HISTORIA CLNICA.

ECTOSCOPIA:
Paciente hombre de aproximadamente 23 aos, fascie acromegalica, obnubilado

I.- ANAMNESIS
A) FILIACIN
Nombre : G.CH.C
Edad : 20 aos
Fecha de Nacimiento : 25/06/1988
Sexo : Masculino
Raza : Mestizo
Grado de instruccin : Secundaria completa
Lugar de nacimiento : Puno
Procedencia : Tacna
Idioma : Castellano
Religin : Catlica
Estado civil : Soltero
Ocupacin : Peluquero
Domicilio : Comit 46 Ciudad Nueva
Fecha de ingreso : 06/04/09 Emergencia: 3:30 h
Tipo de Anamnesis : Directa
Fecha de elaboracin de Historia : 06/04/09
Persona responsable : Elias Choque Chambilla (Padre)
2.- HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
* Tiempo de enfermedad : 5 das
* Forma de inicio : Insidioso
* Evolucin : Progresiva
* Sntomas principales :
- Debilidad en Miembros Inferiores
- Astenia
- Malestar General
- Fiebre
- Vertigo
- Estreimiento
- Incontinencia Urinaria
- Enuresis
Relato cronolgico de la enfermedad
Paciente refiere inicio de la enfermedad hace 5 das de inicio insidioso y curso progresivo cuando
se encontraba trabajando en horas de la tarde y sinti debilidad en las piernas y cansancio; decide
ir a su casa donde siente mareos y fiebre, la cual es tratada de atenuar echndose agua fra en la
espalda y de echo disminuye mas no desaparece. Refiere persistencia de debilidad en piernas, y
fiebre con sudoracin profusa. Concomitantemente estreimiento por 4 das hasta que el domingo
logra defecar heces tipo caprinas de coloracin verde oscuro y consistencia dura; adems de tener
 incontinencia urinaria apartir del dia sbado tiempo desde el cual no logra un control adecuado de su
esfnter vesical, llegando a orinarse durante las noches.
Al persistir sintomatologa hasta el dia domingo, es que, sus padres deciden conducirlo al servicio
de emergencia del Hospital Hipolito Unanue, el dia lunes en la madrugada, donde es evaluado por
el medico de turno y se decide su internamiento.
f)Funciones Biolgicas:
1. Apetito : Disminuido
2. Sed : Aumentada
3. Sueo : Disminuido a causa de la fiebre y malestar general
4. Miccin : Alterada
Frecuencia : 3 veces al dia (incontinencia urinaria) Enuresis
Cantidad : 2 taza por episodio aproximadamente
Color : No refiere
Olor : Sui generis
5. Deposiciones: Alterada
Frecuencia : 1 vez en 5 das
Cantidad : Disminuida
Color : Verde Oscura
Olor : Sui generis
Consistencia : Duras
C. Antecedentes:
a)Antecedentes Personales:
a.1.Antecedentes fisiolgicos:
Prenatales: Refiere que su madre no recibi controles prenatales
Natales : Paciente refiere que naci por parto eutcico a los 9 meses (Matrona)
Lactancia materna: Refiere lactancia materna, mas no recuerda el tiempo
Desarrollo psicomotriz: No refiere
Control de esfnteres: No refiere
Gneco-obsttricas:
Inmunizaciones: Completas
Grupo sanguneo: No refiere
a.2. Antecedentes Patolgicos:
-Enfermedades de la infancia y adolescencia: Enfermedades respiratorias
- Enfermedades de la adultez: Niega, refiere haber tenido una juventud sana, refiere que
una vez lo rehidrataron con suero (14 aos) no recuerda la causa
- Intervenciones quirrgicas: Ninguno
-Accidentes: Niega Accidentes de importancia
-Hospitalizaciones: Primera vez hospitalizado
-Transfusiones: Niega
- Alergias: Niega
-Prdida o ganancia de peso: Refiere baja de peso (aproximadamente 6 kilos em 1 semana)
a.3 Antecedentes Familiares
-Abuelos: Sanos
-Padre: 47 aos, Sana
-Madre: 49 aos, Controlada con medicamentos, no recuerda su enfermedad
-Hermanos: 6 hermanos, sanos
a.4 Antecedentes (socioeconmicos) Generales:
Vivienda: 1 piso, material noble, piso vinilico, techo de concreto
Servicios: Cuenta con servicios de agua, luz, desague y recoleccin de basura.
Habitaciones: 4 habitaciones de 4 x 4 m
Nmero de habitantes por habitacin: 2 personas
Crianza de animales: 4 gatos
Ingreso econmico: No refiere
 Alimentacin:
Tipo de alimentacin: Variada
Cantidad: regular cantidad (plato mediano)
Frecuencia: 3 veces al dia
Hbitos nocivos:
-Alcohol: Refiere consumo de cerveza en ocaciones especiales
-Tabaco: Niega
-Caf, t y mates: Niega
-Drogas: Niega

