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de Adolescentes
y Jvenes:
Una Mirada Integral
ISBN 978-950-710-123-6
Facultad de Medicina, UBA: Prof. Dr. Alfredo Buzzi (Decano de la Facultad de Medicina, Universidad de
Buenos Aires)
Prof. Dr. Roberto A. Soto (Secretario de Tecnologa Educativa, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires)
Cooperacin Tcnica OPS/OMS: Dr. Luis Roberto Escoto (Consultor en Salud Familiar y Comunitaria)
Este documento puede ser reproducido en forma parcial sin permiso especial
pero mencionando la fuente de informacin.
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Abordaje de los adolescentes con problemticas relacionadas con la alimentacin
ndice
lCaptulo 24
Semiologa del estado nutricional
1. Introduccin
2. Indicadores para el diagnstico
2.1. Estudio de la alimentacin y clculo de la ingesta
2.2. Examen fsico
2.3. Antropometra
2.3.1. Peso
2.3.2. Talla
2.3.3. ndice de peso para la talla
2.3.4. ndice de masa corporal
2.3.5. Circunferencias
2.3.6. Pliegues cutneos
2.4. Exmenes de laboratorio
3. Requerimientos nutricionales
3.1. Requerimientos energticos
3.2. Requerimientos de protenas
3.3. Requerimientos de otros nutrientes
4. Conclusiones
5. Bibliografa
lCaptulo 25
Trastornos de la conducta alimentaria.
1. Caso clnico: Amalia consulta por anorexia nerviosa (AN)
1.1. Primera etapa: Prdida de peso y amenorrea secundaria de larga data
1.2. Segunda etapa: Depresin y osteoporosis
2. Introduccin al abordaje de los trastornos de la conducta alimentaria
2.1. Qu contribuye a que el TCA se exprese en la adolescencia?
2.2. Porqu la mujer adolescente est tan preocupada por su aspecto corporal?
2.3. Cmo influye lo social en la valoracin del aspecto corporal femenino?
2.4. Cmo fueron surgiendo los conceptos de anorexia nerviosa y bulimia?
2.5. Fue la anorxica precursora de la moda?
2.6. Cul es el comn denominador de los TCA?
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Salud y Bienestar de Adolescentes y Jvenes: Una Mirada Integral
lCaptulo 26
Abordaje clnico-nutricional de los trastornos de la conducta alimentaria
1. Etapa diagnstica de los trastornos de la conducta alimentaria
1.1. Anorexia nerviosa
1.1.1. Definicin
1.1.2. Motivos de consulta del adolescente con anorexia nerviosa y de su familia
1.1.3. Historia clnica
1.1.4. Examen fsico
1.1.5. Exmenes complementarios
1.1.6. Diagnsticos diferenciales
1.2. Bulimia nerviosa
1.2.1. Definicin
1.2.2. Historia clnica
1.3. Trastorno de la conducta alimentaria no especificado
1.4. El varn con trastornos de la conducta alimentaria
1.5. Diagnstico de riesgo de los trastornos de la conducta alimentaria
2. Tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria (TCA)
2.1. El equipo
2.2. Aporte nutricional y medicacin
2.3. Problemas de la realimentacin
2.4. Conclusiones
3. Pronstico
4. Prevencin
5. Conclusiones generales
6. Bibliografa
lCaptulo 27
Abordaje psicolgico-psiquitrico de los trastornos de la conducta alimentaria
1. Epidemiologa
2. Diagnstico
3. Comprensin psicodinmica
4. Diagnsticos diferenciales
5. Evolucin y Pronstico
5.1. Adolescentes con cuadros que espontneamente se curan
5.2. Evolucin de la anorexia
5.3. Evolucin de sntomas psiquitricos
5.4. Criterios de Curacin
5.5. Factores que inciden en el pronstico
6. Tratamiento de la Anorexia-Bulimia
6.1. Interdisciplina
6.2. Psicofrmacos usados en anorexia-bulimia
7. Bibliografa
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Abordaje de los adolescentes con problemticas relacionadas con la alimentacin
lCaptulo 28
Dos casos clnicos para reflexionar
Abordaje de adolescentes con obesidad
1. Por qu es necesario identificar y tratar a los jvenes con sobrepeso?
2. Cmo definir en los jvenes el aumento de la adiposidad?
3. Evaluacin clnica
4. Tratamiento
5. Bibliografa
lCaptulo 29
Abordaje de adolescentes con sndrome metablico
1. Un poco de historia
2. Qu significado tiene el SM?
3. Qu ocurre en nios y adolescentes?
4. Sinonimia
5. Criterios para definir el SM
6. Cmo definir el SM en pediatra?
7. Por qu esos criterios para definir SM?
8. Cmo identificar a la poblacin susceptible de requerir estudios para el diagnstico de SM?
9. Cmo realizar la evaluacin del joven con SM?
10. Lecturas sugeridas
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Salud y Bienestar de Adolescentes y Jvenes: Una Mirada Integral
yCaptulo 24
Semiologa del estado nutricional
1. Introduccin
La evaluacin del estado nutricional en cualquier perodo de la vida es una herramienta indis-
pensable en la consulta clnica, que permite, entre otros datos, identificar individuos o poblaciones
con deterioro de su estado de nutricin, en ms o en menos, y definir conductas a nivel individual y/o
poblacional.
La importancia de la evaluacin nutricional en la adolescencia radica en que sta es una etapa
en la que ocurre un significativo crecimiento, cuyo comienzo est marcado por el inicio de los carac-
teres sexuales secundarios. Esos procesos estn condicionados por el estado nutricional. En el sexo
femenino, el aumento de la velocidad de crecimiento ocurre, en promedio, entre los 10 y los 12 aos y
en los varones aproximadamente dos aos ms tarde. El crecimiento durante el estirn en los varones
es, en promedio, de 7 cm en el primer ao, 8 cm en el segundo y 7 cm en el tercero, con incrementos
de 3 y 2 cm en los aos siguientes; en las mujeres la velocidad es menor: de 6 cm, 8 cm, 6 cm, en pri-
mero, segundo y tercer ao, respectivamente. Tambin, la duracin del brote puberal es ms corta en
mujeres. Este crecimiento lineal se debe, en la adolescencia media y tarda, al aumento en la longitud
del tronco ms que en los miembros. Es, adems, aconsejable considerar las variaciones individuales,
ya que el aumento de las necesidades nutricionales se relaciona ms a la etapa de desarrollo que a la
edad cronolgica y al estilo de vida.
La evaluacin del estado nutricional permite conocer la composicin corporal, que muestra
importantes cambios desde el nacimiento hasta la adultez. La masa corporal est constituida por va-
rios compartimentos: masa magra, masa grasa y agua (intra- y extracelular).
Durante la adolescencia, la ganancia de masa corporal corresponde al 50% del peso adulto,
al 20% de la talla definitiva y a ms del 50% de la masa sea. La composicin del tejido depositado
presenta diferencias por gnero.
El pico de crecimiento muscular es un poco ms tardo que el pico de crecimiento estatural;
en varones, estos cambios son ms marcados, y experimentan un aumento de la masa muscular, con
mayor cantidad de protena contrctil y ncleos, que resulta en aumento de la fuerza. En mujeres,
la ganancia de msculo es menor, pero ocurre antes, por lo que, por breve tiempo, presentan mayor
promedio de masa muscular.
En varones, la masa magra se incrementa desde la infancia hasta los 19 aos, mientras que en
mujeres, finaliza a los 15. Con el brote puberal, los varones ganan hasta el doble de masa magra, con
una velocidad de ganancia de alrededor de 6,5 kg/ao, siendo de 4 kg/ao en las mujeres.
El crecimiento en las nias se acompaa de un mayor aumento en la proporcin de grasa
corporal, mientras los varones presentan un mayor aumento de masa magra, un mayor aumento de la
volemia y de la masa eritrocitaria, lo que condiciona requerimientos diferenciados para cada uno de
los sexos. A su vez, los requerimientos individuales varan en cada adolescente, dependiendo, espe-
cialmente, de la etapa de crecimiento y de la actividad fsica que realice.
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Abordaje de los adolescentes con problemticas relacionadas con la alimentacin
La distribucin del tejido adiposo cambia durante la adolescencia dependiendo del momento
en que se produce la maduracin sexual y del pico mximo de la velocidad de crecimiento.
En las nias, en el transcurso de las distintas etapas puberales, se va produciendo una acentua-
cin de los pliegues perifricos, sin modificacin de los pliegues centrales; en varones, a la inversa,
con el comienzo puberal aumenta su grasa troncal, disminuyendo o manteniendo su grasa perifrica.
En ambos sexos, cuanto mayor es el espesor de los pliegues y ms temprana la maduracin, mayor es
el riesgo de obesidad en la vida adulta.
La valoracin del estado nutricional se basa en distintos tipos de indicadores y, con la evalua-
cin del conjunto de ellos, se establece el diagnstico nutricional:
lEstudio de la alimentacin y clculo de la ingesta.
lExamen fsico e historia clnica nutricional.
lDatos antropomtricos.
lDatos bioqumicos.
2.3. Antropometra
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Salud y Bienestar de Adolescentes y Jvenes: Una Mirada Integral
na informacin, fundamentalmente, acerca del estado nutricional y de riesgos de salud, dado que el
crecimiento es un proceso sensible a las deficiencias nutricionales y a las patologas. Los indicadores
nutricionales surgen de combinar una medida corporal (peso o altura) con la edad, o dos medidas
entre s.
Desde el punto de vista clnico, y en la prctica diaria, es importante dividir y determinar dos
compartimentos corporales: Masa Magra (MM) y Masa Grasa (MG) y conocer el peso de cada uno de
ellos para poder interpretar el estado nutricional de un individuo y controlar su evolucin. La suma de
ambos determinar el Peso Corporal Total.
Las mediciones antropomtricas ms utilizadas son el peso y la talla. Las determinaciones
del permetro braquial y del grosor de pliegues cutneos permiten estimar la composicin corporal y
pueden ser de utilidad cuando se usan en conjunto con el peso y la talla, pero no tienen ventajas si se
efectan en forma aislada, salvo cuando los valores son extremos. Deben ser efectuadas por perso-
nal calificado, usando instrumentos adecuados y ser interpretadas comparndolas con estndares de
referencia.
VER:
Sociedad Argentina de Pediatra Tabla de percentilos
http://www.sap.org.ar/prof-percentilos.php
2.3.1. Peso
El peso representa la totalidad de la masa corporal no permitiendo evaluar las variaciones de
cada compartimento (agua, MG, MM). Como parmetro aislado no tiene validez, debiendo expresar-
se en funcin de la edad y de la talla.
Es til conocer, adems, del peso actual (PA), el peso habitual y sus modificaciones en el tiem-
po (curva de peso). Tambin el porcentaje de desviacin del peso terico (PT) (% PT = PA/PT x100)
y el porcentaje del peso habitual (PH) (% PH = PA/ PH x100). Una disminucin > 10% del peso en
un mes implica desnutricin.
En la evaluacin clnica del paciente individual, uno de los mejores indicadores nutricionales
es la variacin de peso en un lapso de tiempo conocido. Se puede expresar como porcentaje del peso
habitual:
%Peso habitual = peso habitual - peso actual/peso habitual
2.3.2. Talla
La talla tambin debe expresarse en funcin de la edad y del desarrollo puberal. El crecimiento
lineal continuo es el mejor indicador de una dieta adecuada y del estado nutricional a largo plazo. Los
valores normales, estadsticamente, estn entre percentil 10 y 90 para la edad. En adolescentes con
talla baja, se debe considerar siempre el estadio de Tanner para la evaluacin.
El punto de corte sugerido para identificar a aquellos adolescentes que requieran evaluacin
clnica ms rigurosa o que deban ser referidos para estudio de talla baja, est dado por el percentil 3
o talla menor a - 2 DS.
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Abordaje de los adolescentes con problemticas relacionadas con la alimentacin
para una misma talla el peso correspondiente al percentil 50 es diferente segn la categora de edad.
Puede expresarse como desviaciones estndares (DS, como en las tablas del NCHS), en per-
centiles (NCHS) o como porcentaje del peso mediano para la talla del paciente (porcentaje de ade-
cuacin SAP).
En adolescentes, la enorme variabilidad en la talla hace difcil la utilizacin de estos estnda-
res; por ello, en aquellos adolescentes que presentan una talla que se aleja de la correspondiente a la
edad, no es un indicador vlido.
Fuente: Desarrollado por el Centro Nacional de Estadsticas de Salud en colaboracin con el Centro Nacional para la Preven-
cin de Enfermedades Crnicas y Promocin de Salud (2000).
Cole y colaboradores han confeccionado tablas de referencia para que sirvieran para la
comparacin en estudios realizados en distintas partes del mundo, basadas en los puntos de corte de
riesgo para sobrepeso y obesidad de 25 y 30 (IOTF, International obesity task force).
