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Rev Sade Pblica 2015;49:91 Reviso DOI:10.1590/S0034-8910.

2015049005971

Cristiano Siqueira BoccoliniI


Fatores associados ao
Mrcia Lazaro de CarvalhoII

Maria Ins Couto de OliveiraIII


aleitamento materno exclusivo
nos primeiros seis meses de vida
no Brasil: reviso sistemtica

RESUMO

OBJETIVO: Identificar fatores associados ao aleitamento materno exclusivo


nos primeiros seis meses de vida no Brasil.
MTODOS: Reviso sistemtica de estudos epidemiolgicos conduzidos
no Brasil com o aleitamento materno exclusivo como desfecho. Foram
utilizadas as bases de dados Medline e Lilacs. Aps a seleo de artigos,
foi proposto um modelo terico hierarquizado, segundo a proximidade da
varivel com o desfecho.
RESULTADOS: Dos 67 artigos identificados, foram selecionados 20 estudos
transversais e sete de coorte, conduzidos entre 1998 e 2010, compreendendo
77.866 crianas. Foram identificados 36 fatores associados ao aleitamento
materno exclusivo, sendo mais frequentemente associados os fatores distais:
local de residncia, idade e escolaridade maternas, e os fatores proximais:
trabalho materno, idade da criana, uso de chupeta e financiamento da
ateno primria em sade.
CONCLUSES: O modelo terico desenvolvido pode contribuir para a
conduo de futuras pesquisas e os fatores associados ao aleitamento materno
exclusivo podem subsidiar polticas pblicas em sade e nutrio.

Laboratrio de Informao em Sade. DESCRITORES: Aleitamento Materno. Comportamento Materno.


I

Instituto de Comunicao e Informao


Cientfica e Tecnolgica em Sade. Fatores de Risco. Fatores Socioeconmicos. Reviso.
Fundao Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro, RJ,
Brasil

II
Departamento de Epidemiologia e Mtodos
Quantitativos em Sade. Escola Nacional
de Sade Pblica. Fundao Oswaldo Cruz.
Rio de Janeiro, RJ, Brasil

III
Departamento de Epidemiologia e
Bioestatstica. Instituto de Sade Coletiva.
Universidade Federal Fluminense. Niteri,
RJ, Brasil

Correspondncia:
Cristiano Siqueira Boccolini
Av. Brasil, 4365 Pavilho Haity
Moussatch Manguinhos
21040-900 Rio de Janeiro, RJ, Brasil
E-mail: cristiano.boccolini@icict.fiocruz.br

Recebido: 6/11/2015
Aprovado: 12/4/2015
2 Fatores associados ao aleitamento exclusivo Boccolini CS et al

INTRODUO

O aleitamento materno um tema crucial para a sade AND (db:(LILACS))) AND (instance:regional) AND
pblica, pois afeta diretamente os padres de sade e (mj:(Aleitamento Materno)). Tambm foram utili-
de mortalidade das populaes.4,14,20,39,53 A prevalncia e zados os termos em portugus: tw:(aleitamento AND
a durao do aleitamento materno parcial ou exclusivo materno AND exclusivo) AND (instance:regional)
aumentaram em todas as camadas sociais e regies do AND (db:(LILACS) AND mj:(Aleitamento
Brasil entre as dcadas de 1990 e 2010.35,45,a,b Parte dessa Materno)) OR fatores)) AND (instance:regional) AND
tendncia pode ser atribuda s polticas nacionais de (db:(LILACS)). O termo Brasil no foi empregado
promoo, proteo e apoio ao aleitamento materno.35 nessa base de dados, pois esta possui somente artigos
publicados em peridicos da Amrica Latina e Caribe.
Os diferentes contextos sociais e culturais podem
influenciar a prtica do aleitamento materno exclusivo Foram includos estudos epidemiolgicos observacionais
e seus determinantes. Estudo conduzido em cidades de analticos em que o aleitamento materno exclusivo era
trs pases observou que maiores nveis de escolaridade tratado como desfecho, com ajuste dos fatores estuda-
materna estavam relacionados tanto com maiores preva- dos entre si e por possveis fatores de confundimento,
lncias de aleitamento materno exclusivo em Santos, SP, que adotaram a definio da World Health Organization
Brasil, quanto com menores prevalncias na Cidade do (WHO)c para aleitamento materno exclusivo (a criana
Mxico, Mxico, e em Sula e Tegucigalpa, Honduras.32 recebe somente leite humano, diretamente de sua me
ou extrado, e no recebe mais nenhum outro lquido
Buscando maior homogeneidade populacional, esta ou slido, exceto gotas ou xaropes de vitaminas, suple-
reviso restringiu-se ao contexto brasileiro, j que os mentos vitamnicos ou medicamentos) e cujo processo
determinantes do aleitamento materno exclusivo podem de amostragem tenha gerado populao representativa
se comportar diferentemente em culturas diversas. de lactentes de maternidades, cidades, estados, ou da
O objetivo deste estudo foi identificar os fatores asso- nao brasileira.
ciados ao aleitamento materno exclusivo nos primeiros Nos artigos em que mais de uma faixa etria foi ava-
seis meses de vida no Brasil. liada (mais de um modelo estatstico para avaliar duas
ou mais faixas etrias diferentes), foi escolhida a faixa
MTODOS etria de maior idade (com o limite de seis meses), uma
vez que o objetivo foi avaliar o desfecho mais prximo
Foram analisadas publicaes de estudos epidemiol- recomendao da WHOc de amamentao exclusiva
gicos conduzidos no Brasil sobre fatores associados ao at os seis meses de idade.
aleitamento materno exclusivo. Foi realizada pesquisa
bibliogrfica nas bases Medline (via PubMed) e Lilacs. Foram excludos estudos: com resultados sujeitos a
No houve delimitao por perodo nem por idioma. vis de seleo (como perdas superiores a 20,0%) ou
Foi feita busca manual das referncias includas na com possvel vis de informao (como entrevistas
bibliografia de cada artigo. realizadas com mes de crianas com mais de um ano
de vida); que apresentaram somente o valor de p (sem
As buscas foram conduzidas em julho de 2014, de apresentar as medidas de associao), que considera-
forma independente, por dois revisores. Os termos de ram somente a populao de nascidos com baixo peso;
busca avanada para o PubMed foram: (exclusive[All e revises bibliogrficas (sistemticas ou no).
Fields] AND (breast feeding[MeSH Terms] OR
(breast[All Fields] AND feeding[All Fields]) OR No caso de estudos que utilizaram a mesma base de
breast feeding[All Fields] OR breastfeeding[All dados e que foram publicados em mais de um artigo
Fields]) AND (Brazil[MeSH Terms] OR Brazil[All (peridicos e anos distintos), foram includos os que
Fields])) AND (determinants[All Fields] OR factors[All utilizaram faixas etrias diferentes ou variveis e mto-
Fields] OR (epidemiology[Subheading] OR epidemi- dos analticos distintos.
ology[All Fields] OR epidemiology[MeSH Terms])).
Os artigos selecionados foram armazenados sob o
Na base de dados Lilacs, foram pesquisados, no Portable Document Format (pdf) em diretrio compar-
modo detalhes da pesquisa, os seguintes termos: tilhado em nuvem, discriminados pelas bases de dados
tw:(tw:(exclusive AND breastfeeding (epidemiology de obteno (Medline e Lilacs), e classificados em pas-
OR determinants OR factors)) AND (instance:regional) tas distintas entre includos e excludos.
a
Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas e Estratgicas. II Pesquisa de prevalncia de
aleitamento materno nas capitais brasileiras e Distrito Federal. Braslia (DF): Ministrio da Sade; 2009. (Srie C. Projetos, programas e relatrios).
b
Ministrio da Sade. PNDS 2006: pesquisa nacional de demografia e sade da criana e da mulher. Braslia (DF): Ministrio da Sade; 2008.
c
World Health Organization. Indicators for assessing infant and young child feeding practices. Part 1: definitions. Conclusions of a consensus
meeting held 6-8 November 2007 in Washington, DC, USA. Geneva: World Health Organization; 2007.
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A avaliao da qualidade metodolgica dos estudos sele- Foram construdas duas tabelas, uma para estudos
cionados foi obtida pela adaptao da escala Effective transversais e outra para estudos de coorte. Como os
Public Health Practice Project: Quality Assessment estudos revistos mensuraram a prevalncia ou a dura-
Tool for Quantitative Studies QATQS (http://www. o do aleitamento materno exclusivo em diferentes
ephpp.ca/tools.html). Desta escala foram avaliados faixas etrias, as tabelas sumrias desse desfecho tra-
cinco quesitos (classificados em fortes, moderados zem esta informao.
ou fracos): 1) vis de seleo; 2) desenho de estudo;
3) fatores de confundimento; 4) mtodos de coleta de A etapa seguinte consistiu em analisar individualmente
dados; e 5) tipo de anlise empregada para o desfe- a associao encontrada entre os fatores investigados e
cho. As questes de cegamento (blinding) do QATQS o aleitamento materno exclusivo, destacando e quantifi-
no foram utilizadas em nenhum estudo (uma vez que cando os seguintes aspectos: em quantos estudos esses
fatores foram investigados, em quantos foi identificada
nenhum ensaio clnico foi includo), e as questes de
associao com o aleitamento materno exclusivo nos
perda de seguimento no foram aplicadas nos estudos
modelos estatsticos e qual a sua direo.
seccionais. No quesito desenho de estudo, os estu-
dos seccionais tiveram pontuao inferior aos estudos A ltima etapa do estudo foi a construo de um modelo
de coorte, pois nos estudos seccionais a temporalidade terico hierarquizado (utilizando os pressupostos estabe-
entre as variveis de exposio e o desfecho nem sem- lecidos por Vctoraetal)49 organizando todos os fatores
pre pode ser estabelecida. encontrados de acordo com a proximidade com o des-
fecho. A seleo dos nveis de alocao das variveis
Considerando a pontuao final da escala QATQS de
obedeceu lgica de classificao cronolgica entre
cada artigo selecionado, os artigos foram considera-
fatores presentes antes da gestao, durante a gestao,
dos fortes no caso de nenhum dos quesitos ter sido
no ps-parto imediato e do momento da alta hospitalar
avaliado como fraco; moderado, no caso dos estudos
at os seis meses de vida.
que apresentaram um dos quesitos classificado como
fraco; e, fracos, os estudos com um ou mais quesitos Foram propostos quatro nveis de variveis, agrupa-
assim avaliados. das em blocos hierarquizados: 1) caractersticas dis-
tais (contextuais, domiciliares, familiares e maternas);
A extrao dos dados foi realizada de forma indepen- 2) intermedirias distais (da gestao e da ateno
dente por dois revisores por meio de formulrio estru- pr-natal); 3) intermedirias proximais (da ateno ao
turado, onde foram registrados: ltimo nome do pri- parto, caractersticas maternas durante a internao
meiro autor; ano e revista de publicao; local(is) de hospitalar e caractersticas do recm-nascido); 4) pro-
realizao; ano e perodo de realizao; desenho de ximais (caractersticas das nutrizes e da famlia, dos
estudo; populao do estudo; plano amostral utilizado; bebs e dos servios de sade).
estratgia de seleo dos sujeitos da pesquisa; critrios
de incluso e excluso; nmero amostral total; nmero Para prover parcimnia ao sumrio das variveis iden-
amostral avaliado; total de perdas e motivo das perdas; tificadas e tambm para a construo do modelo te-
faixa etria das crianas estudadas; tipo de desfecho; tipo rico, a terminologia utilizada em cada artigo para cada
de anlise estatstica; fatores de controle ou ajuste do varivel foi padronizada.
modelo estatstico; resultados do modelo com a medida
de associao e significncia estatstica; prevalncia ou
RESULTADOS
mediana de aleitamento materno exclusivo; limitaes
do estudo; e observaes. Em caso de no concordn- Dos 67 artigos recuperados por busca eletrnica, 44
cia entre os pares, um terceiro revisor foi consultado. foram excludos por no se enquadrarem nos critrios
de seleo. Aps busca manual, foram includos quatro
A tabulao dos dados incluiu: referncia do artigo
artigos,21,29,38,44 totalizando 27 artigos selecionados para
(com o ltimo nome do primeiro autor, revista e ano de
anlise5-7,9-11,15,16,18,21,23,24,28-31,34,39,40,43-46,47,51,52 (Figura 1), dos
publicao); local do estudo e ano da coleta de dados;
quais sete so estudos de coorte e 20, estudos seccio-
nmero amostral avaliado (e fonte de dados); desfe- nais. Destes 20, 12 utilizaram questionrios baseados no
cho do estudo (aleitamento materno exclusivo ou sua Projeto Amamentao e Municpios (AMAMUNIC).48
interrupo); anlise estatstica empregada; prevaln- Considerando a classificao dos artigos selecionados
cia (ou mediana) do aleitamento materno exclusivo de acordo com a escala adaptada da QATQS, dos estu-
encontrada e a faixa etria dessa prevalncia (expressa dos seccionais, 14 foram considerados moderados e
em meses de vida); fatores associados ao aleitamento seis, fracos (Tabela 1). Entre os estudos de coorte, seis
materno exclusivo de forma estatisticamente significa- foram considerados fortes e apenas um, fraco (Tabela 2).
tiva (obtidos dos resultados dos modelos estatsticos),
bem como sua medida de associao, e outros fatores A maior parte dos estudos foram conduzidos em cidades
avaliados sem associao estatisticamente significativa e abrangeram 77.866 crianas. Quanto s regies brasi-
com o aleitamento materno exclusivo. leiras, 14 estudos foram realizados no Sudeste do Brasil,
4 Fatores associados ao aleitamento exclusivo Boccolini CS et al

