Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
2012
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 1
INDICE: PAG.
I. PRESENTACIN 2
I PRESENTACIN
El Ministerio de Salud Pblica del Ecuador avanza en su Transformacin Sectorial para el
beneficio de la poblacin ecuatoriana, a travs de la construccin del Sistema Nacional de
Salud (SNS) que permita garantizar el acceso universal de salud a los servicios pblicos,
estructurados en una red pblica y con atenciones de salud de calidad, con calidez, seguridad,
eficiencia y sin costo para los usuarios.
El Ministerio de Salud en su calidad de ente Rector del sector salud, para aplicar la Constitucin
de la Repblica, el Plan del Buen Vivir y materializar las polticas de salud, impulsa procesos
de profundas transformaciones institucionales que le permitan cumplir con los compromisos
sealados en los preceptos constitucionales de garantizar el derecho a la salud a toda la
poblacin ecuatoriana
La Direccin de Normatizacin del SNS, viene trabajando con sus equipos tcnicos para
el fortalecimiento del proceso de normalizacin de las intervenciones, procedimientos y
estndares de calidad adecuados, para dar respuesta a las necesidades de atencin de los
problemas de salud priorizados en el marco del Rgimen del derecho a la salud y del conjunto
de prestaciones.
Los protocolos teraputicos tienen como finalidad unificar y estandarizar los procedimientos
de prescripcin farmacolgica y tienen como innovacin en la presente edicin la inclusin de
esquemas de prescripcin que servirn para fines de programacin, suministro y control, lo
cual ser un paso importante para evitar dispendios y altos costos.
Para el desarrollo de estos protocolos se cont con el apoyo de la OPS/OMS, del Consejo Na-
cional de Salud (CONASA), y dems Instituciones del Sector Salud.
Racionalizar significa poner orden, normalizar. No se debe olvidar que los mejores servicios de
salud y hospitales del mundo se caracterizan por tener sus conductas teraputicas completamente
estandarizadas. El sentido comn, la sencillez en los procedimientos, la educacin e informacin
calificada, el compromiso en la prescripcin, la elaboracin de formularios bsicos, el diseo de
guas teraputicas, etc. constituyen la mejor tcnica para la prescripcin racional de medicamentos.
La experiencia internacional demuestra que estos son procesos con buenas posibilidades
de eficiencia a largo plazo y que el xito est relacionado con la persistencia, la paciencia y el
liderazgo en la aplicacin del mtodo, la educacin de los prescriptores y, lo ms importante, el
establecimiento de una poltica de salud que seale estos objetivos como un compromiso poltico.
La normalizacin de la prescripcin mediante guas y protocolos constituye el mtodo ms simple
y efectivo para mejorar la calidad de la teraputica y para disminuir los desperdicios ingentes en
gastos de medicamentos. La capacitacin en base de problemas y evidencias cientficas usando
fuentes virtuales y convencionales, ms la decisin en su aplicacin, son claves para tener xito
en este proceso.
Existe consenso, entre aquellos que trabajan con programas de medicamentos, en la necesidad
de priorizar la prescripcin racional de medicamentos como el objetivo central en el desarrollo
del personal de prescriptores. Muchos informes sealan el incremento de las malas prcticas
de prescripcin, en particular en los pases en vas de desarrollo. William Summerskill, David
Collingridge, Helen Frankish: Protocols, probity, and publication, the Lancet, Volume 373, 9668: 992,
2009.
Las Ciencias Mdicas no son exactas. Por tanto, en la prctica de la teraputica no existen verdades
absolutas, de este modo las evidencias cientficas deben ser confrontadas con la realidad: la
conveniencia, el costo y la disponibilidad local de los medicamentos, empleando guas o protocolos
teraputicos y el Cuadro Nacional de Medicamentos Bsicos. Se debe poner nfasis en que los
medicamentos representan la mejor relacin costo-beneficio y son la mejor opcin teraputica
en trminos de beneficios y evidencias. Se trata de un minucioso proceso de revisin sistemtica
de la seguridad, eficacia, conveniencia y costo. La Lista de Medicamentos Esenciales de la OMS,
es la columna vertebral de los programas de racionalizacin o normalizacin de medicamentos:
Essential Medicines, WHO Model List (ltima revisin en 2010), WHO Model Formulary (2008), Guide
to Good Prescribing: A Practical Manual (1999). El Cuadro Nacional de Medicamentos, del Consejo
Nacional de Salud del Ecuador, recoge en esencia estos principios y contenidos.
British Medical Journal de la British Medical Association ha desarrollado una serie de anexos
sobre evidencias.
ACP Journal Club, Club Series (bimensual) editada por American College of Physicians.
JAMA Series, Users Guides to the Medical Literature Evidence Based Medicine Working Group
publicada por el Institute for Clinical Evaluative Sciences in Ontario, University of Toronto,
Canada.
Clinical Evidence, probablemente es el portal electrnico ms importante desde el punto de vista
de utilidad por el mdico clnico tratante. Es una publicacin de British Medical Journals y tiene
una edicin impresa peridica en ingls y en espaol.
Evidence-Based Medicine, publicacin conjunta de ACP y British Medical Journal.
Hinari es un portal electrnico de OPS/OMS, de suscripcin relativamente sencilla y barata a
nivel institucional, permite el acceso con clave a la literatura mdica ms importante en ingls.
La Colaboracin Cochrane es el paradigma de la Medicina en Base de Evidencias.
Ciertas organizaciones: SIGN, NICE, GIN, CONSORT, CLEARINGHOUSE, TOP, KZN, GRADE
preparan guas teraputicas en base a protocolos. No siempre estas guas teraputicas, que
han crecido rpidamente, estn exentas de conflictos de intereses. Para mejorar la calidad,
veracidad y transparencia de los protocolos teraputicos se han creado ciertos grupos como
AGREE (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation) para estandarizar el desarrollo de los
protocolos; GRADE (Working Group on Grading Harmonization) para estandarizar el nivel de
eficiencia; y GIN (Guidelines International Network) para el intercambio de tablas de evidencia.
En el Reino Unido, los protocolos de NICE (National Institute for Clinical Excellence), pueden
resultar en el reembolso del costo de nuevas terapias.
III. No beneficiosa (no recomendable): Estudios con evidencia pobre como la evolucin de
grupos (estudios cohorte), encuestas, reporte de casos y series de casos. Se ha demostrado
plenamente que las opiniones personales o de servicio son inefectivas o peligrosas, se desconoce
su efectividad por carencia de evidencia.
ESTUDIOS CONTROLADOS RANDOMIZADOS, ECR (Randomized Controlled
Trials, RCT)
Son los estudios empleados en farmacologa clnica para determinar la utilidad de los
medicamentos. Constituyen la base sobre la cual se elaboran metaanlisis y revisiones
sistemticas.
Los ECR deben proporcionar una respuesta a la pregunta clave: El nuevo medicamento
(experimental o de prueba) es mejor (en eficacia y/o seguridad) que el actualmente empleado
(estndar) en el tratamiento de este problema?
Obligatoriamente, los ECR deben tener las siguientes cuatro caractersticas (Strom Bryan:
Pharmacoepidemiology, Fourth Edition, John Wiley & Sons, Great Britain, 2005): prospectivos,
controlados, aleatorios (randomizados) y doble ciego.
Los ECR deben ser diseados para establecer la verdad con respecto a los resultados, y determinar
que el tratamiento de prueba es mejor que el empleado como control. El mtodo experimental
descarta la posibilidad de llegar a conclusiones inadecuadas o reidas con la verdad, para ello se
debe reducir la influencia de los sesgos o la participacin del azar.
Por definicin, los ECR son estudios comparados. Significa que se emplean dos grupos de
tratamiento: uno que recibe el tratamiento de prueba y otro de control que recibe el medicamento
considerado estndar del grupo. Cada grupo tiene un nmero igual de pacientes y la distribucin
en cada uno se hace al azar, empleando un procedimiento de seleccin aleatorio. Los estudios
clnicos tienen la desventaja de reportar la experiencia en pequeos grupos de pacientes y la
interpretacin de los resultados con frecuencia presenta dificultades para el anlisis de un mdico
clnico, poco relacionado con este tipo de investigaciones. En cambio son muy importantes,
porque el anlisis conjunto de dos o ms ECR permite elaborar los metaanlisis y las revisiones
sistemticas, la moderna base experimental de la investigacin clnica en farmacologa.
METAANLISIS (meta-analysis)
Corresponde al anlisis estadstico de una seleccin de ECR. Compara los resultados de varios
estudios clnicos, identificando conexiones y divergencias entre los resultados. El metaanlisis
rene y analiza la literatura mdica primaria, o sea los artculos originales publicados en la
literatura mdica. Es un proceso de acumulacin, anlisis estadstico y resumen de los ECR
publicados sobre un tema especfico empleando una hiptesis comn. Se emplean para identificar
las posibles fuentes de variacin entre los hallazgos de los estudios clnicos y para proveer una
medida promedio de los efectos. El metaanlisis es una estrategia para ampliar y fortalecer la
aplicabilidad de los estudios clnicos primarios. Su principal objetivo es sintetizar los resultados
de estudios con resultados discordantes para dar un estimado global. Este sistema provee al
lector del instrumento ideal para descartar sesgos que normalmente se presentan cuando se
consultan fuentes individuales, tiene la ventaja de corresponder a experiencias con miles de
pacientes y presenta un componente cuantitativo importante en el anlisis de los resultados.
Richard D Riley, senior lecturer in medical statistics: Research Methods & Reporting, Meta-analysis of
individual participant data: rationale, conduct, and reporting, BMJ 340: 221, 2010. Richard D Riley,
Paul C Lambert, Ghada Abo-Zaid: Meta-analysis of individual participant data: rationale, conduct, and
reporting, Research Methods, BMJ 340: 221, 2010.
Las medidas de asociacin sealan la fuerza de la relacin entre una intervencin (teraputica)
y la de control, expresada en trminos de los posibles beneficios que un paciente puede esperar.
Baldor R.:Measures of association as used to address therapy, harm, and aetiology questions, Evidence-
Based Medicine, 10:102-103; 2005.
Hay dos tipos de medidas de asociacin:
Riesgo relativo es el riesgo de que se produzca un resultado en un grupo versus el riesgo de que
se produzca el mismo resultado en el grupo de control. El riesgo relativo es una proporcin de las
posibilidades en dos grupos de estudio. Compara la incidencia de riesgos de un resultado entre
aquellos con una exposicin especfica con aquellos no expuestos (por ejemplo el riesgo de sufrir
un ataque coronario en un grupo de fumadores comparado con el riesgo en no fumadores). RR
(riesgo relativo) y OR (odds ratio) presentan resultados similares en casos de rara ocurrencia,
exclusivamente. Philip Sedgwick, Louise Marston, Statistical questions, Relative risks, BMJ, 341:c3983,
2010.
RR = 1 indica que no hay asociacin. Cuando una intervencin experimental tiene un efecto igual
al del grupo control.
RR > 1 indica que hay ms probabilidades del efecto en el grupo expuesto (aumenta la posibilidad
del resultado/desenlace).
RR < 1 indica que hay menos probabilidades del efecto en el grupo expuesto (reduce la posibilidad
del resultado/desenlace).
RR = 0 indica que no ha habido eventos en el grupo tratado.
ODDS
ODDS RATIO
Es el odds de un grupo dividido por el odds del otro grupo. El trmino odds ratio no tiene una
traduccin textual al espaol, generalmente se emplea el trmino original. Algunos estadgrafos
lo traducen como una forma alternativa de expresar la posibilidad de resultados en un solo
grupo; odds ratio es una forma alternativa de comparar la posibilidad de resultados entre dos
grupos. Es una forma de expresar la probabilidad. Philip Sedgwick, Odds ratios Statistical Question,
BMJ, 2341: c4414, 2010.
Algunos estudios usan los riesgos relativos (RR) para describir los resultados, otros usan los
odds ratios (OR). La respuesta de cul se debe usar es muy fina pero importante. A pesar de sus
evidentes ventajas, el odds ratio puede causar problemas de interpretacin. Por tanto, cuando
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 17
el suceso es frecuente se recomienda usar el riesgo relativo. J. MartinBland, Douglas GAltma:,
Statistics Notes. The odds ratio. BMJ. 320:1468, 2000.
En los estudios con medicamentos se calcula la diferencia entre los dos grupos de estudio como
el 95% de IC.Es un rango de valores, entre los cuales se encuentra la mayor parte de la poblacin
o de los resultados de un estudio. En la prctica se trata de un rango entre dos valores (mximo y
mnimo) entre los cuales se establece un estimado de probabilidad.
TTULO
- Resumir la enfermedad, el sndrome, o el signo/sntoma en una o dos palabras.
- Emplear los trminos de la clasificacin internacional de enfermedades OMS, CIE10.
- Escoger un paradigma de la enfermedad o sndrome, lo que represente al problema en trminos de prevalencia.
EL PROBLEMA
- Definir en forma resumida el trastorno bsico que causa la enfermedad o el sndrome.
- Utilizar en la descripcin, de preferencia los conceptos de la fisiopatologa.
- Emplear datos epidemiolgicos relevantes.
- Cuando sea necesario, incluir datos clnicos importantes.
OBJETIVOS TERAPUTICOS
- Mantener una secuencia con la definicin del problema.
- Deben ser resultados de la definicin previa del problema.
- Determinar qu es lo que se persigue con el tratamiento del problema propuesto.
- Enfocar los objetivos prioritarios, particularmente con el empleo de medicamentos.
- Deben ser inscritos en el siguiente orden de prioridad: curar, aliviar y prevenir.
- Son cursos de accin, por tanto se inician con verbos en infinitivo, por ejemplo: eliminar el agente causal.
- La seleccin del medicamento de eleccin se realizar empleando de una a tres cruces, valorando de menos a
ms, la eficacia, seguridad y conveniencia (ver formulario bsico para elaborar un protocolo).
- Las imgenes con cruces para seleccin del medicamento de eleccin que se presentan en el formulario
bsico, sirven para dar al mdico tratante una imagen objetiva de su mayor o menor importancia, en trminos
de eficacia, seguridad y conveniencia y el nivel de atencin en que se puede prescribir y dispensar el
medicamento seleccionado, de acuerdo con lo establecido por el Cuadro Nacional de Medicamentos Bsicos.
NOTAS
- A igualdad de criterios teraputicos se debe escoger la opcin de menor costo. Si no existieran, se deben
comparar las especialidades farmacuticas ms convenientes.
- Habr ocasiones en que ser necesario escoger esquemas de tratamiento (por ejemplo, en casos de
tuberculosis); o asociaciones de medicamentos (por ejemplo en casos de sepsis).
- Procurar la seleccin de grupos o medicamentos que puedan ser comparables.
Captulo III
Art. 6.- Las entidades del sector pblico que tengan a su cargo prestaciones y programas de
salud, estn obligadas a adquirir exclusivamente medicamentos genricos, de acuerdo al Cuadro
Nacional de Medicamentos Bsicos, con las siguientes excepciones:
a) Casos de medicamentos especiales que no consten en el Cuadro Nacional de Medicamentos
Bsicos.
b) Cuando el medicamento de marca de similar calidad, se ofrezca a menor precio que el
medicamento genrico; y,
c) En caso de emergencia sanitaria debidamente declarada por el Ministerio de Salud Pblica, y/o
las razones de fuerza mayor que no permitan conseguir el respectivo medicamento genrico.
Salvo los casos de emergencia mdica en que las entidades podrn adquirir sin limitacin alguna,
las excepciones para adquirir medicamentos de marca en cantidades importantes por parte de
las entidades del sector pblico debern ser previamente autorizadas por la autoridad de salud
inmediata superior.
20 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Objetivos teraputicos:
Tratamiento no farmacolgico:
Pag. Pag.
Linfomano Hodgkin 209 Recin nacidos pretrmino 268
Lumbago, lumbociatalgia 217 Resfriado comn 271
Lupus eritematoso 218 Rinitis alrgica 272
Mastitis infecciosa 220 Ruptura prematura membranas 273
Meningitis bacteriana 221 Septicemia 275
Metrorragia disfuncional 223 Sepsis neonatal 277
Micosis superficiales 224 Sfilis 280
Micronutrientes (carencias) 225 Sndrome dificultad respiratoria, RN 282
Migraa 226 Sndrome nefrtico 285
Mordeduras de serpientes 227 Sndrome de inmunodeficiencia (VIH) 287
Nusea y vmito 229 Sinusitis aguda 290
Neumoconiosis 230 Teniasis 291
Neumona de la comunidad 231 Ttanos 293
Neumona nosocomial 233 Tetanos, neonatal 295
Neumona por aspiracin 234 Toxoplasmosis 296
Neurocisticercosis 235 Trastorno afectivo bipolar 298
Obesidad 236 Traumatismo cerebral 302
Onfalitis, RN 237 Traumatismo mltiple 304
Osteoartritis, Osteoartrosis 239 Trauma osteomuscular 308
Osteomielitis 240 Tricomoniasis vaginal 310
Osteoporosis 241 Tromboflebitis migratoria 311
Otitis externa 243 Tuberculosis pulmonar 313
Otitis media bacteriana 244 Tumor maligno del colon 316
Parlisis cerebral 246 Tumor maligno del estmago 323
Paludismo 248 Tumor maligno de mama 327
Paro cardiorespiratorio 250 Tumor maligno de la piel 339
Parto normal 252 Tumor maligno de la prstata 343
Policitemia vera 254 Tumor maligno de pulmn y bronquios 347
Polihidramnios, oligohidramnios 256 Tumor maligno de la glndula tiroides 351
Picaduras de insectos 257 Tumor maligno de cuello uterino 355
Pielonefritis 257 lceras corneales 358
Piodermitis 259 lcera genital 359
Preeclampsia - eclampsia 260 lcera pptica 361
Prostatitis bacteriana 261 Uretritis purulenta 363
Quemaduras I y II 263 Urticaria, angioedema 364
Rabia 264 Vitamina A deficiencia 365
Recin nacido (cuidados) 266
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 23
Ttulo: ABDOMEN AGUDO
Codificacin CIE 10
R10.0 abdomen agudo
K5.0 peritonitis aguda
K5.8 otras peritonitis
Problema: Contaminacin de la cavidad peritoneal por rotura evidente o potencial de vscera hueca,
debido a proceso inflamatorio gastrointestinal o trauma. Contaminacin potencial con grmenes
Gram negativos: Escherichia coli, Enterobacter faecalis, Pseudomona aeuriginosa y anaerobios. Estos
pacientes generalmente necesitan una solucin quirrgica para su problema de base.
Objetivos teraputicos:
3 Imipinem + gentamicina ++ ++ + 3
Presentaciones:
Ampicilina frasco polvo para inyeccin 0.5 y 1 g.
Gentamicina solucin inyectable de 20 y 80 mg/2 mL .
Amikacina solucin para inyeccin 100 - 1000 mg/2 mL.
Metronidazol tabletas 250 500 mg, solucin oral 125 250 mg/5 mL, solucin infusin 500 mg/100
mL.
Clindamicina cpsulas 300 mg, solucin inyectable 600 mg/4 mL.
Ceftriaxona polvo para inyeccin 500 mg y 1000 mg.
Cefotaxima frasco ampolla 1 g.
Ceftazidima polvo para inyeccin 500 - 1000 mg.
Imipenem 500 mg + cilastatina 500 mg, polvo para infusin.
Posologa:
Ampicilina
Adultos 1 a 2 g cada 6 horas, IV o por infusin IV lenta, hasta 12 g al da.
Nios de menos de 6 aos 100 a 200 mg/kg/da, cada 6 horas.
Neonatos < 7 das 50 mg/kg/da, IV, cada 12 horas.
> 7 das 50 mg/kg/da IV, cada 6 - 8 horas.
> 1 mes: 50 mg/kg / da IV, cada 6 horas.
Gentamicina
Adultos 80 mg IM o IV cada 8 horas.
24 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Amikacina
Adultos 7.5 mg/kg, IM o IV, cada 12 horas.
Otra opcin es 5 mg/kg IV, cada 8 horas. Dosis mxima 1.5 g/da.
> 2 semanas 15 mg/da IV, cada 12 horas.
Neonatos 10 mg/kg, IV o IM, por una vez. Luego 7.5 mg/kg IV o IM cada 12 horas.
Dosis mxima: 1.5 g/da.
Metronidazol
(Igual puede usarse clindamicina).
Adulto, 800 mg, va oral, inicialmente, despus 500 mg cada 8 horas.
Nios 7.5 mg/kg cada 8 horas, 250 mg tres veces al da.
< 7 das 7.5 mg kg/da cada 24 horas.
> 7 das 7.5 mg/kg cada 12 horas.
> 1 mes 7.5 mg/ kg cada 6 horas IV.
Infecciones por anaerobios (durante 7 das), infusin intravenosa durante 30 minutos.
Clindamicina
Adulto 150 300 mg cada 6 horas, va oral, hasta 450 mg cada 6 horas.
Adultos 600 - 900 mg IV, cada 8 horas, puede elevarse hasta 4.8 g diariamente en infecciones severas
(dosis nica superior a 600 mg debe administrarse por infusin intravenosa exclusivamente). La dosis
nica por infusin intravenosa no debe exceder 1.2 g).
Nios 3 6 mg/kg, va oral, cada 6 horas.
Recin nacido 1520 mg/kg, diariamente.
Nios de ms de 1 mes, 1540 mg/kg diariamente en 34 dosis divididas, aumentada al menos 300 mg
diariamente, sin considerar el peso corporal.
Ceftriaxona
(Igual puede usarse ceftazidima).
Adultos 1 g diariamente; hasta 24 g diariamente en infecciones severas.
Nios < 50 kg, 2050 mg/kg diariamente, hasta 80 mg/kg diariamente en los casos graves (dosis de
50 mg/kg por infusin intravenosa exclusivamente), cada 12 horas.
Recin nacidos 50 mg/kg/da cada 12 horas (mximo, 50 mg/kg da).
Inyeccin intramuscular profunda o infusin intravenosa (durante dos a cuatro minutos).
Ceftazidima
Adultos 1 g IV o IM, cada 8 12 horas. Dosis mxima: 6 g/da. Dosis mxima en ancianos: 3 g/da.
Disminuir dosis y prolongar intervalos en insuficiencia renal, en infecciones bacterianas severas.
Nios < 7 das: 100 mg/kg/da IV, en 2 administraciones.
> 7 das y < 1200 g, 100 mg/kg/da IV, divididos en 2 administraciones.
> 7 das y > 1200 g, 150 mg/kg/da IV divididos en 3 administraciones.
1 mes 12 aos, 90 150 mg/kg/da IV, divididos en 3 administraciones. Dosis mxima: 6 g/da.
Cefotaxima
NR* No se encuentra registrado en la octava edicin del CNMB.
En recin nacidos se puede emplear cefotaxima en lugar de ceftriaxona.
Dosis de 50 mg/kg, diariamente, dividida en 2 a 4 dosis. En las infecciones severas (incluyendo
meningitis) se puede aumentar la dosis a 150 a 200 mg/kg, diariamente, sin exceder los 2 g durante
las 24 horas. Para la administracin IV, se diluye el contenido del frasco ampolla en 4 mL de agua y
se administra lentamente durante 5 minutos, o por infusin continua durante 30 60 minutos. No se
recomienda la va IM en menores de 30 semanas.
Efectos indeseables:
Los efectos indeseables son los sealados para cada uno de los componentes de la combinacin que
se elija.
Observaciones:
* En caso de colecciones purulentas se recomienda el drenaje quirrgico, percutneo o a cielo
abierto. Debe instaurarse de inmediato el tratamiento antimicrobiano especfico, en la dosis
recomendada.
* Eventualmente, puede ser necesaria una intervencin para reparar probable rotura de vscera
hueca.
* Existe la posibilidad de hipersensibilidad cruzada en los pacientes con alergia a las penicilinas
o a otros antibiticos betalactmicos. Controlar la funcin renal en los pacientes tratados
simultneamente con aminoglucsidos.
* El imipenem debe administrarse con cilastatina para evitar ser inactivado a nivel de los tbulos
renales, y junto con gentamicina para evitar la emergencia de cepas resistentes de Pseudomona
aeruginosa.
* Tomar muestras de secreciones y de sangre antes de comenzar el tratamiento para determinar el/los
agentes etiolgicos y su sensibilidad.
* Se puede necesitar asistencia ventilatoria mecnica. En pacientes en cuidados intensivos o con
asistencia ventilatoria mecnica, la sepsis puede ser producida por anaerobios y se recomienda el
tratamiento especfico.
* Administrar soluciones cristaloides, para mantener presin venosa central entre 8 - 12 mm Hg.
Ttulo: ABORTO
Codificacin CIE 10
O02.1 aborto retenido.
O03.8 aborto espontneo.
O04.4 aborto mdico: incompleto, sin complicacin.
O04.5 aborto mdico (incluye aborto teraputico y legal).
Problema: Se denomina aborto a la interrupcin espontnea o provocada del embarazo antes de las
20 semanas de gestacin y/o con peso fetal menor de 500 gramos. Ms del 80% de abortos ocurren
antes de las 12 semanas. La tasa de prdida clnica es del 10 al 15% de todas las gestaciones. Se define
como aborto diferido a la retencin en la cavidad uterina, de un embrin o feto muerto antes de las 20
semanas o con peso fetal inferior a 500 gr. Clnicamente puede estar o no acompaado de sangrado
variable y modificaciones cervicales.
Objetivos teraputicos:
Presentacin:
Tabletas de 200 g.
Aborto incompleto
Esquema: dosis nica de 600 g de misoprostol por va oral o 400 g va sublingual.
- Misoprostol vaginal, dosis nica de 600 g, puede repetirse a las 12 horas, mximo 3 dosis.
- Misoprostol sub-lingual, dosis nica de 400 g, puede repetirse a las 12 horas, mximo 3 dosis.
Indicaciones:
Induccin del parto con cuello maduro, aborto diferido, bito fetal, rotura prematura de membranas
con cuello maduro y hemorragias posparto.
Contraindicaciones:
Sospecha o confirmacin de embarazo ectpico, o masa parauterina sin diagnstico, dispositivo
intrauterino (DIU) e historia de alergia al misoprostol u otras prostaglandinas.
Precauciones:
En tero con cicatriz quirrgica por el riesgo de ruptura. Pacientes asmticas.
Efectos indeseables:
Hiperestimulacin uterina, rotura uterina, dolor abdominal, dispepsia, flatulencia, nusea, vmito,
diarrea y alza trmica.
Observaciones:
* En caso de no disponer de misoprostol se puede recurrir al empleo de oxitocina.
* En caso de expulsin incompleta, se realiza vaciamiento de la cavidad por legrado instrumental o
mediante aspiracin manual endouterina con cnulas de Karman.
* En caso de aborto incompleto, previo al vaciamiento de la cavidad uterina por legrado instrumental
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 27
o aspiracin manual endouterina (AMEU), se puede utilizar misoprostol vaginal o sub-lingual,
400 g, 3 o 4 horas antes del procedimiento quirrgico. Con esta conducta se logra la maduracin
cervical y dilatacin del cuello uterino, lo cual facilita la maniobra quirrgica, disminuyendo el
riesgo de laceracin cervical y perforacin uterina.
* Previo al legrado instrumental, como analgsico se puede usar paracetamol 500 mg, va oral, cada 6
horas o ibuprofeno 400 mg, va oral, cada 8 horas.
* Es necesario que la paciente se encuentre hospitalizada o vigilada por personal mdico para el uso
de este medicamento, sobre todo en embarazos de ms de 9 semanas.
Problema: Infeccin de causa obsttrica que cursa con fiebre (temperatura de 38C o ms) antes,
durante o despus del aborto espontneo o provocado, acompaada de otros signos como dolor
plvico, secrecin vaginal de mal hedor o purulenta. Complicacin frecuente del aborto provocado.
Se produce por el ingreso de grmenes a la cavidad uterina (endometritis). Los grmenes ms
frecuentes son Escherichia coli, estreptococo beta hemoltico, estafilococo dorado y anaerobios como
el Clostridium perfringes. Puede producirse en relacin con otras formas clnicas de infeccin, como
anexitis o parametritis e incluso complicarse con sepsis y choque sptico. La paciente se presenta con
manifestaciones de infeccin aguda y amenaza o aborto incompleto.
Objetivos teraputicos:
1. Evacuar el contenido uterino.
2. Eliminar el agente causal.
3. Mantener la estabilidad hemodinmica.
Seleccin del esquema de eleccin:
Principios activos Eficacia Seguridad Conveniencia Niveles
Segundo esquema:
Ampicilina + gentamicina + metronidazol
Presentaciones: ampicilina frasco - ampollas 0.5 y 1 g, amoxicilina tabletas 500 mg.
Metronidazol solucin para infusin 500 mg, tabletas de 500 mg.
Posologa: ampicilina 2 g IV inmediatamente, ms 1 g IV cada 6 horas, puede emplearse hasta 6 a 12
g/da; gentamicina 3-5 mg /kg, IV, cada 8 horas; metronidazol 500 mg, IV, cada 8 horas (tan pronto
sea posible pasar a la va oral).
Duracin: Hasta la curacin, generalmente 7 das. El tratamiento intensivo debe continuar al menos
72 horas despus que la temperatura corporal retorne a lo normal y despus continuar con la va
oral.
28 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Efectos indeseables:
Reacciones de hipersensibilidad a la ampicilina. A dosis elevadas provoca eventualmente
convulsiones o excitacin neurolgica. La gentamicina al igual que todos los aminoglucsidos, puede
producir problemas a nivel auditivo y renal. Efectos indeseables de tipo curariforme.
Observaciones:
* Evacuacin del tero y manejo quirrgico de las complicaciones.
* Los abortos inevitables o incompletos deben completarse mediante evacuacin de la cavidad uterina
y ciruga para las complicaciones que lo ameriten.
* En caso de ausencia de respuesta en 48 a 72 horas, pasar al protocolo de sepsis.
* La inducto-conduccin con oxitocina adicional puede ser necesaria en embarazos de 16 a 20
semanas, para la eliminacin del producto y posterior legrado.
Problema: Insuficiencia arterial cerebral aguda, causada por taponamiento o ruptura de una arteria
cerebral; condiciones patolgicas caracterizadas por prdida repentina de la funcin neurolgica, debida
a isquemia cerebral o hemorragia intracraneal. Hay que determinar si el accidente cerebrovascular se
debe a sangrado o a un cogulo sanguneo, de manera que se pueda iniciar el tratamiento apropiado
dentro de las 3 horas siguientes del inicio del problema. La mayora de las lesiones son de naturaleza
isqumica (trombosis o embolismo), mientras otras pueden ser causadas por hemorragia cerebral.
La embolia producida por una cardiopata valvular o la ateroesclerosis cerebral son las causas del
taponamiento de la arteria cerebral que produce el accidente cerebrovascular isqumico. La ruptura
de una arteria cerebral con filtracin de sangre produce el accidente cerebral hemorrgico o derrame
cerebral. Se clasifican de acuerdo al tipo de necrosis tisular, como la localizacin anatmica, vasos
comprometidos, etiologa, edad del enfermo y naturaleza hemorrgica o no hemorrgica del proceso.
Los signos focales (a veces globales) de trastorno de la funcin cerebral se presentan rpidamente, a
veces determinando la muerte. Un sndrome de isquemia transitorio presenta sntomas y signos que
se resuelven dentro de 24 horas. La hipertensin arterial es el factor de riesgo nmero uno para los
accidentes cerebrovasculares. Tambin incrementan el riesgo la diabetes mellitus, los antecedentes
familiares, cardiopatas, el colesterol elevado y la edad. Los sntomas generalmente se presentan de
manera sbita y sin aviso. Pueden ser episdicos (ocurren y luego se detienen) o pueden empeorar
lentamente con el tiempo. La localizacin de la hemorragia intraparenquimatosa puede sugerir
su etiologa. En pacientes jvenes la causa ms frecuente son las malformaciones arteriales tipo
aneurisma. Se requiere hospitalizacin para la mayora de los accidentes cerebrovasculares. Un
accidente cerebrovascular es una emergencia mdica.
Objetivos teraputicos:
Clopidogrel
Tabletas 75 y 300 mg.
Comenzar con 300 mg por una vez, luego 75 mg, oral, diariamente.
Clopidogrel tiene similares efectos que la aspirina en pacientes con enfermedad trombtica y puede
emplearse en su lugar, cuando est contraindicada por sus efectos indeseables. En combinacin con
aspirina disminuye la incidencia de morbimortalidad.
Heparina
Heparina no fraccionada solucin inyectable 25.000 UI/5 mL.
Heparina de bajo peso molecular solucin inyectable (enoxaparina).
Indicaciones:
- No todos los pacientes necesitan anticoagulacin. Todos los casos sin anticoagulacin deben
recibir aspirina por va oral 375 mg una vez al da, por tiempo indefinido. Se debe considerar la
anticoagulacin con warfarina en caso de lesiones emblicas o trombticas; no hay seas de cuando
iniciar su administracin, por el riesgo de hemorragia en el perodo inmediato al accidente; se
pueden usar bajas dosis de heparina de bajo peso molecular, subcutnea.
- La administracin de anticoagulacin con heparina o warfarina no se recomienda durante la fase
aguda del accidente cerebrovascular.
- Para el inicio de la terapia anticoagulante se debe comprobar el diagnstico de infarto isqumico no
hemorrgico y transferir a centro especializado.
Posologa: Heparina IV, 5 000 IU como bolo, seguida por 1 0001.200 IU/hora. Control por TTP, que
puede ser 1.5 - 2 veces ms de lo normal. La heparina es mejor administrada por infusin continua. Se
debe cambiar precozmente a la administracin de heparina de bajo peso molecular, 30 mg SC, cada
12 horas, durante 7 das.
Warfarina
Tabletas 5 mg.
Posologa warfarina oral 5 mg/da inicialmente y luego dosificar para mantener INR entre 2 a 3.
- La anticoagulacin con warfarina se encuentra indicada en la prevencin de episodios emblicos
recurrentes por fibrilacin auricular.
- Cuando se presuma el empleo de anticoagulacin a largo trmino, comenzar en forma simultnea
la administracin de warfarina oral y parar la administracin de heparina despus de 2 a 3 das.
La warfarina se emplea como profilctica cuando existe una causa subyacente predisponente, como
por ejemplo la fibrilacin auricular crnica.
Tirofiban
Solucin inyectable 12.5 mg/50 mL.
30 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Indicaciones: Tratamiento de sndrome coronario agudo (en combinacin con heparina) para evitar
complicaciones cardiacas isqumicas.
Posologa: Adultos dosis inicial: 0.4 g/kg/minuto, en infusin IV, por 30 minutos. Luego 0.1 g/
kg/minuto en infusin IV.
Continuar tratamiento por 12 24 horas despus de angioplastia o aterectoma.
Efectos adversos: Nusea, dispepsia, diarrea, dolor abdominal, hemorragia, prpura, erupciones
cutneas, prurito, sndrome semejante a influenza, tos, bronquitis, vrtigo, cefalea, fatiga. Poco
frecuente: sangrados severos, incluso fatales; trombosis trombocitopnica, neutropenia, reacciones
anafilactoideas, enfermedad del suero, angioedema.
Simvastatina
Tabletas de 10 y 40 mg.
Dosis diaria inicial de 20 a 40 mg, una vez al da. La dosis se puede ajustar cada 4 semanas (dosis
mxima 80 mg una vez al da); reduce los niveles de LDL dramticamente; se recomienda administrar
por la noche, de preferencia con la cena.
Observaciones:
* Estos pacientes deben ser referidos a un centro especializado. La determinacin del diagnstico
del tipo de accidente cerebrovascular es muy importante para el tratamiento, ya que los agentes
antitrombticos pueden agravar la hemorragia cerebral. Antes de comenzar el tratamiento preventivo
secundario, se debe evaluar la imagen cerebral (CT o MRI) para descartar hemorragia cerebral y para
sealar la causa del accidente.
* Otros tratamientos, incluyendo la trombolisis intraarterial o la lisis del cogulo son posibles en
centros especializados.
* El activador tisular recombinante del plasmingeno (rt-PA) es una terapia efectiva en la fase aguda del
accidente cerebrovascular. Se debe administrar dentro de las 5 primeras horas del inicio del episodio,
aumenta el riesgo de hemorragia cerebral y se deben excluir los pacientes con factores de riesgo de
hemorragia, inclusive ancianos y pacientes que hayan recibido anticoagulantes, hipertensin severa.
Aspirina, warfarina o heparina no se administran durante las 24 horas posteriores a la administracin
de rt-PA.
* En las 72 horas despus del accidente es usual la elevacin de la presin arterial; la excesiva baja
puede empeorar el dao neurolgico. Es importante recordar que una excesiva disminucin de la
presin arterial puede agravar la isquemia cerebral.
* Los pacientes con problemas de cardioembolismo (fibrilacin auricular, enfermedad valvular)
deben ser hospitalizados para heparinizacin de urgencia. Mortalidad del 85-95%.
* Administrar hidratacin o alimentacin por tubo nasogstrico si no traga. Se debe tomar precauciones
para conservar la va area permeable en caso de prdida de la conciencia.
PREVENCIN SECUNDARIA:
Aspirina
Oral, 100 - 375 mg diariamente
Para manejo de hipertensin arterial, dislipidemias o diabetes, ver los protocolos correspondientes.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 31
La anticoagulacin a largo plazo mediante warfarina debe ser considerada en el caso de lesiones
trombticas/emblicas; en caso de mbolo de origen cardiaco se debe realizar un detenido
seguimiento.
No es claro cuando se debe comenzar la anticoagulacin, por cuanto hay el riesgo potencial de
hemorragia en el perodo inmediato al inicio del ataque. Ver protocolo de tromboflebitis.
Hipertensin arterial En las primeras 72 horas, usualmente la presion arterial se encuentra elevada.
La excesiva reduccin de la presin arterial puede agravar el dao neurolgico. No tratar la presin
arterial a menos que se presente muy elevada > 220 mmHg (sistlica) o > 120 mmHg (diastlica), no
intentar reducir ms del 20% en las primeras 24 horas. El tratamiento agresivo de la hipertensin
arterial despus de superada la fase aguda, disminuye considerablemente la incidencia de eventos
recurrentes. Los estudios epidemiolgicos demuestran en forma consistente, una relacin directa
entre la presin arterial elevada y la incidencia de ACV. Cualquier disminucin de la presin arterial
produce una reduccin similar del riesgo relativo de ACV. Ver protocolo de hipertensin arterial.
Observaciones:
* Todos los pacientes con cefalea intensa y pertinaz, empeoramiento del nivel de conciencia y signos de
meningismo, deben ser remitidos a un centro especializado para diagnstico angiogrfico adecuado
y resolucin quirrgica de ser el caso.
Objetivos teraputicos:
Tratamiento no farmacolgico:
- ptima nutricin e hidratacin (tubo nasogstrico si es necesario).
- Va area permeable en el inconsciente.
- Referencia a nivel de especializacin.
Posologa:
Dolor moderado a severo
Adultos inyectable - 2.5 10 mg SC, IM IV cada 2 6 horas.
Epidural - adultos
3 5 mg por una vez. Luego 0.1 0.7 mg/hora.
Dosis mxima: 10 mg en 24 horas.
Nimodipina
Tabletas 30 mg
Indicaciones:
Tratamiento de dficit neurolgico asociado a hemorragia subaracnoidea. Es un calcio antagonista
que mejora el pronstico en los pacientes con hemorragia subaracnoidea y reduce la incidencia de
infarto cerebral asociado, con pocos efectos indeseables.
Posologa:
Adultos 60 mg, va oral, cada 4 horas, durante 21 das. Comenzar tratamiento antes de las 96 horas de
la hemorragia. Administrar 1 hora antes o 2 horas despus de la ingesta de alimentos. En pacientes con
insuficiencia heptica, reducir la dosis a 30 mg cada 4 horas, vigilando presin arterial y frecuencia
cardaca.
No hay evidencia disponible para justificar el uso de calcio antagonistas en pacientes con accidente
cerebrovascular isqumico agudo.
Contraindicaciones:
Hipotensin severa. No administrar por va IV.
Efectos adversos:
Hipotensin, cefalea, nusea, edema perifrico, palpitaciones. Disnea. Rubor facial. Dispepsia, diarrea.
Aumento de transaminasas. Arritmias, alteraciones ECG. Tromboembolismo. Trombocitopenia.
Hepatitis. Sangrado GI. ICC. leo paraltico. Obstruccin intestinal.
Precauciones:
Hipersensibilidad al frmaco. Estenosis artica severa. Bradicardia extrema o ICC. Anormalidades
de la conduccin cardiaca. Insuficiencia heptica. Hipotensin leve o moderada. Infarto agudo de
miocardio con congestin pulmonar documentada por Rx al ingreso del paciente. Los ancianos
pueden ser ms sensibles a las dosis usuales de adultos.
Observaciones:
* Todos los pacientes con cefalea intensa y pertinaz, empeoramiento del nivel de conciencia y signos
de meningismo deben ser remitidos a un centro especializado para diagnstico angiogrfico adecuado
y resolucin quirrgica de ser el caso.
* Eventualmente, estos pacientes pueden necesitar la embolizacin endoarterial del aneurisma
causante de la hemorragia.
Problema: Enfermedad crnica inflamatoria del folculo pilosebceo, con aumento de la secrecin
de las glndulas sebceas, obstruccin y menor drenaje de la misma. Potencial infeccin por el
Propionobacterium acn. Se manifiesta por comedones y pstulas. De evolucin insidiosa, frecuente en
la pubertad y en los jvenes. Afecta cara, pecho y/o espalda. Presenta cuatro grados de evolucin: I
slo comedones, II algunas ppulas y pstulas, III muchas ppulas y pstulas y IV lesiones residuales,
ndulos o quistes.
Objetivos teraputicos:
1. Aliviar manifestaciones locales.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 33
2. Evitar potencial infeccin y cronicidad.
3. Prevenir lesiones estticas.
Tratamiento no farmacolgico:
* Se recomienda limpieza regular de la piel, de preferencia comenzar con agua y jabn. Se pueden
emplear antispticos como clorhexidina o yodo-povidona jabn.
* La dieta no juega un papel especial, sin embargo se recomienda la restriccin de grasas.
* Todas las formas de acn, potencialmente pueden dejar cicatrices.
* Evitar el uso de cosmticos y productos de maquillaje. Las cremas y lociones estn indicadas para
piel seca y sensible y los geles para pieles grasosas.
* Evitar exposicin solar prolongada y en caso necesario usar protector solar.
* A partir del grado II de evolucin se debe recurrir al tratamiento farmacolgico.
Reacciones indeseables:
Puede provocar reacciones locales de hipersensibilidad a veces severas.
Precauciones: Evitar contactos con las mucosas, en particular la conjuntiva. Puede producir coloracin
canosa de los pelos.
Doxiciclina
Cpsulas de 100 y 200 mg.
Si no mejora en 8 semanas de tratamiento local o si el paciente tiene acn inflamatorio extenso: aadir
doxiciclina 100 mg al da al tratamiento local, por 4 a 8 semanas. Si la respuesta es favorable se puede
disminuir a 50 mg por da. Doxiciclina oral, 100 mg diariamente (en la forma infectada), durante 2 a 6
semanas (dependiendo de la severidad y respuesta), seguida por 50 mg diariamente, hasta por 4 meses. La
respuesta al tratamiento puede ser lenta, y el tratamiento puede ser necesario durante aos.
Eritromicina
Tabletas de 500 mg.
En acn con un significante componente nodular o qustico, emplear eritromicina por va oral, 1 g/da
dividida 2 veces al da, durante 4 semanas, luego 250 mg, 2 veces al da.
Observaciones:
* La respuesta inicial al tratamiento del acn, generalmente se produce en dos meses.
* Para pacientes con piel muy sensible, evitar la inflamacin de la piel, empleando de preferencia
lociones de benzoil perxido en bajas concentraciones.
* No hay evidencias que justifiquen el empleo de benzoil perxido en concentraciones mayores al
10%.
* Cuando se emplea doxiciclina, no hay diferencias de importancia si se emplea tetraciclina base.
* Cuando se emplea eritromicina, las de nueva generacin son hasta siete veces ms caras que la
eritromicina base.
34 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Ttulo: ALCOHOLISMO
Codificacin CIE10
F10.4 alcohol, sustancias de abuso.
Objetivos teraputicos:
1. Controlar el uso del alcohol.
2. Evitar complicaciones.
Tratamiento no farmacolgico:
- El soporte familiar y del entorno es fundamental.
Medicamento de eleccin:
TRATAMIENTO DE ALCOHOLISMO:
Posologa adultos:
Dosis inicial 500 mg, va oral, cada da, por 1 2 semanas.
Mantenimiento: 125 500 mg cada da, va oral, en la maana o antes de acostarse si produce
somnolencia.
No deber ingerir alcohol durante al menos 12 horas.
La duracin ptima del tratamiento con disulfiram es incierta. En pacientes con abstinencia hay
poca evidencia que justifique el uso continuado de ms de un ao del medicamento, pero en los que
presentan recadas (la mayora) se debe continuar la medicacin.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento, a sus componentes, a los pesticidas o fungicidas.
Efectos indeseables:
Somnolencia, cefalea, impotencia. Sabor a ajo o metlico en la boca. Exantemas. Cansancio.
Neurotoxicidad que se manifiesta con neuritis ptica, neuritis perifrica o polineuritis. Reacciones
sicticas. La neurotoxicidad revierte al suspender el disulfiram. Hepatitis, incluyendo raros casos de
necrosis heptica fulminante. Encefalopata.
Precauciones:
Vigilar pruebas funcionales hepticas a las 2 semanas de iniciado el tratamiento y luego cada 6 meses.
Realizar biometra hemtica y bioqumica sangunea cada 6 meses. Suspender inmediatamente si hay
ictericia y alteraciones de las transaminasas.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 35
PACIENTES SIN COMPLICACIONES:
Ttulo: AMEBIASIS
Codificacin CIE 10
A06.0 disentera amebiana aguda.
A06.1 amebiasis intestinal crnica.
A06.2 colitis amebiana no disentrica.
A06.3 ameboma intestinal.
A06.4 abceso amebiano del hgado.
Problema: Proceso infeccioso producido por las formas vegetantes de Entamoeba histolytica que
invaden la pared del intestino grueso, caracterizado por diarrea mucosanguinolenta, tenesmo y
urgencia (disentera amebiana). Existen dos cepas de Entamoeba morfolgicamente indistinguibles, la
patgena E. histolytica y otra no patgena Dispar. Eventualmente puede complicarse con amebiasis en
otras localizaciones, en particular heptica.
Objetivos teraputicos:
Presentacin:
Tabletas de 250 y 500 mg, suspensin 125 -250 mg/5 mL, frascos para infusin de 500 mg/100 mL.
Posologa:
Adultos de 30 a 50 mg/kg/da (en tres tomas diarias).
En nios hasta 30 a 50 mg/kg/da (en tres tomas diarias.)
Duracin: 7 a 10 das
Precauciones: Por va IV debe administrarse lentamente, 100 mL/hora, hasta cuando sea
posible administrar por va rectal u oral. La dosis parenteral es igual a la oral o rectal.
36 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Efectos indeseables:
* Sabor metlico, sequedad de la boca, cambios en el gusto, mareo, diarrea, dolor de cabeza, prdida
del apetito, dolor abdominal.
* En nios se prefiere la administracin de metronidazol jarabe, por cuanto los otros nitroimidazoles
en suspensin presentan problemas de sabor y son pobremente aceptados en estas edades.
Tinidazol
Tableta de 1 g.
Posologa en amebiasis tinidazol 2 gramos diariamente durante 3 das.
* En los casos en que no se puede garantizar el tratamiento prolongado con metronidazol, se puede
recurrir al empleo de otros nitroimidazoles. El tinidazol tiene una vida media ms prolongada, es
fcil de administrar y mejor tolerado.
* Para eliminar la fase de portador asintomtico se recomienda asociar al metronidazol un amebicida
intraluminal, por ejemplo diyodohidroxiquinolena.
Observaciones:
* Es controversial el tratamiento de los portadores sanos por cuanto est demostrado que la mayora
de estos estn infectados por E. dispar.
* En la amebiasis invasiva severa o con perforacin intestinal, se recomienda el empleo de
metronidazol IV, mientras se restituye la va oral. En los casos muy graves se puede emplear
dihidroemetina va IM o SC a una dosis de 1 mg/kg/da, durante no ms de 3 a 4 das. Recordar
que este medicamento es potencialmente txico sobre el msculo miocardio y que, por tanto, su uso
debe ser restringido.
* En caso de absceso heptico amebiano se prefiere el uso de metronidazol; en abscesos del lbulo
izquierdo con dimetro superior a los 5 cm, una opcin puede ser la aspiracin. Cuando no responden
al uso de antiamebianos se recomienda la asociacin con antibiticos de amplio espectro.
* La cloroquina se recomienda administrar exclusivamente en absceso heptico amebiano, en dosis
de 500 mg durante un mes.
Ttulo: AMENORREA
Codificacin CIE-10:
N91 menstruacin ausente, escasa o rara.
Objetivos teraputicos:
1. Restablecer la menstruacin.
2. Corregir la causa primaria caso de ser necesario.
Tratamiento no farmacolgico:
- Hay que tener en cuenta que en la mayora de los casos la amenorrea es un sntoma, por lo que su
tratamiento depender del cuadro en cuyo contexto se produce.
- Se debe informar a la paciente que la amenorrea en situaciones de estrs es muy comn.
- Ms de 8 horas de ejercicio intenso durante la semana pueden producir amenorrea. En la amenorrea
inducida por el ejercicio, la disminucin de la intensidad del entrenamiento o un aumento de peso
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 37
de un 2 - 3%, suele determinar menstruaciones normales en 2 - 3 meses.
- En mujeres anorxicas debe intentarse modificar la conducta y hbitos dietticos para recuperar el
porcentaje de grasa corporal. A veces se resuelve con un ajuste de la dieta.
- En ausencia de menstruacin y siendo todas las pruebas y exmenes normales, se realiza un control
cada 3 meses para evaluar la evolucin de los caracteres sexuales secundarios femeninos.
AMENORREA PRIMARIA:
En ciclos anovulatorios:
Si desea anticoncepcin prescribir anticonceptivos orales a dosis bajas.
S no desea anticoncepcin prescribir un gestageno, cclicamente.
Para iniciar el flujo menstrual se recomienda el empleo de progestgenos y en las nias con pobre
desarrollo sexual, tambin se pueden administrar estrgenos.
AMENORREA SECUNDARIA:
En las formas secundarias de amenorrea, cuando sea posible se tratan las causas especficas.
La disfuncin ovulatoria es la ovulacin ausente, irregular, anormal. El diagnstico con frecuencia es
posible por el anlisis hormonal y la historia. La ovulacin puede ser inducida por medicamentos. El
tratamiento usualmente es la induccin de la ovulacin con clomifeno u otras drogas.
En caso de anormalidades del tracto genital, puede estar indicada la ciruga. En otras circunstancias
la correccin de la patologa subyacente determina restaurar la funcin ovrica normal y prevenir el
desarrollo de osteoporosis. La correccin de la lesin bsica puede restaurar la ovulacin y permitir
el embarazo.
Los agonistas de la dopamina son efectivos en el tratamiento de la hiperprolactinemia. En la mayora
de casos este tratamiento restaura la funcin endcrina ovrica y la ovulacin.
La terapia con gonadotrofinas es eficiente en pacientes con amenorrea que deseen tener
hijos.
Una vez que se ha establecido el diagnstico, las mujeres con amenorrea que no deseen el embarazo,
pueden restaurar el ciclo normal empleando anticonceptivos orales.
Efectos indeseables: Nusea, vmito y calambres abdominales. Migraas. Retencin de agua y sal.
Sangrados mnimos o metrorragias. Tensin en las glndulas mamarias. Alteraciones en la secrecin
cervical. Candidiasis vaginal. Vaginitis. Exantemas. Acn. Cloasma. Prdida de peso. Hirsutismo.
Aumento de la presin arterial. Intolerancia a la glucosa. Labilidad emocional.
38 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Medroxiprogesterona
Tabletas 5 - 10 mg.
Posologa: Administrar cclicamente 10 mg, oralmente, los primeros 12 das del ciclo menstrual, para
evitar la hiperplasia endometrial que los estrgenos administrados aisladamente pueden ocasionar.
La primera hemorragia uterina, cuando no ha sucedido en forma espontnea, puede ser inducida con
medroxiprogesterona acetato 5 a 10 mg diarios, durante 5 a 10 das.
Efectos indeseables: Nusea, dolor o calambres abdominales. Migraas. Retencin de agua y sal.
Sangrado mnimo o metrorragias. Cambios en el patrn del sangrado menstrual. Hiperglicemia.
Aumento del tamao del ovario o formacin de quistes ovricos. Cansancio. Aumento rpido de peso.
Precauciones:
Asma. Lactancia. Alteraciones de la funcin heptica. Insuficiencia cardaca congestiva. Hipertensin
arterial. Diabetes mellitus. Epilepsia. Antecedentes de depresin. Migraa. Insuficiencia renal
significativa. Alteraciones de la funcin heptica. Hiperlipidemias.
Bromocriptina
Tabletas 2.5 mg.
Indicaciones: Hiperprolactinemia.
Posologa:
Dosis inicial: 1.25 2.5 mg, oral, diariamente; aumentar 2.5 mg/da, cada 2 7 das.
Dosis usuales: 2.5 15 mg oral, diariamente.
Nota: tomar este medicamento con los alimentos.
Precauciones: Alteraciones renales o hepticas. Hipertensin arterial. Uso prolongado (ms de 2 aos).
Antecedentes de infarto de miocardio, arritmias cardacas. Psicosis. Asegurar ausencia de embarazo
en tratamiento de amenorrea en mujer de edad frtil. Vigilar niveles de prolactina mensualmente.
Observaciones: * La bromocriptina constituye la base del tratamiento actual de la hiperprolactinemia.
Los agonistas dopaminrgicos son la primera opcin teraputica tanto en las formas idiopticas
como en las de causa tumoral (prolactinoma). Los agonistas de los receptores D2 restauran la funcin
gonadal en el 90% de los casos, adems de reducir el volumen tumoral en un 70 - 80%. Si la mujer
desea tener descendencia, la bromocriptina ser siempre la opcin inicial, dada la amplia experiencia
de inocuidad durante el uso accidental en el embarazo.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 39
INFERTILIDAD FEMENINA (induccin de ovulacin):
Clomifeno
Tabletas 50 mg.
Efectos indeseables: Crecimiento del ovario que produce dolor plvico y distensin abdominal.
Rubor. Aumento del tamao de las mamas. Nusea. Vmito. Visin borrosa, diplopa, fotosensibilidad,
escotomas, especialmente en tratamientos prolongados. Cefalea.
Precauciones: En caso de enfermedad poliqustica de ovario puede darse una respuesta exagerada a
la gonadropina corinica humana. Utilizar las dosis ms bajas y por el menor tiempo posible.
Problema: Infeccin aguda de las amgdalas palatinas causada por el estreptococo beta hemoltico
del grupo A.
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar el agente causal.
2. Aliviar sntomas y signos
3. Prevenir enfermedades posestreptoccicas como la fiebre reumtica.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios activos Eficacia Seguridad Conveniencia Niveles
1 Penicilina benzatnica +++ +++ +++ 1-2-3
2 Azitromicina +++ +++ +++ 1-2-3
Medicamento de eleccin - condiciones de uso:
Azitromicina
Presentaciones tableta de 500 mg, polvo para suspensin 200 mg/5 mL.
Posologa adultos 1 tableta una vez al da, durante 3 das.
Nios mayores de 28 das 10 mg/kg/da, una sola dosis diaria, durante 3 das.
La azitromicina es de primera eleccin en caso de pacientes alrgicos a las penicilinas.
En nios, por conveniencia, puede emplearse azitromicina.
Observaciones:
* A la fecha, en nuestro medio, el estreptococo beta hemoltico del grupo A es muy sensible a la
accin de la penicilina G. An en los casos persistentes, un frotis para identificar el estreptococo
beta hemoltico puede no ser positivo. La pobre especificidad y sensibilidad de los frotis de garganta
limitan su utilidad.
* La penicilina benzatnica produce concentraciones sistmicas bajas pero prolongadas de penicilina
G. Una sola inyeccin intramuscular de 1200.000 unidades es suficiente para el tratamiento de
la faringitis por estreptococo beta hemoltico A, y una similar administrada cada 3 a 4 semanas,
previene la reinfeccin por esta bacteria. Este procedimiento se recomienda en pacientes con alto
riesgo de reinfeccin o que hayan sufrido fiebre reumtica durante los ltimos 5 aos. En lugares
donde la fiebre reumtica es prevalente, se recomienda el uso ms agresivo de antibiticos en los
nios.
* En nios, por conveniencia, puede emplearse azitromicina.
Objetivos teraputicos:
Derivados de la sangre (glbulos rojos en paquete y o plaquetas) deben ser administrados como
sean necesarios. Se debe limitar el uso de productos de la sangre, por la potencial eventualidad de
sensibilizar al paciente que requiera trasplante de mdula sea.
Cuando se presente fiebre por encima de 38o C, se debern tomar muestras de sangre para cultivo y
comenzar la administracin de antibiticos de amplio espectro, de preferencia empleando la siguiente
combinacin:
Principios activos: ceftriaxona + amikacina
Ceftriaxona
Polvo para inyeccin 500-1000 mg.
Posologa:
Efectos indeseables:
Similares a los descritos para la ampicilina inyectable.
Flebitis por inyeccin IV y dolor e inflamacin por inyeccin IM.
Amikacina
Solucin para inyeccin 100 - 1000 mg/2 mL.
Problema: Deficiencia de hierro que lleva a la disminucin de los niveles de hemoglobina por debajo
de 11 g/dL en el primer y tercer trimestre del embarazo o de 10.5 g/dL en el segundo trimestre.
Generalmente producida por deficiencia de hierro, raramente por deficiencia de cido flico o por
una combinacin de los dos. Hay pocas dudas acerca de los beneficios de suplir con hierro a las
embarazadas en cuanto al incremento de Hb y ferritina. La suplementacin diaria antenatal de cido
flico + hierro, reduce el riesgo de bajo peso al nacer. La suplementacin de mltiples micronutrientes
no confiere ningn beneficio adicional sobre el cido flico + hierro.
Objetivos teraputicos:
1. Restituir los valores normales de hemoglobina circulante.
2. Controlar las prdidas crnicas de sangre o el dficit de aporte.
3. Suplementar la dieta con hierro.
Solicitar hematocrito hemoglobina antes de las 20 semanas de gestacin (ideal en la primera consulta
o en el primer trimestre) y otro examen similar despus de las 20 semanas del control prenatal habitual
(idealmente en el tercer trimestre).
Presentacin:
Sulfato ferroso tabletas 300 mg (60 mg de hierro elemental).
Posologa:
60 a 120 mg/ da de hierro elemental, va oral, para saturar las reservas de ferritina durante 6 meses.
Si la hemoglobina se encuentra por debajo de las cifras normales, proceda al tratamiento. El
tratamiento oral de la anemia crnica en el embarazo es una forma importante de reducir la necesidad
de realizar transfusiones futuras.
Tratamiento profilctico:
Necesario, por va oral, porque pocas mujeres tienen reservas adecuadas de hierro que permitan
cubrir las necesidades aumentadas del embarazo.
Si el valor de Hb no sugiere anemia, difiera la toma de hierro hasta pasada la semana 12 de gestacin,
para no agravar la emsis gravdica en el primer trimestre.
Las mujeres deben recibir desde las 12 semanas y hasta los 3 meses posparto, una cantidad de hierro
que garantice la absorcin de 5 a 6 mg de hierro al da.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 43
Dosis profilctica:
30 mg/da durante 2 meses, va oral, mnimo.
150 mg de sulfato ferroso (20% de absorcin).
100 mg de fumarato ferroso, va oral (30% de absorcin).
Problema: Anemia con glbulos rojos aumentados de tamao, producida por una deficiencia de
folatos o de vitamina B12. La deficiencia de folatos es comn en la mujer embarazada. La deficiencia de
vitamina B12 ocurre en adultos y puede ocasionar trastornos neurolgicos, caso de no ser tratada. La
deficiencia de folatos es frecuente en las embarazadas y en ancianos.
Objetivos teraputicos:
1. Restituir valores normales de Hb.
2. Evitar complicaciones neurolgicas.
3. En la embarazada prevenir lesiones fetales.
Tratamiento no farmacolgico:
- Modificaciones en la dieta para proveer adecuada ingesta de folatos (por ejemplo: cereales, lentejas,
frjoles, hgados, huevos, pan integral y espinaca) y vitamina B12, (huevos, pescado e hgado). La
educacin nutricional es fundamental.
- Pueden ser necesarios glbulos rojos en paquete cuando la hemoglobina es muy baja y el paciente
se encuentra en insuficiencia cardaca.
- Reducir la ingesta de alcohol.
Problema: Anemia microctica hipocrmica, producida por deficiencia de hierro, sea por menor
absorcin intestinal, por requerimientos elevados, prdidas importantes (hemorragia digestiva,
ginecolgica), o alimentacin escasa.
Objetivos teraputicos:
1. Restituir los valores normales de hemoglobina circulante.
2. Controlar las prdidas crnicas de sangre o dficit de aporte.
3. Suplementar la dieta con hierro.
Instrucciones:
Tomar con agua o jugos ctricos, dos horas despus de las comidas. La administracin de hierro junto
a vitamina C, favorece la absorcin del primero. En casos de dficit severo o desnutricin puede
recurrirse a la administracin de hierro elemental, sulfato ferroso, gotas 15 mg de hierro elemental/1
mL, 5 mg/kg/da, dos veces por semana.
Presentacin en frasco gotero.
Precauciones:
Administrar entre las comidas.
Los alimentos y los anticidos disminuyen su absorcin.
Contraindicado en pacientes con lcera pptica.
Las heces pueden tomar un color negro cuando se ingiere sales de hierro.
Observaciones:
* La administracin de hierro parenteral es raramente necesaria y puede estar asociada con reacciones
graves de anafilaxia, a veces fatales (1 de cada 300 pacientes). Previamente se debe realizar una
prueba de sensibilidad con la administracin de 25 mg diluidos en 50 mL de solucin salina normal,
durante 10 minutos. Se encuentra exclusivamente indicado cuando la administracin de hierro oral
no es tolerada, es inefectiva (mala absorcin) o impracticable.
* Idealmente, la suplementacin de hierro debe hacerse a base de dieta, que en circunstancias normales
cubre las necesidades aumentadas, excepto en el embarazo o anemia ferroprivas severas.
* No se recomienda el empleo de transfusiones sanguneas, a menos que el paciente tenga sntomas
severos o el grado de anemia requiera una elevacin rpida de los niveles de Hb, o cuando se
presente hemorragia aguda.
Problema: Dolor precordial agudo producido por el esfuerzo fsico o emocional, de duracin inferior a
30 minutos y sin alteracin de enzimas especficas, determinado por oclusin parcial (probablemente
por aterosclerosis) de una rama de la arteria coronaria. Ocasional vasoespasmo.
46 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Objetivos teraputicos:
1. Detener el ataque de angina, reduciendo el consumo miocrdico de oxgeno, por una disminucin de:
- Precarga (retorno venoso).
- Contractilidad miocardio.
- Frecuencia cardaca.
- Poscarga (vasodilatacin capilar arterial).
Posologa: Durante el ataque de dolor 2.5 a 10 mg sublingual, por va oral, repetida como sea necesaria.
Profilaxis de la angina, va oral, 20 mg diariamente en dosis divididas (tener cuidado de dejar un
espacio diario libre de nitrato para evitar el fenmeno de tolerancia). Para esta ltima indicacin se
recomienda el empleo de mononitrato de isosorbida, tabletas de 20 mg.
Instrucciones: La medicacin debe estar a mano del paciente, en todo momento.
Aplicar una tableta sublingual, en caso de presentar los primeros signos o sntomas del
ataque.
Los pacientes deben ser advertidos que el empleo de 1 tableta, cada 15 minutos, por tres veces
seguidas, sin alivio, pueden sugerir la presencia de infarto.
Se debe administrar 375 mg/da de aspirina en forma indefinida.
Precauciones: No administrar en caso de deterioro de las funciones heptica o renal, hipotiroidismo,
historia reciente de infarto de miocardio. Vigilar la presin arterial. Tomar una dosis extra en caso de
esfuerzo.
Efectos indeseables:
Cefalea pulstil, hipotensin ortosttica, taquicardia, nusea, vmito, diarrea, ardor sublingual,
enrojecimiento.
Observaciones:
* Para el tratamiento crnico se puede emplear mononitrato de isosorbida tabletas de 20 mg.
Los nitratos de larga accin se usan en el manejo crnico de la enfermedad, con interrupciones
cada 10 a 12 horas, para evitar el desarrollo de tolerancia. Igual se procede con los parches. Para
evitar el fenmeno de tolerancia, se debe aprovechar la noche para interrumpir la accin de los
nitratos.
* Los betabloqueadores, atenolol 100 mg tabletas, pueden ser empleados para disminuir el gasto
cardiaco, de esta manera el miocardio puede seguir activo, no obstante el reducido aporte de
oxgeno por parte de las coronarias. Disminuyen la mortalidad en pacientes con angina de esfuerzo
o episodios recurrentes. No se los puede descontinuar en forma brusca.
* Las formas sublinguales de nifedipina para liberacin inmediata no deben ser administradas a estos
pacientes, debido a que pueden aumentar la mortalidad de origen cardiovascular.
* Los pacientes que no responden al tratamiento convencional con frmacos deben ser evaluados para
una potencial revascularizacin.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 47
Ttulo: ANOREXIA NERVIOSA
Codificacin CIE 10
F50 anorexia nerviosa.
Tratamiento no farmacolgico:
Sus objetivos son:
- Restauracin del peso.
- Normalizacin del patrn alimentario y reduccin de episodios de compulsin y purga.
- Correccin de las complicaciones clnicas y sicolgicas.
- Sicoterapia familiar.
Intervenciones sicolgicas:
- Las intervenciones sicolgicas son consideradas como cruciales en el manejo del problema y su
influencia a largo plazo. De las terapias individuales, la terapia cognitiva es la ms reconocida y
experimentada. La terapia cognitiva es una forma directa de sicoterapia, basada en la interpretacin
de situaciones (estructura cognitiva de experiencias), que determinan cmo un individuo siente
y se comporta, basada en la premisa de que el conocimiento, el proceso de adquirirlo y modelar
creencias, es un determinante primario del estado de nimo y la conducta. Esta terapia emplea
tcnicas verbales y de comportamiento para identificar y corregir el pensamiento negativo que es la
raz de las conductas aberrantes. Tiene el inconveniente de que acta a largo plazo y es muy costosa.
Es creciente la evidencia para otras terapias sicolgicas como la sicoterapia de soporte e
interpersonal.
- La mayora de adultos con anorexia nerviosa deben ser manejados de forma ambulatoria con
tratamiento sicolgico bajo personal especializado.
- Eventualmente puede ser necesaria la internacin en centros especializados, en particular los
primeros das de realimentacin.
- La familia cercana debe ser entrenada sobre la naturaleza y manejo del problema.
Medicamento de eleccin:
- No existe un medicamento especfico para el tratamiento de la anorexia nerviosa.
- Se recomienda el manejo farmacolgico de las diferentes complicaciones.
- La terapia con medicamentos no es el tratamiento de primera eleccin, sin embargo se emplea junto
con la sicoterapia o para tratar problemas asociados. La farmacoterapia ha sido poco til en eliminar
los sntomas claves, promoviendo la ganancia de peso o reduciendo las condiciones asociadas.
- La evidencia es limitada con el uso de medicamentos. Pueden usarse drogas de varias categoras
teraputicas, pero se deben usar con cuidado debido a la extrema vulnerabilidad fsica de estos
pacientes. De ninguna manera puede considerarse a la terapia con medicamentos como la nica
solucin teraputica.
- Cuando se usan medicamentos, los efectos indeseables de las drogas (en particular cardiovasculares)
pueden ser peligrosos, en particular con los antisicticos, antidepresivos tricclicos, antibiticos
macrlidos y algunos antihistamnicos. Cuando se ha obtenido alguna ventaja, los efectos
indeseables en particular de los antidepresivos, han determinado la conclusin sobre el poco aporte
de las drogas en el tratamiento.
48 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
- Cuando el peso corporal se ha reducido de forma severa, por debajo del 75% del peso ideal, la
restauracin del peso es vital y se debe considerar la hospitalizacin. Generalmente estos pacientes
necesitan de asistencia siquitrica.
- La terapia nutricional consiste en la provisin de 30 a 40 kilocaloras/kg/da, para producir un
aumento de hasta 1.5 kg de peso por semana. Lo mejor es la alimentacin oral, pero los pacientes
refractarios pueden ser alimentados por sonda nasogstrica. La prdida de masa sea debe ser
tratada con calcio elemental 1200 a 1500 mg/da + vitamina D 600 a 800 UI/da.
Ttulo: ANSIEDAD
Codificacin CIE 10
F06.4 trastornos de ansiedad.
F41.1 trastorno de ansiedad generalizada.
Problema: Trastorno emocional caracterizado por una sensacin subjetiva de malestar, de temor
no especificado, que el paciente no puede explicar. Se acompaa de episodios agudos de pnico, su
etiologa es variada, generalmente en relacin con factores exgenos. Afecta al 5% de la poblacin,
en particular a jvenes. Se acompaa con frecuencia de estrs, con un componente sintomtico de
naturaleza neurovegetativa. En el anciano, la ansiedad puede presentarse como un sntoma, un
sndrome o estar asociado a depresin o demencia. La depresin ansiosa es la forma de presentacin
ms comn de la ansiedad en la vejez: 95% de los ancianos deprimidos presentan sntomas de
ansiedad; la ansiedad, a su vez, puede afectar el curso y pronstico a corto y largo plazo de la
depresin.
Objetivos teraputicos:
1. Aliviar la sintomatologa.
2. Evitar la dependencia y la polifarmacia.
3. Evitar complicaciones.
Tratamiento no farmacolgico:
- Es muy importante el tratamiento no farmacolgico, como la psicoterapia y el alivio de los problemas
ambientales que pueden producir el fenmeno.
- De primera eleccin se recomienda terapia no farmacolgica: terapia de grupo, anlisis individual,
manejo del estrs, ejercicio fsico, meditacin, etc.
- La terapia cognitiva es una forma directa de sicoterapia basada en la interpretacin de situaciones
(estructura cognitiva de experiencias), que determinan cmo un individuo siente y se comporta,
basada en la premisa de que el conocimiento, el proceso de adquirirlo y modelar creencias, es un
determinante primario del estado de nimo y la conducta. Esta terapia emplea tcnicas verbales y de
comportamiento para identificar y corregir el pensamiento negativo que es la raz de las conductas
aberrantes. La evidencia seala a la terapia cognitiva como de primera eleccin, pero funciona a
largo plazo y es muy costosa por las numerosas sesiones. Se encuentra orientada a conocer los
problemas corrientes del paciente, mediante el dilogo personal y directo.
Fluoxetina
Tabletas 20 mg y 40 mg.
Dosis adulto 20 - 60 mg, una vez al da, am. Los efectos teraputicos se observan a partir de la tercera
o cuarta semana de tratamiento. Administrar la dosis por la maana. En casos necesarios, por la
maana y al medioda.
Observaciones:
* En la depresin ansiosa, los antidepresivos inhibidores de la recaptacin de serotonina, constituyen
la primera lnea de tratamiento en los ancianos, debido a su eficacia y buena tolerancia. Se comienza
con el 50% de la dosis y se la aumenta progresivamente, a medida que mejora la tolerancia, hasta
alcanzar una dosis similar a la antidepresiva. Luego de comenzado el efecto de los antidepresivos
puede iniciarse la supresin de las benzodiacepinas. Los IRS deben mantenerse por un plazo no
menor de uno a dos aos y evaluar entonces la conveniencia de su suspensin, la que tambin debe
ser progresiva.
* El empleo de antidepresivos tricclicos, eventualmente puede ser de utilidad en estos trastornos:
imipramina 125 -150 mg, dosis dividida tres veces al da.
* En pacientes mayores de 60 aos, los beneficios de estos medicamentos no justifican el riesgo, en
particular en pacientes con problemas cognoscitivos o sicomotores.
* En nios, el empleo de estas drogas en los trastornos de ansiedad es parcialmente conocido.
Ttulo: ANTICONCEPCIN
Clasificacin CIE 10
Z30.0 consejo y asesoramiento general sobre la anticoncepcin.
Z30.4 supervisin del uso de anticonceptivos.
Z33 estado de embarazo, incidental.
50 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Problema: Excesiva poblacin en relacin a las posibilidades reales socioeconmicas del pas y/o
familia. Derecho de los individuos y las parejas a regular su fertilidad, fundamentado en conceptos
de salud, derechos humanos y la demografa. Sin embargo, no debe entenderse solo como entrega
de insumos anticonceptivos, sino como un programa integral que trate a la pareja en edad frtil.
Tambin se describen los aspectos especficos de las intervenciones destinadas a prevenir o minimizar
las consecuencias patolgicas o no deseadas de la violencia sexual (violacin).
Objetivos teraputicos:
Presentacin: Blster con 21 grageas (28 grageas en las formas CD [cada da]) ej. Etinil estradiol 30 g
+ levonorgestrel 150 g.
Posologa: 1 gragea diaria durante 21 das e intercalar 7 das de descanso en los que se espera la
presencia de la menstruacin (en las formas CD: 1 gragea diaria durante 28 das, sin interrupcin).
Comenzar el primer da de la menstruacin.
Duracin:
El tiempo que se requiera la contracepcin.
Instrucciones:
Debe la usuaria tomar la gragea a la misma hora del da, preferentemente por la noche, despus de la
cena. Se recomienda no comenzar antes de dos aos despus de la menarquia.
Efectos indeseables:
Cambios en los patrones de sangrado: sangrado ms leve y de menor duracin, sangrado irregular,
sangrado infrecuente, ausencia de menstruacin. Cefalea, molestias gstricas, nusea, tensin
mamaria, hemorragias intermenstruales, cambios de peso, modificaciones de la lbido, cloasma,
estados depresivos.
Observaciones:
* No olvidar mencionar a la paciente las ventajas de los contraceptivos orales combinados: disminuyen
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 51
el riesgo de cncer de ovario, colon y endometrio; disminuyen el riesgo de osteoporosis, anemia y
dolor con las menstruaciones.
* Los anticonceptivos orales tienen como desventaja la disciplina que requiere la ingesta de
una tableta diaria, por tiempo prolongado. Esto ha revitalizado el empleo de una sola dosis
mensual de anticonceptivos inyectables, estrgenos ms progestgenos, empleando estrgenos
de comportamiento ms fisiolgico, que se puedan emplear en cualquier etapa de la vida
reproductiva.
La infeccin por gonorrea, clamidia, tricomoniasis, sfilis y bacterias puede prevenirse con la
administracin a la vctima de una agresin sexual, de cualquiera de los esquemas sealados en los
protocolos de:
- Uretritis purulenta.
- Tricomoniasis y candidiasis.
- lcera y bubn genitales.
- Sfilis.
- VIH-SIDA (ver normas del programa de VIH-SIDA).
APENDICITIS
Codificacin CIE 10
K35.9 Apendicitis
Problema: Inflamacin del apndice cecal, generalmente de causa infecciosa, que suele presentarse en
nios con igualdad en ambos sexos; parece que hay una predisposicin familiar, aunque no se conoce
el motivo. Incidencia rara en lactantes, aumenta durante la infancia y alcanza la incidencia mxima en
la adolescencia y entre los 20 y los 25 aos.
Objetivos teraputicos:
Tratamiento quirrgico:
Medicamentos de eleccin:
Presentacin: solucin inyectable 75 mg/3 mL, tabletas 25 100 mg, supositorio 12.5 - 100 mg.
Posologa:
Control de dolor en adultos y nios mayores 12 aos 75 150 mg al da, IM.
Nios > 12 meses 0.5 3 mg/kg/da, hasta dos veces al da, durante no ms de 2 das.
Cambiar a la administracin oral tan pronto sea factible.
Precauciones:
Evitar uso prolongado. Usar el menor tiempo posible y la menor dosis efectiva.
Efectos indeseables:
lceras, perforaciones y hemorragias GI. Anorexia, nuseas, dolor abdominal, dispepsia, constipacin.
Cefalea, somnolencia, mareo, vrtigo, obnubilacin, confusin mental. Hipocoagulabilidad.
Exantemas. Aumento de transaminasas. Edema perifrico, retencin de lquidos. Tinnitus. Equimosis.
Depsitos corneales.
Cefazolina
Polvo para inyeccin 1 g.
Posologa:
Adultos 1 a 2 g media a una hora antes de comenzar la ciruga; 1 a 2 g cada 6 horas despus de la
ciruga, durante 24 horas, IM profunda. La dosis mxima es de 12 g/da.
En nios, no se ha establecido la dosis hasta los 3 meses de edad y en los de mayor edad se administra
50 - 100 mg/kg/da dividido en 3 a 4 dosis diarias. Dosis mxima 6 g/da.
Efectos indeseables: Hipersensibilidad: fiebre medicamentosa, erupciones cutneas,
prurito vulvar, anafilaxia; neutropenia, leucopenia, trombocitopenia y reaccin de Coombs
positiva; incremento del nitrgeno ureico sanguneo en insuficiencia renal previa, nefritis
intersticial; elevacin pasajera de las transaminasas y fosfatasa alcalina, hepatitis e ictericia
colesttica reversibles; colitis, nusea, anorexia, vmito, diarrea, y moniliasis oral.
Observaciones:
* Hidratacin adecuada empleando soluciones cristaloides. Ver protocolo de hidratacin parenteral.
* La Organizacin Mundial de la Salud en la dcimo sexta Lista de Medicamentos Esenciales (2009),
recomend el cambio de cefazolina por cefapirina.
* Para el tratamiento de apendicitis aguda complicada con infeccin peritoneal. Ver protocolo de
abdomen agudo.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 53
Ttulo: ARTRITIS PIOGENA
Codificacin CIE 10
M00.9 artritis pigena, no especificada.
Problema: Coleccin pigena bacteriana en una o ms articulaciones. Los patgenos comunes son
el Staphylococcus aureus y la Neisseria gonorrheae. La artritis no gonoccica suele ocurrir en pacientes
con dao articular previo o compromiso inmunolgico. La forma gonoccica se presenta en jvenes
sexualmente activos, en buenas condiciones de salud.
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar el germen causal.
2. Drenar absceso articular .
3. Evitar la septicemia.
Duracin: El tratamiento debe durar 3 semanas como mnimo. Se debe comenzar con antimicrobianos
por va parenteral y pasar a la va oral tan pronto sea posible.
Para continuar con la antibioticoterapia por va oral se recomienda amoxicilina + cido clavulnico.
Efectos indeseables:
Trastornos gastrointestinales, hematolgicos y reacciones cutneas.
Observaciones:
* En caso de infeccin producida por estafilococo dorado resistente a la accin de las penicilinas, se
puede recurrir a la dicloxacilina por va oral o nafcillina por va parenteral. En caso de resistencia a
estas penicilinas antiestafiloccicas, se puede emplear vancomicina 500 mg cada 6 horas, parenteral.
* Para el tratamiento de la inflamacin y/o dolor, pueden emplearse AINES, diclofenaco o ibuprofeno.
Presentacin:
Tabletas de 200 y 400 mg.
Posologa: 200 a 600 mg TID, va oral, en adultos se puede usar hasta 1.2 1.8 g, divididos en 3 a 4
dosis al da, llegando hasta 3.2 g. Las dosis usuales son 0.6 a 1.2 g al da.
Instrucciones: Ibuprofeno o diclofenaco pueden usarse con igual indicacin
No se ha demostrado que un AINES sea ms efectivo que los dems. Se debe administrar analgsicos
en forma regular y continua, el tiempo necesario.
Efectos indeseables:
Nusea, vmito, ardor epigstrico, erupciones cutneas, edema y ms raramente cefalea, insomnio,
vrtigo, tinnitus.
Son drogas que con mayor frecuencia se emplean como de primera lnea para el control de los
sntomas y signos de la AR, lo que permite en algunos casos reducir o eliminar el uso de los AINES y
corticoides. No siempre es posible inducir la remisin de la enfermedad y ante la falla de los primeros
se recomienda el uso de DMARDs y de la terapia biolgica.
Salvo en casos de AR autolimitante, es recomendable iniciar tratamiento con DMARDs. Estos pueden
iniciarse como monoterapia, terapia dual o triple. Si en 3 meses no hay control de la enfermedad y se
la define como resistente, se recomienda el inicio de terapia biolgica.
Se recomienda metotrexato y sulfasalazina en monoterapia, independientemente de la actividad de
la enfermedad y su pronstico.
Se recomienda metotrexato + cloroquina como terapia dual en pacientes con actividad moderada a
alta.
Metotrexato
Indicaciones: Artritis reumatoidea severa. El metotrexato debe indicarse cuando otras medicaciones
mejor toleradas han sido ineficaces, o en casos de artritis reumatoidea severa.
Posologa: Adultos 7.5 mg, va oral, cada semana. Dosis mxima: 20 mg va oral por semana. En
dosis mayores de 15 mg se prefiere la va subcutnea o intramuscular ya que la absorcin es mejor.
La administracin es semanal. Administrar simultneamente cido flico 1 mg, va oral, diarios, o
leucovorin 5 mg va oral, cada semana.
Efectos indeseables:
Los efectos indeseables a veces graves, mortales, son principalmente hematopoyticos, renales,
pulmonares, etctera. Pueden aparecer an con dosis pequeas y aumentan en funcin de la dosis,
de la insuficiencia renal, de asociaciones con otros medicamentos. Suspender la administracin si
aparece estomatitis o diarrea. Ulceracin y sangrado gastrointestinal. Enteritis o perforacin intestinal.
Estomatitis ulcerativa grave. Fiebre, escalofro, mareo, anorexia, nusea, vmito. Alopecia. Acn.
Estomatitis. Leucopenia. Aumento de transaminasas. Inmunosupresin, infecciones por grmenes
oportunistas.
Precauciones:
Determinar transaminasas cada 1 o 2 meses. Mielosupresin. Infecciones activas. Alteraciones de la
funcin heptica o renal. Ascitis o deshidratacin u obstruccin intestinal. Varicela o herpes zster.
Gota o antecedentes de clculos renales. Colitis ulcerativa. Uso reciente de citotxicos o radioterapia.
Ancianos.
Disminuir toxicidad de metotrexato con leucovorin: efecto antagonista, disminuye citotoxicidad de
metotrexato. Se usa para revertir sus efectos txicos.
Sulfasalazina
Tabletas 500 mg.
Adultos 1-2 g, diarios, va oral.
Cloroquina
Tabletas 250 mg.
Posologa adultos una tableta diaria, va oral.
Generalmente se necesita al menos de 3 meses de tratamiento para observar respuesta.
TERAPIA BIOLGICA
Infliximab
Vial100mg de infliximab, polvo concentrado para solucin para perfusin. Despus de la
reconstitucin cada ml contiene10mg de infliximab.
Dosis inicial 3 5 mg/kg, en infusin IV, lenta (al menos en 2 horas), seguida de otra dosis igual a
las 2 6 semanas y luego cada 6 8 semanas.
Rituximab
Solucin para infusin 10 mg/mL (viales de 10 y 50 mL).
Posologa 1000 mg infusin intravenosa, dos dosis, separadas por un intervalo de dos semanas. Puede
ser repetida la dosis en 6 a 9 meses.
La administracin previa de metilprednisolona 100 mg, 30 minutos antes de la infusin, disminuye la
incidencia y severidad de potenciales efectos indeseables.
Rituximab se utiliza en el tratamiento de la artritis reumatoide en personas que ya hayan sido tratadas
con otros medicamentos, que bien han dejado de funcionar o no han funcionado lo suficientemente
bien. Rituximab normalmente se utiliza junto a metotrexato. En pacientes con artritis reumatoide o
lupus eritematoso sistmico se observa una deplecin inmediata de clulas B en sangre perifrica
despus de las dos primeras perfusiones.
Observaciones:
* Debido a que los pacientes con AR generalmente requieren muchos frmacos, se recomienda el
inicio del tratamiento del dolor con AINES o corticosteroides, 1 a 2 veces al da.
* En casos muy severos puede utilizarse pulsos con metilprednisolona, reservados para el manejo del
reumatlogo.
* Cualquier paciente que presente artritis con compromiso de ms de una articulacin, durante ms
de 2 semanas, deber ser remitida al reumatlogo.
* Las personas que sufran dolor inflamatorio en una o ms articulaciones durante ms de 2 semanas
y que al apretarlas (metacarpofalngicas o metatarsofalngicas) experimenten dolor, deben ser
remitidas al reumatlogo.
* Tratamientos prolongados con AINES o corticoides sin DMARD, en pacientes con AR, pueden ser
perjudiciales para el paciente a largo plazo, puesto que an sin dolor el dao estructural progresa.
Ttulo: ASCARIASIS
Clasificacin CIE 10
B77.9 ascariasis no especificada.
B79.x tricuriasis.
Problema: Infeccin intestinal por ingestin de huevos de parsitos redondos (Ascaris lumbricoides,
Trichuris trichiura, Enterobius vermicularis) y por va transcutnea (anquilostomas y Strongyloides
stercoralis).
58 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar el agente causal.
2. Prevenir complicaciones.
3. Aplicar medidas higinicas.
Presentacin: Albendazole tabletas de 200 y 400 mg, suspensin 100 mg/5 mL.
Posologa:
OXIUROS (Enterobius vermicularis)
albendazole 400 mg, una sola dosis; repetir en 2 semanas.
ASCARIS (Ascaris lumbricoides)
albendazole 400 mg, una sola dosis.
TRICOCFALOS (Trichuris trichiura)
albendazole 800 mg una vez al da, por 3 das.
ANQUILOSTOMAS (Ancylostoma duodenale, Necator americanus)
albendazole 400 mg, una sola dosis.
Las dosis para adultos son iguales para los nios mayores de 2 aos.
La dosis en menores de 2 aos es 200 mg, va oral, una sola vez.
Observaciones:
* Cuando existan otros helmintos, los scaris deben ser eliminados en primer lugar, para prevenir la
migracin aberrante de parsitos adultos.
* Realizar controles especiales para asegurar la eliminacin de oxiuros.
* Controles peridicos de heces fecales para verificar eliminacin de scaris y tricocfalos.
* Diagnstico precoz y manejo de las complicaciones.
* En el caso de obstruccin intestinal por scaris, suspender la va oral, aplicar sonda nasogstrica y
administrar lquidos parenterales.
* Albendazole no es seguro durante el embarazo, puede ser teratognico.
* No se recomienda la desparasitacin cuando hay sospechas de oclusin intestinal completa.
* Prevenir la reinfeccin por medio de medidas de higiene personal, lavando los vegetales y las manos
antes de alimentarse, mejorar la eliminacin de desechos, la educacin familiar y de la comunidad
sobre el tema.
Ttulo: ASFIXIA RN
Codificacin CIE10
P21 asfixia neonatal.
P21.9 hipoxia/isquemia del recin nacido (encefalopata isqumica perinatal).
Problema: Agresin al feto o recin nacido durante el perodo preparto, el parto o en el perodo
inmediatamente posterior, debido a la privacin de oxgeno o insuficiente perfusin en diversos
rganos, con dao isqumico-hipxico del sistema nervioso central y otros aparatos y sistemas del
cuerpo humano. La encefalopata hipxica isqumica (EHI), es el sndrome neurolgico secundario a
las alteraciones estructurales y bioqumicas que provoca la asfixia perinatal en el tejido cerebral; es la
manifestacin clnica neurolgica ms importante de la asfixia.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 59
Objetivos teraputicos:
1. Implementar medidas de reanimacin cardiorespiratoria.
2. Mantener equilibrio hemodinmico.
3. Prevenir lesiones cerebrales.
Tratamiento no farmacolgico:
Asegurar una adecuada ventilacin y oxigenacin.
No se recomienda la hiperventilacin, sino mantener la PaCO2 y la PO2 en rangos normales.
Evitar la hipocapnia (PaCO2 < 20-25 mmHg), porque se asocia a alteraciones neuro-sensoriales (por
ejemplo, prdida auditiva de inicio tardo).
Etapa posnatal:
Realizar las acciones necesarias para prevenir la asfixia al momento del parto.
Reanimar al recin nacido de acuerdo a las normas establecidas.
Mantener ambiente trmico neutro (abrigo).
Restringir el aporte de lquidos a 40 60 mL/kg/da, para evitar edema cerebral, garantizando el
aporte calrico adecuado.
Lavado gstrico con suero fisiolgico una vez que RN se encuentre estabilizado.
Principios activos:
soluciones cristaloides
Lquidos parenterales
Dextrosa en agua al 10% hasta poder comprobar diuresis.
Restringir a 50 60 mL/kg en las primeras 24-48 horas.
Mantener valores de electrolitos dentro de lmites normales.
No lquidos orales al menos durante las primeras 12 24 horas.
Considerar la administracin de alimentacin parenteral si no es posible la alimentacin por va oral
durante las primeras 72 horas.
En caso de hipotensin se administra solucin salina normal, IV, 20 mL/kg, durante una hora y de
ser necesario dobutamina, IV, 515 g/kg/minuto, hasta lograr la estabilizacin de la presin arterial.
Posologa:
En recin nacidos 50 mg/kg, diariamente, dividida en 2 a 4 dosis. En las infecciones severas
(incluyendo meningitis) se puede aumentar la dosis a 150 a 200 mg/kg, diariamente, sin exceder los
2 g durante las 24 horas.
Para la inyeccin IV se diluye el contenido del frasco ampolla en 4 mL de agua y se administra
lentamente durante 5 minutos, o por infusin continua durante 30 60 minutos. No se recomienda la
va IM en menores de 30 semanas.
60 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Indicaciones:
Infecciones del sistema nervioso central, septicemia. Cefotaxima es una cefalosporina de tercera
generacin. Es altamente estable a la hidrlisis por betalactamasa y tiene mayor actividad que las
cefalosporinas de primera y segunda generacin contra grmenes Gram negativos. Es ampliamente
distribuida en los lquidos y tejidos corporales; se obtienen concentraciones teraputicas en el lquido
cfalo raqudeo, en especial cuando las meninges estn inflamadas. Cruza la placenta y se han
detectado bajas concentraciones en la leche materna.
