MODELO DE ENTREVISTA

I. DATOS DE IDENTIFICACIN

- Apellidos y Nombres: ____________________________________________________

- Fecha de nacimiento: _____________ Lugar de Nacimiento:_____________________

- Edad: ________________ Sexo: ___________ C.I.: V / E______________________

- Edo. Civil: soltero_______ Casado ________ Viudo ________ Concubino________

- Grado de Instruccin: ________________________________________________

- Profesin u Oficio: ___________________________________________________

- Religin: _________________________________________________________

- Ocupacin actual: ___________________________________________________

- Direccin Habitacin: _________________________________________________

- Telfono: ________________________________________________________

- Direccin Empleo: __________________________________________________

- Telfono: ________________________________________________________

- Acompaante/Direccin: ____________________________________________

- Telfono: _________________________________________________________

II. REFERIDO POR: __________________________________________________

- DX: CIE -10 _______________________ DSM IV-TR ________________________

III. MOTIVO DE CONSULTA (describa en sus propias palabras la naturaleza del problema principal)

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

__________________________________________________________________
IV. SITUACIN ACTUAL (EVOLUCIN DEL PROBLEMA)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

_______________________________________________________________

V. REA FAMILIAR DATOS FAMILIARES

- Genitograma

- Nombre de la Madre:___________________________________________________

- Edad:_________________ C.I.: V / E ____________________________________

- Lugar de Nacimiento: __________________________ Aos en Vzla: ___________

- Grado de Instruccin: _________________________________________________

- Ocupacin: ________________________________________________________

- Direccin de trabajo: __________________________ Telf.: ____________________

- Nombre del Padre:___________________________________________________

- Edad:_________________ C.I.: V / E ____________________________________

- Lugar de Nacimiento: __________________________ Aos en Vzla: ___________

- Grado de Instruccin: _________________________________________________

- Ocupacin: ________________________________________________________

- Direccin de trabajo: __________________________ Telf.: ____________________

- Nombre del representante: _______________________________________________

- Edad:_________________ C.I.: V / E ____________________________________

- Lugar de Nacimiento: __________________________ Aos en Vzla: ___________

- Grado de Instruccin: _________________________________________________

- Ocupacin: ________________________________________________________

- Direccin de trabajo: __________________________ Telf.: ____________________

- Direccin de residencia: _______________________________________________

- Telefono:___________________________________________________________
- Hermanos (de mayor a menor):

- Dinmica Familiar (Ejercicios de la autoridad; Relacin con los padres en la infancia y

en la actualidad; Alianzas; Conflictos; Relaciones de dependencia; Integracin-

disgregacin familiar; Tipo de comunicacin; Actitud familiar ante la situacin del

paciente; Estatus socioeconmico).

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

__________________________________________________________________

- Antecedentes familiares: (Padre ausente; Madre Ausente; Depresin; Suicidio;

Convulsiones; Psicosis; Dficit Cognitivo; Alcohol; Drogas; Conductas delictivas;

Promiscuidad; Alteraciones: sensoriales, neurolgicas, cardiovasculares, alrgicas,

conductuales); otros.

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________

__________________________________________________________________

VI. ANTECEDENTES PRE-PARA-POST NATALES

PRENATALES: EMBARAZO

- Edad de la madre gestante: _____________________________________________

- Duracin del embarazo (nmero de semanas) ________________________________

- Embarazo N: ______________ Embarazo normal: _______________________

- Control prenatal: SI _____________ NO _______________

- Estado fsico de la madre: (complicaciones durante el embarazo: Vmitos;

Hemorragias; Anemias; Venreas; Rayos X; Infecciones; Toxoplasmosis; Intoxicacin;

Accidentes - traumatismos; Hipertensin; Edema; amenaza de aborto; abortos y

causas; Conflicto RH; otros). Tratamientos mdicos recibidos.

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

____________________________________________________________________

- Estado emocional de la madre: (Hijo deseado; sexo deseado; actitud hacia el

embarazo; eventos psicosociales traumticos; Estado afectivo general).

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

__________________________________________________________________

PERINATALES: PARTO

- Duracin del parto: ____________________________________________________

- Normal: ______ Inducido: ________ Cesrea: __________ por qu _______________

- Complicaciones: (Prematuro; Ruptura precoz de membrana; Traumatismos; Circular

del Cordn; Frceps)

 _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

__________________________________________________________________

POSTNATALES: CONDICIONES DEL RECIEN NACIDO

- Presentaciones al nacer: (Ceflico; Podlico: parto tirando de los pies; Ciantico:

coloracin de piel por trastornos circulatorios; Ictrico: acumulacin de pigmentos

biliares en la sangre amarillez de la piel; Convulsiones; Dificultad de succin;

Dificultad para llorar; Reanimacin; Incubadora, tiempo y causa; Hipoxia: dficit de

oxigeno; otros).