Un indicador derivado del anterior, muy til para diagnstico temprano de obesidad, es la
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Salud y Bienestar de Adolescentes y Jvenes: Una Mirada Integral
variacin del IMC. Aumentos bruscos en el IMC, independientemente del valor inicial, representan
riesgo de obesidad. Un incremento de dos puntos en el IMC en un ao debe ser considerado indicativo
de sobrepeso.
2.3.5. Circunferencias
La medicin ms utilizada como indicador de riesgo de enfermedades crnicas futuras es
el permetro de la cintura. Este indicador parece tener igual valor pronstico que el ndice cintura/
cadera en adultos, y su aumento expresa un mayor depsito de grasa a nivel troncal, correlacin con
grasa visceral y desarrollo del sndrome metablico. Un alto permetro de cintura, presenta buena
correlacin con alteraciones en el perfil lipdico (riesgo aterognico). El aumento de 5 cm en la cin-
tura, independientemente del peso, es indicativo de riesgo. No se dispone an de tablas de referencia
nacionales.
3. Requerimientos nutricionales
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Abordaje de los adolescentes con problemticas relacionadas con la alimentacin
a mantenerse o a disminuir en el sexo femenino, variando, adems, con la actividad fsica. Este fac-
tor, aunque siempre presente, adquiere mayor relevancia en la adolescencia por la gran dispersin
observada en cuanto a nivel de actividad, que va desde el sedentarismo hasta la prctica de deportes
competitivos.
Para obtener una mejor aproximacin a los requerimientos individuales de energa, puede es-
timarse el gasto energtico de reposo (GER), mediante ecuaciones recomendadas por la OMS para el
sexo y el rango de edad correspondiente.
Las ecuaciones aplicables a poblacin de 10 a 18 aos son las siguientes:
lHombres: GER (kcal /da) = (17,5 x peso en kg) + 651
lMujeres: GER (kcal /da) = (12,2 x peso en kg) + 746
Para calcular el requerimiento energtico diario se multiplica el resultado obtenido por el fac-
tor de actividad, que vara desde 1,3 para vida muy sedentaria, 1,5 para actividad liviana, 1,6 para
actividad moderada y 1,8 a 2,0 para actividad intensa.
4. Conclusiones
Las recomendaciones generales deben enfocarse a lograr un crecimiento ptimo, que refleje lo
mejor posible el potencial gentico, y a disminuir la prevalencia de los problemas nutricionales ms
frecuentes en la adolescencia.
Las recomendaciones nutricionales para la poblacin adolescente deben ir orientadas a lograr
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Salud y Bienestar de Adolescentes y Jvenes: Una Mirada Integral
una dieta ordenada y equilibrada, acorde con su requerimiento nutritivo y capaz de generar hbitos
ms adecuados de alimentacin.
Es conveniente propiciar un esquema de cuatro comidas diarias que eviten perodos prolonga-
dos de ayuno y el consumo excesivo de snacks y, al mismo tiempo, entregar contenidos educativos
respecto al valor nutritivo de los diferentes alimentos y a los riesgos de salud derivados de conductas
alimentarias inadecuadas.
Es importante asegurar una ingesta proteica suficiente, que incluya productos lcteos y carnes
portadores de protenas de alta calidad; cuando esto no sea posible, por razones culturales o econmi-
cas, debe incentivarse el consumo de alimentos complementarios para mejorar el valor proteico de la
mezcla, como por ejemplo, combinar cereales con leguminosas.
En una alimentacin balanceada, las protenas deben corresponder al 10 a 15% de las caloras
totales de la dieta, no ms del 30% deben ser dadas por la ingesta grasa, limitando a un tercio el con-
sumo de grasas saturadas (principalmente, de origen animal) y el 55 a 60% restante debe ser aportado
por hidratos de carbono, privilegiando los hidratos de carbono complejos por sobre los azcares.
Se debe incentivar el consumo de productos lcteos para asegurar una ingesta adecuada de
calcio y el consumo diario de frutas y verduras portadoras de vitaminas y fibra dietaria, y recomendar
moderacin en el consumo de sal.
El embarazo durante la adolescencia y la prctica de deportes competitivos son dos situaciones
en las cuales se produce una mayor exigencia en cuanto a demandas nutricionales, lo que debe ser
considerado en el momento de efectuar recomendaciones.
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Abordaje de los adolescentes con problemticas relacionadas con la alimentacin
5. Bibliografa
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Salud y Bienestar de Adolescentes y Jvenes: Una Mirada Integral
yCaptulo 25
Trastornos de la conducta alimentaria.
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Abordaje de los adolescentes con problemticas relacionadas con la alimentacin
lSe le explica a Amalia la primera impresin clnica, se acuerda con ella una alimentacin ordenada
y normocalrica, se escriben las indicaciones alimentarias correspondientes, y se sugiere nuevo tra-
tamiento psicolgico.
lAmalia es citada, al principio, una vez por semana.
Evolucin clnica: Rpidamente comienza a aumentar de peso. Esto le preocupa porque se ve gorda
de la cintura para abajo. En realidad, comparativamente, es ms prominente en la zona infratorxica,
pero es menuda en su aspecto global.
Es ambivalente en sus expresiones: le preocupa su delgadez y amenorrea, pero teme y le disgusta
engordar. Al mes, pesa 48,6 kg, 3,7 kg ms. Aparecen edemas en sus tobillos y dilataciones venosas
en miembros inferiores.
Once meses despus de iniciado el tratamiento clnico y psicolgico, reaparecen las menstrua-
ciones espontneamente con un peso entre 48 y 49 kg, BMI de 17. Durante 1 ao y 6 meses sigue
menstruando.
Requiere atencin en otras oportunidades por faringitis, jaqueca, dolor y distensin abdominal.
Estos disminuyen con un propulsivo, enzimas gstricas y entricas + antiflatulento, indicado por un
gastroenterlogo, quien diagnostica dolicogastria y enlentecimiento del trnsito intestinal.
Se suspende tratamiento hormonal por sugerencia de la endocrinloga.
En relacin a su evolucin psicosocial, Amalia presenta momentos de intensa ansiedad. Au-
menta las horas de trabajo. Trabaja de 9 a 18,30 horas. Luego va a su casa. No tiene amigos ni novio.
En unas vacaciones, tiene una nueva experiencia pues va a un club donde conoce gente de su edad,
disfruta y se siente mejor. Pero no puede mantener esta actitud posteriormente.
Al cabo de un ao abandona la terapia.
La hermana haba mejorado clnicamente y psicolgicamente.
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Salud y Bienestar de Adolescentes y Jvenes: Una Mirada Integral
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Abordaje de los adolescentes con problemticas relacionadas con la alimentacin
integracin de estos cambios a la imagen corporal. Adems, las ambivalencias propias de esta etapa
de la vida, los cambios de humor, la bsqueda de un espacio propio, la imperiosa necesidad de estar
con otro, de ser admirado, tocado, las fantasas erticas provocan nuevas sensaciones que requieren
tiempo de elaboracin.
Los y las adolescentes se van desprendiendo, paulatinamente, de la familia de origen y necesi-
tan el apoyo de sus nuevos grupos de referencia, sus pares; precisan sentirse atractivos, por lo cual, no
suelen aceptar las diferencias corporales con respecto a patrones socialmente aprobados.
El cuerpo adolescente se encuentra, especialmente, investido desde lo social en su dimensin
esttica. Juventud y delgadez se equiparan a belleza y xito. Al decir de Susana Sternbach, la cultura
promueve configuraciones subjetivas congruentes con sus propuestas identificatorias. Estas se presen-
tan como lo natural y es frecuente la adhesin acrtica a las propuestas de la poca.
2.2. Porqu la mujer adolescente est tan preocupada por su aspecto corporal?
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Salud y Bienestar de Adolescentes y Jvenes: Una Mirada Integral
responsable del hogar y de hijos. Rousseau consideraba que la educacin de las mujeres debe de ser
relativa a los hombres, gustndoles ser tiles y amar y honrar al hombre, hacindole la vida agradable
y dulce, siendo estos los deberes de la mujeres de todos los tiempos.
Cerca del siglo XIX, la mujer fue adquiriendo un status social diferente como faro de
fortaleza moral, responsable del hogar e hijos.
A fin de ese siglo, el aspecto lnguido de las jvenes victorianas fue enaltecido por el romanti-
cismo. El hombre romntico cuestion el orden burgus, su ideal femenino eran musas etreas, viva
preso de obsesiones que le impedan acercarse a mujeres de carne y hueso. La tuberculosis adquiri
significado de refinamiento, sensibilidad y de naturaleza elevada.
Fue entonces que se detectaron nias lectoras que no menstruaban. Los mdicos desalentaron
estudios superiores ya que las mujeres no tienen muy claras capacidades intelectuales y se corre
el riesgo de desperdiciar una buena madre para obtener una mediocre especialista en gramtica
(Fendrik, Silvia).
La familia burguesa daba mucha importancia a la comida y a la ceremonia de sentarse a la
mesa, por lo cual, las jvenes que queran parecerse a los aristcratas producan cortocircuitos y dis-
cusiones en un espacio programado para la armona y el encuentro. Poco a poco se impone un estatus
social. Las hijas de la burguesa no querrn parecerse a sus madres, prsperas y prdigas de carnes (el
comer haba sido smbolo de estatus) y querrn ser similares a sus hermanas aristocrticas.
Las modas del siglo XX influyeron en el imaginario social. En 1909, las revistas mostraban
mujeres sin curvas, delgadas como paralelogramos (Silverstein).
En la dcada de los sesenta, se desencaden la epidemia de perfeccin fsica. En 1966, Twiggy
de 17 aos (Twig = ramita) alcanz popularidad entre las grandes de la moda. Apareci la nueva cul-
tura juvenil, modelos estticos adolescentes; aspecto juvenil, delgado y desenvuelto hicieron furor. Se
comenzaron a promocionar actividades playeras y de ocio, deportes, y el desnudamiento del cuerpo.
Concomitantemente, apareci el temor mrbido a la obesidad.
Actualmente, la pasin por la delgadez es sinnimo de dominio sobre s, de xito, de self-ma-
nagement. El cuerpo delgado se asocia a cualidades de voluntad, autonoma, eficacia, de poder sobre
s. Un dato curioso es que, en 1920, las modelos idealizadas medan alrededor de 1,73 metros y pesa-
ban 63,5 kg. En 1980, la talla deseada alcanzaba los 1,76 metros y el peso correspondiente deseado
era 53 kg, 19% ms bajo que el promedio de lo esperado para talla (Lipovetsky, G., La tercera mujer).
La sociedad, hoy, demanda profesionales exitosas, amantes perfectas, madres y dueas de casa
siempre listas.
Con el boom de los medios de comunicacin y la consiguiente globalizacin, no es de extraar
que la enfermedad que apareciera en un principio entre mujeres de la clase alta y media en occidente,
especialmente, entre aquellas con ambicin de perfeccin y en deportistas y bailarinas instigadas a
mantenerse fsicamente preparadas, se extendiera, paulatinamente, a todas las clases sociales y a
etnias diferentes.
Se intenta crear la ilusin de que es posible detener el paso del tiempo y la juventud
pasa de ser una edad a ser un ideal esttico que asegura un proyecto de inmortalidad.
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Abordaje de los adolescentes con problemticas relacionadas con la alimentacin
lHistoria de la enfermedad
La primera descripcin conocida de TCA se remonta al perodo 98 a 138, en la que Soraso de
Efeso describe la amenorrea y la anorexia.
Galeno (129-200), hacia el ao 155, seala un cuadro de emaciacin en el que el paciente se
encuentra incapaz de comer y beber. Refiere: Los que rehsan el alimento o no lo absorben son lla-
mados por los griegos anorektous o aituous que significa los que carecen de apetito o evitan el alimen-
to. Aquellos que despus de haberlo ingerido muestran disgusto o aversin se denominan apositous.
De la Edad Media, nos llegan tambin relatos de una enfermedad misteriosa, que transforma a
la persona que la sufre y que, a partir de una dieta de hambre autoimpuesta, la lleva a una gran prdida
de peso (Literatura mdica de Avicena, siglo XI).
En el siglo XIII, surgen los nombres de jvenes que se sacrifican ayunando por amor a Dios:
Santa Eduvigis de Silesia y Mara de Oignies, entre otras. Al ayuno, agregan mortificaciones de au-
toagresin corporal.
Una de ellas fue Caterina Benincasa (Santa Catalina de Siena). Sus ideas de dedicar su vida a
Dios chocaron con los planes de sus padres de casarla. Esta situacin la llev a encerrarse en su habi-
tacin, a maltratarse con ayunos, y con vmitos cada vez que tena un bocado en su boca. Consigui,
finalmente, a los 17 aos, ingresar en la orden dominicana pero con la mitad de su peso. Durante cier-
tos perodos, solo tomaba algo de agua fra, mascaba hierbas amargas y escupa los restos. Solo poda
mantener en su estmago la santa comunin. Su negacin a comer fue sospechada de ser causada por
una tentacin del diablo. Llamaba la atencin que, a pesar de estar consumida, poda fsicamente so-
portar mucho ms que los que la rodeaban. El prestigio de Catalina de Siena se extendi rpidamente
y, tras su muerte en 1380, a los 33 aos, contaba con muchas seguidoras.
