JOURNAL READING

TRANSFUSION STRATEGIES FOR ACUTE UPPER

GASTROINTESTINAL BLEEDING

Disusun Oleh:

Lidia Dwi Putri 2011730054

Pembimbing :

dr. Camelia Khairun Nissa, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK STASE PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKARWANGI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2017

1
Transfusion Strategies for Acute Upper Gastrointestinal Bleeding

Cndid Villanueva, M.D., Alan Colomo, M.D., Alba Bosch, M.D., Mar Concepcin, M.D.,
Virginia Hernandez-Gea, M.D., Carles Aracil, M.D., Isabel Graupera, M.D., Mara Poca,
M.D., Cristina Alvarez-Urturi, M.D., Jordi Gordillo, M.D., Carlos Guarner-Argente, M.D.,
Miquel Santal, M.D., Eduardo Muiz, M.D., and Carlos Guarner, M.D.
N Engl J Med 2013; 368:11-21January 3, 2013DOI: 10.1056/NEJMoa1211801

ABSTRAK

latar belakang
Ambang hemoglobin untuk transfusi sel darah merah (Packed red cell/PRC) pada pasien
dengan perdarahan gastrointestinal akut merupakan kontroversial. Kami membandingkan
efikasi dan keamanan dari strategi transfusi restriktif dengan strategi transfusi liberal.
metode
Kami medaftarkan 921 pasien dengan perdarahan saluran cerna atas akut berat dan secara
acak 461 dari mereka dimasukkan ke dalam strategi restriktif (transfusi ketika tingkat
hemoglobin turun di bawah 7 g/dL) dan 460 untuk strategi liberal (transfusi ketika
hemoglobin turun di bawah 9 g/dL). Pengacakan bertingkat sesuai dengan ada atau tidak
adanya sirosis hati.
hasil
Sebanyak 225 pasien ditetapkan untuk strategi restriktif (51%), dibandingkan dengan 61
pasien yang ditetapkan untuk strategi liberal (14%), tidak menerima transfusi (P <0,001).
Probabilitas survival 6 minggu, lebih tinggi pada kelompok strategi restriktif dibandingkan
kelompok strategi liberal (95% vs 91%; hazard ratio untuk kematian dengan strategi
restriktif, 0,55; 95% confidence interval [CI], 0,33 untuk 0.92; P = 0,02). perdarahan lebih
lanjut terjadi pada 10% dari pasien dalam kelompok strategi restriktif dibandingkan dengan
16% dari pasien dalam kelompok strategi liberal (P = 0,01), dan efek samping terjadi pada
40% kelompok strategi restriktif dibandingkan dengan 48% dalam strategi liberal (P = 0,02).
Probabilitas survival sedikit lebih tinggi pada kelompok dengan strategi restriktif daripada
kelompok strategi liberal, dalam subkelompok pasien yang telah mengalami perdarahan yang
berhubungan dengan ulkus peptikum (Hazard Ratio, 0,70; 95% CI, 0,26-1,25) dan secara
signifikan lebih tinggi di subkelompok pasien dengan penyakit sirosis dan Child-Pugh kelas
A atau B (Hazard Ratio, 0,30; 95% CI, 0,11-0,85), tetapi tidak pada mereka dengan penyakit

2
sirosis dan Child-Pugh kelas C (rasio hazard, 1,04; 95% CI , 0,45-2,37). Dalam 5 hari
pertama, gradien tekanan portal meningkat secara signifikan pada pasien dengn strategi
liberal (P = 0,03) tetapi tidak pada pasien dengan strategi restriktif.
Kesimpulan
Dibandingkan dengan strategi transfusi liberal, strategi restriktif secara signifikan
meningkatkan hasil/outcome pada pasien dengan perdarahan saluran cerna atas akut.

