EPIDEMIOLOGIA

Apostila preparada para uso na disciplina Epidemiologia Geral, do 4o semestre do Curso de

Medicina Veterinria da Faculdade de Cincias Agrrias e Veterinria Campus de Jaboticabal,
Unesp.

Prof. Dr. Luis Antonio Mathias

Jaboticabal
2014
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Sumrio
Pg
1 INTRODUO AO ESTUDO DA EPIDEMIOLOGIA ............................ 2
2 PROCESSO EPIDMICO .......................................................................... 20
3 ESTIMATIVAS DE POPULAES ........................................................ 28
4 CADEIA EPIDEMIOLGICA ................................................. 35
5 MEDIDAS GERAIS DE PROFILAXIA .................................................. 43
6 NDICES E COEFICIENTES INDICADORES DE SADE ..................... 59
7 FORMAS DE OCORRNCIA DE DOENAS EM POPULAES ........ 67
8 TENDNCIAS OU VARIAES NA DISTRIBUIO TEMPORAL
DAS DOENAS .......................................................................................... 72
9 ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS ............................................................ 76
10 NOES DE AMOSTRAGEM EM SADE ANIMAL ........................... 104
11 PROPRIEDADES DOS TESTES DE DIAGNSTICO ............................ 114
12 PRINCIPAIS REFERNCIAS CONSULTADAS ...................................... 126
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1. INTRODUO AO ESTUDO DA EPIDEMIOLOGIA

CONCEITOS
Sade:
- Segundo o conceito popular, sade a ausncia de doena.
- Segundo a OMS, sade o estado de completo bem-estar fsico, mental e social e no apenas a
ausncia de doena.
- Sob o ponto de vista ecolgico, sade a perfeita e contnua adaptao de um organismo a seu
ambiente (Spencer, ampliada por Wylie, 1970).

De acordo com Payne, a ao recproca do homem e seu meio um processo contnuo de

adaptao: o homem adapta-se a seu meio e o acomoda a suas necessidades, ou melhor, a seus
desejos. Se a adaptao tem xito, a consequncia a sade; se fracassa, a enfermidade.

Sade (animal) - a otimizao das funes produtivas

Medicina Preventiva: a rea da Medicina que engloba as atividades de preveno de ocorrncia de
doenas e promoo da sade atuando no indivduo ou na famlia
Medicina Veterinria Preventiva: a rea da Medicina Veterinria que engloba as atividades de
preveno da ocorrncia de doenas e promoo da sade do
indivduo ou do rebanho.
Sade Pblica: cincia que visa promover, proteger e recuperar a sade humana por meio de
medidas de alcance coletivo.
Sade Animal: cincia que visa promover, proteger e recuperar a sade do animal por meio de
medidas de alcance coletivo.
Sade Pblica Veterinria: a aplicao dos recursos da Medicina Veterinria na promoo da
sade humana.
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Diferenas e analogias entre Medicina curativa, Medicina Preventiva e Sade Animal

Medicina curativa Medicina Preventiva e Sade Animal
Objetivo Restaurar a sade Promover e proteger a sade
Objeto Indivduo Med. Vet. Prev. - indiv./rebanho
Sade Animal - populao
Ao Isolada Esforo organizado
Sem carter legal Apoio legal
Particular Governamental
Pouco trabalho administrativo Grande trabalho administrativo
Metodologia Clnica Epidemiologia

Outros conceitos usados em Sade Animal

Caso: um indivduo afetado por determinada enfermidade.

Caso primrio: o primeiro caso de determinada enfermidade a ocorrer em determinada rea.
Caso ndice: o primeiro caso de determinada enfermidade registrado em determinada rea.
Caso coprimrio: o caso que ocorre imediatamente aps o caso primrio, antes de transcorrido o
perodo mnimo de incubao da doena; significa que teve a mesma exposio que o caso
primrio.
Caso secundrio: aparece aps o perodo mximo de incubao da doena (em relao ao
aparecimento do caso primrio); significa que se originou a partir do caso primrio, e no da mesma
fonte de infeco que deu origem aos casos primrio e co-primrio; o nmero de casos secundrios
caracteriza a difusibilidade da doena e reflete a infectividade do agente etiolgico.

Epidemiologia:
Sob o ponto de vista etimolgico, do grego: epi = sobre; demos = populao; e logos = estudo,
tratado.
Portanto, o estudo daquilo que ocorre em uma populao. Mais precisamente, estudo dos
fenmenos relacionados sade de uma populao.
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Definio de Epidemiologia

Ao longo do tempo, ocorreu uma grande ampliao no campo de aplicao da Epidemiologia,

o que fez que muitas definies surgissem, na tentativa de expressar, com maior preciso, a
abrangncia do tema.

Definies adotadas por alguns autores para o termo Epidemiologia:

- a histria natural das enfermidades - Welch

- a ecologia mdica - Duddley
- o estudo das doenas e suas relaes com o hospedeiro - Francis
- o estudo da distribuio e dos determinantes das doenas de elevada prevalncia - Kloetzel
- a cincia dedicada ao estudo dos fenmenos relativos s massas, provocados pelas molstias,
tanto em suas ocorrncias usuais como tambm nas de carter epidmico - Frost
- o estudo da distribuio da enfermidade e dos determinantes de sua prevalncia no homem -
Mac Mahon
- o estudo da sade do homem (grupos de populaes) em relao a seu meio - Payne
- o estudo cientfico de todos os fatores envolvidos na ocorrncia e distribuio de uma condio
mdica em uma populao - Cohen
- o campo da cincia mdica que estuda as relaes entre os diversos fatores e condies
determinantes da frequncia e distribuio dos processos infecciosos, doenas ou estados
fisiolgicos numa comunidade humana - Maxcy.
- o estudo da ocorrncia de doenas em coletividades e dos meios de realizar sua profilaxia - Bier
- o estudo da evoluo das doenas em grupos de populaes, atravs de metodologia de trabalho
propcia e bem definida, visando, principalmente, conseguir a sua preveno, controle ou mesmo
erradicao - Schwabe
- o estudo da distribuio das enfermidades e de todos os fatores que afetam, direta ou
indiretamente, o curso da sade nas populaes humanas ou animais - Rosenberg
- o estudo da frequncia, distribuio e determinantes da sade e doena em populaes - Martin
- o estudo de doenas em populaes e dos fatores que determinam sua ocorrncia - Thrusfield
- Ramo das cincias da sade que estuda a ocorrncia, a distribuio e os fatores determinantes dos
eventos relacionados com a sade em uma populao - Pereira
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Lilienfeld (1978), citado por Pereira (1995), compilou 23 definies de Epidemiologia

encontradas na literatura anglo-saxnica, referentes ao perodo 1927-1976, e Evans (1979) contou o
nmero de vezes que certas palavras-chaves apareciam nas 23 definies:
Doena - 21 vezes
Populao, comunidade ou grupo - 17 vezes
Distribuio - 9 vezes
Etiologia, causa, fator determinante - 8 vezes
Preveno ou controle - 3 vezes

As definies mais antigas esto limitadas preocupao exclusiva com as doenas

transmissveis, pelo que afirmam tratar-se de cincia ou doutrina mdica da epidemia, ou da
disciplina dedicada investigao das causas e ao controle das epidemias. J as definies mais
recentes incluem tambm as doenas no infecciosas e qualquer outro tipo de agravo que possa
afetar a sade de uma populao.
Muitas das definies antigas limitam tambm a epidemiologia sade humana, mas os
mesmos conceitos so aplicados s populaes animais, e mais recentemente encontra-se o termo
Epidemiologia aplicado tambm a doenas de vegetais. Unger, em 1833, props o termo
epifitotia para ser aplicado a doenas de plantas, equivalente a epizootia para animais e epidemia
para humanos. Da surgiu o termo Epifitotiologia, mas Vanderplank (1963) sugeriu o uso da
palavra Epidemiologia tambm para o estudo de doenas de plantas. Esse uso tambm adotado,
por exemplo, por CAMPBELL, C.L. & MADDEN, L.V. Introduction of plant disease
epidemiology. New York: Wiley, 1990. 532 p.
Epizootiologia um termo correspondente a Epidemiologia, aplicado ao estudo das doenas
em populaes animais, mas o termo Epidemiologia tambm aceito para essa finalidade. De
acordo com Martin et al. (1987), h pouca necessidade de usar o termo Epizootiologia.

Princpios bsicos da Epidemiologia

Um dos princpios bsicos da Epidemiologia o de que os agravos sade no ocorrem por

acaso em uma populao. A partir desse princpio, pode-se afirmar que a distribuio desigual dos
agravos sade produto da ao de fatores que se distribuem desigualmente na populao.
Portanto, a elucidao desses fatores, responsveis pela distribuio das doenas, uma das
preocupaes constantes da Epidemiologia. O conhecimento dos fatores determinantes das doenas
permite a aplicao de medidas preventivas com o propsito de resolver o problema (Pereira, 1995).
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De acordo com Payne, o princpio mais importante da Epidemiologia moderna que nenhuma
enfermidade possui uma causa nica. Na etiologia da enfermidade intervm mltiplos fatores.
Portanto, a Epidemiologia baseia-se em:
1) reconhecimento da multiplicidade de fatores na etiologia das enfermidades;
2) identificao desses fatores e estimativa de seus valores relativos.

Segundo Martin et al. (1987), o trabalho epidemiolgico baseado em quatro princpios

fundamentais sobre sade e doena:
1) A ocorrncia da doena est associada ao ambiente
provavelmente o princpio mais antigo, tendo sido mencionado por Hipcrates.
Para identificar a influncia do ambiente so feitas comparaes entre um ambiente onde a
doena ocorre e um ambiente onde a doena no ocorre.

2) Registro da ocorrncia dos eventos naturais

Eventos naturais, tais como nascimento, morte, doena etc. devem ser registrados. Conforme
demonstrou John Graunt, no sculo 17, muitos fenmenos biolgicos, quando analisados em massa,
podem ser previstos. Se uma doena mais comum em um sexo, idade, local etc., deve haver
razes, as quais devem ser exploradas para obter a preveno da doena.

3) Utilizao de experimentos da natureza, sempre que possvel

A observao de condies diferentes pode explicar a ocorrncia de uma enfermidade. Como
exemplo, pode ser citado o estudo de John Snow sobre a clera, em Londres, no sculo 19. Snow
teve dificuldade para convencer seus colegas, porque na poca predominava a teoria do miasma
para explicar a ocorrncia das doenas, mas, utilizando dados que praticamente constituam um
experimento, conseguiu demonstrar que a clera era transmitida por gua contaminada com esgotos.

4) Realizao de experimentos controlados, sempre que possvel

Esses experimentos devem ser realizados nas espcies de interesse e no ambiente natural.
Como exemplo de experimento pode ser citado um dos trabalhos de Snow, no qual o autor
interrompeu o fornecimento de gua contaminada de determinado bairro, fornecendo gua limpa, o
que acarretou diminuio na incidncia, enquanto em outras reas a incidncia da enfermidade
continuava a mesma.
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Objetivos da Epidemiologia

A Epidemiologia dedica-se a estabelecer relaes entre dois ou mais eventos, um dos quais
sempre um fenmeno relacionado sade e os demais so causas hipotticas existentes no
ambiente.
De acordo com Forattini, os objetivos da Epidemiologia so:
1) Descrio da histria natural das doenas e dos agravos sade.
2) Descoberta das causas das enfermidades e dos meios adequados pra afast-las da populao.

Segundo Rosenberg, o objetivo final da Epidemiologia o bem-estar da comunidade.

Para Schwabe, os dois objetivos da Epidemiologia so:

1) Investigar a ocorrncia de doenas em populaes.
2) Dar suporte para aes diretas contra as doenas.

De acordo com Mac Mahon, os objetivos da Epidemiologia so:

1) Compreenso das causas das enfermidades. o mais importante propsito da Epidemiologia,
porque dessa compreenso resultam as medidas preventivas.
2) Explicao dos padres locais de ocorrncia da enfermidade.
3) Descrio da histria natural da enfermidade, ou seja, dos fatores relacionados com o curso da
enfermidade, uma vez declarada.
4) Propsitos administrativos, ou seja, o conhecimento da frequncia das enfermidades em uma
populao.
De acordo com Martin, o principal objetivo da Epidemiologia, do ponto de vista prtico,
fornecer dados que permitam uma deciso racional, na qual se possa basear o controle e/ou a
preveno de uma enfermidade em uma populao. Nas populaes animais, visa tambm o
aumento de produtividade e no apenas a diminuio da ocorrncia da enfermidade. A
Epidemiologia teria ento por objetivos:
1) Estimar a frequncia da doena - Epidemiologia descritiva
2) Identificar os fatores envolvidos na ocorrncia da doena - Epidemiologia analtica

Segundo Thrusfield, os objetivos da Epidemiologia so:

1) Determinao da origem de uma doena cuja causa conhecida.
Nesse caso, a Epidemiologia deve responder a questes como:
- Por que ocorreu a enfermidade?
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- Por que aumentou o nmero de casos?

2) Investigao e controle de uma doena cuja causa inicialmente desconhecida
So conhecidas muitas histrias de controle de doenas com base em observaes
epidemiolgicas:
- O controle da pleuropneumonia contagiosa dos bovinos nos EUA.
- Observao de que o vrus da varola bovina protegia contra a varola humana, feita por Edward
Jenner, no sculo 18, antes que os vrus fossem conhecidos.
- A causa do carcinoma do olho em bovinos da raa Hereford desconhecida. Estudos
epidemiolgicos demonstraram que os animais com a plpebra despigmentada so muito mais
susceptveis ao desenvolvimento dessa condio do que os animais com plpebra pigmentada.
Essa informao pode ser usada na seleo de animais menos susceptveis.
3) Obteno de informaes sobre a ecologia e a histria natural da doena.
o estudo da enfermidade dentro do ambiente em que vivem o agente e o hospedeiro. O
ambiente influi na sobrevivncia do agente etiolgico e de seus hospedeiros. A fasciolose
problema srio apenas em reas alagveis, porque o parasita passa parte de seu ciclo no caracol, o
qual requer ambiente mido.
O clima do ecossistema importante porque limita a distribuio geogrfica de agentes
etiolgicos transmitidos por artrpodes, uma vez que limita a distribuio dos artrpodes.
4) Planejamento e monitoramento de programas de controle de doenas.
Para o estabelecimento de programas de controle ou erradicao, deve-se:
- conhecer a ocorrncia da enfermidade (quantidade);
- conhecer os fatores associados com essa ocorrncia;
- conhecer os recursos necessrios para controlar a doena;
- conhecer os custos e benefcios envolvidos.
As tcnicas epidemiolgicas empregadas incluem coleta rotineira de dados sobre a doena na
populao. Destina-se a informar se a ocorrncia da doena est sendo afetada por novos fatores.
5) Avaliao dos efeitos econmicos de uma doena e anlise dos custos e benefcios econmicos
de programas de controle alternativos.

De acordo com Pereira (1995), as aplicaes da Epidemiologia so:

1) Descrever as condies de sade da populao
Inclui a determinao das frequncias, o estudo da distribuio dos eventos e o consequente
diagnstico dos principais problemas de sade ocorridos, inclusive com identificao dos
segmentos da populao afetados, em maior ou menor proporo, por esses problemas.
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2) Investigar os fatores determinantes da situao de sade

Trata-se do estudo cientfico das determinantes do aparecimento e manuteno dos danos
sade, na populao.
3) Avaliar o impacto das aes para alterar a situao de sade
Envolve questes relacionadas determinao da utilidade e segurana das aes isoladas, dos
programas e dos servios de sade.

Metodologia epidemiolgica

Diante de um problema sanitrio, pode-se lanar mo de trs diferentes mtodos de estudo:

Mtodo clnico - consiste na observao das caractersticas clnicas por meio das quais a doena se
manifesta.
Mtodo laboratorial - usado aps esgotar os recursos do mtodo clnico, empregando testes de
laboratrio, reproduo experimental da doena etc.
Mtodo epidemiolgico - consiste, entre outras coisas, na procura de caractersticas peculiares ao
grupo de doentes e que sirvam para identificar as condies que propiciam a ocorrncia da
enfermidade.
A investigao epidemiolgica pode ser, basicamente, de trs tipos: Epidemiologia descritiva,
Epidemiologia analtica e Epidemiologia experimental. Thrusfield menciona ainda a existncia da
Epidemiologia terica.

1) Epidemiologia descritiva
Ocupa-se de observar a distribuio e a progresso da enfermidade na populao. Por meio da
observao, procura-se obter toda a sorte de informaes relacionadas com a natureza e a
magnitude do problema, procurando caracterizar todas as variveis que concorram para sua
ocorrncia, como, por exemplo, extenso, espcies envolvidas, sexo, idade, estado fsico, condies
ambientais etc.
Os estudos descritivos informam sobre a frequncia e a distribuio de um evento. Como o
prprio nome indica, tm o objetivo de descrever os dados colhidos na populao.
Geralmente a primeira parte de uma investigao epidemiolgica, na qual so feitos o
registro e a observao da doena e de possveis fatores causais.
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2) Epidemiologia analtica
Consiste na anlise das observaes feitas anteriormente. Com base nas informaes
recolhidas no estudo descritivo, procura-se formular e investigar hipteses, com a finalidade de
explicar o fenmeno, bem como os fatores que contribuem para sua causa.
O estudo analtico pode ser retrospectivo, quando se refere a situaes passadas, ou
prospectivo, quando se realiza o acompanhamento da populao durante a ocorrncia da doena.

3) Epidemiologia experimental
Nesse tipo de estudo, tambm chamado estudo de interveno, so realizados experimentos
controlados.

4) Epidemiologia terica
De acordo com Thrusfield, seria a representao da doena usando modelos matemticos que
tentam simular padres naturais de ocorrncia da doena.

Metodologicamente, as atividades epidemiolgicas podem ser divididas em trs etapas:

1) Diagnstico de situao
feito o reconhecimento dos problemas sanitrios prioritrios

2) Estabelecimento do modelo epidemiolgico da enfermidade

o estudo do conjunto de fatores e interaes que condicionam a existncia do problema
sanitrio.

3) Soluo do problema
o combate ao problema, dentro do contexto de bem-estar da comunidade.

Relao entre a Epidemiologia e outras reas do conhecimento

O desenvolvimento da Epidemiologia fez que a disciplina se expandisse para outras reas.

Em vista dessa expanso, a Epidemiologia moderna uma disciplina complexa, que se vale dos
conhecimentos gerados em muitas outras reas, que podem ser agrupadas basicamente em: Cincias
Biolgicas, Cincias Sociais e Estatstica. A boa compreenso e aplicao da epidemiologia nos
dias atuais requerem slidos conhecimentos sobre essas reas.
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Cincias Biolgicas
A Epidemiologia apoia-se em conhecimentos biolgicos tais como Clnica, Patologia,
Microbiologia, Parasitologia e Imunologia. Essas e outras disciplinas afins contribuem para que
seja possvel descrever as doenas, classific-las mais adequadamente e, assim, atingir maior grau
de preciso na determinao da frequncia com que esto ocorrendo na populao.

Cincias Sociais
As Cincias Sociais conferem uma dimenso mais ampla Epidemiologia. Os fatores que
produzem a doena so biolgicos e ambientais, com significados sociais complexos. A sociedade,
da forma como est organizada, embora oferea proteo aos indivduos, tambm determina muitos
dos riscos de adoecer, bem como o maior ou menor acesso das pessoas s tcnicas de preveno das
doenas e de promoo e recuperao da sade. A busca de melhor conhecimento da interao do
social com o biolgico, na produo da doena, passou a ser fundamental na Epidemiologia atual.

Estatstica
A estatstica a cincia e arte de coletar, resumir e analisar dados sujeitos a variaes. Tem
papel fundamental na Epidemiologia, pois fornece o instrumental a ser levado em conta na
investigao de questes complexas, como a aleatoriedade dos eventos e o controle de variveis que
dificultam a interpretao dos resultados. Um exemplo da grande utilidade da Estatstica na
Epidemiologia est na determinao do tamanho de uma amostra e na maneira de selecion-la.
Outro exemplo representado pela fase de anlise de dados, particularmente no estudo do
significado das variaes de frequncias, quando se tenta verificar se as diferenas so
simplesmente devidas ao acaso ou se traduzem ocorrncias sistemticas. A aproximao entre essas
duas cincias fez que a Estatstica ocupasse um lugar antes at ento no preenchido na rea de
sade.

HISTRIA DA EPIDEMIOLOGIA

Embora os temas abordados sejam antigos, a Epidemiologia como disciplina acadmica

relativamente nova.
H aproximadamente 2.400 anos, Hipcrates observou que a enfermidade pode estar
relacionada ao ambiente. Em sua obra Dos ares, guas e lugares, ele faz referncia a estaes do
ano, vento, calor, frio, posio geogrfica, tipo de gua, arborizao, modo de vida (excesso de
comida e bebida, indolncia ou exerccio e trabalho) etc. como sendo fatores que afetam a sade das
pessoas.
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Os termos epidmico e endmico derivaram das palavras gregas epidemeion e endemeion,

que Hipcrates utilizou para incorporar uma perspectiva comunitria compreenso das
enfermidades. A finalidade desses termos era diferenciar as enfermidades que visitam a
comunidade - o verbo epidemeion significa visitar - das enfermidades que residem na
comunidade.
Alm de empregar as palavras epidmico e endmico, Hipcrates tambm se referiu ao
que hoje em dia constitui a base das investigaes epidemiolgicas: a distribuio da enfermidade
em termos de tempo, espao e populao afetada.
Por um perodo aproximado de 2.000 anos, nada se acrescentou s observaes de Hipcrates.
Entretanto ele usou a palavra considerar e no contar, quantificar. Foi John Graunt, em 1662, quem
introduziu os mtodos quantitativos no estudo dos problemas de sade nas populaes. Ele
analisou o nmero de bitos semanais e os registros de batizados em Londres, notando maior
nmero de bitos entre os homens, elevadas taxas de mortalidade entre os lactentes, variao
estacional nas taxas de mortalidade e vrias outras caractersticas. John Graunt introduziu dois
procedimentos bsicos em Epidemiologia:
- estimar a populao
- elaborar uma tabela de mortalidade
Outro achado significativo foi que ele demonstrou a possibilidade de prognosticar os
fenmenos biolgicos considerados em massa. Pelo seu pioneirismo na utilizao dos coeficientes,
Graunt considerado o pai da demografia ou das estatsticas vitais.
Durante os 200 anos seguintes, essas tcnicas no foram consideradas. Em 1839, Willian
Farr, mdico responsvel pelas estatsticas mdicas na Inglaterra e no Pas de Gales, estudou
diversos aspectos relacionados com a sade da populao, tais como: mortalidade em minas e em
outros ambientes de trabalho; mortalidade em prises; diferena de mortalidade entre solteiros e
casados; variaes nas taxas de matrimnio em funo da situao econmica do pas; distribuio
da clera; taxas de analfabetismo; consequncias da emigrao etc.
Um exemplo de trabalho epidemiolgico de Farr foi a tentativa de determinar o efeito do
encarceramento sobre a taxa de mortalidade. Ele comparou a taxa de mortalidade na priso e na
populao em geral, levando em conta a idade dos presidirios, a durao da sentena etc., e
calculou o risco atribuvel. Farr assinalou algumas das principais tarefas do epidemiologista:
- considerar a populao exposta ao risco;
- necessidade de medir as diferenas nas caractersticas dos grupos estudados;
- considerar as distores produzidas pela seleo dos indivduos;
- determinar as formas de medir o risco.
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difcil precisar quando a palavra Epidemiologia foi utilizada pela primeira vez.
Angelerio, um mdico espanhol, no final do sculo XVI, escreveu um estudo sobre a peste
intitulado Epidemiologia. Depois disso, o termo encontrado em literatura do incio do sculo
XIX. Em 1802, essa palavra foi empregada no ttulo de um livro escrito por um mdico espanhol,
Villalba. Nessa obra, intitulada Epidemiologia espanhola, so compiladas as epidemias e os
surtos de enfermidades registradas na Espanha desde o sculo V AC at 1801. Alm da peste, a
enfermidade mais descrita pelos estudiosos da poca, epidemias por outras enfermidades, como a
malria, tambm foram abordadas por esse autor. H registro tambm de uma Sociedade de
Epidemiologia, fundada em Londres, em 1850.
Outra questo relacionada com a Epidemiologia a etiologia das enfermidades, discusso que
perdurou at o sculo XIX e que influenciou o desenvolvimento histrico desta cincia. O homem
primitivo atribua a ocorrncia de doenas a poderes sobrenaturais. Sob essa tica, a enfermidade
poderia ser provocada por bruxas, entidades sobre-humanas ou pelos espritos dos mortos. As
doenas tambm j foram consideradas resultado do descontentamento divino, ou seja, a doena
seria uma punio, o que, alis, encontra-se de forma explcita na Bblia:
- "No suceda que a clera do Senhor teu Deus, inflamando-se contra ti, venha a exterminar-te da
face da terra" (Deuteronmio, Cap. 6, vers. 15).
- "O Senhor far com que a peste te contagie, at exterminar-te da terra em que entrares para possu-
la." (Deuteronmio, Cap. 28, vers. 21)
- "O Senhor ir ferir-te de tsica, de febre, de inflamaes, de queimaduras e desidratao,
carbnculo e amarelo, flagelos que te perseguiro at pereceres". (Deuteronmio, Cap. 28, vers.
22)
Essa crena predomina no Velho Testamento - por exemplo: as pestes dos animais no Egito
(xodo, Cap. 9) - e tambm evidente em escritos Persas e Astecas, e perdurou por muito tempo
(muitos ainda acreditam nisso). Em 1865, a Rainha Vitria, reconhecendo que a epidemia de peste
bovina era resultado da ira celeste, ordenou a adoo de preces em todas as igrejas da Inglaterra,
enquanto durasse a epidemia.
Houve tambm a teoria metafsica, que considerava que a lua, as estrelas e os planetas
poderiam afetar a sade. Esses conceitos so precursores da hoje chamada astrologia.
No sculo 6 AC, iniciou-se uma importante revoluo cultural na Grcia, baseada em uma
abordagem racional, sem considerar influncias sobrenaturais ou metafsicas. Os gregos pensavam
que a doena era um distrbio de quatro humores do corpo, os quais eram associados com quatro
propriedades (calor, umidade, secura e frio) e com quatro elementos (ar, terra, gua e fogo).
Considerava-se que as doenas eram causadas por foras externas, incluindo alteraes climticas e
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geolgicas, que afetavam a populao. Acreditava-se que surtos de doenas eram resultado de ar
nocivo, o miasma - a palavra malria significa ar ruim.
No sculo XIX, o debate terico girava em torno de saber se as enfermidades eram causadas
pelo contgio ou pelo miasma. At 1874, era mais aceita a teoria do miasma. A questo miasma
versus contgio era tambm uma questo poltica. Os defensores da hiptese do contgio eram os
conservadores, enquanto os liberais e os radicais atribuam as enfermidades pobreza e a outras
condies sociais. A popularidade da teoria dos miasmas prevaleceu na Europa at que a teoria
microbiana das doenas infecciosas tivesse suporte adequado.
A noo de que doenas podem ser transmitidas de um ser vivo a outro tem sua origem na
antiguidade, e vrios exemplos histricos mostram que a ideia da contagiosidade das doenas era
admitida por muitos, mesmo antes do conhecimento da existncia dos microrganismos. Aristteles,
no ano 322 AC, afirmou que o co mordido por um co raivoso tambm ficava raivoso. Os
romanos acreditavam que doenas podiam ser disseminadas por meio de "sementes" no ar, que
penetravam atravs do nariz e da boca. Frascatorius, no incio do sculo 16, afirmou que doenas
eram "transmitidas por partculas minsculas e invisveis". Lancisi, mdico do papa Clemente XI,
livrou Roma da peste bovina adotando medidas de sacrifcio dos rebanhos infectados para evitar
que a doena atingisse animais sos. A guerra biolgica conduzida pelos colonizadores americanos,
que forneciam aos ndios cobertores que haviam pertencido a vtimas da varola, significa que eles
sabiam que a doena era contagiosa.
O fato de que em 1854, pelo menos 20 anos antes do incio da era microbiana, John Snow
utilizara a hiptese do contgio para explicar a ocorrncia da clera uma faanha notvel e uma
demonstrao fascinante de que a Epidemiologia comprovou a existncia dos microrganismos antes
do desenvolvimento da Microbiologia.
Embora o conceito de agentes infecciosos vivos tenha sido introduzido no sculo 17, os
grandes avanos na identificao dos microrganismos como agentes causais de doenas infecciosas
ocorreram no sculo 19. A partir de ento, passa a predominar a teoria microbiana, com a ideia de
que os microrganismos eram, por si, os causadores das enfermidades.
Com a consolidao da teoria microbiana, as enfermidades infecciosas passam a ser o foco
principal dos estudos.
O primeiro grande avano no estudo das doenas no infecciosas ocorreu a partir de 1912,
quando Casimir Funk desenvolveu a teoria de enfermidades causadas por deficincias nutricionais.
Outro avano no estudo de doenas no infecciosas se d com a demonstrao da relao entre o
cncer de pulmo e o hbito de fumar, o que ocorreu a partir da dcada de 40 do sculo XX.
Se, por um lado, a teoria dos agentes causadores das doenas trouxe valiosa contribuio aos
procedimentos da profilaxia especfica, por outro lado trouxe o conceito de causa nica, fazendo
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que os demais determinantes relativos ao hospedeiro e ao ambiente fossem, muitas vezes,

esquecidos, diante do entusiasmo suscitado pelo isolamento de agentes vivos especficos das
doenas. Era comum acreditar que, uma vez identificados os agentes e seus meios de transmisso,
os problemas da preveno das correspondentes doenas estariam resolvidos. Nesse perodo de
euforia pelo conceito de causa nica, Max Von Pettenkofer, de Munique, postulou o ideia de que,
na origem e disseminao das doenas infecciosas, intervinham diversos fatores, entre os quais
assinalava maior importncia para a populao de susceptveis.
O aprofundamento dos conhecimentos sobre a transmisso das doenas fez a teoria centrada
nos germes ceder espao para a participao tambm de fatores ligados ao hospedeiro e ao
ambiente, alm daqueles fatores relacionados ao agente etiolgico, dando origem explicao para
a ocorrncia das doenas baseada na multicausalidade. A sade passa a ser compreendida como
uma resposta adaptativa do hospedeiro ao meio em que vive, e a doena, como um desequilbrio
dessa adaptao, resultante de complexa interao de mltiplos fatores. A Epidemiologia, por sua
preocupao com o estudo das doenas em relao a fatores ambientais, , ento, considerada como
Ecologia Mdica.
At por volta de 1960, a Epidemiologia esteve associada principalmente Microbiologia. A
partir de 1960, sua abrangncia foi ampliada, com o objetivo de investigar o papel dos mltiplos
fatores na ocorrncia da enfermidade, alm do papel exercido pelo agente etiolgico.
Modernamente a Epidemiologia ocupa-se do estudo da mais diversa gama de fatores que possam
afetar a sade de uma populao, sejam esses fatores infecciosos ou no. Alm disso, a
Epidemiologia moderna aceita que fatores mltiplos contribuem para a ocorrncia de enfermidades,
como, por exemplo, os fatores sociais. A importncia dos fatores sociais na ocorrncia de
enfermidades humanas passou a ser considerada principalmente aps a Revoluo Industrial, no
final do sculo XVIII e incio do sculo XIX. Hoje essa importncia incontestvel, mostrando
que, se pesquisadores como Virchow estavam equivocados ao defender a teoria dos miasmas,
estavam certos quando defendiam a influncia da pobreza e dos fatores sociais como participantes
na ocorrncia das enfermidades.

