Resume Keperawatan Pada Ny.

R dengan Gangguan Sistem Pernafasan

TB Paru Di Ruangan IRD Non Bedah

RSUP Wahidin Sudirohusodo

Makassar 2017

Nama Pasien : Ny. R Umur : 39 Tahun

No. RM : 806744 Ruang Rawat : IRD Non Bedah (Isolasi)

Diagnosa medic : TB Paru Jenis Kelamin : Perempuan

Datang Ke RS Tanggal : 03-08-2017 Pukul : 07.20 wita

Tanggal Pengkajian : 03-08-2017 Pukul : 08.00 wita

Sumber Informasi : Pasien Keluarga Lainnya

Cara Datang

Sendiri Rujukan Lainnya : Bersama dengan keluarganya

Transportasi ke IGD

Ambulance Kendaraan Sendiri KendaraanUmum Lainnya

Tindakan Pra hospital (Bila Ada) :

CPR Suction

Oksigen Bebat tekan

Infus Bidai

NGT Penjahitan

ETT Obat-obatan

OPT/NPT Lainnya
Keluhan Utama (KU) : Sesak Nafas

Riwayat KU : Dialami sejak 3 hari yang lalu tapi semakin memberat tadi pagi sebelum masuk RSWS,

batuk berlendir, ada demam, tidak ada riwayat kejang, mual, muntah tidak ada, riwayat rawat di Infection

Center RSWS dengan penyakit yang sama, riwayat minum OAT.

Pengkajiam Primer

Masaalah / DX
Pengkajian Keperawatan Intervensi keperawatan
keperawatan

Airway :

Bebas Aktual Memasang Semi Rigid

Tidak Bebas Resiko Cervikal, Collar, Head

Palatum Mole jatuh Strap/support

Sputum (Lendir) Bersihan Jalan nafas Membersihkan Jalan napas

Darah tidak efektif Memberikan PosisiNyaman /

Spasme Kriteria Objektif : Semi Fowler

Benda asing 1. Klien Tidak batuk/batuk Mengajarkan teknik batuk efektif

berkurang Melakukan pengisapan lender

Memasang Oro/nasofaringeal

Melakukan auskultasi paru

secara periodic

Memberikan posisi miring

mantap jika pasien tidak sadar

Melakukan jaw thrust, chin lift

Kolaborasi pemberian

bronchodilator/nebulizer

Kolaborasi pemasangan ETT,

 LMA atau trakeastom

Breathing : Aktual Mengogobservasi, irama dan

Pola nafas Resiko kedalaman suara nafas

Apneu Pola nafas tidak efektif Mengobservasi penggunaan otot

Bradipneu Kriteria objektif : bantu pernafasan

Orthopneu 1. Sesak berkurang/hilang Menggunakan posisi semi

Dyspneu 2. Pernapasan dalam batas fowler jika tidak ada kontra

Takipneu normal (16-24x/menit) indikasi

Frekuensi nafas : 32 x/mnt Memperhatikan pengembangan

Irama Nafras dinding dada

Teratur Melakukan fisioterfi dada jika

Tidak Teratur tidak ada kontra indikasi

Penggunaan otot bantu nafas : Memberikan bantuan pernafasan

Retrasksi dada dengan bag Valve mask

Cuping hidung Kolaborasi : intubasi

Kolaborasi : Pemberian O2 dan

Jenis pernafasan Pemeriksaan AGD

Pernapasan dada

Pernafasan perut
Circulation : Mengawasi adanya perubahan

Akral : Hangat Dingin aktual kesadaran

Pucat : Ya Tidak Resiko Mengukur tanda tanda vital

Cianosis : tidak Gangguan perfusi jaringan Memonitor perubahan turgor,

Konjungrtiva : tidak anemis perifer mukosa dan capillary refiil time

Pengisian Kapiler : < 2 detik ( ) aktual Mengobservasi adanya tanda-

HGB : 12,6 gr/dl (12.0-16.0) ( ) resiko tanda edema paru : dispneu dan

Nadi : Teraba Penurunan CO ronkhi.

