1

A. FORMULIR ANALISIS JABATAN KEMENTERIAN DALAM NEGERI

ANALISIS JABATAN

KOMPONEN :

DAFTAR PERTANYAAN

1. Identitas Pemangku Jabatan:

1.1 Nama Pegawai : SUSILOWATI
1.2 Tempat/ Tanggal Lahir : Pasuruan, 12 desember 1960
1.3 Nama Jabatan : staf administrasi
(Tulislah nama jabatan yang sekarang Saudara pangku sesuai dengan nama yang
tersebut dalam surat keputusan)
1.4 Nomor Induk Pegawai :19601212 198211 2 002
1.5 Masa Kerja dalam Jabatan : 23 Thn 05 Bln
1.6 Masa Kerja Keseluruhan : 24 Thn 00 Bln
1.7 Unit Kerja : RSUD Dr. Soedarsono Kota Pasuruan
(Tulis unit kerja tempat Saudara bekerja)
ESELON IV :-
ESELON III :-
ESELON II :-
ESELON I :-
1.8 Riwayat Jabatan : Administrasi
1.9 Pangkat : III/a (Penata Muda )
1.10 Pengetahuan :-
1.11 Keterampilan :
1.12 Pendidikan/Pelatihan : SMA
1.13 Pengalaman kerja : Administrasi P. KIA
1.14 Bakat kerja : Administrasi P. KIA
1.15 Temperamen kerja : Disiplin
1.16 Minat kerja : Administrasi
1.17 Kondisi fisik : Perempuan, Umur : 55 Th

2. RINGKASAN TUGAS JABATAN :

(Ikhtisar dari keseluruhan tugas jabatan yang disusun dalam satu kalimat yang berisi
what, how, dan why)

3. RINCIAN TUGAS JABATAN

(Sebutkan apa saja yang saudara kerjakan, bagaimana cara mengerjakannya serta apa tujuan tugas
yang Saudara kerjakan- What, How, Why).
RINCIAN TUGAS
NO Apa yang Bagaimana dikerjakan Apa Tujuannya
dikerjakan
1

dst
Catatan: Jika ada tugas tambahan harap disebutkan.

4. WEWENANG.
(hak yang dimiliki oleh pemangku jabatan untuk mengambil suatu tindakan atau
keputusan mengenai suatu hal agar tugas yang dilaksanakan dapat berhasil dengan
baik, dengan adanya perumusan yang jelas maka dapat dihindarkan terjadinya
penyalahgunaan atau duplikasi wewenang)
5. TANGGUNG JAWAB.
 2

(Sebutkan tanggung jawab yang dimiliki pemangku jabatan dalam pelaksanaan tugas)

6. HASIL KERJA.
(Tulislah hasil kerja yang Saudara peroleh dalam melaksanakan tugas dan fungsi jabatan dan atau
tugas lainnya yang diberikan oleh pimpinan)
NO HASIL KERJA
1
Dst

7. BAHAN KERJA.
(Tulislah bahan-bahan yang Saudara gunakan atau obyek yang Saudara olah dalam melaksanakan
tugas misalnya peraturan perundang-undangan yang terkait, database, dan lain-lain)
NO BAHAN KERJA
1
Dst

8. PERANGKAT KERJA.
(Tulislah peralatan kerja yang Saudara gunakan dalam melaksanakan tugas misalnya Internet,
komputer,dan sarana prasarana lainnya )
NO PERANGKAT KERJA
1
Dst

9. HUBUNGAN JABATAN.
(Dengan jabatan apa, unit kerja, atau instansi mana Saudara berhubungan, baik timbal
balik maupun searah, baik vertikal, horizontal maupun diagonal dan sebutkan untuk
tugas apa Saudara berhubungan misalnya: bidang kepegawaian berhubungan dengan
Kementerian PAN dan RB, BKN, LAN ).

NO JABATAN UNIT HUBUNGAN TUGAS

KERJA/INSTANSI
1
Dst

10.KEADAAN TEMPAT KERJA.