El ayuno pasa a ser un medio para que el espritu triunfe sobre la carne. Estar sin comer era
considerado como un signo de santidad. Esta anorexia, sufrida por el seguimiento a Dios, pas a de-
nominarse Anorexia Santa.
Lacey, en 1982, cuenta la leyenda medieval de Santa Wilgefortis, hija del rey de Portugal, que
siendo una doncella, ayun y le rez a Dios pidindole que le arrebatara la belleza para poder ahuyen-
tar la atencin de los hombres.
Los primeros intentos de descripcin clnica de la anorexia mental de las jvenes aparecen en
del siglo XVII.
Inicialmente, fue T. Hobbes en 1668, J. Reynolds en 1669 y, poco despus, Richard Morton
(1637-1690). Este ltimo en Phisiologica or a tratise of comsumptions (1689), editado en Londres,
en 1894, cita dos casos de consuncin nerviosa, diferentes de otros con tuberculosis. Atribuye los
trastornos a inquietudes y pasiones de su mente y propone llamarlos Phtysis nerviosa, consuncin
nervosa o atrofia nervosa. En su descripcin, dice que se trata de un cuerpo sin fiebre, tos o disnea,
acompaado de prdida del apetito y de malas digestiones, de ellas se deriva languidez corporal y un
adelgazamiento da a da mayor. Se encuentra, aqu, la primera referencia en la literatura mdica a
una causalidad psquica.
Robert Whyt, en Inglaterra y Nadeau, en Francia (1789) hacen una detallada descripcin a
fines del siglo XVIII. Este ltimo, adscribe la enfermedad a la histeria. Pareciera ser la primera vez
que ambas entidades se relacionan.
Es empero, durante el siglo XIX, que surgen los estudios ms sistemticos, que sorprenden
por su vigencia.
En efecto, es el francs Ernest Charles Lasgue (1816-1883) el que, en 1873, ubica a la ano-
rexia histrica como una enfermedad mental, es decir, un cuadro clnico preciso, con una evolucin
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Salud y Bienestar de Adolescentes y Jvenes: Una Mirada Integral
bastante tpica y un tratamiento propio, segn el modelo propuesto a fines del siglo XVI por Syden-
ham. Lasgue, a diferencia de Charcot, que parte de la gran crisis histrica y la desmiembra, comienza
por un tipo semiolgico bastante delimitado como para poder hacerla objeto de una investigacin
rigurosa. Entre todos los trastornos digestivos que la caracterizan, Lasgue asla una de las formas de
histeria a foco gstrico, que estima bastante frecuente y constante en numerosos casos. En ellos, hay
una disminucin del apetito, la conviccin de que la alimentacin ser daina, junto con una indoci-
lidad que conduce a la enferma a abstenerse de comer.
Casi contemporneamente a Lasgue, Sir William Gull (1868), en Inglaterra, redescubri el
sndrome, llamndolo primero anorexia histrica, para, en 1874, hacerlo con su nombre actual Ano-
rexia Nerviosa.
Desde el punto de vista psicodinmico, Sigmund Freud se refiere a esta sintomatologa, por
primera vez, en el manuscrito G, donde trata sobre la melancola y, luego, en Estudios sobre la histe-
ria (1895). El vnculo inicial entre sexualidad y hambre, queda descrito en Tres Ensayos (1905) de
la siguiente manera: La primera actividad del nio y de ms importancia para l, la succin del pecho
de la madre (o de sus subrogados) le ha hecho conocer, apenas nacido, este placer. En un principio la
satisfaccin de la zona ergena parece asociada con el hambre. La actividad se apoya primeramente
en una de las actividades puestas el servicio de la conservacin de la vida pero luego se hace inde-
pendiente de ella.
En 1962, Hilde Bruch seal la importancia de los disturbios de la imagen corporal secundaria
a perturbaciones de la percepcin interoceptiva y de la conceptualizacin de la autonoma en estas
jvenes. Consider estos trastornos problemas caractersticos del desarrollo psicolgico. De esta ma-
nera, para el nio, explicaba, hay un desconocimiento de los lmites de su YO, un dficit de la cons-
truccin de su imagen del cuerpo. En este contexto, su identidad se fragiliza y queda profundamente
dependiente del entorno. Aparece as la imposibilidad de expresar un deseo propio y las sensaciones
de futilidad, impotencia e ineficiencia. Propuso el anlisis existencial: Dar al enfermo la capacidad de
descubrir sus capacidades, recursos y aptitudes interiores para pensar, sentir y juzgar.
En 1980, el DSM III describe la AN y le adjudica como primera caracterstica la prdida del
25% de peso con respecto al original. En el DSM III-R, se empieza a cuestionar tanta prdida de peso
como vigencia para definir la enfermedad. Se mencionan anorexias atpicas si el dficit de peso era
menor del 25% o haba menstruaciones, y de bulimarexia cuando los lmites entre AN y bulimia no
eran claros.
En 1979, Russel defini tal como se conoce hoy en da el trmino bulimia nerviosa.
Bulimia deriva del griego boulimos: bous =buey y limos=hambre, hambre de buey.
En 1980, el DSM-III refera del trmino bulimia = atracn de comida. En 1987, el DSM-III R describe
por primera vez a la bulimia nerviosa como recurrentes episodios de atracn alternando con frecuen-
tes purgas o restricciones alimentarias junto con exagerado inters por el peso y forma corporal.
La BN es ms frecuente que la AN, suele diagnosticarse ms tardamente por el ocultamiento de
aquellos que la padecen y tiende a cronificarse ms fcilmente.
Algunos opinan que s, pero, en realidad, ese no era su anhelo. Conocida la enfermedad y las
280
Abordaje de los adolescentes con problemticas relacionadas con la alimentacin
caractersticas de las mujeres que la padecen, nuestra sociedad valor algunos rasgos fsicos y psqui-
cos de estas mujeres.
En realidad, la mayora de las mujeres admiran no solo la delgadez, sino tambin la disciplina
en el comer y en otros aspectos de la vida.
Adems, a la larga, se fracasa y lo cierto es que pocas son las mujeres que se mantienen del-
gadas. Y aparece el desorden, el picoteo anrquico, la alimentacin errtica y desestructurada, las
actividades fsicas intermitentes.
El cdigo de esbeltez engendra culpabilidad y ansiedad. Las imgenes superlativas vehiculiza-
das por los medios de comunicacin acentan el terror a los estragos de la edad, engendran complejo
de inferioridad, vergenza de una misma, odio al cuerpo.
Los TCA son desviaciones de la conducta que llevan a enfermedad, son sus extremos visibles
la caquexia y la obesidad marcada.
En todos ellos hay:
lObsesin por la comida, el peso y el aspecto corporal.
lVoluntad de comer nada, goce al que no quieren renunciar.
lAspiracin de excepcin, expresin de rebelda, reivindicacin de autonoma.
281
Salud y Bienestar de Adolescentes y Jvenes: Una Mirada Integral
Hay adolescentes que en el momento del proceso adolescente tienen serias dificultades para
hacer sus propios proyectos, diferenciarse de su familia y alcanzar la independencia necesaria para
pasar de la endogamia a la exogamia. Algunas de ellas tienen una gran ambicin de perfeccin que
vuelcan en alcanzar la figura corporal ideal y el xito acadmico escolar. Tienen baja autoestima, se
sienten intiles y no pueden resolver los conflictos. Su sentimiento de pertenencia suele estar muy
disminuido y no sienten un verdadero sostn familiar. Sus opiniones estn muy influenciadas por el
entorno. Es as que un da, inician una dieta que contina sin fin, ya que en este aspecto sienten que
pueden ejercer un control que les es propio y les da identidad. La disconformidad con su cuerpo conti-
na a pesar de la desnutricin, y para seguir adelgazando, no solo suprimen comidas, sino que realizan
actividad fsica en forma compulsiva. Sienten el hambre, se regodean en leer, pensar y preparar comi-
das pero no las consumen, tienen miedo a perder el control frente al plato y terror a engordar. Adems,
el ayuno y el ejercicio generan placer, accin de las endorfinas. La autoidealizacin promovida por la
enfermedad produce un bienestar mental secreto, sensacin de estar luchando por una causa justa que
las libera del peso de la vida cotidiana y crea la errada idea que se puede vivir sin comer.
Instalada la enfermedad, es difcil que reconozcan que tienen un problema y acepten un trata-
miento.
Mientras que las adolescentes con anorexia nerviosa continan adelgazando, las que padecen
de bulimia nerviosa pierden el control, se atracan con distintas mezclas y presentan oscilaciones de
peso de ms de 5 kg en el ao; despus del atracn, vomitan o ayunan, y se sienten culpables y de-
primidas.
Pareciera que ninguna de ellas percibiera sus propias necesidades y sensaciones, no refieren
hambre ni saciedad.
Adems, la familia, consciente o inconscientemente, puede favorecer la persistencia de la sin-
tomatologa. Por ejemplo, al magnificar las pautas culturales, estimulando la delgadez. La falta de
sostn, dilogo y comunicacin puede no contribuir al desarrollo de la autoestima y la independencia
gradual, y generar depresin y falta de proyectos futuros. En otros casos, la confusin y aglutina-
miento por ausencia de fronteras generacionales y modelos desvalorizados no promueven el deseo de
llegar a la adultez.
2.9. Conclusiones
282
Abordaje de los adolescentes con problemticas relacionadas con la alimentacin
2.10. Bibliografa
283
Salud y Bienestar de Adolescentes y Jvenes: Una Mirada Integral
yCaptulo 26
Abordaje clnico-nutricional de los trastornos de la conducta alimentaria
La anorexia nerviosa (AN) afecta del 0,5% al 1% de las mujeres adolescentes. Su edad pico
suele estar alrededor de los 14 aos. Sin embargo, pareciera ser que, en algunos grupos sociales, hay
una tendencia a una presentacin cada vez ms temprana. Rara vez, se presenta en hombres siendo la
relacin mujer varn, 9/1.
1.1.1. Definicin
La enfermedad
284
Abordaje de los adolescentes con problemticas relacionadas con la alimentacin
Los y las adolescentes con anorexia nerviosa pueden presentar un cuadro tpicamente restricti-
vo, en el cual la disminucin de la ingesta alimentaria es lo llamativo junto con el exceso de actividad
fsica. No hay atracones ni conductas purgativas. En cambio, en el cuadro compulsivo/purgativo pue-
de haber perodos de ayuno que alternan con atracones, ingesta mayor de comida de la que hubiera
realizado otro adolescente en circunstancias similares. Y, a veces, se agregan conductas purgativas,
vmitos, abuso de laxantes o diurticos. Por otro lado, pueden existir conductas purgativas sin atraco-
nes. Es de aclarar que en algunas oportunidades los atracones son imaginarios.
La adolescente
La AN es un sndrome que afecta, tpicamente, a mujeres adolescentes aunque, a veces, puede
comenzar antes de la pubertad. Los sntomas clnicos, en muchas ocasiones, son similares de una pa-
ciente a otra; no obstante, en tanto personas, muestran una gran diversidad. Los trastornos psicolgi-
cos varan de acuerdo a dificultades propias para crecer, al sostn y a las caractersticas de los vnculos
familiares, y a la capacidad para adaptarse a los dilemas de su cultura y de su poca.
En la adolescencia temprana, la amplitud de la variabilidad en cuanto al momento, al tiempo
y a la magnitud de los cambios puberales, en la ganancia de estatura y peso corporal, la ausencia de
menstruaciones y las irregularidades menstruales postmenarca, limitan la aplicacin de los criterios
diagnsticos. Sin embargo, algunas adolescentes con trastornos, que no cumplen los criterios diag-
nsticos completos de anorexia nerviosa, requieren las mismas estrategias teraputicas y tienen alte-
raciones psicolgicas similares a las que cumplen todos los criterios.
Nios ms pequeos y/o en el comienzo de la pubertad (8 a 12 aos) pueden presentar conduc-
tas alimentarias restrictivas que no estn motorizadas por el miedo a aumentar de peso. Algunos no
muestran inters en comer, relacionado o no con experiencias traumticas anteriores, otros expresan
dificultades para tragar y miedo a ahogarse o tienen una alimentacin selectiva y/o una interpretacin
errnea de lo que es una alimentacin saludable. En el DSM-V se propone la denominacin de Des-
rdenes de la Ingesta Alimentaria de tipo evitativo/restrictivo para un grupo de nios que presentan
algunos de estos trastornos de la conducta alimentaria. Otros los denominan trastornos emocionales
de exclusin de alimentos (Fisher M).
La familia
Los adolescentes requieren de un sostn adecuado para el desarrollo de su autoestima y auto-
noma, adquieren nuevas responsabilidades, necesitan ser respetados en su intimidad y, en general,
conviven con su familia. El abordaje de su desarrollo se complejiza cuando enferman y, ms an, si
estn aislados socialmente y si hay conflictos familiares.
Mucho se ha hablado de las caractersticas de las familias de las anorxicas.
