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Federao Brasileira das Associaes

de Ginecologia e Obstetrcia

Manual de Orientao
Doenas Infectocontagiosas

2010
FEBRASGO - Manual de Orientao em Doenas Infectocontagiosas

Manual de Orientao

Doenas Infectocontagiosas

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de Ginecologia e Obstetrcia

Comisses Nacionais Especializadas


Ginecologia e Obstetrcia

Doenas Infectocontagiosas

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Doenas Infectocontagiosas

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de Ginecologia e Obstetrcia

DIRETORIA
TRINIO 2009 - 2011

Presidente
Nilson Roberto de Melo

Secretario Executivo Vice-Presidente Regio Norte


Francisco Eduardo Prota Pedro Celeste Noleto e Silva
Secretaria Executiva Adjunta Vice-Presidente Regio Nordeste
Vera Lcia Mota da Fonseca Francisco Edson de Lucena Feitosa
Tesoureiro Vice-Presidente Regio Centro-Oeste
Ricardo Jos Oliveira e Silva Hitomi Miura Nakagava
Tesoureira Adjunta Vice-Presidente Regio Sudeste
Maringela Badalotti Claudia Navarro Carvalho Duarte Lemos
Vice-Presidente Regio Sul
Almir Antnio Urbanetz

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Comisses Nacionais Especializadas


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Doenas Infectocontagiosas
Presidente: Paulo Csar Giraldo (SP)
Vice Presidente: Mauro Romero Leal Passos (RJ)
Secretrio: Jos Eleutrio Junior (CE)

MEMBROS

Ana Katherine Silveira Gonalves (RN)


Maria Luisa Bezerra Menezes (PE)
Rosane Figueiredo Alves (GO)
Srgio Peixoto (SP)
Silvana Maria Quintana (SP)
Iara Moreno Linhares (SP)
Antonio Jorge Salomo (SP)
Helaine Maria B. Pires Mayer Milanez (SP)
Renato de Souza Bravo (RJ)
Angelica Espinoza Barbosa Miranda (ES)
Mariangela da Silveira (RS)
Wener Andre Weissheimer (SC)

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Manual de Orientao

Doenas Infectocontagiosas
NDICE
APRESENTAO ____________________________________________________________________ 7

CONSIDERAES ___________________________________________________________________ 9

CERVICITES _______________________________________________________________________ 11
_Chlamydia trachomatis _______________________________________________________________ 11
Neisseria gonorrhoaea _________________________________________________________________ 17
Micoplasmose genital _________________________________________________________________ 20

DOENA INFLAMATRIA PLVICA __________________________________________________ 23

INFECES PELO HPV______________________________________________________________ 29


Condiloma acuminado_________________________________________________________________ 29
Leses subclnicas____________________________________________________________________ 32

LCERAS GENITAIS________________________________________________________________ 39
Herpes genital_______________________________________________________________________ 39
Sfilis______________________________________________________________________________ 43
Cancro mole_________________________________________________________________________ 49
Linfogranuloma venreo_______________________________________________________________ 53
Donovanose_________________________________________________________________________ 56

VULVOVAGINITES__________________________________________________________________ 57
Vaginose bacteriana___________________________________________________________________ 57
Candidase vulvovaginal_______________________________________________________________ 61
Tricomonase vaginal__________________________________________________________________ 67

RUBOLA__________________________________________________________________________ 73

INFECO PELO HIV E AIDS_________________________________________________________ 79

HEPATITE B_______________________________________________________________________ 101

INFECO PELO STREPTOCOCCUS GRUPO B(GBS) NA GESTAO_____________________ 119

CITOMEGALOVRUS_______________________________________________________________ 123

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Doenas Infectocontagiosas

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APRESENTAO

Este guia foi idealizado para oferecer um material instrucional prtico todos os
ginecologistas brasileiros que enfrentam dificuldades na conduo de casos de doenas
infectocontagiosas em ginecologia e obstetrcia.

Elaborado de forma concisa, no substitui os texto clssicos dos livros.

Para melhor manuseio a maioria dos captulos, dentro da possibilidade de cada assunto,
aborda os tpicos:

Conceito e Etiologia

Caractersticas Clnicas

Diagnstico

Tratamento

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CONSIDERAES SOBRE AS DOENAS


INFECTOCONTAGIOSAS EM GO
Entende-se como doenas infectocontagiosas todas as doenas que sejam passveis
de serem transmitidas de um indivduo ao outro por diferentes formas de contgio,
sendo as vias respiratria, sexual e vertical, as principais a serem consideradas pelos
em ginecologistas e obstetras. Existe um nmero absurdamente grande destas doenas
podendo ter como agentes responsveis, diversos tipos de vrus, bactrias, fungos e
protozorios entre outros.

Este manual procurou abordar as mais relevantes doenas neste contexto, uma vez
que so afeces frequentes nos consultrios e trazem muitas dvidas de como seria
a melhor forma de identific-las e combat-las. Em muitos casos o ginecologista
dever cercar-se do apoio de um infectologista para melhor conduzir alguns casos.
Infelizmente, as doenas infectocontagiosas no se manifestam de maneira clara e
clssica como esto descritas nos livros e, para poder elaborar um diagnstico preciso,
o ginecologista necessariamente dever ter conhecimentos que o habilite a captar todas
as nuances do problema, processar as informaes e encaminhar seu raciocnio para
fazer o diagnstico o mais cedo possvel.

As doenas infectocontagiosas podem estar na base de problemas muito mais complexos


e por isto mesmo devero ser tratadas, quando possvel, com a maior brevidade e
acerto.

Infeces como as causadas pelo HPV, Herpes, Chlamydia trachomatis, podem, alm
de causar o comprometimento prprio da ao do agente causador, promover processos
mais graves como a doena inflamatria plvica, cncer de colo uterino, AIDS, ruptura
precoce de membranas amnitica e parto prematuro.

Todos estes problemas extrapolam os anseios e dvidas dos indivduos per si (paciente
e mdico) sendo na verdade, uma sria doena da nossa sade pblica.

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CERVICITE

Chlamydia trachomatis

Conceito e agente etiolgico

A Chlamydia uma bactria intracelular, que acomete o trato genital feminino e


masculino, entre outras reas. Difere do vrus por possuir tanto DNA quanto RNA,
parede celular com estrutura anloga das bactrias Gram-negativas e por ser sensvel
aos antibiticos, por outro lado no conseguem produzir sua prpria energia.

A infeco pela Chlamydia bastante frequente na populao feminina, com alto grau
de morbidade e sequelas ps-tratamento. Tanto as camadas socioeconmicas mais bai-
xas da populao quanto aquelas de nvel mais elevado so acometidas indiscriminada-
mente por estes micro-organismos, o que resulta grandes problemas de ordem mdica,
social e econmica, como o caso de trabalho de parto prematuro, endometrite puerpe-
ral, doena inflamatria plvica aguda, esterilidade conjugal e dor plvica crnica.

A Chlamydia trachomatis uma das causas mais frequentes de doenas sexualmente


transmissveis, sendo causadora de 50 milhes de casos novos por ano no mundo.

A infeco por Chlamydia adquirida atravs da relao sexual ou pelo contato da


mucosa com outra rea infectada. Atingem, indiscriminadamente, homens, mulheres e
crianas e possui a capacidade de provocar, em muitos casos, uma infeco significante,
sem produzir qualquer sintomatologia. Ela tem afinidade pelas clulas do epitlio
colunar, sendo o endocrvice (tero) o principal alvo deste micro-organismo, embora
outras reas com este epitlio tambm possam ser infectadas.

No trato genital feminino, o local mais rotineiro da infeco pela Chlamydia a


endocrvice. Infelizmente no existem sintomas especficos associados a esta infeco,
tornando-se clinicamente inaparente. Estima-se que at 70% das infeces pela
Chlamydia sejam assintomticas, fazendo da mulher uma importante fonte de infeco
e transmisso da doena.

A prevalncia da infeco cervical por Chlamydia nas gestantes varia de 2 a 37% na


dependncia da populao estudada. A gestao parece aumentar o risco de colonizao
por essa bactria. A infeco por C. trachomatis adquirida pelo recm-nascido durante

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a passagem pelo canal do parto, existindo casos de infeco em crianas nascidas


de partos cesreas com antecedentes maternos de ruptura prematura de membranas
amniticas e, mesmo a ps o nascimento sendo possvel atravs do contato com a
me.

O recm-nascido de me com infeco por C. trachomatis na crvix uterina tem 60%


a 70% de risco de adquirir a infeco durante sua passagem pelo canal do parto: 25%
a 50% devero desenvolver conjuntivite e 10% a 20% pneumonia. A infeco ocular
manifesta-se entre cinco e 12 dias aps o nascimento e o quadro pulmonar, na maior
parte dos casos, antes da oitava semana de vida.

Caractersticas clnicas

O perodo de incubao de 6 a 14 dias. As mulheres infectadas com Chlamydia no


trato genital inferior podem ser portadoras assintomticas durante muito tempo em at
70% dos casos. A endocervicite no diagnosticada poder ascender ao trato genital
superior, causar doena inflamatria plvica (DIP), a complicao mais importante
da infeco Chlamydiana na mulher, deixando sequelas, como; esterilidade, gravidez
ectpica e a dor plvica crnica.

A infeco causada pela Chlamydia costuma ter evoluo mais arrastada que aque-
las causadas por outros micro-organismos. Apesar da sintomatologia mais branda e
aparentemente com maior benignidade, a Chlamydia parece causar danos subclnicos
graves, em especial s trompas.

A cervicite Chlamydiana quando sintomtica pode apresentar exsudato mucide, even-


tualmente purulento e sangramento endocervical fcil. O colo fica edemaciado, hipe-
remiado e com seu volume aumentado. Estas caractersticas promovem ou acentuam a
presena de ectrpio (mcula rubra).

comum haver a queixa de dor no ato sexual e mobilizao do colo uterino ao exame
ginecolgico.

Diagnstico

- Imunofluorescncia Direta

- Cultura em meio de McCoy

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- PCR

- Captura Hbrida

ATENO: Bacterioscopia vaginal (a fresco ou corada) no serve para fazer o diag-


nstico da infeco Chlamydiana. O exame de Papanicolau pode ajudar, mas tem
baixa sensibilidade.

A frequente escassez de sintomas da infeco Chlamydiana justifica a importncia


da sua busca ativa e a gravidade das sequelas exige tratamento precoce. Nos Estados
Unidos, o rastreio recomendado para todas as mulheres sexualmente ativas com at
25 anos, pelo menos uma vez ao ano. Aps os 25 anos, o teste de rastreio anual
recomendado quando h fatores de risco identificveis. Nos dias atuais, h diversos
exames disponveis para o diagnstico com resultados satisfatrios. Em mulheres, a
coleta deve ser realizada com swab endocervical e uretral. A cultura para Chlamydia
embora seja ainda considerado padro ouro para deteco do micro-organismo,
pouco usada pela dificuldade tcnica inerente ao mtodo. A opo de mtodos de
biologia molecular vem revolucionando a microbiologia, oferecendo oportunidade de
diagnsticos muito mais apurados, seja pela alta sensibilidade e especificidade, como
tambm pela facilidade de realizao Este novo alento no diagnstico da Chlamydia
Trachomatis (CT), acaba em boa parte com a dificuldade de coleta (material de vagina
ou mesmo do orifcio externo do canal cervical), de falsos positivos e de dificuldades
tcnicas de semeadura.

Tratamento

Considerando todos os aspectos citados, o tratamento da infeco Chlamydiana inicial


(cervicite) pode ser decisivo para o futuro reprodutivo da mulher.

Recomendao CDC (2006): ENDOCERVICITE CHLAMYDIANA (Tratamento


presuntivo)

Azitromicina 01g via oral (dose nica)


ou
Doxiciclina 100mg 2x/dia, por 7 dias.

importante ainda considerar a possibilidade da presena de outras infeces


concomitantes, tais como Gonococo ou Trichomonas1. Em mulheres com sintomas
persistentes atribudos a cervicites a ablao ou eletrocauterizao do local pode ser

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considerada.

Tratamento do parceiro sexual: mesma forma anterior.

Recomenda-se o tratamento do ltimo contactante sexual e de todos os parceiros


sexuais dos 60 dias que precederam o incio dos sintomas.

Tratamento das gestantes

No perodo periconcepcional, a infeco por Chlamydia parece est relacionada


esterilidade de causa tubria, infertilidade e prenhez ectpica. Durante a gravidez,
causa de abortamento, restrio do crescimento fetal, ruptura prematura de membranas,
prematuridade, baixo peso ao nascer e, infeco puerperal. Por outro lado, no parece
haver associao entre infeco Chlamydiana e perdas fetais recorrentes.

O tratamento da gestante diagnosticada com Chlamydia mandatrio e reduz


significativamente o risco de complicaes obsttricas sem malefcio aparente.

Tratamento gestante:

- Azitromicina, 1g via oral, em dose nica ou

- Eritromicina, 500mg via oral, 6x6 horas, por 7 dias ou, a cada 12 horas, por 14 dias.

- Amoxicilina, 500mg via oral, 8x8 horas, por 7dias (melhor tolerncia gastrointestinal
se comparada eritromicina).

Observaes:

- Amoxacilina no efetivo na infeco crnica

- Tetraciclinas e a doxicilina so contra indicadas na gravidez.

- Na gestao, deve-se colher teste de controle aps trs semanas do fim do tratamento,
para confirmar xito teraputico.

Recomendaes finais

Nos dias atuais, a infeco Chlamydiana devido as suas peculiaridades e ausncia de

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sintomas, mostra-se de alta transmissibilidade, mantendo a cadeia epidemiolgica em


crescimento exponencial, sendo responsvel por uma alta prevalncia da infeco, em
qualquer faixa etria, principalmente entre jovens de baixo e alto nvel socioeconmi-
co.

O grande problema no controle da infeco Chlamydiana tem sido o diagnstico.


Aguardar que a paciente manifeste sinais e sintomas que possam sugerir a presena da
CT seria desconsiderar sua importncia e desconhecer sua fisiopatogenia. A busca ativa
da CT em grupos de pessoas mais propensas contaminao pela bactria primordial
se quisermos interromper a cadeia de transmisso.

A grande restrio que existia para o rastreamento e diagnstico da infeco Chlamydiana


era a dificuldade de encontrar o mtodo disponvel na rotina diria dos laboratrios
por questes de custos operacionais. A opo de mtodos de biologia molecular vem
revolucionando a microbiologia, oferecendo oportunidade de diagnsticos muito mais
apurados, seja pela alta sensibilidade e especificidade, como tambm pela facilidade
de realizao.

A CT, se bem diagnosticada, pode ser facilmente tratada. O tratamento dever ser
institudo o mais precocemente possvel, independentemente da sintomatologia.
Espera-se que o agente desaparea, apesar da possibilidade de manuteno dos
anticorpos sricos. Este fato faz com as pesquisas de anticorpos sricos tenham baixo
valor diagnstico.

O tratamento da CT visa no apenas acabar com a infeco propriamente dita, mas


tambm prevenir sequelas, evitar complicaes, e interromper a cadeia epidemiolgica.
Existem muitos antibiticos eficazes no tratamento da Chlamydia trachomatis e sua
real atividade depender da fase em que se encontra a infeco, bem como dos fatores
complicadores associados (abscesso, diabetes, imunossupresso, presena de DIU,
uso de corticoterapia simultnea, etc.). Os antibiticos quando usados corretamente
durante ou fora da gravidez promovero cura completa da infeco e evitaro as to
temidas sequelas que levam muitos casos a esterilidade conjugal, dor plvica crnica
e gravidez ectpica. Os principais antimicrobianos utilizados so os macroldeos
(azitromicina, roxitromicina, claritromicina, eritromicina), tetraciclina, amoxacilina,
aminoglicosdeos, (ofloxacina e ampicilina).

Considerando a importncia e os agravos da infeco Chlamydiana, o rastreio para


CT em populaes de risco (gestantes, adolescentes, pessoas com outras DST) e
precedendo cirurgias ginecolgicas deveria ser implantado na rotina de todos os servios

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preocupados em prevenir esta doena e principalmente evitar as suas sequelas.

Figura 1 - Cervicite. (Foto arquivo pessoal Prof. Paulo Giraldo)

Figura 2 - Processo inflamatrio intenso (mais de 30 PMN/ Campo).


(Foto arquivo pessoal Prof. Paulo Giraldo)

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Figura 3 - Ectrpio colo uterino. (Foto Cartier)

Ectrpio Cervical

Neisseria gonorrhoeae

Conceito e agente etiolgico

Cervicite ou endocervicite gonoccica a inflamao da mucosa endocervical (epi-


tlio colunar do colo uterino) causada pela Neisseria gonorrhoeae, bactria (diploco-
co) Gram-negativa. Classicamente as cervicites foram classificadas como gonoccicas
ou no gonoccicas, levando em considerao seu agente etiolgico. Novos estudos
tm demonstrado que a etiologia das cervicites est relacionada principalmente com
Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis, entretanto outros agentes tambm
so relacionados tais como: bactrias aerbicas e anaerbicas, Trichomonas vaginalis,
Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum e Herpes simplex vrus.

Caractersticas clnicas

A maioria dos casos das cervicites assintomtica, sendo descobertos apenas durante
a investigao diagnstica. Por isso, e em razo das elevadas taxas de complicaes
severas, a realizao destes procedimentos investigativos muito importante especial-
mente naquelas mulheres que procuram assistncia mdica por outros motivos.

Quando acompanhada por quadro clnico exuberante, os dois importantes sinais que a

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caracterizam so:

1 - Exsudato purulento ou mucopurulenta endocervical visvel no canal endocervical


ou em uma amostra de swab endocervical (vulgarmente designado por cervicite mu-
copurulenta ou cervicite);

2 - Sangramento endocervical facilmente induzido pela passagem suave de um cotone-


te ou escovinha atravs do orifcio endocervical.

Um ou ambos os sinais podem estar presentes. O colo fica edemaciado e aumenta seu
volume, ficando com aspecto congesto.

A Cervicite frequentemente assintomtica, mas algumas mulheres queixam-se de


um corrimento e/ou sangramento vaginal irregular no perodo intermenstrual e sangra-
mento ps-cito. Outros sintomas genitais leves, como fluxo vaginal anormal ou dis-
ria podem ocorrer na infeco endocervical. Ocasionalmente, o ducto de Bartholin
atingido, levando formao de abscesso agudo e doloroso (Bartholinite). O canal
anal tambm pode ser infectado por contiguidade e na maioria das vezes, a infeco
permanea assintomtica. Uma infeco prolongada sem interveno ou tratamento
adequado estende-se geralmente ao endomtrio e s trompas (endosalpinge), podendo
evoluir para Doena Inflamatria Plvica (DIP) que resultar em esterilidade, dor pl-
vica crnica e gravidez ectpica.

Diagnstico

Bacterioscopia de secreo endocervical: swab endocervical disposto em esfregao


corado pelo Gram. Procurar diplococos intracelulares (polimorfomuncleares neutrfi-
los-PMN) Gram-negativos.

Cultura em meio de Thayer-Matin: Cultivar a secreo endocervical diretamente no


meio ou usar meio de transporte apropriado (anaerobiose).

PCR (Polimerase Chain Reaction): Contedo endocervical ou vaginal poder ser


coletado e armazenado em PBS ou soluo apropriada e congelamento para extrao e
amplificao do DNA da Neisseria Gonorrhoeae (NG).

Os mtodos de biologia molecular (PCR e Captura Hbrida) para C. trachomatis e Neis-


seria Gonorrhoeae so os mais adequados para o diagnstico das cervicites, contudo
no so ainda os mais acessveis. O PCR pode ser realizado, tanto em material endocer-

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vical, como em amostras de urina e a Captura Hbrida j faz parte do rol de exames da
tabela SUS. O diagnstico do gonococo realizado mediante a cultura do gonococo em
meio seletivo (Thayer-Martin), a partir de amostras endocervicais de relativo aces-
so nos laboratrios pblicos, conveniados e privados. A colorao das amostras pelo
Gram, embora tenha sensibilidade tcnica na mulher de apenas 50%, pode ser realizada
com muita facilidade em qualquer local que disponha de microscpio ptico.

Recomenda-se o tratamento de ambos (N. gonorrhoeae e C. trachomatis) ao se iden-


tificar qualquer um dos dois.

Tratamento

Azitromicina, 2 comprimidos, 500mg, dose total de 1,0g, VO, dose nica;


mais
Ofloxacina 400mg, VO, dose nica;

ou

Doxiciclina solvel 100mg, VO, de 12/12 horas, durante 7 dias;


mais
Tianfenicol 500mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias;

Tratamento das gestantes:

Estearato de Eritromicina 500mg, VO, de 6/6 horas, por 10 dias;


ou
Ampicilina 3,5 g, em dose nica, VO, precedido de Probenecide, 1g em dose nica;
ou
Amoxicilina 3 g, em dose nica, VO, precedido de Probenecide, 1g em dose nica.

A infeco gonoccica na gestante poder estar associada com maior risco de prematu-
ridade, rotura prematura de membrana, perdas fetais, retardo de crescimento intrauteri-
no e febre puerperal. No recm-nascido, a principal manifestao clnica a conjunti-
vite, podendo haver ainda septicemia, artrite, abscessos de couro cabeludo, pneumonia,
meningite, endocardite e estomatite. A frequncia da infeco gonoccica no colo varia
em mdia de 2 a 6% das gestantes.

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Recomendaes finais

importante lembrar, que as vulvovaginites (candidase, tricomonase e vaginose


bacteriana) associadas s cervicites quando diagnosticadas concomitantemente,
tambm devem ser tratadas.

As cervicites so consideradas DST, por isso os parceiros devem receber Azitromicina,


2 comprimidos de 500mg, dose total de 1,0g, VO, dose nica mais Oflocaxina 400mg,
VO, dose nica.

Nas mulheres com cervicites recorrentes, a terapia ablativa ou eletrocauterizao da


rea de ectopia deve ser considerada.

As pacientes com cervicite, infectadas pelo HIV devem receber o mesmo esquema de
tratamento que as que so HIV negativos. Lembrando que o tratamento da cervicite em
mulheres infectadas pelo HIV fundamental para diminuir a sua transmisso.

Para evitar a reinfeco, as pacientes e seus parceiros devem se abstiver de relaes


sexuais at que a terapia est concluda (ou seja, 7 dias aps uma dose nica ou aps a
concluso de um regime de 7 dias).

O seguimento (follow-Up) das pacientes importante, estas devem ser sempre ins-
trudas a retornar para reavaliao.

Micoplasmose genital

Conceito e agente etiolgico

Micoplasmose genital denominao genrica a um processo inflamatrio dos tratos


urinrio e genital inferiores, relacionada a agresso por uma famlia bacteriana
Mycoplasmataceae na qual se encontram ou gneros Mycoplasma e Ureaplasma. Em
termos microbiolgicos so identificados para ambos as espcies mais prevalentes na
prtica clnica: M. hominis, M. genitalium, M. penetrans, M.fermentans, U. urealyticum
e U. parvum. So bactrias pequenas, que no possuem parede celular, o que lhes
conferem algumas caractersticas:

- No so identificados em procedimentos bacterioscpicos de colorao pelo mtodo


Gram.

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- No so sensveis a antibacterianos que atuam na parede celular das bactrias.

- Maior contato da bactria com a membrana citoplasmtica da clula do hospedeiro,


favorecendo a penetrao celular; este fato condiciona bactria maior defesa contra o
sistema imune do hospedeiro, alm de favorecer a sua propagao local.

