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Transtornos

hipercinticos

Protocolo
clnico

Verso de menino chorando de Bruno Amadio (Giovanni Bragolin), queimando.

Protocolo da Rede de Ateno Psicossocial,


para o acolhimento, o tratamento e o
encaminhamento intersetorial de crianas e
adolescentes com transtornos hipercinticos
(incluindo as sndromes de dficit de ateno
com e sem hiperatividade).

Sistema nico de Sade


Estado de Santa Catarina, 2015.

SANTA CATARINA. RAPS. Transtornos hipercinticos: protocolo clnico. 0


1. SITUAO A SER ABORDADA
Os transtornos hipercinticos, ditos transtornos de dficit de ateno e
hiperatividade (TDAH), constituem um grupo de transtornos caracterizados por incio precoce
(habitualmente durante os cinco primeiros anos de vida), falta de perseverana nas atividades
que exigem um envolvimento cognitivo, e uma tendncia a passar de uma atividade a outra
sem acabar nenhuma, associadas a uma atividade global desorganizada, incoordenada e
excessiva. Os transtornos podem se acompanhar de outras anomalias. As crianas
hipercinticas so frequentemente imprudentes e impulsivas, sujeitas a acidentes e incorrem
em problemas disciplinares mais por infraes no premeditadas de regras que por desafio
deliberado. Suas relaes com os adultos so freqentemente marcadas por uma ausncia de
inibio social, com falta de cautela e reserva normais. So impopulares com as outras
crianas e podem se tornar isoladas socialmente. Estes transtornos se acompanham
freqentemente de um dficit cognitivo e de um retardo especfico do desenvolvimento da
motricidade e da linguagem. As complicaes secundrias incluem um comportamento
dissocial e uma perda de autoestima.

2. CLASSIFICAO NA CID 10
F90 Transtornos hipercinticos
Exclui: esquizofrenia (F20.-), transtornos ansiosos (F41.-), transtornos globais do
desenvolvimento (F84.-), transtornos do humor [afetivos] (F30-F39).
F90.0 Distrbios da atividade e da ateno
Sndrome de dficit da ateno com hiperatividade
Transtorno de dficit da ateno com hiperatividade
Transtorno de hiperatividade e dficit da ateno
F90.1 Transtorno hipercintico de conduta
Transtorno hipercintico associado a transtorno de conduta
F90.8 Outros transtornos hipercinticos
F90.9 Transtorno hipercintico no especificado
Reao hipercintica da infncia ou da adolescncia sem outra especificao
Sndrome hipercintica sem outra especificao
F98.8 Outros transtornos comportamentais e emocionais especificados com incio
habitualmente na infncia ou adolescncia
Dficit de ateno sem hiperatividade

3. DIAGNSTICO
O diagnstico clnico, feito pela anamnese e pelo exame das funes
psquicas. No h exames laboratoriais, de imagens cerebrais ou testes psicolgicos que
possam definir se uma pessoa se enquadra ou no nos critrios da CID-10 ou do DSM-5 para
os transtornos hipercinticos e de ateno.
Existem dois principais conjuntos de critrios diagnsticos de uso
corrente para os transtornos infantis hipercinticos, com hipoprosexia 1 ou com
pseudoprosexia: um com base na 10 reviso da Classificao Estatstica Internacional de
Doenas e Problemas Relacionados Sade (CID-10), da Organizao Mundial da Sade, e

1
A hipoprosexia, tambm denominada distrao ou labilidade da ateno uma alterao frequente mas, como
regra, pouco patolgica. Representa uma constante flutuao da ateno, que passa de um objeto a outro sem que
a pessoa se possa fixar especificamente em um deles. A pseudoprosexia consiste em um dficit aparente de
ateno quando a pessoa est concentrada e focalizada em outro aspecto diferente do que supostamente deveria
ser o foco. Na pseudoprosexia no deixa de existir, portanto, a capacidade de focalizar a ateno, mas o sujeito se
concentra em um determinado tema e se desliga dos demais estmulos.

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outro nos critrios do Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais (DSM-V), da
Associao Psiquitrica Norte-Americana. O ideal, neste tipo de quadro, trabalhar com as
duas classificaes, simultaneamente.
De modo simplificado, o transtorno de dficit de ateno e
hiperatividade do DSM composto por trs caractersticas bsicas: a dificuldade de ateno, a
hiperatividade e a impulsividade. O transtorno inclui, pois, trs subtipos:
a) um subtipo combinado em que todos os trs sinais indispensveis ao diagnstico esto
presentes (hiperatividade, desateno e impulsividade);
b) um subtipo com predominncia de desateno, com pouca hiperatividade ou
impulsividade;
c) um subtipo predominantemente hiperativo-impulsivo no qual a hiperatividade e a
impulsividade existem, mas no a desateno.
Ao contato com uma criana ou um adolescente suspeito de ter
sintomas do transtorno, a primeira questo a ser examinada pelo especialista a da
frequncia dos sintomas, como explica Rohde (2004), em artigo seminal sobre o tema:
Os sistemas classificatrios modernos (DSM e CID) enfatizam a necessidade
de que cada sintoma do TDAH ocorra frequentemente para que seja
considerado positivo. Isso de extrema importncia tratando-se de um
transtorno dimensional, j que boa parte da populao apresentar os
mesmos sintomas numa frequncia mais baixa. Entretanto, os sistemas
classificatrios no operacionalizam a definio de frequentemente.
Dependendo de onde o clnico colocar o ponto de corte para definir o
sintoma como freqente, ele ter mais ou menos indivduos includos na
categoria diagnstica. Ento, como operacionalizar essa definio de uma
forma que as famlias possam entender? Embora no haja nem consenso,
nem pesquisa emprica sobre a questo, utilizamos a definio de que o
sintoma deve ocorrer mais vezes do que no ocorrer na situao
pesquisada. Por exemplo, ao investigarmos com os pais se a criana erra por
descuido nas tarefas escolares em casa, em primeiro lugar, definimos quantas
vezes por semana a criana faz tarefas escolares em casa (por exemplo, cinco
vezes por semana). Aps isso, investigamos o nmero de vezes em que esses
erros por descuido acontecem. No exemplo citado, se acontecerem mais
vezes do que no acontecerem quando a criana senta para fazer as tarefas
(trs vezes por semana), consideramos o sintoma freqente2.
Outra questo a da durao dos sintomas de desateno ou de
hiperatividade e de impulsividade. Normalmente, as crianas com TDAH apresentam uma
histria de vida desde a idade pr-escolar com a presena de sintomas ou, pelo menos, um
perodo de vrios meses de sintomatologia.
A presena de sintomas de desateno com hiperatividade e
impulsividade por curtos perodos (dois a trs meses), iniciados claramente aps um
desencadeante psicossocial (por exemplo, a separao dos pais) deve alertar o clnico para a
possibilidade de que a desateno, a hiperatividade ou a impulsividade sejam sintomas de
outro quadro, e no de TDAH.
importante que a persistncia dos sintomas, em vrios locais e ao
longo do tempo, seja avaliada. Os sintomas de desateno, hiperatividade e impulsividade
precisam ocorrer em vrios ambientes da vida da criana (por exemplo, escola e casa):
Estes sintomas precisam se manter constantes ao longo do perodo avaliado.
Sintomas que ocorrem apenas em casa ou somente na escola devem alertar o
clnico para a possibilidade de que a desateno, a hiperatividade ou a
impulsividade possam ser apenas sintomas de uma situao familiar catica
ou de um sistema de ensino inadequado. Da mesma forma, flutuaes de

2
ROHDE, Luis Augusto, et al. Transtorno de dficit de ateno/hiperatividade na infncia e na adolescncia:
consideraes clnicas e teraputicas. Revista de Psiquiatria Clnica, Vol. 31, n. 3, 2004. Disponvel em:
<http://www.hcnet.usp.br/ipq/revista/vol31/n3/124.html>.

