UNIVERSIDAD CATLICA DE SANTA MARIA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

INCIDENCIA DE LUXACION CONGNITA DE CADERA EN

PACIENTES NACIDOS POR CESAREA DE MADRES
PRIMIPARAS MENORES DE 20 AOS EN EL SERVICIO DE
OBSTETRICIA DEL HOSPITAL REGIONAL HONORIO
DELGADO ESPINOZA DE AREQUIPA

DOCENTE:
AUTOR:

AREQUIPA 2013
 Prembulo

El presente trabajo se realiza con la intencin de poder

valorar el grado de incidencia de esta patologa no tan
poco comn en el practicar diario de la medicina,
considerando que es una afeccin de origen no muy
establecido, evolucin insidiosa y tratamiento desalentador
si su diagnstico no se realiza precozmente.
El presente trabajo a presentar propuesto debido a la los
conocimientos impartidos en la ctedra de dicho
especialidad que me genera preguntas acerca de que tanto
se produce dicha patologa en nuestra localidad tomando
como blanco inicialmente el hospital Honorio Delgado.
De igual manera se quiere contrastar el hecho de la
primipardidad en la aparicin de esta patologa, y el hecho
de que sean madres jvenes.
La fecha de aplicacin estar considerada segn se de la
aplicacin del proyecto pera esta oscilara en periodos de 6
hasta 12 meses
En conclusin, opto por el proyecto debido a que se me
permitir aplicar nuestros conocimientos adquiridos y a su
vez ser una experiencia nueva en mi vida acadmica.
II. Planteamiento Terico

1. Problema de Investigacin

Es la Gestacion en madres jvenes primparas un factor de riesgo

para luxacin congnita de caderas, nacidos por cesarea en pacientes
del servicio de obstetricia del Hospital Honorio Delgado Espinoza de
Arequipa?

2. Descripcin del problema

a. rea del conocimiento

Campo: Ciencias de la Salud

rea: Medicina Humana
Especialidad: Ortopedia y Traumatologia
Lnea: Madre joven Primipara como factor de riesgo para
Luxacion Congnita de Cadera

b. Anlisis u operacionalizacin de variables

2.b.1 Tipo de Variables: Variables de Asociacin Causa-Efecto

Variable Independiente: Primiparas, Jovenes

Variable Dependiente: Luxacion Congenita de Cadera

Variable Indicador Valores o Categoras Escala de

Independiente Medicin

Madre Jovene Edad, N de <20aos, 0 partos Nmerica

Primipara Partos previos previos continua

Variable Indicador Valores o Categoras Escala de

Dependiente medicin

Luxacion Nmero de Categrica

Congnita de pacientes que Nominal
Cadera presentaron la Si presento
patologa
No presento
 c. Interrogante Bsica

Existe asociacin entre gestantes jvenes primparas y

neonatos con luxacin congnita de cadera en pacientes
diagnosticadas con esta patologa?

d. Tipo de Investigacin

Es una investigacin documental porque est basado en la

recoleccin de datos presentes en registros clnicos
Es una investigacin longitudinal porque se tomaran datos de los
registros clnicos en ms de una vez

e. Nivel de Investigacin

La investigacin planteada es de estudio de casos y controles

Pues se requiere establecer la gestacin en madres jvenes

primparas como factor predisponente para productos con luxacin
congnita de caderas, para lo que se identificara grupos de
individuos con la enfermedad y sin ella, para luego mirar hacia
atrs en el tiempo para detectar diferencias en la variable
predictoria que pudiera explicar porque los casos desarrollaron la
enfermedad y los controles no.

JUSTIFICACION DEL PROBLEMA

Originalidad: El presente trabajo es original ya se ha investigado en el

extranjero, en el Per, pero no hay una investigacin en Arequipa o al
menos ninguna documentacin.

Relevancia Cientfica: Ninguna

Relevancia social: El siguiente estudio puede ayudar a detectar a un
grupo de riesgo y de acuerdo a ello implementar polticas sanitarias y de
intervencin que permitan reducir el problema.

Relevancia contempornea En el Per, la gestacin en edad temprana

es de una frecuencia moderada a alta segn la regin, el nivel cultural y
el estrato social, lo que determinara a este sector como un grupo a
considerar para realizar medidas de prevencin o de control o de
complicacin que acarrean la no deteccin temprana de dicha patologa .

Factibilidad: Este trabajo es factible por su sencillez metodolgica y

poblacional, adems que no gastaremos recursos y la informacin es de
fcil acceso.

Inters personal: El inters personal para la realizacin de este proyecto

es profundizar ms el conocimiento y estudio de la enfermedad , y
corroborar con datos obtenidos en el marco teorico.

Contribucin Acadmica: Contribuir en mi formacin como mdico ya

que como se menciono antes ayudara a profundizar conocimientos en lo
que es la Luxacion Congnita de Cadera.

