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Diretrizes

da Sociedade Brasileira de Cardiologia

Pocket Book
2016
Diretrizes
da Sociedade Brasileira de Cardiologia

Pocket Book
2016
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de Cardiologia no se responsabiliza pelo acesso indevido a seu
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27 da insgnia, "a propaganda ou publicidade de medicamentos de venda
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Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia

Pocket Book
8 edio 2016
Coordenao e edio Carla Tavares Felipe Vieira Editores das
Jos Francisco Kerr Saraiva Juliana Akeme Toitio Diretrizes
Leonardo dos Santos Ribeiro Carlos Alberto Pastore
Estruturao Patricia Tavares Felipe Marcatti Claudio Pinho
Simone Rodrigues Ramalho Enrique Indalcio Pachn Mateo
Jos Francisco Kerr Saraiva Tatiana de Brito Moreira Klein Fatima Dumas Cintra
Marcus Vincius Bolvar Malachias Isabel Cristina Britto Guimares
Conselho de Diretrizes Joel Alves Pinho
Elaborao e sntese dos resumos Antonio Carlos Sobral Sousa Luiz Pereira de Magalhes
Ariane Vieira Scarlatelli Macedo Claudio Pereira da Cunha Marcio Jansen de Oliveira Figueiredo
Andr Kalls Azevedo Luclia Batista Neves Cunha Magalhes Rogrio Braga Andalaft
Augusto Csar Miranda Vilela Sergio Emanuel Kaiser Sissy Lara de Melo
Sumrio 5

II Diretrizes Brasileiras de Fibrilao Atrial......................................................................................................10

Diretriz de Arritmias Cardacas em Crianas e Cardiopatias Congnitas SOBRAC e DCC CP........................31

III Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Anlise e Emisso de Laudos


Eletrocardiogrficos........................................................................................................................................98
Prezados(as) Colegas,
Apresentamos, com grande satisfao, o presente livro de bolso contendo o resumo da Diretriz de Fibrilao da Sociedade Brasileira de
Cardiologia (SBC) 2016. O documento representa o fruto do dedicado trabalho de pesquisa das melhores evidncias da literatura aliado
experincia clnica dos mais destacados especialistas no manejo da referida afeco.
Posicionamentos consensuais de assuntos especficos tm se revelado como importantes instrumentos de difuso e atualizao do
conhecimento cientfico.
A enorme quantidade de publicaes atualmente disponveis sobre medicina cardiovascular tem tornado praticamente impossvel o
conhecimento da totalidade de tais informaes. Desta forma, as Diretrizes da SBC revelam-se como guias das melhores condutas nas
diferentes reas da especialidade, assim como verdadeiros balizadores da melhor prtica mdica, com especial foco em nossa realidade
e efetiva aplicao em nosso meio.
Esperamos, com esse Pocket Book, darmos mais um passo rumo ao desafio de difundir cada vez mais o conhecimento cientfico, to
necessrio nossa atualizao profissional e melhoria constante da assistncia que prestamos populao.

Marcus Vincius Bolvar Malachias


Presidente da Sociedade Brasileira de Cardiologia 2016-2017

Jos Francisco Kerr Saraiva


Coordenador de Diretrizes e Normatizaes da SBC 2016-2017

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Diretoria SBC 7

Presidente
Marcus Vincius Bolvar Malachias Diretor de Relaes Governamentais
Renault Mattos Ribeiro Jnior
Vice-Presidente Diretor de Tecnologia da Informao
Eduardo Nagib Gaui Osni Moreira Filho

Diretor Cientfico Diretor de Comunicao


Raul Dias dos Santos Filho Celso Amodeo

Diretora Financeira Diretor de Pesquisa


Glucia Maria Moraes Oliveira Leandro Ioshpe Zimerman

Diretor Administrativo Diretor de Qualidade Assistencial


Denilson Campos de Albuquerque Walter Jos Gomes
Diretor de Departamentos Especializados Ouvidor Geral
Joo David de Sousa Neto Lzaro Fernandes de Miranda

Diretor de Relacionamento com Estaduais e Regionais Editor-Chefe dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia
Jos Luis Aziz Luiz Felipe P. Moreira

Diretor de Promoo de Sade Cardiovascular SBC/ Editor-Chefe do International Journal of Cardiovascular


Funcor Sciences
Weimar Kunz Sebba Barroso de Souza Cludio Tinoco Mesquita

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Definies das recomendaes e evidncias* 9

Classes (Graus) de recomendao:


Classe I - Condies para as quais h evidncias conclusivas, ou, na sua falta, consenso geral de que o procedimento seguro e til/eficaz.
Classe II - Condies para as quais h evidncias conflitantes e/ou divergncia de opinio sobre segurana e utilidade/eficcia do procedimento.
Classe IIa - Peso ou evidncia/opinio a favor do procedimento. A maioria aprova.
Classe IIb - Segurana e utilidade/eficcia menos bem estabelecida, no havendo predomnio de opinies a favor.
Classe III - Condies para as quais h evidncias e/ou consenso de que o procedimento no til/eficaz e, em alguns casos, pode ser prejudicial.

Nveis de evidncia:
Nvel A - Dados obtidos a partir de mltiplos estudos randomizados de bom porte, concordantes e/ou de metanlise robusta de estudos clnicos
randomizados.
Nvel B - Dados obtidos a partir de metanlise menos robusta, a partir de um nico estudo randomizado ou de estudos no randomizados
(observacionais).
Nvel C - Dados obtidos de opinies consensuais de especialistas.

*A SBC adota em suas diretrizes as mesmas recomendaes utilizadas nas diretrizes elaboradas pelo European Society of Cardiology (ESC) e pelo
American College of Cardiology (ACC).
II DIRETRIZES BRASILEIRAS DE FIBRILAO ATRIAL 10

Realizao Autores
Sociedade Brasileira de Cardiologia e Sociedade Brasileira de Adalberto Menezes Lorga Filho, Andre Luiz Buchele DAvila,
Arritmias Cardacas (SBC/SOBRAC) Angelo Amato Vincenzo de Paola, Carlos Antonio Abunader Kalil,
Dalmo Antonio Ribeiro Moreira, Dario Celestino Sobral Filho,
Conselho de Normatizaes e Diretrizes Eduardo Back Sternick, Eduardo Benchimol Saad, Fatima Dumas
Antonio Carlos Sobral Sousa, Claudio Pereira da Cunha, Luclia Cintra*, Francisco Carlos da Costa Darrieux, Guilherme Fenelon,
Batista Neves Cunha Magalhes, Sergio Emanuel Kaiser Gustavo Glotz de Lima, Jacob Ati, Jos Carlos Pachn Mateos,
Jos Marcos Moreira, Jos Tarcsio Medeiros de Vasconcelos,
Leandro Ioschpe Zimerman, Luiz Pereira de Magalhes, Luiz
Coordenador de Normatizaes e Diretrizes Roberto Leite da Silva, Marcio Augusto Silva, Marcio Jansen de
Jos Francisco Kerr Saraiva Oliveira Figueiredo*, Mauricio Ibrahim Scanavacca, Olga Ferreira
de Souza, Ricardo Ryoshim Kuniyoshi
Presidente SOBRAC
Denise Tessariol Hachul Referncia
Magalhes LP, Figueiredo MJO, Cintra FD, Saad EB, Kuniyishi RR,
Coordenadores Teixeira RA, et al. II Diretrizes Brasileiras de Fibrilao Atrial. Arq
Fatima Dumas Cintra e Marcio Jansen de Oliveira Figueiredo Bras Cardiol 2016; 106(4Supl.2):1-22

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Introduo

Tabela 1 - Classes de recomendao

Classe Recomendao
I Existe consenso e evidncia em favor da indicao
IIa Existe divergncia, mas a maioria aprova
IIb Existe divergncia e diviso de opinies
III No se recomenda

Tabela 2 - Nvel de evidncia

Nivel de evidncia Recomendao


A Mltiplos ensaios clnicos controlados, aleatorizados
Um nico estudo clnico controlado, estudos clnicos no aleatorizados, ou estudos observacionais bem
B
desenhados
C Srie ou relato de casos

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II DIRETRIZES BRASILEIRAS DE FIBRILAO ATRIAL 12

Figura 1 - Aspectos gerais


Tabela 3 - Classificao da fibrilao atrial
Classificao Durao
Paroxstica Menor que 7 dias
Persistente Maior que 7 dias
Persistente de longa durao Superior a 1 ano
Permanente Cardioverso falhou ou optou-se por no reverter
FA no valvar Ausncia de estenose mitral reumtica, vlvula mecnica/ biolgica, plastia mitral prvia

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II DIRETRIZES BRASILEIRAS DE FIBRILAO ATRIAL 14

Figura 2 - Algoritmo de classificao da fibrilao atrial


Figura 3 - Investigao

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II DIRETRIZES BRASILEIRAS DE FIBRILAO ATRIAL 16

Figura 4 - Fisiopatologia
Tabela 4 - (A) Escore de CHA2DS2-VASc utilizado para avaliao de risco para fenmenos tromboemblicos em pacientes portadores
de fibrilao atrial. (B) Taxa ajusta de eventos por ano de acordo com o escore
(A)
CHA2DS2-VASc Pontuao
Insuficincia cardaca congnita (ICC)/ disfuno ventricular esquerda 1
Hipertenso 1
Idade 75 anos 2
Diabetes melito 1
Histrico de acidente vascular cerebral (AVC) 2
Doena Vascular (infarto do miocrdio prvio, doena arterial perifrica ou placa artica) 1
Idade 6574 1
Sexo feminino 1

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II DIRETRIZES BRASILEIRAS DE FIBRILAO ATRIAL 18

(B)
Escore Taxa ajustada de AVC (%/ano)
0 0,0
1 1,3
2 2,2
3 3,2
4 4,0
5 6,7
6 9,8
7 9,6
8 6,7
9 15,2
Tabela 5 - Recomendaes para preveno de eventos tromboemblicos na FA no valvar
Recomendao Nvel de evidncia
O escore CHA2DS2-VASc deve ser empregado em todos os pacientes I B
Pacientes de baixo risco, com CHA2DS2-VASc igual a zero, no tm indicao de
I B
terapia antitrombtica
Em pacientes com escore CHA2DS2-VASc igual a 1, a terapia antitrombtica
pode ser instituda, levando-se em considerao o risco de sangramento e as IIa C
preferncias do paciente
Pacientes com escore CHA2DS2-VASc 2 tm indicao de terapia antitrombtica I A

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II DIRETRIZES BRASILEIRAS DE FIBRILAO ATRIAL 20

Tabela 6 - Variveis clnicas empregadas para identificao de pacientes com risco de hemorragia pelos anticoagulantes orais
includas no escore HAS-BLED*
Risco HAS-BLED Pontuao
Hipertenso 1
Alterao da funo renal ou heptica 1 ou 2
AVC 1
Sangramento prvio 1
Labilidade de Razo Normalizada Internacional (RNI) 1
Idade avanada (> 65) 1
Uso de drogas ou lcool 1 ou 2
*Escore > 3 pontos sugere maior risco de sangramento. Vale destacar que este escore no contraindica uso de anticoagulante oral (ACO), mas orienta
quanto necessidade de cuidados especiais em relao segurana.
Tabela 7 - Recomendaes para o uso dos novos anticoagulantes para a preveno de fenmenos tromboemblicos na fibrilao atrial
Recomendao Nvel de evidncia
Pacientes com FA no valvar com indicao de terapia antitrombtica podem
I A
utilizar a varfarina ou algum novos anticoagulantes orais (NACO)
Pacientes com FA no valvar com indicao de terapia antitrombtica e
contraindicao ao uso de ACO podem receber a associao cido acetilacetlico IIa B
(AAS) e clopidogrel
Pacientes com FA valvar Varfarina a droga de escolha (mantendo RNI dentro da
faixa teraputica: 2 - 3)