Medline Lilacs

157 artigos 179 artigos


identificados identificados

248 artigos selecionados, aps a excluso de duplicidade

181 artigos excludos aps


leitura de resumos

67 artigos selecionados
para leitura na ntegra

44 artigos eliminados por


no se enquadrarem
nos critrios de incluso

23 artigos includos na
reviso pela busca em
bases de dados

4 artigos includos por meio


de reviso das referncias
dos artigos selecionados

27 artigos includos
na reviso

Figura 1. Fluxograma descritivo das etapas de reviso sistemtica nas bases de dados Medline e Lilacs.

seis no Sul, cinco no Nordeste, um no Centro-Oeste Hospital Amigo da Criana, tipo de parto, peso ao nas-
e um na regio Norte. A reviso sistemtica abrangeu cer, sexo do recm-nascido, trabalho materno, idade da
estudos conduzidos entre 1998 e 2010 (Tabelas 1 e 2). criana, financiamento da unidade de ateno primria
sade da criana e uso de chupeta.
A prevalncia pontual do aleitamento materno exclusivo
aos seis meses variou de 3,9% em Bauru30 a 8,5% em Os fatores mais frequentemente associados ao aleita-
Pernambuco, ambas em 2006.6 Quanto ao indicador da mento materno exclusivo (fatores investigados em pelo
OMS, a prevalncia de aleitamento materno exclusivo menos seis estudos e que apresentaram associao em
em crianas menores de seis meses de vida, resultante pelo menos um tero dos estudos onde foram investi-
de inqurito dessa populao, variou de 0% em 10 gados) foram (segundo a categoria associada positi-
cidades do estado de So Paulo em 199846 a 58,1% na vamente ao desfecho): local de residncia (residncia
cidade do Rio de Janeiro em 200731 (Tabelas 1 e 2). na capital, na regio metropolitana ou no meio rural),
idade materna intermediria, escolaridade materna cres-
Os fatores associados ao aleitamento materno exclusivo cente, ausncia de trabalho materno, idade da criana
foram organizados em nveis hierarquizados (Tabela 3), (decrescente), no uso de chupeta e financiamento da
sendo os mais frequentemente explorados (mais de um ateno primria sade (privado) (Tabelas 1, 2 e 3).
quinto dos 27 estudos): local de residncia, cor da pele,
idade e escolaridade maternas, paridade, situao con- Os estudos elencaram, ao total, 36 fatores que estive-
jugal, nmero de consultas pr-natais, nascimento em ram associados ao aleitamento materno exclusivo, 11
Tabela 1. Estudos seccionais sobre fatores associados ao aleitamento materno exclusivo.
Autor/Ano de Local/ano de Amostra (n)/fonte Anlise Escore de Prevalncia AME Fatores associados ao desfecho e medida Fatores avaliados sem
Desfecho
publicao realizao de dados estatstica Qualidade (faixa etria) de associao significncia estatstica
Alves et al1 Barra Mansa, RJ, 707 bebs Regresso Moderado 46,7% (< 6 m) AME Escolaridade me 8 srie [RP=0,80] Idade materna adolescente; paridade;
(2013) 2006 < 6 m/ Poisson Tipo de parto (cesariano) [RP=0,84] posto de vacinao no meio rural/urbano;
AMAMUNIC hierarquizada Idade da criana em dias [RP=0,99] municpio de nascimento; trabalho materno;
Uso de chupeta [RP=0,59] nascimento em HAC; peso ao nascer;
Acompanhamento em Unidade Bsica Amiga da sexo do beb; internao hospitalar por
Amamentao [RP=1,19] patologias
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Caminha et Pernambuco, 1.568 bebs Regresso Moderado 8,5% (aos 6 m) AME aos 4 m Regio metropolitana [RP=1,4] rea (urbana/rural); fornecimento de
al6 (2010) 2006 < 6 m/PESN Poisson Idade materna ( 36 anos) gua; renda per capita; n de moradores;
hierarquizada < 20 anos [RP=1,5] informao pr-natal sobre AM; n de
20 a 35 anos [RP=1,6] consultas de pr-natal; tipo de parto; peso
Escolaridade materna (nenhuma) ao nascer; trabalho materno; ser atendido
1a a 4 a srie [RP=1,2] por ESF
5 a a 8 a srie [RP=1,7]
9a srie ou mais [RP=1,8]
Sexo do beb feminino [RP=1,3]
Carvalhaes et Botucatu, SP, 380 bebs Regresso Moderado 38,0% (< 4 m) Interrupo Dificuldade em iniciar o aleitamento materno Escolaridade materna; paridade; trabalho
al7 (2007) 2004 < 4 m/ logstica do AME [OR=1,57] materno; licena maternidade; financiamento
AMAMUNIC hierarquizada Uso de chupeta [OR=2,63] do hospital; tipo de parto; peso ao nascer
Leone et al21 So Paulo, SP, 724 bebs Regresso Moderado 39,6% (< 6 m) Interrupo Trabalho materno [OR=2,11] Escolaridade materna; tipo de parto;
(2012) 2008 < 6 m/ logstica do AME Idade da criana em dias [OR=1,01] nascimento em HAC; peso ao nascer; sexo
AMAMUNIC Uso de chupeta [OR=3,02] do beb; AM na 1a hora de vida
Martins et al23 Feira de 1.309 bebs Regresso Moderado 59,3% (ao 1 m) Interrupo Escolaridade materna: ensino mdio [OR=1,35] Idade materna; tipo de parto
(2011) Santana, BA, < 1 m/visita logstica do AME Primparidade [OR=1,41]
2004 a 2005 domiciliar Renda < 1 salrio mnimo [OR=1,27]
Falta de orientao em AM no hospital [OR=1,53]
Sentir-se cansada [OR=1,18]
Nascimento Joinville, SC, 1.470 bebs Regresso Moderado 71,2% (1 ms) Interrupo Escolaridade materna < 12 anos [RP=1,59] Idade materna; paridade; nascimento em HAC;
et al28 (2010) 2005 < 6 m/ Poisson 61,0% (2 ms) do AME Idade da criana 90 dias [RP=1,53] tipo de parto; sexo do beb; peso ao nascer;
AMAMUNIC 46,3% (3 ms) Uso de chupeta [RP=1,69] financiamento da ateno primria; profissional
44,2% (4 ms) que assistiu a criana; trabalho materno
31,3% (5 ms)
13,3% (6 ms)
Neves et al29 252 municpios 9.060 bebs Regresso Moderado 39,9% (< 6 m) AME Local da residncia: capital [RP=1,17] Escolaridade materna; cor da pele;
(2014) das regies N e < 6 m/Chamada Poisson Idade materna (< 20 anos): realizao de pr-natal; financiamento
NE, 2010 Neonatal 20-34 anos [RP=1,14] do pr-natal; orientao pr-natal sobre
35 anos [RP=1,28] AM; tipo de parto; financiamento da
Idade da criana (0 ms): maternidade; alojamento conjunto; sexo
1 ms [RP=0,77] do beb; peso ao nascer; visita recente de
2 meses [RP=0,68] agente de sade
3 meses [RP=0,53]
4 meses [RP=0,37]
5 meses [RP=0,16]
AM na 1 hora de vida [RP=1,16]
5