Os Mycoplasma hominis e o Ureaplasma urealitycum podem ser encontrados


respectivamente em at 8% e 41% de mulheres assintomticas sexualmente ativas.
Esto claramente relacionados atividade sexual e aos hormnios sexuais.

Caractersticas clnicas e diagnsticas

Micoplasmas e Ureaplasmas prevalecem no trato urinrio inferior e trato genital inferior.


Em ambos promovem reao inflamatria imprevisvel, desde mnimas manifestaes
locais com disria, polaciria, dispareunia e corrimento vaginal incaracterstico, at
quadros mais graves de infeco urinria e genital. O exame clnico poder evidenciar
descarga uretral de material com caractersticas purulentas, enquanto que o exame
ginecolgico poder exibir graus variados de cervicite. Por vezes, o exame clnico
no esclarecedor e nesses casos a complementao exige o exame bacterioscpico
citolgico (mtodo de Leishman), que direcionado s clulas cervicais e vaginais
em permeio aos polimorfos nucleares (PMN) encontrados nos esfregaos em lmina:
so valorizados 4 PMN/campo em esfregao uretral e 30 PMN/campo em esfregao
cervical. A identificao por cultura bastante factvel, apesar de trabalhosa. Mtodos
de biologia molecular, particularmente pelo PCR j mtodos ainda caros, porm j est
na rotina de muitos laboratrios.

Micoplasmas e ureaplasmas se enquadram entre as DSTs (genital/genital e oro/genital)


e ambos esto implicados no ciclo gravdico puerperal, favorecendo a corioamnionite
e rotura das membranas ovulares. Embora com menor frequncia, podem infectar o
concepto, comprometendo seu desenvolvimento ou as condies neonatais. Apesar do
quadro clnico por vezes se apresentar de forma leve, a micoplasmose genital deve
ser encarada como condio de risco, para o agravo de infeco concomitante;
assim infeco por Chlamydia e gonococo entre as bacterianas, fungos e protozorios
(Trichomonas), alm de maior intensidade local, podero exibir caractersticas clnicas
de propagao a andares superiores do trato genital, levando molstia inflamatria
plvica. Quando em concomitncia com os vrus, em particular HPV e HIV, so relatadas
progresso mais acelerada do processo infeccioso a quadros neoplsicos e a AIDS,
respectivamente. A investigao da micoplasmose envolve a queixa clnica, o achado
da expresso uretral ou da cervicite, de forma independente e no obrigatoriamente

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coincidentes. A bacterioscopia indireta pelo mtodo citolgico de Leishman ir


evidenciar predomnio dos polimorfo nucleares em relao s clulas epiteliais,
permitindo a inferncia para o diagnstico de uretrite e cervicite no Chlamydia e no
gonoccica, tornando a micoplasmose uma identidade a ser pensada e tratada.

Tratamento

A resistncia natural aos antibacterianos que atuam na parede celular limita as


indicaes. Recomenda-se: tetraciclinas, macroldios e quinolonas.

Opes teraputicas (usar apenas uma das opes)

1 - Doxiciclina: 100mg 2x/dia por 7 dias.

2 - Tetraciclina: 500 mg 4x/dia por 7 dias.

3 - Eritromicina: 500 mg 4x/dia por 7 dias.

4 - Levofloxacina ou Ciprofloxacina: 500 mg/dia por 7 dias.

5 - Azitromincina: 1.0g (dose nica), ou 500 mg/dia por 5 dias.

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DOENA INFLAMATRIA PLVICA

Conceito e agente etiolgico

A doena inflamatria plvica (DIP) processo agudo causado pela ascenso de micro-
organismos do trato genital inferior. Aproximadamente 90% dos casos so relacionados
Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae. Os microrganismos que compem
a flora vaginal, como os anaerbios e outros aerbios tambm so isolados com
frequncia. O M. hominis, U. urealyticum e M. genitalium podem estar associados em
alguns casos. Outras causas, como insero de DIU, bipsia de endomtrio e curetagem
uterina respondem pelos 10% dos casos restantes.

Caractersticas clnicas

A sndrome clssica inclui dor plvica aguda, dor mobilizao cervical, palpao
dos anexos e febre.

Os sinais e sintomas podem ser sutis ou inespecficos, como sangramento anormal,


dispareunia e colo frivel com secreo mucopurulenta.

ATENO: EXISTEM MUITOS CASOS ASSINTOMTICOS DA DOENA.

A DIP classificada em:

Estgio I (Leve): salpingite aguda sem irritao peritoneal.

Estgio II (Moderada sem abscesso): salpingite com irritao peritoneal.

Estgio III (Moderada com abscesso): salpingite com abcesso tubo ovariano.

Estgio IV (Grave): abscesso tubo-ovariano roto ou sinais de choque sptico.

Diagnstico
Os critrios para o diagnstico da DIP incluem:

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Critrios maiores:

- Dor no abdmen inferior


- Dor palpao dos anexos
- Dor mobilizao do colo uterino

Critrios menores:

-Temperatura axilar maior que 37,8OC


- Secreo vaginal ou cervical anormal
- Massa plvica
- Mais de 5 leuccitos por campo de imerso em secreo de endocrvice
- Hemograma infeccioso (leucocitose)
- Protena C reativa ou velocidade de hemossedimentao elevada
- Comprovao laboratorial de infeco cervical pela Chlamydia e/ou gonococo

Critrios elaborados:

- Evidncia histopatolgica de endometrite


- Presena de abscesso tubo-ovariano em estudo de imagem
- Laparoscopia com evidncias de DIP

Para o diagnstico clnico necessrio a presena de:

- Trs critrios maiores mais um critrio menor; ou


- Um critrio elaborado

Consideraes adicionais:

Critrios maiores: a exigncia dos trs critrios maiores pode resultar em falta de
sensibilidade para o diagnstico de DIP. Assim, em jovens e naquelas em situao de
risco para DST, com dor plvica e um ou mais dos critrios maiores, sem outra causa
identificada, considerar o tratamento.

Critrios menores: a presena de sinais de inflamao do trato genital inferior aumenta


a especificidade do diagnstico.

Critrios elaborados: laparoscopia e bipsia endometrial justificam-se em alguns casos.


A bipsia endometrial estaria indicada em pacientes com suspeita de DIP, porm sem

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evidncia visual de salpingite laparoscopia.

Tratamento

O diagnstico precoce seguido do tratamento imediato fundamental para prevenir


sequelas. A DIP leve a moderada sem formao de abscesso pode ser tratada em regime
externo. Os critrios para internao hospitalar incluem os casos em que:

- As emergncias cirrgicas no podem ser excludas (apendicite aguda, gravidez ect-


pica, toro de tumor ovariano).

- A doena e moderada ou grave com pelviperitonite, abscesso tubo-ovariano ou cho-


que.

- Houve falta de resposta ou intolerncia ao tratamento oral.

- Condies socioeconmicas precrias da paciente.

Tratamento hospitalar

Esquema A (Diretrizes CDC 2006)

Cefotetano 2 g via endovenosa a cada 12 horas,

ou

Cefoxitina 2 g via endovenosa a cada 6 horas,


mais
Doxiciclina 100 mg via oral ou endovenosa a cada 12 horas

Esquema B (Diretrizes CDC 2006)

Clindamicina 900 mg via endovenosa a cada 8 horas


mais
Gentamicina dose inicial endovenosa ou intramuscular de 2 mg/kg, seguida por
manuteno de 1,5 mg/kg, a cada 8 horas

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Esquema parenteral alternativo

Levofloxacino 500 mg via endovenosa, uma vez ao dia*


com ou sem
Metronidazol 500 mg via endovenosa a cada 8 horas.

Para pacientes com abscesso tubo-ovariano associar clindamicina (450 mg, quatro
vezes ao dia) ou metronidazol (500mg duas vezes ao dia), para cobertura mais efetiva
contra anaerbios. Substituir a terapia endovenosa por oral, com doxiciclina (100 mg
duas vezes ao dia, at completar 14 dias), 24 horas aps a melhora clnica. Em pacientes
com abscesso tubo-ovariano usar a clindamicina ao invs da doxicilina.

Tratamento ambulatorial

Esquema A (Diretrizes CDC 2006)

Levofloxacino* 500 mg via oral, uma vez ao dia, durante 14 dias

ou

Ofloxacina* 400 mg via oral, duas vez ao dia, durante 14 dias


com ou sem
Metronidazol 500 mg via oral, duas vez ao dia, durante 14 dias

Esquema B (Diretrizes CDC 2006)

Ceftriaxone 250 mg por via intramuscular em dose nica


mais
Doxiciclina 100 mg por via oral, duas vezes ao dia, durante 14 dias
com ou sem
Metronidazol 500 mg por via oral, duas vezes ao dia, durante 14 dias

ou

Cefoxitina 2 g intramuscular e Probenecid, 1 g oral, ambos em dose nica,

ou

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FEBRASGO - Manual de Orientao em Doenas Infectocontagiosas

outras cefalosporinas de terceira gerao (ceftizoxime ou cefotaxime)


mais
Doxiciclina 100 mg via oral, duas vezes ao dia, durante 14 dias
com ou sem
Metronidazol 500 mg via oral, duas vezes ao dia, durante 14 dias.

*As quinolonas no devem ser empregadas se h histria de viagem recente a reas


com prevalncia elevada de N. gonorrhoeae resistentes a estes antibiticos.

Consideraes finais
- A persistncia da febre, da dor espontnea ou induzida pela mobilizao cervical aps
72 horas do incio do tratamento aponta para a necessidade de reavaliao diagnsti-
ca.

- No existem evidncias que indiquem a necessidade de remoo do DIU nas


portadoras de DIP.

- O teste para o HIV deve ser oferecido a todas as pacientes com diagnstico de DIP.

- Mulheres portadoras do HIV apresentam probabilidade maior de desenvolver abscesso


tubo-ovariano, porm respondem bem ao tratamento padro, oral ou parenteral.

- Os parceiros devem ser examinados e tratados, caso tenham tido contato sexual nos 60
dias que precederam o incio dos sintomas de DIP. O tratamento contra C trachomatis e
a N gonorrhoeae deve ser institudo, independente do patgeno isolado na parceira.

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INFECES PELO HPV

Condiloma acuminado

Conceito e agente etiolgico

O condiloma acuminado, vulgarmente conhecido como cavalo de crista ou verruga


venrea um quadro clnico constitudo por leses verrucides causadas pela infeco
por Papillomavrus humano (HPV), em especial pelos tipos 6 e 11.

Caractersticas clnicas

- Verruga genital

- Papulose genital

Diagnstico

Para o condiloma vulvar e perianal tpico o diagnstico principalmente clnico e por


genitoscopia, mas eventualmente em casos no to tpicos pode ser necessrio bipsia
com exame histopatolgico para o diagnstico preciso. Condilomas cervicais, vaginais
e intra-anais devem ser confirmados por histolgico, pois podem ser confundidos
com: angioquetatomas, ceratites seborreicas, acrocordon, molusco contagioso, sfilis
secundria, papilose labial fisiolgica entre outros.

Figura 1 Verrugas HPV induzidas em criana. (Foto arquivo pessoal Prof. Paulo Giraldo)

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Figura 2 Histologia leso verrucosa de HPV

Tratamento

Verrugas vulvares

- Resina de podofilina 10 a 25%: aplicao de <0,5 ml em rea < 10 cm2, semanalmen-


te. Importante lavar, 1 a 4 horas aps, a regio em que a medicao foi aplicada Uso em
grvidas no recomendado.

- cido tricloroactico 80-90%: aplicado semanalmente se necessrio. Se atingir regio


s, lavar com sabo lquido.

- Remoo cirrgica

- Laser

- Cirurgia de alta freqncia

- Imiquimod 5%: Aplicao ao deitar 3 (trs) vezes por semana por at 16 semanas.
A rea em que foi aplicado deve ser lavada com gua e sabo 6 a 10 horas aps a
aplicao. Uso em grvidas no recomendado.

- Podofilox 0,5% soluo ou gel: aplicao 2 (duas) vezes ao dia por 3 (trs) dias, com
quatro dias de repouso. O ciclo pode ser repetido por at 4 (quatro) vezes, se necessrio.

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FEBRASGO - Manual de Orientao em Doenas Infectocontagiosas

Volume do medicamento < 0,5 ml e a rea aplicada < 10 cm2. O especialista deve fazer
o tratamento inicial para orientar a paciente. Uso em grvidas no recomendado.

Verrugas vaginais e de meato uretral

- cido tricloroactico 80-90%.

- Remoo cirrgica, por cirurgia de alta frequncia e por laser apenas em situaes
especiais e realizadas por mos habilitadas.

Verrugas cervicais

Para os casos de verrugas cervicais, leso intraepitelial escamosa de alto grau deve
ser excluda antes do tratamento. Opes teraputicas: tratamento destrutivo (ver
leses subclnicas), cirurgia de alta frequncia e laser.

Tratamento em casos especiais (pacientes imunodeprimidas)

As pacientes imunodeprimidas tendem a ter mais persistncia das leses com respostas
teraputicas mais pobres. Uma boa opo o imiquimod, embora no haja estudos
robustos demonstrando eficcia nestes casos, experincias pequenas tm demonstrado
boas respostas e pouco efeito colateral.

Gestantes e Nutrizes

A melhor terapia nestas circunstancias, dependendo das caractersticas da leso, o


cido tricoloactico. Mas os tratamentos fsicos com eletrocautrio, cirurgia de alta
frequncia ou remoo cirrgica clssica, podem ser utilizados.

Parceiros

Por ser uma doena sexualmente transmissvel os parceiros devem ser encaminhados
para exames com especialistas para identificao de leses genitais.

Ateno:

- Sem tratamento verrugas podem regredir, permanecer inalteradas ou aumentar em


tamanho ou nmero.

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- Nenhum tratamento superior aos demais.

- Pacientes com menos que 10 verrugas genitais, cobrindo uma rea de 0,5 a 1 cm2
respondem a maioria das modalidades de tratamento.

- A modalidade teraputica deve ser mudada se no h melhora aps trs cursos de uma
terapia ou se no h cura macroscpica aps seis cursos.

Preveno

A preveno de condilomas acuminados hoje pode ser realizada por:

- Vacinas Quadrivalentes em pr-pberes e jovens.

- Uso de camisinha (Condom).

- Restringir o nmero de parceiros sexuais.

- Tratamento de coinfeces como as causadas por Chlamydia trachomatis, Neisseria


gonorrhoeae, Herpes vrus, HIV, Trichomonas vaginalis.

- Controle de doenas metablicas e imunossupressoras: Diabetes, transplantes, Lupus,


etc.

Leses subclnicas

Conceito e agente etiolgico

Leses subclnicas so alteraes epiteliais induzidos pelo HPV que no so vistas


a olho nu. Necessitam de magnificao ptica para sua identificao. A leso genital
subclnica quase sempre a expresso das alteraes intraepiteliais escamosas. Podem
estar presentes mais frequentemente na vulva e perinus, vagina e colo uterino.

As leses intraepiteliais so modificaes do epitlio genital, podendo ser escamosas


ou glandulares. Limitam a membrana basal do epitlio. Especificamente as leses
intraepiteliais escamosas podem ser baixo grau e de alto grau. As leses intraepiteliais
escamosas de baixo grau compreendem aquelas condies que demonstram a citopatia
por Papillomavirus humano (HPV) e/ou atipias celulares que se restringem as camadas

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FEBRASGO - Manual de Orientao em Doenas Infectocontagiosas

mais inferiores do epitlio estratificado pavimentoso (neoplasia intraepitelial cervical


grau 1 [NIC 1]). As leses intraepiteliais escamosas de alto grau so aquelas que
apresentam atipias epiteliais comprometendo alm do tero inferior epitelial atingindo
a totalidade do epitlio, mas preservando a membrana basal (neoplasia intraepitelial
cervical graus 2 e 3 [NIC 2 e 3]).

Diagnstico

Observaes:

- A manifestao da leso ser relacionada ao stio e ao grau da leso e no ao tipo


viral.

- A maioria das leses subclnicas, independentemente do grau, tem HPV 16


associado.

- O diagnstico dado por citopatologia (colo e vagina), genitoscopia e histopatologia


(padro-ouro).

- Raramente a citopatologia ser til em leses de vulva.

As leses sub clinicas HPV induzidas podem se manifestar citologicamente como:


1- atipias equvocas (clulas escamosas atpicas [ASC-US/ASC-H] e clulas glandulares
atpicas), 2 - leso intraepitelial escamosa de baixo grau (LSIL), 3 - leso intraepitelial
escamosa de alto grau (HSIL) e 4 - carcinoma.

Colposcopia:

A correlao colposcpica importante, pois atravs dela que se identifica o stio


da leso e se indica o melhor local de bipsia.

As atipias colposcpicas so classificadas atualmente pela nomenclatura de Barcelona,


que as divide em maiores e menores (Tabela 1). nas leses maiores que mais
frequentemente so encontradas as leses de alto grau. J nas leses menores, embora
leses de baixo grau sejam esperadas, no infrequentemente so observados quadros
histolgicos de cercivite inespecfica, metaplasia, depleo glicogenica, acantose, etc.
J as leses glandulares podem ser de difcil acesso, eventualmente impedindo uma
avaliao colposcpica adequada, passando o escovado e curetagem endocervical a
terem importante papel diagnstico.

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Tabela 1. Classificao dos achados colposcpicos: nomenclatura estabelecida pela


Federao Internacional de Patologia Cervical e Colposcopia (Barcelona, 2002).

I. Achados Colposcpicos Normais


Epitlio Escamoso Original
Epitlio Colunar
Zona de Transformao
II. Achados Colposcpicos Anormais
Epitlio acetobranco plano
Epitlio acetobranco denso *
Mosaico fino
Mosaico grosseiro *
Pontilhado fino
Pontilhado grosseiro *
Iodo parcialmente positivo
Iodo negativo *
Vasos atpicos *
III. Alteraes colposcpicas sugestivas de cncer invasivo
IV. Colposcopia insatisfatria: juno escamocolunar no visvel, inflamao severa, atrofia
severa, trauma, crvix no visvel.
V. Miscelnea
Condiloma
Queratose
Eroso
Inflamao
Atrofia
Deciduose
Plipo
* Alteraes maiores


Laboratrio

O diagnstico citopatolgico presuntivo, serve de triagem e deve ser confirmado por


bipsia dirigida. O histopatolgico determinar se h leso.

O grau da leso que poder ser classificado conforme a nomenclatura utilizada no


laboratrio de patologia (Tabela 2).

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Tabela 2. Nomenclatura histopatolgica

Displasia (Reagan) NIC (Richart) SIL (Bethesda)

Citopatia por HPV Citopatia por HPV LSIL

Displasia Leve NIC 1 LSIL

Displasia Moderada NIC 2 HSIL

Displasia Acentuada NIC 3 HSIL

Carcinoma in situ NIC 3 HSIL

 Neoplasia intraepitelial cervical - SIL: leso intraepitelial escamosa


NIC:
LSIL: leso intraepitelial escamosa de baixo grau - HSIL: leso intraepitelial escamosa de alto grau

Ateno: Casos com dificuldade diagnstica podero ser auxiliados por biologia
molecular (DNA-HPV) e imunohistoqumica (p16INK4a e Ki-67).

O diagnstico definitivo deve ser dado por bipsia. A histopatologia das leses vulvares
pode ser de condiloma, neoplasia intraepitelial vulvar graus 1, 2 e 3 (VIN 1, VIN
2, VIN 3) e carcinoma. Na vagina os diagnsticos podem ser condiloma, neoplasia
intraepitelial vaginal graus 1, 2, e 3 (VAIN 1, VAIN 2, VAIN 3) e carcinoma.

No colo uterino os achados so de condiloma, neoplasia intraepitelial cervical graus 1,


2 e 3 (NIC 1, NIC 2, NIC 3) e carcinoma.

Tratamento

O tratamento varia conforme o diagnstico histopatolgico.

Leses vulvares (incluindo as VIN = neoplasia intraepitelial vulvar)

Opes:
- Observao
- Exciso simples da leso
- Laser de CO2
- Exciso ampla
- 5-fluorouracil
- Vulvectomia

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Leses vaginais (incluindo as VAIN = neoplasia intraepitelial vaginal)

- Exciso local
- 5-fluorouracil
- Laser de CO2
- Criocirurgia
- Eletrocoagulao
- Procedimentos cirrgicos (modalidades de vaginectomia)

Leses cervicais

HPV / NIC 1

Tcnicas destrutivas

- Criocirurgia
- Eletrocoagulao
- Vaporizao a laser
- cido tricloroactico 80-90%

Tcnicas excisionais ou ablativas

- Cirurgia de alta frequncia

NIC 2/3

Tcnicas excisionais ou ablativas

- Cirurgia de alta frequncia


- Cone clssico
- Conizao com laser

Nos casos de carcinomas, deve-se indicar a terapia oncolgica especfica em centro


tercirio de atendimento.

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Critrios de Cura

Aps o tratamento independente do diagnstico inicial, deve-se fazer uma avaliao


para confirmar o sucesso teraputico.

Os mtodos empregados so a citologia crvico-vaginal e a colposcopia. Para servios


que dispem do mtodo de pesquisa de DNA-HPV (captura hbrida, amplicor,
papillochek, etc.) o seu uso permite um alto valor preditivo negativo, assim como,
indica a persistncia viral que marcador de prognstico para as leses intraepiteliais
cervicais.

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LCERAS GENITAIS

Herpes genital

Conceito e agente etiolgico

O herpes genital (HG) uma doena sexualmente transmissvel de alta prevalncia,


causada pelo herpes simples vrus (HSV), que provoca leses na pele e nas mucosas
dos rgos genitais masculinos e femininos. Uma vez dentro de um organismo,
dificilmente esse vrus ser eliminado, porque se aproveita do material fornecido pelas
clulas do hospedeiro para sua replicao. Alm disso, como se esconde dentro das
razes nervosas, o sistema imunolgico no tem acesso a ele. O perodo de incubao
varia de dez a quinze dias aps a relao sexual com o/a portador/a do vrus, que
pode ser transmitido mesmo na ausncia das leses cutneas ou quando elas j esto
cicatrizadas.

Existem dois tipos de HSV:

- Tipo 1: responsvel pelo herpes facial, manifesta-se principalmente na regio da boca,


nariz e olhos;

- Tipo 2: acomete principalmente a regio genital, nus e ndegas.

Caractersticas clnicas

O HG manifesta-se por pequenas vesculas que se agrupam nos genitais masculinos e


femininos. s vezes, elas esto presentes dentro do meato uretral ou, por contiguidade,
podem atingir a regio anal e perianal, de onde se disseminam se o sistema imunolgico
estiver debilitado.

As leses do herpes genital costumam regredir espontaneamente, mesmo sem


tratamento, nos indivduos imunocompetentes. Nos imunodeprimidos, incluindo os
infectados pelo HIV, porm, elas adquirem dimenses extraordinrias. O Centro de
Controle de Doenas Americano considera caso definidor de AIDS a presena de leso
herptica em mucosas por mais de 30 dias.

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FEBRASGO - Manual de Orientao em Doenas Infectocontagiosas

Primo-infeco e recidivas:

A primeira infeco pode ser muito agressiva e longa, porque no houve tempo
ainda para resposta imunolgica. J as recidivas costumam ser menos graves, dada a
presena de anticorpos capazes de tornar a doena autolimitada, mas permanece o risco
de recidivas.

Sintomas

Os prdromos caracterizam-se por ardor, prurido, formigamento e adenomegalia que


podem anteceder a erupo cutnea.

