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  • Williams - Avaliação Fetal

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    CAPITULO 17 Avaliacao Fetal [MOVIMENTOS FETAIS RESPIRAGAO FETAL. ‘TESTE DE ESTRESSE CONTRATIL. TESTES SEM ESTRESSE (CARDIOTOCOGRAFIA BASAL) . ‘TESTES DE ESTIMULACAO ACUSTICA PEREIL BIOFIICO ... to VOLUME DE LIQUIDO AMNIOTICO.......... DOPPLERVELOCIMETRIA RECOMENDAGOES ATUAIS DOS TESTES PRE-NATAIS. [As téenicas dispontveis utilizadas para predizero bem-estar fetal enfatizam as caractriticas biofsias do feto, inclusive Frequan- cia cardiaca, movimento, respiragioe produao delguido ami tico Fses parametros sto usados para realizar a viglanca fetal pré-natal de acordo com as metas estabelecidas pelo American Collegeof Obstetricians and Gynecologists e pela American Aca demy of Pediatrics (2012), que incluem a prevencio de mortes fetais ede intervenes desnecessirias, Na maiora ds casos, umn resultado de teste negativo, ou sea, normal, éaltamente tran- uilizader, porque as morte fetais dentro da primeira semana depois de um teste normal so varas. Na ealidade, os valores pre Aitvos negativos~ teste negatvo verdadero ~ para a maioria dos testes dscrtos sto de 99,8% ou mals. Por outro lado as estima. sivas dos valores preditivos positives - um teste positivo verds- deiro~ para os resultados de teste anormas so balsas, variando entre 1040‘. importante rssaltar que oso dissersinado da vigllincia fetal pré-natal baselase principalmente em evidéncias cireanstanciais, porque ainda nao howve estudos clinicos rando- imlzados definitivos Grivell, 2012; Hofmeyr, 2012). MOVIMENTOS FETAIS Atividade feral ni extimilada passiva comeca apartir de sete semanas de gestagao ese torna mais sofisticada e coordenada ‘em tomo do final da gravidez (Vindla, 1995), Na realidade, de- pois de oito semanas da ttima menstruacao, os movimentos ‘corporaisfetais nunca ficam auzentes por periodos maiores que 18 minutos (DeVries, 1985). Entre 20 e 30 semanas, os movi- rmentos corporais gerais tornam-se organizados, eo feto co- ‘mega a mostrar clclos de repouso-atividade (Sorokin, 1982). A rmaturagao de movimento fetal continua até cerca de 36 sema- ras, qanda ne extarine campartamentais estan eetahelocidas ‘na maioria dos fetos normais, Nibuis¢ colaboradores (1982) descreveram quatro estados comportamentais do feto: + 0 estado 1F ¢ um estado quiescente ~ sono tranquilo ~ ‘com tuma amplitude de faixa de oscilagio estreita da fre- ‘quinciacardiaca fetal. * O estado 2F inclui movimentes corporis grosseiros fre- {quentes, movimentos oculares continuos e oscilagio mais ampla da frequéncia cardiaca fetal. Esse estado € seme Ihante 3 fase de movimento rapido dos elhos (REM, de ra- pid eye movement) ou de sono ativo do recém-nascido. O estado SF inclui movimentos oculares continuos sem rmovimentos corporais ¢ nenhuma aceleracao da frequén- ‘ia cardiaca, A existéncia desse estado & questionada (Pillai, 19902. + estado aF consists em movimentos corporais vigorosos, ‘com movimentos oculares continuos e aceleragbes da fre" ‘quinciacardiaca Iso corresponds 20 estado acordado dos recemenascidos, Os fetos passam a maior parte do tempo nos estados IF ¢ 2 Por exemplo, com 38 semanas, 75% do tempo sio despen- didos nesses dois estados. Esses estados comportamentais ~ principalmente 1F e2F, que correspondem ao sono tranquilo e ‘20 sono ativo ~ serviram para adquirir uma compreensao cada vez mais elaborada do comportamento fetal. Em um estudo da formagao de urina fetal, conforme esta demonstrado na Pigu a 17-1, os