Frekuensi : 92x/ menit ( ) aktual Mengkaji kekuatan nadi prifer

Irama : Reguler ( ) Resiko Mengkaji tanda-tanda dehidrasi

Kekuatan : Kuat Defesit volume cairan Memonitor intake-output cairan

Tekanan Darah: 100/60 mmHg tubuh setiap jam : pasang kateter dll.

Adanya riwayat kehilangan cairan Mengoservasi balance cairan

dalam jumlah besar : tidak ada Kriteria objektif : Mengawasi adanya edema

Diare Luka bakar perifer

Muntah pendarahan Mengobservasi adanya urine

Pendarahan : tidak output < 30 ml/jam dan

Kelembaban kulit : lembab peningkatan BJ urine

Turgor : normal Meninggikan daerah yang

Edema : tidak ada cedera jika tidak ada kontra

Output urine : ml/jam indikasi

Luas luka bakar : % Memberikan cairan peroral jika

Grade : masih memungkinkan hingga

Lain-lain : 2000-2500 cc/hr.

Mengontrol perdarahan denagan

balut tekan

Mengobservasi tanda-tanda

adanya sindrom konpartemen

(nyeri lokal daerah cederah,

pucat, penurunan tekanan nadi,

nyeri bertambah berat saat

digerakkan, pertubahan

sensori/baal dan kesemutan )

Menyiapkan alat-alat untuk

pemasangan CVP jika di

perlukan

Memonitor CVP jika di

perlukan

Memonitor CVP dan perubahan

nilai elektrolit tubuh

Lain lain
Disabiliti / Disintegrity Mengukur tanda tanda vital

Tingkat kesadaran : Composmentis Aktual Mengobservasi adannya tanda-

Nilai GCS Resiko tanda peningkatan TIK

Pada dewasa , E :4 M :6 V:5 Gangguan perfusi jaringan (penurunan kesadaran, HPT.

Pada anak A V P U serebral Bradikardi, sakit kepala,muntah,

Pupil : Normal Kriteria objektif : pupil edema& palsi N.cranial

Respon cahaya + VI)

Ukuran pupil : Ishokor Meninggikan kepala 15-30 bila

Diameter : 1 mm 2 mm tidak ada kontra indikasi

3 mm 4 mm Mengobservasi kecukupan

Penilaian ekstremitas cairan Kolaborasi

Sensorik : ya Pemberian oksigen

Motorik : ya Pemasangan infuse

Kekuatan otot : Intubasi ( GCS < 8 )

5 5 Memonitor hasil AGD dan

5 5 laporkan hasilnya

Lain lain : Memberikan terapi sesuai

indikasi

Lain lain
Exposure Mengkaji karakteristik nyeri,

Adanya trauma pada daerah : Aktual gunakan pendekatan PQRST

Ada jejas / luka pada daerah : Resiko Mengajarkan teknik relaksasi

Keluhan nyeri : Membatasi aktifitas yang

Pengkajian nyeri : Nyeri meningkatkan intensitas nyeri

EKG : Kriteria objektif : Kolaborasi untuk pemberian

Lain-lain : terapi :

Analgetik

Oksigen

Pemasangan infus

Perekaman EKG

Lain-lain

Farenheit ( SuhuTubuh ) Mengobservasi TTV,

Suhu : 39,2oC Aktual kesadaran, saturasi, oksigenasi.