Continua
6
Continuao

Parizoto et al30 Bauru, SP, 2006 509 bebs < 6 Regresso Moderado 24,2% (< 6 m) Interrupo Uso de chupeta [OR=2,03] Idade materna; escolaridade materna
(2009) m/AMAMUNIC logstica 3,9% (aos 6 m) do AME paridade; tipo de parto; financiamento
da maternidade; peso ao nascer; trabalho
materno

Pereira et al31 Rio de Janeiro, 1.029 bebs < Regresso Moderado 58,1% (< 6 m) AME Cor da pele branca [RP=1,20] Idade materna; paridade; n de bens na
(2010) RJ, 2007 6 m/clientela de Poisson Morar com companheiro [RP=1,72] residncia; n de consultas de pr-natal;
de 27 unidades hierarquizada Amamentao pregressa [RP=1,27] nascimento em HAC (ou em processo de
bsicas Informao pr-natal sobre AM [RP=1,27] acreditao); tipo de parto; peso ao nascer;
AME na alta hospitalar [RP=2,01] sexo do beb; trabalho materno; tipo da
Orientao sobre AM em grupo unidade bsica de sade; orientaes sobre
[RP=1,14] livre demanda, ordenha, perodo de ame e
Orientao sobre como colocar o beb para no uso de mamadeira; satisfao materna
mamar [RP=1,20] com o apoio recebido na unidade bsica
Idade do beb em meses [RP=0,83] para amamentar;

Queluz et al34 Serrana, SP, 275 bebs < 6 Regresso Moderado 29,8% (< 6 m) Interrupo Trabalho materno fora de casa sem licena Idade materna; paridade; escolaridade
(2012) 2009 m/AMAMUNIC logstica de AME maternidade [OR=3,08] materna; nascimento em HAC; tipo de
no trabalha fora [OR=2,26] parto; peso ao nascer; uso de chupeta;
financiamento da puericultura

Rito et al38 Rio de Janeiro, 4.092 bebs < Regresso de Moderado 47,6% (< 6 m) AME Desempenho na Iniciativa Unidade Bsica Amiga Ter recebido orientao/ajuda do hospital
(2013) RJ, 2007-2008 6 m/clientela Poisson da Amamentao: para amamentar
de 56 unidades superior [RP=1,34]
bsicas intermedirio [RP=1,17]
Unidade bsica de sade [RP=1,10]
No trabalho materno [RP=1,75]
Idade da criana em dias [RP=0,99]

Vannuchi et Londrina, PR, 988 bebs < 6 Regresso Moderado 21,0% (< 6 m) Interrupo Primiparidade [OR=1,63] Peso ao nascer; idade do beb em dias
al44 (2005) 2002 m/AMAMUNIC logstica do AME Uso de chupeta [OR=2,23]
Acompanhamento ambulatorial em rede pblica
[OR=2,08]

Venncio et 84 municpios 11.481 Regresso Moderado De 0% (em Interrupo Idade materna adolescente [OR=1,20] Trabalho materno
al46 (2002) do Estado de bebs < 6 m/ logstica 10 cidades) do AME Escolaridade materna ( 13 anos)
Fatores associados ao aleitamento exclusivo

So Paulo, 1998 AMAMUNIC a 54,0% (em 9-12 anos [OR=1,54]


1 cidade) 5-8 anos [OR=1,94]
At 4 anos [OR=2,28]
Primiparidade [OR=1,27]
Nascimento em HAC [OR=1,49]
Municpio com HAC [OR=2,28]

Continua
Boccolini CS et al
Continuao

Venncio et 111 municpios 34.345 Regresso Moderado 13,9% (< 6 m); AME Escolaridade materna (< primrio) Municpio de residncia; tamanho da
al47 (2006) do Estado de bebs < 6 m/ logstica 4,0% (aos 6 m) primrio completo [OR=1,15] populao; ndice de desenvolvimento
So Paulo, 1999 AMAMUNIC multinvel secundrio incompleto [OR=1,18] humano (SES/SP); tipo de parto; nascimento
secundrio completo [OR=1,58] em HAC; trabalho materno
superior incompleto [OR=1,91]
Idade materna (11 a 17 anos):
18-19 anos [OR=1,17]
20-24 anos [OR=1,43]
25-29 anos [OR=1,52]
Rev Sade Pblica 2015;49:91

30-34 anos [OR=1,52]


35 anos [OR=1,22]
Multiparidade [OR=1,41]
Peso ao nascer (< 1.500 g):
2.000-2.499 g [OR=1,29]
2.500-2.999 g [OR=1,52]
3.000 g [OR=1,73]
Sexo da criana feminino [OR=1,12]
Financiamento privado da puericultura
[OR=1,10]
Municpios com 4 a 5 aes pr-AM [OR=1,53]

Audi et al2 Itapira, SP, 346 bebs < 6 Regresso Fraco 64,8% (ao Interrupo Tipo de parto (cesariano) [OR=1,78] Local de moradia; idade materna;
(2003) 1999 m/AMAMUNIC logstica 1 ms) do AME Uso de chupeta (sim) [OR=4,41] escolaridade materna; paridade;
9,6% (entre o 4o financiamento do hospital; peso ao nascer;
e 6o ms) trabalho materno; licena maternidade;
financiamento da puericultura

Damio10 Rio de Janeiro, 2.459 bebs < 4 Regresso Fraco 22,7% (< 4 m) AME Idade materna em anos [OR=1,02] Paridade; nascimento em HAC; peso ao nascer
(2008) RJ, m/AMAMUNIC logstica Escolaridade materna 3o grau completo
1998 e 2000 [OR=1,93]
Trabalho materno [OR=0,59]
Idade da criana em dias [OR=0,99]

Fernandes et Rio de Janeiro, 592 bebs < 1 Regresso Fraco Cerca de 75,0% Interrupo Obesidade pr-gestacional [OR=2,14] Educao materna; fumo na gestao; n
al15 (2012) RJ, m/clientela de logstica (< 1 m) do AME Sobrepeso com excessivo ganho de peso consultas pr-natais;
2005-2008 4 unidades gestacional (GPG) [OR=2,29] tipo de parto; peso ao nascer;
bsicas Obesidade com insuficiente GPG [OR=3,10] apoio social; rede social
Obesidade com excessivo GPG [OR=3,33]
GPG excessivo [OR=1,50]

Frana et al16 Cuiab, MS, 275 bebs < 6 Regresso Fraco 34,5% (< 6 m) Interrupo Idade materna ( 35 anos): Nascer em hospital com Banco de
(2007) 2004 m/AMAMUNIC logstica do AME < 20 anos [OR=3,54] Leite; tipo de parto; trabalho materno;
20 a 34 anos [OR=3,13] financiamento da ateno primria
Escolaridade materna
1 e 2 graus [OR=2,31]
Primiparidade [OR=2,20]
Uso de chupeta [OR=3,26]
Continua
7
8 Fatores associados ao aleitamento exclusivo Boccolini CS et al

Frequenta escola; Situao conjugal; Possui classificados como distais, quatro como intermedirios
distais, nove como intermedirios proximais e 12 como

Atitude do parceiro; Reao da famlia;

Autovalorizao; Sofrimento psquico;


Nascimento em HAC; Tipo de parto;

Sexo do beb; Cuidador do beb;


proximais (Tabela 3).