volumes vesicais aumentavam durante o estado de sono tranguilo (IF), Durante o estado 2F, a amplitude basal da, frequéncia cardiaca fetal aumentava de maneira consideréve, ‘eo volume verical diminuia significaivamente, porque o feto turinavae também diminuiaa producao de urina,Esses fenéme- nos foram interpretados como representativos da reducao do Tsay 336 O Paciente Fetal 30 ‘Volume vesial (mL) ° 45 100 ares “ BIO ep icted Estado 1F Estado 2F FFIGURA 17-1. Mecibos do volume da besiga fetal em conjnto cm 0 regio da variagio da frequtncia cardiac fetal (FC) em relago aos es- tadoscompertaentais 1 ou 2. FF do esta 1 tem vaio esta ‘ompatel com sono wanqulla.&FCF do estado 2F masa ampla osclacso a nha de hase compel com o sono avo. (Medicada de Oostrho, 1993) fluxo sanguineo renal durante o estado de sono ativo. Knight ce calaboradores (2012) estudaram 456 gestagbes aterm com «© diagndstico pre-natal de oligoidrdmnio compararam estas gestantes com controles pareadas sem oligoidramnio. © oli {oldrimnlo fl associa aoe peooo malo bales ao naocer noo {ecém-nascidos pequenos para a idade getacional, bem como 435 mallormagoes renais, ao torceolo congénito ea luxarso con ginita dos quads. ‘Um importante determinante da atividade fetal parece ser ‘os ccls de sono-viglia,independentes do estado de sono-vigk lis materno. Aalternincia dor dos do sono foi desrita como variando de cera de 20 mitos até 75 minutos. Timor Tritsch colaboradore (1978) relataram que a duracSo meédia do ests- do quieto ou inativo para feto a term evade 23 minutos. Pe twickecalaboradore (1982) mediram os movimentos corporal fetais grossciros com ultrassonograia (U5) em tempo real por periodos de 24 horas em 31 gestagbes normais,o periodo mais longo deinatividade encontrado fo de 75 minutos. O volume de Iiquido arnstco¢ outro determinante importante da ativida- Ae fot Sherer ecolaboradores (1996) avaliaramn o nimero de ‘movimento fetais em 465 gestagdes durante exames do peril biofisico em relagso ao volime de liquide amnitica, Os refe- ridos autores observaram menor atividade fetal com reduaido volume de liquide amnistico,sugerindo que um expaco uteri restritopoderia linitarfisicamente os movimentosFetais Salowky ecoaboradores (19790) estudaram os movimen- tos fetas em 120 gestagies normas,classfiando os movimen- tos em trés categoria de acordo com as percepiSes maternas € 0s restos independentes usando sensores piezolétricos. “Movimentosfracos, forte ede rolagem foram descritos, tendo sido quantficadas as suas contibuigdesrelativas para os movi- ‘montos semanais totais durante a ima metade da gestarao. ‘Amedila que a gravid avanga, os movimentosfracosdimi- ‘nuem, sendo superades por movimentos mais vigorosos, o= ‘quis aumentam por vrias semanas ¢,em seguida,diminuem za gestardo a termo, Presumivelmente, o liquide amnistico © © espaco decrescentes contrbuem para diminuir a atividade dos fetostermo, A Figura 17-2 mostra os movimentos fetais Movimentos feta \inadia semana) of 88888 1 20 222s 26 28 90 Sh 30 WB 40 Idode gestacional eemnas) FIGURA 17-2 0 grfco mostia as médias dos movimentas feta conta dos durante perodos de 12 hors (média = EPM [ar-padrzo da mada). (Dados segundo Sadovsky, 19793) durante altima metade da graves em 127 gestagdes com te sultados normais. © nimero médio de movimentos semanas, caleuladosa partir de periodos de registros de 12 horas daria, aumentou de cerca de 200 com 20 semanas até o maximo de 575 com 32 semanas. Em seguida, os movimentos fetais dimi- nnuiram até uma média de 282 com 40 semanas. As contagens