VALORACIN DE TERAPIA FSICA.

FECHA: ___________________________

NOMBRE: ________________________________________________________MATRCULA:____________________
SEXO: ____________EDAD:________ SALA: __________ TELEFONO: ____________ RELIGION: ______________
OCUPACION: ___________________ ESTADO CIVIL: ______________ MEDICO TRATANTE: _________________

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS.

ORIGINARIO DE: RADICA EN: ESTADO CIVIL: OCUPACIN:

ESCOLARIDAD: HABITACIN:
RELIGIN: SVS. MUNICIPALES:
TABAQUISMO: TIEMPO DE
ETILISMO: TIEMPO DE EVOLUCIN
EVOLUCIN HIGIENE PNAL.: ALIMENTACIN:
POSITIVO ( ) NEGATIVO ( )
POSITIVO ( ) NEGATIVO ( )
DOMINIO: PASATIEMPO/ ACTIV.
HIJOS: OTROS:
DIESTRO ( ) ZURDO ( ) FSICA

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS Y HEREDOFAMILIARES:

DIABETES: HTA: CANCER: ENF. REUMAT. CARDIOPATAS: CIRUGAS:

ALERGIAS: TRANSFUSIONES: ACCIDENTES: ENCAMES: FRACTURAS: SIGNOS VITALES:

T/A______TEMP._____FC_____FR_____

DIAGNSTICO MDICO EN REHABILITACIN

EXPLORACIN NEUROLGICA I
REFLEJOS SENSIBILIDAD LENGUAJE Y ORIENTACIN OTROS

ESPASMO O CONTRACTURA MUSCULAR

SITIO

CICATRZ QUIRRGICA
SITIO QUELOIDE RETRACTIL ABIERTA CON HIPERTRFICA
ADHERENCIAS

MARCHA
LIBRE CLAUDICANTE CON AYUDAS ESPSTICA ATXICA OTRAS

TRASLADOS
VAL. INICIAL INDEPENDIENTE EN SILLA DE RUEDAS CON AYUDAS CAMILLA

VAL. FINAL INDEPENDIENTE EN SILLA DE RUEDAS CON AYUDAS CAMILLA

DOLOR
DOLOR: REGIN PRINCIPAL Y LA IRRADIACION DEL DOLOR:___________________________________________

Escala visual Analgica: EVA; sin dolor es 0, pero dolor posible es 10

No valorado 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Escala dolor Wong-Baker (peditrico)

Inicial:_________________________________________ Final:__________________________________________
EVALUACION MUSCULAR
La fuerza del paciente est graduada en una escala de 0-5
Grado 5 Fuerza muscular normal contra resistencia completa
Grado 4 La fuerza muscular est reducida pero la contraccin muscular puede realizar un movimiento articular contra resistencia
Grado 3 La fuerza muscular est reducida tanto que el movimiento articular solo puede realizarse contra la gravedad, sin la
resistencia del examinador. Por ejemplo, la articulacin del codo puede moverse desde extensin completa hasta flexin
completa, comenzando con el brazo suspendido al lado del cuerpo
Grado 2 Movimiento activo que no puede vencer la fuerza de gravedad. Por ejemplo, el codo puede flexionarse completamente
solo cuando el brazo es mantenido en un plano horizontal.
Grado 1 esbozo de contraccin muscular
Grado 0 ausencia de contraccin muscular
Medical Research Council. Aids to the examination of the peripheral nervous system,
EVALUACIN 1 EVALUACIN 2
IZQ DER IZQ DER

M. SUP.

M. INF.

TRONCO

CUELLO

EVALUACIN GONIOMTRICA
EVALUACIN 1 EVALUACIN 2

IZQ DER IZQ DER

M. SUP,

M. INF.

TRONCO

CUELLO

Ver cuadro de Referencia Goniomtrica al reverso (1)

EVALUACIN POSTURAL

Realice las observaciones correspondientes segn lo observado en cada uno de los planos.
(Tomado de: Kendalls, Msculos pruebas, funciones y dolor postural, Florence Petterson Kendalls, 4. Ed.)