LATAR BEALAKANG

Perdarahan saluran cerna atas akut adalah kondisi darurat umum yang terkait dengan
morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Hal ini merupakan indikasi yang sering untuk transfusi
sel darah merah (Packed red cell/PRC), karena kehilangan darah akut dapat menurunkan
perfusi jaringan dan pengiriman oksigen ke jaringan. Transfusi dapat menyelamatkan nyawa
pada pasien dengan perdarahan dengan kehilangan darah masif. Namun, dalam banyak kasus
perdarahan yang tidak begitu parah, dan dalam keadaan seperti ini strategi transfusi yang
paling aman dan paling efektif masih kontroversial.

Strategi transfusi restriktif mungkin cocok dalam beberapa pengaturan. Percobaan

terkontrol telah menunjukkan bahwa untuk pasien sakit kritis, strategi transfusi restriktif
setidaknya sama efektif sebagai strategi liberal, sementara secara substansial mengurangi
penggunaan persediaan darah. Namun, penelitian ini tidak termasuk pasien dengan
perdarahan gastrointestinal. Studi observasional dan percobaan terkontrol kecil telah
mengatakan bahwa transfusi mungkin berbahaya pada pasien dengan anemia hipovolemik,
bahkan pada mereka dengan perdarahan gastrointestinal. Selanjutnya, penelitian pada hewan
menunjukkan bahwa transfusi dapat sangat berbahaya pada pasien dengan sumber perdarahan
dari hipertensi portal, karena pemulihan volume darah setelah perdarahan dapat
menyebabkan peningkatan rebound dalam tekanan portal, yang berhubungan dengan risiko
perdarahan ulang.

Kami melakukan uji coba, kontrol acak di mana kita menilai apakah ambang ketat
untuk transfusi sel darah merah (Packed red cell/PRC) pada pasien dengan perdarahan
gastrointestinal akut lebih aman dan lebih efektif daripada strategi transfusi liberal yang
didasarkan pada ambang yang direkomendasikan dalam pedoman pada saat penelitian
dirancang.

METODE

3
Studi Pengawasan

Dari bulan Juni 2003 sampai Desember 2009, kami berturut-turut mendaftar pasien
dengan perdarahan gastrointestinal yang dirawat di Rumah Sakit de la Santa Crue i Sant Pau
di Barcelona. Informed consent tertulis diperoleh dari semua pasien atau dari kerabat, dan
percobaan telah disetujui oleh komite etika institusional di rumah sakit. Protokol, termasuk
rencana analisis statistik, tersedia dengan teks lengkap artikel ini di NEJM.org. Tidak ada
dukungan komersial terlibat dalam penelitian ini. Semua penulis menjamin integritas dan
ketepatan analisis dan untuk kebenaran dari protokol studi. Tidak ada orang selain penulis
yang berkontribusi dalam naskah.

Pemilihan Pasien

Pasien yang lebih dari 18 tahun yang memiliki hematemesis (atau aspirasi nasogastric
berdarah), melena, atau keduanya, seperti yang dikonfirmasi oleh staf rumah sakit,
dipertimbangkan untuk inklusi. Pasien dikeluarkan/eksklusi jika mereka menolak untuk
menjalani transfusi darah. Kriteria eksklusi tambahan yaitu perdarahan dengan kehilangan
darah masif; sindrom koroner akut, gejala vasculopathy perifer, stroke, serangan iskemik
transien, atau transfusi dalam 90 hari sebelumnya; riwayat trauma atau operasi baru;
perdarahan saluran cerna bawah; keputusan sebelumnya dari dokter bahwa pasien harus
menghindari terapi medis tertentu; dan skor Rockall klinis 0 dengan kadar hemoglobin lebih
tinggi dari 12 g/dL. Skor Rockall adalah sistem untuk menilai risiko perdarahan lebih lanjut
atau kematian di antara pasien dengan perdarahan gastrointestinal; Skor berkisar dari 0
sampai 11, dengan skor 2 atau lebih rendah mengindikasikan risiko rendah dan skor dari 3
sampai 11 yang menunjukkan risiko yang semakin besar.