La accin de cefotaxima puede ser potencializada por aminoglucsidos como gentamicina, inclusive
contra Pseudomona aeruginosa; las dos drogas deben ser administradas en forma separada.
Cefotaxima se puede usar con metronidazol en el caso de infecciones mixtas por aerobios y anaerobios.
Se puede emplear ceftriaxona en lugar de cefotaxima.
Precauciones:
Aunque la cefotaxima se excreta en la leche materna en pequeas cantidades, no se han observado
efectos indeseables en los lactantes de madres que reciben el antibitico. Cada gramo de cefotaxima
contiene alrededor de 2.09 mmol de sodio.
La vida media es aumentada en recin nacidos y en pacientes con severo dao renal, y es necesaria
una reduccin en la dosis a la mitad sin alterar la frecuencia de administracin.
Efectos indeseables:
Las cefalosporinas de tercera generacin tienen el potencial para presentar reacciones de
hipersensibilidad a veces graves y tambin producir la colonizacin y superinfeccin con grmenes
resistentes.
CRISIS CONVULSIVAS:
Fenobarbital
Solucin inyectable 60 mg/mL.
Administrar IM, 20 mg/kg, IV, durante 20 minutos como dosis inicial.
Si las convulsiones persisten, incrementar dosis de fenobarbital en 10 mg/kg, hasta un total de 40 a 50
mg/kg. La dosis de mantenimiento es 3 a 5 mg/kg/da, cada 12 o 24 horas, IM. Vigilar hipotensin y
apnea (el RN puede requerir de ventilacin por apnea).
Midazolam
Solucin inyectable 5 mg/mL.
Si no es posible controlar las convulsiones con fenobarbital, considerar la administracin de
midazolam.
Dosis de midazolam: 0.05 0.15 mg/kg/dosis cada 2 4 horas, IV.
En infusin continua < 0.01 0.06 mg/kg/hora = 10 60 g/kg/hora.
Objetivos teraputicos:
1. Aliviar la broncoconstriccin.
2. Prevenir la aparicin de crisis, evitando recidivas.
3. Eliminar hipersensibilidad, en lo posible.
Presentaciones:
Solucin inyectable 0.5 mg/mL.
Solucin oral 2 mg/5 mL.
Inhalador 100 g/dosis
Beclometasona
Inhalador 250 g/dosis
Ipratropio bromuro
Inhalador 20 g/dosis
Solucin para nebulizacin 0.25 mg/mL.
Posologa:
Pacientes con asma leve, intermitente, pueden recibir dos inhalaciones de salbutamol, cada 4 a 6 horas
hasta obtener alivio. Si se necesita ms de 2 veces por semana, el episodio de asma se considera persistente,
y se aade beclometasona en inhalador, 2 veces al da. En mayores de 12 aos se recomienda igual
posologa y en menores de esa edad, no se ha establecido la posologa en forma definitiva.
Si salbutamol ms beclometasona no son suficientes para controlar la enfermedad se debe aadir
ipratropio, tambin en forma de inhalador.
Pacientes con asma moderada, persistente, se puede elevar la dosis de los frmacos
anteriores.
En pacientes con asma severa, persistente, se puede recurrir al empleo de corticoides por va sistmica.
Instrucciones:
Es importante instruir al paciente sobre el manejo adecuado de los inhaladores. Para evitar las
62 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Precauciones:
Mantener las soluciones entre 2 y 30 C. Cuando se usa inhaladores, el envase debe agitarse bien, con
la base hacia arriba, se presiona para liberar una dosis del medicamento y se aspira profundamente al
mismo tiempo.
Los nios menores de 5 aos pueden tener problemas con el manejo de inhaladores, en cuyo caso se
pueden emplear otras presentaciones de salbutamol, en especial nebulizaciones.
Efectos indeseables:
Observaciones:
* En las formas de asma de moderada a severa, se considera al proceso inflamatorio como el
ms importante en la gnesis de la enfermedad, y a los corticoides por va inhalatoria como el
medicamento de primera eleccin, junto con el salbutamol.
* Cuando sea posible, las evidencias recomiendan el empleo de 2 estimulantes de larga accin como
el salmoterol en lugar de salbutamol.
* Un corticoide como alternativa es la fluticasona inhalador nasal 0,05%. Posologa adultos y nios >
12 aos, 250 mcg/dosis inhalacin, 2 veces al da.
* Es necesario tratar la infeccin sobreaadida cuando se presenta.
* En las formas severas, los pacientes deben recibir oxigenoterapia, mnimo 10 litros por da para
saturar el consumo de oxgeno.
* La abstinencia del tabaco y la proteccin de los agentes de polucin es fundamental.
* Es necesaria la educacin al paciente en particular sobre el carcter de la enfermedad, los posibles
alrgenos, protegerse del resfriado comn.
* Se debe poner especial nfasis en el entrenamiento del paciente en el manejo adecuado de los
inhaladores, por cuanto hasta 60% del material inhalado cae a la orofaringe y es tragado. En el caso
de los corticoides, pueden dar lugar a infecciones micticas orofarngeas, por lo cual se recomienda
el uso de gargarismos despus de cada inhalacin.
* En caso de anafilaxia aguda, la epinefrina es la droga de primera eleccin.
Ttulo: ATEROSCLEROSIS
(prevencin primaria coronaria y cerebrovascular)
Codificacin CIE-10
I70 aterosclerosis
I70.9 aterosclerosis generalizada y la no especificada
I25 enfermedad isqumica crnica del corazn
I67 otras enfermedades cerebrovasculares
Problema: Engrosamiento y prdida de la elasticidad de las paredes arteriales con lesiones en la capa
ms interna (ntima) de las arterias. El proceso de aterognesis incluye la retencin de lipoprotenas
ricas en colesterol y su ligadura a los proteoglicanos de la ntima arterial, con la generacin de
molculas proinflamatorias y eventual calcificacin de la pared arterial. Ha sido ampliamente
documentada la importancia de disminuir su impacto en la morbimortalidad vascular (coronaria,
cerebral, renal, etctera), causa primera de mortalidad en los pases desarrollados. Nuestro pas,
progresivamente, va adoptando caracteres epidemiolgicos parecidos.
Objetivos teraputicos:
1. Reducir la morbimortalidad producida por la enfermedad coronaria y cerebrovascular.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 63
Modificaciones en el estilo de vida:
Posologa:
Reduccin de riesgo de evento cardiovascular:
Adultos 40 mg, oral, cada da, al acostarse por la noche, en forma continua.
Hipercolesterolemia
Adultos dosis inicial: 20 mg oral, cada da, al acostarse por la noche.
Para disminuir LDL: 40 mg oral, cada da, al acostarse por la noche.
Dosis mxima: 80 mg oral, cada da.
Indicaciones:
Reduccin de riesgo de evento cardiovascular. Hiperlipidemias (hipercolesterolemia,
hipertrigliceridemia, disbetalipoproteinemia, hipercolesterolemia familiar homocigtica).
Las estatinas bajan la produccin de colesterol en el cuerpo y aumentan la capacidad heptica de
remocin de LDL sanguneo. En general, las estatinas son bien toleradas (no hay evidencias de que
una de ellas sea ms efectiva) para reducir el nivel de colesterol < 200 mg/dl, de colesterol LDL < 130
mg/dl, o de colesterol HDL > 35 mg/dl. El tratamiento de la dislipidemia reduce la incidencia de
enfermedad coronaria entre 20 y 60% y la muerte por infarto en 30%. El beneficio es mayor en angina
estable. En pacientes con infarto previo de miocardio, no reducen la incidencia de eventos coronarios
mayores. Todas las estatinas son equivalentes en eficacia y tolerancia, sin embargo la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) recomienda el uso de la simvastatina.
64 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al frmaco, mujeres embarazadas y durante la lactancia. Enfermedad heptica
activa. Alcoholismo o aumento de aminotransferasas hepticas. El trasplante de rganos y el empleo
de inmunosupresores aumentan el riesgo de rabdomiolisis e insuficiencia renal. Condiciones que
pueden producir insuficiencia renal (deshidratacin, hipovolemia, infecciones severas, convulsiones
no controladas, ciruga mayor o trauma.
Efectos indeseables:
Miopata. Hepatotoxicidad. Estreimiento, disuria, dolor abdominal, flatulencia, diarrea, astenia,
mialgia, aumento de las transaminasas. Pancreatitis.
Precauciones:
Antecedentes de enfermedades hepticas. Alteraciones de la funcin renal. Abuso de alcohol. Vigilar
transaminasas al comienzo del tratamiento y al menos cada 6 meses.
Medicamento de tercera eleccin - condiciones de uso:
Warfarina tabletas de 5 mg, dosis de 5 mg una vez al da, a la misma hora.
Observaciones:
* La aspirina administrada en forma crnica en dosis de 80-325 mg oral, cada da, ha demostrado que
reduce los eventos coronarios en un adulto sintomtico, con antecedentes de enfermedad coronaria.
Evidencia a favor del uso de aspirina, existe exclusivamente en el hombre. La aspirina y warfarina
juntas reducen todos los eventos isqumicos coronarios en 34%.
* Se produce una elevacin de los accidentes cerebrovasculares en los pacientes que usan aspirina
ms warfarina, pero no en los que usan aspirina o warfarina solas. La combinacin tambin produce
un mayor sangrado genitourinario, de nariz o garganta, aunque estos efectos no traducen inters
clnico. Hay un aumento en la posibilidad de sangrado en la medida que se aumenta la dosis de
aspirina.
* Clopidogrel tiene similares efectos que la aspirina en pacientes con enfermedad coronaria isqumica
y puede emplearse en lugar de la aspirina, cuando est contraindicada por sus efectos indeseables.
La dosis inicial de clopidogrel es 300 - 600 mg y la dosis de mantenimiento 75 mg/da. Presentacin
tabletas 75 mg y 300 mg.
* La dieta es factor fundamental en la reduccin de las lipoprotenas plasmticas. Se restringe la
ingesta de colesterol y de grasas saturadas, en particular carnes rojas, leche y huevos.
* La simvastatina (estatinas), reduce los niveles de colesterol LDL dramticamente; se recomienda
administrar por la noche, de preferencia con la cena. Es un recurso teraputico secundario a la dieta.
* Los derivados de cido fbrico (fibratos), se emplean especialmente para reducir triglicridos; tienen
un efecto reductor modesto sobre colesterol LDL.
* En mujeres con al menos un riesgo mayor cardiovascular: hbito de fumar, elevado colesterol,
hipertensin arterial, diabetes mellitus, historia familiar de infarto u obesidad, la terapia hormonal
de remplazo (THR) result en una disminucin de 49% de las muertes de todas las causas,
comparada con aquellas que nunca haban usado hormonas.
* Para mujeres con bajo riesgo de enfermedad cardiovascular, la terapia hormonal de remplazo tiene
un efecto mucho menor. Despus de diez aos de THR, el beneficio disminuye por mayor riesgo de
mortalidad por cncer de mama.
* No existen evidencias que sealen a las vitaminas C y E, como importantes para reducir la
mortalidad coronaria.
* La evidencia parcial de un estudio comparado en marcha, seala que la ingesta de cido flico
por encima de 400 mg/da, o de vitamina B6 ms de 3 mg/da, o la ingesta de ambos, puede ser
importante en la prevencin primaria de enfermedad coronaria, entre las mujeres.
* Hay un consenso sobre la disminucin del colesterol LDL en la prevencin de la enfermedad
aterosclertica cardiovascular, sin embargo el aumento del colesterol HDL por efecto de las estatinas
no ha sido relacionado en forma evidente con cualquier beneficio clnico.
* Se considera fundamental el control de otros factores de riesgo coronario: obesidad, hipertensin
arterial, dislipidemia, tabaquismo, diabetes mellitus, estrs. Hay evidencia que seala que el control
a largo plazo de estos factores disminuye la incidencia de accidentes coronarios.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 65
Ttulo: BLEFARITIS
Codificacin CIE 10
HO1.0 blefaritis
Problema: Inflamacin crnica de la epidermis de los bordes palpebrales. Ms comn en las dos
primeras dcadas de la vida. Se manifiesta por ardor, prurito, formacin de escamas, secrecin y la
cada de pestaas.
Objetivos teraputicos:
Presentacin:
Solucin oftlmica tobramicina 0.3% + dexametasona 0.1%
Ungento oftlmico tobramicina 0.3% + dexametasona 0.1%
Posologa:
Una aplicacin en los bordes palpebrales 1 vez en la noche, previa higiene local.
Duracin:
Por lo menos durante 15 das.
Instrucciones:
Higiene de los bordes palpebrales, mediante lavados con champ y/o soluciones antispticas y calor
local hmedo.
Contraindicaciones:
No administrar en queratitis por herpes simple, enfermedad fngica, vaccnea, varicela y la mayora
de enfermedades virales de la crnea y la conjuntiva, tuberculosis ocular e hipersensibilidad a los
componentes de este medicamento.
Efectos indeseables:
Aumento de la presin intraocular, formacin de cataratas subcapsulares posteriores, infecciones
secundarias y cicatrizacin tarda de heridas.
Observaciones:
* La infeccin fngica se puede presentar despus de la aplicacin prolongada de corticosteroides.
* El uso prolongado de antibiticos puede originar el crecimiento de grmenes resistentes a la accin
de estos frmacos.
* La asociacin de sulfacetamida + prednisolona, puede ser empleada con igual indicacin.
66 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Problema: Inflamacin de los principales bronquios pulmonares. Infeccin de las vas respiratorias,
principalmente de origen viral, caracterizada por tos, produccin de esputo y algunas veces de dolor
retroesternal, en pacientes con pulmones previamente normales. Importante excluir bronquiectasias
y la exacerbacin de bronquitis crnica en el adulto.
Objetivos teraputicos:
2 Eritromicina ++ ++ ++ 1-2-3
Posologa:
Amoxicilina, oral, 500 mg 3 veces al da, durante 5 das.
En pacientes alrgicos a la penicilina se recomienda:
Eritromicina, oral, 500 mg cada 6 horas, durante 5 das
o
Azitromicina
Tabletas de 500 mg, polvo para suspensin oral 200 mg/5 mL.
Posologa en adultos 1 tableta una vez al da, durante 5 das;
en nios mayores de 28 das 10 mg/kg/da, una sola dosis diaria, durante 5 das.
Observaciones:
* No se recomienda el empleo de antibiticos en bronquitis aguda no complicada.
* Los antibiticos deben ser administrados en casos de pacientes con infeccin VIH positivos, por la
mayor incidencia de infecciones en este grupo de pacientes.
Problema: Inflamacin aguda del tracto respiratorio superior que afecta los bronquiolos, los pequeos
bronquios, producida por paramixovirus, de preferencia en nios. Los virus ms frecuentemente
implicados son los virus de la parainfluenza y los virus sinciciales respiratorios y el metaneumovirus.
Es una causa comn de disnea y tos durante los dos primeros aos de vida. Episodios recurrentes
entre los 6 meses y dos aos de edad, en especial durante el invierno. Algunos nios pueden
desarrollar asma.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 67
Objetivos teraputicos:
Tratamiento no farmacolgico:
2 Salbutamol ++ ++ ++ 1-2-3
Amoxicilina
Polvo para suspensin 250 - 500 mg/5 mL.
Posologa en nios:
< 3 meses: 20 30 mg/kg/da, oral, dividido en 2 tomas. Dosis mxima: 30 mg/kg/da.
> 3 meses: 25 45 mg/kg/da, oral, dividido en 2 tomas.
> 20 kg, oral, 30 mg/kg/dosis, cada 8 horas durante 7 das.
Salbutamol
Solucin al 0.5%.
Posologa (0.5 1 mL diluidos en 2 - 4 mL de solucin salina normal), nebulizada cada 46 horas.
En caso de respuesta adecuada a salbutamol, se puede enviar al nio a casa con un inhalador de
salbutamol.
No hay clara evidencia sobre la eficacia de los broncodilatadores.
Observaciones:
* En condiciones usuales no se recomienda el uso de antibiticos, salvo en situaciones complicadas.
* Nebulizar 2 -4 mL cada 6 a 8 horas con solucin salina normal.
* En circunstancias clnicas leves, se debe evitar el uso de antibiticos y corticosteroides.
* Oxgeno humidificado, mediante cnula nasal 1 2 L/minuto.
* Hidratacin y nutricin de acuerdo a la edad.
* Emplear soluciones IV en caso de intolerancia a los lquidos.
Problema: Obstruccin crnica inflamatoria de las vas respiratorias superiores, producida por la
polucin, el humo y el tabaquismo crnico. Proceso de evolucin crnica, progresivo, degenerativo.
No siempre reversible y puede evolucionar al enfisema pulmonar.
68 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Objetivos teraputicos:
1. Aliviar la broncoconstriccin.
2. Prevenir las crisis de obstruccin bronquial, evitando recidivas.
3. Evitar complicaciones cardiopulmonares.
Presentaciones:
Solucin oral 2 mg/5 mL.
Inhalador 100 g/dosis.
Posologa:
Inhalador: 1 a 2 inhalaciones cada 20 minutos (3 dosis). Mantenimiento cada 6 a 8 horas.
Solucin oral en nios 5 mL, tres veces al da.
Adultos 1 tableta tres veces al da.
Duracin:
Variable, segn dosis respuesta, durante 2 semanas.
Instrucciones:
Las exacerbaciones en el asma se encuentran relacionadas con infecciones bacterianas, por lo cual
eventualmente puede ser necesario el empleo de antibiticos, a ms de control de la fiebre, hidratacin,
limpieza de fosas nasales. El uso indiscriminado de antibiticos, puede generar el desarrollo de
resistencia bacteriana. Es fundamental el control peridico.
Precauciones:
Mantener las soluciones entre 2 y 30 C. Cuando se usa inhaladores, el envase debe agitarse bien, con
la base hacia arriba, se presiona para liberar una dosis del medicamento y se aspira profundamente
al mismo tiempo.
Los nios menores de 5 aos pueden tener problemas con el manejo de inhaladores, en cuyo caso se
pueden emplear otras presentaciones de salbutamol, en especial nebulizaciones.
Ipratropio bromuro
Inhalador 20 g/dosis, solucin para nebulizacin 250 g/mL.
Inhalaciones adulto y nios > 12 aos 20 - 40 g 3- 4 veces al da (2 3 disparos por da), mximo 12
disparos da.
Inhalaciones nios 5 - 12 aos 10 - 20 g 3- 4 veces al da (2 3 disparos por da), mximo 8 disparos
da.
Nebulizaciones adulto 250 - 500 g, 3-4 veces al da.
Efectos indeseables
Ocasionalmente boca seca, raramente retencin urinaria, constipacin y taquicardia.
Precauciones:
Hipertrofia prosttica, glaucoma; tener cuidado con la primera aplicacin de dosis por el riesgo de
broncoespasmo paradjico; proteccin ocular del producto nebulizado.
Observaciones:
* El tratamiento agudo del proceso de broncoconstriccin de la bronquitis crnica es similar al del
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 69
asma, desde el punto de vista de los frmacos recomendados con excepcin de los corticosteroides
inhalados, que se deben usar con reservas.
* Con cierta frecuencia se presentan exacerbaciones agudas, con bronco espasmo y aumento de la
secrecin bronquial. La causa ms frecuente es la infeccin bacteriana.
* Es necesario tratar la infeccin sobreaadida cuando se presenta.
* En las formas severas con dificultad respiratoria y cianosis, los pacientes deben recibir oxigenoterapia,
mnimo 10 L por da para saturar el consumo de oxgeno.
* La ventilacin mecnica debe ser considerada cuando se presenta la insuficiencia respiratoria.
* La abstinencia del tabaco es mandatoria.
* Los corticoides inhalados mejoran la funcin pulmonar, aunque no mejoran la tasa de mejora;
tambin reducen la frecuencia de exacerbaciones y mejoran la calidad de vida, especialmente en
casos con severa obstruccin del flujo areo. El retiro de estos medicamentos puede determinar
una exacerbacin de la enfermedad. Los corticoides orales no son recomendados, salvo en casos de
obstruccin bronquial severa que no ceda a ninguna otra medicacin.
BUBN INGUINAL
Codificacin CIE10
A55 linfogranuloma (venreo) por clamidia
A57 chancro blando
A58 bubn inguinal
Problema: Hinchazn inguinal, sensible, con eritema y/o edema circundante. Presencia de una masa
fluctuante, con o sin dolor en la regin inguinal, uni o bilateral, acompaada de historia reciente de
lesin ulcerativa en genitales y posterior a contacto sexual de riesgo. Las infecciones de transmisin
sexual responsables de producir bubn inguinal son el linfogranuloma venreo causado por Clamidia
trachomatis y el chancro blando causado por el Haemophilus ducreyi. La presencia de bubn inguinal
doloroso y fluctuante en ausencia de lcera genital, puede corresponder a linfogranuloma venreo;
en tanto que la presencia de bubn y lcera genital, implica la sospecha de chancroide y se requiere
seguir el protocolo de lcera genital.
Objetivos teraputicos:
Doxiciclina
Cpsula/tableta 100 - 200 mg.
Posologa 100 mg, oral, cada 12 horas, durante 21 das.
Indicaciones: infeccin por Chlamidia trachomatis.
Eritromicina
Gragea de 500 mg.
70 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Sulfametoxazol + trimetoprim
Tabletas de 800/160 mg.
1 tableta oral cada 12 horas, durante 14 das.
Paracetamol
Tabletas 500 mg, cada 6 horas, para el tratamiento para el dolor.
Observaciones:
* Contraindicado el drenaje del bubn a cielo abierto, por el riesgo de favorecer el aparecimiento de
ulceraciones de difcil cicatrizacin. En caso de bubn fluctuante, se puede realizar aspiracin con
aguja N 18 o catter N 14 en el sitio ms blando. Repetir la puncin cada 3 das, de ser necesario.
* El tratamiento a la pareja se debe realizar con igual esquema. En este caso el usuario debe asistir a
controles sucesivos a las 48 o 72 horas, para valoracin del tratamiento.
* Recuerde en todas las atenciones ofertar la prueba de VIH y RPR.
* En caso de embarazo o lactancia remplazar la doxiciclina por eritromicina oral, 500 mg, cada 6 horas
durante 14 das.
* La sospecha de chancroide requiere seguir el protocolo de lcera genital.
Objetivos teraputicos:
- Mantener el peso saludable.
- Normalizar el patrn alimentario y reducir episodios de compulsin y purga.
- Prevenir complicaciones clnicas y sicolgicas.
Tratamiento sicolgico:
- Se recomienda terapia cognoscitiva especialmente desarrollada para este tipo de problemas.
- La duracin del tratamiento puede ser de 20 sesiones durante 5 meses. Debe incluir a la familia
cercana.
- Cuando los pacientes no responden a este tratamiento, se recomienda el empleo de otros tratamientos
sicolgicos, como la sicoterapia interpersonal durante 8 a 12 meses.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 71
- Tanto los pacientes, como el personal encargado de su cuidado deben ser especialmente entrenados
sobre la naturaleza, evolucin y manejo de estos pacientes.
- Los adolescentes responden pobremente a los tratamientos de internacin.
Principio activo:
fluoxetina.
Presentacin:
cpsulas /tabletas 20 mg.
Posologa:
60 mg diariamente.
En la bulimia nerviosa, la fluoxetina es de primera eleccin en trminos de aceptacin, tolerancia y
reduccin de sntomas.
Detalles adicionales sobre fluoxetina. Ver protocolo de depresin reactiva.
Observaciones:
Objetivos teraputicos:
Medidas no farmacolgicas:
Asegurar hidratacin adecuada y suficiente. La mayora de pacientes con nefrolitiasis tienen trastornos
metablicos susceptibles de control, que pueden ser diagnosticados mediante el anlisis qumico de la
orina y la sangre. Cualquiera sea la causa de la litiasis, los pacientes deben ser aconsejados para evitar
la deshidratacin y beber cantidades copiosas de lquidos. El aumento del volumen urinario a 2.5 L
por da, determina la reduccin de la recurrencia en 50% aproximadamente. Se recomienda la ingesta
elevada de lquidos, aun durante la noche. La eliminacin urinaria diaria debe ser superior a los 3 L.
72 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Tramadol
Tableta 50 - 100 mg, solucin inyectable 50 mg/mL.
Posologa:
Dolor moderado
Oraladultos 50 100 mg, oral, cada 4 6 horas, de ser necesario. Dosis mxima 400 mg en 24 horas.
En > 75 aos, 300 mg en 24 horas.
Inyectable adultos 50 100 mg, oral, IM, cada 6 8 horas, de ser necesario. Dosis mxima: 400 mg en
24 horas.
En > 75 aos: 300 mg en 24 horas.
Disminuir las dosis en ancianos; disminuir dosis y prolongar intervalos en insuficiencia renal o
heptica.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a opioides. Alcoholismo o intoxicacin aguda. Dependencia a
opiceos. Nios < 14 aos.
Efectos adversos:
Similares a los descritos para la morfina.
Precauciones:
Uso de depresores del SNC. Depresin. Ancianos, embarazo. Alteraciones de la funcin respiratoria.
Hipertrofia prosttica o estenosis uretral. Depresin del SNC o convulsiones. Aumento de la presin
intracraneal. Enfermedades biliares, obstruccin gastrointestinal. Dependencia a opioides.
Morfina
Ampollas 10 mg
Posologa 1015 mg, IM, o lentamente IV, una sola dosis.
Observaciones:
* El tratamiento con medicamentos apunta a elevar el pH de la orina y a disminuir la excesiva
excrecin de cido rico a < 1 g /da.
* La administracin de lcalis, 1 3 mmol/kg de peso corporal por da, se administra en 3 a 4 dosis,
una de ellas al momento de acostarse. La meta del tratamiento es el pH urinario entre 6.0 y 6.5 en la
orina recogida durante 24 horas. El aumento del pH por encima de 6.5 no produce ningn beneficio
adicional en la prevencin de la cristalizacin de cido rico, pero aumenta la posibilidad de elevar
la formacin de clculos de fosfatos.
* El tipo de lcali que se administra es importante. El citrato de potasio puede reducir el riesgo de
cristalizacin de las sales de calcio cuando el pH de la orina es elevado, en tanto que el citrato de
sodio o el bicarbonato pueden elevar el riesgo. La dieta baja en sal puede reducir la excrecin de
cistina hasta en 40%.
* La dieta baja en purinas debe ser instituida en pacientes formadores de clculos de cido rico
con hiperuricosuria. Los pacientes que continan formando clculos de cido rico a pesar del
tratamiento con lquidos, lcalis y una dieta baja en purina, se les puede administrar allopurinol
junto con el rgimen establecido. Los pacientes deben evitar la glotonera a base de protenas.
* La terapia mdica puede facilitar el trnsito de los clculos localizados en el urter. Tamsulosina y
doxazocina pueden relajar el msculo ureteral y facilitar el paso de los clculos.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 73
* El manejo de clculos en el tracto urinario, generalmente requiere de un enfoque combinado de
procedimientos quirrgicos y farmacolgicos, que dependen del tipo y grado de obstruccin, de las
complicaciones, de las condiciones generales del paciente, etctera.
* En general, la obstruccin severa, la infeccin, el dolor intratable y la hemorragia son las principales
indicaciones para la remocin quirrgica. Es excepcional la ciruga abierta para la remocin de
clculos. Puede realizarse por va endoscpica y por desintegracin de los clculos empleando
diversos procedimientos.
Problema:
Afectacin por Candida albicans de la mucosa bucal, muy frecuente en nios.
Medicamento de eleccin:
Nistatina suspensin oral 100.000 UI/mL.
Posologa:
100.000 U cada 6 horas en recin nacidos.
400.000 U, cada 6 horas en nios mayores y adultos. Continuar hasta 48 horas despus de obtener
mejora clnica. Nistatina recomendada para enfermedad leve por va oral 7 a 14 das.
Instrucciones:
Agitar bien el frasco antes de aplicar la nistatina en la boca del nio, no debe mezclarse con la
frmula, limpiar los pezones de la madre con agua bicarbonatada. Limpiar la boca antes de
emplearla. Mantener en la boca un tiempo antes de ingerirla. En nios untar con aplicador las
lesiones mucosas.
En casos rebeldes o severos se recomienda emplear fluconazol 100 a 200 mg por da, va oral.
Precauciones:
Hipersensibilidad al medicamento.
Problema:
Infeccin oportunista de la vagina, causada por aumento de la colonizacin de hongos, en especial
de Candida albicans. Se presenta secrecin blanquecina, ardor, dispareunia y prurito. Se produce por
consumo desmedido de antibiticos, durante el embarazo, en pacientes inmunodeprimidas, por el uso de
corticoides, o en mujeres diabticas. La candidiasis se presenta en un 55% de casos luego de las 20 semanas
de gestacin y el 75% de las mujeres experimentan al menos un episodio durante su vida.
Objetivos teraputicos:
Presentacin:
Cpsulas 50, 150 mg.
Posologa:
150 mg por va oral, dosis nica.
Si la sintomatologa es severa administrar 150 mg, 72 horas despus de la primera dosis.
Precauciones:
Hipersensibilidad al medicamento.
Restriccin de uso durante el embarazo, particularmente en el primer trimestre, as como durante la
lactancia. Se recomienda el tratamiento durante los das sin menstruacin.
Efectos indeseables:
Puede provocar nusea, vmito, dolor abdominal, cefalea y reacciones de hipersensibilidad.
Observaciones:
* Evitar el uso de prendas apretadas.
* No realizar duchas vaginales de ninguna clase.
* Usar ropa interior de algodn no de nylon.
* Reducir ingesta de lcteos, carbohidratos refinados y edulcorantes.
* La candidiasis no es una enfermedad de transmisin sexual, por lo que el hombre no necesita
tratamiento.
Problema: Recin nacido con coloracin ciantica de la piel y lengua por presencia de lesin cardaca.
Agravamiento agudo de la cianosis de origen central en pacientes con confirmada o sospechosa
enfermedad ciantica congnita como la tetraloga de Fallot.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 75
Objetivos teraputicos:
1. Mantener oxigenacin adecuada.
2. Evaluar la necesidad de asistencia especializada.
Medicamentos de eleccin:
Dependiendo de la severidad del ataque de cianosis, especialmente en reposo, pueden realizarse en
secuencia los siguientes procedimientos:
- Administracin de morfina SC en una sola dosis no superior a 0.2 mg/kg de peso. El uso de morfina
puede causar empeoramiento y depresin respiratoria.
- Es importante una adecuada hidratacin para prevenir la hemoconcentracin y un potencial
episodio de trombosis. Cloruro de sodio 0.9% o lactato Ringer 20 mL/kg en bolo durante 5 minutos.
- En pacientes con conducto arterioso, la administracin IV de prostaglandina E1 0.01 0.20 g/kg/
minuto, produce una adecuada dilatacin del ducto y mejora el flujo pulmonar, hasta cuando pueda
ser atendido en centro especializado.
- Bicarbonato de sodio solucin para infusin 1 mEq/mL.
Posologa IV, 2 mL/kg. Si presenta signos de acidosis pH < 7.2 o cuando PO2 arterial es menor de
>40 mm de Hg.
- Propranolol, oral, 0.51 mg/kg/dosis, cada seis horas. En caso necesario se puede aumentar la dosis
mxima hasta 5 mg/kg/da, segn sea necesario. Propranolol 0.1 mg/kg mximo 0.2 mg/kg IV,
puede ser de utilidad.
Si Hb es >10 g/dl
Glbulos rojos en paquete 10 mL/kg durante 3 horas.
TRATAMIENTO QUIRRGICO:
De acuerdo con el tipo de lesin congnita bsica, estos pacientes pueden requerir de ciruga correctiva
o paliativa, por tanto deben ser referidos a servicio especializado.
76 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Objetivos teraputicos:
1. Aliviar la sintomatologa.
2. Evitar las recidivas.
3. Mejorar la calidad de vida.
Tratamiento no farmacolgico:
- Es muy importante la terapia para manejo del estrs, como la terapia de relajacin.
- Tambin se recomiendan el reposo en cama, el calor local y masajes.
Presentacin:
Tabletas 500 y 1000 mg.
Duracin:
El tiempo necesario. Se disminuir o suspender en las fases de remisin de la sintomatologa.
Posologa:
Duracin: 3 a 4 das.
Presentacin:
Tabletas de 10 y 25 mg.
Posologa:
10 a 25 mg al acostarse, una vez al da. Se puede aumentar hasta 50-150 mg al da, de acuerdo a la
tolerancia.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 77
Duracin:
Al menos durante cuatro semanas, que debe ser la fecha para una nueva consulta y evaluacin del
tratamiento.
Precauciones:
Puede presentarse hipersensibilidad a los derivados tricclicos.
Generalmente recomendada para un mes de tratamiento.
Al suspenderla se recomienda hacerlo en forma progresiva.
Presenta interacciones con el alcohol, anticonvulsivantes, medicamentos depresores del Sistema
Nervioso Central, simpaticomimticos, entre los ms importantes.
Contraindicada en pacientes con problemas cardiovasculares, en particular problemas coronarios.
Efectos indeseables:
Efectos anticolinrgicos como sequedad de mucosas, boca seca, taquicardia, retencin urinaria,
constipacin. Ocasional presencia de confusin mental, convulsiones, mana.
Observaciones:
* Los analgsicos pueden ser empleados para la fase aguda pero son poco efectivos a mediano y largo
plazo.
* La amitriptilina puede ser empleada ocasionalmente como coadyuvante en el manejo del dolor
rebelde al tratamiento, en particular de naturaleza neurognica.
* El cido valproico tabletas de 500 mg, 3 veces al da, puede ser efectivo y es una conducta que cada
vez se usa con mayor frecuencia.
* El uso de benzodiacepinas puede a veces agravar el cuadro clnico.
Objetivos teraputicos:
Tratamiento tpico:
- La limpieza cuidadosa de la piel con yodopovidona o clorhexidina en forma de jabn, es de gran
utilidad. En el caso de afectacin de reas grandes y/o lesiones complicadas, adicionalmente debe
utilizarse medicacin antibacteriana por va sistmica.
- Toda prdida de la continuidad normal de la piel, debe ser lavada con agua y jabn y posteriormente
cubierta.
- Elevar el miembro afectado para evitar la hinchazn.
78 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Posologa:
Nios menores de 6 aos: IM 600.000 UI.
Nios mayores de 6 aos: IM 1.200.000 UI.
Adultos: IM 1200.000 a 2400.000 UI.
Duracin: Una sola vez
Instrucciones:
Administrar por va IM profunda, lenta.
Efectos indeseables:
Pueden presentarse reacciones alrgicas o de hipersensibilidad como erupcin escarlatiforme,
urticaria, eosinofilia, fiebre y en raras ocasiones prpura trombocitopnica, angioedema, anafilaxia y
enfermedad del suero. Inflamacin local en el sitio de la inyeccin.
Dicloxacilina
Cpsulas de 500 mg, suspensin 125 mg 250 mg/5 mL.
Posologa adulto 1 cpsula de 500 mg, QID, durante 10 das.
Nios 25-50 mg/kg/da, durante 10 das.
Ceftriaxona
Posologa infecciones bacterianas severas:
Adultos 1 2 g IV o IM cada 24 horas. Dosis mxima: 4 g/da. 0.5 2 g IV o IM cada 12 horas.
Nios neonatos < 7 das: 50 mg IV o IM cada 24 horas.
> 7 das y > 2000 g: 75 mg/kg/da IV o IM cada 24 horas.
Lactantes y nios 50 75 mg/kg/da IV o IM dividido en 1 o 2 administraciones, para infecciones
leves o moderadas. 80 - 100 mg/kg/da, IV o IM dividido en 1 o 2 administraciones, para infecciones
severas. Dosis mxima: 2 g/da.
Observaciones:
* Eleccin del antibitico oral o parenteral de acuerdo a la severidad de la infeccin.
* Una vez producida la contaminacin es recomendable el tratamiento local de las infecciones
cutneas, de preferencia con un antisptico, los recomendados son la clorhexidina solucin al 0.05%
o yodopovidona solucin al 10%.
* Despus de 3 das de comenzar el tratamiento con antibiticos, en caso de no observar mejora, se
debe pensar en la posibilidad de una infeccin estafiloccica o producida por grmenes resistentes
a la accin de la penicilina y se recomienda el empleo de dicloxacilina por va oral. Cuando no se
encuentre disponible la dicloxacilina, puede eventualmente usarse la cefalexina.
* En pacientes alrgicos a la penicilina se recomienda el empleo de eritromicina.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 79
* En nios recin nacidos y lactantes, las infecciones de la piel y tejidos subcutneos deben ser tratadas
siempre con antibiticos, debido a su potencial difusin sistmica.
Objetivos teraputicos:
1. Controlar desequilibrio hemodinmico.
2. Bloquear la reaccin anafilctica.
Tratamiento de emergencia:
- Va area permeable y respiracin asistida caso ser necesario.
- Oxgeno por mascarilla o cnula, 8 L/minuto.
- Instalar al menos dos vas para administracin IV, con la aguja de mayor calibre disponible.
- Colocar sonda vesical para monitoreo de diuresis.
- Hospitalizacin en cuidados intensivos.
- Monitoreo de signos vitales.
2 Hidrocortisona ++ ++ ++ 2-3
3 Difenhidramina ++ ++ ++ 2-3
Medicamentos de eleccin:
Posologa:
Administracin de epinefrina (adrenalina), inmediatamente por va IM.
La inyeccin puede ser repetida de ser necesario a intervalos de 5 minutos, hasta estabilizar presin
arterial y funcin respiratoria.
Adulto y adolescente, 500 microgramos (0.5 mL),
edad 612 aos, 250 microgramos (0.25 mL),
nio de 6 meses a 6 aos, 120 microgramos (0.12 mL),
nio bajo 6 meses, 50 microgramos (0.05 mL).
La solucin inyectable al 1: 1000 = 1 mg/mL = 1000 g/mL, puede ser diluida antes de su
administracin IV. Si la circulacin es inadecuada se puede administrar epinefrina, IV lenta usando
epinefrina en dilucin 1:10.000 (con una frecuencia de 1 mL/minuto).
80 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento. Glaucoma de ngulo estrecho. Insuficiencia coronaria. Labor de
parto y parto. Choque no anafilctico. Sndrome orgnico cerebral.
Efectos indeseables:
Nusea, vmito, palidez, palpitaciones, taquicardia, dolor precordial anginoso, arritmias, cefalea,
hipertensin arterial, sudoracin localizada, mareo, cansancio, temblores, ansiedad, edema pulmonar,
hemorragia cerebral, necrosis tisular va SC o IM.
Precauciones:
No se recomienda la administracin intraarterial de epinefrina pues la intensa vasoconstriccin
podra generar gangrena tisular.
Puede ser repetida su administracin debido a su corta duracin de accin.
Vigilar en forma continua el ECG y la TA, especialmente en administracin IV.
Posologa:
Administracin IV lenta o IM, inmediatamente.
Adulto, 100 300 mg;
Nio hasta 1 ao, 25 mg;
Nio 1 5 aos, 50 mg;
Nios 6 12 aos, 100 mg.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Infecciones micticas sistmicas.
Efectos indeseables:
Similares para todos los glucocorticoides.
Difenhidramina
Cpsulas 50 mg, jarabe 10 mg/5 mL, solucin inyectable 50 mg/mL.
Posologa:
Adultos 25 50 mg, va oral, IM o IV, cada 4 6 horas. Dosis mxima: 100 mg/dosis. 400 mg/da.
Nios 2 6 aos: 6.25 mg, va oral, IM o IV, cada 4 6 horas. Dosis mxima: 37.5 mg/da.
Nios 6 12 aos: 12.5 25 mg, va oral, IM o IV, cada 4 6 horas. Dosis mxima: 150 mg/da.
Nios > 12 aos: 25 50 mg, va oral, IM o IV, cada 4 6 horas. Dosis mxima: 400 mg/da.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Neonatos, lactantes.
Efectos adversos:
Sedacin, somnolencia, mareo, incoordinacin psicomotora. Espesamiento de las secreciones
bronquiales. Sequedad de las mucosas. Visin borrosa. Congestin nasal. Estreimiento. Palpitaciones,
taquicardia. Anorexia.
La administracin de antihistamnicos (bloqueantes H1), tiene efectos reducidos sobre los trastornos
hemodinmicos, sin embargo pueden ser de utilidad para el alivio de las lesiones sobre piel y mucosas
y puede disminuir la gravedad de la afeccin.
Observaciones:
* Los glucocorticoides no tienen un efecto significativo inmediato, sin embargo previenen la
aparicin de reacciones severas. Si el paciente se encuentra afecto de sntomas broncoobstructivos
se administra salbutamol 2.5 mg por nebulizacin.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 81
Ttulo: CISTITIS
Codificacin CIE 10 N30.0 cistitis aguda
Problema: Invasin por bacterias de las vas urinarias bajas. Los agentes infectantes ms frecuentes
son las bacterias Gram negativas, en particular Escherichia coli (80%).
Objetivos teraputicos:
Duracin:
Ciprofloxacina se puede administrar hasta 7 - 10 das en las recidivas; en IVU altas puede prolongarse
por 14 das.
Precauciones:
La ciprofloxacina no se recomienda en nios ni en adolescentes en edad de crecimiento, por el potencial
peligro de artropatas, sin embargo en casos de excepcin puede emplearse durante el menor tiempo
posible. Contraindicado en pacientes con antecedentes de lesiones de tendn secundarias al uso de
quinolonas.
Descontinuar al menor signo de dolor o inflamacin en las extremidades, tambin en pacientes con
antecedentes de epilepsia o convulsiones, miastenia grave, embarazo, lactancia. Se debe administrar
abundantes lquidos por el peligro de cristaluria y evitar la excesiva alcalinidad de la orina. Debido al
importante porcentaje de resistencia de los grmenes infectantes de vas urinarias a los antimicrobianos
usuales, antes de iniciar el tratamiento se debe realizar cultivo y antibiograma.
Cotrimoxazol
Sulfametoxazol + trimetoprim suspensin oral 200 + 40 mg/5 mL.
Sulfametoxazol + trimetoprim tabletas 400 + 80 mg.
Sulfametoxazol + trimetoprim tabletas 800 + 160 mg.
Dosis adultos: sulfametoxazol 800 mg + trimetoprim 160 mg cada 12 horas, en infecciones severas se
aumenta a sulfametoxazol 1.2 g + trimetoprim 240 mg cada 12 horas;
nios 6 semanas 5 meses de edad, sulfametoxazol 100 mg + trimetoprim 20 mg cada 12 horas;
nios 6 meses 5 aos, sulfametoxazol 200 mg + trimetoprim 40 mg cada 12 horas;
nios 6 12 aos, sulfametoxazol 400 mg + trimetoprim 80 mg cada 12 horas.
Duracin: 7 a 10 das
82 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Nitrofurantona
Cpsulas de 100 mg, suspensin oral 25 mg/5 mL.
Infecciones agudas no complicadas, va oral, dosis adulto 100 mg cada 12 horas, con las comidas,
durante 7 das.
Dosis en nios mayores de 3 meses es de 3 mg/kg/da, en dosis divididas 4 veces al da; en mayores
de un mes es de 57 mg/kg/da, una sola dosis, va oral, durante 7 das.
Efectos indeseables:
La administracin de nitrofurantona puede ocasionar nusea, urticaria, prurito y angioedema,
se ha reportado casos de anafilaxia; ms raramente hepatitis, eritema multiforme, pancreatitis,
reacciones pulmonares (fibrosis), probable asociacin con el lupus eritematoso, neuropata perifrica,
hipertensin endocraneal; alopecia transitoria, trastornos sanguneos.
Instrucciones: Ingerir abundantes lquidos, administrar con precisin la cantidad administrada por el
mdico, mirar la fecha de caducidad antes de administrar la suspensin. Reducir la dosis en pacientes con
filtracin renal disminuida. No administrar a menores de 2 meses. En nios y mujeres mantener una buena
higiene perineal, educar al nio para que tenga micciones regulares, frecuentes y completas.
Efectos indeseables:
Nusea, vmito, diarrea, cefalea, vrtigo, fiebre, urticaria, cristaluria, anemia, dermatitis exfoliativa,
fotosensibilidad, megaloblastosis, trombocitopenia, leucopenia.
Observaciones:
* Muchos expertos continan recomendado el cotrimoxazol como medicamento de eleccin en la IVU
no complicada, especialmente en nios (sin evidencia de obstruccin de vas urinarias o enfermedad
renal de base), cuando existen evidencias de ausencia de resistencia como en las infecciones de la
comunidad, no hospitalarias.
* En infecciones urinarias complicadas (diabetes, anormalidad conocida del tracto urinario, reciente
instrumentacin, uso de antibiticos, o reciente infeccin de vas urinarias), se recomienda
ciprofloxacina 500 mg, cada 12 horas, durante 7 a 10 das.
* En nuestro medio se destaca la elevada sensibilidad de los grmenes Gram negativos, en particular
la Escherichia coli a la nitrofurantona, por lo cual este medicamento puede ser una alternativa, en
particular en las formas no complicadas y en nios. La nitrofurantona es bactericida in vitro para
la mayora de patgenos urinarios Gram negativos y se emplea en el tratamiento agudo, recurrente
y en la profilaxis de infecciones urinarias. Se absorbe y elimina rpidamente por va renal, por lo
cual la presencia de manifestaciones sistmicas es poco frecuente. Se recomienda administrarla
junto con las comidas o leche. En pacientes ancianos se debe emplear con reservas por el reporte de
complicaciones de tipo pulmonar. Se encuentra contraindicada en nios lactantes.
* En pacientes embarazadas se recomienda la administracin de amoxicilina.
Ttulo: CLIMATERIO
Codificacin CIE 10
N95.1 estados menopusicos y climatricos femeninos
Objetivos teraputicos:
Medicamentos de eleccin:
Presentaciones:
Estrgenos conjugados naturales tabletas 0.3 - 1.25 mg.
Medroxiprogesterona tabletas 5 - 10 mg.
Progesterona micronizada tabletas 100 - 200 mg.
Estriol crema vaginal 1 mg/g.
1. tero intacto, terapia cclica: estrgenos conjugados naturales tableta 0.3 - 1.25 mg 1 vez al da,
del da 1 al 25 de cada mes + medroxiprogesterona tableta 5 - 10 mg, desde el da 12 o 14 hasta el
25 de cada mes.
2. tero intacto, terapia continua: estrgenos conjugados naturales tableta 0.3 - 1.25 mg una vez al
da, + medroxiprogesterona tableta 5 - 10 mg o progesterona micronizada tableta 100 - 200 mg,
una vez al da.
3. tero ausente, terapia continua: estrgenos conjugados naturales tableta 0.3 - 1.25 mg, una vez al
da va oral.
4. Agentes tpicos para atrofia vaginal (y a veces uretral): estriol crema vaginal 1 g, una vez al da
durante una semana, mantenimiento 1 g (1 aplicacin) 1 - 3 veces/semana.
Observaciones:
* La evidencia confirma que el uso de estrgenos o estrgenos ms progestgenos es muy efectivo
en la terapia de los bochornos y la atrofia y sequedad vulvovaginal. Su uso implica ciertos riesgos,
en particular una mayor incidencia de cncer de mama y endometrio (este ltimo cuando se usa
estrgeno sin oposicin de progestina), de accidente cerebrovascular, tromboembolismo, etc.,
riesgos que pueden disminuir con dosis menores y tiempos ms cortos de tratamiento; por ello la
terapia no debe emplearse ms all de 5 aos.
* Cuando la terapia con estrgenos est contraindicada, los progestgenos a menudo son tiles para
el tratamiento del bochorno, an cuando se empleen solos: medroxiprogesterona 5 -10 mg, una vez
al da, o noretindrona acetato 2.5-5 mg, una vez al da.
* Cuando la terapia con estrgenos est contraindicada o cuando los suplementos hormonales son
indeseables, se recomienda inhibidores de la recaptacin de serotonina como fluoxetina.
* La terapia hormonal de remplazo (THR) est contraindicada en mujeres que tienen cncer de seno
o historia familiar de este tipo.
* La THR se encuentra contraindicada en mujeres con hemorragia vaginal sin diagnstico o con
historia de tromboembolismo por terapia hormonal previa.
* Si se requiere terapia tpica diaria en forma continua, se recomienda sea cclica (3 semanas de
tratamiento y uno sin tratamiento) y se debe aadir un progestgeno.
* La comodidad empleando THR parece ser mejor cuando se emplea la terapia transdrmica, pero es
ms cara.
* El efecto protector seo de los estrgenos se obtiene a la dosis recomendada.
* A la fecha no existen evidencias que demuestren alguna ventaja de la THR continua sobre la
secuencial, en trminos de conveniencia para la paciente, reduccin de sntomas vasomotores, o
mejora de perfil lpido o densidad sea.
84 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Problema: Proceso inflamatorio de la vescula y vas biliares, secundario a oclusin aguda del
conducto cstico por clculos biliares, caracterizado por dolor abdominal tipo clico en hipocondrio
derecho.
Objetivos teraputicos:
1. Aliviar el dolor .
2. Eliminar los clculos y la vescula biliar.
3. Evitar complicaciones.
Presentacin:
Tabletas de 2 mg, solucin inyectable 2.25 mg/2 mL.
Posologa:
Una tableta cada 8 horas. En la fase aguda puede emplearse una inyeccin IV o IM, una a
dos ampollas, hasta un mximo de cuatro ampollas al da; mientras persista el dolor.
Contraindicaciones:
Glaucoma, hipertrofia prosttica.
Precauciones:
Insuficiencia renal o heptica.
Efectos indeseables:
Sequedad de la boca, taquicardia, constipacin, retencin urinaria, visin borrosa.
Observaciones:
* La extirpacin de la vescula biliar es el tratamiento de eleccin para la colelitiasis sintomtica, pero
debe ser realizada en forma segura. El momento ms apropiado para la ciruga es controversial en la
colecistitis no complicada; se la recomienda durante la primera semana o tan pronto las condiciones
del paciente lo permitan.
* El tratamiento con antiespasmdicos es exclusivamente sintomtico o de sostn.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 85
* En aproximadamente 30% de estos pacientes, pueden desarrollarse complicaciones o ser necesaria
la ciruga de urgencia.
* En caso de colangitis ascendente por obstruccin de va biliar principal, se considera urgente el
drenaje biliar, va endoscopia retrgrada o mediante ciruga. Representa un grave problema de
morbimortalidad, en caso de no restablecerse el drenaje biliar rpidamente.
* Debe considerarse la administracin de antibiticos desde el momento del diagnstico inicial de
colecistitis o colangitis. Como antibiticos se recomienda el empleo de ampicilina + gentamicina.
Cuando se ha producido rotura de la pared vesicular se recomienda aadir metronidazol por va
intravenosa. Ver protocolo de abdomen agudo.
Problema: Infeccin producida por el virus del papiloma humano (VPH). Se caracteriza por presentar
lesiones de diferentes caractersticas, algunas planas, de tamao variable, con aspecto de coliflor
(verrugas, mitchas, crestas de gallo), indoloras, en la piel y en la mucosa de las reas genitales
internas, externas o anales. El perodo de incubacin es de 3 semanas a 8 meses, con un promedio
de 3 meses. El 80% de la poblacin ha estado en contacto con el virus del papiloma humano con
curacin espontnea de las lesiones. La enfermedad ha aumentado significativamente y se conoce su
asociacin directa con la displasia de diferentes grados y el cncer del cuello uterino. La infeccin en el
hombre puede pasar inadvertida por la ausencia de sntomas que permitan su deteccin. La mayora
de infecciones se curan espontneamente en el curso de 1 a 2 aos, sin embargo algunas persisten.
El virus se transmite a partir de las lesiones por contacto con la piel; los tipos que afectan la regin
anogenital son usualmente transmitidos por va sexual, por penetracin vaginal o anal. La lesin es
ms frecuente entre pacientes inmunocomprometidos.
Objetivos teraputicos:
Aplicacin tpica:
- Aplicacin de podofilina entre el 10 y 25%, 1 vez por semana hasta la resolucin de las lesiones.
- Recordar que la podofilina est contraindicada en mujeres embarazadas y no aplicar en mucosas.
- Al utilizar estas preparaciones se debe tener la precaucin de proteger la piel circundante a la lesin
con vaselina o sulfadiazina de plata.
- La aplicacin la debe hacer personal entrenado, en ningn caso el paciente. Se han reportado
lesiones erosivas por autoadministracin de sustancias cidas.
- Se recomienda lavar la lesin despus de 2 a 4 horas de la aplicacin del tratamiento.
86 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Observaciones:
* No existe un tratamiento completamente satisfactorio y las recadas son frecuentes, a menos que se
repitan durante semanas o meses.
* En pacientes no inmunocomprometidos, las verrugas genitales pueden resolverse sin tratamiento.
* Debido a la localizacin de estas lesiones en la piel, los condones son poco efectivos como proteccin.
* En caso de lesiones endocervicales, no se recomienda ningn tratamiento antes de realizar el test de
Papanicolaou, para descartar otro tipo de tratamiento.
* Los pacientes con verrugas deben ser examinados con pruebas para sfilis y HIV, en forma rutinaria.
PREVENCIN:
Objetivos teraputicos:
El tratamiento antes de la identificacin del germen se realiza a base de antibiticos, terapia local de
amplio espectro y posteriormente ser adaptado al antibiograma y mantenido por lo menos durante
siete das.
Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso:
Principio activo: cloranfenicol.
Presentacin:
Solucin oftlmica 0.25 - 0.5%
Ungento oftlmico 1%
Posologa:
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 87
Se recomienda aplicar en el saco conjuntival una gota 4 a 6 veces al da, en casos graves puede
incrementarse a 1 gota cada hora. En nios se recomienda igual posologa.
Duracin: 7 das
Precauciones:
El uso prolongado puede ocasionar crecimiento bacteriano y fngico; no usar lentes de contacto.
Posologa:
Solucin oftlmica: Dosis inicial: 1 2 gotas cada 2 horas por 2 das. Luego 1 2 gotas cada 4 horas
por 7 das.
Precauciones:
Seguridad no establecida para nios < 2 aos.
Efectos indeseables:
Conjuntivitis alrgica. Urticaria, enrojecimiento o inflamacin de conjuntiva o anexos oculares.
Sensacin de cuerpo extrao.
Observaciones:
* Los ojos deben mantenerse limpios de secreciones y sin cobertura.
* Ciprofloxacina, sulfacetamida o tobramicina en gotas oftlmicas, pueden usarse con la misma
indicacin.
* Ciprofloxacina se encuentra contraindicada en nios y adolescentes.
* En la forma de conjuntivitis alrgica, durante la fase aguda se prescribirn corticoides localmente y
para prevenir las recidivas se emplearn inhibidores de la degranulacin mastocitaria.
* No utilizar corticoides en caso de queratitis por herpes simple o lcera corneal. Los corticosteroides
pueden retardar la cicatrizacin tisular y reactivar o agravar una infeccin ocular. Su uso prolongado
puede favorecer la formacin de catarata y aumentar la presin intraocular.
CONJUNTIVITIS NEONATAL
Codificacin CIE 10
P39.1 conjuntivitis y dacriocistitis neonatales
Problema: Neonato menor de un mes de edad que presenta hinchazn ocular, enrojecimiento y
flujo ocular purulento, por una infeccin de trasmisin sexual principalmente causada por Neisseria
gonorrhoeae o Chlamidia trachomatis.
Objetivos teraputicos:
Ceftriaxona
50 mg por kg de peso corporal; mximo 125 mg, dosis nica IM.
Cuando se encuentra asociada con secrecin purulenta se recomienda la adicin de cloranfenicol 0.5%
solucin oftlmica, una gota instilada cada hora durante las primeras 2 horas, luego una gota cada dos
88 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
horas durante las prximas 24 horas, y posteriormente cada 4 horas durante 7 das.
Si luego de tres das no existe mejora, se debe iniciar tratamiento pensando en clamidiasis: eritromicina
(suspensin) 50 mg/kg de peso corporal/da, va oral, dividida en cuatro dosis por da, cada seis
horas por 14 das. Cuando no se dispone de ninguno de los medicamentos antes indicados, se limpia
los ojos del neonato con solucin salina o con agua limpia y se refiere inmediatamente a un servicio
especializado.
Importante realizar controles al neonato en 3 das.
En este caso el tratamiento incluye atender a la madre y a su pareja, quienes deben recibir tratamiento
para gonorrea y clamidiasis.
Al nacer, limpiar los ojos utilizando una torunda de algodn, limpia y nueva para cada ojo; aplicar
cloranfenicol ungento oftlmico al 1% en el saco conjuntival de ambos ojos. (Recuerde que los ojos
del neonato, hinchados, generalmente son difciles de abrir. Se debe tener cuidado de colocar la
pomada en los sacos conjuntivales y no en los prpados).
Ttulo: CONVULSIONES RN
Codificacin CIE10
P90 convulsiones del recin nacido
Problema: Trastornos clnicos o subclnicos de la funcin cortical debidos a una repentina, anormal,
excesiva y desorganizada estimulacin de las clulas cerebrales, generalmente debidas a un trastorno
cerebral subyacente, por hipoxia, trauma, malformacin o secundaria a un trastorno de la bioqumica
sangunea. El tipo de convulsiones puede ser muy sutil, debido al poco desarrollo de la corteza
cerebral. Las manifestaciones clnicas incluyen fenmenos motores, sensoriales y squicos anormales.
Las causas ms frecuentes son la asfixia perinatal, el trauma al nacer, hemorragia intracraneal y dficit
srico de calcio, magnesio, glucosa o sodio. Ocurren durante las primeras 4 a 6 semanas de vida, no
obstante que las condiciones neonatales generales sean normales; tienden a remitir despus de la sexta
semana de vida. El riesgo de epilepsia en una edad mayor es moderadamente elevado en la forma
familiar de este trastorno.
Objetivos teraputicos:
Tratamiento no farmacolgico:
2 Fenobarbital ++ ++ ++ 1-2-3
3 Midazolam ++ ++ ++ 1-2-3
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 89
Medicamento de primera eleccin condiciones de uso:
Presentaciones:
Cpsula 100 mg, suspensin 125 mg/5 mL, solucin inyectable 50 mg/mL.
Posologa:
Recin nacidos dosis inicial de carga: 10 20 mg/kg, IV, por una vez. Pasar a 1 mg/kg/min. Repetir
cada 15 30 minutos, mximo hasta 40 mg/kg.
Dosis de mantenimiento: 5 - 8 mg/kg/da IV, u oral, dividida en 2 o 3 dosis. Iniciar luego de 12 horas
de la dosis de carga. No usar ms de 72 horas
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Contraindicaciones para la administracin
IV: bloqueos sinoauricular, aurculoventricular de segundo y tercer grado, bradicardia sinusal,
sndrome de Stokes-Adams.
Efectos indeseables:
Cambios del comportamiento, incremento de la frecuencia de las convulsiones, nusea, vmito,
dolor abdominal. Hiperglucemia. Hepatotoxicidad. Ataxia, nistagmos, dislalia, temblores, mareo,
confusin, visin borrosa, somnolencia.
Precauciones:
La fenitoina no se debe administrar en soluciones parenterales que contengan dextrosa o cloruro de
sodio. No administrar IM.
Posologa:
Dosis de carga 20 mg/kg IV en 10 a 15 min. Si no cede se repite en dosis de 10 mg/kg IV por 2 dosis.
Terapia de mantenimiento 3 4 mg/kg/da IV. Iniciar luego de 12 horas de la dosis de carga.
Precauciones:
Monitoreo de la funcin cardiorespiratoria, puede ser necesario el soporte respiratorio cercano. Puede
administrarse por sonda nasogstrica.
Posologa:
Nios edad gestacional < 32 semanas y < 1 mes de edad: 0.5 g/kg/minuto, IV.
Nios edad gestacional > 32 semanas y < 1 mes de edad: 1 g/kg/minuto, IV.
Nios 1 mes 12 aos: 1 2 g/kg/minuto, IV.
Precauciones:
Para su utilizacin se requiere personal entrenado en el manejo de este tipo de medicamentos y el
respaldo de infraestructura adecuada para monitorizacin cardiorespiratoria continua, con adecuadas
condiciones para soporte respiratorio y disponibilidad de flumanezil. La dosis de midazolam deber
ser individualizada para cada paciente.
Observaciones:
Generalmente coexisten algunas anormalidades bioqumicas que deben ser corregidas:
Hipocalcemia
Calcio srico total > 40 mg/dL, o calcio ionizado < 0.7 mmol/L.
Gluconato de calcio al 10%, IV, 12 mL/kg. lentamente.
Diluir 1:4 con dextrosa al 5% en agua.
De preferencia administrar bajo control ECG durante 5 minutos o hasta que cesen las convulsiones.
Repetir de ser necesario.
Terapia de mantenimiento gluconato de calcio al 10%: 500 mg/kg/da por va oral.
Hipoglicemia
Glucosa srica < 2.6 mmol/L
Dextrosa IV en forma de bolo, 250500 mg/kg, seguido por 8 10 mg/kg/minuto o ms, hasta que la
glucosa sangunea se encuentre dentro del rango normal.
Terapia de mantenimiento glucosa 6 a 8 mg/kg/min IV en infusin continua.
Hipomagnesemia
Magnesio srico < 0.6 mmol/L
Sulfato de magnesio al 50%, IV, 0.25 mL/kg, lentamente, durante 3 minutos como una sola dosis.
Terapia de mantenimiento sulfato de magnesio al 50%: 0,2 ml/kg/da, IM.
Piridoxina
10 mg/kg/da por va oral.
Problema: Inflamacin de la glotis y cuerdas vocales. El crup puede ser potencialmente peligroso y se
caracteriza por inflamacin de laringe, trquea y bronquios. Se caracteriza por tos perruna, ronquera
y estridor inspiratorio persistente. Generalmente ocurre en nios de 6 meses a 3 aos. Los virus ms
comunes que producen larintraqueobronquitis incluyen, sin ser exclusivos: parainfluenza virus
(ms frecuente), sarampin y adenovirus. Generalmente se presenta en forma de estridor, 1 a 2 das
despus de una infeccin de vas respiratorias, en un nio previamente saludable. Eventual presencia
de fiebre leve.
Objetivos teraputicos:
Tratamiento no farmacolgico:
OBSTRUCCIN MODERADA
Medicamentos de eleccin:
Paracetamol
Jarabe 120 mg/5 mL, solucin oral 100 mg/mL.
Dosis oral, 15 mg/kg/dosis, cada 4 a 6 horas, mximo 4 dosis durante las 24 horas.
En nios menores de 6 meses se debe calcular la dosis por peso corporal.
Prednisona, oral, 2 mg/kg dosis nica inmediatamente y despus una vez al da, durante una semana,
Dexametasona
Tabletas 4 y 8 mg, solucin inyectable 4 mg/mL, IV/IM, 0.5 mg/kg dosis nica.
No dar corticosteroides a pacientes con sarampin o herpes.
Adrenalina
Presentacin ampollas 1 mg/mL (concentracin 1: 1000), nebulizada inmediatamente empleando un
nebulizador, repetir cada 15 minutos hasta obtener alivio, o adrenalina 1 mL al 1: 1000 diluida en 1 mL
de solucin salina normal, nebulizada con oxgeno con un flujo de 6 - 8 L/minuto.
Si no se obtiene mejora en el curso de una hora con el tratamiento anterior, el paciente debe ser
referido a nivel especializado, de preferencia con intubacin o mascarilla.
Observaciones:
* En condiciones usuales no se recomienda el uso de antibiticos, salvo en casos complicados.
* Cuidar la administracin de lquidos y electrolitos.
* Monitoreo de la administracin de oxgeno; la determinacin de gases arteriales es de poco utilidad;
ms importante el criterio clnico.
* Admitir al nio en unidad de cuidados intensivos de tener disponibilidad.
Ttulo: DEMENCIA
Codificacin CIE10
F00 demencia en la enfermedad de Alzheimer
F02 demencia en otras enfermedades clasificadas en otra parte
F01 demencia vascular
F03 demencia, no especificada
Problema: Trastorno adquirido, orgnico mental, con prdida de las capacidades intelectuales,
suficiente para interferir con las funciones ocupacionales o sociales. El disturbio compromete la
memoria, la conducta, la personalidad, el juicio, la atencin, las relaciones espaciales, el lenguaje,
el pensamiento abstracto y otras funciones ejecutivas. De inicio insidioso, la declinacin mental
es progresiva. Se pueden apreciar cambios leves de la personalidad y la memoria. La demencia es
un deterioro crnico, global del conocimiento, generalmente irreversible dependiendo de la causa.
Ocurre a cualquier edad, pero afecta principalmente a los ancianos. Se produce un acortamiento en la
expectativa de vida. Las demencias pueden ser clasificadas en tipo Alzheimer y no Alzheimer; cortical
o subcortical; irreversible o potencialmente reversible; rara o frecuente.
92 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Objetivos teraputicos:
1. Asistir en el cuidado personal.
2. Evitar complicaciones orgnicas.
3. Prevenir el deterioro orgnico y mental.
Tratamiento no farmacolgico:
- Se prefiere el cuidado ambulatorio a la hospitalizacin.
- Asistencia a la familia para el cuidado del paciente.
- Disminuir y controlar las actividades fsicas.
- Asegurar el cuidado personal.
- Ejercicio regulado para mejorar el balance muscular y mantener el tono cardiovascular.
- Asistencia en el cuidado personal.
- Debido al deterioro progresivo de la actividad intelectual, se deben tomar precauciones acerca de las
obligaciones cotidianas y las necesidades del paciente.
- En las fases avanzadas de la demencia, las decisiones sobre la alimentacin y cuidado personal del
paciente deben ser cuidadosas para evitar posteriores medidas enrgicas y la hospitalizacin.
Fluoxetina
Cpsulas, tabletas 20 mg.
Dosis inicial 20 mg, oral, durante las maanas. Incrementar la dosis despus de varias semanas.
Dosis superiores a 20 mg, administrar divididas en 2 tomas al da.
Dosis usual: 20 60 mg, oral, cada da.
Haloperidol
Tabletas 2 mg y 5 mg; solucin para inyeccin 5 mg.
Dosis inicial 2 - 5 mg/da, oral.
Dosis teraputica 4 - 10 mg/da, oral, dividida en 3 dosis, la ms elevada durante la noche.
Haloperidol IM, 5 mg, para el control rpido de los sntomas sicticos.
Preparaciones de larga accin para pacientes con pobre adherencia al tratamiento.
En general, se recomienda disminuir la posologa a la mitad, en el anciano, por cuanto son ms
susceptibles al parkinsonismo y efectos indeseables de tipo anticolinrgico.
Se emplea para el control de sntomas conductuales asociados a deficiencias cognitivas.
Observaciones:
* La eliminacin o restriccin de medicamentos que actan sobre el SNC mejoran la actividad de
estos enfermos.
* Se deben evitar las drogas sedantes o anticolinrgicas, las cuales tienden a empeorar la demencia.
* Los inhibidores de la colinesterasa: donepezil, rivastigmina y galantamina, son algo efectivos
mejorando el nivel cognoscitivo en pacientes con Alzheimer y en otras formas de demencia. La
memantina, un antagonista NMDA (N-metil-d-aspartato), puede retardar la progresin de la
demencia de moderada a severa y ser empleado con un inhibidor de la acetilcolinesterasa. Sin
embargo se considera que los efectos teraputicos de todos estos medicamentos son moderados. No
se encuentran registrados en el CNMB.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 93
Ttulo: DENGUE CLSICO (no hemorrgico)
Codificacin CIE 10
A90.X fiebre del dengue [dengue clsico]
A91.X fiebre del dengue hemorrgico
Objetivos teraputicos:
Presentacin:
Tabletas de 500 y 1000 mg, suspensin oral 120 mg/5 mL, supositorio 100 mg.
Posologa:
325 a 500 mg 3 a 4 veces al da.
En nios calcular sobre la base de 15 mg/kg/da de peso corporal.
Duracin:
La duracin de los sntomas, generalmente de 5 a 7 das.
Instrucciones:
Evitar el empleo de derivados del cido saliclico o
AINES porque podran inducir la aparicin de hemorragia.
Precauciones:
Ninguna, si no se sobrepasa la dosis recomendada.
Puede ser empleado en embarazadas y nios pequeos.
Efectos indeseables:
A dosis elevadas podra presentarse metahemoglobinemia.
La dosis muy elevada de paracetamol, por encima de 15 g, puede producir necrosis heptica
terminal.
Observaciones:
* Se trata de una enfermedad autolimitada en el tiempo que generalmente evoluciona favorablemente.
* En la forma hemorrgica de dengue, el tratamiento es sintomtico y est orientado a sostener el
estado general del paciente y a manejar las complicaciones. Su evolucin es con frecuencia grave.
* Cuando el paciente con dengue clsico presenta sangrado en cualquier localizacin, se debe
considerar la posibilidad de la forma hemorrgica de la enfermedad y remitir el paciente a un centro
especializado.
94 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Codificacin CIE 10
F32.9 episodio depresivo
Problema: Depresin moderada a severa, sin sntomas sicticos. Trastorno afectivo frecuente, con
afectacin del humor, el apetito, el sueo, la libido y la actividad fsica. Se manifiesta por tristeza,
desesperacin e incapacidad para sentir placer. En la depresin menor se presentan de 2 a 4 sntomas
depresivos, al menos durante dos semanas; suele ser de corta duracin. Puede ser adaptativa a fac
tores exgenos, reactivo frente a situaciones adversas severas o secundaria a otros trastornos o en
fermedades sistmicas. Prevalencia en mujeres en proporcin 2 a 1.
Objetivos teraputicos:
1. Mejorar el tono afectivo, el humor y la conducta social.
2. Evitar complicaciones como el suicidio.
3. Prevenir la aparicin de otros episodios.
Tratamiento no farmacolgico:
La terapia de estos enfermos requiere mucho ms que medicamentos, como la psicoterapia y consulta
con mdico especialista, en particular para confirmar el diagnstico y los resultados del tratamiento.
- La terapia cognitiva es una forma directa de sicoterapia basada en la interpretacin de situaciones
(estructura cognitiva de experiencias), que determinan cmo un individuo siente y se comporta,
basada en la premisa de que el conocimiento, el proceso de adquirirlo y modelar creencias, es un
determinante primario del estado de nimo y la conducta. Esta terapia emplea tcnicas verbales y de
comportamiento para identificar y corregir el pensamiento negativo que es la raz de las conductas
aberrantes. Tiene el inconveniente de que acta a largo plazo y es muy costosa.
Posologa:
20 - 60 mg, una vez al da, am.
Duracin:
Los efectos teraputicos se observan a partir de la tercera o cuarta semana de tratamiento.
Instrucciones: Administrar la dosis por la maana. En casos necesarios, por la maana y al medioda.
Precauciones: Si se presenta ansiedad, nerviosismo, insomnio o prdida de peso hay que suspender
el tratamiento.
Se puede activar la mana o hipomana.
En pacientes con cirrosis se debe reducir la dosis. Puede ser necesario ajustar la dosis de
hipoglicemiantes orales o insulina.
Efectos indeseables:
Ansiedad, nerviosismo, insomnio, somnolencia, fatiga, astenia, temblores, transpiracin, anorexia,
nusea, diarrea, mareos, inestabilidad.
Precauciones:
No administrar a pacientes menores de 16 aos, tampoco a pacientes con historia de lesin cardiaca o
heptica, epilepsia, historia de mana o sicosis (puede agravar los sntomas sicticos). Puede empeorar
la capacidad para realizar operaciones motoras. Retirar en forma progresiva.
Efectos adversos:
Sedacin, boca seca, visin borrosa, nusea; cambios electrocardiogrficos, arritmias, hipotensin
postural, sncope; trastornos en la conducta, hipomana o mana, confusin, delirio; convulsiones,
cefalea, hiperreflexia, mioclonus, disquinesias, parestesias; ginecomastia, galactorrea; agranulocitosis,
leucopenia, prpura, trombocitopenia, entre los ms importantes.
Observaciones:
* La fluoxetina se emplea en todas las formas de depresin.
* No hay diferencia en eficacia entre la fluoxetina y los antidepresivos tricclicos; se prefiere a
la primera por su menor efecto sedante o vegetativo, su inicio de accin ms rpido y su mejor
tolerancia.
* Los antidepresivos deben ser probados por un tiempo mnimo de cuatro semanas antes de ser
cambiados.
* Los pacientes con fluoxetina abandonan el tratamiento en menor porcentaje que con antidepresivos
de otro tipo.
* El riesgo de suicidio es similar en pacientes que reciben fluoxetina y los otros grupos de
antidepresivos.
* Al momento, las evidencias sealan que no hay una diferencia significativa en eficacia en ancianos,
entre fluoxetina y los otros grupos de antidepresivos.
* Los antidepresivos se emplean en todas las formas de depresin, no existe forma de saber cul ser
ms eficaz.
* Los antidepresivos tricclicos tienen efectos farmacolgicos parecidos, se escogen por su tolerancia
y tiempo de accin.
* La amitriptilina tiene mayores propiedades sedantes que los otros tricclicos y se la prefiere en casos
de agitacin e insomnio. La imipramina tiene menores propiedades sedantes y se la prefiere cuando
hay un dficit motriz. Se recomiendan en una sola dosis, de preferencia en la noche.
* Con respecto a eficacia, los antidepresivos deben ser probados por un tiempo mnimo de cuatro
semanas antes de ser cambiados.
Objetivos teraputicos:
1. Alivio sintomtico.
2. Evitar recadas.
96 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Presentacin:
Betametazona crema/ungento/locin 0.05 - 0.1%.
Efectos indeseables:
Empeoramiento de las infecciones locales. Estras atrficas irreversibles, envejecimiento de la piel.
Estimulan el crecimiento del pelo.
Observaciones:
* Eventualmente puede recomendarse el empleo de un antialrgico, loratadina tabletas de 10 mg o
jarabe 5 mg/mL. La dosis en el adulto una tableta de 10 mg una vez al da; en nios de menos de 30
kg, 5 mg una vez al da; en nios menores de 2 aos 2.5 mg una vez al da.
* Existen varios mtodos alternativos de tratamiento sin mayor evidencia de efectividad y/o
tolerancia, entre los cuales se mencionan los emolientes, el alquitrn y la psicoterapia. Es limitada la
evidencia que seala la ventaja de aadir antibiticos a los corticosteroides.
* Tambin es limitada la evidencia a favor de los cambios dietticos, en particular las restricciones o
modificaciones en la alimentacin lctea por parte de la madre.
* No hay evidencias que demuestren que el empleo de tacrolimus o pimecrolimus sea ms eficaz y/o
seguro que los corticosteroides aplicados tpicamente.
2 Carbohidratos ++ +++ ++
3 Grasas ++ +++ ++
Objetivos teraputicos:
- Prevenir la hipoglucemia
- Prevenir la hipotermia
- Prevenir la deshidratacin
- Corregir los desequilibrios electrolticos
- Prevenir las infecciones asociadas
- Corregir las carencias de micronutrientes
- Empezar a alimentar prudentemente
- Lograr la recuperacin de crecimiento
- Proporcionar estimulacin sensorial y apoyo emocional
Tratamiento no farmacolgico:
La hipoglucemia e hipotermia son complicaciones severas y urgentes; generalmente se presentan
juntas y estn relacionadas con un proceso infeccioso. Para corregirlas se recomienda:
Administrar por va oral o por medio de sonda nasogstrica una solucin de glucosa al 10% (50 mL de
agua + 5 g de glucosa) cada 2 horas o ms si se considera necesario.
Control peridico de glicemia, caso de no ser posible esta determinacin considerar a estos nios
como hipoglucmicos.
En caso de hipotermia (temperatura axilar menos de 35C o temperatura rectal menos de 35.5C), se debe
alimentar, rehidratar y abrigar al nio de inmediato. No emplear bolsas de agua caliente.
Los nios desnutridos presentan una fase aguda en la que son muy susceptibles al desarrollo de
infecciones, por lo que se aconseja el uso de antimicrobianos.
Presentaciones:
Cotrimoxazol (sulfametoxazol + trimetoprim) suspensin oral 200 + 40 mg/5 mL.
Posologa:
Nios 6 semanas > 5 meses de edad, sulfametoxazol 100 mg + trimetoprim 20 mg cada 12 horas;
Nios 6 meses > 5 aos, sulfametoxazol 200 mg + trimetoprim 40 mg cada 12 horas.
En pacientes estables emplear cotrimoxazole, administrarlo durante siete das y mantener abundante
ingesta de lquidos. No administrar a nios menores de 2 meses de edad. En pacientes con funcin
renal disminuida se debe reducir la dosis.
Cuando no existan signos de peligro o de infeccin importante, puede igualmente usarse amoxicilina
cada 8 horas, durante 5 das. Posologa en nios hasta 10 aos, 25 mg/kg de peso, dosis dividida
tres veces al da, al doble en casos severos. Presentaciones: jarabe de 125 y 250 mg/5 mL. En
desnutridos graves se recomienda la administracin combinada de ampicilina + gentamicina
parenterales o ceftriaxona IM 50 mg/kg por da, hasta que se considere necesario.
MEDIDAS NUTRICIONALES:
* El principal problema de la desnutricin es el dficit crnico en la ingesta de protenas. Un
nio requiere mnimo 1 g de protenas por kg de peso/da. Una dieta balanceada contiene
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 99
los requerimientos adecuados de caloras, elementos plsticos, vitaminas, minerales, fibras y
agua.
* Para el paciente desnutrido se recomienda una ingesta de 75 caloras/kg/da, durante la primera
semana de tratamiento, seguida de una ingesta de 100 - 150 caloras/kg/da durante las siguientes
semanas.
* La alimentacin debe ser suficiente, completa, equilibrada, adecuada y bacteriolgicamente pura.
* Se debe mantener la siguiente distribucin del aporte calrico: 65% de hidratos de carbono, 20%
grasas, 15% de protenas. En la desnutricin grado III se administran suplementos de:
- cido flico: 5 mg el primer da, luego 1 mg cada da, oral, durante 30 das.
- Cobre 0.3 mg/kg/da.
- Gluconato de zinc: 1 - 3 mg/kg/da, va oral, durante 30 das.
- Vitamina A:
Menores de 6 meses 50.000 UI., va oral, durante 2 das.
6-12 meses 100.000 UI, va oral, durante 2 das.
1-5 aos 200.000 UI, va oral, durante 2 das.
- Complejo B por va oral, 5 mL por da. Durante los 5 primeros das debe administrarse IM, por
cuanto su absorcin se encuentra limitada en la fase aguda de la enfermedad.
- Sulfato ferroso: no administrar hierro hasta que el nio comience a aumentar de peso y se encuentre
libre de infecciones, aunque est anmico. Dosis 3 mg/kg/da.
- Durante la realimentacin en los primeros 15 das, dar por va oral 5 mEq de K (5 mL TID).
- Los micronutrientes pueden administrarse juntos, en formas farmacuticas especiales.
Problema: Cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se inicia o es reconocida por primera vez
durante el embarazo, inducida por el embarazo, que se resuelve al final del mismo. Generalmente
se desarrolla en el embarazo avanzado, cuando se produce resistencia a la accin de la insulina,
intolerancia a la glucosa e hiperglicemia.
Objetivos teraputicos:
1. Normalizar glicemia.
2. Prevenir complicaciones metablicas.
3. Proteger vitalidad materno fetal.
Tratamiento no farmacolgico:
Si en dos semanas no se obtienen los valores antes mencionados, se indica iniciar el uso de
insulina.
am y 6 am > 60 mg/dl
Revisar peridicamente la glicemia posprandial, para considerar la adicin de insulina rpida en una
proporcin de 2:1 (insulina NPH o lenta + insulina rpida).
Manejo intraparto:
Administre dextrosa al 5% sin exceder 125 mL/hora. Evite la administracin en bolos de solucin
glucosada.
Solo si glucosa > 140 mg/dL, administrar insulina lenta a una dilucin de 0.1 U/mL (25 U en 250 mL
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 101
de solucin salina), en infusin continua a niveles de 0.5 a 1 U/hora.
Si la paciente es sometida a induccin o ciruga programada, no debe suministrarse la dosis habitual
de la maana.
Manejo posparto:
Indicar dieta para diabtico con aporte de 27 kcal/kg/da durante la lactancia materna.
La insulina en el posparto rara vez debe ser utilizada y solo debe indicarse si la glucosa en ayunas
excede los 110 mg/dL o la glucosa 1 hora posprandial > 160 mg/dL.
Se sugiere 0.5 0.6 U/kg/24 horas (sobre la base de peso posparto), dividida en varias dosis: por la
maana NPH + rpida, por la tarde NPH + rpida y al acostarse NPH.
Indicar prueba de sobrecarga con 75 g de glucosa en 2 horas, a las seis semanas posparto, para
determinar una posible diabetes preexistente (2%).
Indicar control anual de glicemia en ayunas.
Alentar la prdida de peso con un programa de ejercicio peridico.
Objetivos teraputicos:
Posologa:
- Todo paciente con DM1 recin diagnosticada, debe ser hospitalizado an en ausencia de
complicaciones, para ensearle el manejo de la insulina y la dieta en forma minuciosa. Idealmente,
se debe administrar insulina humana, altamente purificada.
- La insulina es inactivada por las enzimas gastrointestinales y debe ser administrada por inyeccin;
la ruta subcutnea es la mejor.
- En pacientes estables, no obesos, ambulatorios, el control se obtiene con 0.5 - 1U/kg/ da de insu
102 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
lina. Sobre estas bases puede darse una dosis inicial que luego puede ser ajustada segn evolucin
de la glicemia.
- La insulinoterapia convencional es una mezcla de insulinas de accin corta (1/3) y accin intermedia
(2/3), dos tercios del total antes del desayuno y un tercio antes de la cena, 8 unidades dos veces al
da como dosis inicial para ambulatorios. La proporcin de la accin corta puede ser aumentada
en aquellos con excesiva hiperglicemia posprandial. Estas proporciones sern variables segn las
actividades del paciente y los controles de glicemia.
- La duracin de accin de un tipo particular de insulina, vara considerablemente de un paciente
a otro y necesita ser evaluada individualmente. Los ejemplos de regmenes recomendados de
insulina, varan considerablemente en diferentes mezclas, segn las necesidades individuales de
los pacientes. La dosis se ajusta en forma individual, aumentando gradualmente para evitar el
problema de la hipoglucemia. El objetivo del tratamiento es alcanzar el mayor control posible de
la glucosa sangunea. Las mezclas de insulina son necesarias y deben ser adecuadas al paciente
individual.
- Para pacientes con diabetes de iniciacin aguda, el tratamiento se comienza con insulina de accin
corta, tres veces al da, con insulina de accin media al momento de acostarse. La insulina de accin
corta, soluble, para empleo intravenoso, se reserva para el tratamiento de urgencia.
- Para regmenes intensivos de tratamiento con insulina, se recomienda inyecciones mltiples
subcutneas (3 a 4 veces al da).
- Las insulinas de accin corta pueden tambin ser administradas por infusin continua subcutnea,
empleando una bomba especial de infusin, como una opcin para los pacientes que sufren crisis
frecuentes e inesperadas de hipoglucemia, a pesar de las mltiples inyecciones.
- El comienzo ms temprano de la actividad de la insulina lispro, aproximadamente a los 15 minutos
despus de su administracin, est relacionado directamente con su mayor velocidad de absorcin.
Esto permite que la insulina lispro sea administrada ms cerca de una comida (dentro de los 15
minutos previos) comparada con la insulina regular (30 a 45 minutos antes de la comida). La
insulina lispro ejerce su efecto rpidamente, y tiene una menor duracin de accin, hasta de 5 horas.
La velocidad de absorcin de la insulina lispro y, consecuentemente, el comienzo de su actividad,
pueden verse afectados por el sitio de inyeccin y otras variables.
- Las necesidades de insulina pueden aumentar por la infeccin, estrs, trauma, ciruga, pubertad
o durante el segundo y tercer trimestre del embarazo. Los requerimientos disminuyen en la
insuficiencia renal o heptica. Durante el embarazo las necesidades de insulina deben ser evaluadas
cuidadosamente.
- Todas las preparaciones de insulina tienen el riesgo de ser inmunognicas. Las preparaciones
humanas de insulina, tericamente son menos inmunognicas, sin embargo esta ventaja no ha
sido demostrada en los estudios clnicos. Las reacciones alrgicas locales son raras. Pocos pacientes
reciben actualmente insulina procedente de vacunos. Cuando se cambia de insulina porcina a
humana, no es necesario un ajuste de dosis, pero se debe realizar un monitoreo cuidadoso.
- Estos pacientes deben ser altamente motivados y entrenados para monitorear su glucosa
sangunea.
Observaciones:
* La educacin del paciente es esencial y debe ser reforzada en forma permanente.
* Todo paciente con DM1 recin diagnosticada, debe recibir conjuntamente con su familia la
educacin necesaria para el tratamiento no farmacolgico y farmacolgico (insulina). La ingesta de
carbohidratos simples y complejos debe ser adecuada y deben ser distribuidos a travs del da, sin
embargo, la obesidad debe ser evitada.
* El tratamiento de este tipo de diabetes requiere de insulina durante toda la vida.
* Un perodo de no necesidad de insulina puede observarse en el inicio de la enfermedad.
* Las metas de control de la glicemia son: glicemia preprandial 80 - 120 mg/dL y al acostarse 100 -140
mg/dL. La mayora de pacientes ajustan su posologa de insulina mediante mediciones de glicemia
capilar.
* La glucosuria se relaciona pobremente con la glicemia, se recomienda cuando no es posible
determinar la glicemia.
* La HbA1c debe obtenerse cada 3 meses; nos proporciona una idea de la glicemia en los meses
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 103
precedentes. Se considera como valor normal el 7% o menos. Si los valores de HbA1c no se
normalizan con la terapia oral dual, el prximo paso es el uso de insulina. La insulina de accin
intermedia o de larga accin administrada al momento de acostarse es la primera eleccin, debido
a la facilidad de su uso. Cuando se necesita aumentar la dosis de insulina por inyecciones de corta
accin antes de las principales comidas, la sulfonilurea debe ser gradualmente suspendida, por
cuanto la insulina preprandial y las sulfonilureas no funcionan bien cuando se administran en forma
conjunta.
* Usar exclusivamente jeringuillas desechables con agujas finas para la insulina. Los sitios de
inyeccin deben ser rotados, de preferencia en muslos, nalgas y pared abdominal.
* El agente hipoglicemiante ms efectivo es la insulina; puede ser empleada cuando los valores de
HbA1c son elevados (>8.5%). La intolerancia o incapacidad de uso de cualquiera de los agentes
hipoglicemiantes orales son indicaciones para administrar insulina en cualquier momento de la
diabetes tipo 2, y corrige cualquier tipo de hiperglicemia, siempre que se emplee en forma adecuada
mediante monitoreo de glicemia. Cuando la HbA1c tiene valores de 1.5% sobre lo normal, la insulina
es la mejor eleccin.
* La combinacin de dos agentes orales (metformina y sulfonilurea) debe ser considerada cuando
en forma aislada han sido inefectivos, o cuando las circunstancias impiden el uso de insulina. La
combinacin de dos agentes orales es ms cara que la insulina ms metformina y no ha demostrado
mayores beneficios.
* Para dieta Ver protocolo DM2.
HIPOGLICEMIA:
Es rara en la poblacin general, sin embargo es un problema en los diabticos bajo tratamiento. La
hipoglucemia es una reaccin potencial en todos los pacientes que reciben insulina y el paciente debe
recibir detallada informacin sobre la forma de evitarla. Esto incluye un apropiado ajuste del tipo
y la dosis de insulina, la frecuencia de la administracin junto con la adecuada proporcin de las
comidas.
Los episodios aislados pueden no tener importancia. Los episodios recurrentes ameritan una revisin
del tratamiento y los pacientes en crisis deben recibir carbohidratos de fcil absorcin por va oral, e
inclusive infusiones hipertnicas de glucosa (al 10%) por va endovenosa, caso de ser necesario.
Los conductores de vehculos deben tener siempre disponible terrones de azcar en su vehculo y
evitar conducir si tienen demoras en su comida.
CETOACIDOSIS DIABTICA:
Problema: Estado agudo caracterizado por hiperglicemia, cetonuria, acidosis metablica, grado
variable de alteracin de la conciencia y desequilibrio hidroelectroltico. Afecta a pacientes con dficit
absoluto de insulina. Las prioridades del tratamiento son restituir el dficit de insulina y el equilibrio
de lquidos y electrolitos. Estos pacientes deben ser referidos a centro especializado.
Dosis de carga:
10 a 15 U (0.15 U/kg de peso corporal), IV rpida.
Dosis de mantenimiento:
Infusin IV de insulina cristalina 5 a 10 UI/hora (0.1 U/kg).
Si la glicemia baja a 250 mg/dL o menos, aadir dextrosa al 5% en agua y disminuir la dosis de insulina.
Precauciones:
Los niveles de la glucosa deben bajar al menos 50 mg/dL por hora y estabilizar en 200 - 250 mg/dL,
por riesgo de hipoglucemia, hipopotasemia y edema cerebral.
104 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Instrucciones:
Inicialmente se recomienda iniciar con insulina regular por va intravenosa a la dosis de 10 a 15 UI
(0.15 UI/kg), seguida de una infusin IV de insulina cristalina 5 a 10 U/hora (0.1 UI/kg), disuelta
en una solucin salina al 0.9%. Esto se consigue diluyendo 100 U de insulina cristalina en 500 mL de
solucin salina (1 unidad por cada 5 mL), e ir ajustando la dosis de acuerdo a los niveles de glicemia
que no deben bajar de 200 - 250/dl, momento en el que est indicado administrar suero glucosado al
5% con los lquidos parenterales y ajustar el goteo segn los niveles de glicemia.
El paciente debe recibir insulina NPH o lenta tan pronto normalice su glicemia y restituya la va
oral.
Efectos indeseables:
Hipoglucemia, hipokalemia, edema cerebral.
Observaciones:
* Administrar solucin salina isotnica 0.9%, 1000 mL a chorro durante las primeras 2 horas. 500 mL
en las siguientes 2 horas. 300 mL cada hora, dependiendo de las cifras de presin arterial y presin
venosa central.
