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GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL

SECRETARIA DE ESTADO DE SADE


SUBSECRETARIA DE ATENO INTEGRAL SADE
COMISSO PERMANENTE DE PROTOCOLOS DE ATENO SADE

Protocolo de Ateno Sade

Ateno sade da mulher no Pr-Natal, Puerprio e


Cuidados ao Recm-nascido

rea(s): reas Tcnicas de Sade da Mulher, do Homem e da Criana da Gerncia


de Ateno aos Ciclos de Vida, da Diretoria de reas Estratgicas da Ateno
Primria da Coordenao de Ateno Primria Sade da Subsecretaria de Ateno
Integral Sade

Portaria SES-DF N 342 de 28.06.2017 , publicada no DODF N 124 de 30.06.2017 .

1. Metodologia de Busca da Literatura

1.1. Bases de dados consultadas

As reas tcnicas da sade da mulher, do homem e da criana, considerando a


necessidade de normatizao e padronizao de condutas no que se refere ao
acompanhamento da mulher e de seu parceiro/a durante o pr-natal, puerprio e o
cuidado ao recm-nascido (RN) elaboraram este protocolo embasado nos
seguintes documentos norteadores:
Poltica Nacional de Ateno Bsica (Portaria n 2.488, de 21 de outubro de
2011), Ministrio da Sade;
Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher, Ministrio da Sade;
Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Criana (Portaria n 1.130, de
05 de agosto de 2015), Ministrio da Sade;
Poltica Nacional de Ateno Integral Sade do Homem (Portaria 1.944, de 27
de agosto de 2009), Ministrio da Sade;
Poltica Distrital de Sade do Homem (25/11/2013);

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Portaria GM/MS n 1.459, de 24 de junho de 2011, institui no mbito do Sistema
nico de Sade (SUS) a Rede Cegonha e Portaria GM/MS n 2.351, de 5 de
outubro de 2011, altera a Portaria GM/MS n 1.459, de 24 de junho de 2011;
Poltica Distrital
Cadernos de Ateno Bsica n 32 - Ateno ao Pr-natal de Baixo Risco,
Ministrio da Sade (2012);
Cadernos de Ateno Bsica n 33 - Sade da Criana: crescimento e
desenvolvimento (2012);
Plano de Ao da Rede Cegonha do Distrito Federal (2012).
Lei Federal n 11.108/05 - Direito de um acompanhante durante todo o perodo
de trabalho de parto, parto e ps-parto imediato.

1.2. Palavra(s) chaves(s)

Ateno Primria Sade, Gestantes, Paternidade Responsvel, Puerprio e


Recm-nascido.

1.3. Perodo referenciado e quantidade de artigos relevantes


Para seleo do material, tomaram-se por base as publicaes dos ltimos 10 anos.
Dessa forma, foram utilizados os seguintes documentos: artigos, publicaes do Ministrio
da Sade, publicaes da SES-DF, publicaes de outras Secretarias Estaduais e
Municipais de Sade e livros.

2. Introduo

A Ateno Primria Sade (APS) vista hoje em todo o mundo como a estratgia
mais efetiva para porta de entrada de usurios na rede e na universalizao do acesso
sade, cujos objetivos so a integralidade, a centralizao na famlia, a coordenao e
continuidade do cuidado (longitudinalidade), a orientao comunitria e a consequente
resolubilidade desejada em face dos principais problemas apresentados pela populao.
Nesse sentido, a gestao encontra-se entre os primeiros motivos de consulta na
APS. Caracteriza-se por um perodo de grandes transformaes e que requer adaptao
chegada do novo membro da famlia, constituindo-se assim em um momento de maior
vulnerabilidade e, ao mesmo tempo, propcio para o desenvolvimento de aes preventivas,
de promoo sade e de incluso do parceiro/a, desde que esse seja o desejo da mulher,
nas atividades de assistncia sade da mulher.

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O perodo gestacional uma fase em que a mulher precisa do apoio de todas as
pessoas sua volta, principalmente do seu companheiro, que tambm deve ser incentivado
a compartilhar toda a assistncia. Segundo o Ministrio da Sade (MS), as gestantes
constituem o foco principal de aprendizado, mas no se pode deixar de atuar, tambm, junto
aos companheiros e familiares, pois os pais tambm tm dvidas e anseios ocasionados
pelas mudanas, que geram receio e insegurana. Para minimizar essa situao,
necessria a incluso do parceiro/a e/ou famlia nos programas e servios de sade,
garantindo-lhes, assim, o direito legal de acompanharem as mulheres durante todo o pr-
natal (referncia).
Dessa forma, as rotinas estabelecidas nas Unidades Bsicas de Sade (UBS)
devem respeitar sua territorializao, o que inclui normas sobre procedimento de busca ativa
(a respeito da captao precoce da mulher para incio do pr-natal e da ateno durante o
puerprio, identificao de fatores de risco obsttrico, monitoramento do absentesmo das
gestantes no pr-natal e no puerprio e de agravos diagnosticados); visitas domiciliares;
educao em sade; incluso do parceiro/a (quando houver e respeitando a vontade da
gestante) nas atividades de educao para a sade da mulher; recepo e registro;
convocao de pacientes; vinculao com a maternidade de referncia; dispensao de
medicamentos, vacinao, realizao dos exames com acesso aos resultados em tempo
adequado e encaminhamentos com garantia de manuteno do acompanhamento pela
APS.
Assim, a ateno ao pr-natal, ao puerprio e ao RN constitui-se em um conjunto
de consultas e visitas programadas da mulher e sua famlia equipe de sade da APS,
objetivando o acompanhamento e a obteno de uma adequada preparao para o parto e
nascimento17. Acompanhar, orientar, educar, promover ao parceiro/a capacidade de
oferecer apoio, com prontido e de acordo com as necessidades percebidas, rastrear
possveis situaes de risco e tratar intercorrncias que possam interferir no bem-estar do
beb, da gestante e de sua famlia correspondem as aes prioritrias de um adequado
acompanhamento pr-natal e do puerprio20.
Portanto, este Protocolo deve ser visto como uma estratgia de organizao do
processo de trabalho coletivo na UBS a partir da padronizao das aes de modo a
garantir uma maior resolubilidade das prticas de sade, voltadas para a mulher e sua
famlia.

3. Justificativa

A elaborao desse protocolo visa nortear os profissionais de sade no


planejamento e execuo dos cuidados sade da mulher durante o pr-natal e puerprio e
da criana RN na perspectiva da integralidade, responsabilidade sanitria e continuidade da

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ateno; apresentar informaes e argumentos que sensibilizem gestores e profissionais de
sade para a importncia do envolvimento ativo dos homens em todo o processo de
planejamento reprodutivo e no acompanhamento da gestao, parto, puerprio e cuidados
posteriores com o crescimento e desenvolvimento das crianas; pretende ajudar na
organizao dos servios em cada UBS, contribuindo para a construo e consolidao de
uma rede nica de APS de qualidade.
Alm disso, busca-se tambm a promoo da melhoria na qualidade assistencial e
na resolubilidade dos servios, por meio do acompanhamento e da melhoria dos indicadores
de sade da populao, principalmente os relativos morbimortalidade materna, fetal e
infantil.

4. Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados


Sade (CID-10)
O00 a O08.9: Gravidez que termina em aborto;
O10 a O16: Edema, proteinria e transtornos hipertensivos na gravidez, parto e
puerprio;
O20 a O20.9: Hemorragias do incio da gravidez;
O21 a O21.9: Vmitos excessivos na gravidez;
O22 a O22.9: Complicaes venosas na gravidez;
O23 a O23.9: Infeces do trato geniturinrio na gravidez;
O24 a O24.9: Diabetes mellitus na gravidez, parto e puerprio;
O25: Desnutrio na gravidez, parto e puerprio;
O26 a O26.9: Assistncia materna por outras complicaes ligadas
predominantemente gravidez;
O28 a O28.9: Achados anormais do rastreamento (screening) antenatal da me;
O30 a O30,9: Gestao mltipla;
O31 a O31.8: Complicaes especficas de gestao mltipla;
O34 a O34.9: Assistncia prestada me por anormalidade conhecida ou suspeita
de rgos plvicos maternos;
O35 a O35.9: Assistncia prestada me por anormalidade e leso fetal conhecida
ou suspeita;
O36 a O36.9: Assistncia prestada me por outros problemas fetais conhecidos ou
suspeitados;
O40: Polidrmnio;
O41 a O41.9: Outros transtornos das membranas e do liquido aminitico;
O42 a O42.9: Ruptura prematura de membranas;

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O44 a O44.1: Placenta prvia;
O47 a O47.9: Falso trabalho de parto;
O48: Gravidez Prolongada;
O91 a O91.2: Infeces mamrias associadas ao parto (inclui as afeces na
gravidez, no puerprio e na lactao);
O92 a O92.7: Outras afeces da mama e da lactao associadas ao parto (inclui as
afeces relacionadas durante a gravidez, o puerprio e a lactao);
O98 a 098.9: Doenas infecciosas e parasitrias maternas classificadas em outra
parte, mas que compliquem a gravidez, o parto ou o puerprio;
O99 a O99.8: Outras doenas da me classificadas em outra parte, mas que
compliquem a gravidez, o parto ou o puerprio

5. Diagnstico Clnico ou Situacional


Para uma assistncia pr-natal e de puerprio de qualidade necessrio garantir a
essas mulheres e seus parceiros/as um amplo acesso aos servios de sade. Dessa forma,
faz-se necessrio o diagnstico precoce da gestao com o seu imediato
acompanhamentopelas equipes de sade.

Quando pensar em gravidez?


Presume-se que h gestao quando ocorre atraso menstrual. Alm disso,
manifestaes clnicas como nuseas, vmitos, tonturas, salivao excessiva, mudana no
apetite, aumento da frequncia urinria, sonolncia e/ou modificaes anatmicas, como o
aumento do volume das mamas, hipersensibilidade dos mamilos, tubrculos de
Montgomery, sada de colostro pelo mamilo, colorao violcea vulvar, cianose vaginal e
cervical, caracterizam-se como sintomas e sinais presuntivos de gestao.
A probabilidade de gestao aumenta com o amolecimento da crvice, o aumento
do volume uterino e o aumento da revascularizao das paredes vaginais. A certeza da
gestao se d com a presena dos batimentos cardacos fetais (BCF) detectados por sonar
(a partir da 10 semana gestacional), a percepo dos movimentos fetais (a partir da 18 a
20 semana gestacional) e por meio de ecografia (saco gestacional com 4 a 5 semanas
menstruais, vescula vitelina e atividade cardaca como primeira manifestao do embrio
com seis semanas gestacionais).

O que fazer na suspeita de gravidez?


A mulher em atraso menstrual dever ser acolhida na UBS por um profissional da
equipe de sade que oua sua demanda.

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Este profissional dever ofertar mulher o teste rpido para diagnstico da
gravidez a partir de amostra urinria e, caso positivo, dever providenciar o pronto incio das
consultas pr-natais, se possvel no mesmo dia com o mdico ou com o enfermeiro da
equipe de sade. Os profissionais devem promover o quanto antes o vnculo paterno a partir
da descoberta da gravidez e reforar em cada um dos momentos do processo de gestao.
necessrio tambm que o profissional realize, neste momento e com o
consentimento da paciente, os testes rpidos para HIV e Sfilis, posto que houve relao
sexual desprotegida.

6. Critrios de Incluso
Mulheres com suspeitas de gravidez e/ou grvidas e/ou purperas, alm de
crianas recm-nascidas.

7. Critrios de Excluso
No sero contempladas nesse Protocolo mulheres e crianas que no se
enquadram nos critrios de incluso estabelecidos anteriormente.

8. Conduta
Acolhimento
O acolhimento caracteriza-se por uma escuta qualificada s demandas dos
usurios e de suas famlias com a finalidade de identificar necessidades, favorecer a criao
de vnculo, encaminhar para atendimentos de urgncia, marcar consultas individuais ou em
grupos e fornecer insumos, vacinas ou outras intervenes quando necessrias. O
profissional que acolhe deve estar bem informado das ofertas existentes na Unidade e na
rede de sade, alm depossuir disponibilidade para o dilogo com os demais membros da
equipe.
Esse ato no deve se restringir a uma sala ou a atender as demandas apenas em
um horrio determinado. Ele implica em uma mudana de postura de todos os profissionais
da UBS e deve ser realizado diariamente e em todo o perodo que compreenda o
horrio de funcionamento da unidade de sade. Durante a escuta qualificada
fundamental que se garanta a privacidade da usuria e de sua famlia. importante que
haja profissional sensibilizado e disponvel, de modo que o acesso da usuria e na UBS seja
uma janela de oportunidade para sua insero no sistema de sade.
importante que a mulher e sua famlia se sintam acolhidos para que seja realizada
uma anamnese clara e objetiva com espao para dvidas e solicitaes e que possibilite a
classificao de risco obsttrico/puerperal, que favorea a criao do vnculo e a avaliao
de possvel vulnerabilidade de acordo com seu contexto social.