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II DIRETRIZES BRASILEIRAS DE FIBRILAO ATRIAL 22

2. Tratamento

Tabela 8 - Novos anticoagulantes


Dabigatrana Rivaroxabana Apixabana Edoxaban
FA no valvar com FA no valvar com FA no valvar com FA no valvar com
escore de CHADS igual escore de CHADS igual escore de CHADS igual escore de CHADS igual
Populao estudada
ou superior a 1(idade ou superior a 2(idade ou superior a 1(idade ou superior a 2(idade
mdia de 72 anos) mdia de 73 anos) mdia de 70 anos) mdia de 72 anos)
Inibidor direto da Inibidor do fator Xa Inibidor do fator Xa Inibidor do fator Xa
Ao
trombina ativado ativado ativado
150 mg duas vezes ao 20 mg uma vez ao dia 5 mg duas vezes ao dia,
60 mg uma vez ao dia
dia, (at 79 anos), 2,5 mg duas vezes ao dia
30mg uma vez ao dia
Posologia 110 mg duas vezes ao 15 mg uma vez ao dia (> 79 anos, Cr > 1,5,
(ClCr < 50, peso < 60
dia (> 75 anos e/ou ClCr (> 79 anos ou ClCr < peso < 60 kg) dois
kg)
< 50 > 30) 35) dos trs critrios
ARISTOTLE
Estudo Re-Ly ROCKET-AF ENGAGE-AF
AVERROES
Figura 5 - Manejo se sangramento

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II DIRETRIZES BRASILEIRAS DE FIBRILAO ATRIAL 24

Tabela 9 - Recomendaes para uso de anticoagulantes em situaes especiais

Recomendao Nvel de evidncia


Cardioverso eltrica pode ser realizada aps anticoagulao, por, no mnimo, 3
I B
semanas com varfarina ou rivaroxabana e mantida por pelo menos 4 semanas
Cardioverso eltrica pode ser realizada aps anticoagulao, por, no mnimo, 3
semanas de anticoagulao com dabigatrana ou apixanaba e mantida por pelo IIa B
menos 4 semanas

Tabela 10 - Recomendaes para ocluso percutnea do apndice atrial esquerdo

Recomendao Nvel de evidncia


Pacientes com alto risco para fenmenos tromboemblicos e contraindicao ao
IIa B
uso de ACO
Pacientes com AVC isqumico de origem cardioemblica apesar do correto uso de
IIa C
um ACO
Figura 6 - Estratgia para controle do ritmo em pacientes com fibrilao atrial

ICC: insuficincia cardaca congestiva.

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II DIRETRIZES BRASILEIRAS DE FIBRILAO ATRIAL 26

Tabela 11 - Recomendaes para drogas antiarrtmicas no manejo clnico da fibrilao atrial


Recomendao Nvel de evidncia
Antes do incio de drogas antiarrtmicas (AA), as potenciais causas reversveis
I B
devem ser descartadas e medidas no farmacolgicas, institudas
Propafenona*, sotalol* e amiodarona** so drogas que podem ser utilizadas para
I B
evitar a recorrncia da FA
Betabloqueadores e bloqueadores de canais de clcio (diltiazem e verapamil) so
I B
utilizados para o controle da resposta ventricular
Digoxina pode ser associada a betabloqueadores ou bloqueadores de canais de
IIa B
clcio para melhor controle da resposta ventricular
Amiodarona pode ser utilizada no controle da resposta ventricular em uso de
IIb B
anticogulantes
Uso de digoxina, verapamil, diltiazen ou betabloqueadores na presena de pr-
III B
excitao ventricular e FA
Propafenona para controle do ritmo em pacientes com disfuno do ventrculo
III B
esquerdo
*Usados preferencialmente nos pacientes sem doena cardaca estrutural; ** usado preferencialmente em pacientes com disfuno ventricular.
Tabela 12 - Recomendaes para ablao da juno atrioventricular na fibrilao atrial
Recomendao Nvel de evidncia
FA gerando terapias inapropriadas do cardioversor desfibrilador implantvel
(CDI), em que outros mtodos teraputicos foram incapazes ou no puderam
I C
ser usados para restaurao/manuteno do ritmo sinusal ou controle da
frequncia ventricular
FA em portadores de terapia de ressincronizao cardaca (TRC) para a otimizao
IIa B
da ressincronizao
A ablao do n atrioventricular (AV) com estimulao ventricular permanente
razovel como estratgia de controle da frequncia cardaca, quando a terapia IIa C
com medicamentos inadequada e o controle do ritmo no possvel
Ablao do n AV com estimulao ventricular permanente em pacientes bem
III C
controlados clinicamente

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II DIRETRIZES BRASILEIRAS DE FIBRILAO ATRIAL 28

Tabela 13 - Recomendaes para a ablao por cateter da fibrilao atrial para manuteno do ritmo sinusal
Recomendao Nvel de evidncia
Pacientes sintomticos com FA paroxstica refratria ou intolerante a pelo
menos uma droga AA das classes I ou III, quando a estratgia de controle do I A
ritmo desejada
Pacientes sintomticos selecionados com FA persistente refratria ou intolerante a
IIa A
pelo menos uma droga AA das classes I ou III
Pacientes com FA paroxstica sintomtica recorrente como primeira terapia (antes
IIa B
de medicaes AA), sendo esta a opo do paciente
Pacientes sintomticos com FA persistente de longa durao (> 12 meses) quando
refratria ou intolerante a pelo menos uma droga AA das classes I ou III e quando IIb B
a estratgia de controle do ritmo desejada
Como primeira terapia (antes de medicaes AA classe I ou III) em pacientes com
IIb C
FA persistente quando a estratgia de controle do ritmo desejada
Pacientes que no podem ser tratados com anticoagulante durante e aps o
III C
procedimento
Tabela 14 - Recomendaes para o tratamento cirrgico da fibrilao atrial
Recomendao Nvel de Evidncia
Pacientes com FA sintomtica que sero submetidos cirurgia cardaca IIa B
Cirurgia para tratamento exclusivo da FA em pacientes com FA sintomtica, em
quem o tratamento clnico ou a ablao por cateter tenham falhado ou no IIb C
possam ser realizados
Pacientes com fibrilao assintomtica que sero submetidos cirurgia cardaca
IIb C
por outra causa quando possvel e com mnimo risco
Procedimentos hbridos (cirrgicos epicrdicos e por cateter endocrdicos) podem
ser realizados para tratar pacientes com FA persistente ou persistente de longa
IIb C
durao, sintomticos, refratrios a uma ou mais drogas AA das classes I e III, nos
quais houve falha na ablao por cateter ou esta no pde ser realizada

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II DIRETRIZES BRASILEIRAS DE FIBRILAO ATRIAL 30

Tabela 15 - Posologia
Frmaco Via Dose de ataque (mg) Dose de manuteno (mg/dia) Intervalo de doses (hora)
Oral 800-1.600/dia por 15-20 dias 200-400
Amiodarona 24
Intravenosa (IV) 150-1.200 100-300
Oral 450-900
Propafenona 8
IV 150 2 mg/minuto
Sotalol Oral 160-480 12

Tabela 16 - Efeitos adversos


Depresso moderada da contratilidade miocrdica, gosto metlico, viso borrada, nusea, constipao,
Propafenona
tontura, agranulocitose
Betabloqueadores Bradicardia, broncoespasmo, erupo cutnea, fadiga, depresso mental, pesadelos
Pneumonite (1-23%), neuropatia perifrica, tremor, insnia e ataxia, fotossensibilizao (90%), hipo- e
Amiodarona:
hipertireoidismo (1-14%); depsitos na crnea, com repercusses visuais (3-13%); IC, bradicardia
Sotalol Torsades de pointes (2,4%), bradicardia, fadiga, astenia, dispneia, tontura (2-4%)
III Diretriz de Arritmias Cardacas em Crianas e Cardiopatias Congnitas SOBRAC e DCC - CP 31

Realizao Coordenadores
Sociedade Brasileira de Cardiologia e Sociedade Brasileira de Luiz Pereira de Magalhes, Isabel Cristina Britto Guimares,
Arritmias Cardacas (SBC/SOBRAC) Sissy Lara de Melo, Enrique Indalcio Pachn Mateo e Rogrio
Braga Andalaft
Conselho de Normatizaes e Diretrizes
Antonio Carlos Sobral Sousa, Claudio Pereira da Cunha, Luclia Autores
Batista Neves Cunha Magalhes, Sergio Emanuel Kaiser Adalberto Menezes Lorga Filho, Alexsandro Alves Fagundes,
Dalmo Antonio Ribeiro Moreira, Denise Tessariol Hachul,
Eduardo Back Sternick, Eduardo Machado Andrea, Enrique
Coordenador de Normatizaes e Diretrizes Indalcio Pachn Mateo*, Fernando Piza de Sousa Cannavan,
Jos Francisco Kerr Saraiva Flavio Jos Bezerra de Oliveira, Francisco Carlos da Costa
Darrieux, Gustavo Glotz de Lima, Isabel Cristina Britto
Guimares*, Jacob Ati, Jorge Elias Neto, Lania Fatima
Presidente SOBRAC
Romanzin Xavier, Leandro Ioschpe Zimerman, Leonardo
Denise Tessariol Hachul Miana, Lucia Campos Pellanda, Luciana Sacilotto, Luiz
Pereira de Magalhes*, Marcelo Biscegli Jatene, Marcelo
Presidente DCC CP Martins Soares, Maria Anglica Binotto, Mauricio Ibrahim
Scanavacca, Nilson Araujo de Oliveira Junior, Paulo Zielinsky,
Maria Anglica Binotto

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Pedro Rafael Salerno, Ricardo Alkmim Teixeira, Ricardo Referncia
Ryoshim Kuniyoshi, Roberto Costa, Rogrio Braga Andalaft*, Magalhes LP, Guimares ICB, Melo SL, Mateo EIP, Andalaft RB,
Salomo Schames Neto, Simone Rolim F. F. Pedra, Sissy Lara Xavier LFR, et al. Diretriz de Arritmias Cardacas em Crianas e
de Melo*, Solange Coppola Gimenez, Tan Chen Wu, Vera Cardiopatias Congnitas SOBRAC e DCC CP. Arq Bras Cardiol
Demarchi Aiello 2016; 107(1Supl.3):1-58

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III Diretriz de Arritmias Cardacas em Crianas e Cardiopatias Congnitas SOBRAC e DCC - CP 33

EPIDEMIOLOGIA
Tabela 1 - Crianas com cardiopatias congnitas

Arritmias podem ser secundrias a anormalidades estruturais, interveno cirrgica ou a repercusses hemodinmicas crnicas
Arritmias mais frequentes:
- Ps-operatrio: taquicardia supraventricular, taquicardia juncional ectpica (TJE), bloqueio atrioventricular (BAV) completo,
taquicardia ventricular (TV) e fibrilao atrial (FA)
- Ps-operatrio tardio: taquiarrimias atriais (mecanismos de reentrada em torno das cicatrizes cirrgicas)
TJE: observada quase exclusivamente em crianas aps cirurgia cardaca, apresentam pior prognstico, maior tempo de internao
em unidade de terapia intensiva (UTI), intubao e ventilao mecnica prolongadas
Em recm-nascidos, a incidncia de TJE aps cirurgia cardaca chega a ser relatada em 14,3%
FR: idade < 1 ano, correo de tetralogia de Fallot, defeito do septo atrioventricular (DSAV), maior tempo de clampeamento
artico e histria de insuficincia cardaca
Taquicardias de reentrada mais comum no ps-operatrio tardio
Aps a cirurgia de Fontan, a maior incidncia de arritmias nos primeiros 30 dias de flutter atrial
Fatores de risco (FR): aumento e sobrecarga do trio direito, elevao da presso no trio direito e artria pulmonar, disperso da
refratariedade atrial, disfuno do nodo sinusal, baixa saturao de oxignio, maior idade, arritmias pr-operatrias e tempo desde a cirurgia
2. AVALIAO E ESTRATIFICAO NO INVASIVA
Tabela 2 - Taquiarritmias supraventriculares sem documentao eletrocardiogrfica

