PD

F -X C h a n ge
18/12/2013
PD
F -X C h a n ge

!
W

W
O

O
N

N
y

y
bu

bu
to

to
k

k
lic

lic
C

C
w

w
m

m
w w
w

w
o

o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k

Purpose

Root Cause Analysis Untuk apa RCA ?

Pelatihan Teknis
PROBLEM SOLVING .. !!

DR. Herkutanto, SpF, SH, LL.M

ALUR MANAJEMEN RISIKO TUGAS 1 (30 Menit)

Identifikasi risiko Incident / Accident / Screening
Baca lembar kasus 1:
48 jam

Grading risiko Laporan kejadian

Rekam medis
Investigasi & Analisis risiko
or
Anda adalah anggota kelompok yang ditunjuk
Evaluasi risiko
oleh pimpinan RS untuk menindaklanjuti
Kelola risiko
Tidak
kasus tersebut
Ya

Eliminasi Kontrol : Hindari

Laporkan hasil tindak lanjut kelompok anda
Transfer
risiko Mitigasi / Reduksi risiko risiko DECISION ?
risiko
NB. Semua lembar kasus harus dikembalikan kepada panitia

1
 PD
F -X C h a n ge
18/12/2013
PD
F -X C h a n ge

!
W

W
O

O
N

N
y

y
bu

bu
to

to
k

k
lic

lic
C

C
w

w
m

m
w w
w

w
o

o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k

JANGAN AMBIL JALAN PINTAS !! Ineffective Problem Solving

Rule based thinking:
1. JANGAN MENGAMBIL ASUMSI APAPUN Rutinitas Otomatisasi
Instrumen: Check list
2. DEFINISIKAN MASALAH & SIGNIFIKANSI Baik untuk operasional sampai batas tertentu
Tidak baik untuk problem solving
3. APA YANG TERJADI . ?
Rule based thinking menciptakan :
Ilusi bahwa hanya ada satu jawaban benar
4. BILAMANA .. ?
Kekeliruan pemahaman terhadap common sense
Tendensi untuk menjadi bias dan prasangka

JANGAN AMBIL JALAN PINTAS !! Rule Based Thinking VS

Event Based Problem
Diciptakan untuk memahami kejadian berulang
1. DEFINISIKAN MASALAH ( repeatable event ), misalnya :
SOP
Aturan aturan baku
2. KUMPULKAN INFORMASI
Terdapat satu jawaban / pre-define solution, misalnya :
2+2=4
3. ANALISIS INFORMASI bila melanggar lampu merah, akan terkena tilang

Rule based thinking sering tidak efektif karena :

4. TETAPKAN SOLUSI kehidupan sehari hari sangat dipengaruhi variabilitas kondisi
manusia
tidak ada jawaban benar salah, yang ada adalah baik lebih baik
- terbaik

2
 PD
F -X C h a n ge
18/12/2013
PD
F -X C h a n ge

!
W

W
O

O
N

N
y

y
bu

bu
to

to
k

k
lic

lic
C

C
w

w
m

m
w w
w

w
o

o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k

Praktek Problem solving Penyebab Kegagalan Problem Solving

yang sering dilakukan
1. Terlalu cepat berhenti berproses karena Perumusan masalah yang tidak lengkap
membutuhkan solusi segera Tidak diketahuinya hubungan sebab akibat
2. Kebutuhan untuk memblame Terlalu fokus pada solusi
3. Mitos keliru tentang akar masalah mencari solusi untuk masalah yang keliru
4. Ilusi common sense ( akal sehat ) dan
realitas yang seragam

Cont..

