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ANESTESIA POR ACUPUNTURA

Em 1958, a acupuntura foi utilizada para dar analgesia nas trocas de curativos, posteriormente nos
ps-operatrios das tonsilectomias. Em 1960, passaram a aplicar a anestesia nas pneumectomias,
usando at 87 agulhas manipuladas por 3 acupunturistas. O nmero de pontos foi sendo reduzido
atravs de pesquisas em pacientes e em voluntrios para 29 pontos, sendo 17 de meridianos Iang e 12
de meridianos In. O ponto IG4 foi considerado o mais eficaz entre os pontos Iang e aumenta o limiar
da dor na cabea e no dorso. O ponto BP4 foi considerado o mais eficaz entre os pontos In, aumenta o
limiar da dor na face anterior do tronco. Nos primeiros anos, os cirurgies tinham que esperar 60min
para comear a operao.
Os pontos de acupuntura, segundo as localizaes e efeitos neurofisiolgicos, podem ser agrupados em
quatro tipos (GUNN, 1977):
I - Ponto Motor, localizado na banda muscular transversa ou tambm chamada zona de enervao do
msculo, os estmulos seguem pelas terminaes anuloespirais e fibras Ia. Ex.: IG4, E36, IG11.
II - Pontos localizados nos cruzamentos de nervos na linha mediana do corpo. Ex.: Vaso Governador e
Vaso Concepo.
III - Pontos localizados sobre nervos ou plexos nervosos. Ex.: CS6, B40.
IV - Pontos localizados na juno tendino-muscular, os estmulos so captados pelos rgos tendinosos
de Golgi e seguem pelas fibras Ib. Ex.: TA10, E36, B57.

PONTOS IMPORTANTES PARA ANALGESIA


Futu (IG18) - Localizado na face lateral do pescoo, no ponto mdio da margem posterior do musculo
esternocleidomastodeo.
Anatomia: mm. esplnios, esternocleidomastodeo, e na profundidade, a origem do m. elevador da
omoplata.
Grande n. auricular saindo de C2-C5, n. cutneo cervical e n. ocipital menor.
Chunliao (ID18) - Diretamente abaixo do canto externo do olho, na borda inferior do osso zigomtico,
no mesmo nvel das narinas.
Anatomia: origem do masseter, no meio do m. zigomtico.
N. facial e ramo infraorbitrio do trigmeo.
Wushu (VB27) - 3 polegadas abaixo do umbigo e 1 polegada para frente da espinha ilaca ntero-
superior.
Anatomia: mm. oblquo interno, oblquo externo e tranverso do abdomen.
N. iliohipogstrico saindo de L1.
Tzuliao (B32) - No 2 forame sacral e na parte ntero- inferior da espinha ilaca pstero-superior.
Anatomia: origem do m. glteo maior.
Ramo posterior do 2 n. sacral.
Mingmen (VG4) - Entre os processos espinhosos das vrtebras L2 e L3.
Anatomia: fscia lombodorsal, ligamentos supraespinhoso e interespinhoso.
Ramo posterior do 2 n. lombar.
Neikuan (CS6) - 2 polegadas acima da prega cutnea do punho, na face anterior do antebrao.
Anatomia: entre os tendes flexor radial do carpo e palmar longo, nos msculos flexores superficial e
profundo dos dedos.
Nn. de C6 a T1 - superficialmente: n. cutneo medial do antebrao; profundamente: n. mediano e n.
intersseo volar.
Hoku (IG4) - No dorso da mo, entre o 1 e 2 metacarpiano, no ponto mdio do 2 metacarpiano.
Anatomia: mm. 1 intersseo dorsal e adutor do polegar.
Nn. de C5 a T1 - ramo do n. radial e ramo do n. digital vola r prprio do n. mediano.
Sanyanglo (TA8) - 4 polegadas acima da prega cutnea do punho, no dorso do antebrao, entre rdio e
ulna.
Anatomia: m. extensor comum dos dedos.
Nn. C5 a T1 - n. cutneo dorsal do antebrao na camada superficial e n. intersseo dorsal do antebrao
na camada profunda.
Tsusanli (E36) - 3 polegadas abaixo da tuberosidade da tbia, na face lateral do m. tibial anterior.
Anatomia: entre m. tibial anterior e m. extensor longo dos dedos.
Nn. de L4 a S1 - Na camada superficial: n. cutneo sural lateral e ramo cutneo do n. safeno; na
camada profunda: n. peroneiro profundo.
Kuangming (VB37) - 5 polegadas acima do malolo lateral, frente do pernio.
Anatomia: entre m. extensor longo dos dedos e m. peroneiro curto.
Nn. de L4 a S1 - n. peroneiro superficial e n. peroneiro profundo.
Sanyinchiao (BP6) - 3 polegadas acima do malolo medial, imediatamente atrs da tbia.
Anatomia: m. abdutor do hlux.
Nn. de L3 a S1 - ramo do n. citico de L3-L4 e ramo do n. peroneiro superficial de L4-S1.