WBC : 9,0 103/L(4.0-10.0) Resiko Membuka pakaian (menjaga

Riwayat pemakaian obat :
privasi)
Riwayat penyakit :
Hipertermia Melakukan penurunan suhu
( ) Metabolic
Hipotermia tubuh; kompres dingin /
( ) Dampak tindakan medis
Kriteria objektif : evaporasi / selimut pendingin
(iatrogenic)
1. Suhu dalam batas normal (cooling blanket)
( ) Pemberian cairan infuse yang
yaitu 36,5oC-37,5oC Mencukupi kebutuhan
terlalu dingin
cairan / oral
( ) pemberian transfuse darah yang
Memberikan antipiretik
masih dingin
Melindungi pasien lingkungan
( ) Hipoglikemia
yg dingin
Lain-lain. Membuka semua pakaian pasien

yang basah

Melakukan penghangatan tubuh

pasien secara bertahap (1C/Jam)

dengan selimut tebal/warm

blanket

PENGKAJIAN SEKUNDER

1. Riwayat penyakit

Tidak ada DM PJK

HPT Asma Lainnya :

2. Riwayat Alergi

Tidak. Ya :

3. Obat yang dikomsumsi sebelum masuk RS ?

4. Penyakit sebelum dan riwayat hospitalisasi ?

Tidak

Ya : Riwayat pernah di rawat di Infection Centre RSWS dengan riwayat penyakit

yang sama yaitu TB Paru, dan pernah di lakukan pengambilan cairan di

paru-paru sebanyak 4 kali

5. Inteke makanan peroral terakhir ?

Jam : 08.00 Jenis : nasi dan lauk

6. Hal-hal kejadian yang memicu terjadinya kecederaan/penyakit ?

7. Pengkajian fisik :

a. Kepala dan wajah

Inspeksi

- Wajah simetris dextra dan sinistra

- Penyebaran rambut merata, rambut beruban

- Konjungtiva anemis

- Sklera tidak ikterus

- Tampak pernapasan cuping hidung

- Tampak terpasang O2 nasal kanul 4 ltr/menit

Palpasi

Tidak teraba nyeri tekan

b. Leher dan cervical spine

Inspeksi

Simetris antara kiri dan kanan, mobilisasi leher normal

Palpasi

Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar limfe, serta tidak teraba nyeri

tekan

c. Dada

- Inspeksi

Bentuk dada : Bentuk tidak simetris kiri dan kanan, tampak ada pergerakan

retraksi dada, RR : 28 x/menit

- Palpasi : ada nyeri tekan pada dada

- Perkusi

Terdapat t bunyi nafas tambahan yaitu wheezing.

- Auskultasi
 Bunyi jantung murni (Lub)

Bunyi jantung II (dub)

Tidak terdapat adanya bunyi jantung tambahhan patologi

Batas paru dan hepar : resonan kepekak pada ICS 6 dextra.

Batas paru dan lambung : resonan ke tympani di bawah prosesusxy

phoideus

Batas paru dan jantung : redup pada ICS 3,4,5,6 kiri.

d. Abdomen

Inspeksi : tidak tampak adanya massa

Auskultasi : ada bising usus kesan normal

Peristaltik : Normal ( 12 x/menit )

Perkusi : Timpani

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

e. Pelvis dan perineum

Inspeksi : Tidak ada kemerahan

f. Extremitas

a. Atas : ROM tangan kanan dan kiri dapat digerakan, terpasang infuse Nacl

0,9% 20 tpm di tangan kanan

b. Bawah : Kaki kanan dan kamki kiri dapat digerakan dengan baik.

Kekuatan Otot : 5 5

5 5
8. Psikososial

Kecemasan dan ketakutan keluarga

Ringan Sedang Berat Panik

Mekanisme Koping

Merusak diri

Menarik diri/isolasisosial

Perilaku kekerasan

Lain : tidak ada

Konsepdiri

Gangguan citra diri Harga diri rendah

Lainnya:
Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium (Tanggal 24-07-2017)