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Quando existir a figura de um parceiro e/ou acompanhante um momento oportuno
para sensibilizar e envolver o parceiro/a em sua participao presente e futura como tal.
Deve-se valorizar a capacidade do parceiro/a, escutando suas demandas e sugestes,
oferecendo apoio nas situaes difceis e incentivando-os a cuidar da prpria sade.
No caso em que a gestante no queira que o parceiro/a participe, questione quais as
razes e se gostaria que outra pessoa a acompanhasse. Explique quais os benefcios de ter
um/a acompanhante nestes momentos. Caso a mulher decidir por no ter o futuro pai como
acompanhante, respeitar a sua deciso.

Acompanhamento do Pr-natal
Todas as UBS devem estar preparadas para acolher a mulher e seu parceiro/a, caso
esse seja o desejo da mulher, com suspeita de gravidez e/ou gestante e/ou purperaou em
ps-abortamento. Para que se alcance um pr-natal de qualidade na rede, necessrio que
a mulher tenha acesso fcil UBS e realizao do teste rpido de gravideza partir de sua
demanda. Alm disso, a busca ativa das gestantes e das purperas na comunidade (por
Agentes Comunitrios de Sade [ACS] ou por outro profissional da equipe de sade) deve
ser rotineira, assim como a garantia das consultas de pr-natal e dos exames de rotina (com
resultados disponibilizados em tempo hbil). Deve-se ainda assegurar o preenchimento
adequado daCaderneta da Gestante e a prtica de aes educativas e integrativas
emsade, sejam estas individuais ou coletivas.
As consultas de pr-natal devem ser realizadas por mdicos e enfermeiros de
maneira intercalada. Deve-se reservar 30 minutos por gestante para essa consulta, tendo
em vista a complexidade desta assistncia; no entanto, quando o atendimento ocorrer em
tempo inferior ao estabelecido, o profissional estar disponvel para os atendimentos
referenciados pelo acolhimento.
Dessa forma, recomenda-se a realizao mnima de sete ou mais consultas durante
o pr-natal, sendo a periodicidade destes atendimentos mensal para at 28 semanas de
idade gestacional (IG), quinzenal da 28 a 36 semana e semanal da 36 at o parto.
importante frisar que no h, em nenhuma hiptese, alta do pr-natal.

Estmulo Paternidade Responsvel


O profissional responsvel pelo acolhimento deve estar atento a situaes em que a
gestante chega consulta de pr-natal sem acompanhante: pergunte sobre o seu
relacionamento com o pai e se ela gostaria que ele a acompanhasse nas prximas
consultas e durante o parto; se a gestante quiser ir com o pai, converse com ela sobre como
convidar, sobre os benefcios desse envolvimento e sobre o que teriam que considerar para

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a sua participao (horrio do pedido de autorizao para sair do trabalho etc.); se o futuro
pai/acompanhante no pode acompanh-la nas consultas por razes como viagens,
trabalho, priso, etc., oriente a me a transmitir a ele todas as informaes para que se sinta
estimulado a se envolver no processo.
A participao do (a) parceiro (a) durante o acompanhamento da gestao e do parto
e nos cuidados no desenvolvimento da criana de fundamental importncia, pois
possibilita a todos uma melhor qualidade de vida e a formao de vnculos afetivos
saudveis.
Baseado nisso, as Polticas Nacional e Distrital de Ateno Integral Sade do

Homem (Portaria GM/MS n 1.944, de 27 de agosto de 2009; e Resoluo SES-DF n 420,

de 03 de dezembro de 2013, respectivamente) tem como um dos seus objetivos a

proposio de aes estratgicas que fortaleam e que efetive a participao dos pais em

todas as etapas da gravidez e do desenvolvimento da criana.


Dessa forma, recomenda-se que os profissionais de sade que realizam pr-natal na

rede SES-DF busquem acolher o (a) parceiro (a) da mulher, desde o diagnstico da

gravidez, e o integre s aes realizadas durante o acompanhamento do pr-natal, do

parto, do puerprio e do crescimento e desenvolvimento infantil, a partir das seguintes

aes:
Acolher e buscar envolver os pais/parceiros (as) desde o teste de gravidez,
permitindo que ele se identifique com a proposta de cuidar e comear a criar
vnculos com seu futuro filho/a;
Explicar para a gestante e o futuro pai os benefcios da participao dele em todas
as etapas da gestao, incluindo as consultas de pr-natal e o momento do parto
(Lei do Acompanhante);
Aps o parto, valorizar o pai em aes simples, como incentivando que ele corte o
cordo umbilical e d o primeiro banho e incluindo seu nome na placa de
identificao dos recm-nascidos;
Informar como ser a participao do homem nessas etapas;
Realizar exames de rotina e testes rpidos;
Atualizar o carto vacinal do companheiro da gestante;
Desenvolver temas voltados para o pblico masculino nas atividades educativas
durante o pr-natal;
Apresentar ao parceiro os textos disponveis na Caderneta da Gestante;
Estimular que o pai comparea aos servios de sade para consultas mdicas e
vacinao;

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Caso o beb seja prematuro, convidar o pai a tambm realizar o mtodo
canguru;

Incentivar a participao efetiva do homem no momento do parto, puerprio e


cuidado ao RN;
Orientar e valorizar o apoio que ele pode dar com relao amamentao e
realizando atividades domsticas como cuidar da casa, cozinhar e lavar as roupas.

No momento do diagnstico da gravidez, caso essa mulher esteja sozinha, o


profissional de sade deve incentivar a participao do(a) parceiro(a) nas prximas
consultas de pr-natal para que o acompanhamento seja realizado pelo casal, respeitados

os direitos da mulher acerca da presena de acompanhante.

Nesse momento, aproveita-se para solicitar para o(a) parceiro(a) os exames


laboratoriais de rotina (Hemograma Completo, EAS, Dosagem de HDL e LDL, Colesterol
Total, Triglicerdeos e Glicemia de Jejum) e os testes rpidos disponveis na UBS (HIV,
Sfilis, Hepatite B e Hepatite C). Estes, devero ser solicitados pelo mdico ou enfermeiro da

equipe de sade, preferencialmente no primeiro trimestre de gestao e, caso seja

detectado alguma alterao, deve-se ofertar o devido tratamento ou encaminhamento para a


condio clnica diagnosticada.

Testes Rpidos
Confirmada a gravidez (por teste rpido), conforme Linha de Cuidado do Pr-natal da
Rede Cegonha, deve ser ofertado a realizao dos testes rpidos para sfilis e HIV, alm de
solicitados os exames de triagem da gestante em amostra de soro ou sangue, exames
imunoematolgicos e outros de anlises clnicas.
Os testes rpidos para sfilis e para HIV devem ser feitos mediante concordncia da
gestante e com a oferta de aconselhamento pr e ps-teste. O aconselhamento pr e ps-
teste deve ser feito por profissional de nvel superior devidamente capacitado. A coleta do
material pode ser realizada por tcnico de enfermagem, tcnico de laboratrio, enfermeiro
ou mdico.

Exames de Triagem da Gestante


Os exames de triagem da gestante em amostra de soro ou sangue durante o pr-
natal devem ser solicitados pelo mdico ou enfermeiro e coletados no mesmo dia do
atendimento da gestante na UBS pelo tcnico de enfermagem, pelo tcnico de laboratrio,
pelo enfermeiro ou pelo mdico.

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Na eventualidade de alterao na metodologia para os exames de triagem da
gestante, o Grupo Condutor Central da Rede Cegonha no DF (GCCRC-DF) emitir Nota
Tcnica com as informaes necessrias.

Caderneta da Gestante
O preenchimento da Caderneta da Gestante deve ser iniciado na pr-
consulta(identificao, dados pessoais, peso, estatura, data da ltima menstruao [DUM])
por tcnico de enfermagem e/ou enfermeiro.
Durante a primeira consulta, por enfermeiro ou mdico, devem ser anotados os
dados da histria obsttrica, antecedentes pessoais, antecedentes familiares e exames
realizados. A Caderneta da Gestante deve ser preenchida a cada consulta e/ou
procedimento. responsabilidade do profissional assistente (mdico e enfermeiro) o devido
preenchimento desse instrumento no que se refere aos exames, ao acompanhamento das
consultas, aos grficos de curva da altura uterina/idade gestacional e ao acompanhamento
do peso da gestante.
A cada consulta dever ser aferida a presso arterial da gestante e o peso,
procedimento que dever ser realizado pelo tcnico de enfermagem ou outro profissional
habilitado.
importante informar mulher que a Caderneta da Gestante o seu documento de
identificao durante todo o perodo pr-natal, sendo fundamental orient-la acerca das
informaes que esto contidas e a necessidade de apresent-la em todas as consultas
durante a gestao, parto e puerprio. Nesse documento dever ser registrado o nmero do
Carto Nacional de Sade (Carto SUS) e o nome da maternidade de referncia para o
parto.
A Caderneta constitui-se tambm em um instrumento de informao, esclarecimento
de dvidas e empoderamento das mulheres acerca de seus direitos durante o pr-natal,
parto e puerprio, desse modo, deve ser utilizado tambm durante as reunies educativas.

Exame Fsico
So indispensveis a realizao dos seguintes procedimentos durante a primeira
consulta de pr natal: inspeo da pele e das mucosas; verificao dos sinais vitais (pulso,
frequncia cardaca, frequncia respiratria e temperatura); palpao da tireide, nas
regies cervical, supraclavicular e axilar para pesquisa de ndulos ou outras anormalidades;
ausculta cardiopulmonar; exame do abdome; exame dos membros inferiores; determinao
do peso, altura e IMC;avaliao do peso gestacional; medida da presso arterial; pesquisa
de edema (membros, face, regio sacra e tronco); palpao obsttrica; medida e avaliao
da altura uterina; ausculta dos batimentos cardiofetais; registro dos movimentos fetais; teste

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de estmulo sonoro simplificado (Tess); exame clnico das mamas e exame ginecolgico
(inspeo dos genitais externos, exame especular e coleta de material para exame
colpocitopatolgico,conforme orientaes normatizadas pela SES-DF/INCA e respeitando o
intervalo entre as coletas de material).Nas consultas subsequentes, manter avaliao da
gestao e de queixas especficas de cada fase.

Ecografia obsttrica
O exame de ecografia obsttrica tem valor indiscutvel na presena de suspeitas
clnicas e intercorrncias. Considera-se ainda que, realizado no primeiro trimestre, detecta
precocemente gestaes mltiplas e reduz a taxa de induo do parto nas gestaes
mltiplas e nas gestaes ps-termo; no entanto, no reduz mortalidade perinatal.
Nesse sentido, recomenda-se, no mbito da APS da SES-DF, a solicitao - pelo
mdico e/ou enfermeiro - de pelo menos uma ecografia obsttrica durante o pr-natal,
preferencialmente no 1 trimestre (at 12 semanas de gestao).

Vacinas na Gestao
A vacinao durante a gestao no objetiva somente a proteo da gestante, mas
tambm a proteo do feto. Dessa forma, recomenda-se que as mulheres gestantes estejam
com seu calendrio vacinal atualizado com as seguintes vacinas: dT (Dupla Adulto Difteria
e Ttano); dTpa (Difteria, Ttano e Coqueluche [Pertussis acelular]); Influenza e Hepatite B.
Baseado nisso, a gestante dever iniciar ou complementar seu esquema vacinal de
acordo com a situao encontrada, a saber:

Vacina dT (Difteria e Ttano) e dTpa (Difteria, Ttano e Coqueluche [Pertussis


acelular])
a) Gestante sem nenhuma dose registrada da dT: iniciar o esquema vacinal o mais
precocemente possvel com 3 doses, com intervalo de 60 dias ou, no mnimo 30
dias, sendo pelo menos 1 dose com a dTpa, no perodo de 27 a 36 semanas de
gestao;
b) Gestante com esquema vacinal incompleto (1 ou 2 doses) em qualquer perodo
gestacional: deve-se completar o esquema de 3 doses o mais precocemente
possvel, com intervalo de 60 dias ou, no mnimo 30 dias entre elas, sendo pelo
menos 1 dose com a dTpa, no perodo de 27 a 36 semanas de gestao;
c) Gestante com esquema vacinal completo (3 doses ou mais) e ltima dose
administrada h menos de 5 anos: dever receber 1 dose da dTpa, no perodo de 27
a 36 semanas de gestao;

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d) Gestante com esquema completo (3 doses ou mais) e ltima dose h mais de 5 anos
e menos de 10 anos: dever receber 1 dose de reforo com a dTpa, no perodo de
27 a 36 semanas de gestao;
e) Gestante com esquema vacinal completo (3 doses ou mais), sendo a ltima dose h
mais de 10 anos: dever receber 1 dose de reforo com a dTpa, no perodo de 27 a
36 semanas de gestao.