* Solucin de cloruro de potasio (electrosol K). Los primeros 1.000 mL de solucin salina no deben
contener potasio. Luego aadir 20 mEq de potasio a 1.000 mL de solucin salina al 0.9%, si las cifras
de kalemia son iguales o inferiores a 3.5 mEq/litro (una ampolla de electrosol K contiene 20 mEq de
K).
* Monitorizar pH cada hora, administrar bicarbonato de sodio si el pH desciende a menos de 7.
Clculo del dficit de bicarbonato: HCO3 = HCO3 ideal - HCO3 real (medido) x kg peso x 0.4. Del
total, dar la tercera parte. Monitorizar la glicemia, potasio, sodio, bicarbonato, PCO2 y pH y las
funciones vitales hasta que el paciente se estabilice completamente.
* En casos de severa deshidratacin y hemoconcentracin se usar heparina de bajo peso molecular,
SC.
Objetivos teraputicos:
1. Mantener niveles normales de glicemia.
2. Prevenir complicaciones vasculares crnicas.
3. Prevenir estados hiperglucmicos, hiperosmolares.
Posologa:
Se ingiere con los alimentos 1 tableta de 500 mg y se eleva progresivamente cada 2 semanas, hasta la
dosis mxima de 2 g/da, en dosis divididas.
Instrucciones:
Administrar el hipoglicemiante oral, cuando las medidas dietticas no han sido suficientes para
controlar la hiperglicemia y la glucosuria. Controles peridicos de glicemia y HbA1c (hemoglobina
glucosilada).
Precauciones: Medir la creatinina srica antes de comenzar el tratamiento y despus, una a dos veces
al ao. No se recomienda en pacientes con niveles de creatinina superiores a 1.4 mg/100 mL, en
particular en ancianos.
Dosificar en forma progresiva, en particular en pacientes ancianos. Es preciso evitar errores en la dieta
y se debe recurrir a la insulina en caso de enfermedad grave, estrs o casos comprometidos para el
metabolismo normal. No utilizar en insuficiencia renal o heptica, embarazo o lactancia.
La diabetes mellitus se asocia con frecuencia a otras enfermedades crnicas, como la hipertensin
arterial, hiperlipemias, obesidad, que deben ser tratadas tan pronto se diagnostiquen.
Efectos indeseables: Anorexia, nusea, vmito, diarrea, sabor metlico, acidosis lctica especialmente
en pacientes con deficiencia renal. La acidosis lctica tiene una incidencia de 3 casos/100 mil pacientes ao.
Medicamento de segunda eleccin:
Glibenclamida
Tabletas de 5 mg.
Dosis adultos 2.5 a 15 mg diarios en 1 a 3 tomas durante el da, antes de las comidas. Comenzar con
2.5 mg al da, durante el desayuno.
Duracin:
Indefinida. Mientras sea necesaria.
Precauciones:
La meta es reducir la glicemia en ayunas de 100-140 mg/dL. Dosificar en forma progresiva, en
particular en pacientes ancianos. Es preciso evitar errores en la dieta y se debe recurrir a la insulina en
caso de enfermedad grave, estrs o casos comprometidos para el metabolismo normal. No tomar esta
medicacin cuando se suspenda una comida por peligro de hipoglucemia severa.
106 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Instrucciones:
Administrar el hipoglicemiante oral, cuando las medidas dietticas no han sido suficientes para
controlar la hiperglicemia. Controles peridicos de glucemia y HbA1c (hemoglobina glucosilada).
Contraindicaciones:
Embarazo, insuficiencia renal, heptica y lactancia.
Efectos indeseables:
Hipoglicemia, efecto antabuse, alteraciones digestivas, colestasis intraheptica.
Observaciones:
* El tratamiento se encuentra orientado a conservar los niveles de glucosa sangunea lo ms cercanos
posibles a lo normal. El tratamiento inicial consiste en cambios en las condiciones habituales de vida
y metformina.
* El tratamiento con hipoglicemiantes debe ser evaluado sobre una base de prueba en los diferentes
pacientes, y la respuesta debe ser monitoreada determinando los niveles de HbA1c.
* La metformina, una biguanida, es ampliamente aceptada como la droga de primera eleccin; es
relativamente efectiva, segura y barata, ampliamente experimentada y se ha demostrado que
disminuye la mortalidad cardiovascular en pacientes obesos; puede estar asociada con prdida de
peso. Se puede agregar otro hipoglicemiante oral, cuando no se obtiene un control adecuado de
la glicemia despus de un perodo de 8 a 12 semanas. La metformina es la nica biguanida en
uso clnico y es efectiva especialmente en diabticos obesos. La metformina es la droga de primera
eleccin, cuando una dieta adecuada no ha podido eliminar el sobrepeso.
* Las sulfonilureas (secretagogos de insulina) como la glibenclamida deben ser empleadas, cuando
el paciente no tiene sobrepeso y cuando la metformina se encuentra contraindicada o no es
adecuadamente tolerada, que puede ser el caso de pacientes de bajo peso con hiperglicemia severa.
Las sulfonilureas son estimuladores potentes de la secrecin de insulina y tienen potencia similar
a la metformina. Sus principales efectos indeseables son el aumento de peso, severa hipoglucemia,
que puede determinar convulsiones y coma, particularmente en diabticos ancianos tratados con
glibenclamida. Se emplea en combinacin con metformina cuando el control de la glicemia es
inadecuado o en pacientes con sobrepeso. Dosis equivalentes de diferentes sulfonilureas producen
iguales resultados, en la disminucin de glicemia en ayunas.
* 20% de pacientes no responden al tratamiento convencional por va oral. En ellos puede recurrirse a
la combinacin de glibenclamida + metformina o de glibenclamida + insulina.
* Utilizar insulina, cuando con las dosis mximas de los frmacos orales no se obtiene un adecuado
control metablico.
* Los nuevos agentes antidiabticos como las glitazonas, han sido retiradas del mercado en algunos
pases, debido a su asociacin con una elevada mortalidad cardiovascular.
* La acarbosa (inhibidor de -glucosidasa) puede ser considerada como una terapia alternativa
hipoglicemiante en pacientes que no puedan usar otra droga de tipo oral. La asociacin de acarbosa
es de poca utilidad y causa flatulencia.
* La diabetes tipo 2 es un factor de riesgo importante para la produccin de enfermedad coronaria, por
lo tanto estos pacientes deben recibir 100 - 375 mg diarios de aspirina.
* En estos pacientes se recomienda realizar controles peridicos de glicemia, control de lpidos sricos
elevados y la determinacin de HbA1c (valores menores de 6.5), es un buen indicador del control de
la glicemia a mediano y largo plazo.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 107
Ttulo: DIARREA Y GASTROENTERITIS
de origen infeccioso
Codificacin CIE 10
A09.X diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso
A08.5 otras infecciones intestinales especificadas
Problema: Infeccin intestinal aguda causada por bacterias, caracterizada por diarrea aguda y heces
sanguinolentas con moco. Algunas bacterias: Shigella, Salmonella y Escherichia coli penetran en la
mucosa del intestino delgado y producen hemorragia e importante secrecin de agua y electrolitos.
Es frecuente el compromiso febril y sistmico.
Objetivos teraputicos:
Presentaciones:
Cotrimoxazol (sulfametoxazol + trimetoprim) solucin oral 200 + 40 mg/5 mL.
Cotrimoxazol (sulfametoxazol + trimetoprim) tabletas 400 + 80 mg.
Cotrimoxazol (sulfametoxazol + trimetoprim) tabletas 800 + 160 mg.
Posologa:
Adultos: sulfametoxazol 800 mg + trimetoprim 160 mg cada 12 horas, en infecciones severas se
aumenta a sulfametoxazol 1.2 g + trimetoprim 240 mg cada 12 horas.
Nios 6 semanas < 5 meses de edad, sulfametoxazol 100 mg + trimetoprim 20 mg cada 12 horas.
Nios 6 meses5 aos, sulfametoxazol 200 mg + trimetoprim 40 mg cada 12 horas.
Nios 612 aos, sulfametoxazol 400 mg + trimetoprim 80 mg cada 12 horas.
Duracin:
Hasta 2 das despus de la desaparicin del episodio agudo, generalmente cinco das.
Instrucciones:
El paciente, generalmente, debe comenzar su mejora en 24 a 48 horas.
Es importante implementar medidas de sostn para la recuperacin del paciente: control de la fiebre,
alimentacin, hidratacin.
Si el paciente va a ser manejado en su domicilio es fundamental el control peridico.
Efectos indeseables:
Reacciones alrgicas, generalmente de tipo cutneo. Excepcionalmente reacciones anafilcticas graves.
Ocasionalmente trastornos gastrointestinales como diarrea, nusea y vmito. El uso indiscriminado
de antibiticos, puede generar el desarrollo de resistencia bacteriana.
Amoxicilina
Cpsulas de 500 - 1.000 mg, polvo para suspensin 250 - 500 mg/5 mL.
108 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Dosis adultos y nios mayores de 10 aos 500 cada 8 horas; la dosis se puede aumentar en caso de
infecciones severas.
Nios de 6 a 12 aos 250 mg cada 8 horas.
Nios de menos de un ao 20 mg/kg/da dividida en 3 dosis.
Se debe preferir el empleo de la va oral, tan pronto sea posible.
Observaciones:
* Cuando se necesita amoxicilina como medicamento por va parenteral, en su lugar se debe emplear
la ampicilina.
* En estos pacientes es fundamental la hidratacin, de preferencia por va oral usando sales de
rehidratacin y por excepcin la va parenteral, en caso de vmito persistente o deshidratacin
severa.
* Debe restituirse la alimentacin normal tan pronto como sea posible.
* Se debe cuidar la limpieza y potabilizacin del agua que se ingiere, as como la desinfeccin de los
alimentos no cocidos. Lavado vigoroso de las manos.
* En adultos, en caso de cronicidad, eventualmente puede ser necesario el empleo de un agente
antimotilidad, loperamida 1 cpsula de 2 mg despus de cada deposicin diarreica. No se
recomienda su administracin en nios.
* El uso de antibiticos solo se indica a grupos de riesgo, lactantes menores de 6 meses de edad,
pacientes con inmunodeficiencia, enfermedad maligna, desnutricin grave o hemoglobinopata,
personas debilitadas, las que padecen drepanocitosis o las infectadas por el VIH, as como a los
pacientes con fiebre persistente o elevada o con manifestaciones de infeccin extraintestinal.
* Es importante la transmisin fecal-oral de persona a persona, en especial cuando hay diarrea; los
lactantes y los adultos con incontinencia fecal suponen un riesgo mayor de transmisin que los
portadores asintomticos.
* En pacientes inmunosuprimidos, portadores de prtesis intravascular o cardiacas y en casos de
brotes de intoxicacin alimentaria, administrar ciprofloxacina 500 mg, va oral, cada 12 horas por 5
das.
* Para el tratamiento de la deshidratacin ver protocolo de enfermedad diarreica aguda (sin
deshidratacin).
Problema: Dolor plvico o abdominal durante la menstruacin, sin patologa plvica demostrable.
Conjunto de manifestaciones clnicas: nerviosismo, depresin, irritabilidad, con frecuencia
asociados a cefalea, mastalgia, edema. Se presenta durante los 7 a 10 das previos a la menstruacin
y desaparece con la hemorragia menstrual. Afecta a cerca de 50% de mujeres, de las cuales 20%
quedan incapacitadas de uno a tres das, constituyendo una causa importante de ausentismo
laboral. Generalmente relacionado con variaciones de los niveles de estrgenos o progestgenos. Se
produce por un incremento anormal de la actividad uterina debido al aumento en los niveles de
prostaglandinas, concomitante con la cada de esteroides ovricos en el momento de la menstruacin.
Aumenta la presin intrauterina y se produce discinesia uterina. Todo ello determina una reduccin
del flujo sanguneo uterino y la isquemia consiguiente contribuye a producir el dolor.
Objetivos teraputicos:
1. Aliviar el dolor.
2. Disminuir la incapacidad funcional y laboral.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 109
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios activos Eficacia Seguridad Conveniencia Niveles
1 Ibuprofeno +++ +++ ++ 1-2-3
Presentacin:
Grageas de 200 mg.
Posologa:
Ibuprofeno 400 a 800 mg va oral cada 8 horas
Efectos indeseables:
Dispepsia, nusea, vmito, diarrea, epigastralgia son ocasionales. Otros posibles efectos secundarios
son vrtigo, somnolencia e insomnio, prurito y erupciones cutneas.
Fluoxetina
Con frecuencia los sntomas sicolgicos son predominantes, en cuyo caso se recomienda 20 mg
(tabletas de 20 mg), una vez al da, desde el da 18 del ciclo hasta el da 2 del prximo ciclo.
Ttulo: DOLOR
Codificacin CIE 10
R52.0 dolor agudo
R52.1 dolor crnico intratable
R52.9 dolor, no especificado
Problema: El dolor es un signo y un sntoma, una experiencia anormal sensorial producida por
estmulos de variada naturaleza. Es el componente sintomtico ms frecuente en la patologa
humana. Su presencia generalmente implica la presencia de una enfermedad, sin embargo puede
presentarse en forma aislada o como parte de una enfermedad autolimitada, que evoluciona a la
curacin en forma espontnea. Puede ser tratado en forma sintomtica con medicamentos, en
tanto se establece el diagnstico y/o se proporciona al paciente una solucin definitiva.
Objetivos teraputicos:
1. Calmar el dolor.
2. Controlar la causa del dolor.
Paracetamol
Cuatro dosis al da de primera eleccin, tabletas de 500 mg, en mayores de 14 aos, dosis mxima de
hasta 2 tabletas cuatro veces al da.
En nios jarabe 120 mg /5 mL.
Los AINES tienen propiedades analgsicas, antiinflamatorias y antipirticas. En dosis nica tiene
igual potencia analgsica que paracetamol, pero en tratamientos prolongados tiene mayor eficacia y
una accin ms prolongada. El AINES esencial segn la OMS es el ibuprofeno. Ibuprofeno es el mejor
tolerado de los AINES. No se han encontrado diferencias de importancia en cuanto a seguridad y
eficacia, entre los tres AINES ms empleados: ibuprofeno, naproxeno y diclofenaco. En la reduccin
del dolor osteomuscular, el paracetamol puede ser tan efectivo como los anteriores.
Ibuprofeno
Tabletas de 200 y 400 mg, solucin oral 100 mg/5 mL.
La dosis de ibuprofeno en el adulto es de 1.2 a 1.4 g diarios, divididos en 3 a 4 dosis al da.
Puede elevarse hasta 3.2 g diarios si es necesario. La dosis usual es 0.6 a 1.2 g al da.
Posologa en nios 15 mg/kg de peso corporal.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 111
Nota: El esquema N1 puede ser usado igualmente en el tratamiento sintomtico de la fiebre o la inflamacin.
Si no se alivia el dolor con paracetamol o ibuprofeno, asociar los dos, en las dosis usuales para cada
uno de ellos.
Si no hay alivio, aadir codena 10 mg tabletas tres veces al da. Administrar opiceos tan pronto sea
necesario.
Codena
Tableta de 10 mg y solucin oral 10 mg/5 mL.
Dosis adulto 30 - 60 mg, va oral, cada 4 horas; mximo 240 mg diariamente.
Nios 1-12 aos de edad, 0.5-1 mg/kg de peso corporal, cada 4 horas; mximo 240 mg diariamente.
Tramadol
Tableta 50 - 100 mg, solucin inyectable 50 mg/mL.
Posologa:
Dolor moderado
Oraladultos 50 100 mg, oral, cada 4 6 horas, de ser necesario. Dosis mxima 400 mg en 24 horas.
En > 75 aos, 300 mg en 24 horas.
Inyectable adultos 50 100 mg, oral, IM, cada 6 8 horas, de ser necesario. Dosis mxima: 400 mg en
24 horas.
En > 75 aos: 300 mg en 24 horas.
Disminuir las dosis en ancianos; disminuir dosis y prolongar intervalos en insuficiencia renal o
heptica.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a opioides. Alcoholismo o intoxicacin aguda. Dependencia a
opiceos. Nios < 14 aos.
Efectos adversos:
Similares a los descritos para la morfina.
Precauciones: Uso de depresores del SNC. Depresin. Ancianos, embarazo. Alteraciones de la funcin
respiratoria. Hipertrofia prosttica o estenosis uretral. Depresin del SNC o convulsiones. Aumento de
la presin intracraneal. Enfermedades biliares, obstruccin gastrointestinal. Dependencia a opioides.
Sulfato de morfina
Solucin inyectable 10 mg/mL, cpsulas 10 y 60 mg.
Posologa:
Morfina IM, 5 - 20 mg (10 mg inicialmente, repetir cada 4 horas, en el adulto de 70 kg).
Aumentar la dosis para analgesia de duracin mayor a 4 horas.
En caso de dolor agudo severo, administrar morfina IV, en dosis pequeas crecientes, comenzando
por 2 a 5 mg, con incrementos de 2 mg cada 10 minutos. Dosis mxima de 10 a 15 mg, de acuerdo
con el peso corporal.
En caso de infarto agudo de miocardio o edema agudo de pulmn, administrar 2 mg/minuto, en
112 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
DOLOR QUEMANTE:
Amitriptilina 10 - 25 mg, hasta 150 mg (tabletas de 10-25 mg).
Dexametazona 4 -8 mg, una a cuatro veces al da, o 4 -8 mg, SC, una a cuatro veces al da (tabletas de
4 y 8 mg, solucin inyectable mg/mL).
Observaciones:
* La inflamacin es un componente frecuente del trauma y el dolor. El cido acetilsaliclico y los
AINES son medicamentos que estn indicados en el manejo teraputico de la inflamacin.
* En nios menores de 2 aos, el empleo de AINES es motivo de controversia, por cuanto pueden
producir hemorragia digestiva superior u otras complicaciones de la misma naturaleza.
* El salicilato dietilamina al 10% o el salicilato trietanolamina al 10 - 15%, aplicados en forma tpica,
pueden proporcionar alivio adicional.
* En nios el medicamento de eleccin como analgsico y antipirtico es el paracetamol (acetaminofen).
Carece de accin antiinflamatoria.
* Los inhibidores Cox2 han sido retirados del mercado.
El objetivo del tratamiento debe ser el control continuo del dolor (24 horas.) empleando un esquema
de posologa regular. La terapia con opioideos debe ser iniciada cuando el paracetamol, la aspirina,
o los AINES no producen la analgesia suficiente.
* De acuerdo con recientes evidencias de metaanlisis, los AINES producen mayor analgesia que el
paracetamol o aspirina + codena.
* La adicin de codena 60 mg al paracetamol 500 mg, produce un modesto aumento de la
analgesia.
* El fentanilo es cien veces ms potente que la morfina y su utilizacin debe ser nicamente
hospitalaria.
* Las formulaciones con opioideos de larga accin no proveen un mejor control del dolor, pero
mejoran la aceptacin y comodidad del paciente. Las dosis orales de opiceos son equivalentes a las
rectales.
* La dosis parenteral de los opioideos es igual a la mitad de la dosis oral, usualmente
subcutnea.
* La dosis inicial debe ser reducida en pacientes que son muy sensibles a la accin de los opioideos. La
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 113
dosis debe ser reducida en pacientes ms sensibles: ancianos, sufrimiento renal o heptico.
* En pacientes con cncer se debe comenzar el tratamiento del dolor siguiendo la misma secuencia
sealada en dolor de leve intensidad.
* Se ha exagerado el potencial txico de la morfina y derivados. Los periodos cortos de administracin
no producen dependencia. En caso de enfermedades avanzadas como el cncer, puede ser necesario
el aumento progresivo de la dosis con el tiempo, prctica que es aconsejable.
* Usar morfina con prudencia en caso de choque o hipovolemia.
* Se ha alcanzado un considerable desarrollo en vas de administracin, dosificacin y fabricacin
de morfina. Se alerta sobre los perjuicios que acarrea a los pacientes la excesiva preocupacin
mdica por los efectos adictivos de la morfina en la terapia contra el dolor, an ms en los pases
pobres, donde el acceso a la morfina es ms limitado y donde reside la mayor parte de la poblacin
que muere de cncer o SIDA. La posibilidad de que la morfina genere adiccin y propicie crisis
respiratorias son las dos grandes preocupaciones que llevan a la comunidad mdica internacional a
desaconsejar su uso. En la prctica se relativizan estos temores porque menos de uno de cada 10.000
pacientes a los que se les prescribe morfina desarrolla adiccin.
Ttulo: ENDOMETRIOSIS
Codificacin CIE 10
N80.9 endometriosis no especificada
Objetivos teraputicos:
1. Detener el crecimiento y actividad del endometrio ectpico.
2. Eliminar signos y sntomas secundarios.
3. Revertir la infertilidad.
4. Evitar recidivas.
Principio activo: Estrgeno + progestgeno combinado monofsico (ej. etinil estradiol + levonorgestrel).
Presentacin: Blster con 21 grageas (28 grageas en las formas CD [cada da]) ej. etinil estradiol 30 g
+ levonorgestrel 150 g.
Posologa: 1 gragea diaria durante 21 das e intercalar 7 das de descanso en los que se espera la
presencia de la menstruacin (en las formas CD: 1 gragea diaria durante 28 das, sin interrupcin).
114 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Posologa: Ha sido empleado como anti-gonadotrofina, para inhibir la funcin gonadal a la dosis de 600
mg/da; se reduce a 400 mg/da despus de un mes y a 200 mg/da despus de dos meses.
Se administra en dosis fraccionadas 3 veces al da.
Efectos secundarios:
Andrognicos: acn, edema, hirsutismo, disminucin del tamao de la mama, engrosamiento de la
piel.
Antiestrognicos: sudoracin, vaginitis, bochornos, sequedad vaginal, escozor genital.
Otros: mareo, vrtigo, depresin, obesidad.
Precauciones: Danazol debe ser empleado con mucha precaucin en pacientes con disfuncin
heptica, debido a que se ha reportado leve a moderada disfuncin hepatocelular y pueden observarse
alteraciones enzimticas. No usar si se sospecha embarazo. Debe ser usado con cautela en mujeres que
tengan factores de riesgo para evitar desmineralizacin de los huesos. En los tratamientos prolongados
se recomienda el control por medio de densitometra sea y evaluacin de lpidos sricos.
Observaciones:
* Los anticonceptivos orales combinados son una opcin adecuada en aquellas pacientes con
sintomatologa leve.
* Danazol es una anti-gonadotropina que se emplea para suprimir la funcin ovrica, inhibe la
secrecin de FSH y LH y la ovulacin. 80% de pacientes presentan mejora en 3 a 12 meses.
* El empleo de danazol debe estar restringido para especialistas.
* Por conveniencia puede emplearse medroxiprogesterona de depsito 150 mg IM, en particular en
pacientes que hayan completado su paridad.
* Los casos ms rebeldes pueden ser tratados con la remocin quirrgica de tanto endometrio
como sea posible. La terapia mdica o la ciruga limitada no curan la enfermedad, solo detienen el
crecimiento del endometrio. Las recidivas son comunes.
* En tratamiento superior a los 6 meses, usar bifosfonatos para evitar la prdida de la masa sea.
* El tratamiento depende del grado de envolvimiento e incluye la simple observacin en caso de leve
enfermedad sin dolor ni infertilidad, hasta la remocin del tero y ovarios en caso de enfermedad
severa. La endometriosis es rara despus de la menopausia. La remocin de tero y ovarios es la
solucin final y est indicada en los casos graves de la enfermedad.
* En caso de dismenorrea intensa, crnica y antecedentes de esterilidad, tratar el dolor y remitir al
especialista para diagnstico mediante laparoscopia.
Problema: Cuadro febril despus del parto, por infeccin del tero, caracterizado por tero muy
sensible y loquios de mal olor. Proceso sptico que se manifiesta clnicamente en el perodo puerperal
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 115
por dos picos febriles superiores a 38o C. La infeccin puede favorecerse si existe cesrea, retencin
de restos placentarios o instrumentacin. Es una de las causas principales de muerte materna por
producir colecciones purulentas, peritonitis, tromboflebitis, embolia pulmonar, choque sptico. El
puerperio es el perodo de tiempo desde el nacimiento hasta las seis semanas posparto.
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar agente microbiano causal.
2. Eliminar restos endometriales.
3. Proteger vitalidad materna.
Esquemas de eleccin:
Primer esquema:
Clindamicina 600 mg IV, cada 8 horas
+ gentamicina 5 mg/kg/da IV, en una sola dosis o 1.5 mg/kg IV, cada 8 horas.
Segundo esquema:
Ampicilina 2 g IV, cada 6 horas
+ gentamicina 5 mg/kg/da IV, en una sola dosis o 1.5 mg/kg IV, cada 8 horas
+ metronidazol 500 mg IV, cada 8 horas.
Tercer esquema:
Ceftriaxona 1 g IV, cada 8 horas
+ amikacina 500 mg IV, cada 12 horas
+ metronidazol 500 mg IV, cada 8 horas.
Mantener la antibiticoterapia parenteral hasta que remita la fiebre durante un perodo de 48 horas,
al menos durante 72 horas.
Si el cuadro empeora, la fiebre no cede, presencia de sangrado hemopurulento o de mal olor que
persiste por ms de 72 horas, considere el diagnstico de choque sptico y aada ampicilina 1 g, IV,
cada 6 horas.
Toxoide tetnico
1 ampolla IM, si se sospecha o confirma instrumentacin o manipulacin previa.
Paracetamol
1 g va oral, cada 6 horas.
Observaciones:
* Si se sospecha clnicamente y/o por ecografa la retencin de fragmentos placentarios, realice
una exploracin digital de cavidad uterina o extraccin manual o instrumental de la placenta,
fragmentos o cogulos de placenta.
* Si no hay mejora con estas medidas y hay signos de peritonitis general, realice una laparotoma
para drenaje de pus, por sospecha de abceso plvico, pelviperitonitis o choque sptico. Considere
drenaje o histerectoma por coleccin intra-abdominal.
116 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Objetivos teraputicos:
Tratamiento no farmacolgico:
Eliminar los vectores domiciliarios por fumigacin con insecticidas piretroides.
Posologa:
Fase aguda adultos 8 - 10 mg/kg/da; adolescentes de 11 a 18 aos de 12-15 mg/kg/da y en nios
recin nacidos hasta los 10 aos de 15-20 mg/kg/da.
Fase crnica se recomienda las mismas dosis de la fase aguda, por 120 das ms.
Efectos indeseables:
La toxicidad al nifurtimox es experimentada por el 40-70% de los pacientes. Los efectos adversos
incluyen reacciones de hipersensibilidad (dermatitis, ictericia y anafilaxia). Tambin se observan
molestias gastrointestinales: nusea, vmito, dolor abdominal, diarrea y prdida de peso. Los
sntomas del SNC y perifrico son polineuropatas y parestesias, insomnio, inquietud, cefalea,
trastornos psiquitricos y convulsiones. Tambin se han registrado casos de leucopenia y disminucin
del recuento de espermatozoides.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 117
Precauciones:
Los efectos adversos pueden disminuirse bajando la dosis y son reversibles con la descontinuacin de
la droga. Durante el tratamiento debe evitarse la ingestin de alcohol ya que aumenta la frecuencia
de los efectos indeseables. No se recomienda nifurtimox en pacientes con deficiencia de la enzima
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, por la anemia hemoltica que produce; en el Ecuador 11.2% de
afroamericanos tiene esta deficiencia. El nifurtimox en nios puede inducir dao gentico espontneo,
13 veces ms que en no tratados. La seguridad en embarazadas no ha sido determinada, pero se
aconseja tratar mientras haya tolerancia para evitar la transmisin congnita, aunque sera preferible
diferir el tratamiento hasta despus del primer trimestre para evitar alteraciones congnitas o daos
cromosomales.
Observaciones:
* La OMS desde 1998 recomienda que los casos diagnosticados en fase indeterminada y crnica
reciente y los adolescentes deben recibir quimioterapia.
Duracin:
El tiempo que dure la fase aguda.
Adultos: segn la necesidad
Instrucciones:
- La preparacin del suero oral debe realizarse diluyendo el contenido del sobre en un litro de agua
hervida durante diez minutos.
- Una solucin de contenido parecido puede ser preparada en forma casera.
- La solucin una vez abierta o preparada dura 24 horas.
118 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
- Evitar el destete.
- En adultos, la diarrea aguda generalmente no necesita de una dieta lquida estricta.
Precauciones: La causa ms frecuente de diarrea infantil durante los dos primeros aos de edad es
viral. Es una forma clnica autolimitada en el tiempo y evoluciona positivamente con hidratacin
exclusivamente, de preferencia oral. En nios, se encuentran particularmente contraindicados los
antidiarreicos y se debe restituir la alimentacin lo ms rpido posible, luego de haber realizado
la rehidratacin inicial. La alimentacin debe ser la usual y en forma fraccionada.
Observaciones:
* En adultos, en caso de una fase aguda severa ms fiebre, se sugiere la posibilidad de una infeccin
intestinal por bacilos Gram negativos y el empleo de antibiticos; cuando no se presente fiebre se
sugiere la posibilidad de una parasitosis intestinal y el empleo del antiparasitario especfico, previa
determinacin mediante examen microscpico de las heces.
* En los nios estn contraindicados los antidiarreicos y se debe restituir la alimentacin lo ms pronto
posible o mantener la alimentacin blanda.
* Administrar a los nios 20 mg. diarios de suplementos de zinc durante 10 a 14 das (10 mg. diarios
a los menores de seis meses).
Problema: Prdida de ms del 10% de peso corporal por diarrea. El paciente se encuentra comatoso,
hipotnico, con los ojos muy hundidos, ausencia de lgrimas, boca y lengua seca, signo del pliegue que
perdura ms de 2 segundos, llenado capilar mayor de 4 segundos. La causa ms frecuente de diarrea
infantil durante los dos primeros aos de edad es viral, se trata de una forma clnica autolimitada, que
evoluciona positivamente con una adecuada hidratacin, de preferencia por va oral.
Objetivos teraputicos:
1. Reponer prdida de lquidos y electrolitos.
2. Prevenir desnutricin.
3. Disminuir morbimortalidad.
Contenido: 1.000 mL contienen: sodio 130 mEq/L, potasio 4 mEq/L, calcio 2.72 mEq/L, cloruro 109
mEq/L, lactato 27.5 mEq/L.
Posologa: Se administra lactato Ringer 100 mL/kg de peso durante 3 horas, de la siguiente manera:
- 50 mL/kg en la primera hora
- 50 mL/kg en las dos horas siguientes
- Evaluacin cada hora del nio
- Al cabo de 3 horas evaluar la deshidratacin y continuar el tratamiento
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 119
Duracin: 3 horas
Observaciones:
* Despus de haber concluido la hidratacin parenteral y habiendo solucionado el estado de
deshidratacin aguda, grado III, se debe proceder a la administracin de Sales de Rehidratacin
Oral, en una dosis de 50 a 100 mL/kg de peso, hasta que desaparezca la diarrea.
* Iniciar la alimentacin tan pronto como sea posible.
* No se recomienda la administracin de antimicrobianos (antibiticos o antiparasitarios), salvo que
exista una causa bacteriana o parasitaria, claramente definida.
* En nios se encuentra formalmente contraindicada la administracin de antidiarreicos.
Objetivos teraputicos:
1. Mejorar la calidad de los movimientos.
2. Optimizar las condiciones de vida del paciente.
3. Evitar las complicaciones inducidas por el tratamiento con drogas.
Tratamiento no farmacolgico:
Son importantes las modificaciones en la forma de vida, fisioterapia y terapia ocupacional. La
incapacidad motora primaria es con frecuencia agravada por la vida sedentaria; su prevencin requiere
de un consistente programa de actividad fsica mediante el ejercicio regular. Igualmente, la actividad
sicolgica e intelectual favorece la preservacin de la funcin cognoscitiva. En cuanto al tratamiento
no hay curacin, sin embargo con los frmacos se consigue controlar los sntomas. Las actividades
diarias programadas y regulares en casa o en centros de rehabilitacin y de terapia ocupacional son de
utilidad, adems de las ayudas como bastones o caminadores y adecuaciones arquitectnicas en la casa,
de tal manera que el paciente pueda movilizarse en superficies planas, lisas, sin obstculos.
Posologa:
Dosis inicial levodopa 100 + carbidopa 10 mg, va oral, una o dos veces al da; aumentar 1 tableta,
peridicamente, segn fuese necesario, hasta un mximo de levodopa + carbidopa de 1.5 g + 150 mg.
Presentacin:
Tabletas 2.5 mg.
La bromocriptina (agonista de la dopamina), tabletas de 2,5 mg. Puede ser utilizada en las fases
iniciales de la enfermedad. La primera semana 1,25 mg al da, la segunda semana 2,5 mg al da, la
tercera semana 2,5 mg cada 12 horas. Incrementar posteriormente la dosis hasta 10 - 20 mg al da.
Observaciones:
* Se ha abandonado el principio de que la terapia con frmacos debe ser retardada, por cuanto se
reconoce que los medicamentos son efectivos por un perodo limitado de aos. Se considera esencial
el inicio precoz del tratamiento con frmacos, tan pronto como los sntomas determinen limitaciones
en la condicin de vida.
* Existe controversia sobre el medicamento con el cual se debe comenzar el tratamiento. Las
drogas ms importantes son levodopa + carbidopa. El problema principal del Parkinson es la
hipoquinesia, la dificultad para moverse, vestir o comer, en cuyo caso debe administrarse levodopa,
necesariamente asociada a carbidopa. Estos frmacos demoran pero no impiden el desarrollo de los
problemas motores, generalmente a partir de los 3 - 5 aos de haber comenzado el tratamiento.
* La impresin clnica que levodopa es el tratamiento ms efectivo, ha sido confirmada por la
informacin ms reciente. Los efectos indeseables dopaminrgicos en el corto plazo son poco
frecuentes y generalmente se acomodan con el tiempo, sin embargo su empleo a largo plazo precipita
complicaciones motoras como disquinesias y fluctuaciones en el control de la motricidad. Queda
por determinar, la accin protectora o txica sobre las neuronas dopaminrgicas nigroestriadas
sobrantes.
* La levodopa es la base del tratamiento farmacolgico, es precursora de la dopamina y se administra
con la carbidopa para aumentar la eficacia de la levodopa, al evitar que se convierta en dopamina
antes de llegar al cerebro. La levodopa sigue siendo el ms efectivo tratamiento, disminuye
significativamente los sntomas motores y mejora la calidad de vida. La dosis de levodopa debe
reducirse tan pronto como se alcancen los efectos teraputicos.
* Los resultados del tratamiento de la enfermedad de Parkinson con medicamentos se agotan
progresivamente con el tiempo, por lo cual se deben emplear cuando sea realmente necesario y,
entonces, comenzar con la dosis mnima necesaria y suspenderlos cuando el paciente se encuentre
asintomtico. Con el transcurso de los aos hay una menor respuesta a la levodopa, fenmeno
llamado on-off; se pueden producir cambios bruscos en la respuesta de buena movilidad a la
incapacidad casi total.
* Se debe controlar la presencia de hipotensin postural cuando se aumenta la posologa de este ti
po de drogas. Las complicaciones relacionadas con el tratamiento (disquinesia y fluctuacin en la
respuesta), son ms frecuentes despus de 2 o ms aos de tratamiento con levodopa.
* Empleando frmulas de liberacin controlada de levodopa o de agonistas de la dopamina, pueden
disminuir las fluctuaciones en las respuestas teraputicas o disquinesias. Se dispone de levodopa +
carbidopa de liberacin controlada, tabletas 200 mg + 50 mg.
* Tambin se puede comenzar el tratamiento con agonistas de dopamina (bromocriptina). Su empleo
inicial en las formas leves de Parkinson mejora notablemente la incapacidad fsica y la funcin
motora.
* Las dosis progresivas y las asociaciones medicamentosas son condiciones indispensables para
obtener mejores resultados teraputicos. Desde el punto de vista de control de los sntomas y
seguridad, el orden apropiado de eleccin es levodopa, agonistas de dopamina (bromocriptina) e
inhibidores de la MAO (selegilina).
* La selegilina inhibe irreversible y selectivamente la monoamino oxidasa B (MAO) en el cerebro,
responsable principal de la degradacin de dopamina, produciendo un aumento de la concentracin
de dopamina en los segmentos cerebrales afectados. Se puede usar la selegilina, en las fases iniciales
de la enfermedad. En los casos avanzados, se usa asociada con levodopa, en dosis variables. Se
presenta en tabletas de 5 mg. Dosis inicial: 2,5 - 5 mg/da. Dosis de mantenimiento: 5 a 10 mg/da.
En los casos avanzados, la selegilina se usa asociada con levodopa, para reducir las fluctuaciones
motoras, en dosis variables de 5 mg dos veces al da. Un efecto indeseable importante es el insomnio.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 121
* La carencia de evidencia es notoria para otras opciones de tratamiento (anticolinrgicos,
-bloqueadores, amadantina, etc.), que pueden usarse cuando las primeras opciones se hayan
agotado en el tiempo, generalmente en el curso de 3 a 5 aos.
* Los anticolinrgicos y la amantadina son auxiliares en el tratamiento; los anticolinrgicos son
particularmente tiles para controlar el temblor en reposo y la distona; un anticolinrgico, el
biperideno, se presenta en tabletas de 2 mg y ampollas de 5 mg/mL, la dosis recomendada es 1
mg dos veces al da y aumentar progresivamente hasta alcanzar la dosis teraputica. Las ampollas
pueden usarse en los casos severos. Dosis mxima 1.4 mg, 3 a 4 veces al da.
* La amantadina puede reducir las disquinesias producidas por drogas hasta en el 70%.
Objetivos teraputicos:
1. Detener la hemorragia.
2. Prevenir complicaciones.
Medicamento de eleccin:
Posologa:
Profilaxis: 0.51 mg, IM, dentro de la primera hora del nacimiento. Puede repetirse otra dosis igual en
68 horas, en caso de nios cuyas madres recibieron anticonvulsivantes durante el embarazo.
Tratamiento: 12 mg IM o SC. Dosis mayores pueden ser necesarias para nios cuyas madres
recibieron anticoagulantes o anticonvulsivantes durante el embarazo.
No se recomienda la profilaxis con formulaciones de vitamina K, en tabletas, va oral.
Efectos indeseables:
Hipotensin, disnea, edema, hematoma en el sitio de inyeccin, sudoracin intensa, hipotensin,
enrojecimiento de la piel. Anafilaxia, hipotensin severa, paro respiratorio o cardiaco y muerte, por
administracin IV. Hiperbilirrubinemia, ictericia y anemia hemoltica con la administracin de dosis
excesivas.
122 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Precauciones:
No administrar por va IV. Se ha reportado reacciones severas e incluso muertes por administracin
IV.
Observaciones:
* Aunque la enfermedad hemorrgica en recin nacidos puede ser debida a otros factores diferentes
a la deficiencia de vitamina K, la inyeccin IM de 1 mg de vitamina K hidrosoluble, continua
siendo el mtodo de eleccin para el tratamiento de recin nacidos prematuros, de peso normal o
posmaduros. El uso rutinario de vitamina K como profilaxis al momento del nacimiento es confiable
y no se asocia con problemas hematolgicos posteriores.
* Eventualmente puede recomendarse el empleo de plasma fresco congelado IV, 20 mL/kg durante
una hora.
* En pacientes anmicos (hematocrito > 40% o Hb > 13 g/dl), se administran glbulos rojos en paquete
IV, 10 mL/kg, durante una hora.
* Nutricin adecuada.
* Todos los pacientes con deterioro clnico y/o sospecha de hemorragia intracraneal, deben ser
referidos a nivel especializado.
Problema: Enfermedad infecciosa que compromete endometrio, trompas, ovarios y/o peritoneo.
Habitualmente la contaminacin se produce por va ascendente y en un buen porcentaje tiene como
agente causal la Neisseria gonorrhoeae (15-80%) y Clamidia trachomatis; la etiologa incluye aerobios
y anaerobios. En el diagnstico de la Enfermedad Inflamatoria Plvica (EIP) son importantes
las caractersticas clnico-epidemiolgicas del lugar, siendo mayor su prevalencia entre jvenes
sexualmente activos, con antecedentes de Infeccin por Trasmisin Sexual (ITS) y en lugares donde
son altas las tasas de infeccin por gonorrea o clamidia. Es una infeccin de los rganos reproductivos
internos que afecta a mujeres sexualmente activas. Cuando una mujer se queja de dolor abdominal
bajo, se requiere de una cuidadosa valoracin de otros signos y sntomas para descartar cuadros de
emergencia que necesitan atencin en hospital, como amenaza de aborto, embarazo ectpico y otras
patologas. La mortalidad por esta causa se ha reducido notoriamente, la morbilidad contina siendo
elevada y es relativamente elevado el nmero de pacientes que quedan infrtiles.
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar el agente causal.
2. Impedir las posibles secuelas.
3. Aliviar la sintomatologa acompaante.
Posologa:
Ciprofloxacina 500 mg va oral, dosis diaria durante 14 das + metronidazol 500 mg cada 12 horas, va
oral, durante 14 das.
Contraindicaciones:
En el embarazo, est contraindicado el uso de metronidazol durante el primer trimestre y de
ciprofloxacina durante todo el embarazo.
Precauciones:
No administrar ciprofloxacina a menores de 16 aos o madres en etapa de lactancia.
Observaciones:
* Se recomienda el tratamiento ambulatorio en pacientes que no presenten manifestaciones clnicas de
compromiso agudo peritoneal.
* La ciprofloxacina es bactericida de amplio espectro, activo sobre un gran nmero de bacterias Gram
positivas y negativas y algunas anaerobias.
* No hay diferencia en resultados entre tetraciclina y doxiciclina. La doxiciclina tiene la particularidad
de que, en virtud de su mejor absorcin, alcanza rpidamente altas concentraciones plasmticas.
* Para el tratamiento del dolor: ver protocolo de dolor.
MANEJO DE CONTACTOS:
* En todo varn que hubiere tenido relaciones sexuales con la paciente en los ltimos 60 das, se debe
administrar el tratamiento recomendado en el protocolo de uretritis purulenta.
* Se debe tratar a la pareja con ceftriaxona 250 mg IM, dosis nica + azitromicina 1 g, va oral, dosis
nica.
* A estos pacientes se debe ofertar la prueba de VIH.
SEGUIMIENTO:
En caso de enfermedad inflamatoria plvica sin cuadro de emergencia, se recomienda el tratamiento
con medicamentos en el primer nivel. Las mujeres que reciben tratamiento ambulatorio, deben ser
evaluadas dentro de las primeras 72 horas de iniciado el tratamiento. De no haber mejora clnica,
debern ser remitidas de manera urgente a una unidad operativa de mayor complejidad.
Problema: Agrandamiento de los espacios areos distales a los bronquiolos terminales, en donde
normalmente se produce el intercambio gaseoso, generalmente con destruccin de la pared alveolar.
El enfisema pulmonar puede ser clasificado por la localizacin y distribucin de las lesiones, la tos
crnica con o sin la produccin de esputo la mayora de das, durante 3 o ms meses, o por 2 o ms
124 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Objetivos teraputicos:
1. Aliviar la broncoconstriccin.
2. Mejorar la ventilacin pulmonar.
3. Evitar la progresin de la enfermedad.
Tratamiento no farmacolgico:
- Lo ms importante, cesar el tabaquismo.
- Fisioterapia para mejorar la funcin respiratoria.
- Aumentar el consumo adecuado de agua o lquidos.
Duracin:
Variable, segn dosis respuesta, durante 2 semanas.
Precauciones:
Enjuagarse la boca inmediatamente despus de la inhalacin.
Usar la menor dosis efectiva.
Para administracin oral, disminuir dosis y prolongar intervalos en insuficiencia renal.
Administracin de adrenrgicos 2 estimulantes, de preferencia de accin prolongada, con iguales
esquemas a los sealados en bronquitis crnica.
No se recomienda el uso rutinario de corticosteroides inhalados. Recomendados en la EPOC
moderada a severa.
Segundo esquema:
En pacientes no controlados con el esquema previo, se recomienda agregar:
Ipratropio bromuro
Inhalador 0.02 mg/dosis, solucin para nebulizacin 0.25 mg/mL.
Posologa adultos: 2 3 disparos inhalados, 3 a 4 veces al da. Mximo: 12 disparos diarios.
Problema: Sustancias que al ingerir, inhalar o absorberse cuando son aplicadas, inyectadas o
metabolizadas dentro del cuerpo humano en cantidades relativamente pequeas, por su accin
qumica causan dao estructural o trastornos funcionales. Es una emergencia mdica relativamente
comn. Entre los venenos ms frecuentes se encuentran los medicamentos (analgsicos, sedantes,
antidepresivos, hipnticos), pesticidas, agentes qumicos caseros, etc.
Objetivos teraputicos:
Medidas generales:
- Averiguar por la potencial ingesta de medicamentos.
- Insistir en la identificacin del potencial agente txico causal, para el empleo de antdotos especficos.
- Retirar al paciente la fuente de envenenamiento, ya sea por lavado, remocin de la ropa,
especialmente en el caso de pesticidas.
- Mantener la va area permeable, para asegurar una adecuada ventilacin.
- Monitoreo de signos vitales.
- Historia clnica por signos y sntomas para diagnstico de las intoxicaciones ms usuales.
- Si el paciente se encuentra inconsciente, efectuar resucitacin.
- Si el paciente se encuentra en paro cardiorespiratorio, efectuar los procedimientos indicados en
RCP.
- Se puede realizar lavado gstrico cuando se ha ingerido una sustancia corrosiva o un veneno
potencialmente letal, mximo hasta 1 hora despus de su ingestin. Cuando se realiza en un
paciente inconsciente, se debe proteger la permeabilidad de la va area mediante la intubacin.
INTOXICACIONES AGUDAS
Medicamento de eleccin:
Presentacin: en polvo.
Posologa:
Adultos 50 - 100 g, oral, en dosis nica, lo antes posible tras la ingestin del txico.
Nios 1 - 12 aos, 25 g, oral, en dosis nica (50 g, oral, en intoxicaciones graves).
Indicaciones:
Inhibir la absorcin de sustancias (frmacos o qumicos) en las intoxicaciones agudas.
Contraindicaciones:
Ausencia de ruidos intestinales; hemorragia intestinal o riesgo de ella; obstruccin o perforacin
gastrointestinal; ciruga reciente; desequilibrio hidroelectroltico; hipovolemia. NO utilizar en casos
de intoxicacin por lcalis custicos, cido brico, litio, alcohol, cianuros y sales de hierro, pues no es
efectivo para detener la absorcin gastrointestinal de estas sustancias, tampoco en intoxicacin por
hidrocarburos con riesgo elevado de lesin en caso de aspiracin; en la intoxicacin por sustancias
corrosivas puede evitar la visualizacin de lesiones causadas por el txico.
Efectos adversos:
Diarrea (especialmente si se administra con sorbitol), deposiciones negras, estreimiento, vmito.
Precauciones:
Evitar la administracin oral cuando se encuentra el paciente inconsciente. Administrar el carbn
activado a travs de un tubo nasogstrico (de preferencia) para evitar el peligro de aspiracin. Debe
ser diluida en proporcin 1:4 en solucin salina y no sobrepasar la capacidad gstrica. No se debe
administrar a pacientes con disminucin del peristaltismo intestinal, pues disminuye la eficacia del
carbn activado para eliminar txicos, tampoco a menores de 1 ao de edad por riesgo de desequilibrio
hidroelectroltico. Administrar en lo posible dentro de la primera hora de la intoxicacin. Sin embargo
puede administrarse despus de 1 hora, especialmente en intoxicaciones por sustancias que tienen
un alto nivel de recirculacin enteroheptica, como carbamazepina, dapsona, fenobarbital, quinina
y teofilina.
Observaciones:
* Eventualmente, los pacientes pueden ser referidos a un centro de dilisis, especialmente en el caso
de intoxicacin con ciertas sustancias qumicas (salicilatos, litio, metanol, etanol), que no responden
al tratamiento inicial.
Ttulo: EPILEPSIA
Codificacin CIE 10
R40.0 epilepsia y sndromes epilpticos idiopticos relacionados con localizaciones (focales) (parciales)
y con ataques de inicio localizado
R40.6 ataques de gran mal, no especificados (con o sin pequeo mal)
G40.7 pequeo mal, no especificado (sin ataque de gran mal)
R56.0 convulsiones febriles
G40.4 otras epilepsias y sndromes epilpticos generalizados
Objetivos teraputicos:
1. Controlar las convulsiones.
2. Prevenir el status epilepticus.
Presentacin: cido valproico tableta de 500 mg, solucin oral 250 mg/5 mL.
Posologa:
Todas las formas de epilepsia (por va oral).
Adultos y nios mayores de 12 aos, inicialmente 500 mg divididos en 2 dosis, de preferencia despus
de las comidas, con elevaciones progresivas de 200 mg, en intervalos de 3 das hasta un mximo de
2.5 g, diariamente en dosis divididas; dosis usual de mantenimiento 1-2 g diariamente (20 - 30 mg/
kg/da).
Nios menores de 12 aos, con ms de 20 kg de peso, inicialmente 400 mg diariamente en dosis
divididas, mximo 35 mg/kg/da.
El cido valproico, cido libre del valproato de sodio, es ampliamente aceptado como de primera
eleccin en la epilepsia recin diagnosticada, para pacientes con convulsiones generalizadas, parciales,
mioclonias, ausencias. Su amplio espectro de eficacia implica la recomendacin para pacientes con
convulsiones que son difciles de clasificar.
Contraindicaciones:
Debido a la toxicidad del valproato de sodio durante el embarazo, su empleo en mujeres con potencial
de embarazo debe ser considerado seriamente; los nios recin nacidos de madres que reciben
anticonvulsivos, tienen un riesgo elevado de trastornos congnitos. La espina bfida se encuentra
asociada con el uso de cido valproico.
Carbamazepina
Grageas de 200 y 400 mg, suspensin 100 mg/5 mL.
Convulsiones parciales o tnico clnicas generalizadas.
Adulto 100 a 200 mg inicialmente, 1 a 2 veces al da; aumentar progresivamente hasta 0.8 - 1.2 g
diariamente, en dosis divididas, en algunos casos puede ser necesario hasta 1.6 - 2 g diariamente. En
el anciano se debe reducir la dosis inicial.
Nios 12 a 18 aos inicialmente 100 - 200 mg, 1 a 2 veces al da, aumentar gradualmente hasta la dosis
usual de mantenimiento de 400 - 600 mg, 2 a 3 veces al da.
Nios de 1 mes a 12 aos, inicialmente 5 mg/kg a la noche o 2.5 mg/kg dos veces al da, aumentada
por 2.5 - 5 mg/kg cada 3 a 7 das en caso necesario; dosis usual de mantenimiento 5 mg/kg, 2 a 3 veces
al da, en algunos casos hasta 20 mg/kg diariamente.
La carbamazepina puede tambin ser usada como monoterapia en caso de convulsiones generalizadas
o parciales. La carbamazepina de liberacin controlada es mejor utilizada que la forma convencional.
Se debe preferir la monoterapia, an cuando algunos pacientes pueden requerir ms de un frmaco.
Contraindicaciones:
Anormalidades de conduccin aurculo-ventricular, antecedentes de depresin de mdula sea,
porfirias. La carbamazepina puede causar leucopenia, anemia aplstica o hepatotoxicidad, por lo cual
se encuentra contraindicada en pacientes con predisposicin a estos trastornos.
Observaciones:
* La terapia en el caso de convulsiones clnico-tnicas no puede descontinuarse, pues tienden a
recidivar.
* Valproato de sodio, carbamazepina, fenitoina se emplean en convulsiones generalizadas tnico
clnicas y en las convulsiones parciales simples o complejas.
* Para adultos y nios con ataques primarios generalizados eventualmente pueden emplearse
fenitoina, carbamazepina, cido valproico o fenobarbital. Sin embargo, la tasa de efectos indeseables
es mayor con fenobarbital.
* Fenitoina cpsulas de 100 mg y jarabe de 125 mg/5 mL. Posologa en adultos 300 - 400 mg/da;
nios 5 - 15 mg/kg/da, dividida cada 12 horas. Mantenimiento 48 mg/kg diariamente (mximo,
128 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
300 mg al da). La mejor dosis, con frecuencia es el resultado del error de una dosis previa y de su
reajuste. La fenitoina ahora se usa menos por su menor tolerancia. Las concentraciones sricas de
fenitoina se elevan fcilmente con pequeos incrementos en la dosis.
* No existe evidencia que demuestre mayor eficacia o seguridad de las nuevas drogas
anticonvulsivantes (vigabatrina, gabapentina, etc.), sobre las tradicionalmente empleadas.
* Se recomienda el etosuximide en ausencias.
* La crisis convulsiva en su fase aguda se trata con diazepam, lento IV, 0.2 - 0.5 mg/kg durante 5 minutos.
Dosis mxima 1 - 3 aos 10 mg; 3 -15 aos 15 mg. En el adulto 10 a 20 mg IV. Si no hay respuesta
repetir una dosis adicional despus de 15 minutos. De persistir las convulsiones administrar
fenitoina 15 a 18 mg/kg, en solucin salina normal (goteo de 50 mg/minuto), o fenobarbital 15 mg/
kg, en solucin salina normal (goteo de 100 mg/minuto). No usar diazepam por va IM, por cuanto
su absorcin es errtica y lenta.
* El estatus epilptico es un trastorno convulsivo tnico-clnico, con ataques generalizados o focales,
repetitivos, que persisten por 30 minutos o ms, o lo suficientemente repetitivos para impedir
la recuperacin de la conciencia. Despus de 30 minutos el cerebro comienza a sufrir un dao
estructural.
* Manejo en cuidados intensivos: Si fallan todas las medidas anteriores, se recomienda con asistencia
de personal especializado, administrar tiopental sdico, IV, lento 25-100 mg hasta que se detengan
las convulsiones. No descuidar los trastornos metablicos. Para el edema cerebral: manitol, IV, lento
0.25 - 1 g/kg, durante 30 minutos. Lorazepam parecera ser ms efectivo que diazepam en el control
del status epilepticus.
Problema: Ectoparasitosis causada por el acaro Sarcoptes scabiei, caracterizada por lesiones ppulo-
vesiculares drmicas, prurticas. Las lesiones se localizan especialmente en los pliegues interdigitales
de las manos, codos, axilas, abdomen, piernas, regin gltea y en los genitales externos de los
hombres. Es comn que la infestacin afecte a todos los miembros de la familia por ser fcilmente
transmisible por contacto directo o por las prendas de vestir.
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar el parsito de la piel.
2. Aliviar el escozor y sntomas cutneos.
3. Evitar las reinfecciones y transmisin a otros.
Presentacin:
Locin al 20 - 30%.
Posologa: Aplicar en todo el cuerpo excepto mucosas, especialmente en las zonas ms afectadas como
espacios interdigitales, ingles, axilas, genitales. Solo por excepcin repetir una segunda aplicacin. No
deber ducharse ni baarse hasta 24 horas despus de la aplicacin.
En lactantes diluido en tres partes de agua. En nios diluidos en una parte de agua. En adultos sin
diluir.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 129
Aplicar el tratamiento a toda la familia.
Efectos indeseables:
Prurito, comezn, eritema. En general es bien tolerado.
Precauciones: Exclusivamente para uso tpico cutneo. No aplicar sobre la piel ulcerada o en
abrasiones. Evitar el contacto con los ojos y mucosas. Se recomienda el tratamiento profilctico de
todos los contactos y familiares junto con el paciente. Raras veces puede presentarse sensibilizacin
de las reas tratadas.
Observaciones:
* La permetrina es un piretroide sinttico, con excelentes efectos acaricidas. Tambin puede usarse
en casos de infestacin con Pediculus capitis y Pthirius pubis, aplicando la locin en el cabello y zona
genital, durante 15 minutos. La evidencia disponible destaca a la permetrina como el medicamento
de primera eleccin en el tratamiento de la escabiosis, tanto en eficacia como en seguridad, sin
embargo es poco asequible en nuestro medio. En nios se debe preferir la permetrina. Puede
aplicarse a infantes, embarazadas y madres lactantes.
* Cuando persiste el prurito puede usarse una crema de corticoide fluorado al 1%.
ESCLEROSIS MLTIPLE
Codificacin CIE10
G35 esclerosis mltiple
Objetivos teraputicos:
Tratamiento no farmacolgico:
- Los pacientes con esclerosis mltiple pueden mantener una forma de vida activa, aunque se cansan
fcilmente y no pueden mantener un horario exigente.
130 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Principio activo:
prednisona
Tabletas 5 y 20 mg.
Metilprednisolona, acetato
Suspensin inyectable 40 y 80 mg mL.
Posologa:
Recadas de esclerosis mltiple.
Adultos dosis inicial 200 mg, oral, cada da, durante 7 das.
Luego 80 mg, oral, pasando un da, durante 1 mes.
Posologa:
Crisis aguda de esclerosis mltiple.
Adultos dosis inicial 160 mg IM, cada da, durante 7 das.
Luego 40 mg IM, pasando un da, durante 1 mes.
Indicaciones:
A menudo el desorden empeora lentamente pero las actividades no se afectan a menos que sea muy
severo. Los corticosteroides actan controlando el sistema inmune. Se dan por perodos cortos para
aliviar los sntomas inhabilitantes. La prednisona se administra por va oral y la metilprednisolona
intramuscular. Aunque los corticosteroides pueden acortar las recadas y retardar la progresin
de la esclerosis mltiple, no impiden su progresin. No se utilizan por tiempo prolongado para
prevenir la aparicin de efectos secundarios. Su mecanismo de accin es multifactorial: restauran la
permeabilidad de la barrera hematoenceflica, disminuyen la inflamacin y mejoran la conduccin a
travs de las reas desmielinizadas. Clnicamente, aceleran la recuperacin en la fase aguda, aunque
no influyen en la evolucin natural de la enfermedad, ni en la discapacidad final.
Interfern
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 131
Presentacin polvo para inyeccin 6000.000 y 8000.000 UI.
Posologa:
8 millones de unidades, (250 microgramos) pasando 1 da, durante 3 a 6 semanas, subcutneo.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Embarazo. Hepatitis autoinmune.
Enfermedad heptica descompensada.
Efectos indeseables:
Anorexia, nusea, vmito, diarrea, dolor abdominal. Astenia, fiebre, cefalea, escalofros. Dolor e
inflamacin en el sitio de inyeccin. Mareo, tos, exantemas, piel seca, prurito. Alopecia moderada.
Hipertensin, parestesias. Ansiedad, alteraciones visuales, conjuntivitis. Artralgias, mialgias.
Sndrome similar a la influenza.
Precauciones:
Vigilar cada 6 meses mediante recuento de clulas sanguneas, qumica sangunea y transaminasas.
Mielosupresin. Alteraciones del SNC, incluyendo convulsiones, depresin. Insuficiencia renal
severa. Alteraciones cardiacas.
Diabetes mellitus. Alteraciones de tiroides. Enfermedades autoinmunes.
Mitoxantrona
Presentacin solucin inyectable 20 mg/10 mL.
Indicaciones:
Recadas de esclerosis mltiple. Puede reducir la frecuencia de las recadas y retardar la progresin
de la enfermedad. Se administra exclusivamente durante 2 aos y cuando las drogas anteriores han
sido inefectivas, debido a la toxicidad especialmente cardiaca dependiente de la dosis. Su uso est
limitado en el tiempo y deber utilizarse bajo estricta monitorizacin de las funciones cardiaca, renal,
heptica y hematolgica.
Posologa:
Mitoxantrona 12 mg/m2, infusin IV, durante 5 a 15 minutos. Esta dosis puede repetirse una vez, cada
3 meses. Evitar una dosis acumulativa en exceso de 140 mg/m2.
Antes de comenzar su administracin se debe confirmar que la cuenta de neutrfilos es superior
a 1500 clulas/mm3, y la Fraccin de Eyeccin del Ventrculo Izquierdo (FEVI) superior a 50%. La
cuenta de neutrfilos y la FEVI, deben ser evaluadas antes de la administracin de la droga, en caso
de que se presenten sntomas o signos de insuficiencia cardiaca.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Administracin IM o SC. Arritmias cardiacas o
alteraciones cardiacas. Alteraciones hepticas para esclerosis mltiple. Embarazo, lactancia. Vacunas
vivas (sarampin, rubola, parotiditis, varicela, rotavirus).
Efectos indeseables: Mielosupresin. Anemia. Leucopenia que se manifiesta por escalofros, fiebre,
tos, dolor lumbar, disuria. Neutropenia. Infecciones severas. Estomatitis ulcerativa. Alopecia. Nusea,
vmito, anorexia, diarrea. Tos. Mucositis, estomatitis. Orina de color azul verdoso. Coloracin azulada
de la esclertica. Amenorrea, dismenorrea. Infecciones respiratoria altas. Aumento de la fosfatasa
alcalina. Cardiotoxicidad que exige suspender definitivamente el tratamiento. Insuficiencia cardiaca
congestiva y dao miocrdico potencialmente fatales pueden ocurrir durante el tratamiento, o meses
y an aos despus de suspenderlo. Arritmias ventriculares, pericarditis, miocarditis. Dolor intenso,
inflamacin y necrosis por extravasacin. Tromboflebitis. Trombocitopenia con hemorragia.
Ttulo: ESQUIZOFRENIA
Codificacin CIE 10
F20.6 esquizofrenia simple
F20.9 esquizofrenia no especificada
F23 trastornos psicticos agudos y transitorios
Objetivos teraputicos:
1. Mejorar actitud conductual.
2. Incorporar el paciente a la actividad social .
3. Controlar estados de excitacin.
Tratamiento no farmacolgico:
- Atencin a la familia y ambiente del paciente.
- Terapia ocupacional y programas de retorno a la actividad laboral, educativa y a la comunidad.
Presentacin:
Tabletas 5 y 10 mg, solucin oral 2 mg/mL, solucin inyectable 5 mg/mL.
Haloperidol decanoato (de depsito) solucin inyectable 50 mg/mL.
Posologa:
Adultos 0.5 - 5 mg, inicialmente, oral, dos a tres veces al da, (mitad de la dosis en ancianos).
3 a 5 mg, dos a tres veces al da en pacientes severamente afectados.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 133
Nios 25 a 50 g/kg/da, en 2 dosis divididas (mximo 10 mg al da).
En fase de emergencia haloperidol IM o IV, 2 a 5 mg inicialmente, con repeticin cada hora si es
necesario, o cada 8 horas si se controlan los sntomas, hasta un mximo de 18 mg diariamente.
No se recomienda la forma parenteral en nios.
En fase de estabilizacin administrar haloperidol 1 - 15 mg/da.
Duracin:
El tiempo que sea necesario hasta revertir el cuadro.
Precauciones:
Se han reportado casos de muerte sbita en forma excepcional.
Precaucin en pacientes con epilepsia o que puedan presentar cuadros convulsivos.
Emplear con cuidado en pacientes con hipertiroidismo.
Recomendar al paciente que no conduzca vehculos ni maneje maquinaria durante el
tratamiento.
Efectos indeseables:
Con dosis altas: sntomas extrapiramidales, temblor, rigidez, hipersalivacin, distona aguda,
depresin, sedacin, agitacin, cefalea, vrtigo, nusea, vmito, prdida del apetito, hiperprolactinemia,
hipoglucemia, taquicardia, hipotensin.
Olanzapina
Tabletas de 5 y 10 mg.
Dosis adulto oral, inicial, 10 mg/da; ajuste posterior, 5 - 20 mg/da, segn evolucin clnica.
Ancianos dosis inicial 5 mg/da.
Reacciones adversas: eosinofilia; aumento de peso, del apetito y de los niveles de glicemia, triglicridos
y colesterol, glucosuria; somnolencia, discinesia, parkinsonismo, disquinesia; hipotensin ortosttica;
efectos anticolinrgicos transitorios leves; astenia, cansancio, edema; aumento de nivel plasmtico de
prolactina; bradicardia con o sin hipotensin o sncope, taquicardia; hipotensin postural, hipotensin.
Observaciones:
* Los antipsicticos de baja potencia son ms sedantes y causan mayor hipotensin postural, en
cambio los de alta potencia presentan mayores efectos extrapiramidales.
* Los pacientes agitados responden mejor a los agentes sedantes y los retrados a los agentes menos
sedantes.
* La respuesta debe observarse mximo en 2 a 3 semanas, caso contrario se recomienda cambiar de
frmaco.
* Estas drogas son ms efectivas en el control de los sntomas negativos (retraimiento, frialdad
emocional, pobre comunicacin) que en los positivos (delusiones, alucinaciones).
134 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Ttulo: EXTRASSTOLES
(complejos ventriculares prematuros, CVP.)
Codificacin CIE10
I49 otras arritmias cardiacas
Problema: Es la forma ms comn de todas las arritmias cardiacas. Son extremadamente frecuentes,
an en ausencia de enfermedad cardiaca. No tienen significacin clnica ms que en presencia de
enfermedad cardiaca. Se trata de un grupo de arritmias cardiacas en las cuales las contracciones no
se inician en el ndulo sinoauricular. Su frecuencia se encuentra aumentada en las enfermedades
cardiacas y en el anciano. Se caracterizan por la ocurrencia prematura de un complejo QRS de figura
anormal y duracin prolongada; la onda T es anormal y usualmente de polaridad opuesta al complejo
QRS, seguida por una pausa compensatoria. Es importante determinar si se encuentran alteraciones
estructurales cardiacas o empeoramiento de la funcin ventricular izquierda; otras causas frecuentes
incluyen anormalidades electrolticas y/o medicamentos. Se debe considerar su tratamiento
nicamente en presencia de manifestaciones clnicas sintomticas o de lesin cardiaca.
Objetivos teraputicos:
1. Aliviar sintomatologa.
2. Prevenir morbimortalidad asociada.
Posologa:
Adultos, 10 - 30 mg, va oral, 3 4 veces al da.
Efectos indeseables:
Nusea, diarrea, reacciones alrgicas, alopecia, impotencia, fatiga, vrtigo, estreimiento, bradicardia,
hipotensin, depresin, insomnio, cansancio, desorientacin. Menos frecuentes la insuficiencia
cardiaca congestiva, bloqueo cardiaco, bradicardia severa, cefalea, sudoracin, temblores.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al frmaco, choque cardiognico, bradicardia sinusal, hipotensin, insuficiencia
cardiaca congestiva, asma.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 135
Instrucciones:
Comunique al paciente que no debe suspender abruptamente el frmaco. Suspenderlo en forma
progresiva.
Observaciones:
* Si los pacientes con mltiples extrasstoles tienen sntomas importantes, los -bloqueadores son la
eleccin ms confiable y segura. Referencia al cardilogo.
* La evidencia demuestra que el riesgo de mortalidad aumenta ms que disminuye con la exitosa
supresin de complejos ventriculares prematuros, despus del infarto de miocardio en pacientes
ancianos. En pacientes sin lesin cardiaca, existe poco o ningn riesgo de desarrollar una arritmia
peligrosa. En estas condiciones no se justifica un tratamiento especfico.
* En ausencia de lesin estructural cardiaca, los CVP parecen no tener significado pronstico.
En pacientes con severa alteracin cardiaca, ningn estudio ha documentado que la terapia
antiarrtmica reduce el riesgo de muerte por arritmia. En efecto, el empleo de medicamentos que
disminuyen la conduccin miocrdica, pueden aumentar el riesgo de arritmias graves, a pesar de
eliminar efectivamente los CVP.
* Las lesiones coronarias, la cardiomiopata y la insuficiencia cardiaca congestiva son las afectaciones
cardiacas principales, asociadas con pronstico desfavorable en pacientes con CVP.
* Es importante revisar la medicacin que recibe el paciente, la administracin de estimulantes y
corregir las anormalidades de electrolitos.
* El umbral para el tratamiento de CVP es elevado y se encuentra principalmente dirigido a eliminar
Objetivos teraputicos:
Posologa: Tableta 10 mg, oral, cada 20 minutos por tres dosis, luego 20 mg cada 4 a 8 horas hasta
136 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
completar 72 horas.
Efectos indeseables
Cefalea, rash, taquicardia, palpitaciones, hipotensin arterial.
Observaciones:
* Despus de muchas dcadas de investigacin, todava se desconoce si la tocolisis beneficia al
feto; se desconoce si mejora el pronstico neonatal, por lo que se cuestiona el empleo de drogas
tocolticas.
* La terapia tocoltica de mantenimiento no ha demostrado utilidad.
* El agente ms empleado es la nifedipina y luego los -agonistas e indometacina, en el mismo orden.
La hipotensin es el efecto indeseable ms frecuente con la nifedipina.
* De segunda eleccin el fenoterol ampollas 0.5 mg/10 mL.
* El sulfato de magnesio ha demostrado ser inefectivo para tratar la amenaza de parto pretrmino.
* El parto pretrmino se puede detener hasta en un 50% de los casos cuando no se presenta rotura
prematura de membranas o hemorragia vaginal. Son esenciales el reposo en cama y la hidratacin
adecuada.
* Indometacina: cpsula 25 mg, supositorio 100 g. posologa 100 mg va rectal cada 8 horas hasta
completar maduracin pulmonar fetal o 72 horas (solo en embarazos < 32 semanas). No realizar ms
de dos ciclos de tocolsis. * Maduracin pulmonar fetal: si embarazo > 24 o < 37 semanas:
Los corticosteroides administrados a la mujer en riesgo de parto prematuro favorecen la maduracin
pulmonar fetal, previenen la hemorragia intraventricular y la dificultad respiratoria hasta en un 50%
y pueden reducir la muerte fetal. Para conseguir la maduracin pulmonar el esquema de eleccin es
betametazona (ampollas 4 mg/mL), posologa 12 mg IM, dos dosis con intervalo de 24 horas, desde
la semana 23 hasta la 34; el efecto farmacolgico del corticoide se obtiene a las 24 horas de la segunda
dosis. No se requiere de los ciclos semanales de corticoides hasta completar la semana 34.
* Si existe ruptura prematura de membranas pretrmino antes de las 37 semanas, el antibitico
profilctico de eleccin es la eritromicina 250 mg va oral, cada 6 horas, por 7 das o hasta el
parto.
* Realizar exmenes para encontrar la causa de la amenaza de parto pretrmino: biometra hemtica,
qumica sangunea, elemental y microscpico de orina, Gram y fresco de secrecin vaginal, ecografa
obsttrica.
Problema: Ritmo cardiaco anormal causado por la generacin de impulsos elctricos rpidos,
incordinados, provenientes de las aurculas, con el consiguiente deterioro de la funcin mecnica
auricular. Como consecuencia la sangre no puede ser bombeada efectivamente dentro de los
ventrculos. No confundir con flutter auricular. La fibrilacin auricular es una de las arritmias ms
frecuentemente detectadas en el ECG de pacientes ambulatorios. Serias complicaciones incluyen la
insuficiencia cardiaca congestiva, el infarto de miocardio y el tromboembolismo. Despues de ciruga
cardiotorcica, se presenta en 20-50% de pacientes. El mecanismo de su produccin es parcialmente
conocido. La fibrilacin auricular es la causa de uno de cada cinco accidentes cerebrovasculares,
particularmente severos.
Objetivos teraputicos:
Posologa:
Adultos inyectable 15 mg IV (0.25 mg/kg), lentamente, en 2 minutos.
Repetir una dosis de 25 mg si fuera necesario o tambin un bolo de 0.25 mg/kg de peso corporal.
Repetir, si es necesario, bolo de 0.35 mg/kg.
Infusin continua IV, 5 15 mg/hora en 24 horas.
Nota: usar dosis menores en ancianos. Se requiere ajuste de la dosis en insuficiencia renal.
Oral 120 - 360 mg/da, en dosis divididas, de preferencia emplear formas de liberacin prolongada.
Contraindicaciones:
Bloqueos cardiacos. Hipotensin severa. Sndrome de Wolf Parkinson-White. Choque cardiognico.
Efectos indeseables:
Hipotensin postural, insuficiencia cardiaca congestiva. Cefalea, mareo, nusea, edema perifrico,
palpitaciones, fatiga, astenia, dispepsia, estreimiento. Aumento de transaminasas hepticas.
Hipotensin severa, bloqueos AV, bradicardia severa. Sncope. Exantemas, eritema multiforme,
dermatitis exfoliativa.
Precauciones:
Hipersensibilidad al frmaco. Insuficiencia cardiaca congestiva. Insuficiencia heptica o renal.
Disfuncin ventricular izquierda.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al frmaco. Choque cardiognico. Bradicardia sinusal. Bloqueos AV. Hipotensin.
Insuficiencia cardiaca congestiva. Asma.
Efectos indeseables:
Nusea, diarrea, reacciones alrgicas, alopecia, impotencia, fatiga, vrtigo, estreimiento, bradicardia,
hipotensin, depresin, insomnio, cansancio, desorientacin.
Precauciones:
Comunique al paciente que no debe suspender abruptamente el frmaco. Suspenderlo en forma
progresiva. En angina de pecho disminuir progresivamente la dosis en 1 2 semanas, para evitar
exacerbacin de la angina, infarto de miocardio y arritmias. Bloqueantes de calcio y -bloqueadores
deben ser suspendidos una vez que se ha logrado controlar el ritmo sinusal. No hay evidencias que
demuestren la utilidad de usar combinaciones de estas drogas.
Amiodarona
Tabletas 200 mg, solucin inyectable 150 mg/ 3 mL.
Posologa IV 150 mg durante 10 minutos, 1mg/min/6 horas, despues 0.5 mg/min.
Oral 100 - 400 mg/da/1 semana, luego 600 mg/da durante una semana, luego 400 mg/da /1
semana.
Amiodarona puede ser usada para el control de la frecuencia cardiaca cuando otras medidas no han
funcionado o estn contraindicadas. Algunos consideran a la amiodarona como el agente ms efectivo
para revertir a sinusal el ritmo anormal, en pacientes que no responden a otros medicamentos.
Amiodarona puede ser til en el control de la frecuencia cardiaca en pacientes con fibrilacin
auricular, en los cuales otros medicamentos han sido inefectivos o estn contraindicados. Tiene las
propiedades para empleo en arritmias tipos I, II, II y IV, y aunque su empleo es motivo de controversia,
se considera como el agente antiarrtmico ms apropiado para el mantenimiento del ritmo sinusal.
Debido a su toxicidad, no puede ser considerado como de primera eleccin, cuando otros frmacos
puedan ser empleados. La amiodarona por va intravenosa es poco efectiva en la conversin aguda
de la fibrilacin auricular.
Los efectos adversos de la amiodarona oral son altamente dependientes de la dosis y pueden ocurrir
hasta en el 75% de pacientes tratados durante 5 aos con dosis elevadas; a dosis menores (200 a 300
mg/da), los efectos adversos pueden ocurrir hasta en 5 a 10% de los pacientes. La disfuncin tiroidea
es frecuente. Son menos frecuentes los depsitos corneales y la neuritis ptica inclusive con ceguera.
Digoxina
Tableta 0.25 mg, solucin inyectable 0.25 - 0.5 mg/mL.
Posologa IV, 0.25 mg, cada 2 horas, hasta 1.5 mg, 0.125 - 0.375 mg/da, IV o por va oral.
La digoxina es til en el control de la frecuencia ventricular en casos de disfuncin de ventrculo
izquierdo o insuficiencia cardiaca.
La toxicidad por digital es usualmente diagnosticada clnicamente, con sntomas como nusea, dolor
abdominal, cambios en la visin, confusin y delirio. Tambin son frecuentes las arritmias. En tales
casos se debe suspender el medicamento.
Amiodarona
Tabletas de 200 mg, 3 veces al da, durante una semana, seguida por 200 mg 2 veces al da durante otra
semana y posteriormente 200 mg diariamente.
Warfarina
Tabletas 5 mg.
Oral, 5 mg diariamente.
Continuar esta terapia a largo trmino, salvo que se encuentre contraindicada.
Control de INR* entre 2 - 3, rango entre > 1.5 o < 3.5. Monitoreo mensual.
* INR (International Normalized Ratio o Razn Internacional Normalizada): Esta prueba mide la
capacidad, dependiente de la vitamina K, para formar el cogulo. Se utiliza como prueba de seleccin
de alteraciones de la coagulacin y para monitorizar a los pacientes que reciben warfarina. El INR
reduce la variabilidad entre laboratorios en los reportes de Tiempo de Protrombina (TP). Un INR
de 2 3 es la meta para prevencin y tratamiento de enfermedad trombo-emblica no valvular. En
pacientes con prtesis valvulares o sndrome antifosfolipdico el INR adecuado oscila entre 2.5 3.5.
Aspirina
Oral, 375 mg, diariamente.
- La warfarina se emplea en pacientes con fibrilacin auricular persistente, con elevado riesgo
por complicaciones tromboemblicas debidas a la edad avanzada, antecedentes de enfermedad
coronaria o accidente cerebrovascular agudo (ACV) o presencia de insuficiencia cardiaca izquierda.
- La aspirina es preferida en los pacientes con bajo riesgo de complicaciones tromboemblicas y
pacientes con un riesgo elevado de hemorragia activa o hipertensin pobremente controlada.
- El riesgo de sangrado y la hemorragia intracraneal, aumentan dramticamente por encima de los
75 aos de edad y cuando el INR se encuentra por encima de 4.0. El control de la presin sangunea
(sistlica por debajo de 160 mm Hg), es imperativo para reducir la incidencia de hemorragia
intracraneal en pacientes que toman warfarina.
- La heparina es empleada de rutina antes de la cardioversin elctrica o qumica.
- La administracin de heparina debe ser considerada en pacientes hospitalizados con fibrilacin
auricular que persiste ms de 48 horas o en cardioversin farmacolgica o elctrica.
- Terapia antitrombtica con warfarina se administra durante 3 semanas antes de la cardioversin y
por 4 semanas despus de la cardioversin.
- Los pacientes con fibrilacin auricular persistente o recurrente, incluso despus de cardioversin,
deben recibir warfarina o aspirina en forma crnica para la prevencin de ACV. La warfarina
es preferida en pacientes con riesgo elevado, en los mayores de 75 aos y/o con pobre funcin
ventricular izquierda.
- Despus que el paciente con fibrilacin auricular ha sido estabilizado y la frecuencia ventricular ha
sido controlada, la conversin al ritmo sinusal es la prxima consideracin.
- La cardioversin inmediata debe ser considerada en pacientes hemodinmicamente estables. La
cardioversin elctrica electiva (se necesita de personal calificado y de facilidades apropiadas)
puede ser empleada en pacientes con fibrilacin auricular recurrente o persistente. La tasa de xito
es del 90%.
- La cardioversin con medicamentos es una alternativa conveniente y razonable en algunos
140 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
pacientes. La tasa de xito es del 40%. Puede ser muy til en casos de no tener facilidades para la
cardioversin elctrica.
- La ablacin empleando catter debe ser reservada para pacientes con fibrilacin auricular
sintomtica, no obstante una adecuada terapia con medicamentos, incluyendo el control de la
frecuencia y ritmo cardiacos.
- Debido a que la cardioversin puede producir un mbolo sistmico, la heparina debe ser
administrada previamente y continuar con warfarina hasta 4 semanas despus de la cardioversin.
Objetivos teraputicos:
Presentaciones:
Ampollas 300 mg/5 mL para nebulizar.
Posologa:
1 ampolla de 300 mg por cada nebulizacin. Nebulizar dos veces al da en ciclos de 28 das de
tratamiento y 28 das sin tratamiento.
Indicaciones:
- Pacientes de seis o ms aos de edad;
- con funcin respiratoria igual o mayor al 25% del valor normal;
- infectados con Pseudomona aeruginosa; para tratamiento de erradicacin, de exacerbacin moderada
o tratamiento supresivo;
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 141
- capaces de utilizar nebulizador;
- El tratamiento puede asociarse a alfa dornasa, esteroides o broncodilatadores.
Alfa dornasa
Presentacin ampollas de 2.5 mg/2,5 mL (2500 UI) solucin para inhalacin, caja x 6.
Cada ampolla contiene 2,5 mL de una solucin acuosa estril, lmpida, incolora a ligeramente
amarillenta, con 1,0 mg/mL de alfa dornasa, 0,15 mg/mL de cloruro de calcio dihidrato y 8,77 mg/
mL de cloruro de sodio.
El pH nominal de la solucin es de 6,3.
Instrucciones:
La alfa dornasa humana recombinante es una versin obtenida mediante ingeniera gentica,
de la enzima humana natural que degrada el ADN extracelular. La retencin de secreciones
purulentas viscosas en las vas respiratorias, contribuye a reducir la funcin pulmonar y a
exacerbar las infecciones. Las secreciones purulentas contienen concentraciones muy elevadas
de ADN extracelular, un polianin viscoso liberado por la degeneracin de los leucocitos que se
acumulan como respuesta a la infeccin. In vitro, la alfa dornasa hidroliza el ADN del esputo y
reduce la viscosidad del esputo que se forma en la fibrosis qustica. Los pacientes deben mantener
el tratamiento mdico regular, incluido el rgimen habitual de fisioterapia respiratoria. La
administracin puede mantenerse sin riesgos en pacientes que sufran una agudizacin de una
infeccin respiratoria.
Primera infeccin por P. aeruginosa o S. aureus: tratar siempre en forma agresiva para evitar que la
infeccin se vuelva crnica. La ciprofloxacina no se emplea en nios o adolescentes en razn de sus
efectos indeseables en estas edades, sin embargo se recomienda su empleo en casos de excepcin.
Para la infeccin del tracto respiratorio inferior en la fibrosis qustica, por va oral en el adulto 750
mg dos veces al da, en nios de 5 a 17 aos, hasta 20 mg/kg de peso corporal dos veces al da;
uso ambulatorio por 3 semanas. Si el cultivo de control contina positivo tratar con tobramicina
nebulizada por 4 semanas. Si no hay mejora hospitalizar y tratar igual que una exacerbacin.
Reinfeccin con S. aureus: dicloxacilina por va oral 500 mg, QID, adultos, durante 3 semanas (cpsulas
500 mg y suspensin 125-250 mg/5 mL), 250 mg QID en nios de 2 a 10 aos, 125 mg en nios hasta 2
aos de edad. Como alternativa se puede usar amoxicilina + cido clavulnico o azitromicina. En caso
de patgenos meticilino resistentes, hospitalizar al paciente para tratar con vancomicina IV durante
3 semanas.
Infeccin por H. influenzae: amoxicilina + cido clavulnico por 30 das. Dosis en nios sobre 12 aos
de edad 250 mg cada 8 horas; 6 a 12 aos 250 mg cada 8 horas; 1 a 6 aos 125 mg cada 8 horas;
menos de un ao 25 mg/kg/da, divididos en tres dosis. Este esquema se calcula en trminos de
concentracin de amoxicilina y puede ser aumentada al doble en casos graves.
Precauciones:
No se recomienda mezclar otros medicamentos con los antibiticos nebulizados. La administracin
de un antibitico nebulizado debe ser precedida por la administracin de un broncodilatador de
corta duracin (salbutamol). La administracin de alfa dornasa o broncodilatadores se debe realizar
antes de cualquier antibitico nebulizado, y la administracin de esteroides inhalados se lo har
posteriormente.
Observaciones:
* El uso prolongado de antibiticos nebulizados, pudiera conducir al desarrollo de resistencia o sobre
infeccin por hongos.
El 85 - 90% de los pacientes sufren insuficiencia pancretica, que justifica la prescripcin de enzimas
pancreticas de remplazo, que facilitan la digestin y absorcin de los alimentos (grasas, protenas y
azcares). Es necesaria la administracin diaria de vitaminas liposolubles A, D, E y K.
Lactante: de 2.000 a 4.000 U de lipasa por cada 120 mL de leche artificial o materna (450 900 U lipasa
por gramo de grasa ingerida).
Nios < 4 aos: 1.000 U de lipasa/kg peso/ comidas principales y 500 U de lipasa/kg/colacin.
Nios > 4 aos y adultos: 500 U de lipasa/kg peso/comida y 250 U de lipasa /kg peso/colacin.
Estas dosis a veces son insuficientes y se pueden incrementar. Se recomienda no sobrepasar las 10.000
U de lipasa/kg de peso/comida; dosis ms elevadas han sido asociadas a colonopatia fibrosante y
estenosis colnica.
Objetivos teraputicos:
Tratamiento no farmacolgico:
- Mientras se presenten fiebre y poliartralgias se recomienda reposo en cama.
- En carditis muy severa se recomienda hospitalizacin y manejo por cardilogo.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 143
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios activos Eficacia Seguridad Conveniencia Niveles
1 Penicilina benzatnica +++ +++ +++ 1-2-3
2 Eritromicina +++ +++ ++ 1-2-3
3 cido acetilsaliclico +++ +++ ++ 1-2-3
4 Prednisona +++ ++ ++ 1-2-3
RGIMEN DE ERRADICACIN:
Medicamento de eleccin condiciones de uso:
Sustancia activa: penicilina benzatnica.
Presentaciones: polvo para inyeccin 600,000 - 2400,000 UI.
Posologa:
Penicilina benzatnica 600.000 U IM, en paciente con < 27 kg, una sola dosis.
Penicilina benzatnica 1200.000 U IM, en paciente con > 27 kg, una sola dosis.
Eritromicina
Eritromicina por va oral, durante 10 das, para alrgicos a la penicilina.
Tabletas 500 mg, solucin oral 200 mg/5 mL.
Adultos 500 mg, va oral, cuatro veces al da.
Hasta 2 aos de edad 125 mg, cada seis horas.
De 2 a 8 aos de edad 250 mg, cada seis horas.
En nios 30 a 50 mg/kg/da, dividida en cuatro tomas.
PROFILAXIS SECUNDARIA:
Tras un primer ataque se recomienda la penicilina G benzatnica, a dosis de 600.000 U en nios y
1.200.000 U en adolescentes y adultos, cada tres semanas por un ao y reevaluar.
En los pacientes alrgicos a la penicilina se puede utilizar eritromicina a dosis de 500 mg dos veces
al da.
En nios 30 a 50 mg/kg/da en 3 dosis, durante 10 das.
En fiebre reumtica con carditis deben recibir tratamiento profilctico hasta los 35 aos de edad.
En fiebre reumtica sin carditis: profilaxis por cinco aos.
Lesin valvular residual moderada o severa, hasta los 40 aos o por toda la vida.
Despus de ciruga valvular, por toda la vida.
Recordar a todos los pacientes con carditis reumtica que deben recibir profilaxis para procedimientos
quirrgicos y odontolgicos.
Educacin intensiva en salud para la prevencin de las infecciones de garganta.
Supresin de la inflamacin en artritis sin carditis significativa:
Aspirina 100 mg/kg/da (mximo 4 g /da) cada 6 horas, por 3-4 semanas, disminuyendo la dosis
hasta suspenderla en 6-8 semanas.
Prednisolona
Tableta 5 mg y 20 mg.
En casos de carditis administrar prednisolona 2 mg/kg/da (mximo 60 mg/da) en una o dos dosis
por da, 3 a 4 semanas; suspender paulatinamente en 6 a 8 semanas.
Tiempo de uso del corticoide: dosis plena por 2 - 3 semanas dependiendo del control clnico,
reduciendo la dosis gradualmente, cada semana 20 - 25% de la dosis. En la carditis moderada a grave
12 semanas y en la carditis leve 4 - 8 semanas
144 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Observaciones:
* En caso de fiebre y poliartralgias se recomienda reposo en cama.
* En carditis muy severas: hospitalizacin y manejo por cardilogo.
* La corea requiere hospitalizacin y tratamiento por equipo de especialistas.
* No hay tratamiento especfico para el eritema marginado ni para los ndulos subcutneos de la
fiebre reumtica aguda.
* Realizar ecocardiograma cada seis meses durante dos aos; las lesiones pueden mejorar e incluso
desaparecer en los primeros dos aos.
* Tratamiento quirrgico en los casos en que la insuficiencia mitral ocasiona un cuadro grave de
insuficiencia cardiaca refractaria al tratamiento, con ruptura de cuerdas tendinosas o perforacin de
cspides valvulares.
* Supresin de la inflamacin en artritis sin carditis significativa: aspirina 100 mg/kg/da (mximo 4
g /da) cada 6 horas por 3 - 4 semanas, disminuyendo la dosis hasta suspenderla en 6 - 8 semanas.
* En casos de carditis administrar prednisolona 2 mg/kg/da (mximo 60 mg/da) en una o dos dosis
por da, durante 3 a 4 semanas; suspender paulatinamente en 6 a 8 semanas.
* En la profilaxis de la endocarditis infecciosa en pacientes con valvulopata reumtica, antes de
ser sometidos a intervenciones quirrgicas, instrumentacin o tratamientos dentales se debe
administrar amoxicilina 50 mg/kg/ en dos dosis, va oral, una hora antes del procedimiento y
seis horas despus del mismo. En pacientes alrgicos o que estn recibiendo profilaxis secundaria
con penicilina se emplear eritromicina 3050 mg/kg/ por dosis, 30 a 60 minutos antes del
procedimiento y 6 horas despus. En todos los pacientes con carditis reumtica, se debe realizar
profilaxis para procedimientos quirrgicos y odontolgicos.
* En fiebre reumtica sin carditis: profilaxis por cinco aos.
Problema: Infeccin sistmica producida por Salmonella typhi. El contagio se realiza por alimentos
contaminados con materia fecal. La incubacin dura de siete das a dos semanas. Clnicamente
cursa con fiebre, dolor abdominal, cefalea, anorexia, vmito, diarrea y hepatomegalia. Enfermedad
endmica en nuestro pas.
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar el agente causal.
2. Evitar complicaciones.
3. Aliviar sntomas y signos.
4. Eliminar la fase de portador.
Presentacin: Cpsulas 500 mg, solucin oral 125 mg/5 mL, solucin inyectable 1 g.
Cloranfenicol palmitato (va oral).
Cloranfenicol succinato (va parenteral - intravenosa).
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 145
Posologa: Adultos 1 g cada 6 horas.
Nios 100 mg/kg/da, en dosis divididas cada 6 horas, mientras dure la fiebre, posteriormente puede
reducirse a 50 mg /kg/da.
Duracin: 14 das.
Instrucciones:
La va intravenosa se reserva para los pacientes inconscientes o graves.
Precauciones: Los pacientes que reciben ms de 50 mg/kg/da, pueden presentar glbulos rojos
vacuolados, anemia, que cede con la suspensin del tratamiento.
