06/05/2015 PsiquiatriaGeral.............

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Epidemiologia,HistriaNaturalePrevenode
Doenas
MariaZliaRouquayrol

Epidemiologia&Sade

(continuaodapginaanterior)

PERODODEPRPATOGNESE

O primeiro perodo da histria natural (denominado por Leavell & Clark [1976] como perodo pr
patognese), a prpria evoluo das interrelaes dinmicas, que envolvem, de um lado, os
condicionantes sociais e ambientais e, do outro, os fatores prprios do suscetvel, at que chegue a
uma configurao favorvel instalao da doena. tambm a descrio desta evoluo. Envolve,
como j foi referido antes, as interrelaes entre os agentes etiolgicos da doena, o suscetvel e
outros fatores ambientais que estimulam o desenvolvimento da enfermidade e as condies scio
econmicoculturaisquepermitemaexistnciadessesfatores.

A Fig.21(A), mostra esquematicamente que, no perodo de prpatognese, podem ocorrer situaes

quevodesdeummnimoderiscoatoriscomximo,dependendodosfatores presentes e da forma
como estes fatores se estruturam. Pessoas abastadas adoecerem de clera um evento de baixa
probabilidade,isto,paraosquedispemdemeios,aestruturaformadapelosfatorespredisponentes
clera de mnimo risco. Em termos de probabilidade de adquirir doena, no outro extremo,
encontramse, por exemplo, os usurios de drogas injetveis que participam coletivamente de uma
mesma agulha, para estes, os fatores prpatognicos estruturados criam uma situao de alto risco,
favorvelaquisiodaAIDS.

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Fig21HistriaNaturaldaDoena

As prcondies que condicionam a produo de doena, seja em indivduos, seja em coletividades

humanas, esto de tal forma interligadas e, na sua tessitura, so to interdependentes, que seu
conjuntoformaumaestruturareconhecidapeladenominaodeestruturaepidemiolgica.Porestrutura
epidemiolgica, que tem funcionamento sistmico, entendese o conjunto formado pelos fatores
vinculados ao suscetvel e ao ambiente, incluindo a o agente etiolgico conjunto este dotado de uma
organizaointernaquedefineassuasinteraesetambmresponsvelpelaproduodadoena. ,
narealidade,umsistemaepidemiolgico.Cadavezqueumdoscomponentessofreralgumaalterao,
estrepercutir,eatingirosdemais,numprocessoemqueosistemabuscanovoequilbrio.Umnovo
equilbriotrarconsigoumamaioroumenorincidnciadedoenas,modificaes na variao cclica e
noseucarter,epidmicoouendmico.

San Martin (1981), pe em relevo o sistema formado pelo ambiente, populao, economia e cultura,
designando este conjunto de sistema epidemiolgicosocial. Segundo esse autor, qualidade e dinmica
do ambiente scioeconmico, modos de produo e relaes de produo, tipo de desenvolvimento
econmico, velocidade de industrializao, desigualdades scioeconmicas, concentrao de riquezas,
participao comunitria, responsabilidade individual e coletiva so componentes essenciais e
determinantesnoprocessosadedoena.

Podeseentenderessesistemaapartirdodetalhamentodosfatoresqueocompe:

FATORESSOCIAIS

O estudo em nvel prpatognico da produo da doena em termos coletivos, objetivando o

estabelecimentodeaesdeordempreventiva,deveconsideraradoenacomofluindo,originalmente,
deprocessossociais,crescendoatravsderelaesambientaiseecolgicasdesfavorveis,atingindo o
homempelaaodiretadeagentesfsicos,qumicos,biolgicosepsicolgicos,aosedefrontarem,no
indivduosuscetvel,comprcondiesgenticasousomticasdesfavorveis.

Moderadamente,oscondicionantessociaisdadoenaconsideradaemnvelcoletivotmsidotratadosa
partirdedoispontosdevista:

Segundo uma forma de ver, o componente social na prpatognese poderia ser definido como uma
categoria residual: conjunto de todos os fatores que no podem ser classificados como componentes
genticos ou agressores fsicos, qumicos e biolgicos. Os fatores que constituem esse componente
social podem ser agrupados, didaticamente, com vistas a uma melhor compreenso, em quatro tipos
geraiscujoslimitesnosepretendequesejamclarosoufinamentedefinidos:

a.Fatoresscioeconmicos.

b.Fatoressciopolticos.

c.Fatoresscioculturais.
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d.Fatorespsicossociais.

Segundo outra forma de ver e graas aos esforos dos novos epidemiologistas, vem se firmando uma
maneira diferente de trabalhar o social. Nesses trabalhos, o social j no apresentado como uma
varivel ao lado dos outros fatores causais da doena, mas, antes, como um campo onde a doena
adquire um significado especfico. O social no mais expresso sob a forma de um indicador de
consumo (quantidade de renda, nvel de instruo, etc.). Ele aparece agora sob a forma de relaes
sociaisdeproduoresponsveispelaposiodesegmentosdapopulaonaestruturasocial...

Na explicao do processo epidmico, fica mais clara a limitao terica que representa a utilizao
dosocialcomocategoriacompostaporfatoresrelacionadoscausalmentecomaproduodedoenas.
A perspectiva de pensar o social sob a forma mais totalizante uma estrutura social particularizada
em conjunturas econmicas, polticas e ideolgicas que condiciona uma dada situao de vida de
grande parcela da populao e um agravamento crtico do seu estado de sade, d ao estudo do
processoepidmiconasuarealdimensoenquantofenmenocoletivo.(Marsigliaetal.,1985.)