TCNICA E SELEO DOS PONTOS


1 - Mtodo de pontos locais, adjacentes e distantes: os pontos devem pertencer a meridianos que
atravessam ou se aproximam da rea cirrgica, e que tenham relao com os tecidos, rgos ou
vsceras a serem operados.
Os pontos devem pertencer ao mesmo metmero ou a metmeros adjacentes quele da rea cirrgica.
2 - Mtodos de pontos auriculares: utilizar os pontos Shen-Men, SNV e Subcrtex; acrescentar os
pontos correspondentes rea cirrgica; estimular alguns pontos de acordo com a teoria das Cinco
Transmutaes (Pulmo para pele, Rim para ossos e ouvido, Fgado para olhos, Bao para msculos).
Colocao precisa das agulhas nos pontos (utilizar talvez os detectores eletrnicos).
Estimulao manual at obter TE CHI. Estimulao manual ou eltrica durante a cirurgia, aumentando
os estmulos nas fases mais dolorosas (pele, pleura, peristio, peritnio).
Pontos Locais: agulhas paraincisionais e subcutneas, em torno de 1,5cm da inciso, estimulao de
50-100Hz.
Pontos distantes: 2 a 5Hz.
Pontos auriculares: frequncia mais elevada que a dos pontos distantes.
A voltagem e a corrente devem ser a mxima suportvel pelo paciente, e aumentada periodicamente de
acordo com o fenmeno da adaptao do paciente (ou mudar para frequncias moduladas).
O formato das ondas no parece ser to importante, entretanto, os aparelhos mais conhecidos (G6805,
71-3) apresentam impulsos rpidos (microsegundos) com voltagem negativa elevada (400V).
Perodo de latncia de 15-20min.
Seleo dos pacientes: testar TE CHI, avaliar a inibio simptica, intradermoreao com 0,1ml de
adrenalina 1/1000.
Ketamina e diazepnicos diminuem o efeito da acupuntura; Plasil (10mg EV ou 10-20mg IM) aumenta
o efeito.
Pr-anestsicos devem ser recomendados como o fentanil ou o droperidol. Durante a cirurgia, podem
ser utilizados petidina, novalgina ou aspirina, xilocana e adrenalina. Xilocana para analgesia em
alguns pontos dolorosos e para bloquear reflexos vago-simpticos. Adrenalina para diminuir o
sangramento inicial.
Evitar o uso de cauterizao eltrica.
Importante verificar a fixao de agulhas e eletrodos.

EXEMPLOS DE SELEO DOS PONTOS


Craniotomia frontal : ID18 homolateral
Intervenes dentrias: IG4, AE36, E44 (mandibulares), R7 (maxilares) e pontos locais
Tiroidectomia: IG18 bilateral
Toracotomia: IG14 at IG15 unilateral; TA8 unilateral.
Cirugias Cardacas: P7 e CS6 bilateral; pontos auriculares: cervical, trax, pulmo, rim esquerda
CS6, P7, BP4 e R6 bilateral
Gastrectomia: E36 e E37 bilateral
Apendicectomia, Herniorrafia: VB27, E25 e E36, Vei-Ma
Histerectomia: B32 bilateral, VG2 e VG4
Cesariana: BP6 e Paraincisionais
BP6, F3 e E39
BP6, CS6 e E36
Ligadura de Trompas: BP6 unilateral
Paraincisionais
VG26, VC24, B32 bilaterais
Curetagem: tero (trajeto longo) e SNV unilateral
Cardioverso: IG4 e CS6 (Niboyet)

DESVANTAGENS
No atua sobre os reflexos fisiolgicos ou neurovegetativos, sobre a conscincia, o tnus muscular, e
as sensaes de tato, presso e trao;
Analgesia nem sempre completa, relaxamento muscular insuficiente, reflexos vago-simpticos
presentes; exige cirugies hbeis; no serve para cirurgias extensas, longas, profundas ou
exploratrias; no serve para urgncias; pacientes com cicatrizes extensas no respondem to bem.

