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Clinical Biochemistry - ISBN 9780702051791 - Paperback - Gloss laminate nish - Internal page size 297mm x 210mm 11mm

Bioqumica Bioqumica

TRADUO DA 5a EDIO
Clnica
TRADUO DA
5a EDIO

Esta edio totalmente revista de Bioqumica Clnica


leitura essencial para estudantes das reas da sade na
disciplina de Bioqumica que precisam de uma intro-
duo prtica e concisa sobre o assunto. Os tpicos so
Clnica
TRADUO DA 5a EDIO

Bioqumica Clnica
apresentados de forma clara em uma srie de uni-
dades de aprendizagem em pgina dupla, cada uma
abrangendo um determinado aspecto da bioqumica
clnica. Quatro sees oferecem as principais infor- Allan Gaw
maes sobre o assunto:
Michael J Murphy
A introduo bioqumica clnica traz a viso bsica
sobre o funcionamento de um laboratrio moderno
em um hospital e a interpretao de resultados de
Rajeev Srivastava
exames;
Os fundamentos da bioqumica abrangem a maior Robert A Cowan
parte das anlises de rotina realizadas em um contexto
clnico;
A endocrinologia abrange os testes de funo da
Denis St J OReilly
tireide, da adrenal, da hipfise e das gnadas;

Srivastava Cowan OReilly


O estudo especializado apresenta uma panormica
das anlises menos solicitadas, porm importantes.

Gaw Murphy
Todas as unidades de aprendizagem foram minuciosa-
mente verificadas e atualizadas para refletir os ltimos
desenvolvimentos na rea e as melhores prticas
clnicas com material inteiramente novo sobre:
Infarto do miocrdio
Doenas gastrointestinais
Osteoporose
Proteinria
Diagnstico de diabetes
Vestgio de metais
Exames de triagem
Pediatria

Classificao de Arquivo recomendada


Bioqumica

www.elsevier.com.br/medicina
Bioqumica
Bioqumica
Clnica
Clnica TRADUO DA 5a EDIO

TRADUO DA 5a EDIO

UM TEXTO ILUSTRADO E COLORIDO

Allan Gaw MD PhD FRCPath FFPM PGCertMedEd Robert A Cowan BSc PhD
Professor and Director Formerly Lecturer in Pathological Biochemistry
Northern Ireland Clinical Research Facility Department of Pathological Biochemistry
Belfast, UK University of Glasgow
Glasgow, UK

Michael J Murphy FRCP Edin FRCPath


Clinical Reader in Biochemical Medicine Denis St J OReilly MSc MD FRCP FRCPath
University of Dundee Formerly Consultant Clinical Biochemist
Dundee, UK Department of Clinical Biochemistry
University of Glasgow
Glasgow, UK
Rajeev Srivastava MS, FRCS, FRCPath
Consultant Clinical Biochemist
NHS Greater Glasgow & Clyde,
Glasgow, UK

Ilustraes de Cactus Design and Illustration, Robert Britton, Richard Tibbitts e dos autores
2015 Elsevier Editora Ltda.
Traduo autorizada do idioma ingls da edio publicada por Saunders um selo editorial Elsevier Inc.
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Nenhuma parte deste livro, sem autorizao prvia por escrito da editora, poder ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados:
eletrnicos, mecnicos, fotogrficos, gravao ou quaisquer outros.

ISBN: 978-85-352-7799-9
ISBN (verso eletrnica): 978-85-352-8274-0

Copyright 2014 by Churchill Livingstone, an imprint of Elsevier Ltd.


This edition of Clinical Biochemistry, 5th edition by Allan Gaw, Michael J Murphy, Rajeev Srivastava, Robert A Cowan and Denis St J OReilly is published
by arrangement with Churchill Livingstone, Elsevier Ltd.

Estrategista de Contedo: Jeremy Bowes


Especialista em Desenvolvimento de Contedo: Fiona Conn
Gerente de Projeto: Srividhya Vidhyashankar
Direo de Design: Christian Bilbow

ISBN: 978-1-4557-0418-7

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O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAO-NA-FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

B
5.ed.
Bioqumica clnica / allan ... [et al.] ; traduo Mrcio Luis Acencio ... [et al.]. - 5. ed. -
Rio de Janeiro : Elsevier, 2015.
il. ; 27 cm.

Traduo de: Clinical biochemistry, 5th edition
Inclui ndice
ISBN 978-85-352-7799-9

1. Bioqumica clnica. I. Allan. II. Ttulo.

14-17832 CDD: 612.015


CDU: 612.015

17/11/2014 17/11/2014
iii

Reviso Cientfica
Reviso Cientfica

Rodrigo Cardoso de Oliveira


Professor Associado do Departamento de Cincias Biolgicas da Faculdade de Odontologia de
Bauru da Universidade de So Paulo
Coordenador do Centro Integrado de Pesquisa I da Faculdade de Odontologia de Bauru-USP.

Traduo

Mrcio Luis Acencio


Bacharel em Cincias Biolgicas (Modalidade Mdica) pela Universidade Federal de So Paulo
(UNIFESP)
Mestre em Biotecnologia pela Universidade de So Paulo (USP)
Doutor em Cincias Biolgicas (Gentica) pela Universidade Estadual Paulista (UNESP)
Ps-doutorando vnculado ao Programa de Ps-Graduao em Biologia Geral e Aplicada da
UNESP

Mariana Paranhos Stelling


Graduao em Cincias Biolgicas Modalidade Mdica
Mestrado em Bioqumica
Doutorado em Cincias Morfolgicas, tudo pela UFRJ.

Marina Qudrio Raposo Branco Rodrigues


Bacharel em Bioqumica pela Universidade Federal de Viosa/Brasil
Mestre em Bioqumica Agrcola pela Universidade Federal de Viosa/Brasil
Doutoranda em Bioqumica e Imunologia pela Universidade Federal de Minas Gerais/Brasil

Pedro Setti Perdigo


Doutor em Farmacologia pela UFRJ
iv SUMRIO

Prefcio 5a edio
O tempo flui. Ao apresentarmos a quinta acreditamos ter preservado a essncia do vindas ao Dr. Rajeev Srivastava. Rajeev
edio de nosso Texto Ilustrado e livro que fez tanto sucesso entre leitores Consultor em Bioqumica Clnica em
Colorido, somos lembrados de que ao redor do mundo. Glasgow e traz consigo a experincia de
acabamos de ultrapassar outra marca em Algumas sees do livro receberam muito um especialista em nutrio e bioqumica
nossa jornada que se iniciou h 20 anos, mais ateno que outras, com ajustes peditrica.
quando fomos convidados a produzir um pequenos em alguns dos contedos de duas Escrever esta edio do livro foi to
novo livro-texto em Bioqumica Clnica pginas e partes completamente novas em desafiador e to gratificante quanto as
pela Churchill Livingstone. Aquele livro, outros assuntos, tais como infarto agudo do outras. Aps esses primeiros 20 anos, ns
em suas vrias edies e tradues, vendeu miocrdio, distrbios gastrointestinais, aguardamos, com animao e vigor
mais de 50.000 cpias. Devido a esse osteoporose, proteinria, metais trao e renovados, as possibilidades dos
sucesso, ao escrever uma nova edio, ns pediatria. prximos 20.
nos deparamos com a combinao de Nesta edio, ns nos despedimos de
desafios de preservar o que funciona, dois membros de nosso time de autores
Allan Gaw
enquanto atualizamos o que se tornou original Professores Jim Shepherd e Mike
Michael J. Murphy
defasado e inclumos pela primeira vez Stewart que decidiram encerrar suas
novo contedo importante. Esses desafios carreiras e aproveitar suas aposen-tadorias. Rajeev Srivastava
foram enfrentados e enquanto cada pgina No entanto, com as sadas, h chegadas, e Robert A. Cowan
dessa edio foi atualizada, ns com muito prazer que damos as boas Denis St. J. OReilly