Alguns exemplos histricos de estudos epidemiolgicos pioneiros

John Snow e a clera

John Snow (1813-1858) conduziu numerosas investigaes no intuito de esclarecer a origem
das epidemias de clera, ocorridas em Londres, no perodo de 1849 a 1854. Foi assim que
 16

conseguiu incriminar o consumo de gua contaminada como responsvel pelos episdios da doena,
e traar os princpios de preveno e controle de novos surtos, vlidos ainda hoje, mas fixados em
uma poca muito anterior ao isolamento do respectivo agente etiolgico, o que s aconteceu em
1883. O trabalho de Snow considerado um clssico da Epidemiologia de campo.
A expresso Epidemiologia de campo significa a coleta planejada de dados em uma
comunidade. Na tentativa de elucidar a etiologia das epidemias de clera, Snow visitou numerosas
residncias para um minucioso estudo dos pacientes e do ambiente onde viviam.
A obra de Snow apreciada como exemplo de experimento natural: conjunto de
circunstncias que ocorrem naturalmente e em que os indivduos esto sujeitos a diferentes graus de
exposio a um determinado fator, simulando, assim, uma verdadeira experincia planejada com
aquela finalidade. Naquela poca, duas companhias forneciam populao de Londres gua do rio
Tmisa, retirada de locais prximos entre si e muito poludos. Em determinado momento, uma das
companhias mudou o ponto de captao de gua para um local mais a montante do rio, antes de sua
penetrao na cidade e, portanto, antes de receber guas de esgoto. Snow imaginou que, se a
ingesto de gua contaminada fosse fator determinante na distribuio da doena, a incidncia de
clera deveria ser diferente entre as pessoas que se abasteciam de uma ou de outra fornecedora de
gua. Para comprovar sua hiptese, procurou saber a fonte de suprimento de gua de cada
domiclio onde era registrado caso fatal de clera. Como o dado no existisse na forma por ele
desejada, passou, juntamente com um assistente, a anotar os bitos causados pela doena e a visitar
os domiclios, para certificar-se da provenincia da gua. Os resultados mostraram que a incidncia
da enfermidade entre as pessoas que recebiam gua da companhia cujo ponto de captao ficava rio
acima era bem menor que entre aquelas que recebiam a gua captada rio abaixo. Isso foi tomado
como forte evidncia para sustentar a teoria da transmisso hdrica, mormente quando no havia
outras diferenas, de cunho social, geogrfico ou demogrfico, que pudessem explicar variaes de
mortalidade entre os clientes das duas companhias.
Alm dessas observaes, Snow realizou o que pode ser chamado de um estudo experimental,
de modo a obter mais uma evidncia de transmisso da clera pela gua. Ele interrompeu o
fornecimento de gua contaminada de determinado bairro, fornecendo gua limpa, o que acarretou
diminuio na incidncia, enquanto em outras reas a incidncia da enfermidade continuava a
mesma.

Semmelweis e a febre puerperal

O mdico hngaro Ignaz Semmelweis (1818-1865) investigou as causas da febre puerperal em
duas clnicas da maternidade em que trabalhava, no Hospital Geral de Viena. Em uma delas, cuja
taxa de mortalidade era alta (9,9% no anos 1841-1846), os estudantes vinham enfermaria e
 17

examinavam as mulheres logo aps realizarem dissecaes de cadveres na sala de autpsia. Na

outra clnica, onde a taxa de mortalidade era mais baixa (3,4% no mesmo perodo), isso no ocorria.
Semmelweis suspeitou que os estudantes, ao exame, contaminavam as mos e transmitiam s
mulheres algum material infeccioso. Graas a medidas de higiene e desinfeco das mos,
institudas nas maternidades no ano de 1847, a taxa de mortalidade por infeco materna, em ambas
as clnicas, diminuiu para 1,3% no ano de 1848. As concluses de Semmelweis no foram aceitas
por seus colegas de trabalho.

Lind e a preveno do escorbuto (deficincia de vitamina C)

Um estudo experimental dirigido preveno do escorbuto foi conduzido pelo mdico ingls
James Lind (1716-1794). Embora realizado com um grupo de apenas 12 marinheiros, seus
resultados permitiram comprovar que a doena podia ser prevenida com a ingesto de frutas frescas
(limes).

Takaki e a preveno do beribri

A incidncia de beribri era muito alta na marinha japonesa. Essa enfermidade, causada pela
deficincia de vitamina B1, provoca manifestaes neurolgicas perifricas, cerebrais e
cardiovasculares graves. O pesquisador Kanehiro Takaki (1849-1915), por meio de estudos
epidemiolgicos, nos quais analisava as localidades e as pocas de aparecimento da doena, as
dietas servidas quando as pessoas estavam em servio e as caractersticas dos marinheiros afetados
(eram raros os casos entre os de classe social mais alta), apontou para a etiologia nutricional da
afeco. No intuito de comprovar sua hiptese, alterou a dieta que era habitualmente servida aos
tripulantes de um navio, durante uma viagem de quase um ano, ao final da qual no foi constatado
nenhum caso de beribri, acontecimento raro naquela poca nas viagens de longa durao. Com
essa evidncia experimental, datada de 1884, foi mais fcil convencer as autoridades da natureza
imprpria da alimentao ento utilizada na marinha japonesa e, por meio da mudana da dieta,
erradicar a doena naquela organizao.

Goldberger e a preveno da pelagra

As investigaes sobre a pelagra - doena causada pela deficincia de niacina (cido
nicotnico, vitamina do complexo B) e caracterizada por manifestaes dermatolgicas,
gastrintestinais e do sistema nervoso central - foram realizadas por Goldberger, nas primeiras
dcadas do sculo XX. Primeiramente, pela observao da distribuio de doentes, ele apontou
para a consistncia da associao entre a ocorrncia de pelagra e os tipos de dieta. A seguir, passou
 18

por uma nova fase da pesquisa, na qual buscou confirmar a hiptese nutricional por meio de estudos
experimentais. Em investigaes bem controladas, feitas em orfanatos e prises, mostrou que a
pelagra podia ser evitada pela adequao das dietas e que as restries alimentares podiam induzir o
aparecimento da doena. Em geral, tratava-se de investigaes nas quais metade das pessoas recebia
dieta com alimentos frescos, vegetais e animais, e a outra metade permanecia com a alimentao
habitual. Aqueles que tinham a dieta modificada curavam-se da pelagra, mas voltavam a ter a
doena quando a dieta retornava ao seu habitual. Essas investigaes foram conduzidas de maneira
a intervir em apenas um fator, a dieta, fazendo-a variar, deixando os demais fatores constantes e
iguais entre os grupos contrastados. Goldberger estava to confiante na sua teoria sobre a etiologia
da doena que inoculou material de leses de pelagra em voluntrios, inclusive nele prprio, sem
obter a reproduo da doena, evidenciando a natureza no infecciosa da afeco.
Antes disso, Casal, um mdico que trabalhava no norte da Espanha, durante a primeira metade
do sculo XVIII, investigou essa enfermidade e concluiu que ela devia ser atribuda ao regime
alimentar, uma vez que a maioria das pessoas afetadas pertencia s camadas mais pobres da
populao. Quando examinou a alimentao das pessoas afetadas, observou que elas no comiam
carne nem ovos, alimentando-se principalmente base de milho, o produto mais barato disponvel.
Esses estudos epidemiolgicos sobre nutrio indicaram solues para as afeces carenciais,
apropriadas ainda hoje, mas formuladas muito antes da identificao das respectivas vitaminas, o
que somente ocorreu a partir de 1920.

A pleuropneumonia contagiosa dos bovinos nos EUA

Essa enfermidade no ocorria nos EUA at o sculo 19 e provavelmente ocorria na sia, de
onde se disseminou pela Europa, com o movimento de gado, como sequela das guerras
napolenicas, sendo posteriormente introduzida na Amrica do Norte, na Austrlia e na frica, com
navios transportando bovinos infectados.
O primeiro caso registrado nos EUA foi em uma vaca comprada de um navio ingls em 1843.
Em 1849, foram registrados outros carregamentos de animais infectados provenientes da Holanda.
A doena apresentava um perodo de incubao longo, de 4 a 7 semanas. Era progressiva,
debilitando severamente o animal ou levando-o morte no perodo de algumas semanas a alguns
meses.
Observaes de campo sugeriam que o contato animal-animal era o principal meio de
transmisso, embora a transmisso por meio de materiais contaminados tambm fosse conhecida.
No incio, o debate foi centrado na questo gerao espontnea versus contgio, para
explicar a ocorrncia da doena. Entretanto, com a documentao de casos e surtos (Epidemiologia
 19

descritiva), ficou claro que animais comprados ou importados eram quase sempre a fonte de
infeco mais lgica.
Experimentos foram tambm conduzidos para demonstrar conclusivamente que a doena era
contagiosa e no surgia espontaneamente.
Observou-se que a doena se disseminava mais rapidamente e tendia a ser mais grave durante
o vero que durante o inverno. Essa caracterstica pode ter sido til na erradicao. A doena era
mais difcil de ser controlada em climas quentes, como na Austrlia, que apenas muito mais tarde
viria a tornar-se livre.
Tentativas iniciais e no coordenadas de controle, adotadas por veterinrios e fazendeiros
individualmente, no conseguiram reduzir a disseminao da doena, que em 1886 tinha se
espalhado para vrios estados americanos. Em consequncia, a exportao de carne e derivados
para a Inglaterra foi suspensa, embargo esse que durou quase 35 anos.
Em 1856, havia sido formado o Bureau da Indstria Animal, dirigido por Daniel Elmer
Salmon, e em 1887 o Congresso liberou fundos suficientes para iniciar um programa de erradicao
de larga escala. As atividades desse programa consistiam em:
- descoberta dos casos;
- abate dos doentes e/ou rebanhos;
- desinfeco;
- destino adequado ao esterco;
- quarentena do gado que entrava no pas ou se movimentava dentro do continente.
Com essas medidas, a enfermidade foi erradicada em 1892, pelo menos 6 anos antes de
Nocard, veterinrio francs, cultivar e identificar o micoplasma, agente etiolgico da enfermidade.
Esse foi o primeiro triunfo da Medicina Veterinria organizada nos EUA e foi mais uma
indicao de que possvel o controle das doenas sem uma completa compreenso de sua etiologia
e sua patogenia, desde que uma parte suficiente de sua histria natural seja conhecida. O
conhecimento da histria natural da enfermidade geralmente sugere elos na cadeia epidemiolgica,
cadeia essa cuja quebra permite prevenir a disseminao e/ou a persistncia da doena.
 20

2. PROCESSO EPIDMICO

Uma enfermidade no pode ser separada do ecossistema em que interagem os elementos que
concorrem para sua ocorrncia. Esses elementos podem ser agrupados em trs categorias:
- Agente etiolgico
- Hospedeiro
- Ambiente
Esses elementos, que constituem a chamada trade epidemiolgica, podem coexistir em
determinado ecossistema, sem que ocorra a enfermidade. Entretanto, qualquer desequilbrio no
estado de algum deles pode desencadear uma srie de eventos que podem resultar em doena, como
explica a figura abaixo. A essa sucesso de eventos, necessria para que a enfermidade ocorra,
denomina-se processo epidmico, e ao estudo das relaes entre o agente etiolgico e os demais
componentes do ecossistema denomina-se histria natural da doena.

Representao esquemtica das fases da histria natural das doenas (Crtes, 1993- adaptada de
Leavel & Clark, 1976).

Para o desencadeamento desse processo, necessria uma associao entre fatores do agente,
do hospedeiro e do ambiente, ou seja, qualquer modificao em algum dos elementos do
ecossistema resulta em adaptaes dos outros elementos, as quais podem estar relacionadas com o
desenvolvimento das enfermidades.
 21

CARACTERSTICAS DOS COMPONENTES DO ECOSSISTEMA

1- Agente etiolgico
Os agentes etiolgicos das enfermidades podem ser diferenciados em trs tipos:
- Fsicos: traumatismos, queimaduras etc.
- Qumicos: envenenamentos, intoxicaes etc.
- Biolgicos: infeces, infestaes etc.

1- Caractersticas dos agentes etiolgicos (biolgicos)

1.1- Morfologia
Diversos aspectos da morfologia do agente etiolgico so importantes, como, por exemplo, o
tamanho, que vai influir na penetrao do agente, no meio de transmisso etc.

1.2- Infecciosidade ou infectividade

a capacidade que tem o agente etiolgico de penetrar e multiplicar-se em determinado
organismo, ou seja, de causar infeco, independentemente da ocorrncia ou no de agravos
sade.
O vrus da febre aftosa e o da peste suna, por exemplo, apresentam elevada infectividade.
Uma vez que atingem uma populao susceptvel, disseminam-se rapidamente, infectando uma boa
parte dos animais expostos. J as micobactrias apresentam uma baixa infectividade, disseminando-
se lentamente, infectando uma proporo menor de indivduos.

1.3- Patogenicidade
a capacidade do agente de produzir leses especficas no organismo do hospedeiro. A
patogenicidade identificada pela frequncia da manifestao clnica da doena na populao.
Agentes dotados de elevada patogenicidade, como o vrus da peste suna, determinam elevada
proporo de casos clnicos da doena.

1.4- Virulncia
o grau de severidade da reao patolgica que o agente etiolgico provoca no hospedeiro. A
virulncia independe da infectividade e pode variar tanto de um hospedeiro para outro como entre
estirpes de um mesmo agente.
 22

1.5- Imunogenicidade
a capacidade do agente de induzir uma resposta imune especfica por parte do hospedeiro.
Essa resposta imune resulta na formao de anticorpos circulantes, anticorpos locais e imunidade
celular.
Determinados agentes so capazes de induzir no hospedeiro uma resposta imunitria intensa e
duradoura, enquanto outros determinam uma imunidade de curta durao.

1.6- Variabilidade
a capacidade que tem o agente etiolgico de adaptar-se s condies do hospedeiro e do
ambiente.
A variao antignica um exemplo do mecanismo seletivo de adaptao do agente a uma
situao adversa, alterando suas caractersticas antignicas para evitar os mecanismos de defesa do
hospedeiro. Um exemplo o vrus da febre aftosa, que apresenta uma grande capacidade de
desenvolver variantes imunes.
Outro mecanismo relacionado com a variabilidade do agente o desenvolvimento de
resistncia a agentes microbianos.

1.7- Viabilidade ou resistncia

a capacidade do agente de sobreviver fora do hospedeiro, ou seja, no meio exterior.
Reveste-se de grande importncia porque a sobrevivncia no exterior, por longo tempo, proporciona
ao agente maiores oportunidades de atingir outro hospedeiro.

1.8- Persistncia
Reflete a capacidade de um agente de permanecer em uma populao de hospedeiros por
tempo prolongado, ou indefinidamente. Trata-se, pois, de uma caracterstica estreitamente associada
s demais propriedades do agente.
Agentes que necessitam de parasitismo obrigatrio, acometem uma nica espcie hospedeira,
so dotados de elevada capacidade letal, conferem slida imunidade, apresentam curto perodo de
transmissibilidade e baixa resistncia s condies ambientais teriam uma limitada ou quase nula
condio de manuteno na natureza.

2- Caractersticas do hospedeiro
 23

Entende-se por hospedeiro todo indivduo capaz de abrigar em seu organismo um agente causal
de doena com o qual pode estabelecer relaes variadas.
Diversas caractersticas do hospedeiro influem sobre sua susceptibilidade s enfermidades.
Essas caractersticas podem ser divididas em prprias e variveis.

2.1- Caractersticas prprias

So aquelas que no so influenciadas pelo agente etiolgico nem pelo ambiente.

2.1.1- Espcie
Determinadas enfermidades atingem somente determinadas espcies animais.
Ex: AIE equinos, peste suna sunos.

2.1.2- Raa
Pode existir diferena de susceptibilidade a determinada doena entre as raas.
Ex: os bovinos da raa Hereford so mais susceptveis cerotoconjuntivite.

2.1.3- Sexo
A diferena de susceptibilidade pode ser devida a caracteres anatmicos ou fisiolgicos, ou
diferena de manejo e de utilizao.
Ex: tricomonose

2.1.4- Idade
A idade influi sobre a susceptibilidade do hospedeiro maioria das enfermidades. Essa
diferena deve-se principalmente ao estado imunolgico.
Ex: febre aftosa, anaplasmose etc.

2.1.5- Susceptibilidade individual

2.2- Caractersticas variveis

So aquelas sujeitas a modificaes por influncia do agente e/ou do meio.

2.2.1- Estado fisiolgico

O estado fisiolgico, como, por exemplo, gestao, lactao, subalimentao, estresse, pode
modificar a susceptibilidade do hospedeiro ao agente etiolgico.
 24

2.2.2- Utilizao
Est ligada a caractersticas do ambiente e age diretamente sobre o estado fisiolgico do
hospedeiro.

2.2.3- Densidade
Est ligada ao manejo. Determina, em grande parte, o risco de contgio.

3- Caractersticas do ambiente

As caractersticas bsicas do agente e do hospedeiro susceptvel so determinadas, em sua

maior parte, geneticamente. Entretanto a conduta desses elementos depende da interao com o
meio que habitam.
As caractersticas do ambiente constituem as condies fundamentais para o comportamento
do agente etiolgico em uma populao susceptvel.
As caractersticas do ambiente podem ser divididas em trs categorias: fsicas, biolgicas e
socioeconmicas.

3.1- Caractersticas fsicas

3.1.1- Clima
As condies climticas podem influir de diversas maneiras sobre o agente e sobre o
hospedeiro.
A temperatura ambiente exerce efeito direto sobre os agentes. Temperaturas elevadas
destroem rapidamente a maioria dos vrus. Contrariamente, podem favorecer a multiplicao de
bactrias, desde que elas encontrem os elementos nutritivos de que necessitam, e podem tambm
favorecer a multiplicao de insetos.
Tambm a umidade relativa do ar pode ser prejudicial aos vrus e pode ser favorvel ao
desenvolvimento de outros agentes (fungos, parasitas, bactrias, insetos etc.) e vetores.
importante para o ciclo fora do hospedeiro.
As variaes bruscas de temperatura e umidade geralmente so prejudiciais sobrevivncia
dos agentes etiolgicos.
Os raios solares so prejudiciais aos agentes infecciosos, tanto por efeito direto, pela ao do
calor, como por efeito indireto, provocando mutaes letais (raios ultravioleta).
 25

As chuvas e as secas atuam diretamente sobre os hospedeiros, determinando alteraes na

densidade populacional, migraes etc. Tambm atuam indiretamente, afetando os componentes
biolgicos do ambiente e, portanto, as condies para a nutrio.
Ventos atuam principalmente sobre a difuso dos agentes.

3.1.2- Hidrografia
A distribuio e o curso dos rios tambm exercem grande influncia sobre a ocorrncia das
enfermidades. Determinam a disponibilidade de gua para bebida e irrigao do terreno e podem
servir para a transmisso de agentes etiolgicos.
Os cursos de gua tambm so importantes como locais de concentrao de animais e agentes
favorecedores de migraes, determinadas por inundaes.
Dependendo do grau de correnteza, podem ser favorveis multiplicao de agentes
etiolgicos e vetores.

3.1.3- Topografia
As serras ou montanhas servem de barreira natural contra a difuso de agentes etiolgicos.
A altitude tambm pode atuar como fator limitante para a sobrevivncia e multiplicao de
artrpodes transmissores de enfermidades.

3.1.4- Solo
As caractersticas do solo so importantes para a determinao dos componentes biolgicos do
ambiente. O solo representa o suporte fsico de todo o sistema de interaes nele estabelecida, bem
como os nutrientes essenciais ao componente biolgico.

3.2- Caractersticas biolgicas

A fauna e a flora so de fundamental importncia na determinao da ocorrncia de
enfermidades.
A flora determina os elementos nutritivos disponveis para a fauna e, portanto, influi no estado
fisiolgico do hospedeiro susceptvel, bem como no manejo, na utilizao e na densidade.
A fauna, por sua vez, determina a presena ou ausncia do hospedeiro susceptvel, assim
como a presena de reservatrios e vetores.
 26

3.3- Caractersticas socioeconmicas

Os componentes socioeconmicos do ambiente referem-se a todas as influncias que o ser
humano exerce sobre o agente, o hospedeiro, o ambiente e, portanto, sobre a ocorrncia da
enfermidade.

3.3.1- Estrutura de produo

O tipo de estrutura econmica de produo pecuria influi diretamente sobre todas as
caractersticas sociais da comunidade rural, como, por exemplo, poder aquisitivo, grau de instruo,
emprego de tecnologia, conscincia sanitria etc.
Determina, ainda, a forma de comercializao de animais (livre ou centralizada), o tipo de
diviso da terra (minifndio ou latifndio) e, portanto, a densidade dos rebanhos.

3.3.2- Comercializao de animais

Toda a forma de comercializao que propicia o agrupamento de animais provenientes de
reas distantes tender a aumentar o risco de difuso de uma enfermidade. Esse o caso das feiras
e leiles, por exemplo.
A participao de intermedirios na comercializao pecuria tambm fator de risco de
difuso de doenas. Por outro lado, a comercializao direta entre o produtor e o abatedouro, por
exemplo, evita o contato de animais de origens diversas, permite um melhor controle e registro da
origem e do destino dos animais e facilita a aplicao de medidas preventivas.

3.3.3- Conscincia da comunidade

O nvel de conscincia sanitria da comunidade influi sobre programas de vigilncia
epidemiolgica e de combate s enfermidades.

3.3.4- Vias de comunicao

Esto relacionadas ao trnsito de animais e veculos e tambm s possibilidades de rpida
notificao, visitas etc.

3.3.5- Manejo
O manejo est intimamente relacionado aos hbitos e costumes dos animais e dos criadores,
sendo, em grande parte, responsvel por fatores que condicionam o aparecimento de doenas,
como, por exemplo, a densidade populacional.
 27

3.3.6- Higiene ambiental

Est intimamente ligada conscincia sanitria e pode ser um fator fundamental para a
presena de agentes e vetores.

3.3.7- Emprego de tecnologia agropecuria

O uso de novas tecnologias - tais como ordenhadeira mecnica, inseminao artificial,
formao de pastagens, fornecimento de concentrados, transferncia de embries etc. - pode influir,
positiva ou negativamente, sobre a disseminao de agentes etiolgicos.

3.3.8- Outras caractersticas

Vrios outros componentes socioeconmicos podem influir sobre a ocorrncia de
enfermidades, tais como hbitos alimentares, crenas religiosas, natureza do trabalho exercido pelas
pessoas etc.
 28

3. ESTIMATIVAS DE POPULAES

Os recenseamentos so operaes de alto custo e que ocorrem a cada perodo de tempo

relativamente longo. Entretanto em anos anteriores ou posteriores aos censos pode haver a
necessidade de conhecer a populao de uma rea, para quaisquer planejamentos ou avaliaes de
programas de sade. Quando se deseja conhecer esses dados, h necessidade de usar mtodos
adequados, que permitam estimar, com alguma exatido, o nmero de indivduos de uma
populao.
Como o crescimento de uma populao determinado pelo excesso de nascimentos sobre as
mortes e da imigrao sobre a emigrao, o clculo torna-se fcil quando se conhecem esses dados.
Quando esses dados so desconhecidos, necessrio admitir que a populao cresce a um
determinado ritmo matemtico, ou seja, sofre variaes uniformes a cada ano. Pode-se admitir que
a populao cresce em progresso aritmtica, ou seja, aumenta o mesmo nmero de indivduos a
cada ano, ou ento que a populao cresce em progresso geomtrica. necessrio, ainda, dispor
dos dados de dois recenseamentos. A estimativa pode ser, ento, ser intercensitria, quando a data
para a qual se pretende a estimativa localiza-se entre os dois censos, ps-censitria, quando a data
para a qual se pretende a estimativa localiza-se aps o segundo censo, ou pr-censitria, quando a
data para a qual se pretende a estimativa localiza-se antes do primeiro censo.
A populao pode ser estimada pelos seguintes mtodos:

1- Mtodo natural
Consiste em somar cifra do ltimo censo o aumento determinado por nascimentos e
imigrao e subtrair a diminuio ocasionada por bitos e emigrao.
Somente aplicvel em reas onde os registros de nascimentos e bitos sejam confiveis e
tambm se disponha de dados fidedignos sobre movimentos migratrios. Seu uso limitado nos
pases subdesenvolvidos, pela impreciso dos dados sobre nascimentos, mortes e fluxo migratrio.

2- Mtodo aritmtico
Admite que aumente o mesmo nmero de indivduos a cada ano. Portanto, o crescimento
seria constante.
A frmula utilizada a seguinte:

=
 29

Px = Populao a ser estimada

P1 = Populao quando do primeiro censo
P2 = Populao quando do segundo censo
N = Tempo exato transcorrido entre os dois censos. Geralmente expresso em anos.
n = Tempo exato entre a data do primeiro censo e a data para a qual se faz a estimativa

Exemplo - populao em determinada rea:

1990 = 6.000.000 indivduos
2000 = 8.000.000 indivduos

Estimar o tamanho da populao para os anos de 1985, 1995 e 2005.

1985
8.000.000 6.000.000
= 6.000.000 + 5
10

Px = 6.000.000 + 200.000 . -5 = 6.000.000 - 1.000.000 = 5.000.000

1995
8.000.000 6.000.000
= 6.000.000 + 5
10

Px = 6.000.000 + 200.000 . 5 = 6.000.000 + 1.000.000 = 7.000.000

2005
8.000.000 6.000.000
= 6.000.000 + 15
10

Px = 6.000.000 + 200.000 . 15 = 6.000.000 + 3.000.000 = 9.000.000

 30

3- Mtodo geomtrico I
Toma como pressuposto bsico que a populao cresce a uma razo constante por ano.
A frmula utilizada :

= +

Exemplo - estimar o tamanho da populao para os anos de 1985, 1995 e 2005.