Concordancia con poltica investigativa: Si va de acuerdo en las

prioridades en investigacin aprobadas por el MINSA (Resolucin
Ministerial N220-2010/MINSA)

2.- Marco Conceptual

Definicin
Se trata de una alteracin en el desarrollo de la cadera, ya sea en el
acetbulo y/o la cabeza y cuello femoral, y/o de sus estructuras blandas,
lo cual implica una amplia gama de trastornos, desde la simple laxitud
ligamentaria, hasta la prdida completa de las relaciones coxofemorales,
por el desplazamiento de la cabeza del fmur fuera del acetbulo.
Sinnimos
Luxacin congnita de la cadera, displasia congnita de la cadera,
displasia del desarrollo de la cadera, displasia de la cadera en desarrollo.

Terminologa
Uno de los principales problemas para referirse a este tema, es la
inadecuada utilizacin de la terminologa,

Incidencia
Es muy variable y depende de muchos factores, como son la raza, el
sexo, antecedentes hereditarios, factores climticos o
telricos,presentacin fetal.

Raza: es ms frecuente en la raza mestiza que en la blanca y es

infrecuente en la negra.

Sexo:
definitivamente las mujeres son ms afectadas en una proporcin que
vara, segn los diferentes autores, entre 3 y 7 nias por cada nio.

Lado afectado: el 60% de los casos se presenta al lado izquierdo, el 20%

en el derecho y el 20% bilateral. No se ha podido explicar el porqu de
esta diferencia, algunos aducen que se debe a la presentacin
intrauterina.

Herencia:
definitivamente hay un factor heredi tario, puesto que la posibilidad de
que se presente esta patologa, cuando existen antecedentes, aumenta.
La Dra. Wynne-Davies encontr que si un padre con luxacin de cadera
tiene un hijo con problema de cadera, la posibilidad de que otro hijo la
presente es del 36%.

Presentacin intrauterina: si la presentacin del nio es plvica la

incidencia puede aumentar 4 veces. MacEwen y Ramsey encontraron en
su estudio de 25.000 nios que 1 de cada 35 nias que nacan de
nalgas, presentaban luxacin de caderas.

Clima y factores telricos: la relacin de nacimientos con problema de

cadera en los pases que tienen estaciones es l,5 a l en invierno
con respecto al verano, y, definitivamente, en nuestro medio es mucho
ms frecuente en la Regin Andina que en los litorales.

Factores postnatales: tambin tienen una gran importancia los hbitos

regionales, puesto que en donde se tiene la costumbre de cargar los
bebs en flexin y abduccin de caderas la frecuencia es rara,
comparando con aquellos sitios en donde al nio se envuelve en
aduccin y extensin de caderas (como un tabaco). Claro est que estos
hbitos estn relacionados directamente con los factores telricos: en
climasclidos poco se envuelve a los nios; ser que algunas displasias
o luxaciones se mejoran o curan en aquellos por la manera de cargar
alos nios?

Nmero de gestacin: se cree, ms popularmente que por estudios

serios, que si el primero de los hijos es nia y no sufri displasia,ninguno
de los otros nios la va a presentar. La experiencia del autor no
concuerda. Tiene 4 hijos: despus de tres hijas sanas naci un nio
con displasia!

Anatoma
Puesto que la cadera es una articulacin sinovial compuesta por el
acetbulo, cabeza y cuello femoral, cpsula articular, ligamentos y
msculos, podemos encontrar cambios en todos estos elementos:

Acetbulo: se puede encontrar plano y poco profundo, con su borde

externo mal definido; el limbo, que es el rodete cartilaginoso para ampliar
su capacidad, puede estar invertido; el ligamento redondo, que va de la
parte inferior del acetbulo a la cabeza femoral, puede estar
hipertrofiado; el pulvinar, que es la grasa que se aloja en el fondo del
acetbulo, puede estar redundante; el ligamento transverso, que se
encarga de cerrar completamente el anillo ace tabular en su parte
inferior, puede estar tenso, disminuyendo la capacidad del acetbulo.
La severidad de estos cambios depende del tiempo transcurrido y del
desplazamiento en la subluxacin o luxacin.

Cabeza y cuello del fmur: hay aumento en la anteversin y el valgo; la

cabeza presenta un retraso en la osificacin, y entre ms tiempo persista
luxada se va aplanando en su aspecto medial y se va volviendo ovoidea
por la presin en el alern ilaco. La magnitud de la ante-versin femoral
es un factor importante de inestabilidad. Si la luxacin es inveterada se
produce una hipotrofia sea de todo el fmur y la hemipelvis
correspondiente.

Cpsula articular:
cuando la cadera es inestable, la cpsula puede estar laxa, pero en la
medida en que el desplazamiento de la cabeza aumenta, se va
elongando y engrosando y con frecuencia se va adhiriendo a la cara
externa del ilaco.

A continuacin vamos a describir algunos de los signos que se deben

buscar:

Maniobra de Ortolani:
se debe examinar solo de a una cadera; es un error examinar ambas
caderas al tiempo puesto que no se est controlando la pelvis. El
examinador debe colocarse caudal al nio, se toma la extremidad a
examinar con la rodilla en flexin de l20 grados y la cadera en flexin de
90, colocando el pulgar en la cara interna del muslo, sin efectuar presin
porque provoca dolor, los dedos 2 y 3 se colocan sobre el trocnter
mayor, en el aspecto lateral del muslo. Mediante maniobra suave de
abduccin de la extremidad, si la cadera est luxada, se observa un
sobresalto y se siente un clic de reduccin. Esta maniobra sirve para
saber que la cadera est luxada y que se puede reducir. En trminos
generales, esta prueba deja de ser positiva al mes y medio, puesto que a
esta edad se empiezan a establecer las retracciones musculares.