VANTAGENS
Modifica a sensibilidade trmica, aumenta o limiar da dor. No altera PA, P, FR etc.; boa hemostasia;
aumenta defesa imunolgica;
O paciente pode colaborar nos casos de neurocirurgia, estrabismo, tiroidectomia, laringectomia,
cirurgias vertebrais, plstica de mo ou face;
No necessita de entubao endotraqueal em algumas cirurgias cardacas e torcicas; cicatrizao boa;
Ausncia de HIPERSENSIBILIDADE a drogas; ps-operatrio ESPETACULAR; econmico,
simples, seguro e razoavelmente eficiente.

INDICAES
Hipersensibilidade a drogas, zonas rurais, grandes queimados, idosos, graves (cardio, pneumo, hepato
ou nefropatias, choque);
Procedimentos "simples": curetagem, cstoscopia, arteriografia, cardioverso, sedao para pequenas
cirurgias; melhorar ps-operatrio; diminuir a necessidade do anestsico.

CONTRAINDICAES
Hipertensos > 20x10, cirurgias abdominais grandes.

ALGUNS DADOS NEUROFISIOLGICOS


Analgesia por acupuntura essencialmente um mtodo para submeter os impulsos dolorosos a uma
srie de processos de seleo, filtrao, e inibio no sistema nervoso central de modo que a mensagem
dolorosa seja reduzida ou impedida de atingir certo nvel de conscincia.
Isso depende da interao e integrao das diferentes entradas sensoriais no sistema nervoso central.
Um tipo de impulso sensorial pode ser inibido por outro tipo de impulso sensorial vindo de qualquer
outra parte do corpo. Por exemplo, a dor pode ser inibida por mensagem, presso, toque, contrao
muscular, vibraes etc.
O fenmeno da inibio possvel quando a intensidade do estmulo atinja o limiar das fibras de
tamanho mdio. Mas um estmulo muito forte que excita as fibras finas pode facilitar as descargas
nociceptivas neuronais.
O PONTO DE ACUPUNTURA
Em 1959, a Universidade de Xangai realizou preparaes histolgicas de 324 pontos clssicos de
acupuntura constatando que em 323 deles havia agrupamentos de terminaes nervosas dentro de 5mm
de cada ponto.
Em 1975, Fleck, estudando potenciais de ao provocados por estmulo de ponto de acupuntura,
verificou que eram idnticos queles provocados diretamente no nervo mediano (registrado em
unidades mltiplas). Em 1993, Takeshigue e col. demonstraram que os potenciais evocados no sistema
nervoso central (SNC) vindos do ponto de acupuntura ou do nervo correspondente ao ponto, eram
idnticos.
Desde os trabalhos de Nakatani (1950) e de Niboyet (1960), sabe-se que os pontos de acupuntura
correspondem a regies da pele cuja resistncia era mais baixa que a rea vizinha. Isto demonstrvel
inclusive em cadveres conservados mais de 6 meses em formol.
Em 1985, Ciszek e col. encontraram nesses pontos de baixa resistncia eltrica concentrao de
terminaes nervosas livres maior no centro do que na periferia. Em 1988, Heine revelou que desses
pontos saem fibras nervosas em direo fscia corporal superficial ou para a camada
musculoaponeurtica.
Estes fatos permitem concluir que um ponto de acupuntura uma regio da pele em que grande a
concentrao de terminaes sensoriais e sua estimulao possibilita acesso direto ao SNC.
As vias aferente e eferente da Acupuntura
Desde 1975 muitos trabalhos vm mostrando que os efeitos analgsicos da acupuntura so
intermediados pelo SNC. Diversos pesquisadores chineses e ocidentais descobriram que a acupuntura
provoca em diversas regies do SNC potenciais evocados, assim como aumento da atividade de
neurnios unitrios e multiunitrios. Embora as vias nervosas implicadas na acupuntura estejam j
razoavelmente bem definidas, a maior parte dos efeitos teraputicos no foi ainda explicada
convenientemente.
As descargas eltricas das clulas do corno dorsal induzidas por estimulao das fibras C surais ou por
estmulos nocivos podem ser inibidas por estimulao das fibras A. Como aplicao clnica, a
causalgia pode ser aliviada por estmulo seletivo de fibras largas de nervos perifricos. Estmulo
eltrico percutneo ou transcutneo, ou a estimulao manual de pontos proximais a uma ferida pode
facilitar a troca de curativo.