(Sebutkan pula hal-hal yang menjadikan tempat kerja Saudara tidak nyaman, dan
sebutkan pula penyebabnya. Misalnya : panas karena di lapangan terbuka, sangat
dingin karena AC, bising karena ruangan dekat mesin produksi, dan
sebagainya).

NO HAL-HAL YANG TIDAK PENYEBAB

NYAMAN
1
Dst

11. UPAYA FISIK

(Sebutkan upaya fisik yang banyak Saudara gunakan dalam melaksanakan tugas, misalnya mata
untuk operator computer).
NO UPAYA FISIK

1
Dst

12. KEMUNGKINAN RESIKO BAHAYA

(Sebutkan penyakit atau kecelakaan fisik yang dapat ditimbulkan sebagai akibat melaksanakan
tugas, misalnya arsiparis beresiko terkena penyakit asthma).
 3

NO NAMA PENYAKIT/JENIS PENYEBAB

KECELAKAAN FISIK
1
Dst

13. SYARAT JABATAN

13.1 PANGKAT
(Pangkat dan golongan minimal yang dapat menduduki jabatan ini)
PANGKAT GOLONGAN

13.2 PENGETAHUAN
NO
PENGETAHUAN

1
Dst

13.3 KETERAMPILAN
NO
KETERAMPILAN

1
Dst

13.4 PENDIDIKAN / PELATIHAN

(Menurut Saudara, untuk menduduki jabatan ini minimal mempunyai latar
belakang pendidikan apa)

NO
PENDIDIKAN JURUSAN

1
St

13.5 PENGALAMAN KERJA

(Menurut Saudara, untuk dapat menduduki jabatan ini harus berpengalaman dalam
jabatan atau di bidang apa dan berapa lamanya)

NO
PENGALAMAN DALAM JABATAN LAMA

1
Dst

13.6 BAKAT KERJA

NO
BAKAT KERJA

1
Dst

13.7 TEMPERAMEN KERJA

 4

NO
TEMPERAMEN KERJA

1
Dst

13.8 MINAT KERJA

NO
MINAT KERJA

1
Dst

13.9 KONDISI FISIK

(Menurut Saudara, jenis kelamin apa dan usia berapa untuk menduduki jabatan
ini)
NO
KONDISI FISIK

1
St
 5

B. FORMULIR ANALISIS JABATAN PROVINSI, KABUPATEN/KOTA

ANALISIS JABATAN

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH : RSUD Dr. R. SOEDARSONO

DAFTAR PERTANYAAN

1. Identitas Jabatan :
1.1 Nama Pegawai : Ratmi Yuliwati
1.2 Tempat/ Tanggal Lahir : Pasuruan, 19 Juli 1972
1.3 Nama Jabatan : Staf Administrasi
(Tulislah nama jabatan yang sekarang Saudara pangku sesuai dengan nama yang
tersebut dalam surat keputusan)
1.4 Nomor Induk Pegawai : 19720719 200701 2013
1.5 Masa Kerja dalam Jabatan : 13 Thn 00 Bln
1.6 Masa Kerja Keseluruhan : 14 Thn 00 Bln
1.7 Unit Kerja : RSUD Dr. R. SOEDARSONO
(Tulis unit kerja tempat Saudara bekerja)
ESELON IV :-
ESELON III :-
ESELON II :-
ESELON I :-
1.1 Riwayat Jabatan : Staf Ruang Bersalin
1.2 Pangkat : Pengatur Muda Tk. I (II/b)
1.3 Pengetahuan :-
1.4 Keterampilan : Komputer
1.5 Pendidikan : SMEA
1.6 Kursus/Pelatihan :-
1.7 Pengalaman Kerja : Poli KIA, Kamar Operasi, Kamar Bersalin.
1.8 Bakat Kerja : Ketelitian
1.9 Temperamen kerja : Mampu menyesuaikan diri terhadap orang lain
1.10 Minat kerja : Berhubungan dengan benda, obyek serta orang
1.11 Kondisi fisik : Sehat jasmani dan rohani