Maniobra de Barlow:
esta es una maniobra de provocacin de la luxacin y sirve para detectar
caderas potencialmente inestables. Se debe examinar una cadera a la
vez. El examinador se coloca caudal al nio, se fija la pelvis con una
mano colocando el pulgar en el pubis y los otros dedos en el sacro; se
toma la extremidad a examinar con la otra mano, flejando la rodilla l20
grados y colocando el pulgar en la cara interna, tercio proximal del muslo,
se lleva la cadera a una flexin de unos 50-60 grados y aduccin
moderada (esta posicin le crea inestabilidad), al tiempo que se efecta
una presin muy suave longitudinal sobre el eje del muslo. Esta maniobra
es positiva si se siente que la cabeza femoral se desplaza del acetbulo.
Debe evitarse el
exceso de repeticin de la luxacin puesto que se puede producir una
necrosis asptica por lesin vascular.

Abduccin limitada:
normalmente un recin nacido tiene la abduccin completa cuando la
cadera est flexionada 90 grados, y su limitacin, si hay patologa, suele
establecerse despus de los 2 meses. Se considera limitada la
abduccin
si es menor de 70 grados. Cuando se trata de una luxacin teratolgica,
esta limitacin se puede encontrar en el momento del nacimiento o se
instaura muy rpidamente y es muy severa. Es quiz el nico signo que
algunas veces se puede encontrar en una displasia, con mucha
frecuencia en las radiografas se encuentran displasias acetabulares
severas con examen fsico normal.
Asimetra de pliegues:
estos se deben observar siempre de frente y con frecuencia se encuentra
asimetra en nios sanos. Se examinan tanto los pliegues anteriores
como los posteriores, y la asimetra se presenta cuando el problema es
unilateral. Los autores no se ponen de acuerdo en cules pliegues son
los que se deben comparar.

Prueba de Allis:
sirve para observar si existen discrepancias de longitud en las
extremidades inferiores, y es positiva si hay acortamiento unilateral. Se
coloca al nio en la mesa de examen, las caderas se flejan 45 grados y
se coloca la planta de ambos pies sobre la mesa observndose la altura
de las rodillas, si existe alguna diferencia de longitud en los segmentos
de la extremidad se podr observar una desigualdad en la altura. Esta
prueba no diferencia si la discrepancia es de pierna o muslo. Cuando hay
luxacin bilateral esta prueba generalmente es negativa.
Prueba de Galleazzi:
es especfica para valorar discrepancias en el muslo y cadera y es
positiva si el problema es unilateral. Con el nio acostado sobre la mesa
de examen, se toman ambas piernas llevando la cadera y la rodilla en
flexin de 90 grados observndose la altura de las rodillas; si el
segmento femoral de un lado est ms corto por luxacin de la cadera, la
altura de esta rodilla es inferior a la otra. Si la luxacin es bilateral, esta
prueba generalmente
es negativa, a menos que una de las cabezas est ms ascendida.

Prueba de Trendelemburg:
se puede efectuar cuando el nio ya camina, no es patognomnica de la
luxacin de cadera y cuando es positiva indica insuficiencia del glteo
medio, que en el caso de luxacin se debe a la disminucin en la
distancia de sus inserciones. El paciente se examina por detrs estando
parado, y la cadera que se evala es la que queda apoyando; para ello
se le pide que levante el pie de la otra extremidad con flexin de rodilla
sin mover la cadera; es positiva esta prueba cuando se cae la pelvis del
lado que no apoya debido a que el glteo del lado contrario no es capaz
de elevar el peso del cuerpo.

Cuadro clnico

La presentacin de esta patologa difiere en su cuadro clnico segn sea

el momento en que se examina al nio, si el compromiso es uni o
bilateral o si la cadera es inestable, si est luxada o si corresponde a una
displasia. Juega tambin un papel muy importante la experiencia del
examinador y las condiciones ambientales, la temperatura del medio
ambiente, que debe ser agradable, la superficie de la mesa de examen,
ojal no muy dura y tibia, el nio debe estar tranquilo y relajado, de lo
contrario el examen fsico es muy difcil, especialmente la abduccin.

