolani dificultoso tomarlo como que no se pudo reducir la cadera por ende, es positivo.
-Rx Cavum Respiradores bucales posiblemente 2rio a hipertrofia de adenoides, Laringitis Sinusitis y OMA a repeticion (tener cuidado
en los choice c/estas ultimas).
-El tto del Impetigo y de la FAE no la probabilidad de presentar GNPE, pero si la probabilidad de FR.
-Eccema atopico suele debutar post 3m y antes de los 5aos (gral^ antes del ao de edad) y PICA MUCHO. Nunca se usan Gc Orales.
-Derm Seborreica suele debutar e/las 2sem y 6m de edad y NO PICA.
-Para monitorear celiaquia, puede ser util pedir antitransglutaminasa y antiendomisio.
-Respecto a la television:
*Antes de los 2a directa^ que no vea tv. *Despues de los 2a se sugiere max de 2hs.
-Para diagnosticar baja talla fliar, no hace falta que los padres de un pibe esten por debajo del P3, pueden estar aprox P3-P10.
-La edad minima p/jardin maternal es 45 dias entonces en los interrogatorios de nenes muy chicos, tambien tener en cuenta si asiste
o no (s/todo si tiene patologias a repeticion).

RESPECTO A LAS KILLER

-COLECHO. A veces preguntan si suspenderlo o no Obviamente que debe ser suspendidosi dice solo suspender colecho o aconsejar no hacer colecho
es correcto, PERO si usan palabras como inmediatamente suspender, parece ser incorrecto (aparentemente la suspension es gradual).
-CHUPETE C/MIEL.
-DORMIR BOCA ABAJO.
-COHABITACION DESPUES DEL AO.
-USAR GLUCOCORTICOIDES FLUORADOS.
-JUGOS, GATORADE.
-DAR ATB EN DIARREA O BQL.
-ANDADOR/CORRALITO.
-DESCARTAR GIARDIA CON UN SERIADO NEGATIVO ES KILLER SOBRE TODO SI EL PIBE VIVE EN LUGAR SIN CLOACA (otra situacion, depende).
-EN UN CUADRO DE BQL, A PESAR DE QUE EL CONSENSO DIGA QUE HAY CVAS ACOMPANANTE, NO PONERLO COMO OPCION (CORROBORAR).
-PSICOLOGO EN GRAL PARECE SER KILLER.
-PARTO DOMICILIARIO SIEMPRE SE CONSIDERA SEPTICO INTERNAR P/CONTROL si lo dejas c/la madre en casa, KILLER.
-ONFALITIS C/FIEBRE si lo mandas a la casa.
-MORDILLO aparentemente no es killer pero no marcar porque aparentemente tampoco suma.
-BAJALENGUAS EN SUPRAGLOTITIS.
-EN GRAL PEDIR HEMOGRAMA NUNCA ESTA MAL, pero en un caso de gingivoestomatitis herpetica puede ser killer.
-EN DIARREA C/SHOCK, luego de expandirlo, dejarlo internado en un centro de poca complejidad (salita, ctro salud) es killerlo correcto es
derivar (PERO SIEMPRE ESTABILIZADO).
-Poner Limites SEVEROS es killer a pesar de que aclare que no sean castigos fisicos, nunca tienen que ser severos. Una forma adecuada de
poner limites a los berrinches es tomar al nene de la mano (conteniendolo) pero a la vez mostrarle el desagrado de lo que esta haciendo.
-REVOLVER LA SOPA.