ANALISIS DE LA MARCHA

Realice las observaciones correspondientes segn la escala de valoracin de marcha y equilibrio Tinetti, que se encuentra al reverso. (2)
Para una evaluacin ms completa tambin, se puede hacer uso de la batera breve de valoracin funcional, tambin al reverso. (3)
(TOMADO DE: http://fissioterapia.blogspot.mx/2015/09/todo-sobre-el-centro-de-gravedad-en-el.html)
EXPLORACION NEUROLOGICA II: (pares craneales)

Manifestaciones MOTORAS asociadas a afectacin de los pares craneales

Par craneal Msculos inervados Manifestaciones clnicas SI NO
Elevador del prpado superior. Rectos Ptosis
interno, superior e inferior. Oblicuo Ojo desviado hacia fuera y abajo
III
menor El ojo no se mueve ni hacia dentro ni hacia
arriba
IV Oblicuo mayor El ojo no se mueve hacia abajo
Trastorno de la masticacin
V Msculos de la masticacin Desviacin de la boca hacia el lado del nervio
lesionado
Estrabismo convergente (ojo desviado hacia
VI Recto externo adentro)
El ojo no se mueve hacia fuera
Trastorno de la masticacin
Desviacin de la boca hacia el lado del nervio
VII Msculos faciales y cutneo del cuello sano
Signo de Bell
Espasmo hemifacial
IX Farngeos Disfagia
Desviacin de la vula hacia el lado del nervio
Msculos del velo palatino sano
X Disfagia
Farngeos Disartria
Larngeos
Incapacidad para girar la cabeza y elevar el
Esternocleidomastoideo
XI hombro
Trapecio
Desviacin de la lengua hacia el lado del nervio
XII Musculatura de la lengua
lesionado
Manifestaciones SENSITIVAS asociadas a afectacin de los pares craneales
Par craneal Sensibilidad Sistema sensorial Manifestaciones clnicas SI NO
Cuantitativas: anosmia, hiposmia
I Olfato
Cualitativas: parosmia
Vista Prdida de agudeza visual
II
Alteraciones campimtricas
De la cara Hipoestesia facial
V Neuralgia del trigmino
Abolicin del reflejo corneal
Conducto auditivo Gusto (dos tercios Cuantitativas: hipogeusia
VII interno anteriores lengua)
Cualitativas: disgeusia
Odo Cuantitativas: hipoacusia
VIII
Cualitativas: acfenos
Gusto (tercio posterior Cuantitativas: hipogeusia
IX lengua)
Cualitativas: disgeusia
Conducto auditivo No aparentes*
X
externo
Tomado de Exploracin de los pares craneales M.L. Calle Escobar e I. Casado Naranjo (articulo)
EXPLORACION NEUROLOGICA III (Valoracin del tono)
Para la espasticidad, usamos la Escala modificada de Ashworth:
0 Tono normal. No incremento del tono muscular
1 Ligero incremento de tono, detectable al final del recorrido articular
1+ Ligero incremento de tono, detectable en menos de la mitad del recorrido articular
2 Notable aumento del tono, detectable en casi todo el recorrido articular
3 Considerable aumento del tono, la movilizacin pasiva es difcil
4 Extremidades rgidas, en flexin o extensin
Instrucciones: marque con X segn valor observado