Hiperemia aparece alguns dias aps e depois evoluem para vesculas agrupadas, que,
depois, se rompem formando exulcerao dolorosa seguida de cicatrizao. O vrus
migra pela raiz nervosa at alojar-se num gnglio neural, onde permanece quiescente
at a recidiva seguinte.

Diagnstico

O diagnstico essencialmente clnico (anamnese e exame fsico).

A cultura e a bipsia so raramente utilizadas, pois sua sensibilidade diminui com a


durao da leso.

A pesquisa de HSV por tcnicas de biologia molecular reao em cadeia da polimerase


(PCR) pode ser til, mas desnecessria na prtica.

A deteco da glicoprotena especfica do HSV para determinar a etiologia da leso pelo


HSV 2, utilizando-se testes rpidos defendida pelos norte americanos, principalmente
em gestantes com a finalidade de se estabelecer medidas profilticas da transmisso
vertical, ou entre casais soro discordantes para o HIV, com o intuito de reduzir a
transmisso horizontal.

Tratamento

No existe ainda tratamento eficaz quanto a cura da doena. O tratamento tem por
objetivo diminuir as manifestaes da doena ou aumentar o intervalo entre as crises.
Inibem a sntese de DNA, possuem ao na fase aguda e no atuam na latente.

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FEBRASGO - Manual de Orientao em Doenas Infectocontagiosas

As drogas antivirais mais comumente empregadas com suas respectivas posologias so


as relacionadas na tabela 1.

Imunodeprimidos e recidivas: em casos de seis ou mais episdios em um ano


recomenda-se terapia de supresso diria (TSD) com doses menores de antivirais por
seis a 12 meses (tabela 1)
HERPES GENITAL
Tabela 1: Tratamento do herpes DOSAGENS
TRATAMENTO genital: dosagens e recomendaes
RECOMENDADAS

Indicao Aciclovir Valaciclovir Fanclicovir

Primoinfeco 400mg 3xd 1000mg 2xd 250mg 3xd


(7-14d) (7-14d) (7-14d)

Recorrente 400mg 3xd 500mg 2xd 125mg 2xd


(5d) (5d) (5d)

Supresso 400mg 2xd 500/1000mg1xd 250mg 2xd


(>6/ano)
(durante
(durante 66 meses)
meses)

Womens
Womens Health,
Health, 2008
2008
Obs: Valaciclovir pode provocar microangiopatia em pacientes com AIDS.
LUIZA MENEZES

Gestantes: Primo-infeco no perodo final da gestao oferece grande risco de


infeco neonatal (30% a 60%), comparada com 3% diante de manifestao recorrente
e <1% nas formas recorrentes sem leso genital. A transmisso vertical associa-se a
grave prognstico fetal (abortamento, CIUR, morte intratero) e neonatal (anomalias
congnitas, leses neurolgicas, oculares e cutneas). Por tudo isso o tratamento da
gestante se impe, principalmente na primo-infeco. Est liberado pela ANVISA o
uso de Aciclovir e as doses recomendadas esto relacionadas na tabela 2.

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FEBRASGO - Manual de Orientao em Doenas Infectocontagiosas
HERPES GENITAL
TRATAMENTO NA GESTANTE
Tabela 2: Tratamento do herpes genital na gestao

Indicao Aciclovir

Infeco primria 400mg 3xd (7-14d)

Recorrentes 400mg 3xd ou 800mg 2xd (5d)

Dose supresso 400mg 3xd IG 36 sem at o parto

Infeco disseminada 5-10mg/Kg IV 8/8 h 2-7dias e manter


VO 400mg 3xd por no mnimo 10 dias

Womens
Womens Health,
Health, 2009
2009
Escolha da via de parto: deve seguir o recomendado no fluxograma 1. O perodo
LUIZA MENEZES

seguro de rotura das membranas no est comprovadamente definido, mas acredita-


se que aps 4h a contaminao fetal j tenha ocorrido e, desta forma a cesrea no
contribuiria para a reduo da transmisso, devendo ser realizada, apenas se houver
outra indicao associada.
HERPES GENITAL
Fluxograma 1: escolha da via de parto frente ao herpes genital
TRATAMENTO NA GESTANTE
Leso herp
herptica prim
herptica primria
primria

No momento <34 sem. >34 sem.


do parto
Leso Aciclovir a partir Aciclovir
Cesrea
herp
herptica de 36 sem. at o parto
recorrente at o parto
Parto vaginal
Parto vaginal
se no mnimo
4 sem. de
Amniorrexe?
Amniorrexe? (4h)
tratamento
LUIZA MENEZES Watts,
Watts, 2003;
2003; Hollier,
Hollier, 2008
2008

Parceiros: O tratamento do/a(s) parceiro/a(s) no se justifica, a no ser que tambm


seja(m) sintomtico/a(s), com o mesmo objetivo de reduzir a manifestao e aumentar
o intervalo entre as crises.

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FEBRASGO - Manual de Orientao em Doenas Infectocontagiosas

Preveno: No est provado que o uso de preservativos diminua a transmissibilidade da


doena. Higienizao genital antes e aps o relacionamento sexual recomendvel.

Figura 1. Herpes genital ulcerado em remisso

Sfilis

Conceito

Tambm chamada de lues, cancro duro, protossifiloma uma doena infectocontagiosa,


de evoluo sistmica (crnica), ocorrendo por transmisso sexual e por outros contatos
ntimos. Pode ser transmitida da me para o feto (intratero), ou pelo contato da criana
com as leses maternas durante o parto.

Agente etiolgico

Treponema pallidum, subespcie pallidum. uma bactria espiroqueta que no se cora


pela tcnica de Gram e nem cresce em meios de cultivo artificiais. Sensvel ao calor,
detergentes e antisspticos comuns, alm de frgil para sobreviver em ambientes secos.
patgeno exclusivo do ser humano.

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FEBRASGO - Manual de Orientao em Doenas Infectocontagiosas

Clnica e epidemiologia

Estima-se que mais de 900 mil casos novos por ano ocorram no Brasil e no mundo
mais de 12 milhes por ano. Tem perodo de incubao de 21 a 30 dias, aps contato
infectante. Porm, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do nmero e virulncia de
bactrias infectantes e da resposta imunolgica do hospedeiro.

Manifestaes clnicas

Sfilis recente Cronologia das leses

- cancro duro ou cancro de inoculao leso nica (podendo ser mltipla em raros
casos), com bordas endurecidas pelo processo inflamatrio linfoplasmocitario. mais
comum ser visvel no homem, no sulco balanoprepucial, que na mulher. O cancro duro,
se no for tratado, pode persistir por 30 a 90 dias, involuindo espontaneamente. Na
mulher muito raramente se observa leso em vulva. Tempo: 21 a 30 dias:

- adenopatia satlite bilateral (inguinal), indolor e no inflamatria. O cancro duro


e a adenite satlite so conhecidos como sfilis primria. Tempo: 30 dias:

- sorologia positiva. Tempo: 30 a 40 dias:

- leses exantemticas, maculares e populosas, na pele e/ou mucosas genitais ou bucais.


O treponema entra na circulao e multiplica-se, fazendo aparecer a fase exantemtica
(rosola) dispersa pelo corpo. Procedendo as rosolas, aparecem as mculas e ppulas,
assumindo vrios aspectos clnicos (siflides). Esta fase tambm chamada de sfilis
secundria. Todas estas erupes evoluem espontaneamente sem deixar sequelas
mesmo na ausncia de tratamento. Como as leses so variadas, vale considerar que
qualquer leso genital tem chance de ser sfilis e que pensar sifiliticamente ainda
correto. Tempo: 50 a 180 dias:

Sfilis latente:

Ocorre entre 1 a 2 anos aps o contgio. conhecida como fase de silncio clnico
permitindo o diagnstico apenas atravs dos exames sorolgicos.

Divide-se em latente precoce (at um ano) e latente tardia.

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FEBRASGO - Manual de Orientao em Doenas Infectocontagiosas

Sfilis tardia:

Pode ter incio j no final da fase latente ou estender-se por vrios anos. Suas
manifestaes clnicas so divididas em:

a) tegumentares gomas, siflides tuberosas, nodosidades justa-articulares e eritema


tercirio;

b) extrategumentares oculares, sseas, cardiovasculares e sistema nervoso.

Figura 1. Sfilis 2. Condiloma plano sifiltico


(Foto arquivo pessoal Prof. Paulo Giraldo)

Figura 2. Sfilis 2. Condiloma plano sifiltico


(Foto arquivo pessoal Prof. Paulo Giraldo)

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Cronologia das leses da sfilis


adquirida

Cancro Duro 21 - 30 dias

Adenopatia Satlite 30 - 40 dias

Rosola Sifiltica 50 - 180 dias

Siflides e outras

Sfilis Recente

Latente Precoce

Latente Tardia

Sfilis Tardia

6 meses 12 meses 30 anos

Diagnstico laboratorial

Sfilis recente (cancro duro e leses muco-cutneas):

1- Pesquisa do treponema por bacterioscopia em campo escuro - observam as bactrias


vivas e mveis (ainda o padro-ouro). Realizada no momento da consulta.

2- Imunofluorescncia direta (excelente tcnica, pois pode ser encaminhada para um


laboratrio); impregnao pela prata (tcnica de Fontana-Tribondeaux, embora seja
grosseira e sujeita a mais erros, pode ser realizada depois da consulta).

Todas as fases da Sfilis:

Sorologias: no treponmica VDRL (mais usado) e RPR; treponmica FTA-Abs


(mais usado), MHA-TP e Elisa. O VDRL reator com ttulo igual ou superior a 1/16
entendido como doena e deve o paciente ser tratado.

O VDRL pode dar falso positivo em ttulos baixos devido a reaes cruzadas e falsos
negativos, principalmente na fase primria e na latente tardia. O mesmo pode ocorrer
com exames treponmicos, porm, com menor frequncia.

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Efeito prozona: excesso de anticorpos com relao ao antgeno, durante a realizao


do VDRL, apresentando resultado falso negativo. Com a diluio do soro pode-se
observar ttulos finais altos. O paciente normalmente estar na fase secundria.

Tratamento e controle de cura

Recente (primrio-secundria) e latente (at um ano)

Penicilina G benzatina 2.400.000 UI IM (1.200.000 UI em cada regio gltea), dose


nica.

Latente (com mais de um ano) e Tardia

Penicilina G benzatina 2.400.000 UI IM por semana, durante 3 semanas.

Critrio de cura: VDRL 3, 6 e 12 meses aps o tratamento. Dever haver queda de


quatro ttulos da sorologia ou sua negativao em 6 meses a 1 ano. As gestantes devem
ser acompanhadas mensalmente. Dever ser feito um novo tratamento se a sorologia
aumentar quatro ttulos. O esperado a diminuio de um ttulo por ms.

Drogas alternativas: Azitromicina 1g VO por semana, durante 2 ou 3 semanas para
sfilis at 1 ano; aps um ano no h estudos. Doxiciclina 100 mg VO 12/12 h ou
eritromicina ou tetraciclina 500 mg VO 6/6 h, durante 14 dias para sfilis at um ano e
durante 28 dias para sfilis com mais de um ano.

Gestantes: usar os mesmos esquemas com penicilina G benzatina. So contraindicados


tetraciclinas, doxiciclina e estolato de eritromicina.

A hipersensibilidade grave penicilina muito menos frequente do que advogam


os mitos populares e mdico. Quem pensar diferente deve procurar informaes bem
documentadas.

Complicaes

Sfilis tardia: neurossfilis, cardiovascular e cutaneomucosa (gomas).

Sfilis congnita recente e tardia: Sfilis congnita uma doena-sentinela para o sistema
de sade. Quando ocorre reflete erros grosseiros neste sistema, alm de avaliar a qua-

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lidade do pr-natal.

Observaes: A OMS estabelece que no devam existir mais de um caso para cada mil
nascidos vivos. No Brasil, de acordo com o Programa Nacional de DST e AIDS (PN-
DST/AIDS), a mdia nacional em maternidades pblicas de dezesseis casos em cada
mil nascidos vivos.

Sabe-se que pelo menos 40% dos conceptos de mes com sfilis no tratada durante a
gestao tero graves problemas ou sero levados a bito. Portanto, uma gestante com
sfilis ou com suspeita de sfilis deve ser encarada como uma urgncia mdica.

A norma tcnica que caracteriza um caso de sfilis congnita pode ser recuperada em
http://www.uff.br/dst/revista 17-1-2005/ resumos de teses - informe-carta.pdf (Jornal
Brasileiro de DST. 2005;17(1):79-80).

Considera-se sfilis inadequadamente tratada na gestao se:

- Tratamento feito com frmaco diferente da penicilina;

- Tratamento incompleto ou no adequado para a fase clnica, mesmo que feito com
penicilina;

- Instituio do tratamento a menos de trinta dias do parto;

- Elevao dos ttulos sorolgicos aps o trmino do tratamento;

- Parceiro sexual no tratado ou na ausncia de documentao deste tratamento.

O parceiro sexual da me no deve ser esquecido. Neste, exame clnico e sorolgico


alm de tratamento adequado imperioso.

Diagnstico diferencial

Herpes simples, cancro mole, cancro misto de Rollet (cancro duro + cancro
mole), donovanose, farmacodermias, viroses exantemticas, fissuras e ulceraes
traumticas.

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Observaes:

- A gestante deve efetuar pelo menos dois testes sorolgicos, um na primeira visita e
outro na 34-36 semana. Ocorrendo leso genital deve-se investigar rapidamente.

- No h indicao de solicitao de sorologia imediatamente aps o tratamento.

- Nos casos de hipersensibilidade penicilina, a desensibilizao s deve ser feita em


ambiente seguro e com profissionais experientes.

- A sorologia pode permanecer reatora em ttulos baixos (1:4) por toda a vida, mesmo
aps tratamento correto.

- Falhas teraputicas podem ocorrer em qualquer esquema teraputico, embora no


exista relato de resistncia treponmica penicilina.

- Em caso de desconhecimento ou dvida sobre a poca do contgio prefervel optar


pelo tratamento em esquema de trs doses com intervalos semanais.

- A reao de Jarish-Herxheimer pode ocorrer aps a primeira dose de qualquer


treponemicida. Se expressa como exacerbao das leses cutneas, febre, cefalia e
artralgias. Ocorre mais na fase exantemtica. Cede com analgsicos e antitrmicos. H
quem indique 12 mg de betametasona IM e cido acetil-saliclico 500 mg VO, antes da
primeira dose de antibitico.

- Embora a azitromicina possa ser usada na mulher grvida deve-se ter em mente que
esta droga no atravessa a barreira placentria. Portanto, ao nascer a criana dever
ser obrigatoriamente avaliada e tratada. Assim, a penicilina continua sendo a primeira
opo. Sua substituio deve ser analisada com extremo cuidado.

Cancro mole

Conceito e agente etiolgico

O cancro mole uma doena infecciosa aguda, de transmisso sexual e ulcerativa,


localizada nos genitais. Pode estar associada a adenopatias inguinais uni ou bilaterais.
causada pelo cocobacilo (ou bastonete curto), Gram-negativo, Haemophilus ducreyi.
Pacientes jovens, sexualmente ativos, com lcera genital, posem ter herpes ou sfilis

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concomitantemente.

Atenao: Doenas ulcerativas associam-se a um maior risco de infeco por HIV.

Haemophilus ducreyi. Cocobacilo curto, imvel, no formador de esporos, desprovido


de cpsula. Nos esfregaos apresentam-se em situao intra e extracelular, aos pares
e formando cadeias, eventualmente associados aos micro-organismos pigenos. Sua
colorao bipolar d impresso, microscopia tica, de um vacolo central.

Caractersticas clnicas

O perodo de incubao de 3 a 7 dias. Ppulas pequenas dolorosas rapidamente se


rompem para se tornarem lceras rasas, com bordas irregulares. Cada lcera rasa,
no indurada, dolorosa e circundada por uma borda hiperemiada. As lceras variam
em tamanho e frequentemente coalescem. Eroso fagednica ocasionalmente leva
destruio tecidual acentuada. Os linfonodos inguinais se tornam dolorosos, aumentados
e aderidos entre si e formam um abscesso com flutuao (bubo) na virilha. A pele
sobre o abscesso pode se tornar hiperemiada e brilhante e pode se romper, formando
um pertuito. A autoinoculao pode resultar em novas leses. As complicaes incluem
fimose, estenose uretral, fstula uretral e destruio tecidual grave. O cancroide pode
coexistir com outras causas de lceras genitais.

Em mulheres as lceras ocorrem na regio vulvar; o estado de portador de H. ducreyi


sem sinais de infeco parece ser incomum. H vrias diferenas na expresso da
doena entre homens e mulheres Em cerca de metade dos indivduos no h mais
que uma lcera. Os homens invariavelmente so sintomticos, mas ocasionalmente
as mulheres podem ser assintomticas quando as lceras ocorrem no colo do tero
ou na vagina. Supe-se que as lceras anais em mulheres resultem de drenagem ou
autoinoculao e no necessariamente de coito anal. lceras transitrias podem ser
encontradas frequentemente na face interna das coxas de mulheres de mulheres no
infectadas. A relativa infrequncia de adenopatia em mulheres presumivelmente se
deve a diferenas na drenagem linftica entre o sexo masculino e feminino. Podem
ocorrer lceras na boca como resultado de sexo oral, e, raramente, em outros locais do
corpo por causa de autoinoculao.

Tem sido descrita a colonizao da boca, do colo do tero e do pnis na ausncia de


sinais e sintomas. Infelizmente as lceras cancroides frequentemente tm apresentao
clnica atpica, que resulta em erros de diagnstico com consequente falha na adequao
teraputica.

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Em homens as lceras frequentemente ocorrem no prepcio, resultando em fimose,


uma dolorosa incapacidade de retrao do prepcio. medida que a doena progride,
em at 50% dos casos aparece linfadenopatia inguinal unilateral ou bilateral,
caracteristicamente dolorosa, mesmo que os gnglios sejam pequenos. A adenopatia
varia de apenas palpvel - ainda que bem dolorosa - at intensa. Podem ocorrer
bubes (linfodonos grandes e flutuantes), um achado que no visto na sfilis e no
herpes genital. Na ausncia de tratamento eficaz a puno profiltica com agulha os
bubes frequentemente supuram, deixando fstulas ou lceras secundrias no local
da drenagem. Foi descrita uma forma variante de lcera conhecida como mouvolant
(cancro transitrio), que evolui espontaneamente aps 4-6 dias, mas pode ser seguida
por adenopatia inguinal que se torna um enigma diagnstico.

Diagnstico diferencial

lceras genitais esto presentes em DST como sfilis, cancro, herpes genital,
donovanose, linfogranuloma venreo e outras doenas no DST como a sndrome de
Behet, pnfigo, doena de Crohn e, lquen erosivo plano.

Diagnstico

A avaliao do paciente com lcera genital inclui a sorologia para sfilis e exame
em campo escuro ou a imunofluorescncia direta para o T. pallidum, cultura ou teste
antignico para HSV e ainda, a cultura para H. ducreyi.

Bipsia de lcera genital poder ser til no diagnstico diferencial ou em casos no


responsivos a terapia empregada.

A testagem para HIV dever ser feita rotineiramente em pacientes com lcera genital.

O exame bacterioscpico deve ser feito aps limpeza da leso com soro fisiolgico,
coletando-se, com ala de platina ou esptula, exsudato purulento do fundo da leso,
preferencialmente sob as bordas. A positividade ocorre em 50% dos casos. sempre boa
norma a pesquisa de T. Pallidum. Quando o bubo estiver presente, pode-se puncion-
lo e proceder ao esfregao. Observam-se, mais intensamente nas extremidades,
bacilos Gram-negativos intracelulares, geralmente aparecendo em cadeias paralelas,
acompanhados de cocos Gram positivos (fenmeno de satelitismo).

O diagnstico definitivo requer a identificao do H. ducreyi em meio de cultura


apropriado, embora este meio de cultura no esteja facilmente disponibilizado

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comercialmente. Este coco bacilo Gram-negativo no resiste fora do hospedeiro,


morrendo rapidamente, o que torna o diagnstico por cultura muito difcil. H
necessidade de meio de transporte adequado para a cultura.

Embora testes de deteco antignica, sorologia e mtodos de amplificao gentica


sejam relatados, nenhum deles disponvel comercialmente.

No existem caractersticas clnicas preditivas de etiologia no caso de lceras genitais


que levem a minimizar a importncia de estudos microbiolgicos.

A combinao de lcera genital dolorosa com adenopatia supurativa inguinal sugere


o diagnstico. De modo mais concreto pode-se propor a seguinte a abordagem
diagnstica:

- Presena de uma ou mais lceras genitais dolorosas

- Ausncia de T. pallidum no exsudato da lcera no exame em campo escuro ou teste


sorolgico para sfilis aps sete dias do aparecimento da lcera

- Manifestao clnica de lcera genital e adenopatia inguinal

- Testagem para HSV negativa no exsudato ulceroso

Tratamento

Os regimes de tratamento recomendados pelo CDC so:

- Azitromicina 1.0g VO (dose nica)

- Ceftriaxone 250mg IM (dose nica)

- Ciprofloxacina 500m VO 2 x dia, durante 3 dias

- Eritromicina 500mg VO 3 x dia durante 7 dias

H a opo do tratamento com tiafenicol com esquema de 1,5g/dia fracionados em 3


doses de 500mg cada, durante 5 dias.

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*ciprofloxacina no recomendada na gravidez e lactao

Em nosso meio, a recomendao de tratamento dada pelo Ministrio da Sade a


seguinte:

- Azitromicina 1g, VO, dose nica; ou

- Tianfenicol 5 g, VO, dose nica; ou

- Doxiciclina 100 mg, VO, de12/12 horas, por 10 dias ou at a cura clnica (contra-
indicado para gestantes, nutrizes); ou

- Ciprofloxacina 500mg, VO, 12/12 horas por 3 dias (contra-indicado para gestantes,
nutrizes e menores de 18 anos); ou

- Sulfametoxazol 800 mg + Trimetoprim 160mg, VO, de 12/12 horas por 10 dias ou


at a cura clnica.

Homens que no so circuncisados e pacientes com infeco por HIV podem no


responder bem ao tratamento em comparao aos homens circuncisados e HIV
negativos. Todos os pacientes devero ser testados para HIV no momento do diagnstico
do cancro mole. Caso os testes iniciais sejam negativos, estes pacientes devero ser
retestados para HIV e sfilis, 3 meses aps o diagnstico.

Em caso de sucesso teraputico, as lceras genitais comeam a desaparecer em 3 dias,


com resoluo definitiva em 7 dias. A resoluo da adenopatia inguinal lenta e a
aspirao ou mesmo a drenagem poder ser necessria.

Parceiro sexual dever ser examinado e tratado independentemente da presena de


sintomas da doena, caso tenha tido contacto sexual nos ltimos 10 dias anteriores a
manifestao do cancro.

Linfogranuloma venreo

Conceito e agente etiolgico

O linfogranuloma venreo, linfogranuloma Inguinal, mula, bubo ou Doena de


Nicolas-Favre caracteriza-se pelo aparecimento de uma leso genital (leso primria)
que tem curta durao e que se apresenta como uma ulcerao (ferida) ou como uma

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ppula (elevao da pele). Esta leso passageira (3 a 5 dias) e frequentemente no


identificada pelos pacientes, especialmente do sexo feminino. Aps a cura desta
leso primria, em geral depois de duas a seis semanas, surge o bubo inguinal que
uma inchao dolorosa dos gnglios de uma das virilhas (70% das vezes de um
lado s). Se este bubo no for tratado adequadamente ele evolui para o rompimento
espontneo e formao de fstulas que drenam secreo purulenta. O agente etiolgico
a Chlamydia L1, L2, e L3. A Chlamydia uma bactria intracelular, que acomete
o trato genital feminino e masculino, entre outras reas. Difere do vrus por possuir
tanto DNA quanto RNA, parede celular com estrutura anloga das bactrias Gram-
negativas e por ser sensvel aos antibiticos, por outro lado no conseguem produzir
sua prpria energia.