Os efeitos inibitrios so mais intensos utilizando pontos ou nervos do mesmo segmento ou adjacentes
da medula espinhal. As vias da acupuntura diferem segundo o estmulo das terminaes nervosas, seja
de baixa (1-15Hz) ou alta (mais de 100Hz) frequncia. Por exemplo, na anestesia por acupuntura, para
as agulhas prximas inciso, usa-se estimulao de 50Hz e para os pontos distantes, de 2 a 5Hz.
A maioria das terapias por acupuntura utiliza baixa frequncia. Omura relata que estmulos eltricos >
6Hz altera a microcirculao, entretanto, a frequncia que ele recomenda aquela sincronizada com o
corao, isto , 1 a 2Hz. O estmulo eltrico de baixa frequncia provoca impulsos nervosos que
ascendem ao SNC pelo cordo ntero- lateral contralateral da medula espinhal, ncleo
reticulogigantocelular da formao reticular e ncleo magno da rafe at a regio dorsal do extrato
cinzento periaquedutal do mesencfalo, em sua regio dorsal. Esse o ponto de partida para o que se
considera a via aferente da acupuntura.
Do extrato cinzento periaquedutal dorsal a via aferente implicada nos efeitos da acupuntura dirige-se
ao hipotlamo anterior, hipotlamo posterior e ncleo centromediano do tlamo. Do hipotlamo
posterior partes dessa via ascendem aos ncleos septais laterais, fascculo do cngulo, hipocampo
dorsal e trato habnulo- interpeduncular. Da regio medial do ncleo centromediano h contingentes
que ascendem ao hipocampo dorsal. Do hipotlamo lateral, alguns ramos dirigem-se aos ncleos
septais laterais, enquanto outros ativam a eminncia mdia (que faz parte do sistema liberador de -
endorfinas). Uma via liga os ncleos septais laterais ao trato habnulo-interpeduncular.
Como se v, a via aferente da acupuntura se abre em vias divergentes adiante do extrato cinzento
periaquedutal dorsal e convergentes para o trato habnulo- interpeduncular. Da, as informaes
seguem para o hipotlamo anterior e deste para regio medial do ncleo arqueado hipotalmico, onde
ela termina.
A partir da regio posterior do ncleo arqueado hipotalmico, o estmulo da acupuntura ativa o sistema
descendente inibidor da dor.
A via que se inicia na poro posterior do ncleo arqueado hipotalmico desce para o ncleo
ventromediano do hipotlamo, por uma via mediada pela dopamina. A partir da, essa via eferente
divide-se em duas: uma via noradrenrgica que desce para o ncleo reticuloparagigantocelular - e
provavelmente tambm para o ncleo reticulogigantocelular - e outra, mediada pela serotonina, que
desce pelo extrato cinzento periaquedutal (regio ventral) e pelo ncleo magno da rafe; as duas vias
terminam no funculo dorsolateral da medula espinhal, onde exercem seu efeito inibidor.
O estudo eletrofisiolgico dos ncleos centrais implicados na acupuntura revela as caractersticas
mencionadas abaixo:
1. Potenciais de ao evocados pela eletroestimulao de baixa frequncia (1 a 4Hz) do ponto de
acupuntura ou aps injeo intraperitonial de morfina na dose de 0,5mg/kg so semelhantes e ativam
neurnios dos sistema descendente inibidor da dor. A injeo intraperitonial de naloxona ou de anti-
soro de -endorfina no terceiro ventrculo bloqueia o efeito desses estmulos. O Levalorfan tambm
bloqueia um pouco a analgesia.
2. A eletroestimulao direta dos ncleos centrais com a frequncia de 80Hz produz analgesia
semelhante acupuntura, isto , com tempo de analgesia que se prolonga aps o trmino do estmulo.
A hipofisectomia bloqueia essa analgesia.
3. A eletroestimulao direta dos ncleos que fazem parte do sistema descendente inibidor da dor com
frequncia de 80Hz provoca analgesia mas, distintamente do que ocorre com os ncleos da via
aferente, o tempo de analgesia no se prolonga aps o trmino do estmulo; tampouco tal analgesia
afetada pela hipofisectomia nem por injeo intraperitonial de naloxona ou de anti-soro de -endorfina
no terceiro ventrculo.
4. A leso de alguns ncleos do SNC bloqueia a analgesia produzida por acupuntura ou por estmulo
do ncleos localizados em nveis inferiores.