Escala de calificacin hipotona Susan Campbell

Activo: Inhabilidad para resistir a la gravedad. Falta de contraccin de las articulaciones
proximales para la estabilidad y aparente debilidad.
3 Hipotona Severa
Pasivo: Ninguna resistencia al mov. impuesto por el examinador, completo o excesivo rango
de movimiento, hiperlaxitud.
Activo: Disminucin de tono principalmente en msculos axiales y proximales, interfiere con
la cantidad de tiempo en la que mantiene una postura.
2 Hipotona Moderada
Pasivo: Muy poca resistencia al mov. impuesto. Se encuentra menos resistencia en el mov.
alrededor de las articulaciones proximales; hiperlaxitud en rodillas y tobillos en la toma de
postura.
Activo: Interfiere con las contracciones de la musculatura axial, retraso en el inicio del mov.
contra gravedad. Reduce velocidad de ajuste a cambios posturales.
1 Hipotona Leve
Pasivo: Arco de resistencia a los cambios articulares. Completo rango de mov. Pasivo.
Hiperlaxitud limitada a manos, tobillos y pies.
Activo: Ajuste inmediato y rpido de postura durante el mov., habilidad para usar los
msculos en patrones sinrgicos recprocos para la estabilidad y movilidad dependiendo de
la tarea.
0 Normal
Pasivo: Resistencia al mov., momentneamente se mantiene una nueva postura cuando se
le indica. Puede rpidamente seguir cambios de mov. impuestos por el examinador
Instrucciones: marque con X segn valor observado

NOTA CLNICA DE VALORACIN INICIAL FECHA:______________________________

SUBJETIVO:__________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________

OBJETIVO:___________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________

ANALISIS:____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________

PLAN:_______________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

__________________________
Nombre y Firma Fisioterapeuta
 PLAN ANALITICO DE ATENCIN INTEGRAL DE TERAPIA FISICA

DX. MEDICO:__________________________________ CIE 10:_________________________________________

OBJETIVOS: HIPOTESIS. ESTRUCTURA CORPORAL FUNCION CORPORAL ACTIVIDAD PARTICIPACION

PRONOSTICO: PLAN:

DX. FISIOTERAPEUTICO:
CODIGO CIF:

PRXIMA CITA: ______________________ hora: ____________

______________________________________
ELABORO:
 Anexos:
Estos debern imprimirse al reverso de este modelo de valoracin teraputica.

Anexo (1)
Cuadro de referencia Goniomtrica.
Articulacin Flex Ext Abd Add Desviacione Rotaciones
s
Add. Horiz. Rot. Int. 0-65-70
Hombro Flex 0-180 Ext 0-50-60 Abd 0-180
0-120 Rot. Ext. 0-90
Codo y Prono 0-90
Flex.0-145 Ext 145-0
antebrazo1 Supino 0-90
D. Radial 0-25
Mueca Flex 0-90 Ext 0-70
D.Cubital 0-35
Flex IFD 0-80 Ext IFD 80-0 Abd hacia el 2do y 4to: 0-20
Flex IFP 0-120 HiperExt IFD 0-10 Hacia el 5to dedo: 40
Dedos Ext IFO 120-0
Flex MCF 0-90
Ext MCF 0-30
Flex IF 0-80 Ext CMC 0-70 Abd 0-60 Oposicin: Oponente del pulgar; Se mide con
Pulgar Flex MCF 0-50 cinta mtrica los cms. que no puede realizar.
Ext con rodilla
Flex 0-115-125 ext 0-15 Rot. Int. 0-30-45
Cadera Con flex. Rodilla Ext con rodilla
Abd 0-45 Add 0-20-30 Rot .Ext. 0-30-45
flex 0-10
Rodilla Flex 0-120-130 Ext 120-130-0
Dorsiflexin 0-20 Inversin 0-30
Tobillo Flex plantar 0-45 Eversin 0-25
Flex 0-45, con Ext 0-45, con Lateralizacin
Columna cm es de 0cm cm es de 18- 0-45-60 Rotacin 0-60-70
Cervical 25.5 cm
desde la flex.
Bpedo, brazos a los lados:
Flexo extensin
Posicin inicial: la cinta se coloca en C7 y en S1 distalmente.
Mtodo
Columna distraccin de la Posicin final: Siguiendo en flexin de las vrtebras y usando los mismos puntos,
calcule la diferencia entre los puntos.
Toraco- piel (cm)
La diferencia normal es de 10.6 cm
Lumbar Supino(pies unidos)o en Bpedo(pies separados 5 cm):
Flexin lateral Posicin inicial: De la punta del dedo medio al malolo externo o al suelo
Posicin final: Mida la diferencia en centmetros
Mtodo de Schober Para la flexin de la columna lumbar solamente 15 cm por arriba de los agujeros de
venus
Mtodo de Schober Para la flexin de la columna lumbosacra solamente.
modificado 10 cm arriba de los agujeros de Venus y 5 cm por debajo de los mismos
Taboadela, Claudio H. Goniometra : una herramienta para la evaluacin de las incapacidades laborales. - 1a ed. -
Buenos Aires : Asociart ART, 2007
 Anexo (2)