II. EXAMEN MEDICO

A.- EXAMEN FSICO GENERAL:
a) Signos Vitales:
Presin Arterial: 110/50 mmHg
Pulso: 86 pulsaciones por minuto, regular
Frecuencia Respiratoria: 18 respiraciones por minuto
Frecuencia Cardiaca: 83 latidos por minuto
Temperatura: 37,9C
b) Medidas antropomtricas:
Peso: 66 kg aproximadamente
Talla: No refiere: 1.80 metros aproximadamente
ndice de Masa Corporal: 20,37 kg/m2
Perimetro Abdominal: No examinado
c) Aspecto General:
Estado de Nutricin : Buen estado de Nutricin
Estado de Hidratacin : Buen estado de hidratacin
Estado General : Buen estado general
Estado de conciencia : Lcido
Facies : Compuesta
Posicin : Decbito dorsal indiferente
Actitud : Activa
Constitucin : Longilineo
Colaboracin : Buena colaboracin
d) Piel y Faneras:
a) Color: Triguea
b) Brillo: No presenta brillo
c) Lesiones: No se informan lesiones
d) Higiene: Mal estado de Higiene
e) Temperatura: Tibia
f) Humedad: Normal
g) Elasticidad: Normal
d.1. Uas:
Color: Rosadas
Forma: Convexas
Tamao: Cortas
Consistencia: Dura
Brillo: No presenta brillo
Estras y Hemorragias: no hay estras ni hemorragias
Llenado capilar: 1
Higiene: Mala higiene
e) Tejido Celular Subcutneo:
- Cantidad y Distribucin: Normal
 - Hallazgos Anormales: No se evidencian
f) Sistema Linftico:
- Ganglios Linfticos: No palpables

III EXAMEN REGIONAL Y POR SISTEMA:

A. Cabeza:
a) Posicin y movimientos: Erecta y Mvil c) Regin Nasal:
b) Crneo: Forma : Desviado
Forma : Normocfalo Tamao : No proporcional al rostro
Tamao : Mesaticfalo 1/6 parte del rostro
Consistencia : Dura Tabique : Sin desviaciones
Alteraciones : No presenta Superficie : Lisa
Fosas Nasales : Normales
Cabello Mucosas : Hmedas
Color: Negro Vibrisas : S presentaba
Cantidad: Normal Olfaccin : No se examin
Distribucin: Buena distribucin
Implantacin: Buena implantacin d) Regin auricular y Mastoidea:
Brillo: No presenta Brillo Pabellones Auriculares:
Tamao: Largo Forma : Normales
Consistencia: Delgado Consistencia : Flexibles
Higiene: Mala higiene Alteraciones : No se evidencian
Regin Orbitaria: Conducto auditivo Externo:
Regin Supraorbitaria: Sobresaliente Permeabilidad: No se examin
Arco Superciliar : Normal Folculos Pilosos: No se examin
Secreciones Sebceas: No se examin
Cara Secrecin Ceruminosa: No se examin
Fascies : Acromegalica
Forma : Rectangular e) Regin Oral:
Superficie : Lisa -Boca
Movimientos : Si presenta Labios: Normales
Simetra : Si presenta simetra Grosor: Delgados
Lesin : No se evidencian Coloracin: Rosadas
Cejas : Normales Humedad: S presenta
Deformaciones: No presenta
Prpados Simetra: Si presenta
Simetra : Si presenta simetra Dientes: le falta un diente en maxilar inferior
Movimientos : Si presenta movimientos
Lesin : No se evidencian -Apertura Bucal
Pestanas : Normales, simtricas Mucosa: Hmeda
Coloracin: Rosada
Globo Ocular:
Conjuntiva ocular: Transparente -Lengua
Conjuntiva palpebral: Normal Color: Rosada
Escleras: Normales Volumen: Normal
Movilidad: Si presenta
Cornea: Mucosa: Rosadas
Posicin: Central
Brillo: Si presenta B. Cuello:
Superficie: Lisa Posicin: Central
Halo Senil: No presenta Tamao: Normal
Humedad: Si presenta Forma : Cilndrica
Iris: Movilidad: Presenta movilidad
Color: Marrn Superficie: Lisa
Pupilas: Centrales, D/I: 2,5/2,5 ; Alteraciones: No presenta
Alteraciones: No se evidencian Tumoraciones: No presenta
Tiroides: No palpable
Aparato respiratorio:
a- Inspeccin:
Inspeccin esttica: No se evidencian alteraciones
 - Por constitucin
- Biotipo: Longilineo
- Por alteracin sea: Torax en Tonel, Pectum Excavatum
- Columna vertebral: longitudinal sin anormalidades
- Costillas: Direccin oblicua de atrs hacia delante, simetra implatacion baja, espacios
intercostales de gran amplitud
- Tipo de configuracin torcica: Trax simtrico
Inspeccin dinmica
- Tipo de respiracin: Costal
- Amplitud respiratoria: Normal
- Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minuto
- Ritmo respiratorio: Regular
- Simetra: Si presenta
b-Palpacin:
- Expansin de vrtices : Si presenta, normal
- Expansin de bases : Si presenta, normal.
- Elasticidad : Si presenta
- Vibraciones vocales : Si presenta
- Puntos dolorosos : No examinados