Desain Studi

Segera setelah masuk, pasien secara acak dimasukkan ke kelompok strategi transfusi
restriktif atau strategi transfusi liberal. Pengacakan dilakukan dengan menggunakan angka
acak yang dihasilkan komputer, dengan tugas kelompok ditempatkan di disegel, nomor
berturut-turut, amplop buram. Pengacakan bertingkat sesuai dengan ada atau tidak adanya
sirosis hati dan dilakukan di blok empat. Sirosis didiagnosis berdasarkan temuan klinis,
biokimia, dan ultrasonografi.

Pada kelompok restriktif-strategi, ambang hemoglobin untuk transfusi adalah 7 g per

4
desiliter, dengan kisaran target untuk tingkat hemoglobin pasca-transfusi 7-9 g per desiliter.
Pada kelompok liberal-strategi, ambang hemoglobin untuk transfusi adalah 9 g per desiliter,
dengan kisaran target untuk tingkat hemoglobin pasca-transfusi 9 sampai 11 g per desiliter.
Pada kedua kelompok, 1 unit sel merah ditransfusikan pada saat awal; tingkat hemoglobin
dinilai setelah transfusi, dan unit sel darah merah (Packed red cell/PRC) tambahan
ditransfusikan jika tingkat hemoglobin di bawah nilai ambang batas. Protokol transfusi
diterapkan sampai pasien keluar dari rumah sakit atau meniggal. Protokol memperbolehkan
untuk transfusi diberikan setiap waktu saat gejala atau tanda-tanda yang berhubungan dengan
anemia berkembang, perdarahan masif terjadi selama masa follow up, atau intervensi bedah
diperlukan. Hanya dari sel darah merah (Packed red cell/PRC) dengan prestorage leukocyte-
reduced (PRC dengan leukosit yang dihilangkan dengan metode prstorage) yang digunakan
untuk transfusi. Volume unit berkisar 250-320 ml, dengan hematokrit sekitar 60%.

Tingkat hemoglobin diukur setelah masuk dan kemudian setiap 8 jam selama 2 hari
pertama dan setiap hari setelahnya. kadar hemoglobin juga dinilai saat dicurigai perdarahan
lebih lanjut.

Perawatan dan Tindak Lanjut

Semua pasien menjalani gastroskopi darurat dalam 6 jam pertama. Ketika

pemeriksaan endoskopi mengungkapkan lesi nonvariceal dengan perdarahan aktif arteri,
pembuluh nonbleeding, atau bekuan penyokong, pasien menjalani terapi endoskopik dengan
suntikan adrenalin ditambah elektrokoagulasi multipolar atau penerapan klip endoskopi.
Pasien dengan ulkus peptikum menerima infus intravena kontinu omeprazole (80 mg per 10
jam setelah bolus awal 80 mg) untuk 72 jam pertama, diikuti oleh pemberian oral
omeprazole.

Ketika diduga hipertensi portal, infus intravena kontinu somatostatin (250 ug per jam)
dan terapi antibiotik profilaksis dengan norfloxacin atau ceftriaxone diberikan pada saat
masuk dan dilanjutkan selama 5 hari. Perdarahan varises esofagus juga diobati dengan ligasi
atau dengan skleroterapi, dan lambung varises dengan suntikan cyanoacrylate. Pada pasien
dengan perdarahan varises, tekanan portal diukur dalam 48 jam pertama dan diukur lagi 2
sampai 3 hari kemudian untuk menilai efek dari strategi transfusi pada hipertensi portal.
Tekanan portal diperkirakan dengan menggunakan hati gradien tekanan vena/ hepatic venous
pressure gradient (HVPG), seperti yang dijelaskan di tempat lain.