1985
5 8.000.000
= 6.000.000 +
10 6.000.000

log Px = 6,7782 - 0,5 . log 1,3333

log Px = 6,7782 - 0,5 . 0,1249
log Px = 6,7782 - 0,0624
log Px = 6,7158
Px = antilog 6,7158
Px = 10 6,7158
Px = 5.197.566

1995
5 8.000.000
= 6.000.000 +
10 6.000.000

log Px = 6,7782 + 0,5 . log 1,3333

log Px = 6,7782 + 0,5 . 0,1249
log Px = 6,7782 + 0,0624
log Px = 6,8406
Px = antilog 6,8406
Px = 10 6,8406
Px = 6.927.874

2005

15 8.000.000
= 6.000.000 +
10 6.000.000
 31

log Px = 6,7782 + 1,5 . log 1,3333

log Px = 6,7782 + 1,5 . 0,1249
log Px = 6,7782 + 0,1873
log Px = 6,9655
Px = antilog 6,9655
Px = 10 6,9655
Px = 9.236.342

4- Mtodo geomtrico II
equivalente ao mtodo geomtrico, com a vantagem de no utilizar logaritmo.

a- Calcular o crescimento mdio anual

b- Calcular a mdia entre as populaes dos dois censos

+
2
c- Calcular a taxa de crescimento anual

d- Multiplicando-se essa taxa pela populao de determinado ano, obtm-se o nmero de indivduos
que aumenta no ano seguinte e, portanto, somando-se esse aumento populao de determinado
ano obtm-se a populao do ano seguinte.

Exemplo:
8.000.000 6.000.000
= = = 200.000
10

+ 8.000.000 + 6.000.000
= = = 7.000.000
2 2

200.000
= = = 0,0286 2,86%
7.000.000
 32

2005:
2000 = 8.000.000
2001 = 8.000.000 + (8.000.000 x 0,0286 = 228.800) = 8.228.800
ou 8.000.000 x 1,0286 = 8.228.800
2002 = 8.228.800 x 1,0286 = 8.464.144
2003 = 8.464.144 x 1,0286 = 8.706.219
2004 = 8.706.219 x 1,0286 = 8.955.217
2005 = 8.955.217 x 1,0286 = 9.211.336

1995:
1990 = 6.000.000
1991 = 6.000.000 x 1,0286 = 6.171.600
1992 = 6.171.800 x 1,0286 = 6.348.108
1993 = 6.348.108 x 1,0286 = 6.529.664
1994 = 6.529.664 x 1,0286 = 6.716.412
1995 = 6.716.412 x 1,0286 = 6.908.501

1985:
1990 = 6.000.000
1989 = 6.000.000 / 1,0286 = 5.833.171
1988 = 5.833.171 / 1,0286 = 5.670.981
1987 = 5.670.981 / 1,0286 = 5.513.300
1986 = 5.513.300 / 1,0286 = 5.360.004
1985 = 5.360.004 / 1,0286 = 5.210.970

5- Mtodo geomtrico III

Como alternativa, pode-se aplicar uma frmula em substituio ao ltimo passo do mtodo
anterior. A frmula a seguinte:
= 1+

Exemplo:
2005:
Px = 6.000.000 (1 + 0,0286)15
Px = 6.000.000 x 1,028615
Px = 6.000.000 x 1,5265 = 9.159.000
 33

1995:
Px = 6.000.000 (1 + 0,0286)5
Px = 6.000.000 x 1,02865
Px = 6.000.000 x 1,1514 = 6.908.400

1985:
Px = 6.000.000 (1 + 0,0286)-5
Px = 6.000.000 x 1,0286-5

1 6.000.000
= 6.000.000 =
1,1514 1,1514
Px = 5.211.047

Mtodo 1985 1995 2005

Aritmtico 5.000.000 7.000.000 9.000.000
Geomtrico 5.197.566 6.927.874 9.236.342
Geom. Mod. I 5.210.970 6.908.501 9.211.236
Geom. Mod. II 5.211.047 6.908.400 9.159.000

Cada um dos mtodos pode apresentar vantagens e desvantagens, e sua utilizao depende das
circunstncias.
Comparando-se graficamente os resultados obtidos, verifica-se que pelo mtodo aritmtico o
crescimento populacional linear, enquanto no mtodo geomtrico o crescimento curvilneo,
como se pode ver na figura abaixo.
 34

Populao estimada pelos mtodos aritmtico e geomtrico (Maletta & Brando, 1981).

Para as estimativas intercensitrias, o mtodo aritmtico apresenta resultados mais elevados,

ao passo que para as estimativas pr-censitrias e ps-censitrias o mtodo geomtrico apresenta
resultados mais elevados que o mtodo aritmtico.
As estimativas esto sempre sujeitas a erros. As estimativas para datas mais prximas
costumam ser mais adequadas do que as referentes a pocas muito afastadas.
 35

4. CADEIA EPIDEMIOLGICA

A enfermidade consequncia de uma complexa rede de relaes entre os diversos

componentes do agente etiolgico, do hospedeiro susceptvel e do ambiente em que se encontram.
Para que ocorra determinada enfermidade em uma populao, particularmente no caso de
doenas transmissveis, necessrio que ocorra uma sucesso de eventos, a qual constitui a cadeia
epidemiolgica.
A cadeia epidemiolgica um sistema cclico por meio do qual um agente etiolgico
eliminado de um hospedeiro, transferido ao ambiente e atinge um novo hospedeiro, no qual ele
penetra, evolui e do qual novamente eliminado.
O conhecimento da cadeia epidemiolgica de fundamental importncia para que se possa
saber onde e como atuar, de forma a interromp-la e impedir que a doena persista.
A cadeia epidemiolgica composta por:
- Fonte de infeco
- Via de eliminao
- Meio de transmisso
- Porta de entrada
1- Fonte de infeco
um organismo vertebrado, no qual o agente infectante pode desenvolver-se ou multiplicar-se
e do qual pode ganhar acesso ao exterior.
Alguns autores mencionam como fonte de infeco elementos inertes, tais como leite, gua,
solo etc. Tal conceito talvez possa at ser correto no caso de bactrias, fungos e parasitas, desde
que aqueles elementos forneam as condies necessrias para seu desenvolvimento. J os vrus,
por serem parasitas obrigatrios, requerem uma clula viva para sua replicao. Portanto, os
elementos inertes servem puramente como veculo mecnico, transmitindo o vrus de uma fonte de
infeco a um hospedeiro susceptvel. De qualquer maneira, para facilitar a conceituao, aqui
sero considerados como fontes de infeco apenas os vertebrados.
Trs elementos podem atuar como fonte de infeco:
- Doente
- Portador
- Reservatrio
 36

1.1- Doente
a fonte de infeco mais comum. o indivduo que apresenta os sintomas da enfermidade,
sintomas esses devidos ao agente etiolgico que albergam. De acordo com a manifestao desses
sintomas, os doentes podem ser classificados em:
- Doente tpico
- Doente atpico
- Doente em fase prodrmica

1.1.1- Doente tpico

aquele que manifesta a sintomatologia caracterstica da enfermidade. , provavelmente, a
fonte de infeco cujo combate causa menos problemas, pois a sintomatologia caracterstica facilita
o reconhecimento da enfermidade, permitindo assim pronta ao profiltica.

1.1.2- Doente atpico

aquele que apresenta sintomatologia diferente da que caracteriza a doena. Isso pode dever-
se benignidade da infeco, como, por exemplo, nas formas subclnicas, ou por sua excessiva
malignidade.
Nesses casos, o diagnstico dificultado, podendo retardar significativamente a adoo de
medidas profilticas.

1.1.3- Doente em fase prodrmica

aquele que apresenta uma sintomatologia inespecfica, no estgio inicial da doena.
Durante esse perodo o doente pode eliminar o agente etiolgico para o meio exterior, atuando
como fonte de infeco.

1.2- Portador
o hospedeiro que mantm em seu organismo um agente etiolgico, sem apresentar sintoma
devido a esse agente.
Existem trs tipos de portadores:
- Portador so
- Portador em incubao
- Portador convalescente
 37

1.2.1- Portador so
aquele que no apresenta os sintomas da enfermidade em nenhum momento do processo
infeccioso, devido a resistncia natural ou imunidade adquirida.
O portador so apresenta grande importncia do ponto de vista epidemiolgico, pois, alm de
dificultar o diagnstico, circula livremente entre a populao.
Ex.: macho bovino com tricomonose.

1.2.2- Portador em incubao

aquele que ainda no apresenta os sintomas da enfermidade, que se encontra em fase de
incubao, mas j elimina o agente etiolgico. Aps o perodo de incubao, o hospedeiro
apresentar os sintomas da doena considerada.

1.2.3- Portador convalescente

aquele que j no apresenta os sintomas da doena, por ter havido cura clnica, mas continua
eliminando o agente etiolgico. Como exemplos podem ser citados os casos da leptospirose, da
febre aftosa etc.

1.3- Reservatrio
um hospedeiro vertebrado, de espcie diferente da considerada, no qual o agente etiolgico
se instala, multiplica-se e eliminado para o ambiente.
Como exemplos, podem ser citados o tatu em relao ao Trypanosoma cruzi, a capivara em
relao ao T. equinum e os sunos em relao ao vrus da doena de Aujeszky.

2- Via de eliminao
a via por meio da qual o agente etiolgico tem acesso ao meio exterior, ou seja, eliminado
de uma fonte de infeco.
Embora o agente etiolgico possa ser eliminado por diversas vias, normalmente uma mais
importante, tendo maior significado no estudo epidemiolgico.
O conhecimento da via de eliminao do agente etiolgico de fundamental importncia, pois
est associada ao mecanismo de transmisso da enfermidade.
As vias de eliminao esto na dependncia do local de multiplicao do agente etiolgico.
Um agente que produz leses entricas ter como via de eliminao mais importante as fezes. Uma
enfermidade que produza leses no trato respiratrio ter como principal via de eliminao as
secrees oronasais.
 38

Os fatos epidemiolgicos seguem uma concatenao lgica. Assim sendo, a eliminao fecal
somente ser epidemiologicamente importante quando se tratar de agente capaz de sobreviver por
tempo suficientemente longo s condies adversas do meio exterior. Por outro lado, agentes
frgeis, como certas riqutsias ou vrus, s tm probabilidade de se propagar quando retirados
diretamente com o sangue e preservados no organismo do artrpode transmissor.
Dentre as vias de eliminao podemos citar:

2.1- Secrees oronasais e expectoraes

Ex.: Garrotilho, tuberculose, raiva, febre aftosa, gripe.

2.2- Excrees
Fezes - salmonelose, eimeriose, verminoses, poliomielite, amebiose, esquistossomose
Urina - leptospirose, estefanurose, Dioctophyme renale

2.3- Leite
Ex.: mamite, tuberculose, brucelose.

2.4- Sangue
Ex: Anemia infecciosa equina, babesiose, anaplasmose, malria, doena de Chagas, febre
amarela.

2.5- Exsudatos e descargas purulentas

Uretrais - blenorragia
Vaginais - brucelose, vibriose, tricomonose

2.6- Placenta
Ex.: brucelose, sfilis

2.7- Descamaes epiteliais

Ex.: sarna, micoses superficiais

2.8- rgos internos (cadver)

Ex: hidatidose
 39

2.9- Smen
Ex.: brucelose suna

3- Meio de transmisso
o conjunto de veculos, animados ou inanimados, por meio dos quais se d a transmisso de
um agente desde uma fonte de infeco at um hospedeiro susceptvel.
O meio exterior geralmente desfavorvel aos agentes etiolgicos. Por outro lado, h casos
em que a permanncia no meio exterior necessria para que se complete o ciclo vital, como, por
exemplo, nas verminoses. Portanto, o fator tempo exigido pelo meio de transmisso fundamental.
Os meios que demandam longa exposio ao meio exterior no servem para agentes que no
sobrevivem por esse tempo.
A transmisso pode se dar por contato direto ou por contato indireto.

3.1- Contato direto

O contato direto se d quando ocorre contato fsico entre a fonte de infeco e o hospedeiro
susceptvel e h transferncia de material infectante.
Ex.: cpula - tricomonose, campilobacteriose
mordedura - raiva
beijo - sfilis

3.2- Contato indireto

Pressupe a existncia de um espao entre a fonte de infeco e o novo hospedeiro, e a
transferncia do agente etiolgico se d por intermdio de um veculo, animado ou inanimado.

3.2.1- Ar
Pode ser importante no caso de agentes expelidos com as secrees nasofarngeas. A
transmisso pelo ar se d por meio de aerossis ou de poeira.

3.2.1.1- Aerossis
Os aerossis resultam da nebulizao de secrees oronasais, em decorrncia da emisso
explosiva do ar. H dois tipos de aerossis: gotculas de Flgge - possuem um dimetro superior a
0,1 mm; e ncleos infecciosos ou ncleos goticulares de Wells - possuem um dimetro de 0,01 a
0,001 mm.
 40

3.2.1.2- Poeira
Agentes com relativa resistncia ao ambiente resistem dessecao e so ressuspensos no ar
atmosfrico devido a movimentao, no caso de vento, varredura etc.

3.2.2- Alimentos e gua

A gua de grande importncia, devido s inmeras oportunidades de poluio e
contaminao por microrganismos patognicos. o principal meio de transmisso das doenas
entricas
Os alimentos tambm constituem importante meio de transmisso. A contaminao dos
alimentos pode ocorrer por manipulao inadequada ou na sua origem, como ocorre com o leite
proveniente de animal com brucelose ou tuberculose.

3.2.3- Solo
Adquire particular importncia quando nele o agente infectante realiza parte do ciclo
evolutivo. o caso das verminoses.
Pode ainda atuar na transmisso de diversas doenas, tais como ttano, carbnculo
sintomtico, carbnculo hemtico etc.

3.2.4- Hospedeiro intercalado

um invertebrado que no participa ativamente na transmisso, mas que pode ser
indispensvel para o ciclo evolutivo do agente ou pode desempenhar importante papel na sua
proteo durante a permanncia no meio exterior. Ex.: caracis Lymnaea no caso da fasciolose.

3.2.5- Vetor
um organismo vivo, invertebrado, geralmente um artrpode hematfago, e que veicula o
agente etiolgico. Fornece ao agente condies para sua multiplicao ou para sua proteo.
Difere do hospedeiro intercalado porque participa ativamente no processo de transmisso. O vetor
pode ser mecnico ou biolgico.

3.2.5.1- Vetor mecnico

Apenas transporta mecanicamente o agente etiolgico, sem que em seu corpo ocorra alguma
modificao desse agente.
O vetor pode transportar o agente em suas patas ou probscida ou pode ainda haver passagem
do agente pelo trato intestinal, sem que ocorra multiplicao ou desenvolvimento do agente. Ex.:
mosca domstica - atua no transporte mecnico de germes com que se contaminou ao pousar em
 41

materiais infectantes. Outro exemplo o caso dos tabandeos, que atuam na transmisso do vrus da
anemia infecciosa equina.

3.2.5.2- Vetor biolgico

aquele em que necessria a multiplicao ou o desenvolvimento do agente etiolgico para
que possa transmitir a enfermidade.
O vetor biolgico encarrega-se de retirar o agente da fonte de infeco, oferece-lhe proteo e
geralmente o conduz a outro hospedeiro.
A transmisso pode se dar pela saliva, durante a picada, pela regurgitao ou pela deposio,
na pele, de agentes capazes de penetrar atravs do ferimento causado pela picada ou outra leso.
Ex.: Boophilus microplus - babesiose, anaplasmose
Barbeiro - doena de Chagas

3.2.6- Fmites
So objetos que podem eventualmente levar o agente etiolgico da fonte de infeco at o
hospedeiro susceptvel. Diferentes objetos podem atuar como fmites, tais como raspadeiras,
arreios, baldes, seringas, agulhas, instrumentos cirrgicos etc. Como exemplo, pode ser citada a
transmisso da anemia infecciosa equina por meio de agulhas.

3.2.7- Outros meios de transmisso

Produtos de origem animal no comestveis, tais como couro, l, penas etc., tambm podem
atuar na transmisso de agentes etiolgicos.
Produtos imunizantes, tais como soros e vacinas, tambm podem veicular agentes
patognicos. Existe o relato de um surto de febre aftosa nos EUA no qual o agente foi transmitido
por vacina contra varola proveniente do Japo.
Os meios de transporte tambm podem auxiliar na difuso de um agente etiolgico.
Outro elemento que pode participar na difuso de um agente etiolgico o comunicante, ou
contato, que o indivduo que esteve em tal associao com uma fonte de infeco ou com um
ambiente contaminado a ponto de ter tido a oportunidade de contrair a infeco.

4- Porta de entrada
a via por meio da qual o agente etiolgico consegue penetrar em um novo hospedeiro. A
porta de entrada est associada ao meio de transmisso
 42

4.1- Mucosas
Trato respiratrio - transmisso por gotculas, poeira
Trato digestrio - alimentos, gua
Aparelho geniturinrio - contato direto
Conjuntiva - vetores, gotculas
Ducto galactforo - solo, fmites

4.2- Pele
A penetrao atravs da pele pode se dar por contato direto, no caso de mordedura, por
vetores, solo, fmites etc.
 43

5. MEDIDAS GERAIS DE PROFILAXIA

Profilaxia o conjunto de medidas adotadas com a finalidade de interromper a cadeia de

transmisso de uma enfermidade.
As aes profilticas podem ser exercidas em qualquer fase da histria natural da doena,
tanto no perodo pr-patognico quanto no perodo patognico, quando o processo j est instalado.
As medidas profilticas podem ser adotadas em trs nveis: preveno, controle e erradicao.
Preveno: consiste em evitar o aparecimento da enfermidade na populao.
Controle: o conjunto de medidas empregadas com o objetivo de reduzir a frequncia da ocorrncia
de uma doena j presente na populao; consiste em evitar que a enfermidade venha a se
desenvolver, ou seja, diminuir os efeitos da enfermidade quando ela no pode ser evitada.
Erradicao: o conjunto de aes adotadas com a finalidade de eliminar a enfermidade de um
territrio. Trata-se de um procedimento radical e intensivo, cujo sucesso depende de uma
integrao ampla, envolvendo diferentes segmentos profissionais e mltiplas medidas sanitrias.

Processo de deciso
O processo de deciso relativo escolha das aes a serem desencadeadas depende do
conhecimento disponvel sobre a realidade existente e envolve numerosos aspectos, entre os quais
figuram:
a) existncia de recursos humanos e financeiros;
b) disponibilidade de procedimentos de diagnstico, exequveis e confiveis, bem como dos
insumos necessrios;
c) caractersticas do agente etiolgico e da cadeia epidemiolgica da enfermidade;
d) prevalncia e disperso da enfermidade na populao;
e) perfil do sistema ecolgico;
f) relao custo-benefcio;
g) risco para a espcie humana.

As medidas profilticas podem ser aplicadas a qualquer elo da cadeia epidemiolgica.

 44

1- Medidas relativas fonte de infeco

As aes profilticas dirigidas a esse elo da cadeia de transmisso tm como objetivo
fundamental limitar a capacidade de transmitir a infeco, capacidade essa representada pelo
nmero e pela mobilidade das fontes de infeco de uma doena em determinada rea geogrfica.

1.1- Identificao
O primeiro passo para o combate enfermidade consiste em identificar a fonte de infeco e
proceder ao diagnstico da enfermidade, o qual pode ser clnico, devendo, porm, ser confirmado
por mtodos laboratoriais.
A eficcia da ao profiltica aplicada fonte de infeco est na razo direta da precocidade
com que efetivado o diagnstico. Uma ao tardia, quando a doena j se espalhou na populao,
implica reduo da eficincia e aumento dos custos necessrios para combater a doena.
A despeito do vasto elenco de recursos diagnsticos disponveis, a identificao precoce da
fonte de infeco constitui tarefa difcil, em razo das limitaes de ordem tcnica e econmica.
A dificuldade de identificao, que j existe no caso do doente, principalmente atpico e em
fase prodrmica, ainda maior no caso do portador so, que, embora aparentemente saudvel,
elimina o agente etiolgico. Nesse caso, a identificao da fonte de infeco ainda mais onerosa,
pois depende da realizao de exames laboratoriais em todos os animais.

1.2- Notificao
A notificao consiste na comunicao oficial, autoridade sanitria, da ocorrncia da doena.

1.3- Isolamento
a segregao da fonte de infeco durante o perodo mximo de transmissibilidade da
doena. O isolamento tem a finalidade de concentrar o potencial de infeco em uma rea restrita e
controlvel, facilitando a adoo de medidas que propiciem melhores oportunidades de destruio
do agente etiolgico, e tem ainda a finalidade de bloquear o acesso do agente a outros hospedeiros
susceptveis.
Em relao s espcies, sua aplicao apresenta algumas variaes:
a- aplicvel tambm a seres humanos, em hospitais ou no domiclio, desde que as condies de
segurana sejam satisfatrias;
b- no tocante aos animais de estimao, os procedimentos pouco diferem daqueles adotados para a
espcie humana. A segregao levada a efeito em instituies oficiais, como centros de
controle de zoonoses, em hospitais e clnicas particulares, ou mesmo no prprio domiclio,
 45

resguardadas as indispensveis condies de segurana relativas ao risco de disseminao da

doena a outros susceptveis, inclusive a humanos;
c- j para as espcies de explorao econmica, existem srias limitaes, de natureza tcnica e
econmica, particularmente devido s dificuldades de conseguir condies essenciais de
segurana. Na prtica, procede-se segregao de grupos de animais doentes em instalaes que
variam segundo a espcie animal e o tipo de manejo adotado.

Podem ser aplicados trs tipos de isolamento:

1.3.1- Isolamento individual

Consiste em isolar a fonte de infeco em um local determinado pelas autoridades sanitrias
ou pelo proprietrio (quando h local disponvel na propriedade), devendo-se evitar o contato com
outros animais.
As instalaes devem sofrer rigorosa desinfeco, e as fezes, a urina e a cama devem ter
destino apropriado.

1.3.2- Acantonamento ou isolamento em grupo

o isolamento de um grupo de animais efetuado na propriedade, e consiste em colocar as
fontes de infeco em uma rea restrita, de forma a diminuir ao mximo seu deslocamento.

1.3.3- Cordo sanitrio ou interdio ou isolamento de rea

So linhas demarcatrias que estabelecem limites geogrficos nos quais no entram e dos
quais no saem animais, ou seja, probe-se o trnsito de animais e de seus subprodutos.
Nesse caso, no apenas os animais, mas tambm as dependncias e os objetos bloqueados
ficam sem comunicao livre com o exterior. A propriedade interditada fica proibida de
movimentar tanto os animais como outros bens e subprodutos, para alm de seus limites, sem a
devida autorizao das autoridades sanitrias.

1.4- Tratamento
Quando vivel, aplica-se tratamento especfico para a enfermidade, com o objetivo de
interromper a eliminao do agente etiolgico. Esse tratamento , muitas vezes, antieconmico, ou
ento no existe.
H situaes em que o tratamento pode reduzir o perodo de transmissibilidade da doena. No
caso das verminoses, por exemplo, o tratamento pode interferir com o ciclo evolutivo do parasita,
acarretando diminuio na contaminao ambiental.
 46

H ainda a possibilidade de o animal tornar-se um portador convalescente aps o tratamento.

1.5- Sacrifcio ou rifle sanitrio

Consiste no abate das fontes de infeco, com o intuito de proteger o restante da populao,
ainda no afetado pela enfermidade.
uma medida a ser aplicada quando economicamente justificvel. Seu emprego requer um
estudo aprofundado, principalmente no tocante gravidade da situao sob os aspectos sanitrio e
econmico. Depende ainda de respaldo legal, autorizao do proprietrio, indenizao etc.
A tomada de deciso relativa utilizao do sacrifcio seletivo deve ser lastreada em bases
consistentes, que justifiquem uma ao to drstica. Sem dvida, sua indicao encontra
embasamento nos casos de doenas graves, de alta difusibilidade, com ocorrncia em reas de
pequena extenso, seja por se tratar de introduo recente em uma regio indene, seja por se
encontrar em fase final de um programa sanitrio, no qual as medidas iniciais reduziram a
prevalncia para taxas compatveis com o sacrifcio.
As normas de defesa sanitria animal no Brasil determinam a obrigatoriedade do sacrifcio no
caso de vrias doenas de animais, por exemplo: mormo, raiva, pseudorraiva, tuberculose, pulorose,
peste suna, febre aftosa, brucelose etc. O sacrifcio tambm previsto no caso de doenas cuja
existncia no oficialmente reconhecida no Brasil, ou seja, doenas exticas, como peste bovina,
peste suna africana etc.
Os procedimentos operacionais para a realizao do sacrifcio devem ser executados por
pessoal qualificado, visando evitar riscos de disseminao do agente para outros ambientes, ou
mesmo o risco de infeco do pessoal, por acidente de trabalho.
Essa medida dever ser, sempre, completada com rigorosa desinfeco, destruio e
destinao das carcaas e de todos os resduos e restos animais porventura existentes no local.
O desejvel que o sacrifcio seja realizado no prprio local onde o animal se encontra,
embora em circunstncias especiais possa ser realizado em outro local.

1.5.1- Fatores limitantes

Existem vrios fatores limitantes utilizao desse procedimento:

a) Disponibilidade de meios de diagnstico

A dificuldade de identificao da fonte de infeco constitui srio entrave para a aplicao
dessa medida. Ainda assim, o sacrifcio seletivo de doentes tpicos ou de reagentes em testes
imunolgicos tem sido usado como medida relevante em muitas campanhas bem-sucedidas de
combate s doenas animais.
 47

b) Espcie de hospedeiro
A espcie do hospedeiro um fator restritivo adoo dessa medida. Tal medida no
aplicvel, por exemplo, espcie humana.
As espcies silvestres oferecem graus de dificuldade variveis, particularmente em razo do
aspecto seletivo que se impe na salvaguarda do equilbrio ecolgico. O controle de morcegos
hematfagos, pelo uso de anticoagulantes, um exemplo de sacrifcio seletivo de espcie que atua
como fonte de infeco.
Em se tratando de animais de estimao, o sacrifcio seletivo pode ser adotado,
particularmente nos casos em que outros procedimentos alternativos so ineficientes e grande o
risco de transmisso da doena para o ser humano, como o caso do co na transmisso da raiva, da
leishmaniose visceral ou da doena de Chagas. Mesmo assim, preciso levar em conta as
implicaes afetivas das pessoas envolvidas com os animais a serem sacrificados, alm da
necessidade de legislao especfica.
Quando se trata de espcies domsticas de explorao econmica, os maiores entraves so de
natureza econmica e tcnica. A deciso a ser tomada dever considerar rigorosamente a relao
custo-benefcio. Nesse caso, so aspectos relevantes: o valor zootcnico dos animais; a taxa de
prevalncia da enfermidade; e a disponibilidade de recursos para arcar com programa to oneroso.
Desse modo, em se tratando de taxas elevadas de prevalncia, a indicao do sacrifcio somente
deve ser considerada em circunstncias especiais, como o risco para a populao humana ou a
ameaa para os rebanhos do pas. Um outro fator extremamente importante a ser avaliado a
possibilidade de reposio dos animais, ou seja, a reconstituio do rebanho, tanto no que diz
respeito disponibilidade de recursos financeiros quanto existncia de animais para substituio.
No caso de espcies peridomiciliares, principalmente os roedores, geralmente so adotadas
aes globalizadas, sem a identificao dos indivduos infectados.

c) Caracterstica do agente etiolgico

A caracterstica do agente etiolgico constitui um elemento de restrio ao emprego do
sacrifcio como medida preventiva. Essa restrio bastante clara no caso de agentes que:
- apresentam elevada resistncia s condies ambientais, como as bactrias esporuladas;
- contam com outros recursos alternativos para sua persistncia na natureza, como a
participao de vetores ou de reservatrios silvestres.

Essas situaes, muitas vezes, tornam o sacrifcio ineficaz.

 48

1.5.2- Mtodos de sacrifcio

O sacrifcio executado como abate de emergncia e pode ser realizado de diversas formas;
deve-se evitar a sangria, com o propsito de diminuir a contaminao ambiental. Pode-se utilizar
veneno injetvel, pistola de insensibilizao, cmara de gs, choque eltrico etc. importante
considerar que o sacrifcio deve ser realizado sem sofrimento para o animal.

1.6- Destruio de cadveres

Uma vez sacrificado o animal, deve-se dar um destino adequado carcaa. Para a destruio
dos cadveres, devem ser observadas as seguintes normas:
a- os cadveres no devem ser jogados em correntes de gua nem perto delas;
b- no se deve utilizar a carcaa como alimento de outros animais;
c- no permitir que animais se aproximem de cadveres de animais mortos em condies suspeitas;
d- deve-se evitar o acesso de insetos e roedores;
e- somente deve ser realizada necropsia na presena do veterinrio e em condies de assepsia.

Vrios so os procedimentos usualmente empregados na destruio de cadveres. No entanto

preciso ateno com a legislao ambiental, que tende a tornar-se cada vez mais restritiva.