Caractersticas clnicas

Apresenta um perodo de incubao que varia de 3 a 32 dias, aps o que surge


papulovescula ou pequena eroso, que em geral passa despercebida, pois cicatriza em
poucos dias. A localizao preferencial na genitlia externa. Manifestaes gerais,
como febre, cefalia e prostrao, podem surgir concomitantemente ao envolvimento
dos linfonodos, uma a trs semanas aps a leso inicial. Manifestaes raras incluem
meningite, meningoencefalite, erupo cutnea e eritema nodoso. Devido a diferenas
na drenagem linftica regional, a doena evolui de maneira distinta nos dois sexos.
No homem, surge adenopatia inguinal subaguda, dolorosa, geralmente unilateral,
recoberta por eritema. Ocorre fuso de vrios gnglios, formando uma massa volumosa,
conhecida como bubo ou plastro, que sofre amolecimento (necrose) em vrios pontos
e leva a mltiplas fstulas, lembrando o aspecto de bico de regador. Na mulher, a
regra a infeco localizar-se nos gnglios ilacos profundos ou perirretais. Portanto,
o diagnstico feito mais tardiamente. Alm da adenite, podem ocorrer vulvovaginite,
exocervicite, uretrite, proctite, retite, abscessos, ulceraes, fstulas, vegetaes e
elefantase.

Diagnstico

Alm do quadro clnico que muitas vezes apresenta-se de forma incaracterstica, existem
alguns exames complementares que podero ajudar na propedutica diagnstica.

Entre os exames utilizados podemos citar:

- Bacteriolgico (exame direto e cultura): raramente positivo

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- Mtodo ELISA: grande sensibilidade, identificao dos anticorpos contra o antgeno


do grupo, e no dos diferentes sorotipos.

- Cultura com clulas de McCoy: a mais utilizada, tornando-se positiva em trs dias.

- Sorolgico (reao de fixao do complemento): o teste mais empregado,


apresentando alta sensibilidade e baixa especificidade. Positividade no implica
atividade da doena.

- Microimunofluorescncia: mtodo mais sensvel no diagnstico da doena, capaz de


detectar anticorpos especficos aos diferentes sorotipos.

Tratamento

Deve ter incio precoce, antes mesmo da confirmao laboratorial, a fim de minimizar
eventuais sequelas. As tetraciclinas e a azitromicina so a medicao de escolha e devem
ser empregadas salvo contraindicaes (gravidez, infncia e intolerncia ou alergia).
Outros esquemas teraputicos tambm so eficazes, como indicamos a seguir:

- Tetraciclina: 500 mg de 6/6 h VO, por 2 a 4 semanas.

- Azitromicina: 1 g VO, dose nica. Repetir 10 dias aps.

- Doxiciclina 100 mg de 12/12 h VO, por 3 a 4 semanas.

- Sulfadiazina 500 mg, 2 comprimidos de 6/6 h VO, por 4 semanas.

- Eritromicina: 500 mg VO, de 6/6 h, por 2 a 4 semanas.

- Tianfenicol: 2 cpsulas de 500 mg VO, de 8/8 h, por 2 a 4 semanas.

- Sulfametoxazol (400 mg) e Trimetoprim (80 mg) : 2 comprimidos de 12/12 h VO,


por 3 a 4 semanas.

Cirurgia

Os linfonodos apresentando flutuao devem ser aspirados com agulha grossa, e nunca
drenados ou excisados, pois, alm de retardarem a cicatrizao, estes dois ltimos
procedimentos podem disseminar a doena e propiciar o aparecimento de elefantase.

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Donovanose
Conceito e agente etiolgico

DST crnica ulcerativa conhecida como granuloma venreo, granuloma tropical ou


lcera venera crnica causada pela bactria Gram negativa intracelular Klebsiella
granulomatis (antes denominada como Calymmatobacterium granulomatis). uma
doena rara na maioria dos pases ocidentais, sendo endmica em algumas reas da
ndia, Papua Nova Guin, Austrlia Central e sudeste da frica.

Caractersticas clnicas

Aps um perodo de incubao de 8 dias a 6 meses, aparece leso nodular em nmero


varivel que evolui para lcera. A leso no dolorosa e altamente vascularizada,
sangrando facilmente com o contato. Outras apresentaes: leses vegetantes, vegetantes
e ulcerosas, elefantisicas e eventualmente pode haver manifestaes sistmicas.

Diagnstico

Exames histopatolgico e citopatolgico podem identificar os corpsculos de Donovan


confirmando o diagnstico.

Tratamento

1 - Doxiciclina 100 mg, via oral, de 12 em 12 horas, por pelo menos 3 semanas e at
que as leses tenham curado completamente.

2 - Alternativas:
A - Azitromicina 1g, via oral, uma vez por semana, por pelo menos 3 semanas
e at que as leses tenham curado completamente.

B - Ciprofloxacina 750 mg, via oral, de 12 em 12 horas, por pelo menos 3


semanas e at que as leses tenham curado completamente.

C - Eritromicina base 500 mg, via oral, de 6 em 6 horas, por pelo menos 3
semanas e at que as leses tenham curado completamente.

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VULVOVAGINITES

Vaginose bacteriana

Conceito e agente etiolgico

A vaginose bacteriana (VB) uma sndrome polimicrobiana caracterizada pelo desapa-


recimento dos Lactobacillus produtores de perxido de hidrognio e aumento macio
de germes anaerbios (Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, Bacterides, etc).

Caractersticas clnicas

- Odor desagradvel (piora aps o coito e no perodo perimenstrual)

- Corrimento vaginal (pequena intensidade, homogneo, branco-acinzentado)

Ateno: O quadro no apresenta habitualmente prurido, ardor ou queimao (exceto


quando houver infeces concomitantes).

Figura 1 Vaginose Bacteriana (Foto arquivo pessoal Prof. Paulo Giraldo)

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Figura 2 Vaginose Bacteriana (Foto arquivo pessoal Prof. Paulo Giraldo)

Diagnstico

Os critrios mais conhecidos e divulgados so os de Amsel e os de Nugent.

Critrios de Amsel (Considerar trs critrios dos quatro abaixo)

- Corrimento vaginal branco-acinzentado em pequena quantidade.

- pH igual ou maior que 4,5.

- Teste de aminas (whiff) positivo (odor semelhante a peixe podre ao se adicionar


duas gotas de KOH a 10% ao contedo vaginal).

- Presena de Clue Cells (clulas epiteliais recobertas por cocobacilos Gram lbeis)
ao exame bacterioscpico.

Critrios de Nugent

Fundamenta-se principalmente na presena ou no dos lactobacillus e de bacilos cur-


vos (Quadro 1).

Escore: Normal: 0 a 3
Flora indefinida: 4 a 6
Vaginose Bacteriana: 7 a 10

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Quadro 1 - Critrios de Nugent


Score Lactobacillus Gardnerela Bacilos curvos

ssp. Bacterides Mobiluncus

0 ++++ Neg neg

1 +++ + + ou + +

2 ++ ++ + + + ou + + + +

3 + +++

4 neg ++++


neg = ausente ; + = < 1/ campo ; + + = 1-4 ; + + + = 5-30 ; + + + + = 30 ou mais
VB = score > 7 ; Intermedirio = score 4-6 ; Normal = score 0-3

Exame bacterioscpico

- Usar exame: a fresco ou corado pelo GRAM.

- Na VB encontra-se a presena de clulas guia (clue cells - clulas epiteliais reco-


bertas por Gardnerella vaginalis, dando aspecto de rendilhado), e comma cells
(Mobilluncus sp recobrindo as clulas epiteliais).

- Habitualmente, a VB apresenta no esfregao do contedo vaginal um nmero peque-


no ou at inexistente de leuccitos.

Culturas em meios seletivos

No tem utilidade prtica.

Observaes

Na prtica diria, o diagnstico presuntivo tem-se mostrado satisfatrio na grande


maioria das situaes. A associao com outros patgenos tambm no pode ser
esquecida. Muito frequentemente na vaginose pode ser encontrado o Mobiluncus,
que implicaria em um tratamento diferenciado, alm de outros agentes causadores de
processos inflamatrios, que podem vir associados aos quadros de VB.

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Tratamento

- Metronidazol 2 g, VO, dose nica, ou Tinidazol 2 g, VO, dose nica; ou

- Secnidazol 2 g, VO, dose nica.

- Metronidazol 400mg, VO, de 12/12 horas, por sete dias.

- Metronidazol via vaginal tambm por sete dias.

Tratamento em casos especiais (pacientes imunodeprimidas, VB recorrentes


e/ou associada Mobiluncus)

- Clindamicina 300 mg via oral, 2x/d por 7 dias ou vaginal (creme 2%), uma vez
noite, por 7 dias.

- Tianfenicol - 2,5g dose nica (p granulado) via oral. Repetir aps uma semana.

Obs: Casos recorrentes de VB- considerar o uso de acidificantes vaginais por tempos
prolongados como adjuvantes ao tratamento clssico.

Gestantes

O Metronidazol no apresenta restrio formal de uso no segundo e terceiro trimestres


da gestao, o tratamento na gravidez deve acompanhar a mesma indicao de mulheres
no grvidas. Saliente-se o fato que o metronidazol vaginal tambm absorvido no
epitlio vaginal e alcana a circulao materna; sendo assim obrigatoriamente metilado
no fgado. A clindamicina na forma de gel vaginal a 2% uma opo teraputica.

Nutrizes

- Metronidazol Gel a 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 1 vez ao dia, por 7 dias;

ou

- Metronidazol 2g, VO, dose nica (suspender o aleitamento por 24 horas).

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Parceiros

Conceitualmente o tratamento do parceiro da mulher portadora de VB no se justifica,


pois no se tratar de uma doena sexualmente transmissvel. Alm de que, diversos
estudos demonstraram que o tratamento do parceiro no melhorou os ndices de cura,
nem diminuiu as recorrncias.

Quadro 2 Sntese do diagnstico e tratamento da VB


Doena Critrios diagnsticos Critrios de tratamento

Vaginose Corrimento: branco - Metronidazol 2 g, VO, dose nica, ou


acinzentado Tinidazol 2 g, VO, dose nica; ou
Bacteriana
Flora vaginal tipo 3, pH 4,5. Secnidazol 2 g, VO, dose nica; ou
Simples
Teste de Whiff : + - Metronidazol 400mg, VO, de 12/12
horas, por sete dias.
Clue cells: +
- Metronidazol via vaginal tambm por
sete dias.

VB Recorrente e/ou Corrimento: branco - Clindamicina 300 mg via oral 2x/d por
com Mobiluncus acinzentado
7 d ou vaginal (creme 2%), uma vez
Flora vaginal tipo 3, pH 4,5.
noite, durante 7d
Teste de Whiff : +
- Tianfenicol 2,5 g, via oral dose
Clue cells: +
nica. Repetir em 1 semana

Candidase vulvovaginal

Conceito, agente etiolgico e fisiopatologia

Candidase vulvovaginal corresponde a uma das mais frequentes afeces do trato re-
produtivo. Estima-se que 75% das mulheres tero pelo menos um episdio de infeco
sintomtica do trato genital inferior por espcies de Candida sp, 40-50% destas desen-
volvero um segundo episdio e 5% apresentaro recorrncias (definidas como 4 ou
mais episdios confirmados clinica e laboratorialmente no perodo de 12 meses).

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Candida albicans est presente em aproximadamente 80-90% dos casos, Candida gla-
brata em 5-10%, Candida tropicalis em 5%. Espcies como Candida krusei, Candida
parapsilosis, Candida guilleimondii tem sido raramente identificadas. A predominn-
cia da Candida albicans provavelmente se deve a sua capacidade dimrfica, ou seja,
capacidade de variar da forma de esporos para hifas (mais invasivas), o que no ocorre
com as outras espcies.

A Candida albicans pode ser classificada como micro-organismo comensal, j que


encontrada em aproximadamente 20% das mulheres saudveis. Os mecanismos que re-
gulam a permanncia no estado comensal ou a transformao para o estado infeccioso
tm sido alvo de recentes estudos. Parece que a atividade do sistema imune do trato
genital, determinada geneticamente, tem papel fundamental nessa regulao. Assim,
estudos tm sugerido que mulheres que apresentam episdios de candidase recorrente
apresentam deficincia na formao ou atividade de elementos de defesa que regulam
a proliferao do micro-organismo na vagina.

A candidase frequente no menacme, sendo rara em crianas ou na menopausa, suge-


rindo que a colonizao do trato genital por fungos hormnio dependente. Condies
associadas com elevada produo de hormnios como gestao, diabetes, contracep-
tivos de alta dosagem podem associar-se a candidase. O mesmo vlido para os es-
tados de imunossupresso devido a estados patolgicos ou uso de corticosteroides. A
antibioticoterapia pode, em alguns casos, precipitar o desenvolvimento da candidase.
Algumas mulheres apresentam alergia aos componentes da Candida albicans e ma-
nifestam resposta de hipersensibilidade mesmo frente a pequenas concentraes do
micro-organismo.

Caractersticas clnicas

O principal sintoma o prurido genital, de intensidade varivel e que geralmente


acentua-se no perodo pr-menstrual. A queixa de corrimento pode ou no estar
presente. Dependo do grau de irritao vulvar pode ocorrer disria e /ou dispareunia.

Ao exame ginecolgico podem ser encontrados: eritema e/ou edema e/ou fissuras na
vulva, dependo da intensidade do quadro. Ao exame especular caracteristicamente
observa-se a presena de contedo vaginal aumentado, em placas aderidas s paredes
vaginais e ao colo uterino (aspecto de leite coalhado). Embora este seja o achado
mais comum, pode observar-se ainda presena de contedo esbranquiado fluido. A
medida do pH vaginal, de fcil realizao, em geral encontra-se abaixo de 4.5.

62
FEBRASGO - Manual de Orientao em Doenas Infectocontagiosas

Ocasionalmente pode haver presena e corrimento amarelado, sugerindo associao


com vaginose bacteriana. Isso ocorre porque, embora a Candida sp reproduza-se
melhor em pH cido (abaixo de 4.5), algumas espcies toleram tambm o pH alcalino
caracterstico da vaginose bacteriana ou mesmo da tricomonase.

Cumpre ressaltar a importncia da anamnese cuidadosa, procurando-se identificar a


existncia dos fatores predisponentes acima mencionados, como por exemplo, estados
de imunossupresso, alergias, etc.

Figura 1 - Candidase vaginal (Foto arquivo pessoal Prof. Paulo Giraldo)

Figura 2 - Candidase vaginal (Foto arquivo pessoal Prof. Paulo Giraldo)

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Diagnstico

Alm da anamnese e do exame ginecolgico cuidadosos, necessria a comprovao


laboratorial para o correto diagnstico. Assim, diagnsticos baseados apenas na
descrio dos sintomas (diagnstico por telefone) ou na visualizao do corrimento
geralmente incorrem em erros. Deve-se tambm orientar a paciente para evitar
o autodiagnstico e o uso indiscriminado de medicaes sem a devida avaliao
mdica.

Importante lembrar a possibilidade presena de outros agentes microbiolgicos (como


por exemplo, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, micro-organismos
associados vaginose bacteriana) associados candidase. Tais associaes, embora
pouco frequentes, reforam a necessidade do diagnstico laboratorial.

Os exames microbiolgicos compreendem:

1) Bacterioscopia a fresco: realizada colocando-se em uma lmina de vidro uma


gote de contedo vaginal e uma gota de soluo salina ou de hidrxido de potssio
a 10%. Visualizam-se ao microscpio as hifas e/ou esporos, caractersticos da
infeco. O exame com KOH, embora evidencie claramente o fungo pode dificultar
a visualizao das clulas descamativas. Lembrar que o exame a fresco pode ser
negativo em aproximadamente 50% das pacientes com culturas positivas. Assim, se
existirem sintomas e o exame a fresco for negativo, deve-se prosseguir a investigao
diagnstica.

2) Bacterioscopia com colorao pelo mtodo de Gram: permite melhor definio


das hifas e esporos. Estudos tem demonstrado que a positividade na bacterioscopia
correlaciona-se com a concentrao de fungos na vagina. Assim em mais baixas o
fungo ser identificado apenas pela cultura.

3) Culturas em meios especficos: os mais utilizados so os de Sabouraud e Nickerson,


possibilitando tambm a identificao das espcies de fungos .

4) PCR: utilizado basicamente para pesquisas

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Figura 3 - Bacterioscopia - Gram. Hifas de Candida albicans e Citlise intensa.

Tratamento

Para os episdios isolados de candidase diversos medicamentos podem ser utilizados,


preferencialmente por via vaginal. Alguns exemplos:

- Miconazol - creme vaginal a 2% ou vulos vaginais de 100 mg - uma aplicao ao


deitar durante 7 dias.

- Tioconazol - creme vaginal a 6,5% ou vulos vaginais de 300 mg - aplicao vaginal


nica ao deitar.

- Isoconazol (nitrato) - creme a 1% - uma aplicao ao deitar durante 7 dias.

- Terconazol - creme vaginal a 0,8% - uma aplicao ao deitar durante 5 dias.

- Clotrimazol - creme vaginal a 1% - uma aplicao vaginal ao deitar durante 6 a 12


dias.

- Clotrimazol - vulos de 100 mg - uma aplicao vaginal duas vezes ao dia durante 3
dias ou uma aplicao ao deitar durante 7 dias.

- Nistatina - creme vaginal 100.000 U - uma aplicao vaginal ao deitar durante 14


dias.

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- Fenticonazol - creme vaginal a 2% - uma aplicao vaginal ao deitar durante 7


noites

O tratamento sistmico mais indicado para os casos recorrentes ou de difcil controle.


Podem ainda ser utilizados quando a paciente refere desconforto ao uso de cremes
vaginais. Os medicamentos mais utilizados so:

- Itraconazol 200 mg - um comprimido por via oral de 12 em 12 horas (apenas duas


doses).

- Fluconazol 150 mg - um comprimido por via oral (dose nica).

- Cetoconazol 100 mg - dois comprimidos uma vez ao dia durante 5 dias.

Para o tratamento da candidase recorrente os seguintes aspectos devem ser


observados:

1) confirmao microbiolgica pela cultura;

2) identificao e tratamento ou remoo dos fatores predisponentes;

3) avaliar a necessidade de induo e manuteno de terapia supressora com azlicos;

4) dar apoio psicolgico paciente, procurando identificar quais os fatores que,


eventualmente, possam estar associados s recorrncias (por exemplo, situaes
repetitivas de stress).

A terapia de supresso uma alternativa para o controle dos episdios de recorrncia.


Pode ser realizada utilizando-se o 150 mg de fluconazol (um comprimido), uma vez por
semana, por um perodo de at 6 meses. Entretanto, estudos tm demonstrado que, aps
o termino da mesma, as recorrncias retornam em aproximadamente 50 % dos casos.

Os estudos sobre a imunologia vaginal tm avanado e espera-se que, em breve,


imunomoduladores especficos possam representar mais uma arma no combate s
recorrncias.

Durante a gestao preconiza-se o uso de medicamentos por via vaginal,


preferencialmente os que requerem perodo mais prolongado. A embrocao vaginal
com violeta de genciana a 2% por alguns dias tem se mostrado eficaz no controle dos

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episdios que ocorrem na gravidez.

Pelo fato da candidase no se considerada uma doena de transmisso sexual, o


tratamento do parceiro no indicado. Entretanto, fica como uma possibilidade a ser
avaliada nos casos recorrentes.

Tricomonase vaginal

Conceito e agente etiolgico

Infeco causada no trato geniturinrio da mulher pelo protozorio Trichomonas


vaginalis. Candidase, Vaginose bacteriana e Tricomonase (as trs irms) so as
vulvovaginites mais frequentes do TGI.

uma DST curvel, semelhana da sfilis, gonorreia e Chlamydia.

A Tricomonase associa-se de maneira importante com outra DST.

Caractersticas Clnicas

A sintomatologia varia desde a portadora assintomtica, at um quadro inflamatrio


agudo. Os sinais e sintomas clssicos so:

- corrimento purulento com odor desagradvel (70%).

- sensao de queimao, prurido, disria com aumento da frequncia urinria e dor


ao coito.

- pode ocorrer sangramento ps-coito.

Exame fsico e especular

- eritema da vulva e da mucosa vaginal e o clssico corrimento bolhoso, amarelo-


esverdeado com odor desagradvel.

- colpite multifocal em 2% dos casos pequenos pontos hemorrgicos podem ser


identificados na vagina e no colo uterino (strawberry cervix).

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Diagnstico

Nenhuma das caractersticas clnicas so suficientes para o diagnstico fundamentado


nos sinais e sintomas isoladamente.

- microscopia: identificao do protozorio no exame a fresco movendo-se (somente


por 10 a 20 minutos) ativamente entre as clulas e os leuccitos.

- pH vaginal > que 4.5

- teste da amina: geralmente positivo, devido associao com outras bactrias


anaerbias.

- bacterioscopia pelo Gram: identificao do protozorio e aumento dos leuccitos.

- colpocitologia podem identificar o parasito.

- cultura em meio de Diamond: apresenta elevada sensibilidade, (95%) e especificidade,


(> que 95%.) Deve ser considerada em casos de dvidas diagnsticas.

Figura 1 - Trichomonas vaginais (Foto arquivo pessoal Prof. Mauro Romero)

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Figura 2 Trichomonas vaginais (Foto arquivo pessoal Prof. Mauro Romero)

Tratamento da no grvida

- Metronidazol 2g VO Dose nica


- Secnidazol 2g VO Dose nica
- Tinidazol 2g VO Dose nica

A Dose nica mais efetiva do que mltiplas doses e a aderncia ao tratamento


maior. A administrao VO mais resolutiva do que a vaginal.

Recidivas e resistncia ao metronidazol

As recidivas ocorrem por falta de tratamento do parceiro, tratamento primrio


incompleto ou reinfeco.

O CDC prope:

1 - Tinidazol 2g VO DU, nos casos de falhas.

2 - Metronidazol 500 mg VO 12/12 horas por 7 dias (7g).

3 - Metronidazol ou Tinidazol 2g / dia por 5 dias.

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Tratamento da gestante

As complicaes da Tricomonase sintomtica durante a gestao so importantes, por


predispor ruptura prematura das membranas e o parto pr-termo. Crianas nascidas
de me infectadas podem contrair a doena.

Por outro lado, o tratamento das gestantes assintomticas no evidenciou reduo


destas complicaes.

Metronidazol a droga de escolha para o tratamento. No recomendvel seu uso


no 1 trimestre da gestao por cruzar a placenta e apresentar risco potencial para
teratognicidade. Ela mutagnica em bactria e teratognica em rato.

Meta anlise no encontrou relao entre exposio ao metronidazol no 1 trimestre da


gestao e defeitos ao nascimento. O CDCP no mais o CI durante a gestao.

- Metronizadol 500mg VO 2 X dia por 5 a 7 dias

- Metronizadol 2g VO DU

- Efeito colateral nusea e vmito.

- Tinidazole no recomendado na gravidez (categoria C ).



Parceiros

Tricomonase no homem , habitualmente, assintomtica e transitria. A resoluo


espontnea ocorre dentro de 10 dias. Por ser uma DST o parceiro deve ser tratado
obrigatoriamente. O casal no deve ter relaes sexuais at o tratamento terminar.