2. RINGKASAN TUGAS JABATAN

(Ikhtisar dari keseluruhan tugas jabatan yang disusun dalam satu kalimat yang berisi
what, how, dan why)
Sebagai Administrasi di ruang ICU bertugas menyelesaikan seluruh kegiatan
administrasi, mulai dari membuat laporan, pembuatan kwitansi dan pembukuan.
3. RINCIAN TUGAS JABATAN
(Sebutkan apa saja yang saudara kerjakan, bagaimana cara mengerjakannya serta apa
tujuan tugas yang Saudara kerjakan- What, How, Why).
RINCIAN TUGAS
NO Apa yang Bagaimana dikerjakan Apa Tujuannya
dikerjakan
1 Mencatat data Masuk buku Register Sbg bukti, bila pasien tsb
Pasien masuk Ada
2 Membuat ja Dicatat dalam format surat Untuk pengeklaiman atau
Minan pasien Permintaan rawat inap tagihan pasien BPJS
3 Memindahkan Masuk dlm buku rincian Untuk mengetahui jumlah
Rincian kedlm BPJS Pendatan BPJS
Buku BPJS
4 Membuat lapo Masuk dalam buku lapor Untuk mengetahui jumlah
ran sensus An Data pasien.
harian
Catatan: Jika ada tugas tambahan harap disebutkan.
 6

4. WEWENANG
(hak yang dimiliki oleh pemangku jabatan untuk mengambil suatu tindakan atau
keputusan mengenai suatu hal agar tugas yang dilaksanakan dapat berhasil dengan
baik, dengan adanya perumusan yang jelas maka dapat dihindarkan terjadinya
penyalahgunaan atau duplikasi wewenang)
- Menganalisa data pasien biar rapi dan jelas

5. TANGGUNG JAWAB
(Sebutkan tanggung jawab yang dimiliki pemangku jabatan dalam pelaksanaan tugas)
- Menyimpan data pasien kedalam buku register atau kedalam komputer sebagai
arsip.
6. HASIL KERJA :
(Tulislah hasil kerja yang Saudara peroleh dalam melaksanakan tugas dan fungsi jabatan dan atau
tugas lainnya yang diberikan oleh pimpinan)
NO HASIL KERJA
1 Mengumpulkan data
2 Penyusunan data
Dst

7. BAHAN KERJA.
(Tulislah bahan-bahan yang Saudara gunakan atau obyek yang Saudara olah dalam melaksanakan
tugas misalnya peraturan perundang-undangan yang terkait, database, dan lain-lain)
NO BAHAN KERJA
1 Bolpoint
2 Buku
3 Pencil
4 Penggaris

8. PERANGKAT KERJA :
(Tulislah peralatan kerja yang Saudara gunakan dalam melaksanakan tugas misalnya Internet,
komputer,dan sarana prasarana lainnya )
NO PERANGKAT KERJA
1 Komputer
Dst

9. HUBUNGAN KERJA
(Dengan jabatan apa, unit kerja, atau instansi mana Saudara berhubungan, baik timbal
balik maupun searah, baik vertikal, horizontal maupun diagonal dan sebutkan untuk
tugas apa Saudara berhubungan misalnya: bidang kepegawaian berhubungan dengan
Kementerian PAN dan RB, BKN, LAN ).
UNIT
NO JABATAN HUBUNGAN KERJA
KERJA/INSTANSI
1 Subbagian RSUD Koordinasi
TU dan
umum
2 Antar staf RSUD Koordinasi
Dst
10. KEADAAN TEMPAT KERJA
(Sebutkan pula hal-hal yang menjadikan tempat kerja Saudara tidak nyaman, dan
sebutkan pula penyebabnya. Misalnya : panas karena di lapangan terbuka, sangat
dingin karena AC, bising karena ruangan dekat mesin produksi, dan
sebagainya).
NO HAL-HAL YANG PENYEBAB
TIDAK NYAMAN
1 Ruangan yg sangat dingin Adanya AC yang terlalu dingin
Dst
 7

11. UPAYA FISIK

(Sebutkan upaya fisik yang banyak Saudara gunakan dalam melaksanakan tugas, misalnya mata
untuk operator computer).
NO UPAYA FISIK