c- Percusin: Sonoridad tpica, normal.

d- Auscultacin:
Murmullo Vesicular: Si presenta, normal
Ruidos agregados: No presenta

Cardio vascular:
a) Inspeccin:
Forma trax: Trax simtrico longilineo
Vibraciones:
Latidos cardiacos: No present alteraciones
Choque de punta: No observable
b) Palpacin:
Choque de punta: 5to espacio intercostal lnea medioclavicular
Latidos cardiacos: No present alteraciones
c) Percusin:
Submatidez: Normal
d) Auscultacin:
Ruidos de cierre valvular:
o 1er ruido: Normal, de intensidad normal y ritmo regular
o 2do ruido: Normal, de intensidad aumentada y ritmo regular
Ruidos de llenado Ventricular:
o 3er ruido: No audible
o 4to ruido: No audible
Abdomen
a- Inspeccin:
No se evidencian alteraciones
b- Palpacin y Percusion:
Murphy negativo, Mc burney negativo y Blomberg negativo, no viceromegalias, no presencia de
borborigmos.
c- Auscultacin
Ruidos hidroareos normales,

Aparato Genitourinario:
a) Inspeccin: Normal, zona lumbar simetrica
b) Palpacin; Lisa, sin dolor a la palpacin superficial ni profunda, sin lesiones o anomalas presentes.
c) Puopercusin: - Lumbar derecho: negativo
- lumbar izquierdo: negativo
 d) Auscultacin: Normal
Examen Neurolgico:
a) Funciones Cerebrales Superiores: - Percepcin Gustativa: No se examino
- Estado de conciencia: lucido - Percepcin Sensitiva:
- Orientacin: presente Sensibilidad superficial: No se examino
- Atencin: presente Sensibilidad profunda: No se examino
- Lenguaje: normal
- Memoria: buena c) Funciones Motoras:
- Estado emocional: depresivo - Motilidad Activa voluntaria y de la fuerza
- Lateralidad: No se examino muscular: normales
- Grafa: No se examino - Tono Muscular: presente y normal
- Reflejos bicipital y rotuliano: presentes
b) Funciones Perceptivas: - Reflejos patolgicos: no presentes
- Percepcin Visual: No se examino - Signo de babinski: ausente
- Percepcin Auditiva: No se examino - Signo meningeos: ausente
- Percepcin Olfativa: No se examino - Coordinacin y marcha: normales

Columna vertebral:
Normal, sin alteraciones presentes

Extremidades:
- Simtricas, sin lesiones ni dolorosa a la palpacin, se evidencian despigmentacin en piernas y rodillas

WALTER FLOREZ G.
DIRECTOR CPA
SOCIEMTAC