Adems, en estas familias, predominan los ideales de xito y privilegian los rendimientos es-
colares en detrimento de los intercambios afectivos y de la satisfaccin de las necesidades en forma
placentera.
Se incluye desde un inicio, el abordaje familiar.
285
Salud y Bienestar de Adolescentes y Jvenes: Una Mirada Integral
El nivel de actividad y la dedicacin en cumplir con las exigencias escolares o laborales son
caractersticamente altos en relacin con el grado de emaciacin.
Rara vez, el adolescente concurre espontneamente por su problema. Si lo hace, es por snto-
mas o signos consecuencia de su estado, pero sin reconocimiento de las implicancias ni de la prdida
de peso ni del cambio de sus hbitos alimentarios. Son los padres u otro familiar quienes suelen con-
sultar despus de varios meses de iniciada la sintomatologa.
Si bien esta es la presentacin florida de una adolescente con AN, conviene aclarar que hay
cuadros clnicos que duran muy poco tiempo y que son autolimitados. En estos casos, una breve inter-
vencin indicando la conducta a seguir para recuperar aspectos nutricionales normales, orientar a los
padres para un sostn efectivo y apoyar una buena integracin social, es suficiente.
En estados avanzados, las adolescentes pueden referir flojedad o disminucin de las fuerzas,
lipotimia, dificultad para concentrarse y trastornos del sueo.
En la adolescencia tarda, cuando la enfermedad ya se cronific, la paciente puede concurrir
espontneamente presentndose como anorxica. En algunas, esto coincide con la toma de conciencia
de la enfermedad y de sus consecuencias futuras: amenorrea persistente, infertilidad, osteoporosis.
Otras manifiestan depresin y angustia ante la imposibilidad de tomar medidas para su recuperacin.
Y hay quienes pretenden continuar con su bajo peso y buscan una solucin mgica para menstruar
y curarse. En estos casos, la adolescente consulta en mltiples centros refiriendo haber realizado
varios tratamientos sin xito. Los padres se quejan de la ineficiencia de los profesionales, piden asis-
tencia pero no brindan continencia; no pueden reconocer las mltiples facetas de la problemtica.
La adolescente con anorexia nerviosa de evolucin crnica, si no se deprime, suele continuar
con sus estudios con buen rendimiento acadmico, escasa vida social y nula actividad sexual. La de-
pendencia con su familia de origen y de sus opiniones y valores suele ser extrema.
286
Abordaje de los adolescentes con problemticas relacionadas con la alimentacin
287
Salud y Bienestar de Adolescentes y Jvenes: Una Mirada Integral
288
Abordaje de los adolescentes con problemticas relacionadas con la alimentacin
Cuadro 1
Exmenes complementarios
289
Salud y Bienestar de Adolescentes y Jvenes: Una Mirada Integral
Cuadro 2
Estudios complementarios para estudio de la amenorrea
Desde el punto de vista endocrinolgico, se produce una regresin del funcionamiento del
eje hipotalmico-hipfiso-gonadal. El patrn de secrecin circadiana de la hormona luteinizante es
similar al de las nias prepuberales o adolescentes puberales tempranas. Los estrgenos disminuyen
y, adems, el estradiol se metaboliza a 2 hidroxi-estrona, de dbil accin estrognica; bloquea a las
hormonas ms activas comportndose como un antagonista competitivo.
El eje hipotalmico-hipfiso-adrenal aumenta su actividad. Hay mayor produccin del CRF
(factor liberador de corticotropina), ACTH y cortisol. El aumento de la secrecin del CRF guarda
relacin con la disminucin del apetito, con el incremento de la actividad fsica y con la amenorrea.
En ocasiones, la desaparicin de las menstruaciones tiene lugar antes de la instalacin de la desnutri-
cin. Se cree que las alteraciones hormonales pueden ser consecuencia del estrs que influira sobre
la funcin hipotalmica o de la depresin asociada.
La T4 (tiroxina) suele estar normal o baja. Tambin la T3 (triyodotironina) est baja por dismi-
nucin de la conversin perifrica de la T4. Como consecuencia, se observan algunos signos clnicos
290
Abordaje de los adolescentes con problemticas relacionadas con la alimentacin
291
Salud y Bienestar de Adolescentes y Jvenes: Una Mirada Integral
lLa desnutricin puede estar presente en otros cuadros psiquitricos, como, por ejemplo, la depre-
sin, la histeria de conversin, la esquizofrenia y otras psicosis. En ellos, la delgadez est relacionada
con desinters por la comida, sensaciones de dificultad de pasaje de lo ingerido por diversas partes del
tubo digestivo y con ideas delirantes o alucinatorias relacionadas con el alimento (envenenamiento u
otras fantasas de destruccin), respectivamente.
El diagnstico diferencial de la AN es difcil, ya que en la adolescencia pueden existir cuadros
mixtos y negacin a seguir un tratamiento con el afn de no engordar.
La bulimia nerviosa (BN) afecta a 0,9% de los estudiantes universitarios estudiados segn el
DSMIII, siendo ms frecuente entre las mujeres. Los ms pesimistas sealan cifras cercanas al 4%
entre las mujeres. Ms del 90% de los pacientes son adolescentes o jvenes.
1.2.1. Definicin
La enfermedad
292
Abordaje de los adolescentes con problemticas relacionadas con la alimentacin
Suele asociarse a:
lIngesta rpida.
lComer hasta sentirse lleno desagradablemente.
lConsumo de mucha comida sin hambre.
lComer a escondidas (vergenza de mostrar voracidad).
lDisgusto, depresin, culpa despus del atracn.
lMalestar al recordar el episodio.
lDietas restrictivas
lExceso de actividad fsica
lUso de anorexgenos
Conductas purgativas:
lVmitos provocados
lUso habitual de laxantes, diurticos, emticos
DSM-IV, 1995
La adolescente
La BN es un sndrome, habitualmente, de deteccin tarda. Su debut suele ser a fines de la
adolescencia o en adultos jvenes, y predomina en mujeres. El antecedente de obesidad es frecuente.
Su prevalencia se cree que es mayor que la de la AN. Sin embargo, no siempre es detectada, ya que
las adolescentes no la refieren como motivo de consulta, excepto, cuando ya est instalada despus
de largo tiempo, han sido descubiertas por familiares o amigos o cuando desean mejorarse. Es de
recordar, que un grupo importante de adolescentes con anorexia evolucionan hacia la bulimia; no es
frecuente lo inverso.
Desrdenes afectivos como depresin y/o desrdenes de ansiedad son tan frecuentes entre las
adolescentes con bulimia como entre las que tienen AN. El abuso de sustancias es ms frecuente entre
las que padecen de BN.
La familia
Las interacciones familiares son problemticas; depresin, violencia familiar, roles entremez-
clados y conductas ambivalentes son factores de riesgo. Obesidad y cuadros psiquitricos familiares
son ms frecuentes que en la poblacin general. Es necesario investigar antecedentes de abuso sexual.
293
Salud y Bienestar de Adolescentes y Jvenes: Una Mirada Integral
las conductas purgativas. Adems, algunas adolescentes refieren irregularidades del ciclo menstrual,
alteraciones y fluctuaciones importantes del peso o sntomas psicolgicos relacionados, especialmen-
te, con depresiones o con actuaciones. En caso de jvenes diabticas, se ha observado el uso inade-
cuado de insulina para disminuir el peso.
Si el peso es adecuado, el examen fsico muchas veces es normal.
Cuando hay vmitos reiterados y/o de larga evolucin, pueden hallarse lesiones en el dorso
de la mano por contacto con la cavidad bucal al provocrselos (signo de Russell: en el dorso de los
dedos se observan ulceraciones elongadas, superficiales o callosidades hiperpigmentadas o pequeas
cicatrices), tumefaccin de glndulas salivales, caries, erosin del esmalte, enfermedad periodontal,
gastritis, ulceras ppticas, pancreatitis, obstruccin intestinal, leo paraltico, trastornos electrolticos
y de la conduccin miocrdica.
Si hay abuso de laxantes, es posible hallar sntomas de coln irritable y, a largo plazo, el coln
catrtico (prdida de la motilidad colnica y del reflejo defecatorio).
En caso de excesivo abuso de vmitos, laxantes y diurticos, aparecen cambios ortostticos
significativos en la presin arterial y en la frecuencia cardaca y cuadros sincopales. En estos casos es
necesario evaluar el riesgo de vida.
En el caso de desnutricin, se podrn observar signos similares a los referidos al examen
fsico de la anorexia nerviosa. Es de recordar, que si el dficit de peso con respecto al esperado es
mayor del 15% el diagnstico probable es de AN con conductas compulsivas/purgativas. A veces, hay
irregularidades del ciclo, asociadas a desnutricin o no. La actividad fsica que realizan es irregular.
Las adolescentes con BN tienen problemas en el control de los impulsos, mayor labilidad
emocional, suelen ser activas sexualmente, pueden presentar abuso de alcohol y/o drogas, robos de
comida y dinero. La depresin y/o la impulsividad pueden motivar la consulta psiquitrica.
El comportamiento sexual suele ser diferente de la anorxica. Puede observarse una vida ms
promiscua y desordenada.
La evolucin es crnica con perodos de exacerbaciones y remisiones.
Son trastornos que no renen todas las caractersticas de la anorexia (AN) o de la bulimia
nerviosa (BN) descriptas.
Ejemplos:
294
Abordaje de los adolescentes con problemticas relacionadas con la alimentacin
295
Salud y Bienestar de Adolescentes y Jvenes: Una Mirada Integral
296
Abordaje de los adolescentes con problemticas relacionadas con la alimentacin
Cuadro 3
Criterios de internacin
lDesnutricin mayor del 30% y/o prdida de peso de un 30% con respecto al
inicial, en un lapso menor de tres meses.
lBradicardia significativa: Frecuencia cardaca menor de 40 latidos por minuto.
lOtras arritmias.
lModificaciones del pulso mayores de 20 pulsaciones por minuto con cambios
posturales.
lHipotensin arterial: Tensin arterial sistlica menor de 70 mmHg.
lDeshidratacin y/o desequilibrio electroltico (hipokalemia, hiponatremia, hi-
pofosfatemia).
297
Salud y Bienestar de Adolescentes y Jvenes: Una Mirada Integral
2.1. El equipo
El equipo mnimo suele estar constituido por un mdico clnico o pediatra y psicoterapeuta.
Se contemplar la necesidad de terapia individual y terapia familiar en un primer momento. El primer
objetivo es lograr la adherencia al tratamiento, la comprensin, por parte del adolescente y su familia,
de los riesgos y de la necesidad de vnculos positivos que contribuyan a disminuir la violencia en la
hora de la comida, y un acompaamiento eficaz. Las diferentes estrategias de tratamiento se instalarn
cuando as lo indique el equipo. De acuerdo con cada adolescente, se ampliar la red: terapeuta corpo-
ral, acompaante teraputico, nutricionista, gineclogo, gastroenterlogo, endocrinlogo, psiquiatra,
etctera. A veces, es necesario buscar recursos en otros sectores de la sociedad: escuela, iglesia, club,
trabajo, juzgados, etctera.
Proponerse metas cercanas y tener objetivos comunes son parte del tratamiento. La situacin
de riesgo que implica la desnutricin y las conductas purgativas exigen estrategias comunes inmedia-
tas. Los cambios en las interacciones familiares, as como el desarrollo del proyecto del adolescente,
se irn sucediendo paulatinamente.
Las reuniones peridicas de todo el equipo tratante contribuirn a intercambiar informacin,
lograr contencin mutua, reevaluar la evolucin y decidir en conjunto modificaciones en las indica-
ciones y/o estrategias por seguir.
La proclividad a las recadas obliga a un acompaamiento, aun en salud, y a seguimientos en
el largo plazo.
298
Abordaje de los adolescentes con problemticas relacionadas con la alimentacin
299
Salud y Bienestar de Adolescentes y Jvenes: Una Mirada Integral
En personas con un ndice de masa corporal menor de 15 kg/m2, existe un inadecuado me-
tabolismo del agua y del sodio (exceso de hormona antidiurtica?) que empeora con la ingesta de
hormonas, especialmente, progesterona o progestgenos.
Una vez alcanzado un peso adecuado, si la amenorrea persiste, es conveniente indicar vitami-
na B6 durante uno o dos meses y de no observar mejora, se podra intentar tratamiento hormonal,
especialmente, si la amenorrea se ha prolongado ms de 6 o 12 meses y si el equipo y la adolescente
estn de acuerdo.
No existe un tratamiento psicofarmacolgico para la mejora de los sntomas de los adoles-
centes con anorexia nerviosa; se indica si se asocia a cuadros psiquitricos, como depresin, trastor-
no obsesivo-compulsivo, trastornos por ansiedad, etctera. En cambio, los antidepresivos como la
fluoxetina han demostrado coadyuvar al tratamiento psicolgico-nutricional en los casos de bulimia
nerviosa. El psiquiatra es el encargado de administrar la medicacin adecuada, siempre dentro de un
contexto teraputico.