Efectos indeseables:
Nusea, vmito, diarrea, ocasionales. La anemia aplstica es una complicacin de aparicin rara,
una idiosincrasia gentica, sin relacin con la dosis o la frecuencia de administracin, de naturaleza
irreversible y fatal.
En los recin nacidos puede presentarse el sndrome gris.
Ciprofloxacina
Tabletas 500 y 1000 mg, solucin para inyeccin 2 mg/mL, 10 y 20 mg/mL.
Dosis adultos 500 mg, dos veces al da, durante 10 das.
En los casos graves o complicados se recomienda la administracin parenteral de quinolonas,
particularmente en la sepsis por Salmonella typhi.
Las quinolonas estn contraindicadas en nios, se recomiendan exclusivamente en casos graves,
complicados.
Observaciones:
* Existe controversia sobre la seleccin del antimicrobiano de eleccin, puesto que en adultos
tambin se considera a la ciprofloxacina como de primera eleccin, la cual acorta la duracin de la
enfermedad.
* En los casos graves o complicados tambin se recomienda la administracin parenteral de
cefalosporinas de tercera generacin, particularmente en la sepsis por Salmonella Typhi. Ceftriaxona
en dosis de 2 g/da/14 das, IV; recomendable en los casos graves.
Problema: Fractura con exposicin sea y alto riesgo de contaminacin bacteriana. Los contaminantes
ms frecuentes son estafilococo dorado, estreptococo y Escherichia coli. Es imperativa la profilaxis de
la infeccin mediante antibiticos.
Objetivos teraputicos:
1. Prevenir la infeccin.
2. Eliminar microorganismos patgenos infectantes.
3. Evitar la osteomielitis.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios activos Eficacia Seguridad Conveniencia Niveles
1 Amoxicilina + cido clavulnico +++ +++ +++ 2-3
2 Dicloxacilina +++ +++ ++ 1-2-3
146 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Duracin: En general se recomienda mantener el tratamiento con antibiticos hasta 2 o 3 das despus
de controlado el cuadro clnico, o por una semana en total.
Efectos indeseables:
Reacciones alrgicas, ms frecuentes a nivel cutneo, excepcionalmente reaccin anafilctica severa.
Presentaciones:
Cpsulas 500 mg; polvo para suspensin 125 250 mg/mL.
De no ceder la infeccin al tercer da, cambiar a dicloxacilina con la siguiente posologa: adultos 250 a
500 mg por va oral, cuatro veces al da. Nios 25- 50 mg/kg/da dividida en 4 dosis al da.
Al ingreso rigurosa limpieza quirrgica, profilaxis antitetnica y muestra para cultivo. Desbridamiento
si es necesario. Las heridas expuestas o contaminadas, pueden ser infectadas por el Clostridium tetani,
cuyo tiempo de incubacin es usualmente superior a 5 das, pero puede ser a partir de las 48 horas.
La infeccin se produce por contaminacin con esporas del Clostridium, a partir de desechos animales.
En pacientes no inmunizados, o en estado de inmunizacin desconocido, se debe administrar toxoide
tetnico + inmunoglobulina tetnica. El toxoide tetnico no es necesario en pacientes inmunizados o
que han recibido un refuerzo durante los ltimos 5 aos. La enfermedad no confiere inmunidad; los
pacientes infectados deben ser vacunados despus de recuperarse del ttanos.
INMUNIDAD PASIVA
Presentacin:
Antitoxina tetnica humana solucin para inyeccin 250 - 500 UI.
Administracin:
Antitoxina tetnica humana 500 U de inmunoglobulina (1 ampolla) IM una sola vez
menores de 5 aos 75 UI.
5 - 10 aos 125 UI.
mayores de 10 aos 250 UI .
INMUNIDAD ACTIVA
Presentacin:
Toxoide diftrico tetnico solucin para inyeccin.
Administracin:
Toxoide tetnico, IM. 1 ampolla 0.5 mL. Es recomendable una segunda dosis 4 a 6 semanas despus y
una tercera dosis 12 meses ms tarde. Una ampolla de refuerzo cada 10 aos.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 147
Ttulo: GLAUCOMA PRIMARIO
Codificacin CIE 10
H40.1 glaucoma primario de ngulo abierto
Objetivos teraputicos:
1. Normalizar la presin intraocular y normalizar el campo visual.
2. Prevenir el dao del nervio ptico.
Posologa: La dosis inicial es de 1 gota de timolol al 0.25% cada 12 horas, durante el tiempo necesario.
Si la respuesta es insuficiente, aumentar la concentracin al 0.50% cada 12 horas en el ojo afectado.
La presentacin en gel maleato de timolol puede usarse cada 24 horas.
Efectos colaterales:
Localmente el timolol puede provocar irritacin conjuntival, disminuir la sensibilidad corneal y la
secrecin lagrimal.
Observaciones:
* Estos pacientes deben ser referidos a un especialista.
* Actualmente se utilizan con mayor frecuencia los anlogos de prostaglandina como latanoprost, que
tienen un potente efecto hipotensor y se administran cada 24 horas; Latanaprost solucin oftlmica
0.005%, posologa una gota ocular una vez al da
* Cuando el tratamiento medicamentoso no ha dado efecto, se debe considerar la posibilidad de
drenar el humor acuoso, empleando un procedimiento quirrgico.
* La duracin del tratamiento puede ser prolongada.
Ttulo: GLOMERULONEFRITIS
Codificacin CIE10
N03 sndrome nefrtico crnico
N04 sndrome nefrtico
N05 sndrome nefrtico no especificado
148 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
La enfermedad glomerular puede ser el resultado de una afectacin primaria del rin, o puede ser
secundaria a una enfermedad sistmica. Inflamacin del glomrulo renal que puede ser clasificada por
el tipo de afectacin glomerular, inclusive el depsito de anticuerpos, la activacin del complemento o
la proliferacin celular. Clnicamente se puede presentar la glomurolenifritis con hematuria y una baja
de la tasa de filtracin glomerular (TFG), retencin de agua y sodio e hipertensin arterial.
Objetivos teraputicos:
Tratamiento no farmacolgico:
Posologa: Dosis oral adultos 20 - 80 mg, una sola dosis y luego aadir 20 - 40 mg cada 6 horas hasta
obtener respuesta.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 149
Dosis mxima adultos 600 mg/da. Mantenimiento: de acuerdo a respuesta individual, administrar
una o dos veces al da.
Inyectable dosis inicial 20 - 40 mg IM o IV. Ajustar dosis a respuesta clnica individual. Aumentar en
20 mg la dosis inicial, a intervalos de 2 horas hasta obtener la respuesta deseada.
Mantenimiento de acuerdo a respuesta individual, administrar una vez al da, pasando un da o
dividida 2 a 3 veces al da, o tambin una vez al da por 2 a 4 das consecutivos, cada semana. 100 200
mg, va oral, una vez pasando un da o 3 das a la semana.
Dosis nios va oral inicial 2 mg/kg de peso corporal, una sola dosis y luego aadir 1 - 2 mg/kg de
peso corporal cada 6 horas, hasta obtener respuesta. Intravenosa o intramuscular en nios 1 mg/kg
de peso corporal inicial cada 2 horas y luego 1 mg /kg de peso corporal cada 2 horas hasta obtener
respuesta. Dosis mayores a 6 mg/kg no son recomendadas.
Indicaciones:
Tratamiento del edema.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al frmaco o a las sulfamidas. Anuria o insuficiencia renal severa. Alteraciones
hidroelectrolticas.
Precauciones:
Vigilar glicemia en diabetes mellitus, pues incrementa la glicemia; en gota o hiperuricemia, ya que
aumenta los niveles de cido rico. Deterioro de la funcin auditiva. Insuficiencia heptica, puede
precipitar coma heptico. Infarto agudo del miocardio. Pancreatitis. Riesgo de hipokalemia por
diurticos + digoxina, pacientes con diarrea, nefropata perdedora de potasio o con corticosteroides.
Hipercalcemia, hipercolesterolemia o hipertrigliceridemia, pues incrementa sus concentraciones
plasmticas. Hiponatremia, puede acentuarla.
Es necesaria la ingestin de alimentos que contengan potasio. Los ancianos y los pacientes
con deterioro renal son ms sensibles a los efectos hipotensores y a las complicaciones
metablicas de la furosemida, especialmente a sus alteraciones electrolticas.
Efectos indeseables:
Hipotensin ortosttica como resultado de la diuresis masiva. Hipocloremia, alcalosis e hipokalemia,
que se manifiestan por sequedad de boca, aumento de la sed; arritmias cardiacas, calambres o dolores
musculares, nusea o vmito, cansancio o debilidad no habitual, pulso dbil. Anorexia, hipotensin
ortosttica, disminucin de la libido, diarrea, fotosensibilidad. Irritacin local (enrojecimiento o dolor
en el sitio de la inyeccin).
Clortalidona
Posologa:
25 mg una vez al da. Comenzar el tratamiento con tiazidas a bajas dosis (12.5 mg de hidroclorotiazida o
equivalentes) sin exceder los 50 mg. La clortalidona puede emplearse en lugar de la hidroclorotiazida.
Indicaciones:
Tratamiento del edema.
Contraindicaciones:
Diabetes, gota, dislipidemias, en varones sexualmente activos.
Efectos indeseables:
Puede presentar hipopotasemia, disminucin de magnesio, incremento de colesterol, calcio,
cido rico, glucosa e insulina. Las tiazidas son derivados sulfamdicos, por tanto presentan
hipersensibilidad cruzada con estos derivados.
Precauciones:
Diabetes, hiperlipemias. Causan de 5 a 10% de elevacin de colesterol srico y LDL.
150 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Enalapril
Posologa:
Dosis inicial 5 mg al da, oral; dosis usual 20 mg al da en una sola toma; dosis mxima recomendada
40 mg al da.
Dosis inicial en nios mayores de 1 mes 0.08 mg/kg/da, va oral.
Ajustar la dosis luego de pocos das de acuerdo con la respuesta clnica.
Mantenimiento 0.1 0.5 mg/kg/da, va oral, cada da, en 1 o 2 tomas al da.
Dosis mxima 0.58 mg/kg/da o 40 mg/da, en 1 o 2 tomas al da.
Duracin por tiempo indefinido
Indicaciones:
El empleo de inhibidores de la enzima convertidora (ECAs) es de utilidad en el control de la
proteinuria. Son considerados como agentes de primera eleccin en el tratamiento de la hipertensin
en pacientes diabticos y deben ser empleados para el control de la proteinuria, an en ausencia de
hipertensin. La nefropata diabtica es frecuente: su tratamiento se encuentra centrado en el control
agresivo de la glicemia y de la hipertensin portal.
Efectos indeseables:
Hipersensibilidad, edema angioneurtico, vmito, dispepsia, tos.
Si existe hipertensin arterial (presin diastlica superior a 90 mm de Hg), se recomienda usar
enalapril a dosis de 0.15 mg/kg/da, cada 12 - 24 horas.
Se debe usar con precaucin en jvenes sexualmente activos.
Prednisona
Tabletas 5 y 20 mg.
Posologa en adultos, va oral, 1 mg/kg/da durante 8 semanas. La recada puede ocurrir hasta en
75% de pacientes. La restitucin de la prednisona es bastante efectiva. Una vez producida la remisin
de los sntomas agudos, puede administrarse prednisona en series cada seis meses.
Nios 5 mg, oral, cada da, va oral. Dosis mxima: 80 mg oral, cada da. til para los 3 primeros
episodios.
Los nios deben ser tratados durante al menos tres meses. La prednisona o prednisolona diarias
durante cuatro semanas, seguidas por un tratamiento en das alternos durante seis meses, podra
reducir el nmero de nios con recurrencias en un 33%.
Indicaciones: Glomerulopatas primarias con mnimos cambios estructurales, nefropata membranosa
o glomerulopatia membrana-proliferativa. El uso de corticoides puede estabilizar la progresin de la
enfermedad.
Observaciones:
* El tratamiento definitivo de la nefritis depende de su etiologa. Con la excepcin de la nefritis
posestreptoccica, todas las otras formas requieren de un diagnstico especfico para lo cual es
esencial la biopsia renal.
* Si el paciente no responde a la administracin de esteroides, puede ser necesario el empleo de
ciclosporina 5 mg/kg/da, en meses alternados, durante 6 a 12 meses.
* Los pacientes que clasifiquen para dilisis o con complicaciones, deben ser referidos a consulta
especializada por nefrlogo.
* El porcentaje de pacientes que llega a deterioro crnico de la funcionalidad renal, depende del tipo
de glomerulopatia. En caso de desarrollarse dicha complicacin se recomienda iniciar la terapia en
el paciente con sintomatologa leve para evitar mayor deterioro nutricional.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 151
Ttulo: GLOMERULONEFRITIS POSESTREPTOCOCICA
Codificacin CIE 10
B95.0 estreptococo, grupo A, como causa de enfermedades clasificadas en otros captulos
N03 sndrome nefrtico crnico
Problema: Lesin posterior a una infeccin de la piel o faringe por estreptococo hemoltico del
grupo A, debida al desarrollo de complejos antgeno-anticuerpo en la pared del capilar glomerular,
que activan el sistema del complemento e inician una respuesta proliferativa e inflamatoria a nivel
glomerular. Glomerulonefropatia posinfecciosa, clsicamente presente como nefritis, con hematuria,
hipertensin, edema, que puede evolucionar a la insuficiencia renal. Tpicamente se presenta en nios
menores de 10 aos, 2 a 4 semanas despues de una infeccin por estreptococo de la piel o faringe.
Objetivos teraputicos:
El tratamiento con medicamentos debe ser individualizado luego de un estudio de biopsia por parte
de especialista.
El tratamiento de la infeccin causal, determina una recuperacin renal en 2 a 4 semanas.
Presentacin:
Frasco - ampolla de 600.000 y 2400.000 UI.
Posologa:
Adultos y nios mayores de 6 aos: 1200.000 UI. IM.
Nios > 27 kg 1200.000 UI/dosis
Nios (menores de 6 aos): 600.000 UI. IM.
Lactantes y nios (mayores de 1 mes < 27 kg) 25.000 a 50.000 UI /kg.
* La penicilina benzatnica se administra en una sola dosis, va IM profunda.
Duracin: Una sola dosis. Aplicacin IM., profunda, de preferencia en la regin gltea.
Precauciones:
No administrar a pacientes alrgicos a las penicilinas.
En estos pacientes se debe controlar la fiebre, el dolor y el malestar general empleando adicionalmente
analgsicos-antipirticos.
Efectos indeseables:
Reacciones de hipersensibilidad, a veces severas.
Las formas parenterales pueden producir reacciones inflamatorias locales y dolor en el sitio de
inyeccin.
Objetivos teraputicos:
Posologa: Ibuprofen tabletas 200 a 600 mg TID, en adultos. Las dosis usuales son 0.6 a 1.2 g al da.
Instrucciones:
El tratamiento es exclusivamente sintomtico para controlar la inflamacin.
Efectos indeseables:
Gastritis, hemorragia digestiva, insuficiencia renal.
Colchicina
Tableta 0.5 mg, dosis inicial 0.5 - 1 mg diarios; 0.5 mg adicionales cada 4 horas hasta obtener alivio del
dolor o por la presencia de diarrea, nusea o vmito. Dosis mxima total 6 mg diarios.
Allopurinol
Tabletas de 100 y 300 mg, inicialmente 100 mg diarios, dosis de mantenimiento 100 - 200 mg diarios;
en casos severos hasta 900 mg diarios, divididos en 3 dosis diarias.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 153
Observaciones:
* Naproxeno o diclofenaco pueden usarse con igual indicacin que ibuprofen. No se ha demostrado
que un AINES sea ms efectivo que los dems. Administrar analgsicos el tiempo necesario, en
forma regular y continua.
* Puede emplearse colchicina en tabletas para controlar el ataque agudo, especialmente si se
administra en forma precoz. Puede provocar diarrea. Superado el estado agudo pueden suspenderse
los antiinflamatorios y mantener el empleo de la colchicina en forma crnica, 0.5 mg diariamente. Su
empleo puede prevenir la aparicin de nuevos episodios de dolor.
* Los niveles elevados de cido rico pueden ser tratados con allopurinol tableta de 100 y 300 mg,
particularmente cuando existen manifestaciones de gota tofcea, elevacin marcada y crnica de
cido rico, ataques agudos frecuentes que no responden a la colchicina profilctica y clculos
renales de cido rico. Es conveniente suspender su administracin en la fase aguda dolorosa de la
enfermedad.
* En los casos severos de inflamacin y dolor que no ceden al tratamiento usual, puede emplearse
corticosteroides, los cuales deben usarse por el menor tiempo posible y en la menor dosis
necesaria.
* Son importantes las medidas no farmacolgicas, como suspensin de alimentos ricos en purinas
(hgado, rin, sardinas, etctera), eliminar las bebidas alcohlicas, ejercicio intenso y evitar la
deshidratacin.
* Progresivamente los ataques agudos se presentan con mayor frecuencia, los perodos de remisin
son ms cortos y se presenta deformacin articular.
Codificacin CIE 10
R58.X hemorragia no clasificada en otra parte
Problema: En caso de hemorragia masiva, no existe un umbral establecido para la administracin
de una transfusin sangunea. Las prdidas de volumen de hasta el 30% pueden ser tratadas con
xito con el empleo de cristaloides. En los casos severos, se produce la reduccin aguda del lquido
intravascular con deficiente perfusin tisular y descenso de la capacidad de transporte de oxgeno, por
la presencia de hipotensin arterial de 90-60 mm de Hg o menos, con oliguria, alteraciones del estado
mental, pulso perifrico dbil o poco perceptible y sudoracin. En pacientes previamente sanos que
presentan hemorragia aguda, es razonable iniciar transfusiones sanguneas cuando se pierde 30-40%
del volumen sanguneo. Es frecuente el uso excesivo de este procedimiento teraputico, lo cual dificulta
la disponibilidad de sangre o sus componentes a ms de elevar el riesgo de reacciones adversas a la
transfusin como hipersensibilidad o inmunocompetencia, la contaminacin con infecciones virales
(VIH, HB, HC), parasitarias (enfermedad de Chagas, malaria) y otras de origen bacteriano.
Objetivos teraputicos:
1. Contener la hemorragia.
2. Mantener presin arterial sistlica sobre 90 mm de Hg (adecuada oxigenacin tisular).
3. Evitar complicaciones transfusionales.
4. Racionalizar el uso de sangre, hemocomponentes, derivados o sustitutos.
Presentacin:
Concentrado de glbulos rojos, bolsa de 220 a 300 mL, con glbulos rojos 170 y 225 mL respectivamente
y plasma 50 a 75 mL.
Posologa: En el adulto depende de la condicin clnica del paciente.
Efectos indeseables:
Los pacientes que reciben transfusiones presentan el riesgo de reacciones hemolticas transfusionales
(fiebre, escalofro, dolor torcico, de espalda y articulaciones), infecciones parasitarias, bacterianas,
virales, alrgicas, sobrecarga hemodinmica, etc.
Instrucciones:
Solucin salina normal IV, en bolos de 300 mL cada 10 - 15 minutos. En pacientes con hemorragia aguda,
es posible conservar el volumen intravascular empleando de preferencia soluciones salinas o lactato
Ringer. En ausencia de signos manifiestos de insuficiencia cardiaca congestiva, el paciente puede recibir
de una sola vez, en forma inicial, de 500 a 1.000 mL de solucin salina normal o lactato Ringer, empleando
catter colocado en una vena gruesa, hasta lograr cifras aceptables de presin arterial.
Precauciones:
Monitorizar presin venosa central. Calentar a 37C la solucin antes de infundir. Si luego de
perfundir 2 litros de solucin salina (en adultos) en un lapso de 20 minutos persiste la inestabilidad
tensional, muy probablemente se requiera una intervencin de urgencia para cohibir potencial
hemorragia.
Observaciones:
* Se debe reducir al mximo la necesidad de sangre durante los procedimientos quirrgicos. Para ello,
se recomienda la suspensin previa de la administracin de aspirina o AINES, reducir el sangrado
quirrgico mediante tcnica adecuada, preparacin preoperatoria adecuada, control de los valores
de Hb.
* Cuando se pierde 30 a 40% del volumen sanguneo (presencia de signos y sntomas de choque
hipovolmico), se recomienda la administracin de concentrado de glbulos rojos 300 mL (225 mL
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 155
de glbulos rojos y 75 mL de plasma).
* En caso de transfusin masiva (50% del volumen total en 12 horas o menos tiempo), administrar
concentrados plaquetarios o plasma fresco congelado, para tratar hemodilusin, plaquetopenia y
hemorragia masiva. Eventualmente puede presentarse hipocalcemia e hipotermia.
* Existe controversia sobre el uso primario de coloides; en cualquier caso se prefiere el empleo de
cristaloides.
* Cuando el choque hemorrgico es de difcil manejo se debe pensar en hemorragia oculta,
generalmente se requiere de intervencin quirrgica emergente, para eliminar la causa de la
hemorragia.
* Todo paciente en choque debe recibir 5 a 10 litros de oxgeno suplementario, por mascarilla.
En caso de inestabilidad hemodinmica persistente, se proceder a intubacin endotraqueal y
administracin de oxgeno al 100%.
* En choque sptico se procede igual con cristaloides (solucin salina normal o lactato Ringer), hasta
que existan evidencias de adecuado volumen lquido intravascular.
* Control estricto de presin arterial, pulso, presin venosa central y diuresis.
* Existe controversia sobre el uso primario de coloides; en cualquier caso se prefiere el empleo de
cristaloides.
REACCIONES TRANSFUSIONALES:
* Se debe entrenar al personal de enfermera para desconectar inmediatamente el equipo de
transfusin cuando se presentan signos de reacciones de peligro.
* Mantener la va permeable con soluciones salinas.
* Identificar el tipo de reaccin transfusional.
* Implementar las medidas teraputicas complementarias.
* Solicitar los exmenes pertinentes en muestras del paciente, de la bolsa de hemocomponentes y de
todas las soluciones que se administraron concomitantemente.
* Decidir sobre el reinicio de la transfusin o la solicitud de otra.
* Registrar en la ficha mdica el tipo de reaccin y las medidas implementadas.
Problema: Hemorragia de causa obsttrica que determina una prdida aguda, excesiva de sangre,
generalmente superior a los 500 mL de sangre.
Sangrado de la primera mitad del embarazo es la prdida sangunea en embarazo menor de 20
semanas.
Sangrado de la segunda mitad del embarazo es la prdida sangunea en embarazo mayor de 20
semanas; sangrado genital durante el trabajo de parto antes de que se produzca el parto.
Sangrado de la tercera etapa de la labor de parto, es la hemorragia que sucede luego del nacimiento
del producto.
156 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Choque hipovolmico es la incapacidad del aparato circulatorio para mantener el riego sanguneo a
los rganos vitales.
Objetivos teraputicos:
Medidas generales:
- El sangrado obsttrico es impredecible y puede ser masivo.
- Identifique la causa y aplique el tratamiento etiolgico
- Aplique uterotnicos de ser la necesidad (si aplica).
- Coloque a la embarazada del lado izquierdo para reducir al mnimo el riesgo de aspiracin, en caso
de que vomite y para asegurar que la va area est despejada.
- Abrigue a la mujer para evitar la hipotermia.
- Eleve las piernas para aumentar el retorno venoso (eleve el borde inferior de la cama o camilla).
- Inicie infusin intravenosa (dos vas diferentes) con una cnula o aguja del mayor calibre posible
(14 o 16).
- Recoja sangre para exmenes de hemoglobina, tipificacin, pruebas cruzadas y pruebas de
coagulacin, antes de la infusin de lquidos.
- Cateterice la vejiga y monitoree el ingreso de lquidos y la produccin de orina.
- Administre oxgeno 4 L/minuto por catter nasal o a 10 L/minuto por mascarilla.
- En toda mujer Rh negativa con Coombs indirecto negativo, se debe administrar inmunizacin con
gammaglobulina Rho (anti D)
Lquidos parenterales:
Los cristaloides son la primera eleccin para compensar la volemia.
Inicie la administracion IV de 1 L de solucin salina normal o lactato Ringer durante 15 20 minutos.
Administre al menos 2 L de lquidos en la primera hora.
Evite utilizar los sustitutos del plasma (dextrano). No hay evidencia que los sustitutos del plasma sean
superiores a la solucin salina normal en la reanimacin de la mujer en choque y el dextrano puede ser
daino en dosis elevadas y provocar reacciones anafilcticas severas.
Fjese como meta reponer 3 veces la prdida de volumen calculado a un ritmo ms rpido.
No administre lquidos por va oral.
Si no puede canalizar una vena perifrica realice una venotoma.
Monitoreo de los signos vitales y de la prdida de sangre cada 15 minutos.
Concentrado de glbulos rojos para incrementar el transporte de oxgeno. No usar sangre total. Usar
concentrados de glbulos rojos.
Cada concentrado globular eleva 1.2 g/dL la hemoglobina o 3% el hematocrito.
Plasma fresco congelado 15 mL/kg, para corregir las alteraciones de la coagulacin y reducir el TP
y TTP prolongado un 50%, o el INR superior a 1.5. Administre hasta que el TP se encuentre 2-3
segundos menos que el de base.
Por cada 5 unidades de concentrado de glbulos rojos se administra una unidad de plasma fresco
congelado
Crioprecipitados 10 unidades, cuando el fibringeno sea menor a 100 mg por valor de laboratorio
o por prueba de coagulacin junto a la cama. Cada unidad de crioprecipitados aumenta 10 mg
de fibringeno. Administre una unidad de plasma fresco congelado por cada 2 - 3 unidades de
crioprecipitado.
Concentrados plaquetarios 1 - 3 unidades/10 kg de peso; si las plaquetas son menos de 50.000.
Cada unidad incrementa el recuento en por lo menos 5.000 plaquetas.
Mantenga el recuento plaquetario en ms de 50.000 por mL.
Problema: Sangrado de la tercera etapa de la labor de parto, que sucede luego del nacimiento del
producto. Son varias las posibles causas:
Hemorragia posparto inmediata: prdida sangunea mayor a 500 mL en las primeras 24 horas, o la
presencia de signos y sntomas de inestabilidad hemodinmica o necesidad de transfusin sangunea.
Hemorragia posparto tarda: es el sangrado que se presenta despus de las 24 horas hasta 6 semanas
despus del parto.
Atona o hipotona uterina: disminucin de la tonicidad del tero luego del perodo expulsivo, la cual
determina la hemorragia.
Desgarro del canal del parto: hemorragia que se presenta luego del parto en presencia de tero
bien contrado, el sangrado suele ser de menor cuanta, pero constante, de sangre ms roja; puede
comenzar despus del expulsivo y antes o despus del alumbramiento.
Retencin de placenta: alumbramiento placentario que no ocurre luego de 30 minutos posparto, con
abundante sangrado, pese a realizar manejo activo de la tercera etapa de labor de parto.
Retencin de fragmentos placentarios: alumbramiento placentario incompleto que provoca sangrado
uterino persistente; en la inspeccin de la placenta se evidencia ausencia de porciones en la superficie
materna o hay desgarros de las membranas vascularizadas. Puede provocar hemorragia tarda en el
posparto.
Eversin uterina: se caracteriza por la presencia (junto a la hemorragia) de una masa violcea
158 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
haciendo protrusin en la vagina o crvix, junto a dolor y signos o sntomas de choque, excesivas para
la cantidad de sangrado.
Rotura uterina: presencia de una solucin de continuidad en la pared del tero gestante; puede ser
espontnea o traumtica, completa o incompleta.
Choque hipovolmico: incapacidad del aparato circulatorio para mantener el riego sanguneo a los
rganos vitales.
Tratamiento especfico:
Si se acompaa de sangrado abundante use los siguientes medicamentos oxitcicos, juntos o en forma
secuencial:
Oxitocina
Solucin inyectable 10 UI/mL.
Infusin IV, 20 a 40 unidades en 1 L de lquidos, 60 gotas por minuto.
IM: 10 unidades.
Dosis continua, IV, infusin de 20 unidades en 1 L de lquido, 40 gotas por minuto.
Dosis mxima no ms de 3 L de lquidos IV, que contengan oxitocina.
No administrar en bolo IV.
Metilergometrina
Tabletas 0.125 mg, solucin inyectable 0.2 mg.
IM o IV (lentamente) 0.2 mg.
Repita 0.2 mg IM despus de 15 minutos.
Si se requiere administre 0.2 mg, IM o IV (lentamente), cada 4 horas, 5 dosis (total de 1 mg).
Mantenimiento 0,2 mg, va oral, 3 veces al da por 3 a 7 das.
No usar en caso de preeclampsia, hipertensin arterial, cardiopata.
Misoprostol
1 dosis de 800 g, va oral o sublingual.
Precaucin en pacientes asmticas.
Si el sangrado contina a pesar de la medicacin arriba mencionada realice compresin bimanual de
tero. Si pese a esas maniobras el tero no recupera su tonicidad o no cede el sangrado, considere la
necesidad de intervencin inmediata para compresin manual directa del tero.
Despus de corregir la inversin uterina administre una dosis nica de antibiticos profilcticos:
Si se acompaa de sangrado abundante y atona uterina, use los siguientes medicamentos oxitcicos,
juntos o en forma secuencial:
Oxitocina
Infusin IV 20 a 40 unidades en 1 L de lquidos IV, 60 gotas por minuto.
IM: 10 unidades.
Dosis IV, infusin de 20 unidades en 1 L de lquido IV, 40 gotas por minuto.
Dosis mxima no ms de 3 L de lquidos IV que contengan oxitocina.
No administrar en bolo IV.
Metilergometrina
IM o IV (lentamente) 0.2 mg.
Repita 0.2 mg IM despus de 15 minutos.
Si se requiere administre 0.2 mg, IM o IV (lentamente) cada 4 horas, 5 dosis (total de 1 mg).
No usar en caso de preeclampsia, hipertensin arterial, cardiopata.
Misoprostol
1 dosis de 800 g, va oral o sublingual.
Precaucin en pacientes asmticas.
Si el sangrado contina a pesar de la medicacin arriba mencionada realice exploracin manual uterina
para extraer cogulos y fragmentos placentarios grandes, igual que para una placenta retenida.
Si el sangrado es profuso y continuo a pesar de estas medidas considere una solucin quirrgica.
MANEJO DE LA HIPOVOLEMIA:
- Inicie infusin IV (idealmente empleando dos vas), con la aguja de mayor calibre disponible.
Administrar solucin salina normal o lactato Ringer durante 15 20 minutos. Administrar al menos
2 litros durante la primera hora.
- Administrar oxgeno 4 L/minuto por catter nasal o 10 L/minuto por mascarilla.
- Considere terapia transfusional cuando la hemoglobina es menor de 7 g/dL o la paciente presenta
sntomas de choque.
Observaciones:
- Si la hemoglobina srica es mayor de 7 g/dL administrar hierro elemental a dosis de 100 a 200 mg/
da, durante 6 meses.
- Considere el uso de antibiticos si hay signos de infeccin puerperal. Ver protocolo sepsis puerperal.
160 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
HEMOFILIA A Y HEMOFILIA B
Codificacin CIE10
R58 hemorragia, no clasificada en otra parte
Problema: Trastorno hereditario ligado al sexo de las personas. Transmitida por el cromosoma X
de la mujer. La hemofilia se clasifica en leve, moderada y severa, dependiendo de la concentracin
plasmtica del factor deficiente. La severidad y frecuencia del sangrado guarda relacin inversamente
proporcional a la concentracin plasmtica de los factores de la coagulacin. En la hemofilia existe un
dficit de los factores de la coagulacin VIII y IX (hemofilia A y hemofilia B respectivamente), por lo
tanto el signo clnico ms importante es la hemorragia. Las hemorragias ms graves son las que se
producen en articulaciones, cerebro, ojos.
Objetivos teraputicos:
1. Controlar la hemorragia.
2. Evitar dao articular.
3. Mejorar la calidad de vida.
Presentacin: Frascos ampollas de 250 a 500 U.I. (factor VIII) y de 600 a 1200 U.I. (factor IX).
HEMOFILIA A:
HEMOFILIA B:
Factor IX de la coagulacin
Polvo para inyeccin 600 1200 UI
Tratamiento de hemorragia:
Los esquemas para su administracin dependen de la severidad del sangrado. No existe consenso
sobre las dosis ptimas para los diferentes tipos de sangrado. La dosis y la duracin del tratamiento
se ajustan de acuerdo con la condicin del paciente.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 161
Posologa:
Profilaxis de hemorragia espontnea 25 40 UI/kg IV, 2 veces a la semana, manteniendo el nivel del
factor IX por encima del 1%, entre las dosis.
Observaciones:
- Si bien las dosis debern ser individualizadas en cada paciente teniendo en cuenta el peso, su
concentracin de anticuerpos circulante, el tipo de hemorragia y la concentracin deseada de
concentraciones del factor IX en plasma, es de utilidad la siguiente frmula:
cido Aminocaproico
Solucin inyectable 250 mg/mL, tabletas 500 mg.
Profilaxis y tratamiento de hemorragia despus de ciruga dental u oral en pacientes con hemofilia A:
Duracin:
El tratamiento puede tener una duracin variable, dependiendo del sitio de la hemorragia y de la
severidad de la misma.
Observaciones:
* El diagnstico oportuno y el tratamiento adecuado con factores de la coagulacin, evita que los
pacientes presenten en el futuro discapacidades (artropata hemoflica, lesiones neurolgicas etc.).
* La preparacin de los frascos-ampollas es importante: deben prepararse con finos y suaves
movimientos para evitar la formacin de espuma.
Problema: Dilatacin venosa de los vasos hemorroidales en el canal anal. Se clasifica de acuerdo a la
prominencia de la lesin en grados 1 al 4.
Objetivos teraputicos:
1. Aliviar el dolor y la inflamacin local.
2. Prevenir complicaciones.
162 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Efectos indeseables:
Cuando el tratamiento se prolonga ms de 4 semanas pueden presentarse atrofias cutneas.
Observaciones:
* Las hemorroides grados 1 y 2 se tratan con medios farmacolgicos. Eventualmente puede ser
necesario el empleo adicional de un AINES.
* Se recomienda comenzar con la aplicacin tpica de la pomada y continuar con los supositorios.
Reblandecer las heces con laxantes suaves.
* En los grados 3 y 4 se requiere reseccin quirrgica.
Tratamiento no farmacolgico:
- Reposo en cama hasta que se resuelva la fase aguda.
- Dieta elevada en nutrientes calricos, con restriccin de alimentos proteicos, al menos cuando se
sospeche un importante compromiso heptico.
- Evitar el esfuerzo fsico, alcohol y otros factores agravantes durante 6 meses de recuperacin. No
existe un tratamiento curativo de esta enfermedad.
- El empleo de medicamentos se encuentra restringido a lo estrictamente necesario y tolerable.
- Se emplean en forma sintomtica, con mucho cuidado y estricta seleccin.
- Se deben evitar ciertas drogas, especialmente agentes sedantes e hipnticos.
- No usar corticosteroides.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 163
Seleccin medicamento de eleccin:
Principios activos Eficacia Seguridad Conveniencia Niveles
1 Vacuna antihepatitis A y B +++ +++ +++ 1-2-3
Presentaciones:
Vacuna antihepatitis A y B solucin para inyeccin
Vacuna antihepatitis B solucin para inyeccin
PROFILAXIS - HEPATITIS VIRUS A
La vacuna A, adultos 1 mL (1440 ELISA unidades de antgeno) IM; una dosis booster
de 720 - 1440 unidades puede ser administrada entre 6 a 12 meses despus de la dosis inicial.
Nios 0.5 mL (720 ELISA unidades de antgeno) IM; una dosis booster de 720 unidades puede ser
administrada 6 a 12 meses despus de la dosis inicial para inducir la proteccin a largo plazo.
Observaciones: Aplicar a los residentes en reas endmicas, viajeros, personal de salud, pacientes con
hemofilia que se encuentren recibiendo productos de la sangre, veterinarios, etc. Se prefiere el rea
deltoides para la inyeccin del preparado en los adultos. La mayora de personas desarrollan niveles
protectivos de anticuerpos a las dos semanas de la vacunacin; a las 4 semanas el nivel es de 99%.
La duracin de la proteccin es desconocida, pero puede durar hasta 3 aos.
La inmunizacin activa con una vacuna est indicada en los grupos de alto riesgo. Las personas en riesgo
pueden tambin ser protegidas con inmunizacin pasiva con globulina srica hiperinmune antiHB.
1. No vacunado
- Globulina hiperinmune tipo B, 1 dosis IM (0.06 mL / kg), tan pronto como sea posible despus de la
exposicin (dentro de 24 horas idealmente).
- Vacuna tipo B, 1 mL IM, 1 y 6 meses despus de la exposicin.
Observaciones:
El riesgo de transmisin por lesin percutnea es de 2 a 4%. Si los resultados de anticuerpos B
son disponibles en 24 - 72 horas y son adecuados (>10 mIU / mL), no es necesaria la profilaxis.
La globulina hiperinmune y la vacuna pueden ser administradas simultneamente, sin embargo deben
ser inyectadas en diferentes sitios, con agujas y jeringas separadas. La vacuna debe ser administrada
en el msculo deltoides.
* Se define como hepatitis viral crnica cuando persiste la inflamacin al menos durante 6 meses.
* Los pacientes con hepatitis crnica, cirrosis, hepatitis recurrente, hepatitis viral colesttica y
carcinoma hepatocelular, deben ser referidos a consulta especializada.
164 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Codificacin CIE 10
A60.0 infeccin de genitales y trayecto urogenital debida a virus del herpes (herpes simple)
B00.9 infeccin debida al virus del herpes, no especificada
B02.9 herpes zster sin complicaciones
Problema: Infeccin producida por el virus herpes simple, caracterizada por una o ms
vesculas pequeas, de contenido claro, con la base enrojecida y ligeramente elevada. Los
virus herpes son el HVS1 que produce el herpes labial, estomatitis y queratitis simple y el virus
VHS2 que produce el herpes genital. Son lesiones de prevalencia comn y pueden presentar
recidivas y complicaciones. El herpes zster es producido por el virus Varicella zoster.
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar el virus del herpes.
2. Aliviar los sntomas.
3. Prevenir recidivas y complicaciones.
Posologa: Herpes simple adultos 400 mg TID, por va oral, durante 5 das.
Para la supresin del virus herpes simple 200 mg, BID o TID. Interrumpir la administracin al cabo de
6 meses para evaluar resultados y evolucin.
Herpes simple en nios mayores de 2 aos, igual dosis que en el adulto. En menores de 2 aos puede
reducirse la dosis a la mitad.
La forma tpica puede emplearse en forma local.
La va intravenosa en las formas graves, dosis de 5 mg/kg, cada 8 horas.
Herpes zster 800 mg, 5 veces al da durante una semana.
Indicaciones: Tanto en la forma labial como en la genital puede emplearse la forma tpica,
sin embargo mejores resultados se obtienen con la forma oral. La forma parenteral se
emplea en las infecciones graves, en neonatos, en la encefalitis de este origen, en pacientes
inmunocomprometidos. Aciclovir es igualmente eficaz en el tratamiento del herpes zster.
Efectos indeseables:
Puede presentarse nefropata, generalmente reversible.
Se han descrito pocos casos de trastornos del SNC como delirio, temblores, convulsiones, especialmente
cuando se emplean dosis elevadas. En menores de 2 aos los datos sobre tolerancia son reducidos.
Observaciones:
* En caso de infecciones por herpes simple es frecuente la recidiva de las lesiones.
* En caso de queratitis puede emplearse la forma farmacutica ungento oftlmico.
* Cuando se emplean pomadas, estas deben cubrir completamente la lesin vesicular.
* En pacientes con herpes zster es necesario el empleo adicional de analgsicos y compresas
hmedas. En el caso de infecciones tipo herpes zster, no se esperan recidivas.
* El tratamiento con frmacos debe comenzar lo ms precozmente y en el caso del herpes simple
puede ser necesario continuar la medicacin para evitar potenciales recidivas.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 165
HERPES GENITAL
Es la principal causa de ulceracin genital a nivel mundial. Los mdicos deben sospechar de herpes
frente a cualquier lcera a nivel genital, la misma que aumenta el riesgo de infeccin por VIH y los
pacientes con ambas infecciones trasmiten con mayor frecuencia el SIDA a sus parejas. La mayora
de estos pacientes no presenta sntomas y derraman virus en forma intermitente en el tracto genital.
Aciclovir tiene un buen registro de seguridad y eficacia. Otras drogas, como valaciclovir y famciclovir,
se administran con menor frecuencia; son mucho ms caros. La evidencia demuestra que las tres
drogas reducen la severidad y duracin de los ataques clnicos. Ninguna de estas drogas erradica la
infeccin o el virus latente. Se administra el tratamiento cuando se realiza el diagnstico, aunque si las
lesiones se detectan en fase vesicular, el tratamiento puede evitar recidivas.
Todas las mujeres que se presentan con el primer episodio de herpes genital despus de 34 semanas de
gestacin deben tener una operacin cesrea. Si el parto vaginal es inevitable, se debe tratar a la madre
y al nio con aciclovir. Las mujeres que adquieren la infeccin en el primero o segundo trimestre se
deben tratar con aciclovir en dosis estndar y planear un parto vaginal. Para las mujeres en quienes
se ha planeado el parto vaginal, se debe administrar aciclovir en forma continua durante las ltimas
4 semanas de embarazo, lo cual reduce el riesgo de recurrencia al trmino del embarazo por cesrea.
El tratamiento incluye medidas generales, terapia antiviral ocasional o terapia antiviral supresiva. La
mayora de episodios es autolimitada y pueden ser manejados con terapia de sostn exclusivamente.
Sin embargo, en pacientes con recurrencias frecuentes (ms de 6 episodios diferentes al ao), se
puede emplear la llamada terapia supresiva la cual puede reducir significativamente (70 a 80%) de los
episodios de recurrencia. Los pacientes deben descontinuar el tratamiento despus de los 12 meses
para evaluar la incidencia de potenciales reincidencias.
Observaciones:
* No existe tratamiento etiolgico que cure el herpes genital, las lesiones desaparecen pero pueden
volver a presentarse. Sin embargo, deben tratarse los sntomas dolor y fiebre con analgsicos,
evitando los derivados AINES.
* En casos recurrentes, se refiere al usuario a un establecimiento de segundo o tercer nivel para dar
tratamiento de sostn hasta por un ao.
* Se debe tratar a todo contacto o pareja/s dentro de los 90 das de exposicin.
* En todas las atenciones ofertar la prueba de VIH y concretar una nueva cita para evaluar el
tratamiento.
* Adicionalmente, debe sealarse al afectado con herpes genital que a pesar del tratamiento, esta
infeccin no se cura, las lesiones desaparecen y pueden volver a presentarse.
* Se recomienda mantener limpia y seca la zona afectada por las lesiones y suspender las relaciones
sexuales mientras las lesiones no hayan desaparecido completamente, usar condn para evitar
contagio a su pareja sexual.
166 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Problema: Elevacin anormal de los niveles sanguneos de bilirrubina total en recin nacidos (RN),
sobre todo prematuros, los cuales presentan ictericia fisiolgica debido a la hemlisis normal de los
eritrocitos fetales, por disfuncin heptica o por inmadurez de los sistemas enzimticos o hemolticos.
La ictericia aparece cuando la bilirrubina indirecta excede los 1.5 mg/100 mL de sangre. La razn
primaria para tratar la ictericia en los recin nacidos es la prevencin del dao neurolgico. Los
factores de riesgo que determinan el tratamiento incluyen la prematurez, el bajo peso al nacer, la
sepsis y la ictericia que aparece durante las primeras 24 horas de vida. Los picos o valores ms altos
de bilirrubina, se pueden presentar entre el 3 y 4 da de vida en los RN a trmino y al 5 da en el
RN pretrmino.
Hiperbilirrubinemia fisiolgica: niveles de bilirrubina srica total menores a 1215 mg/dL en RN
pretrmino y 10 12 mg/dL en el RN a trmino. Se presenta a partir de las 72 horas de vida.
Hiperbilirrubinemia patolgica: niveles de bilirrubina srica total por arriba de 12.9 mg/dL en RN a
trmino y 14.9 mg/dL en RN pretrmino.
Objetivos teraputicos:
La seleccin del procedimiento de eleccin depende de los valores de bilirrubinemia y la edad del
RN
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 167
Presentacin: Luz o lmparas, luz blanca de cuarzo o de tungsteno, luz verde o azul.
Formas de administracin:
6 a 10 tubos fluorescentes, colocados a una distancia de 30 a 40 cm. del nio, de ser posible a menor
distancia, colocando una manta de fibra ptica bajo la espalda, para que aumente la superficie
expuesta a la luz. La eficacia de la fototerapia depende de la superficie corporal expuesta a la luz. No
hay un mtodo estndar para administrar fototerapia.
Instrucciones:
- Se recomienda luz blanca (halgena o fluorescente), azul o verde.
- Exposicin de la mayor parte de la piel.
- En neonatos con valores altos de bilirrubina, emplear 2 equipos de fototerapia.
- Proteccin en ojos y testculos.
- Alimentacin cada 2 a 3 horas.
- Cambiar de posicin al nio para conseguir la mxima exposicin cutnea.
- Tambin se recomienda usar la fototerapia en prematuros menores de 1.000 g y en presencia de
hemorragia, equimosis o hematomas.
- Si la fototerapia falla o se requiere de exsanguneo transfusin, referir a nivel de mayor complejidad.
Duracin:
- Administracin continua hasta que la concentracin de bilirrubina disminuya a los niveles
consideradosno peligrosos en funcin de la edad y estado del nio (mnimo 24 horas - mximo 7
das).
- La fototerapia tiene su mayor efecto durante las primeras 24 a 48 horas.
- Se inicia fototerapia en las primeras 24 horas de vida en todo RN prematuro menor de 1000 gramos
al nacimiento.
Indicaciones:
Se puede indicar fototerapia profilctica en los siguientes casos:
168 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Efectos secundarios:
Si no hay proteccin ocular, se puede producir dao severo en la retina con prdida de conos
y bastones, similar al que ocurre por envejecimiento. Bronceado por la melanina preformada,
exantemas, quemaduras cutneas, hipocalcemia, colestasis, diarrea acuosa de tipo secretorio,
distensin abdominal, infertilidad, mutaciones genticas. Se pueden presentar complicaciones
como quemaduras, dao retiniano, deshidratacin, hipoglicemia, alteraciones de termorregulacin,
eritema, separacin de la madre, conjuntivitis y trombocitopenia.
Procedimiento:
- Asepsia quirrgica.
- Canalizar la vena umbilical con catter umbilical (2.5 o 3 Fr).
- Realizar el intercambio con sangre total, con las debidas pruebas cruzadas.
- El intercambio de sangre se realizar con un volumen de 5 mL/kg (mximo 20 mL), entre 5 y 10 mL
para RN pretrmino y entre 10 y 20 mL para RN a trmino.
- Enviar los primeros 5 10 mL de sangre del RN para pruebas de laboratorio.
- La bolsa de sangre total se debe agitar suavemente cada 50 mL de infusin, para evitar la
sedimentacin de eritrocitos.
- Medir la presion venosa central (PVC) despus de cada 100 mL de recambio. El valor normal de
PVC es de 4 - 9 mL de agua.
- Con cada 100 mL de sangre de recambio, administrar 1 mL de gluconato de calcio al 10%. Durante
esta administracin, vigilar la frecuencia cardiaca por riesgo de bradicardia.
- El volumen final extrado se enviar para pruebas hematolgicas.
- Mantener al RN en fototerapia.
- Asegurar hidratacin adecuada, considerando las prdidas insensibles asociadas a la fototerapia.
- Nada por va oral durante 4 6 horas, con la administracin de lquidos intravenosos, para
mantener infusin adecuada de glucosa y prevenir hipoglicemia por el anticoagulante de la sangre
de recambio. Luego reiniciar la lactancia materna exclusiva, con la suspensin de los lquidos
intravenosos.
ETAPA POSNATAL:
Administrar una dosis de inmunoglobulina anti-Rh a las madres Rh negativas en las primeras 72
horas posparto, si el RN es Rh+ y Coombs indirecto negativo.
Para evaluar la posibilidad de realizar una exsanguneo transfusin, no se debe substraer la bilirrubina
directa de los valores totales, a menos que la bilirrubina directa sobrepase los 2 mg/dL.
Problema: Valores de presin arterial (PA) diastlica entre 90 y 99 mm de Hg y sistlica entre 140 y
159, sin complicaciones de rgano blanco. La hipertensin arterial esencial es un factor de riesgo de
enfermedad cardiovascular, renal y cerebral. Su prevalencia oscila del 10 al 25%, en poblaciones entre
15 y 65 aos, en ambos sexos. La forma primaria corresponde al 90 - 95% del total de hipertensos. Las
cifras de mortalidad la sindican como la tercera causa de mortalidad en el pas, con cifras anualmente
crecientes. Para su diagnstico se requiere realizar dos o ms mediciones de la presin arterial en
posicin sentada.
Objetivos teraputicos:
Tratamiento no farmacolgico:
Se considera a un paciente como hipertenso cuando se registran cifras tensionales por encima de
las consideradas normales, medidas en condiciones basales, por tres ocasiones, con intervalos de 8
das. En todo paciente en estas condiciones, como primera eleccin se deben ensayar medidas no
farmacolgicas. Entre ellas se incluyen: disminucin de sobrepeso, restriccin de sal en la dieta,
control del estrs, ejercicio fsico, control del tabaquismo y de otros factores de riesgo coronario.
Solamente si estas medidas no han tenido efecto despus de seis meses, se puede comenzar el empleo
de medicamentos hipotensores. Las evaluaciones de PA deben realizarse mensualmente, durante este
perodo. En caso de hipertensin diastlica severa por encima de 110 o sistlica severa por encima de
180 mmHg, se debe comenzar de inmediato el tratamiento con medicamentos y en las formas graves
es mandatoria la hospitalizacin.
170 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
1 1-2-3
Clortalidona +++ +++ +++
2 1-2-3
Enalapril +++ +++ +++
3 1-2-3
Atenolol +++ +++ +++
4 2-3
Amlodipina +++ +++ +++
5 2-3
Lozartan +++ +++ +++
Posologa:
25 mg una vez al da.
Comenzar el tratamiento con tiazidas a bajas dosis (12.5 mg de hidroclorotiazida o equivalentes) sin
exceder los 50 mg. La clortalidona puede emplearse en lugar de la hidroclorotiazida.
Contraindicaciones:
Diabetes, gota, dislipidemias, en varones sexualmente activos.
Precauciones:
Diabetes, hiperlipemias. Causan de 5 a 10% de elevacin de colesterol srico y LDL.
Enalapril
Presentacin: tabletas 5, 10, 20 mg.
Posologa: dosis inicial 5 mg al da por va oral; dosis usual 20 mg al da en una sola toma; dosis
mxima recomendada 40 mg al da.
Duracin por tiempo indefinido
Precauciones: hipotensin arterial, hipersensibilidad.
Efectos indeseables: hipersensibilidad, edema angioneurtico, vmito, dispepsia, tos.
Atenolol
Presentacin: tabletas de 50 y 100 mg.
Posologa: atenolol 50 - 100 mg, una vez al da por va oral.
Precauciones: se encuentran contraindicados en caso de obstruccin bronquial, asma, bradicardia. Sus
efectos indeseables son consecuencia de sus efectos farmacolgicos, bloqueando el sistema simptico.
Los -bloqueadores se prefieren en pacientes jvenes, no se recomiendan en mayores de 60 aos de
edad. Se debe considerar su utilidad adicional en el manejo de la angina y en la reduccin de la
mortalidad despus del infarto de miocardio y en la insuficiencia cardiaca.
Observaciones:
* Revisiones considerables sugieren que la reduccin de la presin arterial es ms importante que la
droga empleada. Las guas internacionales reconocen a las drogas mencionadas como de primera
lnea. Muchos pacientes pueden necesitar ms de una droga. Existen evidencias suficientes que
favorecen el empleo de los diurticos (tiazidas) y los bloqueadores como los medicamentos de
primera eleccin. Al momento se puede asegurar en base de evidencias, que con esta conducta el
riesgo de muerte por infarto de miocardio o accidente cerebrovascular ser reducido, aseveracin
que no se puede hacer de ningn otro medicamento. Se favorece la combinacin de los dos tipos de
medicamentos, cuando no es posible el uso aislado de uno de ellos.
* Se recurre a la administracin de ECAs, en particular enalapril, cuando no se ha podido obtener
eficacia o seguridad con tiazidas o bloqueadores. Actualmente, tambin se recomienda enalapril
como de primera eleccin, especialmente en pacientes con insuficiencia cardiaca.
* Calcio-antagonistas se recomienda cuando han fallado los tres primeros tipos de drogas, o cuando
se encuentren contraindicados como en la angina o la diabetes. Como hipotensor se prefiere la
amlodipina. Los calcio antagonistas de accin corta en dosis elevadas, pueden producir accidentes
agudos coronarios y se presume no mejoran la morbimortalidad cardiovascular como los 3
anteriores.
* Cuando fracasa uno de los medicamentos de primera o segunda eleccin, se puede recurrir a las
asociaciones, de preferencia usando como medicamento base la clortalidona, o a un diurtico tipo
tiazida.
* En caso de hipertensin diastlica severa por encima de 110 o sistlica severa por encima de 180
mm Hg, se debe comenzar de inmediato el tratamiento con medicamentos y en las formas graves es
mandatoria la hospitalizacin.
HIPERTENSIN SEVERA
Es el aumento agudo, sbito y considerable de la presin arterial, generalmente con presin diastlica
superior a 110 mmHg o sistlica mayor a 180 mmHg.
URGENCIA HIPERTENSIVA
Elevacin severa de la presin arterial (> 120/180 mm Hg) en pacientes generalmente asintomticos,
sin evidencia de signos o sntomas por disfuncin de rgano blanco.
Objetivos teraputicos.
Medidas generales:
- Si el paciente ha dejado de tomar la medicacin diaria, entonces adminstrele su dosis diaria va oral.
- Revalore en 20 minutos. Si ha bajado la presin arterial y han cedido los sntomas, puede controlarse
en forma ambulatoria.
- Asegrese que el paciente ha comprendido bien los riesgos y la necesidad de controlar su PA. Si
el paciente todava tiene sntomatologa o los valores han disminuido levemente o nada, debe ser
observado en 24 y 48 horas, hasta lograr valores apropiados por el paciente.
172 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
No se esperan complicaciones agudas en estos pacientes, sin embargo se recomienda la terapia oral
con dos diferentes drogas y evaluacin diaria por consulta externa.
Iniciar el tratamiento con 2 agentes orales con el objetivo de disminuir la presin arterial diastlica a
100 mm de Hg, lentamente, en un perodo de 48 72 horas.
- Amlodipina, oral, 10 mg, inmediatamente como una sola dosis.
- Furosemida dosis inicial 40 mg, oral, dos veces al da. Ajustar dosis a respuesta clnica individual.
Se emplea cuando hay signos de insuficiencia renal o de congestin pulmonar.
Tambin se recomienda asociar uno de los anteriores con dos de los siguientes hipotensores:
- Enalapril 5 mg, una sola dosis.
- Atenolol 100 mg.
Elevacin de la presin arterial, con alteracin aguda, estructural o funcional que compromete a
rganos blanco, (cerebro, corazn, riones, retina o aorta) y pone en peligro la vida del paciente.
Presin arterial marcadamente elevada (sistlica >180 mmHg y diastlica >120 mmHg), asociada
con uno o ms de los siguientes trastornos: angina inestable, cefalea severa, trastornos visuales,
confusin, coma, convulsiones; edema pulmonar, insuficiencia renal. La hipertensin maligna es
un tipo de emergencia hipertensiva. Se presenta en aproximadamente 1 de cada 200 hipertensos;
es ms frecuente en negros que en blancos, en los hombres y en grupos de menores condiciones
socioeconmicas. La hipertensin maligna de no ser tratada puede ser fatal en el curso de meses.
Generalmente requiere del control pronto de la presin, empleando medicamentos por va parenteral.
De preferencia se debe hospitalizar para tratamiento y monitoreo continuo.
Presentacin: tabletas 100, 200, y 300 mg, solucin para inyeccin IV, 5 mg/mL.
Posologa:
Para el tratamiento de emergencias hipertensivas, labetalol se administra por va lenta IV. Se
recomienda la administracin inicial de 20 mg durante 2 minutos; dosis adicionales de 40 mg y 80
mg pueden ser administradas cada 10 minutos, para un mximo total de 300 mg, segn necesidad.
Labetalol tambin se administra por infusin IV, en dosis de 2 mg/minuto. Las concentraciones
recomendadas para infusin intravenosa son 1 mg/mL o 2 mg/3 mL de un solvente adecuado.
Adultos dosis oral, inicial, 100 mg tabletas, 2 veces al da. Dosis mxima 2.4 g diarios, dividida en 2
a 4 dosis.
En ancianos se emplean dosis menores: dosis inicial 50 a 100 mg, 2 veces al da y dosis de mantenimiento
100 a 200 mg, 2 veces al da.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 173
Precauciones:
No disminuir la presin arterial menos de 25%, de 30 minutos a 2 horas.
En las primeras 6 horas disminuir la presin a 160/100.
La presin arterial debe ser monitorizada y el paciente debe permanecer acostado durante la inyeccin
IV, al menos hasta 3 horas despus, para evitar una potencial hipotensin ortosttica. Despus de la
inyeccin se espera un efecto mximo durante 5 minutos, mismo que se mantiene durante 6 horas al
menos, an cuando puede extenderse durante 18 horas.
Observaciones:
Labetalol puede ser administrado parenteralmente an en las emergencias hipertensivas durante el
embarazo. Se debe administrar en posicin supina por la eventual presencia de hipotensin postural.
Es particularmente til durante las crisis adrenrgicas. Debido a su vida media de 5 a 8 horas, se
prefiere su administracin intermitente mediante infusin IV, que puede ser descontinuada luego de
su administracin oral, 200 mg, seguida en 6 a 12 horas con 200 a 400 mg, va oral, dependiendo de
la respuesta.
Furosemida
Tableta 40 mg, ampolla 20 mg/2 mL.
Posologa inyectable: crisis hipertensiva con funcin renal normal: 40 80 mg IV.
Crisis hipertensivas con edema agudo de pulmn o insuficiencia renal: 100 200 mg IV.
Acta durante 6 horas, potencializa el efecto de los hipotensores.
Terapia oral
Exclusivamente cuando no se dispone de medicamentos para administracin parenteral.
- Enalapril, oral, 5 mg como dosis inicial.
- Aumentar de acuerdo a la respuesta hasta un mximo de 20 mg diariamente.
- Monitoreo de la funcin renal.
Nitroprusiato de sodio
Polvo para infusin 50 mg.
Posologa adultos infusin continua IV, con bomba especial de infusin, de 0.3 g/kg/min. Aumentar
la dosis segn respuesta individual. Dosis usual 3 g/kg/min. Dosis mxima: 10 g/kg/min en un
perodo mximo de 10 minutos. No sobrepasar 0.5 mg/kg, en infusin a corto plazo. En una infusin
prolongada, no superar los 3 g/kg/min y en caso de anuria 1 g/kg/min.
Es la droga de eleccin para la mayora de emergencias hipertensivas. El nitroprusiato es un
vasodilatador arterial y venoso, que disminuye la precarga y la poscarga, siendo muy til en pacientes
hipertensos con insuficiencia cardiaca. Tambin se emplea en la encefalopata hipertensiva y junto a
-bloqueadores en diseccin de la aorta. La droga es rpidamente desdoblada en xido ntrico, que es
la molcula activa. La administracin prolongada (ms de 48 a 72 horas), determina la acumulacin
de tiocianato, produciendo acidosis metablica, disnea, letargia, temblor, dolor abdominal, vmito,
ataxia y sincope. La hemodilisis debe ser considerada en caso de intoxicacin por tiocianato.
Nitroglicerina
Solucin inyectable 50 mg/10 mL.
Dosis inicial 5 g/min por infusin IV. Aumentar 5 g/min. cada 3 5 minutos, hasta obtener
respuesta o alcanzar la dosis de 20 g /min.
Si no hay respuesta incrementar en 10 20 g /min. cada 3 5 minutos. Se puede administrar hasta
200 g/minuto bajo estricto control de la infusin IV, con bomba de infusin debidamente calibrada
y monitorizacin cardiovascular del paciente.
La nitroglicerina se administra en infusin IV continua (5-250 g/minuto), cuando el nitroprusiato
de sodio se encuentra contraindicado, como en pacientes con insuficiencia coronaria o lesion renal o
heptica importante. Es el agente de eleccin en casos de isquemia aguda coronaria.
Enalaprilat
Solucin inyectable 1,25 mg/mL.
Posologa 0.625 5 mg cada 6 horas, IV.
Enalapril se emplea en casos de hipertensin severa, maligna. Produce una reduccin importante de
la presin en pacientes con elevada renina como en la hipertensin renovascular. Debe ser cambiado
a la va oral tan pronto sea posible.
174 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Hidralazina
Solucin inyectable 20 mg/mL.
Posologa adultos inyectable 5 40 mg IV o IM. Repetir de acuerdo a las necesidades individuales. De
preferencia cambiar de medicamento si no hay rpida respuesta.
Se emplea de preferencia durante la eclampsia, debido a su mayor margen de seguridad.
Efectos indeseables taquicrdica, enrojecimiento, cefalea, vmito, agravamiento de la angina.
Observaciones:
* Las drogas por va oral no son recomendadas en pacientes que presentan hipertensin severa,
debido a que el inicio de accin es variable y la posologa difcil de titular.
* Aunque la nifedipina sublingual reduce la presin arterial rpidamente, no es recomendable debido
a que presenta con frecuencia, eventos de tipo cardiovascular y cerebrovascular, a veces fatales.
* La mayora de pacientes son hipertensos crnicos y en ausencia de lesin de rganos blanco, no es
necesaria la reduccin rpida de la presin, la cual podra ser causa de morbilidad.
* La clave para un adecuado manejo de la hipertensin severa, es diferenciar el grado de lesin de los
rganos blanco ms que el nivel de hipertensin arterial, lo cual determina la rapidez con la cual se
debe reducir la presin arterial.
* Es necesario el monitoreo constante de la presin arterial; se debe comenzar con la dosis ms baja de
las drogas parenterales, las cuales deben ser ajustadas de acuerdo a la respuesta.
* Aunque la presin arterial debe ser reducida rpidamente en pacientes con encefalopata
hipertensiva, hay ciertos riesgos, debido a que los flujos sanguneos renales y coronarios pueden
disminuir en caso de una terapia agresiva.
* En pacientes con hipertensin maligna, sin encefalopata o cualquier otro evento catastrfico, es
preferible la reduccin de la presin en trminos de horas.
* En pacientes con feocromocitoma, una crisis adrenrgica por exceso de catecolaminas por sobredosis
de cocana o anfetamina, debe ser tratada con fentolamina o nitroprusiato.
Ttulo: HIPERTIROIDISMO
Codificacin CIE10
E05 enfermedad de Graves
E05.2 bocio txico multinodular
E05.5 crisis tiroidea
Objetivos teraputicos:
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento. Hipersensibilidad cruzada, 50% de los pacientes con otros
frmacos antitiroideos (propil tiouracilo). Contraindicado durante la lactancia.
Efectos indeseables:
Frecuentes la fiebre moderada y transitoria. Erupciones cutneas o prurito. Leucopenia que
usualmente es asintomtica o se manifiesta por fiebre severa o continua, escalofro, infecciones
farngeas, lceras bucales, ronquera.
Poco frecuentes agranulocitosis, artralgias o artritis. Vasculitis. Sndrome ldico con fiebre o
escalofros, malestar general, astenia, cansancio. Neuropatas perifricas. Mareo. Prdida del sentido
del gusto. Nusea, vmito, dolor abdominal.
Precauciones:
En insuficiencia heptica. Embarazo. Vigilar al paciente en intervenciones quirrgicas, incluyendo
ciruga dental, o en lesiones traumticas accidentales, podra desencadenarse una tormenta tiroidea.
Se requiere control mdico antes de discontinuar la medicacin. Vigilar posibles reacciones adversas
en caso de presentar fiebre, erupciones cutneas, prurito, depresin medular, disfuncin heptica,
artritis, artralgias, nefritis, vasculitis, neumonitis, linfadenopatas o neuropata perifrica. Administrar
junto con los alimentos.
Atenolol
Tabletas de 50 y 100 mg.
Posologa 50 mg una vez al da, durante 2 a 4 semanas.
Un buen indicador de la necesidad y posologa de los -bloqueadores es la disminucin de la
frecuencia cardiaca. Los betabloqueadores se emplean para controlar los sntomas intensos de origen
simptico, como la taquicardia, temblor, excitabilidad, etctera.
Eventualmente puede recomendarse el empleo de iodo radioactivo para el caso de fracaso de la
terapia con medicamentos o cuando se encuentren contraindicados.
Finalmente se puede considerar la ciruga resectiva de tiroides, cuando los otros esfuerzos teraputicos
no han dado resultado.
CRISIS TIROIDEA:
Se puede aumentar la dosis de tiamazol (dosis mxima 30 mg por da), junto con un -bloqueador,
hasta cuando la crisis haya sido controlada. Lquidos adecuados y hospitalizacin. Se debe controlar
la causa precipitante de la crisis.
Observaciones:
* Los pacientes con enfermedad de Graves que son tratados con drogas antitiroideas deben ser
evaluados cada 6 a 8 semanas, con determinacin de T4 srica.
* Debido al riesgo de neutropenia con tiamazol, debe realizarse contaje de glbulos blancos en
presencia de infecciones.
* Aunque excepcional, puede darse el caso de hipotiroidismo posterior a este tratamiento.
176 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Problema: Hiperplasia benigna, no cancerosa de la glndula prosttica. Es una condicin que consiste
en el aumento anormal del tamao de la prstata; se presenta con el envejecimiento y puede presionar
la uretra y hacer que el flujo de la orina sea ms lento y menos fuerte. Pueden presentarse sntomas
obstructivos o irritativos urinarios. Es importante palpar por va rectal el tamao de la glndula.
Objetivos teraputicos:
1. Evitar la retencin vesical.
2. Descartar la posibilidad de lesin cancerosa.
Tratamiento no farmacolgico:
- En pacientes que presentan retencin urinaria se debe colocar un catter urinario en tanto se les
atiende en el nivel especializado.
- Evitar el alcohol y la cafena.
- No beber cantidades excesivas de lquidos de una sola vez, especialmente al acostarse.
- Hacer ejercicios regularmente.
- Reducir el estrs, el nerviosismo y la tensin.
2 Tamsulosina ++ ++ ++ 1-2-3
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes.
Efectos adversos:
Vrtigo, mareo, cefalea. Astenia. Edema. Rinitis, disnea. Palpitaciones. Nusea, diarrea, boca seca.
Visin borrosa. Poliuria. Hipotensin ortosttica, especialmente 30 minutos a 2 horas despus de la
dosis inicial. Dolor torcico. Somnolencia. Sncope, arritmias cardiacas. Priapismo.
Precauciones:
En pacientes con hipotensin. En ciruga de cataratas. En insuficiencia heptica.
Tamsulosina
Tableta / cpsulas 0.4 mg.
Posologa:
Adultos, va oral, dosis inicial 0,4 mg una vez al da. Tomar 30 minutos despus de la cena. Se puede
aumentar a 0,8 mg cada da, en 2 4 semanas.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 177
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes.
Efectos adversos:
Eyaculacin anormal, Vrtigo. Astenia. Cefalea. Dolor lumbar. Diarrea. Rinitis. Hipotensin
ortosttica, especialmente 30 minutos a 2 horas despus de la dosis inicial. Dolor torcico. Disminucin
de la libido. Somnolencia o insomnio, nusea.
Precauciones:
Hipersensibilidad a las sulfonamidas.
En ciruga de cataratas.
Observaciones:
* El tratamiento final puede ser la reseccin quirrgica de la glndula prosttica, cuando la retencin
vesical lo justifique.
* Se puede recurrir al empleo de medicamentos cuando la reseccin quirrgica no es posible o ha
sido diferida. La efectividad de los medicamentos sealados es reducida y de ninguna manera
pueden ser recomendados para aliviar la retencin vesical aguda, en cuyo caso se debe recurrir al
vaciamiento vesical con sonda o mediante talla vesical.
* De rigor, se recomienda el examen rectal anual con examen digital.
* Tambin se recomienda la deteccin anual de antgenos prostticos especficos en el suero sanguneo
y en caso de encontrarse elevados se debe realizar biopsia prosttica, para descartar la presencia de
carcinoma de prstata.
HIPOCALCEMIA (RN)
Codificacin CIE10
P71.1 trastornos neonatales transitorios del metabolismo del calcio y del magnesio
Problema: Concentracin srica total de < 8 mg/dL (< 2 mmol/L) en RN a trmino, o < 7 mg/dL
(< 1.75 mmol/L) en RN prematuros. Los signos bsicamente son neurolgicos e incluyen hipotona,
apnea y tetania. La hipocalcemia neonatal se presenta en dos formas: temprana (durante los dos
primeros das de vida) y tarda (> 3 das de vida); esta ltima es rara. En la hipocalcemia temprana, los
factores de riesgo son la prematuridad, diabetes materna y asfixia perinatal. En la hipocalcemia tarda
las causas son la ingestin de leche de vaca o de frmula con una elevada carga de fosfatos.
Objetivos teraputicos:
Para tetania neonatal: 100 200 mg/kg, IV, en un lapso de 5 10 minutos; se puede repetir en 6
horas; luego dosis de mantenimiento.
HIPOCALCEMIA SINTOMTICA:
Precauciones:
La infusin demasiado rpida puede producir bradicardia, de manera que la frecuencia cardiaca debe
ser monitorizada durante la administracin. El sitio de inyeccin IV puede inflamarse, por cuanto la
solucin de calcio produce inflamacin local, a veces con necrosis.
Despus de la correccin aguda de la hipocalcemia, el calcio gluconato puede ser mezclado en la
infusin IV, para administracin continua. Inicialmente administrar 400 mg/kg/da de gluconato de
calcio; la dosis puede aumentarse a 800 mg/kg/da, para evitar recurrencias.
Al comenzar la alimentacin oral, la frmula puede ser suplementada con la misma dosis diaria
de gluconato de calcio, agregando la solucin de gluconato de calcio al 10% a la frmula diaria. La
suplementacin usualmente se requiere durante unos pocos das.
HIPOCALCEMIA TARDA:
Calcitriol
Cpsula 0.5 g.
Hipocalcemia en prematuros: 1 g, oral, cada da, durante 5 das.
La dosis diaria se puede administrar dividida en 2 o 3 tomas al da, para mejorar su absorcin.
Ttulo: HIPOGLICEMIA, RN
Codificacin CIE10
P70.4 hipoglicemia
Problema: Nivel de glucosa en sangre menor de 40 mg/dL, durante las primeras 72 horas de vida,
en un recin nacido pretrmino o a trmino, y luego niveles menores de 50 mg/dL. La hipoglicemia
inicial transitoria se produce por una disminucin de la produccin, aumento de la utilizacin de
glucosa o por hiperinsulinismo transitorio, debido a que la alimentacin se retrasa 4 a 6 horas despus
del nacimiento. Por lo general, cede con la administracin precoz de la alimentacin. En las primeras
horas despus del nacimiento, en recin nacidos de alto riesgo, la glucosa sangunea no se eleva
adecuadamente o puede descender a niveles anormales.
Objetivos teraputicos:
Tratamiento no farmacolgico:
Iniciar el tratamiento si el nivel de glucosa en sangre es menor de 40 mg/dL, antes de las 72 horas de
vida o 50 mg/dL pasado ese tiempo.
Ttulo: HIPOTERMIA, RN
Codificacin CIE10
T68 hipotermia
P80 hipotermia del recin nacido
Problema: La temperatura axilar en los recin nacidos debe ser conservada por encima de los 36.4
C. Se la considera inestable, cuando en forma repetida se encuentra bajo 36.5 C. La regulacin de
la temperatura es esencial en el control del recin nacido. Los recin nacidos son vulnerables a
las prdidas de calor y se les debe mantener en un ambiente que les proteja del estrs del fro. La
temperatura corporal por debajo de 36.5 C, ha sido relacionada con un pobre crecimiento somtico,
hipoxia cerebral y elevada mortalidad. Se debe evitar la hipertermia por encima de 37 C. Los nios
estables deben ser observados bajo luz radiante durante varias horas, con atencin a potenciales
prdidas de lquidos. Deben ser trasladados a una incubadora o a cuna abierta, cuando se ha
evidenciado que la temperatura corporal y la ganancia de peso han sido establecidas.
CONTROL NEONATAL DE TEMPERATURA:
Parmetro temperatura axilar
Rango 36.4 37.6 C
- El objetivo es la eutermia durante el proceso de recepcin y/o resucitacin del recin nacido.
- Los recin nacidos pretrmino de muy bajo peso al nacer se encuentran en serio riesgo en caso de
hipotermia.
- Ayude a elevar la temperatura corporal empleando tcnicas estndar para mantener la temperatura,
como el uso de incubadoras o el mtodo canguro. Las medidas de resucitacin como intubacin,
insercin de venoclisis pueden mantenerse mientras se eleva la temperatura.
- La meta es alcanzar la normotermia y evitar la hipertermia iatrognica, tan frecuente en estos nios.
- Hay poca evidencia a favor del empleo teraputico de la hipotermia en los casos de hipoxia
isqumica cerebral, despus de la resucitacin de nios con sospecha de asfixia.
- Estos problemas pueden con frecuencia ser anticipados, en caso de labor prematura de parto (menos
de 34 semanas de gestacin).
- Los recin nacidos cuya condicin se deteriora progresivamente deben ser transferidos a un nivel
de mayor complejidad, donde se disponga de unidad de cuidados intensivos con soporte de
ventiladores.
Problema: Producido por el tratamiento previo de tirotoxicosis, por una ablacin quirrgica o empleo
de yodo radioactivo en casos de hipertiroidismo, o como consecuencia de tiroiditis autoinmune. El
hipotiroidismo producido por antitiroideos desaparece al suspender estos medicamentos.
Objetivos teraputicos:
1. Restituir la funcin glandular normal.
2. Prevenir complicaciones metablicas.
Posologa:
Inicialmente 0.05 - 0.1 mg (0.025 en ancianos), va oral, diariamente, antes del desayuno.
Se puede elevar 0.05 mg cada 4 semanas hasta lograr un equilibrio metablico. Dosis usual de
mantenimiento 0.1 - 0.2 mg, diariamente.
Hay notables variaciones en la absorcin de tiroxina, por lo cual la dosis debe ser calibrada en cada
paciente. Los cambios en la dosis deben ser lentos y de acuerdo a mediciones sricas de niveles hormonales.
El tiempo de administracin vara segn la evolucin; a veces puede ser indefinido.
Precauciones: TSH srica y T4 libre deben ser medidas a intervalos regulares y mantenidas dentro de
lmites estndar.
Generalmente se demora de 6 a 8 semanas desde el inicio de la administracin de
tiroxina, hasta alcanzar niveles sanguneos aceptables, estables.
Efectos indeseables:
La toxicidad de la levotiroxina se encuentra directamente relacionada con los niveles de la hormona. En nios
puede presentarse insomnio, nerviosismo y acelerada maduracin sea y de crecimiento como signo de
aumento de actividad tiroidea. En adultos, la intolerancia al calor, palpitaciones, temblores, taquicardia
o inexplicable prdida de peso, pueden ser signos indicadores de toxicidad tiroidea.
Observaciones:
* En el hipotiroidismo crnico, en ancianos y en pacientes con patologa cardiaca, es imperativo
comenzar el tratamiento con dosis reducidas. En ancianos, el msculo miocardio es muy sensible
a la accin de las hormonas tiroideas circulantes y si se presenta insuficiencia coronaria de
cualquier grado, es recomendable suspender o disminuir progresivamente la dosis de hormonas
tiroideas.
* En jvenes o en los casos de leve enfermedad, el tratamiento puede ser iniciado de
inmediato.
* No hay evidencias para el empleo de tiroxina en el tratamiento de la infertilidad en mujeres
eutiroideas.
* No existen evidencias a favor de la sustitucin inicial, parcial, de T4 por T3, para mejorar la respuesta
sicofisiolgica inicial.
Problema: Enfermedad del recin nacido, caracterizada por la presencia anormal de eritroblastos en
la circulacin del feto o recin nacido, producida por incompatibilidad de grupos sanguneos, debido
a aloinmunidad por antgenos fetales (factor Rh), determinando la hemlisis de los eritrocitos, anemia
hemoltica, edema general (Hydrops fetalis) e ictericia severa en los recin nacidos. El diagnstico
definitivo de Eritroblastosis fetal requiere la demostracin de la incompatibilidad de los grupos
sanguneos y la presencia de los correspondientes anticuerpos para los glbulos rojos del recin
nacido.
182 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Objetivos teraputicos:
Tratamiento no farmacolgico:
Medicamento de eleccin
Presentacin:
Solucin inyectable 250 g.
Posologa:
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad a las inmunoglobulinas. Recin nacidos. Madres Rh (+). Hasta 90 das despus de
transfusiones Rh (+). Alergia al timerosal.
Efectos indeseables:
Dolor, eritema y comezn en el sitio de la inyeccin. Fiebre. Alergia. Choque anafilctico, urticaria
severa.
Precauciones:
Deficiencia de IgA. Uso de anticoagulantes. Trombocitopenia. Se considera segura su administracin
durante la lactancia.
En el recin nacido vivo, se debe prever la disponibilidad de sangre Rh negativa, grupo 0, para ser
administrada de inmediato (previa prueba de sensibilidad cruzada contra el suero materno), caso de
ser necesaria.
La sospecha clnica de Kernicterus es una indicacin mandatoria para realizar exsanguneo transfusin.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 183
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO (IAM)
Codificacin CIE10
I22.9 infarto subsecuente del miocardio de parte no especificada
Z03.4 observacin por sospecha de infarto de miocardio
I21 infarto de miocardio depresin del segmento ST y angina inestable
I21 infarto de miocardio con elevacin del segmento ST
Problema: Necrosis de miocardio ocasionada por oclusin de una o varias arterias coronarias.
Provoca complicaciones potencialmente mortales. Los pacientes con sndromes coronarios agudos,
con elevacin en el electrocardiograma del segmento ST y niveles elevados de biomarcadores de
necrosis de miocardio, presentan un mayor riesgo de muerte o recurrencia y deben ser hospitalizados.
La tasa de mortalidad temprana de IAM es de 30%; ms de la mitad de estos pacientes fallecen antes
de llegar al hospital.
Objetivos teraputicos:
1. Estabilizar la falla hemodinmica aguda.
2. Recanalizar arterias ocluidas y reperfundir reas afectadas.
3. Reducir rea de necrosis.
La angina inestable es el dolor precordial que aumenta en frecuencia o intensidad, que se produce
en reposo; no hay elevacin de las enzimas cardiacas, pero puede estar asociada con depresin
del segmento ST o inversin de la onda T. Si la oclusin coronaria no es severa y persistente como
para producir necrosis de miocardio (segn biomarcadores de miocardio), el sndrome es titulado
como angina en reposo. El diagnstico de angina en reposo, implica una potencial progresin a
infarto de miocardio (10-20%). NSTEMI usualmente resulta de un estrechamiento de una arteria
coronaria en forma transitoria. Se caracteriza por la depresin del segmento ST o inversin de la
onda T en el ECG, elevacin de las enzimas cardiacas (creatinina quinasa o troponina). NSTEMI y
angina en reposo, clnicamente son consideradas juntas, aunque difieren en severidad.
Medidas generales:
Dos estrategias se han diseado para el tratamiento de este tipo de pacientes, la conservadora que
insiste en el tratamiento mdico intensivo inicial y la angiografa reservada para los pacientes que
no responden satisfactoriamente al tratamiento con frmacos. La otra recomienda la coronariografa
rutinaria y revascularizacin; la coronariografa define las opciones de revascularizacin, de ser el
caso. Los pacientes se deben seleccionar de acuerdo al riesgo potencial o inmediato de un accidente
coronario fatal.
184 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Todos los pacientes deben recibir aspirina, a menos que exista una contraindicacin. En los pacientes
en los cuales no se puede usar aspirina, se recomienda el uso de clopidogrel.
Clopidogrel
Tabletas 75 mg.
Comenzar con 300 mg por una vez, luego 75 mg, oral, diariamente.
Reduccin de riesgo trombtico en casos de infarto miocrdico. En combinacin con aspirina
disminuye la incidencia de muerte cardiovascular.
Dinitrato de isosorbida
Tabletas sublinguales 5 mg y espray.
Posologa adultos 5 mg. sublingual inmediatamente, despus cada 5 minutos, de acuerdo a
necesidades individuales. Mximo 3 dosis en 15 minutos.
Heparina no fraccionada
Solucin inyectable 25.000 UI/5 mL.
Administrar IV en bolo, 5 000 unidades, seguido por 1 0001 200 unidades cada hora. Contine la
infusin durante 3 das. La heparina es mejor administrada por infusin continua. Se debe cambiar
precozmente a la administracin de heparina de bajo peso molecular.
El tiempo de tromboplastina parcial debe ser ajustado al tiempo de control, para mantener un valor
de 1.5 a 2.0.
Morfina
Ampollas de 10 mg.
Posologa IV, 1 2 mg/minuto.
Diluir una ampolla de 10 mg en 10 mL de solucin salina normal.
Repetir despus de 4 horas de ser necesario.
Atenolol
50 - 200 mg, va oral, cada da.
Los bloqueantes -adrenrgicos reducen el riesgo de isquemia recurrente, infarto de miocardio
y mortalidad en pacientes con angina inestable o NSTEMI, por reducir el consumo miocrdico de
oxgeno y deben ser administrados salvo contraindicaciones expresas. La meta del tratamiento es
reducir la frecuencia cardiaca a 60/minuto y la presin sistlica a 90-100 mmHg.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 185
Observaciones:
Los AINES se encuentran asociados con un elevado riesgo de muerte, infarto de miocardio,
hipertensin e insuficiencia cardiaca; deben ser descontinuados en estos pacientes. El paracetamol es
una alternativa para este tipo de pacientes.
Dolor precordial producido por oclusin completa y prolongada de una arteria coronaria epicrdica,
la oclusin es ms frecuentemente debida a la ruptura de una placa aterosclertica y la subsecuente
formacin de un trombo. Se presenta elevacin de biomarcadores cardiacos y elevacin del segmento
ST superior a 1 mV en al menos dos derivaciones en el ECG, o un bloqueo de rama izquierda, una
forma de bloqueo cardiaco en que la estimulacin de los ventrculos es interrumpida en una de las
ramas del haz de His, impidiendo la despolarizacin simultnea de los dos ventrculos y determinando
la activacin y contraccin retardadas del ventrculo izquierdo.
Tratamiento:
Debe ser iniciado tan pronto como se sospeche el diagnstico, debido a que la mortalidad est
directamente relacionada con el tiempo de isquemia. Cuando no se dispone de facilidades para
coronariografa percutnea, se debe realizar terapia tromboltica y transferencia inmediata a un
centro especializado. La meta inmediata es la identificacin de pacientes para la terapia de reperfusin
coronaria.
Las medidas generales incluyen el monitoreo cuidadoso, administracin de oxgeno, ventilacin
mecnica de ser necesario y reduccin farmacolgica de la demanda miocrdica de oxgeno.
Dos catteres IV deben ser instalados de inmediato.
Posologa: Dosis nica de 1500.000 U IV en una hora, diluida en 100 mL de solucin salina normal,
infundida durante 30 45 minutos.
La estreptoquinasa puede emplearse siempre que la iniciacin del infarto tenga una historia de no ms
de 12 horas. Los resultados son inferiores despus de ese perodo de tiempo. La terapia tromboltica
no se recomienda en pacientes que se hayan aliviado del dolor de pecho o en aquellos con depresin
del segmento ST.
Efectos indeseables:
Sangrado, hipotensin arterial. Reacciones alrgicas incluyendo rash cutneo, fiebre y anafilaxia se
observa en 1% de pacientes. Debido al potencial desarrollo de anticuerpos, los pacientes que han
recibido previamente estreptoquinasa, deben recibir un agente tromboltico diferente.
La complicacin ms frecuente de la trombolisis es la hemorragia intracraneal. El riesgo de hemorragia
cerebral es mayor en pacientes mayores de 75 aos, bajo terapia anticoagulante o con hipertensin
severa. A cualquier paciente que presente un cambio brusco en su estado neurolgico, se le debe
suspender de inmediato cualquier terapia anticoagulante o tromboltica.
Indicaciones:
La estreptoquinasa es el nico agente no selectivo en uso que produce un estado de fibrinlisis
generalizada (no especfica del coagulo). La terapia tromboltica tiene las ventajas de su relativa fcil
disponibilidad y rpida administracin. La desventaja primaria de la terapia tromboltica es el riesgo
de hemorragia intracraneal, la incertidumbre acerca de la restauracin de la circulacin coronaria
y la potencial reoclusin de la arteria causante del infarto. El empleo de frmacos activadores del
plasmingeno presenta un riesgo ligeramente mayor de hemorragia intracraneal y un discreto
beneficio adicional de supervivencia. La eficacia del tratamiento tromboltico puede ser evaluado por
la resolucin del dolor de pecho y una mejora en la elevacin del segmento ST.
cido acetil saliclico, oral, 375 mg inmediatamente, seguido por 100 mg diariamente.
La aspirina debe administrarse inmediatamente a todos los pacientes con sospecha de infarto de
miocardio.
Clopidogrel
Tabletas 75 y 300 mg.
Comenzar con 300 mg por una vez, luego 75 mg, oral, diariamente.
Reduccin de riesgo trombtico en casos de infarto miocrdico y de la mortalidad.
Puede ser administrado como una alternativa a la aspirina cuando esta se encuentra contraindicada.
Dinitrato de isosorbida
Presentaciones tableta sublingual 5 mg y espray.
Posologa adultos 5 mg sublingual inmediatamente, despus cada 5 minutos, de acuerdo a necesidades
individuales. Mximo 3 dosis en 15 minutos.
Morfina
Ampollas de 10 mg.
Posologa IV, 1 2 mg/minuto
Diluir una ampolla de 10 mg en 10 mL de solucin salina normal.
Repetir despus de 4 horas de ser necesario, en caso de dolor torcico que no responde a los nitritos.
Reduce el nivel de catecolaminas circulantes y de consumo miocrdico de oxgeno.
Atenolol
Tabletas 50 y 100 mg.
Los bloqueantes -adrenrgicos mejoran la isquemia de miocardio, limitan la extensin del infarto
y reducen los eventos cardiacos graves, incluyendo mortalidad, isquemia recurrente y arritmias
peligrosas.
La mayora de pacientes que sufre un infarto agudo coronario (STEMI), tiene una oclusin trombtica
de una arteria coronaria. La restauracin precoz de la perfusin coronaria limita el tamao del infarto,
preserva la funcin ventricular izquierda y reduce la mortalidad.
Todos los pacientes con STEMI, dentro de 12 a 24 horas de la iniciacin de los sntomas, deben ser
considerados candidatos para una inmediata terapia de reperfusin.
A menos que se produzca una resolucin espontnea (alivio del dolor torcico y normalizacin de
la elevacin ST), deben ser sometidos a un procedimiento de reperfusin: trombolisis, intervencin
coronaria percutnea o bypass de la arteria coronaria.
La intervencin coronaria percutnea es la estrategia preferida de reperfusin (cuando se dan las
condiciones y facilidades); en carencia de tales, cuando no es posible la cateterizacin cardiaca, la
terapia tromboltica debe ser administrada lo ms rpidamente posible.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 187
Observaciones:
* La terapia fibrinoltica debe ser iniciada idealmente dentro de los 30 minutos iniciales.
* Los agentes fibrinolticos estreptoquinasa y el activador tisular del plasmingeno, no presentan
diferencias importantes en cuanto a eficacia.
* Reacciones alrgicas a la estreptoquinasa ocurren en 2% de pacientes; igualmente un grado
moderado de hipotensin arterial en 4 a 10% de pacientes. La hemorragia es la ms frecuente y
peligrosa complicacin.
* Oxgeno suplementario debe ser administrado durante las 6-12 horas despus del infarto.
* La aspirina es el agente antiplaquetario estndar en todos estos pacientes y es efectiva en todos
los casos de sndromes coronarios agudos, a la dosis de 375 mg. en tabletas. Clopidogrel reduce el
riesgo trombtico en casos de infarto miocrdico.
* No administrar en forma conjunta estreptoquinasa + heparina. Los pacientes pueden recibir
anticoagulacin con heparina, salvo que estn recibiendo estreptoquinasa; la combinacin aumenta
el peligro de hemorragia y no mejora la sobrevida promedio de estos pacientes.
* Se puede administrar dinitrato de isosorbida para el dolor anginoso, siempre que la presin arterial
sistlica sea mayor a 100 mm de Hg.
* Los -bloqueadores reducen la isquemia y pueden limitar la extensin del infarto.
* Suministrar sulfato de magnesio cuando los niveles sricos de Mg se encuentren bajo 1.6
mEq/L.
* Al tercer da iniciar la administracin de enalapril 2.5 mg BID.
Objetivos teraputicos:
Instrucciones: Es imperativo realizar profilaxis con antibiticos en pacientes que sern sometidos a
ciruga limpia o contaminada, que presenten uno o ms de los siguientes parmetros: inflamacin
no purulenta, apertura del aparato gastrointestinal, del tracto biliar o urinario, trauma penetrante de
ms de 4 horas de evolucin, heridas antiguas abiertas que requieran injertos, ciruga de emergencia,
colocacin de prtesis o material exgeno, presencia de patologa asociada con riesgo de infeccin
(diabetes, uso de corticoides, obesidad, edades extremas, malnutricin), ciruga reciente, transfusin
sangunea, presencia de cuerpos extraos, uso de electrocauterio, inyecciones con epinefrina, heridas con
drenajes, remocin de cabello con rasuradora e irradiacin previa del sitio de la ciruga, etc.
Son factores que aumentan la incidencia de infeccin en la herida: la tcnica inadecuada, la ciruga
prolongada, la hospitalizacin previa prolongada, el empleo de drenajes y el afeitado inadecuado.