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sintomatologia com perodos assintomticos no so caractersticas do
TDAH3.
Na CID-10 convenciona-se que sejam necessrios seis sintomas de
desateno, trs de hiperatividade e um de impulsividade.
Tambm no DSM-IV havia exigncias deste tipo4, alm de considerar
que os sintomas precisavam ter aparecido j antes de 7 anos de idade, mantendo desde ento.
No DSM-V foi definido um nmero mnimo de sintomas como
necessrios para o diagnstico: seis sintomas de desateno com durao mnima de 6
meses e 6 sintomas de hiperatividade ou de impulsividade com durao mnima de 6 meses.
Os sintomas so os seguintes:
A. Desateno:
1) Dificuldade de prestar ateno a detalhes ou errar por descuido em atividades escolares e de
trabalho;
2) Dificuldade para manter a ateno em tarefas ou atividades ldicas;
3) Parecer no escutar quando lhe dirigem a palavra;
4) No seguir instrues;
5) No terminar tarefas escolares, domsticas ou deveres profissionais;
6) Dificuldade em organizar tarefas e atividades;
7) Evitar, ou relutar, em envolver-se em tarefas que exijam esforo mental constante;
8) Perder coisas necessrias para tarefas ou atividades;
9) Distrado por estmulos alheios tarefa e apresentar esquecimentos em atividades dirias.
B. Hiperatividade:
1) Agitar as mos ou os ps ou se remexer na cadeira;
2) Abandonar sua cadeira em sala de aula ou outras situaes nas quais se espera que
permanea sentado;
3) Correr ou escalar em demasia, em situaes nas quais isto inapropriado;
4) Dificuldade em brincar ou envolver-se silenciosamente em atividades de lazer;
5) Estar freqentemente a mil ou muitas vezes agir como se estivesse a todo o vapor;
6) Falar em demasia.
C. Impulsividade:
1) Frequentemente dar respostas precipitadas antes das perguntas terem sido concludas;
2) Com frequncia ter dificuldade em esperar a sua vez;
3) Freqentemente interromper ou se meter em assuntos de outros.
A estes sintomas somam-se outros critrios, que devem tambm estar
presentes:
1) Alguns sintomas de hiperatividade e impulsividade ou desateno que causam prejuzo devem
estar presentes antes dos 12 anos de idade.
2) Algum prejuzo causado pelos sintomas est presente em dois ou mais contextos (escola,
trabalho e em casa, por exemplo).
3) Deve haver claras evidncias de prejuzo clinicamente significativo no funcionamento social,
acadmico ou ocupacional.
4) Os sintomas no ocorrem exclusivamente durante o curso de um transtorno invasivo do
desenvolvimento, esquizofrenia ou outro transtorno psictico e no so melhores explicados por
outro transtorno mental.
Para traduzir tais critrios codificao pela CID-10 observa-se se h
desateno sem traos hiperativos, registrando-se o caso, ento, como F98.8 (outro transtorno
emocional e de comportamento especificado ocorrendo na infncia e adolescncia, tipo
transtorno de dficit de ateno sem hiperatividade). Se os sintomas forem combinados (de
ateno somados a hiperatividade ou impulsividade), ou se forem predominantemente de
hipertatividade ou impulsividade, o registro F90.0 (perturbao da atividade e ateno). Se

3
Id., ibid.
4
ROHDE, L.A.; BIEDERMAN, J.; KNIJNIK, M.P.; KETZER, C.R.; CHACHAMOVICH, E.; VIEIRA, G.;
PINZON, V. Exploring DSM-IV ADHD Number of Symptoms Criterion: Preliminary Findings in Adolescents.
Infanto 6: 114-8, 1998. Disponvel em:
<http://www.psiquiatriainfantil.com.br/revista/edicoes/Ed_06_3/in_17_05.pdf >.

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for hiperativo associado a distrbios de conduta antissocial, agressiva ou desafiadora, F90.1
(transtorno de conduta hipercintica).
O construto do transtorno no categorial: no h sinais ou sintomas
prprios ou especficos do quadro, que no existam na populao normal. O construto
dimensional: os sinais e sintomas, em dimenses pequenas, podem existir em qualquer
pessoa, em toda a populao. S constituem transtorno quando em dimenses grandes,
mostrando-se exageradas em relao ao normal estatstico5.
Um diagnstico psicolgico mal feito, sobre as reaes corporais da
criana a outras condies psquicas (ansiedade, depresso, desajuste situacional
momentneo, transtorno obsessivo-compulsivo, psicose, sndrome de Gilles de la Tourete,
etc.), uma avaliao singela e simplificada, ou a precipitao para concluir o diagnstico
podem gerar falsos positivos.
O TDAH um tema interdisciplinar, exigindo abordagens de amplitude
intersetorial. Sua legitimao se d,
normalmente aos diagnsticos mdicos e psiquitricos, porm, um produto
de circunstncias histricas e sociais, internas e externas ao campo mdico,
que ocupa um espao configurado pelo trao biolgico, cerebral,
epidemiolgico, mas tambm moral, social e existencial6.
Portanto, o TDAH no deve ser reduzido apenas existncia biolgica
e medicamentosa. Deve ser associado, como um todo, aos seus aspectos individuais,
econmicos, morais, e s expectativas da famlia e da sociedade (muitas vezes exageradas e
intolerantes com as caractersticas pessoais).
Acima de tudo, os profissionais de vrios setores precisam, ao contato
com o tema, esforarem-se para aceitar que nem tudo o que foge do normal e do desejvel
pode ser resolvido na forma de problema mdico, patolgico. Diante de uma populao vasta
e heterognea que chega s escolas, precisaro adaptar sua metodologia7. muito comum
que pedagogos, assistente sociais e operadores do Direito se seduzam com a possibilidade de
explicar a desateno normal (no patolgica) atravs de uma linguagem mdica, e facilitem a
ampliao do tema do mau aproveitamento escolar para alm de suas fronteiras,
medicalizando, psicologizando e farmacologizando. No cotidiano do sistema escolar poder
ser
mais fcil rotular uma criana inquieta de hiperativa do que admitir que os
recursos educacionais usados no esto sendo adequados aquele aluno.
Seguindo esse mesmo raciocnio, dito, ainda, que a maioria dos alunos faz
parte dos falsos hiperativos, que so crianas que no se adaptam ao
esquema escolar e que se comportam como hiperativas sem ter disfuno
bioqumica. Ou seja, hiperativos construdos pela histria educacional8.

5
Diz o pesquisador Rohde: essa questo assume uma importncia ainda maior. Por exemplo, em uma investigao
para determinar a prevalncia do transtorno em 1.013 escolares de 12 a 14 anos da rede estadual de Porto Alegre,
documentaram que 30,5% dos adolescentes com frequncia distraam-se facilmente por estmulos estranhos
tarefa que estavam realizando e que 31,3% eram freqentemente irrequietos com as mos, os ps, ou mesmo se
retorciam na cadeira. Portanto, sintomas isolados de TDAH, ou combinaes de dois ou trs sintomas, mesmo
que acontecendo frequentemente, tm pouco valor diagnstico (In: Id., ibid.). Vide: ROHDE, L.A., et al. ADHD
in a School Sample of Brazilian Adolescents: a Study of Prevalence, Comorbid Conditions and Impairments. J
Am Acad Child Adolesc Psychiatry 6: 716-22, 1999. Disponvel em:
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10361790>.
6
DOMINGUES, Leane; ZANCANELLA, Sabrina; BASEGGIO, Denice Bortolin. Transtorno de dficit de
ateno/hiperatividade: um olhar voltado para a escola. Barbaroi, n. 39, dez. 2013. Disponvel em:
<http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-65782013000200007&lng=pt&nrm=iso>.
7
SENO, Marlia Piazzi. Transtorno do dficit de ateno e hiperatividade (TDAH): o que os educadores sabem?.
Rev. psicopedag., So Paulo , v. 27, n. 84, 2010 . Disponvel em
<http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-84862010000300003&lng=pt&nrm=iso>.
8
MESQUITA, Raquel Cabral De. A implicao do educador diante do TDAH: repetio do discurso mdico
ou construo de uma resposta educacional? [Dissertao de Mestrado]. Belo Horizonte: UFMG, 2009.