Observaes

Para alvio dos sintomas, pode-se associar o tratamento tpico com Metronidazol Gel
a 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 1 vez ao dia, por 7 dias.

Durante o tratamento com qualquer dos medicamentos sugeridos acima, deve-se


evitar a ingesto de lcool (efeito antabuse, que o quadro consequente interao de
derivados imidazlicos com lcool, e se caracteriza por mal-estar, nuseas, tonturas,
gosto metlico na boca).

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O tratamento tpico indicado nos casos de intolerncia aos medicamentos via oral, e
nos casos de alcoolatria.

A tricomonase vaginal pode alterar a classe da citologia onctica. Por isso, nos casos
em que houver alteraes morfolgicas celulares, estas podem estar associadas
tricomonase. Nestes casos deve-se realizar o tratamento e repetir a citologia aps 2 a 3
meses, para avaliar se h persistncia dessas alteraes.

Durante o tratamento, deve-se suspender as relaes sexuais.

Portadora do HIV

Pacientes infectadas pelo HIV devem ser tratadas com os esquemas acima referidos.

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RUBOLA

Conceito e epidemiologia

Doena desencadeada por um RNA vrus da famlia togavrus. Foi a primeira doena
na qual se identificou a transmisso congnita. O nico reservatrio da doena o
homem, o que possibilita a erradicao.

Ela menos contagiosa do que a varicela e o sarampo, necessitando de contato


repetido e prolongado. A transmisso se d por gotculas. As reinfeces so raras
e geralmente assintomticas, com aumento de anticorpos, porm com impossibilidade
de transmisso ao feto.

Antes da introduo dos programas de vacinao, ela era endmica em todo o mundo,
com epidemias ocorrendo a cada 4 ou 7 anos. Em pases com programas de vacinao
eficientes, ela tem se tornado muito rara, tendo sido recentemente erradicada nos
Estados Unidos e na Escandinvia.

Uma reviso da sua ocorrncia em pases em desenvolvimento mostra uma grande


variao, mas a proporo de mulheres suscetveis est entre 15 e 25%, mesmas taxas
dos pases desenvolvidos na era pr-imunizao. Dados da OMS de 2003 estimaram
mais de 100.000 crianas nascidas com sndrome da rubola congnita.

Fisiopatologia e manifestaes clnicas

Ela uma doena de leve gravidade em crianas, mas pode ser grave em adultos.
Tem um perodo de incubao ao redor de 14 dias, antes do aparecimento de um rash
maculopapular caracterstico, que acomete primeiro a face e posteriormente se espalha
para tronco e membros. Linfadenopatia pode estar presente antes do rash e persistir
por 10 a 15dias. Adultos podem apresentar um quadro prodrmico de febre, mal estar,
cefalia, tosse e conjuntivite; at 25% das infeces podem ser assintomticas. A
viremia ocorre 7 dias antes do aparecimento do rash at 7 a 10 dias aps, sendo o
perodo de maior infectividade.

Artrite e artralgia so complicaes comuns e podem ocorrer em mais de 70% das


mulheres jovens. Outras complicaes severas podem ser a encefalopatia ps-
infecciosa (1/6000 casos) e distrbios de coagulao pela trombocitopenia (1 em cada

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3000 casos).

Infeco congnita

Durante o perodo de viremia, em quadros de rubola clnica ou inaparente, os vrus


infectam a placenta e, subsequentemente o feto. A transmisso ao feto em quadros
de reinfeco extremamente rara. A infeco materna pode resultar em nenhum
comprometimento do concepto, aborto espontneo, natimorto, infeco da placenta
sem acometimento fetal, infeco da placenta e feto e embriopatia grave.

As crianas acometidas podem apresentar envolvimento de vrios rgos ou, como


frequentemente observado, nenhuma evidente alterao ao nascimento. Entretanto,
mesmo essas crianas assintomticas ao nascimento podero manifestar alteraes
neurolgicas, como perda de audio, leses de sistema nervoso central e outros
defeitos ao longo da primeira infncia.

As manifestaes da sndrome da rubola congnita incluem alteraes transitrias


(hepatoesplenomegalia, prpura, ictercia, alteraes sseas, pneumonia e anemia
hemoltica), permanentes (alteraes oculares como catarata e microftalmia;
alteraes cardiovasculares com acometimento da valva e artria pulmonar; retardo
de desenvolvimento neuro-psico-motor e retardo mental; microcefalia e restrio do
crescimento fetal) e tardias (diabetes, panencefalite progressiva, autismo e alteraes
arteriais).

A idade gestacional poca da infeco o mais importante determinante da transmisso


ao feto e da predio de malformaes fetais. O risco de infeco fetal e anomalias
fetais decrescem muito quando a infeco ocorre aps o primeiro trimestre da gestao,
sendo que a ocorrncia global de defeitos na infeco que ocorre no primeiro trimestre
de 69%.

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Tabela 1. Risco de infeco congnita por rubola sorologicamente confirmada e


associao com defeitos em crianas expostas infeco materna, de acordo com a
idade gestacional.

IG Infeco Defeitos Risco


defeitos
N testados Taxa% N seguidos Taxa%

<11 10 90 9 100 90

11-12 6 67 4 50 33

13-14 18 67 12 17 11

15-16 36 47 14 50 24

17-18 33 39 10

19-22 59 34 53

23-26 32 25

27-30 31 35

31-36 25 60

>36 8 100

Total 258 45 102 20


Fonte: Miller e cols. Lancet 2:781, 1982.

Resumo de risco

Riscos de defeitos congnitos aps infeco materna confirmada por rubola.


Perodo de exposio fetal %

< 11 semanas 90

11 12 33

13 14 11

15 16 24

1 trimestre 69

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Diagnstico

O diagnstico clnico da rubola pouco provvel, j que a maiorias das mulheres


apresentaro doena subclnica. Assim sendo, a sorologia o mtodo de escolha para
confirmar a doena. Entretanto, a deteco de IgM pode ser problemtica, j que pode
persistir por mais de 1 ano aps a infeco natural, a vacinao ou uma reinfeco.
Alm disso, a presena de IgM pode ser falsa devido reao cruzada com outras
viroses, como o vrus Epstein Barr ou com o fator reumatoide. A tcnica de avidez
de anticorpos de classe IgG pode auxiliar a diferenciao entre infeco recente e
antiga; entretanto, a baixa avidez de IgG, considerada pela maioria dos autores como
inferior a 0,3, mapearia uma infeco a menos de 30 dias, o que nem sempre ser til
em suspeitas de infeco recente apenas pela identificao de um IgM positivo.

Sugere-se que, frente a um IgM positivo em uma gestante, seja colhida uma nova amostra
e enviada a um laboratrio de referncia com mais experincia, a fim de se realizar
uma tcnica de IgM com mais especificidade e a testagem de avidez de anticorpos de
classe IgG. Outra tcnica possvel a utilizao da deteco da glicoprotena E2, que
est ausente nas infeces recentes. Assim, a confirmao de uma infeco recente por
rubola identificaria uma IgM mais especfica positiva, uma baixa avidez de anticorpos
de classe IgG (inferior a 0,3) e a ausncia da glicoprotena E2. Mesmo com a utilizao
dessas tcnicas associadas, em mais de 10% dos casos no se conseguir determinar se
houve uma infeco recente ou no.

Diagnstico da infeco fetal

Frente a uma gestante com deteco de sorologia com IgM positivo, devermos
realizar aconselhamento dos riscos a depender da possvel idade gestacional e, se
desejo da famlia, realizar investigao da infeco fetal. Como menos de 30% dos
fetos acometidos produziro IgM especfica no ambiente intrauterino, o teste mais
aconselhado para confirmao da infeco fetal a realizao do PCR (polimerase
chain reaction) especfico para rubola, que apresenta 100% de sensibilidade, podendo
ser realizado em amostras de sangue fetal ou de lquido amnitico. Parece ser ideal um
intervalo de 6 semanas aps a possvel infeco materna para deteco de PCR e a
deteco de IgM parece apresentar melhores resultados se executada aps a 22 semana
de gestao.

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FEBRASGO - Manual de Orientao em Doenas Infectocontagiosas

Tratamento

No existe tratamento possvel para a infeco materna e nenhuma droga antiviral reduz
o risco da transmisso vertical. A utilizao de imunoglobulina hiperimune logo aps
a exposio de risco poderia reduzir a viremia e os danos subsequentes. Entretanto, a
infeco fetal parece no ser reduzida por essa medida.

Profilaxia para rubola - vacinas

As primeiras vacinas comearam a ser produzidas em 1965 aps uma grande epidemia
nos EUA e Europa em 1960. So vacinas produzidas a partir de vrus vivo atenuado.

A estratgia de vacinao Americana apresenta estudos consistentes. Em 1970 eles


iniciaram a vacinao em massa de crianas entre 12 e 15 meses, achando que as mu-
lheres seriam protegidas indiretamente. Os dados pr-campanha eram de 29/100.000
casos com 3,8/100.000 nativivos com sndrome de rubola congnita (SRC). Aps essa
estratgia caiu para 0,10 casos/100.000 e 0,07/100.000 nativivos de SRC. Entretanto,
houve um deslocamento da faixa etria, sendo que 70% dos casos em 1977 eram de
indivduos de mais de 15 anos. Em 1982 iniciou-se a obrigatoriedade da vacinao para
escolares; em 1989 implementou-se a dose de reforo entre 4 e 6 anos, alm de profis-
sionais de sade , universitrios, escolares e mulheres com mais de 15 anos.

Na Finlndia e pases escandinavos j houve erradicao do sarampo e da rubola. O


esquema de vacinao inclui crianas entre 14 e 18 meses e 6 anos, paralelamente a
universitrios, profissionais da rea de sade (PAS) e screening de grvidas. Em 12
anos nenhum caso de morte ou sequela atribuda vacina.

No Brasil existe uma diferena muito grande entre regies, existindo dificuldade para
se avaliar os esquemas de vacinao, pois no existem dados prvios (srie histrica).
Os dados ainda so elevados, pois a disponibilidade pblica da vacina e as campanhas
so recentes. As epidemias geralmente ocorrem pelo acmulo de indivduos suscetveis
pela falha vacinal mais migrao. Os dados de 1999 so de 521 casos/ ano, SRC de
7,12/ano e 14,7 gestantes/ano com a doena. Tambm se tem observado um desloca-
mento para faixas etrias maiores, pois a obrigatoriedade de vacinao no primeiro
ano de vida.

Em 2001, no Estado de So Paulo, foi realizada uma grande campanha de imunizao


para mulheres em idade reprodutiva, imunizando quase 4.500.000 indivduos, entre as

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FEBRASGO - Manual de Orientao em Doenas Infectocontagiosas

quais quase 6500 gestantes. Destas gestantes em mais de 500 foi confirmada rubola
vacinal e suas crianas foram seguidas at 2 anos de vida. No houve registro de
sndrome da rubola congnita e a ocorrncia de abortos foi similar a da populao
geral, confirmando que a exposio inadvertida vacina durante a gravidez no parece
trazer as mesmas consequncias que a infeco selvagem.

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INFECO PELO HIV E AIDS

Conceito e agente etiolgico

A AIDS (Sndrome da Imunodeficincia Adquirida) causada pela infeco pelo vrus


da imunodeficincia humana (HIV). O tempo para o desenvolvimento da AIDS aps
a soro converso de, em mdia, dez anos. Na fase de latncia clnica, com exceo
da linfadenopatia que ocorre na maioria dos casos, o exame fsico normal, podendo
ocorrer alteraes nos exames laboratoriais (ex: plaquetopenia, anemia e leucopenia
discretas).

Com a progresso da infeco, tornam-se mais frequentes episdios infecciosos,


apresentaes atpicas das infeces, resposta tardia a antibioticoterapia e/ou reativao
de infeces antigas (ex: tuberculose, neurotoxoplasmose). Tambm podem ocorrer
sintomas como febre baixa, sudorese noturna, fadiga, diarria crnica, cefalia,
alteraes neurolgicas, infeces bacterianas (pneumonia, sinusite, bronquites) e
leses orais, como a leucoplasia oral pilosa.

Sndrome da Imunodeficincia Adquirida

Os linfcitos T-CD4+ geralmente esto abaixo de 200 clulas/mm3. definida pelo


surgimento de infeces oportunistas (ex: pneumonia por Pneumocystis jirovecii,
toxoplasmose do sistema nervoso central, tuberculose pulmonar atpica ou disseminada,
meningite criptoccica e retinite por citomegalovirus) e neoplasias (sarcoma de Kaposi,
linfomas no-Hodgkin e cncer de colo uterino em mulheres jovens). O HIV tambm
pode causar doenas por dano direto a certos rgo ou por processos inflamatrios, tais
como miocardiopatia, nefropatia e neuropatias que podem estar presentes durante toda
a evoluo da infeco pelo HIV-1.

Diagnstico

- ELISA

- confirmatrios

- testes rpidos

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Deve ser realizado conforme os fluxogramas abaixo, preconizados pelo Ministrio


da Sade, com testes de triagem ELISA tradicionais e testes confirmatrios ou testes
rpidos. O diagnstico sorolgico da infeco pelo HIV baseado no desenvolvimento
de anticorpos anti-HIV aps a exposio ao vrus. necessrio, antes da realizao
da testagem para o HIV, realizar aconselhamento pr e ps-teste, com informaes
sobre aspectos como formas de transmisso, significados dos resultados dos exames,
perodo de janela imunolgica; e a obteno de consentimento do paciente ou de seu
responsvel. O perodo de janela imunolgica (tempo necessrio para a produo de
anticorpos aps o contgio) de em mdia 29 dias com os testes atuais de rastreamento.
O MS recomenda que o teste anti-HIV seja realizado 60 dias aps uma possvel
infeco.

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FEBRASGO - Manual de Orientao em Doenas Infectocontagiosas

Abordagem ginecolgica da paciente HIV+ assintomtica

A paciente HIV+ necessita do ponto de vista do ginecologista, uma ateno especial


para sinais e sintomas precoce indicadores de imunodeficincia. Esta paciente deve
idealmente estar sempre sendo acompanhada por um infectologista ou um clnico
com experincia no acompanhamento de portadores do HIV. A contagem de linfcitos
T-CD4+ o indicador laboratorial mais importante em pacientes assintomticos,
devendo ser realizado semestralmente.

As pacientes HIV+ j com algum grau de imunodeficincia tendem a apresentar mais


infeces ginecolgicas por cndida e quadros clnicos mais graves de infeces virais
por Herpes e HPV.

81
FEBRASGO - Manual de Orientao em Doenas Infectocontagiosas

Ginecologia - Exames iniciais e periodicidade para pacientes assintomticas

Exame Inicial Periodicidade Comentrio


Contagem 3-6 meses Repetir quando valores discrepantes e
Linfcitos T- com maior frequncia quando h
CD4+ tendncia queda
Carga ViralRepetir quando A CV auxilia a deciso de iniciar TARV
(CV) Linfcitos T-CD4 em pacientes assintomticos com
prximo a 350 contagens de linfcitos T- CD4 entre 350
clulas/ mm3 e 200 clulas/mm3
Citopatolgico Repetir em 6
de colo de meses Se normal,
tero repetio anual

Citopatolgico Considerar em pessoas que tenham


anal prtica receptiva anal. Est relacionado
com presena de HPV.
Mamografia Rotina
semelhante s
pacientes HIV
negativas.
HBs Ab e Indicar vacina caso sejam negativos
Anti-HBc (esquema vacinal diferenciado: quatro
doses de vacina contra hepatite B, com o
dobro da dose habitual)

Anti-HCV Repetir
anualmente em
pessoas com
Exposio
VDRL Repetir
anualmente em
pessoas
sexualmente
ativas


Imunizaes

A mulher portadora do HIV pode receber todas as vacinas do calendrio nacional,


desde que no apresentem deficincia imunolgica importante. Sempre que possvel,
adiar a administrao de vacinas em pacientes sintomticos ou com imunodeficincia
grave (contagem de linfcitos T-CD4+ inferior a 200 clulas/mm3), at que um grau
satisfatrio de reconstituio imune seja obtido com o uso de terapia antirretroviral
(melhor resposta vacinal e menos complicaes ps-vacinais).

82
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Recomendaes para terapia antirretroviral em adultos infectados pelo HIV:


-
Pacientes com indicao de tratamento antirretroviral, devem ser encaminhados a
servios especializados (SAE) ou a mdicos infectologistas para a adequada prescrio
do tratamento.

Indicao: pacientes com doena sintomtica avanada e aqueles com imunodeficincia


acentuada (linfcitos T-CD4<200/mm3).

O tratamento deve ser recomendado em indivduos assintomticos, com linfcitos


T-CD4 entre 200 e 350/mm3. Nesses indivduos, a deciso de iniciar o tratamento
depender da tendncia de queda da contagem de linfcitos T -CD4+ e/ou de elevao
da carga viral, da motivao do paciente para iniciar o tratamento, sua capacidade de
adeso e a presena de comorbidades.

Em pessoas assintomticas com linfcitos T-CD4 >350/mm3 no se recomenda iniciar


o tratamento.

A presena de sintomas ou manifestaes clnicas associadas imunodeficincia


relacionada ao HIV, mesmo quando no definidoras de AIDS, sugere a necessidade de
iniciar o tratamento antirretroviral, independentemente dos parmetros imunolgicos,
devendo essa deciso ser considerada individualmente.

Aconselhamento pr-concepcional em mulheres HIV+

Este aconselhamento deve ser integrado assistncia destas mulheres. Podemos assim
atuar precocemente na reduo da carga viral, na melhora das condies imunolgicas,
conhecer o status sorolgico das mulheres frente s principais doenas infecciosas
transmissveis (DST) durante o ciclo gravdico puerperal e realizar o diagnstico e o
tratamento das DST. Com o planejamento e acompanhamento adequados, possvel
a mulher soropositiva para o HIV ter uma gestao segura, com menor risco de
transmisso vertical do vrus.

No aconselhamento das mulheres soropositivas para o HIV que pretendem


engravidar, importante o conhecimento das suas condies imunolgicas, da
presena de comorbidades, incluindo as DST, a tuberculose, o vrus da hepatite B e o
vrus da hepatite C, adio a drogas, fumo, lcool, condies psicossociais, o uso de
antirretrovirais (ARV) e outros medicamentos.

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frequente que o diagnstico da infeco pelo HIV em mulheres seja feito durante
a gestao, em funo dos exames solicitados durante o pr-natal. importante
incentivar a gestante a compartilhar com seu o parceiro seu estado sorolgico para
o HIV, e encoraj-lo a realizar o teste anti-HIV, alm de outras sorologias (ex: sfilis,
hepatites B e C).

No aconselhamento pr-concepcional importante:

- Orientar sobre o uso de preservativos, seja em casais soro concordantes, ou em soro


discordantes, para diminuir o risco de adquirir outras DST e assim facilitar a transmisso
vertical do HIV, a possibilidade de novas exposies ao vrus e de aquisio de vrus
resistentes aos ARV (parceiros experimentados em ARV).

- Administrar vacinas para hepatite B, para o pneumococo e para o ttano (ou os seus
reforos quando indicados).

- A vacina para rubola deve ser administrada, de preferncia, quando a contagem de


linfcitos T CD4++ (LT- CD4++ ) for 350 cls/mm3.

- Recomendar que a mulher no engravide at trs meses aps a administrao de


vacinas, em razo da frequente elevao da carga viral aps a vacinao.

- Informar a mulher sobre o risco de transmisso vertical do HIV e das medidas adotadas
para preveni-la. Se estiver utilizando antirretrovirais, sua carga viral deve estar estvel
e em nveis indetectveis antes da gestao.

Deve ser discutida sua terapia com o infectologista e medicaes contraindicadas


durante a gestao devem ser substitudas por outros que sejam igualmente potentes e
que controlem a infeco materna, previamente gestao.

- Informaes devero ser fornecidas sobre os riscos potenciais sade fetal


(teratogenicidade), pelo uso de medicaes durante a gestao, assim como sobre
o desconhecimento dos efeitos em longo prazo dos ARV para a criana. Apesar dos
inquestionveis benefcios dessas drogas na preveno da transmisso vertical do HIV,
sua aplicao clnica muito recente e no h dados suficientes ou conclusivos para
definir seu uso com total segurana.

- Os casais soro concordantes e soro discordantes que desejem ter filhos devem ser
acompanhados por profissionais experientes em uma equipe multiprofissional e, aps

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FEBRASGO - Manual de Orientao em Doenas Infectocontagiosas

avaliao clnica ginecolgico-laboratorial e psicossocial receber as informaes sobre


as opes mais adequadas para a fertilizao, individualizando a assistncia, para que
os riscos de agravamento da imunodeficincia, da infeco pelo parceiro no infectado
e da transmisso vertical do HIV sejam os menores possveis.

- importante que o profissional tenha em mente que a deciso sobre gestar ou no,
cabe paciente. papel do ginecologista orient-la e, juntamente com o infectologista,
prepar-la para enfrentar a gestao nas melhores condies clnicas possveis. Opinies
pessoais do profissional devem ser postas de lado, evitando assim que a mulher, ao se
sentir julgada e no apoiada, abandone o tratamento.

Aconselhamento anticoncepcional em mulheres HIV+

A transmisso do HIV e de outras DST deve ser considerada durante o processo de


escolha do mtodo contraceptivo, estimulando-se sempre o uso concomitante de dois
mtodos, sendo um deles o preservativo, visando reduo do risco de gravidez no
planejada, de transmisso sexual para parcerias soro discordantes, de transmisso de
vrus resistentes para parcerias sexuais soro concordantes e de aquisio de outras
DST.

O mtodo deve ser escolhido respeitando-se a opo da mulher e as contraindicaes


de cada mtodo, aps avaliao clnico-laboratorial individual quanto ao seu status
imunolgico.

O conceito de dupla proteo fundamental, ou seja, o preservativo masculino ou


feminino deve sempre fazer parte das recomendaes, associado aos outros meios, ou
ento como medida nica.

O uso de preservativos masculinos e femininos como nico mtodo contraceptivo


pode apresentar falhas em prevenir a gravidez, devido a vrios fatores tais como o uso
inconsistente e m utilizao dos mesmos.

Anticoncepcionais Hormonais:

No existem restries ao uso de anticoncepcionais hormonais em mulheres vivendo


com HIV/AIDS.

Alguns antirretrovirais, principalmente os inibidores de transcriptase reversa no


anlogos de nucleosdeos e os inibidores de protease, podem potencialmente reduzir

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FEBRASGO - Manual de Orientao em Doenas Infectocontagiosas

ou aumentar a biodisponibilidade dos hormnios esteroides dos contraceptivos


hormonais, o que poderia alterar a segurana e a efetividade dessas drogas, aumentando
mais a importncia de estimular o uso combinado do preservativo com outro mtodo
contraceptivo.

Mulheres em uso de ARV apresentam maior risco de desenvolver alteraes metablicas,


devendo-se pesquisar a presena de fatores de risco que contraindiquem o uso de
contraceptivos hormonais. Para mulheres em tratamento para tuberculose, a rifampicina
pode reduzir a eficcia da contracepo hormonal, no sendo recomendado o uso de
contraceptivos hormonais de baixa dosagem para essas mulheres, sendo prefervel o
uso do acetato de medroxiprogesterona injetvel ou, alternativamente, um mtodo no
hormonal. O acetato de medroxiprogesterona injetvel ou via oral pode tambm ser
considerado como auxlio adicional no controle de anemia, frequente nestas pacientes,
com a reduo ou suspenso do fluxo menstrual decorrente do mtodo.