Deve ser administrada 1 dose da vacina dTpa para cada gestao, devido os
anticorpos serem de curta durao.Gestantes que residem em locais de difcil acesso
aos servios de sade podem receber a vacina dTpa a partir da 20 semana de
gestao.
Vacina contra Influenza
a) recomendada em todas as gestantes, em qualquer perodo gestacional, durante a
campanha anual contra influenza sazonal. O esquema consta de uma dose no
perodo da campanha.

Vacinao contra Hepatite B


a) As gestantes no vacinadas, independente da faixa etria e idade gestacional devem
receber 3 doses da vacina com esquema 0, 1 e 6 meses. Aquelas que apresentam
esquema vacinal incompleto devem apenas completar o esquema j iniciado.

CALENDRIO DE VACINAO DISTRITO FEDERAL 2017


Gestante e Purperas - dTpa4 Hepatite B

Vacina Hepatite B (recombinante): As gestantes no vacinadas, independentemente da faixa etria


e idade gestacional, devem receber trs doses da vacina com esquema 0, 1 e 6 meses. Aquelas que
apresentam esquema vacinal incompleto devem apenas completar o esquema j iniciado.

Vacina Adsorvida Difteria, Ttano e Coqueluche tipo adulto (dTpa):Administrar uma dose da
vacina a partir da vigsima (20) semana de gestao, preferencialmente, podendo ser administrada
at 20 dias antes da data provvel do parto. As mulheres que perderam a oportunidade de serem
vacinadas durante a gestao, devem receber uma dose de dTpa no puerprio (at 45 dias aps o
parto). Deve ser administrada a cada gestao, considerando que os anticorpos tm curta durao,
portanto, a vacinao durante a gravidez no manter alto nvel de anticorpos protetores em
gestaes subsequentes.

8.1.2 Suplementao Profiltica com Ferro e cido Flico


A necessidade de ferro durante a gestao muito elevada, por isso recomenda-se a
adoo de medidas complementares ao estmulo alimentao saudvel, com o intuito de
oferecer ferro adicional de forma preventiva.

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Desse modo, a preveno da anemia por deficincia de ferro deve ser planejada com
a priorizao da suplementao de ferro medicamentosa em doses profilticas; com aes
de educao alimentar e nutricional para alimentao adequada e saudvel; com a
fortificao de alimentos; com o controle de infeces e parasitoses; e com o acesso gua
e esgoto sanitariamente adequado 7.
As aes de preveno da anemia devem priorizar intervenes que contribuam para
o enfrentamento dos seus principais determinantes. O esquema abaixo apresenta as janelas
de oportunidades de preveno e controle da anemia nas mulheres e nas crianas.

Quadro 1 Estratgias de Preveno e Controle da Anemia.


1. Suplementao profiltica com ferro e cido flico;
2. Ingesto de alimentos que contenham farinhas
GESTAO enriquecidas com ferro e cido flico;
3. Alimentao adequada e saudvel com ingesto de ferro
de alta biodisponibilidade.
1.Clampeamento oportuno do cordo umbilical;
PARTO E NASCIMENTO
2. Amamentao na primeira hora de vida.
1. Aleitamento materno exclusivo at os seis meses de
vida;
PRIMEIROS SEIS MESES DE VIDA
2. Suplementao profiltica de ferro para crianas
prematuras e que nasceram com baixo peso.
1. Alimentao complementar saudvel e adequada em
A PARTIR DOS SEIS MESES AT frequncia, quantidade e biodisponibilidade de ferro;
OS DOIS ANOS DE IDADE DA 2. Suplementao de ferro profiltica;
CRIANA 3. Fortificao dos alimentos preparados para as crianas
com micronutrientes em p.
FONTE: BRASIL(2013).

A suplementao com ferro e cido flico durante a gestao recomendada como


parte do cuidado no pr-natal para reduzir o risco de baixo peso ao nascer da criana,
anemia e deficincia de ferro na gestante 27. Ressalta-se que a suplementao com cido
flico deve ser iniciada pelo menos 30 dias (cido flico 400 mcg 40 gotas) antes da data
em que se planeja engravidar para a preveno da ocorrncia de defeitos do tubo neural e
deve ser mantida durante toda a gestao para a preveno da anemia 17,27.
O esquema de prescrio e administrao da suplementao profiltica de sulfato
ferroso e cido flico encontra-se a seguir. Ressalta-se que o profissional enfermeiro est
habilitado para prescrever esses medicamentos.

Quadro 2 Administrao da Suplementao Profiltica de Sulfato Ferroso.


NMERO DE
PBLICO CONDUTA PERIODICIDADE
GOTAS
1drgea ou 32 Diariamente at o final da
gotas do gestao, desde o incio
40 mg de ferro elementar
Gestante Masferol ou do pr-
400 mcg de cido flico
40 gotas de natalindependentemente
Furp da idade gestacional

Comisso Permanente de Protocolos de Ateno Sade da SES-DF - CPPAS Pgina 13


1drgea ou 32
gotas do Diariamente at o terceiro
Mulheres ps-parto e
40 mg de ferro elementar. Masferol ou ms ps-parto e at o
ps- aborto
40 gotas de terceiro ms ps-aborto
Furp

Quadro 3- Administrao da Suplementao Profiltica de cido flico.


NMERO DE
PBLICO CONDUTA PERIODICIDADE
GOTAS
Pelo menos 30 dias antes
Mulheres que planejam cido flico em gotas na 60 gotas de
da data em que se planeja
engravidar dosagem de 400mcg Afolic
engravidar
cido flico em gotas na Diariamente at o final da
Gestante 60 do Afolic
dosagem de 400mcg. gestao
Fonte:OMS (2001;2012), FEBASGO (2012), GENUT/DIAM/CORIS/SAIS/SES- maio de 2016

Gestante com exantema


Para seguimento da mulher gestante com suspeita de doena exantemtica
importante a investigao, durante as consultas, sobre a ocorrncia de: febre, exantema,
linfadenopatias, cefaleia, dor retro ocular, mialgia, petquias, leucopenia, vmitos.
Levar em considerao os seguintes diagnsticos dieferenciais.

Quadro 4 Diagnstico diferencial de doena exantemtica na gestao


PRIMEIRA LINHA SEGUNDA LINHA

Vrus Zika Enterovrus - No plio

Rubola (Vrus RNA) ECHO vrus (16,9,4 e 6)


Exantema Infeccioso (Citomegalovrus) Coxsackieviroses (A9,A16, A2, B4 e B5)
Eritema Infeccioso (Parvovrus humano Febre tifoide e paratifoide Rosola tifca (Salmonella
B19) typhi)
Mononucleose Infecciosa (Vrus Epstein
Leptospirose (Bactria Leptospira)
Barr)
Toxoplasmose (Toxoplasma Gondi
Escarlatina (bactria Streptococcus pyogenes)
Protozorio)
Dengue (Vrus DEN1,DEN2,DEN3 e Exantema vesculo-pustuloso Varicela, Herpes Simples e
DEN4) Herpes Zoster
Exantema Sbito Herpes Vrus Humano do tipo 6
Vrus Chicungunya
(crianas < de 5 anos)

Sarampo (Vrus RNA)


Fonte: Vigilncia do Vrus Zika no mbito das Doenas Exantemticas e as Doenas de Transmisso
Vertical.GECAMP/DIVEP/SVS/SES-DF: novembro de 2016.

Para o Zika vrus recomenda-se a consulta ao documento Orientaes gerais para


o enfrentamento das condies de sade possivelmente associadas infeco pelo Vrus
Zika disponvel no site da Secretaria de Sade do DF (www.saude.df.gov.br).

Roteiros para as Consultas de Pr-natal (Mdico e Enfermeiro)

Comisso Permanente de Protocolos de Ateno Sade da SES-DF - CPPAS Pgina 14


Primeiro Trimestre da Gestao ( 14 semanas)
Confirmar a idade gestacional e estabelecer (IG) a data provvel do parto (DPP).
Auscultar os batimentos cardiofetais e registrar em que semana de gestao isso
aconteceu.
Verificar se no se trata de uma gravidez tpica ou ectpica, nica ou mltipla
(gemelar).
Realizar os testes rpidos para sfilis e HIV na entrada da mulher no pr-natal.
Coletar os exames de triagem da gestante em amostra de sangue ou soro, os de
anlises clnicas convencionais e os de anlises imunoematolgicas na entrada da
mulher no pr-natal.
Registrar os resultados dos exames (testes rpidos, triagem da gestante em papel
filtro, anlises clnicas convencionais e anlises imunoematolgicas) no pronturio e
na Caderneta da Gestante, alm, de informar os resultados para a paciente.
Iniciar a suplementao profiltica com ferro e cido flico na entrada da mulher no
pr-natal.
Verificar se a situao vacinal da gestante est adequada (dT, dTpa, Hepatite B e
Influenza).
Avaliar se a gestante tem algum processo patolgico j instalado que necessite de
avaliao do pr-natal de alto risco.
Verificar se a gestante tem alguma condio de vulnerabilidade que demande
alguma ao complementar do servio de sade.
Analisar se a gestante faz uso de algum medicamento, tabaco, bebida alcolica ou
droga ilcita.
Verificar se a gestante iniciou o pr-natal com peso acima ou abaixo da normalidade.
Avaliar se os sintomas fsicos e psquicos adaptativos da gestante esto controlados
e orientados.
Abordar com a gestante a amamentao como processo fisiolgico e natural, mas
que precisa ser aprendido; os benefcios para me e filho advindos do aleitamento
materno exclusivo.
Orientar a gestante sobre o seu hospital de referncia para intercorrncias e para o
parto.
Verificar se a gestante est sendo acompanhada mensalmente pelo ACS por meio
de visita domiciliar, caso seja rea coberta pela Estratgia de Sade da Famlia.
Orientar sobre a necessidade de a mulher estar com sua Caderneta da Gestante em
todos os atendimentos.

Comisso Permanente de Protocolos de Ateno Sade da SES-DF - CPPAS Pgina 15


Analisar se todos os dados foram devidamente registrados na Caderneta da
Gestante.
Convidar o (a) parceiro (a) da gestante para participar das consultas e reunies
educativas no pr-natal, em acordo com a mulher.
Oferecer escuta para queixas e dvidas da gestante/famlia.

Segundo Trimestre da Gestao (15 a 28 semanas)


Verificar se todos os pontos do Check list do trimestre anterior foram completados.
Analisar se existe alguma pendncia de procedimentos solicitados na consulta
anterior.
Continuar com a suplementao com ferro e cido flico.
Coletar a colpocitologia oncolgica (CCO) se indicada, conforme orientaes
normatizadaspela SES-DF/INCA.
Realizar o segundo teste rpido para sfilis.
Coletar os exames de triagem da gestante em amostra de sangue ou soro (nas
gestantes susceptveis para Toxoplasmose e Citomegalovrus), os de anlises
clnicas convencionais e os de anlises imunoematolgicas na entrada da mulher no
pr-natal (Consultar Fluxograma).
Registrar os resultados dos exames (testes rpidos, triagem da gestante em papel
filtro, anlises clnicas convencionais e anlises imunoematolgicas) no pronturio e
na Caderneta da Gestante, alm, de informar os resultados para a paciente.
Solicitar ecografia.
Verificar se a gestante possui queixa de corrimento vaginal, sintoma de infeco
urinria ou algum problema dentrio.
Encaminhar a gestante para avaliao odontolgica, se disponvel.
Analisar o ganho de peso durante a gestao. Lembre-se, o ganho de mais de 1 kg
por semana pode sugerir incio de distrbio hipertensivo.
Verificar e analisar como est a presso arterial.
Auscultar os batimentos cardiofetais e registrar em que semana de gestao isso
aconteceu.
Verificar se o crescimento uterino, medido pela altura de fundo uterino (AFU), est
correspondente a idade gestacional.
Viabilizar a realizao da visita de vinculao obsttrica da gestante ao seu hospital
de referncia.

Comisso Permanente de Protocolos de Ateno Sade da SES-DF - CPPAS Pgina 16


Abordar com a gestante a amamentao como processo fisiolgico e natural, mas
que precisa ser aprendido; os benefcios para me e filho advindos do aleitamento
materno exclusivo.
Verificar se a gestante est sendo acompanhada mensalmente pelo ACS por meio
de visita domiciliar, caso seja rea coberta pela Estratgia de Sade da Famlia.
Analisar se todos os dados foram devidamente registrados na Caderneta da
Gestante.
Convidar o(a) parceiro(a) da gestante para participar das consultas e reunies
educativas no pr-natal, em acordo com a mulher.
Oferecer escuta para queixas e dvidas da gestante/famlia.