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

___________________________________________________________________

- Peso: ____________________________ Talla: ______________________________

- Tratamiento mdico: _________________________________________________

VII. DESARROLLO EVOLUTIVO (FSICO Y PSICOLGICO)

- Alimentacin primer ao de vida: ________________________________________

- Edad del destete: ____________________________________________________

DESARROLLO DEL LENGUAJE

- Balbuceo: __________________________________________________________

- Las palabras con significado: ______________________________________________

- Las frases: _____________________________________________________________

- Oraciones: _________________________________________________________

- Considera que el desarrollo del lenguaje (comprensivo y expresivo) fue normal?

Por qu? ______________________________________________________________

- Presenta algn trastorno del lenguaje: ______________________________________

MOTRICIDAD

- Levant la cabeza: ___________________________________________________

- Sedestacin (se sent): _________________________________________________

- Gateo: _____________________________________________________________

- Bipedestacin (se par): __________________________________________________

- Macha sin ayuda (camin): ______________________________________________

CONTROL DE ESFNTERES

- Vesical: Diurno ___________________ Nocturno _________________________

- Anal: Diurno _____________________ Nocturno _________________________

- Mtodo educativo: ______________________________________________________

- Problemas sugeridos: ________________________________________________

CRECIMIENTO

- Edad denticin: ________________________________________________________

- Problemas fsicos y sensoriales: (Ortopdicos, Visuales, Auditivos; Accidentes-

Traumatismos; Discapacidades)

Alteraciones: ______________________________________________________

_________________________________________________________________

Tratamientos: _______________________________________________________

____________________________________________________________________

AFECTIVIDAD (Apego; Autonoma; Carcter; Emotividad)

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________
VIII. CONDICIONES GENERALES DE SALUD

CONDICIONES DE SALUD DURANTE EL PRIMER AO DE VIDA

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

_______________________________________________________________

ENFERMEDADES SIGNIFICATIVAS

- Sarampin ___________ Rubola: _______ Tos Ferina: ______ Lechina: _______

- Paperas: ________ Meningitis: ________ Encefalitis: _________ Epilepsia: ________

- Convulsiones: _________ Otitis Crnica ________ Cardiopatas: ____________

- T.E.E. Traumatismo Craneoenceflico: ________ Desmayos _________________

- Dolores de cabeza peridicos: _________ Eruptivas: ______ Digestivas _________

- Respiratorias: __________ Neurolgicas: _________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

__________________________________________________________________

INTERVENCIONES QUIRRJICAS

_______________________________________________________________________

__________________________________________________________________

TRATAMIENTOS MDICOS QUIRRJICOS

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

EXAMENES

- E.E.G. (Fecha y Resultados): _______________________________________________

__________________________________________________________________

- Radiografas: ______________________________________________________

___________________________________________________________________
- Otros: ______________________________________________________________

___________________________________________________________________

____________________________________________________________________

_________________________________________________________________

- Accidentes: __________________________________________________________

___________________________________________________________________

__________________________________________________________________

- Control peditrico: SI ____________ NO ____________

CONDICIONES ACTUALES DE SALUD

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

___________________________________________________________________

IX. HBITOS Y COMPORTAMIENTOS

ALIMENTACIN

- Inapetencia __________ Anorexia ____________ Bulimia ________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

____________________________________________________________________

SUEO

- N de horas que duerme: _____________________________________________

- Se acuesta voluntariamente: ______________________________________________

- Duerme solo: _____________________ Acompaado _______________________

- Insomnio: ___________ Hipersomnio ___________ Sonambulismo _____________

- Somniloquia____________ Pesadillas: _____________ Bruxismo: ______________

- Sueo normal ___________________ Terror nocturno:____________________

SINTOMAS NEURTICOS

- Chuparse el dedo: ____ Morderse los labios ____ Intranquilo-Hiperquinesia ____

- Succionarse la lengua: ________ Se hala las orejas, el pelo, la nariz ______________

- Se brota los ojos: _________ Movimientos retricos de la cabeza: _____________

- Tics nerviosos:_____________________________________________________

- Golpea la cabeza con las manos: _______________________________________

- Curiosidad sexual: ____________________________________________________

- Enuresis: Diurna ________ Nocturna __________ Ocasional _________________

- Encopresis: Diurna ________ Nocturna __________ Ocasional _______________

- Fobias: ___________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

___________________________________________________________________

IMPULSIONES

- Onicofagia (comerse las uas): __________________________________________

- Ludopata (adiccin a los juegos)____________________________________________

- Cleptomana (propensin al hurto): _______________________________________

- Piromana (provocacin de incendios): ___________________________________

ABUSO DE SUSTANCIAS

- Alcohol:_______ Drogas: _________ Caf: __________ Cigarrillos ____________

- Psicofrmacos: ________________
X. REA ESCOLAR

- Edad Inicio: _________________________________________________________

- Edad terminacin: _____________________________________________________

- N de instituciones en las que ha estudiado: ______________________________

- Grado que cursa: _______ Nombre de Institucin ___________________________

- Desempeo General: (Repitencia, cul grado, razones; Desercin; Dificultades;

Habilidades Especiales; Intereses; relaciones interpersonales; conducta en la escuela).

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

___________________________________________________________________

XI. REA LABORAL (Trabajos desempeados; Duracin y estabilidad; Causas de retiro;

Relaciones interpersonales, otros).