Prueba para valorar la marcha Tinetti

Nombre del paciente: ____________________________________

______________________________________________________
Edad: _____ Sexo: ________ Fecha de Nacimiento: ____________
No. habitacin: _______________ No. de hoja: ________________
No. expediente: _________________________ Fecha: _________
Terapeuta: ____________________________________________

INICIO DE LA MARCHA (inmediatamente despus de decir "camine")

Duda o vacila o mltiples intentos para comenzar 0
No vacilante 1

LONGITUD Y ALTURA DEL PASO

El pie derecho no sobrepasa al izquierdo con el paso en la fase de balanceo 0
El pie derecho sobrepasa al izquierdo con el paso 1
El pie derecho no se levanta completamente del suelo con el paso en la fase de balanceo 0
El pie derecho se levanta completamente 1
El pie izquierdo no sobrepasa al derecho con el paso en la fase de balanceo 0
El pie izquierdo sobrepasa al derecho con el paso 1
El pie izquierdo no se levanta completamente del suelo con el paso en la fase de balanceo 0
El pie izquierdo se levanta completamente 1

SIMETRIA DEL PASO

La longitud del paso con el pie derecho e izquierdo es diferente (estimada) 0
Los pasos son iguales en longitud 1

CONTINUIDAD DE LOS PASOS

Para o hay discontinuidad entre los pasos 0
Los pasos son continuos 1

TRAYECTORIA (estimada en relacin a las baldosa del suelo de 30 cm; se observa la

desviacin de un pie en 3 m de distancia)
Marcada desviacin 0
Desviacin moderada o media o utiliza ayudas 1
Derecho sin utilizar ayudas 2

TRONCO
Marcado balanceo o utiliza ayudas 0
No balanceo pero hay flexin de rodillas o espalda o extensin hacia afuera de los brazos 1
No balanceo ni flexin, ni utiliza ayudas 2

POSTURA EN LA MARCHA
Talones separados 0
Talones casi se tocan mientras camina 1
TOTAL MARCHA /12
TOTAL
GENERAL /28

ELABOR _____________________________________________________

INSTRUCCIONES: el sujeto de pie con el examinador; camina por el pasillo o por la habitacin, primero con
su paso habitual, regresando con "paso rpido, pero seguro" (usando sus ayuda habituales para la marcha,
como bastn o andador).
 Anexo (3)

Formulario de valoracin de la batera breve de valoracin funcional

 Universidad Autnoma del Estado de Mxico.
Facultad de Medicina.
Lic. En Terapia Fsica.

Tema: Formato de evaluacin en Terapia Fsica

Materia: T.F. En Neurologa del Adulto y Adulto Mayor.

Docente: Lic. En T.F. Emmanuel Jurez Carrillo

Alumno: Julio Cesar Balcazar Falfan

Sexto Semestre Grupo 1

Toluca, Edo. Mx. Mayo del 2016.

Bibliografa:

1. Fisioterapia en neurologa, procedimientos para restablecer la capacidad funcional,

Marta Bisbe Gutirrez, Ed. Mdica Panamericana.
2. Medical Research Council. Aids to the examination of the peripheral nervous system.
3. Kendalls, Msculos pruebas, funciones y dolor postural, Florence Petterson Kendalls,
4. Ed.
4. Taboadela, Claudio H. Goniometra : una herramienta para la evaluacin de las
incapacidades laborales. - 1a ed. - Buenos Aires : Asociart ART, 2007

Artculos:

1. http://fissioterapia.blogspot.mx/2015/09/todo-sobre-el-centro-de-gravedad-en-el.html
2. Exploracin de los pares craneales M.L. Calle Escobar e I. Casado Naranjo (articulo)