Terceiro Trimestre da Gestao ( 29 semanas)


Verificar se todos os pontos do Check list do trimestre anterior foram completados.
Analisar se existe alguma pendncia de procedimentos solicitados na consulta
anterior.
Continuar com a suplementao com ferro e cido flico.
Verificar se a gestante tem queixa de corrimento vaginal (fazer abordagem
sindrmica) ou algum sintoma de infeco urinria. Observao: tratar caso
diagnosticado.
Verificar se a gestante foi avaliada pelo odontlogo, se disponvel.
Analisar o ganho de peso durante a gestao. Lembre-se, o ganho de mais de 1 kg
por semana pode sugerir incio de distrbio hipertensivo.
Verificar e analisar como est a presso arterial.
Realizar avaliao do crescimento fetal a partir da ecografia.
Realizar os testes rpidos do terceiro trimestre para sfilis e HIV na gestante.
Coletar os exames de triagem da gestante em amostra de sangue ou soro (nas
gestantes susceptveis para Toxoplasmose e Citomegalovrus), os de anlises
clnicas convencionais e os de anlises imunoematolgicas na entrada da mulher no
pr-natal (Consultar Fluxograma).
Registrar os resultados dos exames (testes rpidos, triagem da gestante em papel
filtro, anlises clnicas convencionais e anlises imunoematolgicas) no pronturio e
na Caderneta da Gestante, alm, de informar os resultados para a paciente.
Orientar a gestante que a partir de 36 semanas so comuns as contraes uterinas
sem que seja trabalho de parto.

Comisso Permanente de Protocolos de Ateno Sade da SES-DF - CPPAS Pgina 17


Orientar para que a gestante procure o hospital de referncia se contraes
frequentes (3 ou mais em 10 minutos), perda de sangue ou lquido via vaginal,
diminuio ou parada de movimentao fetal.
Orientar a gestante quanto ao retorno semanal na UBS para as consultas de pr-
natal entre a 36 e 41 semana de idade gestacional.
Orientar a gestante sobre a consulta conjunta da purpera e do recm-nascido em
at 10 dias de ps-parto (de preferncia, em at 7 dias aps o parto) na UBS.
Abordar com a gestante sobre as triagens no recm-nascido que devero ser
realizadas antes da alta hospitalar (Triagem Neonatal Biolgica Teste do Pezinho;
Teste do Reflexo Vermelho Teste do Olhinho; Oximetria de Pulso Teste do
Coraozinho; e Triagem Auditiva Neonatal Teste da Orelhinha). Essas questes
devem ser reforadas durante a internao na maternidade.
Abordar com a gestante a amamentao como processo fisiolgico e natural, mas
que precisa ser aprendido; os benefcios para me e filho advindos do aleitamento
materno exclusivo.
Informar sobre a possibilidade de doao de leite materno aps o parto para os
Bancos de Leite Humano (BLH) ou Postos de Coleta de Leite Humano (PCLH).
Verificar se a gestante est sendo acompanhada mensalmente pelo ACS por meio
de visita domiciliar, caso seja rea coberta pela Estratgia de Sade da Famlia.
Analisar se todos os dados foram devidamente registrados na Caderneta da
Gestante.
Convidar o(a) parceiro(a) da gestante para participar das consultas e reunies
educativas no pr-natal, em acordo com a mulher.
Oferecer escuta para queixas e dvidas da gestante/famlia.

Roteiros para Reunies Educativas durante o Pr-natal e Prticas Integrativas de


Sade (PIS)
A insero das Prticas Integrativas de Sade (PIS) no fluxo de atendimento da
Rede Cegonha uma estratgia importante na operacionalizao do princpio de
integralidade na ateno sade mulher - durante a gestao, o parto e o puerprio - e
criana. No DF, das modalidades de PIS que atualmente so ofertadas pelo SUS, ao
menos 10 (dez) delas, se inseridas na rede de cuidado sade materno-infantil, podem
contribuir para a promoo da sade, preveno de agravos e na reduo de sintomas
durante a gravidez, no parto e puerprio. De outro lado, tambm podem ser grandes aliadas
no desenvolvimento de crianas saudveis e resistentes s doenas, promovendo sade
ao fortalecer o sistema imunitrio e propiciar o funcionamento fisiolgico do organismo.

Comisso Permanente de Protocolos de Ateno Sade da SES-DF - CPPAS Pgina 18


As PIS so prticas de sade que valorizam a construo de redes de apoio social e
da cidadania, estimulam prticas de promoo da sade e da qualidade de vida e fortalecem
os mecanismos naturais de cura. As PIS que possuem indicaes efetivas e seguras para
as mulheres durante a gestao, parto e puerprio e para os recm-nascidos e crianas
so: acupuntura, arteterapia, automassagem, hatha yoga, homeopatia, meditao,
musicoterapia, reiki, shantala e terapia comunitria.Para o detalhamento sobre cada
umadelas observar as referncias bibliogrficas.
Os profissionais que atendem as mulheres e as crianas devem apresentar essas
possibilidades de prticas, no s durante o ciclo gravdico-puerperal, esclarecendo os
benefcios que adviro da adeso das usurias e das crianas.
As atividades educativas no devem, em nenhuma hiptese, restringir o
atendimento s consultas de pr-natal com o mdico e/ou enfermeiro, ou seja, no se deve
vincular a obrigatoriedade de participao nas atividades educativas para que a mulher
consiga agendar consulta mdica ou de enfermagem.
Primeiro Trimestre da Gestao ( 14 semanas)
Adaptaes fisiolgicas do corpo da mulher durante o primeiro e segundo trimestre e
os sintomas correspondentes;
Os riscos consequentes ao uso de medicamentos, tabaco, bebida alcolica ou droga
ilcita durante a gravidez;
A importncia das vacinas durante a gestao;
A importncia da preveno da Toxoplasmose;
A importncia da realizao dos exames preconizados e dos tratamentos, inclusive
para parceiros quando necessrio;
O risco da sfilis e do HIV para me e para o beb. Necessidade da realizao do
exame e tratamento do parceiro(a);
O risco associado ao ganho de peso exagerado (diabetes e pr-eclmpsia);
O conceito de Vaga Sempre preconizado pela Rede Cegonha;
A identificao para a gestante de qual seu hospital de referncia;
A importncia da visita de vinculao obsttrica ao seu hospital de referncia;
Orientao sobre o preparo das mamas para a amamentao e os benefcios do
aleitamento materno para o beb e para a mulher;
Cuidado com o corpo (higiene pessoal) e alimentao;
Atividade fsica durante a gravidez;
Oferecer as Prticas Integrativas em Sade (PIS) disponveis na UBS;
Atividade sexual durante a gravidez;
Importncia da presena do(a) companheiro(a) nas consultas de pr-natal;

Comisso Permanente de Protocolos de Ateno Sade da SES-DF - CPPAS Pgina 19


Os direitos das mulheres, especialmente a Lei do Acompanhante (Lei Federal n
11.108, de 7 de abril de 2005);
Utilizar os contedos da Caderneta da Gestante como apoio;
Orientar a gestante para anotar suas dvidas e trazer na prxima reunio ou levar
para a consulta de pr-natal.

Segundo Trimestre da Gestao (15 a 28 semanas)


A importncia da coleta de colpocitologia oncolgica (CCO) para preveno de
cncer do colo uterino, quando indicada, conforme orientaes normatizadas pela
SES-DF/INCA;
A importncia da realizao dos exames preconizados e dos tratamentos, inclusive
para parceiros quando necessrio;
O risco do corrimento vaginal, da infeco urinria ou da infeco dentria para o
parto prematuro;
A importncia da suplementao com ferro para preveno da anemia na me e no
beb depois de nascido;
O risco associado ao ganho de peso exagerado (diabetes e pr-eclmpsia);
Oferecer as PIS disponveis na UBS;
O direito ao acompanhante de livre escolha durante o trabalho de parto, parto e
uma hora aps o parto no seu hospital de referncia (Lei Federal n 11.108, de 7 de
abril de 2005);
As fases do trabalho de parto: a fase latente de trabalho de parto (<4cm de
dilatao), a fase ativa de trabalho de parto (>4cm de dilatao), a fase de expulso
do beb e da placenta;
Esclarecer sobre durao de um trabalho de parto, posies de parto, alimentao
durante trabalho de parto, depilao, enema, episiotomia, necessidade de realizar
episiotomia e o uso de ocitocina, tendo como referncia as Boas Prticas na Ateno
Obsttrica e Neonatal;
Importncia da presena do(a) companheiro(a) nas consultas de pr-natal;
Os direitos das mulheres, especialmente a Lei do Acompanhante (Lei Federal n
11.108, de 7 de abril de 2005);
Utilizar os contedos daCaderneta da Gestante como apoio;
Orientar a gestante para anotar suas dvidas e trazer na prxima reunio ou levar
para a consulta de pr-natal.

Terceiro Trimestre da Gestao ( 29 semanas)

Comisso Permanente de Protocolos de Ateno Sade da SES-DF - CPPAS Pgina 20


O risco do corrimento vaginal, da infeco urinria ou da infeco dentria para o
parto prematuro;
Orientao de que a partir de 36 semanas as contraes uterinas so normais sem
que seja trabalho de parto, sobretudo no fim da tarde e noite;
A importncia da realizao dos exames preconizados e tratamento, inclusive para
parceiros quando necessrio;
Orientao que a gestante procure o hospital de referncia se contraes frequentes
(3 ou mais em 10 minutos), perda de sangue ou lquido via vaginal, diminuio ou
parada de movimentao fetal;
Reafirmar as consultas de pr-natal semanais entre 36 e 41 semanas ou at o beb
nascer, no havendo alta do pr-natal;
Oferecer as PIS disponveis na UBS;
Reafirmar o protocolo de internao quando atingir 41 semanas de idade
gestacional, independentemente de trabalho de parto;
Reafirmar que o parto cesrea s pode ser indicado quando ela estiver em trabalho
de parto ou em casos que h uma real indicao clnica. No possvel predizer que
o parto ser cesariano no pr-natal;
Orientar como ser o acompanhamento do puerprio na APS;
Enfatizar a importncia das consultas de puerprio;
Orientar sobre a doao de leite materno aps o parto para os BLH ou PCLH;
Orientar sobre os mtodos disponveis para planejamento reprodutivo;
Orientar sobre a importncia da presena do(a) companheiro(a) nas consultas de
pr-natal;
Os direitos das mulheres, especialmente a Lei do Acompanhante (Lei Federal n
11.108, de 7 de abril de 2005);
Utilizar os contedos da Caderneta da Gestante como apoio;
Orientar a gestante para anotar suas dvidas e trazer na prxima reunio ou levar
para a consulta de pr-natal;
Reforar quais documentos a gestante precisa levar para a maternidade.