Para una mayor facilidad he dividido la presentacin clnica en tres

perodos: de 0 a 45 das, de 45 das a l2 meses y l2 meses en adelante.
De 0 a 45 das
Durante este perodo el diagnstico es clnico y se busca la luxacin y la
inestabilidad de la cadera, no as la displasia acetabular; las radiografas
son de difcil interpretacin y con frecuencia la luxacin se reduce en el
momento de su toma, al traccionar los miembros inferiores; la ecografa
puede jugar un papel importante siempre y cuando el examen sea
dinmico y el ecografista tenga gran experiencia; inclusive, en pases
donde es rutinaria, es frecuente que se pasen por alto las displasias, no
as las luxaciones. Si la luxacin es unilateral se encuentra el signo de
Ortolani positivo, y se pueden encontrar los signos de Allis, Galleazzi, y
asimetra de pliegues positivos si la cabeza est ascendida.Si la luxacin
es bilateral, el nico hallazgo va a ser la pr ueba de Or tolani positiva. A
lgunos signos como la limitacin para la abduccin, la lnea de
Shoemaker, el tringulo de Bryant, y la lnea de Nelaton-Rose pueden
ser negativos, puesto que an no ha transcurrido el tiempo necesario
para que se produzcan las retracciones musculares, responsables del
ascenso del fmur.
Si la cadera es luxable uni o bilateral, nicamente se va a encontrar
como dato positivo la prueba de Barlow, y generalmente desaparece
antes de la tercera semana de vida.
De 45 das a 12 meses
Durante este perodo, el diagnstico puede ser clnico y/o radiolg ico.
Clnico por la presencia de signos que sugieren la luxacin, y radiolgico
por estudios que muestran la presencia de displasia o la confirman. Si la
cadera est luxada, alrededor de los dos meses se inician las
retracciones musculares y la cpsula se comienza a engrosar perdiendo
laxitud, de tal manera que no se puede lograr fcilmente la reduccin de
la cabeza, por tanto, la maniobra de Ortolani con frecuencia es negativa,
y la de Barlow, no se logra cuando est subluxada o es inestable.
Muchas de las lneas descritas para el examen fsico, como la de
Shoemaker, o el tringulo de Bryant, son anormales debido a que se ha
ascendido la cabeza femoral; la dificultad radica en que entre ms joven
sea el nio, menos ascenso femoral hay con respecto del acetbulo,
haciendo que estos signos sean de difcil apreciacin; por el contrar io,
se puede encontrar con mayor facilidad y excursin el signo del pistn o
telescopaje del fmur. Por regla general, en las caderas luxadas despus
de los 5 - 6 meses ya hay ascenso franco de la cabeza femoral y la
extremidad tiende a la rotacin externa.
Luxacin:
si es unilateral, se puede encontrar asimetra de pliegues, los signos de
Allis y Galleazzi positivos, desviacin de los genitales, diferencia en la
base del tringulo de Bryant y limitacin para la abduccin del lado
comprometido, pero si la luxacin es bilateral los anteriores signos no se
manifestarn y los hallazgos van a ser el telescopaje, la limitacin para la
abduccin y, si las caderas estn ascendidas, se harn positivas las
lneas de Shoemaker y de Nelaton-Rose; ocasionalmente en los nios
menores se puede encontrar positivo el Ortolani, cuando la displasia es
muy severa y la luxacin recin se produce.
Displasia:
si la patologa es unilateral, ocasionalmente se encuentra una diferencia
en la amplitud de la abduccin de las caderas, pero si es bilateral, el
hallazgo clnico puede ser la retraccin de los aductores, aunque no
siempre se presenta. El diagnstico de displasia simple acetabular en
este grupo de edad es bsicamente radiolgico.
Del ao en adelante
El diagnstico de luxacin es mucho ms fcil, ya que alrededor del ao
de edad el nio inicia la deambulacin y es cuando aparece la cojera,
caracterizada por el signo de Trendelemburg, adems de los signos
anotados anteriormente. Quiz el signo del pistn ya no sea manifiesto
porque la cpsula comien za a adher irse a la cara lateral del ilaco.
Cuando el nio est de pie, en los casos de luxacin unilateral, se
encuentra una escoliosis de columna, secundaria al acortamiento de la
extremidad comprometida, y si la luxacin es bilateral, se va a encontrar
una gran hiperlordosis lumbar y la marcha es anadeante (de pato). En
caso de displasia de cadera lo nico que se encuentra, muy
ocasionalmente, es la limitacin en la abduccin de la o las caderas.
Radiologa
Hay que recordar que la placa radiogrfica es bsicamente una
proyeccin de sombras, de modo que entre menos ntida es la estructura
que se desea valorar, ms complicada es su evaluacin; por esto las
radiografas de caderas, los primeros 2 meses de vida, son de muy difcil
interpretacin, adems que frecuentemente, cuando estn luxadas,
durante las maniobras
para tomarlas se pueden reducir y el estudio es interpretado como
normal, por tanto: Ortolani positivo + Radiografa aparentemente normal
= Luxacin congnita
Tcnica
Se ha estandarizado que para tomar las radio grafas en menores de l2
meses, debido a la retraccin nor mal de los flexores por la posicin
fetal, las caderas deben estar en flexin entre 20 y 30 grados para
eliminar la inclinacin anterior de la pelvis y permitir el apoyo completo
de la columna lumbar en la mesa de examen; las rodillas deben tener
una distancia similar a la de las espinas ilacas antero-superiores,
quedando los fmures paralelos, para evitar en lo posible proyecciones
en abduccin o aduccin y el rayo debe centrarse sobre la snfisis
pbica. La placa radiolg ica debe mostrar una pelvis bien centrada, con
la proyeccin de los
agujeros obturadores y los alerones ilacos lo ms simtricos posibles; el
observador debe evaluar la forma de los acetbulos que en caderas
normales son ligeramente cncavos y su borde externo bien definido. Si
se conoce muy bien la anatoma de la cadera no es necesario repetir
tanta radiografa en busca de la proyeccin perfecta, que muchas veces
no va a aclarar el diagnstico y s va a irradiar innecesariamente al nio.
Posteriormente se deben ubicar los puntos de referencia para trazar las
diferentes lneas sobre las cuales se apoyar el diagnstico correcto.
Con esto queremos insistir que es de suma importancia la evaluacin
correcta de la tcnica radiolgica, antes de trazar las lneas
correspondientes. Absolutamente todas las medidas y lneas, excepto la
Lnea de Von Rosen, se deben medir en la proyeccin antero-posterior
descrita anteriormente. En algunos sitios se utiliza de rutina una radiog
rafa con caderas en abduccin de 45 y rotacin interna para determinar
la orientacin del cuello o el ncleo de osificacin de la cabeza, cuando
ha aparecido, con respecto del acetbulo; tiene utilidad cuando existe
lateralizacin o luxacin de la cabeza y ayuda para que el ortopedista se
haga una idea del plan de tratamiento a seguir, y es en esta proyeccin
en donde se traza la lnea de Von Rosen. Cuando en los menores de 6
meses hay luxacin de cadera, hay una proyeccin especial con caderas
en f lexin mayor de 90 y abduccin entre 45 y 60 para valorar la or
ientacin del cuello o cabeza femoral con respecto del acetbulo y decidir
si se usa Arns de Pavlik o se coloca en traccin cutnea para descender
la cabeza para permitir una reduccin fcil y sin presin anormal que
lleve a una necrosis avascular.