1 Duduk
2 Bekerja dengan jari
3 Melihat dan membaca
4 Berjalan

12. KEMUNGKINAN RESIKO BAHAYA

(Sebutkan penyakit atau kecelakaan fisik yang dapat ditimbulkan sebagai akibat melaksanakan
tugas, misalnya arsiparis beresiko terkena penyakit asthma).
NO NAMA PENYAKIT/JENIS PENYEBAB
KECELAKAAN FISIK
1 Tertular penyakit Kontak langsung dengan pasien

13. SYARAT JABATAN

13.1 PANGKAT
(Pangkat dan golongan minimal yang dapat menduduki jabatan ini)
PANGKAT GOLONGAN
Pengatur muda
II/b
tingkat I

13.2 PENGETAHUAN
PENGETAHUAN
NO
1 Mengetahui SOP Ruang ICU
Dst

13.3 KETERAMPILAN
NO KETERAMPILAN
1 Menulis dan memotivasi pasien
Dst

13.4 PENDIDIKAN
(Menurut Saudara, untuk menduduki jabatan ini minimal mempunyai latar belakang
pendidikan apa)
NO
PENDIDIKAN JURUSAN
1 SMEA / SMK Administrasi/Perkantoran

13.5 KURSUS / PELATIHAN

(Menurut Saudara, kursus/pelatihan apa yang diperlukan untuk dapat menduduki
jabatan ini)
NO JENIS KURSUS / PELATIHAN
1 Latihan prajabatan
Dst

13.6 PENGALAMAN KERJA

 8

(Menurut Saudara, untuk dapat menduduki jabatan ini harus berpengalaman dalam
jabatan atau di bidang apa dan berapa lamanya)

NO PENGALAMAN DALAM JABATAN LAMA

1 Staf ruang bersalin 13 thn 5 bulan

2 Staf Adminstrasi ruang ICU 8 bulan
Dst

13.7 BAKAT KERJA

NO
BAKAT KERJA

1 Intelejensi
2 Ketelitian

13.8 TEMPERAMEN KERJA

NO
TEMPERAMEN KERJA

1 Mampu menyesuaikan diri dengan orang lain

2 Menyesuaikan diri dengan pekerjaan

13.9 MINAT KERJA

NO
MINAT KERJA

1 Kegiatan yang berhubungan dengan benda/obyek

2 Kegiatan yang berhubungan dengan orang
3 Kegiatan yang bersifat rutin, kongkret dan teratur

13.10 KONDISI FISIK

(Menurut Saudara, jenis kelamin apa dan usia berapa untuk menduduki jabatan ini)
NO
KONDISI FISIK

1 Jenis kelamin : perempuan

2 Umur : 42 th
3 Tinggi badan : 157 cm
4 Berat badan : 52 kg
5 Postur badan : sedang
6 Penampilan : rapi

I. FORMULIR URAIAN JABATAN

 9

1. Identitas Jabatan :
 10

1.1 Kode Jabatan :

1.2 Nama Jabatan : Staf Administrasi ruang ICU
1.3 Unit kerja : RSUD dr. R. Soedarsono
2. Ringkasan Tugas Jabatan : Membuat laporan data pasien
3. Rincian Tugas jabatan : Mencatat data pasien kedalam buku register
4. Wewenang : Menganalisa data pasien biar rapi dan jelas
5. Tanggung Jawab : Menyimpan data pasien kedalam buku register
atau komputer
6. Hasil Kerja : Laporan pembukuan benar dan jelas
7. Bahan Kerja : Mengumpulkan data atau penyusunan data
8. Perangkat Kerja : Bolpoint, pensil, penghapus, penggaris, komputer
9. Hubungan Jabatan : Sebagai teman kerja di RSUD
10. Keadaan Tempat Kerja : Tidak nyaman karena adanya AC yg terlalu
dingin
11. Upaya Fisik : Kecepatan/kecekatan jari
12. Kemungkinan resiko bahaya : Adanya penyakit yang menular
13. Syarat jabatan :
14.1 Pangkat : II b
14.2 Pengetahuan Kerja : Memahami bidang tugasnya dan mematuhi pera
turan dalam bekerja
14.3 Keterampilan : Memahami tentang pembukuan
14.4 Pendidikan Formal : SMEA/SMK
Minimum
14.5 Pelatihan/Kursus : Komputer
14.6 Pengalaman Kerja : Staf Ruang Bersalin, Staf Administrasi ruang ICU
14.7 Bakat Kerja : Bakat ketelitian dan bakat numerik
14.8 Temperamen Kerja : Mampu menyesuaikan diri dengan orang lain dan
Menyesuaikan diri dengan pekerjaan
14.9 Minat Kerja : Kegiatan yang berhubungan dengan benda/obyek
14.10 Kondisi Fisik : Perempuan
Usia 42 Tahun
Sehat Jasmani dan Rohani
Tinggi badan 157 cm, Berat Badan 52 kg
Postur tubuh sedang
Penampilan Rapi