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Questionrios e escalas a serem preenchidas pelos pais ou pelos
professores so polmicos e duvidosos.
A escala de problemas de ateno da lista de comportamentos infantis
CBCL (Child Behavior Checklist)9, 10, pode ser uma informao adjuvante ao mdico que far o
diagnstico clnico, especialmente para os transtornos do tipo combinado, mas so
contingentes e no devem ser interpretadas como mtodos para garantir ou validar
diagnsticos, pois do falsos positivos muito frequentes em ambientes culturais sul brasileiros.
Os questionrios experimentais denominados SNAP-IV411 e Adult Self-
Report Scale12 no esto validados para uso no Brasil e so de uso polmico. No devem,
portanto, ser utilizados, exceto em ambientes acadmicos de investigao, seguindo-se as
regras de pesquisa em seres humanos voluntrios. Sofrem crticas severas ao serem
empregados no cotidiano da clnica13.
Em que pese o fato de o transtorno provir de fatores biolgicos e no
apenas culturais, os fatores culturais atuam como importantes definidores e confundidores. H
inconsistncias nas medidas epidemiolgicas de prevalncia, por falta de ponto de corte e at
segundo a forma de classificar. Estimativas de prevalncia no Brasil variam
incongruentemente, de 0,9% a 26,8%14. No sul do Brasil h clculos de que 5,8% das crianas
sejam suspeitas de sofrerem sintomas relacionados ao transtorno, se forem usados critrios
do DSM-IV, mas se forem usados critrios da CID-10, esta prevalncia cai para 1,5%15. Uma
inconsistncia desta magnitude mostra o quanto o profissional precisa manter um julgamento
crtico e uma viso diagnstica ampla. Precisa avaliar possveis diagnsticos diferenciais e
considerar as tendncias a exageros e medicalizao, por parte da escola e da famlia, sem
cair em reducionismos fceis e sem pressa para classificar.

4. POSSVEIS LOCAIS DE TRATAMENTO


Unidades bsicas de sade (UBS) so pontos onde pode ser feito
diagnstico diferencial. Cabe ao mdico definir se o comportamento no derivado de alguma
doena, ou de outro transtorno.

9
LAMPERT, T.L. Avaliao da acurcia diagnstica da escala de problemas de ateno do inventrio de
comportamentos da infncia e adolescncia (CBCL) para o transtorno de dficit de ateno/ hiperatividade.
[Dissert. Mestrado. Orient: L.A. Rhode]. Porto Alegre: UFRGS, 2002.
<https://www.lume.ufrgs.br/bitstream/handle/10183/7084/000494873.pdf?sequence=1>.
10
ROESSNER, V., et al. A cross-cultural comparison between samples of Brazilian and German children with
ADHD/HD using the Child Behavior Checklist. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2007 Sep;257(6):352-9.
Epub 2007 Jul 14. Disponvel em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17629732>.
11
MATTOS, Paulo et al . Apresentao de uma verso em portugus para uso no Brasil do instrumento MTA-
SNAP-IV de avaliao de sintomas de transtorno do dficit de ateno/hiperatividade e sintomas de transtorno
desafiador e de oposio. Rev. psiquiatr. Rio Gd. Sul, Porto Alegre , v. 28, n. 3, Dec. 2006. Disponvel em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0101-81082006000300008&lng=en&nrm=iso>.
12
MATTOS, Paulo et al . Adaptao transcultural para o portugus da escala Adult Self-Report Scale para
avaliao do transtorno de dficit de ateno/hiperatividade (TDAH) em adultos. Rev. psiquiatr. cln., So
Paulo , v. 33, n. 4, 2006. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0101-
60832006000400004&lng=pt&nrm=iso>.
13
COLLARES, C.A.L.; MOYSS, M.A.A.; RIBEIRO, M.C.F. (orgs.). Novas capturas, antigos diagnsticos na
era dos transtornos: memrias do II seminrio internacional educao medicalizada: dislexia, TDAH e outros
supostos transtornos. ed. Campinas: Mercado de Letras, 2013.
14
BRATS. Metilfenidato no tratamento de crianas com transtorno de dficit de ateno e hiperatividade. Boletim
Brasileiro de Avaliao de Tecnologias em Sade, Ano VIII n 23, maro de 2014. Disponvel
em:<http://200.214.130.94/rebrats/publicacoes/brats23.pdf>.
15
RHODE, L.A., et al. Attention-deficit/hyperactivity disorder in a diverse culture: do research and clinical
findings support the notion of a cultural construct for the disorder? Biol Psychiatry. 2005 Jun 1;57(11):1436-41.

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Os casos de maior dificuldade diagnstica devem ser encaminhados a
centros de ateno psicossocial (CAPS) ou a ambulatrios de sade mental especializados.
Os CAPS, tipos I e II, e os CAPS i (voltados clientela infanto-juvenil)
podem montar programas especficos de apoio a pacientes com transtornos hipercinticos e a
seus familiares. O atendimento em servios de sade, contudo, parcial e limitado, pois
depende de rede mais ampla, intersetorial, passando pelas escolas e, quando necessrio, por
rgos de servio social.
A Secretaria de Estado da Educao de Santa Catarina tem um
Programa Pedaggico direcionado qualificao do processo de ensino e aprendizagem dos
educandos com condutas tpicas e dificuldades de aprendizado16. Nas sries iniciais do ensino
fundamental, muitas escolas mantm um segundo professor, muitas vezes habilitado em
educao especial, para dar apoio aos estudantes que tenham necessidades especiais. O
Servio de Atendimento Educacional Especializado (SEAE) uma atividade de carter
pedaggico, prestado por profissional da educao especial, dentro de algumas escolas
regulares, voltado ao atendimento das especificidades dos alunos matriculados na rede de
ensino. O apoio pedaggico importante para a incluso e o desenvolvimento da pessoa
hipercintica.

5. TRATAMENTO
Terapia medicamentosa associada a procedimentos psicoterpicos e pedaggicos

Em caso de o psiquiatra considerar o uso de medicamento para o uma


criana hiperativa, dever fazer no s um completo exame das funes psquicas, como
tambm um exame geral. O eletrocardiograma interessante, logo ao incio do tratamento. O
mdico deve incluir a avaliao de outras afeces que podem coexistir com o TDAH.
A diretriz teraputica britnica17 recomenda que para crianas em idade
escolar e jovens com TDAH grave, o tratamento farmacolgico seja oferecido. O uso de
frmacos, nestes casos, devem sempre fazer parte de um plano de tratamento abrangente
que inclui intervenes psicolgicas, de comportamento, educacionais e de aconselhamento.
Boa nutrio e exerccios regulares so recomendveis.
importante que o mdico procure possveis relaes entre alimentos
ou bebidas e o comportamento hiperativo. Sendo encontrada uma relao, o caso deve ser
referido a um nutricionista. No h comprovao cientfica, contudo, de que os corantes
artificiais influem no comportamento da criana, como muitos tm acreditado. Em caso de
haver, no CAPS, programas de treinamento para pais, os genitores de crianas hiperativas
podem frequent-lo mesmo se a criana pr-escolar.
A diretriz da Academia Americana de Pediatria prega que o tratamento
do TDAH vai depender da idade do paciente18:
a) para pr-escolares (4-5 anos) o tratamento de primeira escolha deve
ter como base as terapias de comportamento administradas por pais e/ou professores,
fundamentadas por provas cientficas;

16
SANTA CATARINA. Secretaria de Estado da Educao. Fundao Catarinense de Educao Especial.
Programa Pedaggico. So Jos: FCEE, 2009. Disponvel em:
<http://www.fcee.sc.gov.br/images/stories/programa.pdf >.
17
NICE. Attention deficit hyperactivity disorder: Diagnosis and management of ADHD in children, young
people and adults. NICE guidelines [CG72]. Londres: NHS, NICE, 2008, atualizado em maro 2013. Disponvel
em: <http://www.nice.org.uk/guidance/cg72>.
18
AAP. American Academy of Pediatrics. Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, Steering
Committee on Quality Improvement and Management. ADHD: clinical practice guideline for the diagnosis,
evaluation, and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. Pediatrics,
2011;128(5):1007-22. Disponvel em: <http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2011/10/14/peds.2011-
2654.full.pdf+html>.