Prefcio 1a edio
A educao mdica est se modificando; pelo estudante para facilitar uma rpida profissional. Com esse objetivo, ns no
portanto, as ferramentas educacionais que reviso do texto. cobrimos aspectos analticos, com exceo
utilizamos tambm precisam mudar. Este O livro est dividido em quatro sees de algumas ocasies nas quais esses
livro foi projetado e escrito para aqueles que principais. Introduo bioqumica clnica aspectos mostram relevncia direta para a
estudam Bioqumica Clnica pela primeira resume o conhecimento acerca do nosso interpretao dos testes bioqumicos. O que
vez. Ns demos especial ateno aos assunto. Em Bioqumica fundamental, ns tentamos fazer foi apresentar a Bioqumica
fundamentos do assunto, enquanto cobrimos as anlises de rotina que formam o Clnica como um assunto intimamente
cobrimos todos os tpicos encontrados em repertrio bsico da maioria dos laboratrios relacionado com a Medicina Clnica,
um curso de graduao em Bioqumica hospitalares. A seo de Endocrinologia cobre enfatizando o uso apropriado dos testes
Clnica. O formato no o de um livro-texto os testes de funo da tireoide, adrenal, bioqumicos e da correta interpretao
tradicional. Ao organizarmos os assuntos pituitria e das gnadas; e, em Exames destes em um cenrio clnico.
em unidades educativas de duas pginas, especializados, ns discutimos anlises menos
ns oferecemos ao estudante uma maneira requisitadas, mas tambm importantes. Glasgow,
prtica e eficiente de assimilar os fatos Este livro conta com ilustraes e 1995
necessrios, e tambm apresentamos diagramas para concluir muitos pontos e
oportunidades para que ele solucione estes devem ser tratados como integrais ao
Allan Gaw,
problemas e teste seus conhecimentos com texto. Assume-se que o leitor tenha
Robert A Cowan
estudos de caso. As Notas clnicas conhecimento bsico de anatomia, fisiologia
Denis St J OReilly
possibilitam o pensamento lateral a respeito e bioqumica e que apresente interesse
de cada unidade e os quadros com resumos principal na Bioqumica Clnica do ponto de Michael J Stewart
dos pontos principais podem ser utilizados vista de um usurio e no de um James Shepherd
v

Agradecimentos
As pessoas citadas a seguir ajudaram de Alan Foulis Heather Murray
diversas maneiras distintas na preparao Callum Fraser Brian Neilly
das vrias edies desse livro: Moira Gaw John Paterson
providenciando ilustraes, discutindo e Dairena Gaffney Nigel Rabie
sugerindo melhoras no manuscrito. Brian Gordon Margaret Rudge
Bryan Adamson Christina Gray Naveed Sattar
Bill Bartlett Helen Gray Heather Stevenson
Sally Beard David Halls Ian Stewart
Graham Beastall John Hinnie Judith Strachan
Iain Boyle Fiona Jenkinson Mike Wallace
Sharon Boyle Jennie Johnston Janet Warren
Kimberley Brown Witsanu Kumthornthip Philip Welsby
Louise Brown Kim Lim Peter H. Wise
John Card Grace Lindsay Helen Wright
Sam Chakraverty Greig Louden Alesha Zeschke
Brain Cook Tom MacDonald
Ellie Dow Jean McAllister Tambm devemos fazer uma meno
Frances Dryburgh Neil McConnell especial a nossa equipe editorial e de
Andy Duncan Derek McLean design na Elsevier, pois este livro no teria
Gordon Fell Ellen Malcolm sido escrito sem seu encorajamento e
Roy Fisher Hazel Miller sbios conselhos.
vi SUMRIO

Sumrio
1 Introduo bioqumica clnica 1
1 O
 laboratrio de bioqumica 2 O uso do laboratrio 4 4 Testes no local de atendimento 8
clnica 2 3 A interpretao dos resultados 6 5 Intervalos de referncia 10

2 Bioqumica fundamental 11
6 Balano de fluidos e eletrlitos: 19 Insuficincia renal crnica 38 30 Doena heptica 60
conceitos e vocabulrio 12 20 cido-base: conceitos e 31 Metabolismo da glicose e diabetes
7 Balano de gua e sdio 14 vocabulrio 40 melito 62
8 Hiponatremia: fisiopatologia 16 21 Desordens metablicas 32 Diagnstico e monitoramento de
9 Hiponatremia: avaliao e cido-base 42 diabetes melito 64
tratamento 18 22 Desordens cido-base respiratrias e
33 Cetoacidose diabtica 66
10 Hipernatremia 20 mistas 44
34 Hipoglicemia 68
11 Hiperpotassemia 22 23 Transporte de oxignio 46
35 Regulao de clcio e
12 Hipopotassemia 24 24 Desordens cido-base: diagnstico e
hipocalcemia 70
13 Terapia intravenosa de fluidos 26 tratamento 48
25 Protenas e enzimas 50 36 Hipercalcemia 72
14 Avaliao da funo renal (1) 28
15 Avaliao da funo renal (2) 30 26 Imunoglobulinas 52 37 Fosfato e magnsio 74

16 Urinlise 32 27 Infarto do miocrdio 54 38 Doena ssea 76


17 Proteinria 34 28 Testes da funo heptica 56 39 Osteoporose 78
18 Insuficincia renal aguda 36 29 Ictercia 58

3 Endocrinologia 79
40 Controle endcrino 80 44 Patofisiologia da tireoide 88 49 Hiperfuno do crtex adrenal 98
41 Testes funcionais dinmicos 82 45 Hipotireoidismo 90 50 Funo gonadal 100
42 Funo hipofisria 84 46 Hipertireoidismo 92 51 Subfertilidade 102
43 Desordens do crescimento e 47 Patofisiologia adrenocortical 94
acromegalia 86 48 Hipofuno do crtex adrenal 96

4 Exames especializados 103


52 Avaliao nutricional 104 63 Coma 126 73 Miopatia 146
53 Suporte nutricional 106 64 Ascites e lquido pleural 128 74 Bioqumica nos idosos 148
54 Nutrio parenteral 108 65 Lquido cefalorraquidiano e outros 75 Monitoramento fetal e diagnstico
55 A resposta metablica a leses 110 fluidos corporais 130 pr-natal 150
56 Transtornos gastrointestinais 112 66 Metabolismo das lipoprotenas 132 76 Gravidez 152
57 Ferro 114 67 Distrbios clnicos do metabolismo 77 Triagem pr-natal 154
de lipdeos 134 78 Triagem de doenas no neonato 156
58 Zinco e cobre 116
68 Hipertenso 136
59 Monitoramento 79 Bioqumica peditrica 158
farmacoteraputico 118 69 Cncer e suas consequncias 138
80 Erros inatos do metabolismo 160
60 Toxicologia 120 70 Marcadores tumorais 140
81 Seleo de distrbios
61 Intoxicao por metais 122 71 Neoplasias endcrinas mltiplas 142 hereditrios 162
62 lcool 124 72 Hiperuricemia 144
vii

5 Comentrios sobre casos clnicos 163


82 Comentrios sobre casos clnicos 164

6 Recursos on-line 173


83 Recursos on-line 174

ndice 176
1 Introduo
bioqumica
clnica
2 1 introduo bioqumica clnica

1 O laboratrio de bioqumica clnica


Bioqumica clnica, patologia clnica e qumica uma vez que o diagnstico tenha sido reali- exames bioqumicos possveis. Grandes depar-
clnica so nomes que se aplicam ao assunto zado (Fig. 1.2). O laboratrio de bioqumica tamentos podem servir de centros de refern-
desse livro, o ramo da medicina laboratorial est frequentemente envolvido em pesquisas cia onde exames menos requisitados so
no qual mtodos qumicos e bioqumicos so sobre as bases bioqumicas de doenas e em realizados. Para alguns exames necessrios
aplicados para o estudo de doenas (Fig. 1.1). testes clnicos de novos frmacos. para o diagnstico de doenas raras, pode
Enquanto na teoria esse ramo abrange todos haver apenas um ou dois laboratrios no pas
os estudos no morfolgicos, na prtica ele que ofeream o servio.
geralmente, mas no exclusivamente, se res- Bioqumica bsica
tringe a estudos do sangue e da urina devido Todo hospital disponibiliza servios bioqu- Tabela 1.1O repertrio da bioqumica
relativa facilidade de se obter tais amostras. micos, mas no necessariamente nos mesmos clnica
Podem ser feitas anlises em outros fluidos nveis. Todos os laboratrios bioqumicos dis- Exames bsicos de bioqumica
do corpo, no entanto, como o aspirado gs- ponibilizam anlises bsicas, testes comu- n Sdio, potssio e bicarbonato
trico e lquido cefalorraquidiano. Testes de mente requeridos que so teis para muitos n Ureia e creatinina
bioqumica clnica compreendem mais de um n Clcio e fosfato
pacientes e com frequncia (Tabela 1.1). O
tero de todos os exames dos laboratrios n Protenas totais e albumina
mdico frequentemente requisita grupos
n Bilirrubina e fosfatase alcalina
hospitalares. especficos de exames, e a bioqumica clnica
n Alanina aminotransferase (ALT) e aspartato
assume uma linguagem crptica prpria aminotransferase (AST)
medida que os pedidos chegam na recepo
O uso de testes do laboratrio para U & Es (ureia e eletr-
n Tiroxina livre (FT4) e hormnio estimulante da
tireoide (TSH)
bioqumicos litos), TFHs (testes de funo heptica) ou n -glutamil transferase (GT)
gases no sangue. n Creatina cinase (CK)
Exames bioqumicos esto envolvidos, em
n H+, PCO2 e PO2 (gases no sangue)
graus variados, em todos os ramos da medi-
n Glicose
cina clnica. Os resultados dos testes bioqu-
micos podem ser utilizados no diagnstico e
Exames especializados n Amilase
Exames especializados
no monitoramento do tratamento. Testes bio- H uma variedade de especialidades dentro n Hormnios
qumicos tambm podem ser teis na triagem da bioqumica clnica (Tabela 1.1). Nem todo n Protenas especficas
de doenas ou na avaliao do prognstico laboratrio est equipado para realizar todos os n Elementos trao
n Vitaminas
n Drogas
n Lipdeos e lipoprotenas
Histrico n Metablitos intermedirios
n Anlise de DNA