La desinfeccin previa usando antispticos (clorhexidina o yodopovidona) disminuye la incidencia
de infecciones.
Precauciones: Regular la dosis segn funcin renal. Si la creatinina es igual o menor a 1,5 mg % no
necesita regularse.
Efectos indeseables:
Hipersensibilidad: fiebre medicamentosa, erupciones cutneas, prurito vulvar, anafilaxia; neutropenia,
leucopenia, trombocitopenia y reaccin de Coombs positiva; incremento del nitrgeno ureico
sanguneo en insuficiencia renal previa, nefritis intersticial; elevacin pasajera de las transaminasas y
fosfatasa alcalina, hepatitis e ictericia colesttica reversibles; colitis, nusea, anorexia, vmito, diarrea,
y moniliasis oral.
Observaciones:
* En ciruga colorectal se recomienda medicacin antibitica especial y preparacin del colon previa
a la ciruga.
* En ciruga cardiaca mantener el antibitico hasta que se hayan retirado los catteres o hasta 24 horas
despus de ciruga.
* Para procedimientos urolgicos se debe esterilizar la orina previamente a cualquier procedimiento.
Presentaciones:
Amoxicilina tabletas 250 500 mg.
Eritromicina tabletas 250 - 500 mg.
Nitrofurantona cpsulas 100 mg.
Cefazolina polvo para inyeccin 1 g.
Posologa:
Amoxicilina 250 - 500 mg, va oral, cada 8 horas, o
Eritromicina 250 - 500 mg, va oral, cada 6 horas, o
Nitrofurantona 50 100 mg, va oral, cada 6 horas, o
Cefazolina polvo para inyeccin 1 - 2 g, IM, cada 8 horas.
Precauciones:
En general se deben seguir las pautas generales sealadas para las infecciones de vas urinarias,
teniendo especial cuidado en la seleccin de los antimicrobianos y de los medicamentos que se
pueden administrar con seguridad durante el embarazo.
No debe darse nitrofurantona durante el tercer trimestre de gestacin.
Seguimiento: con cultivo de orina a los dos semanas del episodio agudo (prueba de cura) y cada mes
(para ver recurrencia); si el urocultivo da positivo dar tratamiento en base a antibiograma e iniciar
terapia supresiva hasta 4 a 6 semanas del posparto.
Sugiera hidratacin oral y reposo si lo amerita.
Efectos indeseables
Reacciones de hipersensibilidad.
Ttulo: INSOMNIO
Codificacin CIE10
G47 trastornos del sueo
F51 trastornos no orgnicos del sueo
Problema: Los trastornos del sueo son frecuentes y generalmente estn relacionados con algn
disturbio fsico o emocional. El insomnio primario es poco frecuente. Es un trastorno caracterizado
por un empeoramiento de la capacidad para iniciar o mantener el sueo. Esto puede ocurrir en
asociacin con otras condiciones mdicas o siquitricas. El diagnstico de insomnio requiere una
disfuncin asociada con las actividades cotidianas, en adicin a la sntomatologa propia del desorden.
Estudios del estado fsico y mental pueden proveer importante informacin sobre condiciones
comrbidas. La presencia de insomnio no excluye otros trastornos, generalmente coexistentes. Entre
las causas posibles de insomnio se incluyen los trastornos afectivos y de la ansiedad, drogadiccin,
medicamentos, etctera.
Objetivos teraputicos:
Tratamiento no farmacolgico:
- Las intervenciones psicolgicas y de la conducta son efectivas y recomendadas en el tratamiento
del insomnio crnico o asociado con otras patologas. Estos tratamientos son efectivos para adultos
190 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
de todas las edades, incluyendo ancianos y usadores crnicos de hipnticos. Deben ser empleados
como una intervencin inicial, cuando sea necesario.
- Se incluyen varios tipos de conductas:
- La terapia cognitiva es una forma directa de sicoterapia basada en la interpretacin de situaciones
(estructura cognitiva de experiencias), que determinan como un individuo siente y se comporta,
basada en la premisa de que el conocimiento, el proceso de adquirirlo y modelar creencias, es un
determinante primario del estado de nimo y la conducta. Esta terapia emplea tcnicas verbales y de
comportamiento para identificar y corregir el pensamiento negativo que es la raz de las conductas
aberrantes.
- Terapia de control del sueo, terapia de restriccin del sueo cotidiano, de la hipersomnolencia, del
ritmo circadiano del sueo.
- Terapia de relajacin.
- Afirmacin de la conducta individual, de la familia y su medio.
- Regularidad en los hbitos.
- Adecuada dieta y ejercicio.
- Evitar estimulantes antes del sueo.
Posologa:
Adultos: 2 4 mg, va oral, al momento de acostarse.
Suspender tratamiento progresivamente.
Uso a corto plazo.
Efectos indeseables:
Similares a los descritos para diazepam.
Precauciones:
Similares a las descritas para diazepam.
Diazepam
Tableta 5 - 10 mg, jarabe 2 mg/5 mL.
Posologa adulto 5 - 15 mg al momento de acostarse.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Intoxicacin alcohlica. Glaucoma de ngulo
estrecho. Psicosis. Depresin del SNC.
Efectos indeseables:
Amnesia antergrada. Depresin mental. Taquicardia. Somnolencia, bloqueo de las emociones,
reduccin de la agudeza mental, confusin. Cefalea, vrtigo, fatiga, debilidad muscular, ataxia.
Diplopa.
Efectos indeseables:
Amnesia antergrada. Depresin mental. Taquicardia. Somnolencia, bloqueo de las emociones,
reduccin de la agudeza mental, confusin. Cefalea, vrtigo, fatiga, debilidad muscular, ataxia.
Diplopa.
Precauciones:
Alteraciones de la funcin pulmonar o insuficiencia respiratoria. Alteraciones funcionales hepticas
o renales. Nios menores de 6 meses, ancianos. Miastenia gravis. Sndrome de apnea del sueo.
Dependencia a sustancias psicoactivas. Personas que manejan maquinaria o conducen autos.
Observaciones:
* El uso prolongado de hipnticos es una prctica mdica irracional y peligrosa.
* Usar al mnimo hipnticos; el paciente debe ser alertado que su supresin puede determinar un
rebote en su sntomatologa. Se deben realizar los mayores esfuerzos para mantener la menor dosis
posible, por el menor perodo de tiempo.
* El uso de hipnticos por un tiempo mayor de una semana, debe ser considerado como indicio de un
trastorno primario de naturaleza siquitrica o mdica.
* Se debe tomar el tiempo necesario para hablar con el paciente en el inicio de la reduccin de la dosis;
evitar la abrupta suspensin de benzodiacepinas.
* Los antihistamnicos y otros medicamentos de libre venta no son recomendados en el tratamiento
del insomnio crnico, debido a la carencia de eficacia y datos sobre seguridad.
* Drogas tradicionales como los barbitricos, hidrato de cloral tampoco son recomendados.
* La frecuencia de recidiva del insomnio es elevada, de tal manera que se deben realizar evaluaciones
peridicas.
* Cuando los tratamientos, incluso los de combinacin no son tiles, se debe revisar la terapia y
emprender en la bsqueda de condiciones comrbidas, muy frecuentes.
Objetivos teraputicos:
1. Mejorar el rendimiento sistlico.
2. Aliviar sntomas, mejorar capacidad de esfuerzo y aumentar la sobrevida.
Duracin: continua.
Instrucciones: El tratamiento complementario con digoxina y/o diurticos debe seleccionarse segn
el caso.
Efectos indeseables:
Hipersensibilidad, edema angioneurtico, vmito, dispepsia, tos.
Clortalidona
Tabletas 25 - 50 mg.
En las fases iniciales de retencin de lquidos se debe usar diurticos, de preferencia hidroclorotiazida
25 a 50 mg oral, 1 a 2 veces al da. En las formas con edema rebelde, se recomienda emplear diurticos
de asa como furosemida tabletas de 40 mg y ampolla 20 mg/2 mL, en dosis de 20 a 40 mg al da
inicialmente oral (se puede aumentar hasta 80 mg al da) e inclusive asociar los dos tipos de diurticos.
Cuando se administran diurticos, el control de los electrolitos sricos es importante, en particular el
potasio, cuya baja podra complicarse por el empleo de digitlicos.
Digoxina
Tabletas 0.25 mg.
Cuando se decida emplear un digitlico se recomienda la digoxina. Inicialmente 1-1.5 mg en dosis
divididas durante el da o 0.250 mg, una a dos veces al da si no hay urgencia, seguido por 0.5 mg
diariamente. La dosis usual de mantenimiento es 0.250 mg cada da. En el anciano la dosis debe ser
reducida. Se prefiere la digitalizacin lenta por va oral, con controles electrocardiogrficos del ritmo
cardiaco. Los digitlicos no mejoran la sobrevida promedio; producen mejora sintomtica asociados a
diurticos e IECA, en pacientes rebeldes al tratamiento y que no mejoran la funcin ventricular. Tener
cuidado con la prdida de electrolitos, en particular de potasio.
Observaciones:
* El tratamiento de la insuficiencia cardiaca ha sufrido una considerable reevaluacin durante los
ltimos aos. Actualmente se considera a los inhibidores de la ECA y a los diurticos como los
medicamentos de primera lnea.
* En las formas leves de insuficiencia cardiaca (grado 1 y 2, sin sntomas de importancia), se recomienda
la disminucin del trabajo cardiaco, reduciendo la obesidad y en particular la hipertensin arterial.
* La reduccin en la ingesta de sodio es fundamental.
* El empleo de -bloqueadores en la insuficiencia cardiaca, debe ser realizado por especialistas.
Existen evidencias sobre la disminucin de morbimortalidad por el empleo de -bloqueadores, en
especial carvedilol, a pesar de las controversias sobre el tipo o grado de insuficiencia que debe ser
tratado y sobre su mecanismo de accin, no obstante se ha detectado un aumento progresivo en
el empleo con esta indicacin. Los -bloqueadores reducen la mortalidad en todas las clases de
insuficiencia cardiaca, an cuando no todos tienen el mismo efecto.
* La administracin de espironolactona debe ser considerada seriamente, inclusive en las formas
leves; se ha demostrado que su empleo disminuye la morbimortalidad.
* En la forma aguda de insuficiencia cardiaca, se debe referir al paciente a centro especializado.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 193
Ttulo: INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (prerrenal)
Codificacin CIE 10
N17.9 insuficiencia renal aguda, no especificada
Problema: Sndrome caracterizado por una disminuida perfusin renal, producida por disminucin
del volumen intravascular, hipotensin relativa, produccin cardiaca disminuida o sndrome
hepatorrenal. La hipoperfusin renal leve o moderada, la disminucin rpida del filtrado glomerular
(horas o das), produce retencin de productos de desecho nitrogenados y la alteracin del equilibrio
hidroelectroltico y cido base. A menudo es transitoria y completamente reversible, pero en los casos
prolongados puede evolucionar a la necrosis tubular aguda severa, la mayora de veces producida por
isquemia o toxinas. Constituye el 75% de todas las formas de insuficiencia renal aguda.
Objetivos teraputicos:
Presentacin:
Solucin para infusin 500 y 1000 mL.
Duracin:
Hasta corregir el volumen perdido. La administracin posterior de lquidos debe ser cuidadosa, para
evitar la sobrecarga de volumen.
Precauciones:
Medicin permanente del volumen urinario. El aumento de la diuresis puede permitir una
administracin ms liberal de lquidos y electrolitos.
Eventualmente puede ser necesario el empleo de diurticos, en caso de sobrecarga de volumen. No
existen evidencias a favor del empleo de diurticos en la prevencin de la Necrosis Tubular Aguda;
en cambio se justifica su empleo, cuando existen evidencias clnicas de que exista una sobrecarga
de volumen de lquidos y electrolitos, en cuyo caso se recomienda la prueba con una combinacin
de diurticos tiazdicos o furosemida. Como los diurticos deben ser secretados y filtrados, deben
administrarse dosis superiores de los mismos. Cuando mejora la diuresis despus de una inyeccin
de furosemida, puede tratarse con una infusin continua de furosemida de 10 a 20 mg/hora, o con
inyecciones repetidas cada 6 a 8 horas, para revertir la situacin clnica de oliguria. Sin embargo, se
debe enfatizar que esta circunstancia no mejora el pronstico, con referencia a una potencial Necrosis
Tubular Aguda.
194 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Efectos indeseables:
Los eventuales acontecimientos o complicaciones son propios de la enfermedad (infeccin,
hiperpotasemia, uremia, sangrado, anemia, etc.).
Observaciones:
* Usualmente se requiere un monitoreo continuo de lquidos, electrolitos sricos, diuresis. Una fase
diurtica puede ocurrir durante la recuperacin. Se debe tener cuidado con la posible sobrecarga de
volumen, condicin en la cual se sugiere el empleo de diurticos.
* La hiperkalemia es frecuente y cuando es leve puede ser tratada con restricciones dietticas y
resinas; la hiperkalemia severa requiere medidas especiales en centro especializado, inclusive
dilisis urgente.
* La hiperkalemia puede ser una amenaza seria para la vida del paciente, y cuando no sea posible
su correccin por dilisis en centro especializado puede considerarse su remocin empleando
diurticos de asa en dosis elevadas y la desviacin del potasio intracelular, para lo cual se recomienda
la administracin de agonistas 2 inhalados, tipo salbutamol, en dosis superiores a las empleadas en
el asma o EPOC, hasta 10 veces ms, con poco xito; la infusin intravenosa de insulina y glucosa
(5 - 10 U de insulina de rpida accin IV + 1 ampolla de 50 mL dextrosa al 50%, durante 10 a 20
minutos), bicarbonato de sodio; procedimientos que desvan el contenido del K intracelular, pero no
disminuyen el K corporal total, hasta cuando pueda ser sometido a dilisis.
* La acidosis metablica es leve y generalmente no necesita tratamiento.
* La administracin de cualquier medicamento debe dosificarse considerando el grado de disfuncin
renal.
* Recientes metaanlisis no demuestran el beneficio de usar dopamina.
* Dilisis segn indicaciones en centro especializado.
DILISIS:
La acidosis severa, la hiperkalemia y el edema severo refractario al tratamiento con medicamentos,
son indicaciones para el empleo de la dilisis. Se recomienda recurrir a la dilisis antes de que se
desarrolle un proceso significativo de uremia o serias complicaciones. Todos los pacientes con
insuficiencia renal aguda, requieren una vigilancia clnica continua ante la posibilidad de necesitar
una terapia de remplazo renal.
Problema: Declinacin severa e irreversible de la capacidad funcional renal para remover residuos,
concentrar la orina y mantener el equilibrio de lquidos y electrolitos, de la presin arterial y el
metabolismo de calcio. El estadio final de la insuficiencia renal crnica se caracteriza por el severo
dao renal (medido por el nivel de proteinuria y la reduccin en la tasa de filtracin glomerular
a menos de 15 mL/minuto). Estos pacientes generalmente requieren de hemodilisis o trasplante
renal. Las guas para el manejo de la Enfermedad Renal Crnica (ERC), plantean la identificacin
correcta de la fase final o terminal de este cuadro, para definir adecuadamente el esquema teraputico
correspondiente.
Insuficiencia renal usualmente permanente, irreversible, causada por una variedad de enfermedades
que requieren de dilisis o trasplante renal para su supervivencia.
La evaluacin del grado de insuficiencia renal es fundamental para el pronstico y referencia.
Los pacientes que califican para dilisis y trasplante o que tienen complicaciones graves, deben ser
referidos a nivel especializado, por ejemplo cuando la tasa de filtracin glomerular cae por debajo
de 30 mL/minuto, o tan pronto como el diagnstico de severidad es confirmado. Idealmente, todos
los casos deben ser consultados con el especialista y la decisin sobre la conducta depender de
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 195
las facilidades de tratamiento. La decisin sobre dilisis o trasplante debe ser tomada en el nivel
correspondiente. La seleccin del paciente y conducta es fundamental.
Los recursos disponibles en este segmento, generalmente son limitados por dificultades tcnicas y de
facilidades.
Estadios mL/min
1 > 90
2 60 - 89
3 30 - 59
4 15 - 29
5 < 15
Objetivos teraputicos:
Tratamiento no farmacolgico:
- Monitoreo de la ingesta de lquidos. Las restricciones de lquidos generalmente no son requeridos
en caso de enfermedad renal crnica.
- Control de la presin arterial.
- Peso diario.
- Manejo diettico estricto.
- Monitoreo de niveles de potasio srico (limitar su ingesta en los alimentos). Frutas ricas en potasio:
bananas, tomates, papas y ctricos tienen elevados niveles de potasio y su uso debe ser restringido.
La ingesta de potasio debe ser restringida a 60 mEq/da, por hiperkalemia.
- Restringir la ingesta de protenas.
- Restringir la ingesta de sal. La restriccin a menos de 3 g/da, es usualmente adecuada en la
mayora de pacientes. Una eliminacin urinaria de 100 mEq durante las 24 horas es una correlacin
adecuada a 2 g/da en la dieta, misma se recomienda en casos de edema o hipertensin refractarios
al tratamiento.
- En nios se debe administrar por sonda nasogstrica dieta hipercalrica, en casos de pobre apetito.
- Restringir la ingesta de fosfatos (limitar su ingesta en los alimentos). La hiperfosfatemia puede ser
estructural en el agravamiento de la funcin renal. La meta es mantener los niveles de fosforo srico
entre 2.7 y 4.6 mg/dL en los estadios 3 y 4 de ERC. Restringir fosfatos en la dieta a 800 - 1000 mg/
da, cuando la tasa de filtracin glomerular es < 50 mL/minuto.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios activos Eficacia Seguridad Conveniencia Niveles
1 Furosemida +++ +++ ++ 1-2-3
2 Multivitaminas +++ +++ ++ 1-2-3
Calcio
Tabletas
Hipocalcemia:
Adultos: 2 5 g, va oral, diarios, divididos en 3 o 4 tomas. Tomar con alimentos.
Nios < 3 aos: 400 800 mg, va oral, diarios, divididos en 3 o 4 tomas. Tomar con alimentos.
Nios > 3 aos: 800 mg, va oral, diarios, divididos en 3 o 4 tomas. Tomar con alimentos.
En todos los tratamientos crnicos hay que vigilar las concentraciones plasmticas de calcio.
Calcitriol
Cpsulas 0.5 g.
Posologa 0.25 - 1 g, va oral, cada da.
Nios 0.014 0.041 g /kg/da, va oral.
Indicaciones: tratamiento adjunto en la insuficiencia renal crnica. Calcitriol, es el metabolito de
eleccin de la vitamina D, puede elevar los niveles de calcio srico en 24 - 48 horas.
La osteodistrofia renal se refiere a los trastornos minerales seos, presentes en la enfermedad renal
crnica o en estado terminal. Su prevalencia aumenta en la medida que declina la filtracin glomerular,
en los estados III o ms avanzados de enfermedad. En estos estadios, la deficiencia de vitamina D
(prdida de la produccin de 1,25 (OH) 2D), la hipocalcemia y el fosfato elevado, todos contribuyen
al desarrollo de hiperparatiroidismo. El objetivo del tratamiento es reducir la paratohormona a lo
normal y normalizar los niveles de K y Ca sricos. Con la prdida de la produccin de 1,25 (OH)
2D, se reduce la absorcin de calcio en el intestino y la resorcin de calcio bajo la influencia de la
paratohormona. Como resultado, los huesos presentan una mezcla de osteomalacia y ostetis fibrosa.
Efectos indeseables se presentan asociados con exceso de vitamina D: sntomas tempranos de
toxicidad asociada con hipercalcemia:
Tambin puede presentarse estreimiento, nusea, vmito (especialmente en nios y adolescentes).
Diarrea, sequedad de la boca, cefalea, polidipsia, poliuria especialmente nocturna, anorexia, sabor
metlico, cansancio.
Precauciones: Considerar riesgo/beneficio en ateroesclerosis, alteraciones de la funcin cardiaca (por
riesgo de hipercalcemia e hipercolesterolemia), hiperfosfatemia, hipersensibilidad a la vitamina D,
alteraciones de la funcin renal cuando se administra vitamina D para problemas no renales.
Enalapril
Los inhibidores ECA parecen tener efectos renoprotectores, sin embargo pueden producir
hiperkalemia, agravando la acidosis metablica y el deterioro de la funcin renal.
En caso de elevacin de la creatinina srica puede revisarse el uso de diurticos y disminuir la dosis
de enalapril.
En caso de deterioro de la funcin renal o elevacin de hiperkalemia (> 5.5) suspender la administracin
de enalapril.
Sodio, Bicarbonato
Solucin para infusin 1 mEq/mL.
Posologa adultos: 2 - 5 mEq/kg, IV, por razones necesarias, en infusin continua en 4 a 8 horas y de
acuerdo con respuesta de gasometra arterial.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 197
La solucin intravenosa puede administrarse por va oral. Se administra bicarbonato de sodio 650 -
1300 mg por va oral, tres veces al da, para mantener el bicarbonato srico por encima de 22 mEq/L.
Indicaciones: Acidosis metablica crnica.
Precauciones: en la medida que la funcin renal se deteriora, el rin se vuelve incapaz de secretar
cidos en forma apropiada, determinando el desarrollo de acidosis metablica. El tratamiento
con bicarbonato de sodio 650 a 1300 mg, 3 veces al da, va oral, ayuda a mantener los niveles de
bicarbonato srico en 22 mEq/L o ms elevado. Esta terapia, sin embargo, puede contribuir a elevar
la carga de sodio y contribuir al edema y la hipertensin arterial.
En casos de hiperkalemia restringir la ingesta de potasio a 40 mEq/da.
Excluir de la alimentacin frutas y vegetales verdes frescos.
Descontinuar todas las drogas que pueden causar hiperkalemia como diurticos ahorradores de
potasio, espironolactona, inhibidores ECA, entre los ms empleados en este tipo de trastornos.
Evitar la ingesta extra de magnesio.
ANEMIA:
Tratamiento de anemia ferropnica en adultos:
325 mg (como sulfato ferroso) va oral, dos veces al da.
Lactantes y nios: 4 6 mg de hierro elemental/ kg/da, va oral, dividido en 3 tomas.
Concentracin de hierro elemental en diversas presentaciones de sulfato ferroso:
Grageas de 325 mg = 65 mg de hierro elemental.
Jarabe de 220 mg/ 5 mL = 44 mg de hierro elemental
Jarabe de 125 mg / 5mL = 25 mg de hierro elemental.
El mantenimiento de la hemoglobina entre 11 - 12 g/dL, mejora la calidad de vida.
Monitoreo de nivel srico y de ferritina.
Asegurar la ingesta adecuada de sulfato ferroso.
Eritropoyetina
Solucin inyectable 2000 - 5000 UI.
Tratamiento de anemia asociada con insuficiencia renal crnica. La anemia en la insuficiencia renal
crnica, es atribuida a una disminucin en la produccin endgena de eritropoyetina.
Adultos dosis inicial 40 100 U/kg SC o IV, 3 veces por semana. Es recomendable iniciar con dosis
bajas.
Seguimiento: Si en 8 semanas no hay respuesta, con un aumento del hematocrito en 5 o 6 puntos y
todava se encuentra por debajo de 30%, incrementar la dosis de eritropoyetina en 25 U/kg, cada 4 a
8 semanas.
Objetivo teraputico mantener el hematocrito entre 30 36%.
La respuesta a la eritropoyetina se consigue en 2 6 semanas.
Si el hematocrito aumenta en ms de 4 puntos en 2 semanas, hay que disminuir la dosis, por riesgo de
crisis hipertensiva o complicaciones trombticas.
Suspender la administracin si el hematocrito > 36%, hasta conseguir rango esperado y restablecer
terapia con 25 U/ kg, menos que la ltima dosis.
Dosis mxima 525 U/kg, 3 veces a la semana. Es recomendable no superar las 300 U/kg, 3 veces por
semana.
En los nios el objetivo teraputico es mantener el hematocrito entre 30 36%.
Dosis inicial 50 unidades/kg, SC o IV, 3 veces por semana.
Seguimiento: si en 8 semanas no hay respuesta, con un aumento del hematocrito en 5 o 6 puntos y
todava se encuentra por debajo de 30%, incrementar la dosis de eritropoyetina en 25 U/kg, cada 4 a
8 semanas.
Si el hematocrito aumenta en ms de 4 puntos en 2 semanas, hay que disminuir la dosis, por riesgo de
crisis hipertensiva o complicaciones trombticas.
Suspender la administracin si el hematocrito > 36%, hasta conseguir rango esperado y restablecer
terapia con 25 U/kg, menos que la ltima dosis.
Dosis mxima 250 U/kg, SC, 3 veces a la semana.
Administrar eritropoyetina en centros especializados.
198 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Objetivos teraputicos:
Tratamiento no farmacolgico:
Medidas farmacolgicas:
- Estabilizar la presin arterial, infusin IV 60 a 80 mL/kg/24 horas (durante el da del nacimiento
y adaptar los requerimientos diarios de mantenimiento y/o cloruro de sodio al 0.9%, 10-20 mL/kg
durante 1-2 horas. Para prematuros restringir a 10 mL/kg.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 199
- Soporte inotrpico: dopamina IV 5 - 15 g/kg/minuto, hasta estabilizar los valores de presin
arterial.
- En caso de anemia: Hb < 13 g/dL, Hct < 40%: administrar glbulos rojos en paquete, 10 mL/kg
durante 1 a 2 horas.
- Acidosis metablica: cuando no se dispone de gases sanguneos y se sospecha de acidosis
metablica, cuando no responde a la normalizacin hemodinmica, a la hidratacin y a la correccin
de la anemia, se debe administrar 2 mL de bicarbonato de sodio al 4%, IV, lentamente.
- Infeccin: en caso de bronconeumona evidente o presunta, se debe administrar antibiticos.
Previamente se debe tomar muestra de sangre para cultivo.
- ampicilina neonatos < 7 das: 50 mg/kg / da, IV cada 12 horas, > 7 das 50 mg / kg /da IV cada
6- 8 horas, > 1 mes: 50 mg / kg / da IV cada 6 horas. - gentamicina < 7 das 2.5 mg / kg cada 18
a 24 horas, > 8 das 2.5 mg / kg cada 12 horas, >1 mes 2.5 mg /kg cada 8 horas IM o IV, de 7 a 10 das.
- Revisin de la conducta teraputica despus de 72 horas, continuar en caso de confirmar el
diagnstico o mantener la sospecha.
- Hidratacin del RN con dextrosa en agua al 10%, infusin IV 80 ml/kg/24 horas (durante el primer
da del nacimiento) y adaptar los requerimientos diarios de mantenimiento. Para prematuros
aumentar a 10 ml/kg.
Observaciones:
Se insiste en la necesidad que los neonatos afectos con insuficiencia respiratoria, que no responden
adecuadamente al tratamiento inicial, deben ser enviados a centros asistenciales de Tercer Nivel, para
que puedan ser asistidos en Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal.
Problema: Exposicin aguda a pesticidas que contienen fosforados orgnicos o carbamatos, sustancias
inhibidoras de la colinesterasa, que determinan intoxicacin con manifestaciones clnicas de tipo
colinrgico, como miosis, salivacin, sudoracin, broncoconstriccin, vmito y diarrea.
Objetivos teraputicos:
Lavado gstrico:
Hasta 4 horas despus se recomienda usar carbn activado.
Adultos: 1 g/kg de peso corporal, diluido en 300 mL de agua.
Nios 0.5 g/kg de peso corporal, en 100 mL de agua.
2 Pralidoxima ++ ++ ++ 1-2-3
200 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Posologa: Atropina por va parenteral en dosis como sea necesaria para controlar las manifestaciones de
naturaleza muscarnica: 1 a 2 ampollas de atropina pueden darse cada 5 - 15 minutos, hasta que se presente
disminucin de las secreciones, sequedad de la boca, taquicardia y reversin de la miosis.
En nios la dosis inicial es de 0.05 mg/kg.
Duracin: La atropina puede ser necesaria durante varios das, por cuanto la accin del txico
puede durar de 24 a 48 horas y a veces un tiempo mayor. No hay un lmite terico para la
administracin de la atropina. Puede ser necesaria la administracin de 1 mg diario hasta
por un mes, mientras se controlan completamente las manifestaciones muscarnicas.
Precauciones: Los fosforados orgnicos se absorben fcil y rpidamente, inclusive por la piel, por lo
cual es necesario un lavado copioso de todas las superficies mucocutneas.
Efectos indeseables:
Sequedad de la boca, midriasis, taquicardia, retencin urinaria, estreimiento.
Observaciones:
* La pralidoxima, ampolla 50 mg/mL, es un potente regenerador de colinesterasas, debiendo
administrarse en las primeras 24 o 48 horas de la exposicin. En ningn caso reemplaza a la atropina.
Puede ser una medida adicional a la atropina, en dosis de 1 - 2 g durante 15 - 30 minutos, repetida
cada 3 a 4 horas segn sea necesaria. Es preferible administrar en una infusin de 250 - 400 mg/hora.
Dosis peditrica 250 mg.
* La interrupcin prematura de la administracin de atropina o pralidoxima puede causar sntomas
de rebote. El sndrome intermedio sucede 24 a 96 horas despus de la recuperacin de los efectos
colinrgicos agudos. Se manifiesta por debilidad especfica de los msculos respiratorios, no
responde a la atropina ni a pralidoxima, y puede ser necesaria la ventilacin mecnica.
* En nuestro medio es difcil conseguir pralidoxima y sumamente fcil y conveniente obtener
atropina.
Ttulo: LEISHMANIASIS
Codificacin CIE 10
B55.1 leishmaniasis cutnea
B55.2 leishmaniasis mucocutnea
Problema: Enfermedades zoonticas causadas por 21 especies del protozoario Leishmania, transmitida
por la picadura de insectos Lutzomyia manta blanca. Endmica en zonas tropicales y subtropicales
del Pacfico y Amazona, as como en ciertos valles interandinos. Producen 3 formas clnicas: cutnea
(LC), mucocutnea (LMC) y visceral (LV). Las lesiones cutneas (excepto la cutnea-difusa, la
recidivans y la LMC) cicatrizan espontneamente en semanas o meses. El riesgo de metstasis de la
piel a mucosas, con la formacin de LMC por L. braziliensis es exclusivo de la Amazona. En el Ecuador
las formas clnicas de presentacin de la leishmaniasis son la cutnea y la mucocutnea.
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar el parsito.
2. Cicatrizar las lesiones y evitar las recidivas.
3. Prevenir la diseminacin a otros tejidos (por ejemplo, mucosas).
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 201
Seleccin del medicamento de eleccin:
Posologa: Nios y adultos: 20 mg/kg/da de base, durante 28 das. La dosis mnima para un nio
que pesa menos de 10 kg es 2 mL (200 mg). En casos de recadas se debe repetir la misma dosis. La
dosis se expresa en trminos de antimonio pentavalente, de acuerdo a normas estandarizadas. En las
formas mucocutneas se recomienda la inyeccin intralesional, en adultos y nios 1 - 3 mL en la base
de la lesin. Si no hay respuesta aparente, puede ser repetida la inyeccin una a dos veces cada dos
das. La recada es inusual.
Precauciones: Los antimoniales pentavalentes presentan una potencial toxicidad cardiaca, heptica,
pancretica y renal, debiendo ser utilizados con cautela. Pueden producir elevacin de las enzimas
hepticas y provocar alteraciones electrocardiogrficas, por lo que se recomienda exmenes pre-
tratamiento. Evitar ingerir bebidas alcohlicas simultneamente. Su inocuidad durante el embarazo
no ha sido demostrada, es preferible esperar hasta despus del parto y lactancia para iniciar su
administracin.
No administrar estas drogas en el embarazo, se debe esperar a que termine el perodo de gestacin.
Efectos indeseables:
Dolor muscular y articular, anorexia, astenia, cefalea, raramente alergias.
Elevacin transitoria de TGO y TGP. Las alteraciones electrocardiogrficas como bradicardia,
arritmias, signos de isquemia sugieren la suspensin del tratamiento.
Dolor local en el sitio de aplicacin IM. Aumento de la diuresis por prdida transitoria de la capacidad
de concentracin urinaria.
Si se presentaren efectos adversos como los descritos, el tratamiento debe ser interrumpido y
reiniciarlo con drogas alternativas.
Observaciones:
* Las lesiones cutneas nicas, que no se encuentran en sitios que afecten la esttica y que fueron
adquiridas en regiones donde no existe LMC (regin andina de Ecuador), pueden cicatrizar
espontneamente entre 6 semanas a 6 meses, de acuerdo al tipo de parsito, y pueden tratarse con
curetaje, calor local, crioterapia, con infiltracin perilesional de meglumina 2 veces por semana,
durante 4 semanas.
* Las lesiones que fueron adquiridas en el oriente ecuatoriano y/o se conoce que el agente causal es
la L. braziliensis, obligatoriamente deben recibir tratamiento sistmico con meglumina, por lo menos
durante 20 das.
* Como tratamiento alterno se recomienda miltefosine oral (2.5 mg/kg/da, durante 28 das); efectivo
(91%) en pacientes con LC producida por L. panamensis, pero solo alcanza 37% de eficacia en
Guatemala donde predominan la L. mexicana y braziliensis; en Bolivia la LMC cur en 58% y 83% de
pacientes con lesiones avanzadas y recientes, respectivamente. Estrictamente contraindicada en el
embarazo.
202 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Ttulo: LEPRA
Codificacin CIE 10
Q13.9 lepra
Problema: Manifestaciones cutneas que incluyen lesiones planas hipocrmicas (mculas), lesiones
elevadas (ppulas) y ndulos con prdida de la sensibilidad; de 1 a 5 lesiones se considera como caso
paucibacilar (PB); si se presentan ms de 5 lesiones el caso debe considerarse como multibacilar (MB).
Objetivos teraputicos:
Presentacin:
Rifampicina 300 mg, clofazimina cpsula de 100 mg y dapsona tabletas de 100 mg.
Cpsulas y tabletas en blisters para una toma por 28 das.
Posologa:
Los esquemas de eleccin recomendados por la OMS son los siguientes:
- Forma Paucibacilar (PB), dosis adultos, rifampicina 600 mg una vez al mes + dapsona 100 mg
diarios, durante seis meses.
- Forma Paucibacilar (PB), dosis 10 a 14 aos de edad, rifampicina 450 mg una vez al mes + dapsona
50 mg diarios, durante seis meses.
- Forma Multibacilar (MB), dosis adultos, rifampicina 600 mg + clofazimina 300 una vez al mes +
clofazimina 50 mg y dapsona 100 mg diarios, durante doce meses.
- Forma Multibacilar (MB), dosis 10 a 14 aos de edad, rifampicina 450 mg una vez al mes +
clofazimina 150 mg una vez al mes + clofazimina 50 mg pasando un da + dapsona 50 mg diarios,
durante doce meses.
En ambas formas, las dosis para nios menores de 10 aos deben ser reducidas.
Duracin:
Pacientes MB por 12 meses y PB por 6 meses.
Instrucciones:
Administracin va oral, posprandial.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 203
Precauciones:
Por efecto de los medicamentos la orina ser rojiza y la piel se obscurecer. Los pacientes no deben
preocuparse, ambas situaciones se normalizarn una vez completado el tratamiento.
Contraindicaciones:
Los medicamentos no deben administrarse a enfermos con disfuncin renal o heptica grave.
La dapsona no debe administrarse a pacientes con anemia grave. Debe tratarse la anemia, antes de
iniciarse el tratamiento. Los enfermos alrgicos a las sulfas no deben recibir dapsona.
Efectos indeseables:
Los pacientes deben acudir de inmediato al centro de salud si surgen problemas como dolor, fiebre,
malestar general, presencia de nuevas lesiones y debilidad muscular.
Observaciones:
* Todas las reacciones adversas graves o potencialmente graves descritas deben ser notificadas a los
niveles superiores correspondientes del Ministerio de Salud Pblica.
Clasificacin RAI
Estadio 0
Linfocitosis absoluta (>15.000/mm3) sin adenopata, hepatoesplenomegalia, anemia o trombocitopenia.
Estadio I
Linfocitosis absoluta con linfadenopata sin hepatoesplenomegalia, anemia o trombocitopenia.
Estadio II
Linfocitosis absoluta ya sea con hepatomegalia o esplenomegalia con linfadenopata o sin esta.
Estadio III
Linfocitosis absoluta y anemia (hemoglobina <11 g/dL) con linfadenopata, hepatomegalia,
esplenomegalia o sin estas.
Estadio IV
LLC linfocitosis absoluta y trombocitopenia (<100.000/mm3) con linfadenopata, hepatomegalia,
esplenomegalia, anemia o sin estas.
204 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Clasificacin BINET
Estadio clnico A*
Ausencia de anemia o trombocitopenia y menos de tres reas de implicacin linfoide (estadios Rai
0, I, y II).
Estadio clnico B*
Ausencia de anemia o trombocitopenia con ms de tres reas de implicacin linfoide (estadios Rai I
y II).
Estadio clnico C
Anemia o trombocitopenia independientemente del nmero de reas con aumento de volumen
linfoide (estadios Rai III y IV).
Tratamiento:
Con frecuencia se trata en forma conservadora, debido a que por lo general no es curable, se produce
en una poblacin anciana y a menudo progresa lentamente. En los pacientes asintomticos, el
tratamiento puede ser diferido hasta que el paciente desarrolle sntomas, debido a que la tasa de
evolucin vara de paciente a paciente, con largos perodos de estabilidad y algunas veces regresiones
espontneas. La terapia antileucmica es generalmente innecesaria al principio de la enfermedad
cuando no hay complicaciones. La media de supervivencia en todos los pacientes oscila entre 8 a 12
aos; existe variacin en los diferentes pacientes individuales, de varios meses a una esperanza de
vida normal.
El tratamiento de la leucemia linfoctica crnica (LLC) abarca desde la observacin peridica con
tratamiento de las complicaciones infecciosas, hemorrgicas o inmunolgicas, hasta una variedad de
opciones teraputicas como los esteroides, frmacos alquilantes, anlogos de la purina, quimioterapia
de combinacin, anticuerpos monoclonales y opciones de trasplante. En aquellos pacientes con LLC
en evolucin, el tratamiento con dosis convencionales de quimioterapia no es curativo; determinados
pacientes que han sido tratados mediante trasplante de clulas madre alognicas, han logrado
sobrevivir de manera prolongada sin episodios de enfermedad. El tratamiento debe ser personalizado
con base en el comportamiento clnico de la enfermedad.
1 Clorambucilo + + ++ 3
2 CVP + + ++
Ciclofosfamida + vincristina + prednisona 3
CHOP + + ++
3 Ciclofosfamida + vincristina + doxorubicina + 3
prednisona
CHOP MODIFICADO. + + ++
4 Ciclofosfamida + vincristina + doxorrubicina + 3
prednisona
5 Fludarabina + + ++ 3
6 Rituximab + + ++ 3
Quimioterapia combinada:
Ciclofosfamida
CVP
Ciclofosfamida 400 mg/m2/da, va oral, das 1 - 5
+ Vincristina 1.4 mg/m2, IV, da 1 (no pasar de 2 mg)
+ Prednisona 100 mg/m2, va oral, das 1 -5
Repetir cada 3 a 4 semanas.
CHOP
Ciclofosfamida 750 mg/m2/da, IV, da 1
+ Vincristina 2 mg/m2, IV da 1 (no pasar de 2 mg)
Doxorrubicina 50 mg/m2/da, IV da 1
Prednisona 100 mg/m2, va oral, das 1 -5
Repetir cada 3 a 4 semanas.
CHOP MODIFICADO
Ciclofosfamida 300 mg/m2/da, va oral, das 1 - 5
+ Vincristina 2 mg/m2 IV, da 1 (no pasar de 2 mg)
+ Doxorrubicina 25 mg/m2/da, IV, da 1
+ Prednisona 40 mg/m2, va oral, das 1 -5
Repetir cada 3 a 4 semanas.
Fludarabina
Polvo para inyeccin 50 mg.
Dosis 25 mg/m2, IV das 1 -5, cada 4 semanas, por 6 a 10 meses. (Actualmente considerado como
tratamiento de primera lnea).
Rituximab
Se administra por infusin IV, diluido en suero normal o glucosa al 5%, con una concentracin final
entre 1 y 4 mg/ml. La primera infusin con una frecuencia de 50 mg/hora; posteriormente esta puede
ser elevada 50 mg/hora, cada 30 minutos, hasta un mximo de 400 mg/hora, en caso de ser bien
tolerado. Las dosis posteriores pueden principiar a una tasa de 100 mg/hora, con aumentos de 100
mg/hora cada 30 minutos hasta un mximo de 400 mg/hora.
Indicaciones:
Clorambucilo se emplea en aquellas condiciones asociadas con la proliferacin de glbulos blancos,
especialmente linfocitos y en el tratamiento de leucemia linfoctica crnica y linfomas, incluyendo la
enfermedad de Hodgkin. Clorambucilo es un derivado de clormetina. Acta sobre los linfocitos y en
menor extensin sobre neutrfilos y plaquetas.
Posologa:
Clorambucilo se emplea como agente nico para leucemia linfoctica crnica y linfomas, por va oral
en dosis inicial de 100 a 200 g/kg, diariamente (usualmente 4 a 10 mg una vez al da), durante 3
a 8 semanas. Una dosis de 100 mcg/kg, diariamente, puede ser adecuada para el tratamiento del
linfoma no Hodgkin; 150 g/kg diariamente, hasta que la cuenta total de leucocitos caiga bajo las
10000 clulas/mm3. Puede ser usado en leucemia linfoctica crnica, y en la enfermedad de Hodgkin,
200 g/kg, diariamente. Dosis ms bajas pueden ser administradas en combinaciones. Cuando ocurre
infiltracin linfoctica de la mdula sea o si esta es hipoplsica, la dosis diaria no debe exceder 100
g/kg. Alternativamente, clorambucilo se puede administrar en forma intermitente. Por ejemplo
en la leucemia linfoctica crnica se puede dar una dosis inicial nica de 400 g/kg, aumentando
100 g/kg, con intervalos de 2 a 4 semanas, hasta controlar la linfocitosis. Una vez producida la
remisin, el paciente puede recibir mantenimiento continuo con 30 a 100 g/kg, diariamente. Sin
embargo, los ciclos cortos, intermitentes, parecen ser ms seguros y generalmente son preferidos para
mantenimiento.
Precauciones:
Alteraciones de la funcin heptica o renal. Leucopenia, trombocitopenia. Uso reciente de citotxicos
o radioterapia. Lesiones craneales. Ancianos. Determinacin de leucocitos, Hb y plaquetas se
recomiendan cada semana, durante el tratamiento con clorambucilo.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Depresin medular. Embarazo (primer
trimestre), lactancia. Vacunas vivas (sarampin, rubola, parotiditis, varicela, rotavirus).
Efectos indeseables:
Linfocitopenia progresiva, reversible, puede presentarse durante el tratamiento con clorambucilo. La
neutropenia puede continuar en desarrollo hasta 10 das despus de la ltima dosis. Puede ocurrir la
depresin irreversible de la mdula sea, cuando la dosis total se acerca a 6.5 mg/kg. Otros efectos
nocivos reportados incluyen disturbios gastrointestinales, hepatotoxicidad, neuropata perifrica,
erupciones de piel y neurotoxicidad central, neumona intersticial y fibrosis pulmonar, esta ltima
generalmente reversible. Clorambucilo en altas dosis puede producir azoospermia y amenorrea;
esterilidad particularmente cuando se administra a muchachos, durante o antes de la pubertad. La
sobredosificacin puede dar lugar a pancitopenia y a neurotoxicidad, incluyendo agitacin, ataxia,
y convulsiones tipo gran mal. Como otros agentes alquilantes, clorambucilo es potencialmente
mutgeno, teratognico y carcinognico y una incidencia elevada de leucemias agudas y otras
malignidades se ha reportado en pacientes que han recibido la droga.
Fludarabina
Indicaciones:
Fludarabina se emplea en quimioterapia antineoplsica para leucemia linfoctica crnica. Fludarabina
es un nucletido fluorinado anlogo del antiviral vidarabina; acta como antimetabolito, antagonista
de la purina.
Posologa:
Fludarabina fosfato se administra por bolos o por infusin IV, durante 30 minutos. Leucemia
linfoctica crnica, adultos 25 mg/m2, IV, diariamente durante 5 das. Repetir cada 28 das. Continuar
con 3 ciclos adicionales despus de la respuesta mxima. Alternativamente, se puede administrar por
208 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
va oral en dosis de 40 mg/m2, durante 5 das seguidos. Los ciclos pueden ser repetidos cada 28 das,
usualmente hasta 6 ciclos.
Precauciones:
La dosis debe ser reducida en la insuficiencia renal. No se administra a pacientes con anemia
hemoltica descompensada. Mielosupresin. Ancianos. Varicela, herpes zster. Gota. Historia de
clculos renales. Vacunas vivas (sarampin, rubola, parotiditis, varicela, rotavirus). Uso reciente de
citotxicos o radioterapia. Infeccin. Disminuir dosis y prolongar intervalos en insuficiencia renal.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Embarazo.
Efectos indeseables:
La supresin de la mdula sea es dosis limitante, se manifiesta con neutropenia, trombocitopenia, y
anemia; el nadir del contaje leucocitario y de plaquetas ocurre generalmente despus de 13 a 16 das.
La mielosupresin puede ser severa; linfopenia prolongada con el riesgo concomitante de infecciones
oportunistas. La hipoplasia o aplasia de la mdula produce pancitopenia, a veces fatal. Otros efectos
nocivos comunes incluyen fiebre, fatiga, frialdad, tos, debilidad, malestar, anorexia, disturbios
gastrointestinales, mucositis, estomatitis, edema y erupciones en la piel. Puede ocurrir toxicidad
pulmonar, incluyendo fibrosis, neumonitis. Otros efectos nocivos incluyen disuria, hematuria,
epistaxis y anormalidades en enzimas hepticas o pancreticas. Se ha reportado el sndrome de lisis
del tumor y desrdenes autoinmunes, incluyendo anemia hemoltica autoinmune. Efectos raramente
reportados incluyen paro cardiaco, arritmias y cistitis hemorrgica. Los disturbios neurolgicos
incluyen neuropata perifrica, agitacin, confusin, disturbios visuales, prdida de odo, dolor de
cabeza, desrdenes del sueo y convulsiones; las altas dosis se han asociado a encefalopata, ceguera,
coma y muerte.
Rituximab
Indicaciones:
Rituximab es un anticuerpo monoclonal del antgeno CD20. Se emplea en la quimioterapia
antineoplsica para linfomas no Hodgkin, sus recadas o casos resistentes; linfoma no Hodgkin difuso
de clulas grandes B. Se emplea en monoterapia en linfoma folicular recidivante, o como terapia de
primera lnea en combinacin con ciclofosfamida, vincristina y prednisolona.
Posologa:
Existen diversos protocolos de acuerdo con el tipo y estadio de la neoplasia.
Precauciones:
Cardiopatas, arritmias o angina de pecho. Uso simultneo de cisplatino. Infecciones crnicas o
latentes. Si se produce extravasacin suspender administracin IV. No administrar por va IM o
SC. Discontinuar tratamiento si hay incremento de la creatinina u oliguria. Se debe suspender la
administracin de rituximab, si se presenta hepatitis. Los exmenes de sangre y de plaquetas se deben
realizar regularmente.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Embarazo y lactancia.
Efectos indeseables:
La infusin del rituximab se ha asociado con un sndrome de liberacin de citoquina, fiebre, escalofros,
en el plazo de 2 horas de la terapia inicial. Otros sntomas reportados incluyen prurito, urticaria,
erupciones cutneas, disnea, broncoespasmo, angioedema, hipotensin transitoria. Astenia, dolor de
cabeza, rinitis, mialgia, vrtigos. Los casos severos se pueden asociar al sndrome de lisis tumoral,
a falla renal aguda, a falla respiratoria, y muerte. Tambin han ocurrido reacciones mucocutneas,
algunas fatales, como el sndrome de Stevens-Johnson. Los pacientes con infiltracin pulmonar del
tumor o un dficit funcional pulmonar, pueden tener el riesgo creciente de reacciones severas y deben
ser tratados con precaucin y posiblemente con una disminuida infusin inicial. La terapia se debe
interrumpir en los pacientes que desarrollan sntomas severos y reasumidos solamente en la mitad
de la dosis anterior, una vez que todos los sntomas se hayan resuelto. La reactivacin del virus de
la hepatitis B (HBV) ha ocurrido en algunos pacientes; se ha reportado casos de hepatitis fulminante,
falla heptica. Los efectos nocivos hematolgicos, inclusive linfopenia, leucopenia, neutropenia,
trombocitopenia y anemia han ocurrido en algunos pacientes; estos efectos se consideran como leves
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 209
y reversibles. Paro cardiaco, angina de pecho y otros acontecimientos cardiacos incluyendo arritmias
y taquicardia. Disturbios gastrointestinales.
Indicaciones:
Inmunodeficiencia primaria. Prpura trombocitopnica idioptica. Enfermedad de Kawasaki.
Leucemia linfoctica crnica, trasplante de mdula sea o infeccin por VIH, como tratamiento
adjunto.
Posologa:
Inmunodeficiencia primaria.
Adultos y adolescentes 200 a 400 mg/kg IV una vez al mes. Esto equivale a 4 8 ml/kg IV cada mes.
Precauciones:
Enfermedades cardiacas graves. Diabetes mellitus. Insuficiencia renal aguda.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad a las inmunoglobulinas. Deficiencia de IgA por anticuerpos anti-IgA.
Efectos indeseables:
Disnea, taquicardia. Vrtigo, nusea, vmito. Fiebre, rubor en la cara. Dolor de espalda, dolores
musculares, malestar general. Cefalea.
Problema: Hay dos categoras bsicas de linfomas. Una categora es el linfoma de Hodgkin,que se
caracteriza por la presencia de un tipo de clulas llamada de Reed-Sternberg. La otra categora es la de
los linfomas no Hodgkin, que incluye un grupo grande y diverso de cnceres de las clulas del sistema
linfoide. Tanto los linfomas de Hodgkin como los no Hodgkin se pueden presentar en nios y adultos,
y el pronstico y tratamiento dependen del estadio y la variante celular del linfoma.
Compromiso de una nica regin linftica, o estructura linfoide (I) o un sitio focal nico
Estadio I extralinftico (IE)
Compromiso de 2 regiones de ganglios linfticos del mismo lado del diafragma (II); o
Estadio II compromiso localizado de un nico rgano o sitio extralinftico, asociado con compromiso
de un ganglio linftico regional, con participacin de otras regiones de ganglios linfticos del
mismo lado del diafragma (IIE).
Compromiso de regiones de ganglios linfticos en ambos lados del diafragma (III), que
Estadio III tambin puede ir acompaado de compromiso extralinftico asociado con compromiso de
un ganglio linftico adyacente (IIIE) o con compromiso del bazo (IIIS) o ambos (IIIE, S). El
compromiso esplnico se designa con la letra S.
Compromiso de uno o ms rganos extralinfticos, con o sin compromiso. El estadio IV
Estadio IV incluye cualquier compromiso del hgado o la mdula sea, los pulmones (que no sea por
diseminacin directa desde otro sitio) o el lquido cefalorraqudeo.
Adaptado de: American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY:
Springer, 2010, p 611.
210 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
El sistema de clasificacin Ann Arbor se emplea comnmente para pacientes con LNH.
En este sistema, los estadios I, II, III y IV del linfoma no Hodgkin en adultos, se pueden subclasificar
en categoras A y B:
- A pacientes en los que la enfermedad no manifiesta sntomas asociados.
- B pacientes en los que la enfermedad se asocia con cualquiera de los sntomas siguientes: prdida
inexplicable de ms de 10% del peso corporal en los seis meses anteriores al diagnstico, fiebre
inexplicable con temperaturas superiores a 38 C y sudoracin nocturna exagerada.
Con el fin de organizar de forma ms prctica las variantes de linfoma no Hodgkin y su tratamiento
especfico, los esquemas de tratamiento se subdividen en:
2.- Tratamiento para Linfoma No Hodgkin de Grado Intermedio y Alto Grado CD 20 (+)
Estadio I y II quimioterapia + anticuerpo monoclonal anti CD 20 + Rt campo comprometido.
Estadio III y IV quimioterapia + anticuerpo monoclonal anti CD 20 + radioterapia sobre residual
o masa voluminosa.
Enfermedad en recada quimioterapia de segunda lnea + anticuerpo monoclonal anti CD 20.
3.- Tratamiento para Linfoma No Hodgkin de Grado Intermedio y Alto Grado CD 20 (-)
Estadio I y II quimioterapia + radioterapia campo comprometido.
Estadio III y IV quimioterapia + radioterapia sobre residual o masa voluminosa.
Enfermedad en recada quimioterapia de rescate.
9 Rituximab + + ++ 3
10 R-FCM - Rituximab + fludarabina + mitoxantrona + + ++ 3
11 Metotrexato + citarabina IT + + ++ 3
ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA:
Mantenimiento con rituximab 375 mg/ m2 cada 3 meses por 2 aos y referencias ya
anotadas
Dosis de doxorubicina y esquema.
Hyper CVAD
Cursos impares
Ciclofosfamida 300 mg/ m2 BID, IV, da 1 a 3.
Doxorubicina 25 mg/ m2 perfusin continua da 4 y 5.
Vincristina 2 mg, IV, da 4.
Dexametazona 40 mg, IV, o va oral da 1 a 4 y 11 a 14.
Cursos pares
Metotrexate 200 mg/ m2, IV, bolo da 1 seguido de
Metotrexate 800 mg/ m2 perfusin continua de 24 horas.
Rescate con cido folnico.
Citarabina 3000 mg/ m2 BID, IV, da 2 y 3.
Rituximab 375 mg/ m2 cada 21 das en los 2 cursos (pares e impares).
QUIMIOTERAPIA INTRATECAL
Metotrexate 12 mg intratecal,
+ Citarabina 24 mg intratecal,
+ Metilprednisolona 36 mg.
Vincristina
Indicaciones:
Vincristina se emplea en el tratamiento de leucemia linfoctica aguda, neuroblastoma, tumor de
Wilms, linfoma de Hodgkin o linfoma no Hodgkin. Tratamiento del sarcoma de Kaposi. Tratamiento
de otras neoplasias como tumores slidos en los nios. Vincristina es un agente antineoplsico que
acta en forma similar a la vinblastina, deteniendo la mitosis en la metafase. No se ha reportado una
significativa resistencia cruzada con la vinblastina.
Posologa:
Vincristina sulfato se administra IV, en solucin que contiene 1 mg/ml. Para pacientes mayores de 10
aos, las soluciones deben ser diluidas a una concentracin mxima de 100 g/ml y en un volumen
de al menos 10 ml. Concentraciones mayores pueden emplearse en nios menores de 10 aos de edad.
Se debe tener cuidado con la extravasacin y la inyeccin se debe administrar durante ms de un
minuto, en el equipo de una infusin IV que se encuentre instalada y circulando (usualmente cloruro
de sodio al 0.9%). La dosis IV usual en el adulto es 1.4 a 1.5 mg/m2, una vez a la semana, hasta una
dosis mxima de 2 mg. Para nios que pesan ms de 10 kg, la dosis sugerida es 1.4 a 2 mg/m2, una
vez a la semana, hasta un mximo de 2 mg. Para aquellos que pesan menos de 10 kg, la dosis inicial
sugerida es 50 g/kg, una vez a la semana.
Precauciones:
Insuficiencia heptica o renal. Varicela, herpes zster. Uso reciente de citotxicos o radioterapia.
Infeccin. Leucopenia. Enfermedades neuromusculares. Gota o antecedentes de clculos renales. Si se
produce extravasacin suspender administracin y administrar el sobrante por otra vena. Exmenes
de sangre antes de administrar cada dosis. Se debe reducir la dosis en casos de deterioro funcional
heptico.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes.
Efectos indeseables:
La depresin de la mdula sea ocurre menos comnmente que con vinblastina, pero los efectos
neurolgicos y neuromusculares son ms severos y dosis limitantes con vincristina. El tipo de marcha
puede ser deteriorado y los efectos neurolgicos no se pueden invertir por varios meses, despus
de que se detenga la administracin de la droga. Convulsiones, a menudo con hipertensin, han
ocurrido. El estreimiento es comn y puede haber dolor abdominal. Los disturbios urinarios y la
alopecia son frecuentes. cido folinico se administra para el tratamiento de la sobredosificacin:
las dosis sugeridas son 100 mg de cido folinico intravenoso, cada 3 horas por 24 horas; despus
cada 6 horas por lo menos durante 48 horas. Sin embargo, es poco probable invertir la toxicidad
neuromuscular. El estreimiento y el impacto severo de heces ocurren a menudo con vincristina, por
lo cual pueden ser necesarios laxantes o enemas para asegurar la funcin regular del intestino
Etopsido
Indicaciones:
Etopsido se emplea usualmente en combinacin en el tratamiento de tumores de testculo, cncer
pulmonar de clulas pequeas y en leucemias agudas. Etopsido es un derivado semisinttico
de podofilina con propiedades antineoplsicas; interfiere con la funcin de la topoisomerasa II,
inhibiendo la sntesis de DNA.
Posologa:
Etopsido se administra IV, en forma lenta, durante al menos 30 minutos, como solucin en cloruro
de sodio al 0.9%. En general la concentracin de la infusin debe estar entre 200 a 400 microgramos/
mL, aunque las recomendaciones varan, dependiendo de la presentacin. Puede ocurrir precipitacin
a concentraciones ms elevadas. Una prodroga, el etopsido fosfato, tiene una mejor solubilidad en
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 215
el agua. 113.6 mg de etopsido fosfato son equivalentes a 100 mg de etopsido. La dosis intravenosa
es calculada en trminos de etopsido, y son idnticas a las de la base, pero esta puede ser dada en
concentraciones hasta el equivalente de etopsido 20 mg/mL. Las soluciones de etopsido fosfato
pueden ser infundidas durante 5 minutos hasta 3,5 horas. Etopsido tambin puede administrarse
por va oral. Los regmenes posolgicos varan, la dosis IV usual de etopsido es de 50 a 120 mg/
m2, diariamente, durante 5 das. La dosis oral usual es 100 a 240 mg/m2, diariamente, durante 5 das
consecutivos. Puede ser repetido despus de 3 a 4 semanas.
Precauciones:
Hipoalbuminemia. Mielosupresin. Alteraciones de la funcin renal. Antecedentes de reacciones
anafilcticas. Ancianos. Nios.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Trombocitopenia. Embarazo. Lactancia.
Efectos indeseables:
La toxicidad dosis limitante de etopsido es la mielosupresin, principalmente leucopenia, pero
tambin trombocitopenia y a veces anemia. La mayor cada de la cuenta de granulocitos ocurre
usualmente 7 a 14 das despus de una dosis, con recuperacin en alrededor de 21 das. La nusea
y el vmito son comunes; igual la anorexia, diarrea y mucositis. Alopecia reversible ocurre en
alrededor de dos tercios de pacientes. Pueden ocurrir reacciones de hipersensibilidad como fiebre,
escalofros, taquicardia, broncoespasmo e hipotensin. Trastornos de la funcin heptica han sido
reportados, especialmente con dosis elevadas. Reportes ocasionales de cardiotoxicidad. Irritacin
local y tromboflebitis en el sitio de la inyeccin. La infusin rpida puede causar hipotensin, por lo
cual se debe administrar al menos durante 30 minutos. Hay evidencia que asocian a etopsido con el
desarrollo de leucemias secundarias.
Ifosfamida
Indicaciones:
Quimioterapia antineoplsica de cncer testicular de clulas germinales.
Posologa:
Cncer testicular de clulas germinales:
Adultos inyectable -1.2 g/m2 IV, cada da, por 5 das, cada 3 semanas.
Usar asociado a otros quimioterpicos y con mesna para prevenir cistitis hemorrgica.
Existen diversos protocolos de acuerdo con las caractersticas y el estadio de la neoplasia.
Precauciones:
Mielosupresin. Radioterapia reciente. Metstasis seas.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Depresin medular severa.
Efectos indeseables:
Cistitis hemorrgica, somnolencia, confusin y coma que pueden requerir suspender el tratamiento.
Mielosupresin que comienza con leucopenia y puede seguir con trombocitopenia e incremento
del riesgo de infecciones. Alucinaciones, psicosis depresiva. Alteraciones funcionales de los nervios
craneales. Alopecia. Aumento de transaminasas y bilirrubinas. Aumento del BUN y de la creatinina.
Nusea, vmito. Esterilidad, amenorrea. Estomatitis. Leucopenia. Hematuria. Infecciones.
Mesna
Indicaciones:
Profilaxis de cistitis hemorrgica por ifosfamida.
216 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Posologa:
Adultos dosis total diaria de mesna equivalente al 100% de la dosis total diaria de ifosfamida.
Administrar 33% del total del mesna IV, inmediatamente antes de iniciar con ifosfamida; luego 33%
cada 4 horas por 2 veces.
Ifosfamida 2 g/m2, da 1 a 3
+ Mesna 2 g/m2, da 1 a 3 (dividido en 3 dosis al da)
Ifosfamida 1.8 g/m2, da 1 a 5
+ Mesna 1.8 g/m2, da 1 a 3 (dividido en 3 dosis al da)
Precauciones:
Nios. Pacientes con patologa autoinmune.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Neonatos, lactantes.
Efectos indeseables:
Cefalea. Dolor en el sitio de la inyeccin. Rubor facial. Mareo, nusea, vmito, diarrea, flatulencia,
estreimiento. Anorexia. Anafilaxia. Reaccin alrgica.
Mitoxantrona
Indicaciones:
Quimioterapia antineoplsica. Recadas de esclerosis mltiple. Cncer de prstata refractario a
tratamiento hormonal.
Posologa:
Existen diversos protocolos de acuerdo con el tipo y estadio de la neoplasia.
Precauciones:
Mielosupresin. Antecedentes de cardiopatas. Enfermedades hepticas. Antecedentes de radioterapia
mediastinal. Medicamentos cardiotxicos o mielosupresores. Nios y ancianos. Enfermedades
pulmonares. Si se produce extravasacin suspender administracin IV. No administrar por va IM o
SC. Disminuir dosis en insuficiencia heptica.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Administracin IM o SC. Arritmias cardiacas o
alteraciones cardiacas. Alteraciones hepticas para esclerosis mltiple. Embarazo, lactancia. Vacunas
vivas (Sarampin, rubola, parotiditis, varicela, rotavirus).
Efectos indeseables:
Mielosupresin. Anemia. Leucopenia que se manifiesta por escalofros, fiebre, tos, dolor lumbar,
disuria. Neutropenia. Infecciones severas. Estomatitis ulcerativa. Alopecia. Nusea, vmito, anorexia,
diarrea. Tos. Mucositis, estomatitis, Orina de color azul verdoso. Coloracin azulada de la esclera
ocular. Amenorrea, dismenorrea. Infecciones respiratoria altas. Aumento de la fosfatasa alcalina.
Citarabina
Indicaciones:
Quimioterapia antineoplsica para leucemia aguda no linfoctica, leucemia aguda linfoctica, leucemia
mieloctica crnica. Profilaxis y tratamiento de leucemia menngea.
Posologa:
Quimioterapia: Existen diversos protocolos de acuerdo con el tipo y estadio de la neoplasia.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 217
Leucemia aguda no linfoctica adultos 100 mg /m2 IV, QD en infusin continua por 7 das.
Precauciones:
Depresin medular. Infeccin. Alteraciones de la funcin renal o heptica. Uso reciente de citotxicos
o radioterapia. Varicela, herpes zster. Gota o antecedentes de clculos renales.
Efectos indeseables:
Mielosupresin que puede ser severa y determina suspender el tratamiento. Anemia megaloblstica,
leucopenia, trombocitopenia con infecciones o sangrado. Anorexia, nusea, vmito, exantemas,
prurito, cansancio. Estomatitis.
Problema: Dolor localizado en la regin dorsal y lumbar, sin ningn compromiso o dficit funcional
neurolgico. La mayora de estos episodios son autolimitados y cualquiera sea el tratamiento, 90% se
recuperan al cabo de un mes.
Objetivos teraputicos:
1. Aliviar el dolor.
2. Mejorar capacidad funcional.
3. Prevenir episodios posteriores.
Tratamiento inicial con reposo, en una posicin en la que el paciente se sienta cmodo y sin dolor.
Posicin de semi-fowler sobre un lecho de base slida, con las caderas y rodillas en ligera flexin. El
descanso prolongado es perjudicial por lo cual debe limitarse a 2 das. Se debe fortalecer la musculatura
abdominal y lumbar con ejercicios fsicos y actividades que no aumenten la tensin lumbar, como alzar
pesos, sacudidas bruscas o flexin dorso lumbar severa. No se aconseja el uso crnico de vendajes o
soportes lumbares, pues contribuyen a debilitar la masa muscular correspondiente.
Presentacin:
Tabletas de 200 - 400 mg.
Posologa:
Adultos dosis de 200 a 600 mg TID; se puede usar hasta 1.2 1.8 g, divididos en 3 a 4 dosis al da,
llegando hasta 3.2 g. La dosis usual es 0.6 a 1.2 g al da.
Observaciones:
* De considerarlo necesario, particularmente en pacientes tensos, con evidencia fsica de contractura
muscular, se puede emplear orfenadrina e inclusive diazepam. El empleo de relajantes musculares
es motivo de controversia.
* Estos pacientes deben reblandecer sus heces con dieta a base de fibra o agentes reblandecedores.
* Son frecuentes las recidivas; para su prevencin se debe realizar una disciplinada secuencia de
ejercicios de flexin lumbar para reducir la lordosis lumbar y mejorar la postura. Estos ejercicios
deberan aumentar en intensidad, como la tolerancia del paciente lo permita. Al principio en
posicin supina dorsal y despus erecto, de 20 a 40 flexiones por da.
* Eventualmente, pueden emplearse infiltraciones con anestsicos locales o corticosteroides en
pacientes con dolor localizado de origen radicular.
* Cuando la sntomatologa no mejora en 4 semanas y aparecen signos de dolor en extremidades,
como calambres, disfuncin de esfnteres y otros de compromiso neurolgico, deben ser remitidos a
un centro especializado.
* Ocasionalmente puede ser necesario el empleo de analgsicos severos, se recomienda en primer
lugar la asociacin de cido acetilsaliclico + codena, La adicin de dosis pequeas de codena al
paracetamol, solo produce un modesto efecto analgsico. Excepcionalmente emplear meperidina o
morfina.
Objetivos teraputicos:
Tratamiento no farmacolgico:
- Suspender el tabaco por cuanto activa la enfermedad.
- Evitar la exposicin solar.
- Monitoreo frecuente de la orina en bsqueda de sangre o protenas.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 219
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios activos Eficacia Seguridad Conveniencia Niveles
1 Ibuprofen +++ +++ +++ 1-2-3
2 Cloroquina ++ ++ +++ 1-2-3
3 Prednisona +++ +++ ++ 1-2-3
4 Azatioprina ++ + ++ 3
5 Ciclofosfamida ++ + ++ 3
6 Calcio +++ +++ +++ 1-2-3
7 Warfarina +++ ++ +++ 1-2-3
Para seleccionar el tratamiento, LES debe ser clasificado como leve (fiebre, artritis, pleuresa,
pericarditis, cefalea o rash), o severo (anemia hemoltica, prpura trombocitopnica, compromiso
masivo de pleura o pericardio, lesin renal importante, vasculitis de las extremidades, compromiso
del SNC).
FORMA LEVE:
Ibuprofen
Tabletas 200 - 800 mg.
400 mg, oral, cada 8 horas, por el tiempo que se considere necesario, para el dolor articular.
Cloroquina
Tableta 250 mg.
1 tableta diariamente, oral.
Los antimalricos pueden ser tiles cuando se presentan lesiones articulares o de la piel.
FORMA SEVERA:
Prednisona
Tableta 5 y 20 mg.
1 2 mg/kg, oral, diariamente, dosis inicial.
Dosis de mantenimiento usual 10 mg. diarios.
Buscar la dosis efectiva mnima despus de obtener la respuesta clnica.
TERAPIA INMUNOSUPRESIVA:
Azatioprina
Tabletas 50 mg
1 2,5 mg/kg, diariamente, o
Ciclofosfamida
Tabletas 50 mg, polvo para inyeccin 500 mg.
Oral, 100200 mg diariamente o 1 4 mg/kg diarios.
Cuando existe compromiso renal, la ciclofosfamida se administra IV, en forma intermitente, 500 mg
a 1 g/m2 (junto con mesna para proteccin vesical), mensualmente durante 6 meses y entonces 1 vez
cada 3 meses, durante 18 meses.
Cloroquina sulfato
Tabletas 250 mg,
1 tableta diariamente, oral, cinco das a la semana.
Warfarina
Tabletas 5 mg.
1 tableta, diariamente.
Los pacientes con episodios tromboemblicos requieren de anticoagulacin continua y adecuada.
220 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Observaciones:
* Durante las crisis de LES, se puede administrar metilprednisolona 1 g (presentacin
metilprednisolona acetato, suspensin inyectable 40 y 80 mg/mL), por inyeccin IV lenta, durante
1 hora, durante 3 das sucesivos, seguido por ciclofosfamida IV, como se mencion previamente.
* Los pacientes que reciben corticosteroides por un perodo superior a 3 meses, deben recibir una
dieta con suficiente calcio, o ingerir 1 g diario de calcio elemental, diariamente y eventualmente
vitamina D, oral, 50 000 unidades 2 veces al mes. Monitorear los niveles de calcio srico al menos
una vez al mes.
Problema: Proceso inflamatorio, infeccioso de los senos, en relacin con la lactancia, generalmente
producido por Staphylococcus aureus, o en combinacin con estreptococo beta hemoltico grupo A y B,
Escherichia coli y bacteroides.
Objetivos teraputicos:
Efectos indeseables:
Molestias abdominales ocasionales, eosinofilia, leucopenia. Puede presentar reacciones de sensibilidad
en pacientes alrgicas a la penicilina.
Cefalexina
Cpsulas de 500 mg.
Posologa en adultos 1 cpsula cada 6 horas, durante 10 das.
Observaciones:
* La lactancia no debe suspenderse, debido a que la ingurgitacin mamaria puede determinar la
formacin de abscesos. Varias evidencias demuestran que los lactantes no presentan infecciones u
otras complicaciones por efecto de esta conducta.
* La madre debe lavarse las manos antes de iniciar la lactancia.
* La eliminacin del pus ejerciendo presin sobre el seno infectado, puede evitar la formacin de un
absceso.
* En caso de absceso formado, se recomienda el drenaje quirrgico.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 221
Ttulo: MENINGITIS BACTERIANA
Codificacin CIE 10
G00.9 meningitis bacteriana, no especificada
A39.0 meningitis meningoccica
Problema: Inflamacin aguda de las meninges que recubren las estructuras nerviosas
craneales y raqudeas. Es una afeccin de alto riesgo, con elevada letalidad y secuelas
graves. El agente causal vara segn la edad. Recin nacidos: Escherichia coli, estreptococo
grupo B. Lactantes: H. influenzae. Preescolares: neumococo. Adultos: Estreptococcus grupo B,
Escherichia coli, Streptococcus pneumoniae. Cualquier edad: meningococo.
Objetivos teraputicos:
Efectos indeseables:
Las propias de cada uno de los antibiticos que se empleen.
Ampicilina + gentamicina
Gentamicina solucin para inyeccin 40 280 mg/ 2mL.
222 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Posologa < 7 das 2.5 mg / kg cada 18 a 24 horas, > 8 das 2.5 mg / kg cada 12 horas, >1 mes 2.5 mg /
kg cada 8 horas IM o IV, de 7 a 10 das. Adultos 80 mg IM o IV cada 8 horas.
Administrar gentamicina con precaucin en pacientes con limitada funcin renal.
Observaciones:
* La terapia emprica con antibiticos se debe iniciar de inmediato, despus de obtener muestras para
anlisis bacteriano. S. pneumoniae y N. meningitidis son los patgenos ms comunes en la meningitis
bacteriana adquirida en la comunidad. Si el paciente se muestra grave se debe comenzar la terapia
con varios antibiticos. La puncin lumbar puede realizarse despus.
* La presencia de resistencia a las penicilinas ha forzado el empleo de otros antibacterianos, como
cefalosporinas, vancomicina, rifampicina, carbapenemos y fluoroquinolonas. La terapia emprica
debe incluir una cefalosporina de tercera generacin, de primera eleccin se debe emplear
ceftriaxona, debido a su eficacia contra los grmenes comunes en la meningitis en todas las edades.
A la ceftriaxona pueden agregarse otros antibiticos. Ampicilina puede ser agregada al rgimen
emprico en pacientes menores de 3 meses de edad o mayores de 55, o con problemas de inmunidad,
o enfermedad crnica agregada. La asociacin de antibiticos se debe a que aumenta el paso de los
mismos a travs de la barrera hematoenceflica.
* En recin nacidos se puede emplear cefotaxima en lugar de ceftriaxona, frasco ampolla 1 g de
cefotaxima sdica, dosis de 50 mg/kg, diariamente, dividida en 2 a 4 dosis. En las infecciones
severas (incluyendo meningitis) se puede aumentar la dosis a 150 a 200 mg/kg, diariamente, sin
exceder los 2 g durante las 24 horas.
* En meningitis adquiridas en medios hospitalarios, la ceftriaxona puede ser sustituida por
ceftazidima, por la potencial presencia de P. aeruginosa, en dosis de 2 g IV, cada 8 horas, asociada a
gentamicina.
* Dado el elevado potencial de morbilidad y mortalidad, es importante instituir una rpida
antibiticoterapia.
* La administracin de antibiticos 1 o 2 horas antes de realizar la puncin lumbar, no reduce la
sensibilidad de los grmenes en el cultivo de lquido cefalorraqudeo.
* Tan pronto se disponga de un diagnstico etiolgico, se ajustar el tratamiento a los resultados.
La coloracin Gram del sedimento del LCR usualmente diferencia la presencia de meningococo,
H. influenzae, neumococo, estafilococo y Gram-negativos. Si no se encuentra microorganismos, la
terapia emprica debe seguir; en estos casos pensar en la posibilidad de tuberculosis u hongos.
Cuando se sospecha meningitis asptica y el paciente no se encuentra severamente enfermo, los
antibiticos pueden ser suspendidos y el LCR reexaminado 12 horas despus. Si se encuentra Gram
positivos, se administra ceftriaxona ms ampicilina, y en caso de estafilococo la ampicilina puede ser
sustituida por vancomicina, al menos hasta que se demuestre la sensibilidad. Si se encuentra bacilos
Gram negativos en el LCR, se inicia con ceftazidima ms gentamicina, combinacin activa incluso
contra pseudomona.
* Imipenem ha demostrado ser muy efectivo, sin embargo no se recomienda en el tratamiento de la
meningitis debido a que puede producir convulsiones. En la meningitis complicada con septicemia,
se debe emplear combinaciones de dos antibiticos que crucen la barrera hemato-enceflica como
cefotaxima, ampicilina, cloranfenicol.
* En la meningitis por hongos emplear anfotericina B o fluconazol.
* Es importante controlar sntomas como las convulsiones, con fenobarbital a dosis de 5 a 15 mg/kg,
la fiebre con paracetamol 60 mg/kg/da, dividido en 4 dosis. Estos pacientes requieren adecuada
analgesia.
* El empleo de corticosteroides en la meningitis del adulto es motivo de controversia; solo existen
evidencias a favor de su empleo en la forma producida por H. influenzae en nios. Los glucocorticoides
administrados durante un da no son peligrosos, an en caso de meningitis por virus, hongos o Tb;
sin embargo, el uso continuo de glucocorticoides sin un adecuado cubrimiento con antibiticos,
puede ser nocivo y ms si no se determina el agente causal. El empleo de dexametazona en nios
con meningitis por neumococo, es motivo de controversia y no hay evidencias para su empleo en
recin nacidos o en adultos con meningitis producida por otros patgenos.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 223
Ttulo: METRORRAGIA DISFUNCIONAL
Codificacin CIE 10
N93.9 hemorragia vaginal y uterina anormal, no especificada
Problema: Hemorragia genital femenina irregular, producida por secrecin continua de estrgenos
e insuficiencia de progesterona, debida en 75% de casos a ciclos anovulatorios. Ms comn en la
menopausia y en pacientes adolescentes.
Objetivos teraputicos:
1. Detener el sangrado.
2. Evitar complicaciones.
3. Regular el ciclo menstrual.
Posologa: 1 tableta de 5 mg al da
Duracin: 10 das
Efectos indeseables:
Insomnio, fatiga, depresin, cefalea, urticaria, prurito, nusea, galactorrea, hiperpirexia, cambios de
peso.
Para controlar el sangrado se pueden utilizar estrgenos conjugados 2.5 mg va oral cada 6 horas, hasta
controlar el sangrado que se lo consigue en las primeras 24 horas, luego se mantiene a dosis de 1.25
mg va oral por da, hasta completar 25 das y los 10 ltimos das se agrega una progestina, luego de
lo cual se presentar sangrado de caractersticas normales y se inicia el tratamiento de mantenimiento.
MANEJO MANTENIMIENTO:
MANEJO NO FARMACOLGICO:
Objetivos teraputicos:
Presentacin:
Terbinafina tabletas 250 mg.
Crema al 1%.
Efectos indeseables:
Generalmente es bien tolerado. Sntomas gastrointestinales y reacciones cutneas. Se debe suspender
en caso de reacciones alrgicas. No se ha establecido su seguridad en nios menores de 12 aos.
Presentacin:
Posologa:
En caso de lesiones de uas o reas pilosas puede recurrirse al empleo de griseofulvina oral, en
adultos 500 mg una vez al da.
Nios 10 mg/kg/da.
4 semanas para infecciones cutneas severas.
8 semanas para el cuero cabelludo y reas pilosas.
3-6 meses para infecciones de las uas.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 225
Observaciones:
* Los antimicticos aplicados tpicamente, generalmente son inefectivos en infecciones del pelo o de
las uas.
* El tratamiento por va sistmica est recomendado en los casos de difcil tratamiento o evolucin
severa. El tratamiento vara en intensidad de acuerdo a la localizacin.
* Si la tinea capitis no desaparece despus de una semana de tratamiento con terbinafina, se debe
asumir que la infeccin es producida por Microsporum y continuar el tratamiento por 2 - 4 semanas,
hasta que se produzca la descamacin.
* Para el tratamiento de tinea resistente a los tratamientos convencionales se recomienda:
fluconazol cpsulas 50 y 150 mg, 50 mg oral, una vez al da durante 2 semanas, o en dosis nica 150
mg una vez a la semana durante dos semanas, y en tinea pedis hasta por 4 a 6 semanas. El fluconazol
oral se recomienda como una solucin de ltima instancia y se lo prefiere conservar para infecciones
micticas sistmicas.
DEFICIENCIA DE HIERRO
Codificacin CIE 10
E61.1 deficiencia de hierro
D50.9 anemia por deficiencia de hierro sin otra especificacin
Objetivos preventivos:
Posologa profilctica:
Adultos 100 a 120 mg hierro elemental 2 veces/semana.
Nios 25 mg de hierro elemental 2 veces/semana.
Ttulo: MIGRAA
Codificacin CIE 10
G43.9 migraa, no especificada
Problema: Cefalea y signos neurolgicos focales que siempre ocurren en el mismo lado del crneo.
Se trata de una condicin benigna. Ms frecuente en mujeres. Puede iniciarse en la adolescencia. No
obstante su condicin benigna, en ocasiones puede tratarse de dolor severo en intensidad.
Objetivos teraputicos:
1. Aliviar el dolor.
2. Prevenir los ataques.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios activos Eficacia Seguridad Conveniencia Niveles
1 Ibuprofeno ++ ++ +++ 2-3
2 Ergotamina + cafena +++ +++ +++ 1-2-3
3 Sumatriptan +++ +++ ++ NR*
Presentaciones:
Tabletas 200, 800 mg.
Posologa:
Ergotamina + cafena
Posologa ergotamina 1 mg + cafena 100 mg, 1 gragea, al principio, hasta un mximo de 3 grageas
por ataque o cinco por semana.
Precauciones:
El tratamiento con ergticos debe ser considerado en las siguientes circunstancias: dos o ms ataques
por mes que producen incapacidad de hasta 3 das, cuando los ataques son severos o empeoran la
actividad normal y la calidad de vida, cuando el paciente es incapaz de tolerar los ataques o cuando
las terapias abortivas han fracasado o han producido efectos indeseables severos.
FORMA SEVERA:
En la forma severa puede emplearse el sumatriptan, el cual reduce rpida y efectivamente la severidad
de los ataques en el 80% de pacientes. Iniciar con una tableta de 50 mg; si no hay respuesta dar una
segunda dosis, con intervalo de 2 horas como mnimo. No administrar ms de 300 mg en las 24 horas.
PROFILAXIS: Diaria, regular, es recomendada si los ataques son frecuentes o severos (ms de 2 a 3 por mes).
Para la profilaxis se recomienda propanolol 40/120 mg, BID, en adultos, 2 - 4 mg/kg/da, BID, en
nios, o atenolol 50 - 100 mg una vez al da, o cido valproico 500 mg, BID, en adultos. Comenzar a
dosis bajas e ir aumentando progresivamente. Los efectos del tratamiento pueden demorar semanas
y an meses. En el mejor de los casos solo un 50% de los pacientes pueden tener una reduccin del
50% o ms, en la frecuencia de los ataques. La respuesta individual es impredecible. La necesidad para
profilaxis debe ser reevaluada despus de 6 o 8 meses de tratamiento.
Una terapia alternativa es amitriptilina oral, 10 a 25 mg. La dosis puede elevarse hasta 75 - 150 mg por
da, en una dosis, al momento de acostarse.
Observaciones:
* Evitar el empleo de ergotamina o sumatriptan en pacientes con enfermedad coronaria.
* Evitar cefalea de rebote por la administracin de codena, cafena, ergotamina, sumatriptan, ms
de 3 a 4 das por semana. Los pacientes que reciben en forma crnica analgsicos, ergotamina o
sumatriptan deben ser retirados de esta medicacin e insistir en medidas profilcticas.
* Eventualmente, en caso de dolor intratable que no cede a ningn tratamiento puede ser necesario el
empleo de opiceos, exclusivamente en la fase aguda.
Problema: En la regin amaznica del Ecuador las especies causantes de mordeduras al ser humano
son Bothrops atrox, Bothriopsis bilineata, B. teniata y L. muta. En la Costa son responsables Porthidium
nasutum, Asper (equis) y L. muta (verrugosa) y el gnero Micrurus (coral). La composicin del veneno:
enzimas, toxinas, aminas biognicas, bacterias Gram+ y Gram- etc., son responsables de los efectos
228 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
anticoagulantes, necrosis tisular, rabdomiolisis, efectos neurotxicos, etc. 15% de las serpientes son
venenosas y la mortalidad es del 5%.
Objetivos teraputicos:
Principio activo: suero antiofdico polivalente solucin para inyeccin - inmunoglobulina equina
concentrada.
Presentacin: Frasco - ampolla de 10 mL.
Instituto Nacional de Higiene Izquieta Prez (Bothrops polivalente, Ecuador) lquido y liofilizado.
Posologa y forma de administracin:
En envenenamiento leve (2 frascos), moderado (4) y en severo (6 a 8). Administrar por va IV en
infusin (evitar vas IM y SC), diluyendo cada frasco en 100 mL de solucin salina o dextrosada y pasar
lo ms rpido posible, mximo en 30 a 60 minutos. En nios administrar igual cantidad.
Duracin: 4 a 6 horas despus de la primera dosis se realizan pruebas de coagulacin o el test del tubo
de vidrio (de ensayo o de tapa roja sin anticoagulante); consiste en extraer 5 mL de sangre venosa y
dejar reposar por 10 minutos, si coagula no necesita ms suero antiofdico, en caso contrario infundir 2
a 4 frascos ms, y as sucesivamente cada 6 horas. El paciente necesitar tanta medicacin de este tipo,
cuanta sea necesaria para bloquear todo el veneno inoculado por la serpiente.
Precauciones: El test de sensibilidad intradrmica (0.1 mL) de una solucin de 0.1 mL del suero en 10
mL de solucin salina, o instilacin en el ojo; no tiene valor predictivo al 100%.
Las heridas producidas por serpientes venenosas presentan el rastro de dos colmillos y las no
venenosas presentan huellas de dientes en hileras homogneas. La mordedura leve presenta
exclusivamente dolor en el sitio de la mordedura y cefalea. Las moderadas presentan edema local,
tiempo de coagulacin mayor de 20 minutos. Las graves presentan compromiso sistmico, lesiones
locales severas y hemorragias de variada localizacin.
Efectos indeseables:
Las reacciones al antiveneno pueden ser inmediatas, de tipo anafilctico (broncoespasmo,
hipotensin arterial y angioedema) o tardas, pirognicas o sricas (fiebre, urticaria,
artralgia, albuminuria, encefalopata, etc.). Para el primer tipo de reacciones, tener a mano
adrenalina, antihistamnicos y corticosteroides; para los sntomas tardos prednisona 5 mg
QID durante 5 das. As sea el paciente hipersensible, no hay otra alternativa para salvar
su vida, que emplear el antiveneno, En estos casos, antes de cada caso se administra:
difenhidramina, metilprednisolona y an adrenalina, caso de ser necesario.
Observaciones:
* El accidente puede presentarse en todas las edades.
* Inmovilizar el miembro afectado, sin usar torniquetes.
* Limpiar la herida con antispticos.
* No realizar cortes ni succionar la herida.
* Ciruga descomprensiva cuando sea el caso. Terapia antitetnica.
* Antibiticos de amplio espectro cuando se consideren necesarios. Lquidos intravenosos.
* Analgsicos: paracetamol, u otros ms enrgicos.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 229
Ttulo: NUSEA VMITO
Codificacin CIE 10
R11.X nusea y vmito
Objetivos teraputicos:
1. Controlar el signosntoma.
2. Evitar deshidratacin en caso de vmito incoercible.
Presentacin: Tabletas de 10 mg, solucin oral 5 mg/mL, solucin inyectable 10 mg/2 mL.
Posologa: 20 mg, QID. En pacientes con terapia del cncer pueden usarse dosis mayores, hasta 1 a
2 mg/kg/da.
Indicaciones:
Especialmente en el vmito producido por lesiones del tracto digestivo alto, como estasis gstrico,
reflujo gastroesofgico.
Efectos indeseables:
Somnolencia, nerviosismo, reacciones distnicas. Se ha reportado galactorrea y trastornos menstruales.
Indicaciones:
* Ondansetron est indicado en el tratamiento de la nusea y/o vmito producidos por la
quimioterapia o radioterapia del cncer; puede ocasionar ciertos efectos indeseables como cefalea
ocasional, sensacin de calor, constipacin.
Observaciones:
* Debe establecerse una causa definida para el vmito o nusea, debido a que los tratamientos arriba
sealados son exclusivamente temporales o sintomticos.
230 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
NEUMOCONIOSIS (silicosis)
Codificacin CIE10
J65 neumoconiosis asociada con tuberculosis
J60 neumoconiosis de los mineros del carbn
J63 neumoconiosis debida a otros polvos inorgnicos
J62 neumoconiosis debida a polvo de slice
J61 neumoconiosis debida al asbesto y a otras fibras minerales
J64 neumoconiosis, no especificada
Problema: Enfermedad difusa del parnquima pulmonar producida por inhalacin de polvo y por
la reaccin tisular a su presencia. Este material pulverizado inorgnico, diminuto, usualmente es
inhalado por los trabajadores en su ambiente usual de trabajo, determinando las variadas formas de
la enfermedad (asbestosis, silicosis, etc.). La polucin del aire ambiente por materiales similares puede
tener efectos parecidos. La silicosis resulta de la inhalacin de polvo que contiene una forma cristalina
de dixido de silicn, usualmente en la forma de cuarzo. Con frecuencia, la fibrosis pulmonar debida a
la exposicin a la slice, ocurre despus de varios aos de exposicin. La enfermedad puede ser severa
y progresiva, no importa la interrupcin de la exposicin. La fibrosis pleural y el cncer pulmonar se
encuentran asociados con la exposicin crnica al talco.
Objetivos teraputicos:
Tratamiento no farmacolgico:
- La silicosis no puede ser curada, sin embargo se puede disminuir su progresin, especialmente
en los estadios iniciales.
- El tratamiento es bsicamente paliativo, aunque una variedad de drogas, incluyendo los
corticosteroides y el lavado pulmonar han sido probados en la forma aguda de la enfermedad.
Ninguno de estos mtodos ha demostrado su utilidad en este padecimiento.
- El retiro del paciente de su sitio de exposicin y/o de trabajo, es la mejor estrategia para el control
de la enfermedad.
- Debido al elevado riesgo de tuberculosis, esos pacientes deben ser evaluados peridicamente en
busca de esta enfermedad.
- El trasplante pulmonar es el recurso teraputico final.
Posologa:
300 mg/da (o 10 mg/kg/da), durante 6 meses.
Observaciones:
* Otra potencial complicacin de la silicosis, es una enfermedad del tejido conectivo de naturaleza
autoinmune, como la artritis reumatoide o la esclerodermia.
* Durante el lavado pulmonar, se llena el pulmn con solucin salina y luego se la drena para limpiar
de este material los espacios areos bronquiales y pulmonares.
* Los pacientes con dificultad para respirar se pueden beneficiar de broncodilatadores, mucoliticos e
intensa hidratacin.
Problema: Infeccin bacteriana que puede afectar un segmento de un lbulo pulmonar o un pulmn
completo, que ocurre en un paciente alejado durante los ltimos 15 das de cualquier servicio de salud.
Entre las bacterias ms frecuentes tenemos: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydea pneumoniae. Menor incidencia de virus y otras bacterias. En nios debe considerarse
el factor etiolgico segn la edad. Recin nacidos y lactantes de 3 meses: estreptococo grupo B; de 3 meses
a 5 aos: Haemophilus influenzae, neumococo, estafilococo; en mayores de 5 aos: neumococo.
Objetivos teraputicos:
Posologa: Adultos 500 mg cada ocho horas. Lactantes y nios hasta 20 kg de peso, 50 mg/kg de peso,
divididos en tres dosis diarias.
