CENTRO DE ATENCIN PSICOLGICA UNIVERSIDAD GABRIELA MISTRAL

FICHA DE DERIVACIN

IDENTIFICACIN DEL PACIENTE Y DERIVANTE

Nombre FABIOLA
SAGAL MORAN
Edad: 36 AOS

Colegio:

Curso:

Telfono:

Direccin:

Fecha de derivacin:

Nombre del
profesional que deriva:
Profesin:

Datos de Contacto:

DERIVADO A
Especialidad :

Hiptesis diagnstica :
(si corresponde)

Razn de la :
derivacin

Opinin del :
profesional acerca del
caso
 CENTRO DE ATENCIN PSICOLGICA UNIVERSIDAD GABRIELA MISTRAL

* La ficha de derivacin debe ser enviada a Cecilia Bascun A., psicloga del rea clnica
Infanto- juvenil, quien asignar el/la psiclogo/a tratante. ceci.bascunan@gmail.com

*Es importante informar a los consultantes que el Centro de Atencin Psicolgica de la

Universidad Gabriela Mistral, es atendido por profesionales titulados o egresados(as) de
la carrera de Psicologa que se encuentran realizando la prctica profesional; y sern
supervisados(as) en forma continua y cercana por un equipo de profesionales docentes
del rea de salud mental.

Direccin CAP : Ladislao Errzuriz # 2121 Providencia.

Telfono : 4144574