El seguimiento clnico debe constar de evaluaciones peridicas y completas. Los controles
sern ms frecuentes si el paciente est en riesgo y al comienzo del tratamiento para consolidar el
vnculo y valorar la respuesta a las indicaciones dadas. Se espaciarn a medida de que haya signos
evidentes de mejora fsica.
Sndrome de la realimentacin
300
Abordaje de los adolescentes con problemticas relacionadas con la alimentacin
2.4. Conclusiones
Los TCA ms frecuentes son los no especificados; el pasaje de un cuadro a otro es habitual.
El diagnstico de TCA se realiza sobre la base de la historia clnica integral que contempla
aspectos biopsicosociales. Los anlisis complementarios se utilizan para descartar otras enfermedades
cuando es necesario y para evaluar riesgos.
Las anormalidades fsicas de las adolescentes con AN se revierten con la restauracin de hbi-
tos nutricionales adecuados y con la recuperacin de por lo menos un 90% del peso esperado, con la
posible excepcin de la reducida densidad sea.
En el caso de BN, el cuadro mejora al disminuir las conductas purgativas, cuyo riesgo mayor
est relacionado con los disturbios electrolticos y el dao dental y, cuyo eje central est relacionado
con el ordenamiento de la alimentacin.
El tratamiento debe incluir el abordaje de aspectos nutricionales, clnicos, emocionales, socia-
les y familiares haciendo hincapi, en un primer momento, en aquellos que ponen en riesgo la vida
del adolescente.
El mejor tratamiento de la osteopenia/osteoporosis es la recuperacin del estado nutricional
adecuado y de las menstruaciones.
Los TCA suelen mejorar durante el embarazo, pero pueden incidir en el peso de nacimiento del
nio y en la decisin de una cesrea. En la evolucin posterior, el hijo de una mujer con TCA puede
presentar problemas en la alimentacin y crecimiento.
En los casos de BN, desde lo psicolgico, se ha comprobado la eficacia del tratamiento in-
dividual interpersonal, del cognitivo-conductual y del uso de la fluoxetina. En AN, es til la terapia
familiar entre las ms pequeas y la terapia individual entre las de mayor edad. El tratamiento con
diferentes psicofrmacos depende de la comorbilidad asociada y es del resorte del psiquiatra.
3. Pronstico
301
Salud y Bienestar de Adolescentes y Jvenes: Una Mirada Integral
Cuadro 4
Pronstico
4. Prevencin
302
Abordaje de los adolescentes con problemticas relacionadas con la alimentacin
lSus palabras y acciones deben transmitir empata hacia ese adolescente y respeto por los patrones
de la cultura.
lTiene que indicar una alimentacin adecuada a un crecimiento y desarrollo saludable.
lApoyar la contencin y puesta de lmites por parte de los padres.
lTener inters en buscar la colaboracin y participacin de la comunidad.
lComprometerse en el armado de un equipo para la teraputica integral, que incluya al adolescente
en un rol activo y participativo.
lCapacitarse para poder comprender e implicarse en la prevencin y tratamiento de esta problemti-
ca que invade a nuestros jvenes.
lLa accin conjunta entre diversas disciplinas del rea de la salud y otros sectores de la comunidad,
quizs, logren contener la diseminacin de los TCA.
La prevencin de problemas que aquejan a los adolescentes hoy en da, entre ellos, los TCA, se logra
a travs de una adecuada orientacin familiar desde la temprana infancia y aumentando la resiliencia
de los nios.
Son factores protectores:
lFuentes de apoyo y de afecto.
lLa comunicacin y contencin familiar.
lEl desarrollo de habilidades para resolver problemas.
lExperiencias positivas compartidas con miembros de su entorno.
lLas comidas compartidas por toda la familia contribuyen a establecer hbitos nutricionales adecua-
dos y canales de dilogo.
lLa promocin de hbitos nutricionales adecuados, el apoyo a vnculos familiares que den sostn y
sentido de pertenencia, el aclarar mitos o ideas errneas promovidas por la cultura, todo eso, le corres-
ponde a los profesionales de la salud, a los educadores y a otros miembros significativos del entorno
del nio y del adolescente.
Es de recordar, que los medios de comunicacin, entre ellos la televisin, distribuyen imge-
nes de modelos inalcanzables para muchos de los adolescentes sanos y mensajes que distorsionan la
realidad. Por ejemplo: Muestran diversos productos que incrementan la calidad de vida, ayudan a
triunfar y a conquistar, mejoran el crecimiento y el rendimiento, son alimentos puros, naturales,
sin grasa, etctera. Es frecuente que se describan caractersticas de las enfermedades mencionadas,
que en lugar de prevenir, contribuyen a promover la enfermedad.
5. Conclusiones generales
El objetivo final del tratamiento es lograr la recuperacin del adolescente: alcanzar un adecua-
do estado nutricional y ciclos menstruales normales, ampliar los intereses, mejorar vnculos familia-
res y sociales, desarrollar la autoestima y autonoma y lograr una escala de valores no centrada en las
expectativas del entorno, sino propias de un proceso madurativo individual.
Para lograr el desarrollo del proyecto propio, juega un rol esencial la capacidad deseante del
equipo que se contrapone a la desesperanza y a la ausencia inicial de proyectos del joven; la flexibi-
lidad de los profesionales para estimular la evolucin de ese joven, diferente o no a la ambicionada
por padres y entorno, y para hallar nuevas estrategias teraputicas que impidan la permanencia en una
inmovilidad mrbida y que se contrapongan al deseo de nada. Proponerse metas cercanas, tener
objetivos comunes y respetar los tiempos teraputicos son parte de la clave del xito del tratamiento.
Por ltimo, hay que saber que el trabajo con algunas de estas familias o con el adolescente mis-
mo puede ser frustrante y agotador, ya que no siempre se observa una recuperacin o cura en el tiempo
que estamos participando. No obstante, hay jvenes, que habiendo abandonado los tratamientos ha-
bituales, a lo largo de los aos se recuperan. Lo que quizs nos lleva a pensar que cada uno de ellos
303
Salud y Bienestar de Adolescentes y Jvenes: Una Mirada Integral
tiene recursos propios, acompaamiento efectivo de otros miembros de la comunidad y que les
faltaba tiempo (Seco, M. T.).
6. Bibliografa
304
Abordaje de los adolescentes con problemticas relacionadas con la alimentacin
305
Salud y Bienestar de Adolescentes y Jvenes: Una Mirada Integral
yCaptulo 27
Abordaje psicolgico-psiquitrico de los trastornos
de la conducta alimentaria
1. Epidemiologa
2. Diagnstico
Pensamos los TCA como un sndrome, es decir, un conjunto de sntomas y signos que pue-
den presentarse en distintos cuadros clnicos y de diversa gravedad; por esto, es importante hacer un
diagnstico integral.
El diagnstico se realiza mediante un equipo interdisciplinario a travs de la historia clnica
que incluya el examen psicolgico-psiquitrico y el fsico-nutricional.
Tomamos en cuenta los factores culturales, biolgicos, familiares y, tambin, hacemos una
clnica del caso por caso, para lo cual, usamos la descripcin fenomenolgica y una comprensin
psicodinmica (utilizacin de conceptos psicoanalticos en la prctica psiquitrica).
Entendemos que el TCA no constituye una entidad en s misma, sino que es un sntoma que
responde a distintas estructuras; la evolucin, la cura y el pronstico estn en relacin directa con
stas.
En la elaboracin del diagnstico de la estructura subyacente, en el caso de los adolescentes,
se requiere plasticidad por parte del observador. Debemos tener en cuenta la necesidad de los adoles-
centes de jugar distintas identificaciones. Por lo tanto, es posible que muchas manifestaciones adoles-
centes no cristalicen en una estructura psquica determinada.
En algunas pacientes, la negativa a comer puede ser el resultado de un sntoma fbico, hist-
rico, de un cuadro depresivo o de un cuadro psictico. Cuando podemos encontrar fantasas, mitos
detrs de estas conductas, tienen el estatuto de sntoma, o sea, se produce en un aparato psquico cons-
tituido. Es una solucin que encuentra el psiquismo entre lo deseado y lo prohibido; predomina en las
neurosis. Cuando no aparece conflicto intrapsquico, hablamos de trastorno, sin capacidad simblica,
y, en este caso, aparece como acto sin posibilidad de ser controlado, con un aparato psquico con fallas
en su constitucin; predomina en las patologas narcisistas.
En ciertos casos, la negativa a comer es una forma de buscar una oposicin activa frente al
adulto. Es la necesidad de confrontar del adolescente normal, que procura el crecimiento. El negarse
306
Abordaje de los adolescentes con problemticas relacionadas con la alimentacin
3. Comprensin psicodinmica
307
Salud y Bienestar de Adolescentes y Jvenes: Una Mirada Integral
que en la anorexia; se podra atribuir esto a la presencia de un yo ms lbil, que tiene otra forma de
manifestarse; la baja autoestima, afectos depresivos, tentativas de suicidio.
Podramos preguntarnos acerca de las medidas de control del peso que emplean los pacientes;
pensamos que stas son las que les aseguran un dominio suficiente sobre sus necesidades fisiolgicas
ligadas a la pubertad y adolescencia y sobre los impulsos emocionales en relacin con ellas (actividad
pulsional) intentando mantener el equilibrio psquico.
La sintomatologa nos muestra no solo la errada idea de que se puede vivir sin comer, sino
tambin el tipo de relacin que mantiene el/la adolescente con las personas; es decir, no permite el
contacto, la entrada. En esa confusin, observamos mecanismos de pensamiento mgicos y omnipo-
tentes que van a ser los responsables de la fijeza que tienen estos pacientes al rechazo de relacionar su
sintomatologa con los conflictos emocionales subyacentes (insisten en que la nica problemtica es
con el alimento o un problema esttico con respecto al cuerpo).
En relacin con la conflictiva psquica presente (teora del conflicto emocional subyacente),
dada la observacin de la complejidad de este cuadro, pensamos que la inhibicin de una conducta
instintiva esencial, como es el alimentarse, no puede ser comprendida solo bajo el ngulo de un con-
flicto pulsional. Existe otro factor importante para ser evaluado que apunta a la estructuracin de ese
aparato psquico, teniendo en cuenta que en la pubertad y adolescencia se produce una resignificacin
de los aspectos infantiles y la consolidacin de la identidad del sujeto, poniendo en cuestin la estruc-
tura misma del yo y la existencia de fallas precoces en el desarrollo de la personalidad.
Podramos pensarlo como un cuadro en el que nada ni nadie tiene permitida la entrada en la
vida emocional. Estara en la misma lnea que muchas corrientes de nuestra sociedad actual; autosu-
ficiencia, civilizacin del s mismo, negacin de las diferencias de sexo y de generacin, fantasa de
autoengendramiento y un modelo de relacin similar a una mquina, lo cual permite hacer economa
de vnculos y de emociones.
El altruismo ha cedido el paso a un narcisismo que depende de la aprobacin real o supuesta
de los dems.
El abandono de la conducta sintomtica revela la personalidad subyacente, dificultades que
pueden agruparse en depresiones, fobias e hipocondras. En los TCA, se encuentra la masividad de las
investiduras de objeto, la falta de posibilidades de desplazamiento y, consecuentemente, la ausencia
de defensas slidas. Cualquier relacin emprendida compromete masivamente al yo y al equilibrio
narcisista. Cualquier amenaza a la relacin de apego desencadena una vivencia persecutoria; y el pe-
ligro ante las investiduras se traduce por acomodamientos fbicos, mal focalizados y extensivos, con
actitudes de retraimiento y desinvestidura de los vnculos y, a veces, por ese camino, a la psicotizacin
de la relacin.
La conducta anorxica es un intento de desplazamiento y de proyeccin de una fantasa ansi-
gena sobre un objeto externo. En el comienzo, esta conducta anorxica protege otras investiduras de
estos pacientes (escolares, con los padres, que se encuentran, aparentemente, preservadas de conflic-
to). El riesgo del cuadro anorxico es la extensin de la conducta a todas las investiduras, entendiendo
entonces la funcin de equilibrio psquico que logra el sntoma con la focalizacin de los conflictos
en la conducta anorxica.
En cuanto abandonan su sintomatologa, podran surgir conflictos en otras reas. Observamos
entonces que no se trata de una fobia a engordar, sino de un mecanismo de contrainvestidura por el
que se trata de reprimir el deseo de su apetencia objetal.
Un primer significado es el objeto sentido como una amenaza al yo; la masividad de los sen-
timientos, como su carcter indiscriminado hacen que sean percibidos como una amenaza para la
cohesin del yo y para su identidad; percibiendo ms su sentimiento de vaco interno con la necesidad
de sostn externo.
El sntoma tambin tendra como funcin rechazar la invasin que siente la joven en su mente
al no estar establecida la diferencia yo no yo, tratando de salir de la confusin que esto le provoca.
A lo largo de su tratamiento, deber realizar el proceso de diferenciacin .