1.6.1- Enterramento
o procedimento mais fcil e mais comumente utilizado. O buraco deve ter uma
profundidade adequada. A parte mais alta do cadver deve ficar, no mnimo, a uma profundidade
de 1,5 m sob o nvel do terreno. Recomenda-se ainda o uso de querosene, cal viva, ou outras
substncias que, alm de desinfetarem, pelo seu odor evitam a atrao de animais carnvoros.
No se deve enterrar prximo de correntes de gua, lenol fretico etc.

1.6.2- Incinerao ou cremao

A cremao consiste em colocar as carcaas em uma vala com material inflamvel (leo
diesel, madeira, palha, carvo, pneus etc. - no usar gasolina, pelo perigo que representa).
A incinerao deve ser realizada, dentro do possvel, no local ou prximo do local onde o
animal tenha morrido.
Deve-se cavar um buraco no qual caibam os restos do cadver.
At que as carcaas tenham sido destrudas, o fogo deve ser vigiado, para impedir que
carnvoros ou aves espalhem restos.
 49

1.6.3- Cozimento
efetuado em condies de laboratrio, usando autoclave.

1.6.4- Mtodo qumico

Consiste na utilizao de substncias qumicas, tais como H2SO4, NaOH, para a eliminao
do agente etiolgico. um recurso muito oneroso.

1.6.5- Compostagem
Trata-se de um recurso que vem ganhado espao em algumas reas, como na avicultura, por
exemplo, com perspectivas de adquirir importncia como alternativa para dar destino adequado a
cadveres.

2- Medidas relativas ao meio de transmisso

Essas medidas tm por objetivo destruir o agente etiolgico no perodo em que se encontra
nos diferentes meios de transmisso ou, ainda, evitar que o agente tenha acesso ao hospedeiro
susceptvel.
A possibilidade de sucesso na atuao sobre o meio de transmisso depende do espao
existente entre a fonte de infeco e o novo hospedeiro, e do perodo de tempo que o agente
permanece no meio exterior.
So estas as aes preventivas, de acordo com o meio de transmisso:

2.1- Contato direto

A intimidade de relaes estabelecidas entre a fonte de infeco e o hospedeiro susceptvel
restringe a atuao preventiva nessa modalidade de transmisso.

2.2- Transmisso aergena

Quando a transmisso se d por aerossis, tambm difcil a adoo de medidas profilticas,
j que o agente, protegido nas partculas, projetado diretamente ou nas imediaes do susceptvel,
no havendo tempo suficiente para a adoo de medidas. Nesse caso, a distncia entre a fonte de
infeco e o susceptvel extremamente importante.
O arejamento do ambiente, obtido com ventilao sistemtica e exausto, pode trazer valiosa
contribuio para a profilaxia, uma vez que remove constantemente o ar e com isso elimina excesso
de calor, vapor de gua, produtos gasosos e outros materiais em suspenso no ar. Dessa forma,
pode remover agentes etiolgicos em suspenso no ar antes de eles serem inalados por outros
indivduos.
 50

Nos casos de transmisso aergena no imediata, algumas alternativas de atuao profiltica

podem ser adotadas, entre as quais podem-se incluir, alm do arejamento, desinfeco do ar e
controle de poeiras. Embora a eficincia e a praticidade dessas medidas no sejam das mais
animadoras, alguns resultados podem ser esperados quando se atua sobre os ncleos infecciosos e
as poeiras, em virtude de um maior intervalo de tempo para a eficcia das medidas.
A descontaminao do ambiente, por exemplo, pode ser efetivada em recintos limitados, como
hospitais, laboratrios, dependncias de manipulao de alimentos, criatrios de animais de
pequeno porte, incubadoras etc. Em tais circunstncias, podem ser adotados procedimentos fsicos,
como radiao ultravioleta, calor, exausto etc., ou produtos qumicos, como desinfetantes, sob a
forma de nebulizao ou vapor.
Medidas adicionais que visam prevenir a formao de poeira devem ser incentivadas, como
evitar varredura a seco ou movimentao brusca de animais confinados.

2.3- Solo
As aes profilticas dirigidas ao solo, embora importantes, so, por si s, insuficientes para
limitar a propagao de doenas por esse meio de transmisso. Todavia existem prticas sanitrias
capazes de oferecer valiosa contribuio ao bloqueio da evoluo e disperso de agentes etiolgicos
do solo. Sem prejuzo de outras aes profilticas, dois grupos de procedimentos podem ser
extremamente valiosos quando se objetiva a salubridade do ambiente.

2.3.1- Medidas protetoras

As aes que visam evitar a contaminao do solo figuram como primeira barreira sanitria,
pelo seu grau de importncia na profilaxia.

a- Tratamento e destino adequado dos excrementos

Tem como objetivo impedir a propagao de agentes que utilizam essa via de eliminao.
Nas populaes humanas das cidades, essa medida realizada por meio dos sistemas de tratamento
de esgoto e guas residuais, ao passo que nas habitaes isoladas a sistemtica se apia em vrios
tipos de instalaes, tais como fossa.
J no que se refere s populaes animais, somente as criaes em regime de confinamento
tm a possibilidade de contar com sistema de coleta e tratamento de excretas, resduos e guas
servidas, representado por esterqueiras ou dispositivos similares.
 51

b- Controle dos adubos orgnicos

Os adubos orgnicos utilizados tanto em culturas como nas pastagens devem ser
cuidadosamente controlados com o fim de evitar que veiculem agentes causadores de doenas.
Nesses casos, a procedncia de tais insumos deve ser considerada, especialmente para assegurar que
os mesmos foram suficientemente maturados e no oferecem riscos de disseminao de agentes
infecciosos ou mesmo de poluentes de natureza diversa, como os pesticidas.

2.3.2- Medidas saneadoras

Tm por finalidade a higienizao de superfcies contaminadas do solo.
Dificilmente pode-se conseguir a eliminao dos contaminantes do solo, salvo em reas
restritas, particularmente se so pavimentadas. Existem, contudo, procedimentos capazes de inibir
ou mesmo impedir que agentes causadores de doenas consigam evoluir e disseminar-se no solo.
Entre esses procedimentos podem ser includos:
a- drenagem de reas pantanosas, aterro de depresses e desvio de cursos dgua;
b- limpeza da vegetao arbustiva marginal dos mananciais de gua;
c- adoo de prticas agrcolas, como arao e gradagem do solo, que, ao revolver a terra, enterram
ovos e larvas de parasitas, alm de outros agentes infecciosos, ao mesmo tempo que os expem
ora ao do oxignio, no caso dos microrganismos esporulados, ora ao dos raios solares;
d- correo do pH do solo, que pode criar condies adversas a determinados agentes;
e- limpeza e manuteno das pastagens, livrando-as de vegetao arbustiva e de pragas capazes de
abrigar agentes e vetores;
f- rotao de pastagens.

No entanto algumas dessas medidas, que poderiam ser teis do ponto de vista sanitrio,
encontraram restries na legislao ambiental.

2.4- gua e alimentos

As aes dirigidas a esses elementos incluem a proteo, que visa evitar a contaminao, e o
tratamento, que tem por finalidade sua descontaminao.
No caso da gua, a proteo dos mananciais destinados ao abastecimento, contra sua
contaminao ou poluio, constitui medida importante. Para isso, necessrio impedir o afluxo de
esgotos e efluentes industriais, bem como o acesso de pessoas e animais. A existncia de uma faixa
de vegetao densa ao redor dos mananciais contribui para sua proteo, ao mesmo tempo em que
evita o escoamento de guas superficiais capazes de carrear contaminantes e poluentes. Aes
preventivas devem ser adotadas tambm na conduo da gua at o consumo.
 52

Entretanto nem sempre a gua disponvel encontra-se em condies de ser destinada ao

consumo in natura. Ela pode apresentar caractersticas fsico-qumicas que a tornam imprpria para
o consumo humano ou animal, mas no para diferentes atividades higinicas de limpeza domiciliar,
industrial, de instalaes zootcnicas, ou mesmo para irrigao. Pode, ainda, apresentar diferentes
graus de contaminao ou de poluio que inviabilizam sua utilizao imediata. Nesse caso, como
primeira instncia, recorre-se aos procedimentos que visam sua descontaminao e/ou despoluio,
os quais incluem:
a- sedimentao e filtrao, que j melhoram de maneira substancial a qualidade da gua;
b- desinfeco, usualmente realizada por clorao, eficaz contra muitos agentes de doenas
transmissveis.

No caso do leite, a tarefa de proteo contra possveis contaminaes tem incio na higiene da
criao, de tal forma que o produto seja originalmente hgido. Sua qualidade depende ainda de
cuidados higinicos na ordenha, equipamentos e transporte adequado etc.
Relativamente descontaminao do leite, existem diversos processamentos, sendo a
pasteurizao um dos mais eficazes e dos mais utilizados. A inspeo veterinria constitui eficiente
barreira sanitria e representa uma garantia de qualidade do produto.
No que diz respeito aos produtos crneos, as diretrizes so as mesmas. Os processos de
beneficiamento incluem, entre outros, tratamento pelo calor, pelo frio, dessecao, defumao e
salga.

2.5- Vetores
No caso dos vetores mecnicos, o essencial impedir sua proliferao. As aes saneadoras,
aplicadas aos possveis criadouros, podem ser bastante eficazes. O destino adequado de
excrementos, de lixo, de resduos orgnicos e o emprego de inseticidas constituem medidas de
valor. O emprego de barreiras fsicas, como telas e outros dispositivos, pode impedir o acesso do
vetor.
Quando se trata de vetores biolgicos, o controle se torna mais complexo, em razo da
diversidade de espcies e dos diferentes mecanismos utilizados para a transmisso. Os
procedimentos a serem adotados podem ser resumidos em:

2.5.1- Medidas defensivas

Tm por finalidade impedir o acesso do vetor aos hospedeiros.
 53

a- construo de habitaes e instalaes zootcnicas protegidas com telas, desprovidas de frestas

ou fendas, para evitar que determinados vetores possam entrar;
b- destinao adequada a excrementos, lixo e resduos orgnicos, bem como proteo dos
alimentos;
c- emprego de repelentes;
d- vigilncia epidemiolgica, objetivando detectar a introduo de vetores na regio;
e- para a espcie humana, uso de roupas especiais, calados etc., em determinadas circunstncias.

2.5.2- Medidas saneadoras

o conjunto de aes dirigidas ao ambiente, visando criar condies adversas ao
desenvolvimento do ciclo de vida desses invertebrados. Tais medidas apresentam carter geral e
so indicadas como instrumentos inespecficos de preveno, aplicveis a quase todos os elos da
cadeia de transmisso. Entre elas, figuram:

a- destino adequado de excrementos e resduos;

b- arao e gradagem do solo;
c- rotao de pastagem; a queima de pastagem, que poderia ser til para o saneamento, proibida
pela legislao ambiental;
d- remoo de entulhos;
e- drenagem de pntanos e desvio de cursos dgua, medidas que encontram restries por parte da
legislao.

2.5.3- Medidas ofensivas

So aquelas que tm por objetivo a destruio do artrpode, tanto em seu estgio larvar como
na forma adulta. Para isso, indispensvel conhecer a biologia do vetor a ser combatido, bem como
as peculiaridades envolvidas no processo de transmisso. Entre os procedimentos disponveis, esto
includos:
a- procedimentos de natureza biolgica, tais como o emprego de machos estreis, peixes larvfagos,
aves insetvoras e agentes de doenas de artrpodes;
b- procedimentos de natureza qumica, representados pelo uso de inseticidas. Apesar da eficcia
desse procedimento, tanto sobre a forma larvar quanto sobre a forma adulta, existem limitaes,
tanto de carter tcnico quanto de carter sanitrio. Como dificuldade de natureza tcnica figura
a aplicao do inseticida em determinadas populaes de artrpodes, como o caso dos vetores
silvestres da febre amarela, da malria e da leishmaniose. A possibilidade de surgimento de
estirpes de artrpodes resistentes ao inseticida e as preocupaes com a alterao do equilbrio
 54

ecolgico so outras dificuldades. Do ponto de vista sanitrio, as restries esto relacionadas,

fundamentalmente, toxicidade dos produtos utilizados, tanto para humanos quanto para outros
animais.

2.6- Hospedeiro intercalado

Uma vez que se trata de vertebrado sem participao ativa na transmisso, as medidas
disponveis so aquelas aplicadas ao ambiente.

2.7- Produtos biolgicos

As medidas esto relacionadas ao controle da qualidade desses produtos. Um exemplo o
teste de inocuidade de vacinas, soros etc.
Os produtos de origem animal utilizados na reproduo, tais como smen e embries, tambm
podem veicular agentes etiolgicos. Por isso, fundamental que esses materiais sejam obtidos de
animais comprovadamente livres de enfermidades. Para tal, h necessidade de controle sanitrio
permanente dos doadores, no que diz respeito s enfermidades passveis de transmisso por esses
meios. Tambm so importantes os cuidados de higiene a serem observados durante a obteno e a
manipulao desses materiais. Um exemplo de medida o uso de antibiticos no diluente de smen
e no meio usado para lavar embries.

2.8- Fmites
A desinfeco dos instrumentos de uso veterinrio, utenslios, equipamentos etc. pode
fornecer valiosa contribuio na profilaxia das doenas transmissveis. A desinfeco consiste na
destruio de agentes infecciosos situados fora do organismo, mediante a aplicao de meios fsicos
ou qumicos.
Aps a ocorrncia de uma infeco, h necessidade de uma limpeza rigorosa das instalaes e
dos utenslios, com a adequada desinfeco, de modo a impedir a transmisso do agente etiolgico a
outros animais que usem esses materiais.
Essa limpeza consiste na remoo do agente etiolgico e da matria orgnica que oferea
condies favorveis a sua sobrevivncia.
Tambm importante a limpeza e a desinfeco dos veculos destinados ao transporte de
animais e produtos de origem animal.

2.9- Produtos de origem animal no comestveis

Esses produtos podem ser submetidos a tratamentos que visam a eliminar agentes, tais como
tratamento de pele em curtumes, vaporizao com desinfetantes em cmaras de expurgo etc.
 55

2.10- Outros meios

O controle da movimentao de pessoas e de outros animais fundamental como medida
sanitria contra a introduo de doenas.
Dispositivos tais como pedilvio, uso de roupas especiais e barreiras fsicas podem auxiliar no
bloqueio entrada de agentes etiolgicos.
O destino adequado para o lixo tambm medida profiltica muito importante, inclusive em
Medicina Veterinria. H necessidade de cuidados especiais com o lixo de navios, avies e outros
meios que permitem o transporte rpido do agente etiolgico para grandes distncias, possibilitando
a introduo de doenas exticas. H vrios exemplos de introduo de doenas, como foi o caso
de peste suna africana no Brasil em 1978, que provavelmente penetrou no pas pelo aeroporto
internacional do Rio de Janeiro. Por isso, importante impedir que o lixo saia do local de recepo,
devendo ser incinerado no prprio porto ou aeroporto. Esses cuidados devem ser estendidos aos
restos de comida, que no devem ser empregados na alimentao animal, devendo tambm ser
destrudos no local.

3- Medidas relativas aos comunicantes ou contatos

Comunicantes ou contatos so hospedeiros vertebrados que tiveram contato com a fonte de
infeco ou estiveram em locais sabidamente contaminados, ou ento ingeriram alimentos
contaminados, ou seja, estiveram expostos ao risco de contrair a infeco.

3.1- Sacrifcio

O sacrifcio pode ser individual ou massal.

O sacrifcio massal, ou despovoamento, consiste no abate de todos os indivduos que,
presumivelmente, tenham estado expostos ao risco de infeco. uma medida muito drstica e
somente utilizada quando se trata de doena contagiosa e sem recuperao, ou ento doena extica
recentemente introduzida.
O despovoamento completo da populao de uma rea restrita, onde grassa uma doena com
tais caractersticas, pode constituir o procedimento mais adequado para proteger os animais de
populaes ainda no afetadas, sendo indicado nas seguintes situaes:

a- quando a infeco est se espalhando de forma to rpida a impossibilitar seu combate por outros
mtodos, como ocorreu com a peste suna africana em vrios pases;
b- quando a infeco apresenta elevada transmissibilidade e de introduo recente, como ocorreu
no episdio de peste bovina, no Brasil, em 1921, quando todo o lote de animais importados
 56

naquela ocasio foi abatido. Igual procedimento foi adotado por pases onde a febre aftosa
ocorreu de forma espordica (ex.: Reino Unido, algumas reas do Brasil etc.);
c- quando a populao inacessvel a outras medidas sanitrias, como ocorre com os ces errantes,
no caso da raiva urbana, os morcegos, no caso da raiva rural, e os roedores sinantrpicos, no caso
da leptospirose;
d- quando uma enfermidade altamente transmissvel est em fase final de um programa de controle,
como atualmente o caso de febre aftosa em algumas regies do Brasil, onde tem sido adotado
o abate de todos os comunicantes nos surtos ocorridos.

3.2- Quarentena
o isolamento do comunicante pelo tempo correspondente ao perodo mximo de incubao
da doena. Tem por objetivo impedir a propagao da doena, caso o indivduo venha a revelar-se
uma fonte de infeco.
Pode tambm ser aplicada a animais novos que chegam ao rebanho.
uma das medidas mais eficazes contra a introduo ou a propagao da doena no rebanho.
Em veterinria, ela pode ser realizada em dependncias especiais, denominadas
quarentenrios ou lazaretos, destinadas a manter, em completo isolamento, indivduos importados
ou destinados exportao. Pode ainda ser realizada na propriedade, pelo estabelecimento de
rigorosas restries movimentao do comunicante.
Conhecido desde os perodos mais remotos da histria da civilizao, o termo quarentena
parece derivar de quarantines, isto , estaes instaladas nos portos do Mediterrneo onde os
viajantes procedentes de reas afetadas pela peste eram segregados por um perodo de 40 dias. No
que concerne a sua aplicao aos animais, os romanos Marcus Terentius Varro e Lucius Junius
Moderatus Columella j a preconizavam no primeiro sculo desta era.
Na atualidade, o perodo de quarentena varia com a natureza da doena e com a condio
epidemiolgica das reas geogrficas envolvidas (origem e destino). Pases livres da raiva, por
exemplo, geralmente estabelecem severas restries importao de ces e gatos procedentes de
reas endmicas da doena, admitindo-a somente em casos excepcionais, e mesmo assim
condicionada a um longo perodo de quarentena, no local de chegada.

3.3- Quimioprofilaxia
Pode ser individual ou massal. Esse recurso uma boa alternativa em situaes em que a taxa
de prevalncia da doena alta, inviabilizando o despovoamento.
A adoo desse procedimento depende da disponibilidade de recursos teraputicos e da
viabilidade econmica de sua aplicao em larga escala.
 57

Como exemplos de quimioprofilaxia massal podem-se citar o uso de antibiticos nas raes, a
adio de anti-helmnticos ao sal mineral etc.
O tratamento do comunicante tambm uma medida utilizada no combate tuberculose
humana.

3.4- Imunoprofilaxia
Apesar das limitaes, uma vez que o comunicante j teve contato com o agente etiolgico,
esse recurso pode ser adotado em algumas situaes.
No caso da imunoprofilaxia ativa, ou seja, uso de vacinas, devem-se considerar o perodo de
induo da imunidade e o perodo de incubao da doena. Em indivduos j vacinados
anteriormente, a vacinao pode induzir mais rapidamente a resposta imune.
Existem situaes em que o perodo mdio de incubao da doena maior que o perodo
mdio de induo da imunidade pela vacina. o caso da raiva, contra a qual adotada a vacinao
ps-exposio.
A imunoprofilaxia passiva (sorotepia) outra alternativa a ser considerada.

3.5- Controle de trnsito

uma medida de difcil aplicao, em virtude de diversos fatores, tais como: grandes
distncias, grande nmero de rodovias, falta de conscincia para os problemas sanitrios etc.

3.6- Vigilncia sanitria

a observao dos comunicantes pelo perodo mximo de incubao da doena, contado a
partir do ltimo contato com a fonte de infeco. Representa valiosa contribuio no combate a
uma doena.
Difere da quarentena porque os indivduos no so isolados.
Em veterinria, essa atividade pode ser implementada com a utilizao de animais-sentinelas.
Nesse caso, animais altamente susceptveis doena so colocados em convvio estreito com os
comunicantes, de forma que a existncia de animais eliminando o agente etiolgico possa ser mais
rapidamente detectada. Esse recurso j foi empregado em programas de combate febre aftosa
usando bovinos jovens ou sunos.
 58

4- Medidas relativas aos susceptveis

Nem sempre os procedimentos adotados nos outros pontos da cadeia epidemiolgica so
suficientes para impedir que o agente etiolgico atinja o hospedeiro susceptvel. Por isso, muitas
vezes so importantes as medidas dirigidas aos susceptveis.

4.1- Medidas gerais

As medidas inespecficas de proteo relativas aos susceptveis podem oferecer valioso apoio
profilaxia.
A resistncia natural ou a seleo de resistentes a determinadas doenas um recurso de
proteo.
As medidas gerais incluem tambm cuidados com a alimentao, tratamento de solues de
continuidade e proteo contra vetores, como a telagem de instalaes.
Tambm pode ser includa a proteo individual adotada na proteo contra doenas
transmitidas por contato direto, como o caso do uso de luvas, preservativos, e tambm proteo
contra outras formas de transmisso, como o uso de mscaras, protetores para os olhos etc.

4.2- Medidas especficas

As aes especficas esto associadas principalmente a um processo de proteo imunolgica.
Esto includas aqui a imunizao passiva natural, pela ingesto do colostro, a imunizao passiva
artificial, pela aplicao de soro imune, a imunizao ativa artificial, pela aplicao de vacinas, e a
imunizao ativa natural, como o caso da pr-munio, usada na preveno da anaplasmose.
Outro recurso para proteger o hospedeiro susceptvel pode ser a quimioprofilaxia, ou seja, a
administrao de medicamentos antes que a infeco se instale.

5- Medidas relativas comunidade

Educao sanitria: a conscientizao da comunidade acerca dos problemas causados pelas
enfermidades. medida fundamental em qualquer campanha sanitria.
 59

6. NDICES E COEFICIENTES INDICADORES DE SADE

So valores utilizados para avaliar o estado de sade de uma populao. Os valores

numricos referentes a qualquer evento de interesse em sade so necessrios para o conhecimento
das condies de sade de uma populao. No entanto o simples valor absoluto sobre o nmero de
eventos no suficiente, pois em Epidemiologia h interesse de saber, por exemplo, o risco de um
indivduo sofrer aquele evento, sua distribuio por sexo, idade, raa etc., e essas informaes no
so fornecidas pelo simples nmero de eventos. Essas informaes podem ser obtidas por meio dos
indicadores.
Existem indicadores positivos, negativos e neutros. Em sade se trabalha mais com
indicadores negativos, como morbidade e mortalidade, mas h tambm indicadores positivos, que
medem qualidade de vida, bem-estar etc. Alguns no se enquadram nessa classificao, embora
possam estar associados a eles.
Principais modalidades de indicadores de sade:
- Mortalidade/sobrevivncia;
- Morbidade/gravidade/incapacidade funcional;
- Nutrio/crescimento e desenvolvimento;
- Aspectos demogrficos;
- Condies socioeconmicas;
- Sade ambiental;
- Servios de sade.

Em Medicina Veterinria, h tambm indicadores para medir produtividade nas exploraes

animais.
Sero abordados aqui principalmente os indicadores relacionados ocorrncia de
enfermidades e de mortalidade, mas importante ficar claro que a compreenso do assunto permite
a elaborao de indicadores para inmeras outras situaes.
Inicialmente deve-se entender a diferena entre ndice e coeficiente.
Coeficiente ou taxa: mede sempre uma probabilidade, ou seja, mede o risco mdio que um
indivduo da populao tem de sofrer determinado evento.
ndice: no mede probabilidade nem risco; apenas relaciona duas quantidades ou dois
eventos.
 60

NDICES

Os ndices de maior importncia em Epidemiologia so:

1- ndice demogrfico
Tambm chamado de ndice de densidade populacional. obtido pela seguinte relao:

Nmero de indivduos que vivem em determinado local

rea geogr2ica

Esse indicador expressa a densidade populacional.

2- ndice vital de Pearl

Expressa a dinmica populacional e obtido pela relao entre o nmero de nascidos vivos e
o nmero de bitos observados em determinada populao, em determinado perodo de tempo.

Nmero de nascidos vivos

Nmero de bitos

Resultado maior do que 1 indica que a populao est aumentando; resultado igual a 1 indica
que o tamanho da populao est estacionado; e resultado menor do que 1 indica que a populao
est diminuindo. Isso sem levar em considerao outros fatores, como imigrao e emigrao, que
tambm interferem na dinmica populacional.

3- ndice de mortalidade proporcional

H dois tipos de ndice de mortalidade proporcional: de acordo com a causa do bito e de
acordo com a faixa etria.

3.1- De acordo com a causa do bito

Nmero de bitos por determinada causa

100
Nmero total de bitos

Serve para avaliar proporcionalmente a importncia de determinada causa de bito em uma

populao e, portanto, para o estabelecimento de prioridades por parte das autoridades sanitrias.
 61

3.2- De acordo com a idade

calculado pela relao entre o nmero de bitos em determinada faixa etria e o total de
bitos na populao. Como exemplo, pode ser mencionado o indicador de Swaroop-Uemura, usado
em Medicina, o qual obtido pela relao entre o nmero de bitos em pessoas com mais de 50
anos e o total de bitos observados em uma populao em um determinado perodo de tempo.
Nmero de bitos em pessoas > 50 6 78 97 78
100
Nmero total de bitos

Expressa a condio de sade de uma populao: quanto mais esse indicador se aproxima de
100, melhor a condio de sade da populao.
ndices de mortalidade proporcional podem ser calculados para as diversas faixas etrias.

COEFICIENTES OU TAXAS

Coeficiente a frequncia de certa caracterstica (doena, bito, por exemplo) expressa por
unidade de tamanho da populao na qual essa caracterstica foi observada. Para permitir a
comparao entre diferentes pocas, locais ou subgrupos populacionais, por exemplo, os
coeficientes so expressos em unidades de tamanho da populao, e essa unidade de tamanho da
populao sempre uma potncia de 10, que a chamada base do coeficiente.
A unidade de tamanho da populao , at certo ponto, escolhida arbitrariamente, embora para
alguns coeficientes j seja consagrado o uso de determinada potncia de 10. Como regra geral,
deve-se escolher uma potncia de 10 que, ao ser multiplicada pelo resultado da diviso, proporcione
um nmero prontamente compreensvel.
Para que o coeficiente tenha utilidade do ponto de vista epidemiolgico, ele necessita de trs
informaes:
- numerador - nmero de indivduos afetados
- denominador - populao
- especificao de tempo e espao

Nmero de indivduos afetados, em determinado local e tempo

10
Populao
 62

A populao a ser usada no denominador a mesma do local e do tempo em que foram

observados os eventos. No entanto, quando o coeficiente retrata o que ocorre em um perodo,
preciso lembrar que a populao pode sofrer alteraes ao longo do perodo retratado, e da surge a
dvida: qual populao utilizar? Uma das opes para levar em considerao as alteraes
populacionais usar a populao estimada para o meio do perodo retratado no coeficiente. J
quando o coeficiente retrata a situao de um determinado momento, no h tal dvida, pois se
utiliza a populao existente naquele exato momento retratado pelo coeficiente.
Sempre que se calcula um coeficiente, est implcita a noo de risco ou probabilidade e a
noo de tempo e espao. Um coeficiente sempre calculado para determinado tempo especificado
e para uma rea delimitada.
Do ponto de vista da abrangncia, os coeficientes podem ser gerais ou especficos.
Coeficientes gerais so aqueles para os quais existe a especificao apenas de tempo e de
espao. Os coeficientes gerais propiciam uma viso global do fato analisado, mas no oferecem
detalhe adicional sobre os mltiplos eventos que podem ocorrer em uma populao.
Coeficientes especficos so aqueles que apresentam outras especificaes, alm de tempo e
local. Quando uma especificao feita no numerador, feita tambm no denominador. Por
exemplo, quando se quer retratar a situao em um subgrupo da populao (e.g., sexo, raa, idade,
grau de escolaridade etc.), o coeficiente calculado pela relao entre o nmero de eventos
observados naquele subgrupo e o nmero de indivduos que compem aquele subgrupo da
populao.
Os principais coeficientes utilizados em Epidemiologia so:

1- Coeficientes para medir natalidade

Em Medicina, esses coeficientes geralmente so expressos em grupos de 1.000 indivduos, ou
seja, 10.

1.1- Coeficiente geral de natalidade

Nmero de nascidos vivos em determinado local e perodo
10
Populao mesma rea e mesmo perodo

De acordo com alguns autores, essa relao no representa exatamente um coeficiente, uma
vez que nem todos os indivduos da populao esto sujeitos a sofrer o evento, isto , ter um filho.
um indicador mais usado em Medicina e tem o propsito de avaliar a intensidade do
crescimento populacional.
 63

1.2- Coeficientes de natalidade especficos

Caso se introduza alguma outra limitao, como raa, religio, renda, escolaridade etc., o
coeficiente passa a ser especfico.