Diagnstico Tratamento
Exame clnico

Servios de diagnstico

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4GNCVTKO KEQ
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Servios laboratoriais OO
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Triagem Prognstico
Bioqumica clnica

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GOGTIGPEKCKU DUKEC GURGEKCNK\CFQU

Fig 1.1 O papel da bioqumica clnica na medicina. Fig 1.2 Como os testes bioqumicos so utilizados.
1 o laboratrio de bioqumica clnica 3

(a) (b) (c)

Fig 1.3 analisando as amostras: (a) o analisador automtico, (b) anlise por kit e (c) mtodos manuais.

amostras e mtodos automatizados de anlise estmulo bioqumico, como administrao de


Amostras urgentes permitem uma alta produtividade e melhora glicose no teste de tolerncia glicose para o
Todos os laboratrios de bioqumica clnica a qualidade do servio. Conexes com termi- diagnstico de diabetes melito. Alguns testes
fornecem servios para exames urgentes e nais de computadores nas alas e na Clnica fornecem uma resposta definitiva questo;
podem liberar as anlises de algumas amos- Geral permitem o acesso direto aos resulta- outros so apenas parte do quebra-cabeas
tras mais rpido que de outras. Laboratrios dos pelo mdico requisitante. diagnstico.
tambm oferecem servios fora de expe- Este livro descreve como os resultados das
diente, para aqueles casos em que as anlises anlises bioqumicas so interpretados e no
so requisitadas durante a noite ou nos fins
Repertrio de exames como as anlises so realizadas no laborat-
de semana. A realizao destes testes depen- H mais de 400 exames diferentes que podem rio. Uma funo importante de muitos depar-
der da possvel influncia do resultado sobre ser realizados em laboratrios de bioqumica tamentos de bioqumica a de pesquisa e
tratamento imediato do paciente. clnica. Eles vo dos muito simples, como a desenvolvimento. Avanos na metodologia
Alguns hospitais maiores possuem servi- medida do sdio, aos muito complexos, como analtica e na nossa compreenso da doena
os laboratoriais fora do laboratrio principal, anlise de DNA, testes de drogas, identificao seguem alterando o repertrio de exames do
como no centro cirrgico ou adjacente de metablitos intermedirios ou diferencia- departamento de bioqumica medida que se
clnica de diabetes (pp. 8-9). o de variantes de lipoprotenas. Muitos avalia o benefcio de novos testes.
exames requisitados com frequncia so
feitos em grandes mquinas automatizadas.
Automao e Exames requisitados menos frequentemente
Equipe do laboratrio
informatizao podem ser realizados convenientemente uti- Alm de realizar as anlises, o laboratrio de
A maioria dos laboratrios hoje em dia lizando-se reagentes preparados comercial- bioqumica clnica tambm fornece servios de
informatizada, e o uso de cdigos de barra em mente em forma de kit. Algumas anlises so consultoria. O laboratrio geralmente possui
realizadas manualmente (Fig. 1.3). Testes rara- em sua equipe tanto mdicos quanto pesqui-
mente realizados podem ser enviados para sadores familiarizados com o significado
outros laboratrios onde o exame seja reali- clnico e a performance analtica dos procedi-
Nota clnica zado regularmente. Isso gera benefcios tanto mentos, e eles esto sempre disponveis para
O laboratrio de bioqumica nos custos quanto na confiabilidade. dar opinies sobre a interpretao dos resulta-
clnica desempenha apenas Exames dinmicos requerem diversas amos- dos. No hesitem em utilizar essas opinies,
um papel dentro da avaliao e tras, relacionadas temporalmente com um especialmente se o caso no for simples.
tratamento de um paciente. Para
alguns pacientes, a anlise bioqumica o laboratrio de bioqumica clnica
pode ser pouco ou nada importante
em seu diagnstico ou no tratamento n Exames bioqumicos so utilizados em diagnsticos, monitoramento de tratamentos, triagem e
de sua doena. Para outros, muitos prognstico.
testes podem ser necessrios antes que n Testes bsicos de bioqumica so realizados em todo laboratrio de bioqumica. Testes especializados
um diagnstico possa ser feito e podem ser enviados para departamentos maiores. Todos os hospitais fornecem testes de urgncia no
anlises repetidas podem ser laboratrio de emergncia.
necessrias para monitorar o n A equipe de um laboratrio est sempre disponvel para dar opinies, baseadas em seu conhecimento e
tratamento por um longo perodo. experincia, sobre a seleo de testes apropriados e interpretao de resultados.
4 1 introduo bioqumica clnica

2 O uso do laboratrio
Toda anlise bioqumica deve tentar responder amostra, o sangue coletado em um tubo dessas amostras para o laboratrio. Consulte
a questo colocada pelo mdico sobre o paciente. contendo um anticoagulante como a hepa- o laboratrio local para mais informaes.
Para se obter as respostas corretas enfrentam-se rina. Quando centrifugado, o sobrenadante
frequentemente grandes dificuldades. chamado de plasma, que quase idntico Amostras perigosas
frao livre de clulas do sangue, mas con- Todas as amostras de pacientes com infeces
tendo tambm o anticoagulante. perigosas devem ser marcadas com um adesivo
Coleta das amostras amarelo de risco biolgico. Uma etiqueta
A fim de se realizar anlises bioqumicas, Amostras de urina similar deve ser anexada ao formulrio de
necessrio que o laboratrio receba a amostra Frascos de amostra de urina podem conter requerimento. As infeces que requerem o
correta para o teste requisitado e tambm infor- um conservante para inibir o crescimento maior cuidado da equipe do laboratrio so a
maes para assegurar que o teste correto seja bacteriano, ou cido para estabilizar certos hepatite B e HIV.
realizado e que o resultado retorne ao mdico metablitos. Eles devem ser grandes o sufi-
requisitante com o mnimo de atraso. Deve-se ciente para coletar uma amostra completa de
incluir o mximo de detalhes no formulrio 24h. Amostras de urina aleatrias so coleta- Erros na coleta
de requerimento para auxiliar tanto a equipe das em frascos universais. H diversos erros em potencial que podem
do laboratrio quanto o mdico na interpre- contribuir para que o laboratrio no fornea
tao dos resultados. Essa informao pode Outros tipos de amostras as respostas corretas s perguntas do mdico.
ser muito importante ao se avaliar o pro- Para alguns testes, fluidos ou tecidos especfi- Alguns desses problemas surgem quando o
gresso de um paciente ao longo de um cos podem ser necessrios. H protocolos mdico obtm as amostras do paciente.
perodo, ou ao se reavaliar um diagnstico. A especficos para a manipulao e transporte n Tcnica de coleta do sangue. A dificuldade
identificao do paciente deve estar correta e na obteno do sangue pode levar
o formulrio de requerimento deve incluir Tabela 2.1 Amostras utilizadas nas hemlise com consequente liberao de
alguma indicao sobre a patologia suspeita. anlises bioqumicas potssio e outros produtos de glbulos
A anlise requisitada deve ser claramente indi- n Sangue, soro ou plasma venoso vermelhos.
cada. Os formulrios de requerimento possuem n Sangue arterial n Estase prolongada durante a puno
desenhos variados. Os formulrios de bioqu- n Sangue capilar
venosa. A gua do plasma se difunde para
mica clnica na Europa so convencionalmente n Mancha de sangue em um papel de filtro (Carto
o espao intersticial e a amostra de soro
verdes. Guthrie)
n Urina
ou plasma obtida vai estar concentrada.
Diversas amostras so utilizadas nas anli- Protenas e compostos plasmticos
n Fezes
ses bioqumicas e esto listadas na Tabela 2.1. ligados a protenas, como clcio ou
n Lquido cefalorraquidiano
n Expectorao e saliva tiroxina, estaro falsamente elevados.
Amostras de sangue n Tecido e clulas n Amostra insuficiente. Pode no ser
Se o sangue for coletado em um tubo comum n Aspirados, p. ex. possvel para o laboratrio fazer todas as
e coagulado, aps a centrifugao obtm-se fluido pleural medidas requisitadas em um volume
uma amostra de soro (Fig. 2.1). Para muitas ascite
pequeno.
anlises bioqumicas essa a amostra reco- fluido das articulaes (sinovial)
n Erros no tempo de amostragem. A maior
intestinal (duodenal)
mendada. Em outros casos, especialmente fonte de erros na anlise de uma
pseudocistos pancreticos
quando o que ser analisado for instvel e for substncia em uma amostra de urina de
n Clculos (pedras)
necessrio obter e congelar rapidamente a 24 horas a coleta de um volume de
urina corretamente coordenado.
6WDQEQOWOUGO 6WDQEQOWO #PVKEQCIWNCPVG .VKQ 1ZCNCVQ 'NGOGPVQ 5GTKPIC n Frasco de amostra incorreto. Para muitas
CPVKEQCIWNCPVG EQPVOIGN556 '&6# #PVKEQCIWNCPVG FGHNQT VTCQ JGRCTKPK\CFC
*HQTOCQ JGRCTKPC anlises, o sangue deve ser coletado em
FGEQIWNQ um frasco com anticoagulante e/ou
conservante. Por exemplo, amostras para
12/
glicose devem ser coletadas em um frasco
P P P
S
O
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O L L L S
O
1 especial contendo flor, que inibe a
R R A A A
R
O O S
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S
M
S
M O
11/2
gliclise; seno o tempo at a entrega da
A A A 2