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b) para crianas de 6 a 11 anos, deve-se prescrever frmacos
aprovados para o tratamento do TDAH ou terapias de comportamento administradas por pais
ou professores, ou, preferencialmente, por ambos;
c) para adolescentes (12-18 anos) deve-se prescrever frmacos
aprovados para o tratamento do TDAH e pode-se recomendar terapias de comportamento
administradas por pais ou professores, preferentemente por ambos.
A diretriz teraputica canadense (pela Canadian Attention Deficit
Hyperactivity Disorder Resource Alliance, CADDRA), de 2011, aconselha que aspectos
sociais, emocionais, de comportamento e escolares da vida da criana sejam abordados, de
forma multimodal19.
Em CAPS, envolvendo psiclogos, fonoaudilogos, educadores fsicos,
terapeutas ocupacionais, h necessidade de realizar estudos mais aprofundados acerca dos
grupos multidisciplinares para a montagem de programas de abordagem e tratamento para
pessoas com TDAH20. O treinamento parental vem sendo bastante aplicado, aparentemente
com melhoras no comportamento da criana e na ansiedade dos pais21.
Uma terapia comportamental envolvendo os pais ou professores
engloba o treinamento com um profissional habilitado, objetivando a discusso familiar sobre o
transtorno, os problemas de comportamento das crianas e as dificuldades nas relaes
familiares. Os programas pretendem ajudar os pais a lidar melhor com essa condio22. Pode-
se treinar a criana para o desenvolvimento de habilidades sociais, por meio de tcnicas sobre
como ajustar seu comportamento em circunstncias variadas, de interao em ambientes
sociais. H evidncias de que este treino das crianas, por si, se no for integrado a um
contexto mais amplo, tem pouca utilidade23, 24.
Alm dos limites do servio de sade, englobando intervenes
psicoterpicas e farmacolgicas, a abordagem precisa ser mltipla e intersetorial, com a
participao de agentes sociais como pais, outros familiares, educadores, profissionais de
sade, alm da prpria criana 25, 26 . O servio de sade pode orientar os profissionais da

19
CADDRA, Canadian Attention Deficit Hyperactivity Disorder Resource Alliance. Canadian ADHD Practice
Guidelines (CAP-Guidelines). 3.ed. Ontrio: CADDRA, 2011. Disponvel
em: <http://www.caddra.ca/cms4/pdfs/caddraGuidelines2011.pdf>.
20
MISSAWA, Daniela Dadalto Ambrozine; ROSSETTI, Claudia Broetto. Psiclogos e TDAH: possveis caminhos
para diagnstico e tratamento. Constr. psicopedag., So Paulo , v. 22, n. 23, 2014 . Disponvel em
<http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-69542014000100007&lng=pt&nrm=iso>.
21
ZWI, M.; JONES, H.; THORGAARD, C.; YORK, A.; DENNIS, J.A. Parent training interventions for Attention
Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2011, Issue 12. Art. No.: CD003018. DOI: 10.1002/14651858.CD003018.pub3.
22
AAP. American Academy of Pediatrics. Implementing the Key Action Statements: An Algorithm and
Explanation for Process of Care for the Evaluation, Diagnosis, Treatment, and Monitoring of ADHD in Children
and Adolescents. Disponvel em: <http://www.cdc.gov/ncbddd/adhd/guidelines.html>.
23
STOREBO, O. J.; GLUUD, C.; WINKEL, P.; SIMONSEN, E. Social-Skills and Parental Training plus Standard
Treatment versus Standart Treatment for Children with ADHA The Randomised SOSTRA Trial. PLOS ONE,
jun. 2012, 7(6): e 37280. Disponvel em:
<http://www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0037280>.
24
MTA Cooperative Group. A 14-Month Randomized Clinical Trial of Treatment Strategies for Attention-
Deficit/Hyperactivity Disorder. Arch Gen Psychiatry. 1999;56(12):1073-1086.
doi:10.1001/archpsyc.56.12.1073. Disponvel em:
<http://archpsyc.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=205525>.
25
SANTOS, Letcia de Faria; VASCONCELOS, Larcia Abreu. Transtorno do dficit de ateno e hiperatividade
em crianas: uma reviso interdisciplinar. Psic.: Teor. e Pesq., Braslia , v. 26, n. 4, Dec. 2010. Disponvel em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-37722010000400015&lng=en&nrm=iso>.
26
DESIDERIO, Rosimeire C. S.; MIYAZAKI, Maria Cristina de O. S. Transtorno de Dficit de Ateno /
Hiperatividade (TDAH): orientaes para a famlia. Psicol. esc. educ., Campinas , v. 11, n. 1, jun. 2007.
Disponvel em: <http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-
85572007000100018&lng=pt&nrm=iso>.

SANTA CATARINA. RAPS. Transtornos hipercinticos: protocolo clnico. 7


educao, no sentido de melhorar sua viso de que o problema apenas uma falha na sade
mental do aluno 27 , levando as escolas a assumir diferenas individuais e melhorar suas
habilidades no manejo de pessoas com necessidades escolares especiais28.
Os medicamentos de primeira escolha so os estimulantes do sistema
nervoso central. Paradoxalmente eles estimulam reas depressoras, melhorando o
comportamento. O tratamento clssico, desde os anos de 1960, feito com tricclicos, como a
imipramina, a nortriptilina, a clomipramina, a desipramina e a amitriptilina. Mais de 155 estudos
entre 1986 e 1996 apontam a eficcia de estimulantes no TDAH, dos quais 25 referem-se
detalhadamente aos psicoanalpticos tricclicos29, 30, em especial imipramina. A maioria dos
estudos restringe-se a crianas em idade escolar.
A bupropriona, um inibidor da recaptao da dopamina e da
noradrenalina, tem tambm bons efeitos31. A clonidina demonstrou, da mesma forma, efeitos
positivos32.
prudente, no uso de imipramina, fazer um eletrocardiograma no incio
e outro seis meses depois33. A imipramina pode ser receitada em dosagem diria, inicial, para
crianas com idade entre 7-8 anos: 2-3 drgeas de 10 mg. Para crianas entre 9-12 anos: 1-2
drgeas de 25 mg. Em crianas com mais de 12 anos de idade: 1-3 drgeas de 25 mg. mais
prudente, contudo, fazer-se o clculo da dose segundo o peso da criana, conforme a tabela.
Medicamento Dose inicial Dose usual Observaes
3 mg/kg/dia mg/dia, estabilizando em 1,5 6 mg/kg ou Abaixa o limiar a
Bupropiona mg/kg/dia a 6 mg/kg/dia, divididos em 2 300mg/dia convulso. Utilizar
a 3 tomadas. dividido em 2 a 3 doses.