5
Hasil Tindakan dan Definisi

Ukuran hasil utama adalah tingkat kematian akibat penyebab apa pun dalam 45 hari
pertama. Hasil sekunder yaitu termasuk tingkat perdarahan lebih lanjut dan tingkat
komplikasi di rumah sakit. perdarahan lebih lanjut didefinisikan sebagai hematemesis atau
melena segar terkait dengan instabilitas hemodinamik (tekanan darah sistolik <100 mm Hg;
denyut nadi dari> 100 denyut per menit, atau keduanya) atau penurunan tingkat hemoglobin 2
g per desiliter atau lebih dalam periode 6 jam. perdarahan lebih lanjut dianggap untuk
menunjukkan kegagalan terapi; jika perdarahan yang terlibat lesi nonvariceal, pasien
menjalani terapi endoskopi berulang atau operasi darurat, sedangkan dalam kasus perdarahan
varises lanjut, transjugular intrahepatik portosystemic shunting (TIPS) dapat
dipertimbangkan.

Komplikasi didefinisikan sebagai setiap kejadian tak diinginkan yang mengharuskan

terapi aktif atau rawat inap berkepanjangan. Efek samping dianggap berat jika kesehatan atau
keselamatan pasien terancam.

Analisis Statistik

Kami memperkirakan bahwa dengan 430 pasien di masing-masing kelompok, studi

ini akan memiliki kekuatan untuk mendeteksi perbedaan antara kelompok dalam mortalitas
minimal 5 poin persentase, dengan asumsi 10% kematian pada kelompok strategi liberal-
(atas dasar hasil sebelumnya uji coba dengan standar care1,3,18), dengan menggunakan uji
two-tailed dan dengan nilai alpha dan beta masing-masing 0,05 dan 0,2,. Analisis statistik
dilakukan sesuai dengan prinsip intention-to-treat. tes standar yang digunakan untuk
perbandingan proporsi dan nilai rata-rata. variabel kontinu dinyatakan sebagai nilai rata-rata
dan standar deviasi. probabilitas aktuaria yang dihitung dengan menggunakan metode
Kaplan-Meier dan dibandingkan dengan penggunaan uji log-rank. Model regresi Cox
proportional-hazards digunakan untuk membandingkan dua kelompok strategi transfuse
sehubungan dengan titik akhir primer dan sekunder, dengan penyesuaian untuk faktor risiko
pada awal (lihat Lampiran Tambahan, tersedia di NEJM.org). hazard Ratio dan confidence
intervals 95% dihitung. Data disensor pada saat acara titik akhir terjadi, pada kunjungan
terakhir pasien, atau di akhir 45-hari masa tindak lanjut, dimana terjadi pertama. analisis
subkelompok prespecified dilakukan untuk menilai efektivitas strategi transfusi menurut
sumber perdarahan (lesi yang berhubungan dengan hipertensi portal atau ulkus peptikum).

6
Semua nilai P adalah two-tailed. Perhitungan dilakukan dengan menggunakan SPSS paket
statistik, versi 15.0 (SPSS).

HASIL

Penelitian Pasien

Selama masa penelitian, 2.372 pasien dirawat di rumah sakit untuk perdarahan
gastrointestinal dan 1.610 disaring. Dari jumlah tersebut, 41 menolak untuk berpartisipasi dan
648 dikeluarkan; salah satu alasan untuk pengecualian yaitu perdarahan exsanguinating
(kehilangan darah banyak) yang membutuhkan transfusi (pada 39 pasien) dan risiko rendah
perdarahan ulang (329 pasien) (Gambar 1. FIGURE 1 Screening, Randomization, and
Follow-up.). Sebanyak 921 pasien mengalami pengacakan dan 32 keluar atau dikeluarkan
oleh peneliti setelah pengacakan (lihat Gambar 1 untuk rincian), menyisakann 444 pasien
dalam kelompok strategi restriktifdan 445 pada kelompok strategi liberal untuk analisis
intention-to-treat . Karakteristik dasar serupa pada kedua kelompok (Tabel 1. TABLE 1
Baseline Characteristics of the Patients.). Sebanyak 277 pasien (31%) memiliki sirosis, dan
karakteristik dasar dari pasien dalam subkelompok ini adalah serupa pada kedua kelompok
strategi transfusi (Tabel 1). Pendarahan akibat ulkus peptikum terjadi pada 437 pasien (49%)
dan varises esofagus pada 190 pasien (21%) (Tabel 1).