21/2
amostra ao laboratrio pode afetar o
3c
c
resultado. Se uma amostra for coletada
no frasco errado, ela nunca deve ser
transferida a outro tipo de tubo. Por
#PNKUGFG exemplo, o sangue exposto, mesmo que
UCPIWGVQVCN
)GTCN )GTCN )GTCN )NKEQUG %QDTG %QNGVC brevemente, ao EDTA (um anticoagulante
#PNKUGFG
.CEVCVQ <KPEQ FGUCPIWG
INDWNQU utilizado em frascos de amostras para
NEQQN CTVGTKCN
XGTOGNJQU
.KRFGQUG lipdeos) ter uma concentrao de clcio
NKRQRTQVGPCU
muito reduzida, prxima de zero, alm de
Fig 2.1 Frascos para amostras de sangue para exames bioqumicos especficos. Os frascos uma concentrao de potssio falsamente
com cdigos de cores so tubos sob vcuo utilizados no laboratrio e hospital dos autores. elevada.
2 o uso do laboratrio 5

Pergunta Resposta influenciar o tratamento. A principal razo


clnica bioqumica para pedir que uma anlise seja realizada com
muita frequncia a influncia imediata que
o resultado ter sobre o tratamento.

Formulrio de requerimento
com dados clnicos Relatrio
e:
Nom ID:
Analisando a amostra
e
N d lhes: to:
Deta erimen
Req
u Uma vez que o formulrio e a amostra cheguem
recepo do laboratrio, eles so etiquetados
com um nmero ou cdigo de barras nico. A
mdia dos laboratrios recebe milhares de
Coleta das amostras
do paciente 64 Interpretao requerimentos e amostras todos os dias e
importante que eles sejam claramente identifi-
cados e nunca confundidos. Amostras seguem
atravs do laboratrio como mostrado na
Figura 2.2. Todos os procedimentos de anlise
passam por um controle de qualidade e o labo-
ratrio busca sempre a confiabilidade.
Translado at Quando os resultados esto disponveis
o laboratrio Organizao
eles so organizados e um relatrio emitido.
Relatrios cumulativos permitem que o mdico
rapidamente compare os resultados mais
recentes com os dos testes realizados ante-
riormente, facilitando o monitoramento do
Recepo e Controle de
identificao qualidade paciente (p. 12).

Testes desnecessrios
Anlise
No h regras definitivas sobre a adequao
ou validade de testes laboratoriais, pois h
Fig 2.2 Diagrama do processo de bioqumica clnica.
uma imensa variedade de circunstncias clni-
cas possveis. Os mdicos devem sempre ter
n Local de amostragem inapropriado. n Armazenamento incorreto da amostra. em mente ao requisitar um teste que eles
Amostras de sangue no devem ser Uma amostra de sangue armazenada a devem estar fazendo uma pergunta ao labo-
retiradas a vazante de uma infuso noite toda antes de ser enviada ao ratrio. Caso contrrio, tanto o mdico quanto
intravenosa. J foram relatados casos em laboratrio acusar concentraes o laboratrio estaro realizando esforos des-
que o laboratrio recebeu um pedido erroneamente altas de potssio, fosfato e necessrios, com pouco benefcio ao paciente.
para anlise de glicose sangunea de uma enzimas de glbulos vermelhos, como
amostra que foi retirada do mesmo brao lactato desidrogenase, devido ao
no qual uma soluo de glicose a 5% vazamento do contedo intracelular para Nota clnica
estava sendo infundida. Geralmente os o lquido extracelular. A bioqumica clnica apenas
resultados so bioquimicamente um ramo da medicina
impossveis, mas pode acontecer de eles laboratorial. Amostras podem ser
serem tomados como verdadeiros, com Tempo requisitadas para hematologia, micro-
consequncias desastrosas para o biologia, virologia, imunologia e
Muitos testes bioqumicos so repetidos a
paciente. histopatologia e em todos os casos a
intervalos regulares. A frequncia depende de
mesma ateno deve ser dada ao se
quo rpido mudanas significativas podem
preencher os formulrios de requeri-
ocorrer e no h motivos para requisitar testes
Caso clnico 1 repetidos se uma mudana numrica no for
mento e ao se obter as amostras
apropriadas para a anlise.
Uma amostra de sangue foi retirada de
uma mulher de 65 anos para vericar sua
concentrao srica de potssio, pois ela O uso do laboratrio
estava sendo tratada com diurticos
n Cada teste bioqumico requisitado deve ser visto como uma pergunta sobre o paciente;
tiazdicos por algum tempo. O Clnico Geral cada resultado bioqumico como uma resposta.
deixou a amostra em seu carro e entregou
n Formulrios de requerimento e amostras devem ser etiquetados corretamente para
ao laboratrio a caminho de uma cirurgia assegurar que os resultados sejam comunicados rapidamente ao mdico.
na manh seguinte. Imediatamente aps
n Muitos testes bioqumicos so realizados no soro, o sobrenadante obtido a partir da
analisar a amostra, o bioqumico ligou para centrifugao do sangue coagulado coletado em um frasco comum. Outros precisam de plasma,
o Clnico Geral. Por qu? o sobrenadante obtido quando se impede que o sangue coagule com um anticoagulante.
Comentrio na p. 164. Diversos erros na coleta das amostras podem invalidar os resultados.
n
38 2 BIOQUMICA FUNDAMENTAL

19 Insuficincia renal crnica


A insuficincia renal crnica (IRC) a destruio progressiva irrever- 2GTQFQUFGJGOQFKNKUG
svel do tecido renal por doena, a qual, se no tratada por dilise ou
transplante, resultar na morte do paciente. A etiologia da IRC com-
 
preende o espectro de doenas renais conhecidas. O resultado final do

%TGCVKPKPCUTKEC
zOQN.
dano renal progressivo o mesmo, independentemente da causa da

2QVUUKQUTKEQ
OOQN.
doena. Todos os maiores efeitos da insuficincia renal ocorrem  
devido perda de nfrons funcionais. Pacientes com IRC podem
apresentar poucos, ou nenhum, sintomas at que a taxa de filtrao
glomerular caia abaixo de 15 mL/minuto (ou seja, a 10% da funo  
normal) e a doena esteja avanada.

 
2QVUUKQ
Consequncias da IRC %TGCVKPKPC
Metabolismo de sdio e gua  
A maioria dos pacientes com IRC mantm a habilidade de reabsorver
    
ons sdio, mas os tbulos renais podem perder sua habilidade de &KC
reabsorver gua e concentrar a urina. A poliria, apesar de presente, Fig 19.1 Curso bioqumico de um paciente tpico com insuficincia
pode no ser exacerbada devido baixa taxa de filtrao glomerular renal crnica. Note que as anlises bioqumicas no foram realizadas
(TFG). Devido inabilidade de regular o balano de gua, os pacientes antes e aps todos os perodos de dilise.
com insuficincia renal podem apresentar sobrecarga ou depleo de
fluidos muito facilmente.

