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MONOARTRITIS AGUDA
CAUSAS COMUNES: -Artritis sptica -Artritis por microcristales (Gota Pseudogota)
Examen del lquido sinovial: (Citolgico - Cultivo/ Gram - Cristales)
--HIPERURICEMIA
Por exceso de formacin de purinas
Por exceso en la destruccin de purinas endgenas
Por disminucin en la eliminacin renal
ARTRITIS REUMATOIDE:
Enfermedad crnica autoinmune sistmica de etiologa desconocida
Manifestaciones articulares dominan el cuadro clnico
Poliartritis simtrica
Produce sinovitis inflamatoria
Manifestaciones extra articulares
PATOGENIA:
Presentan 5 componentes
1. Genes
2. Ambiente: homeostasis neuroinmuno endocrino y agentes infecciosos
3. Rta inmunitaria e inflamatoria:
Autoanticuerpos GENES:
Citoquinas 30-50% en gemelos univitelinos
C. dendriticas, otras CPA Tiene agregacin familiar
Linfocitos T y B Se asocia con el HLA
4. Hiperplasia sinovial (pannus): HLA DR4 caucasicos,
Fibroblastos chilenos, mexicanos
Angiogenesis HLA DR1 italianos, judios
5. Osteoclastogenesis HLA DR6 peruanos mestizos
Erosiones HLA DR4/DR10 espaoles
Osteopenia/OP HLA DR10 argentinos
AGENTES INFECCIOSOS:
1. Presencia de anticuerpos y genoma en el linfocito B: VEB
2. Presencia de la protena VP1 en el tejido sinovial: Parvovirus B19
3. Cuadro inflamatorio crnico: rubeola
4. Actuan como superantigenos: M. arthritidis
5. HTLV-1
PROINFLAMATORIAS ANTIINFLAMATORIAS
TNF& IL-10
CITOQUINAS Y AR:
IL-1 TGF-B
TNF a
IL-6 IL-4
1. Principales citoquinas en la patogenia
IL-7 IL-11
2. Potente efecto proinflamatorio
IL-9 IL-13
3. Inductor de otras CQ proinflamatorias: IL-1, IL-6, IL-
IL-12
8, GM-CSF
IL-15
4. Estimulan resorcin del cartlago y del hueso
IL-17
5. Aumenta la expresin del ICAM endotelial
IL-18
6. Aumenta la proliferacin de fibroblastos
GM-CSF
ARTRITIS INFECCIOSA
La artritis sptica est considerada una emergencia reumatolgica ya que puede conducir a la
rpida destruccin articular y perdida funcional irreversible.
FACTORES PREDISPONENTES:
-Deterioro de las defensas:
Neoplasia
Enfermedad aguda, crnica(diabetes , cirrosis)
Agentes inminosupresores (glucocorticoide, quimioterapia )
-Penetracin directa : Abuso de drogas IV, lesiones punzocortantes, procedimientos invasivos
-Lesiones articulares
Prtesis articulares
Artritis crnica (artritis reumatoide, hemartrosis, osteoartritis)
-Defectos fagocitarios del husped: Deficiencia de complemento, falla quimiotctica
-Edad : Son vulnerables los Recin nacidos y personas Mayores de 80 aos
ETIOLOGA:
-Staphylococcus aureus: es el ms comn en articulaciones nativas, pero S. epidermidis es ms
comn en protsicas.
-Gram negativos: causan el 10% de las infecciones. Son ms comunes en pacientes de edad
avanzada con comrbilidades (AR, DM). Slo en la mitad de los casos se encuentra un foco
asociado, como ITU.
-Neisseria gonorrhoeae: Es la causa comn de artritis sptica en adultos jvenes sexualmente
activos.
El 75% de los casos ocurren en mujeres. Los pacientes pueden presentar Artritis monoarticular o,
ms frecuentemente, poliartritis migratoria fugaz; signos urinarios se encuentran slo en el 30%.
-Brucellas: afectan en el 55% de los casos a la articulacin sacroilaca; la espondilitis se ve en el 7%
de los casos.
-La artritis tuberculosa representa aproximadamente 1% de todos los casos de tuberculosis y 10%
de las formas extrapulmonares de esta enfermedad.
La manifestacin ms frecuente es una monoartritis granulomatosa crnica.
La artritis tuberculosa ataca principalmente articulaciones grandes que soportan peso, sobre todo
caderas, rodillas y tobillos. La artritis tuberculosa ocurre durante la diseminacin que sigue a la
infeccin primaria o en una reactivacin posterior, sobre todo en las personas infectadas por el
VIH o portadoras de alguna otra inmunodepresin. Es raro que coexista una tuberculosis pulmonar
activa.