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

WBC 8,4 4.0-10.0 10^3/ul

RBC 4,85 4.00-6.00 10^6/ul

HGB 12,6 12.0-16.0 gr/dl

HCT 31,3 37.0-48.0 %

MCV 84 80.0-97.0 fl

MCH 26 26.5-33,5 pg

MCHC 31 31.5-35.0 gr/dl

PLT 422 150-400 10^3/ul

RDW-SD 40 37.0-54.0 fl

RDW-CV 17,0 10.0-15.0 %

PDW 12,3 11.0-18.0 fl

MPV 7,4 6.0-11.0 fl

P-LCR 36,5 13.0-43.0 %

PCT 0,35 0.15-0.50 %

NRBC 0,00 00.0-99.9 10^3/ul

NEUT 83,7 52.0-75.0 10^3/ul

LYMPH 17,3 20.0-40.0 10^3/ul

b. Pemerikaan Radiologi

Hasil Foto Thorax PA/AP

- Tampak bercak berawan pada kedua lapangan paru disertai bintik-bintik kalsifikasi dan
garis-garis fibrosis pada kedua paru yang meretraksi hilus k cranial
- Tampak cincin-cincin lusen disertai bercak infiltrate pada parakardial kedua paru
- Cor : kesan normal, aorta normal
- Kedua sinus dan diafraghma baik
- Tulang-tulang intak

Kesan :
- TB Paru lama aktif lesi luas
- Infected bronchietasis

c. Terapi :

- Infus Nacl 0,9 % 20 tetes/menit

- Oksigen nasal kanul 4 ltr/menit

- Drip Paracetamol 1 gr.

- Nebulizer Ventolin 1 amp + Nacl 0,9 % 3 cc

 KLASIFIKASI DATA

Nama : Ny R
Umur : 39tahun
No. RM : 806744
Ruang Rawat : IGD Non Bedah
Data Subjektif Data Objektif
- Klien mengatakan sesak nafas - Klien nampak lemah
sejak 3 hari yang lalu, namun - Klien nampak sesak napas
sesak memberat sejak tadi pagi. - Klien tampak batuk
- Klien mengatakan batuk disertai - Terdapat penapasan cuping hidung
lendir - Tampak adanya retraksi dada
- Klien mengatakan sering demam - Terdapat bunyi napas tambahan yaitu
wheezing
- Tampak terpasang nasal kanul 4 ltr/mnit
- TTV
TD : 100/60 mmHg
N : 92 x/menit
RR : 28 x/menit
S : 39,2oC

Hasil radiologi :

Hasil Foto Thorax PA/AP

Kesan :

- TB Paru lama aktif lesi luas

- Infected bronchietasis
 ANALISA DATA

Nama : Ny R
Umur : 39 tahun
No. RM : 806744
Ruang Rawat : IGD Non Bedah
No Data Penunjang Masalah Keperawatan
1. DS :
- Klien mengatakan sesak nafas sejak 3
hari yang lalu, namun sesak memberat
sejak tadi pagi.
DO : Ketidakefektifan Pola Nafas

- Klien nampak sesak napas

- Terdapat penapasan cuping hidung
- Tampak adanya retraksi dada
- Terdapat bunyi napas tambahan yaitu
wheezing
- Tampak terpasang nasal kanul 4 ltr/mnit
RR : 28 x/menit

Hasil radiologi :

Hasil Foto Thorax PA/AP

Kesan :

- TB Paru lama aktif lesi luas

- Infected bronchietasis
DS:
- Klien mengatakan batuk disertai lendir
DO:
- Klien tampak batuk Ketidakefektifan bersihan jalan
- Terdapat bunyi napas tambahan yaitu nafas
wheezing
RR : 28 x/menit

DS :
- Klien mengatakan sering demam

DO :

- Suhu tubuh teraba hangat

Hipertermi
- TTV
TD : 100/60 mmHg
N : 92 x/menit
RR : 28 x/menit
S : 39,2oC
 Rencana Asuhan Keperawatan

