REGISTRO DE ENTRADA

SOLICITUD DE CAMBIO DE LOCAL O DOMICILIO DE CENTROS/ENTIDADES DE FORMACIN

ENTIDAD JURDICA

RAZN SOCIAL NIF

DATOS CENTRO/ENTIDAD

NOMBRE

CALLE, N

DOMICILIO MUNICIPIO CDIGO POSTAL

T. HISTRICO

TELFONO FAX

CORREO ELECTRNICO URL PGINA WEB

DATOS PERSONA CONTACTO DEL CENTRO/ENTIDAD

NIF CARGO-FUNCIN

NOMBRE Y APELLIDOS

EMAIL TELFONO

DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES EL MISMO

CALLE, N

DOMICILIO MUNICIPIO CDIGO POSTAL

T. HISTRICO

CORREO ELECTRNICO TELFONO FAX

SOLICITA: El cambio de domicilio del centro/entidad de formacin.

AUTORIZA A: Recabar cualquier documentacin o informacin de otras Administraciones Pblicas.

En ,a de de 20

Fdo.:
(Nombre y Apellidos/Sello)

Servicio de Formacin para el Empleo 1/7 E-1502-0016-AIFPE-SOL-CS

RELACIN DE DOCUMENTOS A PRESENTAR POR EL CENTRO/ENTIDAD DE FORMACIN

Solicitud.

Documentacin legal preceptiva (copia compulsada):

- Escritura de constitucin.
- Estatutos del centro/entidad.
- Acreditacin de la representacin legal y DNI.
- Tarjeta de identificacin fiscal.
- Licencia Municipal de apertura como Centro de Formacin, solicitud de la misma o certificado de exencin.
- Documentacin acreditativa del alta en el IAE en un epgrafe de formacin.
- Planos actualizados del centro/entidad donde se impartir la formacin firmados por la persona tcnica colegiada.
- Documento de propiedad, arrendamiento o derecho de uso del inmueble.
- Certificado Tcnico que acredite las condiciones de accesibilidad universal y resultado de la autoevaluacin de la gua de accesibilidad
publicada en la Web de Lanbide.
- Certificado de calidad o declaracin responsable, segn anexo IV, de obtenerlo en un periodo inferior a 36 meses.

Anexos:
- Anexo I. Relacin de especialidades formativas solicitadas.
- Anexo II. Memoria de identificacin de inmuebles e instalaciones.

Documentos a cumplimentar tantas veces como especialidades formativas se soliciten acreditar y/o inscribir:
- Anexo III. Identificacin de especialidad formativa.
- Anexo IV. Declaracin responsable.

En el caso de inscripcin en la modalidad de teleformacin, adems:

- Proyecto formativo adjuntando las claves de acceso a la plataforma.
- Declaracin responsable de personal docente y cumplimiento de requisitos de la plataforma, segn Anexo IV.

Si la solicitud no reuniera los requisitos exigidos se requerir al interesado para que en un plazo de diez das hbiles, contados a partir del da
siguiente al de su notificacin, subsane la falta o defecto. De no hacerlo, se le tendr por desistido de su solicitud, con los efectos previstos en el
artculo 71 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo
Comn, en la redaccin dada por la Ley 4/1999, de 13 de enero.

Los datos de carcter personal recogidos en la solicitud que acompaa al presente expediente formar parte de un fichero de titularidad del
Lanbide-Servicio Vasco de Empleo, a los nicos efectos de gestin y tratamiento estadstico, y quedan sometidos a la proteccin establecida en la
Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de datos de carcter personal. La presentacin de la solicitud conlleva la autorizacin del
solicitante para tratarlos automatizadamente y cederlos para fines de evaluacin y control a los organismos de control autonmicos, nacionales y
comunitarios. Conforme a la Ley Orgnica citada, el solicitante podr ejercer los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin mediante
escrito dirigido a Lanbide-Servicio Vasco de Empleo a la siguiente direccin: Jose Atxotegi, 101009 Vitoria-Gasteiz.