Duracin: Hasta 3 das despus de haber cesado los sntomas de la enfermedad; generalmente 7 das.
Efectos indeseables:
Reacciones alrgicas, generalmente de tipo cutneo. Excepcionalmente reacciones anafilcticas graves.
Ocasionalmente trastornos gastrointestinales como diarrea, nusea y vmito.
Azitromicina
Tabletas de 500 mg, polvo para suspensin oral 200 mg/5 mL.
Posologa en adultos 1 tableta una vez al da, durante tres das; en nios mayores de 28 das 10 mg/
kg/da, una sola dosis diaria, durante 3 das.
Objetivos teraputicos:
Posologa:
Ceftriaxona
Adultos 1 g cada 12 horas IV.
Nios: 50 a 75 mg/kg cada 24 horas.
RN < 1 semana: 50 mg/kg, cada 24 horas IV o IM.
RN 1 semana a 4 semanas: 75 mg/kg, cada 24 horas IV.
Gentamicina
En adultos 80 mg cada 8 horas IV diluida en no menos de 100 mL y en un perodo no menor a 30
minutos.
En nios menores de 4 semanas: 2.5 mg/kg de peso cada da.
Efectos indeseables:
Hipersensibilidad, flebitis, trombocitopenia. Nefro y ototoxicidad por la gentamicina.
Observaciones:
* Debe administrarse la dosis mxima recomendada de los frmacos antimicrobianos. Se debe preferir
la va intravenosa o parenteral en la fase aguda.
* Se considera a la Pseudomona aeruginosa como uno de los agentes causales poco sensible a la accin
de la ceftriaxona y muy sensible a la accin de ceftazidima, en particular en nios. En recin nacidos
se puede emplear cefotaxima en lugar de ceftriaxona, frasco ampolla 1 g de cefotaxima sdica,
234 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Objetivos teraputicos:
1. Eliminar el o los organismos causales.
2. Proporcionar soporte al compromiso sistmico.
3. Disminuir la elevada mortalidad.
Presentaciones:
Ceftriaxona polvo para inyeccin 500 1000 mg.
Vancomicina polvo para inyeccin 500 1000 mg.
Metronidazol tabletas 250 500 mg, suspensin 125 250 mg/5 mL, solucin para infusin 500
mg/100 mL.
Posologa: Ceftriaxona (igual puede usarse ceftazidima) frascos de 1 g, cada 12 horas, IV, durante 14
a 21 das.
Metronidazol 500 mg, en solucin intravenosa cada 8 horas (igual puede usarse clindamicina).
Vancomicina adultos 1 g cada 12 horas, parenteral; en nios 40 mg/kg/da, en dosis divididas 2 - 3
veces al da.
Para dosis de otros antibacterianos, ver protocolo de septicemia.
Duracin: 14 a 21 das
Efectos indeseables:
Los efectos indeseables son los sealados para cada uno de los componentes de la combinacin que
se elija.
Observaciones:
* En pacientes en cuidados intensivos o con asistencia ventilatoria mecnica, la sepsis puede ser
producida por anaerobios y se recomienda tratamiento especfico.
* Proceder a retirar la ventilacin mecnica lo ms pronto posible.
* Mantener adecuadas normas de asepsia y antisepsia en el manejo de la va area y en las mangueras
del ventilador, sistemas de humidificacin y filtros.
* Estos pacientes se encuentran con varios catteres o sondas al mismo tiempo. Tener especial cuidado
con su contaminacin.
* Administrar soluciones cristaloides, para mantener presin venosa central entre 8 - 10 mm de Hg.
* Los vasopresores pueden emplearse en caso de choque rebelde al empleo de cristaloides.
Problema: Infeccin humana causada por los huevos de Taenia solium, ingeridos con carne de
cerdo contaminada y que se localizan en el sistema nervioso central, provocando diferentes
sndromes. Existe en todo el mundo, pero prevalece en Latinoamrica.
Objetivos teraputicos:
Presentacin: Albendazole tabletas de 200 y 400 mg, suspensin oral 100 mg/5 mL.
Instrucciones: Tomar la medicacin despus de las comidas, para que se produzcan menos efectos
colaterales.
Precauciones:
Puede provocar reacciones alrgicas. Debe ser administrado en un rgimen de internacin hospitalaria,
debido a que la destruccin del parsito puede provocar reacciones adversas en el tejido cerebral y sus
consecuentes manifestaciones clnicas.
Efectos indeseables:
Se han descrito disquinesias, cambios de comportamiento, hipotensin ortosttica, nusea, vmito,
sequedad de la boca.
Praziquantel
Tabletas de 600 mg.
Adultos y nios de ms de 4 aos de edad, 50 mg/kg/da, dividido en 3 dosis, durante 14 das.
Administrar simultneamente prednisolona 5 mg/da, va oral (u otro corticoide similar), 2 das antes
del tratamiento y a lo largo del mismo, para evitar el riesgo de hipertensin endocraneana.
Observaciones:
* En caso de edema cerebral se prefiere la dexametasona.
* En casos especficos, debe usarse anticonvulsivos en forma adicional.
Titulo: OBESIDAD
Codificacin CIE 10
E66.0 obesidad debida a exceso de caloras
E66.9 obesidad, no especificada
Problema: Nivel de peso corporal por encima del peso ideal o deseable, usualmente debido a la
acumulacin de grasa en el cuerpo. Los estndares de peso varan con la edad, el sexo, el contexto
cultural o racial. NDICE DE PESO CORPORAL (IPC) superior a 30 kg/m2 es considerado como
obesidad y el IPC superior a 40 kg/m2 es considerado como obesidad mrbida. Sobrepeso se define
como IPC entre 25 y 30 kg/m2. El IPC es el peso en kg dividido por la altura en metros cuadrados.
Adicionalmente al IPC, la circunferencia de la cintura es otra forma simple de investigar el sobrepeso,
porque la grasa alrededor de la cintura se encuentra asociada con un mayor riesgo cardiovascular. Se
considera anormal el valor de cintura abdominal superior a 102 cm en el hombre y a 88 cm en la mujer,
colocando una cinta alrededor del abdomen, por encima de las crestas ilacas.
Mantener el nivel adecuado de balance energtico, que la ingesta de alimentos no exceda el gasto de
la misma en forma de energa.
El mtodo ms conocido es la dieta de baja ingesta calrica.
La dieta debe ser realista y factible, progresiva en un perodo de tiempo.
La dieta en bajo contenido de carbohidratos, produce prdida de peso en ms corto plazo (3 a 6
meses), que las dietas bajas en caloras convencionales.
Se debe evitar la ingesta excesiva de alimentos como pan, arroz, papas, galletas. Reducir la ingesta
de azcar y dulces.
Ingerir moderadas cantidades de productos lcteos, carne, pescado o protenas y cantidad
muy limitada de alimentos conteniendo grasa, con reduccin de grasas saturadas.
La reduccin de alimentos debe ser balanceada, equilibrada en sus componentes, considerando las
precauciones anteriores. En una dieta equilibrada, la ingesta de alimentos ricos en carbohidratos es
del 55%, 30% de grasas y el 15% restante de protenas.
Alimentacin rica en frutas, vegetales y carbohidratos con un bajo ndice de azcares. Ingerir vegetales
y carbohidratos complejos con abundante fibra vegetal (de asimilacin lenta), la cual presenta varios
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 237
beneficios, ayuda a la regulacin del colesterol, previene el cncer de colon, regula el trnsito intestinal
y la elevacin de glucosa sangunea (muy beneficiosa para los diabticos), aumenta el volumen de las
heces y aumenta la sensacin de saciedad, que puede servir de ayuda en las dietas para control del
peso corporal. El requerimiento diario aconsejado es de 30 gramos al da.
La reduccin de alimentos debe ser balanceada, equilibrada en sus componentes, considerando las
precauciones anteriores.
Actividad fsica regular, al menos 30 minutos de actividad moderada, de preferencia caminar segn
posibilidades, al menos cinco das a la semana.
Una meta realista puede ser la reduccin de hasta 10 kg de peso, a ser mantenido durante un perodo
de muchos aos.
No hay evidencia sobre el beneficio de los varios productos comerciales que se ofrecen para adelgazar.
ONFALITIS, RN
Codificacin CIE10
P38 onfalitis del recin nacido con o sin hemorragia leve
P36 sepsis bacteriana del recin nacido
Problema: Las infecciones son una causa frecuente e importante de morbimortalidad en el recin
nacido. Aproximadamente el 10% de recin nacidos tienen infecciones durante el primer mes de vida,
los agentes infectantes pueden ser transmitidos de diferentes maneras de la madre al feto o al recin
nacido. Los recin nacidos responden a la infeccin de forma limitada debido a varias deficiencias
inmunolgicas. La onfalitis es una infeccin bacteriana aguda que rodea el anillo umbilical y se
caracteriza por presentar signos de enrojecimiento alrededor del mun y tejido periumbilical, con
o sin secrecin purulenta. La onfalitis puede ser el punto de origen de diseminacin hematgena
y finalmente septicemia. La onfalitis es una de las infecciones bacterianas locales ms comunes en
los neonatos. Algunas de estas infecciones pueden progresar rpidamente, propagarse a otras zonas
y convertirse en una infeccin bacteriana grave. La onfalitis puede iniciarse con enrojecimiento
de la piel alrededor del mun; cuando el ombligo est eritematoso o tiene secrecin purulenta la
infeccin tiene varios das y el riesgo de una septicemia es muy elevado. El tejido necrtico alrededor
del mun es un medio de cultivo excelente para las bacterias. Puede ser localizado o extenderse a
la pared abdominal, el peritoneo, la circulacin portal. Los recin nacidos con celulitis de la pared
o fascitis necrotizante tienen una elevada incidencia de septicemia. Los microorganismos que con
mayor frecuencia causan onfalitis son Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes y grmenes Gram
negativos como Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella y anaerobios.
Objetivos teraputicos:
Tratamiento tpico:
- El parto controlado y el cuidado de rutina del cordn disminuyen el riesgo de infeccin umbilical.
- La infeccin local puede ser tratada en el hogar, el primer paso es ensear a la madre el lavado de
las manos, la medida ms importante para prevenir la contaminacin por estafilococo.
- Es esencial el cuidado diario, meticuloso del mun infectado.
- Limpiar con alcohol y algodn.
238 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
- La madre debe volver con el nio(a) inmediatamente al servicio de salud si la infeccin empeora.
- A nivel hospitalario o de centros de salud, todas las personas con infecciones por estafilococo deben
ser aisladas y tratadas en forma adecuada.
Si existe secrecin pero no hay eritema o edema periumbilical, aplicar un antibitico tpico.
Presentacin: ungento
Oxacilina
Polvo para inyeccin 1 g.
Indicaciones:
Si existe eritema y edema en la regin periumbilical debe realizarse tratamiento sistmico.
Generalmente debido a infecciones producidas por Staphylococcus aureus productor de betalactamasas.
Posologa:
Nios < 20 kg: 6.5 12.5 mg kg/da IV cada 6 horas.
La duracin de tratamiento vara de acuerdo al problema y a la evolucin clnica (generalmente 7
das).
Efectos indeseables: Similares a los descritos para la ampicilina inyectable, con mayor tendencia a
presentar flebitis en el sitio de inyeccin IV.
Precauciones:
Enfermedades hepticas o insuficiencia heptica. Asociacin con medicamentos hepatotxicos.
Alteraciones de la funcin renal. Mononucleosis infecciosa o por citomegalovirus (CMV). Alergia a las
cefalosporinas. No mezclar en la misma jeringuilla o solucin con aminoglucsidos, pues se inactivan
mutuamente.
Infecciones severas
Oxacilina + gentamicina
Posologa:
Oxacilina en nios: usar esquema anterior
Gentamicina:
< 14 das edad: 3 mg/kg IV o IM cada 24 horas.
< 7 das edad: 2.5 mg/kg IV o IM cada 24 horas.
Otra opcin: 3.5 5 mg/kg/ da IV cada 24 horas.
Observaciones:
* La terapia inicial es emprica, contra organismos de sensibilidad desconocida.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 239
* El desbridamiento quirrgico y la administracin parenteral de los antibiticos adecuados, son
mandatorios en los casos de infeccin severa. Todos los tejidos desvitalizados o necrticos deben
ser eliminados y la curacin se debe repetir cada 24 horas, para comprobar la limpieza de la herida.
* La terapia con antibiticos debe ser iniciada tan pronto se considere necesaria, empleando una
combinacin de betalactmicos activos contra Staphylococcus aureus productor de betalactamasas
y aminoglucsidos.
Objetivos teraputicos:
Tratamiento no farmacolgico:
- Ejercicio
- Reduccin de peso
- Descanso durante las fases de dolor e inflamacin
- Empleo de prtesis o bastn para aliviar el peso sobre articulaciones afectadas
- Fisioterapia
- Terapia ocupacional
Posologa:
Paracetamol, oral, 1 000 mg, cada 6 horas (mximo 4000 mg al da).
En caso de respuesta positiva, reducir la dosis a la mitad, 500 mg, cada seis horas.
Ibuprofeno
Tabletas de 200 y 800 mg
En caso de ninguna respuesta agregar, oral, 200 400 mg, cada 8 horas, de preferencia junto con las
comidas principales.
En general se consideran como igualmente efectivos a otros AINES: diclofenaco o naproxeno.
Administrarlos con precaucin en pacientes ancianos o con problemas cardiovasculares,
gastrointestinales o renales.
Observaciones:
* Se ha demostrado la utilidad de los salicilatos aplicados localmente sobre la articulacin dolorosa o
afectada.
240 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
* Todos los casos de dolor intratable, diagnstico incierto, o consideracin de soluciones quirrgicas,
deben ser referidos a nivel especializado.
OSTEOMIELITIS
Codificacin CIE10
M86 osteomielitis
Problema: Inflamacin y destruccin del hueso producidos por bacterias, micobacterias u hongos. Se
presenta con dolor seo localizado y sensibilidad. El diagnstico se realiza por imagenologa y cultivos.
Es producida por difusin de la infeccin a partir de tejidos o prtesis vecinos, heridas abiertas,
fracturas expuestas, ciruga, trauma, isquemia y cuerpos extraos. A menudo es multimicrobiana.
Staphylococcus aureus se encuentra presente en 50%; otras bacterias frecuentes son el estreptococo,
Gram negativos y bacterias anaerobias.
Objetivos teraputicos:
Tratamiento no farmacolgico:
- Reposo e inmobilizacin.
- Drenaje quirrgico de abscesos o restos necrticos.
Indicaciones:
Infecciones articulares u osteomielitis producidas por Staphylococcus aureus productor de
betalactamasas.
Posologa:
Adultos 250 500 mg IV, cada 6 horas. Dosis mxima: 4 g/da. El tiempo de tratamiento vara de
acuerdo al problema y a la evolucin clnica.
Nios:
< 20 kg: 6.5 12.5 mg (base)/kg/da, IV, cada 6 horas.
> 20 kg: 250 500 mg IV, cada 6 horas.
Dosis mxima: 4 g/da.
El tiempo de tratamiento vara de acuerdo al problema y a la evolucin clnica.
Efectos indeseables:
Similares a los descritos para la ampicilina inyectable, con mayor tendencia a presentar flebitis en el
sitio de inyeccin IV.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 241
Medicamento de segunda eleccin:
Vancomicina
Polvo para inyeccin 500-1.000 mg.
Indicaciones:
Infecciones graves producidas por Staphylococcus aureus meticilino u oxacilina resistentes.
Posologa:
Adultos inyectable 7.5 mg/kg en infusin IV, cada 6 horas o 500 mg en infusin IV, cada 6 horas.
Otra opcin: 15 mg/kg en infusin IV, cada 12 horas o 1 g en infusin cada 12 horas.
Dilucin recomendada 500 1000 mg en 100 mL de solucin salina al 0.9%; administrar en infusin
IV, en 1 - 2 horas.
Dosis mxima: 3 4 g/da en perodos cortos.
Nios 40 mg/kg diarios, en dosis divididas cada 6 8 horas
Dosis mxima 1 g/da.
Dicloxacilina
Cpsulas 500 mg, polvo para suspensin 125 - 250 mg/5 mL.
Adultos 250 - 500 mg, oral, cada 6 horas. Dosis mxima 4 g/da. No es adecuada para la fase aguda.
Tomar 1 hora antes o 2 horas despus de ingerir alimentos.
Nios:
< 40 kg: 50 100 mg/kg/da, oral, dividido en 4 tomas. Dosis mxima: 1 g/da.
> 40 kg: 250 500 mg, oral, cada 6 horas. Dosis mxima: 2 g/da.
No es adecuada para la fase aguda. Administrar 1 hora antes o 2 horas despus de ingerir alimentos.
Paracetamol
Oral, 1 g cada 6 horas como analgsico o ibuprofen, oral, 400 mg, cada 6 horas.
Nios 10 - 15 mg/kg, oral, cada 4 6 horas (jarabe 120 mg/5 mL).
Observaciones:
* La terapia con antibiticos parenterales se debe mantener durante 2 semanas, y luego continuar con
dicloxacilina. El tratamiento se realiza con antibiticos y a veces ciruga. Es esencial obtener cultivos
de sangre, articulaciones u otros lquidos o exudados, antes de administrar antibiticos.
* La terapia apunta contra Staphylococcus aureus, a menos que haya evidencia de uretritis, en cuyo caso
se debe enfocar a la infeccin por gonococo. Ver protocolo de uretritis purulenta. Los antibiticos
deben ser dirigidos contra Gram positivos y negativos, hasta cuando los anlisis bacteriolgicos
sealen el agente causal.
* En caso de persistencia de fiebre, malestar, prdida de peso, etctera, o en caso de grandes reas de
hueso necrticas, se debe realizar debridacin quirrgica de la lesin.
* En caso de osteomielitis crnica, puede ser necesaria la administracin crnica de antibiticos.
OSTEOPOROSIS
Codificacin CIE10
M81.9 osteoporosis
Problema: Reduccin de la masa sea sin alteracin de la composicin del hueso, por un defecto en
la absorcin del calcio, que los vuelve quebradizos y susceptibles de fracturas y micro fracturas. La
osteoporosis primaria puede ser debida a posmenopausia o senil. Ocurre comnmente en mujeres
15 a 20 aos despus de la menopausia, y entre los factores asociados se encuentra la deficiencia de
estrgenos.
242 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Objetivos teraputicos:
Tratamiento no farmacolgico:
- Ingesta alimentaria adecuada, particularmente de protenas.
- Ingesta adecuada de calcio (>1g/da), especialmente en jvenes, madres lactantes y ancianos.
- Ejercicio fsico en los ancianos, particularmente caminar.
- No fumar ni consumir bebidas alcohlicas.
- Tener cuidado con las cadas, especialmente en ancianos.
Medicamento de eleccin:
Indicaciones:
Se prefiere la administracin diettica de suplementos de calcio, sin embargo para cumplir con
los requerimientos dietticos necesarios usualmente se requiere de suplementos. Prevencin de
osteoporosis en pacientes con corticoides.
Posologa en osteoporosis: Adultos 1 g, oral, en dosis dividida en 4 tomas. Tomar con los alimentos.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al frmaco, hipercalcemia, hipercalciuria, clculos renales, hipofosfatemia.
Efectos indeseables: Estreimiento, anorexia, nusea, vmito, dolor abdominal, cefalea, confusin,
xerostoma, hipofosfatemia, hipercalcemia.
Vitamina D
Posologa va oral, 400-800 unidades por da. La vitamina D aumenta la absorcin de calcio; puede
ser empleada como ventaja teraputica. Se recomiendan suplementos de vitamina D en ancianos y
pacientes que se exponen poco a la luz solar.
Indicaciones:
No hay evidencia suficiente sobre el empleo de dosis farmacolgicas de Vitamina D, sin embargo se
recomienda la administracin de 800 UI/da. El calcitriol (metabolito de vitamina D) ha demostrado
que aumenta la masa sea y reduce la incidencia de fracturas.
Precauciones:
Considerar riesgo/beneficio en ateroesclerosis, alteraciones de la funcin cardiaca (por riesgo de
hipercalcemia e hipercolesterolemia), hiperfosfatemia, hipersensibilidad a la vitamina D, alteraciones
de la funcin renal cuando se administra vitamina D para problemas no renales, en sarcoidosis y en
ancianos.
Contraindicaciones:
No administrar en hipercalcemia, hipervitaminosis D y osteodistrofia renal con hiperfosfatemia (se
puede administrar cuando los niveles de fosfato se han estabilizado); alteraciones de la funcin renal.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 243
OSTEOPOROSIS PREVENCIN PRIMARIA
* En pacientes no complicadas se recomienda una evaluacin cada uno o dos aos.
* En mujeres menopusicas es recomendable el reemplazo oral adecuado de estrgenos o
progestgenos.
* En aquellas con formas avanzadas de la enfermedad, o con sospechas de fracturas por osteoporosis
puede considerarse el tratamiento con bifosfonatos, dependiendo de su edad, densidad sea y los
riesgos que tenga para fracturas. Se recomienda alendronato en dosis de 70 mg semanales, va oral
en ayunas, y esperar una hora antes de desayunar, al menos durante un ao, como un posible
tratamiento para la prevencin de las fracturas seas en mujeres posmenopusicas que ya han
sufrido fracturas o tienen el diagnstico de osteoporosis.
Problema: Inflamacin del odo externo. Puede ser de dos clases: difusa, usualmente debida a una
infeccin mixta, dermatitis alrgica, por qumicos de piscinas o por lesin traumtica en caso de
limpieza fsica. La segunda forma es la foruncular producida por Staphylococcus aureus.
Objetivos teraputicos:
Presentaciones:
Cpsula 500 mg, polvo para suspensin 125 - 250 mg/5 mL.
Posologa:
Adultos 500 mg, oral, cada 6 horas. Dosis mxima 2 g/da. Tomar 1 hora antes o 2 horas despus de
ingerir alimentos.
Nios < 40 kg, 12.5 25 mg/kg/da, oral, dividido en 4 tomas. Dosis mxima: 1 g/da. Administrar 1
hora antes o 2 horas despus de ingerir alimentos.
Nios > 40 kg, 125 250 mg, oral, cada 6 horas. Dosis mxima: 2 g/da. Administrar 1 hora antes o 2
horas despus de ingerir alimentos.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al frmaco. Antecedentes de alergias a mltiples alrgenos. Colitis
pseudomembranosa.
Efectos indeseables:
Similares a los de la ampicilina.
244 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Precauciones:
Alteraciones de la funcin renal o heptica. Mononucleosis infecciosa o por citomegalovirus. Alergia
a las cefalosporinas. Recin nacidos.
Medicamento de segunda eleccin:
Azitromicina
Tabletas 500 mg, polvo para suspensin 200 mg/5 mL.
En pacientes alrgicos a la penicilina se puede usar eritromicina o mejor azitromicina.
Posologa:
Tratamiento de exacerbaciones bacterianas de otitis media aguda.
Adulto 500 mg, oral, diarios, durante 3 das.
Nios mayores de 28 das 10 mg/kg/da, una sola dosis diaria, durante 3 das.
Contraindicaciones:
Efectos indeseables:
Anorexia, nusea, vmito, dolor abdominal, dispepsia, diarrea, cefalea, vaginitis, exantemas, prurito.
Ciprofloxacina
Tabletas 500 - 1000 mg, solucin para inyeccin 2 mg/mL; 10 y 20 mg/mL.
Posologa adultos oral 250 750 mg cada 12 horas, durante 4 a 6 semanas.
Inyectable 200 400 mg IV, cada 12 horas.
En infecciones severas o complicadas: 400 mg IV cada 8 horas. Dosis altas para infecciones severas.
No se recomienda su administracin a nios y adolescentes.
Observaciones:
* Se debe exagerar la conducta de secar y mantener limpio el odo.
* La forma necrotizante se presenta en ancianos diabticos o pacientes inmuno comprometidos;
pacientes afectos de otorrea permanente ms de un mes y otalgia, que no responden al tratamiento
convencional; con frecuencia debida a Pseudomona aeruginosa.
* Se recomienda el desbridamiento.
Problema: Infeccin bacteriana de la mucosa del odo medio, con aumento de la presin a ese nivel.
Suele acompaarse de hipoacusia, otalgia y secrecin purulenta por odo externo. Los patgenos ms
frecuentes son Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catharralis. Ms frecuente
en nios, como secuela de procesos catarrales. Se llama crnica a la secrecin purulenta del odo por
ms de dos semanas. La inflamacin del odo interno se denomina laberintitis.
Objetivos teraputicos:
Tratamiento no farmacolgico:
Presentaciones: Cpsulas 500 - 1000 mg, polvo para suspensin 250 - 500 mg/5 mL.
Posologa:
Adultos 500 1000 mg, oral, cada 8 horas.
Nios < 3 meses: 20 30 mg/kg/da, oral, dividido en 2 tomas. Dosis mxima: 30 mg/kg/da.
Nios > 3 meses: 60 90 mg/kg/da, oral, dividido en 2 3 tomas por 10 das.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al frmaco. Antecedentes de alergias a mltiples alrgenos. Colitis
pseudomembranosa.
Efectos adversos:
Similares a los de la ampicilina. Sin embargo, presenta menos molestias gastrointestinales
especialmente diarrea, por su mayor tasa de absorcin y biodisponibilidad.
Precauciones:
Alteraciones de la funcin renal o heptica. Mononucleosis infecciosa o por citomegalovirus. Alergia
a las cefalosporinas.
Azitromicina
Tabletas de 500 mg, polvo para suspensin 200 mg/5 mL.
Dosis adultos 500 mg una vez al da, durante tres das.
Nios mayores de 28 das 10 mg/kg/da, una sola dosis diaria, durante 3 das.
Observaciones:
* Para alivio del dolor se recomienda paracetamol.
* No hay evidencia de mayores ndices de curacin por el empleo de antibiticos de amplio espectro.
* La amoxicilina sigue siendo la droga de eleccin para la otitis que recurre luego de dos meses.
* Los antihistamnicos y antiinflamatorios no han demostrado mejorar los sntomas o evitar el
desarrollo de complicaciones. Estos pacientes deben recibir analgsicos durante la primera semana
de tratamiento, especialmente los nios.
* Referencia a nivel especializado a los pacientes que presentan episodios repetitivos de otitis
media, secrecin purulenta del odo de ms de 2 semanas, inflamacin dolorosa detrs del odo o
sensibilidad en la regin mastoidea, o cuando se sospecha de meningitis.
246 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Objetivos teraputicos:
Tratamiento no farmacolgico:
- No hay cura para la parlisis cerebral.
- La meta del tratamiento es ayudar al paciente a llevar una vida independiente y segura.
- Cuidados seguros y confiables, cuando el paciente se mantiene en el hogar.
- Esquema apropiado de ejercicios.
- Proteccin contra golpes y el trauma.
- Rehabilitacin, fisioterapia de estiramiento y movilidad muscular, medidas ortopdicas (para la
correccin y prevencin de contracturas musculares o dolores osteoarticulares, mediante el empleo
de dispositivos externos conocidos como rtesis), estimulacin elctrica (transcutnea), y como
ltima solucin la ciruga empleada para liberar tendones o canales nerviosos (rizotoma).
Posologa:
Adultos y adolescentes: dosis inicial: 5 mg, oral, 3 veces al da. Aumentar 5 mg por dosis cada 3 das,
hasta una dosis mxima de 80 mg, oral, diariamente.
Nios 8 11 aos: 5 mg, oral, 3 veces al da. Aumentar 2.5 5 mg por dosis cada 3 das, hasta una dosis
mxima de 40 mg en menores de 8 aos y de 60 mg en mayores de 8 aos de edad.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 247
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento a sus componentes. Insuficiencia renal severa.
Efectos indeseables:
Confusin, somnolencia, mareo, incoordinacin. Nusea. Aumento de peso. Diaforesis intensa.
Orina oscura o sanguinolenta. Hipertensin, hipotensin, taquicardia. Dolor e inflamacin en el sitio
de inyeccin. Dolor torcico. Anorexia. Retencin de lquidos, disminucin del volumen urinario.
Disminucin de la libido en varones. Congestin nasal. Dolor abdominal, diarrea. Arritmias cardiacas.
Precauciones:
Alteraciones funcionales renales. Ancianos. Epilepsia. Enfermedades psiquitricas. Diabetes mellitus.
Uso de depresores del SNC. No suspender sbitamente su administracin.
Toxina biolgica producida por el Clostridium botulinium, una bacteria anaerbica Gram positiva. Es
la misma toxina que produce el envenenamiento llamado botulismo. La toxina botulnica tipo A, es la
ms ampliamente empleada en ensayos teraputicos en humanos.
Presentacin:
Se presenta en una preparacin liofilizada y secada al fro. Las ampollas se guardan congeladas a 5
C. La toxina se reconstituye con suero fisiolgico salino estril, en el momento de la inyeccin.
Efectos indeseables:
Localmente puede producir dolor, hematoma, sensacin de prdida de fuerza, infeccin local.
Raramente alergia, atrofia focal, sudoracin alterada. La sobredosis puede producir parlisis
muscular. Se han reportado ocasionales efectos indeseables de tipo cardiovascular, inclusive arritmias
e infarto de miocardio, y tambin convulsiones.
Precauciones:
Alergia conocida al medicamento, infeccin en el lugar del bloqueo, embarazo y lactancia, uso de
antibiticos aminoglucsidos. Enfermedad neuromuscular asociada, falta de colaboracin del
paciente para el procedimiento.
Observaciones
* La toxina botulnica es un pptido, relativamente termolbil.
* El efecto farmacolgico tiene lugar a nivel de la unin neuromuscular. En esta regin de transicin
entre el nervio perifrico y el msculo, se produce la liberacin de acetilcolina, un neurotransmisor
248 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
necesario para producir la contraccin muscular. La toxina botulnica acta localmente mediante el
bloqueo de la liberacin de acetilcolina, lo que se traduce en parlisis muscular temporal. El efecto
final es una denervacin qumica temporal en la unin neuromuscular, sin producir ninguna lesin
fsica en las estructuras nerviosas. Esta parlisis nerviosa puede provocar fcilmente la muerte por
asfixia o graves lesiones neurolgicas por anoxia, al bloquear la funcin respiratoria.
* La toxina botulnica tipo A es la ms ampliamente utilizada y se ha convertido en el tratamiento de
eleccin para el blefaroespasmo, el espasmo hemifacial, la distona cervical y la distona larngea.
Tambin provee una alternativa teraputica para pacientes con distona oromandibular y distona de
extremidades, especialmente el calambre del escritor, y se ha empleado con xito en el tratamiento
de la espasticidad y en la parlisis cerebral.
* Los beneficios de la terapia son mltiples. Incluyen mejora en la ambulacin, en la posicin del
paciente confinado a silla de ruedas, en la facilidad de extender el brazo o la rodilla. La toxina
tambin alivia el dolor y puede utilizarse como prueba teraputica en la prediccin de la respuesta a
cirugas de elongamiento. La toxina botulnica permite la postergacin de intervenciones quirrgicas
y por ende, la disminucin del nmero total de complicaciones e intervenciones quirrgicas durante
el desarrollo y crecimiento del paciente.
Problema: Parasitosis transmitida por la picadura de mosquitos Anopheles infectados. Comn en reas
tropicales y subtropicales. Los Plasmodium invaden y destruyen los eritrocitos produciendo: fiebre,
escalofro, cefalea, mialgia, esplenomegalia y anemia. En infecciones por P. falciparum la infeccin
puede ser severa con malaria cerebral, insuficiencia renal, edema pulmonar, etc. que pueden llevar
a la muerte. El P. vivax tiene una fase heptica (hipnozoitos), siendo necesario emplear drogas que
acten a este nivel, para evitar las recidivas.
Objetivos teraputicos:
Posologa:
Cloroquina Adultos 10 tabletas (4 tabletas iniciales, ms 2 tabletas despus de 6, 24 y 48
horas).
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 249
Primaquina Presentacin en tabletas de 7.5 y 15 mg.
Adultos, 15 mg una vez al da, durante 15 das.
Sulfadoxina + pirimetamina
Tabletas de 500 + 25 mg.
3 tabletas de una sola vez en el adulto
Precauciones: Las tabletas de cloroquina se deben tomar con leche o con las comidas, para
evitar molestias gastrointestinales como ardor epigstrico, vmito o diarrea. 24 a 48 horas
despus de iniciado el tratamiento debe observarse una remisin clnica, caso contrario,
pensar en la posibilidad de malaria por Plasmodium falciparum resistente a la cloroquina. En
nuestro medio no se ha demostrado resistencia del Plasmodium vivax a la cloroquina.
Quinina clorhidrato
Solucin inyectable 600 mg/2 mL, dosis 10 mg/kg, dosis mxima adultos 1800 mg/da, diluir en 300
a 500 mL de dextrosa al 5%, para venoclisis durante 3 a 4 horas.
* La malaria producida por el Plasmodium falciparum es cada vez ms frecuente en nuestro medio.
Tambin es frecuente la resistencia del P. falciparum a la cloroquina, en cuyo caso se recomienda
el empleo de mefloquina 5 tabletas de 250 mg cada una, de una sola vez en el adulto (la dosis de
mefloquina es 15mg/kg de peso, en una sola dosis, va oral), o quinina 600 mg tabletas, TID, de 7 a
10 das.
* Las sales de artemisina como el artesunato, se recomiendan asociadas al tratamiento convencional
en la malaria grave por falciparum, en dosis de 4 mg/kg de peso corporal (adultos y mayores de 6
meses de edad), tabletas y supositorios de 100 mg.
* Los casos graves de malaria cerebral por falciparum deben ser hospitalizados. En estos casos se
emplea quinina clorhidrato. Puede producir hipoglucemia, en cuyo caso se debe aadir 10 mL de
dextrosa al 50% a la solucin. Tan pronto sea posible emplear quinina por va oral. La quinina est
contraindicada en embarazadas y en nios menores de un ao.
250 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Observaciones:
* En malaria por vivax se debe administrar primaquina 15 mg diarios durante 14 das y en malaria
por falciparum se puede administrar primaquina 15 mg por da, durante 3 das, para eliminar
gametocitos de la sangre. Existe controversia sobre el uso de primaquina en nuestra poblacin
por su pobre eficacia en las dosis usuales; tambin porque en la poblacin de raza negra es un
rasgo comn la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa y la mayor predisposicin a la
hemlisis severa; adicionalmente se debe considerar la confusin clnica por la elevada incidencia
de reinfecciones.
* En todos los pacientes bajo sospecha, tomar gota gruesa para diagnstico de plasmodio.
Objetivos teraputicos:
1. Restaurar precozmente la perfusin y el ritmo cardiaco normal.
2. Mantener perfusin cerebral adecuada.
3. Estabilizar los diferentes parmetros hemodinmicos.
4. Prevenir nuevos episodios de arritmia.
Descarga de energa
* Bifsica: recomendacin del fabricante (120 200 Joules). Si no se conoce usar el mximo de energa
disponible. Dosis segundas y subsecuentes deberan ser equivalentes y pueden ser consideradas
dosis ms altas.
* Monofsica: 360 joules.
Va area avanzada
* Asegurar una va area permeable y bajo control, inclusive mediante intubacin endotraqueal por
parte de personal especializado, si fuese necesario. Se advierte el peligro de administrar drogas por
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 251
los tubos endotraqueales.
* Va area avanzada supragltica o intubacin endotraqueal
* 8 10 respiraciones por minuto con compresiones torcicas continuas
Causas reversibles
Posologa: 1 mg en bolo IV, repetir cada 3 - 5 minutos (0.01 mg/kg/bolo), hasta restablecer el pulso.
Efectos indeseables:
Taquicardia e hipertensin arterial refleja, excitacin del sistema nervioso central.
Vasopresina
Solucin inyectable 20 UI/mL.
Administrar una dosis de vasopresina 40 UI/mL, IV, puede remplazar a la primera o segunda dosis
de adrenalina.
Amiodarona
Solucin inyectable 150 mg/3mL
Administrar IV/Intrasea primera dosis. 300 mg en bolo. Segunda dosis 150 mg.
Observaciones:
* La desfibrilacin precoz es fundamental en el manejo de estos pacientes, debe ser realizada por
cualquier mdico o personal paramdico entrenado, cuando sea necesaria.
* Eventualmente puede ser necesaria la administracin de otros frmacos para el manejo de
alteraciones del ritmo cardiaco. Amiodarona 300 mg se puede administrar despus del tercer choque
de desfibrilacin, una vez que se reanuden las compresiones torcicas. Debido a su complejidad
de accin, debe ser manejada exclusivamente por expertos en el manejo de arritmias y a nivel
hospitalario.
* No son recomendables las inyecciones intracardiacas.
* El empleo de otros medicamentos se difiere para ser empleado en unidades de cuidados intensivos.
Problema: Terminacin fisiolgica del embarazo a trmino, de comienzo espontneo, desde el inicio de
la labor de parto hasta el nacimiento de un producto en presentacin ceflica, entre las 37 y 41 semanas
completas de edad gestacional. Se presenta con contracciones uterinas regulares y progresivas, dilatacin
cervical igualmente progresiva y expulsin de un feto viable y la placenta. Es la causa primera de
egreso hospitalario en nuestro pas. En provincias rebasa el 50% de pacientes hospitalizados.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 253
Objetivos teraputicos:
Cuidados prenatales:
La mujer embarazada debe recibir controles peridicos, vacuna antitetnica, orientacin alimentaria
y suplementos de hierro.
Hay embarazos de riesgo que necesitan especial cuidado, como mujeres menores de 19 aos
y mayores de 35, las que tienen ms de 4 hijos o partos muy seguidos, o las que consumen licor,
drogas o medicamentos no recetados por el mdico. De preferencia estos partos deben hacerse en el
establecimiento de salud.
Si es un embarazo de riesgo y si hay cualquier seal de peligro, la mujer embarazada debe ir al
establecimiento de salud.
Presentacin:
Solucin inyectable 10 UI/mL.
Posologa:
En el manejo activo de la tercera etapa del parto, para disminuir el sangrado en el posparto, se debe
realizar manejo activo del alumbramiento que consiste en:
- Administracin de 10 UI de oxitocina IM.
- Clampeo del cordn en el momento que cesan los latidos.
- Traccin controlada del cordn umbilical.
Duracin:
Si detecta anomala en el canal del parto o en el feto determine cesrea segn indicaciones.
En caso de operacin cesrea puede administrarse una ampolla IM luego de la extraccin placentaria.
Efectos indeseables:
La administracin intravenosa sin diluir produce hipotensin arterial. Tambin puede
observarse hiponatremia, intoxicacin hdrica y convulsiones. El uso inadecuado puede producir
hiperestimulacin uterina. La oxitocina en dosis nica elevada puede provocar arritmias.
Objetivos teraputicos:
Tratamiento no farmacolgico:
La flebotoma ha sido el eje de la terapia debido a que se considera disminuye el riesgo de trombosis. Sin
embargo, esta prctica ha sido cuestionada, por cuanto los niveles de hematocrito, no necesariamente
guardan relacin con el riesgo de trombosis, sin embargo debe ser considerada en cualquier paciente
con sntomas de rubor e hiperviscosidad. Los lmites para la flebotoma son hematocrito > 45% en el
hombre y > 42% en la mujer. Inicialmente se extraen 300 a 500 mL de sangre cada vez, pasando un da.
En ancianos y pacientes con trastornos vasculares se recomienda la extraccin de volmenes menores
(200 a 300 mL, 2 veces a la semana). Una vez alcanzados los niveles mnimos, se realizan chequeos
mensuales para mantener el hematocrito por debajo de estos valores, para determinar la necesidad de
una nueva flebotoma. De ser necesario, el volumen intravascular puede ser mantenido con soluciones
cristaloides.
Indicaciones:
Reduce la incidencia de complicaciones trombticas. Dosis ms elevadas de aspirina aumentan el
riesgo de complicaciones hemorrgicas.
Posologa:
Dosis iniciales de 15 a 20 mg/kg diariamente. La dosis es ajustada de acuerdo al contaje de plaquetas.
La dosis inicial generalmente es 500 a 1000 mg, oral, 1 vez al da. Los resultados son monitoreados con
contajes globulares. Es recomendable regular la dosis de hidroxiurea para alcanzar un nivel aceptable
de hematocrito, aunque no hay evidencia de su beneficio. Es probable que la titulacin de glbulos
blancos sea ms importante y no hay evidencia de la necesidad de regular los valores de plaquetas.
Efectos indeseables:
La supresin de la mdula sea, incluyendo los cambios megaloblsticos, es el principal efecto
indeseable. Ocasionalmente se presenta fiebre, urticaria, cambios en las uas y lceras de la piel.
Otros efectos indeseables incluyen empeoramiento de la funcin renal, gastrointestinales, reacciones
cutneas, alopecia y reacciones neurolgicas como cefalea, mareo, desorientacin, alucinaciones y
convulsiones.
Interfern alfa-2b
Presentacin polvo para inyeccin/solucin inyectable 3000.000 - 30000.000 UI.
Posologa:
3 millones, 3 veces a la semana, SC.
Los pacientes que muestran una respuesta hematolgica adecuada pueden continuar el tratamiento.
Indicaciones:
Se emplea cuando la hidroxiurea no controla los niveles de clulas sanguneas o cuando no es bien
tolerada.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Neonatos, lactantes. Hepatitis autoinmune.
Efectos indeseables:
Anorexia, nusea, vmito, diarrea, dolor abdominal. Astenia, fiebre, cefalea, escalofros. Dolor e
inflamacin en el sitio de inyeccin. Mareo, tos, exantemas, piel seca, prurito. Alopecia moderada.
Hipertensin, parestesias. Artralgias, mialgias. Sndrome similar a la influenza.
Precauciones:
Mielosupresin. Frmacos inmunosupresores, cardiotxicos o nefrotxicos. Los frmacos alquilantes
son leucemognicos y deben ser evitados. Antecedentes de colitis. Diabetes mellitus. Alteraciones de
tiroides. Enfermedades autoinmunes.
Observaciones:
* La aspirina alivia la eritromelalgia; las dosis elevadas aumentan el riesgo de hemorragia.
* El fosforo radioactivo es empleado en el tratamiento de la policitemia vera, con un xito de 80 a
90%. La remisin puede durar de meses a varios aos. Es bien tolerado y de menor cuidado durante
el tratamiento. Sin embargo, se asocia con una elevada incidencia de transformacin leucmica,
de grave evolucin. De manera que se usa raramente, en pacientes seleccionados por su pobre
pronstico.
* El prurito puede ser manejado con antihistamnicos pero es difcil de controlar. Despus del bao,
la piel se debe secar suavemente.
* Generalmente la policitemia se encuentra asociada con una disminuida expectativa de vida. La
trombosis es la causa ms comn de muerte, seguida por mielofibrosis y el desarrollo de leucemia.
256 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Polihidramnios puede ser tratado con amniocentesis seriadas o por un esquema corto de administracin
a la madre de indometacina. El tratamiento se indica en la amenaza de parto prematuro, para ganar
tiempo para la administracin posterior de corticosteroides, para estimular la maduracin pulmonar
fetal.
Cuando no existe una causa definida de polihidramnios o esta no es tratable intratero, se valorar
realizar tratamiento sintomtico con la intencin de disminuir la cantidad de lquido amnitico.
- Drenar de 1500 a 2000 mL y luego mantener el drenaje en 500 mL por hora. Se puede repetir,
pasando 1 a 3 semanas.
- Indometacina cpsula 25 mg, oral, cada 6 horas. (Riesgo de ducto arterioso persistente u
oligohidramnios).
OLIGO HIDRAMNIOS
TRATAMIENTO
Observaciones:
El embarazo debe ser considerado de alto riesgo cuando el tero es demasiado grande o pequeo para
la edad gestacional.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 257
Los riesgos maternos y fetales aumentan con la prolongacin de la gestacin. El embarazo prolongado
o postrmino alcanza las 42 semanas de gestacin (aproximadamente 5 a 10% de todos los embarazos).
Se ha demostrado una reduccin en el empleo de cesreas y de la mortalidad neonatal, con la
induccin rutinaria del parto a las 41 semanas de gestacin. La tasa de mortalidad perinatal aumenta
con la prolongacin postrmino del embarazo.
Problema: Lesiones producidas por la picadura de moscas, avispas, escorpiones, araas y otros
insectos o animales marinos. Los sntomas son generalmente locales y consisten en enrojecimiento,
hinchazn y una sensacin de picadura. La picadura de algunos insectos como avispas y abejas,
pueden eventualmente provocar serias reacciones alrgicas como laringitis y choque anafilctico.
Objetivos teraputicos:
1. Aliviar sntomatologa.
2. Prevenir complicaciones.
Posologa:
Adultos aplicacin tpica, dos veces al da; las formas en solucin aplicar en zonas pilosas y la crema
en la piel.
Nios aplicacin tpica, cada da, en solucin en zonas pilosas y en crema en piel. Usar menos de 3
semanas.
Loratadina
Tabletas 10 mg, jarabe 5 mg/5 mL.
Adultos una tableta de 10 mg, una vez al da.
Nios 2 5 aos: 5 mg, oral, cada da.
Nios > 6 aos: 10 mg, oral, cada da.
Eventualmente pueden emplearse locin de calamina aplicada localmente o paracetamol oral para
el dolor.
Ttulo: PIELONEFRITIS
Codificacin CIE 10
N11.0 pielonefritis crnica no obstructiva
258 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Problema: Es la infeccin bacteriana grave ms comn que compromete el tracto urinario alto. Todos
los pacientes que no responden al tratamiento antimicrobiano emprico inicial durante las primeras 48
horas, deben ser estudiados en bsqueda de una probable alteracin anatmica de las vas urinarias.
Objetivos teraputicos
Presentacin:
Ciprofloxacina tabletas de 500 y 1000 mg.
Gentamicina solucin inyectable 20 y 80 mg.
Ceftriaxona polvo para inyeccin 1 g.
Posologa:
Ciprofloxacina en adultos 500 mg dos veces al da. Gentamicina en adultos 80 mg, 3 veces al da; en
nios 2 mg/kg dosis inicial IV luego 1.5 mg/kg IV cada 8 horas
Ceftriaxona en adultos 1 a 2 g IV o IM cada da.
Duracin:
Mantener el tratamiento intravenoso mientras persista la fiebre; si la sntomatologa remite se puede
hacer la conversin a tratamiento oral hospitalario y luego ambulatorio por 7 a 14 das.
Precauciones:
Antibioticoterapia inicial durante 72 horas; inicio previa toma de muestra para urocultivo.
Si el paciente presenta signos de gravedad: sepsis, alteraciones respiratorias agregar un segundo
antibitico.
Si pasadas las 72 horas persiste la fiebre, se debe sospechar la presencia de patgeno resistente o
anormalidades del tracto urinario o urolitiasis; para los dos ltimos casos solicitar ecografa de rin
y vejiga.
Efectos indeseables:
Reacciones de hipersensibilidad; la gentamicina como todos los aminoglucsidos puede producir
afectacin renal o auditiva.
Observaciones:
* En nios otra opcin es la administracin de amoxicilina + cido clavulnico, jarabe con 125 + 31.25
y 250 + 62.5 mg/5 mL respectivamente. Nios mayores de 12 aos 1.2 g (amoxicilina) administrados
cada ocho horas. Nios de 3 meses - 12 aos de edad, 30 mg/kg administrados cada ocho horas.
En el tratamiento de infecciones ms graves, aumentar la frecuencia de administracin a intervalos
cada seis horas. Cada 30 mg de la formulacin contiene 25 mg de amoxicilina + 5 mg de cido
clavulnico.
* Pacientes con leve a moderada enfermedad pueden recibir medicacin por va oral con ciprofloxacina
durante siete das o si el organismo es susceptible con cotrimoxazol durante 10 a 14 das.
* Los pacientes con severa enfermedad, nusea o vmito pueden ser tratados inicialmente con terapia
parenteral, ceftriaxona, ciprofloxacina o ampicilina + gentamicina. Este ltimo rgimen podra ser
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 259
el preferido, caso de conocerse la epidemiologa bacteriana de la regin.
* Se debe realizar un seguimiento con cultivo de orina, dos semanas despus del episodio agudo
(prueba de cura) y cada mes (para ver recurrencia); en caso de urocultivo positivo dar tratamiento
en base a antibiograma e iniciar terapia supresiva hasta 4 a 6 semanas.
Objetivos teraputicos:
Tratamiento tpico:
Precauciones: Toda prdida de la continuidad normal de la piel, debe ser lavada con agua y jabn y
posteriormente cubierta.
Efectos indeseables:
Pueden presentarse reacciones alrgicas o de hipersensibilidad como erupcin escarlatiforme,
urticaria, eosinofilia, fiebre y en raras ocasiones prpura trombocitopnica, angioedema,
anafilaxia y enfermedad del suero. Inflamacin local en el sitio de la inyeccin.
Dicloxacilina
260 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Observaciones:
* Una vez producida la contaminacin, es recomendable el tratamiento local de las infecciones
cutneas, de preferencia con un antisptico, clorhexidina solucin al 0.05% o yodopovidona solucin
al 10%.
* Despus de 3 das de comenzar el tratamiento con antibiticos, en caso de no observar mejora, se
debe pensar en la posibilidad de una infeccin estafiloccica, o producida por grmenes resistentes
a la accin de la penicilina, y se recomienda el empleo de dicloxacilina por va oral. Cuando no se
encuentre disponible la dicloxacilina, puede eventualmente usarse la cefalexina.
* En pacientes alrgicos a la penicilina se recomienda el empleo de eritromicina.
* En nios recin nacidos y lactantes, las infecciones de la piel y tejidos subcutneos deben ser tratadas
siempre con antibiticos, debido a su potencial difusin sistmica.
Objetivos teraputicos:
La paciente con preeclampsia necesita descanso en cama, aumento en la ingesta de lquidos e ingesta
normal de sal. En las formas graves, de entrada deben recibir una solucin de lactato Ringer y
administrarle al menos 4 litros de soluciones cristaloides durante las primeras 24 horas.
Posologa:
Efectos indeseables:
Somnolencia, hiporreflexia, hipocalcemia, rubor facial.
Problema: Infeccin aguda del parnquima prosttico producida con mayor frecuencia por bacterias
262 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Posologa:
En la forma aguda, en adultos menores de 35 aos, ciprofloxacina 500 mg por va oral, una sola vez;
seguido de doxiciclina 100 mg por va oral, cada doce horas, durante 7 das.
En la forma aguda en adultos mayores de 35 aos, ciprofloxacina 500 mg por va oral, cada 12 horas
durante 14 das.
En la forma crnica o recidivante ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas, por va oral, durante un
mes.
Efectos indeseables:
Nusea, vmito, diarrea, cefalea, vrtigo, fiebre, urticaria, cristaluria, anemia, dermatitis exfoliativa,
fotosensibilidad, megaloblastosis, trombocitopenia, leucopenia.
Observaciones:
* Otros antibacterianos pueden diferirse para ser empleados previa comprobacin bacteriolgica.
* La prostatitis crnica recidiva con cierta frecuencia, en cuyo caso es mandatorio el empleo de
ciprofloxacina u otra fluoroquinolona.
* En caso de prostatitis crnica no bacteriana (ms frecuente que la bacteriana), se recomiendan baos
de asiento, AINES y masajes prostticos peridicos.
* En las formas agudas severas con manifestaciones de sepsis, se recomienda la administracin por
va parenteral de ampicilina + gentamicina, hasta que se produzca la mejora.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 263
Ttulo: QUEMADURAS grados I y II
Codificacin CIE 10
T29.0 quemaduras de mltiples regiones, grado no especificado
Objetivos teraputicos:
* En las formas superficiales, localizadas, puede emplearse cualquier crema o locin humectante, las
cuales proporcionan alivio transitorio de los sntomas. Las quemaduras con prdida de la epidermis,
localizadas, son tratadas con limpieza, lavado de la superficie quemada con cloruro de sodio o agua
estril y aplicacin de humectantes.
* Las heridas se manejan de acuerdo con su profundidad y extensin. Se cubrirn con gasa de parafina,
porosa, no adherente, sin antibiticos, cubierta con gasa simple, sin apretar; cambiar cada da
durante una semana. Puede emplearse en adultos ibuprofeno o diclofenaco y en nios paracetamol
10 - 15 mg/kg cada 4 horas. En heridas infectadas se debe emplear para limpieza clorhexidina en
solucin al 0.05% o yodo povidona solucin al 10%.
* En las quemaduras de segundo grado superiores al 15%, se debe emplear antibiticos por va oral,
de preferencia amoxicilina.
* Las formas graves complicadas, graves, deben ser manejadas con el protocolo de sepsis. Considerar
a la Pseudomona aeuriginosa como un contaminante potencial de estas lesiones.
* Las heridas que merecen un tratamiento en centro especializado son las de segundo grado,
superiores a 15% de superficie, las de tercer grado superior al 5 %, las que comprometen cara,
genitales, manos y pies, las producidas por electricidad, por principios qumicos, por inhalacin, en
inmunodeprimidos o asociadas a trauma severo.
GUAS DE TRATAMIENTO:
* Las quemaduras con superficies limpias pueden ser cubiertas.
* La piel necrosada, semi desprendida y las ampollas deben ser desbridadas completamente.
* Las ampollas intactas deben ser manejadas de acuerdo a su localizacin y tamao, las grandes,
tensas y localizadas en sitios donde pueden romperse, pueden ser evacuadas mediante puncin con
aguja estril.
* Los antibiticos tpicos demoran la curacin y no se recomiendan.
* Para evitar las complicaciones graves como la sepsis, tenemos que realizar las curaciones en zona
estril, las cuales pueden ser curas abiertas o cerradas. Usar de preferencia la sulfadiazina de plata,
una o dos veces al da dependiendo de la evolucin del paciente.
* Yodo povidona crema al 5% para aplicacin en cualquier parte del cuerpo, sulfadiazina de plata
crema al 1% para aplicar en la cara, cloranfenicol gotas oculares al 5%.
* Acceso intravenoso y reposicin de lquidos cuando sea necesario. Asegurar recuperacin de
lquidos, protenas y sangre, en particular en las formas graves, complicadas.
* Se recomienda en las primeras 24 horas: lactato Ringer 1 - 1.5 mL/kg/% de superficie quemada, de
la siguiente manera: primeras 8 horas administrar la mitad del volumen, segundas 8 horas el cuarto
del volumen y terceras 8 horas el cuarto restante y lo necesario para restaurar balance.
* Todos estos quemados deben recibir anticidos orales, lquidos suficientes, morfina como analgsico,
264 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Ttulo: RABIA
Codificacin CIE10
A82 rabia
Problema: Enfermedad infecciosa aguda del sistema nervioso central causada por un rabdovirus,
que afecta a casi todos los mamferos, inclusive humanos. El virus usualmente se difunde por la
contaminacin con la saliva infectada por la mordedura de animales furiosos. Entre los vectores se
encuentran los perros, gatos, vampiros, caballos y animales salvajes. El perodo de incubacin de la
rabia es de 9 a 90 das, por lo cual se recomienda observar al animal agresor al menos durante 10 das;
despus de ese tiempo la posibilidad de rabia es poco probable. Las mordeduras pueden resultar
en infeccin de las heridas, necrosis tisular y transmisin de enfermedades como el ttanos, rabia,
hepatitis, SIDA.
Objetivos teraputicos:
Prevencin:
TRATAMIENTO DE EMERGENCIA:
Todas las heridas por mordedura necesitan un tratamiento de emergencia inmediato, mediante
lavado y limpieza meticulosa empleando:
- Solucin de clorhexidina al 0.05% o yodopovidona solucin al 10%.
- Solamente despus de la limpieza pueden ser suturadas las heridas.
Indicaciones:
Inmunizacin activa contra la rabia.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad a las vacunas o a sus componentes.
Enfermedades febriles agudas.
Efectos adversos:
Fiebre, dolor, edema y eritema en el sitio de la inyeccin. Cefalea. Urticaria, exantemas. Mialgias.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 265
Posologa:
1 mL (solucin al 1%) o 2 mL (solucin al 2%), subcutnea en el deltoides o en la regin interescapular,
mejor que en la regin periumbilical (ms traumtica en nios y de fcil acceso al rascado e infeccin).
No utilizar la regin gltea por deficiente respuesta inmunolgica y posible falla teraputica.
Esquema clsico: 14 dosis por va subcutnea, cada 24 horas + refuerzos: 2 dosis a los 10 y 20 das
despus de la 14va dosis de la serie inicial. Total: 16 dosis.
Esquema alternativo: 10 dosis por va subcutnea, cada 24 horas + refuerzos: 3 dosis a los 10, 20 y 30
das despus de la 10ma dosis de la serie inicial. Total: 13 dosis.
Inmunoglobulina antirrbica
Solucin inyectable 150 UI / ml
Precauciones: Evite repetir las dosis despus del inicio del tratamiento con la vacuna. No administrar
por va intravenosa. Cuando se debe administrar la inmunoglobulina y la vacuna al mismo tiempo,
administrarlas en jeringas distintas y en zonas diferentes
Posologa:
Adultos y nios 20 unidades/kg (la mitad IM y la otra mitad por infiltracin alrededor de la herida)
Categora I: Contacto con animal domstico o salvaje sospechoso de rabia o con rabia confirmada,
o que no es posible su observacin por fuga del animal o paradero desconocido, del tipo tocar o
alimentar animales o lameduras sobre la piel intacta.
Indicacin: Ningn tratamiento.
Categora II: Contacto con animal domstico o salvaje sospechoso de rabia o con rabia confirmada,
o que no es posible su observacin por fuga del animal o paradero desconocido, del tipo mordisco de
piel descubierta, araazos o erosiones leves sin sangrar, o lameduras sobre piel rasgada o situaciones
en la categora I sin historia confiable (ejemplo nios o discapacitados mentales).
Categora III: Contacto con animal domstico o salvaje sospechoso de rabia o con rabia confirmada,
o que no es posible su observacin por fuga del animal o paradero desconocido, del tipo mordeduras,
araazos transdrmicos sencillos o mltiples o contaminacin de la membrana mucosa con saliva
(lameduras).
Posologa:
Adultos vacunacin inicial: 0.5 mL IM, por 2 veces, a intervalos de 4 8 semanas.
Refuerzo: 0.5 mL IM a los 6 12 meses de la 2da dosis.
Refuerzos posteriores: 0.5 mL IM, cada 10 aos, despus de la ltima dosis de DPT.
Nios > 7 aos no inmunizados previamente: 0.5 mL IM, por 2 veces, a intervalos de 4 8 semanas.
Refuerzo: 0.5 mL IM, a los 6 12 meses de la 2da dosis.
Refuerzos posteriores: 0.5 mL IM cada 10 aos, despus de la ltima dosis de DPT.
Indicaciones:
Inmunizacin activa contra difteria y ttanos.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad a las vacunas o a sus componentes.
Efectos indeseables:
Fiebre, dolor, edema y eritema en el sitio de la inyeccin, mialgia. Artralgias. Anorexia, nusea,
vmito, diarrea. Induracin en el sitio de la inyeccin. Letargia. Exantema.
Precauciones:
Enfermedades que cursen con sangrado. Hemofilia. Trombocitopenia. Uso de anticoagulantes.
Inmunocomprometidos. Uso de inmunosupresores. En una persona previamente inmunizada,
la administracin de toxoide tetnico puede producir una reaccin indeseable, caracterizada por
enrojecimiento local, escozor, hinchazn, fiebre, sin embargo en el caso de lesiones considerables, se
justifica su aplicacin.
Problema: Recin nacido o neonato producto de la concepcin que nace vivo. Se usa el trmino desde
el nacimiento hasta los 28 das de vida.
Recepcin del recin nacido: conjunto de medidas que se realizan para lograr precozmente la
homeostasis posnatal y hemodinamia correctas, con la finalidad de prevenir la morbilidad y
mortalidad derivadas de una potencial lesin tisular hipxico isqumica.
RN con riesgo bajo al nacer: cumple los siguientes criterios: rosado/a, llanto fuerte, adecuada
respiracin, activo/a, frecuencia cardiaca > 100 latidos por minuto, peso > 2500 gramos, edad
gestacional > 37 semanas de gestacin.
RN con mediano riesgo al nacer: cumple con los siguientes criterios: peso entre 2000 y 2500 o entre
3500 y 4000 gramos, edad gestacional entre 35 y 37 semanas de gestacin.
Recin nacido con alto riesgo al nacer: cumple con los siguientes criterios: peso > 4000 o < 2000
gramos, edad gestacional < 35 o > 41 semanas, ruptura prematura de membranas mayor de 24 horas
(< 2000 gramos o < 35 semanas), anomalas congnitas mayores, fiebre materna, infeccin uterina,
cianosis persistente, trauma importante al nacimiento, liquido meconial, madre Rh- .
Objetivos teraputicos:
1. Prevenir hipoxia tisular.
2. Optimizar homeostasis posnatal.
3. Disminuir morbimortalidad del recin nacido.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 267
RECEPCIN DEL RECIN NACIDO:
- La atencin del recin nacido es un conjunto de actividades y procedimientos dirigidos a dar como
resultado recin nacidos en buenas condiciones.
- Fuente de calor: calentar previamente el ambiente a ms de 24o C (idealmente entre 27 y 36o C). Es
fundamental evitar el enfriamiento y las quemaduras. Alternativamente emplear una incubadora.
- Pince y corte el cordn umbilical cuando ha dejado de latir. No realice pinzamiento precoz del
cordn.
- Establezca una va area permeable.
- Colocar un paal bajo los hombres (de ser necesario).
- Aspirar la va area (si es necesario).
- Aspire primero la boca y luego la faringe y nariz en busca de secreciones, sangre, heces u otras
secreciones.
- La aspiracin de preferencia debe realizarse con una perilla de goma; si las secreciones son muy
espesas se aspirar con una sonda de succin 8 FR.
- No aspirar en forma brusca para evitar el reflejo vagal y por no ms de 10 segundos.
- No rotar la cabeza del paciente.
Medidas generales:
- Valore al RN con la escala de APGAR (ver anexos) a los minutos 1 y 5 de vida del RN.
- La valoracin de APGAR sirve como criterio para realizar las maniobras de reanimacin.
- Si existe hipoglicemia corregirla. Ver protocolo hipoglicemia del RN.
Vitamina K1
Nios pretrmino 0.5 mg, IM.
Nios a trmino 1 mg, IM.
Administrar intramuscular (muslo derecho).
Inmunizacin de rutina:
Vacuna BCG, intradrmica, una vez que el neonato se encuentre estable.
Vacuna antipolio, oral, una vez que el neonato se encuentre estable.
268 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Problema: Recin nacido (RN) cuya edad gestacional es inferior a las 37 semanas y peso al nacer
inferior a 2500 g. Se considera como prematurez extrema a un RN con menos de 28 semanas de edad
gestacional.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 269
Objetivos teraputicos:
Tratamiento no farmacolgico:
- La prevencin del parto prematuro es lo ms importante. El sitio ideal para la maduracin fetal es
el tero de la madre. Se consideran como esenciales el control prenatal adecuado de la embarazada,
la prevencin e intervencin del parto prematuro y la induccin de la madurez pulmonar fetal.
- Referir a cuidados intensivos neonatales a los nios con signos o condiciones inestables.
- La transferencia desde el nivel primario de atencin, de acuerdo a la severidad, se debe realizar
en incubadora de transporte si se tiene disponible, abrigando al beb o cubrindolo con algodn
laminado, con O2 hmedo y tibio, con mascarilla facial. La transferencia desde un hospital provincial
se debe realizar en incubadora de transporte, asistido, en ambulancia, con hidratacin intravenosa
y ambiente trmico neutro.
- Control de la temperatura. En cuidados intensivos neonatales es indispensable el ambiente trmico,
incubadora con ventilacin asistida si es necesario. Idealmente, todo prematuro debe ser colocado
en incubadora, en decbito prono o lateral derecho, manteniendo una temperatura cutneo
abdominal de 36C o rectal de 37C. Se debe aislarlo de las variaciones trmicas ambientales y
mantenerlo bajo visin directa. El grado de humedad ser proporcional a la prematuridad (del 40
al 60%). El prematuro requiere mayor temperatura mientras sea de menor peso. Los controles de la
incubadora son automticos.
- Controlar la alimentacin y nutricin oral de preferencia, usando leche extrada del seno materno.
Recurrir en caso de ser necesario a otras vas de alimentacin.
Principio activo: dextrosa al 5% o 10% en agua (dextrosa 50/100 g + agua 1.000 mL).
Posologa:
Administrar la solucin glucosada al 5 -10% calculando un aporte de glucosa de 4 a 8 mg/kg/minuto.
Hidratacin parenteral (clculos para el aporte de lquidos durante el primer da de vida):
Los lquidos parenterales deben descontinuarse progresivamente para evitar una hipoglicemia
reactiva.
Es mejor mantener restringidos los lquidos, sin aporte de electrolitos durante las primeras 48 horas
de vida. Para el clculo posterior de lquidos debemos tomar en cuenta la variacin del peso corporal,
los ingresos y egresos de las ltimas 24 horas realizando balance hidroelectroltico.
En caso de compromiso renal, no usar soluciones con potasio.
270 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Da de mL/kg/24 horas
Nacimiento
1 60
2 80
3 100
4 120
5 140
6 160
Administrar concentrado de glbulos rojos IV, 10 mL/kg para mantener hematocrito al 40%, al menos
durante las primeras dos semanas de vida.
Oxgeno terapia para mantener saturacin de oxgeno de 90 - 92%.
Instrucciones:
Estimulacin temprana frecuente, en particular masajes en las plantas de los pies.
El aporte calrico mnimo para mantenimiento es de 60 a 75 caloras/kg/da. 50 el primer da, con
aumento progresivo hasta 120 kilocaloras /da.
Precauciones:
Al nacimiento vitamina K1, 0.5 - 1 mg, IM.
Suplemento oral con hierro oral 2 - 4 mg/kg + vitamina D 400 - 800 UI + vitamina A, 1250 - 5000
UI durante 24 horas, a partir de la tercera semana de vida, hasta cuando el nio reciba una dieta
balanceada.
Eventualmente pueden presentar flebitis, persistencia del conducto arterioso, edema agudo de pulmn,
hemorragia intracraneana por sobre hidratacin, hiperglicemia, desequilibrio hidroelectroltico.
Observaciones:
* El manejo del prematuro debe realizarse en una unidad especializada, de preferencia.
* Un adecuado control prenatal y la transferencia materna oportuna, contribuyen a la deteccin de
riesgos y disminuyen la incidencia de prematurez y sus complicaciones.
* Evitar el enfriamiento.
* Para transporte del recin nacido en condiciones precarias, puede recurrirse al plan canguro.
BALANCE DE LQUIDOS:
Los recin nacidos difieren de otros grupos de edad por su elevada tasa metablica y requerimientos
de agua y la limitada excrecin de sodio. 5 a 10% de prdida de peso puede ocurrir en el infante a
trmino durante los primeros siete das de vida, estas prdidas son elevadas por la prematurez, bajo
peso al nacer, taquipnea, fiebre y el uso de calor radiante. Estos factores son aditivos y pueden elevar
los requerimientos de lquidos hasta tres veces las necesidades basales.
Debido a que los recin nacidos generalmente no necesitan reemplazo de electrolitos durante el primer
da de vida, la hidratacin inicial parenteral puede hacerse con dextrosa al 10% en agua. Los infantes
de bajo peso al nacer, los prematuros y los hijos de diabticas pueden requerir la administracin de
glucosa con una frecuencia superior.
La administracin de electrolitos puede iniciarse durante el segundo da de vida, con sodio a dosis de
1 a 4 mEq/kg/da y potasio en dosis de 1 a 4 mEq/kg/da (solamente despus de haberse establecido
la eliminacin urinaria).
Los niveles de calcio srico pueden ser medidos especialmente en recin nacidos de muy bajo peso al
nacer y se puede administrar calcio gluconato 2 a 3 mEq por kilo/da.
La nutricin parenteral incluyendo aminocidos y lpidos, debe ser considerada para recin nacidos
cuya ingesta oral es inferior a 50 kilocaloras por da, durante ms de 48 horas.
Problema: Enfermedad viral aguda, frecuente, de carcter benigno. Producida por varias
familias de virus. Contagiosa, con frecuencia epidmica, caracterizada por inflamacin de las
vas respiratorias superiores, con dolor muscular, cefalea, postracin. Fiebre poco frecuente.
Resolucin espontnea en mximo una semana. La influenza es una forma clnica ms
severa que la gripe o resfriado comn, con sntomatologa prolongada y fiebre intensa.
Objetivos teraputicos:
Duracin: 3 a 4 das
272 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Efectos indeseables:
Reacciones alrgicas excepcionales.
Ibuprofeno
Tabletas de 200 y 400 mg, solucin oral 100 mg/5 mL.
La dosis de ibuprofeno en el adulto es de 1.2 a 1.4 g diarios, divididos en 3 a 4 dosis al da.
Posologa en nios 15 mg/kg de peso corporal.
Objetivos teraputicos:
1. Suprimir rinorrea y obstruccin nasal.
2. Evitar complicaciones.
3. Eliminar el factor etiolgico, cuando sea reconocido.
Posologa: Loratadina adultos 10 mg una vez al da. Nios de menos de 12 aos 5 mg una vez al da.
Duracin: 5 a 7 das
Efectos indeseables:
El empleo de antialrgicos produce efectos de tipo anticolinrgico como sequedad de la boca, sin
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 273
embargo loratadina no tiene efectos sedantes de importancia a la dosis recomendada.
Puede observarse cefalea, fatiga, nusea, vmito, entre los ms frecuentes.
Difenhidramina
Cpsulas de 50 mg, solucin oral 10 mg/5 mL, solucin inyectable 50 mg/mL.
Posologa adultos 50 mg 3 a 4 veces al da.
Nios de ms de 10 kg de peso 12.5 a 25 mg/kg/da (mximo 300 mg al da).
Precauciones:
Produce sedacin y sueo; se debe tener cuidado en realizar actividades que requieran el alerta.
Observaciones:
* No hay evidencias a favor de un antihistamnico en particular. Cuando sea disponible se puede
emplear antihistamnicos en forma tpica, en particular para alivio del prurito, estornudos y
rinorrea.
* Cuando se encuentre disponible, para rinorrea exclusivamente, se recomienda beclometazona
espray nasal (50 g/espray), posologa adultos 100 g/da; nios de 6 a 14 aos 50 g/da. Los
efectos indeseables producidos por la beclometazona aplicada en forma tpica nasal, son reducidos
en comparacin a los que se observan cuando se administran corticoides por va sistmica.
* Para rinitis alrgica crnica, los espray de corticoides producen mejores resultados. En la forma
estacional los corticoides en espray son ms efectivos que los antihistamnicos.
* Pueden emplearse opcionalmente descongestionantes tpicos nasales: oximetazolina adultos 0.05%
espray o gotas; 2 - 3 rociadas o gotas en cada fosa nasal, bid. La combinacin de un antihistamnico y
un descongestionante nasal, acta ms rpidamente que los corticoides tpicos, pero estos producen
mayor alivio de los sntomas en 1 o 2 semanas. Se puede emplear descongestionantes nasales por un
mximo de 3 das, para evitar la congestin de rebote, la cual puede tomar semanas.
* Se recomienda inmunoterapia para aquellos casos que no pueden ser controlados.
Problema: Ruptura espontnea de las membranas fetales antes del inicio de la labor de parto,
independientemente de la edad gestacional. La ruptura prematura pretrmino se produce antes de
las 37 semanas de gestacin y a trmino se produce despus de las 37 semanas. La ruptura prematura
prolongada consiste en hidrorrea (salida de lquido amnitico a travs del crvix), que se prolonga por
24 horas antes del parto. La corioamniotitis es la infeccin de las membranas ovulares y del lquido
amnitico; cursa con fiebre elevada, hidrorrea de mal olor, purulenta y leucocitosis.
Objetivos teraputicos:
Tratamiento no farmacolgico:
Reposo absoluto en decbito lateral izquierdo, sobre todo si la presentacin no es ceflica, por la
probabilidad de prolapso de cordn. Colocacin de toalla en perin.
274 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Medicamentos de eleccin:
Presentaciones:
Ampicilina
Polvo para inyeccin 500 - 1000 mg.
Eritromicina
Tableta 500 mg.
Clindamicina
Cpsula 300 mg, solucin para inyeccin 150 mg/mL.
MADURACIN PULMONAR:
Betametasona
Solucin inyectable 4 mg/mL.
Betametasona 12 mg IM, repetir la dosis 24 horas despus (total 2 dosis).
Si el embarazo se va a prolongar por ms de 48 horas, se debe administrar por va intravenosa,
cristaloides (lactato Ringer o solucin salina normal).
Terminacin del embarazo segn criterio obsttrico, por parto o cesrea, si no se controlan las
contracciones o signos infecciosos.
CORIOAMNIOTITIS:
Antibiticoterapia:
Ampicilina 2 g IV, cada 6 horas + gentamicina 2 mg/kg de peso, dosis inicial IV y luego 1.5 mg/kg
cada 8 horas o 5 mg/kg, por da IV.
Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas (Incluirla si se indica cesrea).
Duracin de la antibiticoterapia: hasta 72 horas despus de haber resuelto el cuadro infeccioso.
Terminacin del embarazo segn criterio obsttrico, por parto o cesrea, independientemente de la
edad gestacional.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 275
Ttulo: SEPTICEMIA
Codificacin CIE10
A41.9 septicemia, no especificada
Problema: Respuesta inflamatoria sistmica frente a la infeccin, caracterizada por los siguientes
signos: temperatura > 38 C o < 36 C, taquicardia, taquipnea, leucocitos > 12.000. Los patgenos
comunes: nios de mayor edad: H. influenzae, S. pneumoniae, meningococo, S. aureus. Adultos:
anaerobios, estafilococo dorado, Pseudomona aeruginosa. Poco frecuente la variedad por virus u
hongos. Su incidencia es de 179 por 100.000 pacientes dados de alta en los hospitales.
Objetivos teraputicos:
Posologa:
Ampicilina
Adultos 1 a 2 g cada 6 horas, IV o por infusin IV lenta, hasta 12 g al da
Nios de menos de 6 aos 100 a 200 mg/kg/da, cada 6 horas
Neonatos < 7 das 50 mg/kg/da, IV, cada 12 horas
> 7 das 50 mg/kg/da IV, cada 6 - 8 horas
> 1 mes: 50 mg/kg / da IV, cada 6 horas
Gentamicina
Adultos 80 mg IM o IV cada 8 horas
Recin nacido de hasta 2 semanas, 5 mg/kg cada 24 horas
Nios de 2 semanas a > 12 aos, 5 mg/kg cada 12 horas
Metronidazol
(Igual puede usarse clindamicina)
Adulto, 800 mg, va oral, inicialmente, despus 500 mg cada 8 horas
Nios 7.5 mg/kg cada 8 horas, 250 mg tres veces al da.
< 7 das 7.5 mg kg/da cada 24 horas,
> 7 das 7.5 mg/kg cada 12 horas
> 1 mes 7.5 mg/ kg cada 6 horas IV
Infecciones por anaerobios (durante 7 das), infusin intravenosa durante 30 minutos
Clindamicina
Adulto 150 300 mg cada 6 horas, va oral, hasta 450 mg cada 6 horas
Adultos 600 - 900 mg IV, cada 8 horas, puede elevarse hasta 4.8 g diariamente en infecciones severas
(dosis nica superior a 600 mg debe administrarse por infusin intravenosa exclusivamente); la dosis
nica por infusin intravenosa no debe exceder 1.2 g).
Nios 3 6 mg/kg, va oral, cada 6 horas
Recin nacido 15 20 mg/kg, diariamente.
Nios de ms de 1 mes, 15 40 mg/kg diariamente en 3 4 dosis divididas, aumentada al menos 300
mg diariamente, sin considerar el peso corporal.
Ceftriaxona
(Igual puede usarse ceftazidima)
Adultos 1 g diariamente; hasta 2 4 g diariamente en infecciones severas
Nios < 50 kg, 20 50 mg/kg diariamente, hasta 80 mg/kg diariamente en los casos graves (dosis de
50 mg/kg por infusin intravenosa exclusivamente), cada 12 horas
Recin nacidos 50 mg/kg/da cada 12 horas (mximo, 50 mg/kg da)
Inyeccin intramuscular profunda o infusin intravenosa (durante dos a cuatro minutos)
Ceftazidima
Adultos 1 g IV o IM, cada 8 12 horas. Dosis mxima: 6 g/da. Dosis mxima en ancianos: 3 g/da.
Disminuir dosis y prolongar intervalos en insuficiencia renal, en infecciones bacterianas severas
Nios < 7 das: 100 mg/kg/da IV, en 2 administraciones
> 7 das y < 1200 g, 100 mg/kg/da IV, divididos en 2 administraciones
> 7 das y > 1200 g, 150 mg/kg/da IV divididos en 3 administraciones
1 mes 12 aos, 90 150 mg/kg/da IV, divididos en 3 administraciones. Dosis mxima: 6 g/da
Efectos indeseables:
Los efectos indeseables son los sealados para cada uno de los componentes de la
combinacin que se elija. En caso de colecciones purulentas se recomienda el drenaje
quirrgico, percutneo o a cielo abierto. Luego de realizar el drenaje y remitir una
muestra del material purulento para estudios de microbiologa, debe instaurarse
inmediatamente el tratamiento antimicrobiano especfico, en la dosis recomendada.
Observaciones:
* Antes de comenzar el tratamiento, obtener muestras de lquidos corporales para cultivo y
antibiograma; tomar muestras de sangre en dos sitios diferentes.
* Existe la posibilidad de hipersensibilidad cruzada entre las penicilinas u otros antibiticos
betalactmicos.
* Es preciso controlar la funcin renal en los pacientes tratados simultneamente con aminoglucsidos.
* Cuando sea necesario es recomendable el drenaje de abscesos, desbridamiento de tejidos
desvitalizados, retiro de cuerpos extraos contaminados (sondas, prtesis, drenes, etctera),
correccin quirrgica de vsceras lesionadas o perforadas.
* En pacientes en cuidados intensivos o con asistencia ventilatoria mecnica, la sepsis puede ser
producida por anaerobios y se recomienda tratamiento especfico. Se recomienda O2 va nasal. Se
puede necesitar asistencia ventilatoria mecnica.
* Estos pacientes se encuentran con varios catteres o sondas al mismo tiempo. Tener especial cuidado
para evitar su contaminacin.
* Administrar soluciones cristaloides, de preferencia, para mantener presin venosa central entre 8 y
10 mm de Hg.
* No existen evidencias para aumentar la tasa de sobrevida con el uso de vasopresores, como la
dopamina o la norepinefrina, tampoco a favor del uso de glucocorticoides, aunque estos ltimos
pueden ser de beneficio en caso de meningitis. Los vasopresores pueden emplearse en caso de
choque rebelde al empleo de cristaloides. Se prefiere emplear dobutamina en una fase inicial.
* La oliguria con hipotensin no es una contraindicacin para la administracin de lquidos abundantes
por va parenteral; la cantidad de lquidos con frecuencia es mayor al volumen sanguneo normal y
a veces excede los 10 L en el adulto, en pocas horas.
* Las colecciones purulentas deben ser evacuadas. No habr mejora mientras se mantenga una
coleccin purulenta de infeccin.
* Los pacientes con choque sptico deben ser tratados en un centro especializado. El choque
generalmente sucede cuando se instala el tratamiento demasiado tarde. Una vez se ha desarrollado
acidosis lctica con acidosis metablica descompensada, en particular con la falla mltiple de
rganos, el choque sptico generalmente es irreversible, cualquiera sea el tratamiento.
Problema: Infeccin bacteriana grave del recin nacido durante el primer mes de vida,
generalmente a consecuencia de rotura prematura de membranas, hemorragia o infeccin maternas
o toxemia. Ms frecuente en prematuros. El contaminante ms frecuente durante la primera
semana de vida es la Escherichia coli; tambin el estreptococo B, Klebsiella, Enterobacter, grmenes
generalmente adquiridos intratero. De la segunda a la cuarta semana, a ms de los anteriores
otros contaminantes frecuentes son: Haemophilus influenzae y Staphylococcus epidermidis.
278 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Objetivos teraputicos:
La administracin precoz de antibiticos puede ser decisiva para la supervivencia. Se dan por va
parenteral luego de obtener muestras de sangre, heridas o secreciones propias de la infeccin. La
terapia inicial es por definicin emprica y la seleccin de los antibiticos depende del tipo de infeccin
y de la epidemiologa local.
Posologa:
- ceftriaxona (igual puede usarse cefotaxima). Recin nacidos 50 mg/kg/da cada 12 horas (mximo,
50 mg/kg da). Inyeccin intramuscular profunda o infusin intravenosa (durante dos a cuatro
minutos).
- gentamicina < 7 das 2.5 mg/kg cada 18 a 24 horas, > 7 das 2.5 mg/kg cada 12 horas, >1 mes 2.5 mg/
kg cada 8 horas IM o IV, de 7 a 10 das. Recin nacido de hasta 2 semanas, 5 mg/kg cada 24 horas.
Nios de 2 semanas a > 12 aos, 5 mg/kg cada 12 horas
- ampicilina neonatos < 7 das: 50 mg/kg/da, IV cada 12 horas, > 7 das 50 mg/
kg/da IV cada 6 - 8 horas, > 1 mes: 50 mg/kg / da IV cada 6 horas.
- metronidazol (igual puede usarse clindamicina) < 7 das 7.5 mg kg/da cada 24 horas, > 7 das 7.5
mg/kg cada 12 horas > 1 mes 7.5 mg/ kg cada 6 horas IV. Infecciones por anaerobios (durante 7
das), infusin intravenosa durante 30 minutos
- clindamicina en recin nacidos 1520 mg/kg, diariamente. Nios de ms de 1 mes, 1540 mg/kg
diariamente en 34 dosis divididas.
Instrucciones: Debe administrarse la dosis mxima recomendada de los frmacos antimicrobianos.
Preferir la va intravenosa en la fase aguda.
Por cuestiones de disponibilidad se puede usar ampicilina + gentamicina.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 279
En casos evidentes de contaminacin por anaerobios, debe asociarse necesariamente clindamicina
o metronidazol, uno de los dos, por va parenteral, sobre todo a la combinacin de ampicilina
+ gentamicina, que es la ms empleada en nuestro medio. En caso de infeccin por Pseudomona
aeruginosa se debe preferir la ceftazidima a la ceftriaxona.
Eventualmente en casos especiales, puede emplearse (con reservas por la escasa evidencia) imipenem
+ cilastatina > 7 das 25 mg/kg cada 8-12 horas, > 28 das 15 -25 mg / kg cada 6 horas, IV.
Efectos indeseables:
Los efectos indeseables son los sealados para cada uno de los componentes de la combinacin que
se elija.
Observaciones:
* En caso de colecciones purulentas se recomienda el drenaje quirrgico, percutneo o a cielo
abierto. Luego de realizar el drenaje y remitir una muestra del material purulento para estudios
de microbiologa, debe instaurarse inmediatamente el tratamiento antimicrobiano especfico, en la
dosis recomendada.
* Los pacientes con choque sptico deben ser tratados en un centro especializado,
idealmente.
* Los recin nacidos sintomticos, an aquellos sin factores de riesgo perinatal o un cultivo de
sangre positivo, deben ser tratados con un rgimen completo de antibiticos (usualmente de 7
das).
* La puncin lumbar para cultivo de LCR debe ser realizada en la mayora de casos con diagnstico
de sepsis, cuando el cultivo de sangre es positivo y cuando hay la presencia de signos neurolgicos.
Los cultivos urinarios no siempre son confiables en recin nacidos.
* En la sepsis neonatal tarda puede considerarse la contaminacin por estafilococo y cambiar la
ampicilina por clindamicina.
* Cuando en el momento del parto el lquido amnitico presenta evidente mal olor, debe considerarse
la posibilidad de infeccin por anaerobios y aadir clindamicina o metronidazol, una de las dos.
* La oliguria con hipotensin no es una contraindicacin para la administracin de lquidos abundantes
por va parenteral, la cantidad de lquidos con frecuencia es mayor al volumen sanguneo normal
en pocas horas. Comenzar infusin de lquidos intravenosos, plasma fresco congelado IV, 20 mL/
kg (durante 60 minutos), paquetes de glbulos rojos para mantener un hematocrito de 4045%,
dextrosa en agua al 10% o una solucin de mantenimiento.
* Monitorear frecuencia cardiaca y respiratoria y mantener lquidos y electrlitos sanguneos dentro
de sus rangos normales; soporte respiratorio si PaCo2 > 50 mmHg, mantener glucosa sangunea de
2.5 6.8 mmol/L, monitorear estado cidobase y mantener pH sanguneo de 7.35 7.45.
* Insertar tubo nasogstrico para alimentacin enteral, leche materna o de frmula.
* Alimentacin parenteral, IV, si no es posible la alimentacin enteral.
* No existen evidencias a favor del uso de vasopresores, tampoco a favor del uso de glucocorticoides,
aunque estos ltimos pueden ser de beneficio en caso de meningitis.
* La sepsis neonatal es poco frecuente pero de evolucin grave (mortalidad del 25%), puede
presentarse con signos inespecficos y progresar rpidamente. El ndice de sospecha es importante,
a sabiendas que muchos recin nacidos pueden ser expuestos al uso innecesario de antibiticos.
Se ha demostrado como factores prenatales asociados de riesgo para una mayor incidencia de
sepsis neonatal, la rotura prolongada de membranas, la colonizacin materna con estreptococo del
grupo B, prematuridad, asfixia al nacer e infecciones del tracto urinario materno. Los recin nacidos
asintomticos con dos de estos factores deben ser observados detenidamente, aquellos con tres o
ms factores de riesgo deben recibir antibiticos empricamente, como ampicilina y gentamicina
durante 48 a 72 horas, hasta cuando se obtengan los resultados de cultivos.
280 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Ttulo: SFILIS
Codificacin CIE10
A53.9 sfilis
Objetivos teraputicos:
Medidas generales:
Realizar pruebas RPR (Rapid Plasmin Reagin) /VDRL en los siguientes casos:
- Asalto sexual (repetir Las pruebas RPR y la prueba VDRL 3 meses despus de la agresin sexual).
- Sospecha de sfilis secundaria.
- Sospecha de sfilis terciaria.
- Seguimiento: repetir RPR y la prueba VDRL 3 meses despus de sfilis reciente tratada.
- Embarazo
Posologa:
Sfilis de ms de 1 ao de duracin
Adultos 2400.000 UI, IM cada semana, por 3 semanas.
NEUROSFILIS
Doxiciclina
Cpsulas/tabletas 100 - 200 mg.
Alternativa a las penicilinas.
Adultos 100 mg, oral, 2 veces al da, durante 4 semanas.
Todo paciente con tratamiento diferente al de penicilina, debe ser seguido para bsqueda de
recurrencias por al menos 5 aos; cada tres meses durante un ao y luego cada ao hasta los cinco
aos.
En caso de presentarse una recurrencia y descartarse reinfeccin se debe considerar desensibilizacin
con penicilina y aplicacin del tratamiento con este medicamento.
SFILIS EN EL EMBARAZO
Codificacin CIE10
O98.1 sfilis en el embarazo
Problema: Puede ser asintomtica durante el embarazo. Produce transmisin al feto hasta en el 40%
de casos de madres no tratadas; puede determinar aborto, recin nacidos muertos, sfilis congnita en
el recin nacido.
Eritromicina
Tabletas de 500 mg.
Adulto, oral, 500 mg 4 veces al da, durante un mes.
Sustituye a la penicilina en casos de alergia a la penicilina.
La madre debe ser evaluada con prueba RPR despus de 3 meses, para confirmar reduccin de ttulos
(3/4).
La eritromicina no cura de una forma confiable en la madre o en el nio, por lo cual es esencial
retratarlos.
Medicamento de tercera eleccin:
Doxiciclina
Cpsulas/tabletas 100 - 200 mg.
Adultos 200 mg, oral, 2 veces al da, durante 21 das.
Administrar a la madre, una vez que ha terminado la lactancia.
SFILIS CONGNITA
Codificacin CIE10
A50.9 sfilis congnita
Problema: Infeccin multi-orgnica producida por Treponema pallidum, adquirida por transmisin a
travs de la placenta durante la gestacin. Se manifiesta por los dientes caractersticos (Hutchinson)
o por malformaciones seas, tambin por sfilis mucocutnea al nacimiento o cortamente despus.
282 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Tratamiento no farmacolgico:
- usar incubadora
- mantener nutricin e hidratacin adecuadas
Presentacin:
Polvo para inyeccin 1000.000 - 5000.000 UI
Posologa:
Neonatos < 7 das: 100.000 UI/kg/da, IV, en 3 administraciones por 10 das.
Neonatos > 7 das: 150.000 300.000 UI/kg/ da, IV, en 3 administraciones por 10 das.
Lactantes y nios: 200.000 UI/kg/da, IV, dividido en 4 6 administraciones.
Precauciones:
No mezclar en la misma jeringuilla o solucin con aminoglucsidos, pues se inactivan mutuamente.
Penicilina benzatnica
IM, 50 000 unidades/kg, dosis nica.
Madre seropositiva, o madre pobremente tratada.
En la parte antero lateral del muslo.
Precauciones:
Las propias de las penicilinas
Prevencin:
- Investigar en la mujer embarazada por sfilis durante la primera visita y despus al menos una vez
en el transcurso del embarazo.
- Tratar a la madre en caso necesario.
Problema: Enfermedad pulmonar propia del nio inmaduro, presente desde el nacimiento, con signos
de insuficiencia respiratoria progresiva (ms all de las 48 a 96 horas de vida) y signos radiolgicos
especficos. Se caracteriza por microatelectasias generalizadas por dficit de surfactante pulmonar,
con insuficiencia respiratoria progresiva y lesin del epitelio alveolar.
Objetivos teraputicos:
1. Evitar el colapso alveolar para permitir un adecuado intercambio gaseoso.
2. Prevenir al pulmn del edema y dao epitelial.
3. Evitar secuelas pulmonares y extra pulmonares.
Tratamiento no farmacolgico:
La prevencin es lo ms importante, con un adecuado control prenatal de la embarazada, prevencin
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 283
e intervencin del parto prematuro e induccin de la madurez pulmonar fetal. El sitio ideal para la
maduracin fetal es el tero de la madre. La transferencia desde el nivel primario de atencin, de acuerdo
a la severidad, se debe realizar en incubadora de transporte o mtodo canguro. La transferencia desde un
hospital provincial se debe realizar en incubadora de transporte, asistido, en ambulancia, con hidratacin
intravenosa y ambiente trmico adecuado. En cuidados intensivos neonatales es indispensable el
ambiente trmico adecuado, incubadora y ventilacin asistida si es necesario.