1.3- Coeficiente geral de fertilidade

Tambm chamado coeficiente mongeno feminino.

Nmero de nascidos vivos

10
Populao feminina em idade de reproduo

Um coeficiente desse tipo usado tambm em Medicina Veterinria, para avaliar o

desempenho reprodutivo de um rebanho.

1.4- Coeficientes de fertilidade especficos

Caso se introduza alguma outra limitao, como raa, religio, renda, escolaridade etc., o
coeficiente passa a ser especfico.

1.5- Coeficiente de concepo

Trata-se de um indicador aplicado a rebanhos animais de explorao econmica.
Nmero de fmeas em gestao
10
Nmero de fmeas inseminadas ou cobertas

2- Coeficientes para medir mortalidade

2.1- Coeficiente geral de mortalidade

Nmero de bitos em determinada rea e perodo
10
Populao

Indica a probabilidade que teve um indivduo daquela populao de morrer durante aquele
perodo de tempo.
 64

2.2- Coeficientes de mortalidade especficos

Os coeficientes de mortalidade tambm podem ser especficos para qualquer subgrupo da
populao, ou ento para uma determinada causa de bito, alm da possibilidade da combinao de
vrias especificaes.
So bastante usados os coeficientes de mortalidade de acordo com a causa do bito e os
coeficientes de mortalidade de acordo com a faixa etria.

2.2.1- Coeficiente de mortalidade de acordo com a causa do bito

Nmero de bitos por determinada causa local e perodo
10
Populao rea e perodo

Indica a probabilidade que teve um indivduo daquela populao de morrer devido quela
causa naquele perodo de tempo.

2.2.2- Coeficientes de mortalidade especficos por faixa etria

Nmero de bitos em indivduos de determinada faixa etria local, perodo

10
Nmero de indivduos de determinada faixa etria local, perodo

Um exemplo o coeficiente de mortalidade infantil, muito usado em Medicina para avaliar

a condio de sade de uma populao.

Nmero bitos em crianas < 1 , >8? 7

10
Nmero de nascidos vivos local, perodo

3- Coeficiente de letalidade
Nesse caso, somente faz sentido o uso de coeficientes especficos de acordo com a causa (da
doena e do bito). Podem ainda ser feitas especificaes de outra natureza, como subgrupos da
populao, por exemplo.

Nmero bitos por determinada doena local, perodo

10
Nmero de casos da doena local, perodo
 65

Mede o risco que um doente correu de morrer em consequncia daquela doena. uma forma
de indicar a gravidade da doena, ou seja, a virulncia do agente etiolgico.

4- Coeficientes de morbidade
Tambm nesse caso, somente apresentam importncia os coeficientes especficos para
determinada doena. Podem ainda ser feitas especificaes de outra natureza.
Os principais tipos de coeficiente de morbidade so:

4.1- Coeficiente de incidncia

Tambm chamado de coeficiente de morbidade incidente.

Nmero de casos novos da doena local e perodo

10
Populao local e perodo

Para o clculo do coeficiente de incidncia, leva-se em considerao o nmero de casos novos

da doena, ou seja, aqueles que se iniciaram no perodo de tempo considerado, naquela populao.
Mede o risco que correu um indivduo daquela populao de ser atingido por aquela
enfermidade, naquele perodo de tempo, e tem por objetivo avaliar a frequncia com que esto
surgindo casos novos da doena na populao.

4.2- Coeficiente de prevalncia

Tambm chamado de coeficiente de morbidade prevalente.

Nmero de casos da doena existentes em um local em determinado momento

10
Populao no local naquele momento

Para compreender a diferena entre incidncia e prevalncia, faz-se analogia com um filme e
uma foto: o coeficiente de incidncia pode ser comparado a um filme, que mostra o que ocorre
durante todo o perodo, ao passo que o coeficiente de prevalncia pode ser comparado a uma
fotografia, que retrata a situao em um determinado momento.

4.3- Coeficiente de ataque

similar ao coeficiente de incidncia. usado para doenas transmissveis, em situaes em
que possvel delimitar quais foram os indivduos expostos ao agente etiolgico.
Nmero de casos novos da doena local e perodo
10
Nmero de indivduos expostos ao agente etiolgico local e perodo
 66

4.4- Coeficiente de ataque secundrio

Nmero de casos secundrios da doena local e perodo

10
Nmero de indivduos expostos aos casos primrios local e perodo

Tambm uma medida de incidncia, na qual no numerador coloca-se o nmero de casos

novos surgidos aps contato com o caso primrio, e no denominador coloca-se o nmero total de
contatos.
Mede a difusibilidade da doena e est relacionado com a infectividade do agente etiolgico.
 67

7. FORMAS DE OCORRNCIA DE DOENAS EM POPULAES

As doenas podem ocorrer em uma populao de forma endmica, epidmica, pandmica ou

espordica.

1- Endemia
Quando uma doena ocorre em uma populao dentro dos limites esperados, d-se o nome de
endemia. Esse termo usado para expressar que a ocorrncia da doena naquela populao
constante e frequente. Portanto o termo implica uma situao estvel. Se o comportamento da
enfermidade est bem compreendido, seu nvel endmico previsvel.
O termo endmico pode ser aplicado no somente a doenas com sintomatologia manifesta,
mas tambm quando detectada por meio de exames laboratoriais, como, por exemplo, pela presena
de anticorpos.
Endemia um termo aplicado no somente a doenas transmissveis, mas tambm a outros
tipos de agravo que afetem a sade de uma populao.
Para a existncia de uma endemia, necessrio que haja naquela rea uma combinao de
fatores que permitem a manuteno do agente etiolgico naquela populao, como, por exemplo,
meios de transmisso, suficiente densidade de hospedeiros susceptveis e outros fatores ecolgicos
que possibilitem a transmisso e a sobrevivncia do agente etiolgico.
Quando se trata de doenas animais, pode-se usar o termo enzootia, porm o termo endemia
usado tanto para enfermidades em humanos quanto para enfermidades em animais.
No caso de uma enfermidade que ocorre continuamente com taxas de prevalncia muito altas,
alguns autores do o nome de hiperendemia.
Pode-se citar como exemplo de endemia animal a anemia infecciosa equina em certas reas da
Regio Centro-Oeste do Brasil.

2- Epidemia
O termo epidemia foi originalmente usado para descrever um sbito e imprevisvel aumento
no nmero de casos de uma doena infecciosa em uma populao. No entanto, na Epidemiologia
moderna, considera-se uma epidemia a ocorrncia de uma doena, transmissvel ou no, em
patamares acima dos limites esperados para o perodo em questo, isto , acima do nvel endmico.
Portanto uma epidemia no envolve necessariamente um grande nmero de casos da enfermidade.
Em Medicina Veterinria pode-se usar tambm o termo epizootia.
Quando ocorre uma epidemia, a populao deve ter estado sujeita a um ou mais fatores que
no estavam presentes anteriormente.
 68

Para que uma epidemia seja reconhecida, o nvel endmico da enfermidade deve ser bem
conhecido, caso contrrio pode-se incorrer em erros. Um exemplo disso foi a mortalidade de
raposas observada no Reino Unido nos anos 1950. Essa aparente epidemia de uma nova e fatal
doena recebeu bastante publicidade, e toda raposa morta era considerada mais um caso da doena.
Anlises laboratoriais mostraram que o envenenamento por hidrocarbonato clorinado era a causa do
aumento na mortalidade entre as raposas, porm apenas 40% das raposas submetidas a exame ps-
morte haviam morrido por aquele envenenamento. As outras 60% haviam morrido por doenas
endmicas que antes no haviam despertado interesse.
Para ficar claro o significado do termo epidemia, importante diferenci-lo de outros termos,
como, por exemplo:
Foco: um episdio de uma enfermidade, ocorrido em um rebanho, no qual todos os seus
indivduos esto expostos ao risco de contrair a enfermidade. Devido s dificuldades de delimitar
os indivduos expostos ao risco, na prtica o servio de Defesa Sanitria Animal considera cada
rebanho (cada propriedade) um foco.
Foco primrio: o primeiro foco da enfermidade ocorrido
Foco ndice: o primeiro foco da enfermidade registrado
Surto: constitudo pelo grupo de focos originados de uma fonte de infeco comum, em uma rea
e um perodo de tempo determinados. A diferena entre surto e epidemia que o surto se refere
ocorrncia da enfermidade acima dos limites esperados, porm em uma populao restrita, como,
por exemplo, um quartel, uma escola etc.

3- Pandemia
O termo pandemia origina-se do grego: pan significa todo, e demos significa populao.
Pandemia a ocorrncia de determinada enfermidade acima dos valores esperados e atingindo
grandes extenses geogrficas.
Para a ocorrncia de doenas em populaes animais pode-se usar tambm o termo panzootia.
Como exemplos de pandemias em populaes animais, pode-se mencionar a ocorrncia de
peste bovina, febre aftosa e peste suna africana. Nos anos 1978 e 1979, ocorreu uma pandemia de
parvovirose canina em muitas partes do mundo.
No ser humano, so exemplos de pandemias as ocorrncias de peste bubnica na Idade Mdia,
clera no sculo XIX, influenza logo aps a Primeira Guerra Mundial, e, mais recentemente, Aids.

4- Ocorrncia espordica
Trata-se de uma situao em que a doena ocorre de maneira irregular e casual. Isso implica
que circunstncias apropriadas ocorreram localmente, produzindo surtos pequenos e localizados.
 69

A ocorrncia espordica pode estar associada a um nico caso ou a um grupo de casos.

Curvas epidmicas
A maneira mais comum de expressar a ocorrncia de uma enfermidade em uma populao
por meio de um grfico, com o nmero de casos expressos no eixo vertical e o tempo no eixo
horizontal.
Quando uma epidemia se instala em uma populao, observa-se inicialmente um aumento na
incidncia da enfermidade, constituindo a fase de progresso da epidemia. Conforme o agente
etiolgico dissemina-se e novos hospedeiros vo sendo infectados, ocorre diminuio na densidade
de hospedeiros susceptveis, e a ocorrncia de novos casos diminui. Com isso, a epidemia entra na
fase de regresso, at que a incidncia situe-se novamente na faixa de ocorrncia esperada.

Fatores que afetam a curva epidmica

Quatro fatores podem afetar a curva epidmica:
1- perodo de incubao da enfermidade;
2- infectividade do agente etiolgico;
3- proporo de hospedeiros susceptveis na populao;
4- distncia entre os hospedeiros, ou seja, densidade demogrfica.

Um agente etiolgico com elevada infectividade, com um perodo de incubao curto,

infectando uma populao com grande proporo de susceptveis e com alta densidade populacional
produz uma curva com uma etapa inicial bastante inclinada, representando uma disseminao
rpida do agente etiolgico entre a populao.

Valor-limite
Uma densidade mnima de hospedeiros susceptveis necessria par que se inicie uma
epidemia transmitida por contato. Essa densidade mnima chamada valor-limite.
Poucos valores-limites relativos a doenas em animais so conhecidos. Wierup (1983), na
Sucia, estimou que uma densidade mnima de 12 ces susceptveis por Km2 necessria para que
uma epidemia de parvovirose canina possa ocorrer. Conforme a epidemia progride, a proporo de
hospedeiros susceptveis diminui, ou pela morte dos animais infectados ou pela imunidade
decorrente da infeco, at chegar a um ponto em que a epidemia no pode mais progredir, porque
no h hospedeiros susceptveis disponveis para serem infectados. O autor concluiu que a
epidemia de parvovirose canina era interrompida quando a densidade de susceptveis caia abaixo de
6 ces por Km2.
 70

Um perodo de tempo necessrio para que nova epidemia comece. Isso explica a ciclicidade
de certas epidemias, ou seja, explica a variao cclica que se observa na incidncia de certas
enfermidades.

Tipos de epidemia
1. Epidemia instantnea
Tambm chamada epidemia de fonte comum, epidemia macia ou epidemia em ponto.
um tipo de epidemia em que a maioria dos casos ocorre em um curto espao de tempo, porque todos
os casos so infectados a partir de uma mesma origem, e o contato se d quase simultaneamente.
Podem ser citados como exemplo os casos de infeces e intoxicaes transmitidas por alimentos
ou leptospirose transmitida pela gua de esgoto durante a ocorrncia de inundaes.

2. Epidemia propagativa
Tambm conhecida como epidemia progressiva, epidemia propagada ou epidemia de
contato. Nesse tipo de epidemia, o aumento do nmero de casos ocupa longo espao de tempo,
ocorrendo progressivamente. O caso primrio elimina o agente etiolgico e, portanto, transmite,
direta ou indiretamente, a infeco para indivduos susceptveis, os quais iro constituir casos
secundrios, que, por sua vez, tambm sero novas fontes de infeco, dando continuidade
transmisso do agente etiolgico. Como exemplos, podem ser citadas a febre aftosa, a raiva etc.

Nvel endmico
Para verificar o aumento ou a diminuio na ocorrncia de uma enfermidade, necessrio o
conhecimento prvio do valor considerado normal para o local e o perodo analisado. A observao
das flutuaes na ocorrncia feita dentro de certos limites considerados normais, e esses limites
so determinados por meio de clculos estatsticos. A essa faixa de normalidade d-se o nome de
nvel endmico, e ao limite superior dessa faixa d-se o nome de limiar epidmico. Alguns autores
do o nome de diagrama de controle.
Para estabelecer esse limite considerado normal, deve-se conhecer a ocorrncia da
enfermidade nos ltimos anos na populao em estudo. De acordo com Maletta & Branndo
(1981), deve-se basear na ocorrncia verificada nos ltimos 5 a 7 anos, embora outros autores
utilizem perodos maiores. No se deve utilizar um perodo inferior a 5 anos, porque pode haver
flutuaes de um ano para outro, aumentando a influncia do acaso, e no se deve usar um perodo
muito longo, porque pode ter havido mudanas nas condies que interferem na ocorrncia da
enfermidade.
 71

Para a elaborao do nvel endmico, obtm-se uma srie histrica com o coeficiente de
incidncia dos ltimos anos, com os dados da incidncia mensal, por exemplo, dependendo do tipo
de enfermidade, para que o nvel endmico reflita uma eventual variao sazonal. Caso o tamanho
da populao no tenha sofrido alteraes ao longo do perodo analisado, pode-se trabalhar tambm
com o nmero de casos.
A literatura menciona trs critrios diferentes para estabelecer esse limite considerado normal:
mdia desvio padro; primeiro e terceiro quartil; e limite tricentral.
Pelo primeiro critrio, calcula-se a mdia (m) e o desvio padro (s) da ocorrncia de cada um
dos 12 meses do ano. Para um nvel de confiana de 95%, multiplica-se o desvio padro por 1,96 e
somando-se o valor obtido mdia obtm-se o limite superior e subtraindo-se da mdia esse valor
obtm-se o limite inferior do nvel endmico, ou seja, para cada ms, m+1,96s proporciona o limite
superior, e m1,96s proporciona o limite inferior. Em seguida, esses dados so lanados em um
grfico, com um ponto para cada ms para o limite superior e um ponto para cada ms para o limite
inferior.
Outro critrio consiste em determinar o limite inferior com base no primeiro quartil e o limite
superior com base no terceiro quartil. Para isso, os dados de cada ms da srie histrica so
colocados em ordem crescente, e para cada ms obtm-se o primeiro e o terceiro quartil.
Aplicando-se estas frmulas, obtm a posio do primeiro e do terceiro quartil, respectivamente, na
listagem em ordem crescente:

Primeiro quartil: +1
4

Terceiro quartil: 3 +1
4

Em seguida, esses dados mensais so colocados em pontos em um grfico, formando o limite

inferior e o superior.
Uma vez elaborado o nvel endmico, ou seja, a faixa de ocorrncia esperada, aguarda-se a
ocorrncia da enfermidade e lanam-se no grfico os dados da ocorrncia verificada, constituindo a
curva epidmica. Quando essa ocorrncia ultrapassa o limite superior, caracteriza-se a epidemia.
Se a ocorrncia no ultrapassa o limite superior, est caracterizada a endemia. O tempo entre as
epidemias chamado perodo interepidmico.
O mtodo do limite tricentral est descrito detalhadamente em Medronho (2006).
 72

8. TENDNCIAS OU VARIAES NA DISTRIBUIO TEMPORAL DAS DOENAS

A observao dos fenmenos relativos sade ao longo do tempo permite que se verifiquem
variaes ou tendncias que podem ocorrer em sua frequncia. Tais variaes podem ser dos
seguintes tipos: estacional, cclica e secular.

1- Tipos de variao
1.1- Variao ou tendncia estacional (ou sazonal)
um tipo de variao no qual as flutuaes peridicas na ocorrncia da enfermidade esto
relacionadas com uma estao ou uma poca do ano em particular.
Embora dependendo da existncia de susceptveis, esse tipo de variao est mais
estreitamente relacionado s condies ambientais, como alteraes na densidade de hospedeiros,
nas prticas de manejo, na sobrevivncia do agente etiolgico, na dinmica da populao de vetores
ou outro fator ecolgico.
Um exemplo desse tipo de variao a peste bovina na frica, que ocorre mais comumente na
poca da seca, porque os animais se agrupam ao redor de poas de gua, aumentando a densidade
populacional e facilitando a transmisso do agente etiolgico.
Outro exemplo era a brucelose humana nos EUA, antes da erradicao da brucelose bovina,
que era mais comum no vero do que no inverno, porque estava associada com o pico de
nascimento no gado de leite e o concomitante aumento no risco de contrair a infeco a partir de
anexos fetais e descargas uterinas.
Tambm pode ser citada como exemplo de variao sazonal a ocorrncia de leptospirose
humana em consequncia de enchentes, quando guas de esgoto contaminadas com urina de ratos
infectados entram em contato com a gua da inundao, e o agente etiolgico tem acesso aos
hospedeiros.
A variao estacional tambm bastante comum nas doenas transmitidas por vetores. Nesse
caso, a flutuao est na dependncia da populao de artrpodes, que pode variar conforme a
poca do ano.
Ao analisar as variaes na ocorrncia de uma enfermidade, importante levar em
considerao o nvel endmico, pois o aumento substancial de casos em determinada poca do ano
poderia ser confundido com um surto ou uma epidemia, quando, na verdade, pode tratar-se de uma
variao estacional. Para que no ocorra esse equvoco, deve-se basear sempre no limiar epidmico
para o perodo considerado.

1.2- Variao ou tendncia cclica

 73

uma flutuao na ocorrncia de doenas cuja periodicidade envolve espaos de tempo que
ultrapassam o perodo de um ano. Est associada a alteraes peridicas na densidade de
hospedeiros susceptveis, permitindo a transmisso do agente etiolgico.
Essa variao pode ser observada mais comumente quando o agente etiolgico apresenta alta
patogenicidade, mas confere imunidade relativamente duradoura. Ela est provavelmente associada
com o tempo necessrio para que a populao atinja o valor-limite de hospedeiros suscetveis.
Um exemplo desse tipo de variao o ciclo de 3 a 4 anos de febre aftosa observado no
Paraguai nos anos 1970.
Outro exemplo o ciclo de quatro anos de periodicidade da raiva em raposas observado na
Gr-Bretanha. Nesse caso, a doena, com elevada letalidade, provoca o bito dos indivduos
infectados, reduzindo a densidade de hospedeiros susceptveis e consequentemente acarretando
reduo na ocorrncia da enfermidade. Com a renovao da populao e o surgimento de uma nova
gerao, volta a aumentar a densidade de hospedeiros susceptveis, propiciando, novamente,
condies para o aumento na ocorrncia da enfermidade.
Doenas humanas que induzem imunidade prolongada tambm apresentam um perfil de
distribuio cclica, como era o caso da varola, entre outras.

1.3- Variao ou tendncia secular ou de longo prazo

uma variao na ocorrncia de determinada enfermidade observada aps longos perodos de
tempo. Essa tendncia pode ser influenciada por diversos fatores, mas geralmente resulta de ao
humana.
Um exemplo o aumento na ocorrncia das chamadas doenas da civilizao no ser humano,
tais como as doenas cardiovasculares. Outro exemplo a diminuio na ocorrncia da doena
decorrente da melhoria das medidas profilticas, como no caso da varola ou da tuberculose, pelo
uso de vacinas, ou a clera, pela adoo do tratamento da gua de consumo, entre tantas outras.
No caso de doenas animais, podem ser citados aumentos na ocorrncia de enfermidades
decorrentes da produo animal intensiva ou da introduo de novas tecnologias e tambm
diminuies resultantes de programas sanitrios.
Um exemplo de variao de longo prazo em doena animal o caso da raiva, para a qual se
tem observado reduo na incidncia da enfermidade em ces domsticos. Por outro lado, h pases
em que se observou aumento na ocorrncia de raiva em animais silvestres.
Ao analisar a ocorrncia de variao de longo prazo, preciso ateno para o fato de que nem
sempre o que se observa modificao de ocorrncia, mas alterao no registro de casos, resultante,
por exemplo, de melhoria de mtodos de diagnstico e aumento na preocupao em detectar e
registrar a enfermidade, entre outros motivos.
 74

A variao secular constitui valiosa fonte para formulao de hipteses. Ela indica as
variaes populacionais, os resultados de atividades profilticas, o desenvolvimento de meios de
diagnstico e de terapia, modificaes por parte dos agentes etiolgicos etc.

2- Deteco das variaes temporais

As tendncias ou variaes podem ocorrer isoladamente, simultaneamente e pode ainda haver
influncia do acaso. Nessas circunstncias, as vrias alteraes podem ser identificadas por
investigao estatstica. O mtodo geralmente usado para analisar as tendncias temporais a
anlise de sries histricas.
As sries histricas, tambm denominadas sries temporais, podem referir-se a anos, meses,
dias ou qualquer outro perodo de tempo.
Alm de descrever a marcha histrica de um fenmeno, ela tem o objetivo de avaliar
mudanas resultantes da introduo de uma atividade em particular, bem como estimar sua possvel
ocorrncia no futuro.
Uma srie cronolgica um registro dos eventos relativos a determinada enfermidade, que
ocorrem em determinado perodo de tempo. Os casos so preferencialmente expressos em taxas,
embora, no caso de a populao manter-se estvel, se possam usar tambm valores absolutos de
ocorrncia da enfermidade.
Para a anlise da srie cronolgica, os valores so colocados em um grfico, sendo a
ocorrncia da doena lanada no eixo vertical e o tempo no eixo horizontal.
A tendncia desses dados pode ser detectada por trs mtodos: desenho a mo livre, clculo
das mdias mveis e anlise de regresso.

2.1- Desenho a mo livre

O agrupamento dos pontos a olho nu um mtodo para observar uma tendncia. No entanto
esse mtodo est sujeito a interpretaes subjetivas e no permite a identificao de variaes
devidas ao acaso.

2.2- Clculo das mdias mveis

uma mdia aritmtica de grupos consecutivos de medies. Como exemplo, a partir de
dados mensais, podem ser calculadas mdias trimestrais. Por esse clculo, a mdia para fevereiro
igual mdia aritmtica entre os dados de janeiro, fevereiro e maro, e assim sucessivamente.
A vantagem desse mtodo que reduz a variao devida ao acaso, permitindo melhor
indicao das tendncias.
 75

Esse mtodo apresenta duas desvantagens: uma que no se pode obter a mdia para o
primeiro e para o ltimo dado da srie, e a outra desvantagem que a mdia afetada pelos valores
extremos.
O clculo das mdias mveis uma maneira simples de reduzir a influncia das variaes
devidas ao acaso.

2.3- Anlise de regresso

A anlise de regresso um mtodo estatstico para a investigao de relaes entre duas ou
mais variveis. No caso da anlise de sries cronolgicas, uma varivel a ocorrncia da
enfermidade e a outra o tempo.
Por meio da anlise de regresso, obtm-se a linha de regresso e o coeficiente de regresso.
O coeficiente de regresso determina a inclinao da linha. Esse coeficiente pode ser positivo,
negativo ou zero. Quando ele igual a zero, no h relao entre as duas variveis, ou seja, entre a
ocorrncia da enfermidade e o transcorrer do tempo. Quando ele positivo, h relao direta entre
as duas variveis, ou seja, conforme passou o tempo, aumentou a ocorrncia da enfermidade.
Coeficiente de regresso negativo indica que h relao inversa entre as duas varireis, ou seja,
conforme o tempo passou, a ocorrncia da doena diminuiu.
Para a verificao da ocorrncia da enfermidade que pode ser atribuda ao acaso, so feitos
clculos estatsticos para remover a variao secular e a variao estacional. Nesse caso, as
variaes que permanecem podem ser atribudas ao acaso.
 76

9. ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS

Inqurito epidemiolgico ou estudo epidemiolgico o mtodo cientfico de investigao dos

eventos relacionados com a ocorrncia de doenas em populaes.
O estudo epidemiolgico baseia-se no seguinte procedimento:
- Coleta e avaliao de dados preexistentes e formulao de hipteses;
- Realizao de observaes pessoais para poder induzir ou inferir sobre o observado, com o
objetivo de sugerir associaes ou relaes para a elaborao de novas hipteses;
- Anlise dos dados, para testar o verdadeiro valor da hiptese formulada.

O estudo epidemiolgico busca obter resposta para as seguintes questes:

- Qual o evento ou fenmeno?

- Quais os indivduos envolvidos?
- Quando, onde, como e por que ocorreu?
- Como evitar a ocorrncia do fenmeno?

1- RELAO CAUSAL
O principal interesse do inqurito epidemiolgico consiste no estabelecimento de relaes
causais.
Considerando uma doena e um fator a ela associado, d-se a ambos o nome de variveis.

1.1- Tipos de relao entre duas variveis

A relao entre duas variveis pode ser de trs tipos:

Relao simtrica: nenhuma das variveis influi sobre a outra

Relao recproca: ambas as variveis se influenciam mutuamente
Relao assimtrica: apenas uma influi sobre a outra - o caso da relao causal

1.2- Tipos de variveis

As variveis de interesse direto na pesquisa epidemiolgica podem ser divididas em duas
categorias: varivel dependente e varivel independente.

Independente: o fator em estudo; no sofre influncia da varivel dependente, mas pode caus-la
ou alter-la.
Dependente: a enfermidade cujo aparecimento ou cuja variao pode ser explicada pela varivel
independente.
 77

Na pesquisa no experimental, o investigador quem determina qual a varivel dependente e

qual a independente. Geralmente, a escolha determinada pela suposio terica de que certa
condio produz uma mudana no estado de sade ou de doena; essa condio ser tomada como
varivel independente, e o efeito, ou a doena, como a varivel dependente.

Nos estudos experimentais, a varivel independente manipulvel, e seus valores so

escolhidos ou determinados pelo pesquisador.

Alm da varivel explcita na hiptese causal, existem ainda variveis adicionais, dotadas de
efeito potencial sobre a varivel dependente.

Varivel causal: o fator a cuja presena se atribui a varivel dependente (doena).

Variveis adicionais: so aquelas de carter independente, que podem influir sobre a hiptese
causal.

A varivel adicional pode ser controlvel ou no controlvel.

Varivel controlvel: aquela cuja influncia sobre a varivel dependente conhecida e pode ser
posta sob controle, por exemplo, em um estudo para verificar a influncia do
hbito de fumar sobre a ocorrncia de enfermidades cardiovasculares, a dieta
seria uma varivel adicional controlvel.
Varivel no controlvel: aquela cuja ao ou no conhecida, mas que no pode ser avaliada
nem controlada na pesquisa, por exemplo, em um estudo para verificar a
influncia do hbito de fumar sobre a ocorrncia de enfermidades
cardiovasculares, o estresse seria uma varivel adicional no controlvel.

1.3- Multiplicidade causal

O conceito de causalidade tem sido profundamente modificado ao longo da histria. No incio
da era bacteriolgica, a teoria da unicausalidade teve sua grande poca. Com o apoio oferecido pela
descoberta dos agentes vivos especficos de doenas, os chamados agentes etiolgicos, seus adeptos
imaginavam que, uma vez identificados esses agentes e os seus meios de transmisso, os problemas
de preveno das doenas correspondentes estariam resolvidos, deixando cair no esquecimento os
demais determinantes causais, relacionados com o hospedeiro e com o ambiente.

Com a descoberta dos microrganismos, Robert Kock formulou seus postulados, para
determinar a causa das doenas infecciosas. Estes postulados afirmam que um microrganismo o
agente causal de uma enfermidade se:
- est presente em todos os casos da enfermidade;
 78

- no ocorre em outra doena como um parasita ocasional ou no patognico;

- isolado em cultura pura de um animal e induz a mesma doena em outros animais.

Os postulados de Kock trouxeram o necessrio grau de disciplina para o estudo das doenas
infecciosas. No h dvida de que um agente que atenda a esses critrios o agente etiolgico da
doena em questo; mas seria o microrganismo a causa nica e completa? Kock ignorou a
influncia dos fatores ambientais. Alm do mais, os postulados no so aplicveis a doenas no
infecciosas.

