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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN

DANIELE MOREIRA DE LIMA

O CUIDADO DE ENFERMAGEM NO PUERPRIO CIRRGICO: APLICAO DE


UM MODELO DE CUIDADO

CURITIBA
2013
DANIELE MOREIRA DE LIMA

O CUIDADO DE ENFERMAGEM NO PUERPRIO CIRRGICO: APLICAO DE


UM MODELO DE CUIDADO

Dissertao apresentada como requisito


parcial obteno do grau de Mestre em
Enfermagem, no Curso de Ps-
Graduao em Enfermagem, Setor de
Cincias da Sade, Universidade Federal
do Paran.

Orientadora: Profa. Dra. Marilene Loewen


Wall

CURITIBA
2013
DEDICATRIA

Dedico este trabalho s purperas que participaram do meu estudo, que me


permitiram seguir com elas nesta caminhada. Espero que estejam bem, com sade
e felizes na companhia de seus familiares.
AGRADECIMENTOS

Deus, pelo dom da vida, pela sade e pelas tantas bnos recebidas em
minha vida.

meus pais, Sebastio e Eunice, pela educao e pelo imenso incentivo na


conquista de meus sonhos.

meu amado esposo Emerson, pelo amor, carinho, incentivo e apoio durante
o mestrado. Obrigada por me fazer feliz!

s minhas colegas de turma, especialmente s minhas amigas Ana Paula e


Albimara. Obrigada pelo companheirismo! Vocs tornaram essa caminhada mais
leve e divertida.

minha querida amiga Ana Cristina, pelo carinho, pacincia e ajuda.

Ao Departamento de Enfermagem da UNICENTRO pelo apoio, e as minhas


colegas das disciplinas de Sade da Mulher e Criana e Sade Coletiva, por me
compreenderem e me apoiarem durante o mestrado.

minha Professora Orientadora, Dra. Marilene Loewen Wall, obrigada pela


pacincia, carinho, incentivo e pelos ensinamentos, profissionais, acadmicos e
pessoais, que me ajudaram tanto nestes ltimos dois anos.

s Professoras Dras. Telma Elisa Carraro e Vernica de Azevedo Mazza,


componentes da minha banca de qualificao e defesa. Obrigada pelas correes e
sugestes neste trabalho.

Ao Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da UFPR e demais


professores, pelos dois anos de aprendizado, e pela oportunidade de estudar nesta
instituio.
Diante de uma crise ou de um desfecho potencialmente ruim, acrescente uma
mistura de carinho e serenidade a sua capacidade tcnica.

RICCI
RESUMO

LIMA, D. M. O Cuidado de Enfermagem no Puerprio Cirrgico: Aplicao de um


Modelo de Cuidado. 2013. 144 f. Dissertao [Mestrado em Enfermagem]
Universidade Federal do Paran, Curitiba. Orientadora: Profa. Dra. Marilene Loewen
Wall.

O puerprio um perodo de transio, de adaptaes, transformaes fsicas,


biolgicas e emocionais. Em virtude disso, a purpera necessita de cuidados que
contemplem essas dimenses. O puerprio cirrgico, aquele decorrido aps a
cesariana, por se tratar de uma cirurgia, pode expor a mulher a maiores chances de
alguns riscos, como hemorragia, infeco, dificuldades no aleitamento materno e na
construo do vnculo entre me e beb, alm de aumentar o tempo de recuperao
no ps-parto. Dessa forma, a enfermagem precisa lanar mo de instrumentos,
como os modelos de cuidado, que possibilitem cuidar de mulheres no puerprio
cirrgico, capaz de visualiz-las e consider-las em todas as suas dimenses,
garantindo-lhes um cuidado integral e humanizado. Neste sentido, desenvolveu-se
esta pesquisa, que teve como objetivo descrever o cuidado de enfermagem prestado
purperas submetidas cesrea, a partir do Modelo de Cuidado de Carraro. Esta
foi uma pesquisa descritiva de abordagem qualitativa, que utilizou como referencial
terico e metodolgico o Modelo de Cuidado de Carraro (MCC, 1994). Foi realizada
em uma maternidade, localizada no interior do estado do Paran, e fizeram parte do
estudo nove mulheres que se encontravam no puerprio imediato aps a cesariana.
Com base no referencial terico utilizado, essas mulheres foram cuidadas pela
pesquisadora durante o internamento, e para aquelas que se fazia necessrio, foram
realizadas visitas domiciliares. Os dados foram coletados nos meses de maro, abril
e maio de 2013, e a anlise dos mesmos aconteceu sob a perspectiva da ltima
etapa do Modelo de Cuidado proposto por Carraro: acompanhando a trajetria.
Assim evidenciou-se que o MCC fornece ao enfermeiro condies e ferramentas
necessrias para cuidar de mulheres e suas famlias no puerprio cirrgico. Este
garante a interao e criao de vnculo entre cuidadora e ser humano cuidado.
Propicia o reconhecimento e a preveno de riscos de infeco hospitalar que a
purpera est exposta. Possibilita reconhecer e estimular as fontes de apoio que a
mulher possui para percorrer pelo puerprio, alm de identificar os fatores que
contribuem para potencializao e/ou enfraquecimento de seu poder vital, e por fim,
proporciona a execuo de cuidados de enfermagem de acordo com as suas
necessidades. Por meio da pesquisa, compreendeu-se que o cuidado de
enfermagem realizado mulher no puerprio cirrgico por meio do MCC, objetiva
controlar e promover a recuperao do corpo fsico aps a cirurgia, porm, vai alm
dessa possibilidade, pois perpassa a dimenso biolgica do ser, culminando em um
cuidado multplice, composto por vrias facetas, no qual as dimenses social,
cultural e espiritual devem ser consideradas, refletindo em um cuidar humanizado.
necessrio cuidar de mulheres no puerprio cirrgico respeitando suas
particularidades, bem como as visualizando na sua integralidade, princpios
norteadores para o cuidar em enfermagem.

Palavras-chave: Cuidados de enfermagem. Puerprio. Cesrea.


ABSTRACT

LIMA, D.M. The Nursing Care in the Puerperium Sugical: Applying a Model of
Care. In 2013. 144 f. Dissertation [Nursing Master] Federal University of Paran,
Curitiba. Advisor: Profa. Dra. Marilene Loewen Wall.