Metabolismo de potssio Destruio progressiva do nfron


A hiperpotassemia um aspecto de IRC avanada e apresenta risco
vida (Fig. 19.1). A habilidade de excretar potssio diminui conforme a
TFG cai, mas a hiperpotassemia pode no ser o principal problema
na IRC at que a TFG caia a nveis bem baixos. Ento, a deteriorao (QTOCQ 4GVGPQ
repentina da funo renal pode deflagrar um rpido aumento na FKOKPWFCFG GNGXCFC
concentrao de potssio srico. Uma alta concentrao de potssio 

1* & FGHQUHCVQ

srico inesperada em um paciente deve sempre ser investigada com
urgncia.

Balano cido-base 4GFWQ


(QUHCVQ
Conforme a IRC se desenvolve, a habilidade dos rins de regenerar PCCDUQTQ
UTKEQ
bicarbonato e excretar ons hidrognio na urina torna-se alterada. A KPVGUVKPCN
GNGXCFQ
reteno de ons hidrognio causa acidose metablica. FG%C

Metabolismo de clcio e fosfato


A habilidade das clulas renais de produzir 1,25-di-hidroxicolecalciferol %C UTKEQ
cai conforme o dano tubular renal progride. A absoro de clcio
TGFW\KFQ
reduzida e h tendncia hipocalcemia. A reteno de fosfato, junto
com o baixo clcio, induz aumento no hormnio da paratireoide
(PTH), e este aumento pode apresentar efeitos adversos nos ossos se
#WOGPVQFC
no for tratado (osteodistrofia renal; Fig. 19.2).
DKQUUPVGUG
GUGETGQ
Sntese de eritropoietina FG26*
A anemia frequentemente associada doena renal crnica. A anemia
normocrmica e normoctica ocorre devido insuficincia primria Fig 19.2 Como a hipocalcemia e o hiperparatireoidismo
na produo de eritropoietina. A biossntese humana de eritropoietina secundrio se desenvolvem na doena renal.
pode ser utilizada para tratar a anemia da IRC.

Aspectos clnicos Tratamento


Os aspectos clnicos esto ilustrados na Figura 19.3. A reduo normal Em alguns casos pode ser possvel tratar a causa da IRC e, ao menos,
na formao de urina quando o paciente est em repouso e dormindo atrasar a progresso da doena. Medidas conservadoras podem ser
perdida precocemente na insuficincia renal. Pacientes que no apre- utilizadas para aliviar os sintomas antes que a dilise se torne neces-
sentam poliria diurna podem, entretanto, apresentar noctria como sria; essas medidas envolvem o uso do laboratrio bioqumico. Con-
sintoma. sideraes importantes so:
19 Insuficincia renal crnica 39

hemodilise, uma membrana artificial uti-


1&-& 4/$F4/1 lizada. Na dilise peritoneal, o fluido de
2TWTKFQ .GVCTIKC
0GWTQRCVKCRGTKHTKEC dilise colocado na cavidade peritoneal e as
2TRWTC
molculas movem-se para fora dos vasos san-
guneos para a parede peritoneal. A dilise
peritoneal ambulatorial contnua (CAPD)
uma maneira efetiva de remover resduos
metablicos. O fluido de dilise substitudo
a cada 6 horas.
4$7 Note que a hemodilise e a dilise perito-
*KRGTVGPUQ neal podem aliviar muitos dos sintomas da
2GTKECTFKVG
#PGOKC insuficincia renal crnica e corrigir o balano
anormal de fluidos, eletrlitos e cido-base.
Esses tratamentos, entretanto, no revertem
outras consequncias metablicas, endcri-
nas ou hematolgicas da insuficincia renal
5(* crnica.
0WUGCGXOKVQ
#PQTGZKC
4(6
+ORQVPEKC
Transplante renal
0QEVTKC Apesar de o transplante renal recuperar quase
todas as funes renais, os pacientes neces-
sitam de imunossupresso por um longo
perodo. Por exemplo, a ciclosporina nefro-
.VTDVMPFTRVFMUJDP
/KQRCVKC txica em altas concentraes e o monitora-
%TGUEKOGPVQCNVGTCFQ mento de creatinina e ciclosporina necessrio
&QTUUGC para o fino balano entre a rejeio e o dano
renal devido ao uso da droga.

Fig 19.3 Consequncias clnicas da IRC.

Nota clnica
O consumo de gua e sdio deve repor mais efetivas em manter o balano de fluidos, A hipertenso tanto uma
exatamente as perdas. O uso de dieta de eletrlitos e cido-base. A eficcia da dilise causa quanto uma consequn-
restrio de sdio e diurticos pode ser est na proviso de uma membrana semiper- cia comum da doena renal. O bom
necessrio para evitar a sobrecarga de sdio. mevel atravs da qual ons e pequenas controle da presso sangunea uma
A hiperpotassemia pode ser controlada molculas, presentes no plasma em altas parte essencial do tratamento e atrasa a
por resinas de troca inica de uso oral concentraes, podem se difundir para um progresso da insuficincia renal crnica.
(Resonium A). fluido de lavagem de menor concentrao. Na
A hiperfosfatemia pode ser controlada
utilizando-se sais de alumnio e magnsio
por via oral, os quais atuam sequestrando Caso clnico 14
o fosfato ingerido no intestino.
Uma mulher de 40 anos de idade com insucincia renal crnica est sendo tratada por
A administrao de metablitos de
hemodilise. Sua bioqumica srica logo antes da dilise apresentou os seguintes resultados:
vitamina D hidroxilada pode evitar o
desenvolvimento de hiperparatireoidismo Na+ K+ Cl HCO3 Ureia Creatinina
secundrio. H risco de hipercalcemia mmol/L mol/L
com esse tratamento. 129 5,7 100 17 25,5 1.430
A dieta de restrio de protenas para reduzir
a formao de produtos do metabolismo do Qual o significado desses resultados?
nitrognio pode levar a uma melhora dos Quais outros testes bioqumicos devem ser realizados, e como esses resultados
sintomas. Um balano negativo de nitrognio podem afetar o tratamento?
deve, entretanto, ser evitado. Comentrio na p. 165.

A maioria dos pacientes com IRC neces-


sitaro, eventualmente, de dilise, e essas
medidas conservadoras devem ser continua- Insuficincia renal crnica
das mesmo assim. Em contraste, aps um
transplante renal bem-sucedido a funo renal A insucincia renal crnica a destruio progressiva e irreversvel do tecido renal por
doena que, se no for tratada por dilise ou transplante, resultar na morte do paciente.
normal restabelecida.
Pacientes com IRC podem no apresentar sintomas at que a TFG caia a valores muito baixos.
Dilise As consequncias da IRC incluem metabolismo alterado de gua e sdio, hiperpotassemia,
A hemodilise e a dilise peritoneal sustenta- metabolismo anormal de clcio e fosfato, alm de anemia.
ro a vida quando outras medidas no forem
92 3 ENDOCRINOLOGIA

46 Hipertireoidismo
A tirotoxicose ocorre quando tecidos so Avaliaes do T4 livre so rotineiramente
expostos a altos nveis de hormnios tireoi- Diagnstico usadas como testes de primeira linha para
dianos. Usado corretamente, o termo hiperti- A comprovao de concentraes reduzidas disfunes da tireoide. A secreo de TSH
reoidismo se refere atividade exacerbada de TSH e elevadas de hormnios tireoidia- muito sensvel a mudanas no T4 livre, e
da glndula tireoide, mas a tirotoxicose pode nos confirma o diagnstico de hipertireoi- muitos laboratrios utilizam somente o
ocorrer pela ingesto excessiva do hormnio dismo primrio. Em particular, a descoberta TSH para avaliar doenas tireoidianas. As
T4 ou, em casos mais raros, pelo aumento da de que o TSH indetectvel em um dos exames anlises de T4 livre no possuem valor diag-
estimulao da tireoide pela hipfise. modernos sensveis para esse hormnio sugere nstico se houver alterao nas protenas
fortemente que o paciente sintomtico possui de ligao, por exemplo, na gravidez, em
hipertireoidismo primrio. mulheres tomando contraceptivos orais e
Caractersticas clnicas Ocasionalmente, a confirmao bioqumica pacientes com sndrome nefrtica (Tabela
de uma suspeita de hipertireoidismo pode ser 46.1).
As caractersticas clnicas do hipertireoidismo
mais difcil. A concentrao de T4 total em Em alguns poucos pacientes com caracte-
podem ser dramticas e incluem:
uma amostra de soro nem sempre reflete o rsticas clnicas de hipertireoidismo, a con-
n perda de peso apesar de um apetite normal estado metablico, devido a mudanas na con- centrao de T4 total pode estar dentro do
n sudorese e intolerncia ao calor centrao das protenas ligadoras. Na gravidez, intervalo de referncia. Exames subsequentes
n fadiga altos nveis de estrognio circulante estimulam revelam concentraes de T3 elevadas. Essa
n palpitaes taquicardia sinusal ou a sntese de globulina ligadora de tiroxina condio conhecida como toxicose por T3.
fibrilao atrial (TBG) no fgado. As concentraes de T4 total O TSH indetectvel nesses pacientes.
A Figura 46.2 apresenta uma estratgia para
n agitao e tremores vo estar acima do intervalo de referncia,
apesar do T4 livre estar normal (Fig. 46.1). a avaliao bioqumica de uma suspeita de
n fraqueza muscular generalizada; miopatia
A deficincia congnita de TBG tambm pode hipotireoidismo.
proximal
n angina e insuficincia cardaca causar confuso se uma amostra for analisada
para hormnios tireoidianos mesmo no
n diarreia
havendo suspeita de doena tireoidiana (Fig.
Tratamento
n oligomenorreia e subfertilidade
n bcio 46.1). A deficincia de TBG muito mais fre- H trs mtodos para o tratamento da doena
quente que o TBG elevado. de Graves:
n retrao das plpebras e retardo palpebral.