Com o decorrer do tempo, demonstrou-se que tal conceito, embora parcialmente embasado,
no era suficiente para justificar, de forma definitiva, a ocorrncia de doenas. Apesar de muitos
agentes biolgicos serem imprescindveis para a ocorrncia do agravo sade, sua presena nem
sempre suficiente para desencadear o processo-doena.

Na atualidade, prevalece o conceito de multicausalidade, segundo o qual a doena um

processo para o qual concorrem mltiplas causas, entendendo-se como causa, agente ou
determinante de doena toda substncia, elemento ou fator, animado ou inanimado, cuja presena
ou ausncia possa, mediante ao efetiva sobre um hospedeiro susceptvel, constituir estmulo para
iniciar ou perpetuar um processo-doena e, com isso, afetar a frequncia com que uma doena
ocorre em uma populao.

1.4- Critrios para analisar a relao entre duas variveis

Tendo-se verificado a existncia de associao entre uma doena e determinado fator, surge a
questo de interpret-la, para verificar seu possvel aspecto de causalidade.

Independentemente da natureza ou origem da causa, quando se pretende estabelecer

associao causal, fundamental considerar que o efeito existe mais frequentemente quando a causa
est presente que quando ela est ausente. A esse respeito, os chamados postulados de Evans
oferecem valiosos subsdios para o estabelecimento das relaes de causalidade.

a- A proporo de indivduos com a doena dever ser significativamente maior no grupo dos
expostos suposta causa que no grupo dos no expostos, mantido como controle.
b- Quando todos os demais fatores de risco forem mantidos constantes, a exposio suposta causa
deve estar presente, mais frequentemente, naqueles indivduos afetados pela doena que nos
demais no afetados.
c- Em estudos prospectivos, o nmero de novos casos da doena deve ser significativamente maior
naqueles indivduos expostos causa que nos no expostos.
 79

d- Aps a exposio suposta causa, a distribuio temporal da doena deve oferecer um perfil de
curva normal, em consonncia com o seu perodo de incubao.
e- Um espectro de flutuaes da resposta do hospedeiro, oscilando desde os quadros suaves aos
mais severos, deve suceder a exposio suposta causa, assegurado o gradiente de lgica
biolgica.
f- Uma resposta mensurvel do hospedeiro (anticorpos, clulas cancerosas etc.) deve aparecer,
regularmente, aps a exposio suposta causa, em indivduos que no apresentavam tal
resposta antes da exposio, e naqueles j reagentes por ocasio da exposio, tal reao deve ser
aumentada. Esse perfil de resposta no deve ocorrer em indivduos no expostos aludida
causa.
g- A reproduo experimental da doena deve ocorrer com maior frequncia em indivduos
apropriadamente expostos suposta causa que naqueles a ela no expostos (controles). Essa
exposio pode ser deliberada, em voluntrios, induzida experimentalmente, em laboratrio, ou
demonstrada em observaes controladas de exposio natural.
h- A eliminao (por exemplo, a remoo de um agente infeccioso especfico) ou a modificao
(decorrente da alterao da dieta deficiente) da suposta causa deve reduzir a frequncia de
ocorrncia da enfermidade.
i- A preveno ou modificao da resposta do hospedeiro (por exemplo, a imunizao deste ou o
emprego do fator especfico de transferncia linfocitria) deve reduzir ou eliminar a doena que
ocorre normalmente como consequncia da exposio suposta causa.
j- Todas as relaes e associaes devem ser biolgica e epidemiologicamente confiveis.

evidente que os postulados de Evans no oferecem elementos suficientes para assegurar

definitivamente que um determinado fator causa de determinada doena; no entanto a
metodologia por ele utilizada, incluindo a significncia estatstica, constitui valioso instrumento de
deciso epidemiolgica na preveno de doenas.

Vrios critrios podem ser usados para orientar a deciso sobre se as associaes observadas
poderiam ou no encerrar tambm significado causal:

a) Intensidade da associao - quanto maior o valor numrico que exprime a associao, ou seja,
quanto maior o nmero de vezes que as duas variveis estiverem associadas, mais provvel ser
a existncia de relao causal entre o fator em estudo e a doena estudada.
b) Sequncia e relao no tempo - a causa deve, obviamente, preceder o efeito, ou seja, a
exposio ao fator deve anteceder a ocorrncia da doena.
 80

c) Significncia estatstica - a associao entre as duas variveis deve ser estatisticamente

significante, ou seja, dever haver um alto grau de certeza de que no se deve ao acaso.
d) Efeito dose-resposta - apenas aplicvel a certas associaes; maior intensidade ou frequncia
do fator de risco deve corresponder uma variao concomitante na ocorrncia da enfermidade.
e) Consistncia da associao - os resultados obtidos no estudo devem ser confirmados em outras
pesquisas que tiveram por objetivo esclarecer problemas similares ocorridos em circunstncias
diversas.
f) Especificidade da associao - quanto mais especfico um fator em relao doena, mais
provvel ser tratar-se de um fator causal. Se um fator estiver causalmente associado a duas ou
mais doenas, estas devero estar logicamente conectadas entre si.
g) Coerncia cientfica - a associao causal deve propiciar explicao coerente com os
conhecimentos existentes sobre o assunto. Se houver incoerncia, um dos dois conhecimentos
estar incorreto. Nesse caso, novos estudos devem ser feitos para esclarecer a questo.
importante considerar a interao de vrios fatores causais e tambm a influncia do acaso.

1.5- Graus de causalidade

Uma associao pode ser direta (imediata) ou indireta (mediata). Na realidade o grau mediato
ou imediato das relaes causais est na dependncia da evoluo dos conhecimentos sobre o
assunto.

Ex: indireta - represas e malria

direta - anfeles e malria

2- FORMULAO DE HIPTESES

Diante de um problema de sade em uma populao, pode-se lanar mo de diversos tipos de

estudos epidemiolgicos. Todos os tipos de estudo epidemiolgico envolvem coleta, manipulao e
anlise de dados.

A coleta de dados e as observaes de campo so atribuies da chamada Epidemiologia

Descritiva.
Observaes de campo - distribuio geogrfica
- distribuio temporal
- espcies hospedeiras envolvidas
- populaes expostas ao risco
- frequncia da doena
 81

- possveis agentes e determinantes

- modo de transmisso
Coleta de dados - moradores, criadores, trabalhadores: questionrio
- registros de propriedades
- fauna, flora
- agricultura
- geografia
- clima
Os dados para a realizao de estudos epidemiolgicos podem ser obtidos a partir de registros
de servios de sade, vigilncia epidemiolgica ou registros demogrficos. Podem tambm ser
obtidos diretamente da prpria comunidade envolvida, pelo uso de questionrios, particularmente
para a abordagem de fatores de exposio, alm do uso de testes laboratoriais para o levantamento
de dados de ocorrncia de enfermidades.

Com base nas informaes obtidas no estudo descritivo, procura-se formular e investigar
hipteses com a finalidade de explicar o fenmeno:

- causas da doena;
- mecanismos de transmisso do agente;
- medidas de controle.
A formulao de hipteses atribuio da Epidemiologia Analtica.

Hipteses so conjecturas com as quais se procura explicar, por tentativa, fenmenos que
tenham ocorrido ou que estejam ocorrendo.
A hiptese resulta de suposies tericas, mas recomendvel um estudo cuidadoso da
literatura especfica sobre o assunto, para no repetir erros e no desperdiar tempo e recursos.
Ao estudar aspectos ainda ignorados de determinada doena, o ponto de partida ser
representado por hiptese que leve em considerao aspectos tais como:
- populao atingida;
- inter-relaes qualitativas e quantitativas entre o suposto fator causal e o agravo em questo;
- ambiente onde ocorrem;
- tempo necessrio para que haja a manifestao como consequncia da exposio em estudo.

2.1- Mtodos de formulao de hipteses

A formulao de hipteses pode seguir os seguintes mtodos:
 82

1o - Diferena
Baseia-se no princpio da diferena na frequncia de determinado agravo, quando observado
sob condies distintas. Ex: a incidncia diferente da doena em partes da populao que diferem
entre si pela presena e ausncia do fator em estudo. Equivale a dizer que as situaes comparadas
so iguais em relao a todas as variveis em jogo, exceto uma.

Como exemplo, Thrusfield (1986) cita um trabalho desenvolvido por Wood (1978), que notou
um aumento na ocorrncia de natimortos em leites de uma de trs maternidades. A nica
diferena entre essa e as outras duas maternidades era o tipo de bico do aquecedor a gs. Foi
formulada a seguinte hiptese: o tipo diferente de bico estava associado natimortalidade. Na
sequncia, observou-se que os bicos estavam com defeito e produzindo grande quantidade de
monxido de carbono, o qual foi considerado a causa da natimortalidade. A ocorrncia de
natimortos diminuiu quando os bicos defeituosos foram removidos, confirmando a veracidade da
hiptese formulada.

2o - Concordncia
Consiste em observar se, para vrias circunstncias associadas com a doena em questo,
existe um fator comum a todas elas.

Em alguns casos, esse mtodo leva a hipteses especficas precisas, como ocorre com as
doenas profissionais em populaes que so submetidas a exposies diferentes.
Se essa especificidade no relevante, pode-se torn-la mais evidente ao considerar, em
conjunto, duas ou mais associaes. Ex: maior frequncia de suicdios em solteiros. Se, porm,
essa associao for considerada conjuntamente com o mesmo fenmeno em indivduos sem filhos, a
explicao dos dois fatores exigir a elaborao de hipteses mais especficas.
Um exemplo citado por Thrusfield (1986), descrito por Schwabe et al. (1977): nos Estados
Unidos, estava ocorrendo uma enfermidade em bovinos, nas seguintes circunstncias:
1) bovinos que comeram po fatiado;
2) bezerros que lamberam leo lubrificante;
3) bezerros que tiveram contato com conservante de madeira.
A mquina de fatiar po era lubrificada com um leo similar quele que os bezerros haviam
lambido. O leo lubrificante e o conservante de madeira continham a mesma substncia qumica
(naftalina clorinada), a qual constitua um ponto comum nas diferentes circunstncias e
consequentemente foi considerada a causa da doena.
 83

3o - Concomitncia
Procura-se detectar o fator cuja ocorrncia e intensidade variam concomitantemente
frequncia do agravo. Apresenta semelhana com o anterior, porm o critrio quantitativo e no
dicotmico. Ex: concentrao de iodo na dieta e presena de bcio endmico, quantidade de
cigarros fumados e ocorrncia de cncer de pulmo etc.

Como exemplos em Medicina Veterinria, Thrusfield cita que a distncia pela qual um bovino
transportado at o abate parece estar relacionada com a ocorrncia de leses nas carcaas, e parece
haver relao entre a ocorrncia de carcinoma de clulas escamosas da pele de animais e a
intensidade da radiao ultravioleta, entre outros exemplos.

4o - Analogia
Consiste em comparar o quadro epidemiolgico da doena cuja causa se pesquisa com o de
outra cuja associao causal j conhecida. As semelhanas podem ser to estreitas a ponto de
sugerirem a implicao do mesmo fator. Ex: a distribuio da peste e a do tifo murino obedecem a
padres semelhantes porque os dois agentes possuem o mesmo vetor (pulga) e o mesmo
reservatrio (rato).

- Peste bubnica - Yersinia pseudotuberculosis subesp. pestis

- Tifo murino - Richettsia typhi
Contudo as analogias podem ser enganosas e levar a falsas suposies. O fato dos casos de
filariose se concentrarem em reas urbanas superpovoadas, de baixo nvel social, deficientes em
saneamento bsico e com grande contaminao ou poluio ambiental poderia levar suposio de
que ela se transmite semelhana das infeces gastrintestinais, o que no verdade.

Agentes - Wuchereria bancroftii, Brugia malayi

Vetores - Culex fatigans, Anopheles, Aedes, Mansonia
Outro exemplo clssico de engano foi a deduo feita por John Snow, no sculo 19, de que a
febre amarela era transmitida por gua de esgoto. Ele havia demonstrado que a clera era
transmitida por gua de esgoto e que a clera e a febre amarela estavam associadas com
superpopulao. Ele ento inferiu que a clera e a febre amarela tinham meios de transmisso
semelhantes, mas depois se descobriu que essa ltima transmitida por artrpodes.

5o - Resduo
Procura-se remover a parte do quadro cujos fatores causais so conhecidos e levantar
hipteses a respeito do resduo restante, que atribudo a outras causas. Ex: eliminando-se os casos
 84

de tripanossomase transmitidos pelos triatomneos, restar um resduo da doena cuja transmisso

dever encontrar explicaes em outras hipteses, como, por ex.: via congnita, transfuso
sangunea, alimentos.

2.2- INVESTIGAO DE HIPTESES

A investigao da hiptese elaborada pode ser feita por meio de vrios tipos de estudo. Esses
estudos podem ser observacionais ou experimentais.

No que diz respeito aos mtodos de estudo, existe uma diversidade de classificaes, em
funo dos muitos ngulos pelos quais os tipos de estudo so classificados, o que resulta em uma
terminologia diversificada.

2.2.1- Estratgias usadas em estudos de sade

Existem trs estratgias bsicas para serem usadas em estudos de doenas:

- Estudo de casos
- Estudo laboratorial
- Estudo populacional

Todos esses enfoques tm lugar de destaque na produo do conhecimento, pois so teis e

complementares entre si.

a) Estudo de casos
O estudo de casos costuma ser a primeira abordagem de um tema. usado para a avaliao
inicial de problemas que ainda no so bem conhecidos. Trata-se de observar um ou poucos
indivduos com uma mesma doena e, a partir da descrio dos casos, traar um perfil de suas
principais caractersticas.

Em geral, o estudo de caso relativamente fcil de ser realizado e de baixo custo. Em clnica,
possvel acompanhar pacientes durante longo tempo, chegando-se a um quadro detalhado sobre a
evoluo de uma condio de sade.
O inconveniente que, s vezes, a observao se restringe a situaes incomuns de enfermos
graves, ou casos de evoluo atpica. Alm disso, h certa dose de subjetivismo na apreciao dos
fatos, muitas vezes difcil de contornar, porque o observador j pode ter uma ideia preconcebida do
 85

tema e a faz predominar. A falta de indivduos-controles, para comparar os resultados, pode

dificultar a interpretao de simples coincidncias: por exemplo, em investigao de um surto de
diarreia, se os casos beberam gua de certo poo, a evidncia ainda frgil para incriminar a gua
do poo na etiologia da doena. Seria conveniente saber se os sadios tambm beberam ou no gua
do mesmo poo. Resumindo, os dois principais inconvenientes seriam a falta de controles e o
pequeno nmero de indivduos observados.
De um modo geral, esse tipo de investigao til para levantar problemas, os quais podem
ser investigados de maneira mais completa por meio de outros tipos de estudo.

b) Investigao experimental de laboratrio

O laboratrio o local ideal para estudos experimentais. Nessa modalidade de estudo,
possvel obter maior preciso em todas as etapas da investigao. O grau de subjetivismo pode ser
reduzido pela adoo de controles rigorosos, os quais servem tambm como parmetro para a
comparao dos resultados.

c) Estudos populacionais
O estudo populacional a principal forma que a Epidemiologia usa para estudar problemas de
sade. Diversos so os mtodos empregados e diversos os critrios para classific-los.

2.2.2- Principais tipos de estudos populacionais utilizados na investigao de hipteses

Os estudos utilizados em Epidemiologia para testar o valor de uma hiptese podem tambm
ser classificados em observacionais, quando no h interveno do observador, e experimentais,
quando h interveno do observador.

2.2.2.1- Estudos observacionais

O estudo epidemiolgico que no recorre experimentao baseia-se essencialmente na
observao dos fatos e das suas variaes, e a anlise das informaes assim obtidas constitui o
objetivo da Epidemiologia Analtica.

Os estudos observacionais tambm podem ser chamados de estudos no experimentais,

porque os dados so obtidos de situaes naturais.
 86

Considerando-se:
Hiptese causal Agravo sade Total
(fator em estudo) Atingidos No atingidos
Expostos a b a+b
No expostos c d c+d
Total a+c b+d N

O objetivo do estudo saber se a proporo de indivduos apresentando simultaneamente o

efeito e o fator (a) significativamente maior do que se poderia esperar se esses dois eventos no
fossem relacionados entre si. Essa questo pode ser elucidada por diversos tipos de estudos
observacionais.

Os estudos observacionais podem ser longitudinais ou seccionais.

No estudo longitudinal, o fator causal e o efeito so estudados em momentos histricos
sucessivos. Com relao ao tempo, h duas maneiras:
- Acompanhar o grupo no futuro - estudo prospectivo
- Investigar o grupo em relao aos acontecimentos passados - estudo retrospectivo
A diferena entre os dois modos de realizar a pesquisa depender de, ao iniciar o estudo, a
molstia encontrar-se ou no presente na coorte.

O estudo prospectivo mais oneroso, e os resultados so mais demorados, mas as

informaes so mais completas, e a exposio ao fator em estudo pode ser mais bem controlada.

1o - Estudo de coortes
Tambm chamado estudo de seguimento (follow-up). a observao de determinado grupo
de indivduos ao longo do tempo, com o objetivo de estabelecer as possveis associaes entre a
exposio e a frequncia no aparecimento da doena em foco. Esse conjunto de indivduos
denominado coorte, denominao com que os antigos romanos identificavam parte de uma legio
em sua organizao militar.
Consiste em verificar se existe diferena para as propores de atingidos entre os expostos e
de atingidos entre os no expostos, ou seja, consiste em comparar

com
+ +7

um tipo de estudo que permite abordar hipteses etiolgicas, produzindo medidas de

incidncia e, portanto, medidas diretas de risco.
Os dados obtidos mediante a observao da coorte so traduzidos em coeficientes indicativos
dos fatores em estudo.
 87

Os estudos de coortes tambm so chamados de prospectivos, pelo fato de que, em sua

maioria, partem da observao de grupos comprovadamente expostos a um fator de risco suposto
como causa da doena a ser detectada no futuro. O desenho longitudinal prope como sequncia da
pesquisa a anteposio das possveis causas e a posterior pesquisa de seus efeitos.
O estudo tem incio ao se colocar em evidncia uma varivel cuja contribuio causal na
produo de determinada doena se deseja conhecer, avaliar ou confirmar.
O passo seguinte consiste na seleo de um grupo de indivduos considerados sadios quanto
doena sob investigao. Esse grupo dever ser o mais homogneo possvel em relao a outros
fatores que no a varivel independente investigada. Deve-se certificar de que o indivduo
selecionado no tem a doena em estudo, ou alguma outra doena que possa estar relacionada com
o fator em estudo.

Vantagens e limitaes do estudo de coortes

Vantagens
- No h problemas ticos quanto a decises de expor os indivduos a fatores de risco ou
tratamentos.
- A seleo dos controles relativamente simples.
- A qualidade dos dados sobre exposio e doena pode ser excelente, j que possvel proceder a
sua coleta no momento em que os fatos ocorrem.
- Os dados referentes exposio so conhecidos antes da ocorrncia da doena.
- A cronologia dos acontecimentos facilmente determinada.
- Muitos desfechos clnicos podem ser investigados simultaneamente.
- Permite o clculo dos coeficientes de incidncia, a partir dos quais so calculadas as demais
medidas de risco.
- O estudo pode ser bem planejado.
- Pode evidenciar associaes com outras doenas.
- Menor risco de concluses falsas ou inexatas.

Limitaes
- Falta de comparabilidade entre as caractersticas do grupo de expostos e as do grupo de no
expostos.
- Custo elevado, especialmente nos estudos prospectivos de longa durao.
- Em muitas situaes, de longa durao.
- Acompanhamento de um grande nmero de indivduos.
- Dificuldade de manter a uniformidade do trabalho.
 88

- Perda do acompanhamento, com modificao na composio dos grupos iniciais.

- No pode ser aplicado a estudos etiolgicos de doenas raras, pois haveria necessidade de
observar muitos indivduos.
- Os dados so obtidos aps o conhecimento do grau de exposio ao fator, estando sujeitos a
influncias subjetivas no momento da aferio.
- Mudanas de categoria de exposio podem levar a erros de classificao dos indivduos.
- Mudanas de critrios de diagnstico com o passar do tempo podem levar a erros.
- Dificuldades administrativas nos projetos de longa durao.
- Interpretao dificultada pela presena de fatores de confundimento.

2o - Estudo de casos-controles
o tipo de pesquisa que parte de casos j diagnosticados da doena em foco e ao mesmo
tempo seleciona outro grupo de indivduos que no apresentam aquele agravo. Da comparao
desses grupos, em relao a determinados fatores ou atributos, procura-se obter as informaes
desejadas.

Os estudos de casos-controles so longitudinais retrospectivos. Partem de grupos de casos

seguramente diagnosticados e retroagem em sua histria, buscando fatores que possam ser
imputados como causais.
Os estudos desse tipo so conduzidos por meio de entrevistas pessoais ou por consulta a
registros. Alguma varivel presente ou ausente em ambos os grupos jamais poder ser dada como
uma das causas provveis da doena; contrariamente, a associao de um fator a um dos grupos
forte evidncia a favor de uma inferncia causal.
Consiste em comparar o grupo de atingidos com o grupo de no atingidos, em relao
presena ou ausncia do fator em estudo.
A etapa inicial a escolha dos dois grupos a serem comparados, de tal maneira que as
informaes obtidas sejam equivalentemente fidedignas para ambos.

a- Escolha dos casos

O ideal seria que todos os casos ocorridos na populao sob estudo fizessem parte da
investigao.

A escolha deve levar em conta sua representatividade em relao ao total, e deve haver
uniformidade no critrio adotado como meio de diagnstico.
 89

desejvel que a escolha seja feita entre os casos de diagnstico mais recente, porque a
incluso de doentes em estgios diferentes de evoluo pode dificultar a interpretao dos dados
obtidos.

b- Escolha dos controles

O grupo-controle deve ser formado por indivduos no atingidos pelo agravo e, de maneira
ideal, no deve diferir do grupo atingido, a no ser pela ausncia da doena. Ambos os grupos
devem pertencer mesma populao, porque os controles destinam-se a possibilitar a comparao
com os casos, no que concerne frequncia de determinado fator e a seu grau de exposio.
recomendvel que haja entre os dois grupos, casos e controles, identidade de rea geogrfica e de
fatores sociais, econmicos e culturais.

Os indivduos do grupo-controle podem ser escolhidos considerando uma das seguintes

alternativas:
- conjunto dos indivduos selecionveis;
- amostra desse conjunto;
- indivduos pareados com casos especficos.
Pareamento o processo de selecionar controles individuais idnticos aos casos em uma ou
em algumas variveis especficas: idade, sexo, raa, condio socioeconmica etc.
A anlise baseia-se na comparao dos indivduos atingidos com os no atingidos, no que diz
respeito exposio ao fator sob estudo.

A comparao pode ser feita com relao a:

- presena ou ausncia do fator sob estudo;
- frequncia e grau de exposio ao fator.
O estudo de casos-controles no permite produzir medidas de ocorrncia de doenas, porque
no utiliza denominadores populacionais. Permite, somente, estimar uma medida de associao
tipo proporcionalidade, denominada odds ratio, que tem a propriedade de aproximar-se do risco
relativo no caso de doenas de baixa incidncia na populao. Os dados desse tipo de estudo
devem, portanto, ser analisados com muita cautela, devido a sua acentuada vulnerabilidade a
diversos tipos de distoro.

Entre essas distores, pode ser citado o problema da memorizao seletiva do evento
supostamente causal. Ex: as mes de crianas que nasceram com algum problema se lembraro com
muito mais facilidade de detalhes da gravidez, do parto e do desenvolvimento da criana do que
mes de crianas sadias usadas como controle.
 90

O segundo problema que merece ateno refere-se a distores na seleo dos casos e dos
controles. Os estudos de melhor qualidade metodolgica so aqueles em que o grupo de casos
rene todos os indivduos doentes de uma determinada rea geogrfica, diagnosticados da forma
mais padronizada possvel. Por outro lado, os melhores controles so aqueles provenientes de
amostras representativas da mesma populao de onde se originaram os casos.

Vantagens e limitaes do estudo de casos-controles

Vantagens
- Fcil execuo.
- Os resultados so obtidos rapidamente.
- Baixo custo.
- Aplicvel a doenas raras de baixa incidncia.
- O nmero de participantes nos grupos pode ser pequeno.
- No h necessidade de acompanhamento dos participantes.
- Permite a anlise de muitos fatores de risco simultaneamente.
- Reprodutibilidade.

Limitaes
- Na maioria das situaes, somente os casos mais novos devem ser includos na investigao, o que
pode dificultar a obteno do nmero de participantes desejado.
- Falta de comparabilidade entre as caractersticas dos casos e dos controles.
- Dificuldade na seleo dos controles.
- As informaes originadas so incompletas.
- Os dados de exposio no passado podem ser inadequados, principalmente quando baseados na
memria dos informantes.
- Os dados de exposio ao fator podem ser viciados: geralmente os casos tm melhor noo das
possveis causas da doena e lembram-se melhor da eventual exposio a fatores de risco.
- Os casos no so escolhidos aleatoriamente.
- Se a exposio rara, nos casos, pode ser difcil realizar o estudo ou interpretar os resultados.
- O clculo das taxas de incidncia no pode ser feito diretamente, devendo a estimativa do risco ser
feita de maneira indireta.
- A interpretao dos dados pode ser dificultada pela presena de variveis confundidoras.
 91

3o - Estudo seccional
Tambm conhecido como estudo transversal ou estudo de prevalncia. aquele em que,
sem levar em conta os acontecimentos passados ou futuros, mede-se a suposta causa e o respectivo
efeito em um dado momento ou lapso de tempo. O fator em estudo e o efeito so estudados
simultaneamente, em um mesmo momento histrico.

Seleciona-se uma amostra de indivduos de uma populao e posteriormente verifica-se, para

cada indivduo, a presena ou no da doena e a presena ou no do fator, simultaneamente. No
incio, apenas o nmero total de indivduos conhecido.
Procura-se comparar a proporo de expostos entre os atingidos com a proporo de expostos
entre os no atingidos, resultantes de um levantamento ou inqurito executado para esse fim, ou de
registros de dados disponveis.
Geralmente, esse tipo de estudo usado para o teste de hipteses de associao, sem definir
seu carter etiolgico, devido simultaneidade da informao sobre a doena e o fator a ela
associado. Por exemplo, se um estudo desse tipo encontrar maior frequncia de determinada
enfermidade em migrantes, no se pode dizer que a migrao necessariamente a causa da
enfermidade. Pode ser at que a doena tenha determinado a mobilidade do paciente, at mesmo
em busca de tratamento.
O estudo seccional pode tambm ser usado para testar se a prevalncia de determinada
enfermidade maior entre indivduos expostos a determinado fator do que entre os no expostos ao
fator.
A anlise de dados dos estudos seccionais baseia-se fundamentalmente na comparao das
propores de indivduos acometidos entre os expostos ao fator e entre os no expostos. Como
consequncia do fato de que o fator de exposio e a doena so considerados concomitantemente
durante o lapso de tempo a que se refere o estudo, seus resultados no so indicativos de sequncia
temporal. As nicas concluses legtimas da anlise de estudos de prevalncia limitam-se s
relaes de associao, e no de causalidade. Em termos estatsticos, pode-se, no mximo,
estabelecer que a causa suspeita e o efeito esto associados dentro de um grau aceitvel de
significncia.

Vantagens e limitaes do estudo seccional

Vantagens:
- Simplicidade e baixo custo.
- Rapidez - os dados sobre exposies, doenas e caractersticas dos indivduos e do ambiente
referem-se a um nico momento e podem ser coletados em curto intervalo de tempo.
 92

- Objetividade na coleta dos dados.

- No h necessidade de acompanhamento dos indivduos participantes.
- Facilidade para obter amostra representativa da populao.
- Boa opo para descrever as caractersticas dos eventos na populao, para identificar casos na
comunidade e para detectar grupos de alto risco.
- nico tipo de estudo possvel em numerosas situaes para obter informao relevante com tempo
e recursos limitados.

Limitaes
- Condies de baixa prevalncia exigem amostra de grande tamanho, o que implica dificuldades
operacionais.
- Possibilidade de erros de classificao; os casos podem no ser mais casos no momento da coleta
de dados; o mesmo acontece com a exposio.
- Os indivduos curados ou falecidos no aparecem na casustica dos casos: o chamado vis da
prevalncia. Esse problema mais acentuado nas enfermidades de curta durao e naquelas que
apresentam variao estacional.
- Dados de exposio atual podem no representar a exposio passada: por exemplo, o obeso em
dieta, que apresenta baixo nvel de colesterol srico.
- Os dados sobre exposio ocorrida no passado podem ser falhos, principalmente quando
dependem da memria.
- A relao cronolgica entre os eventos pode no ser facilmente detectvel.
- A associao entre exposio e doena refere-se poca da realizao do estudo e pode no ser a
mesma na poca do aparecimento da doena. Por isso, muitas vezes as concluses sobre a relao
causa-efeito so prejudicadas.
- No permite determinar a taxa de incidncia da doena.
- A interpretao pode ser dificultada por variveis confundidoras.