Histria clnica: ausncia de sintomas ou queixa de palpitao, fadiga, desconforto e/ou dor torcica, dispneia, escotomas
cintilantes, pr-sncope e sncope
Crianas < 3 anos, familiar observa corao acelerado ou comportamento diferente da criana, como dificuldade de mamar ou
deglutir, inquietude inicial progredindo para quietude, olhos vidrados, seguindo para o agravamento do quadro, com respirao
ofegante, sudorese intensa, sonolncia, palidez e cianose labial
Exame fsico: fora da crise de arritmia, o exame fsico normal
Eletrocardiograma (ECG): em repouso, pode evidenciar pr-excitao ventricular
Crianas < 2 anos de idade, a pr-excitao ventricular pode passar desapercebida (complexo QRS no to alargado com intervalo
PR muito curto 80 ms)
Holter: indicado para pacientes com sintomas dirios ou para controle da eficcia teraputica em taquicardias incessantes. Em pacientes
com palpitao e ECG no esclarecedor, o Holter, incomumente, pode sugerir a causa da taquicardia na presena de excitao
ventricular intermitente
A presena de dois intervalos PR com diferena mnima de 100 ms entre si, caracterizando a presena da dupla via nodal antergrada,
aponta para a hiptese de taquicardia de reentrada nodal (TRN)
Sintomas esparsos: monitor de eventos com documentao de 1 a 2 semanas, sistemas mais novos, acoplados at ao telefone celular
(ferramentas timas, que podem ser usadas em substituio ao loop implantvel de registro contnuo por at 2 anos)
Teste ergomtrico: til em casos bem caracterizados de arritmias desencadeadas pelo esforo fsico, sejam extrassstoles ou taquiarritmias,
como taquicardia atrial (TA), flutter atrial, desencadeadas durante o esforo fsico. Em casos incomuns, a TRN ou taquicardia de reentrada
atrioventricular (TRAV) podem ser desencadeadas na fase de recuperao

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III Diretriz de Arritmias Cardacas em Crianas e Cardiopatias Congnitas SOBRAC e DCC - CP 35

Tabela 3 - Taquiarritmias supraventriculares com documentao


recomendada a realizao de registro do ECG padro das 12 derivaes na vigncia de taquiarritmia na urgncia, exceto em caso
de instabilidade hemodinmica, na qual a cardioverso imediata prioritria

Figura 1 - Fluxograma do diagnstico diferencial das taquiarritmias supraventriculares.


TRN: taquicardia por reentrada nodal; TA: taquicardia atrial; TJE: taquicardia juncional ectpica; TRAV: taquicardia por reentrada atrioventricular; TRAV
Coumel: taquicardia reentrante atrioventricular mediada por via acessria de conduo ventrculo-atrial lenta; TRNincomum: taquicardia por reentrada
nodal atrioventricular inversa taquicardia por reentrada nodal; AV: atrioventricular.
36
III Diretriz de Arritmias Cardacas em Crianas e Cardiopatias Congnitas SOBRAC e DCC - CP 37

Tabela 4 - Taquiarritmias ventriculares


Disfuno ventricular, em especial do ventrculo esquerdo, marcador de risco independente de morte sbita
A TV incessante pode ser a causa da disfuno ventricular, sendo caracterizada pelo fenmeno de taquicardiomiopatia
No caso do corao estruturalmente normal, a TV denominada idioptica e classificada como:
- TV idioptica do ventrculo direito
- TV idioptica do ventrculo esquerdo

Tabela 5 - Pacientes com cardiopatia congnita: avaliao diagnstica

Patologias de maior risco: transposio de grandes artrias, ventrculo direito (VD) sistmico aps correo cirrgica, obstrues ao
ventrculo esquerdo (VE) (estenose artica ou coarctao artica) e tetralogia de Fallot
Anamnese e o exame fsico: achados que podem indicar risco aumentado e pior prognstico: presena de palpitaes rpidas,
sncope inexplicada, presena de arritmia cardaca, sopro cardaco ou sinais de insuficincia cardaca
ECG de repouso: dados que indicam risco aumentado de morte sbita: presena de ritmo no sinusal, complexo QRS com mais de
180 ms e alteraes na disperso do QT
Holter e monitor de eventos: avaliao de sintomas e pesquisa da presena de arritmias atriais e ventriculares
Raio X de trax: avaliao de rea cardaca, sinais de hipertenso pulmonar ou alteraes de vascularizao pulmonar. Indicadores
de risco aumentado de morte sbita so ndice cardiotorcico > 0,5 e edema agudo de pulmo
Ecocardiograma transtorcico ou transesofgico: avaliao da anatomia, morfologia das cmaras cardacas, funcionamentos das
vlvulas, funo ventricular, presena e severidades de shunts. Dados hemodinmicos de significado prognstico so gradientes em
obstrues, tamanho de shunts, presso de artria pulmonar estimada, disfuno ventricular sistmica e/ou pulmonar e sobrecarga
de volume
Ressonncia magntica: avaliaes volumtricas e deteco de fibrose miocrdica. Indicada em quantificao de volume e funo
ventricular de VD em tetralogia de Fallot e VD sistmico, quantificao de insuficincia pulmonar, avaliao de aneurismas,
estenoses e disseco em artrias pulmonar e aorta, alm de avaliao de alteraes venosas pulmonares ou sistmicas
Tomografia computadorizada avaliao das coronrias e colaterais, anomalias arteriovenosas e doenas parenquimatosas pulmonares
Teste ergoespiromtrico: avaliao da capacidade cardiopulmonar, medida direta do consumo mximo de oxignio, eficincia
ventilatria, resposta pressrica, resposta cronotrpica e eventual desencadeamento de arritmias ao esforo. Testes repetidos costumam
ser usados para comparaes no seguimento de longo prazo, a fim de avaliar risco e definir necessidade ou no de interveno

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III Diretriz de Arritmias Cardacas em Crianas e Cardiopatias Congnitas SOBRAC e DCC - CP 39

3. ARRITMIAS CARDACAS FETAIS


Tabela 6 - Manejo intrauterino de bradicardias

Casse de recomendao
Diagnstico Causas primrias Manejo intrauterino Comentrios
/ Nvel de evidncia
Descartar sofrimento
Visto nos isomerismos
Marca-passo atrial ectpico fetal como causa da I/A
atriais
bradicardia
Disfuno do n sinusal Checar na me anti-Ro/
Observao at resoluo
(incluindo as decorrentes I/A LA e IgG/IgM para
Bradicardia da bradicardia
de infeco ou anticorpos) TORCH e parvovrus
sinusal
Causas secundrias:
medicaes, hipotireoidismo
Tratar causa subjacente
materno, sofrimento ou I/A
da bradicardia
anomalias do sistema
nervoso central (SNC)
10% de risco de
taquiarritmias
Bigeminismo
Observar/reduzir supraventriculares (TSV)
atrial Extrassstoles atriais I/A
estimulantes maternos fetal Ausculta semanal da
bloqueado
Frequncia cardaca (FC)
fetal at arritmia resolver
Corao estruturalmente
Observao I/A
normal
Dexametasona para BAV Fibroelastose
de segundo grau ou de endocrdica, disfuno
IIb/B
primeiro grau com sinais valvar ou miocrdica
de inflamao cardaca associadas
BAV idioptico ou
resultante de dano ao
Agresso dos anticorpos n atrioventricular (AV)
BAV Para BAV total como
maternos Anti-Ro/La normal (pesquisa de
preveno do bito ou IIb/B
anticorpos negativa)
cardiomiopatia
apenas observar; no
recomendado o uso de
dexametasona
A imunoglobulina
Imunoglobulina endovenosa no
Ib/C
endovenosa recomendada como
profilaxia
Adaptado de: Donofrio MT, Moon-Grady AJ, Hornberger LK, Copel JA, Sklansky MS, Abuhamad A, et al; American Heart Association Adults With
Congenital Heart Disease Joint Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young and Council on Clinical Cardiology, Council on
Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and Council on Cardiovascular and Stroke Nursing. Diagnosis and treatment of fetal cardiac disease: a scientific
statement from the American Heart Association. Circulation. 2014;129(21):2183-242. Erratum in: Circulation. 2014;129(21):e512.

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III Diretriz de Arritmias Cardacas em Crianas e Cardiopatias Congnitas SOBRAC e DCC - CP 41

Tabela 7 - Sndrome do QT longo e outras canalopatias


A bradicardia fetal persistente e assintomtica quando a FC fetal mantida abaixo do percentil 3 uma
das apresentaes mais consistentes da sndrome do QT longo (SQTL)
SQTL e outras O manejo do feto com suspeita de SQTL inclui observao atenta, avaliao ps-natal e medida do
canalopatias intervalo QT corrigido (QTc) por magnetocardiografia fetal (MCGf) ou eletrocardiografia
A bradicardia fetal decorrente da SQTL no deve ser tratada, mas o torsades de pointes, se presente,
deve receber teraputica medicamentosa
Tabela 8 - Manejo intrauterino das taquicardias fetais
Classe de
recomendao/
Diagnstico Tratamento intrauterino Comentrios
Nvel de
evidncia
Taquicardia TSV ou flutteratrial Observar I/B Controle da FC fetal
intermitente TV 200 bpm Antiarrtmicos IIa/C
Drogas de
Ver tabela 10 para dosagens e
primeira e segunda
recomendaes
linha(transplacentrio):
Digoxina I/B
Sotalol I/B Os tratamentos combinados
so usados para casos
TSV ou flutter atrial graves, refratrios s drogas.
Combinao de drogas
Taquicardia sustentada com hidrpsia ou IIb/B Considerar antecipao do
(transplancentrio)
disfuno ventricular parto se prximo do termo
Terceira linha
(transplacentrio)
Amiodarona I/B
Contraindicado:
III/A
verapamil

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III Diretriz de Arritmias Cardacas em Crianas e Cardiopatias Congnitas SOBRAC e DCC - CP 43

Contraindicado:
III/B
procainamida
Tratamento direto do feto
TSV ou flutter atrial
Digoxina intramuscular
com hidrpsia ou IIa/B
(IM)
disfuno ventricular
Digoxina no cordo IIb/B
Contraindicado:
III/B
adenosina no cordo
Taquicardia sustentada Ver tabela 10 para dosagens
Primeira ou segunda
e recomendaes de
TSV 200 bpm sem linhas:
monitoramento
hidrpsia ou disfuno
Digoxina I/B
ventricular (em geral,
a TSV tem FC 220 Monitoramento frequente
bpm; considerar do bem-estar fetal e da
outras causas se FC toxicidade de drogas
Sotalol I/B
<220bpm) materno-fetais. Considerar
antecipao do parto se
prximo do termo
TSV 200 bpm sem Terceira linha:
hidrpsia ou disfuno Amiodarona IIb/B
ventricular (em geral,
Contraindicado:
a TSV tem FC 220 IIb/A
verapamil
bpm; considerar
outras causas se FC Contraindicado:
III/B
<220bpm) procainamida
TSV < 200 bpm sem
hidrpsia ou disfuno Observar I/B
Taquicardia sustentada ventricular
Sotalol I/B Digoxina aumentar o
BAV e diminuir a resposta
ventricular. Considerar
Digoxina I/B antecipao do parto, se
Flutter atrial prximo do termo
Amiodarona IIb/B
Contraindicado:
III/B
procainamida