rmatemas dos movimentos fetais semanais normais variaram entre 50 950, com grandes variagSes didrias que incluiram contagens tio baixas quanto 4 210 por periodo de 12 horas em estagdes normals. Aplicacao clinica Atividade fetal reduzida pode ser um prentincio de morte fetal iminente Sadovsky, 1973). Por essa raz3o, varios métodos fo- ram descritos para Guantificar os movimentos do fet e prever| seu bem-estar. Os métodos incluem o uso de um tocodinamd- metro, a visualizacao por US eas percepcdes subjetivas mater- nas. Mitos pesquisadoresrelataram, embora nto todos, exce- lente correlacdo entre o movimento fetal perecbido pela mie ¢ (0s movimentos documentados por instrumentagio. Por exem- plo, Rayburn (1880) descobriu que 80% dos movimentos ob- servados durante a monitoragio ultrassonogrifica foram perce bidos pela mie. Por outrolado, Johnson e colaboradores (1992) relataram que, depois de 36 semanas, as mies perceberam ape- nas 16% dos movimentos corporais fetais. Movimentos ftais com duragio maior que 20 segundos foram identficadas com maior precsao do que os episdidios mais curtos. Embora varios protocolos de contagem dos mavimentos fetaistenham sido usados, nem o nimero étimo de movimentos nem a durara0 {deal de sua contagem foram definidos. Por exemplo, em tm étodo, a perceprdo de 10 movimentosfetais em até 2 horas € considerada normal (Moore, 1988). Em outro, as mulheres 330 instraldas a contat 08 movimentos fetais por I hora durante © dia, endo a contagem aceita como tranquilizadora quando se fguala a ou supera uma contagem basal anteriormente estabe- lecida (Neldam, 1983), Em geral, s mulheres podem apresentar-se no tercsiro trimestre queixando-se de redugao subjetiva dos movimentos fetais. Harrington e colaboradores (1998) relataram que 7% de quase 6.800 mulheres apresentaram queixa de reducao dos ‘movimentos fetal. Os testes de monitoracso da frequéncia cardiaca fetal foram empregados quando os exams ultrasso- nnograficos do crescimento fetal ow a dopplervelocimetria se 'mostravam anormais. Os desfechos gestacionais das mulheres que se queizaram de reducio dos movimentes fetais nio foram, muito diferentes daqueles das mulheres sem essa queixa. Ape- sar disso, os autores recomendaram a avalia¢a0 para tranquili- zaramie. Grant ecolaboradores (1989) realizaram uma investigaeao {mpar sobre movimentosfetais percebidos pela mae e desfecho gestacional, Mais de 68,000 gestacdes foram separadas rando- ‘icamente entie 28 «32 semanas. Ae mulheres inclusdas no grupo dos movimentos fetais do estudo foram instruidas por parteras especialmente admitidas a fim de registrar o tempo necessirio para perceber 10 movimentas a cada dia. Em media, isso exigin 2,7 horas por dia. As mulheres do grupo de controle foram indagadas informalmente sobre oe movimentos fetais durante as consultas de pré-natal Os relatos de reducéo dos ‘movimentos fetais foram avaliados por testes do bem-estar fetal. As taxas de mortalidade pré-natal dos fetos uinicos nor- iiais sob outros aspectos foram semelhantes nos dois grupos estudados. Apesar da prética de contar os movimentos fetal, ‘a maioria dos fetos natimortos estava morta quando as macs procuraram atendimento medico. E importante salientar que, fem vez de concluir que as percepedes maternas da atividade fe. tal sio indteis, esses pesquisadores concluiram que as percep- es maternas informals foram tao vallosas quanto o registro objetivo dos movimentas fetais, O estudo randomizado mais recente sobre movimentos fetais foi realizado na Noruega por Saastad e colaboradores (2011). No total, 1.076 gestantes foram designadas randomi- ‘camente para contagem tradicional dos movimentos fetais a partir do 28 semanas de geotasto, ou parm o grape que nd fa ia qualquer contagem, Os fetos com teatro do crescimento foram identificados antes de nascer com frequéncia significa- tivamente maior quando a contagem dos movimentos fetais {oi realizada. Também houve redugao signifcativa (0,4 versus 2,3%) dos escores de Apgar no primeiro minuto ~ 3 quando a ‘ontager ft realizada. Alem disso, Warvander ecolaboradores (2012) realizaram o primeiro estudo sobre patologia placen- tria das gertagdes complicadas por reducso dos movimentos fotais. Essa alterari foi associada a varias anormalidades pla- centéias, inclusive infarto, RESPIRAGAO FETAL Depois de décadae deincerteza sobre 2 ofeto respira normal- ‘mente, Dawes e colaboradores (1972) mostraram pequenos Influxos ¢ eflusos de liquido traqueal nos fetos de carneiro, indicando movimentos toricicos. Esses movimentos da parede tordcica ram diferentes dos que ocorriam depois do nascimen- topelo fato de serem descontinuos, Outro aspecto interessante da respitacto fetal eram os movimentos paradonais da parede tordcica, qu esto lustrados na Figura 17-3. No recém-nasci- do ou no adult, acorteo contrério. Uma interpretacaa do mo- ‘vimento respiratorio parsdoxal poderia ser tosse para elimina 0s resus de liquido amnitico. Embora a base fisioldgica do reflexo da respiracio nao seja totalmente compreendida, e=5a troca de liquido amnistico parece ser essencial para o desenvol- vimente do pulmo normal. Danes (1974) identficou dois tipos de movimento respi- ratorio.O primeiro era ode arquejos ou suspres, que ococtiam a luma frequéncia de 1 a4 por minuto. O segundo era o de eps dios irregulares de respiracdo, que aconteciam a wma frequéncia dde até 240 ciclos por minuto, Esses dhtimos movimentos respi- Avaliagao Fetal 337 FIGURA 17-3 Movimento toréio paradaral com respira fetal Du rant ainsprago (A, a paredetorcica paradaralmente sire clapsoe ‘absdome tona-se salen, enavant, durante a exracio (B), a parede ‘orccica expande (Adaptada de Johnson, 1988.) ratériosrapidos foram associados ao sono REM. Badalian ¢ co laboradores (1993) estudaram a maturacéo da respiracio fetal norinal usando Doppler colorido ansliseespectral Doppler do luxe de liquido nasal como indicador da fung3o pulmonar. Os autores sugeriram que a frequéncia respiratoria fetal diminuia ‘com o aumento do volume respiratério entre 33 e 36 semanas, ‘oincidindo com a maturagao dos pulmoes. ‘Muitos pesquisadores examinaram oF movimentos resp ratéris fetais usando US para determinar sea monitoragiodos ‘mavimentoe da parede toriciea poderiareflatir a satide fetal ‘Além da hipoxia, diversas varidveis afetavam os movimentos respiratorio fetais, inclusive hipoglicemia, estimulos sonoros, tabagismo, amniocentese, trabalho de parto iminente, idade _gestacional, frequéncia cardiaca fetal e trabalho de parto ~ du- ante o qual é normal que as respragdes cessem, Como os movimentos respiratérios fetais sao episédicos, torpretacio da saide fetal quando as respiragées estio au” ‘sentes pode ser sutl, Patrick colaboradores (1980) realaaram ‘periodos de observarao continuos de 24 horas, por meio de US, ‘em um esforgo para caracteriaar os padres respiratriosfetais ‘durante as tltimas 10 semanas de gravidez. No total, foram 1.224 horas de observacio fetal em 51 gestagbes. A Figura 17-4 ‘mostra o percentual de tempo gasto pela respiragio proximo ‘20 termo. Logicamente, hi varia¢io diurna porque arespiracio ‘diminui substancialmente durante a noite. Além disso, aativi- ‘dade respirat6ria aumenta um pouco depois das refeigbes ma- temas. A auséncia total de respragio foi percebida em alguns, {dezees fotos normais por até 122 minutos, indicando que ava- Tiago fetal para diagnosticar a auséncia de movimento respira trio posea requerer periodos longos de observasdo, aR Che) +338 =O Paciente Fetal 2 * a : 3 40- SE g & 20. 