2.2.2.2- Estudos experimentais

Por meio da experimentao, podem-se evidenciar diretamente os fatores causais do agravo
em estudo. Tambm chamado estudo de interveno.
O estudo experimental pode ser planejado de maneira a converter-se em programa destinado
especificamente preveno da doena. A populao manipulada diretamente em relao ao fator
que tenha possvel aplicao como meio preventivo.
Um grupo experimental e um grupo-controle so escolhidos. No grupo experimental, ou
grupo-teste, feita a interveno, que consiste na aplicao ou supresso do fator sob estudo
 93

(varivel independente) com vistas a observar e possivelmente medir a produo do efeito

correspondente (varivel dependente). No outro grupo, chamado grupo-controle ou de comparao,
cuja composio deve ser o mais semelhante possvel do grupo experimental, no realizada a
interveno. Os dois grupos devem diferir entre si apenas no que tange ao fator de interveno.
Em medicina humana, o uso desse tipo de estudo limitado por razes ticas. No aceitvel
a incluso de fatores que possam causar algum prejuzo s pessoas de qualquer um dos grupos.
Mais aceitveis, embora s vezes com restries, so os possveis experimentos nos quais se
agregam fatores suspeitos de serem benficos ou quando se retira algum fator prejudicial sade.
H vrios exemplos histricos de estudos de interveno, como o uso de frutas frescas no
tratamento do escorbuto, realizado por Lind em 1747, os experimentos de Jenner com inoculao de
vacina contra a varola, em 1796 etc.
Pode ser tambm planejado com o objetivo do esclarecimento de relaes causais, sem
finalidade preventiva obrigatria.
As hipteses que sugerem etiologias podem ser testadas com maior preciso pelo uso de
estudos experimentais.

Ensaio clnico randomizado

Um tipo de estudo em que h interveno do investigador o chamado ensaio clnico
randomizado. Nessa modalidade de estudo, parte-se da causa em direo ao efeito. Os indivduos
usados no estudo so colocados aleatoriamente em dois grupos, o grupo-teste e o grupo-controle. A
alocao aleatria tem o objetivo de formar grupos com caractersticas semelhantes. Em seguida,
realiza-se a interveno, em apenas um dos grupos, servindo o outro para comparao dos
resultados. Como exemplo, pode ser citado o teste de eficcia de uma vacina, no qual o grupo-teste
recebe a vacina a ser avaliada e o grupo-controle recebe um placebo.

O ensaio clnico randomizado considerado padro de excelncia, porque produz evidncias

mais diretas e inequvocas para esclarecer uma relao de causa-efeito entre duas variveis. A
credibilidade cientfica que essa modalidade de pesquisa epidemiolgica confere aos resultados
semelhante da experimentao com animais de laboratrio.
A caracterstica marcante do ensaio clnico randomizado, que lhe confere foros de excelncia
quando comparado com os demais, a possibilidade de subdividir os indivduos em grupos de
caractersticas idnticas. Dessa forma, tenta-se evitar distores provocadas por diferenas entre os
grupos, diferenas que podem interferir nos resultados da investigao.
 94

Vantagens e limitaes do ensaio clnico randomizado

Vantagens
- Alta credibilidade como produtor de evidncias cientficas.
- Os grupos (teste e controle) tm grande chance de serem comparveis, em termos de variveis de
confundimento - desde que a amostra seja grande.
- No h dificuldade na formao do grupo-controle.
- O tratamento e os procedimentos so decididos a priori e uniformizados na sua aplicao.
- A qualidade dos dados sobre a interveno e sobre os efeitos pode ser excelente, j que possvel
proceder a sua coleta no momento em que os fatos ocorrem.
- A cronologia dos acontecimentos determinada, sem equvocos; existe certeza de que o
tratamento aplicado antes de aparecerem os efeitos.
- A interveno e a verificao dos resultados podem ser dissimuladas com o uso de placebos e
tcnicas de aferio do tipo duplo-cego, de modo a no influenciar examinados e examinadores.
- Os resultados so expressos em coeficientes de incidncia, a partir dos quais so computadas as
demais medidas de risco.
- A interpretao dos resultados simples, pois esto relativamente livres dos fatores de
confundimento.
- Muitos desfechos clnicos podem ser investigados simultaneamente.

Limitaes
- Por dificuldades de natureza prtica, algumas situaes no podem ser pesquisadas com essa
metodologia; por exemplo, fazer com que determinadas pessoas fumem e outras no, durante
anos, para verificar o impacto do tabagismo sobre a sade.
- Por questes ticas, muitas situaes no podem ser experimentalmente investigadas; caso da
etiologia de doenas no ser humano, como, por exemplo, os efeitos de viroses na gravidez sobre
os recm-nascidos.
- Exigncia de populao estvel e cooperativa, para evitar grandes perdas de seguimento e recusas
em participar.
- O grupo investigado pode ser altamente selecionado, no representativo, devido a mltiplas
exigncias quanto s caractersticas de incluso e excluso dos participantes do estudo.
- Alguns participantes deixam de receber um tratamento potencialmente benfico, ou so expostos a
um procedimento malfico.
- Impossibilidade de ajustar o tratamento (dose, durao etc.) em funo das necessidades de cada
indivduo.
 95

- Dificuldades de levar a concluses seguras e inequvocas quando os efeitos so raros ou quando

eles aparecem somente aps longo perodo de latncia (pois incidem depois de concluda a
investigao).
- Requer estrutura administrativa e tcnica de porte razovel, estvel, bem preparada e estimulada,
para levar a bom termo um projeto complexo e minucioso, usualmente de longa durao.

2.2.2.3- Estudo ecolgico

Trata-se de uma pesquisa realizada com dados estatsticos. Ao contrrio dos outros tipos de
delineamento, a unidade de anlise no constituda de indivduos, mas de grupos de indivduos.
Por essa razo, tambm chamado de estudo de grupos, estudo de agregados, estudo de
conglomerados, estudo estatstico ou estudo comunitrio.
Uma das caractersticas desse estudo que no se sabe se um indivduo em particular doente
ou foi exposto ao fator; apenas as informaes globais so disponveis - por exemplo, a proporo
de expostos e a proporo de doentes naquela populao.

Vantagens e limitaes do estudo ecolgico

Vantagens
- Simplicidade e baixo custo.
- Rapidez - os dados esto usualmente disponveis, sob a forma de estatsticas.
- As concluses so mais facilmente generalizveis do que em estudos com base individual.

Limitaes
- No h acesso a dados individuais: no se sabe se o exposto tambm doente. Isso possibilita a
chamada falcia ecolgica: interpretao enganosa por atribuir a um indivduo o que se observou
em estudos estatsticos.
- Dificuldade de usar tcnicas de aferio de informaes, o que aumenta o risco de vis.
- Dados de diferentes fontes, o que pode significar qualidade varivel da informao.
- Dificuldade em proceder anlise estatstica porque a unidade de observao um grupo de
indivduos.
- Possibilidade de efetuar muitas comparaes, o que facilita encontrar correlaes significativas
apenas devidas ao acaso.
- As correlaes so, em geral, mais altas do que em estudos individuais.
- Dificuldade em controlar os fatores de confundimento.
 96

2.2.3- Anlise de dados de estudos epidemiolgicos

A anlise dos dados epidemiolgicos deve implicar apresentao e interpretao de trs tipos
de medidas:
- Medidas de ocorrncia
- Medidas de associao
- Medidas de significncia estatstica

Medidas de ocorrncia
Os indicadores de medidas de ocorrncia podero ser expressos por:
- Medidas de tendncia central (mdia, mediana ou moda)
- Frequncia (absoluta ou relativa)
- Coeficientes (incidncia ou prevalncia)

Medidas de associao
Teoricamente, esses indicadores medem a fora ou a magnitude de uma associao entre
variveis epidemiolgicas. So de dois tipos:
- Proporcionalidade
- Diferena
Como medidas de associao do tipo proporcionalidade podem ser citadas o risco relativo
(RR) ou razo de incidncia, a razo de prevalncia (RP) e a odds ratio (OR).
O risco relativo expressa uma comparao matemtica entre o risco de adoecer que correram
os indivduos do grupo exposto ao fator e o risco correspondente no grupo no exposto ao fator.
Um RR com valor 1,0 implica ausncia de associao, porque aritmeticamente ser o resultado da
razo entre dois riscos iguais. importante lembrar que na interpretao do risco relativo deve-se
considerar o intervalo de confiana desse risco.
A razo de prevalncia um sucedneo do risco relativo, geralmente estimada a partir de
dados de estudo tipo seccional.
A odds ratio, ou estimativa de risco relativo, especfica para a anlise de estudos do tipo
casos-controles. Trata-se de um razo entre os produtos cruzados da distribuio das clulas de
tabelas de contingncia, que tem a propriedade matematicamente demonstrvel de aproximar-se do
valor do risco relativo quanto mais raro for o evento relacionado com a sade.
As medidas do tipo diferena resultam da subtrao entre as taxas.
Uma medida desse tipo o chamado risco atribuvel (RA).
Tomando-se a prevalncia como um sucedneo da medida de risco, igualmente pode-se
calcular, em determinados casos, a diferena de prevalncias (DP).
 97

Anlise estatstica
Existe a possibilidade de que uma associao eventualmente observada possa ser atribuda ao
acaso. Por isso, necessrio mensurar, de forma sistemtica e padronizada, qual o grau de certeza
de que algum achado corresponda de fato realidade. muito importante o teste de significncia
estatstica de qualquer associao verificada, porque fatores diversos (como tamanho da amostra,
padro de distribuio dos casos etc.) podem casualmente parecer associaes fortes que na verdade
no existem.
Nessa etapa da anlise, as medidas de significncia estatstica devem responder seguinte
questo: qual a chance de que a associao entre a doena e o fator se deva ao acaso?.
Os principais testes empregados nas anlises epidemiolgicas mais simples so o qui-
quadrado, especialmente valioso para tabelas de contingncia, os testes de curva normal (z) e o teste
t de Student, para as diferenas de mdias e propores.

2.2.3.1- Anlise de dados de estudos de coortes

Risco relativo ou risco proporcional (RR)

a relao entre a taxa de incidncia de determinada doena entre os indivduos expostos e a
taxa de incidncia entre os no expostos.

B 8C9 98 D8 9 97 9 8 > 6D 6
AA =
B 8C9 98 D8 9 97 9 8 > 6D 6

+
AA =
+7

Significa que o risco entre os expostos ao fator sob estudo x vezes o risco entre os no
expostos.

Risco atribuvel (RA)

O risco atribuvel a parte do risco que pode ser atribuda exclusivamente ao fator estudado e
no a outros fatores.
Parte-se da suposio de que outros fatores que no aquele estudado teriam a mesma ao
tanto sobre os expostos quanto sobre os no expostos. Assim sendo, admite-se que a parte
correspondente exposio que est sendo investigada obtida subtraindo-se a parte referente aos
no expostos.
 98

Matematicamente, resulta da subtrao entre o coeficiente de incidncia entre os expostos e o

coeficiente de incidncia entre os no expostos.

RA = Coeficiente incidncia expostos coeficiente incidncia no expostos

AF =
+ +7

Risco atribuvel populacional (RAP)

O risco atribuvel populacional, expresso em porcentagem, uma medida de associao
influenciada pela ocorrncia do fator de risco na populao total. Mede a queda percentual no
nmero de casos da doena caso o fator em estudo seja eliminado ou neutralizado totalmente.

B 8C. 9 97. D D 8C. 9 97. 8 > 6D 6

AF = 100
B 8C. 9 97. D D

+

AF = + 7 100
+

Significa que x% dos casos do agravo no teriam ocorrido se o fator sob estudo tivesse sido
evitado.

O risco relativo mais til para julgar o carter causal da associao em estudo. O risco
atribuvel d melhor ideia sobre o efeito que se pode esperar caso a suposta associao seja desfeita.

Exemplo: estudo de coortes para verificar a associao entre o hbito de fumar e a incidncia
de cncer de pulmo:

Incidncia de cncer de pulmo, de acordo com o hbito de fumar, num perodo de 10 anos
(Almeida Filho & Rouquayrol, 1992).
Cncer de pulmo Total
Hbito de fumar Sim No
> 1 mao/dia 72 19.965 20.037
Nunca fumou 9 26.315 26.324
Total 81 46.280 46.371
 99
72
B 8C. 9 97. 8 > 6D 6 = 10.000 = 36%
20.037

9
B 8C. 9 97. 8 > 6D 6 = 10.000 = 3%
26.324

81
B 8C. 9 97. D D = 10.000 = 17%
46.371

RR = Coef. incid. exp. / Coef. incid. no exp. = 36/3 = 12

RA = Coef. incid. exp. Coef. incid. no exp. = 36%00 - 3%oo = 33%oo

17 3
AF = 100 = 82%
17

RR = 12 - significa que os fumantes de mais de um mao de cigarros por dia estariam cerca de 12
vezes mais expostos ao risco de cncer e pulmo do que os no fumantes, naquela comunidade.

RA = 33%oo - significa que o excesso de risco atribuvel ao hbito de fumar foi estimado em 33
casos em cada grupo de 10.000 indivduos no perodo de 10 anos.

RAP = 82% - equivale a dizer que a remoo do fator permitiria evitar o aparecimento de 82% dos
casos da doena estudada.

2.2.3.2- Anlise de dados de estudos de casos-controles

Deve-se considerar se o estudo baseia-se em grupos representativos da populao, ou de outra
origem, ou estabelecidos por meio de pareamento.

Grupos representativos - os casos so representativos de todos aqueles que ocorrem na populao

em estudo, o mesmo acontecendo com os controles. Assim, possvel estimar os coeficientes
relativos aos expostos e aos no expostos e, consequentemente, calcular os riscos relativo e
atribuvel.
Outros grupos - a razo dos produtos (odds ratio) s pode ser considerada como equivalente ao
verdadeiro risco relativo quando a frequncia da doena baixa.
 100

Nos estudos de casos-controles, o coeficiente de incidncia no determinvel.

Para a estimativa do risco relativo a partir dos valores levantados em estudos de casos-
controles, usa-se a odds ratio, admitindo-se que:
- A frequncia da doena na populao baixa.
- Os casos estudados so representativos de todos os casos da doena ocorridos na populao.
- Os controles selecionados devem ser representativos da parte da populao que no teve a doena.

Em portugus, usa-se a expresso em ingls, ou ento razo dos produtos cruzados, razo de
proporo, estimativa do risco relativo etc.

. 7
HA = AA
.

Como no possvel obter a taxa de incidncia de expostos e no expostos, nos estudos de

casos-controles no se pode estimar diretamente o risco atribuvel. Pode-se medir o risco atribuvel
populacional usando a frmula de Levin:
L HA 1
AF J8K9 = 100
L HA 1 + 1

F = a proporo de ocorrncia do fator na populao, ou seja, a proporo da populao exposta

ao fator.
OR = estimativa do risco relativo

Essa frmula permite perceber como muda o impacto de uma interveno em funo da
prevalncia do fator. A proporo da populao exposta ao fator de risco pode ser obtida de outras
fontes, de um estudo-piloto ou mesmo a proporo encontrada entre os controles, quando
relativamente baixa (Almeida Filho & Rouquayrol, 1992).
Exemplo: estudo de casos-controles, para verificar a associao entre o uso de
anticoncepcionais e a trombose venosa:

Distribuio de casos de trombose venosa e controles, de acordo com o uso de anticoncepcionais

(Almeida Filho & Rouquayrol, 1992).
Uso de contraceptivos Trombose venosa
Total
orais
Casos Controles
Sim 25 350 375
No 5 570 575
Total 30 920 950
 101
25 570 14.250
HA = = = 8,14 AA
350 5 1.750

Informao hipottica - 25% das mulheres em idade frtil usam contraceptivo oral
F = 25% = 0,25
0,25 8,14 1 1,785
AF J8K9 = 100 = 100 = 64%
0,25 8,14 1 + 1 2,785

RR = 8,14 - significa que o risco de uma mulher que tomava contraceptivo oral ter trombose venosa
foi 8,14 vezes o risco que correu uma mulher que no tomava.
RAP = 64% - significa que o nmero de casos de trombose venosa entre mulheres em idade frtil
poderia ser diminudo em 64% se fosse abolido o uso de contraceptivos orais naquela populao
estudada.

2.2.3.3- Anlise de dados de estudos seccionais

Para a estimativa do risco nos estudos seccionais, pode-se usar o risco relativo e o risco
atribuvel da mesma forma usada para os estudos de coortes, com a diferena de que a medida de
ocorrncia, nesse caso, de prevalncia e no de incidncia.
A razo de prevalncia, equivalente ao risco relativo, ser dada pela relao entre a
prevalncia da enfermidade no grupo exposto ao fator e a prevalncia da enfermidade no grupo no
exposto ao fator.
O equivalente ao risco atribuvel ser dado pela diferena entre as taxas de prevalncia nos
expostos e nos no expostos.

Exemplo: associao entre migrao e doena mental. Em amostra aleatria de mil adultos de
meia-idade, de uma cidade, observou-se que 300 eram migrantes. Foram feitos exames
psiquitricos em toda a amostra.

Estudo seccional: investigao sobre a associao entre migrao e doena mental em adultos de
meia-idade (Pereira, 1995).
Migrao Doena mental
Total
Sim No
Migrante 18 282 300
No migrante 21 679 700
Total 39 961 1.000
 102

Taxas de prevalncia:

18
M9 ? D86 = 100 = 6%
300

21
N9 ? D86 = 100 = 3%
700

Risco relativo = razo de prevalncias = 6/3 = 2

Risco atribuvel = Diferena de prevalncias = 6% - 3% = 3%

Pelos resultados do estudo, a migrao parece ser um fator de risco para a doena mental.
Mas h tambm problemas a serem equacionados antes de aceitar tal concluso. Um deles a
presena, em potencial, de variveis confundidoras, que complicam a correta interpretao dos
resultados. O esclarecimento da ordem cronolgica dos eventos uma questo para ser
devidamente esclarecida, de modo a verificar, com segurana, o papel etiolgico da migrao: o
estresse decorrente da migrao e dos acontecimentos subsequentes provocou a doena, ou ela j
existia antes da migrao? Os resultados, na forma como foram gerados, no permitem tal
distino.

2.2.3.3- Anlise de dados de estudos experimentais

Na avaliao de um estudo experimental populacional, pode-se calcular o risco relativo,
usando a mesma frmula usada nos estudos de coortes, ou seja, a relao entre as taxas de
incidncia nos dois grupos. Tambm o risco atribuvel pode ser calculado da mesma maneira. No
caso da avaliao de uma vacina, por exemplo, a eficcia pode ser avaliada adaptando a frmula do
risco atribuvel e expressando-a em porcentagem, em relao incidncia no grupo no vacinado:

B 8C. 9 . 8 > 6D 6 C. 9 . 8 > 6D 6

OC9 9 = 100
B 8C. 9 . 8 > 6D 6

Exemplo de um estudo experimental: comparao do efeito de uma vacina e de um placebo.

Estudo experimental (ensaio clnico randomizado): investigao da eficcia de uma vacina quando
comparada com placebo (Pereira, 1995).
Grupos Doena
Total
Sim No
Vacinados 20 980 1.000
No vacinados 100 900 1.000
Total 120 1.880 2.000
 103

Taxa de incidncia: Vacinados = 2%

No vacinados = 10%

Risco relativo = 2/10 = 0,2 ou 10/2 = 5

Risco atribuvel = 10% - 2% = 8%

10 2
OC9 9 7 K 9 = 100 = 80%
10

2.2.3.4- Anlise de dados de estudos ecolgicos

Nos estudos ecolgicos, por no haver dados individuais, os valores de a, b, c e d da tabela 2 x

2 no esto disponveis. Esto disponveis apenas os totais marginais da tabela, ou seja, a+b, c+d,
a+c e b+d.

Proporo (%) de crianas livres de crie dentria, aps 10 anos de incio de um estudo envolvendo
duas cidades, sendo uma com adio de flor no sistema pblico de gua de abastecimento e a outra
sem adio de flor, EUA, 1955 (Pereira, 1995).
Faixa etria das crianas Fluor adicionado gua
(anos) Sim No
6 37,0 11,1
7 27,9 4,7
8 24,9 1,8
9 10,1 1,6
Total 26,2 4,7
 104

10. NOES DE AMOSTRAGEM EM SADE ANIMAL

10.1. Conceitos iniciais

Amostragem: procedimento por meio do qual seleciona-se uma amostra a partir de uma populao
com o objetivo de estudar alguma caracterstica, de modo que os resultados obtidos na amostra
possam ser generalizados para a populao de origem.
Populao: conjunto total de unidades existentes em determinado lugar em um determinado tempo
que possuem caractersticas em comum as quais se deseja estudar. O nmero total de unidades que
compem a populao chamado tamanho da populao e representado por N.
Amostra: subconjunto com nmero geralmente reduzido de unidades obtidas de modo a representar
a populao de origem. Com relao a esse aspectos, a nica diferena entre a populao e a
amostra o tamanho, ou seja, o nmero de unidades. No caso da amostra, o nmero de unidades se
chama tamanho da amostra, e representado por n.
Inferncia estatstica: processo pelo qual se examina uma amostra e se obtm informaes vlidas
para a populao da qual a amostra foi obtida.

Para que uma amostra seja representativa de uma populao preciso que todas as
caractersticas dessa populao estejam representadas na amostra, principalmente as variaes nas
unidades de amostragem. A unidade de amostragem pode ser o animal ou pode ser um grupo de
animais, como lotes, galpes, rebanhos etc.

10.2. Finalidades da amostragem

A amostragem pode ser empregada em vrias situaes relacionadas sanidade animal. Um

uso comum de amostragem na rea de sade animal na determinao de parmetros
populacionais, principalmente determinao de taxas, como, por exemplo, quando se deseja
conhecer a prevelncia de determinada infeco em determinada populao. A amostragem pode
ser utilizada tambm para estimar mdias em uma populao, para detectar se uma caracterstica
est presente ou no na populao, e h tambm procedimentos de amostragem para a realizao de
estudos epidemiolgicos, com o propsito de verificar se existe associao entre a ocorrncia de
uma enfermidade e a exposio a fatores de risco. Neste texto ser dada maior nfase ao emprego
de amostra para a determinao de taxas.
 105

10.3. Tipos de amostra

Uma amostra pode ser probabilstica ou no probabilstica. Amostra probabilstica, tambm

chamada aleatria, aquela em que todas as unidades da populao tm a mesma probabilididade
de serem selecionadas. J amostra no probabilstica aquela em que nem todas as unidades tm a
mesma chance de fazerem parte da amostra. Como exemplos de amostras no aleatrias podem ser
citadas amostra de voluntrios, amostra intencional (por exemplo, amostra apenas de adultos),
amostra prontamente acessvel, rebanhos de mais fcil acesso, proprietrios mais receptivos etc.

10.4. Vantagens e limitaes do uso de amostragem

Como vantagens no uso de amostras, podem ser citadas:

a) baixo custo, em comparao com o exame de todas as unidades da populao;
b) maior rapidez na obteno da informao;
c) melhor detalhamento dos dados pode ser obtido;
d) economia de espao e de pessoal;
e) melhor qualidade dos resultados devido ao melhor treinamento de um grupo mais reduzido de
pessoas; ao mesmo tempo, possvel recrutar pessoal mais preparado;
f) em algumas situaes, a amostragem a alternativa para estudar um problema; s vezes, a anlise
da amostra resulta em destruio da unidade examinada, como o caso de controle de vacinas,
controle de alimentos em conserva etc.

Por outro lado, a amostragem tambm apresenta limitaes, entre as quais:

a) no proporciona informaes acerca de todos os elementos da populao;
b) h dificuldades tcnicas que geralmente requerem a participao de especialistas no assunto, o
que nem sempre possvel.

10.5. Erros na amostragem

Toda estimativa feita a partir de uma amostra est sujeita a erros, os quais podem ser
classificados em erros que provm da amostragem e erros que no provm da amostragem.
Erro de amostragem a discrepncia entre o valor obtido com uma amostra e o valor que seria
obtido caso fossem examinadas todas as unidades da populao. O uso de mtodos de amostragem
probabilstica permite controlar o erro de amostragem de forma satisfatria, uma vez que possvel
estabelecer o tamanho da amostra necessrio para manter o erro dentro dos limites desejados.
 106

Os erros que no provm da amostragem so: erro de medida, erro de no resposta, erro de
processamento e erro de seleo das unidades.
O aumento no tamanho da amostra resulta em reduo no erro de amostragem, mas no no
erro de no amostragem, o qual pode at aumentar com o aumento no tamanho da amostra.

Erro de medida
Um dos fatores que devem ser levados em contano planejamento da amostragem relaciona-se
com os erros que se originam da dificuldade de analisar o material do estudo, quer seja o objeto a
ser medido, quer seja o instrumento ou os mtodos usados, quer seja pelas prprias inflncias do
observador.
O erro relacionado com o objeto a ser medido ocorre quando as condies em que se
verificam as medies no so iguais para todos, por exemplo, pesagem de bovinos em diferentes
condies de alimentao recente pode levar a resultados diferentes.
Outra fonte de erro o instrumento de medida, que pode dever-se a m calibrao de um
aparelho que aponta sistematicamente medio acima ou abaixo da verdadeira ou que no possui
um grau de ajuste que permita uma observao exata.
Tambm includo nesse tipo de erro aquele produzido por uma tcnica inadequada, ou sobre
a qual no h instrues claras, para a medio desejada.
H tambm os erros do observador, ou seja, aquele que faz a medio da caracterstica
analisada.

Erro de no resposta
Refere-se ao fracasso em obter o resultado da anlise em algumas das unidades includas na
amostra. Os erros de no resposta so apreciveis principalmente quando se trata de entrevista ou
inqurito feito por meio postal.
As razes de no resposta podem estar associadas a: a)falha na localizao de algum elemento
a ser includo na amostra; b)incapacidade de proporcionar a informao requerida; c)recusa em
participar da pesquisa.
O efeito da no resposta geralmente acarreta um erro difcil de medir. As substituies no
resolvem o problema bsico da no resposta, apenas aumentam o tamanho da amostra na parte da
populao disposta a colaborar com a pesquisa que est sendo realizada.
difcil prever a quantidade de no resposta em um estudo, mas, dependendo do tipo de
assunto investigado, pode ser alta. Em estudos na rea de sanidade animal, esse problema somente
pequeno quando rgos oficiais, que tm poder de autoridade, esto envolvidos.
 107

Erro de processamento
Aqui se incluem as informaes deliberadamente falsas proporcionadas por entrevistados.
Alm disso, dados utilizados podem conter registros errados, com codificao equivocada,
manipulados de forma deficiente ou ento omitidos.

10.6. Delineamento da amostragem para estimativa de taxas

Para o delineamento da amostragem, uma vez estabelecida a populao-alvo, calcula-se o

tamanho da amostra, ou seja, o nmero de unidades a serem examinadas, determina-se o mtodo de
seleo das unidades que faro parte da amostra e determina-se a forma de estimar o parmetro, ou
seja, a taxa populacional.

10.6.1. Determinao do tamanho da amostra

Para a determinao do tamanho da amostra so levados em considerao cinco aspectos,

sendo quatro deles tcnicos e um de ordem econmica: variao da populao, preciso desejada,
nvel de confiana, tamanho da populao e disponibilidade de recursos.

a) Variao da populao
Quanto maior a variao da populao quanto caracterstica pesquisada, mais unidades
devem ser examinadas para que se conhea o valor populacional.
b) Preciso da estimativa
Preciso a diferena que se admite entre o valor obtido na amostra e o valor verdadeiro
populacional. A preciso estipulada arbitrariamente, mas criteriosamente. H uma relao inversa
entre preciso e tamanho da amostra (entenda-se que preciso alta significa admitir diferena
pequena entre o valor da amostra e o valor populacional). Preciso alta resulta em aumento no
tamanho da amostra, com consequente aumento nos custos. Por outro lado, preciso muito baixa
diminui a utilidade dos resultados.
c) Nvel de confiana (1 )
O nvel de confiana representa a probabilidade de que a estimativa seja verdadeira. Tem
relao direta com o tamanho da amostra, ou seja, quanto maior o nvel de confiana, maior o
nmero de unidades a serem examinadas.
d) Tamanho da populao
O tamanho da populao tambm tem relao direta com o tamanho da amostra.
 108

e) Recursos
Este componente desempenha um papel importante. Se no h recursos para obter e examinar
amostra de tamanho suficiente para obter a preciso desejada, preciso analisar se o resultado
obtido ter utilidade.