The puerperium is a transitional and an adaptation period with physical, biological


and emotional transformation. As a result, the woman who has recently given birth
needs care to behold these dimensions. Surgical postpartum period, which elapsed
after cesarean section, may expose women to greater chances of some risks, such
as bleeding, infection, difficulties in breastfeeding and building the bond between
mother and baby, as well as increasing recovery time postpartum. In this way,
nursing needs to make use of instruments as the models of care which allow taking
care of women in puerperium. These instruments must be able to view and consider
women in all their dimensions, guaranteeing them full and humanized care. Thus,
this research was developed with the aim of describe the nursing care provided to
postpartum women undergoing cesarean section, from the Model of Care of Carraro.
Thiswas a descriptive and qualitative study, which used as a theoretical and
methodological framework the Model of Care of Carraro (MCC, 1994). The research
was performed in a maternity, placed within the state of Paran, and nine postpartum
after cesarean women were recruited. Based on the theoretical framework used,
these women were cared for by the researcher during hospitalization and for those
who needed, home visits were made. Data were collected in the months of March,
April and May 2013, and their analysis came from the perspective of the last stage of
the model proposed by MCC: accompanying the trajectory. Thus it became clear that
MCC provides nurses the conditions and tools which are necessary to care for
women and families in the surgical postpartum. This ensures interaction and creating
a bond between caregiver and human care and also provides recognition and
prevention of risk of nosocomial infection that postpartum is exposed. Makes it also
possible to recognize and encourage the sources of support that the woman has to
go through the postpartum period, and identify the factors that contribute to improving
and/or weakening of its vital power, and finally provides the implementation of
nursing care in accordance with the their needs. Through this research, it was
understood that nursing care is carried out to women in the surgical postpartum
through MCC, aim to monitor and promote the physical recovery of the body after
surgery, however, goes beyond this possibility, it pervades the biological dimension
of being, culminating in a careful manifold, composed of several facets, in which
social, cultural and spiritual dimensions must be considered, reflecting a humanized
care. It is necessary to care for the surgical postpartum women respecting their
particularities, as well as viewing in its entirety, guiding principles for nursing care.

Keywords: Nursing Care. Puerperium. Cesarean.


LISTA DE SIGLAS

AC - Alojamento Conjunto
BCF - Batimento Cardiofetal
CC - Centro Cirrgico
CME - Central de Materiais Esterilizados
DHEG - Doena Hipertensiva Especfica da Gestao
DIP - Desacelerao Intra Parto
HIV - Vrus da Imunodeficincia Humana
IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica
MCC - Modelo de Cuidado de Carraro
OMS - Organizao Mundial da Sade
OS - Occipto Sacro
PAISM - Programa de Assitncia Integral Sade da Mulher
PHPN - Programa de Humanizao do Parto e Nascimento
RN - Recm-nascido
SAE - Sistematizao da Assistncia de Enfermagme
SAS - Sistema de Assistncia Sade
SMS - Short Message Service
SUS - Sistema nico de Sade
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UTI - Unidade de Terapia Intensiva
SUMRIO

1 INTRODUO.............................................................................................. 11
2 REVISO DA LITERATURA........................................................................ 17
2.2 O CUIDADO............................................................................................... 17
2.2 O CUIDADO DE ENFERMAGEM.............................................................. 21
2.3 O CUIDADO DE ENFERMAGEM NO PUERPRIO................................. 24
2.3.1 O Puerprio e suas Adaptaes Biofisiolgicas..................................... 27
2.3.2 O Puerprio e suas Adaptaes Psicoemocionais................................. 31
2.4 O CUIDADO DE ENFERMAGEM NO PUERPRIO CIRRGICO............ 35
2.5 MODELO DE CUIDADO DE ENFERMAGEM........................................... 41
3 REFERENCIAL TERICO........................................................................... 47
3.1 MODELO DE CUIDADO DE CARRARO (MCC, 1994)............................. 47
4 PERCURSO METODOLGICO................................................................... 57
4.1 PESQUISA DESCRITIVA.......................................................................... 57
4.2 ABORDAGEM QUALITATIVA................................................................... 57
4.3 O ESPAO DA PESQUISA....................................................................... 58
4.4 AS PARTICIPANTES DO ESTUDO.......................................................... 59
4.5 A COLETA E O REGISTRO DOS DADOS................................................ 60
4.6 APRESENTAO E ANLISE DOS DADOS........................................... 62
4.7 ASPECTOS TICOS DO ESTUDO........................................................... 63
5 APRESENTANDO A TRAJETRIA QUE VIVENCIEI E AS ETAPAS DO
MCC (1994)...................................................................................................... 64
5.1 CONHECENDO-NOS................................................................................ 66
5.2 RECONHECENDO A SITUAO............................................................. 77
5.3 DESENHANDO O TRAJETO E SELECIONANDO AS ESTRATGIAS.... 82
5.4 SEGUINDO E AGINDO............................................................................. 85
6 ACOMPANHANDO A TRAJETRIA........................................................... 90
6.1 CONHECENDO-NOS................................................................................ 91
6.2 RECONHECENDO A SITUAO............................................................. 94
6.3 DESENHANDO O TRAJETO E SELECIONANDO AS ESTRATGIAS.... 106
6.4 SEGUINDO E AGINDO............................................................................... 108
7 CONSIDERAES FINAIS........................................................................... 112
REFERNCIAS................................................................................................. 116
ANEXOS........................................................................................................... 127
APNDICES..................................................................................................... 140
11

INTRODUO

A maternidade um evento nico, recoberto de sentidos diferenciados para


cada mulher e famlia. Independente de seu significado ou vivncia uma situao
expressiva, que envolve o entrelaamento de diversos aspectos.
A consolidao do processo de maternidade acontece realmente aps o
parto, no chamado puerprio. Para Arajo (2012), no perodo puerperal, o organismo
da mulher passa por profundas modificaes a fim de retornar ao estado anterior
gestao e ao parto, ou seja, ao estado pr-gravdico. Este perodo inicia-se uma a
duas horas aps a sada da placenta e seu trmino imprevisto, pois enquanto
durar o perodo de amamentao, fisiologicamente a mulher continua a sofrer
modificaes.
Rezende e Montenegro (2013) dividem o puerprio em trs etapas: imediato,
considerado do 1 ao 10 dia depois do parto; tardio, do 10 ao 45 dia e remoto,
considerado alm do 45 dia. No primeiro, predominam os fenmenos catablicos e
involutivos das estruturas hipertrofiadas e hiperplasiadas durante a gestao; no
segundo, surge um perodo de transio em que as funes maternas comeam a
ser influenciadas pela lactao; e por ltimo o perodo remoto, com durao no
delimitada. No entanto, considera-se que estas fases tm limites imprecisos e so
cronologicamente variveis de mulher para mulher.
Durante o puerprio, porm, no ocorrem somente modificaes biolgicas,
como as referidas acima, acontecem tambm modificaes e adaptaes
psicolgicas que expe a mulher a certa vulnerabilidade. Conforme enfoca Branden
(2000), neste momento, a mulher fica susceptvel a certas intercorrncias, tais como
hemorragias, infeces, agravos relacionados lactao, depresso puerperal,
entre outras. considerado, segundo Cabral (2007) um perodo crtico e de
transio e sua complexidade pode ser conferida pelo entrelaamento de aspectos
biolgicos, psicolgicos, emocionais, comportamentais, relacionais, socioculturais,
econmicos e por questes de gnero.
Neste sentido, percebe-se que a chegada de um beb, tenha sido ele
planejado ou no, altera toda a dinmica de vida das mulheres, agora mes, e
tambm de suas famlias. As novas demandas da maternidade exigem da mulher
12