Nama : Ny DR Umur : 39 tahun

No. RM : 806744 Ruang Rawat : IRD Non Bedah

No Diagnosa Keperawatan dan Tujuan / Kriteria

Intervensi Keperawatan Rasional
DX Data Penunjang Hasil
I Ketidakefektifan pola nafas Setelah dilakukan 1. Observasi, irama dan kedalaman suara 1. Berguna dalam
berhubungan dengan penurunan tindakan keperawatan, nafas evaluasi derajat
kemampuan ekspansi paru, yang di harapkan sesak distress pernapasan
ditandai dengan: dapat berkurang dan atau kronisnya
DS : dengan kriteria hasil : proses penyakit.
- Klien mengatakan sesak - Tidak ada sianosis, 2. Kaji pernapasan, auskultasi bunyi 2. Sebagai sumber data
nafas sejak 3 hari yang lalu, dipsnue napas. adanya perubahan
namun sesak memberat - Mampu bernafas sebelum dan sesudah
sejak tadi pagi. dengan mudah perawatan di berikan
DO : - Pernapasan normal 3.Berikan posisi nyaman yaitu posisi 3. Pengiriman oksigen
(16-24x/menit) semifowler dapat diperbaiki
- Klien nampak sesak napas
dengan posisi duduk
- Terdapat penapasan cuping
tinggi dan latihan
hidung
napas untuk
- Tampak adanya retraksi dada menurunkan kolaps
- Terdapat bunyi napas jalan napas, dispnea,
tambahan yaitu wheezing dan kerja napas
- Tampak terpasang nasal kanul 4. Kolaborasi Pemberian oksigen sesuai 4. Dapat memperbaiki
4 ltr/mnit indikasi oksigenasi dan
RR : 28 x/menit mencegah terjadinya
hipoksia
Hasil radiologi :

Hasil Foto Thorax PA/AP

Kesan :

- TB Paru lama aktif lesi luas

- Infected bronchietasis
Bersihan Jalan Nafas Setelah dilakukan 1. Auskultasi bunyi nafas tambahan; 1. Adanya bunyi ronchi
berhubungan dengan peningkatan tindakan keperawatan, ronchi, wheezing. menandakan terdapat
produksi secret, yang ditandai pasien menunjukkan penumpukan sekret
dengan : kefektifan jalan nafas atau sekret berlebih di
DS: dibuktikan dengan jalan nafas
- Klien mengatakan batuk kriteria hasil : 2. Berikan posisi yang nyaman untuk 2. Pengiriman oksigen
disertai lendir - Klien mengatakan mengurangi dispnea yaitu poisi dapat diperbaiki
DO: tidak sesak / sesak semifowler. dengan posisi duduk
- Klien tampak batuk berkurang tinggi dan latihan
- Terdapat bunyi napas - Batuk napas untuk
tambahan yaitu wheezing berkurang/hilang menurunkan kolaps
RR : 28 x/menit - Dapat mengeluarkan jalan napas, dispnea,
secret dan kerja napas
- Frekuensi pernapasan
3. Ajarkan batuk efektif. 3. Fisioterapi dada/ back
normal/teratur
massage dapat
membantu
menjatuhkan secret
yang ada dijalan nafas.
 4. Membantu
4. Kolaborasi pemberian obat terapi
mengurangi produksi
nebulizer
secret dan dapat
mengurangi sesak.

Hipertermi berhubungan dengan Setelah dilakukan 1. Cuci tangan sebelum dan sesudah 1. untuk mencegah
proses inflamasi, yang di tandai tindakan keperawatan, melakukan tindakan kepada pasien kontaminasi silang /
dengan : di harapkan suhu tubuh menurunkan resiko
DS : normal dengan KH: 2. Observasi TTV terutama suhu secara infeksi
- Klien mengatakan sering 1. Suhu tubuh dalam bertahap 2. peningkatan suhu
batas normal tubuh yang tidak
demam
36,5oC-37,5oC diperkirakan
DO :
merupakan tanda dari
- Suhu tubuh teraba hangat 3. Kolaborasi untuk pemberian antipiretik infeksi
- TTV
TD : 100/60 mmHg 3. Antipiretik dapat
N : 92 x/menit menurunkan demam
RR : 28 x/menit
S : 39,2oC
 Implementasi dan Catatan Perkembangan