Imipramina 1 mg/kg/dia, estabilizando em 2 a 5 4 mg/kg ou ECG antes do uso. Fazer


mg/kg/dia 200 mg avaliao cardiolgica.

Nortriptilina 0,5 mg/kg/dia 2 mg/kg ou ECG antes do uso. Fazer


100 mg avaliao cardiolgica.

27
MOURA, Fernando Augusto Groh de Castro. Sapeca, danado, abobadinho, distante: consideraes
antropolgicas sobre o transtorno de dficit de ateno e hiperatividade a partir de entrevistas com professoras de
Florianpolis, Santa Catarina. [TCC Cincias Sociais. Or.: Snia Maluf]. Florianpolis: UFSC, 2013. Disponvel
em:
<https://repositorio.ufsc.br/bitstream/handle/123456789/122310/TCL%20FernandoMoura%20finalA5.pdf?seque
nce=1&isAllowed=y>.
28
DUPAUL G. J. STONER, G. TDAH nas escolas: estratgias de avaliao e interveno. So Paulo: M Books,
2007.
29
SPENCER, T.; BIEDERMAN, J.; WILENS, T.; HARDING, M.; O'DONNELL, D.; GRIFFIN, S.
Pharmacotherapy of attention-deficit hyperactivity disorder across the life cycle. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 1996;35(4):409-28. Disponvel em: <http://www.jaacap.com/article/S0890-8567%2809%2963512-
7/pdf>.
30
ROHDE, Luis Augusto, et al . Transtorno de dficit de ateno/hiperatividade. Rev. Bras. Psiquiatr., So
Paulo , v. 22, supl. 2, Dec. 2000. Disponvel em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-44462000000600003&lng=en&nrm=iso>.
31
WILENS, T.E.; HAIGHT, B.R.; HORRIGAN, J.P.; HUDZIAK, J.J.; ROSENTHAL, N.E.; CONNOR, D.F. et al.
Bupropion XL in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder: a randomized, placebo-controlled study.
Biol Psychiatry, 57(7):793-801, 2005. Disponvel em:
<http://www.biologicalpsychiatryjournal.com/article/S0006-3223%2805%2900104-6/abstract >.
32
PRINGSHEIM, T.; STEEVES, T. Pharmacological treatment for Attention Deficit Hyperactivity Disorder
(ADHD) in children with comorbid tic disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 4. Art.
No.: CD007990. DOI: 10.1002/14651858.CD007990.pub2.
33
CLARKE, A. R. et al. Effects of imipramine hydrochloride on the EEG of children with Attention-
Deficit/Hyperactivity Disorder who are non-responsive to stimulants. Int J Psychophysiol. 2008 Jun;68(3):186-
92. doi: 10.1016/j.ijpsycho.2008.01.007. Epub 2008 Feb 1. Disponvel em:
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18304665>.

SANTA CATARINA. RAPS. Transtornos hipercinticos: protocolo clnico. 8


Medicamento Dose inicial Dose usual Observaes
<45 kg: 0,05mg antes de dormir, 27 a 40.5 kg: 0,2 Sozinho ou como
aumentar a cada 0,05mg (2,3 a 4 vezes/dia); mg; adjuvante a outra
>45 kg: 0,1mg antes de dormir, 40.5 a 45 kg: 0.3 medicao. Efetivo para
aumentar a cada 0.1mg (2,3 a 4 vezes/dia; impulsividade e
mg;
Aumento gradual por 1 a 2 semanas. hiperatividade. til em
Clonidina >45 kg: 0.4 mg
Geralmente as doses so estabilizadas em casos de distrbios do sono
0,03 mg/kg/dia e 0,05 mg/kg/dia e piora de tiques com o
uso de estimulantes.
Monitorar PA e FC.

Casos que no respondem bem a estas medicaes devem ser


reavaliadas por mdico com experincia em psiquiatria da infncia e da juventude
(preferentemente por psiquiatra com registro de especialista nesta rea de atuao). O
metilfenidato pode ser uma boa indicao para tais casos.
As prefeituras municipais que quiserem, opcionalmente, colocar o
metilfenidato em sua Relao Municipal de Medicamentos (REMUME) devero estabelecer
regras, segundo o contido no Anexo ao final deste protocolo, pois o metilfenidato uma
anfetamina controlada por regime especial, que corre o risco de ser desviada das finalidades
para as quais receitada.

O mau uso da anfetamina, legal e ilegal

As evidncias apontam que o metilfenidato, bastante receitado fora do


Sistema nico de Sade, jamais deve ser indicado para crianas com idade inferior a 6 anos,
sendo as terapias comportamentais a primeira escolha de tratamento at essa idade34, 35.
Na bula da principal apresentao farmacutica brasileira de
metilfenidato, na seo "indicaes", o fabricante afirma que o uso do medicamento no
indicado em todos os casos de TDAH 36 . Adenda no haver indicao para crianas que
apresentem sintomas secundrios a fatores ambientais (em particular, crianas submetidas a
maus tratos) ou distrbios psiquitricos primrios, incluindo-se psicoses. O mdico prescritor,
pois, precisa ter o cuidado de no banalizar a receita, garantindo qualidade tcnica.
O uso abusivo ou no mdico do metilfenidato deve ser alvo de
anlises cuidadosas. Muitas vezes mdicos concedem receitas sem uma avaliao adequada,
medicando pessoas que no se enquadram nos critrios diagnsticos. H casos de pessoas
que repassam o medicamento para quem queira us-lo com mantenedor artificial da viglia,
como rebite, como dopping, como droga recreativa a ser misturada com lcool, ou como um
suposto agente de aprimoramento cognitivo37. A presso social por melhoria do desempenho
nos estudos e no trabalho apontada como causa da busca de um fantasioso aprimoramento
cognitivo atravs da droga, pois ela estimulante da viglia e pode evitar o sono.

34
VENANCIO, Sonia Isoyama et al . Metilfenidato no tratamento do transtorno do dficit de ateno e
hiperatividade em crianas e adolescentes. BIS, Bol. Inst. Sade (Impr.), So Paulo, v. 14, n. 2, 2012.
Disponvel em: <http://periodicos.ses.sp.bvs.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1518-
18122012000200016&lng=pt&nrm=iso>.
35
CARACH, A., et al. Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Effectiveness of Treatment in At-Risk
Preschoolers; Long-Term Effectiveness in All Ages; and Variability in Prevalence, Diagnosis, and Treatment.
Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2011 Oct. Report No.: 12-EHC003-EF.
AHRQ Comparative Effectiveness Reviews. Disponvel em:
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22191110>.
36
Ritalina [bula]. Novartis Biocincias, 02/08/2013. Disponvel em:
<http://www.medicinanet.com.br/bula/4550/ritalina.htm>.
37
ORTEGA, Francisco et al . A ritalina no Brasil: produes, discursos e prticas. Interface
(Botucatu), Botucatu , v. 14, n. 34, Sept. 2010. Disponvel em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1414-32832010000300003&lng=en&nrm=iso>.

SANTA CATARINA. RAPS. Transtornos hipercinticos: protocolo clnico. 9


A utilizao do metilfenidato desviado de pessoas que receberam
receitas, ou procedente de receitas erroneamente emitidas, vem ocorrendo na populao,
inclusive entre empresrios e estudantes, para emagrecimento. Ocorre at para uso
recreativo, triturado, como p diludo em gua, para ser injetado, segundo relatrio da
vigilncia sanitria38. Os cinco estados maiores consumidores per capita so, por ordem, o
Distrito Federal, o Rio Grande do Sul, Santa Catarina, Paran e Gois. Em Santa Catarina o
consumo legal, a partir dos registros de vendas em farmcias em 2009, foi medido em 0,22 mg
para cada 1000 habitantes por dia, enquanto a mdia do Brasil foi de 0,09 mg.
Alguns mdicos, de vrias especialidades diferentes, na grande maioria
no psiquiatras, mesmo sem estarem convencidos do diagnstico, cedem a pedidos de
medicao feitos por pais, professores ou outros atores sociais. H uma demanda no racional
e no teraputica, com a qual o mdico precisar lidar para no incorrer em receita
desnecessria de psicotrpico39. H indcios de que o uso regular de metilfenidato na infncia
e adolescncia, apesar de seu potencial de dependncia pequeno, predisponha ou preceda o
abuso e a dependncia de outras drogas40, incluindo lcool etlico41, tabaco42 e cocana43.