Morfologa acetabular
Para el autor, la luxacin no tiene dudas ni controversia desde el punto
de vista clnico, ni radiolgico despus del mes y medio de edad.
Considera que el problema de la displasia no es numrico sino
morfolgico, y para ello est planteando que hay tres criterios mayores
en el diagnstico radiolgico:
1. La forma del borde externo del acetbulo,
2. La profundidad del fondo acetabular y
3. La distribucin de su esclerosis, secundaria a la zona de apoyo de la
cabeza en l.
Los dems son criterios menores que ayudan pero no son diagnsticos.
Para hacer el diagnstico la lateralizacin de la esclerosis debe estar
acompaada por alguno de los otros signos.

Tratamiento
Est orientado a lograr la reduccin, estabilizacin y normalizacin de la
anatoma de la cadera, con el fin de proveer al nio de una ar ticulacin
perfectamente anatmica y funcional y que sea asintomtica toda su
vida. Hay que tener en cuenta que, cuando se logra la reduccin y
estabilizacin de la cadera por medios cerrados,
esta debe continuar sometida a posiciones adecuadas para cor reg ir la
displasia, estimulando los cambios orgnicos en for ma y profundidad
del acetbulo y en la orientacin de cabeza y cuello femoral; una vez que
esto se logre, es recomendable continuar el tratamiento untiempo ms y
retirarlo paulatinamente, puesto que he observado que en ocasiones
persiste una memoria biolgica que tiende a retroceder los cambios
logrados.
Por mi experiencia, el tiempo mnimo aproximado de tratamiento con
ortesis, cuando la displasia se empieza a tratar antes de los 8 - 9 meses
de vida, es el doble de la edad en meses ms dos, por tanto, si descubro
la displasia a los 3 meses, el tiempo aproximado de tratamiento es 8
meses, si se descubre a los 6 meses, el tratamiento dura unos 14 meses.
Creo que despus de los l8 - 20 meses de vida, ya no se va a lograr
nada con manejos ortopdicos. Entre ms joven es el nio, mayor va a
ser la velocidad en lograr los objetivos deseados con un tratamiento
adecuado. Cuando este es inadecuado y el mdico tratante no tiene la
experiencia suficiente, los resultados pueden ser catastrficos. Es
importante recalcar, que entre mayor sea el nio, menos buenos son los
resultados finales, y su tratamiento debe ser muy bien analizado, de
acuerdo con cada caso particular, hasta tal punto que en nios mayores
de 8 - 9 aos con luxacin bilateral inveterada, creo que es mejor no
hacer nada, porque es preferible dos caderas luxadas mv iles e
indoloras que dos caderas reducidas, rgidas y dolorosas.Este
tratamiento tambin va a cambiar individualmente, segn el conocimiento
que tenga el mdico tratante de las condiciones socioeconmicas,
culturales y de entendimiento del cuadro clnico, por parte de la familia.
Lo primero que se debe hacer es tranquilizar a los padres, explicarles
que no hay culpables por la presencia de esta patologa y que es
producto del azar, puesto que en la mayora de los casos, se culpa a la
madre; advertir que el tratamiento puede ser prolongado y que el xito
depende de la aceptacin y la continuidad del mismo; que el nio no se
cansa en la posicin en que se deja en cualquiera de los aparatos y que
no hay que quitrselo por lstima o para que descanse; cuando esto
ocurre el ortopedista debe ser ms drstico y colocar una espica de yeso
para asegurar el tratamiento del nio. Advertir tambin que el control no
se acaba cuando se normaliza la cadera, sino que se prolonga hasta que
cese el crecimiento. La manera de lograr el objetivo con mtodos
incruentos, es colocando la cadera en una flexin mayor de 90 grados y
una discreta abduccin que no debe pasar de los 60 - 65 grados. Es
importante anotar que no es cierto que es la abduccin sola es la que
estabiliza la cabeza dentro del acetbulo, por eso nosotros no usamos
aparatos que la lleven a abduccin por encima de 45 - 50 grados y que
permitan la extensin de la cadera. La abduccin excesiva (por encima
de los 60 - 65) es una gran invitacin a la necrosis avascular de la
cabeza femoral, secundaria a dao por traccin en las arterias que irrigan
la epfisis.
Como cada poca de la vida marca diferencias en la presentacin del
cuadro clnico, as tambin dividiremos en varios perodos el esquema
general del tratamiento:
El primer mes
En esta edad el tratamiento de la luxacin es muy diferente a las otras
edades, puesto que la cadera se encuentra con deformidad en flexin
por la retraccin de los flexores, la cabeza no se ha ascendido, reduce
con la maniobra de Ortolani y no hay retraccin de los aductores, por
tanto el tratamiento se puede llevar a cabo con cualquier aparato que
permita la abduccin sin flexin, disminuyendo as el riesgo de la
necrosis avascular por abduccin forzada, siempre y cuando antes de
colocar el aparato se reduzca la cadera. Debemos recordar que el
diagnstico a esta edad es clnico, y si se encuentra Ortolani positivo, se