En la artrocentesis de la articulacin enferma se obtiene lquido con 20 000 clulas/pl por trmino
medio y casi 50% de neutrfilos. La tincin de los bacilos acidorresistentes en el lquido es positiva
en menos de un tercio de los casos y los cultivos son positivos en 80%. las muestras del tejido
sinovial tomado por biopsia, el cultivo es positivo en alrededor de 90% de los casos y en la mayora
se encuentra una inflamacin granulomatosa
-La enfermedad de Poncet es un cuadro bastante raro de poliartritis reactiva simtrica que afecta
a los pacientes con formas viscerales o diseminadas de la tuberculosis. En las articulaciones no se
encuentran micobacterias y los sntomas desaparecen con los frmacos antituberculosos.
MANIFESTACIONES CLNICAS:
El paciente clsico se presenta con: fiebre y escalofros, dolor exquisito y puntual en la
articulacin, ttrada de Celso(tumor, rubor, calor y dolor) e impotencia funcional.
La articulacin ms comprometida es la Rodilla (50%; por el peso de la bipedestacin que
predispone a la injuria) y le siguen en frecuencia, cadera, tobillo, codo, mueca y hombros.
La afeccin poliarticular se ve en el 10-20% casos y es ms frecuente por gonococo,
neumococo y estreptococo grupo B y Gram negativos. Es usualmente asimtrica. Los
factores de riesgo ms importantes para la afeccin poliarticular son la corticoterapia, AR,
LES y DM.
DIAGNSTICO:
Su precocidad es el factor pronstico ms importante.
Diagnstico precoz ==> Rpido y adecuado tratamiento.
Retardo diagnstico se relaciona con:
Mayor edad, Enfermedad articular previa, Profundidad anatmica
EXAMEN DEL LQUIDO SINOVIAL POR ARTROCENTESIS:
Debe hacerse Recuento celular, Gram, Cultivo y Microscopia con luz polarizada
HEMOCULTIVOS: deben realizarse en todos los pacientes ya que 1/3 de los mismos hacen
bacteriemia y hasta en el 15% de los casos el aislamiento del germen se hace a travs de este
mtodo.
ANALTICA GENERAL: hemograma, reactantes de fase aguda como VSG y PCR (tiles para
monitorizar la respuesta al tratamiento), electrolitos, funcin heptica y renal para detectar dao
en otros rganos y porque la funcin renal puede influir en la eleccin del antibitico.
Los urinocultivos pueden resultar tiles para descartar posibles focos spticos.
IMGENES: la Radiologa es til para descartar osteomielitis asociada; la TAC para comprobar la
presencia de inflamacin y derrame en articulaciones difciles de evaluar, como cadera,
esternocostoclavicular, sacroilaca y snfisis pubiana; la RNM para ver edema o absceso de tejidos
blandos periarticulares.
TRATAMIENTO:Por ser una infeccin rpidamente destructiva, el tratamiento emprico est
indicado hasta que se disponga de los resultados del cultivo; ste se basa en los resultados del
Gram y a las probabilidades de presentar determinados patgenos
DRENAJE ARTICULAR: -Por artrocentesis o artrotomia. El drenaje descomprime la articulacin,
remueve las bacterias, toxinas y proteasas.
-Se realiza diariamente hasta que los cultivos sean negativos o no halla ms derrame.
ACTIVIDAD LEVE O MODERADA ACTIVIDAD SEVERA
Cambio en SLEDAI > 3 puntos Cambio en SLEDAI > 12 puntos
Lupus discoide nuevo/empeoramiento, Nuevo/empeoramiento LES-SNC
fotosensibilidad, vasculitis cutnea profunda, Vasculitis
lupus ampolloso, lceras nasofarngeas Nefritis
Pleuritis Miositis
Pericarditis Pk <60,000
Artritis Anemia: Hb <7% o una disminucin de Hb > 3%
Fiebre (LES) Prednisona > 0,5 mg/kg/da en la
Aumento de la prednisona, hospitalizacin
pero no > 0,5 mg/kg/da prednisona > 0,5 mg/kg/da
Nueva ciclofosfamida, azatioprina,
metotrexato, Hospitalizacin (LES)
CORTICOIDES E INMUNOSUPRESORES
CORTICOIDES:
La corteza de la glndula suprarrenal est compuesta por tres capas y cada una de ellas
sintetiza un grupo diferente de hormonas a partir del colesterol. La capa externa o
glomerular genera mineralcorticoides, cuyo producto final es la aldosterona. La capa
intermedia o fascicular produce glucocorticoides, siendo el cortisol la hormona final. La
capa interior o reticular da origen a la testosterona.
