PT PLN (PERSERO)

TRANSMISI JAWA BAGIAN TIMUR DAN BALI

FORMULIR RESTITUSI PERJALANAN DINAS

Nama : Mutiara Fatkhul Nurdina

NIP : 93151318ZY
Grade : Basic 2
Nomor Perjalanan Dinas :
Tujuan Perjalanan Dinas : Surabaya Kediri
Tanggal Perjalanan Dinas : 09-08-2017 s.d. 11-08-2017
Agenda : Raker TW III 2017
Nomor Kartu Kredit : -

A. Rincian Biaya
NO. URAIAN NILAI (Rp) KETERANGAN
1. Tiket Perjalanan (Berangkat)
2. Tiket Perjalanan (Pulang)
3. Invoice/Kwitansi Penginapan/Hotel
Total Pembayaran

B. Checklist Dokumen Kelengkapan

NO. URAIAN CHECKLIST

1. Boarding Pass
2. Invoice Tiket Perjalanan (Berangkat dan Pulang)
2. Fotocopy Kartu Kredit
3. Invoice / Kwitansi Penginapan / Hotel
4. Undangan/surat tugas perjalanan dinas
5. Form Bukti Pelaksanaan Perjalanan dinas
Catatan :

C. Lembar Pengesahan
PENGESAHAN

NAMA TANGGAL TANDA TANGAN

Pegawai Mutiara Fatkhul Nurdina

Atasan Pegawai Marmun

Verifikator

Diterima Travel Admin

*Data diatas telah diverifikasi dengan benar sesuai dengan ketentuan yang berlaku.