7
Tingkat hemoglobin dan Transfusi

Konsentrasi hemoglobin saat masuk serupa pada kedua kelompok (Tabel 2. TABLE 2
Hemoglobin Levels, Transfusions, and Cointerventions.). Konsentrasi hemoglobin terendah
dalam 24 jam pertama secara signifikan lebih rendah pada kelompok strategi restriktif
dibandingkan kelompok strategi liberal, sebagaimana konsentrasi hemoglobin setiap hari
sampai keluar RS (P <0,001). Persentase pasien yang tingkat hemoglobin terendah kurang
dari 7 g per desiliter lebih tinggi pada kelompok strategi restriktif dibandingkan kelompok
strategi liberal. Konsentrasi hemoglobin pada 45 hari serupa pada kedua kelompok.

Sebanyak 225 pasien (51%) pada kelompok strategi restriktif, dibandingkan dengan
61 pasien (14%) pada kelompok strategi liberal, tidak menerima transfusi (P <0,001). Mean
( SD) jumlah unit transfusi secara signifikan lebih rendah pada kelompok strategi restriktif
dibandingkan kelompok strategi liberal (1,5 2,3 vs 3,7 3,8, P <0,001), dan pelanggaran

8
protokol transfusi terjadi lebih sering pada kelompok strategi restriktif (pada 39 pasien [9%]
vs 15 pasien [3%], P <0,001) (Tabel 2). Persentase pasien yang menerima transfusi plasma
segar beku (fresh-frozen plasma), persentase pasien yang menerima transfusi trombosit, dan
jumlah total cairan diberikan sama pada kedua kelompok.

Kematian

Kematian pada 45 hari secara signifikan lebih rendah pada kelompok strategi restriktif
dibandingkan kelompok strategi liberal : 5% (23 pasien) dibandingkan dengan 9% (41
pasien) (P = 0,02) (Gambar 2. FIGURE 2 Rate of Survival, According to Subgroup.). Risiko
kematian hampir tidak berubah setelah penyesuaian untuk faktor risiko dasar untuk kematian
(hazard ratio dengan strategi restriktif, 0,55; 95% confidence interval [CI], 0,33-0,92) (Tabel
S4 dalam Lampiran Tambahan). Di antara semua pasien dengan sirosis, risiko kematian
sedikit lebih rendah pada kelompok strategi restriktif dibandingkan kelompok strategi liberal
(Gambar 2). Dalam subkelompok pasien dengan penyakit sirosis dan Child-Pugh kelas A atau
B, risiko kematian secara signifikan lebih rendah di antara pasien dalam kelompok strategi

9
restriktif dibandingkan mereka dalam kelompok strategi liberal, sedangkan pada
subkelompok pasien dengan penyakit sirosis dan Child-Pugh kelas C, risikonya adalah serupa
pada kedua kelompok. Di antara pasien dengan perdarahan dari ulkus peptikum, risiko
kematian sedikit lebih rendah dengan strategi restriktif daripada dengan strategi liberal.

Kematian karena kegagalan kontrol perdarahan terjadi pada 3 pasien (0,7%) pada
kelompok strategi restriktif dan pada 14 pasien (3,1%) pada kelompok strategi liberal (P =
0,01). Kematian disebabkan oleh komplikasi dari pengobatan terjadi pada 3 pasien (2 dalam
kelompok strategi liberal dan 1 pada kelompok strategi restriktif). Dalam 44 pasien yang
tersisa (19 di kelompok strategi restriktif dan 25 pada kelompok liberal-strategi), perdarahan
terkontrol dan kematian adalah akibat penyakit yang berhubungan.