Estratificao do Risco Gestacional


A estratificao de risco na gestao um elemento orientador para a organizao
do seguimento da ateno ao pr-natal e de fundamental importncia para a organizao
dos servios da APS, da ateno secundria e da ateno terciria. Nesse sentido, os
profissionais de sade (mdico e enfermeiro) devem classificar o risco da gestante de
maneira permanente (em toda consulta de pr-natal) com a finalidade de ofertar o

Comisso Permanente de Protocolos de Ateno Sade da SES-DF - CPPAS Pgina 21


seguimento no nvel de complexidade adequado e de se evitar possveis complicaes (por
exemplo: mortalidade materna, fetal ou infantil).
Fatores de risco gestacionais presentes anteriormente gestao se dividem em:
1. Caractersticas individuais e condies sociodemogrficas
desfavorveis: Idade maior que 35 anos; Idade menor que 15 anos
ou menarca h menos de 2 anos; Altura menor que 1,45m; Peso pr-
gestacional menor que 45kg e maior que 75kg ou IMC30;
Anormalidades estruturais nos rgos reprodutivos; Situao conjugal
insegura; Conflitos familiares; Baixa escolaridade; Condies
ambientais desfavorveis; Dependncia de drogas lcitas ou ilcitas;
Hbitos de vida ( fumo e lcool); Exposio a riscos ocupacionais
(esforo fsico, carga horria, rotatividade de horrio, exposio a
agentes fsicos, qumicos e biolgicos nocivos, estresse).
A Adolescncia, em si, no fator de risco para a gestao. H,
todavia, possibilidade de risco psicossocial, associado aceitao ou
no da gravidez.
2. Histria reprodutiva anterior: Abortamento habitual; Morte perinatal
explicada e inexplicada; Histria de recm-nascido com crescimento
restrito ou malformado; Parto pr-termo anterior; Infertilidade; Intervalo
interpartal menor que dois anos ou maior que cinco anos; Nuliparidade
ou grande multiparidade; Sndrome hemorrgica ou hipertensiva;
Diabetes gestacional; Cirurgia uterina anterior (incluindo duas ou
maiscesreas anteriores).
3. Condies clnicas preexistentes: Hipertenso arterial;Cardiopatias;
Pneumopatias; Nefropatias; Endocrinopatias (principalmente diabetes
e tireoidopatias); Hemopatias; Epilepsia; Doenas infecciosas
(considerar a situao epidemiolgica local); Doenas autoimunes;
Ginecopatias; Neoplasias.
Os outros grupos de fatores de risco referem-se a condies ou
complicaes que podem surgir no decorrer da gestao
transformando-a em uma gestao de alto risco:
1.Exposio indevida ou acidental a fatores teratognicos.
2. Doena obsttrica na gravidez atual: Desvio quanto ao crescimento
uterino, nmero de fetos e volume de lquido amnitico; Trabalho de
parto prematuro e gravidez prolongada; Ganho ponderal inadequado;
Pr-eclmpsia e eclmpsia; Diabetesgestacional; Amniorrexe

Comisso Permanente de Protocolos de Ateno Sade da SES-DF - CPPAS Pgina 22


prematura; Hemorragias da gestao; Insucincia istmo-cervical;
Aloimunizao; bito fetal.
3. Intercorrncias clnicas: Doenas infectocontagiosas vividas
durante a presente gestao (ITU, doenas do trato respiratrio,
rubola, toxoplasmose etc.); Doenas clnicas diagnosticadas pela
primeira vez nessa gestao (cardiopatias, endocrinopatias).
Os profissionais de sade que atendem as mulheres grvidas devem atentar para
vulnerabilidades especficas de grupos populacionais femininos, a exemplo da populao
negra. Essas mulheres apresentam maior prevalncia de Hipertenso arterial, Diabetes tipo
II, Anemia falciforme e trao falcmico. Tambm maior a ocorrncia de prematuridade e
bito materno entre elas.
No que se refere s mulheres indgenas necessrio observar o respeito s tradies e
aspectos culturais relacionados menstruao, contracepo, gestao, parto e puerprio e
a concepo de famlia. Essas questes, se bem conduzidas qualificam a ateno sade e
evitam dificuldades no acolhimento e adeso s condutas preconizadas par ateno
sade da mulher.

Consulta puerperal
preconizado que a maternidade, no momento da alta hospitalar, realize o
encaminhamento da purpera e do RN atravs da estratgia de Alta Segura para a equipe
de sade da APS que os dois esto vinculados. Recomenda-se ainda a realizao de uma
visita domiciliar, pelos profissionais da APS, purpera aps a alta da maternidade e a
consulta puerperal em at 10 dias, preferencialmente com 7 dias.
A visita domiciliar purpera deve incluir tambm a visita ao RN conforme
preconizado no Protocolo de Ateno Primria Sade da Criana (Portaria SES-DF n 41,
de 28 de fevereiro de 2014) e, se possvel, os agendamentos de consulta puerperal e do RN
devem ser no mesmo perodo no s para facilitar o deslocamento de ambos, mas tambm
para avaliar o vnculo e demais aspectos importantes que envolvam a relao da
me/pai/famlia e o beb.
Aquelas purperas que residem em outros municpios, devero receber a orientao
de procurar o atendimento de uma equipe da APS, na localidade onde reside, em at 10
dias aps a alta da maternidade, preferencialmente com 7 dias.
So objetivos da primeira visita domiciliar realizada purpera e ao RN:
9. Avaliar o estado geral da mulher e do RN;

Comisso Permanente de Protocolos de Ateno Sade da SES-DF - CPPAS Pgina 23


10. Investigar as relaes familiares (comunicao entre os membros familiares, papeis
de cada membro, organizao familiar exemplo: me chefe de famlia, responsvel
pelo cuidado da criana, entre outras caractersticas);
11. Facilitar o acesso ao servio de sade;
12. Possibilitar ou fortalecer o vnculo das famlias com a equipe de sade;
13. Escutar e oferecer suporte emocional famlia durante os atendimentos ou visitas
domiciliares;
14. Estimular o desenvolvimento da parentalidade;
15. Orientar a famlia sobre os cuidados com o beb;
16. Identificar sinais de depresso puerperal (tristeza, choro fcil, desalento, abatimento,
mudana de humor, anorexia, nuseas, distrbios de sono, insnia inicial e
pesadelo, ideias suicidas e perda do interesse sexual; a depresso puerperal
apresenta, geralmente, incio insidioso entre 2 a 3 semana do puerprio);
17. Promover e apoiar o aleitamento materno exclusivo at os 6 meses de vida do RN;
18. Prevenir leses no intencionais;
19. Identificar sinais de perigo sade da purpera e da criana;
20. Orientar sobre os mtodos disponveis para planejamento reprodutivo;
21. Agendar a primeira consulta de puerprio e de acompanhamento do crescimento e
desenvolvimento infantil na UBS (7 dias de vida do RN, aps a alta da maternidade).

A consulta puerperal dever ser realizada por mdico ou enfermeiro e de vital


importncia para o acompanhamento da sade da purpera e do RN. Ela propicia
fortalecimento do vnculo desses com a UBS. A seguir, apresentada a relao dos
aspectos a serem abordados, observados e investigados nas duas consultas de rotina no
puerprio (at o 10 dia ps-parto e at o 42 dia ps-parto).

Roteiros para Consultas de Puerprio

Deve-se dar especial ateno s condies emocionais, psquicas e sociais da


mulher neste momento, pois uma das caractersticas marcantes desse perodo a
ansiedade despertada com a chegada do beb, o que pode ocasionar sintomas
depressivos. comum observar nas mulheres, durante o puerprio, sentimentos de
ambivalncia (medo, frustrao, ansiedade, incapacidade), que podem surgir durante os
primeiros momentos da me com o beb. So frequentes os episdios de tristeza que,
ocasionados pela mudana hormonal brusca logo aps o parto, podem perdurar por
algumas semanas, devendo ser compreendidos pela famlia e pela sociedade para no

Comisso Permanente de Protocolos de Ateno Sade da SES-DF - CPPAS Pgina 24


culpabilizar essa mulher. um momento muito esperado por ela, mas, apesar disso, ela
pode no se sentir bem. Esse estado depressivo mais brando conhecido como baby blues
ou blues puerperal, ocorre em 70% a 90% das mulheres e transitrio, no incapacitante e
est associado s mudanas cotidianas que exigem adaptaes , e s perdas vividas
pela mulher nessa fase de transio. Os profissionais da Ateno Bsica devem estar
atentos e preparados para apoiar a mulher e sua famlia, para reconhecer condies de
risco e vulnerabilidade fsica, psquica e social, e para utilizar os recursos das redes de
sade e intersetorial para lidar com os possveis problemas surgidos nessa fase.

Existem trs tipos de transtornos psiquitricos ps-parto, o mais comum a tristeza


ps-parto, tambm conhecido como blues puerperal. Este atinge at 60% das mes e
acontece nos primeiros dias que seguem o parto podendo durar at uma ou duas semanas.
Os principais sintomas do blues so: mudanas repentinas de humor, perda do apetite e
sentimento de solido.

Alm do blues, existem a depresso e a psicose ps-parto. Nesses casos, os


sintomas so mais fortes e podem durar mais tempo. Na depresso ps-parto, que atinge
10% das mulheres, os sintomas comeam a se apresentar aps alguns dias do nascimento
e podem durar at meses, so eles: falta de interesse sexual, perda ou ganho de peso
excessivo, sentimento de incompetncia, baixa autoestima e isolamento social.

O transtorno ps-parto mais grave a psicose puerperal, que atinge quatro entre
1000 mulheres. Esta uma doena psiquitrica grave, onde a me apresenta sintomas
como: alucinaes, insnia, agitao e raiva. Tem relao com o transtorno bipolar e oscila
a indiferena com a agresso

As depresses acontecem por causa da queda brusca de hormnios que ocorre


quando a placenta expelida. Com a queda dos hormnios, o organismo tem um aumento
da enzima monoamina oxidase no crebro. Essa enzima quebra os neurotransmissores
serotonina, dopamina e noradrenalina, que, alm de serem responsveis por transmitir os
sinais entre as clulas nervosas, tambm influenciam o nosso humor.

Existem fatores biolgicos envolvidos nas alteraes psiquitricas do ps-parto, mas


tambm h fatores psicolgicos e sociais importantes. cada vez maior a frequncia de
casos de depresso ps-parto em mes que tem conflitos pessoal ou familiar, gravidez no
planejada e instabilidade profissional, familiar ou econmica.

O mais importante a me ou os familiares perceberem a alterao e procurarem


ajuda. Por meio da Escala de Depresso Ps Parto de Edimburgo, possvel a realizao

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de uma triagem e classificao dos transtornos psiquitricos no puerprio. Trata-se de um
instrumento de fcil aplicao e auto preenchvel, capaz de identificar a intensidade dos
sintomas depressivos.

Existe tratamento para qualquer um dos trs tipos de transtornos. O tratamento do


blues bem simples, muitas vezes, apenas algumas noites bem dormidas podem resolver o
quadro. H tambm a possibilidade de frequentar grupos de mulheres que estejam
passando pela mesma situao, que juntas se ajudam a superar o problema.

J a depresso ps-parto sempre precisa ser acompanhada por um profissional. Se


no houver resposta ao tratamento psicolgico, em uma ou duas semanas, aconselhvel
comear o tratamento com antidepressivos.

O tratamento nos casos da psicose puerperal, em pacientes gravemente deprimidas,


com ideias suicidas e quadros de catatonia (forma de esquizofrenia que se caracteriza pela
alternncia de humor) pode haver a necessidade de internao.

No existe tratamento preventivo para depresso ps-parto. No h formas de


preveno, o melhor admitir o problema e buscar ajuda. Tambm no possvel afirmar
que a depresso ocorra apenas na primeira gravidez, no h uma regra para isso. Mas a
tendncia que com as repetidas gestaes, a insegurana gerada pelo desconhecido
tenda a desaparecer.

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Escala de Depresso Ps-parto de Edimburgo (EPDS)

Dado que teve um beb h pouco tempo, gostaramos de saber como se sente. Por favor,
sublinhe a resposta que mais se aproxima dos seus sentimentos nos ltimos 7 dias.
Nos ltimos 7 dias:
1. Tenho sido capaz de me rir e ver o lado divertido das coisas.
Tanto como antes Menos do que antes Muito menos do que antes Nunca
2. Tenho tido esperana no futuro.
Tanta como sempre tive Menos do que antes Muito menos do que antes
Quase nenhuma
3. Tenho-me culpado sem necessidade quando as coisas correm mal.
Sim, a maioria das vezes Sim, algumas vezes Raramente No, nunca
4. Tenho estado ansiosa ou preocupada sem motivo.
No, nunca Quase nunca Sim, por vezes Sim, muitas vezes
5. Tenho-me sentido com medo ou muito assustada, sem motivo.
Sim, muitas vezes Sim, por vezes No, raramente No, nunca
6. Tenho sentido que so coisas demais para mim.
Sim, a maioria das vezes no consigo resolv-las
Sim, por vezes no tenho conseguido resolv-las como antes
No, a maioria das vezes resolvo-as facilmente
No, resolvo-as to bem como antes
7. Tenho-me sentido to infeliz que durmo mal.
Sim, quase sempre Sim, por vezes Raramente No, nunca
8. Tenho-me sentido triste ou muito infeliz.
Sim, quase sempre Sim, muitas vezes Raramente No, nunca
9. Tenho-me sentido to infeliz que choro.
Sim, quase sempre Sim, muitas vezes S s vezes No, nunca
10. Tive ideias de fazer mal a mim mesma.
Sim, muitas vezes Por vezes Muito raramente Nunca
Orientaes para cotao
As respostas so cotadas de 0, 1, 2 e 3, de acordo com a gravidade crescente dos sintomas.
As questes 3, 5, 6, 7, 8, 9 e 10 so cotadas inversamente (3, 2, 1, 0).
Cada item somado aos restantes para obter a pontuao total.
Uma pontuao de 12 ou mais indica a probabilidade de depresso, mas no a sua gravidade.
A EPDS foi desenhada para complementar, no para substituir, a avaliao clnica.
Adaptado de Edinburgh Postnatal Depression. Original de JL Cox, JM Holden, R Sagovsky. British Journal
Of Psychiatry (1987), 150, 782-786.
Verso Portuguesa : Postnatal depression in an urban area of Portugal: comparison of childbearing women and
matched controls. Augusto A; Kumar R; Calheiros JM; Matos E; Figueiredo E. Psychol Med, 26 (1):135-41; 1996
Jan

