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DECLARATIE

Subsemnatul/a, .................................,

nascut la data de ...., in ....., CNP

.., domiciliat/a in , Str.

, nr, , bloc ..., scara , ap. ...,

judet/sector .., declar pe propria raspundere ca figurez ca

persoana asigurata la CASA DE ASIGURARI DE SANATATE :

1. CASMB

2. OPSNAJ

3. TRANSPORTURI

4. JUDET .

Se bifeaza cu X Casa de Asigurari de Sanatate la care sunteti asigurat/a.

Data: Semnatura:

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