La secrecin normal de cortisol (o hidrocortisona) oscila entre 8 y 15 mg/d (lo que equivale
a unos 27 mol/d o 5,7 mg/m2/d).
En condiciones normales la concentracin de cortisol circulante sigue un ritmo circadiano
(resultado de los pulsos estimuladores de la ACTH hipofisaria sobre la glndula
suprarrenal). Los valores mximos se alcanzan a primera hora de la maana, coincidiendo
con el momento del despertar, para ir disminuyendo progresivamente a lo largo del da,
aunque suele haber un repunte a media jornada
CONSIDERACIONES PARA EL TRATAMIENTO:
Identificar bien cuales son los objetivos del tratamiento. Estos pueden ser
fundamentalmente dos: 1) dar corticoides con intencin de sustituir la funcin suprarrenal
fisiolgica (reemplazo) y 2) administrar corticoides con un fin teraputico (suprimir la
secrecin de ACTH; necesitar ejercer una accin antinflamatoria; o buscar el efecto
inmunosupresor).
Siempre se debe respetar el principio de emplear la mnima dosis necesaria durante el
menor tiempo posible.
La eleccin del corticoide concreto que queremos administrar. Hay grandes diferencias
entre los diversos preparados de corticoides artificiales(considerar la potencia relativa del
preparado y la duracin de su accin, sus efectos glucocorticoide y mineralcorticoide; la
va de administracin; el tiempo de tratamiento (agudo o crnico); con qu cadencia o
pauta; la dosis a emplear; y en qu momento del da).
Durante el tratamiento, se debe evaluar frecuentemente la eficacia del tratamiento y si se
va logrando el fin previsto, segn criterios objetivos.
ESCLEROSIS SISTEMICA
Esclerosis sistemica.- Enfermedad autoinmune cutanea sistemica.
Esclerodermia.- Afectacin propiamente cutnea.
Sine escleroderma.- No hay afeccion cutanea.
ES: CRITERIOS DE CLASIFICACION CRITERIO MAYOR:
Esclerodermia proximal:
Induracion simetrica
Proximal a las articulaciones MCF O MTF.
Extremidad completa, cara, cuello, y tronco (torax y abdomen).
CRITERIOS MENORES:
1. Esclerodactilia: Limitada a los dedos.
2. Cicatrices digitales puntiformes o perdida del tejido blando en los pulplejos.
3. Fibrosis pulmonar Bibasilar: Patrones
Reticular.
Lineal bilateral.
Lineal nodulares.
Aspecto: -Pulmon moteado difuso - Pilas de moneda
FISIOPATOLOGIA: ESCLERODERMIA
EXCESIVA PRODUCCIN Y DEPOSITO DE COLGENOS TIPOS I Y III
Inflamacin
Fibrosis pulmonar progresiva
Oclusin de la microvasculatura
-Supervivencia es mejor evaluada basada sobre el subtipo de enfermedad clinica.
Subtipo cutneo limitada tiene una tasa de supervivencia del 71% a 10 aos.
Subtipo cutneo difusa tiene una tasa de supervivencia del 21% a 10 aos.
Raza: Existe un riesgo ligeramente mas elevado en pacientes negros comparado con blancos.
Sexo: Relacin mujeres 3 - 8 / 1 hombre.
Age: 30-50 aos
ETIOLOGIA DESCONOCIDA
Benceno Silice Aceite toxico 5 hidroxitriptofano
Bis metano Silicona Anorexigenos L- triptofano
Cloruro de metileno Tolmeno Bleomicina contaminado
Diesceleno Tolueno Carbidopa Penazocina
Dimetilbutilfenidamida Tricloroetileno Cocaina Resinas
Heptano Tricloroetano Cloruro de vinilo Parafina en inyeccion
Metafenilendamida Xileno Percloroetileno mamaria
Xilideno
PATOGENIA ESCLERODERMIA: Subgrupos clnicos de ES segn tipo de ANA presente.
1. Ac. Anticentromero: -ES limitada Crest ---Presente en el 70 - 80%
2. Anti Scl 70 - DNA Topoisomeraza I
1. ES difusa afectacion pulmonar y vascular periferica.
2. Marcador especifico de ES
3. Presente en el 70%.
CLASIFICACION CLINICA:
Esclerosis Sistmica
Con afectacin cutnea difusa
Con afectacin cutnea limitada (sndrome CREST).