Uso teraputico de metilfenidato

As doses teraputicas do metilfenidato para crianas (sempre maiores


de 6 anos), geralmente usadas so as seguintes: iniciar com 5 mg uma ou duas vezes ao dia
(ex.: no caf da manh e no almoo), com incrementos graduais de 5 a 10 mg por semana. A
dosagem diria total deve ser administrada em doses divididas. No so recomendadas
dosagens dirias que excedam 60 mg. prudente calcular as dosagens segundo o peso do
paciente.
Medicamento Dose inicial Dose usual Durao do efeito
Metilfenidato* 5 mg, 1 ou 2 vezes ao 5 a 20 mg 2 a 3 vezes ao dia, 3 a 5 horas
dia ou 0,3 mg/kg/dia a 1 mg/kg/dia

Se no for observada melhora dos sintomas aps os ajustes de


dosagem durante um ms, o medicamento deve ser descontinuado. Se os sintomas se
agravarem ou ocorrerem outras reaes adversas, reduzir a dose ou, se necessrio,
descontinuar o medicamento. Em algumas crianas, ocorre insnia, causada pela reduo da
ao do medicamento noite. Tais crianas podem ento retornar ao seu nvel normal de
atividade ou distrao. Uma dose adicional de curta ao por volta das 20 horas pode resolver
esse problema. Uma dose-teste antes de dormir recomendada para esclarecimento. O
metilfenidato deve ser periodicamente descontinuado a fim de se avaliar a criana. A melhora

38
BRASIL. Ministrio da Sade. ANVISA. SNGPC Resultados 2009. Braslia: Agncia Nacional de Vigilncia
Sanitria, 2010. Disponvel em: <http://www.anvisa.gov.br/sngpc/relatorio_2009.pdf>.
39
CALIMAN, Luciana Vieira; DOMITROVIC, Nathalia. Uma anlise da dispensa pblica do metilfenidato no
Brasil: o caso do Esprito Santo. Physis, Rio de Janeiro , v. 23, n. 3, Sept. 2013. Disponvel em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-73312013000300012&lng=en&nrm=iso>.
40
VOLKOW, N.D.; SWANSON, J.M. Variables that affect the clinical use and abuse of methylphenidate in the
treatment of ADHD. Am J Psychiatry, 2003, Nov;160(11):1909-18. Disponvel em:
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14594733>.
41
GRANT, B.F.; DAWSON, D.A. Age at onset of alcohol use and its association with DSM-IV alcohol abuse and
dependence: results from the National Longitudinal Alcohol Epidemiologic Survey. J Subst Abuse. 1997;9:103-
10. Disponvel em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9494942>.
42
LAMBERT, N.M.; HARTSOUG, C.S. Prospective study of tobacco smoking and substance dependencies among
samples of ADHD and non-ADHD participants. J Learn Disabil. 1998 Nov-Dec;31(6):533-44. Disponvel em:
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9813951>.
43
KOLLINS, S.H.; MacDONALD, E.K.; RUSH, C.R. Assessing the abuse potential of methylphenidate in
nonhuman and human subjects: a review. Pharmacol Biochem Behav., 2001 Mar;68(3):611-27. Disponvel em:
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11325419>.

SANTA CATARINA. RAPS. Transtornos hipercinticos: protocolo clnico. 10


pode ser mantida, quando o frmaco descontinuado temporria ou permanentemente. O
tratamento medicamentoso no pode e no precisa ser indefinido. Deve geralmente ser
descontinuado durante ou aps a puberdade.
Os efeitos colaterais incluem ansiedade, tenso, agitao,
hipertireoidismo, arritmia cardaca, angina do peito grave e glaucoma. Hipersensibilidade ao
metilfenidato. Tambm contraindicado a pacientes com tiques motores, com parentes com
tiques e histria familiar ou diagnstico de sndrome de Gilles de la Tourette.
A indicao de medicamento pode encontrar resistncia por parte dos
pais. Uma discusso clara em relao aos benefcios da medicao e a proposta de uma
experincia, por um perodo curto de tempo, como um ou dois meses, com interrupo caso
os efeitos no forem satisfatrios, pode auxiliar a reduzir a relutncia dos pais.

Abordagem psicossocial

Sugere-se alguns tema a serem trabalhados em conjunto com a famlia


e os professores44, 45:
1) Orientao da famlia que concorda em procurar ajuda;
2) Manter encontros frequentes de profissional de sade mental com a famlia;
3) Manter contato com outros especialistas da escola ou que estejam em contato com o aluno;
4) Ter uma dose extra de pacincia;
5) Incentivar os professores a elogiar seu aluno quando conseguir se comportar ou realizar algo;
6) Deixar que o aluno se sente prximo ao professor e a colegas afetivos e positivos;
7) Evitar que janelas, portas ou coisas possam distra-los;
8) Deixar regras claras, explcitas e visveis;
9) Estabelecer contato com a criana pelo olhar;
10) Falar baixo e de forma clara, de forma gentil e afetuosa;
11) Dar orientaes curtas e claras;
12) Dividir as tarefas complexas em vrias partes, com orientaes simples;
13) Esperar pela resposta do aluno, cada um tem seu tempo;
14) Repetir ordens sempre que for necessrio;
15) Ensinar o aluno a usar a agenda;
16) Estabelea metas individuais;
17) Alternar mtodos de ensino, evitando aulas repetitivas e montonas;
18) Deixar o aluno ser ajudante do professor;
19) Deixar o aluno sair por alguns instantes da sala, se estiver muito agitado;
20) Possibilitar o uso de equipamento eletrnicos, multimdia.
Alguns tratamentos comprovadamente eficazes para o manejo do
TDAH, alm da farmacoterapia, incluem46:
a) treino de pais em manejo de contingncias;
b) aplicao do manejo de contingncias em sala de aula;
c) a combinao de ambas as estratgias.
Nenhum destes tratamentos promove a cura do TDAH, mas causam
uma reduo temporria dos sintomas e das dificuldades associadas ao problema
Quando existe comorbidade associada ao quadro de TDAH, como
transtorno de conduta ou depresso, um encaminhamento para psicoterapia individual com
orientao familiar deve ser realizado. Este tipo de acompanhamento deve ser considerado,
44
SILVA, Ana Beatriz Barbosa. Mentes inquietas: TDAH: desateno, hiperatividade e impulsividade. Rio de
Janeiro: Objetiva, 2009.
45
CASTRO, Chary A. Alba; NASCIMENTO, Luciana. TDAH Incluso na Escola: Adequao a Classe Regular
de Ensino para Alunos Portadores de TDAH (Transtorno de Dficit de Ateno / Hiperatividade). Rio de Janeiro:
Cincia Moderna, 2009.
46
DESIDERIO, Rosimeire C. S.; MIYAZAKI, Maria Cristina de O. S. Transtorno de Dficit de Ateno /
Hiperatividade (TDAH): orientaes para a famlia. Psicol. esc. educ., Campinas , v. 11, n. 1, jun. 2007.
Disponvel em: <http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-
85572007000100018&lng=pt&nrm=iso>.