Se necessria, a contracepo de emergncia pode ser utilizada, utilizando-se os


mesmos critrios empregados para as mulheres soronegativas.

DIU

O uso do dispositivo intrauterino (DIU) mostrou-se seguro em mulheres HIV+, sendo


recomendado naquelas assintomticas ou com AIDS em uso de TARV clinicamente
compensadas. Mulheres que desenvolvem AIDS em uso de DIU no necessitam
necessariamente remov-lo, mas devem ter seguimento clnico rigoroso. Mulheres
com cervicite muco purulenta ou doena inflamatria plvica (DIP), dentre outras
contraindicaes, no devem iniciar o uso do DIU at que essas infeces estejam
curadas.

Mtodos cirrgicos (LT e vasectomia)

Podem ser indicados para aqueles que desejam um mtodo definitivo, utilizando-
se os mesmos critrios empregados para os indivduos soronegativos para o HIV.
Pacientes com imunossupresso devem ter procedimentos contraceptivos cirrgicos
postergados.

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Aconselhamento anticoncepcional no puerprio de mulhe-


res HIV+

Com a recomendao de no amamentar, as portadoras do HIV tendem a ter um perodo


menor de amenorria, e podem voltar a ovular a partir de quatro semanas aps o parto.
Portanto, as orientaes contraceptivas devem ser feitas mais precocemente.

No caso do parceiro com situao sorolgica desconhecida para a infeco pelo HIV,
aproveitar a oportunidade para aconselhamento e testagem do mesmo.

Gestao e HIV

O Programa Nacional de DST e Aids em 2006, estimou a prevalncia da infeco


pelo HIV em gestantes em 0,41%. Embora a pesquisa do HIV seja recomendada de
rotina no pr-natal, a cobertura deste teste ainda no a ideal, sendo fatores limitantes
para que as taxas nacionais de transmisso vertical do HIV sejam ainda mais baixas
o diagnstico tardio da infeco pelo HIV na gestao, a baixa adeso dos servios a
testagem durante o pr-natal e a qualidade da assistncia, principalmente nas regies
com menor cobertura de servios e menor acesso rede de sade.

Abordagem diagnstica da infeco pelo HIV na gestao

Aconselhamento em DST/AIDS e a preveno da transmisso vertical

A solicitao de exame Elisa para HIV deve ocorrer na primeira consulta pr-natal,
para todas as gestantes. A mulher deve ser esclarecida sobre a importncia da testagem
para HIV e sfilis na gestao, podendo, assim, decidir informada e livremente sobre a
realizao dos testes.

O profissional de sade dever anotar no pronturio da paciente que foi realizado o


aconselhamento e a oferta do teste anti-HIV. O profissional de sade dever assinar,
logo aps terem sido feitas as anotaes.

Aconselhamento ps-teste

- Diante de um resultado negativo: explicar o significado do resultado negativo,


reforando que a testagem no evita a transmisso em novas exposies; verificar a
possibilidade de janela imunolgica, caso tenha ocorrido alguma exposio de risco

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FEBRASGO - Manual de Orientao em Doenas Infectocontagiosas

nas 4 semanas que antecederam a realizao do teste, indicando retorno para nova
testagem aps 30 dias, ressaltando a necessidade de adotar as medidas de preveno,
especialmente naquelas pacientes em que situaes de maior risco.

- Diante de um resultado positivo: fundamental que o profissional esteja preparado


para oferecer apoio emocional gestante e fornea informaes sobre o significado
do resultado, as possibilidades de tratamento para elas e a possibilidade de evitar a
infeco de seus bebs, encaminhamentos necessrios e discusso sobre adoo de
medidas de preveno, conforme a condio emocional e a capacidade de compreenso
de cada mulher. importante estimular a adeso, ressaltando a importncia do
acompanhamento mdico e psicossocial para o controle da infeco e para a promoo
da sade, durante e aps a gestao e informar a importncia da testagem dos parceiros
sexuais, oferecendo apoio, caso sejam identificadas dificuldades nesse sentido.

- Diante de um resultado indeterminado: esse resultado poder significar uma


infeco recente, ocasio em que os testes sorolgicos no detectam os anticorpos em
quantidades suficientes para caracterizar um resultado positivo. Nesses casos, torna-se
muito importante a avaliao da histria e do risco de exposio e a triagem sorolgica
do parceiro. Essa uma situao na qual a realizao de testes moleculares deve ser
considerada para auxiliar na definio da necessidade de uso de terapia antirretroviral
para reduo da transmisso vertical. Nessa situao, a gestante dever ser encaminhada
para servio de referncia que possa utilizar estratgias adequadas na confirmao do
seu estado sorolgico. A mulher e seu parceiro devero ser orientados para o uso de
preservativo (masculino ou feminino) em todas as relaes sexuais.

Abordagem inicial da gestante infectada pelo HIV, segui-


mento clnico, laboratorial e obsttrico

Consultas iniciais

Na mulher recm-diagnosticada com a infeco pelo HIV importante o uso de uma


linguagem acessvel para explicar os aspectos essenciais da infeco causada pelo
HIV, bem como a importncia do acompanhamento clnico-laboratorial e da terapia,
contribuindo para a adeso ao seguimento e ao tratamento, alm da rotina pr-natal
normal.

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FEBRASGO - Manual de Orientao em Doenas Infectocontagiosas

Primeira consulta:

- avaliar o nvel de conhecimento da gestante sobre a doena e fornecer informaes


acessveis, enfatizando a importncia da comunicao ao parceiro;

- identificar alguma condio que exija interveno imediata, como sinais e sintomas
sugestivos de manifestaes oportunistas;

- avaliar a necessidade de indicar imunizaes e de iniciar profilaxia de infeces


oportunistas;

- identificar necessidades incluindo cuidados de sade mental, quando necessrio;

- explicar o significado da infeco pelo HIV e sua evoluo, esclarecendo sobre o risco
de transmisso vertical e enfatizando a elevada eficcia das medidas de preveno da
transmisso vertical;

- ressaltar o impacto favorvel da terapia antirretroviral (TARV) na qualidade de


vida, na sobrevida, particularmente para gestantes com necessidade de tratamento
antirretroviral;

- abordar mtodos de preveno da transmisso sexual do HIV e outras DST de forma


compreensvel, incluindo aspectos relacionados s parcerias sexuais, reforando o uso
sistemtico de preservativos;

- destacar a importncia da testagem do(s) parceiro(s) e da prole, quando pertinente;

- realizar exame clnico, exame obsttrico e solicitar os exames de avaliao laboratorial


inicial;

- realizar exame ginecolgico completo com coleta de citologia oncolgica, com


mensurao de pH vaginal e realizao do teste das aminas (Whiff);

- iniciar a discusso sobre a histria de vida do paciente, suas expectativas e medos;

- abordar o uso de lcool e outras drogas, no contexto da gestao e da preveno da


transmisso do HIV;

- avaliar o uso de medicamentos em geral;

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FEBRASGO - Manual de Orientao em Doenas Infectocontagiosas

- identificar sinais clnicos sugestivos de manifestaes da doena;

No exame vaginal, anal e perianal, pesquisar corrimento, lceras e leses sugestivas de


infeco pelo HPV ou de neoplasias.

Importante incluir no manejo

- Disponibilizar preservativos;

- Reforar importncia da abstinncia do fumo, lcool e outras drogas;

- Medidas higienodietticas para preveno da toxoplasmose;

- Suplementao de sulfato ferroso e cido flico, conforme o recomendado;

- Lembrar que a presena de outras DST, incluindo as vaginites, aumenta o risco


de transmisso vertical do HIV, o que justifica a importncia de seu rastreamento e
tratamento precoces;

- A realizao de procedimentos invasivos durante a gestao (ex: amniocentese e


cordocentese) est contraindicada pelo aumento do risco de TV;

- A amamentao est contraindicada e as pacientes devem ser inscritas em programas


de recebimento de leite para os RN.

Avaliao laboratorial inicial

- Exames de rotina do pr-natal;

- Contagem de Linfcitos T-CD4 (Na primeira consulta e repetir pelo menos entre 4-6
semanas aps incio de TARV e a partir da 34 semana);

- Carga Viral (CV) (Na primeira consulta e repetir aps 4-6 semanas de incio da TARV
e a partir da 34 semana- caso CV detectvel, repetir o exame e reforar a adeso). A
repetio da CV a partir da 34 semana, auxilia na definio da via de parto. OBS: a CV
o fator mais fortemente associado ao risco de transmisso vertical do HIV e auxilia
na definio da via de parto, com taxas de transmisso so inferiores a 1% em gestantes
em uso de ARV com CV <1.000 cpias/ml;

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FEBRASGO - Manual de Orientao em Doenas Infectocontagiosas

- Provas de funo heptica (repetio mensal ou a cada dois meses);

- Sorologia para Citomegalovrus (trimestral se o exame inicial for negativo);

- Sorologia para Toxoplasmose (IgM,IgG) (trimestral caso o exame inicial for negativo;

- PPD (Reao de Mantoux) - Resultado reator forte (> 5 mm): realizar a investigao
de tuberculose ativa e se for negativa, indicar a profilaxia com isoniazida associado
piridoxina;

- Swab vaginal e anal para pesquisa de Estreptococo do Grupo B Indicar partir da


34 Se a cultura for positiva tratar com penicilina G cristalina endovenosa durante o
trabalho de parto.

Imunizaes

- HBsAg negativo: encaminhar para imunizao contra Hepatite B (esquema vacinal


distinto do usual);

- No Anti-HAV negativo imunizar em gestantes co-infectadas com HCV;

- Imunizao para o ttano conforme rotina do pr-natal;

- Outras vacinas dependem da avaliao de risco da paciente, lembrando que as vacinas


com vrus vivos no devem ser realizadas na gestao;

- Sempre que possvel, deve-se adiar a administrao de vacinas em pacientes


sintomticos ou com imunodeficincia grave em dvida consultar o Infectologista.

Manejo antirretroviral na gestao

Idealmente esta gestante deve estar sempre sendo vista tambm por infectologista ou
clnico experiente no manejo de pessoas HIV+. Todas as gestantes infectadas pelo HIV
devem receber TARV com associao de trs antirretrovirais independente da situao
virolgica, clnica ou imunolgica.

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FEBRASGO - Manual de Orientao em Doenas Infectocontagiosas

Segurana dos antirretrovirais na gestao

A ocorrncia de efeitos adversos em gestantes e crianas expostas aos ARV para


profilaxia da transmisso vertical do HIV baixa, sendo estes geralmente leves ou
moderados e transitrios, raramente sendo necessria a suspenso de sua utilizao.

A indicao de TARV na gestao pode ter dois objetivos: profilaxia da transmisso


vertical ou tratamento da infeco do HIV.

a) Profilaxia da transmisso vertical do HIV

Tem como objetivo apenas a preveno da transmisso vertical e est indicada


para gestantes que no possuem indicao de tratar a infeco pelo HIV, j que so
assintomticas e o dano imunolgico pequeno ou ausente (LT-CD4+ 350 clulas/
mm3). O esquema deve ser iniciado precocemente, aps o primeiro trimestre, entre a
14 e a 28 semana de gravidez.

O esquema deve ser iniciado imediatamente quando na presena de qualquer fator que
leve a disfuno placentria e maior risco de TV (ex: sfilis; uso de drogas; infeco
aguda por citomegalovrus e/ou toxoplasmose).

A profilaxia deve ser suspensa aps o parto.

Quando o diagnstico estabelecido tardiamente, no 3 trimestre, recomendado


o incio da TARV logo aps a coleta dos exames, mesmo antes da obteno de seus
resultados.

b) Tratamento da infeco pelo HIV na gestao

Em gestantes com indicao de tratamento antirretroviral, este dever ser mantido (e


readequado, se necessrio) aps o parto.

O TARV deve ser iniciado independentemente da idade gestacional em:

- gestantes sintomticas, ou

- gestantes assintomticas com LT-CD4++ 200 clulas/mm3

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FEBRASGO - Manual de Orientao em Doenas Infectocontagiosas

No caso de gestantes assintomticas com contagem de LT-CD4+ entre 200 e 350 clulas/
mm3 o tratamento poder ser postergado na dependncia da idade gestacional e da
contagem de CD4+. Quanto mais prxima de 200 clulas/mm3 estiver a contagem
de LT-CD4+ +, maior ser a necessidade de incio precoce da terapia, devido ao
maior risco de progresso da doena.

Quando a contagem de LT-CD4+ estiver mais prxima a 350 clulas/mm3, o incio


poder ser postergado para aps a 14 semana de gestao, considerando a relao
risco-benefcio.

Lembrar que nestas mulheres o tratamento deve ser mantido aps o parto.

Esquema antirretroviral

Deve ser utilizado esquema ARV composto por trs antirretrovirais de duas classes
diferentes, seja com indicao de profilaxia ou de tratamento.

Os esquemas iniciam recomendados so:

- Associao zidovudina/lamivudina (AZT/3TC) + Lopinavir/r (LPV/r), ou

- Associao zidovudina/lamivudina (AZT/3TC) + Nevirapina

Observaes:

- Recomenda-se evitar o uso de AZT em casos de anemia (Hb < 8,0 g/dl) e/ou
neutropenia (neutrfilos < 1000 clulas/ mm3), com monitoramento mais frequente
caso a hemoglobina seja inferior a 10 g/dl;

- O uso da Nevirapina est associado a uma maior risco de toxicidade heptica e/


ou cutnea, principalmente em mulheres com LT-CD4 > 250 clulas/mm3 e seu uso
deve ser escalonado e acompanhado de um controle mais rigoroso da funo heptica.
Devido sua meia-vida mais longa, a interrupo de seu uso deve ser indicada duas
semanas antes da suspenso dos outros ARV do esquema utilizado.

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FEBRASGO - Manual de Orientao em Doenas Infectocontagiosas

Manejo da gestante com diagnstico tardio da infeco pelo


HIV

a) Aps 36 semanas de IG no estando em trabalho de parto: coletar amostra


para a realizao da carga viral e LTCD4+ e iniciar imediatamente a profilaxia ARV,
priorizando a cesariana eletiva, com uso de AZT injetvel, conforme protocolo.

b) Chegando maternidade em trabalho de parto: iniciar imediatamente o AZT


injetvel, que deve se suspenso aps o nascimento. O RN deve receber AZT por via
oral, iniciando de preferncia nas primeiras duas horas de vida.

Manejo da gestante em uso de TARV

a) Gestante em uso de TARV com carga viral indetectvel;

Gestantes com esquemas eficazes e seguros devem ter seu regime mantido durante a
gestao.

b) Gestante em uso de TARV com carga viral detectvel ou que possuam qualquer
critrio de falha teraputica;

Durante o seguimento da gestante infectada pelo HIV, devem ser realizados pelo
menos trs exames de CV: na primeira consulta do pr-natal para medir a viremia; 4-8
semanas aps a introduo do ARV para avaliar a resposta ao tratamento; a partir da
34 semana, para indicao da via de parto. Caso a CV no tenha sido reduzida em pelo
menos 1 log (ou 90%) em 4-8 semanas aps o incio da terapia ou for maior que 10.000
cpias, verificar a adeso e o uso correto das medicaes e considerar a realizao de
genotipagem, o que pode indicar troca do esquema.

Definio da via de parto

a) Indicao de cesrea eletiva (antes do incio do trabalho de parto, com membranas


corioamniticas ntegras):

- Gestantes com CV 1000 cpias/ml, ou desconhecida a partir de 34 semana


de gestao;

- Gestantes que chegam maternidade em TP e no fizeram profilaxia ARV

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durante a gestao, dependendo da fase do TP e o prognstico do tempo de evoluo


para parto. Se o TP for inicial, com 3-4 cm de dilatao do colo uterino e bolsa
amnitica ntegra ou com ruptura de menos de 2 horas, a cesariana deve ser indicada
imediatamente;

- Gestantes que usaram apenas monoterapia com AZT;

- Gestantes multiexperimentadas em TARV, mesmo com CV indetectvel,


utilizando esquemas com enfuvirtida, devido baixa concentrao vaginal da droga.

- Deve ser agendada para a 38 semana de gravidez;

- A infuso de AZT deve iniciar 3 horas antes da cirurgia e mantida at a hora


do nascimento;

- Instruir a gestante a procurar a maternidade o mais rpido possvel se entrar


TP ou houver ruptura das membranas corioamniticas. Caso ocorra TP antes da prevista
para a cesrea, se a dilatao cervical for <3 cm e as membranas corioamniticas
estejam ntegras, realizar a cesrea.

b) Definio de via de parto no pr-natal: baseada na CV materna, realizada a partir


da 34 semana e na avaliao obsttrica.

- CV <1.000 cpias/ml discutir com a gestante que o tipo de parto no altera


o risco de TV do, desde que o parto seja manejado adequadamente.

Cuidados gerais no trabalho de parto e parto

1. Administrar AZT endovenoso desde o incio do TP at o nascimento e clampeamento


do cordo umbilical. Todas as gestantes em TP devem receber AZT, mesmo as que no
usaram durante a gestao e mesmo as que apresentaram toxicidade ao AZT por via
oral (a menos que sejam alrgicas ao medicamento); as gestantes que internam para
sedao do TP pr-termo devem receber o AZT EV, enquanto estiverem apresentando
contraes uterinas. As pacientes que internam para cesrea eletiva devem receber AZT
EV iniciando pelo menos 3 horas antes da cesrea;

2. Durante o trabalho de parto, ou no dia da cesrea programada, manter os medicamentos


ARV orais utilizados pela gestante, nos seus horrios habituais, independente do jejum,
ingeridos com pequena quantidade de gua, inclusive durante o perodo de infuso

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FEBRASGO - Manual de Orientao em Doenas Infectocontagiosas

venosa da zidovudina (AZT). A nica droga que deve ser suspensa at 12 horas antes
do incio do AZT intravenoso o d4T (Estavudina);

3. Clampear o cordo umbilical imediatamente aps o nascimento, sem realizar


ordenha;

4. Evitar procedimentos invasivos durante a gestao, TP e parto, como: cordocentese,


amniocentese, amniotomia, uso de frceps vcuo extrator;

5. No parto vaginal evitar a episiotomia sempre que possvel;

6. Monitorar o TP com partograma, evitando toques repetidos;

7. Em caso de ruptura precoce das membranas amniticas no TP, avaliar o prognstico


de evoluo e usar ocitocina se necessrio para evitar TP prolongado com aumento de
risco da TV. Havendo contraindicao para uso de ocitocina e prevendo-se um trabalho
de parto prolongado, a cesariana pode ser indicada;

8. Adotar as precaues bsicas e universais para manipulao de sangue, secrees,


excrees, mucosas ou pele no ntegra. Essas medidas incluem a utilizao de
equipamentos de proteo individual (luvas, mscara, culos de proteo, capotes e
aventais), preferir sempre seringas de plstico, preferir sempre o uso de tesouras, ao
invs do bisturi, nunca utilizar lmina de bisturi desmontada (fora do cabo), preferir
fios de sutura agulhados, evitar agulhas retas de sutura, utilizar sempre pinas auxiliares
nas suturas, evitando manipulao dos tecidos com os dedos, evitar sutura por dois
cirurgies, simultaneamente, no mesmo campo cirrgico, a passagem de materiais
perfuro cortantes (bisturi, portas-agulha montados, etc.) do auxiliar para o cirurgio
deve ser feita por meio de cubas, aps aviso verbal;

9. Em caso de exposio ocupacional seguir as recomendaes do MS;

10. Aps o nascimento, a mulher e o recm-nascido, estando em boas condies de


sade, podem ser encaminhados para alojamento conjunto.

Na cesrea eletiva

1. Confirmar a IG adequadamente, a fim de se evitar a prematuridade iatrognica.


Utilizar parmetros obsttricos, como data da ltima menstruao correta, altura
uterina, ultrassonografia precoce (preferencialmente no 1 trimestre, ou antes, da 20

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semana).

2. A cesrea eletiva deve ser realizada na 38 semana de gestao, a fim de se evitar a


prematuridade e/ou o trabalho de parto e a ruptura prematura das membranas.

3. Realizar a completa hemostasia de todos os vasos da parede abdominal e a troca das


compressas ou campos secundrios antes de se realizar a histerotomia, minimizando o
contato posterior do recm-nascido com sangue materno.

4. Sempre que possvel proceder ao parto empelicado (retirada do neonato mantendo as


membranas corioamniticas ntegras).

5. Utilizar antibitico profiltico, tanto na cesrea eletiva quanto naquela de urgncia:


dose nica endovenosa de 2g de cefalotina ou cefazolina, aps o clampeamento do
cordo.

No parto vaginal

1. Diante da integridade da bolsa amnitica, a progresso normal do trabalho de parto


prefervel sua induo, pelo risco de ruptura artificial das membranas e aumento de
risco de TV do HIV.

2. Evitar que as parturientes permaneam com bolsa rota por tempo prolongado, visto
que a taxa de TV aumenta progressivamente aps 4 horas de bolsa rota. O uso de
frmacos que aumentam a atividade uterina no est contraindicado, mas deve ser
utilizado, segundo os padres de segurana j conhecidos.

3. Amniotomia artificial deve ser evitada a menos que extremamente necessria.

4. Evitar, sempre que possvel, a episiotomia. Quando necessria, o campo cirrgico


deve ser protegido por compressas embebidas em substncias degermantes.

5. Parto instrumentalizado deve ser evitado, mas quando indicado, o frceps deve ser
preferido ao do vcuo extrator.

A aplicao do frceps (ou vcuo-extrator) s ser admitida se houver uma

6. Utilizar antibitico profiltico materno, dose nica de 2g intravenosa de cefalotina


ou cefazolina, logo aps a expulso fetal.

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FEBRASGO - Manual de Orientao em Doenas Infectocontagiosas

Testes rpidos no parto e puerprio

Os testes rpidos devem ser realizados na admisso para o parto e, em ltimo caso, no
puerprio, nas seguintes situaes:

- Gestante sem pr-natal;

- Gestante no testada durante o pr-natal;

- Gestante que no dispe de resultado do teste (ou do registro do resultado no


carto da gestante);

- Gestante no testada e/ou sem resultado do segundo teste, no ltimo trimestre


de gestao;

- Gestante que se encontre em situao de risco acrescido (ex: parceiro


infectado, profissional do sexo, usuria de lcool e outras drogas, troca de parceiro
durante a gestao, DST durante a gestao, ou parceiro com DST, dentre outras),
independentemente do tempo da realizao ltimo teste anti-HIV;

- Anotar no pronturio a solicitao do teste anti-HIV ou sua recusa por parte


da parturiente, se for o caso.

Diante de um resultado de teste rpido positivo:

- Assegurar a privacidade das informaes;

- Orientar a parturiente sobre as aes de preveno da TV a serem


implementadas antes, durante e aps o parto, incluindo quimioprofilaxia, os riscos
e benefcios da via de parto escolhida e/ou realizada e a recomendao de no
amamentao;

- Oferecer apoio emocional;

- Incluir o companheiro se possvel no processo de informao e deciso;

- Informar sobre a necessidade de acompanhamento e adeso ao tratamento da


mulher e do RN aps a alta hospitalar;

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FEBRASGO - Manual de Orientao em Doenas Infectocontagiosas

- Verificar se o parceiro foi testado e encaminh-lo para a realizao do teste


anti-HIV se necessrio;

- SEMPRE coletar e encaminhar a amostra de sangue para esclarecimento do


diagnstico, garantindo a confirmao do resultado do teste, preferencialmente antes
da alta hospitalar;

- Notificar a ocorrncia Vigilncia Epidemiolgica.