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III Diretriz de Arritmias Cardacas em Crianas e Cardiopatias Congnitas SOBRAC e DCC - CP 45

Tratamento de primeira
linha:
Magnsio endovenoso MCGf (se disponvel) para
I/C
(EV) medir intervalo QTc
Iniciar com magnsio EV e
Lidocana EV I/C depois lidocana em bolo +
manuteno
Taquicardia sustentada TV hidrpsia
Magnsio EV na me no
Propranolol (oral) I/C deve ser usado por > 48
horas
Tratamento de segunda
linha:
Considerar antecipao do
Sotalol I/C
parto se prximo do termo
Adaptado de: Donofrio MT, Moon-Grady AJ, Hornberger LK, Copel JA, Sklansky MS, Abuhamad A, et al; American Heart Association Adults With
Congenital Heart Disease Joint Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young and Council on Clinical Cardiology, Council on
Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and Council on Cardiovascular and Stroke Nursing. Diagnosis and treatment of fetal cardiac disease: a scientific
statement from the American Heart Association. Circulation. 2014;129(21):2183-242. Erratum in: Circulation. 2014;129(21):e512.
Tabela 9 - Manejo intrauterino do ritmo irregular
Classe de
recomendao/
Diagnstico Causa Manejo intrauterino Comentrios
Nvel de
evidncia
Pode parar progresso
Autoimune Dexametasona IIb/B
paraBAV total
BAV de segundo Cardiopatia
Se disponvel, MCGf para
grau congnita (CC) Seguimento semanal I/C
excluirSQTL
estrutural
Canalopatia Seguimento semanal I/C
Observao com avaliao de FC fetal
em intervalos semanais, at a resoluo 2% tambm tm BAV de
Idioptico I/A
da arritmia (bigeminismo, trigeminismo primeiro ou segundo grau
Extrassstoles ou extrassstoles a cada 3-5 batimentos)
ventriculares (ESV) Quando ESSV, 0,5-1% de
ou extrasssoles risco de desenvolver TSV
supraventriculares
Quando ESV, risco de TV
(ESSV) frequentes Aneurisma da desconhecido
fossa oval
A maioria dos episdios
de curta durao e benigna
Avaliar causas secundrias
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III Diretriz de Arritmias Cardacas em Crianas e Cardiopatias Congnitas SOBRAC e DCC - CP 47

Observao com avaliao de FC fetal


Miocardite I/C
em intervalos semanais
Avaliao frequente (intervalos de
1-2semanas) da funo cardaca e
outros parmetros de CC fetal
Tumores Observao com avaliao de FC fetal
ESV ou ESSV I/C
cardacos em intervalos semanais pelo obstetra
frequentes
Aneurisma
ou divertculo Observao com avaliao de FC fetal
I/C
ventricular ou em intervalos semanais pelo obstetra
atrial
Estimulantes
Observao com avaliao de FC fetal I/C
maternos
Adaptado de: Donofrio MT, Moon-Grady AJ, Hornberger LK, Copel JA, Sklansky MS, Abuhamad A, et al; American Heart Association Adults With
Congenital Heart Disease Joint Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young and Council on Clinical Cardiology, Council on
Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and Council on Cardiovascular and Stroke Nursing. Diagnosis and treatment of fetal cardiac disease: a scientific
statement from the American Heart Association. Circulation. 2014;129(21):2183-242. Erratum in: Circulation. 2014;129(21):e512.
Tabela 10 - Medicamentos antiarrtmicos
Nvel srico
Droga Dose teraputica Toxicidade
teraputico e efeito
Ataque: 1.200-1.500 g/24 Nusea/vmitos, bradiarritmia
0,7-2,0 ng/mL
horas EV a cada 8 horas sinusal ou BAV e pr-arritmia
Nusea, fadiga, perda
Manuteno: 375-750 g/
Digoxina de apetite, bradicardia
dose/dia a cada 8-12 horas (via
sinusal, BAV de IM fetal: leso do nervo citico ou
oral - VO)
primeiro grau, BAV tipo lacerao da pele devido injeo
Dose IM fetal: 88 g/kg a cada
Wenckebach noturno
12 horas e repetir duas vezes
(raro)
Nusea/vmitos, tontura, QTc
160-480 mg/dose/dia a cada 0,48 segundos, fadiga, bloqueio
Nveis no monitorados
8-12 horas (VO) completo de ramo (BCR) e pr-
arritmia
Sotalol Bradicardia, BAV
de primeiro grau,
alargamento de P e
QRS, QTc0,48
segundos

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III Diretriz de Arritmias Cardacas em Crianas e Cardiopatias Congnitas SOBRAC e DCC - CP 49

Ataque: 1.800-2.400 mg ao Nusea/vmitos, disfuno de


dia a cada 6 horas por 48 tireoide, rash por fotossensibilidade,
trombocitopenia, BCR, QTc
horas (VO); 800-1200 mg se 0,7-2,8 g/mL
0,48, pr-arritmia, torsades +
tratamento medicamentoso SQTL, bcio fetal e problemas do
prvio desenvolvimento neurolgico
Bradicardia sinusal
materna e fetal,
Amiodarona Manuteno: 200-600 mg ao perda de apetite, BAV
dia (VO) de primeiro grau,
alargamento de P e
QRS, QTc 0,48
Descontinuar droga e fazer
transio a outro agente, se
o ritmo for convertido ou a
hidrpsia estiver resolvida
Fadiga, bradicardia, hipotenso,
60-320 mg ao dia divididos a
25-140 ng/mL BAV, restrio do crescimento fetal e
cada 6 horas (VO)
aumento do tnus uterino
Propranolol
BAV de primeiro grau,
bradicardia e aumento
do tnus uterino
Ataque: 1-1,5 mg/kg EV
Nusea/vmitos, sintomas
Lidocana seguido de 1-4mg/minuto EV 1,5-5 g/mL
neurolgicos e pr-arritmia
contnuo
Fadiga, sintomas neurolgicos.
Ataque: 2-6 g EV por 20 Seperda do reflexo patelar
< 6 mEq/L
minutos seguidos de 1-2 g/hora e/ou nveis > 6 mEq/L,
interromper a infuso
Sulfato de magnsio No se recomenda tratamento
> 48 horas
Monitorar reflexo Nveis > 5 mEq/L + alteraes no
Nova dosagem pode ser
patelar ECG materno e pr-arritmia
considerada, se houver
recorrncia da TV
Adaptado de: Donofrio MT, Moon-Grady AJ, Hornberger LK, Copel JA, Sklansky MS, Abuhamad A, et al; American Heart Association Adults With
Congenital Heart Disease Joint Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young and Council on Clinical Cardiology, Council on
Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and Council on Cardiovascular and Stroke Nursing. Diagnosis and treatment of fetal cardiac disease: a scientific
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Tabela 11 - Consideraes sobre o tratamento clnico fetal

Tratamento Classe de recomendao Nvel de evidncia

Tratamento medicamentoso a fetos com TV ou taquicardia supraventricular


persistente, incluindo TA multifocal, TA ectpica, taquicardia juncional
I A
reciprocante persistente ou TJE, com frequncias mdias > 200 bpm, se o
feto no estiver prximo do termo

Simpaticomimticos para elevar a FC fetal podem ser considerados em fetos


com BAV e frequncia ventricular <55 bpm e em fetos com BAV e FC IIa B
>55bpm se associados malformao cardaca grave ou hidrpsia fetal

Tratamento clnico de fetos com TV intermitente com frequncias


IIa B
>200bpm

Dexametasona pode ser cogitada em fetos com BAV de segundo grau


IIb B
relacionado a autoanticorpos ou BAV com sinais de inflamao cardaca
Tratamento clnico com digoxina pode ser cogitado em fetos com sinais de
IIb A
insuficincia cardaca

Tratamento clnico no traz nenhum benefcio para fetos com bradicardia


III A
sinusal e ritmos irregulares causados por batimentos extrassistlicos

Tratamento clnico no traz nenhum benefcio para fetos com taquicardia


supraventricular intermitente sem comprometimento fetal ou hidrpsia
III B
ou TV intermitente com FC < 200 bpm (ritmo ventricular acelerado), sem
comprometimento fetal ou hidrpsia

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III Diretriz de Arritmias Cardacas em Crianas e Cardiopatias Congnitas SOBRAC e DCC - CP 53

4. SNCOPE
Tabela 12 - Etiologia

Neurocardiognica (vasovagal) Mediada por estresse emocional, dor, medo, instrumentao e estresse ortosttico
Sncope reflexa
(neuromediada) Tosse, espirro, estmulo gastrintestinal (deglutio, defecao, dor visceral),
Situacional
miccional, aps exerccio e ps-prandial
Sndrome da perda do flego
Sndrome postural ortosttica taquicardizante
Sncope por hipotenso ortosttica
Sncopes cardacas
Disfuno do n sinusal
Bradiarritmias BAV
Disfuno de dispositivos implantveis
Taquicardias supraventriculares e sndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW)
Arritmias
TRN
cardacas
Flutter atrial com conduo AV 1:1 e FA
Taquiarritmias
Taquicardias ventriculares idiopticas
Taquicardias ventriculares secundrias a cardiopatias
Taquiarritmias ventricular induzidas por drogas (efeito pr-arrtmico)
Cardiomiopatia hipertrfica
Displasia arritmognica de ventrculo direito (DAVD)
Arritmias Cardiopatia estrutural
Miocardiopatia dilatada
cardacas (relacionada a arritmias)
Canalopatias
CC (operadas ou no)
Cardiopatia valvar
Cardiopatia Cardiomiopatia hipertrfica
estrutural (no
Tumores cardacos
relacionada a
arritmias) Doenas pericrdicas com tamponamento
Coronrias anmalas
Hipertenso pulmonar primria
Outras Tromboembolismo pulmonar
Sndrome de Eisenmenger

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III Diretriz de Arritmias Cardacas em Crianas e Cardiopatias Congnitas SOBRAC e DCC - CP 55

Tabela 13 - Aspectos clnicos que podem sugerir o diagnstico na avaliao inicial


Ausncia de doena cardaca
Sncope recorrente de longa data
Aps estmulo sbito e desagradvel: viso, audio, olfato ou dor
Sncope
Nuseas e vmitos associados com a sncope
neuromediada
Durante a refeio ou ps-prandial
Aps esforo
Aps adoo da postura ortosttica
Relao temporal com o incio de drogas vasodepressoras
Sncope devido Ortostase prolongada (em igrejas ou ambientes quentes, por exemplo)
hipotenso
ortosttica Aps exerccio
Presena ou suspeita de doena estrutural cardaca
Histria familiar de morte sbita inexplicada (< 30 anos) ou canalopatia
Ausncia de prdromos
Sncope
Durante esforo fsico em decbito supino ou dormindo
cardiovascular
ECG anormal
Palpitao de incio sbito ou dor torcica antecedendo a sncope
Bloqueios bifasciculares
QRS 120 ms
BAV de segundo grau
Taquicardia ventricular no sustentada
Sncope (TVNS)
Achados eletrocardiogrficos sugestivos de sncope arrtmica
cardiovascular Pr-excitao ventricular
Intervalo QT longo ou curto
Repolarizao precoce
Padro ECG de sndrome de Brugada
Padro sugestivo de DAVD

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III Diretriz de Arritmias Cardacas em Crianas e Cardiopatias Congnitas SOBRAC e DCC - CP 57

Tabela 14 - Critrios de alto risco que requerem hospitalizao imediata ou avaliao intensiva

Doena estrutural cardaca severa (insuficincia cardaca e frao de ejeo reduzida)


Achados clnicos e eletrocardiogramas sugestivos de sncope arrtmica
Anemia severa
Importantes comorbidades
Distrbio hidroeletroltico
Tabela 15 - Sncope cardaca e morte sbita no exerccio

A sncope cardaca rara (5-6%), porm pode significar risco potencial de morte sbita
Quase a metade dos casos de morte sbita em jovens atletas faz referncia a sncopes ou pr-sncopes previamente ao evento fatal,
e 72% dos casos apresentam cardiopatia macroscopicamente visvel
A sncope que ocorre durante o esforo fsico um fator preditor de causa cardaca, com especificidade de 96%
Cardiomiopatia hipertrfica
Arritmias ventriculares
DAVD
Causas mais frequentes de sncope no
WPW
exerccio
Coronria anmala
Miocardite
Canalopatias (SQTL e TV polimrfica catecolaminrgica so as mais comuns)

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III Diretriz de Arritmias Cardacas em Crianas e Cardiopatias Congnitas SOBRAC e DCC - CP 59

Figura 2 - Algoritmo de avaliao do paciente com perda da conscincia.