SANTA CATARINA. RAPS. Transtornos hipercinticos: protocolo clnico. 11


mesmo na ausncia de comorbidade, quando um sofrimento clinicamente significativo
identificado na criana ou adolescente e na sua famlia.
H necessidade de psicoterapia quando existe comorbidade ou
problemas secundrios considerados graves e de difcil soluo na escola, em casa ou
socialmente. Embora nem toda criana necessite psicoterapia, todo caso de TDAH requer
orientao.
A orientao aos pais visa facilitar o convvio familiar, ajudar a entender
o comportamento do portador de TDAH e ensinar tcnicas para manejo dos sintomas e
preveno de futuros problemas.
A orientao escolar visa facilitar o convvio de crianas com TDAH
com colegas e evitar o desinteresse pela escola e pelos estudos, fato comum em adolescentes
portadores de TDAH. O desafio, entretanto, para que esta interveno ocorra, conseguir a
participao da escola no tratamento.
A orientao e o aconselhamento familiar, preparando pessoas da
famlia para ajudar pacientemente a criana com as tarefas cotidianas e com as atividades
ligadas escola so fundamentais
Os livros de Russell A. Barkley, editados no Brasil pelo Grupo A
(Artmed) tm farto material para os profissionais de sade e de educao dedicados ao tema.
Um programa, segundo a viso de Barkley, teria dez passos:

SANTA CATARINA. RAPS. Transtornos hipercinticos: protocolo clnico. 12


Situao Educacional

Os transtornos de aprendizagem compreendem inabilidades


especficas, de leitura, escrita (ou soletrao) e habilidades matemticas. O TDAH geralmente
est associado, como comorbidade, a transtornos de aprendizagem. A eles podem se somar
dificuldades normais de aprendizado. As dificuldades normais so oscilaes no rendimento
escolar relacionadas a aspectos evolutivos do aluno ou decorrentes de metodologia
inadequada, de padres de exigncia da escola, de falta de assiduidade do aluno e de
conflitos familiares eventuais.
Alguns pontos a serem trabalhados pelos pedagogos, na linha de
pensamento de Barkley47, so:

Ao trabalhar com crianas hipercinticas ou desatentas, na escola, os


melhores resultados ocorrem a partir do controle de estmulos e da "quebra" das tarefas em
pequenas partes, tornando-as compatveis com os perodos que a criana consegue manter a
concentrao, estabelecendo tarefas a serem realizadas em intervalos curtos de tempo 48 .
Algumas atividades simples ajudam no relacionamento cotidiano:
O aluno que apresenta o TDAH tem problemas para terminar seus afazeres
escolares, para se relacionar bem com outras pessoas e para persistir em
determinadas tarefas e termina-las sem uma superviso. [...]. Para atender o
aluno, preciso tambm ter uma sala de aula organizada e estruturada, com
regras claras, sem muita informao e/ou estmulos na sala ou na lousa,
carteiras separadas, limites claros e objetivos, disciplina equilibrada,
colocando a criana perto de amigos que no desviem sua ateno e mais
prximo da professora. sempre bom ter intervalos previsveis, dividindo a
tarefa em pequenos objetivos. Alm das adaptaes dentro da sala de aula,
preciso criar atividades diversificadas para contribuir no desenvolvimento do
aluno com TDAH, como atividades fsicas para a turma toda, que possibilitam
tambm a integrao de todos49.

47
DESIDERIO, Rosimeire C. S.; MIYAZAKI, Maria Cristina de O. S. Transtorno de Dficit de Ateno /
Hiperatividade (TDAH): orientaes para a famlia. Psicol. esc. educ., Campinas , v. 11, n. 1, jun. 2007.
Disponvel em: <http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-
85572007000100018&lng=pt&nrm=iso>.
48
BARKLEY, Russell A. Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade: TDAH. Porto Alegre: Artmed,
2002.
49
BAPTISTA, C. TDAH dentro da escola. Mundo da Incluso. Minuano (So Paulo), Ano 2, n 33, p. 12-13, 2013.
Apud: MOTA, Alice de Arajo Silva; SENA, Clrio Cezar Batista. A interface entre sade e educao:
relaes vinculares frente ao transtorno do dficit de ateno e hiperatividade na sala de aula. Recife:

SANTA CATARINA. RAPS. Transtornos hipercinticos: protocolo clnico. 13


Entre os obstculos para a implementao de programas
comportamentais em sala de aula est a falta de tempo do professor. A existncia de um
segundo professor em sala de aula pode resolver este problema. Os pais, ou algum ligado
vida extraescolar da criana pode ser treinada para auxiliar nas tarefas dirias, segundo
metodologia pregada por Barkley50:

Nem todo indivduo com TDAH apresenta dificuldades na


aprendizagem. As dificuldades atencionais podem ser compensadas pelo uso de um bom
potencial intelectual, interesse pelo conhecimento e condies didticas adequadas. Alguns
genitores crem que a escola disponha de um tipo de atendimento prprio e individual para os
alunos hiperativos e desatentos, separado das turmas comuns. Essas crianas tm um
potencial de aprendizagem igual ao de crianas normais, portanto, no h necessidade de
uma escola exclusiva para elas. Elas precisam desse convvio social com colegas de mesma
idade. Precisam tambm aprender a lidar com grupos, com convvio social em ambientes
reais, a entender regras, a ter limites. De certa forma a escola representa, em pequena escala,
a sociedade em que iro viver quando forem adolescentes e adultos.
As atividades que exigem mais ateno, ou ateno contnua por um
perodo maior e tempo, como as provas, por exemplo, devem ser feitas no incio do dia
escolar. Aps algumas horas de aulas o aluno tende a ceder mais aos estmulos que distraem.
Sobre o dever de casa, o professor deve lembrar que esse aluno pode
demorar mais tempo para fazer suas tarefas. So importantes as adequaes para que a
quantidade de trabalho no exceda seu limite51.

Centro Psicopedaggico de Atividades Integradas, 2014. Disponvel em:


<http://cepai.com.br/downloads/Transtorno_do_Deficit_da_Atencao_com_hiperatividade.pdf>.
50
DESIDERIO, Rosimeire C. S.; MIYAZAKI, Maria Cristina de O. S. Transtorno de Dficit de Ateno /
Hiperatividade (TDAH): orientaes para a famlia. Psicol. esc. educ., Campinas , v. 11, n. 1, jun. 2007.
Disponvel em: <http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-
85572007000100018&lng=pt&nrm=iso>.
51
TDAH e dificuldades de aprendizagem: estratgias para um relacionamento saudvel entre a criana e a
sociedade. [Autoria: Deboracampes]. RedePsi, 28 ag. 2011. Disponvel em:
<http://www.redepsi.com.br/2011/08/28/tdah-e-dificuldades-de-aprendizagem-estrat-gias-para-um-
relacionamento-saud-vel-entre-a-crian-a-e-a-sociedade/>.

SANTA CATARINA. RAPS. Transtornos hipercinticos: protocolo clnico. 14


Anexo

R E G R A S P A R A P R E S C R I O E D I S P E N S A O D E M E T I L F E N I D AT O
E M M U N I C P I O S Q U E O P C I O N A L M E N T E I N C L U A M E S TA M E D I C A O E L E T I VA N A
R E L A O M U N I C I PA L D E M E D I C A M E N T O S ( R E M U M E )

O metilfenidato no faz parte das listas de medicamentos e de


procedimentos do SUS. No consta na RENAME e nem na RENASES. Segundo a lista de
medicamentos genricos registrados na ANVISA, ainda no foi aprovado medicamento
genrico a base de metilfenidato. A aprovao deste frmaco nas Relaes Municipais de
Medicamentos implica gasto oramentrio municipal.

Critrios para o tratamento de transtornos hipercinticos com metilfenidato

Crianas ou adolescentes, de 7 a 18 anos e 11 meses, residentes no


municpio, com cadastro em Unidades de Sade da Secretaria Municipal de Sade do
municpio.