DESCRIPCIONES DE CUADROS Y SU DX SEGUN SIMULADOR

-Fiebre, Odinofagia, Inapetencia.
Gingivoestomatitis
herpetica
-Vesiculas de contenido seroso-amarillento en mucosa gingival, paladar blando y lengua. Con algunas erosiones.
-Adenopatias submaxilares dolorosas y moviles de 0,5cm de diam.
-Odinofagia + Fauce eritmatosa + Petequias en paladar + Decaido + Fiebre (38-39) + Adenopatias dolorosas a veces no darle bola
tanto al tamao sino al dolor- (submaxilar, cervical anterior) + Exantema (si escarlatina).
-Recordar: las adenomegalias cervicales POSTERIORES y EPITROCLEARES NO estan relacionadas a afecciones agudas faringeas.
FAE
Sin embargo, si en un choice te aparece una descripcion tipo mononucleosis y en la descripcion hay faringe congestiva y gl
submaxilares dolorosos o simil tenes que considerarla minimo como un dx diferencial.
-Regla faringe congestiva en nene > de 2a, con gl submaxilares dolorosos siempre pensar en este diagnostico.
-En gral de FC. AFEBRIL, sin alteraciones de peso y todo normal. Abdomen tenso, RHA aumentados, elimina muchos gases y
Colico Lactante por momentos se observa llanto espontaneo con flexion de piernas y manos cerradas . Padres consultan por aprox 4-5hs de crisis de
llanto.
- FC, hipotension, Ttornos de la consciencia, Palidez, Llanto intermitente (llanto que calma de a ratos), Dolor Colico, CON/SIN RHA,
abdomen algo doloroso. Masa fija en hipocondrio derecho (Boudin) + Vomito amarillento + Deposicion blanda sanguinolenta .
Invaginacion -En general cuando pongan este diagnostico, les va a aparecer el volvulo como diferencial (en gral esa es la otra correcta) pero
tambien es posible que les pidan un 3er diagnostico diferencial (este suele ser SUH o Gastroenteritis bacteriana). Sugiero que no se
arriesguen mucho con SUH porque en un choice aparecio como killer de pregunta, asi que es preferible marcar 2 correctas y listo.
-Deposicion sanguinolenta 4 dias previos, nio decaido.
-Lab: leucocitosis, anemia, plaquetopenia.
SUH
-IRA.
-Pico a los 12meses y 24m.
-Antecedente de impetigo, FAE, escarlatina.
GNPE -Decaimiento, tos seca, fatiga.
-Orina oscura (hematuria) + Edema bipalpebral y generalizado (IRA) + HTA.
 -Bebe de 2 semanas aprox, con vomitos intensos que no aumenta de peso, pero que tiene hambre. Sin fiebre.
-Triada: Vomitos (abundantes y con fuerza expulsiva, solo alimenticios, NUNCA biliosos) + Ondas pulsatiles (peristalticas) + Piloro
palpable (oliva pilorica).
Estenosis Pilorica
-Como tienen vomitos pierde H+ y Cl- Alcalosis Hipocloremica es el gran peligro de la patologia (Ttornos hidroelectroliticos).
-Pidan: Ecografia, EAB, Ionograma, Seriada esofagogastroduodenal.
-Suspendan via oral e hidraten IV.
-FC muy alta (ej: 160).
-Hepatomegalia dolorosa.
ICC -Soplos mas de 3/6 y con fremitos o precordio activo.
-Edemas (no en lactantes).
-Sudoracion intensa.
Atresia Vias
Biliares
-Nio de aprox de 3 meses o menos (al mes es el pico), que tiene ictericia, acolia y coluria.
DAR -Nene e/4 y 6a dolor PREumbilical, SIN fiebre, SIN relacion c/comida, NO altera sueo,ni peso ni crecimiento, ni actividades.
-Inicio en mejilla, como macula rosada que luego da vesicula de contenido liq amarillento, que derivan en costras. Tuvo crecimiento
centrifugo. Prurito pero no tanto como varicela (choice suele decir DISCRETO PRURITO al hablar de impetigo). Adenomegalias
submaxilares moviles, elasticas, lig dolorosas (localizacion depende de donde este en la lesion).
-La otra localizacion comun ademas de cara, es miembro aca puede haber adenopatia epitroclear/axilar.
Impetigo
-Strepto-Staphylo-Mixto indistinguibles clinicamente entre si.
-Hubo un caso de una piba que se raspaba con una rama de un jazminero o alguna verga por el estilo. Dps el caso se va p/el lado de
la mononucleosis, pero a la par te describen lesion costrosa rezumante en tercio medio de brazo derecho, con adenopatias axilares
(pero uno no sabia si por esa lesion o por la mononucleosis que era la estrella del cuadro). Concliusion tb era un impetigo.
Hipervolemia (x ej: - FC y FR, Tiraje subcostal, algunas sibilancias y rales subcrepitantes. -Edemas.
por GNPE) -R2 de intensidad + HTA a predominio de diastolica. -Hepatomegalia dolorosa.
-Hepatoesplenomegalia + Rash petequial + Astenia + Dolor de cadera o rodilla gral^ o dolores oseos difusos + Sangrados (epistaxis)
+ Hemograma con pancitopenia (pueden no ponerlo). NO esperen a que haya mas de 30000 blancos con blastos p/hacer dx.