FASES CUTANEAS DE LA ESCLEROSIS SISTEMICA:
EDEMATOSA
ENDURECIMIENTO
FIBROSIS
Primera fase cutanea: EDEMATOSA
ES cutneo difusa ES cutneo limitada.
Edema simtrico en manos, y Los cambios cutneos limitados a zonas
ocasionalmente antebrazos, dstales a los codos y rodillas.
piernas, pies y cara. Pueden permanecer mucho tiempo
Es reemplazada gradualmente meses a aos.
por la segunda fase.
-ES CUTANEA DIFUSA : Facies tensa con piel engrosada, brillante, y afilamiento de la cara y de la
nariz. Desaparecen las arrugas, el pelo, el sudor y la secrecin sebcea.
-Esclerodermia sistmica limitada (CREST). Telangiectasias faciales.
-ES CUTAENO DIFUSA: Labios arrugados, surcos radiales alrededor de la boca, limitacion de la
apertura bucal (microstoma).
-ES CUTANEO LIMITADA: Eclerodactilia tpica. Mobilidad limitada de los msculos, tendones y
articulaciones.
Tercera Fase atrfica: FIBROSIS
ES cutneo difusa ES cutneo limitada
Progresin rpida a fibrosis en los Esclerodactilia es tipica.
primeros 3 aos de la enfermedad. Progresion cutaneo lento.
Contracturas y afeccin visceral Se acompaa de hiperpigmentacion.
Relacin directa: entre la velocidad de Calcificaciones subcutneas.
progresin cutnea y afeccin visceral.
Cara de mascara
Dedos afilados
-Dedos de aspecto afilado, forma de garra con limitacin del movimiento articular. Ulceras
cutneas troficas.
-CALCINOSIS CUTIS: (deposito de cristales de OH apatita). Frecuentes en la forma limitada.
-ES CUTANEO DIFUSA: Hiperpigmentacion - Hipopigmentacion.
-ESP- Afilamiento de la punta de los dedos. Fenmeno de Raynaud (cianosis)
FENOMENO DE RAYNAUD:
Desencadenado: frio o estrs emocional.
Localizacion: zonas acras del organismo: manos, pies, orejas y lengua.
Fases:
1. Vasoconstriccion intensa: palidez
2. Desaturacion de la sangre: cianosis.
3. Vasodilatacion reactiva final: Eritema
ES cutneo difusa
Intervalo corto entre el inicio del Fenmeno de Raynaud y el desarrollo de cambios
cutneos
ES cutneo limitada
Intervalo largo entre el Fenmeno de Raynaud y el desarrollo de cambios cutaneos.
CRISIS RENAL ESCLERODERMICA ES cutaneo difusa:
Hipertensin arterial maligna de rpida instauracin.
Asociado a anemia hemoltica microangiopatica.
Presente en el 20 %
Marcadores de riesgo
Afectacion cutaneo difusa
Anti RNA polimerasa III
Aparicion de anemia.
Derrame pericardico o ICC.
AFECTACION DEL TUBO DIGESTIVO COMUNES A AMBAS: ES DIFUSA Y LIMITADA ESOFAGO 90%
Disfagia
Hipomotilidad
Reflujo gastroesofagico
Esofago de Barret
Adenocarcinoma
Pruebas:
Esfagograma baritado
Manometria esofagica
PH metria de 24 horas
Endoscopia
AFECTACION DEL TUBO DIGESTIVO COMUNES A AMBAS: ES DIFUSA Y LIMITADA COLON:
Estreimiento
Pseudooclusion
Disfuncion anorectal comun.
Diverticulos
Pruebas
Transito colonico
Enema opaco
Manometria anorectal
Colonoscopia
AFECTACION DEL TUBO DIGESTIVO COMUNES A AMBAS: ES DIFUSA Y LIMITADA ESTOMAGO
infrecuente:
Gastritis
Retardo en el vaciamiento gstrico
Sangrado
Ectasia vascular antral (estomago en sandia)
Gastroparesia
AFECTACION DEL TUBO DIGESTIVO COMUNES A AMBAS: ES DIFUSA Y LIMITADA INTESTINO
DELGADO:
Dismotilidad intestinal
Pseudo obstruccion intestinal
Diarrea
Sobrecrecimiento bacteriano 2dario.