debe tratar sin necesidad de que el diagnstico sea confirmado por la
radiografa. Se puede colocar cualquier aparato no dinmico de
abduccin (Milgram, Craig, Fredjka, Von Rosen), con las caderas en
flexin de 90 y una abduccin discretamente mayor a la necesaria para
reducir la cadera, para evitar el riesgo de necrosis avascular. Se debe
tomar radiografa con el aparato para valorar el enfrentamiento que debe
tener la metfisis femoral con el acetbulo. Estos aparatos tienen
muchos inconvenientes: hay que retirarlo para asear al nio, a medida
que el nio crece el aparato va quedando pequeo y permite la
aduccin sin controlar la extensin, y cuando se retira, la cabeza se
puede volver a luxar; por esto no recomiendo el uso de los aparatos no
dinmicos despus de los 20 30 das de edad.Recomiendo el uso del
Arns de Pavlik, que es el nico aparato dinmico y, por ello es capaz de
reducir la cadera. Debe ser colocado por el ortopedista, adaptando el
aparato al nio y no el nio al aparato, sin quitarlo para nada, ni siquiera
para asearlo; se debe controlar a los 8 das con radiografa sin quitar el
arns, para ver si el cuello apunta al acetbulo. Se recomienda control
clnico semanal y a las tres semanas se debe tomar una radiografa sin el
arns, con las caderas en neutro; si las caderas estn inestables, se
debe cambiar el mtodo de tratamiento, por una reduccin cerrada y
espica de yeso. Si las caderas se han estabilizado, se debe continuar
con este aparato y se puede retirar una vez al da para el bao del
nio.Cuando encontramos una cadera inestable mediante la prueba de
Barlow positiva, dada la idiosincrasia nuestra, preferimos proteger al nio
con un aparato de abduccin mientras se descarta patologa.
Del primero al sexto mes
Alrededor del mes y medio se inicia la retraccin de los aductores, la
cpsula va perdiendo elasticidad y comienzan a presentarse cambios
secundarios, por lo cual ya est contraindicado cualquier aparato que d
solo abduccin. El objetivo es mantener la cadera dentro del acetbulo y
esto se logra mediante la flexin por encima de los 90 y la abduccin
alrededor de los 45 grados, por eso utilizamos el Arns de Pavlik tanto
para luxacin como para displasia, y en este ltimo caso aparatos de
flexin-abduccin.Si la cadera est luxada y no hay ascenso de la
metfisis femoral, se debe colocar un arns de Pavlik, que mantenga la
flexin entre los 90 y l00 grados y permitir que la abduccin est entre los
40 y 70 grados; esto no quiere decir que la correa femoral posterior
quede muy tensa, llevando la cadera en abduccin forzada, porque
puede producir necrosis de la cabeza femoral o que la correa femoral
anterior quede tan templada que lleve la cadera a hiperflexin y de esta
manera la lleve a una luxacin inferior. El seguimiento clnico y
radiolgico se efecta lo mismo que en el recin nacido. Si a los 20 das
no se logra la estabilidad de la cadera, que generalmente es entre el l0 y
el l5% de los casos, se debe abandonar este mtodo de tratamiento y
llevar al nio a Artrografa, reduccin cerrada y espica de yeso, teniendo
cuidado de mantener la flexin por encima de 90 grados y evitar la
abduccin por encima de los 65. Si la cadera est luxada y est
ascendida, el nio se debe colocar en traccin cutnea hasta hacer que
la metfisis femoral se encuentre por debajo de la Lnea Y, y en este
momento se puede colocar un Arns de Pavlik o se puede efectuar una
tenotoma de aductores, reduccin cerrada y espica de yeso. El
descenso y la tenotoma se realizan para evitar que la cabeza quede a
excesiva presin dentro del acetbulo con la consecuente necrosis
avascular secundaria.Si la cadera solo presenta displasia, puede ser
tratada tanto con un arns de Pavlik como con un aparato de flexin-
abduccin. No se deben utilizar ortesis que tengan ms abduccin que
flexin.El tratamiento se debe prolongar hasta despus de que se ha
logrado la normalizacin de la cadera, y el retiro debe ser progresivo,
inicialmente con intermitencia en el da y dejndolo toda la noche, hasta
que solo se deje en la noche. Creo que existe una memoria biolgica en
la cadera, puesto que con alguna frecuencia los ndices acetabulares
tienden a decrecer en las caderas tratadas o en tratamiento,
especialmente alrededor del inicio de la marcha.
Del sexto al decimoctavo mes
A estas edades, la cadera luxada generalmente est ascendida, con
retraccin de los aductores y engrosamiento y adherencias capsulares al
ilaco, por tanto, est contraindicado cualquier intento de reducirla sin un
perodo previo de traccin, hasta tanto la metfisis no haya descendido
por debajo de la Lnea Y. Cuando se logra el descenso se debe llevar al
quirfano y, bajo anestesia general, practicar tenotoma abier ta de
aductores, reduccin cer rada y espica de yeso, manteniendo la flexin
por encima de los 90 grados y la abduccin por debajo de los 60. Si
queda alguna duda en cuanto a la reduccin, se debe practicar