Umdosaportesdacinciamodernafoiterpercebidoacomplexidadeemintuirtotalidades.Comvistas
a ultrapassar a deficincia da compreenso humana em captar o todo, a cincia passou a fracionar a
realidade circunstante em fatores componentes, de limites mais ou menos arbitrrios, a analisar a
contribuio de cada um dos fatores artificialmente isolados, e finalmente, a tentar organizar as
concluses parciais e incompletas em um todo coerente. Na verdade, este processo de se buscar o
conhecimento da realidade circunstante dialtico: da percepo de uma realidade partese para o
conhecimentode seus componentes, deste voltase novamente ao todo, buscando a sua compreenso.
Estacompreensodatotalidadedorealpercebido,mesmoqueprecariamenteexplicado,determina um
novo conhecimento das partes e da uma nova compreenso do todo, partes e todo formando uma
unidadedialtica.

FATORESSCIOECONMICOS

Existeumaassociaoinversa,quenosomentedeordemestatstica,entrecapacidadeeconmicae
probabilidade de adquirir doena. Esta percepo no recente. J os trabalhos de Villerme (1840),
Virchow (1849) e Chadwick (1842) apontam diferenas considerveis entre grupos sociais em termos
de morbidade e mortalidade. Os grupos sociais economicamente privilegiados esto menos sujeitos
ao dos fatores ambientais que ensejam ou que estimulam a ocorrncia de certos tipos de doenas
cujaincidnciaacintosamenteelevadanosgruposeconomicamentedesprivilegiados.Segundo Renaud
(1992),ospobres:

sopercebidoscomomaisdoentiosemaisvelhos

sodeduasoutrsvezesmaispropensosaenfermidadesgraves

permanecemdoentesmaisamide

morremmaisjovens

procriamcrianasdebaixopeso,emmaiorproporo:

suataxademortalidadeinfantilmaiselevada.

A ttulo de exemplo, pode ser lembrado que a desnutrio, as parasitoses intestinais, o nanismo e a
incapacidadedeseproverestosemprepresentesondeamisriasefazpresente.

Comojdeveterficadobemclaro,modernamente,naepidemiologia,ocomponentescioeconmico
vistosegundoduasticasalternativas.

Porumlado,fatoresscioeconmicosperfeitamentedefinveise metodologicamente isolveis so

associadosaosdiferenciaisdemorbidadeemortalidade.Soboutropontodevista,oconceitodeclasse
social,comoumatotalidadeaomesmotempoeconmica,jurdicopolticaeideolgica,oqueprocura
explicar,deformamaisabrangente,oprocessosadedoenacomoprocessobiopsicossocial.

Deacordo com o primeiro modo de ver, a interveno com vistas preveno se consubstanciaria na
remoo de fatores sociais prejudiciais ou na introduo de fatores percebidos como ausentes, mas
necessrios. Na segunda abordagem, a interveno preventiva verdadeiramente eficiente seria
realizada com modificao das estruturas scioeconmicas, com conseqente alterao de todos os

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fatoressociaiscontribuintes,conhecidosedesconhecidos.

Victoraetalii(1990), estudando a determinao do scioeconmico no processo sadedoena, assim

expressam:

Relativamente utilizao de outras variveis scioeconmicas, o uso da insero de classe em

estudos epidemiolgicos apresenta vantagens e desvantagens. Sua principal vantagem o fato de ser
explicativa, isto , de em larga parte determinar uma srie de variveis intermedirias, como
renda, escolaridade, nvel de consumo etc., por sua vez influenciam o processo sadedoena. Este
mesmoaspecto uma de suas desvantagens: sendo um determinante distal, cuja ao mediada por
uma srie de variveis que possuem certa autonomia, as relaes estatsticas entre interseo de
classeeoprocessosadedoenapodemseralgoenfraquecidas.

Uma segunda e talvez a mais importante desvantagem da utilizao da insero de classe sua
difcil operacionalizao, como j foi notado anteriormente. O conceito de classe social apresenta
dimenseseconmicas,ideolgicas,ejurdicopolticaspordificuldadesoperacionais,as classificaes
existentes tm se concentrado na dimenso econmica, ignorando as demais. A simplificao, no
entanto, um processo inerente pesquisa quantitativa com Epidemiologia por exemplo, para
classificar uma criana como desnutrida utilizase uma ou duas medidas peso e/ou altura entre
dezenas de medidas possveis, comparase esta medida com um padro de referncia mais ou menos
arbitrrio e decidese sobre um ponto de corte tambm arbitrrio. Nesse processo simplificatrio,
inevitvelquesepercainformaoequeocorramerrosde classificao, mas a prpria coerncia dos
resultados empricos obtidos pode servir para avaliar at que ponto a simplificao pode ter sido
excessiva. .... Assim, embora ideologicamente conveniente para algumas entidades, no lcito
esperar que simplesmente atravs de programas para aumentar a escolaridade , na ausncia de
mudanas mais profundas, seja possvel melhorar substancialmente os indicadores de sade infantil.
(Victora,1990).

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