308
Abordaje de los adolescentes con problemticas relacionadas con la alimentacin
4. Diagnsticos diferenciales
309
Salud y Bienestar de Adolescentes y Jvenes: Una Mirada Integral
5. Evolucin y Pronstico
Ejemplo clnico
Adolescente de 17 aos, que haba sido operada por escoliosis, padece de com-
plicaciones en el postoperatorio y debe permanecer dos meses, aproximadamen-
te, en cama e internada. La joven haba comenzado antes de la operacin con
trastornos alimentarios leves, los que despus se agravaron. Una vez externada,
consulta en nuestro servicio por desmayos que se sucedan sin correlato org-
nico. Instalado el tratamiento mdico-psicolgico, cuenta las conductas restric-
tivas que haba implementado, el uso de laxantes y la induccin de vmitos.
En realidad, se hallaba deprimida; meses despus del tratamiento revierten los
sntomas y, ms tarde, la depresin.
Se considera que la intervencin en estas patologas debe ser temprana, integral, por medio de
un equipo interdisciplinario slidamente constituido y capacitado.
La duracin de la anorexia mental, en la mayora, no es inferior a los dieciocho meses, con una
evolucin que va de la curacin a la muerte. Un 5% puede llegar a la muerte, no por una intenciona-
lidad suicida, sino por un sentimiento de triunfo, omnipotencia y dominio de las fuerzas destructivas.
Llama la atencin la capacidad de tolerar la desnutricin que padecen. Continan con la actividad
fsica, a veces, compulsiva, y con la actividad escolar con buen rendimiento. Es difcil evaluar los
resultados de los tratamientos ya que las poblaciones estudiadas no siempre son comparables, los
criterios de mejora varan segn los autores.
Adems de los criterios de mejora sintomatolgicos clsicos (aumento de peso, alimentacin
adecuada, recuperacin de la menstruacin, desaparicin de ideas inadecuadas en relacin al peso y
al cuerpo, etctera), se tienen en cuenta para considerar mejora del cuadro, la vida social y afectiva.
En la psicoterapia, se evala la posibilidad de insight:
lcapacidad de percepcin del mundo interno psquico y de eventuales conflictos.
lcapacidad de reconocer el estado de enfermedad anterior, con la consecuente angustia, en persona-
lidades que recurran a la negacin sin plantear conflicto psquico.
Ejemplo clnico
F. es una adolescente que consulta a raz de las dificultades que tiene en relacin
con la comida. Desde hace un ao que se da atracones para luego vomitar indis-
criminadamente. Lo hace en cualquier lugar de su casa y dejando el vmito entre
escondido y a la vista. Su debilidad es el pan, comida que su madre le esconde.
En su ncleo familiar, se evidencia un interjuego de ocultamientos, infidelidades
y secretos que se enlazan ntimamente con la problemtica de la paciente. Ella
dice que se quiere curar y que sabe que no tiene que vomitar. Que el problema
310
Abordaje de los adolescentes con problemticas relacionadas con la alimentacin
no son los vmitos, sino que no puede controlar la compulsin a comer que la
lleva a los vmitos. Destaca que en esos momentos se anula en el pensar para
comer, y come para luego vomitar. Estos accesos bulmicos se acompaan de la
idea de verse gorda, lo cual la angustia, la hace vomitar y, en el ltimo tiempo,
ausentarse del colegio.
En una oportunidad, se encierra en el bao e intenta cortarse las venas con una
gillette. Al ver que sangraba, se asusta y se detiene. Semejante actitud se le
impone luego de concurrir a un control mdico en el que evidencia aumento de
peso. A los pocos das, se emborracha para luego darse cuenta de que no puede
tomar alcohol por la medicacin psiquitrica que est recibiendo. Al indagar
acerca de otras impulsiones, aparecen ciertas amenazas de la paciente hacia el
padre cuando pelean: Se va al techo de la casa y amenaza con tirarse. Tambin
de chica, intent ahorcarse con la cuerda de una cortina, pero en el intento la
correa se rompi.
Se trata de una adolescente en la cual se observa un severo trastorno de la per-
cepcin de la realidad y un reemplazo directamente proporcional entre la capaci-
dad de pensar y la accin. El acto bulmico muestra la imposibilidad de dominio
y de la modulacin de la conducta de apetencia, y es seguido por el vmito, que
permite, as, para la paciente, anular sus efectos. Se ve muy claramente como el
trastorno alimentario no se comprende solo por su sntoma dismorfofbico, sino
que se engloba en una estructura que lo contiene, tanto premrbida, como la que
va apareciendo en el transcurso del tratamiento, y en el lenguaje de accin en el
que se maneja. La sintomatologa, por lo tanto, debe ser cotejada con el conjunto
del funcionamiento estructural. En este caso, se trata ms de un dficit de es-
tructuracin de la represin, es decir, que podemos diferenciar entre el carcter
compulsivo y otra actividad que podra ser un sntoma obsesivo.
Al cabo de cuatro aos, aproximadamente el ochenta por ciento de las pacientes con anorexia
nerviosa no tienen trastornos de la conducta alimentaria. Pero ms del cincuenta por ciento de los
casos contina con dificultades psquicas importantes (Philippe Jeammet).
En la evolucin, podemos observar la persistencia de ciertas conductas psicolgicas habituales
en los trastornos de la alimentacin. Mecanismos que intentan controlar tanto la incorporacin como
la excrecin de los alimentos (accesos bulmicos, comer a escondidas, vmitos, laxantes). Mecanis-
mos que no solamente se observan en la relacin con la comida, sino tambin en la manera de vincu-
larse con las personas.
Luego de remitir la sintomatologa alimentaria, toman preponderancia distintas estructuras, a
saber, trastornos de ansiedad (fobias, obsesiones), hipocondras, somatizaciones, trastornos depresi-
vos, trastorno de personalidad, cuadros psicticos (el negativismo, la irritabilidad, las ideas megalo-
manacas, ideacin paranoide, etctera).
De este modo, se pueden comprender las dificultades sociales, afectivas, laborales y, por lo tanto, del
abordaje teraputico que plantean estos pacientes.
Ejemplo clnico
Una adolescente luego de ser externada, recuperada de su sintomatologa org-
nica, con un aparente estado de salud emocional, comienza con accesos bulmi-
cos y delirios. Durante la internacin no haba aparecido sintomatologa produc
311
Salud y Bienestar de Adolescentes y Jvenes: Una Mirada Integral
312
Abordaje de los adolescentes con problemticas relacionadas con la alimentacin
El cese de los sntomas es una etapa, no es considerado por nosotros un ndice para la finali-
zacin del abordaje.
Los factores que determinan la posibilidad de curacin estn en relacin con la magnitud de
aquello que ha enfermado y son: el valor del trauma, la fuerza pulsional en juego y el estado del yo.
Estos factores son los elementos que componen lo que actualmente se llama una estructura psicopa-
tolgica.
Los criterios clsicos de curacin son la ausencia de sntomas, vida sexual satisfactoria,
buenas relaciones interpersonales, capacidad de trabajo, posibilidades de sublimacin.
La base de la salud mental es una personalidad bien integrada. Algunos elementos de tal per-
sonalidad son: madurez emocional, fuerza de carcter, capacidad de manejar emociones conflictivas,
equilibrio entre la vida interior y la adaptacin a la realidad, y una fusin exitosa entre las distintas
partes de la personalidad.
Siempre es un cuadro serio, con pronstico a largo plazo reservado, es difcil lograr estudios
por la disparidad de las muestras y por la amplitud de las variaciones entre los resultados (Philippe
Jeammet).
lAlgunos indicadores de pronstico favorable: Desencadenamiento al comienzo de la adolescencia,
aumento de peso previo al inicio del cuadro, inicio de la patologa luego de un episodio traumtico,
conductas de tipo histricas, manifestaciones de angustia, sensacin de hambre.
lIndicadores de pronstico desfavorable: Anorexia al final de la adolescencia, cronicidad y numero-
sas internaciones previas, negacin de la enfermedad por parte del paciente y de sus padres, distorsin
de la imagen corporal, trastornos del nimo diagnosticado en alguno de los padres, conflictos conyu-
gales, pertenencia al sexo masculino, vmitos (para algunos autores no tiene incidencia).
Toda forma de anorexia mental es potencialmente curable, aunque sea un proceso lento de
evaluar. El pronstico parece estar relacionado con el tipo de tratamiento, la coherencia y su duracin.
Tambin, la personalidad anterior al desencadenamiento de la anorexia.
La apertura a la relacin objetal y la atenuacin de la negacin son factores esenciales de la
evolucin, incluso, si se acompaan de una acentuacin de los sntomas depresivos.
El xito del tratamiento pasa por el tipo de relacin teraputica establecida, el trabajo en equi-
po para lograr el sostn y la tolerancia que estos pacientes y sus familias necesitan.
En el pronstico, las deserciones juegan un papel importante: Es la familia la que decide, mu-
chas veces, la interrupcin del tratamiento o la que empieza a traer quejas del funcionamiento de la
paciente cuando sta empieza a cambiar.
Ejemplo clnico
El pap de una adolescente que haba cursado una anorexia y que luego de un
ao y medio se encontraba recuperada, se quejaba por la relacin de dependen-
cia que estableca con la terapeuta. La paciente se encontraba muy abierta a las
relaciones sociales, haba comenzado la facultad y se encontraba sumamente en-
tusiasmada con todo el intercambio que lograba con el exterior; exterior, como
diferente de s y de su familia. Al mismo tiempo, mantena conductas de cuidado
con la alimentacin y el arreglo personal, con cierta rigidez. El padre se quejaba,
tambin, de estos cuidados de su hija respecto a su imagen y a querer gustar a
sus compaeros. Se poda observar como, de alguna manera, padre e hija co-
incidan con el rechazo a ser alimentados y ayudados por un objeto externo de
s mismos o de la familia, lo cual era lo mismo. La familia senta la suficiente
completud para ellos y para la hija como para tener que dedicarle tanto tiempo
y atencin a todo lo extrafamiliar.
313
Salud y Bienestar de Adolescentes y Jvenes: Una Mirada Integral
Hay que tener en cuenta que se trata de familias y de pacientes graves, por lo cual, el equipo
debe trabajar en una relacin de confianza, de tal manera de lograr una buena lectura de las deposita-
ciones que stos realizan en l.
Para finalizar, queremos hacer mencin a malos entendidos en el curso de las psicoterapias y
en el trabajo interdisciplinario. Esto se dara no solamente por los mecanismos patolgicos de estos
pacientes y sus familias, que logran depositar aspectos enfermizos en los distintos integrantes del
equipo, sino tambin por la paradoja que se observa en el proceso teraputico.
Es en momentos de mejora sintomtica orgnica que se producen descompensaciones psico-
lgicas, ya que el sntoma ya no mantiene el equilibrio emocional. Por lo cual, la problemtica de la
necesidad y/o de rechazo se expresa a un nivel mental.
Es en momentos de mejora emocional, de apertura vincular, que la paciente necesita reforzar
el sntoma momentneamente (trada sintomtica), como recurso frente a un estado de necesidad que
an se siente como desintegrador.
Estos accesos son, habitualmente, seguidos de una reaccin depresiva, que puede tener, tam-
bin, un tono melanclico.
El cuerpo parece ser utilizado con fines de dominio, desconociendo su conjunto de necesida-
des. El modo de relacin est marcado por un comportamiento paradojal, sus conductas apuntan a
tener lo ms alejado de s aquello de lo que no se puede prescindir. La relacin es seudoobjetal, y se
construye de modo de evitar que se plantee el problema de la separacin; niega la necesidad de los
vnculos y mantiene la permanencia del objeto con una relacin de dominio.
La sexualidad es objeto de represin masiva, hay un dficit de investidura ergeno del cuerpo.
El conjunto de los sentimientos que acompaan la sexualidad parecen haberse desplazado a la ali-
mentacin.
Respecto al funcionamiento intelectual, es, clsicamente, considerado excelente; pero, en la
evolucin, se ve afectado en su desarrollo.
6. Tratamiento de la Anorexia-Bulimia
6.1. Interdisciplina
Los profesionales de la salud mental manejamos conceptos tericos y clnicos cuando lleva-
mos adelante tratamientos y evaluamos el proceso teraputico en funcin de stos.
Se realiza, primero, un diagnstico que incluye la historia clnica y psicolgica-psiquitrica, el
examen fsico, la evaluacin nutricional y la determinacin de riesgo fsico-psquico-social en equipo
interdisciplinario.
Nuestro equipo de trabajo realiza una comprensin dinmica del paciente, que nos da la posi-
bilidad de entender lo particular de cada caso. Tiene en cuenta factores generales: culturales, biol-
gicos, familiares.
El equipo interdisciplinario aborda al adolescente conociendo sus aspectos fsicos, psicolgi-
cos y psiquitricos; y, tambin intervienen, en muchos de los casos, psiclogos entrenados en trata-
miento familiar.