Praktek Problem solving

yang sering dilakukan
5. Groovenation / neurologi PERUMUSAN MASALAH
6. Deskripsi peristiwa ( story telling )
contoh : insiden report
7. Cara berfikir kategorikal :
judgement tentang baik/buruk adalah dasar cara
berpikir kategorikal
Terkait erat dengan diskripsi peristiwa
Solusi solusi berdasarkan cara ini menyebabkan
kegagalan untuk mengkoreksi penyebab yang
lebih fundamental,dgn akibat peristiwa kecelakaan
akan terulang

3
 PD
F -X C h a n ge
18/12/2013
PD
F -X C h a n ge

!
W

W
O

O
N

N
y

y
bu

bu
to

to
k

k
lic

lic
C

C
w

w
m

m
w w
w

w
o

o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k

TUGAS 2 ( 15 menit) Perumusan Masalah

KASUS 1: Insiden Angiografi
Berdasarkan:
Laporan kejadian RS. Sejahtera Medika
Rekam medis Kasus Tuan Budi.S
Tiap Kelompok bertugas:
1. menetapkan Incident Severity Rate
2. Melakukan identifikasi & merumuskan
masalah dengan format berikut: (slide
berikut)
3. Mempresentasikan hasil diskusi kelompok
Setiap orang akan melihat masalah dari perspektif masing
masing, tetapi solusi khusus yang mereka tawarkan akan
merupakan sesuatu yang akan dirubah oleh orang yang lain
Dinamika umum pengambilan keputusan :
1. masalah tidak dirumuskan
Asumsi keliru bhw masalah telah diketahui oleh semua
Didasarkan pda common sense
Setiap orang hanya melihat dari perspektive masing2
2. tidak ada diskusi tentang penyebab masalah
Setiap diskusi biasanya berujung pada debat yang
dimenangkan oleh boss
3. diskusi dipusatkan pada berbagai kemungkinan solusi
Orientasi solusi akan mengabaikan relasi sebab-akibat
Anggapan bhw pengambilan putusan adalah suatu analisis

Lembar kerja 1 Perumusan masalah yang lengkap

PERUMUSAN MASALAH Ada 4 elemen yaitu :
Apa : 1. WHAT
what dari setiap masalah adalah akibat dari
konsekwensi
Kapan :
merupakan suatu efek yang tidak diharapkan
terulang ( primary effect )
Dimana : primary effect adalah permulaan dari pertanyaan
dari mengapa
dirumuskan dalam pernyataan kata benda + kata
SIGNIFIKANSI
kerja ( jam berhenti,lengan patah, sistem gagal )
Cont..

4
 PD
F -X C h a n ge
18/12/2013
PD
F -X C h a n ge

!
W

W
O

O
N

N
y

y
bu

bu
to

to
k

k
lic

lic
C

C
w

w
m

m
w w
w

w
o

o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k

Perumusan masalah yang lengkap

2. WHEN
merupakan waktu relatif dari primary effect
dapat merupakan waktu dalam suatu hari atau
suatu titik dari sebuah rentetan penyebab ( KRONOLOGI KEJADIAN
misalnya setelah jam dinding jatuh )
3. WHERE
lokasi relatif dari primary effect
dapat merupakan koordinat dalam sebuah peta
atau posisi relatif terhadap suatu hal yang lain
(kolam renang disamping lapangan tenis )

Cont

Petakan Informasi Kronologi Insiden

Perumusan masalah yang lengkap Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah
bagan.
1. Kronologi Narasi
4.SIGNIFICANCE Kronologi insiden sangat berguna pada laporan akhir insiden
nilai relative dari primary effect yang menimpa
2. Timeline
pada organisasi Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis.
jawaban atas pertanyaan : mengapa kita Memungkinkan Investigator untuk menemukan bagian dalam proses
dimana masalah terjadi
melakukan penyelesaian masalah
3. Tabular Timeline
Sama dengan Timeline tetapi lebih detail menginformasikan Good
practice, CMP

4. Time Person Grids

Memungkinkan untuk melacak gerak / kehadiran orang sebelum dan
sesudah insiden.