VIAS DE LIBERAO DE -ENDORFINAS


Desde a descoberta das -endorfinas por Hughes e col. em 1975, diversos pesquisadores mostraram
que h aumento de -endorfinas no lquido cefaloraquidiano (LCR) durante a estimulao de pontos de
acupuntura. Demonstrou-se tambm que a analgesia provocada pela acupuntura de baixa frequncia
parcialmente abolida pela naloxona, antagonista das endorfinas, ou por microinjeo de anti-soro de -
endorfina no terceiro ventrculo. Por intermdio de dois centros da via aferente, o hipotlamo lateral e
o ncleo arqueado hipotalmico medial, so ativadas a rea pr-optica e a eminncia mdia. O
estmulo direto dessas reas no provoca analgesia. A eminncia mdia ativa a liberao de -
endorfinas pela hipfise. As -endorfinas atuam facilitando pr-sinapticamente as vias entre as regies
medial e posterior do ncleo arqueado hipotalmico, o que intermediado pela dopamina.
O estmulo dos pontos de acupuntura aumenta a quantidade de substncias com ao morfnica em
vrios locais do sistema nervoso central. As endorfinas aumentam no crebro. A frao I da endorfina
aumentam no LCR. Existe liberao de endorfinas na substncia cinzenta periaqueductal por vias que
saem do ncleo caudado.
A estimulao eltrica dos pontos transfere as endorfinas da hipfise para a corrente sangunea. A
dexametasona diminui o contedo das endorfinas da hipfise. A adrenalectomia bilateral aumenta a
quantidade de endorfinas na hipfise e aumenta o efeito analgsico da acupuntura.
Um nvel bom de 5 HT no ncleo magno da raphe importante para haver o efeito da acupuntura.
A acupuntura diminui a quantidade de Noradrenalina no tecido cerebral. O propanolol inibe
parcialmente o efeito da acupuntura.
A procana aplicada profundamente no ponto de acupuntura inibe o efeito da acupuntura.
Em paraplgicos ou hemiplgicos, o efeito da acupuntura tambm no se manifesta.
Pelo cruzamento das cartidas entre dois animais, a acupuntura em um animal aumenta o limiar da dor
no outro animal.
O efeito da acupuntura demora mais para se manifestar e demora mais para desaparecer nos centros
nervosos superiores que na medula espinhal. Provavelmente a medula espinhal uma rea de reflexos
para a dor e que a integrao da sensao da dor seja realizada pelos centros superiores. Assim, o efeito
dos pontos locais e adjacentes elaborado na medula espinhal e a ao dos pontos distantes, em nveis
talmicos e telenceflicos.
As pesquisas mais recentes mostram que o estmulo dos pontos ativa terminaes sensoriais cutneas e
que as informaes resultantes disso acionam pelo menos duas (provavelmente vrias) vias neurais
centrais. As vias diferem se o estmulo de baixa ou alta frequncia, o estmulo de baixa frequncia
aciona uma via dependente de -endorfinas. Sabe-se que a via acionada por estmulos de alta
frequncia no depende de opiides, pois no resulta em analgesia reversvel por naloxona. Resta ainda
muito a pesquisar com outros ncleos alm dos que correspondem via clssica conhecida.

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