Nama : Ny R Umur : 39 tahun

No. RM : 806744 Ruang Rawat : IRD Non Bedah

Hari/tanggal No. Dx Jam Implementasi Evaluasi

Rabu I 08.20 Mengobservasi, irama dan kedalaman suara nafas. Rabu : 02-08-2-17
02 -08- 2017 Hasil : Pernapasan klien nampak cepat, RR : 28 x/m, terdapat Jam 14.00
pernapasan cuping hidung, ada retraksi dinding dada. S:
- Klien mengatakan masih merasa
I 08.30 Mengkaji pernapasan, auskultasi bunyi napas. sesak
Hasil: terdapat suara napas tambahan yaitu wheezing. O:
- Klien tampak sesak
- Tampak pernapasan cuping hidung
I 08.35 Merikan posisi nyaman yaitu posisi semifowler - Ada retraksi dinding dada
Hasil : Klien dalam posisi semifowler dank klien merasa - RR : 26 x/menit
nyaman dengan posisi semifowler - Terpasang O2 4 lpm
A : Ketidakefektifan Pola Nafas belum
I 08.40 Penatalaksanaan pemberian oksigen sesuai indikasi teratasi
Hasil : Klien terpasang Nasal Kanul 4 liter/menit, P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3 dan 4
1. Observasi, irama dan kedalaman
suara nafas
 2. Kaji pernapasan, auskultasi bunyi
napas
3. Berikan posisi nyaman yaitu posisi
semifowler
4. Kolaborasi Pemberian oksigen
sesuai indikasi

Rabu II 08.20 Mengobservasi, irama dan kedalaman suara nafas Rabu : 02-08-2-17
02 -08- 2017 Hasil : Klien tampak sesak, pernapasan tampak cepat, Jam 14.00
RR: 28 x/menit
S:
II 08.30 Mengkaji pernapasan, auskultasi bunyi napas. - Klien mengatakan masih batuk
Hasil : Terdengar suara nafas tambahan yaitu berlendir
wheezing O:
- Klien tampak batuk berlendir
II 08.35 Memberikan posisi nyaman yaitu posisi semifowler - Terpasang 02 nasal kanul 4lpm
Hasil :Klien dalam posisi semifowler dank klien lebih - Terdapat suara nafas tambahan yaitu
merasa nyaman dengan posisi semifowler wheezing
A : Masalah belum teratasi
II 08.50 Mengajarkan batuk efektif P : Lanjutkan Intervensi
 Hasil : Klien mampu menerapkan cara batuk efektif 1. Observasi, irama dan kedalaman
suara nafas
II 08.40 Penatalaksanaan pemberian oksigen sesuai indikasi 2. Kaji pernapasan, auskultasi
Hasil: Klien terpasang O2 nasal kanul 4 ltr/mnt. bunyi napas.
3. Berikan posisi nyaman yaitu posisi
II Penatalaksanaan pemberian therapy Nebulizer semifowler
Hasil : telah di berikan nebulizer dengan ventolin 1 amp 4. Penatalaksanaan Pemberian oksigen
dan Nacl 0,9% 3 ml, sesuai Indikasi
5. Penatalakanaan Pemberian therapy
Nebulizer
 Rabu III 08.00 Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan Rabu: 02-08 -2017
02 -08- 2017 kepada pasien Jam 14.00
Hasil : Perawat selalu mencuci tangan sebelum dan S :
sesudah melakukan tindakan kepada pasien - Klien mengatakan demam mulai
berkurang
III 08.10 Mengobsrervasi TTV terutama suhu secara bertahap O:
Hasil TD : 100/60 mmHg - SB : 37,80C
N : 92 x/menit A : Hipertemi belum teratasi
RR : 28 x/menit P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3 dan 4
S : 39,2oC
III 12.00 Penatalaksanaan untuk pemberian antipiretik 1. Cuci tangan sebelum dan sesudah
Hasil : melakukan tindakan kepada pasien
Drip Paracetamol 1 gr/8 jam (Bila suhu di atas 37,50C 2. Observasi TTV terutama suhu secara
bertahap
3. Kolaborasi untuk pemberian antipiretik