organizao, adaptao e discernimento para gerenciar sua rotina pessoal e


tambm de sua famlia.
Alm de todas essas alteraes e adaptaes que a mulher purpera est
exposta, ainda existe a possibilidade de a mesma encontrar-se em um puerprio
cirrgico, ou seja, a via de parto escolhida, por ela ou pelo profissional que a
assistiu, ter sido a cesariana.
A cesariana definida como o nascimento do feto mediante inciso nas
paredes abdominais. Essa tcnica tem feito parte da cultura oriental e ocidental
desde tempos remotos (MARTINS-COSTA et al., 2006, p. 282), tornando-se um dos
procedimento cirrgico mais conhecidos e executados na atualidade, devido ao
aumento progressivo de suas taxas, variando entre pases, regies e
subpopulaes. (GULLO et al., 2011).
De acordo com o Ministrio da Sade (BRASIL, 2006a), a cesariana, alm
de aumentar o tempo de recuperao da purpera, ainda apresenta os riscos do
prprio ato cirrgico, tais como a anestesia, inciso, e de toda a complexidade que
envolve uma cirurgia. Isso tudo pode contribuir para o aumento das taxas de
mortalidade materna, principalmente se considerado o risco de adquirir infeco e
hemorragia.
Medeiros e Souza (2010) enfatizam que a cesrea, por se tratar de um
procedimento cirrgico e invasivo, tem associado em seu ps-operatrio um grande
nmero de complicaes, das quais se pode citar alm do risco de hemorragia,
infeco de parede abdominal, endomiometrite e tromboflebite.
As afirmaes acima feitas referentes cesariana, no tem por finalidade
entrar no mrito da discusso, presente no mbito da ateno gravdica puerperal,
sobre a real e correta indicao da via de parto, bem como suas vantagens e
desvantagens, mas sim demonstrar o entranamento dos vrios aspectos que
envolvem o perodo puerperal, a mulher e sua famlia, tornando-se mais complexo
quando se trata de um puerprio cirrgico.
importante reforar que, com a implantao do Programa Nacional de
Ateno Integral a Sade da Mulher (PAISM) em 1984 (BRASIL, 1984), muito se
tem investido na ateno sade feminina, o que disso resulta uma indiscutvel
evoluo nas demandas relativas ao ciclo gravdico puerperal. Porm, mesmo com
essa notvel evoluo, percebe-se que a assistncia sade no que diz respeito ao
perodo puerperal ainda deficiente.
13

Farias (2008) afirma que, comparando com outras fases do perodo


gravdico puerperal, no puerprio as mulheres ficam mais desassistidas,
caracterizando esse perodo como o perodo esquecido pelas entidades de
assistncia sade. Frequentemente a mulher vivncia seu puerprio sozinha,
sendo reconhecida como me e nutriz, visualizada apenas como um ser biolgico,
tornando-se pouco valorizada como mulher ou ainda vista como ser que dispensa
ateno para adaptar-se a nova realidade.
Conforme aponta Stefanello (2005), a consulta puerperal at o 10 dia ainda
no prioridade nos servios de sade, e quando acontece, tem seu enfoque
voltado para o controle da involuo das modificaes gravdicas e indicao de
mtodos contraceptivos, dirigindo a ateno da consulta para o controle do processo
reprodutivo e da fecundidade, ou mesmo, reafirmando o sentido da maternidade,
realizando orientaes sobre aleitamento materno e cuidados com o beb.
Ainda, h de se considerar, que durante o pr-natal e parto exista uma
carncia de orientaes a essa mulher, dessa forma, a mesma retorna para seu
domiclio, especialmente nas duas primeiras semanas, repleta de dvidas e
inseguranas, pois com a medicalizao e expropriao do corpo feminino, as
mulheres ficaram a merc do discurso mdico cientfico para exercerem o cuidado
sade, o que as faz sentirem-se sem potencial e menos confiantes em si mesmas
para desempenhar o cuidado de si e do beb, reduzindo sua auto-estima e
aumentando sua insegurana. (STEFANELLO, 2005).
Nesse sentido, ressalta-se a necessidade que a assistncia mulher no
perodo ps-parto englobe os aspectos fsicos, emocionais e relacionais,
considerando toda a singularidade deste momento. Dessa forma, destaca-se a
importncia do profissional enfermeiro na ateno ao puerprio.
Para que o enfermeiro consiga visualizar a mulher purpera em todas as
suas dimenses, satisfazendo suas necessidades de cuidado, e prestando uma
assistncia de maneira integral, necessrio que este sistematize o cuidado, pois a
enfermagem no pode mais basear sua prtica em tradio, em crenas ou
intuitivamente, como era nos primrdios dessa profisso, perodo este anterior
Florence Nightingale, e que muito tem evoludo ao longo do tempo. Dessa forma,
existem mtodos que facilitam a sistematizao da prtica do profissional
enfermeiro, como a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE), e os
Modelos de Cuidados.
14

A SAE uma metodologia cientfica, que confere maior autonomia aos


enfermeiros e maior segurana aos clientes, alm de melhorar a qualidade da
assistncia prestada. Permite que os profissionais apliquem seus conhecimentos
tcnico-cientficos e humanos na assistncia, tendo respaldo cientfico, segurana e
direcionamento para as atividades realizadas, aumentando a credibilidade e a
visibilidade da enfermagem. (TANNURE e PINHEIRO, 2011; COREN, 2009).
Com o mesmo intuito da SAE, os modelos de cuidado nos auxiliam a
perceber que a prtica de nossa profisso no somente uma ordenao de
procedimentos mais ou menos constantes (...), um procedimento dinmico,
mutvel e criativo, (...) processo conhecvel, objetivo, programvel e decifrvel.
(CARRARO, 2001, p. 12).
Wall (2008), define Modelo de Cuidado de Enfermagem como

Um conjunto terico, representado em um diagrama, formado pelos quatro


conceitos centrais da Enfermagem (Enfermagem, meio ambiente /
sociedade, ser humano e sade/doena) e por pressupostos baseados em
teorias. Tal modelo, cuja funo nortear o processo de cuidado de
Enfermagem sistematizando suas aes, tem fundamentao filosfica e
est sustentado por uma estrutura terica, que inter-relaciona os
pressupostos, os quatro conceitos bsicos de Enfermagem e uma
metodologia de cuidado. Um modelo de cuidado de Enfermagem ainda
pode trazer em sua concepo outros conceitos que se faam necessrios.
(WALL, 2008, p. 121).