PA: presso arterial; RMC: ressonncia magntica cardaca.
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III Diretriz de Arritmias Cardacas em Crianas e Cardiopatias Congnitas SOBRAC e DCC - CP 61

Tabela 16 - Caractersticas clnicas importantes para o diagnstico


Posio (supina, sentada ou em ortostase)
Perguntas sobre as
Atividade (repouso, mudana de postura, durante ou aps esforo fsico, durante ou aps urinar, defecar, tossir
circunstncias que
ou deglutio)
antecederam o
evento Fatores predisponentes (por exemplo: ambientes lotados ou quentes, ortostase prolongada ou perodo ps-
prandial) e eventos precipitantes (por exemplo: medo ou dor)
Perguntas sobre o Nuseas, vmito, desconforto abdominal, sensao de frio, sudorese, aura, viso turva ou tontura
incio do evento
Palpitao
(perodo prodrmico)
Caractersticas da queda, cor da pele (palidez, cianose ou rubor), durao da perda de conscincia, padro
Perguntas sobre o
respiratrio, movimentos involuntrios (tnico, clnico, tnico-clnico, durao dos movimentos involuntrios,
evento (testemunha)
incio de dos movimentos involuntrios em relao queda, se mordendo a lngua
Perguntas sobre o fim Nuseas, vmito, sudorese, sensao de frio, confuso, dores musculares, cor da pele, injria, dor torcica,
do evento palpitao ou liberao esfincteriana
Histria de morte sbita familiar e cardiopatia congnita
Doena cardaca prvia
Antecedentes neurolgicos
Outras perguntas Doenas metablicas
Medicamentos
No caso de sncope recorrente, as informaes sobre as recorrncias, tais como o tempo desde o primeiro episdio
de sncope, a existncia ou no de prdromos, o nmero de eventos e as circunstncias (por exemplo: deitado)
Tabela 17 - Tratamento da sncope

Orientao sobre a benignidade do quadro


Posicionamento da criana em decbito lateral esquerdo durante as crises
Sndrome da perda
Anticolinrgicos (atropina e escopolamina) para antagonizar a hiperatividade vagal e sua consequente cardioinibio
de flego
Em casos extremos de bradicardia/assistolia, com crises frequentes e refratrias ao tratamento farmacolgico,
o marca-passo cardaca artificial tem sido indicado para controle
Maioria das crianas e adolescentes apresenta remisso dos sintomas na evoluo, com ou sem tratamento
Recomenda-se reeducao, com medidas dietticas e comportamentais, para serem
previnidas recorrncias nas sncopes neuromediadas, resguardando tratamento farmacolgico Classe I
para pacientes refratrios a intervenes no farmacolgicas
Evitar fatores predisponentes (permanncia em ambientes quentes e fechados, deplees volmicas,
permanncia por tempo prolongado em postura ortosttica)
Reconhecimento dos sintomas prodrmicos para tomar medidas para abortar crises sincopais, e evitar
Sncope
quedas e traumas
neurocardiognica
O aumento na ingesta diria de lquidos uma das medidas fundamentais no manejo da sncope
neucardiognica
Suplementao de sal benfica para pacientes normotensos com sncope neurocardiognica e naqueles
com excreo de sdio pela urina inferior a 170 mmol/dia
Manobras isomtricas de contrapresso das pernas ou dos membros so capazes de elevar a presso
sangunea durante a fase de prdromos da sncope neurocardiognica, o que permite aos pacientes
abortarem ou retardarem a perda da conscincia na maioria dos casos

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III Diretriz de Arritmias Cardacas em Crianas e Cardiopatias Congnitas SOBRAC e DCC - CP 63

Manobras de contrapresso podem ser teis a crianas maiores ou adolescentes, por serem uma medida
proativa, que depende da compreenso do paciente
Em caso de refrataridade, treinamento postural como opo teraputica, com uma ou duas sesses dirias
de 30 a 40 minutos
Exerccio fsico moderado tem benefcio comprovado
Agentes farmacolgicos:
Mineralocorticoides
Agonistas alfa-
Betabloqueadores adrenrgicos Inibidores da
Sncope A fludrocortisona (0,1- recaptao de
neurocardiognica Muito utilizados no 0,3 mg/dia) promove serotonina
Amidodrine (2,5-10 mg,
passado, podem aumento da reteno
trs vezes ao dia) tem
exacerbar a bradicardia de sdio e expanso Podem ser teis,
poucos efeitos adversos e
da volemia, alm de principalmente
das sncopes bastante eficaz no controle
provocar sensibilizao de naqueles pacientes
cardioinibitria. de sintomas. Seu uso
receptores alfaperifricos. com doena
Atualmente, no em crianas demonstrou
Apesar do provvel efeito psiquitrica associada,
tm indicao no menor recorrncia da
benfico terico, ainda no como ansiedade ou
tratamento das sncopes sncope. No foram
existem dados conclusivos
neurocardiognicas observados efeitos pnico
de seu uso na populao
colateraissignificativos
peditrica
Marca-passo: no h indicao formal para implante de marca-passo na populao peditrica, mesmo
naqueles pacientes que apresentam resposta cardioinibitria no teste de inclinao
Tabela 18 - Recomendaes para o tratamento da sncope por arritmia cardaca
Nvel de
Recomendaes Classe
evidncia
A sncope devido arritmia cardaca deve receber tratamento apropriado da causa I B
Marca-passo
Pacientes com sncope e BAV de segundo grau tipo II, avanado ou BAV total I B
Pacientes com sncope, bloqueio de ramo (BR) e estudo eletrofisiolgico (EEF) positivo I B
Ablao por cateter
Correlao sintoma-evento eletrocardiogrfico (taquicardia paroxstica supraventricular TPSV
I C
e TV na ausncia de doena estrutural cardaca)
Drogas antiarrtmicas
Podem ser consideradas nos pacientes para os quais a ablao por cateter no tenha indicao
IIa C
ou tenha falhado
Cardioversor desfibrilador implantvel (CDI)
Pacientes com TV documentada e doena estrutural cardaca I B
TV documentada, portador de cardiomiopatia herdada geneticamente ou canalopatia IIa B

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III Diretriz de Arritmias Cardacas em Crianas e Cardiopatias Congnitas SOBRAC e DCC - CP 65

5. ARRITMIAS NAS CARDIOPATIAS CONGNITAS


Tabela 19 - Arritmias em pacientes com cardiopatia congnita
Prevalncia: varivel (tcnica, idade, tempo de evoluo). Incidncia global considerada baixa
Ps-cirurgia de Fontan Substrato: incises, linhas de sutura, retalho intracardaco, fibrose e hipertrofia ventricular
(tratamento para diversas CC Tipo de arritmia: taquicardia por reentrada intra-atrial (mais frequente). Outros: TA focal,
no passveis de correo reentrada pelo n AV ou via acessria ou segundo n AV
biventricular) Observaes: introduo da tcnica de conexo cavopulmonar total resultou em menor
prevalncia das arritmias atriais na evoluo tardia, em comparao a conexo atriopulmonar
Prevalncia: 40% em adultos sem correo cirrgica, 2% em crianas
Substrato: remodelamento atrial por sobrecarga volumtrica do corao direito, cicatriz cirurgia
(quando corrigido)
FR adicionais: hipertenso arterial sistmica (HAS), hipertenso artria pulmonar (HAP),
Comunicao interatrial (CIA) doena pulmonar obstrutivo crnico (DPOC), frao de ejeo do ventrculo esquerdo (FEVE)
(10% das CC) comprometida, sexo masculino
Tipo de arritmia: flutter e FA (mais frequentes). Arritmias ventriculares em casos mais graves,
quando h disfuno ventricular associada
Observaes: arritmia atrial em paciente com CIA fator adicional para indicar fechamento
Risco de arritmias ventriculares dcadas aps a cirurgia
Causa de morte + comum tardiamente: morte sbita (0,15% ao ano)
Tetralogia de Fallot (10% das FR para morte sbita (MS): idade, implante de patch transanular, TV no sustentada, sncope,
CC) alteraes no ecocardiograma, QRS com durao> 180 ms (este ltimo associado com risco de
MS 2,3 vezes maior)
CDI pode ser indicado para preveno primria em casos selecionados
MS: maior incidncia dentre todas as cardiopatias operadas (4,9 por 1.000 pacientes/ano)
Indicao CDI: TV sustentada ou MS abortada. Pacientes de alto risco (disfuno VD, TV no
Transposio das grandes sustentada, sncope ou TV ao EEF) ainda controverso
artrias (ps-operatrio de Prevalncia taquiarritmias atriais: 25% aps 20 anos de cirurgia
cirurgia Mustard ou Senning) Substrato: extensas reas de fibrose atrial
Tipos de arritmia: taquiarritmia por macrorreentrada intra-atrial (mais frequente), seguido de TA
focal e TRN

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III Diretriz de Arritmias Cardacas em Crianas e Cardiopatias Congnitas SOBRAC e DCC - CP 67

6. ARRITMIA NO PS-OPERATRIO
Tabela 20 - Arritmias no ps-operatrio

Incidncia varivel: 27-48%, dependendo da idade, do tipo de cirurgia e da experincia do servio onde foi realizado
Distrbios de ritmo mais encontrados: alteraes do n sinusal, taquicardia supraventricular, TJE, extrassistolia supraventricular e
ventricular, TV e BAV
Ps-operatrio recente: arritmias supraventriculares e BAV
Ps-operatrio tardio: arritmias ventriculares e atriais
Tabela 21 - Taquicardia juncional ectpica e arritmia ventricular

Incidncia: 2,4-14%
FR: neonatos, lactentes jovens, uso de agentes adrenrgicos (dopamina e dobutamina), tempo de
circulao extracorprea (CEC) prolongado (> 90 minutos), tipo de correo cirrgica (Fallot, DSAV,
comunicao interventricular CIV e Norwood) e predisposio gentica
TJE (arritmia mais Tratamento:
frequente no ps- - Medidas gerais: correo de distrbios metablicos, adequao de volemia, sedao, reduo
operatrio) inotrpicos e resfriamento
- Medicamentoso: amiodarona para controle da FC. Outros: procainamida e esmolol
- Marca-passo: sincronizar o ritmo e melhorar o dbito cardaco
- Se falha teraputica com deteriorao hemodinmica: oxigenao por membrana extracorprea (ECMO)
- Profiltico: sulfato de magnsio 50 mg/kg na fase de reaquecimento na CEC, reduz incidncia de TJE no
ps-operatrio
Incidncia: 15,2%
Mais comum: extrassistolia e TV no sustentada
Arritmia ventricular
Tratamento: correo de distrbios metablicos e da causa de base
Medicamentoso: amiodarona ou lidocana

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III Diretriz de Arritmias Cardacas em Crianas e Cardiopatias Congnitas SOBRAC e DCC - CP 69

CANALOPATIAS
Tabela 22 - Escore de Schwartz: probabilidade de sndrome do QT longo

Eletrocardiograma de repouso* Pontos


QTc > 480 ms 3
QTc 460-479 2
QTc 450-459 (homem) 1
Torsades 2
Alternncia de T 1
Entalhe de onda T (trs derivaes) 1
Bradicardia/faixa etria 0,5
4o minutos da recuperao do teste ergomtrico
QTc > 480 ms 1
Histria clnica
Sncope ao esforo 2
Sncope ao repouso 1
Defeito congnito 0,5
Histria familiar
Familiar com SQTL 1
Morte sbita inexplicada em < 40 anos 0,5
*Na ausncia de causas secundrias, QTc calculado pela frmula de Bazett; familiares de primeiro grau. Total de pontos zero ou 1 indica baixa
probabilidade; de 1,5 a 3,0, intermediria; 3,5, alta probabilidade.