FORM A
PENGUMPULAN DATA BEBAN KERJA

1. NAMA JABATAN : Staf Administrasi

 11

2. UNIT ORGANISASI : RSUD dr. R. Soedarsono

3 SATUAN KERJA : Ruang ICU

JUMLAH PERALATAN
NO RINCIAN RINCIAN KEGIATAN SATUAN NORMA KETERANGAN
TUGAS VOLUME WAKTU
KERJA

1 Mengumpulkan Memasukan data pasien ke lembar 1 hari 30 menit Buku Tergantung

Data Dalam buku regester Bolpoint Banyaknya
penggaris pasien

2 Laporan harian Mengerjakan laporan rekapi lembar 1 hari 30 menit Bolpoint

tulasi harian pensil

3 Merekap data Memasukan rincian biaya lembar 1 hari 10 menit Bolpoint

biaya Pasien pulang ke dlm buku

Merinci biaya pasien pulang lembar 1 hari 30 menit Bolpoint

Atau pindah ruangan karbon

Membuat pengantar SEP lembar 1 hari 10 menit Bolpoint

Pasien BPJS Stempel
steples

4 Laporan akhir Mengerjakan laporan Lembar 1 bulan 60 menit Bolpoint

bulan Mordibitas

Menghitung jumlah pasien Lembar 1 hari 30 menit Bolpoint

Umum /BPJS kalkulator

Melengkapi data Verifikasi lembar 1 hari 30 menit Bolpoint

Pasien BPJS

5 Menyiapkan Membersihkan meja kerja 1 hari 15 menit Kemucing

Alat kebersihan Dan menata buku /berkas
Dan ATK Yang akan di pakai

Hormat Saya,

RATMI YULIWATI
NIP. 197207 19200701 2 013

II. STRUKTUR PETA JABATAN UNIT ESELON

A. STRUKTUR PETA JABATAN UNIT ESELON I

 12

NAMA JABATAN
ESELON I

NAMA NAMA NAMA NAMA

JABATAN JABATAN JABATAN JABATAN
ESELON II ESELON II ESELON II ESELON II

Nama Jabatan Nama Jabatan Nama Jabatan Nama Jabatan

Eselon III Eselon III Eselon III Eselon III

Nama Jabatan Nama Jabatan Nama Jabatan Nama Jabatan

Eselon IV Eselon IV Eselon IV Eselon IV

- JFU -JFU -JFU -JFU

- JFU -JFU -JFU -JFU
- JFU -JFU -JFU -JFU

Kelompok Jabatan
Fungsional Tertentu
 13

B. STRUKTUR PETA JABATAN UNIT ESELON II

NAMA JABATAN
ESELON II

NAMA NAMA NAMA NAMA

JABATAN JABATAN JABATAN JABATAN
ESELON III ESELON III ESELON III ESELON III

Nama Jabatan Nama Jabatan Nama Jabatan Nama Jabatan

Eselon III Eselon III Eselon III Eselon III

- JFU -JFU -JFU -JFU

- JFU -JFU -JFU -JFU
- JFU -JFU -JFU -JFU

Kelompok Jabatan
Fungsional Tertentu

MENTERI DALAM NEGERI

REPUBLIK INDONESIA,

ttd

GAMAWAN FAUZI

Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BIRO HUKUM

ttd
 14

ZUDAN ARIF FAKRULLOH

Pembina Tk.I (IV/b)
NIP. 19690824 199903 1 001