Carraro (2001, p.12) enfatiza que, quanto mais claro e definido estiver o
suporte terico do modelo aplicado, maior ser a segurana e a realizao
profissional do Enfermeiro, maior ser o direcionamento da equipe de Enfermagem
resultando em uma assistncia de Enfermagem adequada s necessidades
apresentadas pelo ser humano assistido.
Baseado nas exposies acima, e conforme os objetivos propostos para
este estudo utilizou-se como referencial terico metodolgico o Modelo de Cuidado
de Carraro (CARRARO, 1994; WALL, 2008), concebido luz de um suporte terico
j definido, qual seja, Florence Nightingale.
O interesse em desenvolver este estudo, emergiu de uma realidade
observada na prtica profissional, enquanto enfermeira obsttrica, atuante em
servios de assistncia sade da mulher, e tambm como docente nesta mesma
rea. Desde a graduao encanto-me com a obstetrcia, especialmente com a
consolidao do processo de maternidade, o puerprio.
15

Como mulher e enfermeira, mesmo ainda no sendo me, entendo que o


puerprio um momento sublime, transformador, envolto em particularidades e
peculiaridades de cada ser que o sente. Compreendo tambm, que este perodo
caracterizado como um perodo de transio e de adaptaes, no somente devido
s questes biolgicas e fsicas, mas tambm de ordem emocional e/ou psicolgica,
podendo deixar a mulher feliz ou triste, vulnervel ou empoderada para transcorrer e
viver este momento.
Na minha prtica diria, noto que para muitos profissionais da rea
obsttrica, depois do decorrer do parto, a mulher fica isenta de cuidados. Aps este
momento, as atenes se voltam em torno do beb, seus cuidados, vacinas,
amamentao, exigindo da purpera que esta desempenhe seu papel materno, sem
compreender sua singularidade e suas necessidades inerentes ao perodo.
Isto pode ter reflexos diretos na realidade brasileira referente a mortalidade
materna, a qual poderia ser evitada em 92% dos casos, pois em sua maioria esto
associadas a qualidade da ateno dispensada na gestao, parto e puerprio.
(CARRENO, 2012). E mesmo que no seja a morte, resulta tambm em morbidades
e agravantes, como hemorragias, infeco puerperal, depresso ps-parto dentre
outros, que interferem no processo saudvel e fisiolgico da maternidade.
Compreendo tambm que quando se trata de um ps-parto de cesrea, por
ser considerado um procedimento cirrgico, a mulher tem suas necessidades de
cuidados intensificadas, pois a dependncia de outras pessoas, especialmente no
puerprio imediato, tais como dificuldade de amamentar, de cuidar de si, de lidar
com afazeres domsticos, dor, desconfortos, dvidas, bem como mitos e tabus
podem torn-la susceptvel, carecendo de uma equipe, especialmente equipe de
enfermagem, que a cuide embasado em um referencial terico/filosfico humanista.
Desta forma, atravs do exposto anteriormente, reconheo o puerprio
cirrgico como um momento envolto em particularidades, singularidade e tambm de
riscos, o que justifica o meu interesse pela temtica e o desenvolvimento deste
estudo.
Assim, com o intuito de buscar subsdios e contribuir com os avanos do
corpo de conhecimentos dos cuidados de enfermagem dispensados a purpera,
esse estudo possui a seguinte questo norteadora: qual o cuidado de enfermagem
prestado purperas submetidas cesrea, a partir do Modelo de Cuidado de
Carraro?
16

Para responder a esta questo, traamos como objetivo, descrever o


cuidado de enfermagem prestado purperas submetidas cesrea, a partir do
Modelo de Cuidado de Carraro, o qual norteou a presente pesquisa e o processo de
cuidado da pesquisadora s participantes do estudo, sistematizando suas aes.
17

2 REVISO DA LITERATURA

Nesta reviso de literatura, foram abordados quatro assuntos principais: O


primeiro teve como foco o cuidado, sua origem, suas acepes e caractersticas;
Posteriormente, ainda no mesmo captulo, discorre-se sobre o cuidado de
enfermagem, seus objetivos e forma de concretizao.
Na sequncia, abordou-se sobre o cuidado de enfermagem no perodo
puerperal, esclarecendo seus significados, e a importncia deste perodo ser
compreendido pela enfermagem como um momento peculiar para cada mulher e
sua famlia que o vivencia. Ainda, tratou-se neste captulo sobre as adaptaes
biofisiolgicas e psicoemocionais desta fase.
Em seguida, explanou-se sobre a cesariana, seu histrico, indicaes e
epidemiologia e os cuidado de enfermagem mulher que vivencia o puerprio
cirrgico. Por fim, finalizou-se esta reviso destacando alguns aspectos da estrutura
do conhecimento da Enfermagem, enfocando os Modelos de Cuidado.

2.1 O CUIDADO

O cuidado essencial vida. ele que nos faz existir, por isso nesta reviso
de literatura torna-se importante buscar a compreenso de seu significado.
A palavra cuidado significa cura = coera em latim, usada no mbito das
relaes humanas como sinnimo de amor e de amizade. Tambm deriva de
cogitare-cogitatus, cujo sentido se refere a cogitar e pensar no outro, colocar a
ateno nele e demonstrar interesse. Est ligado a uma atitude de desvelo, de
preocupao pela pessoa amada ou por algum objeto estimado. (BOFF, 2005).
Normalmente, o cuidado manifesta-se na preservao do potencial saudvel
das pessoas, alm de depender de uma concepo tica que contemple a vida
como um bem valioso. Por ser um conceito amplo, carrega consigo diversos
significados: Ora quer dizer solidarizar-se, evocando relacionamentos
compartilhados entre cidados em comunidades, ora, dependendo das
18