5
 PD
F -X C h a n ge
18/12/2013
PD
F -X C h a n ge

!
W

W
O

O
N

N
y

y
bu

bu
to

to
k

k
lic

lic
C

C
w

w
m

m
w w
w

w
o

o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k

KRONOLOGI CERITA / NARASI TUGAS 3 ( 15 menit)

KASUS 1: Insiden Angiografi
Suatu penulisan cerita apa yang terjadi berdasarkan tanggal dan waktu. Kronologi cerita
dibangun berdasarkan kumpulan data saat investigasi yang kemudian di dipadatkan
dalam suatu cerita. Berdasarkan:
Kapan menggunakan kronologi cerita ? Laporan kejadian RS. Sejahtera Medika
Untuk kejadian sederhana dan tidak kompleks, dimana masalah, praktek dan faktor Rekam medis Kasus Tuan Budi.S
kontribusinya sederhana.
Dapat digunakan untuk mengetahui gambaran umum suatu kejadian yang lebih
kompleks,
Dapat digunakan sebagai bagian integral dari suatu laporan sebagai ringkasan dimana
hal tersebut mudah dibaca. Tiap Kelompok bertugas:
Bagaimana melengkapi kronologi cerita ? 1. Menyusun kronologi kejadian peristiwa
Sebenarnya hampir sama dengan garis waktu. Kunci perbedaannya adalah pada
informasi pelengkap berhubungan dengan badan teks. tersebut
Nilai positif 2. Mempresentasikan hasil diskusi kelompok
Format tersebut baik untuk presentasi informasi
Nilai negatif
Sulit untuk menemukan titik cerita dengan cepat
Sulit untuk mengerti jalannya cerita dengan cepat bila terlibat dengan banyak pihak.

CONTOH TIME LINE

6
 PD
F -X C h a n ge
18/12/2013
PD
F -X C h a n ge

!
W

W
O

O
N

N
y

y
bu

bu
to

to
k

k
lic

lic
C

C
w

w
m

m
w w
w

w
o

o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k

Primary Effect (PE) 1 TUGAS 3a ( 15 menit)

KASUS 1: Insiden Angiografi

Berdasarkan:
PE adalah setiap akibat yang ingin kita cegah Laporan kejadian RS. Sejahtera Medika
terjadinya Rekam medis Kasus Tuan Budi.S

Penting untuk menentukan arah investigasi

Bukan suatu hal yang bersifat universal (dapat
berbeda untuk setiap orang)
Merupakan titik awal untuk bertanya why
Untuk satu peristiwa bisa terdapat lebih dari
satu PE
Tiap Kelompok bertugas:
1. Menyusun Primary Effect berdasarkan
kronologi kejadian peristiwa tersebut
2. Mempresentasikan hasil diskusi kelompok

Primary Effect (PE) 2

Dalam setting RCA:
PE disebut sebagai Critical Event
Lambang:
CRITICA
L

EVENT

Dalam setting klinis:

PE dsebut sebagai CASE MANAGEMENT
PROBLEM (CPM)

7
 PD
F -X C h a n ge
18/12/2013
PD
F -X C h a n ge

!
W

W
O

O
N

N
y

y
bu

bu
to

to
k

k
lic

lic
C

C
w

w
m

m
w w
w

w
o

o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k

Prinsip Prinsip Hubungan Sebab Akibat

Sebab dan akibat adalah abstraksi suatu konsep :
Sebab dan akibat adalah abstraksi suatu aksi dan kondisi yang
PRINSIP2 HUBUNGAN dicoba untuk diterapkan pada suatu peristiwa
Sebab dan akibat bukan / belum merupakan suatu fakta yang

SEBAB - AKIBAT benar-benar terjadi pada suatu peristiwa

Sebab dan akibat memerlukan bukti2 (evidence) untuk

laik dinyatakan dapat diterapkan pada suatu peristiwa:
Suatu peristiwa dibatasi oleh ruang dan waktu (temporo
spatial)
suatu akibat hanya mungkin terjadi bila penyebabnya pun
terjadi pada tempat dan waktu yang bersamaan