Es fundamental para el pronstico del tratamiento que el equipo est alertado de los malos
entendidos que se van a presentar, ya que de no ser comprendidos llevan al fracaso:
lFamilias y pacientes, por sus mecanismos patolgicos, depositan aspectos enfermizos en los inte-
grantes del equipo.
lProceso psicoteraputico paradojal: En momentos de mejora sintomtica orgnica, se producen
descompensaciones psicolgicas y es en momentos de mejora emocional, de apertura vincular, que
la paciente necesita reforzar el sntoma como recurso frente a un estado sentido como desintegrador.
lSujetos que nos ubican en la paradoja de ofrecer tratamiento para su mejora y que, a su vez, activa-
mente rechazan aquello que necesitan (alimentacin), incluida nuestra teraputica.
314
Abordaje de los adolescentes con problemticas relacionadas con la alimentacin
lEl objetivo del tratamiento consiste en que el sujeto pueda recuperar u obtener un contacto lo ms
objetivo posible con las personas reales externas, el cual est muy comprometido.
lDice Winnicott: Mucho se ha hablado de los efectos frustrantes que tiene la realidad, mucho me-
nos, del alivio que produce su contacto.
Podemos, pues, entender que el trabajo teraputico consiste en tratar de que el adolescente
entre en contacto con sus necesidades emocionales, sin sentirse desorganizado.
Estos sntomas pueden estar presentes en distintas estructuras psicopatolgicas y, siendo la
etiologa el resultado de un conjunto de factores individuales, familiares y socioculturales, cada pa-
ciente tendr su respectiva comprensin e indicacin de tratamiento.
El acento del tratamiento se pone en el anlisis del narcisismo o de las modalidades de la rela-
cin de objeto; y se puede observar el vnculo entre los TCA y los procesos de cambios adolescentes.
Cambios en la pubertad y en el acceso a la autonoma, cambios socio-culturales y la imposibilidad de
una expresin psquica y representacional de ellos y necesidad de recurrir a una expresin comporta-
mental y a una inscripcin corporal.
315
Salud y Bienestar de Adolescentes y Jvenes: Una Mirada Integral
Se han comprobado niveles bajos de serotonina y dopamina que se podran relacionar con la
bsqueda del hedonismo alimentario de los pacientes bulmicos.
El efecto antibulmico de los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptacin de se-
rotonina puede estar mediatizado por este mecanismo. Los resultados de la farmacoterapia son ms
optimistas en la bulimia que en la anorexia nerviosa. El tratamiento ms exitoso ha sido con antide-
presivos.
La fluoxetina debe indicarse en dosis altas. El tratamiento farmacolgico debe durar un m-
nimo de seis a doce meses. Estudios actuales consideran que se produce una importante cantidad de
recadas entre el 3. y 4. ao de iniciado el tratamiento.
Los antirrecurrenciales, como el litio especficamente, no se aconsejan en los vomitadores por
las alteraciones hidroelectrolticas que pueden producir.
En algunos casos de bulimia nerviosa, un esquema frecuente de medicacin es el que homo-
loga el tratamiento al de los trastornos de ansiedad, por ejemplo, la combinacin de un antidepresivo
con ansiolticos o con antipsicticos.
En muchos de los trabajos publicados, se habla de mejora cuando hay una disminucin de
frecuencia en los vmitos; al referirse a la remisin el porcentaje disminuye al 30% y otro gran por-
centaje recae.
En un nmero importante de jvenes con anorexia o bulimia, el rechazo a engordar y la inca-
pacidad de percibir su realidad biolgica puede considerarse como una distorsin de la imagen cor-
poral, en forma similar al cuadro delirante de un enfermo psictico. Esta desorganizacin del aparato
psquico puede atenuarse con la inclusin de antipsicticos. El riesgo es que aumente de peso con la
medicacin y, en el caso de una adolescente con anorexia, vire, entonces, hacia la bulimia, o sea, se
estara complicando el cuadro. Su administracin debe ser cuidadosamente evaluada.
Es de recordar que en anorexia y bulimia se da el mayor ndice de suicidios (27%) de los trastornos
psiquitricos en general.
7. Bibliografa
316
Abordaje de los adolescentes con problemticas relacionadas con la alimentacin
317
Salud y Bienestar de Adolescentes y Jvenes: Una Mirada Integral
yCaptulo 28
Abordaje de adolescentes con obesidad
Micaela
Tiene 13 aos y padece de DBT. Es la menor de seis hermanos. Convive con los padres y un
hermano varn de 16 aos con el que comparte la habitacin. El padre de 53 aos, trabaja en forma
informal y no estable (changas) y la madre, como empleada domstica con cama.
Antecedentes personales: Peso de nacimiento 4 kg. A los 7 aos tuvo un aumento importante
de peso (rebote adipositario?).
Antecedentes familiares: Padre obeso/DBT II/HTA/Alcohlico. Madre: HTA.
Micaela concurre a su primera consulta en marzo de 2009 por DBT; anteriormente, era atendi-
da en un hospital del conurbano bonaerense que cerr su consultorio de la especialidad.
Cursa 2. ao del secundario y refiere no tener problemas en la escuela. Si bien relata que es
aceptada y tiene amigos y amigas, los fines de semana no sale y se queda en la cama. Suele dormir
la siesta, ve televisin desde la cama ms de dos horas por da. Hace actividad fsica solamente en la
escuela.
Su alimentacin es desordenada. No desayuna y come golosinas todas las maanas en los
recreos. No consume lcteos, y en su dieta hay un exceso de hidratos de carbono (pan, galletitas y
gaseosas).
Tuvo su menarca a los 11 aos y su FUM fue en enero (no lleva un registro personal).
Al examen fsico presenta: Peso 86 kg; talla 1,615 m.; IMC 33 (obesidad). Presenta acantosis
nigricans; TA 120/80 mmHg; acn inflamatorio; Tanner 5; hirsutismo.
Exmenes complementarios: Hb 11.3 g/dl; VCM 75 fL; Plaquetas 299000/mm3; GB 9100/
mm3. N 60%; E 2%; B 0%; L 31%; M 7%. Anisocitosis c/microcitosis. Triglicridos 205 mg/dl cido
rico 5,3 mg/dl Hepatograma normal.
318
Abordaje de los adolescentes con problemticas relacionadas con la alimentacin
Le proponemos analizar el caso de Micaela a medida que va leyendo este captulo. Reflexione sobre
los siguientes interrogantes:
Qu factores de riesgo encuentra en la historia de Micaela?
Qu consecuencias psicosociales acarrea la obesidad?
A lo largo del seguimiento, qu le propondra a Micaela con respecto a sus hbitos cotidianos?
Qu orientacin ofrecera a la familia para desarrollar factores protectores?
Reflexione cmo llevara a cabo una estrategia integral, quines conformaran el equipo y
cmo ampliara las redes de sostn.
Diego
Consulta por primera vez a los 16 aos en agosto de 2006 por ahogos, precordialgias y aste-
nia. Vive en Comodoro Rivadavia y presenta retraso madurativo diagnosticado a los 6 aos (amnesias
parciales y retraso madurativo). Ha tenido mltiples internaciones. Operado de labio leporino. Tiene
dificultad para conciliar el sueo, y ste es interrumpido en varias ocasiones por ahogos.
No hay antecedentes familiares de importancia.
Es el menor de cinco hermanos. Convive actualmente con los padres y con una hermana de 21
aos. No est escolarizado y trabaja con los padres en un quiosco por las tardes, donde tiene oportuni-
dad de ingerir golosinas y hacer otras trasgresiones alimentarias. Tiene dificultades en la socializacin
con pares dado que es rechazado.
Al examen fsico: Peso 123 kg; talla 1,78 m; IMC 30.8; TA 110/70 mmHg; Tanner 5. Paladar
ojival, genu valgum, estras rojas, obesidad troncal. Se niega a concurrir al servicio de Nutricin.
Exmenes complementarios: Hemograma normal, perfil lipdico normal, cido rico 11,7 mg/
dl glucemia en ayunas y hepatograma normal, ecografa heptica con evidencia de esteatosis. Se niega
a realizar una PTGO.
Debido a la falta de respuesta clnica, se decide iniciar tratamiento con Sibutramina 10 mg/da
en abril de 2007. Al poco tiempo, Diego suspende por su cuenta la medicacin porque refiere que le
aumenta el apetito.
En agosto de 2008, se conviene con el paciente reiniciar el tratamiento con Sibutramina, esta
vez, a razn de 15 mg/da.
Concurre en noviembre a control y presenta 98,500 kg de peso, se estabiliza alrededor de 90
kg en controles posteriores. Desaparecen los ahogos nocturnos.
Diego se muestra muy complacido de esta evolucin y comienza a practicar natacin. Se indi-
ca descenso progresivo de la medicacin.
Le proponemos analizar el caso de Diego a medida que va leyendo este captulo. Reflexione sobre los
siguientes interrogantes:
Qu plan de seguimiento le propondra a Diego? Qu aspectos en cuanto a hbitos saludables y
proyectos de futuro abordara en consejera y cmo?
Describa dificultades posibles que puedan surgir en el seguimiento de Diego y su plan tera-
putico.
319
Salud y Bienestar de Adolescentes y Jvenes: Una Mirada Integral
La obesidad en nios y jvenes, al igual que en la vida adulta, se asocia con complicaciones de
salud, entre ellas, el desarrollo de la diabetes tipo 2 y del sndrome metablico (directamente relacio-
nados con la magnitud del incremento de la masa grasa y su ubicacin ectpica) y alteraciones en la
estructura y funcin cardiovascular predictores de riesgo futuro.
La pubertad es un perodo de vulnerabilidad en el desarrollo de obesidad, y la adolescencia es
una de las etapas de mayor riesgo para el desarrollo de morbilidad futura. Se estima que alrededor del
80% de los adolescentes obesos seguirn sindolo en la adultez.
320
Abordaje de los adolescentes con problemticas relacionadas con la alimentacin
definen sobrepeso y obesidad), para cada edad y sexo entre los 2 y 18 aos. Esta nueva tabla (de Cole
y col.) tom datos de seis poblaciones de referencia (UK, Brasil, Holanda, Hong Kong, Singapur y
EE. UU.) y estableci valores de percentiles que se corresponden con la definicin de sobrepeso y
obesidad en el adulto.
VER: CDC. McDowell MA, Fryar CD, Ogden CL, Flegal KM. Anthropometric
Reference Data for Children and Adults: United States, 2003-2006. National
Health Statistics Reports. Number 10, October 22, 2008. Pg. 21 a 23:
http://www.cdc.gov/nchs/data/nhsr/nhsr010.pdf
CDC. Nutrition Resources for Health Professionals
http://www.cdc.gov/nutrition/professionals/index.html
Por otro lado, debera alertar y obligar a la evaluacin cualquier cruce hacia arriba en la curva
de percentiles en peso o modificacin del IMC en dos puntos durante cualquier momento de creci-
miento.
3. Evaluacin clnica
La historia clnica del joven con sobrepeso debe incluir antecedentes personales, familiares,
historia alimentaria y hbitos, madurativa y de actividad fsica, adems de la valoracin antropom-
trica y el examen fsico completo.
Es importante registrar el momento de comienzo de la obesidad y la presencia o no de desen-
321
Salud y Bienestar de Adolescentes y Jvenes: Una Mirada Integral
cadenantes. Es bien reconocido que el sobrepeso de inicio en etapas tempranas de la vida se asocia
a persistencia en la infancia tarda y adolescencia, independientemente del peso al nacer (PN) y del
peso alcanzado en el primer ao.
Constatar el PN, ya que tanto el bajo peso al nacer como el alto peso de nacimiento (ambos
indicadores de alteraciones en el ambiente intrauterino) son factores de riesgo reconocidos para de-
sarrollo de obesidad.
La alimentacin en los primeros aos de vida es un factor importante; algunos trabajos de-
muestran la relacin entre lactancia materna y prevencin de obesidad.
El alto PN resultado de diabetes gestacional puede ser factor de riesgo para desarrollar obesi-
dad en la adolescencia.
Es importante evaluar los antecedentes familiares, ya que, sin duda, la obesidad en los padres
es un factor de riesgo importante, ejerciendo los factores genticos una fuerte influencia en el desa-
rrollo de la adiposidad.
Cada vez se conocen mejor las bases genticas de los factores hormonales y neuroqumicos
que regulan los mecanismos de saciedad y hambre, oxidacin de macronutrientes, conducta alimen-
taria, etctera.
Los antecedentes familiares de diabetes tipo 2, dislipemia y enfermedad coronaria o vascular
confieren riesgo para desarrollar comorbilidades ligadas a la obesidad.
Como la obesidad est fuertemente ligada a componentes medioambientales, es imprescin-
dible investigarlos. En pases desarrollados, se ha encontrado una relacin directa entre medio so-
cioeconmico y obesidad, son las jvenes de familias de bajos ingresos las que suben de peso en la
adolescencia, mientras que las de altos ingresos adelgazan durante ese perodo.
Datos actuales indican que los nios y jvenes son menos activos que antes; el tiempo libre es
cada vez ms utilizado en actividades sedentarias: computadoras, video-juegos, televisin. Tambin
cuestiones de seguridad impiden el desarrollo de actividades recreativas al aire libre. Las horas frente
al televisor tienen un doble riesgo: por un lado, la inactividad con la disminucin del gasto energtico
y, por otro, la exposicin a la publicidad de alimentos altamente energticos que estimulan su consu-
mo entre comidas.