Clculo do tamanho da amostra para determinao de taxas

> . P . Q
=
7
n= tamanho da amostra sem considerar o tamanho da populao;
p = prevalncia esperada;
q = 1 prevalncia esperada;
Z = valor da distribuio normal padronizada (nvel de confiana)
para nvel de confiana de 95%, Z = 1,96
d = variao admitida

Aplicando-se a frmula dessa maneira, com erro absoluto, o maior tamanho de amostra
obtido quando a prevalncia esperada 50%. A escolha do erro admitido deve ser pautada pela
razoabilidade, uma vez que deve ser compatvel com a taxa obtida.

Em seguida, o tamanho da amostra pode ser corrigido para o tamanho da populao:

.
=
+
n = tamanho da amostra de acordo com o tamanho da populao
N = tamanho da populao

Supondo que, em uma pesquisa, espera-se encontrar uma taxa de prevalncia de 30% e
admita-se uma variao de 5% (limites de confina 95%: 25% a 35%):
0,3 .0,7 . 1,96
= = 323
70,05
Caso essa amostra fosse obtida de um rebanho de 900 animais, poderia ser corrigida para o
tamanho do rebanho:
323 . 900
= = 238
323 + 900

Essa frmula para clculo de tamanho de amostra indicada para amostragem aleatria
simples. Tambm a frmula aplicada quando o mtodo que detecta a caracterstica pesquisada
no est sujeito a erros. Frmulas para outros tipos de amostragem e frmula que leva em
considerao a sensibilidade e a especificidade do teste de diagnstico podem ser encontradas em
 109

publicaes mais abrangentes (NOORDHUIZEN et al., 2001; THRUSFIELD, 2010; DOHOO et

al., 2010).
10.6.2. Mtodos de seleo das unidades

a) Amostragem aleatria simples

As unidades a serem examinadas so selecionadas da populao por um procedimento
aleatrio. Vrios recursos podem ser utilizados para isso, como tabela de nmeros aleatrios, bolas
de loteria, programas de computador etc. preciso que todas as unidades tenham uma identificao.
Trata-se de um procedimento adequado quando: a populao no varia muito quanto
caracterstica estudada; no se sabe da existncia de subpopulaes entre as quais h diferenas
marcantes quanto caracterstica estudada; a populao no muito grande; possvel obter uma
lista completa com todos os elementos que compem a populao.

b) Amostragem sistemtica
A aplicao dessa forma de seleo exige que as unidades componentes da populao estejam
em uma certa ordem de posio, como filas, fichas, bovinos passando por um brete, vacas
acorrentadas no estbulo, carcaas na linha de processamento em um abatedouro etc. Para operar
esse procedimento, so seguidos os seguintes passos:
- ordenar as unidades em uma lista ou em uma posio;
- determinar o tamanho da amostra (n);
- estabelecer o intervalo de seleo (N/n);
- determinar o nmero de arranque, que corresponde a um nmero sorteado aleatoriamente
entre 1 e o intervalo de seleo;
 110

- examinar a unidade com o nmero inicial sorteado e partir da examinar as unidades

somando o intervalo de seleo ao nmero anterior analisado, at completar a amostra.

A amostragem sistemtica no aleatria, mas uma lista ordenada por critrio que no esteja
relacionado com a caracterstica que se pretende estudar pode ser considerada aleatria.

c) Amostragem estratificada
s vezes possvel dividir a populao em partes de acordo com critrios diversos, por
exemplo, geogrfico, sexo, idade, tamanho de rebanho, finalidade da produo etc. Os estratos
podem ter ou no o mesmo nmero de unidades e devem excluir-se mutuamente, isto , a unidade
que faz parte de um estrato no faz de outro. Alm disso, o estrato deve ser o mais homogneo
possvel com relao caracterstica estudada. Um exemplo de estratificao para o estudo de um
probelma sanitrio em bovinos seria a subdiviso da populao de acordo com a finalidade: leite,
corte, misto.
A amostragem estratificada consiste em dividir a populao em estratos e depois obter
amostras aleatrias dentro de cada estrato, de modo a constituir a amostra final.

A amostragem estratificada apresenta como vantagens a reduo do tamanho da amostra para

um mesmo grau de preciso e a garantia de representao adequada na amostra de todas as partes da
populao.
Quando a frao de amostragem, ou seja, a relao entre o tamanho da populao e o tamanho
da amostra, igual ou constante nos diversos estratos trata-se de amostragem estratificada com
atribuio proporcional. Isso significa que o estrato participa na composio da amostra com a
 111

mesma proporo que tem na composio da populao, ou seja, se o estrato possui, por exemplo,
20% de todas as unidades da populao, participar com 20 das unidades que comporo a amostra.

d) Amostragem por conglomerados

H situaes em que a populao est formada por unidades que se distinguem por
caractersticas secundrias (tamanho, idade, sexo etc.), mas que se apresentam agrupadas no espao
ou no tempo. Os grupos de unidades contguas que exibem essa condio recebem o nome de
conglomerados e podem servir de base para procedimentos de amostragem. Tambm pode ser
encontrado o termo em ingls, cluster.
A amostragem por conglomerados consiste em adotar como unidades de amostragem esses
conjuntos e analisar todos os elementos do conjunto selecionado. A escolha dos conglomerados
pode ser feita por procedimento aleatrio simples ou de forma sistemtica.
Existe uma diferena fundamental entre estrato e conglomerado. O estrato homogneo
internamente, mas um difere do outro. J o conglomerado heterogneo internamente no que diz
respeito caracterstica investigada, e os conglomerados no diferem muito entre si.
A amostragem por conglomerado consiste em selecionar aleatoriamente os conglomerados, e
dentro de cada um no h necessidade de haver uma lista das unidades, pois todas sero
examinadas. Esse tipo de amostragem reduz custos, pois no h necessidade de visitar todos os
conglomerados, apenas asqueles foram sorteados para fazer parte do estudo.

Um exemplo de amostragem por conglomerado para estudar a situao sanitria do rebanho

de uma regio seria considerar os diversos municpios da regio como conglomerados.

e) Amostragem em duas etapas

Na primeira etapa, seleciona-se de forma aleatria uma amostra de conglomerados, e na
segunda etapa so escolhidas as unidades amostrais dentro de cada conglomerado selecionado.
 112

preciso dispor de uma lista dos conglomerados e dentro dos conglomerados selecionados preciso
dispor de lista das unidades amostrais.

A amostragem em duas estapas resulta da busca por equilbrio entre os efeitos conflitivos da
conglomerao (clustering). Por um lado diminui o custo ao concentrar as unidades a serem
examinadas e por outro lado h um aumento na varincia por falta de melhor distribuio dos
elementos que chegam a ser includos na amostra. Esse tipo de amostragem busca diminuir o grau
de conglomerao e assim diminuir a varincia se com isso incorrer em aumento proporcional do
custo.

10.6.3. Estimativa do parmetro

A estimativa do valor populacional da taxa por ponto, ou seja, considerar o valor populacional
o mesmo valor obtido na amostra, est mais sujeito a erro. Por isso, recomendvel calcular o
intervalo de confiana que, dentro do nvel de confiana estabelecido, dever conter o valor
populacional.
Para isso, calcula-se inicialmente o erro padro dessa taxa (sp).
> . P
6R = S

p = taxa observada na amostra

q= 1p
n = nmero de unidades examinadas

O intervalo de confiana 95% dessa taxa ser dado por p 1,96sp, ou seja, o limite inferior do
intervalo ser p 1,96sp e o limite superior ser p + 1,96sp. Significa que haver 95% de
probabilidade de que o valor populacional (parmetro) situe-se no intervalo calculado.
 113

Caso o valor da taxa encontrado na amostra seja menor que 5% ou maior que 95%, essa
metodologia no recomendada, devendo ser utilizado outro procedimento (THRUSFIELD, 2010).
 114

11. PROPRIEDADES DOS TESTES DE DIAGNSTICO

Diagnstico todo recurso que se utiliza para identificar uma fonte de infeco.

1- TIPOS DE DIAGNSTICO

O diagnstico pode ser:

1.1- Clnico: baseado nos sinais e sintomas clnicos e constitui um diagnstico de suspeio,
merecendo restries de maior ou menor intensidade, conforme o grau de exteriorizao do quadro
clnico. mais seguro nos casos em que o indivduo apresenta um quadro tpico.

1.2- Epidemiolgico: feito por meio de evidncias circunstanciais, que podem levar ao
descobrimento da fonte de infeco.

1.3- Laboratorial: feito por meio de mtodos especiais, que, geralmente, por si s permitem um
resultado mais ou menos conclusivo, ou ento fornecem informaes adicionais capazes de levar ao
diagnstico definitivo.

Os mtodos laboratoriais podem ser:

1.3.1- Diretos: quando visam reconhecer a presena do agente etiolgico no organismo do
hospedeiro. Neste caso, no existiriam resultados falso-positivos, uma vez que um resultado
positivo seria um indcio definitivo da infeco.

1.3.2- Indiretos: quando visam constatar indiretamente a presena do agente etiolgico.

Os mtodos indiretos podem ser classificados em:

1.3.2.1- Quantitativos
Os procedimentos de natureza quantitativa buscam expressar, por meio de valores numricos,
evidncias de anormalidades nos parmetros dos elementos orgnicos do hospedeiro. Como
exemplos de mtodo quantitativo, podem ser citados: contagem de hemcias, contagem de glbulos
brancos, dosagem de glicose etc., que podem servir como indicadores de anormalidades.
 115

1.3.2.2- Qualitativos
Os mtodos qualitativos so de natureza dicotmica, isto , buscam sempre revelar a presena
ou a ausncia de um atributo ou carter passvel de ser associado a determinada condio ou agravo.
Como exemplos, podem ser citados a presena de ovos de parasitas nas fezes do hospedeiro, os
testes alrgicos e a pesquisa de anticorpos. Apesar de muitos mtodos sorolgicos quantificarem
anticorpos, por meio dos ttulos sorolgicos, o princpio do teste qualitativo, e os valores obtidos
visam apenas encontrar um ponto (ponto de corte) a partir do qual a reao possa ser considerada
como indicador significativo de associao com a doena, quando o indivduo considerado
reagente, ou positivo, prova. Isso significa que os testes sorolgicos so usados com fins
qualitativos.

Os testes sorolgicos podem ainda ser divididos em dois grupos:

a- Primrios: so aqueles que medem diretamente a unio primria do antgeno com o anticorpo,
no dependendo da ocorrncia de fenmenos secundrios. So exemplos de mtodos primrios a
imunofluorescncia, o Elisa teste, o radioimunoensaio etc.

b- Secundrios: so aqueles que se baseiam em fenmenos secundrios que ocorrem aps a unio
primria do antgeno com o anticorpo, como, por exemplo, precipitao, aglutinao e fixao de
complemento.

Para avaliar a confiabilidade dos mtodos de diagnstico, podem ser utilizadas certas
caractersticas intrnsecas a esses mtodos. Existem vrias qualidades a serem consideradas, e
algumas se adquam melhor avaliao dos mtodos quantitativos e outras se adquam melhor
avaliao dos mtodos qualitativos.

2- CARACTERSTICAS DOS MTODOS QUALITATIVOS

Na interpretao dos mtodos laboratoriais qualitativos, devem ser levadas em considerao

as seguintes caractersticas: sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo
negativo.
A estimativa dessas caractersticas feita comparando o resultado do teste em avaliao
(positivo ou negativo) com a condio verdadeira (infectado ou no infectado) de um grupo de
indivduos, com base em um quadro como este:
 116

Resultado do teste Condio verdadeira

Total
Infectado No infectado
Positivo a b a+b
Negativo c d c+d
Total a+c b+d N

a = infectados detectados pelo teste = verdadeiros positivos

b = no infectados com resultado positivo no teste = falsos positivos
c = infectados no revelados pelo teste = falsos negativos
d = no infectados com resultado negativo no testes = verdadeiros negativos

a + c = total de infectados
b + d = total de no infectados
a + b = total de positivos no teste
c + d = total de negativos no teste
N = total de indivduos examinados

Prevalncia verdadeira (determinada com base na condio verdadeira):

+
10

Prevalncia aparente (determinada com base no resultado do teste):

+
10

2.1- Sensibilidade
a capacidade de um teste de fornecer um resultado positivo quando o indivduo testado
infectado. A falta de sensibilidade implica aumento de resultados falso-negativos.
A sensibilidade dada pela proporo entre os verdadeiros positivos e o total de infectados,
sendo calculada por:

100
+

A fim de evitar confuso, necessrio esclarecer que em outras reas da cincia o termo
sensibilidade pode ser usado com outro sentido. Por exemplo, em farmacologia, sensibilidade
definida pela curva dose-resposta e corresponde alterao na resposta provocada por unidade de
reagente.
 117

Outros usam o termo sensibilidade para expressar a capacidade de um teste de detectar

pequenas quantidades ou baixas concentraes. Quando se trata de teste sorolgico, melhor
utilizar a expresso limiar de deteco para esse significado. Embora esse limiar de deteco
influa sobre a sensibilidade do teste, importante diferenciar os significados. A fim de evitar
equvocos no uso desses termos, vem sendo utilizada a expresso sensibilidade diagnstica para se
referir capacidade de detectar os infectados, e sensibilidade analtica para se referir
concentrao que proporciona reao.

2.2- Especificidade
a capacidade do teste de fornecer um resultado negativo quando o indivduo testado est
livre da infeco. A falta de especificidade implica aumento do nmero de falso-positivos.
A especificidade dada pela relao entre os verdadeiros negativos e o total de indivduos no
infectados e calculada da seguinte maneira:
7
100
+7

Estimativa relativa da sensibilidade e da especificidade

Ao avaliar a sensibilidade e a especificidade de um novo teste, importante que ele seja
biologicamente independente dos mtodos inicialmente usados para definir o verdadeiro estado de
sade dos indivduos que faro parte do estudo. Ex.: ao avaliar um teste sorolgico para o
diagnstico da brucelose, usar como grupo de infectados animais dos quais tenha sido isolado o
agente etiolgico.
No entanto algumas vezes o teste a ser avaliado biologicamente similar queles disponveis
para determinar a condio verdadeira. Ex.: quando o isolamento do agente etiolgico difcil.
Nessa circunstncia, a opo que resta comparar os resultados do novo teste com a combinao de
resultados de um grupo de testes padres. Para esse propsito, o indivduo positivo em todos os
testes padres considerado infectado e o indivduo negativo em todos os testes padres
considerado no infectado. Os indivduos com resultados contraditrios entre os testes padres so
excludos da anlise (Martin et al., 1987). O clculo da sensibilidade e da especificidade feito da
mesma maneira, mas o resultado das comparaes chamado de estimativa relativa, para indicar
que as determinaes foram baseadas em testes biologicamente relacionados.

Relao entre sensibilidade e especificidade

Para a maioria dos testes, h uma relao inversa entre a sensibilidade e a especificidade,
dependendo do valor crtico estabelecido como limite entre os positivos e os negativos. Embora os
 118

infectados possuam uma mdia de ttulos de anticorpos superior mdia dos no infectados, as duas
distribuies de ttulos apresentam alguma sobreposio, e isso produz uma relao inversa entre
sensibilidade e especificidade, ou seja, quando uma aumenta, a outra diminui.
Uma situao ideal, do ponto de vista do diagnstico, seria que os ttulos mais altos de
anticorpos de uma populao livre da doena fossem sempre menores que os ttulos mais baixos de
uma populao infectada. Nesse caso, seria possvel estabelecer uma linha divisria (valor crtico
ou ponto de corte) entre os infectados e os no infectados, e tanto a sensibilidade quanto a
especificidade seriam de 100%.
Entretanto, na realidade, esses testes ideais no existem, e, consequentemente, a linha
divisria separando os infectados dos no infectados arbitrria.
Se a linha divisria dada por valores muito baixos, muitos indivduos no infectados sero
falsamente considerados positivos, isto , o teste ter alta sensibilidade, porm ter baixa
especificidade. Se a linha divisria dada por valores muito altos, muitos indivduos infectados
sero falsamente considerados negativos, isto , o teste apresentar alta especificidade, porm
apresentar baixa sensibilidade.
Por isso, esse valor crtico, que determina a linha divisria entre os positivos e os negativos ao
teste, deve ser escolhido, na dependncia das circunstncias e dos objetivos a serem atingidos ao
realizar o teste, de modo a propiciar um equilbrio que torne o teste vlido para as finalidades
propostas.
possvel usar um grfico para decidir qual o melhor ponto de corte, de modo a definir os
nveis de sensibilidade e especificidade mais adequados. Isso pode ser feito usando a curva ROC
(receiver operating characteristic). Essa curva uma forma especial de combinar os valores da
sensibilidade e da especificidade. Examinando essa curva, observa-se que o ponto de corte deve
situar-se no ponto mais prximo ao ngulo que combina 100% de sensibilidade e 100% de
especificidade. Quanto mais a curva se afasta desse ponto, mais inadequado o ponto de corte.
Comparando-se mais de um teste no mesmo grfico, o melhor teste aquele que mais se aproxima
desse ngulo, conforme se observa na figura abaixo.

A relao inversa entre sensibilidade e

especificidade em funo do ponto de corte do teste
pode ser visualizada, por exemplo, na tabela seguinte.
 119

Sensibilidade e especificidade de um teste imunoenzimtico (ELISA) para o diagnstico de larva

migrans visceral (Martin et al., 1987).
Ponto-de-corte (log do tt.) Sensibilidade (%) Especificidade (%)
1 91,3 76,9
2 91,3 79,5
3 82,6 82,1
4 82,6 84,6
5 78,3 92,3
6 65,2 94,9
7 56,5 97,4
8 43,5 97,4
9 30,4 100,0
10 30,4 100,0
11 21,7 100,0
>12 17,4 100,0

2.3- Valor preditivo

Quando se utiliza um teste de diagnstico, importante saber a probabilidade de que um
indivduo com resultado positivo no teste seja de fato infectado, e de que um indivduo negativo no
teste seja de fato no infectado. Essas probabilidades so os valores preditivos do teste. O valor
preditivo pode ser positivo ou negativo.
O valor preditivo positivo a qualidade do teste de identificar corretamente os verdadeiros
positivos. definido como a proporo de animais infectados entre os positivos, ou seja, o nmero
de verdadeiros positivos em relao ao total de positivos ao teste. calculado por:

100
+
O valor preditivo positivo expressa a probabilidade de um indivduo, uma vez sendo positivo
ao teste, ser infectado.
O valor preditivo negativo expressa a probabilidade de um indivduo, uma vez sendo negativo
ao teste, ser no infectado. calculado por:
7
100
+7
O valor preditivo de um teste tem sido usado como critrio de seleo de testes, mas preciso
considerar que o valor preditivo afetado pela sensibilidade, pela especificidade e pela verdadeira
prevalncia da enfermidade.
 120

Relao entre sensibilidade, especificidade e valor preditivo

No se pode afirmar que o teste com maior valor preditivo positivo necessariamente o teste
mais sensvel ou o mais especfico.
Para uma mesma prevalncia da enfermidade, o valor preditivo positivo aumenta conforme a
diminui a sensibilidade e conforme aumenta a especificidade. J o valor preditivo negativo aumenta
conforme aumenta a sensibilidade e conforme diminui a especificidade. Isso pode ser observado
pelos dados da tabela abaixo.
Sensibilidade, especificidade e valor preditivo de um teste imunoenzimtico (ELISA) para o
diagnstico de larva migrans visceral (Martin et al., 1987).
Ponto de corte Sensibilidade Especificidade VP Posit. VP Negat.
(log do tt.) (%) (%) (%) (%)
1 91,3 76,9 70,0 93,8
2 91,3 79,5 72,4 93,9
3 82,6 82,1 73,1 89,2
4 82,6 84,6 76,0 88,9
5 78,3 92,3 85,7 87,8
6 65,2 94,9 88,2 82,2
7 56,5 97,4 92,9 79,2
8 43,5 97,4 90,9 74,5
9 30,4 100,0 100,0 70,9
10 30,4 100,0 100,0 70,9
11 21,7 100,0 100,0 68,4
>12 17,4 100,0 100,0 67,2

Relao entre prevalncia e valor preditivo

Sensibilidade e especificidade so propriedades inerentes ao teste e no variam
substancialmente, a no ser por mudanas na tcnica ou por erros na sua aplicao. O mesmo no
ocorre com o valor preditivo do teste, que depende da prevalncia.
Quanto maior a verdadeira prevalncia da enfermidade, maior o valor preditivo positivo do
teste.
Para sensibilidade e especificidade constantes, o valor preditivo positivo aumenta conforme
aumenta a prevalncia, pois quanto menor a prevalncia, maior a possibilidade de que o nmero de
positivos seja superestimado, ou seja, menor o valor preditivo positivo.
J o valor preditivo negativo diminui conforme aumenta a prevalncia.
Isso pode ser observado pelos dados das tabelas abaixo.
 121

Valor preditivo positivo de um teste, com trs diferentes taxas de prevalncia.

Sensibilidade = 60,0% Especificidade = 99,5%
Prevalncia verdadeira = 3,0%
Resultado do teste Condio verdadeira
Total
Infectado No infectado
Positivo 1.800 480 2.280
Negativo 1.200 96.520 97.720
Total 3.000 97.000 100.000
Valor preditivo positivo = 1.800/2.280 = 78,9%
Valor preditivo negativo = 96.520/97.720 = 98,77%

Prevalncia verdadeira = 0,1%

Resultado do teste Condio verdadeira
Total
Infectado No infectado
Positivo 60 500 560
Negativo 40 99.400 99.440
Total 100 99.900 100.000
Valor preditivo positivo = 60/560 = 10,7%
Valor preditivo negativo = 99.400/99.440 = 99,96%

Prevalncia verdadeira = 0,01%

Resultado do teste Condio verdadeira
Total
Infectado No infectado
Positivo 6 500 506
Negativo 4 99.490 99.494
Total 10 99.990 100.000
Valor preditivo positivo = 6/506 = 1,2%
Valor preditivo negativo = 99.490/99.494 = 99,996%

Prevalncia Valor preditivo positivo VP negativo

3,00% 78,9% 98,77%
0,10% 10,7% 99,96%
0,01% 1,2% 99,996%

2.4- Coeficiente global do teste

Considerando que a sensibilidade e a especificidade constituem dois parmetros fundamentais
no estabelecimento da validade de um procedimento diagnstico, isto , na avaliao de sua
capacidade de medir aquilo a que se prope, evidente que o mtodo qualitativo ideal seria aquele
 122

que reunisse essas duas caractersticas em sua intensidade mxima, isto , que desse resultado
positivo em todos os doentes e resultado negativo em todos os sos, o que impossvel na prtica.
Um parmetro na avaliao do teste que engloba aquelas duas caractersticas o coeficiente
global do teste, que reflete a proporo de positivos verdadeiros mais os negativos verdadeiros, em
relao ao total de indivduos examinados, ou seja, mede a proporo de resultados verdadeiros que
o teste revela. calculado por:
+7
100

Tambm possvel obter um indicador global de resultados incorretos, que poderia ser obtido
por:
+
100

2.5- ndice de Youden

Tambm um indicador global de resultados corretos e obtido pela frmula [(a/a+c) +
(d/b+d) 1], variando de zero a 1, ou ento, pela frmula (sensibilidade + especificidade 100),
nesse caso, expresso em porcentagem.

2.6- Concordncia
Em muitas circunstncias, difcil estabelecer a verdadeira condio de sade dos indivduos
que sero usados na avaliao do teste. Nessa situao, quando um novo teste desenvolvido, seus
resultados costumam ser comparados com os resultados de outro teste.
Resultado do teste 1 Resultado do teste 2
Total
Positivo Negativo
Positivo a b a+b
Negativo c d c+d
Total a+c b+d N

Nesse caso, no se tem a condio verdadeira do animal, o que impossibilita a estimativa da

sensibilidade e da especificidade. Portanto, o que se pode fazer estabelecer at que ponto h
concordncia entre os resultados dos dois testes. Essa concordncia determinada por:
+7
100
 123

Esse resultado leva em considerao apenas a proporo de resultados concordantes

observados, e, por isso, uma forma mais adequada para avaliar a concordncia entre dois testes
por meio do indicador kappa, o qual calculado com base na frmula que segue:
8
T =
1 8

Po (proporo de concordncias observadas):

+7

Pe (proporo de concordncias esperadas):

U + . + V+U +7 . +7 V

A interpretao do indicador Kappa pode basear-se na tabela seguinte (Pereira et al., 1995):
Kappa Concordncia
< 0,00 Ruim
0,00 0,20 Fraca
0,21 0,40 Sofrvel
0,41 0,60 Regular
0,61 0,80 Boa
0,81 0,99 tima
1,00 Perfeita

Exemplo de avaliao de um teste sorolgico para o diagnstico da brucelose bovina (Crtes,

1993).
50 animais - isolamento de B. abortus - 48 positivos ao teste
2 negativos ao teste
50 animais - rebanhos livres - 5 positivos ao teste
45 negativos ao teste

Resultado do teste Condio verdadeira

Total
Infectado No infectado
Positivo 48 5 53
Negativo 2 45 47
Total 50 50 100
 124

S = 48/50 = 96,0%
E = 45/50 = 90,0%
VPP = 48/53 = 90,56%
VPN = 45/47 = 95,74%
CG = (48 + 45)/100 = 93,0%
48 45
79 8 78 W 78 = 1 = 0,96 + 0,9 1 = 0,86
50 50

ou = 96 + 90 - 100 = 186 - 100 = 86%

3- CARACTERSTICAS DOS MTODOS QUANTITATIVOS

Ao contrrio da sensibilidade e da especificidade, que so caractersticas inerentes ao teste,

relacionadas com sua capacidade de discriminar animais infectados de animais no infectados, a
preciso e a exatido esto mais relacionadas com o controle de qualidade dentro do laboratrio.
Tanto a preciso quanto a exatido so influenciadas, por exemplo, pela pessoa que realiza o teste e
pela diferena entre os laboratrios. Evidentemente, se um teste apresenta baixa preciso e
exatido, os resultados vo influenciar a especificidade e a sensibilidade.

3.1- Preciso
Preciso a capacidade do teste de fornecer medies consistentes quando repetido, isto ,
capacidade de apresentar elevada reprodutibilidade. Um mtodo preciso oferece, ao exame repetido
de um mesmo material, resultados sempre prximos uns dos outros, mesmo que difiram do valor
real a ser aferido.

3.2- Exatido
Exatido a capacidade do teste de fornecer resultados que, na mdia, se aproximam do valor
verdadeiro, embora possam apresentar variao entre si.
Ex. (Crtes, 1993): Suponhamos que a taxa de glicose sangunea de um indivduo seja de 80
mg/100 mL
Teste A - em cinco oportunidades: 60, 70, 80, 90 e 100 mg/100 mL.
Embora apresentando uma ampla faixa de variao, a mdia dos valores obtidos representa o
verdadeiro valor do atributo em aferio, ou seja, 80 mg/100 mL. Portanto, trata-se de um
procedimento exato, embora no muito preciso.
 125

Teste B: 88, 89, 90, 91 e 92 mg/100 mL.

O teste apresenta baixa variabilidade entre os resultados, mas a mdia obtida difere do valor
verdadeiro da condio em julgamento.
Pode-se dizer que o teste A mais exato e menos preciso que o B, e que o teste B menos
exato e mais preciso que o teste A.

4- OUTRAS CARACTERSTICAS

Alguns autores mencionam ainda outras caractersticas a serem consideradas ao avaliar um

mtodo de diagnstico.

4.1- Custo

4.2- Praticidade
Tambm uma caracterstica importante, que expressa a combinao de uma srie de fatores
que possibilitam a realizao do teste de maneira mais ampla e por parte de um grande nmero de
laboratrios. Est relacionada com custo, facilidade de execuo, exigncia de equipamentos etc.

4.3- Repetibilidade
a reproduo dos resultados em testes realizados pelo mesmo operador.

4.4- Reprodutibilidade
reproduo dos resultados em testes realizados por diferentes operadores.
 126

12- PRINCIPAIS REFERNCIAS CONSULTADAS

ALMEIDA FILHO, N.; ROUQUAYRYOL, M.Z. Introduo Epidemiologia Moderna. 2 ed. Belo
Horizonte: Coopmed APCE Abrasco, 1992. 198 p.
ASTUDILLO, V.M. Encuestas por muestreo para estudios epidemiologicos em poblaciones
animales. Rio de Janeiro: Organizacin Panamericana de la Salud, 1979. 60 p. Serie de
Manuales Didacticos n 12.
CORTES, J.A. Epidemiologia. Conceitos e princpios fundamentais. So Paulo: Livraria Varela,
1993. 227 p.
DOHOO, I.; MARTIN, W.; STRYHN, H. Veterinary Epidemiologic Research. 2 ed., 2 impr.
Charlottetown: VER Inc., 2010. 865 p.
FORATTINI, O. Epidemiologia geral. So Paulo: Livraria Editora Artes Mdicas Ltda., 1980. 259
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