Sindrome de absorcion intestinal deficiente
MSCULO ESQUELETICO:
Poliartralgias simetricas
RX: Acrosteolisis.
Crepitacion tendinosa: Tendones flexores y extensores de Mu, Ro, Tob. (ES difusa)
Contracturas en flexion (ES difusa)
Miopatia (10%): Fibrosa.
AFECTACION PULMONAR NEUMONITIS INTERSTICIAL ES DIFUSA:
DX precoz antes que exista fibrosis pulmnar.
Prueba mas sensible: DLCO (factor pronostico).
Espirometria: Patron restrictivo
RX: Fibrosis pulmonar bibasal.
TAC: dos patrones
Patron en vidrio deslustrado: alveolitis activa.
Patron en panal de abejas: Fibrosis
LAB
Biopsia transbronquial.
AFECTACION PULMONAR HIPERTENSION PULMONAR - ES LOCALIZADA:
Presion de arteria pulmonar en reposo > de 25mmHg ejercicio > de 30 mmHg.
Sincope, dolor toracico, clinica de corpul.
RX: dilatacion de arteria pulmonar.
EKG: BRD, HVD, HAD.
Ecocardiografia: mas efectivo.
AFECTACION CARDIACA:
Presente en 25% en especial en ES difusa de larga duracion.
Pericarditis
Alteraciones de la conduccin.
Miocardiopatia
Pronostico grave, supervivencia a 5 aos 30%.
Presentes en ES Difusa rapidamente progresiva y cursa con clinica de ICC.
REUMATOLOGA (HISTORIA CLINICA)
-Los trastornos articulares a menudo se caracterizan por dolor profundo o difuso, limitacin del
arco de movimiento tanto pasivo como activo, edema (por proliferacin sinovial, derrame o
hiperplasia sea), crepitacin, inestabilidad, "trabazn" o deformidad.
-los trastornos que no son articulares tienden a ser dolorosos durante los movimientos activos
mas no en los pasivos, se acompaan de hipersensibilidad focal en otras regiones fuera de las
estructuras articulares y exhiben signos fsicos lejos de la cpsula articular. Adems, rara vez se
acompaan de crepitacin, inestabilidad o deformidad.
-Los trastornos inflamatorios pueden identificarse por la existencia de algunos o todos los signos
cardinales de la inflamacin (rubor [eritema], calor, dolor, tumor), por sntomas generales (fatiga,
fiebre, erupciones, prdida de peso) o por signos analticos de inflamacin (elevacin de la VSG o
de la protena C reactiva, trombocitosis, anemia de los trastornos crnicos, hipoalbuminemia).
-Los trastornos no inflamatorios a menudo se caracterizan por dolor sin tumefaccin ni calor,
ausencia de caractersticas inflamatorias o diseminadas, rigidez matutina mnima o ausente y
anlisis de laboratorio normales (para la edad) o negativos. Son causados por traumatismos
(laceracin del manguito de los rotadores), reparacin deficiente (artrosis), neoplasias (sinovitis
villonodular pigmentada) o amplificacin del dolor (fibromialgia).
-El lupus eritematoso generalizado y la artritis reactiva aparecen con mayor frecuencia en
personas jvenes, en tanto que la fibromialgia y la artritis reumatoide afectan individuos en la
etapa media de la vida y la osteoartrosis y la polimialgia reumtica son ms prevalentes en
ancianos.
-La gota y las espondiloartropatas (como la espondilitis anquilosante) son ms frecuentes en
varones, en tanto que patologas como artritis reumatoide, fibromialgias y lupus muestran mayor
predileccin por mujeres.
-El inicio de ciertos trastornos como artritis sptica o gota tiende a ser repentino
-El inicio de la artrosis, artritis reumatoide y fibromialgia comienzan en forma ms insidiosa.
CLASIFICACIN DE LAS ENFERMEDADES REUMTICAS:
I. Enfermedades difusas del tejido conjuntivo
II. Espondiloartropatas
III. Artrosis
IV. Sndromes reumticos asociados a agentes infecciosos
V. Enfermedades provocadas por alteraciones metablicas y endocrinas
VI. Neoplasias
VII. Trastornos neurovasculares
VIII. Trastornos seos y del cartlago
IX. Trastornos extraarticulares
X. Otros trastornos asociados a manifestaciones articulares
LES
-Sistemico afeccin de organos y tejidos Lupus Latin Lobo. Erythematosus Griega - rojo
Edad de inicio 17 - 35 aos------Sexo: varn/mujer 1 : 8 9
Colegio Americano de Reumatologia (CAR). La presencia de 4 de los 11 criterios:
---- Sensitivilidad 85% - Especificidad 95%.