circunstncias e da doutrina adotada, transmite uma noo de obrigao, dever e


compromisso social. (SOUZA et al., 2005, p. 267).
Indiferente a isso, o cuidado existe desde que h vida humana na terra, e
por meio deste que a vida se mantm ao longo do tempo. No incio das civilizaes,
o homem, alm de curar ferimentos, cuidava do territrio, das mulheres, das
crianas, dos idosos e dos seus pertences, procurava manter a ordem social do
grupo e garantir os suprimentos por meio da caa. As mulheres, por sua vez, eram
responsveis pelo cuidado para manter a vida humana, por meio de aes de
promoo da sade, preveno de problemas e de cura. (NASCIMENTO et al.,
2006; BECERRIL et al., 2010).
Ento, por anos o termo cuidado no era associado a nenhuma profisso ou
ofcio, tendo apenas uma intrnseca relao com o gnero feminino, devido ao papel
que as mulheres desempenhavam frente ao parto. (COELHO; FONSECA, 2005).
Assim como os animais, a mulher lambia, nutria e alimentava, protegia e higienizava
suas crias, alm do ato de tocar, cheirar e afagar. (WALDOW, 2001). Elas cuidavam
do recm-nascido e do seu desenvolvimento, de outras mulheres na puberdade,
gestao e parto, de adultos, idosos e moribundos. (COELHO; FONSECA, 2005, p.
215).
Nos primrdios da existncia humana, o cuidado era organizado em dois
plos: em um primeiro, o corpo era lugar de expresso da vida individual e coletiva,
templo da anima, sopro de vida; em um segundo, tudo o que contribui para o
abastecer, para o restaurar: o alimento. (COLLIRE, 1999). Porm, nesta poca, a
morte era presente e assustadora, e no instinto para defender a vida, o cuidar a
afastava, criando-se os primeiros discursos sobre o mal e o medo.
Frente isso, a metafsica surge diferenciando as prticas do bem e do mal,
apontando foras benficas e foras malficas ameaadoras presentes no universo.
Dessa forma, entre coisas proibidas e permitidas, houve uma nova organizao do
cuidado, culminando em rituais confiados Igreja catlica, na figura do padre.
(COELHO; FONSECA, 2005).
Para os autores supracitados, essa nova organizao do cuidado fez com
que se desprezassem as prticas tradicionais de cuidado, rompendo a unidade
corpo e esprito em relao com o universo. Nessa nova concepo era dado valor
ao esprito, e o corpo passou a ser visto como fonte de impurezas, fornicaes e
19

malefcios, culminando em um saber baseado na doutrina de padres e clrigos.


(COELHO; FONSECA, 2005, p. 215).
Com o advento da hospitalizao, essa realidade veio parcialmente a ser
modificada, especialmente aps o nascimento da clnica, na qual os mdicos
assumiram o lugar de especialistas. Paulatinamente, os cuidados nascidos das
experincias empricos passam a ser substitudos pelas experincias cientficas.
Segundo Collire (1999) o objeto do cuidado agora se torna isolado, fragmentado,
fendido, separado de outras dimenses, como o coletivo e social, no qual cuidar
simplesmente tratar e curar a doena.
Dessa forma, as prticas primitivas de cuidado com a vida, com a
preservao da sade e a cura das doenas, se transformaram com o passar do
tempo, em funo dos novos descobrimentos da cincia e tecnologia, das mudanas
sociais, polticas, culturais e econmicas, da globalizao e internacionalizao da
oferta de bens e servios e da chamada revoluo cientfica ou era do
conhecimento. (COLLIRE, 1999; BECERRIL et al., 2010).
Para Nascimento et al. (2006, p. 388), o processo de cuidado do ser humano
acontece pelo cuidado popular e pelo profissional e com o advento da racionalidade
e a penetrao cada vez maior do estilo cientfico na esfera social, o cuidado passa
para o plano da profisso no que se refere a sade dos indivduos e acomodado
pelos profissionais.
Ademais, o avano tecnolgico, fez com que o aperto de mo, o afago, o
apoio e suporte, ou at mesmo o olhar carinhoso e amigo, fossem substitudos pela
mquina, que passou a realizar o cuidado, e o cuidador voltou seus olhos para o
manejo e controle desta mquina, esquecendo o ser humano que a ela est
conectado. (WALDOW, 2001).
Diante do exposto acima, busca-se na atualidade, resgatar os sentidos do
cuidar, defendendo-se um cuidar pensado, sentido e exercido de forma
contextualizada, que integra o singular, o particular e o estrutural, alicerado nas
condies objetivas e subjetivas de quem cuida e de quem cuidado. (COELHO;
FONSECA, 2005).
Segundo Boff (1999, p. 91), cuidado significa desvelo, solicitude, diligncia,
zelo, ateno, bom trato e a atitude de cuidado pode provocar preocupao,
inquietao e sentido de responsabilidade, uma vez que a pessoa que cuida se
sente envolvida afetivamente com o outro. Para este autor, cuidar mais que um
20

ato; uma atitude. Representa uma atitude de ocupao, preocupao, de


responsabilizao e de envolvimento afetivo com o outro. (BOFF, 1999, p. 33).
Nascimento et al., (2006), inferem que a palavra cuidado traz a concepo
de realizar uma ao por meio da ateno, de fazer algo, denotando preocupao,
simpatia amor, carinho e dedicao para com algum.
Para Boff (1999), o cuidado se atina na raiz primeira do ser humano, est
presente em tudo, caracteriza como um modo de ser essencial, pois sem o cuidado
ele deixa de ser humano, conquanto que se uma pessoa no receber cuidado desde
o nascimento at a morte, acaba por se desestruturar, definhar e morrer, antes de
completar seu ciclo de vida. (BOFF, 1999).
Com este pensamento, Boff (1999), nos leva a refletir que a principal
caracterstica do ser humano colocar cuidado em tudo o que projeta e faz, pois o
cuidado entra na constituio deste ser. O cuidado constitui uma presena
ininterrupta, em cada momento e sempre, na existncia humana. Cuidado aquela
energia que continuamente faz surgir o ser humano. (BOFF, 2005, p. 34).
Sendo assim, tem-se a compreenso de que o ser humano tm necessidade
de se cuidar e de ser cuidado, portanto, o cuidar considerado um ato de vida.
Cada pessoa cuida de si mesma e cuida de quem depende dela, como crianas,
idosos, enfermos e incapacitados. (BECERRIL et al., 2010).
Para Souza, Sartor e Prado (2005, p. 267) cuidar implica colocar-se no lugar
do outro, diante das mais diversas situaes, quer na dimenso pessoal, ou na
social. um modo de estar com o outro, no que se refere a questes especiais da
vida dos cidados e de suas relaes sociais, dentre estas, o nascimento, a
promoo e a recuperao da sade e a prpria morte.