artrografa para descartar factores intraarticulares que impidan la
reduccin concntrica; si esto sucede est indicada la reduccin abier ta
y la inmovilizacinen espica de yeso y continuar con aparato de flexin-
abduccin hasta despus que se mejora la displasia. Si se encuentra
displasia pura o con subluxacin, se puede utilizar el arns de Pavlik,
mximo hasta los l0 - l2 meses, sin embargo, prefiero un aparato de
flexin-abduccin tipo Milgram cuando se inicia el tratamiento antes del
ao o coloco al nio en una espica de yeso cuando se inicia el
tratamiento despus de los l2 meses. Ambos mtodos se dejan
permanentes hasta tanto las caderas lleguen a lo normal para la edad.
En caso de espica, esta se cambia cada 2 3 meses durante un perodo
de 6 meses y despus se contina con aparto de flexin-abduccin
nocturno por largo tiempo.De 18 meses a 3 aos El nio ya ha caminado,
la cadera luxada est alta, hay formacin de neoacetbulo, la cabeza
femoral ha comenzado a deformarse aplanndose en su cara medial,
perdiendo esfericidad y volvindose ovoidea, la cpsula se ha engrosado
y adherido a la pared externa del ilaco, y se haretrado en el centro, en
for ma de reloj de arena; las retracciones del psoas y los aductores son
severos, el pulvinar est hipertrfico, el ligamento redondo elongado, el
ligamento transverso tenso y el limbo puede estar invertido; todo esto
hace que la posibilidad de reduccin sea remota, por tanto, se debe
colocar el paciente en traccin cutnea por el tiempo que sea necesar io
mientras desciende la cabeza femoral, y tan pronto esto se log ra, se
lleva a ciruga para practicarle reduccin abierta con la correccin
intraarticular de todo lo que no permita la reduccin concntrica,
tenotoma de aductores y del psoas, plicatura de la cpsula y una
osteotoma del ilaco, ya seatipo Salter o Pemberton, segn sea la
magnitud de la displasia. Muy ocasionalmente, cuando la anteversin
femoral produce inestabilidad de la cadera, se practica osteotoma
femoral de centramiento.No indicamos el procedimiento bilateral en el
mismo acto anestsico; hasta tanto no se rehabilite la cadera operada,
no se debe operar la otra. Si lo que el paciente presenta es displasia
acetabular, se coloca en espica pelvipdica de yeso entre 3 y 6 meses, y
si la respuesta es pobre se debe realizar una acetabuloplastia.
De 3 a 7 aos
L a cadera luxada est defor mada, las retracciones son importantes, la
fibrosis y adherencias capsulares son severas, las retracciones
musculares son grandes y ya es imposible el descenso del fmur
mediante traccin, por ello en este grupo de edad, de entrada, se
practica tenotoma de aductores y psoas, acetabuloplastia ya sea tipo
Salter, Pemberton o Chiari, reduccin abierta y diafisectoma femoral.
Cuando la luxacin es bilateral, no se opera la segunda cadera hasta
tanto no se haya rehabilitado la primera.
En caso de displasia, ya sea primaria o residual, el procedimiento es
quirrgico y segn est indicado se puede efectuar osteotoma del
innominado tipo Salter, de cubrimiento tipo Pemberton, doble o triple
osteotoma del ilaco, u osteotoma femoral de centramiento. Para tomar
la decisin sobre cul es la conducta, siempre se debe practicar un test
de centramiento radiolgico.
Por encima de los 7 aos
Si la luxacin es unilateral, la cadera siempre se debe tratar para evitar
discrepancias marcadas de longitud con el dao secundario quese
produce en la columna. Recomendamos el procedimiento descrito por
Klisic, que consiste en reduccin abierta, acetabuloplastia y diafisectoma
femoral.
Si la luxacin es bilateral, no recomendamos ningn tratamiento, puesto
que es muy posible que quede con ambas caderas limitadas y algn
grado de dolor, mientras que si se dejan luxadas, no va a tener
limitaciones dolorosas durante muchos aos y la movilidad va a ser
excelente.Si es mujer no va a tener complicaciones para embarazos, en
especial para los partos. En casos de displasias, dependiendo de la
edad, grado de descubrimiento de la cabeza femoral, cambios artrsicos,
orientacin femoral, configuracin acetabular, se debe efectuar la ciruga
que le proporcione una cadera lo ms cercana a lo normal, desde el
punto de vista anatmico y funcional, y que, adems, le preserve en lo
posible un mejor lecho para asentar un futuro reemplazo de cadera si lo
llegare a necesitar. Existen muchas tcnicas quirrgicas, ya sean en el
ilaco, en el fmur o combinadas.En el ilaco estn las osteotomas del
innominado, que orientan el acetbulo, como la de Salter; osteotomas
que liberan el acetbulo como la doble de Sutherland, la triple de Steel, la
pericapsular de Gan z; acetabuloplastia como las de Pember ton o Albee;
techos acetabulares como los de Staheli, Wilson, Gill; osteotoma del
innominado con
desplazamiento medial del acetbulo para dar soporte superior como el
Chiari. En el fmur hay osteotomas varizantes, desrotatorias,
combinadas, subtrocantricas, intertrocantricas.