10
Perdarahan Lanjut

Tingkat perdarahan lebih lanjut secara signifikan lebih rendah pada kelompok strategi
restriktif dibandingkan kelompok strategi liberal : 10% (45 pasien), dibandingkan dengan
16% (71 pasien) (P = 0,01) (Tabel 3. TABLE 3 Study Outcomes.). Risiko perdarahan lebih
lanjut secara signifikan lebih rendah dengan strategi restriktif setelah penyesuaian untuk
faktor dasar risiko perdarahan lanjut (hazard ratio, 0,68; 95% CI, 0,47-0,98) (Tabel S4 dalam
Lampiran Tambahan). Selain itu, waktu perawatan di rumah sakit lebih pendek pada
kelompok rstrategi restriktif dibandingkan kelompok strategi liberal.

Dalam subkelompok pasien dengan sirosis, risiko perdarahan lebih lanjut lebih rendah
dengan strategi transfusi restriktif daripada dengan strategi transfusi liberal di antara pasien
dengan Child-Pugh kelas A atau B dan serupa pada kedua kelompok di antara pasien dengan
Child-Pugh kelas C (Tabel 3). Di antara pasien dengan perdarahan dari varises esofagus,
tingkat perdarahan lebih lanjut lebih rendah pada kelompok strategi restriktif dibandingkan
kelompok strategi liberal (11% vs 22%, P = 0,05). Terapi penyelamatan dengan balon
tamponade atau dengan transjugular intrahepatic portosystemic shunt diperlukan lebih sering
pada kelompok strategi restriktif dibandingkan kelompok strategi liberal.

Sebuah studi hemodinamik hepatik awal dilakukan pada 86 pasien dalam kelompok
strategi restriktif dan 89 pada kelompok strategi liberal, dan diulang 2 sampai 3 hari
kemudian pada masing-masing74 dan 77 pasien, untuk menilai perubahan. Pasien dalam
kelompok strategi liberal memiliki peningkatan yang signifikan dalam mean (rata-rata)
hepatic venous pressure gradient antara studi hemodinamik pertama dan kedua (dari 20,5
3,1 mm Hg untuk 21,4 4,3 mm Hg, P = 0,03). Tidak ada perubahan signifikan dalam rata-
rata hepatic venous pressure gradient dalam kelompok strategi restriktif selama interval itu.

Di antara pasien dengan perdarahan dari ulkus peptikum, ada kecenderungan

rendahnya risiko perdarahan lanjut pada kelompok strategi restriktif (Tabel 3). operasi darurat
untuk mengontrol perdarahan lebih lanjut lebih jarang diperlukan pada kelompok strategi
restriktif dibandingkan kelompok strategi liberal (2% vs 6%, P = 0,04).

11
Adverse Event

Keseluruhan tingkat komplikasi secara signifikan lebih rendah pada kelompok strategi
restriktif dibandingkan kelompok strategi liberal (40% [179 pasien] vs 48% [214 pasien], P =
0,02), begitu pula tingkat efek samping yang serius (Tabel S5 dalam Lampiran Tambahan).
reaksi transfusi dan kejadian jantung, terutama edema paru, terjadi lebih sering pada
kelompok strategi liberal (Tabel 3). Tingkat efek samping lainnya, seperti cedera ginjal akut
atau infeksi bakteri, tidak berbeda secara signifikan antara kedua kelompok (Tabel S5 dalam
Lampiran Tambahan).

DISKUSI

Kami menemukan bahwa di antara pasien dengan perdarahan saluran cerna atas akut,
hasil yang meningkat secara signifikan dengan strategi transfusi restriktif, di mana ambang

12
hemoglobin adalah 7 g per desiliter, dibandingkan dengan strategi transfusi liberal, di mana
ambang hemoglobin adalah 9 g per desiliter. Temuan yang paling relevan adalah peningkatan
tingkat kelangsungan hidup diamati dengan strategi transfusi restriktif. Keuntungan ini
mungkin terkait dengan kontrol yang lebih baik dari faktor yang berkontribusi terhadap
kematian, seperti perdarahan lebih lanjut, kebutuhan untuk terapi penyelamatan, dan efek
samping yang serius. Semua faktor ini secara signifikan berkurang dengan strategi restriktif.
Hasil kami konsisten dengan orang-orang dari studi observasional sebelumnya dan percobaan
acak yang dilakukan dalam pengaturan lainnya, yang telah menunjukkan bahwa strategi
transfusi restriktif tidak meningkat dan bahkan menurunkan mortalitas yang diamati dengan
strategi transfusi liberal.