O cuidado refere-se s diversas aes oferecida ao outro ou praticadas por


ele mesmo, podendo este ser previamente orientado pelo ser cuidador,
sendo este muitas vezes um dos integrantes da equipe de enfermagem,
levando em considerao o respeito s crenas e valores de quem
cuidado. Tendo em vista a promoo do bem estar do ser cuidado,
permitindo-se entregar integralmente assistncia, dessa forma
proporcionando uma estreita relao, na qual possvel observar atitudes
como amor, carinho, simpatia, ateno (NASCIMENTO et al., 2006, p. 396).

Neste sentido, baseado nos conceitos e inferncias feitas acima, percebe-se


que o cuidado apresenta uma estreita relao com a enfermagem, pois essa
profisso o cultiva como foco central de sua essncia, assunto abordado a seguir.
21

2.2 O CUIDADO DE ENFERMAGEM

A ligao da enfermagem com o cuidado remonta de tempos antigos, e no


decorrer do desenvolvimento desta profisso, vrios paradigmas influenciaram essa
ligao. Carneiro (2008), remete que inicialmente o cuidar de enfermagem sofreu
fortes influncias religiosas, sendo centrado na disciplina e na obrigao em realizar
tarefas. Nesta fase, a ateno dedicada aos doentes tinha o intuito de alcanar a
vida eterna das cuidadoras. (KRUSE, 2006).
Essa prtica, centrada na religio, comeou a ser modificada com Florence
Nightingale na segunda metade do sculo XIX. Nesta poca, o cuidado na
enfermagem comeou a trilhar um novo caminho, realizado dentro de uma viso
holstica do ser, que considerava a influncia do ambiente no comportamento
humano. (NASCIMENTO et al., 2006; SILVA, 1997).
O Modelo Nightingeliano se espalhou pelo mundo, e por anos influenciou os
cuidados realizados pela enfermagem. Aps Florence, j em meados do sculo XX,
surgiram e se consolidaram mundialmente outros referenciais que afirmavam ser o
cuidado a essncia da profisso. (NASCIMENTO et al., 2006). Na atualidade,
existem diversos autores que se aprofundam em estudar o cuidado, inclusive
enfermeiros, buscando defini-lo e esclarec-lo, a fim de compreender seu
significado.
O cuidado considerado o foco central ou a essncia da enfermagem, o
objeto de trabalho desta profisso. O cuidado visto como o resultado do processo
de cuidar, como experincias vividas entre as pessoas e como forma de interao
entre enfermeira e ser cuidado. (WALDOW, 1992; PETERSON; ZDERAD, 1988).
Entretanto, com a evoluo cientfica e tecnolgica, em detrimento da
valorizao de aspectos humansticos do cuidado, a enfermagem incorporou em sua
prtica tcnicas e procedimentos, passando a seguir normas e regras para exerc-
lo. Assim, a prtica passou a ser centrada na cura da doena e no mais no sujeito.
(BUENO; QUEIROZ, 2006).
Este modelo de cuidado, focalizado na doena, na tcnica, e nos aspectos
biolgicos das pessoas influencia at hoje na formao e na prtica da enfermagem,
transformando o sujeito em objeto, visualizado em partes, com tratamento
22

mecanizado, sem considerar a individualidade do ser, constituindo o chamado


modelo biomdico. (VIANNA; CROSSETTI, 2004).
A enfermagem, assim com as demais profisses que constituem a rea da
sade apresentam reflexos deste padro de cuidado. O enfermeiro tem-se
distanciado dos cuidados diretos ao ser humano, priorizando outras atividades, tais
como a de superviso e administrativas, que tambm fazem parte de seu processo
de trabalho dirio. (NELSON, 2007).
Waldow (2001) descreve o cuidado no como uma tarefa ou atividade, mas
como uma forma de expresso, de relacionamento consigo, com os outros e com o
mundo, no podendo ser prescrito, nem seguir regras, mas sim, que este deve ser
vivido, sentido, experimentado.

A compreenso mais ampla do paciente e de suas demandas no se esgota


no domnio de uma tcnica, mas implica a necessidade de uma formao
mais ampla nas cincias humanas, o que vai se expressar nas atitudes,
posturas e condutas nessa relao (SUCUPIRA, 2007, p. 626).

Para a enfermagem, cuidar consiste em empregar esforos transpessoais de


um ser humano para outro, objetivando promover, proteger e preservar a
humanidade, auxiliando o ser humano a encontrar significados no sofrimento, na
dor, na doena e na existncia humana. Significa ajudar outra pessoa auto cura,
controle e conhecimento, quando um sentimento de harmonia interior renovado,
independente de fatores externos. (WALDOW; LOPES; MEYER, 1998).
Outrossim, o cuidado de enfermagem promove e restaura o bem estar
fsico, psquico e o social e amplia as possibilidades de viver e prosperar da pessoa
humana. Nessa perspectiva, o cuidar em enfermagem se revela na prtica como um
conjunto de aes, procedimentos, propsitos, eventos e valores que transcendem
ao tempo da ao. (SOUZA et al., 2005, p. 04).
Dessa forma, os enfermeiros devem buscar em sua prtica diria, alm dos
cuidados tcnicos e biolgicos, o interesse em valorizar a dimenso existencial do
ser cuidado, desenvolvendo em si uma atitude humanstica (SILVA; DAMASCENO,
2005), podendo essa estratgia ser eficaz para uma prtica baseada no ser humano
como um todo. (PINHO; SANTOS, 2007).
Este componente humanstico est na amplitude do cuidado de
enfermagem, pois promove a continuidade da espcie humana saudavelmente
23

humanizada, incluindo as futuras geraes. Alm do aspecto humanstico, insere-se


tambm no mbito da liberdade e da autonomia, do individual e do coletivo, pois o
cuidado de enfermagem deve ser um suporte para viver bem, promovendo
condies para uma vida saudvel e em beneficio do bem comum, bem como da
construo da cidadania. (SOUZA et al., 2005, p. 04).
Diante disso, nota-se que o cuidado de enfermagem complexo, e para
compreender o seu valor requer reflexes sob uma concepo tica, na qual
contemple a vida como um bem valioso, comeando pela valorizao da prpria vida
para respeitar a do outro, bem como suas escolhas, inclusive a escolha da
enfermagem como uma profisso. (SOUZA; SARTOR; PRADO, 2005).