Peso ao nascer; Apgar 5 minuto;

Grau de dificuldade para cuidar;


Expectativa relativa ao futuro;
Escolaridade da av materna;

N de consultas de pr-natal;

AM na primeira hora de vida


Percepo da sade do beb
Financiamento do pr-natal;
Idade materna; Cor da pele;

Indicadores emocionais;
Desejo pela gravidez;
renda; Classe social;

Dos estudos selecionados, oito utilizaram modelo te-

Peso ao nascer;
rico hierarquizado para identificar os fatores associados
ao aleitamento materno exclusivo antes de iniciar a
modelagem estatstica, sendo que somente um levou
em conta variveis contextuais47 (Tabelas 1 e 2).

Baseado nos fatores elencados nas anlises dos 27 estu-


dos selecionados, foi construdo modelo terico hierar-
quizado dos fatores associados ao aleitamento materno
exclusivo. Alguns foram constitudos do agrupamento
Escolaridade materna: ensino mdio [RP=1,53]

Experincia prvia com amamentao ausente

de fatores semelhantes, como em dificuldades em


Horrios pr-estabelecidos para amamentar

Presena de fissura mamilar [OR=1,25]


Idade da criana em meses [RP=0,76]

amamentar, que agrupou as variveis: fissura mamilar,


horrios pr-estabelecidos para amamentar e dificuldades
Uso de chupeta [OR=1,53]
Multiparidade [RP=1,57]

de pega ou posio. Da mesma forma, foram agrupados


AME: Aleitamento Materno Exclusivo; ESF: Estratgia de Sade da Famlia; AM: aleitamento materno; HAC: Hospital Amigo da Criana

como indicadores emocionais as variveis: autova-


[OR=1,24]

[OR=1,42]

lorizao e sofrimento psquico maternos (Figura 2).

DISCUSSO

A reviso sistemtica de estudos epidemiolgicos bra-


sileiros mostrou produo relevante de estudos a partir
do final da dcada de 1990 tendo o aleitamento materno
exclusivo como desfecho, os quais foram conduzidos
Interrupo

principalmente na regio Sudeste do Brasil. A maior


do AME
AME

parte dos estudos selecionados para esta reviso apre-


sentou qualidade moderada, e apenas um quarto dos
artigos teve desenho longitudinal. Portanto, a evidncia
59,3% (ao final
37,8% (< 6 m)

dos fatores associados ao aleitamento materno exclu-


do 1 ms)

sivo em menores de seis meses no Brasil encontrada na


presente reviso pode ser considerada como moderada.

Foi elevado o nmero de variveis elencadas nos estudos


epidemiolgicos utilizadas para explicar a durao do
Fraco

Fraco

aleitamento materno exclusivo, sendo que a discusso


dos achados desta reviso sistemtica foi pautada pela
organizao das variveis em nveis hierarquizados.
hierarquizada

Devido diversidade de cenrios e fatores investigados,


Regresso
Regresso

logstica
Poisson

o uso de medidas sumrias de associao derivadas de


tcnicas de meta-anlise no foi considerado procedente.

Entre os fatores distais, o local de residncia foi a vari-


com um ms de
vida/entrevistas
adolescentes/

vel contextual mais investigada, e os resultados foram


< 6 m filhos

1.309 bebs
341 bebs

domiciliar
Inqurito
de mes

discordantes, ora o meio urbano,6,29 ora o meio rural11


tendo se associado ao aleitamento materno exclusivo.
A maioria dos fatores distais parece representar fatores
socioeconmicos maternos. A escolaridade materna foi o
Porto Alegre,

2004 a 2005
Santana, BA,

fator mais amplamente investigado, quase a metade dos


RS, 2009

Feira de

estudos tendo observado associao entre escolaridade


materna e aleitamento materno exclusivo, e os acha-
dos foram unnimes: a baixa escolaridade associou-se
interrupo do aleitamento materno exclusivo. Nos
Continuao

Vieira et al51
Gusmo et
al18 (2013)

estudos epidemiolgicos, o gradiente socioeconmico


(2010)

em geral se reproduz em um gradiente de sade.22


As pesquisas nacionais sobre aleitamento materno
Tabela 2. Estudos de coorte includos sobre fatores associados ao aleitamento materno exclusivo.
Prevalncia
Autor e ano Local e ano Amostra (n) e Anlise Escore de Fatores avaliados sem significncia
AME (faixa Desfecho Fatores associados ao AME
de publicao de realizao fonte de dados estatstica Qualidade estatstica
etria)
Chaves et al9 Hospital 238 bebs Regresso de Forte 62,6% (1 Interrupo Inteno de amamentar (> 24 meses): Saneamento bsico; cor da pele;
(2007) Municipal acompanhados Cox ms); 19,5% do AME < 12 meses [RR=1,67] escolaridade materna; estado civil;
de Itana, at 6 m (4 meses); 12 a 23 meses [RR=1,74] paridade; renda; informao sobre
MG, 2003 5,3% (6 Peso ao nascer>2.500 g [RR=1,92] a tcnica de AM; uso de lcool ou
meses) Uso de chupeta [RR=1,49] tabaco; plano de sade; n consultas
Rev Sade Pblica 2015;49:91

de pr-natal; idade gestacional; sexo


do beb; trabalho materno; licena
maternidade; apoio familiar; tempo at
a primeira mamada; intercorrncias
aps o parto
Demtrio et Laje e 531 bebs Regresso de Forte 74,7 dias Interrupo Residncia urbana [HR=1,61] Condio de moradia; idade materna;
al11 (2012) Mutupe, acompanhados Cox (mediana) do AME No realizao de pr-natal [HR=2,73] cor da pele; escolaridade materna;
BA, 2005 a at 6 m / estatura materna; estado nutricional
2008 AMACOMP antropomtrico; tipo de parto; peso
ao nascer; idade gestacional; sexo do
beb; trabalho materno
Mascarenhas Pelotas, 940 bebs Regresso Forte 39,0% (aos Interrupo Renda familiar (> 6 Salrios Mnimos - SM): Cor da pele; idade materna;
et al24 (2006) RS, 2002 a acompanhados logstica 3 meses) do AME 1,1 a 3 SM [OR=1,60] escolaridade materna; paridade; n
2003 at 3 m hierarquizada antes dos Escolaridade paterna ( 9 anos): consultas de pr-natal; tabagismo
3m 0 a 4 anos [OR=1,61] na gravidez; peso ao nascer; idade
Trabalho materno [OR=1,76] gestacional; sexo do beb
Uso de chupeta [OR=4,25]
Santo et al40 Hospital 220 bebs Regresso de Forte 54,0% (no Interrupo Idade materna adolescente [HR=1,48] Cor da pele; escolaridade materna;
(2007) das Clnicas com at 6 m Cox 1 ms); do AME < 6 consultas pr-natal (< 6 consultas) paridade; situao conjugal; durao
(Porto (com peso 6,6% (aos [HR=1,60] do AM do filho anterior; viver com a
Alegre, RS), ao nascer 6 m) Uso de chupeta [HR=1,53] av da criana; informaes pr-natais
2003 2.500 g) N avaliaes negativas de pega do peito na sobre AM; participar de grupo de
maternidade [HR=1,29] gestantes no pr-natal; leso mamilar
no ps-parto; n de avaliaes negativas
de posio ao peito na maternidade
Silva et al43 Pelotas, 951 bebs Regresso Forte 60,0% (ao Interrupo Escolaridade paterna ( 9anos) Cor da pele; n de consultas no
(2008) RS, 2002 a acompanhados logstica 1 ms de do AME no 5 a 8 anos [OR=1,31] pr-natal; tabagismo na gravidez;
2003 at um ms de hierarquizada vida) 1 ms de 0 a 4 anos [OR=1,63] nascer em Hospital Amigo da
idade. vida Idade paterna (maior que 35 anos) Criana; peso ao nascer; sexo do
20 a 34 anos [OR=1,45] beb; trabalho materno
menos de 20 anos [OR=1,43]
Uso de chupeta [OR=2,45]
Continua
9
10 Fatores associados ao aleitamento exclusivo Boccolini CS et al

tambm reproduzem essas diferenas, em que mes

AM; tipo de parto; AM na primeira hora


participado de grupo de pr-natal sobre

consumo; nmero de consultas de pr-


Morar na favela; cor da pele; paridade;
situao conjugal; nmero de bens de
Cor da pele; idade materna; paridade;

com maior escolaridade amamentam exclusivamente

natal; hbito de fumar; tipo de parto;


morar com pai da criana; me ter
experincia prvia com AM; me

por mais tempo.d


de vida; sexo do beb
A varivel cor da pele ou raa, por sua vez, pode repre-

peso ao nascer
sentar costumes, normas e tradies sociais,27 alm de
renda8 e relaes sociais.e Considerando as pesquisas
nacionais, mes brancas amamentaram exclusivamente
por mais tempo,b porm apenas um estudo encontrou
associao entre a cor da pele branca e maiores preva-
lncias de aleitamento materno exclusivo.31