Suspenso da lactao ps-parto

Utilizar mtodo mecnico (enfaixamento das mamas) e farmacolgico (cabergolina


0,5mg 2 cp em dose nica). No caso da paciente com diagnstico por teste rpido no
momento da internao para o parto interessante aguardar o resultado do teste Elisa
convencional para o uso da cabergolina.

Trabalho de parto pr-termo (TPP)

Alguns estudos sugerem um aumento do risco de parto pr-termo associado ao uso de


antirretrovirais. O manejo do trabalho de parto pr-termo semelhante ao da gestante
no infectada pelo HIV:

- TPP ocorrer < 34 semanas- conduta expectante - AZT EV + inibio do parto


+ investigao e tratamento de causas infecciosas + corticosteroides para maturao
pulmonar. Descontinuar o AZT quando o parto for inibido.

- TPP com indicao de conduta ativa - via de parto baseado na CV materna


e em indicaes obsttricas, com infuso de AZT EV, evitando TP prolongado (maior
risco de TV).

- Realizar pesquisa de estreptococo do grupo B, com uso de penicilina G


cristalina nos casos positivos (trabalho de parto at o nascimento). Esta conduta deve
ser considerada na rotina do TPP, mesmo quando no for possvel realizar a pesquisa
do estreptococo do grupo B.

Ruptura prematura das membranas (Ruprema)

Balano entre > risco de TV pela ruptura de membranas e prematuridade:

99
FEBRASGO - Manual de Orientao em Doenas Infectocontagiosas

- Idade gestacional <34 semanas conduta conservadora - se ausncia de corioamnionite


e sofrimento fetal, com observao hospitalar e utlizao de medicamentos que
melhorem o prognstico: hiperhidratao (oligodrmnio); toclise (TPP); corticoterapia
para acelerao da maturidade pulmonar fetal ou transporte da paciente para centros
de maior recurso; penicilina G cristalina para preveno da morbimortalidade perinatal
pelo estreptococo do grupo B.

- Idade gestacional >34 semanas iniciar AZT EV e decidir via de parto conforme
parmetros obsttricos (colo uterino, presena de contraes) e da CV. Se colo
desfavorvel e ausncia de contraes uterinas - considerar parto por cesrea, evitando
indues prolongadas; se colo favorvel e CV<1.000 cpias/ml, a via de parto pode ser
vaginal. Pode-se utilizar ocitocina para acelerar o TP.

Complicaes clnicas na gravidez

Outras complicaes clnicas associadas gestao, como a hipertenso da gravidez


e o diabete devem ser manejadas da mesma forma que em gestantes no infectadas
pelo HIV. importante realizar o diagnstico diferencial, de possveis efeitos adversos
associados ao uso dos antirretrovirais: alteraes da funo heptica e pancretica,
hiperglicemia, diabetes melitus e agravamento de distrbios metablicos da glicose e
dos lipdeos. As gestantes em uso de inibidores da protease devem seguir as mesmas
recomendaes de rastreamento para diabetes indicadas nas rotinas de pr-natal.

Hemorragia ps-parto

Evitar uso de derivados ergotamnicos, caso as parturientes faam uso de inibidores


da protease (ex: lopinavir/r), pois o uso concomitante destas medicaes tem-se
associado a respostas vasoconstritoras exageradas. Se possvel, preferir ocitocina ou
misoprostol.

Polihidrmnio

Havendo necessidade imperativa de amniocentese (isoimunizao Rh, drenagem de


polihidrmnio), a utilizao de 2 mg/kg de peso materno de AZT endovenoso trs horas
antes da puno pode reduzir o risco de TV do HIV.

100
FEBRASGO - Manual de Orientao em Doenas Infectocontagiosas

HEPATITE B (HB)

Conceito e agente etiolgico

A Hepatite B uma doena infecciosa de etiologia viral. O vrus causador desta infec-
o um DNA vrus da famlia dos Hepadnavrus designado pela letra B (HBV).

Prevalncia

De acordo com a Organizao Mundial de Sade (2004), a Hepatite B um problema


de sade pblica em todo o mundo. Estima-se que 30% da populao mundial j tive-
ram contato com o HBV, pois apresentam evidncia sorolgica desta infeco e que 5%
sejam portadores crnicos deste vrus. O conhecimento destes dados muito importan-
te, pois esta infeco pode evoluir para hepatite crnica, cirrose ou hepatocarcinoma.

A prevalncia de portadores do HBV no Brasil varia de acordo com a regio estudada


sendo considerada:

Elevada: 8% na regio amaznica, Esprito Santo e regio oeste de Santa


Catarina.

Intermediria: 2 a 7% nas regies sudeste, centro-oeste e nordeste.

Baixa: < 2% na regio sul.

A populao de gestantes apresenta especial interesse pelo risco de transmisso verti-


cal (TV) deste vrus. No Brasil a prevalncia de HBV em gestantes varia de 0,5 a 1%,
semelhante a prevalncia de pases desenvolvidos.

Formas de transmisso do HBV

As principais formas de transmisso do HBV so:

Parenteral: representada por transfuso sangunea e de hemoderivados, uso


de drogas injetveis, hemodilise, transplante de rgos, tratamento dentrio,
acupuntura, tatuagem, Instrumentos de uso pessoal.

101
FEBRASGO - Manual de Orientao em Doenas Infectocontagiosas

No parenteral: representada por transmisso via oral, vertical, sexual, con-


tacto com portadores HBsAg, aparelhos mdicos

Destaca-se que a faixa etria de exposio um fator crucial para eliminao do vrus
e resoluo da infeco:

Adultos: 90% que se expem e se contaminam com o HBV: eliminam o v-


rus.

Recm-nascidos: 70% a 90% que so expostos e se contaminam com o HBV:


permanecero infectados se no forem tomadas as precaues adequadas.

Este conhecimento embasa a recomendao de triagem do HBV durante o pr-


natal.

Quadro 1- Concentrao do VHB nos diferentes fluidos corporais

Caractersticas clnicas

Os sinais e sintomas da HB no diferem das manifestaes clnicas das outras hepatites


virais. No caso de sintomatologia sugestiva da infeco aguda deve-se solicitar a
sorologia para as outras hepatites virais.

Hepatite B aguda: Pode-se observar desde pacientes assintomticas at, mais


raramente, hepatite fulminante. Apenas 30% apresentam a forma ictrica da infeco.
O perodo de incubao do HBV varia de 45 a 180 dias e so observadas as trs fases
descritas a seguir:

102
FEBRASGO - Manual de Orientao em Doenas Infectocontagiosas

Fase prodrmica: sintomas inespecficos de anorexia, nuseas e vmitos, al-


teraes do olfato e paladar, cansao, mal-estar, artralgia, mialgias, cefalia e
febre baixa.

Fase ictrica: inicia-se aps 5 a 10 dias da fase prodrmica, caracterizando-se


pela reduo na intensidade destes sintomas e a ocorrncia de ictercia. Col-
ria precede esta fase por 2 ou 3 dias.

Fase de convalescena: a sintomatologia desaparece gradativamente, geral-


mente em 2 a 12 semanas.

Hepatite B crnica: A Hepatite B pode evoluir cronicamente em 5 a 10% dos pacientes


expostos, o que se demonstra pela presena do HBsAg por mais de seis meses. Nestes
pacientes os marcadores sorolgicos, testes de funo heptica e avaliao histolgica
pela bipsia heptica podem estar alterados. A bipsia heptica divide a Hepatite B
crnica em:

Persistente: de bom prognstico, em que a arquitetura do lbulo heptico


preservada.

Ativa: caracterizada por necrose heptica, que pode evoluir para cirrose hep-
tica ou para cncer.

Na primeira fase da HB crnica existe uma replicao viral pronunciada e a tentativa


do sistema imunolgico de eliminar o vrus acarretando destruio dos hepatcitos com
consequente elevao das transaminases. A segunda fase caracterizada por nveis
baixos ou indetectveis de replicao viral, com normalizao das transaminases e
atenuao da atividade inflamatria.

Na transio da primeira para a segunda fase, ocorre a negativao do HBeAg com


surgimento no soro do anti-HBeAg, chamada de soroconverso. Entretanto, uma
pequena proporo dos pacientes que sofrem soroconverso, e, portanto tornam-se
HBeAg negativos, persistem com altos nveis de HBV DNA e de ALT. Esses pacientes
so portadores de uma variante do HBV que no produz HBeAg devido a uma mutao
no pr-core ou regio promotora do pr-core. Nesses pacientes, em que o HBeAg no
diferencia pacientes com e sem replicao significativa, so necessrios testes de
quantificao viral.

103
FEBRASGO - Manual de Orientao em Doenas Infectocontagiosas

Diagnstico laboratorial

A pesquisa dos marcadores sorolgicos da HB fundamental para determinar o estado


sorolgico da paciente. Os principais antgenos e anticorpos para o HBV que podem
ser detectados so:

a) Antgenos:

HBsAg (Ag HBs): antgeno de superfcie do HBV. o 1 marcador sorolgico


a aparecer precedendo o aparecimento dos sintomas. utilizado na triagem
dos portadores do HBV (quem tem o vrus).

HBeAg (Ag HBe): este antgeno aparece imediatamente aps o aparecimento


do HBsAg e indica replicao viral, portanto avalia de forma indireta a carga
viral. HBeAg reagente est associado a maior risco de transmisso vertical
do HBV.

b) Anticorpos:

Anti HBcAg: Este o marcador universal da exposio ao HBV, ou seja, s


apresentar este marcador quem se expos ao HBV. Na fase aguda da infeco
pode-se detectar a frao IgM do anti HBcAg e, posteriormente ser detec-
tada apenas a frao IgG. O antgeno do core viral (HBcAg) no faz parte
dos marcadores solicitados devido a necessidade e complexidade das tcnicas
laboratoriais.

Anti HBsAg: anticorpo contra o antgeno de superfcie do HBV. Este anticor-


po pode ser detectado em dois grupos de pacientes:

- pacientes que se expuseram ao HBV, eliminaram o vrus e desenvolveram


imunidade contra este agente;

- pacientes que receberam a vacina para o vrus B e responderam com a pro-


duo de anticorpos desenvolvendo imunidade a este vrus.

Anti HBe Ag: anticorpo contra o antgeno de replicao viral.

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FEBRASGO - Manual de Orientao em Doenas Infectocontagiosas

Comportamento dos marcadores sorolgicos do vrus B durante hepatite aguda

Evoluo para cronicidade do HBV

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FEBRASGO - Manual de Orientao em Doenas Infectocontagiosas

Avaliao laboratorial da carga viral do HBV: A reao em tempo real quantitativa


da cadeia de polimerase (PCR) tem sido utilizada para quantificao do vrus B e tem
se mostrado muito sensvel, acurada e com uma ampla faixa de linearidade (podendo
medir de 400 a 10 bilhes de cpias sem distores). No existe consenso sobre que
ponto de corte deveria ser utilizado para definir replicao significativa. Alguns estudos
tentaram correlacionar a carga viral com a atividade da infeco, tendo mostrado que
cargas virais abaixo de 50.000 a 100.000 cpias esto associadas com portadores assin-
tomticos e quantificaes acima desses valores esto associados com hepatite crnica
em atividade. Em estudo com 202 pacientes, obteve-se uma sensibilidade de 87,3%
para a deteco de atividade inflamatria (sugerida pela elevao de transaminases) ao
usar-se um ponto de corte de 100.000 cpias/ml e de 89,5% utilizando-se como ponto
de corte 30.000 cpias/ml, enquanto a especificidade obtida foi de 100% com ambos
os valores.

Tratamento

Basicamente o tratamento consiste em manter repouso domiciliar relativo, at que a


sensao de bem-estar retorne e os nveis das aminotransferases (transaminases) vol-

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FEBRASGO - Manual de Orientao em Doenas Infectocontagiosas

tem aos valores normais. Em mdia, este perodo dura quatro semanas. No h res-
trio de alimentos no perodo de doena. aconselhvel abster-se da ingesto de
bebidas alcolicas.

Os pacientes com hepatite causada pelo HBV podero evoluir para estado crnico e
devero ser acompanhados com pesquisa de marcadores sorolgicos (HBsAg e Anti-
HBs) por um perodo mnimo de 6 a 12 meses.

Aqueles casos definidos como crnicos, pela complexidade do tratamento, devero ser
encaminhados para servios de atendimento mdico especializados.

No existe tratamento especfico para a maioria das hepatites virais agudas, mas existe
tratamento para as hepatites virais crnicas. O tratamento da hepatite B crnica visa
suprimir a replicao viral e reduzir a leso heptica, prevenindo a evoluo para
cirrose e hepatocarcinoma. Os objetivos do tratamento so:

Soroconverso de HBeAg para anti-HBe;

Desaparecimento do DNA do vrus do soro;

Normalizao do nvel de ALT;

Melhora da histologia heptica.

Espera-se que, com efeitos sustentados, a progresso para cirrose e hepatocarcinoma


seja atrasada ou pare. Atualmente, h trs tratamentos com eficcia comprovada para a
hepatite B crnica em uso no Brasil:

interferon-alfa-1b;

lamivudina;

adefovir dipivoxil;

interferon peguilado, entecavir, telbivudina e outros devero ser dispensados


pelo Ministrio da Sade do Brasil a partir de 2010.

Para fins de tratamento, valores acima de 100.000 cpias/ml so indicativos de repli-


cao, enquanto que indivduos com valores abaixo desse so portadores inativos do

107
FEBRASGO - Manual de Orientao em Doenas Infectocontagiosas

HBV.

Assistncia obsttrica para pacientes com hepatite B

Nesta assistncia o profissional pode se deparar com duas situaes:

1o) A gestante/parturiente apresenta quadro agudo suspeito de infeco heptica


viral (hepatite)

Durante a gestao:

a) Internao da gestante: Na suspeita de infeco aguda recomenda-se internao


hospitalar. No h necessidade de isolamento, mas a paciente deve ficar acomodada
em quarto com sanitrio individualizado. Toda a equipe deve estar atenta para
a utilizao correta dos equipamentos de proteo individualizada (EPI) em
qualquer procedimento que envolva sangue e/ou excrees. recomendvel o
acompanhamento com gastroenterologista, ou hepatologista ou infectologista.

b) Dieta: deve seguir as preferncias alimentares da gestante evitando-se gorduras


em excesso. O uso de lcool est proibido durante a gestao.

c) Exames laboratoriais: na infeco aguda deve-se solicitar a sorologias para


todas as hepatites. O diagnstico de HB realizado pela identificao do antgeno
de superfcie do HBV (HBsAg). Concomitante com a solicitao dos marcadores
sorolgicos virais realiza-se a avaliao do comprometimento do parnquima
heptico da gestante solicitando-se transaminases, gama-GT, bilirrubinas e
fosfatase alcalina. A funo heptica deve ser avaliada solicitando-se fatores de
coagulao, atividade da protrombina e albumina srica.

d) Sorologias do parceiro e filho (s): avaliao do estado sorolgico para HBV


solicitando HBsAg e Anti HBcAg.

e) Consulta pr-natal: aps a alta a paciente deve ser seguida com intervalos
condizentes com a idade gestacional e evoluo da infeco. Recomenda-se uso de
preservativo at conhecimento do estado sorolgico do parceiro.

Tratamento da Hepatite B aguda durante a gestao: At o momento no existem


evidncias que justifiquem o uso de medicamentos antivirais e drogas imunomoduladoras
na fase aguda da hepatite B em condies habituais. Na hepatite aguda grave, a

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FEBRASGO - Manual de Orientao em Doenas Infectocontagiosas

lamivudina deve ser usada. A paciente permanecer internada para observao e


medidas de suporte (hidratao, antiemticos, controle laboratorial). No h indicao
de resoluo da gravidez, salvo em casos de hepatite fulminante.

2) A gestante/parturiente com rastreio sorolgico para HB reagente

Durante a gestao

As gestantes portadoras do HBV sero diagnosticadas pelo rastreio sorolgico


recomendado durante o pr-natal. O ideal realizar a triagem sorolgica na 1 consulta
e repeti-la no 3 trimestre gestacional. Caso esta triagem seja realizada apenas uma vez
no pr-natal a idade gestacional recomendada em torno da 30 semana.

a) Dieta: no h restrio alimentar com exceo do lcool que est proibido


durante a gestao.

b) recomendvel o acompanhamento conjunto com gastroenterologista, ou


hepatologista ou infectologista.

c) Exames laboratoriais: Concomitante com a solicitao dos marcadores


sorolgicos virais realiza-se a avaliao do comprometimento do parnquima
heptico da gestante solicitando-se: transaminases, gama-GT, bilirrubinas e
fosfatase alcalina. A funo heptica deve ser avaliada solicitando-se fatores de
coagulao, atividade da protrombina e albumina srica.

d) Solicitar sorologias do parceiro e filho (s): avaliar o estado sorolgico para


HBV solicitando HBsAg e Anti HBcAg.

e) Consulta pr-natal: intervalos condizentes com a idade gestacional. Recomenda-


se uso de preservativo at conhecimento do estado sorolgico do parceiro.

A conduta durante o trabalho de parto, parto e puerprio no difere para as


mulheres com Hepatite B aguda ou portadoras do HBsAG

No h necessidade de isolar a parturiente, mas toda a equipe deve estar atenta


a utilizao correta dos equipamentos de proteo individualizada (EPI) em
qualquer procedimento que envolva sangue e/ou excrees.

No so recomendadas condutas invasivas sobre o feto como cordocentese ou

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FEBRASGO - Manual de Orientao em Doenas Infectocontagiosas

amniocentese.

Os exames laboratoriais so os mesmo anteriormente descritos.

Durante o parto

A via de parto segue os critrios obsttricos da assistncia ao parto, isto , at o


momento no h indicao de cesrea para as parturientes com HB aguda para reduo
da transmisso vertical. A equipe deve estar atenta a utilizao correta dos equipamentos
de proteo individualizada (EPI) em qualquer procedimento que envolva sangue e/ou
excrees.

Alguns cuidados so importantes para reduzir a TV do HBV:

Evitar parto instrumentalizado (frcipe ou vcuo).

Evitar episiotomia (se necessrio comprimir a inciso com compressa para


evitar ao mximo o contato do sangue materno com o feto).

Clampar rapidamente o cordo umbilical.

Neonatologista deve realizar aspirao cuidadosa e delicada da via area do


recm-nascido.

O RN deve tomar banho imediatamente aps o parto e receber as medicaes


por via intramuscular aps o banho.

O RN receber nas 1 12h de vida a vacina e a gamaglobulina hiperimune para o HBV.


Esta medida fundamental para reduo da TV do HBV, pois dependendo da carga
viral do HBV pode evitar a TV em at 98% das mes HBsAg reagentes.

Amamentao: como regra geral a purpera poder amamentar seu filho sem aumentar
o risco de TV. A amamentao deve ser iniciada aps o RN receber a imunoglobulina
e a 1 dose de vacina.

Tratamento da gestante portadora do HBV

As recomendaes das diretrizes atuais determinam que os recm-nascidos de mes


infectadas pelo HBV devam receber j ao nascimento, imunizao passiva com HBIG

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FEBRASGO - Manual de Orientao em Doenas Infectocontagiosas

e a vacina regular para HBV, que deve ser completada com as demais doses conforme
as recomendaes padro. Essa abordagem tem eficcia em reduzir o risco de trans-
misso perinatal do vrus B em aproximadamente 95% dos casos, mas menos eficaz
entre as mes que possuem HBeAg positivo ou que apresentam cargas virais elevadas.
Um nvel srico de carga viral materna superior a 107 IU/mL est associado a um fra-
casso na imunoprofilaxia que pode variar de 5 a 10%. A reduo da viremia durante o
ltimo ms de gestao em mulheres com HBsAg positivo e carga viral elevada pode
ser uma medida eficaz e segura para reduzir o risco de fracasso da imunoprofilaxia no
recm-nascido.

Existem duas estratgias distintas para reduzir a carga viral nessas grvidas:

Terapia profiltica: administrao de HBIG durante o pr-natal

Terapia antiviral especfica com lamivudina

A terapia profiltica controversa, complexa e ainda no foi bem estudada. Xu e cola-


boradores, em um ensaio clnico prospectivo e controlado, administraram placebo ou
trs doses de 200 unidades de HBIG por via intravenosa a cada 4 semanas, a partir da
28 semana de gestao, em mulheres com HBsAG positivo. Houve uma diferena sig-
nificativa na positividade do DNA-HBV e do HBeAg nos recm-nascidos entre os dois
grupos (taxa de positividade: 25% entre os filhos de gestantes que receberam HBIG
versus 83% entre as crianas nascidas das mes tratadas com placebo). Alm disso, a
carga viral era inferior a das mes tratadas e significativamente inferior a dos controles
que no receberam tratamento.

A lamivudina foi o nico antiviral estudado para terapia especfica. Quando ela foi
administrada nas ltimas 4 semanas de gestao se mostrou capaz de reduzir uma vi-
remia acentuada. Van Zonneveld e colaboradores trataram oito gestantes com viremia
elevada (>1,2 x 109 IU/mL) com 150 mg de lamivudina por dia durante o ltimo ms de
gestao. O grupo controle era composto por 24 crianas nascidas de outras mes com
HBsAg positivo e carga viral semelhante. Todas as crianas receberam imunizao
ativa e passiva ao nascimento (com vacina para HBV e imunoglobulina, respectiva-
mente) e foram acompanhadas por um perodo de 12 meses. Sete das oito mes tratadas
com lamivudina apresentaram uma reduo de sua carga viral. Em apenas uma das
oito crianas (12,5%) nascidas das mes que receberam esta medicao, o HBsAg e o
DNA-HBV permaneceu positivo aos 12 meses de idade; as demais crianas apresenta-
ram soroconverso para anti-HBs. Entre o grupo controle que no recebeu tratamento,
a transmisso perinatal ocorreu em 7 das 25 crianas (28%).

111
FEBRASGO - Manual de Orientao em Doenas Infectocontagiosas

Outros trabalhos estudaram a eficcia e a segurana da lamivudina para o tratamento


da hepatite B crnica na gravidez. Li e colaboradores investigaram o efeito desta me-
dicao sobre a transmisso intrauterina em comparao com a HBIG. Neste estudo,
com grvidas que apresentavam HBsAg positivo, 56 receberam 200 unidades de HBIG
a cada 4 semanas por via intramuscular a partir da 28 semana de gestao e 43 foram
tratadas com lamivudina na dose de 100 mg ao dia no mesmo perodo da gravidez. O
grupo controle, composto por 52 gestantes, no recebeu nenhuma forma de tratamen-
to.

A taxa de infeco neonatal pelo vrus B da hepatite foi significativamente menor entre
os recm-nascidos de mes que recebiam HBIG (16%) ou lamivudina (16%) do que
entre aqueles cujas mes pertenciam ao grupo controle (33%; P < 0,05). No houve
diferena significativa entre os grupos que recebiam HBIG ou medicao antiviral (P >
0,05). No foi constatado nenhum efeito colateral entre as gestantes ou seus filhos.

A terapia com lamivudina pode no prevenir a transmisso perinatal da HBV em todos


os recm-nascidos. Kazim e colaboradores relataram a ocorrncia de hepatite B cr-
nica em um recm-nascido, apesar da reduo da carga viral materna a um nvel no
detectvel obtida atravs de teraputica prolongada com lamivudina. O recm-nascido
recebeu a vacina para vrus B e HBIG, mas ainda assim apresentava aumento das en-
zimas hepticas e positividade persistente dos testes de DNA para HBV. O DNA-HBV
apresentava semelhanas no sequenciamento e foi constatada a presena da mesma
mutao pr-core, o que indicou a transmisso vertical.