Roteiro para a primeira consulta de puerprio (at 10 dias ps-parto)


Observao das adaptaes fisiolgicas do corpo da mulher no ps-parto e a relao
da me com seu filho;
Orientao e monitoramento domiciliar quanto contraindicao para amamentao
nos casos de mes com HIV ou HTLV positivo; e, nessa situao, investigar se a
criana j est recebendo a frmula infantil;
Nos casos de mes com HIV ou HTLV positivo observar a situao das mamas (sem
fazer expresso); investigar se iniciou a Cabergolina 0,5 mg (para secar o leite), e se
houve apojadura. Se houver produo de leite, orientar para conteno das mamas

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com faixa ou top de nmero inferior ao usual. Investigar tambm a presena de
mastite;
Nos casos de mes HIV positivo, investigar se ela est sendo acompanhada pelo
servio de referncia;
Verificar as pendncias de vacinao;
Como esto as mamas? (h fissuras, ingurgitamento, temperatura local, hiperemia,
abscesso?)
Fornecer aconselhamento sobre o processo de amamentao e observar a condio
da pega e do posicionamento do RN durante a amamentao no consultrio. Caso
identificado algum problema, ofertar aes de manejo clnico da amamentao na
prpria UBS e, caso necessrio, encaminhar ao BLH ou PCLH de referncia;
Orientar sobre a doao de leite materno para os BLH ou PCLH;
Como est o sangramento transvaginal - loquiao (volume, cor e odor)?
Orientao para o uso de mtodos contraceptivos e dupla proteo;
Como est a adaptao da mulher nova condio?
Tem suporte familiar ou de amigos nesta nova fase?
Como esto os sentimentos da mulher? Tem chorado? Tem se sentido solitria? Tem
ideao suicida?
Orientao de retorno a qualquer momento na UBS ou hospital regional, se
intercorrncias. Alertar para presena febre;
Orientao de retorno com at 42 dias aps o parto para a segunda consulta puerperal;
Garantir a suplementao com ferro por 90 dias aps o parto pela relevncia para a
sade da mulher;
Estimular a participao do(a) companheiro(a) nos cuidados com a criana;
Continuidade do uso de medicaes, quando for o caso.
Em caso de Ps-Abortamento (gestao interrompida at a vigsima semana ou peso
fetal abaixo de 500gr), purperas cujo feto foi natimorto ou bito neonatal as consultas
podem ser realizadas por enfermeiros e/ou mdicos. O foco da ateno mulher se
refere a acompanhar a involuo uterina, loquiao e orientar/disponibilizar insumos
para o planejamento reprodutivo, que dever ser iniciado imediatamente, se em
concordncia mediante esclarecimento dos riscos, da mulher. (Vide POP Ateno a
Mulher no Puerprio no Guia de Enfermagem na Ateno Primria Sade).Caso haja
queixa mamria, avaliar a necessidade de orientao para uso de um Top bem
ajustado para inibir a produo lctea e observar sinais e sintomas de ingurgitamento
mamrio ou mastite. Avaliar a necessidade de introduo da inibio da amamentao
por medicamentos (Cabergolina 0,5mg 02 comprimidos em dose nica).Da mesma

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forma que para as mulheres que tiveram nativivo, nos casos de feto natimorto, bito
neonatal e abortamento, deve-se prescrever a suplementao com ferro por pelo
menos 90 dias aps (40 mg de Ferro elementar- 32 gotas do Masferol ou 40 gotas
do Furp). Os seguintes exames devem ser realizados: teste rpido de Sfilis e HIV,
hemograma. A tipagem sangunea e o coombs indiretoso necessrios para avaliar se
preciso o uso de IMUNOGLOBULINA ANTI-RHO (D) SOLUAO INJETAVEL DE 250
MCG). Nos casos de abortamento espontneo, a partir do terceiro episdio, a mulher
deve ser orientada acerca da necessidade de avaliao especializada, pela
possibilidade da existncia de uma doena autoimune, gentica ou infecciosa. Se a
usuria desejar nova gestao, encaminha-la ao servio de reproduo humana.A
mulher e a famlia nessas situaes demandam, ainda, acolhimento, escuta qualificada
e apoio emocional da equipe de sade, sem julgamento ou imposio de valores. Se
necessrio, encaminhamento para servio de sade mental. No caso de purperas
HIV+ e HTLV+, seguir Protocolo SES para DST.Investigar nas consultas de
puerprio e da mulher, ps abortamento, e nos registros da Caderneta da
Gestante, a ocorrncia de eventos durante a gestao, que indiquem
necessidade de vigilncia pela APS no seguimento dessas usurias:
hipertenso arterial, diabetes, doena exantemtica, doena autoimune e
violncia domstica.

Roteiro para a segunda consulta de puerprio (at 6 semanas ps-parto [42 dias ps-
parto])
Orientao quanto acontraindicaoda amamentao nos casos de mes com HIV
ou HTLV positivo e, nessa situao, investigar se a criana j est recebendo a
frmula infantil;
Nos casos de mes com HIV ou HTLV positivo observar a situao das mamas (sem
fazer expresso). Investigar se iniciou a Cabergolina 0,5 mg (para secar o leite), e se
houve apojadura. Se houver produo de leite orientar para conteno das mamas
com faixa ou top de nmero inferior ao usual. Investigar tambm presena de
mastite;
Nos casos de mes HIV ou HTLV positivo, investigar se ela est sendo
acompanhada pelo servio de referncia;
A importncia da coleta de colpocitologia oncolgica (CCO) para preveno de
cncer do colo uterino (fazer a coleta da CCO de acordo com as recomendaes da
SES-DF/INCA);
A importncia de manter a suplementao com ferro por 90 dias aps o parto;

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Como esto as mamas (fissuras, ingurgitamento, temperatura local, hiperemia,
abscesso)?
Fornecer aconselhamento sobre o processo de amamentao e observar a condio
da pega e do posicionamento do RN durante a amamentao no consultrio. Caso
identificado algum problema, ofertar aes de manejo clnico da amamentao na
prpria UBS e, caso necessrio, encaminhar ao BLH ou PCLH de referncia;
Orientar sobre a doao de leite materno para os BLH ou PCLH;
Verificar se ainda existe sangramento transvaginal - loquiao (volume, cor e odor)?
Como est a adaptao da mulher nova condio? Sintomas de depresso ps-
parto?
O retorno s menstruaes para quem est e para quem no est amamentando;
O retorno atividade sexual e orientaes de planejamento reprodutivo e dupla
proteo;
A importncia do intervalo interpartal mnimo de dois anos para a promoo da
sade da mulher e de futuros filhos;
Estimular a participao do(a) companheiro(a) nos cuidados com a criana;
Mtodos Contraceptivos mtodos disponveis na SES-DF e a eficcia deles;
Mtodos Contraceptivos de Longa Ao DIU Tcu 380 (at 10 anos);
Mtodos Contraceptivos Definitivos Lei do Planejamento Reprodutivo
Laqueadura Tubria e Vasectomia.
Em caso de Ps-Abortamento (gestao interrompida at a vigsima semana ou
peso fetal abaixo de 500gr), purperas cujo feto foi natimorto ou bito neonatal
observar as orientaes relativas a primeira consulta de puerprio.

Roteiro para a primeira consulta do RN (at 7 dias de vida)


Promover a amamentao (aleitamento materno exclusivo at os 6 meses de idade),
bem como apoiar a purpera e a famlia nas dificuldades relacionadas lactao;
Orientar e realizar as imunizaes (Hepatite B e BCG) no RN;
Verificar a realizao dos testes de triagem: teste do Pezinho, teste do olhinho,
teste do coraozinho e teste da orelhinha;
Realizar anamnese - avaliar condies do nascimento (tipo de parto, local do parto,
peso ao nascer, idade gestacional, ndice de Apgar, intercorrncias clnicas na
gestao, no parto, na internao do RN, se houver, e tratamentos realizados);
antecedentes familiares (condies de sade dos pais e irmos, nmero de
gestaes anteriores e condies dos irmos) e, por sua vez, existncia de critrios
de risco/vulnerabilidade*, alm do exame fsico geral;

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Registrar as informaes, incluindo exames e procedimentos, na Caderneta de
Sade da Criana e orientar a purpera sobre a importncia de consult-la.

*Critrios de Risco/Vulnerabilidade
Peso ao nascer <2.500g;
Apgar <7 no 5 minuto;
Morte de irmo <5 anos;
Internao aps a alta materna;
Malformao congnita;
Me HIV+/sfilis congnita/hepatite B;
Me adolescente abaixo de 16 anos;
Me/cuidador analfabeto;
Me/cuidador em situao de rua;
Famlia recebe benefcio social e/ou transferncia de renda do governo ou possui
renda familiar que a classifica como em situao de pobreza ou extrema pobreza;
Me/cuidador com histria de problemas psiquitricos (depresso, psicose,
drogadio, etilismo);
Me/cuidador portador de deficincia que impossibilite o cuidado;
Irmo menor de 2 anos;
Desmame precoce em irmo(s);
Criana manifestadamente indesejada.

Vigilncia sade do recm-nascido


As seguintes aes devem ser desenvolvidas pelos servios:
Captao precoce e busca ativa para incio do acompanhamento pr-natal;
Acolhimento imediato para o acompanhamento do pr-natal;
Identificao da gestao de alto risco e referenciamento para ateno
especializada, mantendo-se o acompanhamento pela APS;
Visita domiciliar/busca ativa da gestante que no comparece s consultas pr-natais.
Visita domiciliar mensal do agente comunitrio de sade;
Continuidade da assistncia at o final da gravidez e o parto, abolindo a alta do pr-
natal;
Vinculao da gestante maternidade desde o acompanhamento do pr-natal;
Acolhimento imediato na maternidade para evitar a peregrinao em busca de vaga
hospitalar durante o trabalho de parto e/ou urgncias, com atraso da assistncia;
Garantia de transporte pr e inter-hospitalar quando necessrio;

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Ateno qualificada ao parto;
Direito ao acompanhante da gestante e purpera durante o trabalho de parto e parto;
Promoo do contato me-beb imediato aps o parto para o beb saudvel;
Captao aps a alta hospitalar (aps o nascimento ou internao) com
agendamento de atendimento na APS;
Identificao do RN de risco;
Continuidade do cuidado/captao do RN pela APS;
Visita domiciliar ao RN at o 5 dia aps a alta da maternidade;
Realizao da primeira consulta na primeira semana de vida e marcao de
retornos;
Manuteno do calendrio de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento
na APS e de visitas domiciliares;
O RN de alto risco dever manter o calendrio de acompanhamento do crescimento
e desenvolvimento na APS, alm do acompanhamento pelo ambulatrio da ateno
especializada.
Mtodo Anticoncepcional durante o Aleitamento Materno
A escolha do mtodo deve ser sempre personalizada para cada purpera. Para
orientar o uso de mtodos anticoncepcionais no ps-parto, deve-se considerar o tempo ps-
parto, o padro da amamentao, o retorno ou no da menstruao e os possveis efeitos
dos anticoncepcionais hormonais sobre a lactao e o lactente.
Durante os primeiros seis meses aps o parto, o aleitamento materno exclusivo
livre demanda com amenorreia est associado diminuio da fertilidade. Porm, este
efeito anticoncepcional deixa de ser eficiente quando ocorre o retorno das menstruaes
e/ou quando o leite materno deixa de ser o nico alimento recebido pelo beb. O efeito
inibidor da fertilidade (que o aleitamento materno exclusivo com amenorreia tem) pode ser
utilizado como mtodo comportamental de anticoncepo, chamado de Mtodo da
Amenorreia da Lactao (LAM).
Quando o efeito inibidor da fertilidade produzido pelo LAM deixa de ser eficiente
(complementao alimentar do beb ou retorno das menstruaes) ou quando a mulher
deseja utilizar outro mtodo associado ao LAM, preciso escolher um mtodo que no
interfira na amamentao. Nestes casos, deve-se primeiro considerar os mtodos no
hormonais (DIU e mtodos de barreira).
O Dispositivo Intrauterino (DIU) pode ser inserido imediatamente aps o parto ou a
partir de quatro semanas ps-parto. O DIU est contraindicado para os casos que cursaram
com infeco puerperal at trs meses aps a cura.
O uso do preservativo masculino ou feminino deve ser sempre incentivado para a
dupla proteo.