A idade materna e a paridade podem representar a experi-


Me limitar as mamadas noturnas [HR=1,58]
Orientao sobre AM no hospital [HR=0,80]
Escolaridade materna 8anos [HR=1,34]

ncia com o aleitamento materno.31,51 Todos os estudos que


Companheiro favorvel amamentao
Nascer em Hospital Amigo da Criana

Idade materna 25 anos [HR=1,22]


Financiamento pblico do pr-natal

Sexo feminino do beb [RR=1,22]


< 6 consultas pr-natal [HR=1,48]

as investigaram, observaram associao entre maior pari-


ensino fundamental [HR=2,13]
Escolaridade materna (superior):
Trabalho materno [HR=1,73]

Uso de chupeta [HR=1,40]


Fissura mamilar [HR=2,54]

dade e aleitamento materno exclusivo.16,18,23,44,46,47 Quanto


ensino mdio [HR=1,78]

idade materna, as idades intermedirias parecem ser prote-


toras para o aleitamento materno exclusivo, pois tanto mes
[HR=1,34]

[HR=0,85]

[HR=0,62]

adolescentes o interrompem mais precocemente5,29,40,46,47


quanto aquelas com 35 anos ou mais.6,10,16

Considerando os fatores intermedirios distais, rela-


tivos gestao, o nmero de consultas pr-natais foi
a varivel mais frequentemente investigada. Os trs
estudos que encontraram associao entre esta vari-
vel e o desfecho indicaram o baixo nmero de consul-
tas pr-natais como fator de risco para o aleitamento
Interrupo
Interrupo

do AME
do AME

materno exclusivo. Santoetal40 e Vieiraetal52 consi-


deram que a baixa adeso ao pr-natal pode representar
mulheres que tenham menos cuidado com sua sade;
j Demtrioetal11 consideram que essa baixa adeso
38,5% (1 m);
13,8% (3 m);
1,6% (6 m).
(mediana);
(mediana)

pode refletir baixo acesso a fontes de informao sobre


89 dias

23 dias

aleitamento materno.

O atendimento pblico ou privado perpassa todos


os nveis hierarquizados avaliados: pr-natal (nvel
Fraco

intermedirio distal), parto (intermedirio proximal) e


Forte

puericultura (proximal). A assistncia primria privada


se associou ao desfecho em trs de 10 estudos.44,47,52 Essa
AM: aleitamento materno; AME: aleitamento materno exclusivo

varivel pode representar tanto o acesso aos servios de


hierarquizada

Regresso de
Regresso

sade, quanto a situao socioeconmica materna, pois


de Cox

Cox

o acesso aos servios de sade pode ser determinado


por variveis mais distais, como cor da pele, gnero,
escolaridade e renda.36
Universitrio acompanhados
acompanhadas
1.344 crianas

at 6 m de

383 bebs

Entre os fatores intermedirios proximais, o peso ao


at 6 m
idade

nascer foi o fator mais amplamente utilizado, sendo


encontrada associao positiva entre crianas com peso
ao nascer adequado e aleitamento materno exclusivo
em trs dos 21 estudos que o investigaram.9,44,47 Isso
1998 a 1999
Paulo, SP,
Santana,

Hospital
Feira de

em So

pode ser explicado pelo fato de crianas com baixo peso


2004 a
2005
BA,

ao nascer estarem mais propensas a ficar mais tempo


internadas em unidade neonatal, passando, assim, mais
tempo separadas de suas mes.41 Alm disso, essas crian-
Continuao
Vieira et al52

Bueno et al5

as podem ter mais dificuldades em iniciar ou manter


o aleitamento materno, pois tanto a frequncia, quanto
(2014)

(2003)

a presso da suco aumentam conforme aumenta a


idade gestacional e peso do recm-nascido.25
Tabela 3. Fatores investigados quanto associao com o aleitamento materno exclusivo, organizados por nvel hierarquizado, frequncia de utilizao e nmero de vezes em que se associaram
de forma estatisticamente significativa ao aleitamento materno exclusivo.
Fator e nvel Estudos Associao Fator e nvel Estudos Associao Fator e nvel Estudos Associao Fator e nvel Estudos Associao
Contextual n n Intermedirio distal N n Intermedirio proximal n n Proximal n n
Total de aes 1 1 Estado nutricional 2 1 Nascer em Hospital Amigo da 12 1 Trabalho materno 20 6
em aleitamento antropomtrico Criana
materno
Tamanho da 1 0 Desejo pela gravidez 1 0 Nascer em hospital com Banco 1 0 Licena maternidade 4 1
populao de Leite Humano
Rev Sade Pblica 2015;49:91

ndices 2 0 Tabagismo 4 0 Tipo de financiamento da 4 0 Cansao ou indicadores 2 1


compostos de maternidade ou hospital emocionais
populao
Local de 7 3 Alcoolismo 1 0 Orientao sobre aleitamento 4 2 Conhecimentos sobre a 1 0
residncia materno na maternidade ou tcnica de aleitamento
atendimento profissional
Saneamento 3 0 Consultas pr-natais 12 3 No avaliaes negativas de pega 1 1 Dificuldades em 3 2
bsico do peito amamentar
Distal Informaes sobre 4 1 No avaliaes negativas de 1 0 Apoio familiar 3 1
aleitamento materno no posio ao peito Cuidador do beb 1 0
pr-natal
Cor da pele ou 10 1 Participao de grupo 2 0 Alojamento conjunto 1 0 Viver com a av da criana 1 0
raa de pr-natal
Idade materna 20 8 Financiamento do 4 1 Inteno de amamentar 1 1 Idade da criana 8 8
pr-natal
Escolaridade 23 11 Tipo de parto 19 2 Sade da criana 2 0
materna
Paridade 19 6 Tempo at a primeira mamada 5 2 Uso de chupeta 16 15
Experincia 4 2 Aleitamento materno exclusivo na 1 1 Financiamento da ateno 6 2
prvia com alta hospitalar primria em sade
amamentao
Situao 6 1 Peso ao nascer 21 3 Tipo Unidade Bsica 4 1
conjugal
Idade paterna 1 1 Idade gestacional 4 0 Orientao sobre 1 1
aleitamento em grupo
Escolaridade 3 2 Intercorrncias imediatas aps o 2 0 Orientao sobre pega ou 1 1
paterna ou da av parto e Apgar posio
Renda familiar 5 2 Sexo do recm-nascido 14 3 Outras orientaes sobre 1 0
aleitamento
Nmero de 1 0 Satisfao das mes com o 1 0
pessoas na casa apoio recebido
Nmero de bens 2 0 Acompanhamento em 2 2
na residncia Unidade Bsica Amiga da
Amamentao
11
12 Fatores associados ao aleitamento exclusivo Boccolini CS et al

Fatores ecolgicos ou contextuais


Aes em aleitamento materno exclusivo no municpio ou regio
Tamanho da populao ou ndices socioeconmicos compostos populacionais
Local da residncia (urbano ou rural; favela ou no favela; interior ou capital)
Saneamento bsico