3.- Anlisis de antecedentes investigativos

No pude encontrar datos anteriores sobre este tipo de estudios debido a l

corto tiempo de elaboracin.

4.- Objetivos

Objetivo General:

Analizar Gestantes Jovenes y primparas como factores de riesgo para

Neonatos con Luxacion Congenita de Cadera

Objetivos Especficos:

Determinar el numero de casos de mujeres Jovenes

menores de 20 aos que acuden al servicio de obstetricia en
el Hospital Regional Honorio Delgado en el tiempo q se
establezca
Determinar numero de casos de mujeres mayores de 20
aos multiparasa que acudieron al servicio de obstetricia en
el Hospital Regional Honorio Delgado

5.- Hiptesis

Dado que las gestantes jvenes tienen una fisiologa de la gestacin algo
variada a la de una gestante de edad promedio, adems de el hecho de
su primiparidad en cuestiones de posicin fetal podran ser un factor
asociado a la presentacin de luxacin congnita de cadera.

III. PLANTEAMIENTO OPERACIONAL

1. TCNICAS, INSTRUMENTOS Y MATERIALES DE

VERIFICACIN.

1.1. TECNICAS
Se utilizara Observacin Documentada Escrita para
recoger datos necesarios segn nuestro cuadro de
operacionalizacin de variables

1.2. INSTRUMENTOS
Se utilizaran dos instrumentos:
- Historia Clnica
- Ficha de Recoleccin de datos
MATERIALES DE VERIFICACION
- Computadora
- Sistema operativo Windows 7
- Procesador de texto Word 2010
- Soporte estadstico SPSS 15.0 para Windows

2. CAMPO DE VERIFICACIN

2.1. Ubicacin espacial:

La investigacin se llevara a cabo en el Hospital Regional
Honorio Delgado, Ubicado en la Avenida Alcides Carrin S/N
Cercado de Arequipa, departamento de Arequipa - PERU

2.2. Ubicacin temporal

El trabajo es coyuntural, de acuerdo a la Cronologa de la
investigacin
Es retrospectivo, se tomaran datos ya existentes

2.3. Unidades de estudio:

UNIVERSO:
 - Lo constituyen todas las Mujeres Gestantes atendidas
en el servicio de Obstetricia del Hospital Regional
Honorio Delgado.

FUENTE: Registro de Egresos hospitalarios

BIBLIOGRAFIA

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Arns dinmico de Pavlik.H. Infantil Lorencita Villegas, 1984.
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the hip.J. Bone Joint Surg. 1962 44B: 292.
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hip: current concepts review.J. Bone Joint Surg. 1992; 74A: 624.
4. Iwasaki K. Treatment of congenital dislocation of the hip by the
Pavlik Harness. Mechanism of reduction and usage. J. Bone Joint
Surg. 1983; 65A 760.
6.Ponseti IV. Non-surgical treatment of congenital dislocation of
the hip.J. Bone Joint Surg. 1966; 48A, 1392.
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Lorencita Villegas de Santos. Ed. Celsus. 6 Ed; 1998.
8. Salter RB. Advances in pediatric orthopedics in North America
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for open reduction of the congenitally displaced hip. The orthopedic
clinics of North America.1980; 11:1. 10.Tachdjian M. Pediatrics
orthopedics. WB Saunders Co;1990.