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O anticoncepcional hormonal oral s de progesterona (miniplula Norestisterona
0,35 mg) pode ser utilizado pela mulher que est amamentando. O seu uso deve ser
iniciado aps 6 semanas do parto, sendo o enfermeiro tambm autorizado a prescrever esse
medicamento no mbito da APS da SES-DF.
O anticoncepcional injetvel trimestral Acetato de Medroxiprogesterona 150 mg/ml
pode ser utilizado pela mulher que est amamentando. O seu uso deve ser iniciado aps 6
semanas do parto, sendo a prescrio realizada pelo mdico da equipe.
O anticoncepcional hormonal oral combinado e o injetvel mensal no devem ser
utilizados, pois interferem na qualidade e na quantidade do leite materno e podem afetar
adversamente a sade do beb.
Os mtodos comportamentais tabelinha, muco cervical, entre outros s podero
ser usados aps a regularizao do ciclo menstrual.

Atribuies dos Profissionais na Sade

Em que pese cada profissional ter suas atribuies especficas -algumas delas
definidas nos cdigos de tica e na legislao do exerccio profissional - muitas atividades
na ateno primria se referem a atuao em equipe. A integralidade da ateno s
pessoas se fortalece quando realizada em equipe, na conjuno de saberes
multiprofissionais. Por outro lado, a co-responsabilizao pelo cuidado deve ser estimulada
no sentido no s da rede de ateno acolher e cuidar dos/as usurios/as nos diversos
nveis de complexidade, como no estmulo a que cada pessoa assuma seu autocuidado a
partir de informaes claras, objetivas e necessrias oferecidas pelas equipes de sade.

Atribuies comuns a todos os profissionais da APS


Participar do processo de territorializao e mapeamento da rea de atuao da
equipe com identificao das famlias e gestantes expostas a riscos e
vulnerabilidades;
Manter atualizado o cadastramento das gestantes no sistema de informao indicado
pelo gestor e utilizar sistematicamente esses dados para a anlise da situao de
sade do territrio;
Realizar o cuidado da sade da gestante e da purpera no mbito da UBS, e quando
necessrio, no domiclio e nos demais espaos comunitrios (escolas, associaes,
entre outros);
Desenvolver aes que priorizem os grupos de risco e os fatores de risco clnico-
comportamentais, alimentares e/ou ambientais, com a finalidade de prevenir o
aparecimento ou a persistncia de doenas e danos evitveis;

Comisso Permanente de Protocolos de Ateno Sade da SES-DF - CPPAS Pgina 33


Garantir a ateno sade da gestante, do parceiro quando houver, e da purpera
buscando a integralidade por meio da realizao de aes de promoo, proteo e
recuperao da sade e preveno de agravos; e da garantia de atendimento da
demanda espontnea, da realizao das aes programticas, coletivas e de
vigilncia sade;
Participar do acolhimento das gestantes, parceiro (as) ou acompanhante, e das
purperas, realizando escuta qualificada das necessidades de sade, procedendo
primeira avaliao (classificao de risco, avaliao de vulnerabilidade, coleta de
informaes e sinais clnicos) e identificao das necessidades de intervenes de
cuidado, proporcionando atendimento humanizado, responsabilizando-se pela
continuidade da ateno e viabilizando o estabelecimento do vnculo;
Orientar as mulheres, parceiro/a e suas famlias sobre a importncia do pr-natal, do
aleitamento materno e da vacinao durante a gestao;
Conferir as informaes preenchidas na Caderneta da Gestante em todas as
oportunidades;
Orientar as gestantes sobre a periodicidade das consultas de pr-natal;
Orientar/aplicar as vacinas antitetnica, contra hepatite B, contra Influenza e dTpa,
conforme situao vacinal encontrada;
Realizar busca ativa das gestantes faltosas ao pr-natal e das purperas faltosas a
consulta puerperal ou em outras atividades/aes que a equipe realiza;
Responsabilizar-se pela populao adscrita mantendo a coordenao do cuidado
mesmo quando esta necessita de ateno em outros pontos do sistema de sade;
Praticar cuidado familiar e dirigido a coletividades e grupos sociais que vise propor
intervenes que influenciem os processos de sade-doena-cuidado dos indivduos,
das famlias, coletividades e da prpria comunidade;
Orientar a mulher e seu/sua companheiro(a) sobre os mtodos disponveis de
planejamento reprodutivo;
Acompanhar o processo de aleitamento materno, ofertar aes de manejo clnico da
amamentao e, se necessrio, encaminhar para o BLH ou Posto de Coleta de Leite
Humano de referncia;
Realizar reunies de equipe semanais a fim de discutir em conjunto o planejamento
e avaliao das aes da equipe, a partir da utilizao dos dados disponveis;
Acompanhar e avaliar sistematicamente as aes implementadas, visando
readequao do processo de trabalho;
Garantir a qualidade do registro das atividades nos sistemas de informao da APS;

Comisso Permanente de Protocolos de Ateno Sade da SES-DF - CPPAS Pgina 34


Desenvolver aes educativas que possam interferir no processo de sade-doena-
cuidado da populao, no desenvolvimento de autonomia, individual e coletiva, e na
busca por qualidade de vida pelos usurios;
Participar das atividades de educao permanente;
Promover a mobilizao e a participao da comunidade, buscando efetivar o
controle social e
Identificar parceiros e recursos na comunidade que possam potencializar aes
intersetoriais.

Atribuies do Agente Comunitrio de Sade


Cadastrar todas as gestantes de sua microrea e manter os cadastros atualizados;
Orientar as famlias quanto utilizao dos servios de sade disponveis;
Acompanhar, por meio de visita domiciliar, todas as gestantes e purperas sob sua
responsabilidade e manter as informaes destas atualizadas;
Desenvolver aes que busquem a integrao entre a equipe de sade e a
populao adscrita UBS, considerando as caractersticas e as finalidades do
trabalho de acompanhamento de indivduos e grupos sociais ou coletividade;
Desenvolver atividades de promoo da sade, de preveno das doenas e
agravos e de vigilncia sade, por meio de visitas domiciliares e de aes
educativas, individuais e coletivas nos domiclios e na comunidade;
Encaminhar toda mulher com suspeita de gravidez UBS, buscando promover a
captao precoce para o pr-natal;
Monitorar e acompanhar as consultas subsequentes de pr-natal de todas as
gestantes da sua microrea de atuao;
Identificar situaes de risco e vulnerabilidade nas gestantes e purperas e, quando
necessrio, encaminh-la para consulta de enfermagem ou mdica;
Informar o enfermeiro ou o mdico da equipe, caso a gestante apresente algum dos
sinais de alarme: febre, calafrios, corrimento com mau cheiro, perda de sangue,
palidez, contraes uterinas frequentes, ausncia de movimentos fetais, mamas
endurecidas, vermelhas e quentes ou dor ao urinar e
Acompanhar os demais profissionais da equipe de sade nas atividades e nas
aes direcionadas s gestantes e purperas.

Atribuies do Auxiliar e do Tcnico de Enfermagem


Participar das atividades de ateno, realizando procedimentos regulamentados no
exerccio de sua profisso na UBS e, quando indicado ou necessrio, no domiclio
e/ou nos demais espaos comunitrios (escolas, creches, associaes, entre outros);

Comisso Permanente de Protocolos de Ateno Sade da SES-DF - CPPAS Pgina 35


Realizar atividades programadas e de ateno demanda espontnea;
Realizar aes de educao em sade (individuais ou em grupo) s gestantes,
parceiros/as (quando houver) e purperas conforme planejamento da equipe;
Verificar o peso e a presso arterial e anotar os dados na Caderneta da Gestante;
Identificar situaes de risco e vulnerabilidade e encaminhar a gestante para
consulta de enfermagem ou mdica, quando necessrio;
Informar o enfermeiro ou o mdico da equipe caso a gestante apresente algum sinal
de alarme (febre, calafrios, corrimento com mau cheiro, perda de sangue, palidez,
contraes uterinas frequentes, ausncia de movimentos fetais, mamas endurecidas,
vermelhas e quentes ou dor ao urinar);
Participar do gerenciamento dos insumos necessrios para o adequado
funcionamento da UBS e
Contribuir, participar e realizar atividades de educao permanente.

Atribuies do Enfermeiro
Realizar ateno sade da gestante e da purpera na UBS, atividades em grupo e,
quando indicado ou necessrio, no domiclio e/ou nos demais espaos comunitrios
(escolas, creches, associaes, entre outros);
Realizar consulta de enfermagem de pr-natal de risco habitual utilizando a
Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE);
Prescrever medicamentos, solicitar exames complementares e encaminhar a outros
servios de sade quando necessrio, observadas as disposies legais da
profisso e as diretrizes presentes neste Protocolo;
Realizar os testes rpidos de gravidez, sfilis e HIV, fornecendo aconselhamento pr
e ps-teste;
Identificar as gestantes com algum sinal de alarme e/ou identificadas como de alto
risco e encaminh-las para consulta mdica. Caso seja classificada como de alto
risco e houver dificuldade para agendar a consulta mdica (ou demora significativa
para este atendimento), a gestante deve ser encaminhada diretamente ao servio de
referncia;
Realizar exame clnico das mamas e coleta para exame citopatolgico do colo do
tero;
Orientar as gestantes e a equipe quanto aos fatores de risco e vulnerabilidade;
Realizar atividades programadas e de ateno demanda espontnea;

Comisso Permanente de Protocolos de Ateno Sade da SES-DF - CPPAS Pgina 36


Contribuir, participar e realizar atividades de educao permanente da equipe de
enfermagem e de outros membros da equipe sobre a sade da gestante e da
purpera e
Participar do gerenciamento dos insumos necessrios para o adequado
funcionamento da UBS.

Atribuies do Mdico
Realizar ateno sade da gestante e da purpera sob sua responsabilidade;
Realizar consultas de pr-natal, atividades em grupo na UBS e, quando indicado ou
necessrio, no domiclio e/ou nos demais espaos comunitrios (creches, escolas,
associaes, entre outros);
Realizar os testes rpidos de gravidez, sfilis e HIV, fornecendo aconselhamento pr
e ps-teste;
Solicitar exames complementares e orientar o tratamento, caso necessrio;
Avaliar e tratar as gestantes que apresentam sinais de alarme;
Atender as intercorrncias e encaminhar as gestantes para os servios de
urgncia/emergncia obsttrica, quando necessrio;
Orientar as gestantes e a equipe quanto aos fatores de risco e/ou vulnerabilidade;
Realizar exame clnico das mamas e coleta para exame citopatolgico do colo do
tero;
Realizar atividades programadas e de ateno demanda espontnea;
Encaminhar, quando necessrio, gestantes ou purperas a outros pontos de
ateno, respeitando fluxos locais, mantendo sua responsabilidade pelo
acompanhamento do plano teraputico do usurio;
Indicar, de forma compartilhada com outros pontos de ateno, a necessidade de
internao hospitalar ou domiciliar, mantendo a responsabilizao pelo
acompanhamento das gestantes e das purperas;
Contribuir, realizar e participar das atividades de educao permanente de todos os
membros da equipe sobre a sade da gestante e da purpera e
Participar do gerenciamento dos insumos necessrios para o adequado
funcionamento da UBS.

Atribuies do Auxiliar e do Tcnico em Sade Bucal


Realizar a ateno em sade bucal das gestantes, purperas e suas famlias
segundo a programao e de acordo com suas competncias tcnicas e legais;

Comisso Permanente de Protocolos de Ateno Sade da SES-DF - CPPAS Pgina 37


Acompanhar, apoiar e desenvolver atividades referentes sade bucal com os
demais membros da equipe, buscando aproximar e integrar aes de sade de
forma multidisciplinar;
Apoiar as atividades dos ACS nas aes de preveno e promoo da sade bucal;
Participar do gerenciamento dos insumos necessrios para o adequado
funcionamento da UBS;
Participar das aes educativas atuando na promoo da sade e na preveno das
doenas bucais das gestantes e purperas;
Realizar atividades programadas e de ateno demanda espontnea;
Realizar acolhimento das gestantes e purperas nos servios de sade bucal e
Aplicar medidas de biossegurana no armazenamento, manuseio e descarte de
produtos e resduos odontolgicos.