Consideraes mdicas ao prescrever metilfenidato para uma criana ou adolescente


com TDAH

1) Dados de avaliao fsica, incluindo, como mnimo, frequncia do pulso, presso arterial,
peso e altura; registrar mudanas de peso e altura por meio de curva de crescimento; se
houver qualquer sintoma anormal, achados ou antecedentes em relao a afeces
cardiovasculares, uma investigao adequada e referncia devem ser providenciadas.
2) Problemas psicossociais associados ou subjacentes, problemas educacionais, perfil
cognitivo e/ou afeces de comorbidade.
3) Benefcios, em potncia, desse tratamento de curto prazo.
4) Possibilidade de adeso.
5) Danos em potncia, alergias, eventos adversos e contraindicaes, incluindo desvio do
tratamento farmacolgico para uso inadequado e abuso.
6) Durao do tratamento e sinais para interromper o tratamento.
7) Esquema para seguimento clnico e reviso.

Situaes que excluem a prescrio de metilfenidato

1) Problema exclusivo de aprendizado (Deficincia de escolaridade decorrente de m


adaptao escolar, projeto pedaggico sem singularidade, relao professor-aluno
inadequada, propostas de reforo de atividades que expem a criana/adolescente a
conflito diante dos colegas, gerando discriminao e maus tratos entre pares).
2) Ansiedade (a existncia de ansiedade sugestiva de sobrecarga emocional que pode ser
decorrncia de conflitos intrapsquicos, forte tenso na dinmica familiar, entre outros).
3) Depresso e/ou antecedente familiar de depresso grave.
4) Hipertenso arterial sistmica.
5) Doena cardiovascular.
6) Transtorno afetivo bipolar ou outros transtornos psiquitricos primrios.
7) Transtorno mental orgnico.
8) Psicose e/ou antecedente familiar de psicose.
9) Alteraes da tireide.

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10) Glaucoma e/ou antecedente familiar de glaucoma.
11) Dependncia de lcool e substncias psicoativas, ou sintomas secundrios a fatores
ambientais.
12) Crianas e adolescentes em uso de frmacos que interagem com metilfenidato.
13) Ausncia de benefcio depois de trs meses de tratamento.

Acompanhamento

A equipe multiprofissional deve preencher comunicados regulares, a


cada seis meses, por meio de formulrios padro sobre a farmacoterapia, avaliao fsica,
psicossocial e educacional.

Dose e durao do tratamento

A apresentao disponvel de metilfenidato a de metilfenidato 10 mg


comprimido (sulcado), de liberao rpida.
Deve ser prescrito nas seguintes posologias: 0,3 mg/kg/dose ou 2,5 a 5
mg/dose via oral por uma ou duas vezes ao dia, aumentando em incrementos de 0,1
mg/kg/dose ou 5-10 mg/dia em intervalos semanais de acordo com a resposta, mximo de 2
mg/kg/ dia ou 60 mg/dia.

Durante o tratamento observar as seguintes recomendaes

1) Avaliao de comorbidades e quadros clnicos: a coleta detalhada da histria e o exame do


estado mental podem ajudar a identificar transtornos comrbidos, inclusive o abuso de
substncias.
2) Avaliao peridica para determinar se indicada reduo progressiva do frmaco. Pode-
se iniciar tentativa de descontinuao farmacolgica caso o paciente se mantenha sem
sintomas durante pelo menos 1 ano. As tentativas devem ocorrer em perodo de frias para
evitar complicaes nas atividades escolares.

Precaues

Acompanhar distrbios psiquitricos e registrar o crescimento da


criana a cada seis meses; medir a presso arterial e a frequncia do pulso no incio do
tratamento e a cada seis meses; ansiedade ou agitao; tiques ou uma histria familiar de
sndrome de Gilles de la Tourette; epilepsia (suspender o tratamento em caso de aumento de
frequncia de convulses). Deve-se evitar a interrupo brusca do tratamento, fazendo-o de
forma planejada e gradual.

Contraindicaes

Depresso grave, ideao suicida; anorexia nervosa; dependncia por


lcool ou drogas; psicose, transtorno bipolar sem controle; hipertireoidismo; doena
cardiovascular (incluindo insuficincia cardaca, cardiomiopatia, hipertenso grave e arritmias),
anormalidades cardacas de estrutura; feocromocitoma.

Gravidez e lactao

O tratamento na gravidez deve ser evitado a menos que os benefcios


em potncia ultrapassem os riscos.

Possveis reaes adversas

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Dor abdominal, nusea, vmito, diarreia, dispepsia, boca seca,
anorexia, reduo do ganho de peso; taquicardia, palpitao, arritmias, alteraes na presso
sangunea; tiques (muito raramente sndrome de Tourette), insnia, nervosismo, astenia,
depresso, irritabilidade, agresso, cefaleia, sonolncia, tontura, distrbio do movimento;
febre, artralgia; exantema, prurido, alopecia; restrio do crescimento; menos comumente
obstipao, sonhos anormais, confuso mental, ideao suicida, polaciria, hematria,
cibras; epistaxe; raramente sudorese e distrbios visuais; muito raramente disfuno
heptica, arterite cerebral, psicose, convulses, sndrome neurolptica maligna, tolerncia e
dependncia, distrbios sanguneos incluindo leucopenia e trombocitopenia, dermatite
esfoliativa e eritema multiforme.

Interaes farmacolgicas

As principais interaes so:


1) Anestsicos gerais risco aumentado de hipertenso quando metilfenidato dado com
anestsicos gerais lquidos volteis.
2) Antidepressivos - metilfenidato possivelmente inibe o metabolismo de inibidores seletivos
de recaptao de serotonina e de tricclicos; risco de crise hipertensiva quando
metilfenidato empregado junto de inibidores da monoaminoxidase (MAO).
3) Anticoagulantes metilfenidato possivelmente refora o efeito anticoagulante de
cumarnicos.
4) Antiepilpticos metilfenidato aumenta a concentrao plasmtica de fenitona;
metilfenidato possivelmente aumenta a concentrao plasmtica de primidona.
5) Antipsicpticos metilfenidato possivelmente aumenta os eventos adversos da risperidona.
6) Barbitricos metilfenidato possivelmente aumenta a concentrao plasmtica de
fenobarbital.
7) Clonidina srios eventos adversos foram notificados com o uso concomitante de
metilfenidato e clonidina (causalidade no estabelecida).
8) lcool efeitos de metilfenidato possivelmente so reforados pelo lcool.

Fluxo de dispensa

A dispensa do medicamento est condicionada ao preenchimento de


laudo de acompanhamento do caso clnico.
Para os pacientes acompanhados nos servios prprios da secretaria
municipal de sade, inclusive CAPS infantil, o formulrio preenchido pela equipe
multiprofissional deve ficar arquivado em pronturio e, aps a prescrio, o usurio deve se
dirigir s farmcias de referncia para dispensao de metilfenidato de sua regio.
Para os pacientes acompanhados pelas instituies com vnculo com o
SUS no municpio, o formulrio preenchido pela equipe multiprofissional deve ser
encaminhado para o profissional responsvel pela avaliao dos documentos, definido pela
secretaria municipal de sade. A dispensa do medicamento, pelas farmcias de referncia
para dispensao de metilfenidato da regio, est vinculada autorizao recebida do
profissional responsvel pela avaliao. A autorizao ser concedida por um perodo mximo
de 6 meses. Aps este perodo, h necessidade de nova autorizao.

Receita controlada

O metilfenidato est includo na Portaria 344/98 e RDC n 22 de


15/02/2001- Lista A3 (substncias psicotrpicas), sendo prescrito em receiturio especial
(talonrio do tipo A, amarelo), entregue pela Vigilncia Sanitria instituio ou ao mdico. A
quantidade prescrita deve ser para no mximo 30 dias.

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