Pedoman internasional saat ini merekomendasikan menurunkan ambang batas

hemoglobin untuk transfusi pada pasien dengan perdarahan gastrointestinal, dari 10 g per
deciliterto 7 g per desiliter. Penurunan jumlah transfusi dilakukan mungkin telah
menyumbang penurunan angka kematian dari perdarahan gastrointestinal yang telah diamati
dalam beberapa tahun terakhir. Namun, pedoman saat ini berdasarkan temuan dari uji coba
pemicu transfusi melibatkan pasien kritis dengan anemia normovolemic - percobaan dimana
pasien dengan perdarahan akut telah dieksklusi. Transfusi mungkin berbeda untuk pasien
dengan perdarahan akut karena faktor-faktor seperti ketidakstabilan hemodinamik atau onset
cepat anemia dengan tingkat hemoglobin yang sangat rendah. Penelitian saat ini membahas
efek transfusi dalam pengaturan ini. Sebelumnya studi observasional dan percobaan
terkontrol kecil telah mendukung penggunaan strategi transfusi restriktif untuk pasien dengan
perdarahan gastrointestinal. Hasil kami, yang konsisten dengan hasil dari studi tersebut,
menunjukkan bahwa strategi restriktif secara signifikan mengurangi tingkat faktor yang
berhubungan dengan kegagalan terapi seperti perdarahan lebih lanjut dan kebutuhan terapi
penyelamatan, serta mengurangi lama rawat di rumah sakit. Efek berbahaya ini transfusi
mungkin terkait dengan penurunan nilai hemostasis. Transfusi dapat menangkal respon
vasokonstriksi splanknik yang disebabkan oleh hipovolemia, menginduksi peningkatan aliran
darah splanknik dan tekanan yang dapat mengganggu pembentukan clots.transfusion juga
dapat menyebabkan kelainan pada sifat koagulasi.

Kekhawatiran tentang transfusi telah diangkat terutama sehubungan dengan pasien

yang memiliki sirosis dengan hipertensi portal. Penelitian eksperimental telah menunjukkan
bahwa pemulihan volume darah dapat menyebabkan peningkatan rebound dalam tekanan

13
portal yang dapat memicu hipertensi portal yang berhubungan dengan perdarahan. Studi
klinis juga menunjukkan bahwa transfusi meningkat tekanan portal selama perdarahan varises
akut, peningkatan dapat dicegah dengan somatostatin. Sesuai dengan pengamatan ini, kami
menemukan bahwa efek menguntungkan dari strategi transfusi restriktif terhadap perdarahan
lebih lanjut diamati terutama pada pasien dengan hipertensi portal. Kami juga mengamati
bahwa meskipun pengobatan dengan somatostatin, pasien dalam kelompok strategi liberal
memiliki peningkatan tekanan portal yang signifikan selama perdarahan varises akut yang
tidak diamati pada pasien dalam kelompok strategi restriktif. Hal ini mungkin telah
menyumbang tingkat yang lebih tinggi dari perdarahan lanjut dengan strategi liberal.

Kami menemukan penurunan tingkat komplikasi dengan strategi transfusi restriktif.