Tabela 23 - Fentipo de sndrome do QT longo


Tipos Canal Onda T QTc Desencadeantes Tratamento Gene
Esforo e Melhor
1 IKS Base larga Aumenta KCNQ1
emoo resposta
Puerprio e Resposta
2 IKR Bfida Mantm KCNH2
alarme parcial
Resposta
3 INa ST retificado Diminui Sono SCN5a
parcial

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Tabela 24 - Diagnstico de sndrome do QT longo

1. A SQTL definida como:


a. escore de Schwartz 3,5, na ausncia de causas secundrias de prolongamento do intervalo QT E/OU
b. Presena de mutao comprovadamente causadora de SQTL OU
c. Intervalo QTc 500 ms em ECG seriados, na ausncia de causas secundrias, mesmo em pacientes assintomticos
2. O teste ergomtrico indicado em:
a. Pacientes com escore de Schwartz igual a 3,0 (probabilidade intermediria), quando o prolongamento do intervalo QTc na
recuperao do exame agrega valor para o diagnstico
b. Familiares assintomticos com QTc de repouso <440ms
c. Pacientes sem fentipo ou gentipo definido para adequao teraputica
d. Avaliao de sintomas inespecficos ao esforo
3. Sobre o rastreamento familiar:*
a. Est indicado para todos os familiares de primeiro grau do paciente ndice e do rastreamento positivo
b. O ECG de 12 derivaes deve ser realizado desde o nascimento
*QTc > 450 ms ou > 470 ms (menores de 1 ano) acompanhamento clnico e orientaes sobre a doena.
Tabela 25 - Tratamento sndrome do QT longo
Classe de
Tratamento
recomendao
1. As mudanas no estilo de vida para todos os pacientes com alta e intermediria probabilidade de SQTL:
- Evitar drogas que prolonguem intervalo QT (www.crediblemeds.org)
- Identificar e corrigir rapidamente distrbios eletrolticos, quando o paciente apresentar diarreia, vmito ou
situaes que favoream a desidratao
- Desqualificar de esportes competitivos
2. Betabloqueador (propranolol*) em pacientes com alta probabilidade de SQTL (Schwartz 3,5) e:
I
- Assintomticos com intervalo QTc > 470 ms
- Sintomtico (sncope arrtmica ou TV/ fibrilao ventricular (FV) documentadas)
3. Simpatectomia esquerda:
- Contraindicao para o CDI ou por escolha do paciente
- Falha teraputica, recusa ou contraindicao aos betabloqueadores
- Tempestade eltrica, apesar do uso de betabloqueador na mxima dose tolerada, nos portadores de CDI

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III Diretriz de Arritmias Cardacas em Crianas e Cardiopatias Congnitas SOBRAC e DCC - CP 73

4. CDI:
- Morte sbita recuperada
- Sncopes recorrentes, apesar da terapia otimizada com betabloqueadores ou contraindicao a estes
5. O betabloqueador (propranolol) pode ser til em pacientes com SQTL e QTc < 470 ms
6. O CDI pode ser til em pacientes com SQTL e sncope recorrente, apesar do uso correto de betabloqueador IIa
(propranolol)
7. A simpatectomia esquerda pode ser til em pacientes com sncope recorrente, apesar do uso correto de
betabloqueador (propranolol)
8. A mexiletina pode ser usada em pacientes com resposta positiva ao teste oral
9. O CDI no deve ser indicado em pacientes assintomticos, exceto em condies especiais, discutidas
III
conforme sndromes ou mutaes especficas
*Dose alvo propranolol: 2 a 3 mg/kg, podendo sem aumentado conforme sintomas.
Tabela 26 - Sndrome de Brugada

Raro nas crianas. Em geral, os sintomas arrtmicos ocorrem na quarta dcada de vida

Tabela 27 - Diagnstico de Brugada


A sndrome de Brugada definida como:
- ECG espontneo ou induzido por teste provocativo, com padro de Brugada tipo I nas derivaes padres ousuperiores
- ECG com padro de Brugada tipos II ou III, que apresente padro tipo I com o teste provocativo
O teste provocativo (ajmalina, flecainida ou procainamida) est indicado em:
- Pacientes com sintomas sugestivos de sndrome de Brugada com ECG no diagnstico
- Parentes de primeiro grau de vtimas de morte sbita precoce, com autpsia inconclusiva e ECG no diagnstico
Sobre o rastreamento familiar:
- Est indicado para todos os familiares de primeiro grau do paciente ndice e do rastreamento positivo
- Deve ser feito com ECG de 12 derivaes seriado com V1 e V2 nos segundo, terceiro e quarto espaos intercostais
Sintomas: assintomticos*, palpitaes secundria s arritmias, sncope e at parada cardiorrespiratria (PCR)
*Entre os assintomticos, o risco de arritmias fatais ou potencialmente fatais varia de 1 a 8% dentre os estudos.

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Tabela 28 - Padres eletrocardiogrficos de Brugada

Tipo I - supradesnivelamento do segmento ST > 2mm*, seguido de onda T descendente e negativa


TipoII - supradesnivelamento do segmento ST = 2 mm* com onda T ascendente e positiva
TipoIII - supradesnivelamento do segmento ST < 2 mm* com onda T ascendente e positiva
*Derivaes precordiais direitas (preferencialmente V1 e V2).
Tabela 29 - Brugada
Classe de
Tratamento
recomendao
As mudanas no estilo de vida esto recomendadas para todos pacientes
Drogas que facilitem a ocorrncia das arritmias (www.brugadadrugs.org) devem ser evitadas I
Recomenda-se CDI em PCR recuperada ou TV sustentada espontnea documentada (com ou sem sncope)
O CDI pode ser til em pacientes com sndrome de Brugada tipo I espontnea e sncope com caracterstica arrtmica
A quinidina pode ser usada no tratamento de arritmias supraventriculares ou ventriculares (em portadores de CDI)
A quinidina pode ser uma opo ao CDI quando houver contraindicao ou indisponibilidade transitria IIa
para mesmo
O isoproterenol EV pode ser usado em tempestade eltrica ou alta densidade de arritmias supra ou ventriculares
durante procedimento cirrgico
O CDI pode ser considerado em pacientes com sndrome de Brugada tipo I com FV sustentada induzida por
estimulaoventricular IIb
A quinidina pode ser considerada em pacientes assintomticos com sndrome de Brugada tipo I espontnea
O CDI no deve ser indicado em pacientes com sndrome de Brugada tipo I apenas por histria familiar de morte sbita III
Indicao de CDI, devido escassez de dados e raridade de ocorrncia na populao peditrica, deve ser individualizada e
compartilhada com os responsveis. Possuem altas taxas de efeitos adversos (inmeras trocas de gerador, infeco , choques
inapropriados, depresso); ablao por cateter ainda no foi descrita em crianas.

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Tabela 30 - Taquicardia ventricular polimrfica catecolaminrgica


Sintomas
Sncopes recorrentes ou morte sbita em crianas e jovens, especialmente relacionados ao esforo fsico e ao estresse emocional
Diagnstico
1. A TV polimrfica catecolaminrgica definida como:
a. Demonstrao de FV ou de perodos de TV polimrfica (com ou sem padro bidirecional) ao ECG espontneo e induzido ao
esforo por teste ergomtrico ou Holter de 24 horas
b. Ausncia anormalidades estruturais cardacas
2. Sobre o rastreamento familiar:
a. Est indicado para todos os familiares de primeiro grau do paciente ndice e do rastreamento positivo
b. Todos os casos rastreados necessariamente precisam ser investigados com teste ergomtrico e/ou Holter de 24 horas*
*O teste ergomtrico deve ser feito com protocolo maisbrando.
Tabela 31 - Tratamento de taquicardia ventricular polimrfica catecolaminrgica
Tratamento Classe de recomendao
As mudanas no estilo de vida esto recomendadas para todos os pacientes
Desqualificao de esportes competitivos
Betabloqueador* independente dos sintomas, na mxima dose tolerada
CDI nos casos de PCR recuperada ou sncopes recorrentes, apesar da terapia otimizada com I
betabloqueadores ou contraindicao aos mesmos
Simpatectomia esquerda quando houver contraindicao para o CDI ou por escolha do paciente;
falha teraputica, recusa ou contraindicao aos betabloqueadores; e tempestade eltrica, apesar
IIa
do uso de betabloqueador na mxima dose tolerada, nos portadores de CDI
Recomenda-se a genotipagem nos casos com alta suspeio diagnstica, especialmente quando
IIb
houver dvidas no diagnstico diferencial com SQTL
CDI no deve ser indicado em paciente assintomtico e responsivo a betabloqueador III
*Propranolol ou nadolol. Terapias adjuvantes podem ser consideradas, mas sempre associados ao betabloqueador.

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Tabela 32 - Diagnstico e tratamento da sndrome do QT curto

Sndrome do QTc definida como:


a. ECG com QT < 330 ms
b. ECG com QT < 360 + pelo menos um dos seguintes: gentipo positivo, HF de sndrome do QTc, histria familiar (HF) de MS
40 anos, sobrevivente de MS por taquicardia ou FV sem cardiopatia aparente (critrios de Goolob)
Sobre o rastreio familiar:
a. Est indicado para parentes de primeiro grau: ECG e teste gentico
Sintomas: assintomticos, palpitaes, sncope, FA ou MS (relao com o gentipo)
Tratamento:
a. Assintomticos sem HF ou gentipo positivo: conservador
b. Assintomticos com HF de MS: quinidina ou sotalol podem ser usado como preveno primria (sem confirmao de eficcia a
longo prazo)
Pacientes com terapia apropriada e frequente do CDI: recomendado antiarrtmicos
a. Quinidina tem melhor resultado para Sndrome QT curto tipo I (mutao KCNH2)
b. Outras drogas da classe III (sotalol, amiodarona) para os outros gentipos
Tabela 33 - Diagnstico e tratamento da fibrilao ventricular idioptica

Diagnstico:
a. PCR recuperada, preferencialmente FV documentada ou outro ritmo chocvel, sendo descartado cardiopatia estrutural ou
canalopatia
b. Exames complementares recomendados: ECG, ecocardiograma, angiotomografia de coronria ou cineangiocoronariografia,
ressonncia magntica nuclear e os testes provocativos
Tratamento:
a. Implante CDI
b. Pode-se usar antiarrtmicos como a quinidina, para reduzir terapias pelo dispositivo

Tabela 34 - Repolarizao precoce


Padro eletrocardiogrfico comum, que ocorre em cerca de 5% da populao, sendo ainda mais prevalente na populao
peditrica, com predomnio do sexo masculino (70%)
Diagnstico: elevao do ponto J e do segmento ST em duas ou mais derivaes contguas. benigno quando ocorre em
derivaes precordiais, mas quando em derivaes inferiores ou ambas esto acometidas, h maior correlao com FV idioptica
Tratamento: CDI apenas quando FV recuperada