- Edad Inicio: ________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

____________________________________________________________________

XII. REA SOCIAL

- Uso de tiempo libre y Recreacin: __________________________________________

_________________________________________________________________

- Calidad y cantidad de relaciones interpersonales, se le hace fcil entablar

amistades? las mantiene?: ___________________________________________

 ___________________________________________________________________

- Condiciones socioeconmicas y ambientales: _________________________________

__________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

- Conducta antisocial: _________________________________________________

___________________________________________________________________

_________________________________________________________________

XIII. REA SEXUAL (Juegos sexuales; Informacin y Educacin sexual recibida;

Masturbacin: inicio, frecuencia, sentimientos asociados; Identidad y orientacin

sexual; Experiencias hetero y homosexuales; Abuso Sexual; Frecuencia de

actividad sexual; Disfunciones).

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

- Edad inicio pubertad: _________________________________________________

- Edad primera relacin sexual: _____________________________________________

XIV. ASPIRACIONES

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

XV. EXPECTATIVAS Y DISPOSICIN ANTE EL TRATAMIENTO

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

______________________________________________________________
XVI. EXAMEN MENTAL

APARIENCIA GENERAL

- Actitud (amigable, agresiva, adecuada, inadecuada, tensa, negativa, positiva, locuaz)

- Vestimenta (pulcra, desadeada, excntrica)

- Postura (relajada, tensa, rgida, atenta)

- Expresin facial (mvil, fija, deprimida, brava, sonriente, aptica)

- Estado anmico (calmado, excitado, irritable, ansioso, lloroso)

- Actividad motora (intranquila, quieta, movimientos involuntarios)

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

HABLA O LENGUAJE

- Discurso (lgico, relevante, bloqueado, espontneo, incoherente, desorganizado,

conciso, slo responde al hablarle, fuga de ideas)

- Ritmo o velocidad (lento, rpido, tartamudez)

- Tono (fuerte, bajo, adecuado)

- Trastornos del lenguaje (Disfona: trastorno en el tono de voz; Dislalia: trastornos en la

articulacin de los fonemas como: rotacismo r, Lambdacismo L, Sigmatismo S;

Afasias: trastorno del lenguaje de tipo comprensivo/de Wernicke o de tipo

expresivo/de Broca; Disfemia o tartamudez; Farfulleo; Taquilalia: habla con rapidez

atropellada; Coprolalia; Ecolalia: repeticin involuntaria de las palabras).

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________

___________________________________________________________________

CONTENIDO DEL PENSAMIENTO (Obsesiones, Compulsiones, Fobias; Sentimientos de

despersonalizacin e irrealidad; Delirios: contenido persecutorio, contenido de

influencia, contenido somtico; Ilusiones; Alucinaciones: auditivas, olfativas, visuales,

gustativas, tctiles, somticas).

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

AFECTIVIDAD (Apropiado con lo que verbaliza; normal, deprimido, eufrico, triste,

culpabilizado, Nivel de autoestima).

- Trastornos de la afectividad (Hipertimia: estado de nimo exaltado; Hipotimia: estado

de nimo decado; Eutmico: estado de nimo normal; Distmico: por exceso o por

defecto, son transitorias y al alta intensidad; Atmia: estado de nimo deprimido;

Acedia: anestesia de los sentimientos; Inadecuacin afectiva; Incontinencia emocional:

ausencia del control emocional; labilidad afectiva: variaciones bruscas e intensas del

estado afectivo; ambivalencia afectiva: coexisten dos impulsos opuestos; frialdad

afectiva; Anhedonia: incapacidad para sentir placer; Hipocondras (preocupacin

exagerada por la salud); Neotimias (sentimientos nuevos).

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

INSIGHT
 _______________________________________________________________________

____________________________________________________________________

IDEAS AUTO O HETERODESTRUCTIVAS

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

EVALUACIN MENTAL

- Orientacin (Tiempo: fecha actual, da en que naci; Lugar: Ciudad, sitio donde est;

Persona).

- Memoria (remota; reciente; a corto plazo; a largo plazo).

- Nivel de conciencia (Concentracin y atencin): Aprosexia: falta absoluta de atencin;

Hipoprosexia: reduccin de la capacidad de atencin; Hiperpropexia: aumento de la

capacidad de atencin espontnea; Hipermetamorfosis; concentracin disminuida.

- Abstraccin

- Juicio: desviado; suspendido; insuficiente.

- Planes para el futuro

- Voluntad: Hipobulia; Abulia; Hiperbulia; Actos impulsivos; Actos compulsivos;

Estereotipias; Amaneramiento; Obediencia automtica; Sugestibilidad; Negativismo;

Ecopraxia; Flexibilidad crea o Catalepsia; Apraxia; Cataplexia.

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

__________________________________________________________________

XVII. IMPRESIN DIAGNSTICA Y OBSERVACIN

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

______________________________________________________________

XVIII. PLAN DE ACCIN

EVALUACIN

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

_________________________________________________________________

TRATAMIENTO

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

_______________________________________________________________