1. Rash Malar - Eritema Fijo sobre las mejillas y puente nasal.
2. Ulceras Orales - Oral o nasofaringea, generalmente no dolorosa; paladar es mas especifica.
3. Fotosensibilidad - reaccion cutanea inusual a exposicion a la luz.
4. Rash Discoide - Lesiones elevadas en anillo con descamacion querotica y tampones
foliculares.
5. Artritis No erosiva tipo Jaccoud
6. Serositis - Pleuresia, pericarditis
7. Compromiso Renal - Proteinuria (>0.5 g/d o prueba de dipstick positivo; cilindros
celulares)
8. Desordenes Neurologicos Convulsiones o psicosis
9. Desordenes hematologicos - Leucopenia, linfopenia, trombocitopenia, Test de Coombs + y
AHAI.
10. Fenomenos Immunologicos Celulas (LE); antiDNA de doble-cadena (dsDNA);
anticuerpos anti-Smith (Sm); anticuepos antifosfolipidos (anticardiolipina inmunoglobulina
G [IgG] o inmunoglobulin M [IgM] or anticoagulante lupico); resultados pruebas serologica
biologica falso-positiva para sifilis
11. Anticuerpos Antinucleares (ANAs) Titulos altos generalmente mas especificos (>1:160)
--ERITEMA MALAR :Lesin especifica patognomnica
Lesin tpica (59%)
Clsico rash malar.
rash en mariposa
Toma mejillas y puente nasal.
Respeta surcos naso labiales.
Evolucin recidivante riesgo de desarrollar nefropatia
Pueden coexistir con LECS
--ULCERAS ORALES: LESIONES CUTANEAS INESPECIFICAS (30-60%)
Mucosas
Ulceras Orales * puedes ser vistas, ulceras en paladar son mas especificas para LES.
Ulceras genitales
--LESIONES CUTANEAS INESPECIFICAS (30-60%)
FOTOSENSIBILIDAD *
Livedo reticulares*
Ulceras crnicas
Ndulos subcutneos
Urticaria*
Telangiectasias
LIVEDO RETICULARIS
Describe una piel como encaje, moteada, patrn eritematoso que se presenta en algunos
pacientes con LES o Sindrome anticuerpos antifosfolipidos.
--LUPUS ERITEMATOSO DISCOIDE LESIN CUTNEA CRNICA
15% de LED hay afeccin mucosa.
10 - 15% desarrollan LES
Pueden ser:
nicas por encima de la barbilla
Generalizadas por debajo.
30% presentan:
ANA +
vdrl falso +
hipergammaglobulinemia
Lesin inicial: Placa eritematosa cubierta por hiperqueratosis que se extiende dentro de los
folculos pilosos con desaparicin del pelo.
--MANIFESTACIONES ARTICULARES:
Artralgias (48%)
Rigidez matutina (50%)
Artritis migratoria y fugaz (71%)
Artritis persistente es rara mayor de 6 semanas (8%)
Artropata de Jaccoud (5-10%).
Liquido Sinovial tipo 1 < 2000.
Tenosinovitis (30%)
Pie Lupico: hallux valgus, dedos en martillo y sublux de MTF, no erosiva.
Osteonecrosis aseptica (15%).
o Fenomeno de Raynaud
o Corticoterapia
Mas frecuente: Cabeza femoral, humeral y platillos tibiales
--SEROSITIS: MANIFESTACIONES MAS FRECUENTES.
Pleuritis (40%). Pericarditis: 20-40%.
Agudas o indolentes.
Con o sin derrame.
--MANIFESTACIONES NEFROLOGICAS:
Rin rgano compromiso frecuente.
50% desarrollan enfermedad clnicamente evidente.
Nefropatia Silente.
Sindrome nefritico aguda: hipertension y hematuria.
Sndrome Nefrotico
GMNRP.
Insuficiencia renal aguda o crnica
LUPUS NEUROPSIQUIATRICO: SNDROMES SON COMNMENTE REPORTADOS.
Cefalea sntoma neurolgico mas comn.
Asociada con migraa o migraa complicada.
Transtornos de la conducta: Ansiedad y depresin.
Transtornos Cognoscitivos.
Psicosis: Paranoia o alucinaciones.
Delirium:
Vasculitis del SNC
Encefalopatia.
Sindrome organico cerebral.