Alm da eficcia, outra grande questo , obviamente, a segurana. Lamivudina, ade-


fovir e entecavir so assinaladas como drogas de categoria C, isto , tm capacidade de
causar aborto e efeitos teratognicos em modelos animais; porm, no existem estudos
controlados em seres humanos [3] . Com o surgimento de novos anlogos de nucleosde-
os/nucleotdeos de categoria B, como o telbivudine e o tenofovir (que atualmente est
sendo revisto pelo FDA para uso em hepatite B crnica), novos estudos sero necess-
rios para avaliar a importncia da reduo da carga viral durante a gravidez [3,10].

O uso de terapia antiviral durante a gravidez para reduzir a carga viral e o risco de
transmisso do HBV ao recm-nascido uma estratgia razovel. Contudo, esta medi-
da teraputica deve ser avaliada em um grande ensaio clnico controlado que compare
a eficcia dos agentes antivirais e HBIG em reduzir a transmisso da infeco pelo
vrus B.

No caso de pacientes com hepatite B em tratamento que engravidam, no h consenso

112
FEBRASGO - Manual de Orientao em Doenas Infectocontagiosas

sobre o que deve ser feito, devendo-se analisar as possibilidades caso a caso.

Preveno da HB

Uma das principais medidas de preveno da infeco a vacinao para hepatite B


pr-exposio.

A vacinao deve ser rotineiramente aplicada em todos os RN na maternidade.

No Brasil indicada e realizada gratuitamente at 19 anos de idade. Um dos esquemas


vacinais disponveis composto por 3 doses, aplicadas no msculo deltoide no adulto
e no msculo vasto lateral da coxa no RN. O intervalo entre as doses :

1 dose: tempo zero

2 dose: 30 dias aps a 1 dose

3 dose; 6 meses aps a 1 dose

Imunogenicidade e eficcia

Devido excelente imunogenicidade da vacina, no est indicada sorologia aps a


vacinao, exceto para os grupos de risco, tais como:

Profissionais da sade, pacientes em dilise, usurios de drogas injetveis,


contatos domiciliares e sexuais de portadores de HBsAg positivo,
homossexuais e bissexuais masculinos, heterossexuais promscuos, histria
prvia de doenas sexualmente transmissveis, pacientes provenientes de reas
geogrficas de alta endemicidade para hepatite B, pacientes provenientes de
prises, instituies de atendimento a pacientes com deficincia mental.

Recm-nascidos de mes portadoras do HBsAg.

Nestes casos o teste sorolgico deve ser realizado um a trs meses aps completar o
esquema vacinal e os ttulos de anti-HBsAg considerados protetores so superiores a
10 mUI/ml.

Aps trs doses intramusculares da vacina contra hepatite B, mais de 90% dos adultos

113
FEBRASGO - Manual de Orientao em Doenas Infectocontagiosas

jovens e mais de 95% das crianas e adolescentes desenvolvem respostas adequadas de


anticorpos. Porm, com a idade, ocorre queda da imunogenicidade e aos 60 anos, cerca
de 75% dos vacinados desenvolvem anticorpos protetores.

Quando no h resposta vacinal adequada aps a primeira srie de vacinao, grande


parte dos profissionais (at 60%) responder a uma dose de vacina.

Caso persista a falta de resposta, no recomendada uma revacinao. Nesta situao


a conduta a ser indicada 2 doses de gamaglobulina hiperimune para hepatite B com
intervalo de 1 ms entre as doses (HBIG 2x) a cada exposio ocupacional. Para um
profissional de sade ser considerado no respondedor, o resultado da pesquisa anti-
HBsAg deve ser negativo dentro de 6 meses aps a 3a dose da vacina.

A durao da eficcia da vacina persiste por longos perodos, podendo ultrapassar 10


anos. Doses de reforo no so recomendadas a intervalos regulares, devendo ser rea-
lizada somente em alguns casos ps-exposio (conforme descrito abaixo) e em profis-
sionais de sade que fazem dilise.

Neste ltimo caso, h indicao de repetio anual do AntiHBs e indicao de uma


dose de reforo nos profissionais que apresentem sorologia no reativa.

Preveno da HB para o marido e o filho (s) da paciente infectada pelo HBV:

- Solicitar marcadores sorolgicos: HBsAg e AntiHBcAg.

- Indicar uso do preservativo at a sorologia anti HBsAg do parceiro tornar-se


reagente.

HBsAg Anti HBcAg Diagnstico Conduta

No reagente No reagente Paciente Vacinar


susceptvel

No reagente Reagente Paciente j teve No vacinar


exposio

Reagente No reagente Paciente infectado No vacinar

Reagente Reagente Paciente infectado No vacinar

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FEBRASGO - Manual de Orientao em Doenas Infectocontagiosas

Recomendaes para profilaxia de hepatite B aps exposio


acidental

Exposio acidental a fluidos corporais

A probabilidade de infeco pelo vrus da hepatite B aps exposio percutnea sig-


nificativamente maior que o HIV, podendo atingir at 40% em exposies em que o
paciente-fonte apresente sorologia HBsAg reativa. Aps exposio ocupacional a ma-
terial biolgico, mesmo para profissionais no imunizados, o uso da vacina, associado
ou no a gamaglobulina hiperimune para hepatite B, uma medida que comprovada-
mente reduz o risco de infeco.

Profissionais que tenham interrompido o esquema vacinal aps a 1 dose, devero re-
alizar a 2 dose logo que possvel e a 3 dose dever ser indicada com um intervalo de
pelo menos 2 meses da dose anterior. Profissionais de sade que tenham interrompido
o esquema vacinal aps a 2 dose devero realizar a 3 dose da vacina to logo seja pos-
svel. Para profissionais de sade com esquema vacinal incompleto, est recomendada
a realizao de teste sorolgico (anti-HBs) aps a vacinao (1 a 6 meses aps ltima
dose) para confirmao da presena de anticorpos protetores.

No que se refere preveno da infeco de profissionais de sade lidando com pa-


cientes infectados pelo HBV, recomenda-se estar vacinado contra o vrus da Hepatite
B, bem como seguir rigorosamente as precaues universais quando em contato com
sangue e lquidos corporais, sejam estes de fonte sabidamente contaminada ou no.

Gamaglobulina hiperimune

A gamaglobulina hiperimune deve tambm ser aplicada por via intramuscular.

A dose recomendada de 0,06ml/kg de peso corporal. Se a dose a ser utilizada ultra-


passar 5 ml, dividir a aplicao em duas reas diferentes. Maior eficcia na profilaxia
obtida com uso precoce da HBIG (dentro de 24 48 horas aps o acidente). No h
benefcio comprovado na utilizao da HBIG aps 1 semana do acidente.

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Paciente fonte
Profissional HBsAg positivo HbsAg HbsAg desconhecido ou
exposto negativo
No testado *
No Vacinado HBIG e Iniciar vacinao Iniciar vacinao

Iniciar vacinao
Previamente Nenhuma medida especfica Nenhuma Nenhuma medida especfica
vacinado com medida
resposta vacinal especfica
conhecida e
1
adequada
Previamente HBIG e Nenhuma Se fonte de alto risco4, tratar
vacinado sem medida como se fonte HBsAg positivo
resposta vacinal 1 dose da vacina contra hepatite especfica
B2 ou HBIG (2x)3
Resposta vacinal Testar o profissional de sade: Nenhuma Testar o profissional de sade:
desconhecida Se resposta vacinal adequada: medida Se resposta vacinal adequada:
nenhuma medida especfica especfica nenhuma medida especfica
Se resposta vacinal inadequada: Se resposta vacinal inadequada:
HBIG e 1 dose da vacina contra aplicar 1 dose da vacina contra
hepatite B 2 ou HBIG (2x) 3 hepatite B 2 ou HBIG (2x) 3


Acompanhamento sorolgico

A solicitao de testes sorolgicos para o profissional de sade acidentado deve ser


realizada no momento do acidente:

Para profissionais de sade com vacinao prvia para hepatite B: solicitar


o anti-HBs. Caso este resultado seja positivo, no h necessidade de
acompanhamento sorolgico deste profissional.

Para profissionais de sade vacinados com anti-HBsAg negativo e para os no


vacinados: solicitar HBsAg e anti-HBcAg. Nestes casos as sorologias devero
ser repetidas aps 6 meses da exposio ao paciente-fonte HBsAg positivo ou
paciente-fonte desconhecido.

Caso o profissional de sade tenha utilizado gamaglobulina hiperimune no momento


do acidente, a realizao da sorologia anti-HBsAg s deve ser realizada aps 12 meses
do acidente.

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Os profissionais de sade que apresentarem HBsAg positivo (no momento do acidente


ou durante o acompanhamento) devero ser encaminhados para servios especializados
para realizao de outros testes, acompanhamento clnico e tratamento quando
indicado.

A vacina e a imunoglobulina podem ser aplicadas durante a gestao em situao de


exposio de gestantes susceptveis.

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INFECO POR STREPTOCOCCUS GRUPO B


(GBS) NA GESTAO
Conceito e agente etiolgico

O estreptococo do grupo B (EGB) ou Streptococcus agalactiae um saprfita vaginal


encontrado habitualmente no trato genital feminino. A colonizao pelo EGB pode ser
transitria, crnica ou intermitente. Na gestante, GBS pode causar infeco urinria e
uterina (endometrite, amnionite) e bito fetal. Algumas so apenas portadoras do GBS
e no desenvolvem doena, so consideradas colonizadas por GBS. Estima-se que 15
a 40% das gestantes sejam colonizadas por GBS no reto ou vagina. Em 40 a 70 % das
vezes o feto de gestantes colonizadas pode ser contaminado antes ou durante o parto.

O EGB a principal causa de sepse e meningite em recm-nascidos, causa frequente


de pneumonia e mais comum que outras doenas bem conhecidas, como rubola,
sfilis e espinha bfida. Pode ser responsvel pela infeco no organismo materno,
comprometendo a evoluo da gestao, provocando abortamento, infeco urinria,
prematuridade, corioamnionite e endometrite puerperal, que podem ser prevenidos
pela identificao e tratamento das gestantes colonizadas.

GBS a causa mais comum de infeco com risco de vida para o neonato, com alta
morbidade e mortalidade. O uso do consenso para preveno de doena perinatal por
GBS levou a diminuio importante na incidncia desta doena nos primeiros 7 dias
de vida.

Diagnstico e rastreamento para GBS na gestao

O mtodo de rastreamento baseado na cultura de secreo vaginal e retal, colhidas por


SWAB, para EGB, entre a 35 e a 37 semanas de gestao, para todas as gestantes.

A coleta deve ser realizada obrigatoriamente entre a 35 e a 37 semanas de gestao


ou a critrio mdico. Para coleta de material em grvida, necessrio no tomar banho
ou evacuar at o momento da coleta. Se tiver tomado banho ou evacuado pela manh,
possvel coletar o material no final da tarde. Fazer inicialmente um swab no introito
vaginal sem utilizao de especulo. A amostra dever ser colhida da vagina inferior,
introduzindo o swab por cerca de 2 cm, fazendo movimentos giratrios por toda a
circunferncia da parede vaginal.

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FEBRASGO - Manual de Orientao em Doenas Infectocontagiosas

Fazer posteriormente um swab anal introduzindo levemente (em torno de 0,5cm) no


esfncter anal. Identificar os meios de transporte com os respectivos locais de coleta
(vaginal e anal).

Para conservao, aps a coleta, manter os tubos em temperatura ambiente, em meio


de transporte de Stuart, at o envio ao laboratrio, que poder ser em um prazo de at
3 dias.

Uma cultura positiva significa que a gestante portadora de GBS - e no que ela ou seu
concepto ficaro doentes. No devem ser dados antibiticos orais antes do parto para
as mes colonizadas porque, neste momento, antibiticos no so capazes de previnir
a doena por GBS no recm-nascido. Uma exceo quando GBS detectado na
urina. Neste caso, a me deve ser tratada no momento do diagnstico. Conhecer as
portadoras de GBS na vagina ou no reto importante no momento do parto - quando
os antibiticos so efetivos na preveno da transmisso.

Antibioticoprofilaxia:

Para prevenir a infeco neonatal por EGB, o mtodo de escolha a antibioticoprofilaxia


intraparto, iniciando-se 4 horas antes do nascimento. A eficcia desta profilaxia,
realizada no perodo intraparto, estimada em torno de 25 a 30% dos casos, reduzindo
a mortalidade em 10%. A utilizao de antimicrobianos antes do trabalho de parto ou
da ruptura prematura das membranas ovulares no se mostrou eficaz. A colonizao
materna pode ser reduzida por este mtodo, mas a chance de recidiva mostrou-se
elevada. A nica exceo para iniciar o tratamento durante a gestao a infeco
urinria por EGB.

Indicaes de antibioticoprofilaxia intraparto:

Iniciar, aps o incio do Trabalho de Parto ou no momento da ruptura de membranas,


em:

Gestantes que tiverem cultura de secreo vaginal positiva para EGB.

A colonizao em gestao anterior no indicao para antibioticoprofilaxia


nas gestaes posteriores, exceto se a colonizao persistir;

Pacientes com EGB isolados na urina em qualquer concentrao, durante o

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decorrer da gestao, tratadas ou no, e que evoluram assintomticas;

Antecedente de recm-nascido acometido por doena causada pelo EGB em


parto prvio, no sendo necessria a pesquisa para EGB na gestao atual.

Casos em que o resultado da cultura no conhecido ou a cultura no foi


realizada,

Recomenda-se ainda antibioticoprofilaxia quando existir algum dos fatores de


risco abaixo:

Trabalho de parto ou ruptura de membranas em gestao com menos de 37


semanas.

Ruptura das membranas ovulares h 18 horas ou mais.

Temperatura materna intraparto maior ou igual a 38 C.

Observao: Mulheres com rastreamento para EGB negativo ao redor de 5 semanas


antes do parto no necessitam de profilaxia intraparto, mesmo apresentando fatores de
risco (Idade gestacional < 37 semanas, durao da ruptura de membranas > de 18 horas
ou T> de 38C).

A antibioticoprofilaxia intraparto

A antibioticoprofilaxia deve ser introduzida e mantida at o momento do nascimento.


Recomenda-se o uso da penicilina G 5 milhes UI endovenosa como dose de ataque,
seguida de 2.500.000 UI endovenosa de 4 em 4 horas.

Como alternativa pode ser usada a ampicilina na dose de 2,0 gramas endovenoso
como dose de ataque seguida de 1,0 grama endovenoso a cada 4 horas. No caso de
pacientes alrgicas a penicilina deve-se usar eritromicina ou clindamicina, dependendo
da sensibilidade do EGB na cultura, pois existem relatos de resistncia desta bactria
a estes antimicrobianos. O uso de vancomicina est reservado as pacientes alrgicas
penicilina e cuja cultura mostrou resistncia a eritromicina e a clindamicina.

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CITOMEGALOVRUS

Conceito e etiologia

O citomegalovrus (CMV) o maior vrus da famlia herpesviridae e apresenta a


capacidade de estabelecer infeces persistentes, latncia e reativao. O homem e os
primatas so os reservatrios naturais.

Sua importncia em sade pblica se deve morbidade da infeco perinatal. Alguns


dados norte-americanos sugerem que nos ltimos 20 anos, mais de 800.000 fetos foram
infectados e mais de 50.000 nasceram com doena sintomtica. Vrios morreram e a
maioria dos sobreviventes apresentou sequelas, incluindo retardo mental, cegueira e
surdez, resultando em um custo anual de mais de 2 bilhes de dlares. Alm desses,
outros 120.000 nasceram assintomticos, mas tero sequelas neurolgicas (ACOG,
2000).

O CMV apresenta distribuio universal, acometendo todas as classes sociais; nos


Estados Unidos, a prevalncia de 85% em adultos de 40 anos ou mais e na frica
de 100%.

Transmissibilidade: A transmisso do vrus acontece de pessoa a pessoa, pelo contato


ntimo com secrees.

- saliva

- urina

- leite materno

- sangue

- secrees vaginais

- smen

Tambm pode ocorrer atravs do contato indireto com materiais inertes contaminados
(brinquedos, etc) ou ainda por transfuso de sangue ou transplantes.

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Vrios fatores esto associados presena da infeco por CMV; entre eles: baixo nvel
socioeconmico, raa no branca, idade inferior a 30 anos, menor nvel educacional e
contato prximo com crianas.

Ele a principal causa de infeco congnita, sendo encontrado em 0,5 a 2% de todos


os recm-nascidos.

Fisiopatogenia

Aps o contato com o vrus, indivduos suscetveis apresentaro replicao viral epitelial
na rea de inoculao e, aps alcanar a circulao sistmica, ele pode se replicar e ser
excretado em diversos fluidos corporais. A maioria dos indivduos imunocompetentes
no ir manifestar quadro clnico associado infeco pelo CMV. Mais frequentemente,
a infeco primria pelo CMV que resulta em quadros sintomticos ocorrer em
imunodeprimidos.

Apesar de assintomtica na maioria dos indivduos, cerca de 15% dos imunocompetentes


ir manifestar quadro de sndrome de mononucleose-like, caracterizada por febre,
faringite, linfadenopatia e poliartrite. Como todas as infeces dos vrus da famlia
herpes, a imunidade prvia no previne a recorrncia. Aps a primo infeco, ele
permanecer latente, na maioria das vezes, nas glndulas salivares.

INFECO MATERNA

No h evidncia de que a gestao aumente o risco ou a severidade da doena materna.


A maior parte das grvidas ter infeces assintomticas (ao redor de 85%). O risco de
soroconverso de gestantes suscetveis fica ao redor de 1 a 4%. Imunidade pregressa
pode ser observada em mais de 80% das mulheres de nvel scio econmico menos
privilegiado, enquanto menos de 50% das mulheres das classes sociais mais elevadas
apresentam evidncia prvia da infeco.

O risco de infeco fetal maior na primo infeco materna e se essa ocorrer nas
primeiras 20 semanas de gestao. Aparentemente a infeco materna recorrente
apresenta menor severidade para o feto com pequeno risco de sequelas.

O grande problema na gestao a dificuldade diagnstica da infeco pelo CMV, j


que a maioria das gestantes assintomtica, com diagnstico difcil da infeco recente
pelos problemas referente interpretao de sorologias em gestantes.

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INFECO CONGNITA

A doena de incluso citomeglica neonatal uma sndrome caracterizada por baixo


peso, microcefalia, calcificaes intracranianas, coriorretinite, retardo mental e de
desenvolvimento motor, dficits neurossensoriais, hepatoesplenomegalia, ictercia,
anemia hemoltica e prpura trombocitopnica. Cerca de 20% das crianas nascidas
de mes com infeco primria sero sintomticas ao nascimento contra nenhuma do
grupo nascido de mes com recorrncia. Aps seguimento de 5 anos, cerca de 25%
dos recm nascidos de infeco primria e 8% das recorrentes apresentaro doena
sintomtica.

A principal via de disseminao a hematognica; primeiro ocorre a infeco placentria


com replicao viral e depois a contaminao fetal. A infeco por via ascendente dos
genitais maternos rara, mas provvel: primeiro ocorre a infeco do lquido amnitico
que, ao ser deglutido pelo feto infecta a orofaringe fetal e aps a disseminao da
infeco.

Raynor et al., 1993.

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Diagnstico laboratorial

- Fixao de complemento

- ImunofluorescnciA

- ELISA

- Immunoblot

- Cultura em fibroblasto

- PCR (polymerase chain reaction)

Alm desses, o teste de avidez de anticorpos IgG pode auxiliar na determinao do


tempo de infeco.

De maneira geral, a tcnica de ELISA, atravs da deteco do anticorpo de classe


IgM sugere a presena de uma infeco recente. Infelizmente, na gravidez, devido aos
aspectos imunolgicos da gestante, essa subclasse de anticorpos pode ser falsamente
detectada por reao cruzada com auto anticorpos ou por persistncia de IgM por
perodos prolongados aps a infeco primria pela excessiva sensibilidade das
tcnicas laboratoriais da gerao ELISA (IgM residual). A tentativa de utilizar a tcnica
de avidez de anticorpos de classe IgG tem sido dificultada pela impossibilidade de
estabelecer um cut off adequado que sugira, de fato, uma infeco recente. De maneira
geral, a deteco de uma avidez superior a 60% sugere uma infeco h mais de 12
semanas e uma avidez inferior a 30% sugere infeco nos ltimos 3 meses. Entre 30 e
60% o teste considerado inconclusivo.

Outra opo para se tentar confirmar uma infeco recente a utilizao de tcnicas
de biologia molecular, o PCR (polymerase chain reaction). Como o vrus se replica
largamente nos tbulos renais e alcana elevada disseminao sangunea, a realizao
desse teste em urina e sangue maternos auxiliar a definio de existncia de viremia
ou virria, confirmando uma infeco recente.

O diagnstico da possvel infeco fetal apresenta algumas dificuldades. Menos de


20% dos fetos infectados apresenta produo de anticorpos de classe IgM; assim, a
utilizao da cordocentese para realizao de sorologias fetais ser de pouco auxlio. J
que o principal stio de replicao viral do CMV no feto o tbulo renal, a realizao da

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pesquisa do vrus na urina fetal e, consequentemente no lquido amnitico considerada


a melhor opo na avaliao da infeco fetal, apresentando tambm menores riscos
quando comparamos a amniocentese e a cordocentese. A utilizao da amniocentese
para realizao do PCR para CMV deve ser feita apenas aps a 21. Semana de gravidez
ou, no mnimo, seis semanas aps a suspeita da infeco primria materna.

Alm da realizao do PCR qualitativo no lquido amnitico, a quantificao da


carga viral no lquido pode auxiliar a predio de infeco fetal sintomtica: quando a
Carga viral for superior a 100.000 cpias, h uma forte correlao com doena fetal
sintomtica.

Tratamento

O CMV relativamente insensvel ao aciclovir e aparentemente sensvel ao


ganciclovir. Entretanto a instituio de tratamento em gestantes imunocompetentes
no muda o curso da doena fetal.

ATENO: Grvidas sem acometimento da imunidade no h recomendao de


tratamento durante o perodo gestacional.

Quando uma infeco acontece logo no incio da gestao, a possibilidade de


acometimento fetal maior. Nessa situao, a administrao de imunoglobulina
hiperimune especfica para CMV poderia ser eficaz para o tratamento e a preveno
da infeco fetal; ela provavelmente atuaria reduzindo a inflamao placentria,
neutralizando os vrus e talvez reduzindo a resposta imune celular mediada por
citocinas.

O uso de imunoglobulinas tambm uma opo de abordagem para fetos com alteraes
ecogrficas e infeco pelo CMV, por via venosa ou intra-amnitica. Entretanto o custo
da sua utilizao elevado e sero necessrios maiores estudos para avaliao de sua
real eficcia.

Rastreamento no pr-natal

Frente s dificuldades de diagnstico laboratorial e a falta de elementos que nos auxiliem


a confirmar a real existncia de infeco recente, alm do fato de que a maioria das
infeces ocorrer por reinfeco, o que desvaloriza a realizao rotineira da sorologia
no pr-natal.

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FEBRASGO - Manual de Orientao em Doenas Infectocontagiosas

No existe recomendao para o rastreamento rotineiro do CMV em gestantes com


imunidade adequada.

A realizao de rastreamento no pr-natal deve ser reservada para gestantes com


imunodepresso pelo HIV, por doenas autoimunes, transplantadas, ou aquelas em uso
de imunossupressores.

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FEBRASGO - Manual de Orientao em Doenas Infectocontagiosas

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2010

Federao Brasileira das Associaes


de Ginecologia e Obstetrcia