Es importante preguntar cmo, dnde y con quin se come; la prdida de la comensalidad, los
jvenes que comen fuera del hogar gran parte de las comidas del da y el tipo de comidas consumidas,
con altos contenidos de azcares y grasas y la escasa participacin de frutas y verduras en la alimen-
tacin diaria, son fuertes determinantes del incremento de la obesidad.
El examen fsico debe ser minucioso, completo y respetando el pudor del joven. Muchas veces,
se debe diferir a una segunda consulta para lograr la confianza del paciente. Adems de la evaluacin
antropomtrica completa, se deben buscar signos relacionados con la aparicin de complicaciones. El
registro de la tensin arterial con manguito adecuado es muy importante para descartar la presencia
de hipertensin. El alto IMC es un factor de riesgo en el desarrollo de agrandamiento de aurcula
izquierda, hipertrofia ventricular y engrosamiento del espesor de la ntima media carotdea (riesgo
cardiovascular futuro).
Evaluar la presencia de alteraciones respiratorias (ronquidos, apneas del sueo, Sndrome de
Pickwick) en casos severos asociados al incremento de la adiposidad en cuello, as como al incremen-
to del tejido graso abdominal. Se ha descrito asociacin entre obesidad y asma.
Buscar signos indirectos de resistencia a la insulina: acantosis nigricans en cuello, surcos de la
mano, pliegue submamario. La grasa corporal correlaciona con aumento de la insulina (hiperinsuline-
mia), insulino-resistencia y riesgo para desarrollar intolerancia a la glucosa y diabetes tipo 2.
Evaluar presencia de estras, acn e incremento del vello, alteraciones del ciclo menstrual,
como signos de hiperandrogenismo y para descartar asociacin con poliquistsis ovrica.
En varones, es frecuente la pseudo-ginecomastia, aumento de la grasa en mamas, que aunque
no constituye riesgo para la salud, determina efectos negativos en la imagen corporal (ya de por s
deteriorada) y aumenta la insatisfaccin personal.
322
Abordaje de los adolescentes con problemticas relacionadas con la alimentacin
Se debe realizar una palpacin abdominal cuidadosa (no es sencillo en obesidades importan-
tes) evaluando la presencia o no de hepatomegalia debida al aumento de grasa en hgado pudiendo
llegar al desarrollo de esteatohepatitis no alcohlica.
Recordar la importancia de la medicin de la circunferencia de cintura para clasificar la distri-
bucin grasa como abdominal e investigar alteraciones metablicas que determina dicha localizacin
adiposa.
No menos importante es la evaluacin psicoemocional; la obesidad es una enfermedad estig-
matizante que produce un enorme estrs psicosocial. Las crticas relacionadas con el peso durante
juegos y actividades deportivas producen alejamiento de esas actividades y contribuyen al aislamien-
to y depresin.
Exmenes complementarios: indicados para descartar la presencia o no de alteraciones meta-
blicas relacionadas a la obesidad. Deben estar dirigidos a la pesquisa de comorbilidades.
Se solicitar:
lHemograma completo.
lGlucemia e insulina basal. En el caso de obesidades moderadas o severas y/o antecedentes familia-
res de diabetes tipo 2, es conveniente realizar determinacin de glucemia e insulina 2 h postcarga de
glucosa (que permite identificar aquellos pacientes con intolerancia a la glucosa) o, directamente, una
curva de tolerancia oral a la glucosa (COTG).
lColesterol Total y sus fracciones LDL y HDL (para evaluar riesgo cardiovascular asociado a aumen-
to de LDL y/o disminucin de HDL). El estudio de Bogalusa demostr que los nios con sobrepeso u
obesidad tienen 2,4 veces ms frecuentemente el colesterol elevado con respecto a los de normopeso
y 3 veces ms aumento de LDL.
lTriglicridos y apolipoprotenas A y B (esta ltima indicadora de elevacin de partculas pro atero-
gnicas). El mismo Bogalusa mostr 7 veces ms riesgo de hipertrigliceridemia.
lUricemia.
lUrea y creatinina.
lProtena C reactiva (elevada en estados inflamatorios: recordar que la obesidad est considerada
como un proceso inflamatorio crnico; es el tejido adiposo con sus citoquinas el que interviene en la
gnesis de esa inflamacin).
lHepatograma completo: descartar elevacin de transaminasas producidas por hgado graso; hay
mayor aumento generalmente de la GPT por sobre la GOT.
lEcografa abdominal para detectar hepatomegalia.
lExamen de orina, determinacin de microalbuminuria (marcador de riesgo macrovascular).
lEn los casos de ronquidos o sospechas de apneas, estudio polisomnogrfico.
lEs conveniente, en el caso de obesidades importantes, completar examen con evaluacin cardiovas-
cular, ECG y eventual ecocardiograma.
4. Tratamiento
La dificultad en lograr un tratamiento efectivo de esta enfermedad crnica, las altas tasas de
desercin y los resultados limitados hacen imprescindible la elaboracin de estrategias de prevencin
primaria destinadas a identificar y a detectar, a edades tempranas, diversin de la normalidad de par-
metros antropomtricos indicadores de adiposidad, principalmente, en aquellos pacientes con factores
genticos y familiares que confieren riesgo para su desarrollo. El objetivo de prevencin en la infancia
y la adolescencia es la regulacin del peso corporal (masa grasa) a travs de un asesoramiento nutri-
cional adecuado a cada momento biolgico, intentando el desplazamiento de conductas alimentarias
inadecuadas y estimulando la inclusin y prctica de actividad fsica acorde con la edad dentro de la
rutina familiar.
Se conoce que la obesidad en nios y adolescentes est relacionada con complicaciones mdi-
cas, por lo que es imprescindible definir a quines tratar.
323
Salud y Bienestar de Adolescentes y Jvenes: Una Mirada Integral
Sin ninguna duda, el plan alimentario debe ser individualizado, adecuado al grado de sobrepe-
so, y teniendo en cuenta las prcticas alimentarias inadecuadas que ese grupo familiar debe modificar.
El plan alimentario ser hipocalrico, pero dentro del marco de una alimentacin completa, variada,
que se adapte a las posibilidades familiares, y que no interfiera con el crecimiento normal.
La actividad fsica debe indicarse con la misma vehemencia que el plan alimentario, debiendo
ser regular, con una frecuencia mnima de tres veces en la semana y durante no menos de 30 minutos
cada vez. Hay que proponer disminuir las actividades sedentarias; uso de televisin, computadoras y
videojuegos.
En casos de obesidad grave o con comorbilidades, puede ser til, en manos del especialista, la
farmacoterapia de la obesidad. Hay solo dos frmacos autorizados para el uso en adolescentes mayo-
res de 16 aos: la Sibutramina (inhibidor de la captacin de serotonina y noradrenalina) y el Orlistat
(inhibidor de la lipasa). An no hay estudios suficientes en adolescentes respecto de la seguridad,
eficacia y del tiempo de tratamiento.
Otro tanto ocurre con la ciruga de la obesidad; puede estar indicada en obesidades mrbidas
y con riesgo de vida cuando otros tratamientos conservadores hayan fracasado. Se est evaluando la
gastroplastia de banda vertical y el bypass gstrico. Por el momento, solo deberan considerarse de
uso experimental.
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325
Salud y Bienestar de Adolescentes y Jvenes: Una Mirada Integral
yCaptulo 29
Abordaje de adolescentes con sndrome metablico
1. Un poco de historia
326
Abordaje de los adolescentes con problemticas relacionadas con la alimentacin
4. Sinonimia
327
Salud y Bienestar de Adolescentes y Jvenes: Una Mirada Integral
En el ao 2001, el Panel de Tratamiento del Adulto III (ATP III del NCEP, Panel nacional
expertos de colesterol) propuso una clasificacin diferente disminuyendo su foco en la diabetes y
considerando al Sndrome como la representacin de mltiples factores de riesgo interrelacionados
que incrementan el riesgo cardiovascular.
Establece sus races en el sobrepeso/obesidad, el sedentarismo y factores genticos:
Tres cualquiera de los siguientes:
lGlucemia en ayunas > 110 mg/dl
lCircunferencia de cintura (CC) > 102 cm en hombres y 88 cm en mujeres
lTriglicridos > 150 mg/dl
lHDL-C < 40 mg/dl en varones y 50 mg/dl en mujeres
lTA > = 130/85 mmHg
328
Abordaje de los adolescentes con problemticas relacionadas con la alimentacin
mujeres europeas con valores especficos de corte en otras etnias, ms dos de los siguientes criterios:
lHiperglucemia en ayunas > = 100 mg/dl o diagnstico previo de diabetes 2. Si glucemia en ayunas
es > 100 se recomienda realizar prueba de tolerancia oral a la glucemia (PTOG).
lHipertrigliceridemia > = 150 mg/dl o tratamiento especfico de esa alteracin.
lBajo HDL -C < 40 mg/dl en varones y < 50 mg/dl en mujeres o tratamiento para esa alteracin
lipdica.
lHipertensin sistlica > = 130 diastlica > = 85 mmHg o tratamiento antihipertensivo.
Como siempre sucede en pediatra, para definir el SM en el amplio rango de edades, con im-
portantes variaciones de composicin corporal y condiciones metablicas, se requiri de la utilizacin
de puntos de corte adecuados a las distintas edades, la utilizacin de percentiles y definir a la obesidad
por criterio del CDC (IMC > P 95 para sexo y edad).
En el ao 2003, Cook y col. establecieron los puntos de corte de acuerdo con la distribucin de
las mediciones en edades peditricas usando datos del NHANES 1988-1994.
As propusieron los siguientes criterios:
lObesidad central CC > P 90 para varones y mujeres segn tablas de referencia adecuadas
lGlucemia en ayunas > = 110 mg/dl
lHipertrigliceridemia > 110 mg/dl
lHDL -C < 40 mg/dl para varones y mujeres
lHipertensin arterial sistlica o diastlica > P 95 para sexo y edad
El grupo de Weiss hizo una adaptacin sustituyendo la determinacin de la cintura (por las
modificaciones que sufre durante la pubertad) por el IMC, y la glucemia basal por la determinacin
de glucemia a las 2 h postcarga (ms sensible para diagnstico de intolerancia).
Obesidad
Numerosos trabajos corroboran la correlacin directa entre grasa corporal y resistencia a la
insulina. El estudio de Bogalusa fue el primero en demostrar la relacin entre grasa corporal y factores
329
Salud y Bienestar de Adolescentes y Jvenes: Una Mirada Integral
de riesgo cardiovascular, con una correlacin positiva entre grasa central y niveles de insulina basal
(Freedman, D. S. et l. Am J Clin Nutr, 1987; 46:403-410). Si bien en nios y adolescentes, el aumen-
to de la grasa corporal total correlaciona con resistencia a la insulina, el aumento de grasa visceral es
un factor de riesgo adicional (Goran, M. I. et l. Obes Res, 2001; 9:423-431). Es por esto que tanto el
Bogalusa como otros estudios remarcan el valor de la determinacin de la cintura como un parme-
tro clnico sencillo, sensible y reproducible que correlaciona con aumento de LDL, insulina, tensin
arterial y triglicridos, todos factores de riesgo cardiovascular (Freedman, D. S. et l. Am J Clin Nutr
1999; 69:308-317; Maffeis, C. et l. Obesity Research, 2001, 9:179-187).
Dislipemia
As como en los adultos, en nios y adolescentes se encuentra correlacin entre obesidad y
alteraciones en los lpidos. Los adolescentes obesos presentan un aumento en los niveles de LDL-C y
triglicridos con disminucin del HDL-C (perfil de riesgo aterognico), principalmente, con IMC su-
periores al P 95. Estas alteraciones lipdicas estn relacionadas etiopatognicamente a la IR, y tienen
un efecto de arrastre hacia la adultez (Srinivasan, S. R., Frontini, M. G., Berenson, G. S.; Bogalusa
Heart Study. Metabolism, 2003; 52:443-450).
Tensin arterial
El peso corporal es un factor predictor de TA en adultos. En pediatra, hasta el 30% de los
obesos presentan valores patolgicos de TA.
La IR provoca aumento de la retencin de sodio, aumento de la actividad simptica y estimu-
lacin del crecimiento del msculo liso vascular, que podran explicar la hipertensin. No todos los
estudios demuestran correlacin entre niveles de TA e insulina, por lo que pareciera que la hiperten-
sin es multicausal (Sinaiko, A. R. et l. J Hypertens, 2002, 20:509-517).
En la poblacin de nios y adolescentes obesos del Hospital de Nios Dr. Ricardo Gutirrez,
se encontr niveles elevados de TA en el 7% de los pacientes, especialmente, en los que tenan mayor
grado de obesidad, alteraciones glucmicas y lipdicas.
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Abordaje de los adolescentes con problemticas relacionadas con la alimentacin
331
Salud y Bienestar de Adolescentes y Jvenes: Una Mirada Integral
10. Bibliografa
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