Convulsiones generalizada, parcial y status epilepticus.
Stroke - TIA
Syndrome anticuerpos antifosfolipidos
Vasculitis.
Transtornos del Movimiento:
Corea y parkinsonismo.
Mielitis transversa con paraparesia espastica.
Transtornos desmielinizantes:
Mielopatia
Neuropatia ptica
Mononeuritis Multiple : -Vasculitis ---SAF.
Neuropata Sensorial o poli neuropata mixta.
Meningitis Asptica.
--MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS:
Leucopenia: < 4,500 mm3. Presente 2/3 de los casos. Sus alteraciones funcionales
(quimiotaxis y fagocitosis) justifican las frecuentes infecciones.
Linfopenia 86% (< de 1,500/mm3), esta mediada por anticuerpos linfocitotoxicos.
Trombocitopenia 33% (< de 100,000/mm3), 30% es grave.
PTI 4% ANA pueden desarrollar LES.
Anemia inflamatoria (60%) normocitica normocromica, flucta con actividad de la
enfermedad.
Anemia Hemolitica (16%) por Ac. calientes, test de Coombs directo + tipo IgG y C`.
Sndrome de Evans: anemia hemoltica, tormbocitopenia y neutropenia.
--Anticuerpos anti-DNA Muy especifico
Se correlaciona con actividad de LES (nefropatia)
--Anti-SM exclusivos de LES 20% ---------Anti-RNP 30% LES
--LES 30% anti-Ro y 15% anti-La. (Factor protector renal ambos)
Anti-Ro:
LES fotosensibilidad
LECS
Via intrinsica de la coagulacion TTP prolongada (tiempo parcial de tromboplastina)
Via extrinsica de la coagulacion TP prologado leve (tiempo de protrombina)
SINDROME ANTIFOSFOLIPIDO
Trombosis arteriales y venosas superficiales y profundas.
Trombocitopenia
Abortos a repeticion
--Gran valor diagnostico: exclusivo de Lupus (hipocomplementemia y anti-DNAn).
FR 25%: Factor protector renal
Crioglobulinas: Correlaciona con GN
Hipergammaglobulinemia: Frecuente y muy marcada sugiere Sindrome de Sjogren
asociado.
LDH incrementada (hemolisis, serositis, neumonitis, miopatia, hepatopatia).
Descenso de albumina sin proteinuria puede correlacionarse con actividad de la
enfermedad
LUMBALGIA:
Lumbalgia = lumbago ---Agudo < 6 ss ---Subagudo de 6 ss a 12 ss.----Cronico > 12 ss
LUMBALGIA MECANICA:
OSTEOMUSCULAR
Suele iniciarse de forma aguda, y se puede relacionar con un acontecimiento especifico
Empeora con los movimientos
Mejora con el reposo
Puede empeorar con el decbito y mejorar cuando se adopta una postura adecuada.
No despierta al paciente en la noche
Puede ser con compromiso radicular , sin compromiso radicular o mixto.
LUMBALGIA SISTEMICA:
Suele iniciarse de manera progresiva y gradual, sin causa aparente.
Empeora con los movimientos
No mejora con el reposo
Se puede acompaar de rigidez matutina de ms de 30 minutos
Se puede acompaar de signos de alerta como astenia, anorexia, fiebre, perdida de peso.
Es necesario descartar patologas asociadas
LLEGANDO A 85%:
Ciatalgia
- Dolor en la ruta del nervio, urente, irradiado hasta el pie (por encima de rodilla otra
radiculopatia), y aumenta con valsalva.
Cauda Equina = EMERGENCIA
- Lumbago con disfuncin de esfnteres, debilidad de mmii, ciatalgia bilateral, anestesia en pelvis
Estenosis Espinal
- A nivel canal medular o en agujeros, y hay parestesias en mmii con claudicacin intermitente
neurologica.
----LUMBALGIA MECANICA AGUDA: diagnostico
Rx lumbar simple AP y lateral:
-No se realiza de rutina, Se debe realizar en los siguientes casos
-Pacientes mayores de 50 aos o menores de 20 con primer episodio
-Pacientes con indicios claros de alarma
-No mejora con 3 o 4 das de reposo absoluto
-Persistencia de dolor tras 15 das de tratamiento
-Valorar en la placa lumbar los defectos de forma y los de postura.