Normal
Causas Rela
trio
O hipertireoidismo pode resultar de: bioq
umic
6  o
n doena de Graves (bcio difuso txico) + 
65* POQ
n bcio multinodular txico  N  .
6 NKX O7
n adenoma solitrio txico TG .
R
n tireoidite OQN.
6NKXTG
 6NKICFQ
n administrao exgena de iodo e
frmacos contendo iodo, por exemplo, a
amiodarona
TBG elevado
n ingesto excessiva de T4 e T3.
Rela
A doena de Graves a causa mais comum trio
bioq
de hipertireoidismo. uma doena autoimune u
mic
6  o
na qual os anticorpos para o receptor de TSH + 
65*  POQ
na superfcie das clulas da tireoide parecem  N.
6 NKX O7
mimetizar a ao do hormnio hipofisrio. TG .
R
No ocorre o controle normal da regulao OQN.
da sntese e secreo de T4. A secreo de TSH 6NKXTG 6NKICFQ
pela hipfise completamente inibida por
altas concentraes de hormnios tireoidia-
nos no sangue. TBG reduzido
Apesar da retrao palpebral comumente
Rela
observada em pacientes com doena de Graves trio
bioq
(Fig. 46.3) resultar dos efeitos das altas con- u
mic
6  o
centraes de hormnio tireoidiano, nem todos + P
65* OQN.
os sinais oculares so causados dessa forma. 
6 NKX O7
Na verdade, a tireoide e o msculo orbital TG  .
R
podem ter um antgeno comum reconhecido OQN.
pelos autoanticorpos circulantes. O processo 6NKXTG 6NKICFQ
inflamatrio no olho pode levar exoftalmia
severa. Isso pode ocorrer mesmo em pacien- Fig 46.1 A interpretao de resultados de hormnios tireoidianos quando a concentrao
tes eutireideos. de TBG muda.
46 Hipertireoidismo 93

5WURGKVCENPKECFG /GFKQFG
JKRGTVKTGQKFKUOQ 65* (6  6

65*KPFGVGEVXGN 65*FGVGEVXGN 65*KPFGVGEVXGN


(6  6FGPVTQFQU
(6  6GNGXCFQ (6  6GNGXCFQ
NKOKVGUPQTOCKU

6GNGXCFQ
6
GNGXCFQ

4GRGVKT !+PVGTHGTPEKC
CPNKUG PQKOWPQGPUCKQ

Fig 46.3Retrao palpebral e exoftalmia


em uma paciente com doena de Graves.
6KTQVQZKEQUG 6KTQVQZKEQUGRQT6
 
EQPHKTOCFC

Fig 46.2 Estratgia para a avaliao bioqumica de uma suspeita de hipertireoidismo.


Nota clnica
Pacientes idosos com
Tabela 46.1 Resultados para hormnio tireoidiano e protenas de ligao na gravidez
tirotoxicose frequentemente
Paciente TSH mU/L T4 livre pmol/L T3 Total nmol/L T4 Total nmol/L TBG mg/L Comentrio
no apresentam muitas das caractersti-
(0,44,0) (922) (0,92,6) (55144) (1230)
cas clnicas do hipertireoidismo. Essa
1 3,4 18 2,0 130 25 Eutireidea
condio chamada de hipertireoidismo
2 1,1 14 3,6 175 35 Eutireidea, grvida
aptico. Fibrilaes atriais idiopticas
3 <0,05 30 5,0 190 36 Hipertireidea,
isoladas podem ser a nica manifestao
grvida
em alguns pacientes. Outros podem
apresentar perda de peso que pode levar
n Frmacos antitireoidianos (como de Graves (Fig. 46.3). Pode seguir um curso ansiedade e busca infrutfera por
carbimazol e propiltiouracil). So mais separado ou similar doena tireoidiana; alguma malignidade.
usados em pacientes mais jovens. tipicamente leva mais tempo para se resol-
n Iodo radioativo. Tratamento com [131I] ver. Pode ser agravada pela administrao de
iodeto de sdio comumente utilizado iodo radioativo, e o tratamento com esteroi-
em pacientes mais idosos. A maioria vai des pode ser necessrio.
necessitar de reposio com tiroxina
eventualmente. Portanto, testes de funo Caso clnico 36
tireoidiana devem ser realizados
Uma mulher de 28 anos com tirotoxicose se tratou com duas prescries de carbimazol.
regularmente para detectar o
desenvolvimento de hipotireoidismo. Esses so os resultados de sua ltima visita endocrinologista
n Cirurgia. Muitos pacientes que passaram TSH T4 livre
por tireoidectomia subtotal podem mU/L pmol/L
necessitar de reposio com tiroxina. <0,05 66
Ocasionalmente as paratireoides podem
ser danificadas e o paciente pode ficar O que ocorreu?
hipocalcmico aps a operao devido Que outros testes bioqumicos podem ser teis aqui?
falta de PTH. Comentrio na p. 167.
Testes de funo tireoidiana so importantes
no monitoramento de todos os trs tratamen-
tos. Nessas circunstncias preciso lembrar que Hipertireoidismo
os efeitos dos hormnios tireoidianos nos
tecidos levam semanas para refletir a concentra- n Doena autoimune a causa mais comum de hipertireoidismo.
o sangunea. Em particular, pode demorar O diagnstico conrmado pela supresso de TSH e nveis elevados de T4 em uma
n
vrias semanas ou meses para que o TSH se amostra de soro; no entanto a avaliao da concentrao de T3, nveis de hormnio livre e
ajuste ao seu novo nvel. nveis de protenas de ligao pode ser necessria em casos difceis.
n O tratamento do hipertireoidismo feito com frmacos antitireoidianos, terapia com iodo
Doena ocular tireoidiana radioativo ou tireoidectomia parcial. TSH e T4 so utilizados para monitorar a funo da
Clinicamente, a doena ocular tireoidiana pode tireoide aps todos esses tratamentos.
ser uma caracterstica proeminente da doena
132 4 Exames especializados

66 Metabolismo das lipoprotenas


As lipoprotenas evoluram para resolver o
problema do transporte de gorduras no corpo #RQNKRQRTQVGPC
em um ambiente aquoso como o do plasma.
Uma lipoprotena uma estrutura esfrica %QNGUVGTQN
complexa que tem um ncleo hidrofbico NKXTG
envolvido em um revestimento hidroflico (Fig.
(QUHQNKRFGQ
66.1). O ncleo contm triglicerdeos e steres
de colesterol, enquanto a superfcie contm
6TKINKEGTFGQ
fosfolipdeos, colesterol livre e protenas a
apolipoprotena (Tabela 66.1). O colesterol UVGTFG
um componente essencial para todas as mem- EQNGUVGTQN
branas celulares e precursor dos hormnios
esteroides e da biossntese de cidos biliares. Fig 66.1 Estrutura de uma lipoprotena.
Os triglicerdeos so centrais para armazena-
mento e transporte de energia dentro do corpo. Tabela 66.1Propriedades de algumas apolipoprotenas humanas
Apolipoprotena Peso molecular Local de sntese Funo
A-I 28.000 Intestino, fgado Ativa LCAT
Nomenclatura A-II 17.000 Intestino, fgado

H muitas diferentes classes de lipoprotenas B100 549.000 Fgado Transporte de triglicerdeos e colesterol.
cujas estruturas e funes esto intimamente Liga-se ao receptor de LDL
relacionadas. Desconsiderando o quilomcron, B48 264.000 Intestino Transporte de triglicerdeos
que constitui a maior classe de lipoprotenas C-I 6.600 Fgado Ativa LCAT
existente, as molculas so nomeadas de acordo C-II 8.850 Fgado Ativa LPL
com sua densidade, j que a maior parte delas C-III 8.800 Fgado Inibe LPL?
rotineiramente isolada por ultracentrifugao. E 34.000 Fgado, intestino, Liga-se ao receptor de LDL e
As quatro principais classes de lipoprotenas e macrfago provavelmente tambm a outros
suas funes so mostradas na Tabela 66.2. receptores hepticos especficos

LCAT = Lecitina; colesterol acil transferase.


