ANEXO N15

FORMULARIO DE INDICACIN ELEMENTOS PARA LA AUDICIN

AUDFONOS Y EQUIPOS FM 2016
FIRMA Y TIMBRE DE MDICO ES OBLIGATORIO (tem VI)
PROFESIONALES CONSIDERADOS PARA LA INDICACIN DE ELEMENTOS PARA LA AUDICIN:
MDICO OTORRINOLARINGLOGO, TECNLOGO MDICO ORL, FONOAUDILOGO

IMPORTANTE:
POR FAVOR CONSIDERE LA SIGUIENTE INFORMACIN:

1. Todos los campos son obligatorios.

2. Formulario exclusivo para personas de 7 aos en adelante.
3. Formularios deben ser legibles.
4. Formularios son vlidos hasta 1 ao de antigedad.
5. SENADIS no financia ayudas tcnicas cubiertas por otros organismos del Estado.

FECHA DE INDICACIN / /

I. ANTECEDENTES PERSONALES DEL SOLICITANTE:

NOMBRE R.U.T. -
F. NACIMIENTO
(dd/mm/aaaa)
/ / EDAD

DIAGNSTICO(S)

PESO ESTATURA
CONTEXTURA
(kgs.) (mts.)

DESCRIPCIN DE
FUNCIONALIDAD Y
CARACTERISTICAS FISICAS

TIPO DE DEFICIENCIA FSICA SENSORIAL PSQUICA/MENTAL

LIMITACIN EN LA FUNCIONALIDAD1 LEVE MODERADO SEVERO GRAVE

II. REA(S) DE INCLUSIN A FAVORECER CON LA(S) AYUDA(S) TCNICA(S) SOLICITADAS:

a) EDUCACIN b) SALUD c) LABORAL

d) PARTICIPACIN COMUNITARIA e) ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

1
Se refiere al grado de funcionamiento del usuario(a) en relacin al contexto y su desempeo en las actividades cotidianas.
1 de 3
III. AYUDA(S) TCNICA(S) SOLICITADA(S)
IMPORTANTE: Dejar en blanco, en caso de no solicitar algn tipo de elemento.

IMPORTANTE:
Los exmenes audiomtricos (audiometra, impedanciometra, BERA, etc.) no pueden sobrepasar los 6 meses de antigedad.
Debe adjuntar audiometra ms impedanciometra, para la postulacin de audfonos y/o equipo FM para menores de 12 aos.
Debe adjuntar BERA ms Impedanciometra, para personas que no pueden cooperar con la audiometra tonal convencional.
Considerar que el BERA deber incluir los registros de la respuesta y la conclusin.
El equipo FM (receptor(es), transmisor o ambos) slo ser considerado en el mbito educativo y segn la situacin particular del (de la)
solicitante, debiendo adjuntar certificado de alumno regular u otro pertinente.
El financiamiento de audfonos/equipo FM junto con notebook, slo ser aprobado de acuerdo a la situacin particular del (de la) solicitante.

ANTECEDENTES:
UTILIZACIN AUDFONOS SI NO NUNCA HA UTILIZADO
ODO QUE UTILIZA AUDFONO DERECHO IZQUIERDO
MODELO QUE UTILIZA TIEMPO USO (meses)

DIAGNOSTICO O.R.L.
TIPO DE PRDIDA NEUROSENSORIAL TRANSMISIVA MIXTA

EDAD ADQUISICIN CONGNITA ADQUIRIDA PRELINGUAL POSTLINGUAL

PATOLOGAS H.S.N. CONGNITA TORCHES OTITIS CRNICA AGENESIA

OTRA (indicar)
OTRA PATOLOGA
GRADO DE PRDIDA AUDITIVA
ODO DERECHO ODO IZQUIERDO
LEVE (20-40 dB.) LEVE (20-40 dB.)
GRADOS DE PRDIDA MEDIA (40-70 dB.) MEDIA (40-70 dB.)
AUDITIVA
SEVERA (70-90 dB.) SEVERA (70-90 dB.)

SORDERA (+ de 90 dB.) SORDERA (+ de 90 dB.)

P.T.P. V.A.
V.O.
% DISCRIMINACIN
EXMENES REALIZADOS
AUDIOMETRA TONAL IMPEDANCIOMETRA PRUEBA DE AUDFONOS
LOGOAUDIOMETRA PEAT AUDIOMETRA A CAMPO LIBRE
SUGIERE CONTROL AUDIOLGICO
SEMESTRAL ANUAL

AUDFONO
IMPORTANTE: ODO DERECHO ODO IZQUIERDO
- Marque slo una
RETROAURICULAR RETROAURICULAR
opcin por cada
odo. CIC CIC
- Si la indicacin es
unilateral, marque CINTILLO SEO CINTILLO SEO
slo en el odo que
SISTEMA CROS / BICROS SISTEMA CROS / BICROS
desea implementar.

INDIQUE
CARACTERSTICAS
EQUIPO FM
RECEPTOR ODO DERECHO ODO IZQUIERDO

TRANSMISOR SI NO
INDIQUE
CARACTERSTICAS

2 de 3
IV. REPARACIONES O CAMBIO DE COMPONENTES
IMPORTANTE: Dejar en blanco, en caso de no solicitar algn tipo de reparacin o cambio de componente.

TIPO DE ELEMENTO
PROCESADOR/AMPLIFICADOR MICRFONO RECEPTOR/PARLANTE
IMPORTANTE:
Fundamentar la
solicitud de
reparacin o
cambio de
componente.

V. PLAN DE INTERVENCIN ASOCIADO A LA AYUDA TCNICA:

IMPORTANTE: tem obligatorio. Realizado por profesional que indica, o responsable del plan posterior entrega.

RECAMBIO DE LA AYUDA TECNICA

IMPORTANTE: Informar si la(s) ayuda(s) tcnica(s) indicada(s) SI NO
corresponde(n) a una renovacin.

DESCRIPCIN DE OBJETIVO(S) E IMPACTO DESEADO CON LA(S) AYUDA(S) TCNICA(S) INDICADA(S)

IMPORTANTE: Deben estar en directa relacin a la(s) rea(s) de inclusin especificadas en tem II:

a) EDUCACIN b) SALUD c) LABORAL d) PARTICIPACIN COMUNITARIA e) ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

ACTIVIDADES A DESARROLLAR CON LA(S) AYUDA(S) TCNICA(S) INDICADA(S)

N DESCRIPCIN
1

NOMBRE PROFESIONAL RUT

PROFESIONAL
-
PROFESIN INSTITUCIN
DIRECCIN
TELFONOS E-MAIL
FIRMA TIMBRE

VI. MDICO QUE RESPALDA ESTA INDICACIN:

IMPORTANTE: tem obligatorio.

NOMBRE PROFESIONAL RUT

PROFESIONAL
-
PROFESIN INSTITUCIN
DIRECCIN
TELFONOS E-MAIL
FIRMA TIMBRE

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