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Tabela 35 - Doena progressiva do sistema de conduo

Doena gentica, ocorre em indivduos jovens (< 50 anos), podendo acometer a populao peditrica. definida como primria
na ausncia de cardiopatia estrutural ou miopatias esquelticas. Sua fisiopatologia pode estar relacionada a defeitos em correntes
inicas que participam da formao do impulso cardaco
Apresentao:
a. Bradicardia sinusal
b. Taquiarritmias atriais, em especial fibrilao atrial
Tratamento:
Marca-passo quando h indicao
8. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Tabela 36 - Terapia antiarrtmica em crianas com QRS estreito e taquicardia documentada

Vias acessrias aparentes ou ocultas ao ECG so a maioria na primeira infncia (podendo haver resoluo
Principais
espontnea at o fim do primeiro ano de vida)
taquicardias
Dupla via nodal so mais frequentes em fases posteriores da infncia e na adolescncia
Paciente estvel hemodinamicamente: manobra vagal. Se insucesso: adenosina*
Opes, se disponvel: eletrodo esofgico e reverso por overdrive
Tratamento
Refratrio ou com repercusso hemodinmica: cardioverso eltrica (CVE)
Amiodarona: eficaz, porm pode demorar horas para a converso a ritmo sinusal
Abaixo de 1 ano: terapia antiarrtmica nos primeiros 6 a 12 meses de vida, no intuito da remisso
espontnea. Drogas dos grupos III (amiodarona e sotalol) e IV (propafenona) tm sido mais utilizadas.
As taxas de sucesso so equivalentes ao uso de propranolol e digoxina, porm h o risco de efeitos pr-
Terapia profiltica arrtmicos (principalmente com o sotalol)
Maiores de 1 ano: crises menos intensas e frequentes. Terapia individualizada (intensidade, frequncia e
sintomas). Priorizar manobra vagal; se sem sucesso, pode-se utilizar a plula de bolso** (pill-in-the-pocket),
reservada para adolescentes. Profilaxia apenas se sintomas mal tolerados e crise muito frequentes.
Tratamento
Se sintomas mal tolerados, crises frequentes e intolerncia a tratamento clnico
invasivo
*Em portadores de TPSV por vias acessrias h o risco de induo de FA durante sua infuso, o que poderia gerar FA pr-excitada, posterior FV e morte
em casos de vias com conduo antergrada. Sugere-se realizar em ambiente adequado com material para desfibrilao e suporte para ressuscitao
cardiopulmonar; **Funo ventricular preservada, sem histrico de bradicardia ou pr-excitao ventricular.

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Tabela 37 - Tratamento antiarrtmico para crianas com taquicardia de complexos QRS alargados
Presente em todas as faixas etrias, mais raro na infncia e adolescncia
Tratamento: algoritmo de Suporte Avanado de Vida em pediatria
Profilaxia: individualizada, depende do mecanismo subjacente ao evento arrtmico e do quadro de base

Tabela 38 - Frmacos antiarrtmicos utilizados em pediatria


Efeitos
Dose de Ajuste Ajuste
Agentes Dose ataque EV Dose VO adversos mais
manuteno EV renal heptico
comuns
Primeira dose: 0,1 Rubor, dispneia
mg/kg (mximo 6 mg) e presso
Adenosina Segunda dose: 0,2 No No No No torcica.
mg/kg (mximo 12 Reduzir dose se
mg) acesso central
Hipotenso.
4-10 mg/kg/dia No utilizar
Verapamil 0,1-0,3 mg/kg/dose No No Sim
a cada 8 horas abaixo de 2
anos
Recm-nascido
e criana: 2,5-
Hipotenso,
5 mg/kg/dia.
Amiodarona 5 mg/kg 5-10 mg/kg/dia No No Pneumonite,
Adolescentes:
Tireoidopatia
200-400mg
ao dia
Recm-nascido: 7-10 Hipotenso,
mg/kg. 15-50 mg/kg/ alterao
20-80 mcg/kg/min
Procainamida Criana e dia a cada 8 Sim Sim do trato
(mximo 2 g/dia)
adolescente: 15 horas gastrintestinal
mg/kg (TGI)
Crianas:
150-200 mg/
Tontura,
m/dia.
Propafenona 1-2 mg/kg No Sim Sim nusea,
Adolescentes:
Broncoespasmo
450-900 mg/
dia
BAV,
0,5-2 mg/kg/ Bradicardia
Atenolol No No No No
dia sinusal,
Broncoespasmo

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III Diretriz de Arritmias Cardacas em Crianas e Cardiopatias Congnitas SOBRAC e DCC - CP 85

Recm-
nascido:
0,25mg/kg/
BAV,
dose a cada 6
Bradicardia
Propranolol No No ou 8 horas. No No
sinusal,
Crianas: 2-4
Broncoespasmo
mg/kg/dia.
Adolescentes:
40-320mg/dia
Crianas: 1-2 BAV,
Sim (pouco
mg/kg/dia. Bradicardia
Metoprolol estudado para No No No
Adolescentes: sinusal,
crianas)
50-100 mg/dia Broncoespasmo
Recm-
nascido e
Cefaleia,
crianas: 5-10
nusea,
Digoxina No No mcg/kg/dia. Sim No
vmitos,
Adolescentes:
BAV
0,125-0,5 mg/
dia
Recm-nascido
e crianas:
2 mg/kg/dia
duasvezes ao
dia.
Sotalol No No Sim No Arritmias
Dose mxima:
8 mg/kg.
Adolescentes:
120-320 mg/
dia

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9. TRATAMENTO NO MEDICAMENTOSO
Tabela 39 - Ablao por cateter

Ablao por cateter com radiofrequncia o tratamento no medicamentoso padro para arritmias, indicado para crianas
sintomticas e com peso superior a 15 kg

Tabela 40 - Procedimento de ablao em crianas

Deve ser realizado em centros especializados com suporte para tratar crianas, inclusive cirurgia cardaca peditrica e anestesia
Deve ser realizado por eletrofisiologistas peditricos
Utilizar a menor dose de radiao
Realizar anestesia local e sedao profunda. Em menores de 12 anos, deve ser realizado anestesia geral
Utilizar cateter de ablao 5 F e um nico cateter de diagnstico para ambos os trios e ventrculos, tanto para registro como para
estimulao
A crioablao tem sido cada vez mais utilizada, por sua maior segurana
Tabela 41 - Indicaes para ablao por cateter em crianas com arritmia supraventricular

Indicao Classe de recomendao


Sndrome de WPW aps episdio de morte sbita abortada
Presena de sndrome de WPW associada sncope na presena de intervalo R-R curto (250
ms), durante FA ou perodo refratrio antergrado do feixe < 250 ms medido na estimulao I
atrial programada
Taquicardia supraventricular crnica ou recorrente associada disfuno ventricular
Taquicardia supraventricular recorrente e/ou sintomtica, refratria ao tratamento clnico
convencional, com idade superior a 4 anos
Cirurgia iminente para correo de CC, cujas vias de acessos podem ser restritas aps a
cirurgia
Taquicardia supraventricular crnica (> 6 a 12 meses do evento inicial) ou incessante na IIa
presena de funo ventricular normal
TA reentrante crnica ou com frequentes recorrncias
Palpitaes com taquicardia supraventricular induzvel durante estudo eletrofisiolgico
invasivo ou esofgico

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Pr-excitao ventricular assintomtica (padro de WPW no ECG), idade superior a 5 anos,


sem taquicardia identificada, quando os riscos e benefcios do procedimento e da arritmia
tenham sido claramente explicados
Taquicardia supraventricular em criana maior de 5anos, como alternativa ao tratamento
clnico crnico efetivo
Taquicardia supraventricular em criana maior de 5anos, quando medicaes antiarrtmicas, IIb
incluindo sotalol e amiodarona, ou so ineficazes ou esto associadas a efeitos colaterais
intolerveis
TA recorrente, de um a trs episdios por ano, requerendo interveno mdica
Ablao nodal AV e implante de marca-passo como alternativa de tratamento para TA
recorrente ou intratvel
Sndrome de WPW assintomtica com idade inferior a 5anos
Taquicardia supraventricular controlada com antiarrtmicos convencionais em criana com
idade inferior a 5 anos III
Episdios no sustentados de taquicardia supraventricular que no requerem outras terapias
e/ou so minimamente sintomticos
Tabela 42 - Indicaes para ablao por cateter em crianas com arritmia ventricular idioptica

Classe de Nvel de
Indicao
recomendao evidncia
Disfuno ventricular ou comprometimento hemodinmico em decorrncia da extrassstole ou I C
taquicardia, como terapia primria ou em pacientes no responsivos medicao antiarrtmica
Taquicardia reentrante intrafascicular verapamil-sensvel, como terapia primria ou em pacientes I C
no responsivos aos bloqueadores dos canais de clcio
Criana sintomtica por provvel taquicardia da via de sada IIa C
Criana com sintomas correlacionados a frequentes ESV ou ritmo idioventricular acelerado IIa C
adequado considerar ablao por radiofrequncia (RF) em crianas com arritmia ventricular IIb C
polimrfica, quando houver uma morfologia dominante ou suspeita de gatilho que possa ser
identificada
Crianas e neonatos, exceto no caso de TV que no possa ser controlada adequadamente com
III C
medicao e no for tolerada hemodinamicamente
Extrassistolia ventricular assintomtica ou taquicardia que no suspeita de provocar disfuno
III C
ventricular
Arritmias ventriculares, devido a causas transitrias, reversveis, como miocardite aguda ou
III C
toxidade por drogas

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III Diretriz de Arritmias Cardacas em Crianas e Cardiopatias Congnitas SOBRAC e DCC - CP 91

10. DISPOSITIVOS IMPLANTVEIS


Tabela 43 - Indicaes de marca-passo em crianas
A. Bloqueio atrioventricular congnito
Classe de Nvel de
recomendao evidncia
BAV com sinais e sintomas de baixo fluxo cerebral ou baixo dbito cardaco
BAV total associado a:
FC < 55 bpm sem cardiopatia estrutural ou < 70 bpm com cardiopatia estrutural ou
disfuno ventricular
Disfuno ventricular
QRS largo
Arritmia ventricular complexa I B
Intervalo QTc aumentado
Pausas maiores que trs vezes no ciclo RR bsico
Autoanticorpos maternos (anti-Ro e anti-La)
BAV total relacionado a doenas neuromusculares
BAV total ou de segundo grau Mobitz II persistentes aps 7 dias de procedimento cirrgico
para correo de defeito cardaco congnito
BAV total congnito na ausncia dos fatores de risco acima
BAVT transitrio ps-operatrio com bloqueio bifascicular residual IIb C
Qualquer grau de BAV assintomtico em doenas neuromusculares
BAV revertidos com menos de 7 dias aps procedimento cirrgico para correo de defeito
B
cardaco congnito
III
BAV de segundo grau Mobitz I assintomtico
C
Bloqueio bifascicular ps-operatorio assintomtico com ou sem BAV de primeiro grau
B. Disfuno do n sinusal
Bradicardia clinicamente significativa ou sndrome bradi-taqui quando os sintomas so
I B
nitidamente correlacionados bradicardia
Bradicardia em crianas com CC e FC mdia < 40 bpm ou pausas maiores que 3 segundos na
ausncia de sintomas
IIa C
Bradicardia com taquiarritma atrial quando no possvel tratar sem antiarrtmicos
CC com comprometimento hemodinmico devido bradicardia ou perda do enlace AV
Bradicardia em adolescentes com CC e FC mdia < 40 bpm ou pausas maiores que 3
IIb C
segundos na ausncia de sintomas
Bradicardia assintomtica em adolescentes com FC mdia > 40 bpm sem pausas > 3
III C
segundos