Medidas generales:
Determinar si se administraron corticoides prenatales (en caso de recin nacidos pretrmino).
Si est indicada la alimentacin enteral y la frecuencia respiratoria (FR) es menor de 60/minuto, dar
leche materna exclusivamente por succin.
Si la FR est entre 61 - 80/minuto, dar leche materna exclusivamente por sonda orogstrica.
Si la FR es mayor a 80/minuto, no administrar nada por va oral.
Posologa:
4 mL/kg de peso corporal
Cada dosis 100 mg/4 mL.
Tratamiento de SDR: Para el tratamiento de SDR bien establecido, la administracin del surfactante
deber iniciarse antes de las 8 horas de vida del RN.
Indicaciones:
Prevencin y tratamiento del Sndrome de Dificultad Respiratoria (SDR) o membrana hialina en
neonatos pretrmino.
284 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes.
Efectos indeseables:
Bradicardia transitoria. Hipoxia. Palidez, hipotensin, hipertensin, hipocarbia, hipercarbia. Bloqueo
del tubo endotraqueal. Se han presentado eventos concurrentes como sepsis, apnea, persistencia
del conducto arterioso. Hemorragia intracraneal, enfisema pulmonar, enterocolitis necrotizante y
hemorragia pulmonar.
Precauciones:
Solucin para administracin exclusivamente por va endotraqueal. El tratamiento empleando el
surfactante debe quedar en manos de personal capacitado en cuidados intensivos neonatales, se
debe tener disponible ventilacin mecnica, equipo para monitoreo como oxmetros y monitores
cardiorespiratorios. El surfactante debe almacenarse en refrigeracin.
- Colocar por el tubo endotraqueal un catter 5 Fr (puede usarse una sonda de alimentacin, previa
medicin con un tubo del mismo tamao que tenga colocado el RN).
- Medir la cantidad necesaria con una jeringuilla y administrarla por el tubo (sonda).
- No es necesario mover al RN para asegurar una adecuada distribucin.
- Se puede administrar la dosis completa fraccionada en dos medias dosis o en cuatro cuartos de
dosis.
- Se administrar cada fraccin en 2 a 3 segundos. Debe mantenerse una FR de 60/minuto y FiO2 de
1.0 (100%).
- Retirar la sonda y esperar estabilizacin del RN por lo menos 30 segundos entre cada fraccin de
dosis.
- Despus de la dosis fraccionada final, monitorizar de manera permanente la saturacin de oxgeno
y disminuir PIM inmediatamente, porque el surfactante afecta rpidamente la oxigenacin y
complacencia del pulmn.
- No succionar el tubo endotraqueal por 1 2 horas despus de la dosis, a menos que se presenten
signos significativos de obstruccin.
- Luego de la administracin de surfactante se pueden escuchar rales y sonidos respiratorios hmedos.
- El procedimiento se realizar bajo normas de asepsia y antisepsia (guantes y equipo estril).
Midazolam
Solucin inyectable 5 mg/mL.
Dosis (solucin IV. 5 mg/mL) 0.05 0.15 mg/kg/dosis cada 2 4 horas.
En infusin continua 0.01 0.06 mg/kg/hora = 10 60 g/kg/hora.
Observaciones:
La condicin del RN puede persistir o empeorar durante las 48 horas posteriores al nacimiento, por lo
tanto se recomienda mantener gases arteriales en rangos aceptables:
PaO2: 50 80 mm Hg
PaCO2: 35 60 mm Hg
pH: 7.3 7.45
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 285
Ttulo: SNDROME NEFRTICO
Codificacin CIE10
N04 sndrome nefrtico
Problema: Sndrome clnico asociado con proteinuria masiva debido a una aumentada permeabilidad
de la membrana glomerular. Se asocia con proteinuria superior a 3.5 g/da en el adulto promedio,
complicada con hipoproteinemia, edema generalizado, hipertensin arterial e hiperlipidemias. Con
frecuencia termina en insuficiencia renal crnica. En el nio es frecuente una forma idioptica. El
diagnostico etiolgico correcto requiere de una biopsia renal.
Objetivos teraputicos:
Tratamiento no farmacolgico:
El tratamiento es individualizado y depende del tipo de lesin glomerular. Debe ser orientado por
nefrlogo de acuerdo a los resultados de la biopsia renal. Puede ser necesario el empleo de agentes
inmunosupresivos.
Posologa:
Como diurtico: adultos 25 100 mg, va oral, una vez al da, de preferencia por la maana. Ajustar
dosis a respuesta clnica individual o tambin, 100 200 mg, va oral, una vez pasando un da o 3 das
a la semana.
Nios: 2 mg/kg/da, va oral, una vez al da, 3 das a la semana. Ajustar dosis a respuesta clnica
individual.
Efectos indeseables: Hipocloremia, alcalosis e hipokalemia, que se manifiestan por sequedad de boca,
aumento de la sed; arritmias cardiacas, calambres o dolores musculares, nuseas o vmitos, cansancio
o debilidad no habitual, pulso dbil.
Espironolactona
Tableta 25 y 100 mg.
Adultos dosis inicial 25 - 200 mg, va oral, diariamente, dividida en 2 - 4 tomas, por 5 das.
Mantenimiento 75 - 400 mg, va oral, diariamente, dividida en 2 - 4 dosis. Tomar con comidas o leche.
286 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Nios 1 - 3 mg/kg/da, va oral, dividida en 2 - 4 tomas. La dosis debe ser reajustada despus de 5
das. Puede aumentarse hasta tres veces la dosis inicial.
El edema secundario a la retencin de sodio y agua puede ser controlado con el uso juicioso de
diurticos.
Furosemida
Ampollas 20 mg/ 2 mL.
2 mg/kg, IV, infusin lenta durante 5 horas (simultneamente).
Enalapril
Tabletas 5 - 20 mg, solucin inyectable 1,25 mg/mL.
Disminuye la eliminacin renal de protenas en la orina y los niveles de lpidos plasmticos.
Adultos dosis inicial 5 mg, va oral, cada da. Ajustar la dosis luego de 7 14 das de acuerdo con
respuesta clnica.
Mantenimiento 10 40 mg, va oral, en una sola toma o dividida dos veces al da.
Nios mayores de 1 mes dosis inicial 0.08 mg/kg/da, va oral, en una sola toma o dividida dos veces
al da. La dosis se puede elevar a 0.5 mg/kg/da, dividida en dos dosis diarias.
Monitorear la funcin renal y niveles de potasio, especialmente en nios con empeorada funcin renal
o prdida de volumen.
Precauciones: En pacientes que han recibido diurticos o tienen prdidas de agua y sodio, iniciar
con 2.5 mg diarios. Adems hay que vigilar la presin arterial por lo menos 2 horas despus de la
administracin, por riesgo de hipotensin. Si todava toma diurticos, disminuir dosis o suspender
diurticos, de acuerdo a respuesta clnica.
No hay diferencias clnicas significativas entre los diferentes IECA para disminuir la presin arterial.
INMUNOSUPRESORES:
El tratamiento, idealmente debe estar orientado hacia la eliminacin de la causa de la enfermedad,
caso contrario se procede a la administracin de corticoides y frmacos como la ciclofosfamida que
inhiben el sistema inmune. Estos medicamentos causan problemas en los nios, porque retardan
el crecimiento y afectan el desarrollo sexual. Los glucocorticoides pueden ser tiles en casos de
enfermedad progresiva, deben ser administrados en consulta con nefrlogo y solo despus de
confirmacin etiolgica por biopsia o en aquellos que tienen un diagnstico altamente probable.
Una respuesta rpida es confirmatoria del diagnstico. Evaluar proteinuria todas las maanas; una
disminucin sugiere la posibilidad de disminuir la dosis y viceversa.
Prednisona
Tabletas 5 y 20 mg.
Posologa adultos 5 60 mg, va oral, diarios.
Nios va oral, comenzar con dosis elevadas en nios 2 mg/kg/dosis, una sola dosis en la maana.
Dosis mxima 80 mg diariamente. Dosis adicionales de esteroides son necesarias durante perodos de
stress, ciruga, etctera.
Ciclofosfamida
Tabletas 50 mg, polvo para inyeccin 500 mg.
Posologa adultos, 3 mg/kg, va oral, cada da.
Indicada en el sndrome nefrtico resistente a los corticosteroides. La ciclofosfamida se recomienda
en casos de enfermedad severa, progresiva. Cualquier otro medicamento inmunosupresor puede ser
considerado solamente despus del diagnstico histolgico.
Contraindicaciones: hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Depresin medular.
Embarazo (1er trimestre), lactancia. Vacunas vivas (sarampin, rubola, parotiditis, varicela, rotavirus).
Efectos indeseables: cefalea, anorexia, vmito, alopecia. Esterilidad, amenorrea. Estomatitis. Cistitis
hemorrgica. Leucopenia. Infecciones. Oscurecimiento de la piel.
Precauciones: alteraciones de la funcin heptica o renal. Leucopenia, trombocitopenia. Uso reciente
de citotxicos o radioterapia. Adrenalectoma. Heridas en proceso de cicatrizacin.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 287
PREVENCIN DE COMPLICACIONES TROMBTICAS:
Aspirina
Oral, 100 mg diariamente.
Complicaciones venosas secundarias pueden ser tratadas con anticoagulantes.
Antibiticos:
La infeccin es una causa importante de morbimortalidad en estos pacientes; el uso de antibiticos
deber estar orientado al tratamiento de la infeccin en particular; se evitarn antimicrobianos
aminoglucsidos y nefrotxicos en general y su posologa y forma de administracin se debe consultar
en tablas especficas.
La dilisis puede estar indicada para el caso de insuficiencia renal aguda progresiva o edema
pulmonar.
Objetivos teraputicos:
IP - Inhibidores de Proteasa
LPV lopinavir,
RITO ritonavir.
Combinaciones:
J05AR01 zidovudina+ lamivudina tabletas 300 mg+150 mg.
J05AE00 lopinavir + ritonavir tabletas 200+50 mg, elixir 80+20 mg
- 2 ITRN + 1 ITRNN, o
Esquemas empleados:
1 Zidovudina tabletas 300 mg, va oral, 2 veces al da + lamiduvina tabletas 150 mg, va oral, 2 veces
al da + efavirenz tabletas 600 mg, va oral, dos veces al da (PVVS).
2 Didanosina cpsulas 400 mg, va oral, 2 veces al da + lamiduvina tabletas de 150 mg, va oral, 2
veces al da + efavirenz tabletas 600 mg, va oral, 2 veces al da (PVVS con anemia).
3 Zidovudina tabletas 300 mg, va oral, 2 veces al da + lamiduvina tabletas 150 mg, va oral, 2 veces
al da + lopinavir + ritonavir (200+50 mg), va oral, dos veces al da (embarazada PTV).
4 Zidovudina solucin inyectable 10 mg/mL, 20 mL. IV, tres veces al da + nevirapina tabletas 200
mg, va oral, una vez al da (labor de parto).
5 Zidovudina solucin inyectable 10 mg/mL, 20 mL. IV, dosis diaria total 4 mg (cesrea: primera
hora 2 mg, segunda hora 1 mg, tercera hora 1 mg).
6 Zidovudina tabletas 300 mg, va oral, 4 veces al da (cesrea).
7 Zidovudina solucin oral 10 mg/mL, 100 mL, 8 mg/kg de peso corporal, 4 veces al da (recin
nacido).
8 Nevirapina solucin oral 10 mg/mL, 100 mL, 4 mg/kg de peso corporal, va oral, 1 vez al da +
lamivudina solucin oral 10 mg/mL, 100 mL, 2 mg/kg de peso corporal, va oral, 2 veces al da
(recin nacido).
9 Zidovudina tabletas 300 mg + lamiduvina tabletas 150 mg, va oral, cada 12 horas, durante 4
semanas (profilaxis en caso de contactos con heridas contaminadas por VIH).
Indicaciones:
Las indicaciones mdicas para iniciar el tratamiento con frmacos en adultos previamente
diagnosticados son:
Evaluacin de la eficacia:
Monitoreo de CD4 y de la carga viral cada 6 meses.
La carga viral indica el desarrollo de resistencia y cuando los esquemas deben ser cambiados. La carga
viral puede llegar a ser ms baja que el lmite detectable durante 6 meses; si esto no sucede con el
primer esquema, puede ser debido a una pobre adherencia. Considerar el cambio al segundo esquema
cuando la carga viral se eleva a > 5.000 copias/mL, asumiendo que la respuesta inicial fue buena.
La respuesta CD4 es ms variable, con un incremento promedio de alrededor de 150 clulas en el
primer ao.
Evaluacin de la toxicidad:
En pacientes con anemia se recomienda cambiar AZT por DDI; determinacin de hemoglobina o
hematocrito antes de iniciar el tratamiento.
El monitoreo de la toxicidad vara de acuerdo con la droga antirretroviral empleada; se debe evitar la
combinacin de dos frmacos nuclesidos anlogos y tambin evitar la combinacin de frmacos que
tengan toxicidad parecida.
Cambio de terapia:
El deterioro en las condiciones del paciente y/o la intolerancia o toxicidad de los medicamentos,
usualmente requiere de un remplazo de las drogas. La eleccin del rgimen de sustitucin en caso de
pobre eficacia o cuando no se identifique a la droga responsable de la toxicidad, puede ser un segundo
esquema de medicamentos. En condiciones operativas, con frecuencia resulta difcil la identificacin
del medicamento responsable en forma individual, por lo cual la mejor recomendacin es el remplazo
de todo el esquema de tratamiento.
HIV Y EMBARAZO:
El tratamiento de la infeccin HIV en las embarazadas apunta a:
En la embarazada existe el riesgo de infectar al feto (potencial de trasmisin vertical - PTV). Idealmente
se debe comenzar el tratamiento antirretroviral despus del primer trimestre del embarazo, aunque
en la paciente severamente enferma, las ventajas del tratamiento son mayores que el potencial dao
al feto.
La combinacin de zidovudina + lamiduvina + nevirapina es la ideal; no obstante pueden usarse otras
combinaciones, sobre todo por razones de conveniencia o disponibilidad.
Durante el parto normal como en la operacin cesrea, la madre y el recin nacido deben recibir un
tratamiento antiviral especfico, que se seala en los esquemas de tratamiento.
Durante la lactancia, la leche materna puede transportar cierta proporcin de los antirretrovirales que
est recibiendo la madre, sin embargo no se consideran suficientes para proteger al recin nacido y en
consecuencia la lactancia debe ser suspendida tan pronto como sea posible.
Precauciones:
* El paciente debe ser informado de la naturaleza de su problema, de la necesidad de una estricta
adherencia al tratamiento prolongado, generalmente durante aos. Debe crearse un consistente
respaldo familiar al afectado.
* Monitoreo de la cuenta de CD4 y de la carga viral cada 6 meses. La carga viral seala la respuesta
a la medicacin y cuando esta debe ser cambiada por efecto de la resistencia viral al tratamiento
empleado.
* Considerar el cambio a un segundo rgimen cuando la carga viral es superior a >5.000 copias por
mL. La respuesta de clulas CD4 es ms variable.
* Hiperlactatemia sintomtica sin acidosis se presenta hasta en 12% de pacientes que reciben NRTIs
290 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
PROFILAXIS POSEXPOSICIN:
Depende del tipo de contaminacin y del grado de afectacin del paciente trasmisor. Tiene relacin
con la exposicin a una gran cantidad de sangre y a la elevada cantidad de virus del afectado, como
sucede en las heridas cutneas profundas de los contaminados, principalmente personal de los
servicios de salud, expuestos a pacientes con infeccin VIH terminal. En estos casos se recomienda
realizar la profilaxis con:
Zidovudina oral 300 mg + lamiduvina oral 150 mg, cada 12 horas durante 4 semanas.
Precauciones:
Los pacientes que no responden al esquema de primera eleccin, que presenten intolerancia al
tratamiento, o que desarrollen un cuadro clnico grave o en proceso de deterioro por infecciones
oportunistas, deben ser remitidos al nivel 3 de atencin.
Presentacin: Cpsulas 250, 500, 750 mg; polvo para suspensin oral 250 mg/5 mL.
Posologa: Adultos 500 mg cada 8 horas. Lactantes y nios hasta 20 kg de peso corporal 50 -100 mg/
kg/da dividida en 3 dosis. En esta patologa, la dosis de amoxicilina debe ser superior a la normal.
Duracin:
El tratamiento con antibiticos puede tener una duracin variable. Hasta 3 das despus de haber
cesado los sntomas de la enfermedad. Generalmente 15 das en total.
Efectos indeseables:
Reacciones alrgicas, generalmente de tipo cutneo.
Azitromicina
Tabletas 500 mg, solucin oral 500 mg/5 mL.
Posologa adultos 500 mg diarios, va oral, durante 3 das.
Nios mayores de 28 das 10 mg/kg/da, una sola dosis diaria, durante 3 das.
Observaciones:
* La azitromicina es una opcin recomendable en lugar de la amoxicilina.
* En pacientes ambulatorios con sinusitis maxilar diagnosticada por rayos X, la amoxicilina puede
no mejorar el curso clnico. Eventualmente puede ser necesario el empleo de otro antibitico o el
drenaje quirrgico, para facilitar la eliminacin de residuos celulares y granulomatosos.
* La mayora de otorrinolaringlogos recomiendan que la sinusitis frontal sea tratada durante 10 das
con antibiticos, debido a la delgada pared posterior del seno frontal y su cercana a las meninges.
* La inhalacin de vapor de agua mejora el drenaje, facilitando la curacin de la infeccin. Tambin se
recomienda el empleo de vasoconstrictores locales como oximetazolina nasal espray o gotas.
* Los descongestionantes nasales son de escasa utilidad en los nios. En adultos se deben emplear
por un mximo de 3 das, debido al rpido desarrollo de tolerancia y a que se puede producir un
fenmeno de rebote, el cual puede tomar varias semanas en desaparecer.
* Los antihistamnicos no han demostrado su utilidad en el tratamiento de la sinusitis, sin embargo
en rinitis alrgica aadir difenhidramina oral o beclometasona tpica por espray, en los casos de
mayor severidad.
* En casos de sinusitis complicada (presencia de exoftalmos u oftalmopleja), se recomienda la
administracin de ceftriaxona 2 g por va parenteral cada 12 horas y referencia a centro especializado.
Ttulo: TENIASIS
Codificacin CIE 10
B68.0 teniasis debida a taenia solium
B68.1 infeccin debida a taenia saginata
B69.0 cisticercosis del sistema nervioso central
Problema: Infeccin del intestino delgado causada por gusanos adultos de los cestodos: Taenia
solium y T. saginata, Hymenolepsis nana y H. diminuta y Dipylidium caninum. El contagio se produce
por comer carne cruda o insuficientemente cocida e infectada con cisticercos de cerdo para T. solium
y de res para T. saginata, por ingestin de sus huevos y autoinfeccin (H. nana), o por ingestin
accidental de artrpodos coprosicos (pulgas, escarabajos, cucarachas), en el caso de H. diminuta.
Objetivos teraputicos:
Presentacin:
Tabletas de 600 mg.
Posologa:
Tenia solium y tenia saginata, adulto y nio mayor de 4 aos 5 a 10 mg/kg, va oral, dosis nica.
Hymenolepsis nana, adulto y nio mayor de 4 aos, 15 a 25 mg/kg, dosis nica, va oral.
Diphyllobothrium latum adulto y nio mayor de 4 aos, 10 a 25 mg/kg, dosis nica, va oral.
Cisticercosis, adulto y nio mayor de 4 aos, 50 mg/kg, diariamente dividida en 3 dosis, durante 14
das, va oral, junto con prednisolona (o un corticoide similar), administrado 2 a 3 das antes y a lo
largo del perodo de tratamiento.
Instrucciones:
Tomar las tabletas con abundante agua, sin necesidad de dietas especiales o el empleo posterior de
laxantes.
Precauciones:
PZQ se elimina por la leche materna, la OMS ya no recomienda suspender la lactancia por 72 horas.
Cimetidina, ketoconazol y miconazol inhiben el metabolismo de PZQ aumentando sus niveles
sricos.
Contraindicaciones:
Nios menores de 2 aos, diagnstico de neurocisticercosis, diabetes, hipertensin arterial y alergia
al PZQ. No est contraindicado en embarazadas.
Efectos indeseables:
Malestar abdominal, nusea, mareo, cefalea y somnolencia. Raramente pirexia, urticaria y anafilaxia.
Albendazol
Tabletas 200 - 400 mg, solucin oral 100 mg/5 mL.
Dosis adultos 400 - 600 mg/da por 3 - 5 das.
Observaciones:
* La ventaja del PZQ sobre otros tenicidas es su efecto larvicida, aboliendo as el riesgo de
cisticercosis cerebral, cutnea, muscular, etc., de T. solium.
* PZQ no ha demostrado ser mutagnico, teratognico ni embriotxico.
* Ante el riesgo de cisticercosis las embarazadas deben ser tratadas sin demora. * La niclosamida, es
altamente efectiva para todas estas cestodiasis, pero su disponibilidad en el mercado es irregular. *
La eficacia con albendazol es inferior a las anteriores (alrededor del 60%).
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 293
TTANOS
Codificacin CIE10
A34 ttanos obsttrico
A35 otros ttanos
Problema: Enfermedad producida por una neurotoxina del Clostridium tetani. Usualmente se presenta
despus de una herida o laceracin de la piel. La toxina impide la liberacin de neurotransmisores de
las neuronas inhibitorias medulares. El ttanos generalizado, la forma ms severa, se caracteriza por
contracciones musculares tetnicas e hiperreflexia. El ttanos localizado se presenta como una forma
restringida a los msculos cercanos a la herida, no obstante puede evolucionar a la forma generalizada.
Los signos ms notorios son las contracciones musculares espasmdicas de los msculos voluntarios.
Las complicaciones incluyen la asfixia, bronconeumona, deshidratacin, insuficiencia respiratoria,
fiebre, laringoespasmo y dificultad para tragar, succionar o masticar.
Objetivos teraputicos:
Tratamiento no farmacolgico:
Presentacin: antitoxina tetnica humana, solucin para inyeccin 250 - 500 UI.
294 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Posologa:
Antitoxina tetnica humana 500 U. de inmunoglobulina (1 ampolla) IM, una sola vez.
Menores de 5 aos 75 UI.
5 - 10 aos 125 UI.
Mayores de 10 aos 250 UI.
Contraindicaciones:
Ninguna conocida
Efectos indeseables:
Sensacin de fro, fiebre. Disnea. Dificultad para deglutir. Malestar. Inflamacin de articulaciones.
Dolores musculares. Exantemas, prurito en manos o pies, enrojecimiento de la piel especialmente
alrededor de las orejas.
Precauciones:
Dosis de prueba inicial para excluir hipersensibilidad; tras la dosis completa se requiere observacin.
Disponer de epinefrina, equipo y entrenamiento en Reanimacin Cardiopulmonar. Antecedentes de
alergia a antitoxinas.
Posologa:
Toxoide tetnico, IM, 1 ampolla 0.5 mL. Es recomendable una segunda dosis 4 a 6 semanas despus y
una tercera dosis 12 meses ms tarde. Una ampolla de refuerzo cada 10 aos.
Nios > 7 aos no inmunizados previamente: 0.5 mL IM, por 2 veces, a intervalos de 4 8 semanas.
Refuerzo: 0.5 mL, IM, 6 12 meses despus de la 2da dosis.
Refuerzos posteriores: 0.5 mL, IM, cada 10 aos, despus de la ltima dosis de DPT.
La vacuna antitetnica se administra a menos que exista una historia previa de vacunacin.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad a las vacunas o a sus componentes.
Efectos indeseables:
Fiebre, dolor, edema y eritema en el sitio de la inyeccin, mialgia.
Precauciones:
Enfermedades que cursen con sangrado. Hemofilia. Trombocitopenia. Uso de anticoagulantes. Uso
de inmunosupresores.
ANTIBITICOS:
El papel de los antibiticos es menor, en relacin con el debridamiento de la herida.
Diazepam
La dosis vara y debe ser calculada cuidadosamente.
Adultos: los casos ms severos requieren de 10 a 20 mg, IV, cada 3 horas (no exceder 5 mg/kg).
Los casos menos severos requieren de 5 a 10 mg, va oral, cada 2 a 4 horas.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 295
Adultos: 5 to 10 mg, oral, va oral, cada 4 6 horas o hasta 40 mg/hora, en goteo IV.
Recin nacidos > 30 das: 0.1 mg/kg/dosis, cada 2 4 horas, IV, lentamente, segn sea necesario.
Nios < 5 aos: 0.1 a 0.8 mg/kg/da hasta 0.1 a 0.3 mg/kg, IV, cada 4 8 horas.
Nios > 5 aos: 5 a 10 mg, IV, cada 3 4 horas.
Se emplea para el control del espasmo y la rigidez muscular e induce sedacin.
Midazolam
Adultos 0.1 a 0.3 mg/kg/hora, infusin IV.
Nios 0.06 a 0.15 mg/kg/hora, infusin IV.
Midazolam es hidrosoluble y preferido para una terapia prolongada. Midazolam reduce el riesgo de
acidosis lctica, debido al solvente (propileno glicol) que ordinariamente se emplea para diazepam;
lorazepam reduce la acumulacin de metabolitos que pueden producir coma.
Los sedantes como benzodiacepinas se administran para el control del espasmo muscular, para
producir relajacin muscular y para el alivio del dolor y la ansiedad. Con frecuencia es necesaria la
ventilacin mecnica. En casos de dificultad para la deglucin se puede recurrir a la administracin
de lquidos y alimentos por la va endovenosa o intubacin gstrica.
TTANOS, neonatal
Codificacin CIE10
A33 ttanos neonatal
Objetivos teraputicos:
Tratamiento no farmacolgico:
296 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Sedacin
Midazolam
Solucin inyectable 5 mg/mL.
Posologa:
< 1 mes de edad: 0.5 g/kg/min IV, cada 2 a 4 horas
< 1 mes de edad: 0.5 - 1 g/kg/min IV.
1 mes 12 aos: 1 2 g/kg/min IV.
La dosis debe ser regulada segn respuesta.
Paracetamol
Solucin oral 100 mg/mL.
10 mg/kg/dosis, cada 4 6 horas, va oral.
Ttulo: TOXOPLASMOSIS
Codificacin CIE 10
B58 toxoplasmosis
Problema: Enfermedad producida por el protozoario Toxoplasma gondii. Representa una causa comn
de infeccin humana. En pacientes VIH infectados, despus de la criptosporidiosis es la protozoosis
ms frecuente y severa. La infeccin primaria en pacientes inmunocompetentes en la mayora de
casos es asintomtica, leve y autolimitada. En inmunosuprimidos (SIDA, drogas inmunosupresoras,
cncer), la infeccin primaria o reactivaciones de infecciones latentes producen encefalitis, carditis o
meningoencefalitis por la reactivacin de bradizotos. La transmisin placentaria produce abortos
espontneos, muerte fetal, enfermedad congnita, hidrocefalia, microcefalia, hepato-esplenomegalia e
ictericia. La enfermedad congnita en muchos de los casos viene a manifestarse en la edad adulta con
retardo mental, calcificaciones cerebrales, corioretinitis, etc. La infeccin puede afectar el cerebro en
forma difusa o en forma de abscesos limitados, produciendo hipertensin endocraneal; usualmente
se presenta como encefalitis, con anormalidades neurolgicas focales asociadas a cefalea. Puede
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 297
observarse afectacin pulmonar. La forma congnita ocurre en la fase prenatal con lesiones del
sistema nervioso central. Las lesiones que se producen durante el primer trimestre de la gestacin
son las ms severas. La corioretinitis puede estar asociada con todas las formas de toxoplasmosis, sin
embargo es una secuela frecuente de la forma congnita; estas lesiones pueden conducir a la ceguera.
La prevalencia es alta en pases subdesarrollados por el pobre saneamiento ambiental y la eliminacin
de excretas de los gatos y vara de acuerdo al nivel socioeconmico y edad. La prevalencia de infeccin
en las diferentes reas geogrficas del Ecuador (IgG por inmunofluorescencia) es: Costa (Esmeraldas)
90.1%; Sierra (Quito) 46.5%, (Ambato) 21.6% y (Azogues) 36.4%; Oriente (Ro Napo) 60.9%.
Objetivos teraputicos:
1. Aliviar la sntomatologa de la infeccin aguda (no existe frmaco capaz de eliminar los parsitos).
2. Prevenir las reactivaciones en pacientes inmunocomprometidos.
3. Evitar la transmisin transplacentaria.
Tratamiento no farmacolgico:
Efectos indeseables:
Las sulfas han sido asociadas con severos casos del sndrome de Stevens-Johnson y necrolsis
epidrmica txica. Producen cuadros fototxicos y renales como la precipitacin y formacin
de clculos. Como la pirimetamina y las sulfas inhiben la sntesis de folatos, puede aparecer
trombocitopenia, agranulocitosis o anemia megaloblstica. Las sulfas no deben administrarse durante
la ltima semana antes del parto, ni a neonatos menores de 6 meses por la competencia en la fijacin
a las protenas con la bilirrubina.
Precauciones:
Para evitar las alteraciones hematolgicas, administrar al mismo tiempo 5 - 10 mg de cido flico
diariamente. Se deber efectuar recuentos de plaquetas, glbulos blancos y rojos cada semana, durante
el tratamiento. En estos pacientes debe asegurarse la ingestin de lquidos suficientes para conservar
el flujo adecuado de orina, porque las sulfas pueden precipitar y producir clculos renales y urinarios.
No debe administrarse pirimetamina durante el primer trimestre gestacional, por ser teratgena.
Profilaxis secundaria
En pacientes con SIDA bajo tratamiento (contaje CD4 >200) administrar durante 6 meses trimetoprim
+ sulfametoxazol 80/400, oral, 1 tableta diaria.
Observaciones:
* Administrar 5 - 10 mg de cido flico (tabletas 5 mg) diariamente.
* Se debe dar tratamiento quimioteraputico a: 1) Recin nacidos con enfermedad aguda congnita, 2)
VIH positivos y enfermos con SIDA, 3) pacientes que desarrollan toxoplasmosis estando recibiendo
drogas inmunosupresoras, 4) en toxoplasmosis adquirida aguda multivisceral, 5) mujeres que
sufren de infeccin aguda durante su embarazo y 6) en toxoplasmosis ocular aguda.
* El tratamiento de pacientes inmunocompetentes y/o con infeccin leve (adenopatas y fiebre)
es controvertido, por la curacin espontanea de la enfermedad y los serios efectos adversos del
medicamento.
* En embarazadas, se recomienda tratar con espiramicina 3-4 g/da (NR*), si la infeccin es
diagnosticada en el primer trimestre del embarazo y continuar hasta el parto si las pruebas
diagnosticas realizadas en el feto son negativas. Pero, si se demuestra infeccin intratero se debe
cambiar a PRM-SDZ (luego de las 16 semanas de gestacin).
* La infeccin en embarazadas puede ser asintomtica y solo detectable con test serolgicos, por esta
razn es juiciosa su realizacin (IgG e IgM), antes o al inicio del embarazo, para as recomendar
medidas preventivas y/o tener datos de base ante una posible infeccin durante el curso del
embarazo. Mientras ms tarda es la infeccin durante el embarazo, mayor riesgo de transmisin
madre-hijo existe, pero hay menos riesgo de lesiones severas, principalmente intracraneales en el
feto.
* El diagnstico es confirmado por la respuesta al tratamiento, que generalmente ocurre en una a dos
semanas.
* En caso de intolerancia o alergia a trimetoprim/sulfametoxazol, se recomienda la administracin de
clindamicina oral, 600 mg, (cpsulas 300 mg), 3 veces al da, durante 21 das.
Problema: Trastorno afectivo mayor, marcado por una severa distorsin del estado de nimo (episodios
manacos o depresivos mayores) y una tendencia a la remisin y recurrencia. El desorden bipolar es
una enfermedad de por vida, que puede tener un curso en fases variables. La etiologa es desconocida.
Por definicin, un diagnstico de desorden bipolar requiere una fase actual o previa de mana. Una
fase de mana es caracterizada tpicamente por el humor elevado; el paciente puede experimentar
la felicidad extrema que tambin se puede asociar a una irritabilidad subyacente, agresividad y a
veces franco descontrol de la conducta. Tal humor puede asociarse con aumentada actividad, elevada
energa sexual, charlatanera y una reduccin del sueo. El desorden bipolar causa una sustancial
morbosidad sicosocial, afectando con frecuencia las relaciones de los pacientes con su familia y su
ambiente de trabajo. An durante los perodos de relativa eutimia, es decir sin alteraciones claramente
manacas o depresivas, los pacientes pueden experimentar deterioros en su relacin con los de su
entorno. En las fases de mana severa no puede mantener la atencin. La autoestima se encuentra
inflada con ideas de grandeza. En los casos muy severos, se presentan ilusiones o alucinaciones (de
voces hablndole directamente al paciente), o excitacin, con expresiones que vuelven al paciente
incomprensible o inaccesible a la comunicacin comn. La edad de inicio generalmente se encuentra
entre los 19 y los 29 aos. Afecta hasta el 1% de la poblacin adulta, con igual distribucin entre los
sexos y razas. En esta poblacin la prevalencia de suicidio es del 2%. Ciertas drogas pueden producir
exacerbaciones o enmascarar el cuadro (cocana, anfetaminas, alcohol y los tricclicos).
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 299
Objetivos teraputicos:
Tratamiento no farmacolgico:
- Durante la mana aguda puede ser necesaria la hospitalizacin.
- Se recomienda sicoterapia despus que el episodio manaco haya sido controlado con medicamentos.
- La educacin de la familia en relacin al problema del paciente, mejora la tolerancia y el control, por
lo que es necesario educarlos en cuanto a la deteccin temprana de sntomas como alegra extrema,
irritabilidad.
- La presencia y asistencia del entorno familiar y los seres queridos es fundamental. La terapia de
grupo o individual debe estar orientada a la resolucin de los problemas cotidianos.
2 Lorazepam ++ ++ ++ 1-2-3
3 Litio carbonato +++ ++ ++ 2-3
4 Valproato ++ ++ ++ 1-2-3
5 Lamotrigina ++ ++ ++ 3
Para sicosis manaca severa, cuando la seguridad del paciente se encuentra comprometida, se requiere
la administracin de un antipsictico de segunda generacin, algunas veces suplementado en la fase
inicial con una benzodiacepina tipo lorazepam.
y/o
Lorazepam,
Tabletas 1 - 2 mg.
IM, 2 mg. Usar la va oral tan pronto sea posible, por ser ms segura y confiable.
Adultos dosis inicial: 2 3 mg/da, va oral, dividida en 2 3 tomas.
Dosis mxima: 10 mg, diarios, va oral.
Dosis usual: 0.5 2 mg, oral, cada 6 8 horas.
300 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Litio, Carbonato
Tableta 300 mg.
Adultos dosis inicial 300 mg, va oral, 2 veces al da.
Dosis usuales 900 1200 mg, va oral, dividido en 2 4 tomas.
Dosis mxima 2400 mg/da.
MANA AGUDA
Litio, carbonato
Adultos dosis usual: 300 - 600 mg, oral, 3 veces al da. Dosis mxima: 1800 mg/da.
Disminuir la dosis y aumentar intervalos en la insuficiencia renal y en los ancianos.
El efecto teraputico generalmente requiere de varios das a semanas.
Concentracin teraputica en el plasma: 0.4 0.8 mmol/L.
Mantener estos niveles plasmticos mientras el paciente se encuentra bajo tratamiento con litio. El
margen entre los niveles teraputicos y txicos de litio es estrecho, por lo cual se necesita monitoreo
de los niveles sanguneos, 5 das despus de haber iniciado el tratamiento, luego despus de un mes
y posteriormente cada 3 meses. Si no se puede monitorear los niveles plasmticos de litio, no se
recomienda su administracin.
* Monitoreo de niveles plasmticos:
- Trastorno bipolar: 0.6 1.2 mEq/L.
- Mana aguda: 0.8 1.2 mEq/L.
- Niveles txicos > 1.5 mEq/L.
Indicaciones:
El litio es considerado el medicamento de eleccin en la fase de mantenimiento, de larga duracin, de
los trastornos bipolares. La monoterapia con litio es efectiva contra las recidivas de mana o depresin.
Para episodios agudos menos severos, en pacientes sin contraindicaciones (lesin renal), el litio es
una buena eleccin para la mana con episodios depresivos. Debido a que su inicio de accin es
lento (4 a 10 das), los pacientes con sntomas significativos, deben recibir un anticonvulsivante o un
antipsictico de segunda generacin. Lamotrigina puede ser una buena eleccin.
Aproximadamente dos tercios de los pacientes con trastorno bipolar no complicado responden al
tratamiento con litio, el cual bsicamente atena los cambios en el humor, pero no mejora la conducta
general.
En situaciones en las cuales no se puede asegurar una terapia continua con litio, es aconsejable no
iniciarla.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Imposibilidad para vigilar sus niveles
plasmticos. Embarazo. Nios < 12 aos.
Efectos indeseables:
El litio puede causar sedacin y disminucin de la capacidad cognitiva. Hipotiroidismo, en especial
cuando existe historia familiar de hipotiroidismo y lesin parenquimatosa renal. El litio aumenta el
riesgo de anomalas congnitas durante el embarazo, aproximadamente al doble, en especial cuando
se asocia con anticonvulsivos. La toxicidad aguda con litio se inicia con severo temblor, hiperreflexia
tendinosa, cefalea, vmito, confusin y puede progresar al estupor, convulsiones y arritmias. Es ms
frecuente en ancianos. Los sntomas asociados con leve intoxicacin incluyen letargia, confusin,
temblor, debilidad muscular, nusea y diarrea. La disminucin de la dosis de litio puede reducir la
incidencia de efectos indeseables. La severidad de la intoxicacin crnica, se relaciona directamente
con la concentracin srica de litio.
Precauciones:
Vigilar funcin renal y tiroidea antes de empezar el tratamiento. Pueden ocurrir efectos txicos
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 301
severos cuando la excrecin renal se encuentra deteriorada. Durante el tratamiento con litio se debe
chequear la funcin tiroidea cada 6 meses. Ancianos. Enfermedad cardiovascular o renal grave.
Epilepsia, parkinsonismo. Deshidratacin, hiponatremia. Infecciones o enfermedades febriles graves.
Esquizofrenia. Enfermedad orgnica cerebral. Vigilar las dosis, ya que el margen de seguridad es muy
estrecho. Su toxicidad est directamente relacionada con las dosis. Iniciar tratamiento solamente si se
puede dosificar niveles plasmticos de litio gilmente.
Se recomienda tambin un control odontolgico cada seis meses.
Posologa:
Adultos 10 15 mg/kg/da dividido en 1 3 tomas. Aumentar 5 10 mg/kg/da, cada 7 das. Dosis
mxima: 60 mg/kg/da. Iniciar con dosis bajas (500 mg/da); posteriormente aumentar en forma
gradual de acuerdo a la tolerancia.
Indicaciones:
Cuando el litio es inefectivo o pobremente tolerado, o cuando la terapia con litio no es posible. El
valproato ha demostrado ser rpidamente efectivo en el tratamiento agudo de la mana o para estados
mixtos (mana y depresin). El mecanismo de accin exacto de los anticonvulsivantes en el trastorno
bipolar es desconocido.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Alteraciones hepticas. Alteraciones
metablicas de la urea.
Efectos indeseables:
Nusea, gastritis, diarrea, hiperamonemia, cefalea, aumento de peso, leucopenia, trombocitopenia,
cada del cabello, embriaguez, confusin, ictericia, anemia. Raramente se presenta hepatotoxicidad
y pancreatitis.
Precauciones:
Antes de comenzar la terapia con valproato, se deben realizar pruebas de funcin renal y heptica,
exmenes de sangre y prueba de embarazo.
Lamotrigina
Tableta 25 - 100 mg.
Posologa en adultos: tratamiento de mantenimiento en trastorno bipolar. Monoterapia: 25 mg, oral,
diariamente. En 2 semanas aumentar a 50 mg, oral, diariamente. Luego de 2 semanas aumentar a 100
mg y luego de una semana a 200 mg, oral, diariamente. Dosis mxima 200 mg, oral, diaria.
La dosis es menor en pacientes que toman valproato.
Asociado a cido valproico: 25, 50 y 100 mg, va oral, diariamente, con el mismo esquema de
monoterapia.
Lamotrigina puede producir aunque raramente, el sndrome de Stevens-Johnson o de necrolsis
epidrmica txica, por lo cual se debe alertar ante la presencia de manifestaciones cutneas o
sistmicas sospechosas.
Observaciones:
* Las medicinas empleadas en trastornos bipolares, litio, valproato y antipsicticos son eficaces en
el tratamiento de la mana; el tratamiento debe ser estrechamente vigilado y sus efectos evaluados
despus de 3 y 6 semanas.
* La terapia electroconvulsiva se emplea eventualmente para el tratamiento de la depresin que
es refractaria al tratamiento con frmacos y es tambin efectiva contra la mana. Est indicada
especialmente en la depresin refractaria al tratamiento antidepresivo o con alto riesgo de suicidio.
Posologa: Adulto 0.25 a 2 g/kg; en el nio 0.5 a 1.5 g/kg de peso corporal.
En caso de elevada presin intracraneal se recomienda la administracin de manitol en la dosis
sealada durante 30-60 minutos, bajo cuidadoso monitoreo de la respuesta neurolgica y diuresis,
con eventual repeticin despus de 6 a 8 horas.
Indicaciones: Los diurticos osmticos se emplean para reducir o prevenir el edema cerebral. Se
recomienda manitol en el trauma crneo enceflico moderado o grave, en consulta con especialista
en neurociruga.
Efectos indeseables:
Desequilibrio hidroelectroltico, acidosis, flebitis, necrosis por extravasacin de la solucin.
Midazolam
Tableta 7.5 mg, solucin inyectable 5 mg/ml.
Indicaciones:
Sedacin en pacientes agitados.
Posologa:
Inyectable adulto: 1 mg IV lento, durante 2 3 minutos. Dosis mxima: 5 mg.
Nios 6 meses 5 aos: 0.05 0.1 mg/kg IV, por una vez. Repetir cada 2 3 minutos PRN. Dosis
mxima acumulativa: 6 mg
6 12 aos: 0.025 0.05 mg/kg IV por una vez. Repetir cada 2 3 minutos PRN. Dosis mxima
acumulativa:
10 mg.
> 12 aos: 0.5 0.2 mg/kg IV por una vez. Repetir cada 2 3 minutos PRN. Dosis mxima acumulativa:
10 mg.
Inicio del efecto, por va IV, en nios: 1 3 minutos.
Intramuscular 0.1 0.2 mg/kg, IM por una vez. Mximo 10 mg.
Inicio del efecto, por va IM: 5 10 minutos.
Contraindicaciones:
Embarazo. Glaucoma de ngulo estrecho. Depresin del SNC. Choque.
Efectos adversos:
Apnea, hipotensin, depresin respiratoria. Confusin, laxitud, incremento del tiempo de reaccin,
incoordinacin motora. Hipo. Dolor por inyeccin IV, flebitis. Tolerancia, y dependencia. Sndrome
de abstinencia. Debilidad, cefalalgia, visin borrosa, vrtigos. Nusea y vmito, malestar epigstrico,
diarrea. Exantemas. Cefalea.
Precauciones:
Neonatos, nios. Adultos mayores de 60 aos, Dependencia a sustancias psicotrpicas. Alcoholismo.
Uso de frmacos depresores del SNC. Debilitados o crnicamente enfermos. Insuficiencia respiratoria
crnica, Insuficiencia renal crnica. Alteraciones de la funcin heptica, ICC.
Morfina
Cpsulas 10 60 mg, solucin inyectable 10 mg/mL.
Posologa:
Dolor moderado a severo
Adultos inyectable - 2.5 10 mg SC, IM o IV cada 2 6 horas.
Nios < 6 meses: 0.05 0.2 mg/kg SC o IV, cada 4 horas PRN.
6 meses 12 aos: 0.1 0.2 mg/kg SC o IV cada 2 4 horas.
304 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Observaciones:
* La sntomatologa dolorosa puede aliviarse con AINES, no obstante su potencial accin
antiplaquetaria. Ver protocolo de dolor.
* Los corticosteroides no deben ser empleados en el manejo del trauma de crneo o accidente
cerebrovascular, debido a su ningn beneficio y potencial peligro.
* Para la profilaxis de la epilepsia postraumtica, cuando se considere necesario, se puede prescribir
fenitoina 100 mg oral, tid.
* Existe un riesgo particular para la lesin cerebral en el trauma craneal en lactantes, ancianos y
alcohlicos.
TRAUMATISMO MLTIPLE
Codificacin CIE10
T06 traumatismo mltiple no especificado
T14 heridas
T02 fracturas que afectan mltiples regiones del cuerpo
Objetivos teraputicos:
1. Identificar las situaciones que amenazan la vida e iniciar su tratamiento restableciendo las funciones
vitales y optimizando la oxigenacin y perfusin de los tejidos.
2. Mantener la va respiratoria permeable.
3. Mantener un alto ndice de sospecha de hemorragia no visible, en caso de lesiones vasculares,
retroperitoneales y otras ocultas.
4. Identificar y tratar causas de choque en el paciente politraumatizado.
5. Administrar analgesia y sedacin.
6. Reevaluar al paciente de manera continua.
7. Activar tempranamente el equipo de trauma y transferir el paciente al sitio de tratamiento
definitivo.
Presentacin: solucin inyectable 75 mg/3 mL, tabletas 25 100 mg, supositorio 12.5 - 100 mg.
Posologa:
Control de dolor en adultos y nios mayores 12 aos 75 150 mg al da, IM.
Nios > 12 meses 0.5 3 mg/kg/da, hasta dos veces al da, durante no ms de 2 das.
Cambiar a la administracin oral tan pronto sea factible.
Precauciones:
Evitar uso prolongado. Usar el menor tiempo posible y la menor dosis efectiva.
Efectos indeseables:
lceras, perforaciones y hemorragias GI. Anorexia, nuseas, dolor abdominal, dispepsia, constipacin.
Cefalea, somnolencia, mareo, vrtigo, obnubilacin, confusin mental. Hipocoagulabilidad.
Exantemas. Aumento de transaminasas. Edema perifrico, retencin de lquidos. Tinnitus. Equimosis.
Depsitos corneales.
Tramadol
Tableta 50 - 100 mg, solucin inyectable 50 mg/mL.
Posologa:
Dolor leve a moderado
Oral adultos 50 100 mg, oral, cada 4 6 horas, de ser necesario. Dosis mxima 400 mg en 24 horas.
En > 75 aos 300 mg en 24 horas.
Inyectable adultos 50 100 mg, va oral, cada 6 8 horas, de ser necesario. Dosis mxima: 400 mg en
24 horas.
En > 75 aos: 300 mg en 24 horas.
Disminuir las dosis en ancianos; disminuir dosis y prolongar intervalos en insuficiencia renal o
heptica.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento a opioides. Alcoholismo o intoxicacin aguda. Dependencia a
opiceos. Nios menores de 14 aos.
Efectos adversos:
Similares a los descritos para la morfina.
306 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Precauciones:
Uso de depresores del SNC. Depresin. Ancianos, embarazo. Alteraciones de la funcin respiratoria.
Hipertrofia prosttica o estenosis uretral. Depresin del SNC o convulsiones. Aumento de la presin
intracraneal. Enfermedades biliares, obstruccin gastrointestinal. Dependencia a opioides.
Morfina o fentanilo
Ver protocolo de dolor
HERIDAS
Problema: Las heridas de tejidos blandos pueden ser superficiales con dolor, hinchazn, hematoma;
en forma de cortes, abrasiones, heridas puntiformes y otras heridas de variado tamao y gravedad, o
profundas con compromiso visceral o de rganos internos,
Alerta!
- Los signos fsicos de lesin de rgano interno deben ser reconocidos en caso de heridas abiertas o
cerradas y enviados para consulta y/o tratamiento quirrgico, en circunstancias como las siguientes:
- Sangre en la orina (lesion de rin o vejiga)
- Choque (hemorragia interna)
- Sepsis (lesin de vscera hueca)
- Anemia
- Nios de corta edad
- Drenaje de sangre o lquido seroso por la nariz o el odo (fractura de base de crneo).
- Signos fsicos o de imagen de heridas penetrantes de trax o abdomen
- Torceduras y estiramientos de ligamentos por ejercicio brusco
Cuidado de la herida:
Limpieza cuidadosa empleando agua, jabn, clorhexidina o yodopovidona jabn
Sutura o inmovilizacin de ser necesarias
Evitar la sutura primaria cuando la herida se encuentre sucia, contaminada, o haya sido causada por
mordeduras
Indicaciones:
Las heridas contaminadas son 3 veces ms frecuentes en piernas que en brazos. Una herida
contaminada se considerada infectada despus de 6 horas de producida, desde luego considerando
la extensin de la misma. La infeccin que clnicamente se presenta 5 a 7 das despus de la lesin,
sugiere la presencia de un cuerpo extrao. Los antibiticos se deben administrar tan pronto como sea
necesario; la primera dosis va parenteral y luego a pasar a la va oral, tan pronto sea posible.
Posologa:
Adultos 500 1000 mg, oral, cada 6 horas.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 307
Otra opcin: 500 mg, oral, cada 12 horas. Dosis mxima 4 g/da. La dosis y duracin dependen de
severidad de la infeccin.
Nios 25 50 mg/kg/da, oral, dividido en 4 tomas.
Otra opcin: 25 50 mg/kg/da, oral, dividido en 2 dosis.
Dosis mxima 4 g/da. Dosis y duracin dependen de severidad de la infeccin.
Posologa:
Adultos 0.5 1.5 g va IV o IM, cada 6 8 horas. Duracin mxima 12 das.
Disminuir dosis y prolongar intervalos de administracin en pacientes con insuficiencia renal.
Nios neonatos 40 - 60 mg/kg/da, va IV o IM dividida en 2 o 3 dosis. Dosis mxima: 6 g/da.
Lactantes y nios 25 100 mg/kg/da, va IV o IM dividido en 2 o 3 dosis. Dosis mxima: 6 g/da.
Cefazolina
1 - 2 g iniciales IM y luego 2 g cada 8 horas.
+
Gentamicina
Ampollas de 20 80 mg.
Adultos gentamicina 80 mg, IM, cada 8 horas.
Nios 2,5 mg/kg de peso corporal.
FRACTURAS
Objetivos teraputicos:
Manejo de emergencia:
TRATAMIENTO DE EMERGENCIA:
- El tratamiento de emergencia incluye analgsicos y la reduccin e inmobilizacin de fracturas
inestables y de huesos largos.
- Analgsicos. Ver protocolo de dolor.
- Reduccin e inmobilizacin. Ver protocolo de fractura expuesta.
- Tratamiento de la hemorragia e infeccin.
- Ciruga ocasional.
- Las fracturas abiertas o expuestas requieren una limpieza cuidadosa y cobertura, profilaxis
antitetnica y antibiticos.
308 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Objetivos teraputicos:
Tratamiento no farmacolgico:
Todas estas lesiones necesitan de inmediata atencin mdica y la intensidad y tipo dependen de la
localizacin de la lesin y la severidad del trauma, pero para evitar un dao mayor a los msculos,
ligamentos o articulaciones se recomienda preferir las siguientes recomendaciones:
- Inmovilizar la articulacin con vendas o temporalmente con frulas
- Descanso
- Hielo local y
- Elevacin del miembro afectado
- Los pacientes con severa dislocacin deben ser referidos al especialista
Medicamento de eleccin:
Presentaciones:
Tabletas 200 - 800 mg, suspensin oral 100 y 200 mg/5 mL.
Posologa:
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 309
Adultos dosis inicial: 400 mg, oral, una vez. Luego 200 mg, va oral cada 4 6 horas por razones
necesarias. Dosis mxima 1200 mg/da.
> 12 aos: 400 mg oral una vez. Luego 200 mg, va oral, cada 4 6 horas, por razones necesarias. Dosis
mxima 1200 mg/da.
Nios 6 meses 11 aos: 4 10 mg/kg, va oral cada 6 8 horas por razones necesarias. Dosis mxima:
50 mg/kg/da.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Hipersensibilidad a otros AINES o inhibidores
de la COX2, que produzcan reacciones como asma o urticaria. Hemorragia cerebrovascular. 2do y 3er
trimestre del embarazo, labor de parto, lactancia. Disfuncin renal severa, hipovolemia, desordenes
de la coagulacin.
Efectos indeseables:
lceras, perforaciones y hemorragias digestivas. Anorexia, nusea, dolor abdominal,
dispepsia, constipacin. Cefalea, somnolencia, mareo, vrtigo, obnubilacin, confusin mental.
Hipocoagulabilidad. Exantemas. Aumento de transaminasas. Edema perifrico, retencin de lquidos.
Precauciones:
Usar el menor tiempo posible (mximo 5 das) y la menor dosis efectiva. Tomar con alimentos.
Disminuir dosis y prolongar intervalos en insuficiencia renal o heptica.
Presentaciones: tabletas 500 1000 mg, jarabe 120 mg/5 mL, solucin oral 100 mg/mL, supositorio
100 mg.
Posologa:
Adultos 500 1000 mg, va oral, cada 4 6 horas, por razones necesarias.
Dosis mxima: 4000 mg en 24 horas.
Nios 10 - 15 mg/kg, va oral, cada 4 6 horas, por razones necesarias.
Indicaciones:
Dolor leve, moderado.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes.
Efectos indeseables:
Exantemas, urticaria, prurito. Nusea.
Observaciones:
* Otros AINES tienen propiedades similares al ibuprofen.
* En caso necesario, en especial para el dolor, se pueden asociar ibuprofen + paracetamol.
* Se debe tener particular atencin en la restitucin al ejercicio fsico de jvenes que hayan tenido
trauma leve del crneo. En caso de prdida de la conciencia, estos pacientes deben ser tratados como
contusin cerebral y mantenidos fuera de actividad fsica y bajo observacin, al menos durante un
mes.
* Para manejo del dolor. Ver protocolo de dolor.
310 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Problema: Infeccin de transmisin sexual producida por el protozoario flagelado Trichomona vaginalis.
Las pacientes infectadas se presentan con secrecin vaginal de color amarillento, de mal olor, irritacin
vulvo-genital y prurito. El diagnstico definitivo se realiza por la demostracin de los parsitos en frotis
de la secrecin vaginal en fresco. Ms del 77% de los compaeros sexuales estn infectados y tambin
deben ser tratados. El flujo vaginal anormal puede ser debido a proceso inflamatorio localizado en la
vagina que conforma un sndrome conocido como vaginitis, causado por: Trichomona vaginalis, Candida
albicans y Gardenerella vaginalis. Es importante sealar que en una misma mujer pueden coexistir ambas
entidades vaginitis y cervicitis. El conjunto de organismos que normalmente viven en la vagina se
denomina flora vaginal. El ecosistema vaginal tiene varios reguladores importantes: estrgenos
y lactobacilos. El equilibrio del ecosistema vaginal puede ser alterado por las duchas vaginales,
espermicidas, uso de antispticos, etc.
Objetivos teraputicos:
Presentacin: Tabletas 500 mg, tableta vaginal 250 mg, solucin oral 125 - 250 mg/5 mL, preparado
vaginal 500 mg con o sin nistatina.
Instrucciones: Es condicin indispensable para la curacin y sobre todo para evitar recadas, el
tratamiento conjunto de la pareja.
Precauciones:
Ingerir junto con las comidas para aminorar los efectos adversos gastrointestinales.
Evitar la ingestin simultnea de bebidas alcohlicas.
Se debe tratar simultneamente a la pareja sexual.
No administrar metronidazol ni tinidazol en las primeras 20 semanas de gestacin. Durante este
tiempo se administran preparados tpicos vaginales.
Efectos indeseables:
Sabor metlico, sequedad de la boca, cambios del apetito y del gusto, mareo, diarrea, cefalea, dolor
abdominal.
Observaciones:
* La tricomoniasis vaginal suele coexistir con la vaginosis bacteriana (producida por Gardenerella
vaginalis) y el metronidazol en dosis de 500 mg, va oral, cada 12 horas por 7 das.
* Se recomienda dar tratamiento a la pareja para evitar la recurrencia.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 311
* Al no disponer de exmenes de laboratorio, se recomienda asumir que la trichomoniasis est
presente y tratar a las parejas sexuales.
Contraindicaciones:
En el embarazo, est contraindicado utilizar:
- Durante el primer trimestre: metronidazol.
- Durante todo el embarazo: ciprofloxacina, doxiciclina y gentamicina.
- Ciprofloxacina no administrar en menores de 16 aos.
Debe darse tratamiento a toda pareja masculina con cremas antifngicas, cuando existan signos de
balanitis o dermatitis del pene, incluso en casos asintomticos para evitar recurrencia en la mujer.
No olvide ofertar la prueba de VIH.
Objetivos teraputicos:
Presentaciones:
Heparina no fraccionada solucin inyectable 5.000 U/mL (5 mL).
Heparina de bajo peso molecular solucin inyectable equivalente a 25.000 unidades.
312 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Posologa:
Los pacientes que tienen probable o probada embolia pulmonar deben ser hospitalizados.
Fase aguda trombosis venosa masiva y/o embolismo pulmonar: heparina, 5.000 en un solo bolo
(10.000 U en caso de embolismo pulmonar severo), seguido por la infusin IV de 1.000 - 1.200 U/hora.
Establecer lo ms precozmente posible, el tiempo de protrombina, INR, el tiempo de tromboplastina
parcial, el hematocrito y recuento de plaquetas. El tiempo parcial de tromboplastina se repite a las 4 - 6
horas y cuantas veces sea necesario (por lo menos una vez al da). Ajustar la dosis de heparina para
mantener el tiempo parcial de tromboplastina 1.5 a 2.5 veces lo normal. La dosis usual de heparina es
de 1.000 U/hora, pero algunos pacientes pueden necesitar 2.000 U/hora.
La heparina estndar o no fraccionada inicia la anticoagulacin en corto plazo y tiene una corta
duracin de accin, por lo cual se la prefiere en la fase aguda o de inicio, o en pacientes con riesgo de
hemorragia, debido a que su efecto termina rpidamente, al parar la infusin.
Tan pronto sea posible se administra HPBM (Heparina de Bajo Peso Molecular o fraccionada) 15.000
U, subcutnea, al menos durante 5 das. La heparina clica subcutnea puede emplearse de forma
intermitente, cada 12 horas. Puede reemplazar a la heparina intravenosa continua. La heparina de bajo
peso molecular tiene precio elevado, pero es ms efectiva y segura.
Aadir warfarina oral 5 mg/da. La warfarina debe comenzar a administrarse el mismo da que la
heparina.
Duracin: La heparinizacin se mantendr durante una semana. Como mnimo la duracin del tratamiento
debe prolongarse mientras el paciente se encuentra en cama. La duracin ptima de la profilaxis de la
embolia pulmonar es poco clara, aproximadamente 3 meses. En caso de tromboembolia pulmonar 6
meses. En caso de sndrome de hipercoagulabilidad el tratamiento es de por vida.
Efectos indeseables:
Durante la anticoagulacin con heparina puede presentarse hemorragia de variada localizacin.
Alergia, trombocitopenia, prolongacin de los tiempos de coagulacin, trastornos gastrointestinales,
cefalea, mareo, vrtigo, exantema, lcera pptica, hepatitis. Cuando no se pueda anticoagular, se
recomienda usar dextrn 40.000, 500 mL cada 12 horas.
Observaciones:
* El antdoto de la heparina es el sulfato de protamina: 1 mg de protamina sulfato intravenoso
neutraliza 100 mg de heparina.
* Protamina sulfato ampollas de 5 mL (10 mg/mL). La protamina debe administrarse lentamente,
durante 10 minutos.
* El antdoto de la warfarina es la vitamina K.
* El rgimen con heparina tambin se recomienda en infarto de miocardio, angina inestable y oclusin
arterial perifrica. Tambin en la profilaxis de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar, en
ciertos procedimientos quirrgicos, como fracturas de huesos largos, artrosis de cadera, fractura de
pelvis, etctera; es pertinente la prevencin de la embolia grasa por medio del uso de anticoagulantes.
* En pacientes jvenes se recomienda investigar por el sndrome de hipercoagulabilidad.
* Se consideran como pacientes en riesgo:
Mayores de 60 aos, obesidad, inmovilidad previa sostenida, historia familiar, venas varicosas
y flebitis, cncer activo o bajo tratamiento, insuficiencia respiratoria o cardiaca, infeccin severa,
reciente infarto de miocardio o accidente cerebrovascular, uso de anticonceptivos orales, embarazo
y puerperio, entre las ms frecuentes.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 313
* La prevencin general del tromboembolismo consiste en proporcionar profilaxis mecnica
(compresin graduada de miembros inferiores) y heparina de bajo peso molecular a todos los
pacientes en riesgo. Movilidad tan pronto sea posible.
Problema: Infeccin pulmonar crnica producida por el Mycobacterium tuberculosis, caracterizada por
la formacin de granulomas y caseificacin. Potencial localizacin en otros rganos: rin, huesos,
ganglios, etc. En el Ecuador se reportan siete mil casos nuevos por ao, 70% con problemas de
resistencia bacteriana.
Objetivos teraputicos:
1. Negativizar el esputo.
2. Eliminar las diferentes poblaciones bacilares.
3. Prevenir la aparicin de mutantes resistentes.
4. Quimioprofilaxis de contactos e inmunodeprimidos.
* Nota: Cada esquema consta de 2 fases y se representa por una frmula, el nmero inicial corresponde
a la duracin en meses de la fase en cuestin. El subndice que sigue a una letra indica el nmero de
dosis del medicamento por semana; si no hay ningn nmero en forma de subndice, el medicamento
se administra diariamente (5 das por semana). La lnea oblicua (/) seala la separacin de las 2 fases
de tratamiento.
Principio activo: isoniacida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z), etambutol (E), estreptomicina (S).
Presentaciones:
Isoniacida + rifampicina, tableta nica de H=150 mg y R=300 mg.
Isoniacida tabletas 100 mg.
Pirazinamida, tabletas de 500 mg.
Etambutol, tabletas de 400 mg.
Estreptomicina solucin inyectable de 1 g.
Posologa y duracin:
ESQUEMA UNO
Tratamiento corto:
2HRZE /4H3R3*
Fase de consolidacin 4 meses (50 dosis), se administran 3 das por semana: isoniacida y rifampicina.
En enfermos con menos de 50 kg de peso, tanto adultos como nios, la dosis de medicamentos, se
administra en relacin al peso.
El etambutol no debe administrarse a nios menores de 7 aos por la dificultad para evaluar el
efecto neurotxico visual.
El xito del Esquema 1 de tratamiento est basado en el cumplimiento del nmero total de dosis (96),
ms que en el nmero de meses de tratamiento.
ESQUEMA DOS
Rgimen de re-tratamiento:
2HRZES/1HRZE/5H3R3E3*
- La fase de consolidacin dura 5 meses (60 dosis), se administran 3 veces por semana: isoniacida,
rifampicina y etambutol.
Este es un esquema de tratamiento ms complicado que el esquema UNO, con una menor tasa de
xito. La mejor oportunidad para tener xito en el tratamiento de un caso de tuberculosis es tratarlo
bien desde el principio.
El esquema DOS est indicado para todos los casos pulmonares o extra-pulmonares antes tratados,
confirmados con baciloscopia (cultivo o histopatologa), (cuando existan dudas respecto a la
clasificacin de pacientes para administracin del esquema DOS se debe consultar al responsable
del programa de tuberculosis), especficamente:
- Recadas
- Abandonos recuperados
- Fracasos al esquema uno de tratamiento (descartar medicamentos con problemas de resistencia)
El xito del Esquema DOS de tratamiento est basado en el cumplimiento del nmero total de dosis
(135), ms que en el nmero de meses de tratamiento.
Los pacientes con problemas de resistencia a los frmacos antituberculosos empleados en el esquema DOS,
deben ser referidos al nivel de atencin 3, para atencin especializada. Los medicamentos que se emplean
en estos casos, generalmente son disponibles exclusivamente en estos centros.
Efectos indeseables:
H: hepatopata, neuritis. R: hepatopata, erupciones cutneas, sndrome seudogripal. Z: erupciones
cutneas ocasionales. S: sordera, nefropata. E: neuritis ptica, ceguera.
Observaciones:
* Las tres drogas bsicas pueden administrarse durante el embarazo.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 315
* El tratamiento corto es igualmente aplicable a todas las formas de tuberculosis.
* Los contactos son las personas que forman el entorno familiar o de trabajo del paciente.
* Los pacientes inmunodeprimidos, con SIDA por ejemplo, deben recibir el mismo esquema de
tratamiento.
* La fase inicial de ocho semanas del Esquema UNO, incluye cuatro agentes para cubrir las
cepas resistentes de M. tuberculosis, hasta que los resultados de los cultivos se encuentren
disponibles.
* El primer esquema 2HRZE/4H3R3, se recomienda en todos los pacientes en quienes no haya certeza
de sensibilidad bacteriana a las 3 drogas primarias. En nuestro medio se recomienda aplicar este
esquema a todos los pacientes de primera vez.
* El esquema DOS 2HRZES/1HRZE/5H3R3E3, se aplica en los fracasos teraputicos con drogas no
resistentes, recadas, abandonos.
* En la tuberculosis por bacilos sensibles no hay evidencia a favor de esquemas de ms de 6 meses.
* La mayora de recidivas en pacientes que han llegado a tener cultivos negativos durante el
tratamiento, ocurren durante los primeros 6 a 12 meses despus de terminar el tratamiento.
* Multiresistencia a las drogas se refiere a M. tuberculosis resistente a isoniacida y rifampicina. Estos
pacientes deben ser referidos a centros especializados. En caso de tuberculosis multiresistente, no
hay evidencia a favor de un rgimen o una droga en particular. Se recomienda usar asociadas las 4
drogas ms eficientes en las pruebas de sensibilidad, prefiriendo las bactericidas.
* El empleo de otras drogas antituberculosas diferentes a las cuatro drogas principales: H, R, Z y E,
debe ser realizado en centros especializados.
* Las tres drogas bsicas pueden administrarse durante el embarazo.
* El tratamiento corto es igualmente aplicable a todas las formas de tuberculosis.
* El tratamiento de la tuberculosis infantil es el mismo para los esquemas UNO y DOS respectivamente,
ajustados al peso corporal del nio. En menores de 7 aos, casos nuevos, se utilizar un rgimen de
tratamiento que no incluye etambutol (2RHZ/4R3H3).
Recomendaciones y seguimiento:
Consiste en administrar isoniacida 5 mg/kg/da (mximo 300 mg al da), 7 das a la semana, durante
9 meses a los contactos menores de 5 aos de pacientes con TB pulmonar baciloscopia +.
Indicaciones de TPI:
- Todo recin nacido (sin evidencia de enfermedad tuberculosa), cuya madre tiene baciloscopia
positiva al momento de su nacimiento; primero debe recibir quimioprofilaxis completa y despus
se lo vacunar con BCG. Se entregar la isoniacida en forma quincenal a la madre, padre o tutor
previamente educados.
- Pacientes viviendo con SIDA sin evidencia de TB. Hasta el 80% de pacientes con SIDA son
tuberculosos positivos en regiones con elevada incidencia de SIDA.
- La quimioprofilaxis tiene por objeto disminuir el riesgo de desarrollar la enfermedad.
- Antes de iniciar la quimioprofilaxis se debe investigar la presencia o de tuberculosis.
La quimioterapia adyuvante es aquella que se da antes del tratamiento quirrgico con el objeto de disminuir la
masa tumoral y disminuir el estadio clnico, facilitando la reseccin quirrgica para obtener respuesta patolgica.
Generalmente se aplica el sistema DUKES para la clasificacin TNM, en la cual T representa el grado de
penetracin del tumor, N el compromiso de los ganglios linfticos y M la presencia de metstasis.
Estadios
El tratamiento y pronstico del cncer del colon estn claramente relacionados con el grado de
penetracin del tumor a travs de la pared intestinal, la presencia o ausencia de complicacin
ganglionar y metstasis distantes.
La supervivencia a 5 aos depende del estadio y no puede ser determinada hasta despus de la ciruga
y la evaluacin de la extensin de la lesin. Es necesario obtener una muestra de al menos 12 ganglios
linfticos para determinar el estadio del tumor.
I T1 o T2 N0 M0
II T3 N0 M0
III Cualquier T o Cualquier N M0
T4 N0 M0
IV Cualquier T Cualquier N M1
TNM: Tis = carcinoma in situ; T1 = submucosa; T2 = muscularis; T3 = penetra todas las capas (para cncer rectal
incluye los tejidos perirectales); T4 = rganos adyacentes o peritoneo.
M0 = ninguno; M1 = presente.
Radioterapia
La radioterapia no es efectiva en el tratamiento primario del cncer de colon. La radioterapia a la pelvis
se recomienda en pacientes con cncer rectal, porque disminuye las recurrencias regionales despus
de la reseccin quirrgica en los tumores en estadios II o III. La radioterapia, pre y posciruga, reduce
la posibilidad de recurrencias plvicas. La radioterapia preciruga se indica en pacientes con tumores
grandes del recto, porque disminuyen el tamao de la lesin y facilitan la reseccin quirrgica.
Radioterapia adyuvante
Aunque la combinacin de quimioterapia y radioterapia tiene una funcin importante en el
tratamiento de los pacientes con cncer rectal (debajo de la reflexin peritoneal), la funcin de la
radioterapia adyuvante para los pacientes con cncer del colon (encima de la reflexin peritoneal)
no est bien definida. La radioterapia tiene una funcin en el tratamiento de ciertos subgrupos de
pacientes de riesgo alto con cncer del colon (T4, ubicacin del tumor en sitios inmviles, perforacin
local, obstruccin y enfermedad residual despus de la reseccin). En la actualidad, la radioterapia
adyuvante no tiene una funcin estndar en el tratamiento de los pacientes con cncer del colon
despus de la reseccin curativa, aunque puede desempear una funcin para los pacientes con
enfermedad residual.
318 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA
QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE
El valor potencial para los pacientes de cncer de colon y recto en estadio I, IIa y IIb es polmico.
El 5-fluoruracilo es el eje del tratamiento. La administracin concomitante de folinato clcico
(leucovorina), mejora la eficacia del primero, pero en la ltima dcada la administracin conjunta
de oxaliplatino e irinotecan ha mejorado considerablemente la sobrevida global y en pacientes con
enfermedad avanzada tambin ha mejorado su sobrevida.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 319
La administracin de 5-FU+ LV+ oxaliplatino o irinotecan durante 6 meses despus de la reseccin
tumoral en pacientes estadio III, reduce en 40% las recurrencias y mejora en 30% la supervivencia.
Hay controversia sobre la dosis de 5-fluoruracilo; puede ser administrado por va oral en forma
de capecitabina con igual eficacia. La capecitabina es una fluoropirimidina oral que pasa por una
conversin enzimtica de tres pasos a 5-FU en donde el paso final ocurre en la clula tumoral. Se
ha demostrado la equivalencia de la capecitabina a 5-FU y folinato clcico. La supervivencia sin
enfermedad (SSE) a los tres aos es equivalente para los pacientes que reciben capecitabina o 5-FU y
folinato clcico.
Irinotecan (CPT-11), un inhibidor de la topoisomerasa 1, prolonga la supervivencia en pacientes cuya
enfermedad progresa bajo tratamiento con 5-FU. La adicin de irinotecan a 5-FU y folinato clcico
mejora las tasas de recurrencia y sobrevida en pacientes con metstasis.
Oxaliplatino, un anlogo de platino, mejora la tasa de respuesta cuando se agrega a 5-FU y LV, como
terapia inicial en pacientes con metstasis. Frecuentemente causa una neuropata sensorial (Sndrome
mano pie), que usualmente desaparece cuando cesa el tratamiento.
Los anticuerpos monoclonales cetuximab (anti HER1) y bevacizumab (anti VEGF) son tambin eficaces
en pacientes con metstasis. Cuando se administran solos, producen cierta mejora en pacientes
previamente tratados con otros esquemas y tienen sinergismo en combinacin con irinotecan y
oxaliplatino.
En el cncer rectal la combinacin pre y posoperatoria de 5-FU ms radiacin, reduce el riesgo de
recurrencia en pacientes con tumores en estadios II y III. El 5-FU acta como radiosensibilizador.
En el cncer rectal la combinacin pre y posoperatorio de 5-FU ms radiacin, reduce el riesgo de
recurrencia en pacientes con tumores en estadios II y III. El 5-FU acta como radiosensibilizador.
En pacientes con metstasis heptica que se consideran resecables, la reseccin de los mrgenes
negativos resulta en tasas de supervivencia a cinco aos de 25 a 40%. Adems, estudios mltiples con
quimioterapia multifrmacos ha demostrado que los pacientes con enfermedad metastsica aislada en
el hgado, que tradicionalmente se considerara irresecable, puede en algunas ocasiones ser resecable
luego de administrarse quimioterapia o inmuno quimioterapia.
El tratamiento para el cncer de colon recidivante depende de los sitios de enfermedad recurrente
y del tratamiento previo. Se puede considerar la reseccin quirrgica del cncer local recidivante,
la reseccin de metstasis del hgado en pacientes metastsicos seleccionados (la tasa de curacin a
los cinco aos para reseccin de metstasis solitarias o en combinacin excede el 20%), la reseccin
de metstasis aisladas pulmonares u ovricas en pacientes seleccionados. Tambin se emplean
radioterapia y quimioterapia paliativas.
REGISTRO DE MEDICAMENTOS
EMPLEADOS EN QUIMIOTERAPIA
- 5-Fluoruracilo ungento 5 %, solucin inyectable 25 mg/mL.
- Folinato clcico tabletas 15 mg, solucin inyectable 10 mg/mL.
- Capecitabina tabletas 500 mg.
- Irinotecan solucin inyectable 100 mg/5 mL.
- Oxaliplatino polvo para inyeccin 50 - 100 mg.
- Bevacizumab solucin inyectable 100 mg/4 ml y 400 mg/16mL.
- Cetuximab solucin para infusin 2 mg y 5 mg/mL.
5-Fluoruracilo
Indicaciones:
Fluoruracilo se emplea solo o en combinacin en el tratamiento paliativo del cncer gastrointestinal,
combinado con cido folinico. Puede combinarse con ciclofosfamida y metotrexato o doxorubicina
en el tratamiento adyuvante del cncer de mama, tambin se usa en forma tpica. Existen diversos
320 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Posologa:
Se emplean varios esquemas:
- Dosis usuales de 12 mg/kg, diarios (mximo 0.8 -1 g diarios), IV, durante 3 a 4 das. Si no hay
evidencia de toxicidad, se contina despus de un da con 6 mg/kg, pasando un da, 3 o cuatro
dosis adicionales. Un esquema alternativo es 15 mg/kg, IV, una vez a la semana, con repeticin
cada 4 semanas, o una dosis de mantenimiento de 5 a 15 mg/kg (mximo 1 g semanalmente).
- Dosis usuales de 15 mg/kg, diarios (mximo 1 g diariamente) en infusin en 500 ml de suero
normal o glucosa al 5%, durante 4 horas, repetida en das sucesivos hasta que se presenten signos
de toxicidad o se haya administrado un total de 12 a 15 g. El esquema puede ser repetido despus
de 4 semanas.
- Dosis de 5 a 7.5 mg/kg, diarios, por infusin intraarterial continua.
- Dosis de 15 mg/kg, hasta un mximo de 1 g diariamente, y una vez a la semana para mantenimiento.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Malnutricin, mielosupresin, infecciones
severas.
Precauciones:
Uso reciente de agentes alquilantes. Enfermedad coronaria. Insuficiencia heptica o renal. Hospitalizar
por lo menos para la primera fase del tratamiento, para verificar posibles efectos txicos severos.
Efectos indeseables:
Se producen sobre la mdula sea y el aparato digestivo y generalmente limitan la posologa.
Reduciendo la frecuencia de la infusin se puede reducir la toxicidad sobre la mdula sea, pero no
la digestiva, la cual se exacerba cuando se administra con cido folinico. La presencia de leucopenia,
trombocitopenia, ulceracin gastrointestinal indican que el tratamiento debe ser detenido. La nusea
y vmito son comunes, igual la alopecia, urticaria. Puede presentarse neurotoxicidad central,
especialmente ataxia cerebelar. La toxicidad cardiaca severa es excepcional, en relacin con la
intensidad de la posologa.
Folinato Clcico
Indicaciones:
Adjunto al tratamiento paliativo con fluoruracilo en el cncer colorrectal avanzado. El cido folinico
se administra en forma de folinato de calcio, aun cuando la dosis se ajusta en trminos de cido
folinico. El cido folnico es el derivado 5-formil del cido tetrahidroflico, la forma activa de cido
flico. Folinato clcico se emplea en la sobredosis accidental de metotrexato. Antdoto del metotrexato
a dosis altas (rescate con folato). El cido folinico neutraliza los efectos txicos inmediatos del
metotrexato sobre la mdula sea. No bloquea los efectos antimicrobianos de los antagonistas de
folato como la pirimetamina y trimetoprim, pero reduce sus efectos txicos sobre la mdula sea.
Posologa:
El folinato de calcio se puede administrar por va oral o parenteral. Se recomienda que las dosis orales
no sean mayores de 50 mg, para no saturar su capacidad de absorcin.
1.08 mg de folinato de calcio es equivalente a 1 mg. de cido folnico.
Como adjunto al tratamiento paliativo con fluoruracilo en el cncer colorrectal avanzado; existen
diferentes regmenes de cido folinico (folinato clcico) + fluoruracilo:
- cido folnico 200 mg/m2 (como folinato clcico), IV, lentamente, seguido inmediatamente por
fluoruracilo 370 mg/m2, durante 5 das seguidos; puede ser repetido cada 4 a 5 semanas.
- Dosis menores de cido folnico (20 mg/m2), seguido por fluoruracilo 425 mg/m2, por 5 das
seguidos, repetido cada 4 a 5 meses.
- Dosis inicial de 200 mg/m2 de cido folnico, seguido por fluoruracilo 400 mg/m2, en forma inicial,
bolo IV, y luego 600 mg/m2 por infusin IV continua. Esta posologa durante dos das seguidos
cada 2 semanas.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 321
- Antdoto del metotrexato: Administrar 24 horas despus del metotrexato.
Adultos y nios: Dosis inicial: 120 mg IM, IV o por infusin IV, dividido en varias administraciones
durante 12 - 24 horas. Luego 12 - 15 mg IM o bien 15 mg va oral, cada 6 horas durante 48 - 72 horas.
- Sobredosis de metotrexato: Administrar preferiblemente durante la primera hora despus del
metotrexato.
- Adultos y nios: dosis igual o superior a la de metotrexato, a una velocidad que no supere 160 mg/
minuto.
Precauciones:
Anemia megaloblstica no diagnosticada en su etiologa.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Anemia perniciosa por dficit de vitamina
B12. Embarazo.
Efectos indeseables:
Reaccin alrgica con exantema y prurito. Fiebre luego de la administracin parenteral.
Capecitabina
Indicaciones:
Tratamiento de primera lnea de carcinoma colorectal metastsico en tratamiento con fluoropirimidinas.
Capecitabina se administra en combinacin con platino para el tratamiento de primera lnea del
cncer gstrico. Capecitabina se emplea en la quimioterapia antineoplsica para cncer metastsico
de mama resistente a paclitaxel o doxorubicina. Capecitabina es una prodroga que se convierte en
fluoruracilo en el cuerpo humano.
Posologa:
En la monoterapia de cncer de colon y recto, o de mama, la dosis inicial recomendada es 1.25 g/
m2, dos veces al da, durante 14 das, seguido por un perodo de reposo de 7 das. El tratamiento
adyuvante para cncer de colon se recomienda por un total de 6 meses.
En la combinacin en cncer de colon o gstrico, la dosis inicial de capecitabina es 0.8 a 1 g/m2,
dos veces al da durante 14 das, seguido por un perodo de reposo de 7 das. En forma alternativa,
capecitabina 625 mg/m2 diariamente.
Precauciones:
Mielosupresin. Insuficiencia heptica o renal. Varicela, herpes zster. Uso reciente de citotxicos o
radioterapia. Infeccin. Las tabletas de capecitabina se deben ingerir con agua, 30 minutos despus de
la comida. La dosis debe ser modificada de acuerdo a la tolerancia.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento, al 5-fluoruracilo o a sus componentes. La dosis debe ser reducida
en pacientes con moderada disfuncin renal y se encuentra contraindicada en pacientes con
insuficiencia renal o heptica severas.
Efectos indeseables:
La diarrea puede ser severa, nusea y vmito, dolor abdominal, sndrome de eritrodistesia palmar-
plantar (eritema y descamacin de manos y pies) son frecuentes y pueden ser limitantes de la
posologa. Tambin se puede presentar fatiga, astenia, alopecia, rush cutneo, pigmentacin cutnea,
fiebre, artralgias, insomnio, cefalea, hipercalcemia y deshidratacin.
Irinotecan
Indicaciones:
Irinotecan se emplea solo o con fluoruracilo en el tratamiento del cncer colorectal. Irinotecan es un
derivado semisinttico.
Posologa:
322 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Cncer metastsico de colon. Existen diversos protocolos de acuerdo con el tipo y estadio de la
neoplasia. Se administra por infusin intravenosa en forma de hidrocloruro, en 250 ml de glucosa
al 5% o de suero normal. En el tratamiento de cncer colorectal recidivante se sugiere el empleo
de irinotecan como nico agente, hidrocloruro 125 mg/m2 durante 90 minutos, una vez a la
semana, durante 4 semanas, seguido por un perodo de reposo de 2 semanas. Puede administrarse
posteriormente de acuerdo a la tolerancia observada.
Irinotecan puede administrase junto a fluoruracilo y cido folinico en el tratamiento de primera lnea
del cncer colorectal. Deben ser consideradas reducciones en la dosis inicial para mejorar la tolerancia.
Precauciones:
Ancianos. Alteraciones de la funcin heptica, hiperbilirrubinemia. Alteraciones de la funcin renal.
Radioterapia abdominal o plvica reciente. Mielosupresin. Antecedente o coexistencia de colitis.
Antecedentes o presencia de tromboembolia. Se deben realizar semanalmente leucogramas y pruebas
de funcin heptica.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Embarazo, lactancia, nios. Vacunas vivas
(Sarampin, rubola, parotiditis, varicela, rotavirus). Irinotecan no se debe dar a los pacientes con
enfermedad inflamatoria del intestino.
Efectos indeseables:
La neutropenia y la diarrea pueden limitar la dosis de irinotecan. La reduccin mxima de leucocitos
ocurre 8 das despus de cada dosis, con recuperacin en alrededor de 22 das. Puede tambin ocurrir
anemia y menos frecuentemente trombocitopenia. Los disturbios gastrointestinales son comunes:
diarrea aguda 24 horas despus de una dosis, puede ser parte de un sndrome colinrgico que
tambin incluye sudoracin, hipersalivacin, calambres abdominales y miosis. Estos sntomas se
pueden controlar con atropina. No obstante una diarrea ms prolongada, severa, puede ocurrir 24
horas despus de una dosis y puede ser peligrosa para la vida; requiere el tratamiento pronto con
loperamida y el reemplazo de lquidos; el tratamiento con irinotecan debe ser interrumpido.
Oxaliplatino
Indicaciones:
Oxaliplatino se emplea en la quimioterapia antineoplsica para cncer de colon estadio III (+
cido folinico y fluoruracilo si no fue posible la reseccin completa del tumor), cncer colorrectal
metastsico. Oxaliplatino es un complejo que contiene platino similar al cisplatino.
Posologa:
La dosis recomendada es 85 mg/m2 en infusin intravenosa durante 2 a 6 horas, disuelto en 250 a
500 mL de glucosa al 5%. La dosis puede ser repetida cada dos semanas, si la tolerancia lo permite.
En combinaciones adyuvantes, se emplea oxaliplatino durante 12 ciclos. Despus de la recuperacin
de efectos indeseables, se recomienda una reduccin inicial a 65 mg/m2 en el cncer metastsico
colorectal y a 75 mg/m2 como terapia adyuvante.
Precauciones:
Nios. Ancianos. Alteraciones auditivas. Neuropatas. Enfermedades neuromusculares. Frmacos
neurotxicos y ototxicos. Gota. Si se produce extravasacin suspender administracin IV. No
administrar por va IM o SC. Disminuir dosis e intervalos en alteraciones de la funcin renal. Durante
el tratamiento se deben realizar exmenes de sangre y el tratamiento no debe ser repetido hasta que
las cuentas sanguneas se hayan recuperado. La funcin renal se debe supervisar cuidadosamente.
Se recomiendan utilizar medidas anticonceptivas apropiadas durante el tratamiento y hasta 6 meses
despus de parar el tratamiento.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes incluyendo al platino. Mielosupresin.
Insuficiencia renal severa. Sangrado activo. Embarazo, lactancia. Vacunas vivas (sarampin, rubola,
parotiditis, varicela, rotavirus).
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 323
Efectos indeseables:
Son similares a los del cisplatino, pero la nusea y el vmito, la nefrotoxicidad y la mielosupresin,
parecen ser menos marcados. La neurotoxicidad puede ser limitante de la dosis. Neuropata perifrica
ocurre en 85 a 95% de pacientes. Fibrosis pulmonar potencialmente fatal tambin ha sido reportada.
La extravasacin puede causar dolor e inflamacin locales; las complicaciones pueden a veces ser
severas, incluyendo necrosis.
Ciruga
La ciruga radical, reseccin quirrgica completa del tumor y de los ganglios linfticos adyacentes,
representa la forma estndar de la terapia con intencin curativa, sin embargo, esto es posible en
menos del tercio de los casos. La reseccin de los ganglios linfticos parece aumentar el riesgo de
complicaciones y no aumenta la supervivencia.
En ausencia de ascitis o serio compromiso por metstasis del peritoneo o del hgado, inclusive los
pacientes que se considera inoperables, se pueden beneficiar de la reseccin primaria del tumor y de
la terapia adyuvante paliativa.
Radioterapia
El adenocarcinoma gstrico generalmente es medianamente sensible, prolonga la recurrencia local y
ligeramente la sobrevida global, por lo tanto se emplea despus de la ciruga cuando los ganglios han
resultado positivos o los bordes de la reseccin estn comprometidos por tumor. La radioterapia sola
despus de la ciruga no prolonga la sobrevida. Se recomienda en el manejo paliativo para el control
del dolor y sangrado.
La combinacin de radio-quimioterapia concurrente posoperatoria ha demostrado beneficio en el
control local y sobrevida, por lo que est indicada en tumores de alto riesgo estadio IIIII B.
1 5 -fluoruracilo + leucovorina + + ++ 3
2 Cisplatino + capecitabina + + ++ 3
QUIMIOTERAPIA:
2. Tratamiento adyuvante:
Cisplatino 60 mg/m2 /da, cada 21 das
+ Capecitabina 2000 mg/m, dividido cada 12 horas por 14 das repetir cada 3 semanas
4. Metastsico
Sin expresin del HER2-neu
Docetaxel 75 mg/m2, da 1, cada 21 das
+ Cisplatino 60 mg/m2 /da, cada 21 das
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 325
+ 5 -Fluoruracilo 600 mg/m, das 1 y 8
Epirubicina
Indicaciones:
Tratamiento de carcinoma esofgico, gstrico, pulmonar de clulas pequeas y de clulas no pequeas.
Epirubicina se emplea en la quimioterapia antineoplsica de carcinoma mamario, asociada a otros
frmacos para carcinoma metastsico de mama. Se emplea en combinacin con otros antineoplsicos
en leucemias agudas, linfomas, mieloma mltiple y en tumores slidos con cncer de la vejiga, y
estmago. Es un antibitico antraciclina con acciones antineoplsicas similares a doxorubicina.
Posologa:
Se emplean diferentes esquemas.
Epirubicina hidrocloruro IV en infusin en cloruro de sodio al 0.9% durante 30 minutos. Se administra
solo en dosis usuales de 60 a 90 mg/m2 en una sola dosis cada 3 semanas; esta dosis puede ser
dividida en 2 o 3 das. Tambin se emplea en forma paliativa un rgimen de 12.5 a 25 mg/m2 una vez
a la semana. Tambin se han empleado regmenes de 120 mg/m2 o ms, cada 3 semanas, o 45 mg/m2
durante 3 das seguidos cada 3 semanas. No se debe exceder la dosis acumulativa de 0.9 to 1 g/m2 por
el riesgo de cardiotoxicidad.
Precauciones:
Antecedentes de cardiopatas. Enfermedades hepticas y renales. Radioterapia o quimioterapia
recientes que disminuyan las reservas funcionales de la mdula sea. Medicamentos cardiotxicos
o mielosupresores. Nios y ancianos. Si se produce extravasacin suspender administracin IV. No
administrar por va IM o SC. Disminuir dosis en insuficiencia heptica y renal. Se deben realizar
hemogramas rutinariamente y la funcin cardiaca debe ser cuidadosamente monitorizada. Monitoreo
de la funcin heptica.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Administracin IM o SC. Neutropenia < 1500.
Arritmias cardiacas o alteraciones cardiacas. Alteraciones hepticas. Embarazo, lactancia. Vacunas
vivas (Sarampin, rubola, parotiditis, varicela, rotavirus).
326 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Efectos indeseables:
La cardiotoxicidad y mielotoxicidad pueden ser menores que para doxorubicina. La cardiotoxicidad
es ms posible cuando la dosis acumulativa excede 0.9 a 1 g/m2.
Cisplatino
Indicaciones:
Quimioterapia antineoplsica para cncer gstrico, de esfago, cabeza y cuello, ovarios, testculo,
vejiga, prstata, pulmones, cncer cervical y de mama. Mielomas, linfomas, neuroblastoma, sarcomas
y otros. Tambin se emplea en linfoma no-Hodgkin, tumores de recto y sarcoma de hueso y tejidos
blandos.