A forma, o jeito de cuidar, a sensibilidade, a intuio, o fazer com, a


cooperao, a disponibilidade, a participao, o amor, a interao, a
cientificidade, a autenticidade, o envolvimento, o vnculo compartilhado, a
espontaneidade, o respeito, a presena, a empatia, o comprometimento, a
compreenso, a confiana mtua, o estabelecimento de limites, a
valorizao das potencialidades, a viso do outro como nico, a percepo
da existncia do outro, o toque delicado, o respeito ao silncio, a
receptividade, a observao, a comunicao, o calor humano e o sorriso,
so elementos essncias que fazem a diferena no cuidado (FIGUEIREDO;
1
MACHADO; PORTO , 1995 apud SOUZA et al., 2005, p. 269).

com este pensamento que os profissionais de enfermagem, devem


entender e praticar o cuidado. necessrio mudana no modo de ser, pensar e agir
do enfermeiro, para ento conseguirmos transformar nosso cotidiano, e fundamentar
nossa prtica no cuidar do outro, respeitando sua individualidade. (MONTEIRO,
2011, p. 22).
Nesta perspectiva, no perodo puerperal, a mulher, o beb e famlia
apresentam necessidades de cuidados prprios, podendo ser satisfeitas pelo
profissional ou por membros de seu cl familiar, como verificado adiante.

1
FIGUEIREDO, N.M.A.; MACHADO, W.C.A.; PORTO, I.S. Dama de Negro X Dama de Branco: o
cuidado na fronteira vida /morte. Rev Enferm UERJ, Rio de Janeiro, v. 3, n. 2, p. 139-49, 1995.
24

2.3 O CUIDADO DE ENFERMAGEM NO PUERPRIO

A histria demonstra que o cuidar sempre esteve presente nas diferentes


dimenses do processo de viver, adoecer e morrer, mesmo antes do surgimento das
profisses. No que se refere enfermagem, enquanto profisso, esta tem em seu
foco central de ao o cuidado, considerado de grande abrangncia e com vrias
finalidades, dentre elas, a possibilidade de desenvolver atitudes e comportamentos
que visem aliviar o sofrimento, mantendo o bem estar do ser humano. (BORGES;
SILVA, 2010).
O cuidado em enfermagem complexo e dinmico, fundamentado em
conhecimento cientfico, tcnico, pessoal, cultural, social, econmico, poltico e
psicoespiritual, com intuito de promover, manter ou recuperar a sade, a dignidade e
a totalidade humana. (ROCHA et al., 2008).
Dessa forma, o cuidado no que se refere ao perodo puerperal multplice,
devido suas especificidades. Esse cuidado requer da equipe de enfermagem uma
viso voltada para as caractersticas prprias de cada indivduo (ALBUQUERQUE;
NOBREGA; FONTES, 2008), se concretizando em uma ateno humanizada e
individualizada, centrada na totalidade do ser humano.
No puerprio, importante que a enfermagem compreenda como se
processa o cuidado no ps-parto e seus significados no contexto familiar, ao mesmo
tempo em que se deve integr-los aos cuidados assistenciais, pois isso
fundamental para a prtica da profisso. (STEFANELLO, 2005, p. 33).
Esta fase recoberta de crenas e tabus aceitos cultural e socialmente
como facilitadores para uma boa recuperao da mulher. No corpo da me
acontecem as proibies e as recomendaes que podem repercutir sobre a sade
do recm-nascido. (STEFANELLO; NAKANO; GOMES, 2008).
Segundo Carraro (1998), o puerprio,

um tempo de restaurao, de mudanas, de encontro, de interao, de


troca... um tempo que traz consigo uma grande carga cultural, quando
vrias crenas, costumes e mitos se salientam. Esta carga cultural, que
muitas vezes colide com o conhecimento cientfico, precisa ser considerada
e respeitada a fim de que o cuidado seja efetivo (CARRARO, 1998, p. 38).
25

De acordo com Stefanello (2005, p. 109), a assistncia no perodo puerperal


no pode deixar de contemplar as mulheres em sua histria, seu meio afetivo, social
e econmico, considerar suas prprias experincias de vida e incorporar a famlia
como parte integradora desse processo.
Nesta perspectiva, para que a enfermagem desenvolva cuidados
individualizados e humanizados, necessita focar seu olhar para a totalidade da
purpera e do beb a partir de suas necessidades biofisiolgicas, psicossociais e
culturais. (ROGRIGUES et al., 2006).
O perodo que a mulher permanece hospitalizada durante a fase puerperal
vem diminuindo nos ltimos anos. Porm, importante que a enfermagem aproveite
esse momento e desenvolva aes referentes preveno, avaliao e tratamento
da dor; exame fsico dirio, com o intuito de avaliar as alteraes fisiolgicas no
corpo da me e identificar e intervir precocemente complicaes comuns que
eventualmente podem acontecer, como hemorragias e infeco. (ALMEIDA; SILVA,
2008).
Referente ateno sade durante o perodo puerperal, algumas questes
que a enfermagem deve abordar em seu cuidado com a purpera inclui a
reorganizao familiar, psquica e social; as vivncias e experincias das mulheres e
de suas famlias referentes maternidade; o cuidado de si, do beb e da prpria
famlia; os aspectos culturais, espirituais e socioeconmicos, bem como a rede de
apoio familiar e comunitria na qual a mulher se insere. (SOUZA et al., 2008).
Igualmente, ligadas s prticas comuns que os profissionais de sade
realizam durante o puerprio encontram-se: a amamentao, com prioridade no
aleitamento materno exclusivo; orientao para evitar o uso de chupetas e
mamadeiras; s orientao sobre relao sexual durante o ps-parto e mtodos
anticoncepcionais; s recomendaes relacionadas alimentao da mulher; e s
orientaes relativas higiene corporal da purpera, ao banho do beb e ao apoio
psicossocial. (MENDES; COELHO; CALVO, 2006).
Dessa forma, faz parte do cuidado de enfermagem purpera, a educao
em sade, na forma de orientaes, pois h neste momento uma maior necessidade
de aproximao, de dilogo e de suporte com as purperas, em razo das
dificuldades com as quais elas podem se deparar. (ROGRIGUES et al., 2006).
necessrio que a equipe de Enfermagem valorize as orientaes para promoo da
26