5 Bo Gh eh Wh Bh Bh oh Bh Hore doa FIGURA 17-4 0 percentual do tempo gato com arespiacio por 11 etos de 3839 semanas mostiou aumento signfcatve da atid respictia ‘etal depo do café da manha, A atidade respira diminuiyduramte © dae aigiu seu minima entre 20 horas e meia-noe, Hauve um aumen- to sigfcatvo do percentual do tempo gastonaresprago ene 47h, quando as mies estaam dorindo,(Adaptada de Paik, 1980) A possibilidade de que a atividade respiratoria seja um. ‘marcador importante da sade fetal ainda nio se concretizou, ‘em vista dos inimeros fatores que normalmente afetam a res- pitacio. A maioria das aplicardes clinicas tem incluido avalia- es de outros indicadores biofisicos fetas, inclusive frequénc 36 semanas € colo ester maduo,realzat 0 pao Se o resultado do teste repaid for = 6 raizar opto Se o resulta dotesterepetid for >6, observa erepetrde coro com o prota 4 Asia fetal provl Repetio teste no mesmo da; 00 escare do pei itico for = 6, realizar pata a2 Asfnifetalquasecerta__—_—Realzar pata ‘WA lane de iid arid TE ese son ese. earn, 1987, com auc. a 3 a 8 ‘BH do sangue venoso umbileal pré-natal & wo 8 6 4 2 0 score do port botsico fetal, FIGURA 17-9 pH mésio da veia umbilical (2 dsvos adr) rlacio nado com a categoria do escore do perf biofsco fetal. (Dados segundo Manning, 1993) vemente acidémicos inham escores normals no perfilbioisic. Whiners enlahoraronns (1996) swalaram 135 forne com roar (fo evidente do cresclmento fetal e chegaram a uma condusio Semelhante, A morbidade © a morralidade desees Simos feros ¢stavam relacionadas principalmente com aidade gestacional e © peso ao nascet, mas no com os resultados anormals dos tes- ts fetas. Lalor ¢ colaboradores (2008) realizaram uma revisio de Cochrane e concluiram que nao havia evidéncia suficiente ppata apoiar o uso do perfil bofisico como teste do hem-estar fetal em gestacdes de alto rsco, Kaur e colaboradores (2008) ealizaram perfs biofisicasdisrios para determninar o momento {deal do parto de 48 fetos prematuras com restricio da cres- cimento, que pesavam menos de 1 kg. Apesar dos escores de ‘Sem 27 fetos eG em 13 fetos, ocorreram 6 mortes, «21 fetos nasceram com acidose, Os referidos autores concluiram que a incidéncia alta de resultados falso-positivas efalso-negativos & observada nor fetos muito premature. Perfil biofisico modificado Como o perfil biofisico ¢ teabalhoso e requer um profissional teinado em US, Clark e colaboradores (1989) utilizaram um perfil iofisico resumide como teste de triagem inical de 2.628 gestagdes unifetais. Em termos mais especificos, os autores aplicaram CTG basal (estimulagio vibroacistica) duas veres por semana e combinaram o resultado com a quantificasao do {indice de liquide amniético, no qual volumes < 5 eram consi- derados anormais (Capitulo 11). Esse perfil bofisco abrevia~ {do exigia cerca de 10 minutos para ser realizado, eos autores coneluiram que era um excelente metada de monitoragso pre -hatal, porque nao houve mortes fetaisinesperadas. [Nageotte e colaboradores (1994) também combinaram CCTG basal quinzenais com o indice de liquide amnistico, con- siderando 5 cm ou menos como