Posologa:
Existen diversos protocolos de acuerdo con el tipo y estadio de la neoplasia. La hidratacin antes y
despus de cisplatino, junto con el empleo de manitol para promover la diuresis es un procedimiento
estndar. Dosis ms elevadas de cisplatino (hasta 200 mg/m2 por ciclo de tratamiento), han sido
administradas en solucin salina hipertnica, junto con hidratacin intensa. La mielosupresin se
puede disminuir si la dosis total se administra en dos dosis divididas en 5 das. Cisplatino en dosis
elevadas se da una vez semanalmente; la toxicidad hematolgica puede ser dosis limitante con este
rgimen. Se sugieren varios ajustes en la administracin de cisplatino para mejorar la eficacia en tanto
se reduce la toxicidad.
Precauciones:
Nios. Ancianos. Alteraciones auditivas. Neuropatas. Enfermedades neuromusculares. Frmacos
neurotxicos y ototxicos. Gota. Si se produce extravasacin suspender administracin IV. No
administrar por va IM o SC.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes incluyendo al platino. Mielosupresin.
Alteraciones renales. Embarazo, lactancia. Vacunas vivas (Sarampin, rubola, parotiditis, varicela,
rotavirus).
Efectos indeseables:
Nusea y vmito severos ocurren en la mayora de los pacientes durante el tratamiento con cisplatino;
la nusea puede persistir por hasta una semana. Se han reportado efectos txicos serios sobre los
riones, la mdula y los odos en hasta un tercio de pacientes con una sola dosis del cisplatino; los
efectos son generalmente relativos a la dosis y acumulativos. El dao a los tbulos renales puede ser
evidente durante la segunda semana despus de una dosis de cisplatino y la funcin renal debe volver
a lo normal antes de que se d cisplatino adicional. La hidratacin adecuada y la diuresis osmtica
con manitol, aumentan el volumen de la orina y disminuyen la concentracin urinaria de platino
y pueden reducir la incidencia de nefrotoxicidad. Los disturbios de electrlitos, particularmente
hipomagnesemia e hipocalcemia, pueden ocurrir, posiblemente como resultado de dao tubular
renal. La depresin de la mdula sea puede ser severa con dosis ms altas de cisplatino. La cada de
plaquetas y leucocitos ocurre entre los das 18 y 23 y la mayora de los pacientes se recuperan por el da
39; la anemia es comn y se puede relacionar en parte con la produccin disminuida de eritropoyetina
por dao renal. Pueden ocurrir reacciones en el sitio de la inyeccin, incluyendo edema localizado,
dolor, eritema, ulceracin de la piel y flebitis. La extravasacin puede conducir a la celulitis, a la
fibrosis, y a la necrosis. Los derivados del platino son potencialmente mutgenos y teratognicos y
pueden estar asociados al desarrollo de leucemias secundarias.
Trastuzumab
Polvo para inyeccin 440 mg.
Posologa:
Existen diversos protocolos de acuerdo con el tipo y estadio de la neoplasia.
Indicaciones:
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 327
Quimioterapia antineoplsica para cncer metastsico.
Precauciones:
Ancianos. Cardiopatas con arritmias, disminucin de la fraccin de eyeccin o angina de pecho.
Enfermedades pulmonares. Uso de frmacos cardiotxicos o radioterapia torcica previa. Si se
produce extravasacin suspender administracin IV. No administrar por va IM o SC. Vigilar funcin
cardiaca
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Nios. Vacunas vivas (Sarampin, rubola,
parotiditis, varicela, rotavirus).
Efectos indeseables:
Reacciones a la infusin IV que incluyen fiebre, escalofros, anorexia, nusea, vmito, dolor
abdominal, astenia, cefalea, rinitis, broncoespasmo, angioedema, prurito, exantemas, urticaria,
hipotensin severa. Infeccin. Diarrea, dispepsia, distensin abdominal. Cardiotoxicidad con ICC,
disfuncin ventricular, infarto del miocardio, fibrilacin ventricular, arritmias, choque cardiognico,
ACV trombtico, con reporte de casos fatales, especialmente en la primera infusin IV. Tos. Insomnio,
mareo, parestesias, edema.
Problema: Es la causa ms comn de cncer en mujeres, el 28% de todos los cnceres. Como
resultado de la deteccin temprana, la mortalidad del cncer de mama ha comenzado a disminuir
substancialmente. El cncer de mama humano puede existir durante un largo perodo como
una enfermedad no invasora o no metastsica. La mayora de las pacientes presentan una masa
asintomtica descubierta durante la mamografa o el examen fsico. El diagnstico es confirmado
por biopsia. Los cnceres se dividen en carcinoma in situ y cncer invasor. Dentro de las variantes
histolgicas, la ductal y la lobulillar son las ms frecuentes.
Estadios tumor maligno de mama
Estadio Tumor Ganglios regionales
metstasis
0 Tis N0/M0
I T1 N0/M0
IIA T0 N1/M0
T1 N1/M0
T2 N0/M0
IIB T2 N1/M0
T3 N0/M0
IIIA T0 N2/M0
TI N2/M0
T2 N2/M0
T3 N1/M0
T3 N2/M0
IIIB T4 N0/M0
T4 N1/M0
T4 N2/M0
IIIC Cualquier T N3/M0
IV Cualquier T Cualquier N/M1
T1 = tumor < 2 cm; T1 mic = micro invasin 0.1 cm; T1a tumor > de 0.1 cm pero < de 0.5 cm de
dimensin; T1b tumor > de 0.5 cm pero < de 1 cm de dimensin; T1c tumor> de 1 cm pero < 2 cm.
T2 = tumor > 2 - < 5 cm.
T3 = tumor > 5 cm; T4 = cualquier tamao con extensin a la pared del pecho a la piel, cncer
inflamatorio
T4a Extensin a la pared torcica sin infiltrar al musculo pectoral. T4b Compromiso a piel con piel de
naranja, ulceracin o ndulos satlites en la piel. T4c incluye T4a+T4b y T4d corresponde al carcinoma
inflamatorio.
NX = los ganglios linfticos no pueden ser evaluados (por ejemplo, por reseccin previa).
N0 = no hay metstasis en ndulos linfticos regionales
N1=Metstasis a ganglios linfticos axilares mviles ipsilaterales
N2=N2a= metstasis a ganglios linfticos axilares ipsilaterales, fijos entre s y/o a otras estructuras.
N2b metstasis clnicamente aparentes en ganglios linfticos de la cadena mamaria interna ipsilateral,
en la ausencia de metstasis clnicamente aparentes en la cadena axilar.
N3a metstasis en ganglios linfticos de la cadena infraclavicular ipsilateral, con o sin compromiso
de la cadena axilar. N3b metstasis clnicamente aparentes en la cadena mamaria interna ipsilateral,
en la presencia de metstasis clnicamente positivas en la regin axilar. N3c metstasis en la cadena
supraclavicular ipsilateral con o sin compromiso de la cadena axilar o mamaria interna.
M1 metstasis a distancia
Adaptado de American Joint Committee on Cancer, AJCC Cancer Staging Manual, Sixth Edition.
New York, Springer-Verlag, 2002 and Thor A: A revised staging system for breast cancer. The Breast
Journal 10 (S1): S15S18 2004.
Dentro del reporte histopatolgico que confirma la presencia de carcinoma de la mama, o cualquiera
de las variantes histolgicas, es fundamental la ejecucin de pruebas de inmuno histoqumica que
permitan evaluar el estado de los receptores estrognicos y de progestgenos, pues de ello depender
si la paciente se beneficia o no de una terapia hormonal, adems del status del Factor de crecimiento
epidrmico humano 2 (Her 2), que tambin permitir hacer una terapia mucho ms especfica.
Estadios I
Ciruga conservadora asociada a diseccin axilar. La investigacin del ganglio centinela puede
sustituir la diseccin clsica. Debe aadirse la radioterapia.
En pacientes con RE positivos aadir hormonoterapia adyuvante.
En pacientes T1a y T1b con factores desfavorables (invasin linftica o vascular, alto grado nuclear
o grado histolgico alto) se propone quimioterapia adyuvante + hormonoterapia adyuvante en
pacientes con RE positivo.
En pacientes T1c quimioterapia adyuvante + trastuzumab en pacientes Her 2 positivo.
Estadio II A
Ciruga conservadora + diseccin axilar o ganglio centinela (en centros con experiencia en dicho
procedimiento).
En ciertos casos de caractersticas particulares ciruga radical + diseccin axilar.
Quimioterapia adyuvante + radioterapia adyuvante + hormonoterapia adyuvante en pacientes RE
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 329
positivo + trastuzumab en pacientes Her 2 positivo.
Estadio II B
Ciruga conservadora + diseccin axilar o ganglio centinela (en centros con experiencia) o ciruga
radical + diseccin axilar.
Quimioterapia adyuvante + radioterapia adyuvante + hormonoterapia adyuvante en pacientes RE
positivo + trastuzumab en pacientes Her 2 positivos.
El manejo de tratamientos neoadyuvantes (quimioterapia preoperatoria) en pacientes con EC IIa y
IIb se puede ejecutar en pacientes que no puedan ser sometidas a ciruga conservadora inicial y en
donde la factibilidad de ciruga radical no sea aceptada, se propondrn 4 ciclos de tratamiento y la
evaluacin quirrgica posterior.
Estadios III A B y C
A excepcin del cncer inflamatorio.
Quimioterapia preoperatoria por 3 a 4 ciclos; si hay respuesta se proceder a ciruga radical o
conservadora + quimioterapia adyuvante + radioterapia adyuvante + hormonoterapia adyuvante en
pacientes RE positivo + trastuzumab por 1 ao en pacientes Her 2 positivo.
Quimioterapia preoperatoria por 3 a 4 ciclos: si no hay respuesta considerar continuar con
quimioterapia por 2 o 3 ciclos ms, o administrar radioterapia preoperatoria; si hay respuesta se
proceder a ciruga radical + quimioterapia adyuvante + radioterapia adyuvante.
Estadio IV (metastsico)
Quimioterapia por 6 ciclos
En paciente RE positivo y HER 2 negativo premenopusica, se deber considerar ablacin ovrica o
supresin, seguida de hormonoterapia y en postmenopusica se deber considerar hormonoterapia.
En paciente RE positivo y HER 2 positivo premenopusica, se deber considerar ablacin ovrica
o supresin, seguida de hormonoterapia + trastuzumab; en mujer postmenopusica se deber
considerar hormonoterapia + trastuzumab.
En pacientes RE negativo y HER 2 negativo se deber considerar quimioterapia.
En pacientes RE negativo y HER 2 positivo se deber considerar quimioterapia + trastuzumab.
En pacientes con enfermedad metastsica sea debe utilizarse bifosfonatos.
La radioterapia tendr utilidad con fines paliativos sobre encfalo o enfermedad metastsica sea.
En la enfermedad en recada se podrn utilizar manejos sistmicos de segunda y tercera lnea.
4 Paclitaxel + + ++ 3
5 Trastuzumab + + ++ 3
6 Letrozole o exemestano + + ++ 3
7 Tamoxifeno + ++ ++ 3
8 Capecitabina + + ++ 3
9 cido ibandrnico + ++ ++ 3
Estadio 0
Tamoxifeno
Estadio I
330 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Estadio II
Docetaxel + doxorubicina + ciclofosfamida
o Doxorubicina + ciclofosfamida + paclitaxel
o 5-FU + epirubicina + ciclofosfamida
Aadir tamoxifeno en mujer RE positivo y Her 2 negativo
Aadir trastuzumab y letrozole o exemestano en mujer RE positivo y Her 2 positivo
Aadir trastuzumab en mujer RE negativo y Her 2 positivo
Estadio III
Docetaxel + doxorubicina + ciclofosfamida
o Doxorubicina + ciclofosfamida + paclitaxel
o 5-FU + epirubicina + ciclofosfamida por 3 a 4 ciclos en todas las pacientes
Estadio IV
Docetaxel + doxorubicina + ciclofosfamida
o doxorubicina + ciclofosfamida + paclitaxel
o 5-FU + epirubicina + ciclofosfamida
en todas las pacientes durante 6 ciclos
Aadir trastuzumab y letrozole o exemestano en pacientes RE positivo y HER 2 positivo
Aadir tamoxifeno en pacientes RE positivo y HER 2 negativo
Aadir cido ibandrnico en todas las pacientes con enfermedad metastsica sea
Paciente joven en buenas condiciones RE negativo HER 2 positivo que falla a primera lnea
Paclitaxel
cido ibandrnico en todas las pacientes con enfermedad metastsica sea
Cuidado paliativo en todas las pacientes
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 331
ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA
1.- TAC
Docetaxel 75 mg/m2 da 1
Doxorubicina 50 mg/ m2 da 1
Ciclofosfamida 500 mg/ m2 da 1
Cada 21 das por 6 ciclos
2.- AC + Paclitaxel
Doxorubicina 60 mg/ m2 da 1
Ciclofosfamida 600 mg/ m2 da 1
Cada 21 das por 4 ciclos
Seguido de
Paclitaxel 80 mg/ m2 perfusin de 1 hora semanal por 12 semanas
3.- FEC
5 - fluoruracilo 500 mg/ m2 da 1
Epirubicina 75 mg/ m2 da 1
Ciclofosfamida 500 mg/ m2 da 1
Cada 28 das por 6 ciclos
4.- Paclitaxel
175 mg/ m2 da 1 ciclo cada 21 das o 80 mg/ m2 semanal
5.- Trastuzumab
8 mg/kg primera dosis, seguido de 6 mg/kg cada 3 semanas por 1 ao
6.-Tamoxifeno
20 mg diarios va oral, por 3 aos
7.-Inhibidores de aromatasas
Letrozole 2.5 mg diarios
o exemestano 25 mg diarios
8.- Capecitabine
1000 a 1250 mg/m2 va oral BID, por 14 das cada 3 semanas
9.- Bifosfonatos
cido ibandrnico
3 mg IV administrado en 15 a 30 segundos, cada 3 meses
Tamoxifeno
Indicaciones:
Tamoxifeno se emplea como terapia endcrina adyuvante de cncer de mama, en el tratamiento de
la enfermedad metastsica y para profilaxis en mujeres con elevado riesgo, inclusive en aquellas
con carcinoma ductal in situ. Tamoxifeno es un antagonista de estrgenos. Inhibe la produccin o
liberacin de factores de crecimiento celular e induce apoptosis.
Posologa:
Cncer metastsico de mama, cncer de mama (asociado a otros quimioterpicos). Tamoxifeno
se administra por va oral como citrato, sin embargo la dosis se calcula en trminos de la base;
Tamoxifeno citrato 15.2 mg es equivalente a 10 mg de Tamoxifeno. En el tratamiento de cncer de
seno, la dosis usual es 20 mg diariamente, en 2 dosis divididas, o como una sola dosis diaria. Pueden
ser administradas dosis de hasta 40 mg diariamente, pero no se ha demostrado ningn beneficio
adicional. La terapia como adyuvante se continua por hasta 5 aos, aunque la duracin ptima es
desconocida. Para reducir la incidencia de cncer de mama en casos de riesgo elevado, la dosis de
tamoxifeno es 20 mg diariamente, durante 5 aos.
Precauciones:
Metstasis seas. Trombocitopenia, leucopenia.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Embarazo. Sangrado vaginal no
diagnosticado. Antecedentes o coexistencia de tromboembolia. Anticoagulacin con warfarina.
Fenotiazinas.
Efectos indeseables:
Los ms frecuentes son los bochornos. Tambin retencin de lquidos, nusea, secrecin o sangrado
vaginal, prurito vaginal y alopecia. Puede haber una mayor tendencia al tromboembolismo. Han
sido reportados fibromas uterinos y cambios endometriales como plipos e hiperplasia y una mayor
incidencia de carcinoma endometrial y raramente sarcoma uterino. Puede presentarse amenorrea en
premenopusicas.
Letrozole
Indicaciones:
Letrozol se emplea en el tratamiento de cncer de mama avanzado o metastsico, en mujeres post
menopusicas. Puede ser administrado como terapia preoperatoria para ciruga conservadora de la
mama, en casos de enfermedad localizada, con receptores hormonales positivos. Tambin se emplea
como tratamiento adyuvante en mujeres postmenopusicas con cncer temprano hormono receptor
positivo. Letrozol es un inhibidor selectivo de aromatasa, no esteroidal, similar a anastrozol.
Posologa:
En cncer de mama posmenopusico avanzado o metastsico, la dosis usual es 2.5 mg, diarios, va
oral. El tratamiento generalmente dura 5 aos o hasta que se produzca recidiva tumoral.
Precauciones:
Alteraciones de la funcin heptica (administrado cada 48 horas).
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Embarazo. Uso de estrgenos. Pacientes
premenopusicas.
Efectos indeseables:
Como sucede con anastrozol, las mujeres posmenopusicas con cncer primario de mama tienen una
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 333
afectacin importante en la densidad sea en la columna lumbar y cadera, despus de 24 meses de
terapia.
Metotrexato
Indicaciones:
Metotrexato se emplea en neoplasmas slidos, es parte importante de regmenes curativos y para
la terapia adyuvante de osteosarcoma y cncer de mama, tambin se emplea en neoplasmas de la
vejiga, cabeza y cuello y algunos otros neoplasmas, en la leucemia linfoblstica aguda, en linfomas
no Hodgkin. El metotrexato es un antineoplsico que acta como antimetabolito del cido flico.
Tambin tiene caractersticas de inmunosupresor. Metotrexato inhibe en forma competitiva la enzima
dihidrofolato reductasa y previene la formacin de tetrahidrofolato, necesario para la sntesis de
purinas y pirimidina y por lo tanto para la formacin de DNA y RNA. El cido folinico se administra
despus de altas dosis de metotrexato para prevenir los efectos nocivos.
Posologa:
El metotrexato se administra por va oral como una base de sal sdica, o por inyeccin. Las dosis
son calculadas en trminos de metotrexato. El metotrexato sodio 16.5 mg es equivalente a 15 mg
de metotrexato. La dosis y regmenes de posologa varan considerablemente y puede ser necesario
ajustarlos a la actividad de mdula sea u otras formas de toxicidad. Las dosis mayores a 100 mg son
administradas parcial o totalmente por infusin IV, durante no ms de 24 horas.
Precauciones:
Mielosupresin. Infecciones activas. Alteraciones de la funcin heptica o renal. Ascitis o
deshidratacin u obstruccin intestinal. Varicela o herpes zster. Gota o antecedentes de clculos
renales. Colitis ulcerativa. Uso reciente de citotxicos o radioterapia. Ancianos. Evitar concepcin
durante tratamiento. No se debe administrar altas dosis de metotrexato a menos que se disponga
fsicamente de cido folinico, listo para su administracin como medicamento de rescate de los
efectos txicos hematolgicos y gastrointestinales. Disminuir la dosis y prolongar intervalos de
administracin en insuficiencia renal.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Inmunodeficiencias. Lactancia. No utilizar
si hay embarazo, antecedentes de alcoholismo, enfermedades hepticas, discrasias sanguneas o
mielosupresin.
Efectos indeseables:
Los efectos txicos con las dosis ms comunes de metotrexato se producen en la mdula sea y el
aparato gastrointestinal. La depresin de la mdula sea puede ocurrir precipitadamente, con
leucopenia, trombocitopenia y anemia. El nadir en el contaje de plaquetas y leucocitos se produce
alrededor de 5 a 10 das despus de una dosis en bolo, con la recuperacin entre cerca de 14 a 28 das,
pero algunas fuentes sugieren que los leucocitos pueden exhibir una cada y una subida tempranas,
seguidas por un segundo nadir y recuperacin, dentro de este perodo. La ulceracin de la boca y
los disturbios gastrointestinales son tambin muestras tempranas de toxicidad: la estomatitis y la
diarrea durante el tratamiento indican que el tratamiento necesita ser interrumpido, si no puede
presentarse la enteritis hemorrgica, la perforacin intestinal, y la muerte. Metotrexato se asocia al
dao del hgado, (notablemente despus de altas dosis) y ms seriamente crnico (generalmente
despus de uso a largo plazo). La fibrosis y cirrosis hepticas pueden presentarse sin muestras
obvias de hepatotoxicidad, y han conducido a la muerte eventual. Otros efectos nocivos incluyen
falla renal y necrosis tubular despus de altas dosis, reacciones pulmonares, incluyendo enfermedad
pulmonar intersticial grave; reacciones de la piel (a veces severas), alopecia e irritacin ocular. Puede
presentarse neurotoxicidad: leucoencefalopata, paresias, desmielinizacin, generalmente asociadas a
uso intratecal. El uso intratecal puede tambin producir aracnoiditis, un sndrome agudo de dolor de
cabeza, rigidez nucal, dolor de espalda, y fiebre. Otras reacciones ms raras pueden incluir anemia
megaloblstica, osteoporosis, la precipitacin de diabetes, artralgias y anafilaxis. El metotrexato puede
causar espermatognesis defectuosa y la fertilidad puede ser deteriorada (esta puede ser reversible).
Como otros inhibidores de folatos es teratognico y se ha asociado a muertes fetales.
334 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Ciclofosfamida
Indicaciones:
Ciclofosfamida es ampliamente usada, a menudo en combinacin, en el tratamiento de neoplasias
malignas. Se emplea en linfomas no Hodgkin, mieloma mltiple, tumores del cerebro, mama,
endometrio, pulmn y ovario; en neoplasias en nios como neuroblastoma y en los sarcomas y
algunas formas de leucemia. La ciclofosfamida es un agente antineoplsico que se convierte en el
cuerpo en metabolitos activos.
Posologa:
Existen diversos protocolos de acuerdo con el tipo y estadio de la neoplasia. La ciclofosfamida es
usualmente administrada por va oral o intravenosa. Las dosis recomendadas se expresan en trminos
de ciclofosfamida anhidra y varan considerablemente.
Precauciones:
Leucopenia, trombocitopenia. Son esenciales los contajes hematolgicos regulares y el tratamiento
debe ser retirado o demorado, si la leucopenia y trombocitopenia llegan a ser severas. Los pacientes
deben ser adecuadamente hidratados para mantener una produccin urinaria adecuada. Alteraciones
de la funcin heptica o renal. Uso reciente de citotxicos o radioterapia. Heridas en proceso de
cicatrizacin. Disminuir dosis y prolongar intervalos en insuficiencia renal.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Depresin medular. Embarazo (1er trimestre),
lactancia. Vacunas vivas (sarampin, rubola, parotiditis, varicela, rotavirus).
Efectos indeseables:
El mayor efecto dosis limitante es la mielosupresin. Despus de una sola dosis el nadir del contaje
de leucocitos puede ocurrir alrededor de 1 a 2 semanas, con recuperacin completa generalmente en
3 a 4 semanas. La trombocitopenia y la anemia pueden ocurrir, pero tienden a ser menos comunes y
severas. La cistitis hemorrgica puede presentarse despus de dosificacin elevada y prolongada y
puede ser peligrosa para la vida. La hidratacin adecuada para mantener diuresis de 100 ml/hora,
se recomienda en un intento por reducir la urotoxicidad. La dosis de ciclofosfamida se debe dar
temprano en el da. La alopecia ocurre en cerca de 20% de pacientes con dosis bajas y en prcticamente
todos los pacientes con altas dosis. El comienzo de la prdida del pelo se produce despus de 3
semanas de tratamiento, pero el nuevo crecimiento es evidente despus de 3 meses, incluso con el
tratamiento continuo. Se ha reportado hiperpigmentacin de la piel, especialmente de las palmas y
de las plantas del pie, y de las uas, Nusea y vmito ocurren comnmente y se pueden reducir con
antiemticos profilcticos. Otros efectos nocivos incluyen una secrecin inadecuada de la hormona
antidiurtica (que puede requerir terapia diurtica), disturbios del metabolismo de carbohidratos,
supresin gonadal, fibrosis pulmonar intersticial y especialmente cardiotoxicidad con altas dosis.
Ciclofosfamida, en comn con otros agentes alquilantes, tiene un potencial carcingeno, mutgeno y
teratognico y han ocurrido neoplasias secundarias en pacientes con terapia antineoplsica anterior
incluyendo ciclofosfamida.
Doxorubicina
Indicaciones:
Doxorubicina se usa en combinacin con otros antineoplsicos en el tratamiento del linfoma de
Hodgkin y no Hodgkin, leucemias agudas, sarcomas seos y de tejidos blandos. Doxorubicina es un
antibitico antraciclina. Se conoce que tiene varios modos de accin, incluyendo la intercalacin de
DNA que determina la inhibicin de la sntesis de DNA y RNA, la inhibicin de topoisomerasa II, la
formacin de radicales libres y alteraciones de las membranas celulares.
Posologa:
Existen diversos protocolos de tratamiento de acuerdo con el tipo y estadio de la neoplasia.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 335
Doxorubicina hidrocloruro se administra en infusin IV en cloruro de sodio al 0.9% o glucosa al 5%,
durante 3 minutos o ms. Cuando se emplea sola, la dosis es 60 a 75 mg/m2, o 1.2 a 2.4 mg/kg, una
vez cada 3 semanas; dosis alternativas de 20 a 25 mg/m2 se administran diariamente durante 3 das
seguidos, cada 3 semanas. Puede ser empleado un rgimen de 20 mg/m2, una sola dosis semanal,
y se reporta produce menor cardiotoxicidad. La dosis de doxorubicina se disminuye cuando se
administra en combinacin con otros antineoplsicos; se sugiere una dosis de 30 a 60 mg/m2 cada
3 semanas. La dosis mxima total no debe exceder 450 a 550 mg/m2; en pacientes que han recibido
radioterapia al trax, u otras drogas cardiotxicas, puede ser aconsejable una mayor limitacin en la
dosis. El tratamiento debe ser continuado tanto como el paciente responda y tolere el tratamiento. La
formulacin pegilada liposomal debe ser diluida exclusivamente en una solucin de glucosa al 5%;
generalmente la dosis por debajo de 90 mg es diluida en 250 ml, y la dosis por encima de 90 mg en
500 ml.
Precauciones:
Mielosupresin. Antecedentes de cardiopatas. Enfermedades hepticas. Radioterapia concomitante.
Medicamentos cardiotxicos o mielosupresores. Si se produce extravasacin suspender administracin
IV. No administrar por va IM o SC. Disminuir la dosis en insuficiencia heptica.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Administracin IM o SC. Neutropenia <
1500. Arritmias cardiacas, infarto del miocardio reciente u otras alteraciones cardiacas. Alteraciones
hepticas. Embarazo, lactancia. Vacunas vivas (sarampin, rubola, parotiditis, varicela, rotavirus).
Efectos indeseables:
Doxorubicina y otras antraciclinas producen depresin de la mdula sea, la cual es dosis limitante.
La cuenta de leucocitos alcanza su nadir 10 a 15 das despus de una dosis y se recupera generalmente
en cerca de 21 das. Las antraciclinas pueden producir toxicidad cardiaca, disturbio generalmente
transitorio de la funcin cardiaca marcado por anormalidades en el ECG y a veces arritmias,
insuficiencia cardiaca congestiva, a veces fatal, irreversible, que puede ocurrir repentinamente. La
severa cardiotoxicidad es ms probable en adultos que reciben dosis acumulativas totales de 450 a
550 mg/m2 de doxorubicina, y puede ocurrir meses o an aos posteriores al uso. Los disturbios
gastrointestinales incluyen nusea moderada o a veces severa y vmito; la estomatitis y esofagitis
pueden progresar a la ulceracin. Alopecia ocurre en la mayora de pacientes. La orina se puede teir
de color rojo. Puede ocurrir hiperuricemia debido al sndrome de lisis del tumor. Doxorubicina es
irritante y produce tromboflebitis sobre la vena usada para la inyeccin; la extravasacin es grave
y puede producir necrosis y ulceracin locales extensas. La terapia de combinacin incluyendo
doxorubicina se ha asociado raramente a leucemia mieloide aguda secundaria. Las formulaciones
de doxorubicina liposmica, se pueden asociar a un potencial reducido para necrosis local, y
posiblemente una incidencia reducida de cardiotoxicidad, aunque la experiencia clnica actual es
limitada. Una reaccin pseudo-alrgica aguda se puede considerar durante la infusin inicial, pero
generalmente se resuelve con el retardo o detencin temporal de la infusin.
Docetaxel
Indicaciones:
Docetaxel se utiliza en el cncer de mama localmente avanzado o metastsico. Puede ser utilizado
como tratamiento de primera lnea con doxorubicina; en la enfermedad refractaria se utiliza solo o
con capecitabina. En el tratamiento del cncer de pecho metastsico con sobre expresin de factor
de crecimiento epidrmico humano 2 (HER2); docetaxel se puede utilizar con el trastuzumab como
terapia inicial. Para el tratamiento adyuvante del cncer de mama con ganglios positivos, docetaxel
se administra con doxorubicina y ciclofosfamida. Docetaxel tambin se indica para el tratamiento del
cncer de pulmn de clulas no pequeas localmente avanzado o metastsico, o con cisplatino para
el tratamiento inicial de la enfermedad no resecable, o despus de falla de quimioterapia anterior
basada en platino. Se utiliza con prednisona o prednisolona en el cncer metastsico de la prstata
refractario a hormonas. Docetaxel se da con cisplatino y fluoruracilo en el tratamiento de primera
lnea del adenocarcinoma gstrico metastsico, incluyendo el adenocarcinoma de la unin gastro
esofgica. Docetaxel es un taxano semisinttico similar al paclitaxel.
336 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Posologa:
Docetaxel se administra por infusin IV en glucosa al 5% o en cloruro de sodio al 0.9%, en una
concentracin que no exceda 0.74 mg/ml, infundida durante 1 hora. La premedicacin con
corticosteroides orales, dexametasona 16 mg diarios, durante 3 das, comenzando 1 da antes de
docetaxel es recomendada con muchos regmenes. La dosis recomendada como agente nico en
el tratamiento del cncer de mama, despus del fracaso de la quimioterapia previa es de 60 a 100
mg/m2, una vez cada 3 semanas. Una dosis de 75 mg/m2, una vez cada 3 semanas, en combinacin
con doxorubicina o capecitabina, o cuando se emplea como terapia adyuvante con doxorubicina y
ciclofosfamida. Cuando se emplea con trastuzumab, docetaxel se administra en dosis de 100 mg/m2,
una vez, cada 3 semanas.
La dosis para cncer de pulmn de clulas no pequeas es 75 mg/m2, una vez, cada 3 semanas, para
terapia de primera lnea en combinacin o monoterapia, luego del fracaso de la quimioterapia previa.
Para cncer de estmago la dosis es docetaxel 75 mg/m2 administrada antes de cisplatino y
fluoruracilo; el tratamiento se repite cada 3 semanas.
Para cncer de prstata la dosis de docetaxel es 75 mg/m2 una vez, cada 3 semanas con prednisona o
prednisolona 5 mg oralmente, dos veces al da, en forma continua.
Precauciones:
Radioterapia reciente. Ancianos. Alteraciones de la funcin heptica. Alcoholismo. Varicela, herpes
zster. Infeccin preexistente. Disminuir dosis y prolongar intervalos en insuficiencia heptica. La
mortalidad aumenta significativamente en la insuficiencia heptica. Los controles hematolgicos
deben ser frecuentes y la posologa debe ser disminuida en pacientes que presentan neutropenia febril
severa, o graves reacciones cutneas, o neuropata perifrica.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Neutropenia <1500. Embarazo. Lactancia.
Transaminasas o bilirrubinas elevadas. Ancianos.
Efectos indeseables:
Neutropenia, anemia y reacciones de la piel son comunes y pueden ser severas. La retencin de
lquidos, edema, ascitis, derrame pleural o de pericardio y el aumento del peso, son comunes y
pueden ser acumulativos; la premedicacin con un corticoesteroide puede reducir la retencin de
lquidos as como la severidad de las reacciones de hipersensibilidad. Astenia y fatiga tambin se han
reportado. Casos raros de ototoxicidad, deterioro o prdida de la audicin. Han ocurrido casos muy
raros de leucemia mieloide aguda y de sndrome mielodisplsico con regmenes de quimioterapia de
combinaciones con docetaxel.
Trastuzumab
Indicaciones:
Trastuzumab se emplea en la quimioterapia antineoplsica para cncer metastsico de mama.
Trastuzumab es un anticuerpo monoclonal contra una protena de superficie celular producida
por sobreexpresin de factor de crecimiento epidrmico humano 2 (HER2). La protena (HER2) se
sobreexpresa en alrededor de un tercio de todos los cnceres de mama.
Posologa:
La dosis recomendada en cncer metastsico de mama, como agente nico, con un inhibidor de
aromatasa, o seguido por un taxano, es 4 mg/kg, inicialmente, por infusin IV en 250 ml de suero
normal, durante 90 minutos. Este esquema puede ser seguido por 2 mg/kg durante 30 minutos, a
intervalos semanales. Trastuzumab tambin se administra en cncer de mama temprano, despus de
ciruga, quimioterapia o radioterapia. Hay 2 esquemas recomendados, con trastuzumab administrado
semanalmente o cada 3 semanas.
La dosis recomendada para el esquema de 3 semanas es 8 mg/kg, inicialmente, por infusin IV
en 250 ml de suero normal, durante 90 minutos. Puede ser seguido por 6 mg/kg, a intervalos de 3
semanas. El tratamiento se continua durante un ao o hasta que recurra la enfermedad. Si el paciente
pierde una dosis de trastuzumab por menos de una semana, entonces la dosis usual de 6 mg/kg,
administrada tan pronto como sea posible, sin esperar hasta el prximo ciclo. Los ciclos subsecuentes
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 337
son administrados de acuerdo al esquema original. Si la dosis se pierde por ms de una semana, se
administra una dosis de recarga de trastuzumab 8 mg/kg y las dosis siguientes de mantenimiento de
6 mg/kg deben administrarse posteriormente cada 3 semanas.
En el esquema semanal, se da trastuzumab con paclitaxel despus de 4 ciclos del rgimen de
doxorubicina y ciclofosfamida. Se administra en una dosis inicial de carga de 4 mg/kg, seguido por
2 mg/kg, semanalmente, durante un ao; paclitaxel se administra semanalmente o cada 3 semanas
para un total de 12 semanas.
Precauciones:
Ancianos. Cardiopatas con arritmias, disminucin de la fraccin de eyeccin o angina de pecho.
Enfermedades pulmonares. Uso de frmacos cardiotxicos o radioterapia torcica previa. Evitar su
uso durante el embarazo y la lactancia. Si se produce extravasacin suspender administracin IV. No
administrar por va IM o SC. Vigilar funcin cardiaca
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes.
Efectos indeseables:
Trastuzumab se ha asociado a reacciones fatales de hipersensibilidad, a reacciones caractersticas de
un sndrome de liberacin de citoquinas y a eventos pulmonares incluyendo el sndrome de distress
respiratorio agudo. Ocurren generalmente despus de la primera dosis del trastuzumab y son ms
comunes en pacientes con funcin pulmonar reducida. El uso del trastuzumab est contraindicado en
pacientes con disnea severa en reposo. La insuficiencia cardiaca congestiva puede ocurrir y la funcin
ventricular izquierda se debe supervisar antes y durante la terapia. El riesgo de cardiotoxicidad
aumenta si el trastuzumab se da con antraciclinas o ciclofosfamida. Hay un aumento en la incidencia
de leucopenia, de trombocitopenia, anemia y neutropenia febril, cuando el trastuzumab se da con
quimioterapia de combinacin, pero infrecuentemente ocasiona mielosupresin cuando se usa
como agente nico. Diarrea ocurre en cerca de 25% de pacientes con monoterapia. Los disturbios
gastrointestinales son comunes, al igual que frialdad, fiebre, dolor de cabeza, artralgia, mialgia y
erupciones cutneas.
Paclitaxel
Presentaciones: tabletas 500 mg, solucin para perfusin 30 mg/5 mL, 300 mg/50 mL.
Indicaciones:
En el tratamiento de cncer de mama con ganglios positivos, en la terapia primaria adyuvante despus
de la quimioterapia con antraciclinas. En el cncer de mama localmente avanzado o metastsico,
se usa en primera lnea con una antraciclina, o como agente nico en segunda lnea, usualmente
despus del fracaso de la terapia basada en antraciclinas. En pacientes con enfermedad metastsica
con sobreexpresin de HER2, puede ser usado con trastuzumab como terapia inicial. Paclitaxel se
emplea con cisplatino para el tratamiento primario de cncer avanzado de ovario. Paclitaxel se usa
con cisplatino para el tratamiento primario de cncer pulmonar avanzado de clulas no pequeas.
Paclitaxel es un taxano.
Posologa:
Para cncer de mama, una dosis de paclitaxel de 175 mg/m2, infundida durante 3 horas, una vez cada
3 semanas, se recomienda como terapia adyuvante (por 4 ciclos), para monoterapia de segunda lnea
y para terapia de primera lnea con trastuzumab; paclitaxel se administra el da despus de la primera
dosis de trastuzumab, o inmediatamente despus de las dosis siguientes, caso de ser bien tolerado.
Cuando se emplea de primera lnea con doxorubicina, paclitaxel 220 mg/m2 se infunde durante 3
horas, una vez cada 3 semanas; la dosis se administra 24 horas despus de doxorubicina.
En cncer de pulmn de clulas no pequeas, la dosis recomendada es 135 mg/m2, durante 24 horas o
175 mg/m2 durante 3 horas, seguido por cisplatino y repetido con intervalos de 3 semanas.
La dosis de paclitaxel debe ser reducida 20% durante los siguientes ciclos, en pacientes que tienen
severa neutropenia o neuropata perifrica.
Precauciones:
Radioterapia reciente. Ancianos. Alteraciones de la funcin heptica. Alcoholismo. Varicela, herpes
338 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
zster. Infeccin preexistente. Todos los pacientes debern recibir previamente corticosteroides y
antihistamnicos (difenhidramina). An as hay reportes de casos fatales. Si presenta alguna reaccin
de hipersensibilidad suspender definitivamente el tratamiento y no reintentarlo; disminuir la dosis y
prolongar los intervalos de administracin en insuficiencia heptica.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Trombocitopenia. Embarazo. Lactancia.
Paclitaxel no es recomendado en pacientes con deterioro de la funcin heptica. Los exmenes de
sangre deben ser realizados peridicamente.
Efectos indeseables:
Paclitaxel produce depresin medular severa dosis limitante, el nadir del contaje de leucocitos ocurre
generalmente despus de 11 das, con recuperacin generalmente al da 15 a 21, despus de una dosis.
La neuropata perifrica puede tambin ser severa, y de vez en cuando dosis limitante. Reacciones de
hipersensibilidad, disnea, hipotensin, dolor torcico y angioedema. Otros efectos nocivos incluyen
alopecia, artralgia y mialgia, disturbios gastrointestinales, mucositis, bradicardia y cambios en el ECG
y elevacin de los valores de las enzimas hepticas. Las infecciones son comunes, al igual que las
reacciones en el sitio de la inyeccin; la extravasacin puede dar lugar a dao tisular.
cido Ibandrnico
Indicaciones:
Tratamiento adjunto de osteoporosis postmenopusica.
Posologa:
Tratamiento adjunto de osteoporosis posmenopusica.
Inyectable 3 mg IV administrado en 15 a 30 segundos, cada 3 meses.
Precauciones:
Reflujo gastroesofgico o alteraciones de la motilidad o estructura esofgica (acalasia, estenosis).
Enfermedades GI altas como esofagitis, lcera esofgica, lcera gstrica, disfagia. Osteonecrosis
maxilar o factores de riesgo como cncer, corticoterapia, quimioterapia o radioterapia. Anemia,
coagulopata, infeccin o enfermedades dentales pre-existentes.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Hipocalcemia. Insuficiencia renal con
aclaramiento de creatinina <30 ml/min. Imposibilidad de permanecer de pies o sentado al menos 60
minutos, luego de administracin del medicamento por va oral.
Efectos indeseables:
Dolor abdominal, diarrea, dispepsia. Cefalea. Dolor de extremidades. Infecciones respiratorias
altas, bronquitis, neumona. Hipertensin. IVU. Reacciones alrgicas. Cistitis. Hipercolesterolemia.
Faringitis. Lesiones de las races de los nervios. Artralgias, dificultad para mover las articulaciones,
calor y dolor de articulaciones, mialgias.
Exemestano
Indicaciones:
Cncer de mama posmenopusico avanzado o metastsico, o tratamiento adjunto en cncer de mama
posmenopusico temprano.
Posologa:
Cncer de mama posmenopusico avanzado o metastsico 25 mg, va oral, cada da. Administrar
luego de alimentos.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 339
Adjunto en cncer de mama posmenopusico temprano 25 mg va oral, cada da. Se administra luego
de tratamiento completo con tamoxifeno.
Precauciones:
Alteraciones de la funcin heptica. Administrar luego de alimentos.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Embarazo. Uso de estrgenos. Pacientes
premenopusicas.
Efectos indeseables:
Dolores seos, artralgias, mialgias. Rubor facial sbito. Astenia, cefalea, mareo, nusea, diarrea,
estreimiento. Diaforesis, tos, disnea, dolor torcico, dorso lumbalgia. Hipertensin arterial,
exantemas. Infeccin. Hipercolesterolemia, aumento de la fosfatasa alcalina, aumento de bilirrubinas.
Aumento de la creatinina. Alopecia. Osteoporosis. Fracturas. Sndrome tipo influenza. Tos.
- Ciruga + observacin
- Ciruga + radioterapia (si bordes comprometidos)
- Localmente avanzado radioterapia
Ciruga
La mayora de carcinomas basocelular y escamocelular pueden ser completamente curados mediante
la ciruga local o varios otros tipos de ablacin. En ciertos tipos escamocelulares, hay la probabilidad
de diseminacin, por lo cual la ciruga puede ser complementada con radioterapia.
Se emplean varias tcnicas de ciruga como la simple reseccin, curetaje, electrodiseccin, tcnica de
Mohs (ciruga controlada por microscopio).
Radioterapia
Adyuvante en casos de alto riesgo de recidiva local.
La radiacin externa puede aplicarse en reas de la piel difciles para la ciruga, en pacientes ancianos
que no pueden tolerar la ciruga. La radioterapia puede curar pequeos cnceres de la piel no
melanoma y puede retardar el crecimiento de formas avanzadas; tambin puede despus de ciruga
destruir clulas cancerosas no detectables durante el procedimiento o para el tratamiento de lesiones
340 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
ganglionares o de otros rganos. Tambin puede ser utilizada la radioterapia como tratamiento
complementario cuando la ciruga resulta con mrgenes comprometidos. Los efectos indeseables de
la radiacin son dermatitis y sequedad de la piel; conforme se prolonga el tratamiento estos efectos
pueden empeorar. Los enfermos jvenes no son buenos candidatos para radioterapia, debido al
peligro de carcinognesis y radiodermatitis.
Prevencin
Como la gran mayora de cnceres de la piel se encuentra relacionada con la exposicin a la radiacin
UV de la piel; la educacin de la poblacin en este sentido disminuye considerablemente su incidencia.
MELANOMA
Codificacin CIE10
D03 melanoma in situ
Problema: El melanoma es un tipo de cncer que se origina en los melanocitos de la piel. La luz del sol
estimula los melanocitos para producir melanina y aumenta el riesgo de melanoma. Puede comenzar
en la piel normal o en lunares; el diagnstico se realiza por biopsia de la piel. El melanoma se disemina
rpidamente a partes distantes del cuerpo en forma de metstasis. El tumor afecta a pacientes de todas
las edades, inclusive a jvenes; es raro en nios menores de 10 aos. Es fcilmente detectable en la
superficie de la piel, generalmente a tiempo para extirparlo por ciruga. La incidencia ha aumentado
dramticamente. Es relativamente raro en personas con piel muy pigmentada. El factor de riesgo
ms importante es el estadio al momento de la reseccin; afortunadamente la mayora de casos son
diagnosticados en estadios I y II.
Estadios melanoma
AJCC Metstasis
Grosor, mm Ulceracin Ganglios linfticos
Estadio distantes
0 In situ N/A No No
IA <1 No No No
IB <1 S No No
1.012.0 No No No
IIA 1.012.0 S No No
2.014.0 No No No
IIB 2.014.0 S No No
>4.0 No No No
IIC >4.0 S No No
IIIA Cualquiera No S
1 ganglio /lesin microscpica No
23 ganglios / lesin microscpica No
IIIB Cualquiera S 1 ganglio / lesin microscpica No
Cualquiera S 23 ganglios / lesin microscpica No
Cualquiera No 1 ganglio / lesin macroscpica No
Cualquiera No 23 ganglios / lesin macroscpica No
Cualquiera Cualquiera Lesin satlite /no compromiso ganglionar No
IIIC Cualquiera S 1 ganglio / lesin macroscpica No
S 23 ganglios / lesin macroscpica No
Cualquiera 4 ndulos metastsicos/ganglios satlites o No
metastsicos
IV Cualquiera Cualquiera Cualquiera S
QUIMIOTERAPIA
2 Dacarbazina + + ++ 3
3 Temosolamida + + ++ 3
4 Interferon alfa 2b + + ++ 3
ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA:
Estadio IV y recadas
Interfern Alfa-2b
Presentacin: polvo para inyeccin, solucin inyectable 3000.000 - 30000.000 UI
Indicaciones:
Tratamiento de leucemia de clulas pilosas. Tratamiento de hepatitis C crnica activa, hepatitis B
crnica. Tratamiento de leucemia mieloctica crnica, Sarcoma de Kaposi en SIDA.
342 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Posologa:
Existen diversos protocolos.
Precauciones:
Mielosupresin. Frmacos inmunosupresores, cardiotxicos o nefrotxicos. Alteraciones del SNC,
incluyendo problemas psiquitricos como intentos suicidas, depresin. Convulsiones.
Insuficiencia renal severa, con creatinina >50.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Neonatos, lactantes. Hepatitis autoinmune.
Efectos indeseables:
Anorexia, nusea, vmito, diarrea, dolor abdominal. Astenia, fiebre, cefalea, escalofros. Dolor e
inflamacin en el sitio de inyeccin. Mareo, tos, exantemas, piel seca, prurito. Alopecia moderada.
Hipertensin, parestesias. Ansiedad, alteraciones visuales, conjuntivitis. Artralgias, mialgias.
Sndrome similar a la influenza.
Dacarbazina
Indicaciones:
Quimioterapia antineoplsica de melanoma metastsico. Enfermedad de Hodgkin.
Posologa:
Existen diversos protocolos de acuerdo con las caractersticas y el estadio de la neoplasia.
Debe administrarse nicamente bajo supervisin de un onclogo experimentado en quimioterapia
del cncer.
Precauciones:
Insuficiencia heptica o renal.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes.
Efectos indeseables:
Mielosupresin que comienza con leucopenia y puede seguir con trombocitopenia e incremento
del riesgo de infecciones y sangrado. Vigilar contaje de eritrocitos, leucocitos y plaquetas. Valorar
necesidad de suspender temporalmente o discontinuar el tratamiento. Nusea, vmito, diarrea,
fiebre, mialgias, malestar general. Exantemas, fotosensibilidad. Dolor, edema y enrojecimiento en el
sitio de la inyeccin, especialmente por extravasacin. Neutropenia, trombocitopenia. Alopecia.
Temozolamida
Indicaciones:
Quimioterapia antineoplsica de astrocitoma anaplstico refractario.
Posologa:
Existen diversos protocolos de acuerdo con las caractersticas y el estadio de la neoplasia.
Precauciones:
Insuficiencia heptica o renal. Ancianos.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Depresin medular severa. Hipersensibilidad
a la dacarbazina.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 343
Efectos indeseables:
Mielosupresin que comienza con leucopenia y puede seguir con trombocitopenia e incremento del
riesgo de infecciones y sangrado. Nusea, vmito, diarrea, fiebre, astenia, mareo. Edema perifrico,
incoordinacin motora, insomnio, parestesias, somnolencia. Exantemas, prurito, ansiedad, depresin.
Alteraciones visuales. Neutropenia, trombocitopenia, convulsiones, hemiparesias.
Problema: El cncer de prstata usualmente es tipo adenocarcinoma. Tiene una importante influencia
hormonal. Los sntomas son raros, hasta cuando se presentan problemas de tipo miccional. El
diagnstico se confirma por tacto rectal, medicin del antgeno prosttico especfico (APE) y biopsia.
En las ltimas dcadas, se ha podido conocer mejor la enfermedad, en funcin del descubrimiento
del antgeno prosttico especfico, que permite un diagnstico de la enfermedad en etapas incipientes
y el monitoreo, evaluacin y ensayo de las diferentes formas de tratamiento. El pronstico para la
mayora de pacientes con cncer de prstata cuando este se encuentra localizado, es bastante bueno.
Generalmente, el cncer de prstata crece lentamente y muchos hombres con la enfermedad nunca
experimentarn problemas derivados de ella y morirn sin que el cncer alcance significacin clnica.
El cncer de prstata aumenta a partir de los 40 aos, llegando a su pico mximo a los 80 aos. El
80% de los casos se diagnostica en hombres de ms de 65 aos, siendo la edad media del diagnstico
los 72 aos. En el Ecuador es la segunda causa de muerte por cncer, pero representa el cncer ms
frecuente en sexo masculino.
- Estadio I:
Ciruga
Radioterapia externa
Braquiterapia
- Estadio II:
344 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Ciruga
Radioterapia externa
- Estadio III:
Hormonoterapia neoadyuvante + ciruga
Hormonoterapia neoadyuvante + radioterapia externa
- Estadio IV:
Bloqueo hormonal total
Orquidectomia bilateral + antiandrgeno
Orquidectomia farmacolgica + antiandrgeno
Si existe metstasis seas aadir al el uso de bifosfonatos
- Recada u hormono-refractario
Quimioterapia
1. ciruga
2. radioterapia
3. bloqueo hormonal
4. quimioterapia
Ciruga
Es considerada como la conducta teraputica de eleccin, la prostactema radical se realiza por va
retropbica, se extirpa la glndula prosttica, vesculas seminales, y un estrecho manguito del cuello
vesical. Adems los ganglios linfticos pelvianos para estudio histopatolgico y evaluacin del
pronstico.
Indicaciones de prostatectoma:
Las principales complicaciones de este procedimiento incluyen incontinencia total o parcial del 20%,
impotencia total o parcial 80%, lesin de la pared rectal (3%) y muerte en el transoperatorio (0,5-3,6%)
de los casos.
Algunos pacientes pueden beneficiarse de la radioterapia postoperatoria, dependiendo de los
hallazgos patolgicos: mrgenes quirrgicos estrechos, ganglios linfticos regionales positivos, e
invasin vascular o perineural.
Se propone la orquidectomia en el tratamiento del carcinoma de prstata, en virtud de la hormono
dependencia de este tumor; el procedimiento es sencillo y de poca morbilidad y mortalidad.
Radioterapia
La radioterapia representa una gama de alternativas de tratamiento primario para el adenocarcinoma
de prstata. En pacientes con enfermedad confinada a la prstata, puede ser el manejo radioterpico
tan exitoso que las tasas de control bioqumico y local son similares a las de la ciruga.
El tratamiento de los ganglios con radioterapia es controvertido, pero en pacientes de alto riesgo es
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 345
justificada su utilizacin. A pesar de las precauciones, la vejiga y recto pueden recibir dosis tan altas o
ms altas que el mismo objetivo prosttico.
Braquiterapia
Se define como la terapia en contacto o dentro del rgano. Consiste en la colocacin de un implante
radioactivo en la prstata, mismo que emite radiacin durante un perodo limitado de tiempo,
generalmente hasta 6 meses, cuando se inactiva. Disminuye la ereccin y se presentan problemas en la
miccin como retencin o urgencia vesical, pero desparecen progresivamente. La terapia en contacto
ha sido impulsada por la morbilidad inducida por la ciruga as como por la radioterapia externa,
adems por el nmero considerable de pacientes que despus de la radioterapia externa presentan
enfermedad residual confirmada por biopsia y que requieren un manejo complementario.
1 Flutamida + + ++ 3
2 Triptorelina + + ++ NR*
4 Docetaxel + Prednisona + + ++ 3
5 Docetaxel + Prednisona + + ++ 3
6 cido ibondrnico + + ++ 3
QUIMIOTERAPIA
Los pacientes con tumor localmente avanzado o metstasis se pueden beneficiar de la deprivacin
de andrgenos mediante la castracin quirrgica o con agonistas de la hormona liberadora de
gonadotrofinas (leuprolide), con o sin radioterapia. La reduccin en testosterona srica es igual con
la orquidectomia bilateral que con leuprolide. Estos procedimientos producen una prdida de la
libido y disfuncin erctil. Algunos pacientes pueden beneficiarse con la adicin de antiandrgenos
(flutamida). El bloqueo andrognico se administra hasta cuando los niveles de APE se reducen y se
reanuda cuando estos vuelven a elevarse. La deprivacin de andrgenos puede empeorar la calidad
de vida y causar osteoporosis, anemia y prdida de masa muscular. De todas maneras se espera una
respuesta del orden del 70-80% con manipulacin hormonal, pero que dura pocos aos.
BLOQUEO ANDROGNICO:
Orquidectomia bilateral:
Docetaxel: 60 a 75mg/m2 IV, da 1 (solo una alternativa) cada 21 das, durante 10 ciclos,
+ Prednisona: 5 mg, va oral, cada 12 horas de forma continua.
o
Docetaxel: 25 mg/m2 IV, das 1-8-15,
+ Prednisona: 5 mg, va oral, cada 12 horas de forma continua.
cido ibandrnico: 50 mg, va oral, en forma crnica, principalmente en pacientes con problemas
renales.
Flutamida
Indicaciones:
Quimioterapia antineoplsica para cncer prosttico avanzado.
Posologa:
Existen diversos protocolos de acuerdo con el tipo y estadio de la neoplasia.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Alteraciones hepticas severas.
Efectos indeseables:
Frecuentes: Nusea, vmito, diarrea. Aumento de peso. Ginecomastia, galactorrea, prdida de
la libido, impotencia. Aumento de transaminasas. Edema perifrico. Exantemas, nerviosismo.
Leucopenia, trombocitopenia. Fototoxicidad. Disnea. Neuropata o sntomas neuromusculares.
Anorexia. Rubor facial sbito.
cido Ibandrnico
Indicaciones:
Tratamiento adjunto de osteoporosis.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Hipocalcemia. Insuficiencia renal con
aclaramiento de creatinina <30 ml/min. Imposibilidad de permanecer de pies o sentado al menos 60
minutos, luego de administracin del medicamento por va oral.
Efectos indeseables:
Dolor abdominal, diarrea, dispepsia. Cefalea. Dolor de extremidades. Infecciones respiratorias altas,
bronquitis, neumona. Hipertensin. IVU. Reacciones alrgicas. Cistitis. Hipercolesterolemia. Faringitis.
Lesiones de las races de los nervios. Artralgias, dificultad para mover las articulaciones, calor y dolor
de articulaciones, mialgias. Estreimiento, gastroenteritis, gastritis, nusea, vmito. Depresin, vrtigo.
Influenza, rinofaringitis. Reaccin en el sitio de la inyeccin con sangrado, calor, decoracin de la piel,
sensacin de presin, infeccin, inflamacin, dolor, exantema, enrojecimiento o ulceracin.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 347
TUMOR MALIGNO DE LOS BRONQUIOS Y DEL PULMN
Codificacin CIE10
C34 tumor maligno de los bronquios y del pulmn
Problema: El cncer de pulmn presenta dos tipos principales, el cncer de clulas pequeas y el
cncer de clulas no pequeas. El cncer de clulas pequeas es muy agresivo y ms frecuente en
fumadores; generalmente el 60% de pacientes tienen metstasis al momento del diagnstico. El
carcinoma de clulas no pequeas es ms variable y su evolucin depende del tipo histolgico.
Tumor maligno de pulmn (adenocarcinoma 49%, carcinoma de clulas escamosas 19,4%, neoplasias
epiteliales 19%). Generalmente el enfoque teraputico es parecido. El factor de riesgo ms importante
para la aparicin del cncer de pulmn es el fumar. Para los fumadores, el riesgo de cncer de pulmn
es en promedio, diez veces ms alto que para los no fumadores. Los ex fumadores siguen teniendo un
riesgo elevado de cncer de pulmn durante aos despus de dejar de fumar. La exposicin a altos
niveles de contaminacin, radiacin y asbesto tambin aumentan el riesgo.
The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for the revisin of the TNM stage groupings in
the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification of malignant tumors. J Thorac Oncol 2007;
2: 706-714
Estadio II
Ciruga con mrgenes de reseccin positivos: nueva ciruga + quimioterapia
Ciruga con mrgenes de reseccin positivos: radioterapia + quimioterapia
Ciruga con mrgenes de reseccin negativos: quimioterapia
Estadio III B
Buenas condiciones del paciente: quimioterapia+ radioterapia concomitantes + quimioterapia.
Malas condiciones del paciente: quimioterapia + radioterapia no concomitante o radioterapia sola
Estadio IV
Buenas condiciones del paciente < 70 aos: quimioterapia + anticuerpo monoclonal
Malas condiciones del paciente > 70 aos:
Si hay mutacin de EGFR: Tratamiento con anti EGFR
Si no hay mutacin de EGFR quimioterapia.
Enfermedad en recada
Si la lesin es nica y localizada, evaluar la factibilidad de tratamiento local (ciruga y/o radioterapia).
Si es sistmica, quimioterapia con esquemas que no se hayan utilizado anteriormente.
ADYUVANCIA:
Despus de ciruga
1.- Paclitaxel 225 mg/m, da 1 + carboplatino *AUC 5, da 1, (de acuerdo con la correspondiente
tabla),
Cada 21 das hasta progresin. Por 6 ciclos
*AUC (Area Under Curve [concentracin plasmtica]). En general se considera como tal 450 mg/
m2/da.
2.- Gencitabina 1250 mg/m2 IV, da 1 y 8 + cisplatino 75 mg/m2 cada 21 das por 6 ciclos
3.- Cisplatino 50 mg/m2 IV, da 1 y 8 + vinorelbina 25 mg/m2 IV, da 1, 8, 15 y 22 cada 28 das, por 4
ciclos
4.- Pemetrexed NR* 500 mg/m2 IV, da 1 + cisplatino 75 mg/m2, da 1.
En adenocarcinoma exclusivamente cada 21 das por 4 a 6 ciclos.
350 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
2.- Paclitaxel 45 - 50 mg/m2, IV, semanal + carboplatino AUC 2 semanal simultaneo a radioterapia.
Carboplatino *AUC 5, IV.
*AUC (Area Under Curve [concentracin plasmtica]). En general se considera como tal 450 mg/
m2/da.
1.- Paclitaxel 200 mg/m2 IV, + carboplatino AUC*, IV, cada 21 das, por 2 ciclos + radioterapia no
simultaneas.
Carboplatino *AUC 5, da 1, (de acuerdo con la correspondiente tabla),
*AUC (Area Under Curve [concentracin plasmtica]). En general se considera como tal 450 mg/
m2/da.
2.- Cisplatino 75 mg/m2, da 1 + vinorelbina 25 mg/m2 IV, da 1 y 8 cada 3 semanas + cetuximab 400
mg/m2, IV, primera semana y 250 mg/m2 semanalmente.
El cncer de pulmn de clulas pequeas es bastante sensible a la quimioterapia. Los pacientes con
estado limitado de la enfermedad tienen elevadas tasas de respuesta. En pacientes con enfermedad
avanzada las tasas de respuesta son menores, parciales. La regresin del tumor ocurre rpidamente y
alivia sensiblemente los sntomas. El pronstico de los pacientes con recadas es pobre.
Indicaciones:
Quimioterapia antineoplsica para cncer de cabeza y cuello, ovarios, testculo, vejiga, pulmones,
esfago, neuroblastomas, sarcomas y otros.
Posologa:
Existen diversos protocolos de acuerdo con el tipo y estadio de la neoplasia.
Carboplatino *AUC 5, da 1, (de acuerdo con la correspondiente tabla),
*AUC (Area Under Curve [concentracin plasmtica]). En general se considera como tal 450 mg/
m2/da.
Precauciones:
Si se produce extravasacin suspender administracin IV. No administrar por va IM o SC. Disminuir
dosis e intervalos en alteraciones de la funcin renal. Nios. Ancianos. Alteraciones auditivas.
Neuropatas. Enfermedades neuromusculares. Frmacos neurotxicos y ototxicos. Gota.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes incluyendo el platino. Mielosupresin.
Insuficiencia renal severa. Sangrado activo. Embarazo, lactancia. Vacunas vivas (Sarampin, rubola,
parotiditis, varicela, rotavirus).
Efectos indeseables:
Anemia secundaria a mielosupresin. Trombocitopenia. Leucopenia que se manifiesta por escalofros,
fiebre, tos, dolor lumbar, disuria. Neurotoxicidad. Nefrotoxicidad, hiperuricemia, nefropata por cido
rico. Nusea y vmito severos que comienzan 1 a 4 horas despus de la administracin y persisten
24 horas. Anorexia. Nusea y anorexia pueden persistir hasta una semana. Diarreas. Ototoxicidad,
tinnitus. Hipokalemia, hiponatremia e hipocalcemia severas. Hipomagnesemia. Hipoglicemia severa.
Alopecia.
Problema: El carcinoma tiroideo es la neoplasia maligna ms comn del sistema endocrino. Los
tumores diferenciados (papilar o folicular) son sumamente tratables y generalmente curables. Los
4 tipos de cncer tiroideo son el papilar, folicular, medular y anaplsico. Los carcinomas papilar y
folicular son llamados diferenciados debido a su parecido histolgico y a que preservan la secrecin
de tiroglobulina; son poco malignos. Los carcinomas anaplsico y medular metastsico son poco
frecuentes, altamente malignos, hacen metstasis temprano y evolucionan rpidamente. La mayora
de cnceres del tiroides se presentan como ndulos asintomticos. El cncer tiroideo afecta a la mujer
con mayor frecuencia que al hombre y suele presentarse entre las personas de 25 a 65 aos de edad. La
incidencia de esta enfermedad ha ido en aumento durante el ltimo decenio. La incidencia global de
cncer en un ndulo fro es de 12 a 15%, pero es ms alta en las personas menores de 40 aos.
IV Cualquier T, cualquier N, M1
Cncer medular
I T1, N0, M0
II T2T4, N0, M0
III Cualquier T, N1, M0
IV Cualquier T, cualquier
N, M1
Ciruga
La ciruga es el tratamiento ms comn para el cncer de tiroides. Se puede usar uno de los siguientes
procedimientos:
- Lobeitsmectoma: extirpar el lbulo de la tiroides y al istmo donde se encuentra el cncer.
- Tiroidectoma casi total: extirpacin de toda la tiroides, excepto una pequea parte, menor a 2 gr.
- Tiroidectoma total: extirpacin de toda la tiroides.
- Extirpacin de los ganglios linfticos del cuello que contienen cncer.
Radioterapia, incluso tratamiento con yodo radiactivo
Hay dos tipos de radioterapia, la externa y la interna. La manera en que se administra la radioterapia
depende del tipo y estadio del cncer que se est tratando.
El cncer de tiroides folicular y el papilar a veces se tratan con yodo radiactivo (IR). Se usan dosis ms
altas que las usadas para diagnosticar el cncer de tiroides. Debido a que solo el tejido tiroideo absorbe
el yodo, el IR destruye el tejido tiroideo canceroso sin daar otros tejidos. Antes de administrar una
dosis completa de tratamiento con IR, se administra una pequea dosis de prueba para determinar si
el tumor absorbe el yodo.
Yodo terapia indicaciones:
Quimioterapia:
En cncer de tiroides no hay beneficio de la quimioterapia, solo tiene indicaciones con fines paliativos
en cncer anaplsico.
2 Doxorubicina + + ++ 3
3 Doxorubicina + cisplatino + + ++ 3
Presentacin:
Posologa:
Inicialmente 0.05 - 0.1 mg (0.025 en ancianos), va oral, diariamente.
Se puede elevar 0.05 mg, diariamente, cada 4 semanas.
Indicaciones:
En el caso del tratamiento del cncer de la tiroides, se pueden administrar medicamentos para evitar
que el cuerpo elabore la hormona estimulante de la tiroides (HET), hormona que puede aumentar la
probabilidad de que el cncer de tiroides crezca o recidive.
Problema: El cncer cervical usualmente es un carcinoma de clulas escamosas (70% de todos los
cnceres cervicales), producido por infeccin por el papiloma virus humano; con menor frecuencia es
un adenocarcinoma. La neoplasia cervical es asintomtica. El diagnstico se realiza por la prueba de
Papanicolaou y biopsia posterior. En el Ecuador, el nmero de casos nuevos anuales corresponde al
segundo puesto con respecto al resto de cnceres.
* Profundidad de la invasin medida desde la base del epitelio del cual se origina.
Adaptado de: The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) and American Joint
Committee on Cancer (AJCC), 1995, 1996, 1997
Estadio O
Los mtodos para tratar lesiones ectocervicouterinas incluyen:
1. LEEP (conizacin en cua).
2. Terapia con rayo lser.
3. Conizacin
4. Crioterapia
356 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Estadio IA
Opciones equivalentes de tratamiento:
Histerectoma total si la profundidad de invasin es menos de 3 mm, probada por biopsia en cono
con mrgenes claros y no se observa invasin del canal vascular ni del linftico; la frecuencia de
complicacin de ganglios linfticos es lo suficientemente baja para que no sea necesaria la diseccin de
ganglios linfticos. La ooforectoma es opcional y debe posponerse en mujeres jvenes.
Conizacin: si la profundidad de invasin es menos de 3 mm, no se observa invasin del canal
vascular ni linftico y los mrgenes del cono son negativos; la conizacin sola puede ser apropiada en
pacientes que desean preservar su fertilidad.
Histerectoma radical modificada para pacientes con invasin tumoral entre 3 mm y 5 mm; se
recomienda la histerectoma radical con diseccin de ganglios linfticos plvicos debido al riesgo
conocido de hasta un 10% de metstasis de los ganglios linfticos.
Radioterapia intracavitaria sola s la profundidad de la invasin es menos de 3 mm y no se observa
invasin del espacio capilar linftico; la frecuencia de complicacin de ganglios linfticos es lo
suficientemente baja para que no se requiera radioterapia de haz externo.
Estadio IB
Opciones de tratamiento estndar:
Radioterapia plvica de haz externo combinada con dos o ms aplicaciones de braquiterapia
intracavitarias es un tratamiento apropiado en las lesiones en estadios IA2 e IB1. A pesar de que
la braquiterapia con baja tasa de dosis (BTD), tpicamente con cesium (Cs137), ha sido el mtodo
tradicional, el uso de la terapia con alta tasa de dosis (ATD), tpicamente con iridium (Ir 192) est
aumentando rpidamente. La braquiterapia con ATD proporciona la ventaja de eliminar la exposicin
del personal mdico a la radiacin, una duracin corta del tratamiento, comodidad para el paciente y
manejo para pacientes ambulatorios.
Radioterapia plvica total postoperatoria ms quimioterapia despus de una histerectoma radical y
una linfadenectoma bilateral plvica.
Radioterapia ms quimioterapia con cisplatino o cisplatino/FU-5 para pacientes con tumores masivos.
Estadio IIA
Opciones de tratamiento estndar:
Radioterapia plvica de haz externo combinada con dos o ms aplicaciones de braquiterapia
intracavitarias en las lesiones en estadios IA2 e IB1. A pesar de que la braquiterapia con baja tasa de
dosis (BTD), tpicamente con cesium (Cs137), ha sido el mtodo tradicional, el uso de la terapia con alta
tasa de dosis (ATD), tpicamente con iridium (Ir 192) est aumentando rpidamente.
Radioterapia plvica total postoperatoria ms quimioterapia despus de una histerectoma radical y
una linfadenectoma bilateral plvica.
Radioterapia ms quimioterapia con cisplatino o cisplatino + FU-5 para pacientes con tumores
masivos.
Estadio IIB
Opciones de tratamiento estndar:
Radioterapia ms quimioterapia: radioterapia intracavitaria y EBRT (radioterapia campos extendidos)
a la pelvis combinada con cisplatino o cisplatino + fluoruracilo.
Estadio III
Opciones estndar de tratamiento:
Radioterapia ms quimioterapia: radioterapia intracavitaria y EBRT a la pelvis combinada con
cisplatino o cisplatino + fluoruracilo.
Estadio IVA
Opciones de tratamiento estndar:
Radioterapia intracavitaria e radioterapia plvica de haz externo combinada con cisplatino o cisplatino
+ fluoruracilo.
Estadio IVB
Opciones de tratamiento estndar:
Radioterapia puede emplearse para paliar la enfermedad central o metstasis distantes.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 357
Quimioterapia. Los frmacos probados incluyen:
Paclitaxel + cisplatino (tasa de respuesta de 46%).
Cisplatino + gencitabina (tasa de respuesta de 41%).
Cncer recurrente
Opciones de tratamiento estndar:
En caso de recidiva plvica, despus de ciruga postradical, radioterapia en combinacin con
quimioterapia (fluoruracilo con o sin mitomicina) puede curar 40 a 50% de las pacientes.
La quimioterapia puede ser empleada para paliacin. Los frmacos probados incluyen:
Paclitaxel + cisplatino (tasa de respuesta de 46%).
Cisplatino + gencitabina (tasa de respuesta de 41%).
Cisplatino + 5-Fluoruracilo
Cisplatino 40 mg/m2 IV, semanal
Durante 5 semanas.
+ 5 Fluoruracilo 1 g/m2, das 1 y 15, infusin de 23 horas.
Estadio IV metastsico
Paclitaxel 175 mg/m2, IV, da 1,
Cada 21 das durante 6 ciclos.
+ Cisplatino 40 mg/m2 IV, semanal
Durante 5 semanas.
Gencitabina
Indicaciones:
Gencitabina se emplea en la quimioterapia antineoplsica para cncer de mama metastsico, de
pulmn a clulas no pequeas, de ovario avanzado y cncer pancretico. Tratamiento de tumores
slidos de vejiga, mama, pulmn, ovario y pncreas. Gencitabina es un anlogo de citarabina que es
metabolizada a nuclesidos activos, los cuales inhiben la sntesis de DNA e inducen apoptosis.
Posologa:
Existen diversos protocolos de acuerdo con el tipo y estadio de la neoplasia. Gencitabina se administra
IV en forma de hidrocloruro. La dosis es calculada en trminos de la base; gencitabina hidrocloruro es
equivalente a 1 g de gencitabina. La presentacin es reconstituida en suero normal y la concentracin
de la infusin no debe exceder el equivalente de 40 mg/ml. La gencitabina se administra en infusin
IV, durante 30 a 60 minutos y se ajusta posteriormente de acuerdo a la toxicidad.
En cncer de pulmn de clulas no pequeas, la gencitabina se administra sola, 1 g/m2 una vez a la
semana durante 3 semanas consecutivas. Puede administrarse posteriormente cisplatino.
En cncer de mama, gencitabina es administrada despus de paclitaxel. La gencitabina 1.25 g/m2, los
das 1 y 8 de un ciclo de 21 das.
Precauciones:
Mielosupresin. Insuficiencia heptica o renal. Varicela, herpes zster. Gota. Uso reciente de
citotxicos o radioterapia. Infeccin.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Embarazo. Insuficiencia renal o heptica.
Efectos indeseables:
El principal es la depresin de la mdula sea, aunque se considera modesto y no implica la
suspensin del tratamiento, pero limita la dosis. Se describen nusea y vmito leves o moderados.
Son relativamente frecuentes rush, prurito y el sndrome seudo-gripal. Se ha reportado con poca
frecuencia edema pulmonar, fibrosis pulmonar y sndrome de distress respiratorio; la terapia debe
ser suspendida cuando se presenta toxicidad pulmonar. Tambin se presentan raramente reacciones
anafilactoides, hipotensin arterial, hematuria, proteinuria, elevacin transitoria de enzimas hepticas
y hepatoxicidad grave. Prpura trombocitopnica e insuficiencia renal irreversible. Pueden ocurrir
raramente insuficiencia cardiaca congestiva, infarto de miocardio y arritmias. Somnolencia que impide
el trabajo usual o la conduccin de vehculos. Toxicidad grave, esofagitis y neumonitis potencialmente
fatales en pacientes con radioterapia torcica con gemcitabina.
Problema: Lesin del epitelio corneal que puede extenderse al estroma. Se presenta con ojo rojo,
doloroso, con disminucin de la agudeza visual. Los grmenes ms frecuentes son el Staphylococcus
aureus, estreptococo, Pseudomona aeruginosa, etc. Una lcera sin tratamiento puede evolucionar hacia la
perforacin corneal, razn por la cual se debe instaurar antibitico terapia en forma urgente.
Objetivos teraputicos:
Efectos indeseables:
Observaciones:
* En las lceras corneales, al antibitico local se lo debe asociar con ciclopljicos.
* En caso de complicaciones (absceso corneal, extensin escleral, perforacin, etc.) la antibiticoterapia
sistmica es necesaria.
* En ausencia de mejora luego de 3 a 4 das de tratamiento, el diagnstico clnico y bacteriolgico
deber ser evaluado nuevamente.
* La identificacin del germen debe ser realizada de inmediato. La obtencin de muestras para
estudio debe hacerse antes de iniciar antibiticoterapia.
* Estos pacientes deben ser referidos al especialista.
LCERA GENITAL
Codificacin CIE10
A60.9 lcera genital
Problema: Presencia de una llaga o herida en los genitales. Prdida de continuidad de la piel y/o
mucosa en los rganos genitales o reas adyacentes. En ocasiones se inicia con la presencia de vesculas
que evolucionan a lceras. Puede ser dolorosa o indolora, puede o no acompaarse de linfadenopata
inguinal, provocar ardor y/o quemazn en contacto con la orina, agua, relacin sexual y/o jabn. Las
infecciones de trasmisin sexual (ITS) que producen el sndrome de lcera genital son: sfilis primaria
causada por el Treponema pallidum, chancro blando causado por el Haemophilus ducreyi o herpes genital
causado por el virus herpes simple, tipo 1 y 2 (el tipo 2 es ms frecuente).
360 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Objetivos teraputicos:
Las lceras, indoloras de bordes regulares y de consistencia dura al tacto pueden corresponder a
sfilis.
En el chancro blando las lceras son mltiples, dolorosas, de bordes irregulares, de fondo sucio
(secrecin purulenta) y blandas al tacto; en estos pacientes se pueden utilizar los siguientes
medicamentos:
Doxiciclina 100 mg, oral, cada 12 horas por 14 das
+ sulfametoxazol + trimetoprim 800/160 mg, cada 12 horas durante 7 das.
Se caracteriza por presentar lesiones cubiertas por varias vesculas, que pueden confluir en una
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 361
ampolla delgada, frgil, que se rompe con facilidad dejando una lcera de bordes irregulares, en
algunos casos con infeccin sobre aadida. En otros casos se observan varias lceras individuales, con
ardor y dolor tipo quemazn, adenopata y generalmente el paciente refiere haber tenido episodios
similares con anterioridad. En caso de lcera o llaga genital, con o sin dolor, no sexualmente activo
durante los ltimos 3 meses, se considera la presencia de herpes genital y se recomienda:
Aciclovir
1 tableta de 400 mg, oral, cada 8 horas, durante 7 das.
No existe tratamiento curativo para el herpes genital, las lesiones suelen ser recurrentes.
Adems dar tratamiento sintomtico para el dolor evitando los AINES.
Aciclovir
400 mg 2 veces al da, va oral, por 1 ao.
Se recomienda mantener limpia y seca la zona afectada por las lesiones y suspender las relaciones
sexuales mientras las lesiones no hayan desaparecido completamente.
Observaciones:
* Se recomienda abstenerse de relaciones sexuales hasta que desaparezcan las lesiones ulcerosas.
* Ofertar seguimiento peridico del paciente durante un ao.
* Usar condn para evitar contagio a la pareja sexual.
* En mujeres gestantes se debe tratar en cualquier trimestre de la gestacin.
* En aquellos casos en los que las lesiones son muy extensas se debe sospechar infeccin asociada con
VIH, oferte la prueba para descartar. Si el resultado es negativo recuerde solicitar al paciente que se
repita la prueba en tres meses. Enfatizar el control de HIV.
* Se debe tratar a todo contacto o pareja dentro de los 90 das de exposicin, aunque no presente
sntomatologa y hacer seguimiento del paciente durante un ao.
* Ofertar la prueba de VIH y RPR.
Problema: Lesiones crnicas recurrentes de la mucosa del tercio inferior del esfago, del estmago o
de la parte proximal del duodeno, que penetran la submucosa y a menudo la capa muscular. Frecuente
en la poblacin adulta. Producen malestar o dolor epigstrico. El Helicobacter pilory es frecuente
en la lcera duodenal y gstrica. Hay un amplio consenso que los pacientes con antecedentes de
enfermedad cido pptica y con pruebas serolgicas o del aliento positivas para H. pilory, deben ser
tratados para eliminarlo.
Objetivos teraputicos:
Presentacin:
Tabletas de 150 y 300 mg, solucin inyectable 50 mg/2 mL.
Posologa:
La enfermedad cido pptica, en particular la duodenal puede ser tratada con ranitidina u omeprazol,
uno de los dos, segn sea la conveniencia; ranitidina para lcera gstrica o duodenal 150 mg dos veces
al da o 300 mg al acostarse por 4 a 8 semanas; en caso de lcera duodenal, puede administrarse 300
mg dos veces al da, durante 4 semanas.
Duracin: 4 semanas
Efectos indeseables:
Diarrea y otros disturbios digestivos, cefalea, cansancio, bradicardia, confusin, depresin,
hipersensibilidad, ginecomastia, impotencia, entre los ms frecuentes.
Omeprazol
Cpsulas de 10 y 40 mg, polvo para infusin 40 mg.
Dosis 20 mg diariamente, por 4 semanas, va oral.
Los pacientes con lcera gstrica o duodenal confirmada, deben ser examinados en bsqueda de H.
pilory; si se encuentra la bacteria debe ser eliminada. El mtodo recomendado por la OMS, como el
ms adecuado por operativo y conveniente:
Observaciones:
* La enfermedad cido pptica, puede ser producida por el uso de AINES, de tal manera que su
suspensin es mandatoria y los antagonistas H2 son efectivos. Una sola dosis de ranitidina 300 mg
al acostarse puede ser igual de efectiva. La administracin de ranitidina 150 mg al acostarse puede
prevenir la recurrencia del problema. Cuando no es posible la suspensin de los AINES o hay
evidencia de recidivas, debe administrarse omeprazol 20 mg diarios por 15 das; repetir por otros 15
das en caso de no haber cicatrizado la lesin ulcerosa.
* Los pacientes con sntomas de reflujo esofgico leve pueden ser inicialmente manejados con
anticidos, ranitidina y eventualmente omeprazol.
* En general el omeprazol es bien tolerado por los pacientes, sin embargo se reporta con mayor
frecuencia infecciones intestinales y de neumona adquirida en la comunidad.
* Los anticidos producen rpido alivio, promueven la curacin de la lcera y reducen la frecuencia
de las recidivas. Se administran para alivio sintomtico en dosis de 15 a 30 mL, 5 a 7 veces al da.
Se emplea la combinacin de hidrxido de aluminio y magnesio, en proporcin establecida para
evitar la constipacin o la diarrea que pueden producir estas sales, cuando se administran en forma
aislada. No se recomienda la presentacin en tabletas.
* No hay evidencias que consideren a la dieta como importante en el tratamiento, inclusive a los
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 363
productos lcteos. Se recomienda controlar la ingesta de alcohol y el consumo de tabaco.
* En caso de lcera sangrante, perforacin o estenosis, se recomienda referir el paciente a especialista.
* La presencia de carcinoma gstrico debe descartarse mediante endoscopa y biopsia, en pacientes
con ms de 40 aos con esta patologa.
Objetivos teraputicos:
Duracin: Una sola dosis en los casos de uretritis purulenta. Luego administrar doxiciclina 100 mg
dos veces al da, durante una semana; incluyendo a la pareja o contacto.
Efectos indeseables:
Diarrea, nusea, vmito, dolor abdominal, anafilaxia. En la posologa aconsejada la ceftriaxona es
generalmente bien tolerada.
Instrucciones: Mantener abundante ingesta de lquidos.
Abstinencia de relaciones sexuales mientras dura el tratamiento.
Orinar poscoito.
Higiene sexual.
Uso adecuado de preservativos.
364 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
Observaciones:
* Necesariamente se debe incluir doxiciclina 100 mg, BID, durante 7 das contra Clamidia, Mycoplasma
y Ureoplasma.
* No hay evidencias sobre una diferencia de los resultados entre tetraciclina y doxiciclina. No se
recomienda emplear tetracicilinas durante el embarazo y en nios en edad escolar.
* Es fundamental el seguimiento y control de los contactos.
* Si no hay mejora remitir al paciente a unidad operativa de segundo o tercer nivel.
* Las parejas sexuales deben ser tratadas con iguales medicamentos y esquemas aunque no tengan
manifestaciones clnicas.
* No olvide ofertar la prueba de VIH.
Objetivos teraputicos:
1. Aliviar el prurito y la inflamacin.
2. Prevenir complicaciones en la piel.
3. Corregir la alteracin bsica, de ser posible.
1 Loratadina ++ ++ ++ 1-2-3
Presentacin:
Tabletas de 10 mg, jarabe 5 mg/5 mL.
Posologa:
Adultos 1 tableta diaria; nios menores de 10 aos 10 mg/10 mL, diarios; nios de menos de 20 kg de
peso corporal 5 mg/5 mL.
Duracin: Mientras dure la fase sintomtica. Cuando la sedacin no es deseable, puede usarse
loratidina.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 365
Medicamento de segunda eleccin:
Difenhidramina
Cpsulas de 50 mg, solucin oral 10 mg/5 mL, 12.5 mg/mL, solucin inyectable de 10 mg/mL.
Adultos 25 50 mg, va oral, IM o IV cada 4 6 horas.
Dosis mxima: 100 mg/dosis. 400 mg/da.
Nios 2 6 aos: 6.25 mg, va oral, IM o IV cada 4 6 horas.
Dosis mxima: 37.5 mg/da.
6 12 aos: 12.5 25 mg, va oral, IM o IV cada 4 6 horas.
Dosis mxima: 150 mg/da.
> 12 aos: 25 50 mg PO, IM o IV cada 4 6 horas.
Dosis mxima: 400 mg/da.
Efectos indeseables:
Somnolencia, sedacin, nerviosismo, visin borrosa, espesamiento del moco, incremento del
sudor, sequedad de la boca, fotosensibilidad, taquicardia, alteraciones en pacientes idiosincrsicos.
En nios la sobredosis produce convulsiones y coma.
Interacciones: Con el alcohol, anfetaminas, anticonvulsivantes, anticolinrgicos, inhibidores de la
MAO.
Observaciones:
* La administracin simultnea con cimetidina 200 mg, potencializa el efecto de los antihistamnicos
tipo bloqueantes H1.
* En los casos rebeldes, se puede recurrir al uso de corticoides, metilprednisolona o hidrocortisona.
* En urticaria severa o angioedema complicada con hipotensin arterial, broncoespasmo o edema
larngeo, se puede administrar epinefrina (0.3 - 0.5 mL de una solucin al 1/1.000, SC). Puede
repetirse despus de 20 minutos, caso de considerarlo necesario, de preferencia en venoclisis. Se
recomienda el empleo simultneo de difenhidramina 25 - 50 mg IM u oral.
* En caso de cronicidad es importante identificar el alrgeno causal.
VITAMINA A (deficiencia)
Codificacin CIE10
E50.9 vitamina A deficiencia
Objetivos teraputicos:
Tratamiento no farmacolgico:
Presentacin:
Cpsulas blandas con palmitato de retinol 50.000 U.I.
Efectos adversos:
Por exceso de dosis o tratamientos prolongados: nusea y vmito severos; irritabilidad, anorexia,
cefalea, vrtigo, mareo, somnolencia, delirio, coma, aumento de la presin intracraneal, papiledema,
trastornos visuales severos, abombamiento de la fontanela en lactantes.
Precauciones:
Esta vitamina liposoluble se acumula en el organismo. Se debe evitar sobre dosis o tratamientos
prolongados con retinol, especialmente en nios y ancianos. Alcoholismo.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 367
La comisin responsable de esta funcin ser integrada por Normatizacin del Ministerio de Salud
Pblica, con respresentantes del SISTEMA NACIONAL DE SALUD. La comisin realizar una
revisin global de los contenidos de los protocolos, considerando las observaciones y/o peticiones de
las unidades operativas de la Red Pblica Interinstitucional de Salud.
Las instituciones de salud que conforman el SISTEMA NACIONAL DE SALUD podrn solicitar a
travs de la mxima autoridad y avalado por su comit de Farmacologa, con la debida justificacin
cientfica tcnica, la revisin de los contenidos de los Protocolos Teraputicos Nacionales, de acuerdo
a sus necesidades institucionales. Las sociedades mdico cientficas podrn hacer la misma solicitud
en forma directa, a travs de sus directivas nacionales.
2. Para la inclusin de nuevos problemas de salud que se considere deben ser protocolizados, se
presentarn las estadsticas de morbimortalidad que aseguren la prevalencia de la enfermedad
y/o la importancia o urgencia de su inclusin.
3. Determinacin especfica del ttulo del protocolo a revisar, especificando el tem del
correspondiente protocolo, motivo de la solicitud de revisin.
DEFINICIN:
Auditora de receta Evaluacin de la normalizacin
Requisitos previos:
Usar la receta estndar con la informacin necesaria para recoger los marcadores o indicadores,
propios de esta averiguacin.
Entrenar al personal de farmacia sobre el conocimiento de nombres genricos, protocolos
teraputicos nacionales y el Cuadro Nacional de Medicamentos Bsicos (CNMB).
Activar las funciones del Comit de Farmacologa.
Hacer el diagnstico de los problemas teraputicos prevalentes y protocolizar el tratamiento de
estos problemas, inclusive los importantes y los urgentes.
Definir el formulario bsico del hospital y/o centro de salud, con los medicamentos que debe tener
en existencia la farmacia hospitalaria, generalmente no ms de 35 a 40 sustancias activas para un
centro de salud y de 75 para un hospital provincial.
Involucrar al personal mdico y de farmacia en todas las fases del proceso.
LOS INDICADORES:
1. Porcentaje de medicamentos prescritos con nombres genricos.
2. Porcentaje de medicamentos prescritos del CNMB.
3. Porcentaje de medicamentos prescritos del formulario bsico del servicio.
4. Porcentaje de medicamentos prescritos en forma nica (monoterapia),
5. Porcentaje de medicamentos prescritos NO antibiticos.
6. Porcentaje de medicamentos prescritos NO inyectables.
7. Porcentaje de medicamentos disponibles en la farmacia.
8. Consumo de medicamentos, en dlares, durante el ltimo mes.
INSTRUCCIONES:
Recoger 100 recetas de la farmacia hospitalaria o del servicio de salud, una vez cada 3 meses,
escogiendo un da al azar.
Procesar la informacin correspondiente a los medicamentos prescritos en estas recetas.
Sumar los valores correspondientes a los 6 primeros indicadores y dividir la suma para 6
(indicador D).
Contabilizar el nmero de medicamentos disponibles en la farmacia hospitalaria (indicador N) y
representar el resultado en una curva en el mismo grfico (idealmente tendencia positiva).
Representar el consumo de medicamentos (en dlares) en la farmacia hospitalaria (indicador C),
durante el mismo mes de evaluacin, representarlo porcentualmente en una curva (idealmente
tendencia negativa). El valor inicial de este indicador ser el 100%.
Publicar en un grfico las tres curvas sobrepuestas, en un lugar visible del hospital (ver figura).
Realizar igual evaluacin, al menos una vez cada tres o cuatro meses.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS 369
AUSTRALIAN PRESCRIBER
http://www.australianprescriber.com/
BANDOLIER
http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/
COCHRANE LIBRARY
Systematic Review on Drugs,
http://cochrane.bvsalud.org/portal/php/index.php?lang=es
DRUG DATABASE
http://www.thedrugdatabase.com/
FARMACOLOGA VIRTUAL,
Ctedra de Farmacologa UC., OMS/OPS, AFEME
http://www.farmacologiavirtual.org/
FARMACOS
Boletn Medicamentos Universidad de Texas,
http://www.saludyfarmacos.org/
FREEMEDICAL JOURNALS
http://www.freemedicaljournals.com/
GIN
Guidelines International Network,
http://www.g-i-n.net/
HINARI
Health InterNetwork Access to Research Initiative,
http://www.who.int/hinari/en/
IN CIRCULATION NEWS
http://www.incirculation.net/
INRUD
Rational Use of Drugs,
http://www.msh.org/global-presence/INRUD.cfm
372 PROTOCOLOS TERAPUTICOS
LANCET
http://www.thelancet.com/
MARTINDALE
The Complete Drug Reference,
Thirty Sixth Edition, Pharmaceutical Press, London, 2009
MEDLINE
National Library of Medicine,
http://www.nlm.nih.gov/
MEDSCAPE
National Library of Medicine,
http://www.medscape.com/
MeSH
Medical Subjects Headings, National Library of Medicine,
http://www.nlm.nih.gov/
MIART
Medical Information,
http://www.miart.co.uk/-medicine.info
NICE
National Institute of Clinical Excellence
http://www.nice.org.uk/
PHARMACOEPIDEMIOLOGY
BRYAN L. STROM, Fourth edition,
John Wiley & Sons, Ltd,
Chichester, England, 2005
PHARMACOLOGY
Lippincott Illustrated Reviews
Harvey & Champe, 5th Edition,
Lippincotts, William & Wilkins, Philadelphia, 2011
REGISTRO TERAPUTICO
Primera edicin, CONASA, 2009
http://www.conasa.com.gt/main.php?id_area=1&idioma=ENG
SAMFORD GUIDE
ANTIMICROBIAL THERAPY INC.
GILBERT DN. et al.
Thirty Nine Editions, 2009
www.samfordguide.com
SIGN
SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINE NETWORK
http://www.sign.ac.uk/guidelines/published/
TERAPIA ANTIPARASITARIA
Calvopia Manuel, 2 edicin,
Editorial Nocin, Quito, 1977
THE LANCET
http://www.thelancet.com/
THERAPEUTICS INITIATIVE
http://www.ti.ubc.ca/