Atribuies do Cirurgio-dentista
Realizar diagnstico com a finalidade de obter o perfil epidemiolgico das mulheres
para o planejamento e a programao em sade bucal;
Realizar a ateno em sade bucal (promoo e proteo da sade, preveno de
agravos, diagnstico, tratamento, acompanhamento, reabilitao e manuteno da
sade) individual e coletiva a todas as gestantes, purperas e suas famlias, de
acordo com o planejamento da equipe, com resolubilidade;
Realizar os procedimentos clnicos da APS em sade bucal, incluindo atendimento
das urgncias e pequenas cirurgias ambulatoriais;
Realizar atividades programadas e de ateno demanda espontnea;
Coordenar e participar de aes coletivas voltadas promoo da sade e
preveno de doenas bucais nas gestantes e purperas;
Orientar as mulheres e suas famlias sobre a importncia do pr-natal, da
amamentao e da vacinao;
Realizar consulta odontolgica nas gestantes classificadas de risco habitual;
Avaliar a necessidade e a possibilidade de tratamento na gestante/purpera,
observando os cuidados indicados em cada perodo da gravidez;
Atender as intercorrncias/urgncias odontolgicas observando os cuidados
indicados em cada perodo da gravidez e encaminhar a gestante para nveis de
referncia de maior complexidade, caso necessrio;
Favorecer a compreenso e a adaptao s novas vivncias da gestante, do
companheiro e dos familiares, alm de instrumentaliz-los em relao aos cuidados
neste perodo;

Comisso Permanente de Protocolos de Ateno Sade da SES-DF - CPPAS Pgina 38


Orientar as gestantes e a sua equipe quanto aos fatores de risco e vulnerabilidade
em relao sade bucal;
Desenvolver atividades educativas e de apoio gestante e aos seus familiares;
Orientar as gestantes sobre a periodicidade das consultas odontolgicas e os
trimestres de gestao indicados para a realizao de tratamento odontolgico;
Realizar busca ativa das gestantes e purperas faltosas de sua rea de abrangncia;
Realizar visitas domiciliares regulares durante o perodo gestacional e puerperal;
Acompanhar o processo de aleitamento materno e os cuidados com o recm-
nascido, enfatizando a importncia do papel do aleitamento materno na dentio e
no desenvolvimento do aparelho fonador, respiratrio e digestivo da criana;
Orientar a mulher e seu companheiro sobre hbitos alimentares saudveis e de
higiene bucal;
Acompanhar, apoiar e desenvolver atividades referentes sade bucal com os
demais membros da equipe, buscando aproximar e integrar aes de sade de
forma multidisciplinar e
Participar do gerenciamento dos insumos necessrios para o adequado
funcionamento da UBS.

Atribuies dos profissionais dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF)


Apoiar os profissionais das equipes de sade da famlia no exerccio da coordenao
do cuidado das gestantes e purperas;
Participar da construo de planos e abordagens teraputicas em comum com os
profissionais das equipes de sade da famlia, de acordo com as necessidades
evidenciadas pelas equipes;
Estimular e acompanhar as aes de controle social em conjunto com as equipes de
sade da famlia;
Identificar e articular juntamente com as equipes de sade da famlia uma rede de
proteo social com foco nas gestantes e purperas;
Discutir e refletir permanentemente com as equipes de sade da famlia sobre a
realidade social e as formas de organizao dos territrios, desenvolvendo
estratgias de como lidar com as adversidades e as potencialidades e
Exercer as atribuies que lhes so conferidas pela Poltica Nacional de Ateno
Bsica (PNAB).

Apoio Matricial
Entende-se o apoio matricial como um arranjo institucional criado para promover
uma interlocuo entre os equipamentos de sade em uma tentativa de organizar o servio

Comisso Permanente de Protocolos de Ateno Sade da SES-DF - CPPAS Pgina 39


e o processo de trabalho, de modo a tornar horizontais as especialidades e estas
permearem todo o campo das equipes de sade 18.
Nesse sentido, atuam os ginecologistas, nutricionistas, assistentes sociais e
psiclogos dos NASF, os dentistas dos Centros de Especialidades Odontolgicas e outros
profissionais que exercem nesse contexto a realizao desse apoio s equipes da APS
9. Benefcios Esperados

Espera-se uniformizar e qualificar as aes do processo de trabalho das equipes


que prestam assistncia sade da mulher durante a gestao e puerprio na perspectiva
de formao de uma rede de sade com resolubilidade e qualidade.
Alm disso, objetiva-se a melhoria dos indicadores de morbimortalidade materna e
infantil com a reduo de mortes evitveis ou near miss

10. Monitorizao

As UBS devero realizar a monitorizao da assistncia ao pr-natal por meio de:


Identificao das gestantes e captao precoce para incio do pr-natal;
Identificao das gestantes faltosas detectadas nas agendas de pr-natal de cada
profissional que presta esse cuidado;
Servio de busca ativa das gestantes realizadas pelos ACS, Tcnicos de
Enfermagem, Enfermeiros ou Mdicos de acordo com a disponibilidade de cada
UBS;
Referenciamento das gestantes de alto risco sem perda do vnculo com a sua UBS a
partir do acompanhamento conjunto;
Realizao de visita ao servio de sade indicado para o parto de referncia
(maternidade ou centro de parto normal);
Acompanhamento do tratamento de comorbidades apresentadas (Diabetes, HAS,
Infeces, Obesidade, entre outras).

11. Acompanhamento Ps-tratamento


Acompanhar todas as mulheres aps o parto;
Agendar consulta na UBS at o 10 dia ps-parto12,13:
a) A maternidade agendar no encaminhamento de Alta Segura a consulta de
puerprio da mulher e a primeira consulta de crescimento e
desenvolvimento do RN de maneira concomitante, na modalidade agenda
aberta ou com base na previso de vagas semanalmente informadas
pelas UBS;

Comisso Permanente de Protocolos de Ateno Sade da SES-DF - CPPAS Pgina 40


b) Todas as UBS das Superintendncias de Sade devero enviar
semanalmente para a sua maternidade de referncia a disponibilidade de
vagas garantidas para consulta das purperas e dos RN;
c) Essa articulao de que trata os itens acima de responsabilidade das
gerncias das UBS, com apoio das Coordenaes Regionais de Sade da
Mulher e da Criana (PAISM e PAISC); Chefias de Ginecologia,
Neonatologia e da Maternidade; Diretorias de Hospital; Diretorias de
Regionais de Ateno Primria Sade (DIRAPS) e das Gerncias de
reas Programticas da Ateno Primria de cada Regio;

Quando se tratar de usuria residente do entorno do DF, caber a maternidade


orient-la para comparecer juntamente com o RN na UBS do seu municpio,
preferencialmente onde o pr-natal foi realizado.

12. Termo de Esclarecimento e Responsabilidade TER


No se aplica.

13. Regulao/Controle/Avaliao pelo Gestor


A avaliao da qualidade da ateno sade da mulher durante o pr-natal deve
ocorrer por meio do acompanhamento e avaliao dos seguintes indicadores:
Percentual de nascidos vivos de mes que realizaram sete ou mais consultas de pr-
natal;
Proporo de mulheres que iniciaram o pr-natal no primeiro trimestre de gestao
(at 12 semana de gestao);
Proporo de gestantes que realizaram visita ao servio de sade de referncia
indicado para o parto (maternidade ou centro de parto normal);
Nmero de casos de sfilis congnita em filhos de gestantes acompanhadas nas
UBS;
Nmero absoluto de casos de morte materna na Superintendncia de Sade;
Nmero absoluto de casos de mortes fetais e infantis na Superintendncia de Sade.
Realizao de consulta de puerprio at o 10 dia ps-parto.
Realizao de consulta do RN em at 7 dias de vida

14. Referncias Bibliogrficas


1. AGUIAR, R.S. et al. Orientaes de enfermagem nas adaptaes fisiolgicas da
gestao. Rev. Cogitare Enferm. v.18, n.3, p.527-31, jul-set, 2013.

Comisso Permanente de Protocolos de Ateno Sade da SES-DF - CPPAS Pgina 41


2. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Standards of Medical Care in Diabetes.
Diabetes care, v. 34, suplem. 1, jan., 2011.

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Ateno Bsica. Ateno ao Pr-Natal de Baixo Risco. Braslia: Ministrio da
Sade, 2012.

4. ______. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n 1.459, de 24 de junho de 2011.


Institui no mbito do Sistema nico de Sade (SUS) a Rede Cegonha. Braslia:
Ministrio da Sade, 2011.

5. ______. Ministrio da Sade. Informe Tcnico para Implantao da Vacina


Adsorvida Difteria, Ttano e Coqueluche (Pertussis Acelular) Tipo adulto
dTpa. Braslia: Ministrio da Sade, 2014.

6. ______. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n 2.351, de 5 de outubro de


2011. Altera a Portaria GM/MS n 1.459, de 24 de junho de 2011. Braslia:
Ministrio da Sade, 2011.

7. ______. Ministrio da Sade. Programa Nacional de Suplementao de Ferro:


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8. ______. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Ateno Bsica. Braslia:


Ministrio da Sade, 2012.

9. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de


Ateno Bsica. Sade da criana: crescimento e desenvolvimento. Braslia,
2012.

10. CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE GOIS. Protocolo de


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11. CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM (COFEN). Resoluo COFEN n


195, de 18 de fevereiro de 1997. Dispe sobre a solicitao de exames de rotina
e complementares por Enfermeiro. Braslia: COFEN, 1997.

12. DISTRITO FEDERAL. Secretaria de Estado da Sade do Distrito Federal. Plano


de Ao da Rede Cegonha do Distrito Federal. Braslia: SES-DF, 2012.

13. ______. Secretaria de Estado da Sade do Distrito Federal. Rede Cegonha do


Distrito Federal. Grupo Condutor Central. Notas Tcnicas Vol. I. Braslia: SES-
DF, 2013.

14. ______. Secretaria de Estado da Sade do Distrito Federal. Rede Cegonha do


Distrito Federal. Grupo Condutor Central. Notas Tcnicas- Vol.II. Braslia: SES-
DF, 2014.

15. ______. Secretaria de Estado da Sade do Distrito Federal. Calendrio de


Vacinao do Distrito Federal. Braslia: SES-DF, 2014.

16. ______. Secretaria de Estado da Sade do Distrito Federal. Portaria SES-DF n


111, de 27 de junho de 2012.Dispe sobre normas tcnicas e administrativas
relacionadas prescrio e dispensao de medicamentos e insumos do

Comisso Permanente de Protocolos de Ateno Sade da SES-DF - CPPAS Pgina 42


Componente Bsico da Assistncia Farmacutica no mbito da Secretaria de
Estado de Sade do DF. Braslia: SES-DF, 2012.

17. FEDERAO BRASILEIRA DAS ASSOCIAES DE GINECOLOGIA E


OBSTETRCIA (FEBRASCO). Recomendao sobre a suplementao
periconcepcional de cido flico na preveno de defeitos de fechamento
do tubo neural. FEBRASGO: 2012.

18. FESCINA, R.H. et al. Salud sexual y reprodutiva: guias para el continuo de
atencin de La mujer y el recin nascido focalizadas em APS. Montevideo:
CLAP/SMR, 2007.

19. GOMES, V.G.; CAMPOS, R.O.; FURTADO, J.P. Apoio matricial: estratgia de
interlocuo na rede de sade de Campinas-SP. Campinas-SP, 2006. Trabalho
de Concluso de Curso Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual
de Campinas.

20. GUSSO, G.; LOPES, J.M.C. Tratado de medicina de famlia e comunidade:


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21. INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT (ICSI). Routine


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22. NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE (NICE).


Antenatal care: routine care for the healtly pregnant woman. London: NICE,
2010.
23.
24. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Classificao Internacional de
Doenas (CID 10). 4 ed. So Paulo: Editora Universidade de So Paulo, 1997.

25. RIO DE JANEIRO. Secretaria Municipal de Sade e Defesa Civil do Rio De


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Janeiro: Prefeitura, 2012.

26. SENADO FEDERAL. Lei n 7.498, de 25 de junho de 1986. Dispe sobre a


regulamentao do exerccio da Enfermagem e d outras providncias. Braslia:
Senado Federal, 1986.

27. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Manual prtico de atendimento em


consultrio e ambulatrio de pediatria. 2006. Disponvel em:
<http://www.sbp.com.br>. Acesso em: 8 de abril de 2014.

28. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Guideline: daily iron and folic acid
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29. Quais cuidados com as mamas devem ser repassados gestante no pr-natal, principalmente
quanto exposio solar e estmulo mamrio?Telessade Rio Grande do Sul | 02 out
2014 | ID: sof-6934

30. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de


Aes Programticas Estratgicas. rea Tcnica de Sade da Mulher. Pr-natal e
Puerprio: ateno qualificada e humanizada manual tcnico. Braslia:
Ministrio da Sade, 2005.

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31. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de
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32. So Paulo (Estado). Secretaria da Sade. Coordenadoria de Planejamento em
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33. Entrevista com a Profa. Dra. Iracema de Mattos Paranhos Calderon, presidente da
Comisso Nacional Especializada de Assistncia Pr-natal da FEBRASGO.
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Julho 2012

Comisso Permanente de Protocolos de Ateno Sade da SES-DF - CPPAS Pgina 44