anormal. Eses autores reali= zaram 17.429 perfis biofisicos modificados em 2.774 mulhe Avaliagao Fetal 343 res, conchuindo que esses testes eram um excelente método de ‘monitorasdo fetal. Miller «colaboradores (1996) relataram os resultados obtidos em mais de 54,000 perfs biofisicos modi- ficados vealizados enn 15.400 gestagdies de alto risco. Os auto- ses calcularam indices de resultados falso-negativos de 0,8 por 1,000 ¢ falso-positivos de 1.5% ‘0 American College of Obstetricians and Gynecologists ea ‘American Academy of Pediatrics (2012) concluram que o teste do peril biofisico modificado é tho preditive do bem-estar fetal ‘quanto 2s outras abordagens de monitoragio fetal bofisica. VOLUME DE LiQUIDO AMNIOTICO ‘A importancia da estimativa do volume de liquide aranistico é indicada por sua inclisio em quase tados os esquemas de ava- liagao da said fetal (Froen, 2008). Isso explica por que a edu ‘cto da perfusio utevoplacentaria pode causar redugto do fhaxo sanguineo renal, diminuigao da produgao de urinae,finalmen- te, eligoidramnio fetal. Conforme descrito no Capitulo 11, 0 indice de iquido amnidtco, 0 maior bola vertical e o bolo de 2. 2 em uilizados no perfil bofisco sio algumas das técnicas Ultrasconogréficas usadas para estimar o volume deliquido am- nidtico, O American College of Obstetricians and Gynecologists (2011) concluiu que um indice de liquido amnistico <5 em ou ‘um malor bols4o vertical maxima < 2 cm sao critérios ace ‘veis para diagnosticaroligoidrananio. Em sua revisio de 42 estudos sobre o indice de liquide am- niotica publicados entre 198/ e 1987, Chauhan e colaborado- res (1999) concluiram que um indice de S cm ou menor aumen- tava de modo significativo o risco de cesariana por sofrimento fetal, ou de um escore de Apgar baixo no quinto minuto. De manera similar, em uma anilise retrospectiva de 6.423 ges- ‘antes tratadas no Pariand Hospital, Casey e colaboradoves (2000) mostraram que um indice de liquide amniatico de 5 cm ‘cu menor estava associado a taxae de morbidade e mortalidade perinatais significativamente aumentadas, Locatelli ecolabo- adores (2004) também relataram indice mais alto de recém- -natos de baixo peso ao nascer quando havia oligotdedrmnio assaciado, ‘Nem todos os pesquisadores concordam com 0 conceito {de que tm indice de 5 cm ou menor acarrete desfechos adver- 505. Magann e colaboradores (2011) recomendaram 0 uso do bbolsso maior vertical unica. Os autores observaram que oso {do indice de liquide amniético resulta no aumento do diagnés- {ico de oligoidramnio eem mais indugdes do trabalho de parto ‘ecesarianas, sem melhora do prognéstico neonatal. Driggers ‘ecolaboradores (2004) e Zhang e colaboradores (2004) nio ‘encontraram correlacao com prognésticos desfavoriveis nas [pestacies em que o indice era inferior a 5 em. im tum estado randomizado, Conway ¢colaboradores (2000) concluiram que {ano interveneao para permitir o inicio espontanen do tra- balhto de parto foi tao eficar quanto a indugao das gestacSes 1a termo com indice de liquido amnistico de 5 em ou menor. Resultados semelhantes foram relatados por Trudell ¢ cola boradores (2012). Patrlli e colaboradores (2012) estudaram {68 gestantes com indices de liquide amniotico < 5 em que seceberam infusdes de 1.500 ml. de sovo fisiologico durante sete dias, além da hidratagao oral dia. O indice de liquido amniotico atimentoa de maneira significativa nae gestantes hidratadas, aR Che) 344° 0 Paciente Fetal DOPPLERVELOCIMETRIA {A velocidad do fluxo sanguineo medida por US com Doppler {ecodoppler) refleteaimpedancia 