LPL = Lipoprotena lipase.
Metabolismo
O metabolismo das lipoprotenas (Fig. 66.2) Tabela 66.2As quatro principais classes de lipoprotenas e suas funes
pode ser separado em dois ciclos, um exgeno Lipoprotena Apolipoprotenas Funo
e outro endgeno, ambos centrados no fgado. principais
Esses ciclos so interconectados. Quilomcrons B48, A-I, C-II, E Maior lipoprotena. Sintetizada pelo intestino aps uma
Dois sistemas enzimticos principais esto refeio. Ausente no plasma normal em jejum.
envolvidos no metabolismo das lipoprotenas, Principal transportador de triglicerdeos ingeridos na
por exemplo: dieta
Lipoprotena de densidade B100, C-II, E Sintetizada no fgado. Principal transportador de
n Lipase lipoproteica (LPL): libera os cidos
muito baixa (VLDL) triglicerdeos endgenos
graxos livres e glicerol dos quilomcrons e
Lipoprotena de baixa B100 Gerada a partir das VLDLs na circulao. Principal
VLDL nos tecidos.
densidade (LDL) transportador de colesterol
n Lecitina: o colesterol acil transferase
Lipoprotena de alta A-I, AI-II Menor lipoprotena. Funo protetora. Transporta o
(LCAT) forma os steres de colesterol a
densidade (HDL) colesterol de tecidos extra-hepticos at o fgado para
partir do colesterol e cidos graxos livres.
excreo

Ciclo dos lipdeos exgenos


Os lipdeos obtidos na dieta so absorvidos no ou ainda ser excretado na bile. O fgado fornece resduos importantes em altas concentraes
intestino delgado e so incorporados aos qui- a nica via pela qual o colesterol deixa o corpo de LDL e a principal forma de incorporao
lomcrons, que so secretados nos vasos linfti- em quantidades significantes. de colesterol s placas ateromatosas.
cos e chegam circulao sangunea via ducto As partculas de HDL so derivadas tanto do
torcico. Na circulao, os triglicerdeos so fgado quanto do intestino. Essas partculas
gradualmente removidos dessas lipoprotenas
Ciclo dos lipdeos endgenos atuam como transportadores de steres de
O fgado sintetiza partculas de VLDL, que
pela ao da lipoprotena lipase. Essa enzima colesterol que removem o esterol dos tecidos
est presente nos capilares de vrios tecidos, sofrem o mesmo processo de remoo de lip- perifricos e o devolvem ao fgado. As partcu-
predominantemente no tecido adiposo e nos dios dos quilomcrons pela ao das lipopro- las de HDL so assimiladas diretamente pelo
msculos esquelticos. medida que o qui- tenas lipase. Isso resulta na formao de uma fgado ou indiretamente atravs de sua trans-
lomcron perde triglicerdeos, essa molcula lipoprotena de densidade intermediria (IDL), ferncia a outras lipoprotenas circulantes que
fica menor e desinflada, com dobras de material que se transforma em lipoprotena de baixa retornam ao fgado. Acredita-se que esse pro-
de superfcie redundante. Esses remanescentes densidade (LDL) aps a remoo de mais cesso seja antiaterognico e j demonstrou-se
so removidos pelo fgado. O colesterol pode molculas lipdicas. O LDL pode ser removido que altas concentraes de colesterol HDL
ser utilizado pelo fgado para formar compo- da circulao pelo receptor de alta afinidade diminuem o risco de doena cardaca coron-
nentes da membrana celular ou cidos biliares por LDL ou por outras vias de remoo de ria em um indivduo.
66 metabolismo das lipoprotenas 133

.KRFKQFCFKGVC
.KRQRTQVGPC
Apolipoprotenas
NKRCUG As apolipoprotenas so os componentes pro-
teicos das lipoprotenas (Tabela 66.1). As apo-
3WKNQOETQP lipoprotenas so importantes nas seguintes
+PVGUVKPQ situaes:
Ciclo 4GUVQUFG
SWKNQOETQP n manuteno da integridade estrutural das
exgeno
lipoprotenas
(G\GU
n regulao de certas enzimas que atuam
(ICFQ nas lipoprotenas
%QNGUVGTQN n reconhecimento de receptores.
DKNKCT 4GEGRVQT
FG.&. *&.

%QNGUVGTQN
O receptor de LDL
O receptor de LDL (Fig. 66.3), a glicoprotena
(CIEKVQ presente na superfcie de todas as clulas, cruza
a membrana celular e encontrada em invagi-
8.&. %NWNC
Ciclo GZVTCJGRVKEC naes especializadas da membrana celular.
endgeno O receptor de LDL se liga s lipoprotenas
4GEGRVQT contendo as apolipoprotenas B e E e inter-
FG.&.
+&. naliza-as para que essas molculas sejam
degradas dentro da clula. Os receptores so,
8.&.
ento, reciclados superfcie celular. A quanti-
.&. dade e a funo dos receptores ditam a con-
centrao de LDL circulante. Quando a clula
Fig 66.2 metabolismo de lipoprotenas. apresenta colesterol suficiente, ocorre inibio
da sntese de receptores; quando a clula ne-
cessita de colesterol, ocorre aumento da quan-
tidade de receptores. Defeitos hereditrios ou
%QORNGZQ ausncia desses receptores causa a hipercoles-
FG)QNIK terolemia familiar (HF).
Uma mutao especfica da apolipoprotena
4GVEWNQ
GPFQRNCUOVKEQ B faz com que a LDL no se ligue ao seu re-
ceptor e isso resulta em um quadro clnico
8GUEWNC idntico ao de uma HF chamada apo B defei-
TGXGUVKFC
tuosa familial (ADF).
*/)%Q#TGFWVCUG

4GEGRVQTGUFG.&. .&.
* +PXCIKPCQ

%QNGUVGTQN
.KUQUUQOQ FCOGODTCPC Nota clnica
'PFQUUQOQ UVGTFG Cerca de 25% da populao
EQNGUVGTQN do Reino Unido apresenta
#%#6 8GUEWNC
TGEKENCFC concentraes plasmticas de colesterol
acima da concentrao desejvel. Na
)QVEWNCUFG maior parte dos casos, isso resultado
UVGTFGEQNGUVGTQN #OKPQEKFQU da dieta e do estilo de vida.
Fig 66.3 Via do receptor ldl. (HMG CoA = hidroximetil glutaril coenzima A; ACAT = Acil-
CoA:colesterol aciltransferase).

metabolismo de lipoprotenas
Caso clnico 53 n As lipoprotenas so complexos de
Um menino de 3 anos de idade com uma histria de dor abdominal crnica foi lipdios e protenas que facilitam o
transporte de lipdios.
hospitalizado de emergncia. Seu sangue estava rosa na seringa e o soro estava leitoso.
n O metabolismo das lipoprotenas pode
Na+ K+ Cl HCO3 Ureia Glicose ser dividido em dois ciclos
mmol/L interconectados centrados no fgado.
103 3,8 70 20 3,1 5,2 n As lipoprotenas so denidas de
acordo com suas densidades e diferem
A osmolalidade srica encontrada foi de 282 mmol/kg e a concentrao de amilase era 1.780 U/L.
na composio, estrutura e funo.
A concentrao de triglicerdeos dessa criana estava > 50 mmol/L.
n As apolipoprotenas so importantes tanto
Por que h uma discrepncia entre a osmolalidade calculada e a medida?
funcionalmente quanto estruturalmente.
Quais so as provveis causas da hipertrigliceridemia?
Comentrio na p. 169. n O colesterol pode ser excretado do
corpo somente por via heptica.
134 4 Exames especializados