Modelo distal Modelo intermedirio distal Modelo intermedirio proximal Modelo proximal
Caractersticas familiares Caractersticas da gravidez Caractersticas de ateno Caractersticas das
ou domiciliares - Estado nutricional materno ao parto nutrizes/famlia
- Idade paterna - Desejo pela gravidez - Nascer em Hospital Amigo - Trabalho materno e
- Escolaridade paterna - Tabagismo da Criana ou com Banco licena maternidade Aleitamento
- Escolaridade da av - Alcoolismo de Leite Humano - Cansao e indicadores Materno
- Renda familiar - Financiamento da emocionais Exclusivo
- Condies de moradia maternidade - Conhecimento sobre as
(nmero de pessoas ou Ateno pr-natal - Orientaes em aleitamento tcnicas de amamentao
bens na residncia) - Realizao e n de materno - Dificuldades em amamentar
consultas - Prticas em aleitamento (fissura, ingurgitamento,
- Informaes sobre materno horrios pr-estabelecidos,
Caractersticas maternas
aleitamento materno pega, posio, cirurgia
- Cor da pele ou raa
- Participao em grupo Caractersticas maternas da mama)
- Idade materna
de pr-natal durante a internao hospitalar - Convivncia e apoio famlia
- Escolaridade materna
- Financiamento do pr-natal - Inteno de amamentar - Cuidador da criana
- Paridade
- Tipo de parto
- Experincia prvia com
- Tempo at a primeira Caractersticas dos bebs
amamentao
mamada - Idade da criana
- Situao conjugal
- Aleitamento materno - Sade da criana
exclusivo na alta hospitalar - Uso de chupeta

Caractersticas do Caractersticas dos servios


recm-nascido de sade
- Peso ao nascer - Tipo de financiamento da
- Idade gestacional ateno primria em sade
- Intercorrncias imediatas - Tipo de unidade bsica
aps o parto - Satisfao das mes com
- Sexo do recm-nascido apoio recebido do servio
- Orientaes sobre
aleitamento materno
- Acompanhamento em
Unidade Bsica Amiga
da Amamentao

Figura 2. Modelo terico hierarquizado dos fatores associados ao aleitamento materno exclusivo.

A idade gestacional, por sua vez, foi um indicador pouco Entre os fatores intermedirios proximais estudados,
utilizado nos estudos, pois podem ocorrer diferenas os que aferem as orientaes recebidas no hospital23,52
ou vieses nas classificaes dessa varivel.42 Apesar de (associao positiva com o desfecho), as dificuldades
nenhum estudo ter encontrado associao entre essa para amamentar durante a internao hospitalar7 (asso-
varivel e o desfecho, sugere-se que esta seja mantida ciao negativa) e o aleitamento materno exclusivo na
nos estudos. alta hospitalar31 (associao positiva) podem ser os
mais adequados para avaliar aspectos relacionados ao
Outro fator amplamente utilizado nos estudos foi o peri-parto que venham a determinar a durao do alei-
tipo de parto, porm, apenas dois estudos encontra- tamento materno exclusivo.
ram associao entre o parto normal e maior preva-
A varivel sexo do beb foi utilizada em 14 estudos,
lncia de aleitamento materno exclusivo.1,2 O parto
sendo que dois6,47 encontraram associao positiva entre
normal contribui para o incio oportuno do aleita- sexo feminino, e um entre sexo masculino5 e aleita-
mento materno,3 sendo possvel supor que tambm mento materno exclusivo. Maior prevalncia do alei-
possa propiciar a sua manuteno na modalidade tamento materno entre as meninas foi observada nas
exclusiva. Outra hiptese seria a possvel relao capitais de todo o Brasil;b contudo, no est claro se
entre caractersticas socioeconmicas e acesso aos essa maior prevalncia deveu-se a algum aspecto cul-
servios pblicos de sade, 17 j que tanto o parto tural, como a crena de que meninos precisam de maior
normal,13 quanto o incio precoce da amamentao aporte nutricional por meio de outros alimentos alm
so mais praticados nesses servios.3 do leite materno.32,47
d
Ministrio da Sade. PNDS 2006: Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Criana e da Mulher. Braslia (DF). Secretaria de Cincia,
Tecnologia e Insumos Estratgicos; 2008. 326p.
e
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Caractersticas tnico-raciais da populao: um estudo das categorias de classificao de cor
ou raa: 2008. Rio de Janeiro (RJ): Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica; 2011.
Rev Sade Pblica 2015;49:91 13

Em relao aos fatores proximais considerados, o uso de critrios puramente estatsticos.49 Nesse intuito, foi pro-
chupeta foi o fator mais fortemente associado interrup- posto modelo terico hierarquizado, compreendendo
o do aleitamento materno exclusivo.2,7,9,16,21,24,28,30,43,44,51,52 os fatores identificados nos estudos desta reviso sis-
O uso de chupeta pode levar reduo da frequncia temtica, que pode auxiliar no planejamento da coleta
de amamentao, interferindo na demanda ao seio, e, de dados e na estratgia de modelagem estatstica dos
possivelmente, alterando a dinmica oral do beb.50 Um estudos epidemiolgicos relacionados ao aleitamento
estudo brasileiro concluiu que, alm de a relao causal materno exclusivo.
entre uso de chupeta e interrupo do aleitamento no
estar clara (no se sabe se o uso de chupeta um mar- As polticas pblicas de promoo, proteo e apoio ao
cador da interrupo do aleitamento materno, ou se aleitamento materno adotadas no Brasil desde a dcada
uma causa do mesmo), o processo do uso de chupetas de 1980 tm contribudo para o aumento da durao
dinmico, com crianas iniciando ou interrompendo mediana do aleitamento materno e de sua modalidade
o uso de chupeta ao longo do perodo.50 Em estudo exclusiva em todo o Pas.35 Essas polticas, contudo,
randomizado no Canad,19 os autores observaram que no podem ser consideradas como atributo do indiv-
o uso de chupeta pode ser marcador da interrupo do duo: ter um parto em Hospital Amigo da Criana ou em
aleitamento materno ou de baixa motivao para ama- maternidade com Banco de Leite Humano pode depen-
mentar, ao invs de ser causa da interrupo do alei- der do contexto em que a mulher vive, bem como de
tamento materno. seu acesso a esses servios.

O trabalho materno foi uma varivel amplamente uti- Alm disso, os contextos locais dentro de cada cidade
lizada nos estudos,1,2,6,7,9-11,16,21,24,28,30,31,34,38,43-47,52 e nos (distritos, bairros, vizinhanas) podem variar: na
seis estudos que encontraram associao estatistica- cidade do Rio de Janeiro, e.g., h grande variao
mente significativa, a mesma se mostrou negativamente na adoo dos 10 passos para o sucesso da amamen-
associada ao desfecho. Porm, esta varivel deve ser tao (preconizadas pela Iniciativa Unidade Bsica
investigada levando em conta se a me est ou no em Amiga da Amamentao) entre as unidades da rede
licena maternidade.51 Mes que trabalham fora com primria de sade.37 Devem ser levadas em conta,
licena maternidade teriam melhores condies para tambm, as disparidades entre as unidades de sade
manter o aleitamento materno exclusivo durante o pblicas e privadas, como as observadas na adoo
perodo da licena. da amamentao na primeira hora de vida nos hos-
pitais (preconizada pela Iniciativa Hospital Amigo
A maior parte dos estudos baseados em inquritos no
da Criana).3
levaram em considerao a idade da criana, mas a pro-
babilidade de ser amamentada exclusivamente diminui Tendo em vista esse possvel efeito de contexto, plau-
medida que aumenta a idade da criana. Todos os estu- svel que nutrizes que residam nas mesmas regies ou
dos que utilizaram essa varivel encontraram associao municpios (incluindo distritos, bairros ou unidades
entre idade decrescente (ou menor idade) da criana e censitrias) compartilhem fatores sociais e econmi-
aleitamento materno exclusivo.1,10,18,21,28,29,31,44 cos (fatores contextuais) que influenciem na durao
Entre todas as variveis consideradas proximais, as do aleitamento materno exclusivo, e.g., normas e atitu-
que avaliam o acesso informao ou orientao des em relao ao aleitamento materno; a organizao
sobre aleitamento materno que as mulheres rece- e acesso aos servios de ateno primria de sade de
bem nos servios de ateno primria em sade, seu bairro; e o nvel de adoo das aes e polticas de
poderiam ser aquelas mais diretamente associadas promoo, proteo e apoio ao aleitamento materno. De
ao aleitamento materno exclusivo. Contudo, apenas fato, variveis como os ndices socioeconmicos com-
Pereiraetal31 utilizaram essa varivel, observando postos e o nmero de aes pr-aleitamento materno
que orientaes em grupo e sobre posio e pega do existentes em determinada regio j foram utilizadas
beb no peito se associaram a maior prevalncia do para a avaliao dos fatores associados ao aleitamento
aleitamento materno exclusivo. materno exclusivo.47

Avaliando as estratgias de modelagem estatstica, Foram identificados e descritos grande nmero de


pouco menos de um quarto dos estudos compreendidos fatores utilizados em estudos epidemiolgicos ana-
nesta reviso adotaram modelo terico prvio s an- lticos e sua direcionalidade na associao com o
lises, organizando as variveis em nveis hierarquiza- aleitamento materno exclusivo, observando-se a fre-
dos.1,6,7,18,24,31,43,52 Apesar de dispensvel, construir esse quncia com que so utilizados e a heterogeneidade
modelo conceitual importante, pois requer conhe- de categorias e pontos de corte. Ao invs de definir
cimento prvio sobre os fatores sociais e biolgicos o efeito de cada um dos fatores identificados na revi-
associados ao desfecho, auxiliando a estabelecer uma so sistemtica por meio de meta-anlise, optou-se
ordem de entrada lgica das variveis no modelo base- por discutir os mesmos segundo um modelo hierar-
ado na hierarquia de fatores e no considerando apenas quizado terico.
14 Fatores associados ao aleitamento exclusivo Boccolini CS et al