---LUMBALGIA CON AFECCION RADICULAR:
Rx lumbar simple AP y lateral: SIEMPRE
TAC
Se solicita a todos los pacientes en los que no haya mejora significativa a los 15 das de
manejo teraputico,
En todos los casos donde el dolor radicular sea recidivante y si existe sospecha de
estenosis del canal o CAUDA EQUINA
---LUMBALGIA CRONICA:
CUANDO RELIZAR PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Rx lumbar simple AP y lateral: Se realiza de rutina
Analtica de sangre
Hemograma, VSG, calcio, fsforo, fosfatasa
Alcalina y de acuerdo a criterio clnico.
TAC
Si se trata de lumbago con afeccin radicular
OSTEOPOROSIS:
Trastorno del esqueleto que se caracteriza por una disminucin de su resistencia, que predispone
a un mayor riesgo de fracturas.
El hueso compacto es 75 % de la masa sea.
El hueso esponjoso solo el 25 %, pero es el que mas temprano puede demostrar prdida
de tejido y el que primero responde a la terapia.
El pico mximo de resistencia sea es a los 30 aos, despus pierde 0.4 % anual en ambos
sexos igual.
La fractura de Cadera es la manifestacin ms devastadora de la osteoporosis.
Del 5% al 20% de las vctimas de Fractura de Cadera mueren dentro de los 12 meses
posteriores al evento.
Ms del 50% de los sobrevivientes de una Fractura de Cadera quedan incapacitados, la
mayora en forma permanente.
CONSECUENCIAS FRACTURA DE COLUMNA:
Las Fracturas de Columna son las fracturas ms comunes asociadas a Osteoporosis.
Las Fracturas de Columna causan dolor, deformidad y discapacidad permanente.
El riesgo de una nueva fractura por osteoporosis se duplica entre las mujeres con una
fractura vertebral pre-existente.
Fases del REMODELADO:
REPOSO: Las clulas de Stem se adosan a la superficie.
RESORCION: Los osteoclastos remueven con un pH cido y enzimas proteolticas para
digerir el hueso.
REVERSA: Los osteoclastos descansan y las clulas de Stem quedan en la superficie para
diferenciarse en Osteoblastos.
FORMACION: Los osteoblastos fabrican nuevo hueso y lo mineralizan.
Dx: Densitometra por Ultrasonido
-- Criterios de la OMS
Estos criterios estn diseados para diagnstico de osteoporosis, no para tratamiento. Sin
embargo, muchos clnicos e instituciones los utilizan para decidir quien se trata y quien no.
Hasta 1 DE de score t NORMAL
De 1 a 2.5 DE de score t OSTEOPENIA
De 2.5 DE en delante de score t OSTEOPOROSIS
Medicamentos para prevencin de Osteoporosis:
Bifosfonatos: Alendronato--Risendronato.
Reducen la resorcin sea-Inhiben la accin de los osteoclastos.
Moduladores selectivos de receptores estrognicos: Raloxifeno- Tibolona-Tamoxifeno.
VASCULITIS:
-Vasculitis se define por la presencia de leucocitos en la pared del vaso con dao reactivo de las
estructuras de la pared.
-INFILTRADO INFLAMATORIO:
NEUTROFILICO-LEUCOCITOCLASTICO
EOSINOFILICO
LINFOCITARIO
GRANULOMATOSO
CRITERIO ANATOMOPATOLGICO:
SIGNOS DE LESION VASCULAR:
EDEMA - AUMENTO PERMEABILIDAD
EXTRAVASACION ERITROCITOS
INFLAMACION PAREDES VASCULARES
NECROSIS ENDOTELIAL Y OTRAS CAPAS
MATERIAL FIBRINOIDE
LEUCOCITOCLASIA
MECANISMOS DE DAO VASCULAR
1. MEDIADA POR INMUNOCOMPLEJOS
Purpura de Henoch, Cryoglobulinemia
Asoc a EDTC,Urticarial hipocomplementemica
BEHCET
2. MEDIADA POR ANTICUERPOS
Anticuerpos anti clulas endoteliales
Kawasaki
Asociada a ANCA
Wegener (C-ANCA)
Churg Strauss (P-ANCA)
PAM (P-ANCA)
3. MEDIADA POR RESPUESTA CELULAR (CEL T)---- Arteritis de cel gigantes.
-----CALIBRE DEL VASO AFECTADO: VASO PEQUEO
capilares, venulas postcapilares y arteriolas no musculares. En dermis papilar superficial
Manifestacin clnica: Compromiso drmico
Purpura palpable.. Lesiones subungueales en astilla
Ulcera superficial
Vesicula
--Compromiso renal pulmonar
---Eritrocitos dismrficos en orina