67 Distrbios clnicos do metabolismo de lipdeos


Os distrbios lipdicos so alguns dos distr- Tabela 67.1Algumas causas genticas da dislipidemia
bios metablicos mais comumente vistos na
Doena Defeito gentico Fredrickson Risco
prtica clnica. Eles podem apresentar vrias
Hipercolesterolemia familiar Nmero reduzido de receptores IIa ou IIb DAC
sequelas que incluem:
de LDL funcionais
n doena arterial coronariana (DAC) Hipertrigliceridemia familiar Possvel defeito gentico nico IV ou V
n pancreatite aguda Hiperlipidemia familiar Possvel defeito gentico nico IIa, IIb, IV ou V DAC
n falha no desenvolvimento e fraqueza combinada
n cataratas. Deficincia de lipoprotena Nmero reduzido de LPL I Pancreatite
lipase funcional
Deficincia de apo C-II Inabilidade de sintetizar apo C-II I Pancreatite
Classificao (cofator da lipoprotena lipase
Abetalipoproteinemia Inabilidade de sintetizar apo B Normal Deficincia de vitaminas
Atualmente no h classificao satisfatria lipossolveis, dficit
dos distrbios de lipoprotena. Classificaes neurolgico
genticas foram testadas, mas esto se tornando Analfalipoproteinemia Inabilidade de sintetizar apo A Normal Dficit neurolgico
cada vez mais complexas conforme diferentes (doena de Tangier) Armazenamento de ster de
mutaes so descobertas (Tabela 67.1). A colesterol em stios
hipercolesterolemia familiar (HF), que pode-se anormais
apresentar com xantelasma (Fig. 67.1), xanto-
mas nos tendes, hipercolesterolemia severa e
doena arterial coronariana prematura, pode
ocorrer devido a mais de 500 diferentes muta-
es do gene receptor de LDL. Mutaes no
gene da apolipoprotena (apo) B podem levar
a uma sndrome idntica. A hiperquilomi-
cronemia familiar, que pode apresentar dor
abdominal recorrente e pancreatite, pode ser
resultado de mutaes genticas do gene da
lipoprotena lipase ou da apo C-II. Xantomas
em erupo (Fig. 67.2) so caractersticos de
hipertrigliceridemia.
At que a terapia gentica e/ou a terapia de
substituio especfica torne-se mais ampla-
mente disponvel, as classificaes genticas,
enquanto biologicamente esclarecedoras, so
pouco teis na prtica. Nesses casos, os dis-
trbios de lipoprotenas so simplificadamente
classificados como:
Fig 67.1 Xantelasmas em indivduos jovens (idade <40 anos) geralmente indicam
n Primrio quando o distrbio no devido hipercolesterolemia. Nos indivduos mais velhos eles no tm a mesma importncia.
a uma doena subjacente no identificada.
n Secundrio quando o distrbio uma
manifestao de outra doena.
igualmente comuns. Os tipos I e V so raros, Inclui hpotireoidismo, diabetes melito e
enquanto os tipos IIa, IIb e IV so muito abuso de lcool.
Primrio comuns. A hiperlipoproteinemia tipo III,
A classificao de Fredrickson ou a Organi- tambm conhecida como disbetalipoproteine-
zao Mundial da Sade a mais ampla- mia, tem frequncia intermediria e ocorre em,
mente aceita para hiperlipidemias primrias aproximadamente, 1/5.000 da populao.
Perfis aterognicos
(Fig. 67.3). Ela se baseia nos resultados da A associao causal de certas formas de hiper-
anlise do plasma, e no em gentica. Como
Secundrio lipidemia e DAC claramente o maior est-
resultado, pacientes com o mesmo defeito mulo para a medida de lipdeos e lipoprotenas
A hiperlipidemia secundria um aspecto bem
gentico podem cair em diferentes grupos plasmticas na prtica clnica. O distrbio
reconhecido de vrias doenas (Tabela 67.2),
ou mudar de grupo conforme a doena evolui lipdico mais comum associado aterognese
que se divide em duas amplas categorias:
ou tratada (Tabela 67.1). A maior vanta- e ao risco elevado de DAC o nvel elevado
gem dessa classificao sua grande acei- n Doenas clinicamente bvias, como de colesterol do LDL plasmtico, mas cada vez
tao, alm de ser um bom guia para o insuficincia renal, sndrome nefrtica e mais se reconhece que indivduos com baixo
tratamento. cirrose heptica. colesterol do HDL plasmtico e hipertrigli-
Os seis tipos de hiperlipoproteinemia defi- n Condies que podem apresentar ceridemia tambm esto apresentam risco
nidos na classificao de Fredrickson no so hiperlipidemia de difcil diagnstico. elevado.
67 distrbios clnicos do metabolismo de lipdeos 135

Tipo Normal Tipo I Tipo IIa Tipo IIb Tipo III Tipo IV Tipo V

Amostra

Lipoprotena N quilomcrons LDL LDL IDL VLDL VLDL

VLDL Quilomcrons

Colesterol N N ou N ou N ou
total

Triglicerdeos N N

LDL- COL N N ou N ou N N

HDL- COL N N ou N ou N ou N ou N ou N ou

Fig 67.2 xantomas em erupo em um Fig 67.3 classificao de Fredrickson (oms) de dislipidemia. Isto se baseia na aparncia de
paciente com hipertrigliceridemia. uma amostra de plasma durante o jejum aps 12 horas a 4 oC e anlise do contedo de colesterol e
triglicerdeos.

Tabela 67.2 causas comuns de hiperlipi-


demia secundria
doena anormalidade lipdica
dominante comum
Diabetes melito Triglicerdeos elevados
Excesso de lcool Triglicerdeos elevados
Insuficincia renal crnica Triglicerdeos elevados
Drogas, p. ex. diurtico tipo Triglicerdeos elevados
tiazida
Hipotireoidismo Colesterol elevado
Sndrome nefrtica Colesterol elevado Fig 67.4 arco senil. Fig 67.5 xantomas de tendo. Os xantomas
so patognomnicos para hipercolesterolemia
familiar e so frequentemente vistos no tendo
do calcneo (de Aquiles) como neste paciente.

Nota clnica Caso clnico 54


Os sinais fsicos das hiperlipi- Um homem de 53 anos de idade apresentou os seguintes resultados em uma amostra de
demias no so especficos sangue em jejum:
para nenhuma doena em particular e
podem, s vezes, se apresentar em Colesterol total Triglicerdeos Glicose GT
pacientes normolipidmicos, por mmol/L U/L
exemplo, arco senil (Fig. 67.4). Sua 8,4 6,8 9,8 138
presena , entretanto, altamente
No fumante, sua presso sangunea estava em 145/95 mmHg e ele estava obeso com
sugestiva de lipdeos elevados. Xantomas
de tendo (Fig. 67.5) esto particular- distribuio central de gordura.
mente associados hipercolesterolemia. Quais outras informaes e exames devem ser teis na avaliao deste homem?
Quais opes de tratamento voc consideraria neste caso?
Comentrio na p. 169.

distrbios clnicos do metabolismo de lipdeos


n A classicao de Fredrickson ainda a mais comumente utilizada para classicar
hiperlipoproteinemias pelo fentipo.
n A natureza gentica e ambiental de muitas causas de hiperlipidemia ainda so
desconhecidas.
n As causas secundrias de hiperlipidemia so comuns e incluem hipotireoidismo, diabetes
melito, doena heptica e abuso de lcool.
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Bioqumica Bioqumica

TRADUO DA 5a EDIO
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TRADUO DA
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Esta edio totalmente revista de Bioqumica Clnica


leitura essencial para estudantes das reas da sade na
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Bioqumica Clnica
apresentados de forma clara em uma srie de uni-
dades de aprendizagem em pgina dupla, cada uma
abrangendo um determinado aspecto da bioqumica
clnica. Quatro sees oferecem as principais infor- Allan Gaw
maes sobre o assunto:
Michael J Murphy
A introduo bioqumica clnica traz a viso bsica
sobre o funcionamento de um laboratrio moderno
em um hospital e a interpretao de resultados de
Rajeev Srivastava
exames;
Os fundamentos da bioqumica abrangem a maior Robert A Cowan
parte das anlises de rotina realizadas em um contexto
clnico;
A endocrinologia abrange os testes de funo da
Denis St J OReilly
tireide, da adrenal, da hipfise e das gnadas;

Srivastava Cowan OReilly


O estudo especializado apresenta uma panormica
das anlises menos solicitadas, porm importantes.

Gaw Murphy
Todas as unidades de aprendizagem foram minuciosa-
mente verificadas e atualizadas para refletir os ltimos
desenvolvimentos na rea e as melhores prticas
clnicas com material inteiramente novo sobre:
Infarto do miocrdio
Doenas gastrointestinais
Osteoporose
Proteinria
Diagnstico de diabetes
Vestgio de metais
Exames de triagem
Pediatria

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