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 ANEXO I

ESPECIALIDADES FORMATIVAS SOLICITADAS

INSCRIPCIN
CDIGO DENOMINACIN ACREDITACIN
PRESENCIAL TELEFORMACIN

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 ANEXO II

MEMORIA DE IDENTIFICACIN DE INMUEBLES E INSTALACIONES Y PLANOS DEL CENTRO/ENTIDAD DONDE SE IMPARTIR LA FORMACIN
El centro/entidad de formacin dispone de las instalaciones necesarias y suficientes para el desarrollo de las especialidades solicitadas segn la
siguiente descripcin:

II.I - INSTALACIONES DE DIRECCIN Y COORDINACIN

IDENTIFICACIN DEL ESPACIO UBICACIN EN PLANO SUPERFICIE (m2)

SECRETARA

DIRECCIN

SALA PARA EL PROFESORADO

OTROS

SUPERFICIE TOTAL (m2)

II.II. - ASEOS Y SERVICIOS HIGINICO-SANITARIOS. DESCRIPCIN Y NMERO

DESCRIPCIN UBICACIN EN PLANO SUPERFICIE (m2)

II.III - DISPONIBILIDAD DE RECURSOS POR ESPECILIDADES FORMATIVAS INCLUIDOS CAMPOS DE PRCTICAS

Cuando la especilidad lo requiera.

CAMPO DE
CDIGO EN PROPIEDAD O AULAS TALLERES AULA/TALLER
UBICACIN PRCTICAS
ESPECIALIDAD CEDIDOS POR: (A/m2) (T/m2) (AT/m2)
(CP/m2)

Se adjunta plano de situacin del centro y plano de las instalaciones (es aconsejable a escala 1/50) consignando: despachos de direccin,
secretara, sala de profesores, aulas, talleres, dotaciones, servicios higinicos-sanitarios y servicios varios.
Las aulas, talleres y campos de prcticas deben identificarse numricamente en el plano a los efectos de traslado a los distintos anexos.

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II.IV - ADAPTACIN DEL CENTRO PARA LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD
Describir las condiciones de accesibilidad con que cuenta el centro/entidad. Se acompaar, en su caso, del certificado del tcnico
competente que lo acredite.

II.V - OBSERVACIONES

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 ANEXO III

IDENTIFICACIN DE LA ESPECIALIDAD FORMATIVA

DENOMINACIN DE LA ESPECIALIDAD CDIGO

CERTIFICADO DE PROFESIONALIDAD N HORAS N ALUMNOS

SI NO

III.I - CAPACIDAD CON SUPERFICIE DE LAS INSTALACIONES, DE ACUERDO CON LOS PLANOS PRESENTADOS
Descripcin de espacios e instalaciones.

IDENTIFICACIN DE ESPACIO FORMATIVO UBICACIN EN PLANO SUPERFICIE (m2)

Conforme a lo establecido en el Anexo del Real Decreto regulador del Certificado de Profesionalidad o en el correspondiente programa formativo.

III.II - EQUIPAMIENTO: EQUIPO Y MATERIAL. ELEMENTOS PRINCIPALES DEL EQUIPO

CANTIDAD DENOMINACIN Y ESPECIFICACIONES TCNICAS FECHA ADQUISICIN

Como mnimo ha de ser el establecido en el anexo del Real Decreto regulador del Certificado de Profesionalidad o en el programa formativo. En caso
de contar con equipamiento adicional no contemplado en el Real Decreto regulador del certificado o en el programa formativo, describirlo.

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 ANEXO IV

DECLARACIN RESPONSABLE

D./Da

(como representante legal del centro/entidad )

DECLARA:

Que en el momento de la imparticin de la especialidad el centro/entidad dispondr de personal docente que cumpla con los requisitos y
prescripciones de dicha especialidad.

Que el centro/entidad se compromete a obtener una certificacin en materia de calidad de la formacin en un periodo inferior a 36 meses.

Que el centro/entidad tiene en vigor un plan de prevencin de riesgos laborales conforme a la legislacin vigente.

Que el centro/entidad no est sancionada administrativa ni penalmente por incurrir en discriminacin por razn de gnero.

EN EL CASO DE TELEFORMACIN ADEMS:

Que el centro/entidad cuenta con tutores/formadores que cumpla con las prescripciones especficas para la imparticin de teleformacin.

Que cumple con los requisitos de la Plataforma de aprendizaje.

Fdo.:
(Nombre y Apellidos/Sello)

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