20 fluxo distal (Capitulo 10). “Tees ciuitos vasculatesfetais—artéria umbilical, arteria cere bral média e ducto venoso ~ sto avaliados hoje para determinar asatide do fetoefacilitar a dacisso de intervir quando ha restri= ‘a0 do crescimento fetal. A dopplervelocimetria da artéria ute~ ‘ina materna também tem sido valizada para prever disfungio placentaria com o objetivo de equilibrar os riscos de morte fetal ‘enascimento prematuro (Ghidini, 2007). Dopplervelocimetria (0s tragados do Doppler foram estudados sistematicamente pela primeira ver nas artérias umbilicais das gestantes no final da gravider, e os tragados anormalscorrelacionaram-se com hi- ‘povaccularidade dae vilosidades placentas, como se pode ob- servar na Figura 17-10, Entre os canais arteriais placentarios FIGURA 17-10 Molde acrlcas do ore vascular da aria umbilical enzo de um lbulo da placenta, Esses modes foram preparados po ije- (oda ars umblical no lca dnserio do coro, squid de digestio ‘da dos tecdos. A. Placenta normal. B. Placenta de uma gestante com ‘uo ciastico final indetectvel na arta umbical,registado antes do ‘ascent, (Segundo Tring, 2007, com autoizagio) diminutos, 60 2 70% precisam ser fechados antes que surjam lteracoes perceptiveis no tracado do Doppler da arteria umbi- cal. Essa patologia vascular placentariaextensiva causa efeitos signifcativos na crculasio fetal De acordo com Trudinger (2007), como mais de 40% do débito ventriculae fetal combinado sto dirigidos a placenta, a ‘bstrugio dos vasos sanguineos placentirios aumenta a pos carga e causa hipoxemia fetal. Por sua vez, iso causa diltario e redistribuigio do fluxo sanguineo da artéria cerebral média. Por fim, a pressdo aumenta no ducto venoso em consequéncia {da poe-carga imposta a0 lado dirsito do coracsa fetal. De acordo com esse esquema, a disfungdo vascular placentaria resulta em ‘aumento da resistencia ao fluxo sanguineoda artéria umbilical, (que diminui a impedincia da artéria cerebral média e, por fim, resulta no fluxo anormal no ducto venoso (Baschat, 2004). Ci- nicamente, os tragados anormais ao Doppler no ducto venoso sto altoragdes tardias na progressio da deterioracio fetal de- corrente da hipoxemia crénica. Velocimetria da artéria umbilical Arazio sistélico-diastéica(S/D) da artéria umbilical éconside- ada anormal quando ests acima do 95° percentil para aidade gestaconal, ou quando o fluxo diastico esté ausente ou inver- ‘ido (Capitulo 10) Fhuxo diastolic final indetectavel ou inver- {ido significa impedancia elevada 20 fluxo sanguinco da artéria ‘umbilical (Figura 10-39). De acordo com alguns autores, isso resulta das vlosidades placentirias mal vascularizadas e ocorre thus eau extrem de tenteqay do exeseiaesty fetal (Todo, 11939). Segundo Zelop ccolaboradores (1996), 0 coeficiente de ‘mortalidade perinatal associado ao fluxo diastélieo final au- sente era de cerca de 10%, mas aumentou para cerca de 33% {quando o fluxo diartdlico final estava revers0.Spinilloe cala- boradores (2005) estudaram o resultado do desenvolvimento nneurologica com 2 anos de idade em 266 fetos com restrigao do crescimento que nasceram com 24 a 35 semanas de gestarao. Entre os fetos com fluxn ausente ot reverso na artéria umbili- cal, 8% tinham evidéncia de paralisia cerebral em comparario com 1% daqueles em que o fluxo pelo Doppler era normal ou. superior a0 95° percentl, mas sem fluxo reverso, (0 ecodoppler da artéria umbilical foi submetide a uma avaliagio mais extensiva por meio de estudos controlados ran-

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