ENTREVISTA DE TRIAGEM DATA-----------------------------------

NOME: ----------------------------------------------------------NASCIMENTO-------------------IDADE----------------SEXO--------------------
ESTADO CIVIL------------------------FILHO (S)-----------QUANTOS?----------------------------------------------------------------------------
NOME DO PAI------------------------------------------------------------------NOME DA ME ---------------------------------------------------
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IRMO(S)--------------QUANTOS?---------------ONDE SE SITUA NA HIERARQUIA?--------------------------------------------------------
ESCOLARIDADE----------------------------------------------------------------PROFISSO----------------------------------------------------------

BREVE HISTRICO FAMILIAR-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

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BREVE HISTRICO DA INFNCIA-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

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QUEIXA(s)-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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QUANTO TEMPO SE SENTE ASSIM?---------------------------------------------TODOS OS DIAS?-------------------------------------------

ALGO JUSTIFICA A QUEIXA?-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

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MEDICAMENTO?---------QUAL(s)?-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

INDICADO POR QUEM?------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

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J FEZ TERAPIA?----------- QUANTO TEMPO?------------------------ COM QUEM?---------------------------------------------------------

TEM ALGUM DIAGNSTICO?-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

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BREVE RELATO DA RELAO INTERPESSOAL---------------------------------------------------------------------------------------------------

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