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III Diretriz de Arritmias Cardacas em Crianas e Cardiopatias Congnitas SOBRAC e DCC - CP 93

Tabela 44 - Recomendao do painel da European Society of Cardiology sobre a escolha de modo de estimulao, acesso e stio
de colocao de eletrodo ventricular em pacientes peditricos com bloqueio atrioventricular, ventrculo esquerdo sistmico e sem
shunt intracardaco

Peso (kg) Acesso Modo de estimulao Stio


Epicrdico VVIR Apex VE
< 10 Endocrdico (em situaes
DDD (R) casos especiais Septo VD
especficas)
Epicrdico VVIR Apex VE
10-20
Endocrdico DDD (R) casos especiais Septo VD
Endocrdico DDD (R) Septo VD
> 20 Epicrdico (em caso
de cirurgia cardaca VVIR Apex VE ou parece livre
concomitante)
Fonte: Brugada J, Blom N, Sarquella-Brugada G, Blomstrom-Lundqvist C, Deanfield J, Janousek J, et al; European Heart Rhythm Association; Association
for European Paediatric and Congenital Cardiology. Pharmacological and non-pharmacological therapy for arrhythmias in the pediatric population: EHRA
and AEPC-Arrhythmia Working Group joint consensus statement. Europace. 2013;15(9):1337-82.
Tabela 46 - Principais indicaes para cardioversor desfibrilador implantvel em crianas

Classe de Nvel de
Indicao
recomendao evidncia
Recuperado de parada cardaca e excludas causas reversveis I B
TV instvel com disfuno ventricular, excludas causas reversveis I A
TV sintomtica com CC aps avaliao hemodinmica e anatmica I C
Deve ser afastada a possibilidade de correo cirrgica ou por ablao I C
CC com sncope recorrente e disfuno ventricular ou TV induzida IIa B
Sncope recorrente associada a SQTL ou TV polimrfica catecolamina-dependente
IIa B
em uso de betabloqueador
QT longo congnito, assintomtico no aderente ao tratamento ou histria familiar
IIa C
de morte sbita
Cardiomiopatia hipertrfica obstrutiva, assintomtica, com critrios de alto risco IIa C
Cardiopatia arritmognica de VD com envolvimento extenso de VE, com TV,
IIa C
histria familiar de morte sbita ou sncope indeterminada
TV incessante III C
TV por causas reversveis III C

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III Diretriz de Arritmias Cardacas em Crianas e Cardiopatias Congnitas SOBRAC e DCC - CP 95

12. CIRURGIA
Tabela 47 - Recomendaes para cirurgia das arritmias atriais concomitante ao tratamento cirrgico de cardiopatias congnitas

Nvel de
Indicao Classe de recomendao
evidncia
Cirurgia do labirinto modificada direita deve ser realizada em pacientes
submetidos converso de Fontan com taquicardia por reentrada intra-atrial I B
sintomtica
Cirurgia do labirinto esquerda Cox-Maze III associada cirurgia do labirinto
modificada direita deve ser realizada em pacientes submetidos converso de I B
Fontan com FA documentada
Cirurgia do labirinto esquerda Cox-Maze III associada a ablao do istmo cavo-
IIa B
tricuspdeo pode ser benfica no tratamento de CC associada FA
Cirurgia do labirinto modificada direita pode ser benfica para pacientes no
tratamento de CC associada a episdios clnicos de flutter atrial sustentado tpico IIa B
ou atpico
Pacientes a serem submetidos cirurgia para tratamento das CC e com flutter
atrial tpico e atpico induzveis sem TA sustentada clnica documentada podem ser
IIb B
considerados para cirurgia do labirinto modificada direita ou ablao do istmo
cavo-tricuspdeo
Tabela 48 - Recomendaes para cirurgia das arritmias atriais concomitante ao tratamento cirrgico de cardiopatias congnitas
Nvel de
Indicao Classe de recomendao
evidncia
Ablao cirrgica guiada por mapeamento eletrofisiolgico deve ser considerada
IIa B
para portadores de CC e TV monomrfica sustentada
Ablao cirrgica guiada por mapeamento eletrofisiolgico razovel em
portadores de CC sem TV sustentada clnica, mas com TV monomrfica IIb C
sustentada induzida com um risco crtico identificado
Ablao cirrgica guiada por mapeamento eletrofisiolgico pode ser considerada
para portadores de CC com TV rpida no mapeados pr-operatoriamente, mas IIb C
mapeados no intraoperatrio

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III Diretriz de Arritmias Cardacas em Crianas e Cardiopatias Congnitas SOBRAC e DCC - CP 97

Tabela 49 - Recomendaes para cirurgia antiarrtmica profiltica

Classe de Nvel de
Indicao
recomendao evidncia
Cirurgia do labirinto modificada direita deve ser considerada para pacientes
IIa B
submetidos reviso cirrgica de Fontan sem arritmias atriais documentadas
Cirurgia para arritmia atrial pode ser considerada para pacientes submetidos
IIa B
correo de anomalia de Ebstein
Pacientes com leso valvar atrioventricular esquerda e importante dilatao atrial ou
com potencial dificuldade de abordagem atrial posterior podem ser considerados IIb C
para cirurgia do labirinto Cox-Maze III na ausncia de arritmia
Fechamento da aurcula esquerda deve ser considerada em pacientes submetidos
IIb C
cirurgia para arritmia
Nenhuma cirurgia profiltica est indicada em pacientes de alto risco cirrgico III C
Nenhuma cirurgia profiltica para arritmia ventricular emprica est indicada sem
III C
TV clnica ou induzvel
III Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre
Anlise e Emisso de Laudos Eletrocardiogrficos 98

Realizao Elaborado a partir das consideraes e sugestes de


Sociedade Brasileira de Cardiologia Adail Paixo, Andrs R. Prez Riera, Antnio L. Ribeiro,
Carlos A. R. de Oliveira, Carlos Alberto Pastore, Cinthya I.
Guirao Gomes, Claudio Pinho, Elisabeth Kaiser, Flavio Galvo,
Conselho de Normatizaes e Diretrizes
Francisco C. da C. Darrieux, Francisco F. A. C. Frana, Gilson
Antonio Carlos Sobral Sousa, Claudio Pereira da Cunha, Luclia Feitosa Filho, Helio Germiniani, Horacio Gomes P. Filho, Joel
Batista Neves Cunha Magalhes, Sergio Emanuel Kaiser Alves Pinho, Jose Claudio Lupi Kruse, Jos Luiz Aziz, Marcelo G.
Leal, Marcos Molina, Nancy M. T. Oliveira, Nelson Samesima,
Coordenador de Normatizaes e Diretrizes Patricia Alves de Oliveira, Paulo Cesar R. Sanches, Rafael
Jos Francisco Kerr Saraiva Munerato de Almeida, Raimundo Barbosa, Ricardo Alkmin
Teixeira, Roberto A. G. Douglas, Rosngela Simes Gundim,
Severiano Melo Atanes
Responsveis
Claudio Pinho, Joel Alves Pinho, Carlos Alberto Pastore (Grupo
Referncia
de Estudos de Eletrocardiografia da Sociedade Brasileira de
Cardiologia) Pastore CA, Pinho JA, Pinho C, Samesima N, Pereira-
Filho HG, Kruse JCL, et al. III Diretrizes da Sociedade
Brasileira de Cardiologia sobre Anlise e Emisso de
Relatores Laudos Eletrocardiogrficos. Arq Bras Cardiol 2016;
Horacio Gomes Pereira Filho, Nelson Samesima 106(4Supl.1):123

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Anlise e Emisso de Laudos Eletrocardiogrficos 100

2. ANLISE DO RITMO CARDACO


3. ANLISE DA ATIVAO VENTRICULAR

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4. ANLISE DA REPOLARIZAO VENTRICULAR


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Anlise e Emisso de Laudos Eletrocardiogrficos 104

5. ANLISES DAS ALTERAES DE RITMO SUPRAVENTRICULAR


105
III Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre
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CONTINUAO
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6. ANLISE DAS ARRITMIAS VENTRICULARES


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Anlise e Emisso de Laudos Eletrocardiogrficos 114

7. CONDUO ATRIOVENTRICULAR
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8. SOBRECARGA DAS CMARAS CARDACAS


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9. ANLISE DOS BLOQUEIOS (RETARDO E ATRASO DE CONDUO)


INTRAVENTRICULARES
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BLOQUEIOS DIVISIONAIS DO RAMO ESQUERDO

Critrios vlidos na ausncia de longilneos, sobrecarga ventricular direita e rea eletricamente inativa lateral

Eixo eltrico
QRS -45
Progresso lenta rS em
da onda r de parede inferior com
V1 a V3 Presena S3 > S2;
de S v4 a V6 QRS < 120 ms

Anterossuperior

qR em aVL com Onda S de D3 com


R empastado amplitude > 15 mm
qR em D1 e
aVL com tempo
de deplexo
intrinsecide
> 50ms ou s
mnima em D1
R > 15 mm
em V2 e V3 ou
Eixo desde V1 crescendo
eltrico nas precordiais
QRS 90 intermedirias e
dimundo
qR em D2, D3 e Progresso lenta da em V5 e V6 rS em parede
rS em aVF com R3 > R2 onda r de V1 a V3 inferior com
D1 < 120 ms e deflexo Presena de S v4 S3 > S2;
intri nsecoide a V6 QRS < 120 ms
> 50 ms

Posteroinferior Anteromedial

Onda S R em qR em aVL com R Onda S de D3 com


de V2 a V6 D3 > 15 mm empastado amplitude > 15 mm
qR em D1 e
aVL com tempo
Tempo de deflexo
de deplexo
intrinsecoide > 50
intrinsecoide
mm em aVF, V5-V6
> 50ms ou s
mnima em D1

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III Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre
Anlise e Emisso de Laudos Eletrocardiogrficos 126

BLOQUEIOS DIVISIONAIS DO RAMO DIREITO

rS em D2,
D3 e aVF
com S2 > S3

Rs em D1 com
S empastado s > 2 mm, rS em
em V1-V2, Superior D1 ou D1, D2, D3
V5-V6 com durao
< 120 ms

qR em aVR com
R empastado
Na dificuldade de reconhecimento dos bloqueios divisionais direitos, deve ser utilizado o tempo atraso
final da conduo intraventricular

Onda R em
D2 > D3

rS em Eixo eltrico
D1 < 120 ms QRS > 90

Inferior

Onda S qR em
empastado em aVR com R
V1-V2, V5-V6 empastado

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10. ANLISE DAS REAS ELETRICAMENTE INATIVAS


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Continuao
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Anlise e Emisso de Laudos Eletrocardiogrficos 138

Calibrao do eletrocardigrafo O padro normal deve ter 1 mV (10 mm)


Eletrodos dos membros superiores trocados entre si: apresentam derivaes D1 com
ondas negativas e aVR com ondas positivas
Eletrodo do membro inferior direito trocado por um eletrodo de um dos membros
superiores: amplitudes de ondas pequenas em D2 (brao direito) ou D3 (brao esquerdo)
Posicionamento dos eletrodos
Troca de eletrodos precordiais: alterao da progresso normal da onda R de V1 a V6
Eletrodos V1 e V2 mal posicionados: acima do segundo espao intercostal podem
produzir padro rSr simulando atraso final de conduo, ou morfologia RS de V1 a V3 e
onda P negativa em V1, simulando sobrecarga atrial esquerda
Tremores musculares
Outras interferncias na linha de base
Frio, febre, soluos e agitao psicomotora

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