Algumas recomendaes referentes aos achados deste A principal limitao dessa reviso sistemtica foi o vis
estudo incluem a realizao de mais estudos nas regies de seleo, pois no foram includos resumos publica-
Norte e Centro-Oeste do Pas, bem como o incentivo dos em anais de congressos, a chamada literatura cin-
produo acadmica sobre fatores pouco explorados zenta.33 Outra limitao a possibilidade de estudos
na associao com o aleitamento materno exclusivo. relevantes no terem sido encontrados pela estratgia
de busca utilizada. A possvel subjetividade dos autores
O uso de modelo terico conceitual prvio s anlises na avaliao e seleo dos artigos foi minimizada pela
estatsticas, dando preferncia organizao das vari- busca independente da literatura, pelo preenchimento
veis de forma hierarquizada em relao proximidade de formulrio padronizado e pela avaliao da quali-
com o desfecho, pode auxiliar a escolha das variveis dade dos artigos selecionados para a reviso.
que sero includas nos estudos e avaliar a intermedia-
o dos blocos de variveis mais proximais em rela- Concluindo, o estudo dos determinantes do aleitamento
o s mais distais. materno exclusivo de vital importncia para a sade
pblica, e os estudos epidemiolgicos vm cumprindo
Sugere-se que futuros estudos considerem variveis papel importante para a compreenso desse tema no
de contexto para investigar a associao com o alei- Brasil. No entanto, o surgimento de novas e mais sofis-
tamento materno exclusivo, uma vez que a incluso ticadas ferramentas estatsticas, bem como a crescente
de variveis contextuais concomitante aos mode- complexidade dos modelos explicativos e os efeitos de
los multinvel uma estratgia til para a adequa- contexto dos fatores associados ao aleitamento materno
o desses modelos.12 A realizao de estudos que exclusivo, trazem um novo desafio aos estudiosos do
contemplem a triangulao de mtodos qualitativos tema: o uso criterioso desses recursos e a divulgao
e quantitativos26 para a compreenso da relao de dos resultados de forma clara e propositiva, direcionada
alguns fatores com o aleitamento materno exclusivo elaborao e aperfeioamento de polticas pblicas
poderia contribuir tambm para uma melhor compre- de promoo, proteo e apoio ao aleitamento materno
enso da temtica. que repercutam na sade e bem-estar da populao.

REFERNCIAS

1. Alves ALN, Oliveira MIC, Moraes JR. Iniciativa Pernambuco. Rev Saude Publica. 2010;44(2):240-8.
Unidade Bsica Amiga da Amamentao e sua DOI:10.1590/S0034-89102010000200003
relao com o aleitamento materno exclusivo.
Rev Saude Publica. 2013;47(6):1130-40. 7. Carvalhaes MABL, Parada CMGL, Costa
DOI:10.1590/S0034-89102013000901130 MP. Fatores associados situao do
aleitamento materno exclusivo em crianas
2. Audi CAF, Corra AMS, Latorre MRDO. Alimentos menores de 4 meses, em Botucatu - SP.
complementares e fatores associados ao aleitamento Rev Lat Am Enfermagem. 2007;15(1):62-9.
materno e ao aleitamento materno exclusivo em DOI:10.1590/S0104-11692007000100010
lactentes at 12 m de vida em Itapira, SP, 1999.
Rev Bras Saude Mater Infant. 2003;3(1):85-93. 8. Cavalieri C, Fernandes R. Diferenciais de salrios
DOI:10.1590/S1519-38292003000100011 por gnero e cor: uma comparao entre as
regies metropolitanas brasileiras. Rev Econ Polit.
3. Boccolini CS, Carvalho ML, Oliveira MIC, Leal
1998;18(1):158-75.
MC, Carvalho MS. Fatores que interferem no
tempo entre o nascimento e a primeira mamada. 9. Chaves RG, Lamounier JA, Csar CC. Fatores
Cad Saude Publica. 2008;24(11):2681-94. associados com a durao do aleitamento
DOI:10.1590/S0102-311X2008001100023 materno. J Pediatr (Rio J.). 2007;83(3):241-6.
4. Boccolini CS, Carvalho ML, Oliveira MI, Boccolini DOI:10.1590/S0021-75572007000400009
PM. O papel do aleitamento materno na reduo 10. Damio JJ. Influncia da escolaridade e do
das hospitalizaes por pneumonia em crianas
trabalho maternos no aleitamento materno
brasileiras menores de 1 ano. J Pediatr (Rio J).
exclusivo. Rev Bras Epidemiol. 2008;11(3):442-52.
2011;87(5):399-404. DOI:10.2223/JPED.2136
DOI:10.1590/S1415-790X200800030001
5. Bueno MB, Souza JM, Souza SB, Paz SM, Gimeno
SG, Siqueira AA. Riscos associados ao processo 11. Demtrio F, Pinto EJ, Assis AMO. Fatores
de desmame entre crianas nascidas em hospital associados interrupo precoce do aleitamento
universitrio de So Paulo, entre 1998 e 1999: materno: um estudo de coorte de nascimento
estudo de coorte prospectivo do primeiro ano de em dois municpios do Recncavo da Bahia,
vida. Cad Saude Publica. 2003;19(5):1453-60. Brasil. Cad Saude Publica. 2012;28(4):641-54.
DOI:10.1590/S0102-311X2003000500024 DOI:10.1590/S0102-311X2012000400004

6. Caminha MF, Batista Filho M, Serva VB, Arruda IKG, 12. Diez-Roux AV. Multilevel analysis in public health
Figueiroa JN, Lira PIC. Tendncias temporais e fatores research. Annu Rev Public Health. 2000;21(1):171-92.
associados durao do aleitamento materno em DOI:10.1146/annurev.publhealth.21.1.171
Rev Sade Pblica 2015;49:91 15