-No marcar leucemia si dice exantema o al menos pensarlo 2 veces.
-Si dice gl supraclavicular es muy probable que sea.
Leucemia
-Rx huesos largos imagenes radiolucidas lineales.
-Recordar: Tiempo de sangria evalua Plaquetas (funcion y numero) e Integridad de endotelio vascular. Tiempo parcial de
tromboplastina evalua Factores de coagulacion.
-Internar e interconsulta con hematologia!.
-Al nacimiento: Hipotonia y moro deficiente, Surco simiano (=pliegue palmar unico o pliegue simiano), Cardiopatia congenita (defectos
Sme Down de tabiques, CAP), Macroglosia, Pliegues epicanticos, Implantacion baja del pabellon auricular, Hipotiroidismo (50% tienen pato de
tiroides), Hernia umbilical.
-Neonato mamilas separadas, linfedema de manos/pies, pterigium colli (pliegue laxo en parte posterior de cuello).
Turner
-Luego baja estatura, cuello corto, micrognatia, torax ancho c/mamilas separadas, inteligencia normal.
-Anteced de inf viral (por ej: por VEB) 1 a 6 semanas previa en gral.
-Plaquetopenia. GR y GB NORMALES (si hay alteracion de GR o GB se deberia hacer IC c/hemato p/PAMO).
PTI
-No hay estudios de lab que permitan afirmar el dx, pero se infiere por el rto plaquetario () y el hemograma (bcos/rojos normales).
-Petequias + hemorragias gingivales y mucosas (RESTO normal). INTERROGAR SOBRE OTRAS LOCALIZACIONES DE HEMORRAG.
-Purp palpable pantalon - exantema petequial en MMII y nalgas en brotes- + Artralgias (gdes artic, s/secuelas rodillas,codos) +
Purp Schonlen Diarrea (dolor colico periumbilical) + Ttorno renal.
Henoch -NO hay trombocitopenia la purpura es de origen VASCULAR.
-Tto reposo en cama,
-Hamaca al bebe a pesar de que este permanezca dormido.
-Escaso contacto visual y fisico madre-hijo.
-Madre que trabaja todo el dia y solo le da una mamadera a la noche.
Alteracion Vinculo
Madre-Hijo
-Madre que permanece alejada de la camilla cuando se le hace el examen fisico al bebe.
-Madre que no deja que su hijo juegue c/la comida, lo pone en corralito p/q no se golpee (y no lo deja jugar) y padre que no hace
nada, no lo lleva a plaza p/q no tome frio.
-Hijo con algun tipo de malformacion puede hacer que haya una alteracion de este vinculo (ej: sme de down).
-La macrocefalia es el signo mas evidente y frecuente, est presente en todas las hidrocefalias crnicas en los menores de 2 aos y
se define como un crecimiento del crneo mayor de 2 desviaciones Standard, lo cual sirve en el diagnstico diferencial con la
macrocefalia constitucional donde el crecimiento craneal permanece en la misma faja de desviacin.(y sin signos neurologicos
Macrocefalia vs agregados)
Hidrocefalia -A las hidrocefalias se asocian signos de hipertensin intracraneana: Abombamiento de la fontanela anterior, separacin de las
suturas craneanas, la piel del crneo es fina y brillante. La parlisis de los msculos rectos superiores con el signo del sol poniente o
signo de Parinaud o un estrabismo interno son la traduccin de un dao del tectum del tallo cerebral. El edema papilar no es tan
frecuente como lo son la atrofia y la disminucin de la agudeza visual.
-0 a 3a que viaje atras c/sillita propia.
*Si es menor de 9 meses, va inverso al sentido de la marcha.
AUTO
-4 a 12a atras en asiento de auto c/cinturon.
Accid y otras
-> 12a como un adulto (puede ir adelante c/cinturon).
yerbas
Pileta -SOLO salvavidas CHALECO y bajo supervision de alguien competente.
Cruzar calle -Hasta los 8 a NO CRUZAN SOLOS.
Jueguete electrico -Despues de los 8a.
 -Edema periorbitario y en puente nasal, secreciones mucopurulentas en faringe.
Etmoiditis -Dx diferencial con celulitis orbitaria/periorbitaria TC (no pudimos encontrar un patron p/saber cuando marcarla en los choices).
-Rx FNP puede ver el seno etmoidal (pero tampoco pudimos encontrar patron en los choices).

Celulitis

*Pedir TC cuando: GCS 12, ante perdidas de conciencia, sospechas de maltrato infantil.
*GCS sin perdida de conocimiento: observar.
*GCS 9 INTUBAR.
*Ante cualquier traumatismo, nios < de 3 meses se observan e incluso se hace TC.
TEC
*Fx lineales (75%):
*> de 2a: analgesia + observacion. *<2a: IC con neuroqx.
*Fx hundimiento: siempre IC c/neuroqx.
*Fx base craneo: estrecha observacion en htal NO SNG (SI se puede orogastrica).

Gracias a toda la gente que contribuye con desgrabaciones, simuladores, respuestas y todo eso.

Saludan,

Astolfo M Florencia
Fiorelli Diego
Rodriguez Agustin
Torres Erika