Temuan ini konsisten dengan hasil dari uji coba sebelumnya yang melibatkan orang dewasa
yang sakit kritis. Namun, hasil yang bertentangan telah ditunjukkan dalam pengaturan
lainnya. Beberapa faktor, seperti kondisi penyerta atau usia, dapat menjelaskan perbedaan ini.
Komplikasi jantung, terutama edema paru, terjadi lebih sering dengan strategi transfusi
liberal, baik dalam studi saat ini dan dalam percobaan yang melibatkan orang dewasa yang
sakit kritis. Semakin tinggi tingkat komplikasi jantung dapat menunjukkan risiko yang lebih
tinggi dari kelebihan beban sirkulasi yang terkait dengan strategi transfusi liberal. Efek lain
dari transfusi, seperti immunomodulation terkait transfusi, dapat meningkatkan risiko
komplikasi atau kematian. Hal ini tidak mungkin terjadi dalam penelitian ini mengingat
kejadian serupa infeksi bakteri dalam dua kelompok dan penggunaan universal dari sel darah
merah leukocyte-reduced prestorage. Hasil yang merugikan juga telah dikaitkan dengan
waktu penyimpanan darah transfusi yang lama. Dalam penelitian kami, waktu penyimpanan
adalah serupa pada kedua kelompok. Namun, durasi median penyimpanan adalah 15 hari, dan
lesi penyimpanan menjadi jelas setelah sekitar 14 hari. Oleh karena itu, fakta bahwa ada lebih
banyak transfusi darah dengan masa penyimpanan yang lama pada kelompok strategi liberal
mungkin telah berkontribusi terhadap hasil buruk. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk
menentukan apakah penggunaan darah baru dapat mempengaruhi hasil sehubungan dengan
strategi transfusi. Kami menemukan bahwa strategi transfusi restriktif secara signifikan
menurunkan jumlah unit transfusi dan persentase pasien yang tidak menerima transfusi -
temuan yang juga terlihat dalam uji coba sebelumnya.

Tujuan dari transfusi sel darah merah adalah untuk meningkatkan pengiriman oksigen
ke jaringan. Strategi transfusi yang paling aman dan paling efektif tidak hanya tergantung

14
pada tingkat hemoglobin pemicu tetapi juga pada faktor-faktor seperti kondisi penyerta, usia,
dan status hemodinamik. Akibatnya, kita diperbolehkan untuk melakukan transfusi pada
kebijaksanaan dokter bila terdapat gejala yang berhubungan dengan anemia, ketika
pendarahan masif terjadi, atau ketika intervensi bedah diperlukan. Transfusi yang tidak
disesuaikan dengan tingkat hemoglobin dan pelanggaran protokol transfusi terjadi lebih
sering pada kelompok strategi restriktif dibandingkan kelompok strategi liberal. Namun,
kedua penyimpangan ini dari protokol terjadi dalam waktu kurang dari 10% kasus.

Percobaan kami memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, hasilnya tidak dapat

digeneralisasi untuk semua pasien dengan perdarahan gastrointestinal akut. Pasien dengan
risiko rendah perdarahan ulang tidak dimasukkan dalam penelitian ini. Namun, pasien ini
cenderung memerlukan transfusi. Pasien dengan perdarahan exsanguinating besar juga
dikeluarkan dari uji coba ini karena transfusi merah-sel dapat menyelamatkan nyawa mereka.
Namun, hanya sebagian kecil pasien yang memenuhi syarat dikeluarkan untuk alasan ini.
Kedua, karena kita membandingkan dua strategi transfusi, penelitian ini tidak buta (blinded),
dan ini mungkin telah memperkenalkan bias. Hal ini tidak memungkin bahwa bias
diperkenalkan, namun, karena definisi tujuan hasil utama dan penggunaan desain acak
dengan tugas tersembunyi.

Singkatnya, kami menemukan bahwa strategi transfusi restriktif, dibandingkan

dengan strategi transfusi liberal, meningkatkan hasil antara pasien dengan perdarahan saluran
cerna atas akut. Risiko perdarahan lebih lanjut, kebutuhan untuk terapi penyelamatan, dan
tingkat komplikasi semua secara signifikan berkurang, dan tingkat kelangsungan hidup
meningkat, dengan strategi transfusi restriktif. Hasil kami menunjukkan bahwa pada pasien
dengan perdarahan gastrointestinal akut, strategi tidak melakukan transfusi sampai
konsentrasi hemoglobin turun di bawah 7 g per desiliter adalah pendekatan yang aman dan
efektif.

15