13. Domingues RM, Dias MA, Nakamura-Pereira weight infants. Nurs Res 1993;42(2):100-5.
M, Torres JA, dOrsi E, Pereira APetal. rocesso DOI:10.1097/00006199-199303000-00007
de deciso pelo tipo de parto no Brasil: da
26. Minayo MC, Assis SGD, Souza ERD, organizadores.
preferncia inicial das mulheres via de parto
Avaliao por triangulao de mtodos: abordagem de
final. Cad Saude Publica. 2014;30(Supl 1):S101-16.
programas sociais. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2005.
DOI:10.1590/0102-311X00105113
27. Muniz JO. Sobre o uso da varivel raa-cor em estudos
14. Escuder MML, Venncio SI, Pereira JCR. Estimativa
quantitativos. Rev Sociol Polit. 2010;18(36):277-91.
de impacto da amamentao sobre a mortalidade
DOI:10.1590/S0104-44782010000200017
infantil. Rev Saude Publica. 2003;37(3):319-25.
DOI:10.1590/S0034-89102003000300009 28. Nascimento MBR, Reis MAM, Franco SC, Issler H,
Ferraro AA, Grisi SJFE. Exclusive breastfeeding in southern
15. Fernandes TA, Werneck GL, Hasselmann MH.
Brazil: prevalence and associated factors. Breastfeed
Prepregnancy weight, weight gain during pregnancy,
Med. 2010;5(2):79-85. DOI:10.1089/bfm.2009.0008
and exclusive breastfeeding in the first month of Life in
Rio de Janeiro, Brazil. J Hum Lact. 2012;28(1):55-61. 29. Neves ACM, Moura EC, Santos W, Carvalho KMB.
DOI:10.1177/0890334411429113 Factors associated with exclusive breastfeeding
in the Legal Amazon and Northeast regions,
16. Frana GVA, Brunken GS, Silva SM, Escuder MM,
Brazil, 2010. Rev Nutr. 2014;27(1):81-95.
Venancio SI. Determinantes da amamentao
DOI:10.1590/1415-52732014000100008
no primeiro ano de vida em Cuiab, Mato
Grosso. Rev Saude Publica. 2007;41(5):711-8. 30. Parizoto GM, Parada CMGL, Venncio SI, Carvalhaes
DOI:10.1590/S0034-89102007000500004 MABL. Tendncia e determinantes do aleitamento
materno exclusivo em crianas menores de
17. Freitas PF, Drachler ML, Leite JC, Grassi 6 meses. J Pediatr (Rio J.). 2009;85(3):201-8.
PR. Desigualdade social nas taxas de DOI:10.1590/S0021-75572009000300004
cesariana em primparas no Rio Grande do
Sul. Rev Saude Publica. 2005;39(5):761-7. 31. Pereira RSV, Oliveira MIC, Andrade CLT, Brito
DOI:10.1590/S0034-89102005000500010 AS. Fatores associados ao aleitamento materno
exclusivo: o papel do cuidado na ateno
18. Gusmo AM, Bria JU, Gigante LP, Leal AF, Schermann bsica. Cad Saude Publica.2010;26(12):2343-54.
LB. Prevalncia de aleitamento materno exclusivo DOI:10.1590/S0102-311X2010001200013
e fatores associados: estudo transversal com mes
adolescentes de 14 a 16 anos em Porto Alegre, RS, 32. Prez-Escamilla R, Lutter C, Segall AM, Rivera A,
Brasil. Cien Saude Colet. 2013;18(11):3357-68. Trevio-Siller S, Sanghvi T. Exclusive breast-feeding
DOI:10.1590/S1413-81232013001100025 duration is associated with attitudinal, socioeconomic
and biocultural determinants in three Latin American
19. Kramer MS, Barr RG, Dagenais S, Yang H, Jones countries. J Nutr. 1995;125(12):2972-84.
P, Ciofani Letal. Pacifier use, early weaning, and
cry/fuss behavior: a randomized controlled trial. JAMA. 33. Poblacin DA, Noronha DP. Produo das literaturas
2001;286(3):322-6. DOI:10.1001/jama.286.3.322 branca e cinzenta pelos docentes/doutores
dos programas de ps-graduao em cincia da
20. Kramer MS, Kakuma R. The optimal duration informao no Brasil. Cienc Inform. 2002;31(2):98-106.
of exclusive breastfeeding: a systematic DOI:10.1590/S0100-19652002000200011
review. Adv Exp Med Biol. 2004;554:63-77.
DOI:10.1007/978-1-4757-4242-8_7 34. Queluz MC, Pereira MJB, Santos CB, Leite AM, Ricco
RG. Prevalncia e determinantes do aleitamento
21. Leone CR, Sadeck LSR. Fatores de risco materno exclusivo no municpio de Serrana, So
associados ao desmame em crianas at Paulo, Brasil. Rev Esc Enferm USP. 2012;46(3):537-43.
seis meses de idade no municpio de So DOI:10.1590/S0080-62342012000300002
Paulo. Rev Paul Pediatr. 2012;30(1):21-6.
DOI:10.1590/S0103-05822012000100004 35. Rea MF. Reflexes sobre a amamentao no
Brasil: de como passamos a 10 meses de durao.
22. Marmot MG, Kogenivas M, Elston MA. Cad Saude Publica. 2003;19(Supl 1):S37-45.
Social/economic status and disease. Ann DOI:10.1590/S0102-311X2003000700005
Rev Public Health. 1987;8(1):111-35.
DOI:10.1146/annurev.pu.08.050187.000551 36. Ribeiro MCSA, Barata RB, Almeida MF, Silva ZP. Perfil
sociodemogrfico e padro de utilizao de servios
23. Martins CC, Vieira GO, Vieira TO, Mendes CM. de sade para usurios e no-usurios do SUS -
Fatores de riscos maternos e de assistncia ao parto PNAD 2003. Cien Saude Colet. 2006;11(4):1011-22.
para interrupo precoce do aleitamento materno DOI:10.1590/S1413-81232006000400022
exclusivo: estudo de coorte. Rev Baiana Saude Publica.
2011;35(Supl 1):167-8. 37. Rito RVVF, Castro IRR, Trajano AJB, Gomes
MASM, Bernal RTI. Breastfeeding-Friendly Primary
24. Mascarenhas MLW, Albernaz EP, Silva MB, Silveira Care Initiative: degree of implementation in a
RB. Prevalncia de aleitamento materno exclusivo Brazilian metropolis. Rev Nutr. 2013;26(4):385-95.
nos 3 primeiros meses de vida e seus determinantes DOI:10.1590/S1415-52732013000400001
no Sul do Brasil. J Pediatr (Rio J.). 2006;82(4):289-94.
DOI:10.1590/S0021-75572006000500011 38. Rito RVVF, Oliveira MIC, Brito AS. Grau de cumprimento
dos Dez Passos da Iniciativa Unidade Bsica Amiga
25. Medoff-Cooper B, Verklan T, Carlson S. da Amamentao e sua associao com a prevalncia
The development of sucking patterns and de aleitamento materno exclusivo. J Pediatr (Rio J).
physiologic correlates in very-low-birth- 2013;89(5):477-84. DOI:10.1016/j.jped.2013.02.018
16 Fatores associados ao aleitamento exclusivo Boccolini CS et al

39. Roth DE, Caulfield LE, Ezzat M, Black RE. aleitamento materno em municpios do Estado de
Acute lower respiratory infections in childhood: So Paulo. Rev Saude Pblica. 2002;36(3):313-8.
opportunities for reducing the global burden through DOI:10.1590/S0034-89102002000300009
nutritional interventions. Bull World Health Organ.
2008;86(5):356-64. DOI:10.2471/BLT.07.049114 47. Venancio SI, Monteiro CA. Individual and contextual
determinants of exclusive breast-feeding in So Paulo,
40. Santo LC, Oliveira LD, Giugliani ER. Factors associated Brazil: a multilevel analysis. Public Health Nutr.
with low incidence of exclusive breastfeeding 2006;9(1):40-6. DOI:10.1079/PHN2005760
for the first 6 months. Birth. 2007;34(3):212-9.
DOI:10.1111/j.1523-536X.2007.00173.x 48. Venancio SI, Saldiva SR, Mondini L, Levy RB,
Escuder MM. Early interruption of exclusive
41. Serra SO, Scochi CG. Dificuldades maternas breastfeeding and associated factors, state of So
no processo de aleitamento materno de Paulo, Brazil. J Hum Lact. 2008;24(2):168-74.
prematuros em uma UTI neonatal. Rev Lat DOI:10.1177/0890334408316073
Am Enfermagem. 2004;12(4):597-605.
DOI:10.1590/S0104-11692004000400004 49. Victora CG, Huttly SR, Fuchs SC, Olinto MTA. The
role of conceptual frameworks in epidemiological
42. Silva AAM, Ribeiro VS, Borba Junior AF, Coimbra analysis: a hierarchical approach. Int J Epidemiol.
LC, Silva RA. Avaliaao da qualidade dos dados do 1997;26(1):224-7. DOI:10.1093/ije/26.1.224
Sistema de Informaoes sobre Nascidos Vivos em
1997-1998. Rev Saude Publica. 2001;35(6):508-14. 50. Victora CG, Behague DP, Barros FC, Olinto
DOI:10.1590/S0034-89102001000600003 MT, Weiderpass E. Pacifier use and short
breastfeeding duration: cause, consequence,
43. Silva MB, Albernaz EP, Mascarenhas MLW, or coincidence? Pediatrics. 1997;99(3):445-53.
Silveira RB. Influncia do apoio amamentao DOI:10.1542/peds.99.3.445
sobre o aleitamento materno exclusivo dos
bebs no primeiro ms de vida e nascidos na 51. Vieira GO, Martins CC, Vieira TO, Oliveira NF,
cidade de Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil. Silva LR. Fatores preditivos da interrupo do
Rev Bras Saude Mater Infant. 2008;8(3):275-84. aleitamento materno exclusivo no primeiro ms
DOI:10.1590/S1519-38292008000300006 de lactao. J Pediatr (Rio J.). 2010;86(5):441-4.
DOI:10.1590/S0021-75572010000500015
44. Vannuchi MTO, Thomson Z, Escuder MML, Tacia
MTGM, Venozzo KMK, Castro LMCP, Oliveira MBM, 52. Vieira TO, Vieira GO, Oliveira NF, Mendes
Venancio SI. Perfil do aleitamento materno em CMC, Giugliani ERJ, Silva LR. Duration
menores de um ano no Municpio de Londrina, Paran. of exclusive breastfeeding in a Brazilian
Rev Bras Saude Mater Infant. 2005;5(2):155-62. population: new determinants in a cohort study.
DOI:10.1590/S1519-38292005000200003 BMC Pregnancy Childbirth. 2014;14(1):175.
DOI:10.1186/1471-2393-14-175
45. Venancio SI, Monteiro CA. A tendncia da
prtica da amamentao no Brasil nas dcadas 53. WHO Collaborative Study Team on the Role of
de 70 e 80. Rev Bras Epidemiol. 1998;1(1):40-9. Breastfeeding on the Prevention of Infant Mortality.
DOI:10.1590/S1415-790X1998000100005 Effect of breastfeeding on infant and child mortality
due to infectious diseases in less developed countries:
46. Venancio SI, Escuder MML, Kitoko P, Rea MF, a pooled analysis. Lancet. 2000;355(9202):451-5.
Monteiro CA. Freqncia e determinantes do DOI:10.1016/S0140-6736(00)82011-5

Baseado na tese de doutorado de Cristiano Siqueira Boccolini, intitulada: Aleitamento Materno: determinantes sociais e
repercusses, apresentada ao Programa de Ps-Graduao da Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca, Fundao
Oswaldo Cruz, em 2013.
Os autores declaram no haver conflito de interesses.