INFORME DE ASISTENCIA TCNICA

I. Datos preliminares

1. Empresa/Rif 2.
Fecha de solicitud

3.
N de solicitud 4.
Nmero de ticket

5
.Direccin donde se realiza la verificacin

6
. Unidades Operativas DM RG1 RG3 RG4 RG5 RG6 RG7 RG8 7.
Laboratorio: Productos Preenvasados

8.
Tipo de ensayo Peso escurrido Masa Volumen Longitud Envase Vidrio Conteo

2da Verificacin Documental Capacidad de envase Estudio de tolerancia

II. Datos del Producto

9.
N CPE 10.
N Registro Sanitario 11.
Origen del Producto Nacional Importado

15. Contenido Neto

Nombre del Producto y/o Principio Activo Nombre Comercial Tipo de Envase Peso 15.3Unidad Variedad
16. 17.
12. 13. 14.
15.1 15.2 Densidad
Cantidad Escurrido de Medida

18.Elaborado por: 19.Envasado por: 20.Distribuido por: 21.Importado por: 22.Comercializado por:

III. Datos de los equipos Patrones

27
Capacidad
Fecha de
Instrumento Marca Modelo Serial Trazabilidad 29.
23. 24. 25. 26.
27.1
Rango 27.2
Res. 27.3
Unidad
28.
Calibracin

IV. Aspectos de Ley / Norma de Referencia

30.

V. Datos del lote a verificar

31.
Cdigo del lote 32.
Fecha de Muestreo 33.
Muestreo

Lnea de
Lugar de toma de la muestra Depsito Punto de venta DUA 33.1 Tamao Lote Muestra
34.
Produccin

35.
Nmero de DUA 9 a 25 5

26 a 50 13

Condiciones ambientales, lugar de ensayo 50 a 149 20

36.
Temperatura C Humedad %HR
150 a 4000 32
4001 a 10000 80

GME-FOR-02-2017-01
VI. Tabla de resultados de la verificacin

37.
Muestras 36.1
Envases llenos (Ud: ) 36.2
Envases vacios (Ud: ) 36.3
Peso Escurrido (Ud: )

1 21 41 61

2 22 42 62

3 23 43 63

4 24 44 64

5 25 45 65

6 26 46 66

7 27 47 67

8 28 48 68

9 29 49 69

10 30 50 70

11 31 51 71

12 32 52 72

13 33 53 73

14 34 54 74

15 35 55 75

16 36 56 76

17 37 57 77

18 38 58 78

19 39 59 79

20 40 60 80

38.
Fecha de Verificacin:

39.
Elaborado por:

Tcnico de FODENORCA

40. Recibido por SENCAMER

GME-FOR-02-2017-01
 INSTRUCTIVO DE LLENADO
FORMULARIO: INFORME DE ASISTENCIA TCNICA
CDIGO: GME-FOR-02-2017-01

I. Datos preliminares

1 Empresa/Rif:Indique el nombre de la empresa que solicita el servicio y el rif

2 Fecha de Solicitud: Indique la fecha de la solicitud

3 Numero de solicitud: coloque el numero de la solicitud

4 Nmero de ticket: Colocar el cdigo generado por el Sistema en Linea SENCAMER (Productos Preenvasados) correspondiente al producto a evaluar

5 Direccin donde se realiza el servicio: Coloque la direccin exacta del lugar donde se realizar el servicio

6 Unidades Operativas: Marque con una (X) la unidad operativa de SENCAMER, responsable de ejecutar el servicio
7 Laboratorio: Indique el laboratorio responsable de ejecutar la verificacin

8 Tipo de Ensayo: Marque con una (X) el tipo de ensayo a ejecutar y si es una segunda Verificacin

II. Datos del Producto

9 N CPE: Coloque el cdigo asignado al producto

10 N Registro Sanitario:Coloque el numero sanitario del producto

11 Origen del Producto: Marque con una (X)si el producto es nacional o importado
12 Nombre del Producto y/o Principio Activo: Indique el nombre del producto

13 Nombre Comercial: Coloque el nombre comercial del producto

14 Tipo de Envase:Indique el tipo de envase

15 Contenido Neto: Indique el contenido neto del producto:

15.1 Cantidad declarada en la etiqueta del producto

15.2 Peso Escurrido cantidad declarada en la etiqueta del producto, aplica para productos que poseen lquido de cobertura

15.3 Unidad de Medida magnitud fsica declarada del producto que se corresponda al SI de unidades (kg,g,l.cm3)

16 Variedad: Indique si el producto pertenece a alguna variedad, (aplica para aquellos productos que para un mismo CPE presentan diferentes: Formas, sabores, aromas, colores)

17 Densidad: Coloque la relacin Masa/volumen del producto a evaluar (aplica para los productos declarados en unidades de volumen)

18 Elaborado por: Coloque el nombre de la empresa que lo elabora

19 Envasado por: Coloque el nombre de la empresa que lo envasa

20 Distribuido por: Coloque el nombre de la empresa que lo distribuye

21 Importado por Coloque el nombre de la empresa que lo importa

22 Comercializado por: Coloque el nombre de la empresa que lo Comercializa

III. Datos de los equipos Patrones

23 Instrumento: Coloque el nombre del equipo patrn

24 Marca: indique la marca del equipo patrn

25 Modelo: indique el modelo del equipo patrn

26 Serial:Coloque el serial del equipo patrn

27 Capacidad:Coloque la capacidad del equipo patrn

27.1 Rango: indique el rango de medicin

27.2 Res.: Indique la resolucin del equipo

27.3 Unidad de medida: Indique la unidad de medida del equipo

28 Trazabilidad: Indique el numero del certificado de calibracin de los equipos patrones

29 Fecha de Calibracin: Indique la fecha de calibracin de los equipos patrones

30 Aspectos de ley y Norma de referencia: Indique los documentos de ley y de referencia que aplican

III. Datos del lote a verificar

31 Cdigo del Lote: coloque el cdigo del lote

32 Fecha de muestreo: coloque la fecha de la seleccin de la muestra aleatoria

33 Datos del Control de Muestreo

33.1 Tamao del Lote:Marque con una (X) el tamao del lote para indicar la cantidad de muestras a evaluar

34 Lugar de toma de la muestra: Marque con una (X) el lugar donde se tomara la muestra

35 Nmero de DUA: Coloque el nmero de Declaracin nica de Aduana (DUA)

36 Condiciones ambientales: Coloque las condiciones ambientales del lugar donde se realizar la verificacin, tales como temperatura y humedad

VI. Tabla de resultados de la verificacin

37 Muestras: Coloque cada una de las muestras

37.1 Envases llenos: Coloque cada una de las muestras con los envases llenos

37.2 Envases vacios: Coloque cada una de las muestras con los envases vacios

37.3 Peso Escurrido: Coloque cada una de las muestras que le aplica el peso escurrido

38 Fecha de Verificacin: Coloque la fecha de ejecucin de la verificacin

39 Elaborado por: Coloque el nombre y apellido del tcnico de FODENORCA que realiza la Asistencia Tcnica
40 Recibido por SENCAMER: Coloque el nombre y apellido del funcionario de SENCAMER que recibe el Informe de Asistencia Tcnica

GME-FOR-02-2017-02
a alguna variedad, (aplica para aquellos productos que para un mismo CPE presentan diferentes: Formas, sabores, aromas, colores)

GME-FOR-02-2017-02