Prinsip Prinsip Hubungan Sebab Akibat

Tidak ada suatu peristiwa tanpa penyebab : Penyebab yang bersifat
dengan mengetahui penyebab, kita dapat mencari cara AKSI
untuk mengendalikan sesuatu, untuk kemudian merubahnya
sesuai tujuan
bukti2
PRIMARY Disebabkan
4 karakteristik utama : EFFECT oleh dibaca sebagai
dan
sebab akibat adalah satu hal yang sama
sebab dan akibat adalah bagian dari continuum
penyebab yang tidak terbatas Penyebab yang bersifat
tiap akibat mempunyai minimal 2 penyebab dalam KONDISI
bentuk aksi dan kondisi
bukti2
suatu akibat hanya mungkin terjadi bila penyebabnya
pun terjadi pada tempat dan waktu yang bersamaan

8
 PD
F -X C h a n ge
18/12/2013
PD
F -X C h a n ge

!
W

W
O

O
N

N
y

y
bu

bu
to

to
k

k
lic

lic
C

C
w

w
m

m
w w
w

w
o

o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k

Unsur Unsur elementer penyebab I. Sebab dan Akibat

adalah satu hal yang sama
Definisi : semua unsur yang menyebabkan
keseluruhan peristiwa tersebut terjadi Perbedaan : hanya pada waktu
Terdiri dari sebuah akibat dan penyebab Setiap pertanyaan why selalu menimbulkan
langsung yang mewakili suatu hubungan kausal penyebab pada suatu akibat
tunggal Continuum yang tiada berakhir selama pertanyaan
Penyebab penyebab terdiri dari aksi dan kondisi why diajukan
Seperangkat penyebab, tidak dapat berdiri
sendiri, oleh karena terdiri dari continuum
penyebab tanpa akhir
Lihat Gambar

ELEMENTAL CAUSAL SET Sebab & akibat adalah sebuah hal yang
sama
KONDISI AKIBAT SEBAB

Cedera Disebabkan oleh Jatuh

AKIBAT
Jatuh Disebabkan oleh Lantai basah

Lantai basah Disebabkan oleh Keran bocor

AKSI
Keran bocor Disebabkan oleh Kerusakan katup
Kurang
Kerusakan katup Disebabkan oleh
pemeliharaan

9
 PD
F -X C h a n ge
18/12/2013
PD
F -X C h a n ge

!
W

W
O

O
N

N
y

y
bu

bu
to

to
k

k
lic

lic
C

C
w

w
m

m
w w
w

w
o

o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k

II. Sebab dan Akibat adalah Primary Effect (PE) 1

bagian dari continuum penyebab
yang tidak terbatas
Pertanyaan awal why akan sesuai dengan :
perspektif / sudut pandang investigator
goal / tujuan
Pertanyaan awal : primary effect / case
management problem
PE adalah setiap akibat yang ingin kita cegah
terjadinya
Penting untuk menentukan arah investigasi
Bukan suatu hal yang bersifat universal (dapat
berbeda untuk setiap orang)
Merupakan titik awal untuk bertanya why
Untuk satu peristiwa bisa terdapat lebih dari
satu PE

III. Tiap akibat mempunyai minimal 2 Primary Effect (PE) 2

penyebab dalam bentuk Aksi dan Kondisi
Dalam setting RCA:
PE disebut sebagai Critical Event
Hubungan sebab akibat fundamental :
a. Primary effect Lambang:
CRITICA
b. Aksi : L

penyebab sementara yang membawa kondisi secara EVENT

bersama sama untuk menimbulkan suatu akibat (

action Dalam setting klinis:
causes ) PE dsebut sebagai CASE MANAGEMENT
suatu gerakan atau sesuatu yang aktif PROBLEM (CPM)
c. Kondisi :
penyebab yang terdapat sebelum suatu aksi dilakukan
sesuatu dalam keadaan pasive misalnya udara waktu
bernafas

10