sade da purpera e se sensibilize quanto a preveno de dificuldades e possveis


complicaes. (BULHOSA; SANTOS; LUNARDI, 2005).
Entretanto, para as que as orientaes sejam realmente efetivas,
importante haver aproximao entre o profissional de sade e a purpera. Isso
possibilita ao enfermeiro conhecer o universo cultural da mulher e de sua famlia, ao
mesmo tempo em que compartilha crenas e tabus, focando seus cuidados nas
reais necessidades de sade da me e sua famlia. (MENDES; COELHO; CALVO,
2006).
Alves et al. (2007), complementa ao falar que a criao de um vnculo de
suporte confivel entre a purpera e enfermeiro imprescindvel, pois isto, favorece
o fato das mulheres exporem seus temores, dvidas, angstias, dificuldades e
expectativas ao profissional que a cuida (ALVES et al., 2007).
Assim, o cuidado de enfermagem que focaliza a preveno de
complicaes, o conforto fsico e emocional e aes educativas que auxiliem a
purpera a cuidar de si e de seu filho tornam-se essenciais. Isso deve ser realizado
por meio do uso da escuta sensvel e da valorizao das especificidades das
demandas femininas. (ALMEIDA e SILVA, 2008).
Sendo assim, no puerprio se faz preciso que o enfermeiro, bem como
outros profissionais de sade, visualizem a mulher purpera na sua inteireza,
considerando a sua histria de vida, os seus sentimentos e o ambiente em que vive,
estabelecendo uma relao entre sujeito e sujeito e valorizando a unicidade e
individualidade de cada caso e de cada pessoa. (BRASIL, 2006b, p. 35).
A seguir, sero tratadas sobre algumas das importantes alteraes
biolgicas que o organismo feminino enfrenta no perodo puerperal, em especial
imediatamente logo aps o parto. Essas alteraes se referem especialmente ao
retorno das funes corpreas que antecediam a gestao. Apesar de tratar-se de
adaptaes fisiolgicas, se faz importante o conhecimento do enfermeiro sobre as
mesmas, uma vez que ocasionalmente podem acarretar agravos sade materna.
27

2.3.1 O Puerprio e Suas Adptaes Biofisiolgicas

O puerprio tambm conhecido como perodo ps-parto, resguardo ou


dieta. Mello e Neme (2005, p. 195) o conceitua como o perodo do ciclo gravdico
puerperal em que as modificaes locais e sistmicas, imprimidas pela gestao no
organismo materno, retornam ao estado pr-gravdico.
De acordo com Carvalho (2002), a palavra puerprio deriva do latim e
significa puer = criana e parere = parir. O perodo puerperal tem significados
diferenciados conforme cada mulher, famlia e comunidade, pois tem sua
importncia ligada questes culturais, educacionais, socioeconmicas e polticas
de cada sociedade. (PINELLI; ABRO, 2009).
Referente ao seu incio existe unanimidade entre os autores, no qual este
comea logo aps a dequitao, ou sada da placenta. Porm, em relao ao seu
trmino, no existe uniformidade de conceitos, variando de seis semanas at um
ano e meio ou enquanto durar o perodo de amamentao. (PINELLI; ABRO,
2009).
Como j citado anteriormente, o puerprio pode ser dividido nos seguintes
estgios: ps-parto imediato (1 dia ao 10 dia aps a parturio), ps-parto tardio
(10 dia at o 45 dia) e ps-parto remoto (a partir do 45 dia). Essa diviso foi
estabelecida, ao levar em considerao as diversas mudanas fisiolgicas que
acometem o organismo da mulher purpera a fim de retornar ao estado anterior a
gestao. (REZENDE; MONTENEGRO, 2013).
Logo aps o parto, o organismo feminino d incio ao processo de
restabelecimento das condies pr-gravdicas. Esse processo quando relacionado
ao sistema reprodutor denominado de modificaes locais, e ocorrem em diversos
rgos, tais como tero, colo uterino, endomtrio, vulva, nus e mamas; quando
relacionado aos demais sistemas do corpo, dos quais pode-se citar o sistema
cardiovascular, hematolgico, endcrino, renal, tegumentar, gastrintestinal,
neuromuscular e sensrio, chamado de modificaes sistmicas. (PINELLI;
ABRO, 2009).
Em seguida dequitao, a placenta deixa no tero uma rea cruenta,
medindo em torno de 7 a 9 cm de dimetro, com os seios venosos abertos. A prpria
contrao dos vasos age como tampo para impedir perda considervel de sangue.
28

Por volta de 14 dias, essa superfcie regride e mede perto de 35 milmetros de


dimetro. (PINELLI; ABRO, 2009; BURROUGHS, 1995).
O tero sofre uma rpida reduo de tamanho e peso. Posterior a
dequitao inicia-se o processo de retrao e contrao deste rgo, deixando-o em
forma de pra achatada com consistncia firme. Seu peso inicial logo aps o parto
de aproximadamente 1 kg, altura de 15 a 18 cm, 12 cm de largura e de 8 a 10 cm de
espessura. A esse formato nomeia-se globo de Segurana de Pinart, que tem
grande significado para manuteno da hemostasia. (PINELLI; ABRO, 2009).
Nos primeiros dias depois do parto, este rgo diminui de 0,5 a 1 cm ao dia.
Aps a segunda semana, atinge 320 gramas e encontra-se intraplvico, de difcil
palpao e, no final da oitava semana pesa entre 60 a 80 gramas. A velocidade da
diminuio uterina varia conforme o tamanho do recm-nascido e o nmero de
gestaes anteriores da mulher. Esse processo, de regresso uterina, denomina-se
involuo, e tem como principal causa a queda repentina de estrognio e
progesterona, desencadeando a liberao de enzimas proteolticas no endomtrio.
(CARVALHO, 2002; BURROUGHS, 1995).
Nas purperas que amamentam, a involuo uterina ocorre de forma mais
rpida, pois o reflexo tero mamrio leva a liberao de ocitocina, proporcionando
sensaes de clicas, o que favorece a involuo do rgo. (PINELLI; ABRO,
2009).
Ainda no puerprio, especialmente no perodo imediato, o colo uterino
encontra-se em processo de restaurao e de neoformao de fibras musculares, ao
mesmo tempo em que flcido, edemaciado e, em 71% dos casos, lacerados.
(CARVALHO, 2002). De acordo com Pinelli e Abro (2009), alm disso, encontra-se
frivel, alongado e em muitas situaes com hematomas. Mede em torno de 1 cm de
espessura e de 3 a 6 cm de comprimento. Por volta de trs dias est
anatomicamente reconstitudo e, em torno de 4 semanas o orifcio externo torna-se
uma pequena fenda transversal.
Outra modificao fisiolgica no organismo da mulher no perodo puerperal
so os lquios, o que segundo Burroughs (1995, p. 211) a perda vaginal aps o
parto. Esse autor, afirma que essa perda contm sangue do local da placenta,
partculas de decdua necrosada e muco.
Para Mello e Neme (2005), denomina-se lquios, o produto de exsudatos,
transudatos, de descamao e sangue que advm da ferida placentria, do colo
29

uterino e do canal vaginal. Diferenciam-se conforme a cor em lquios rubros ou


sanguinolentos, serossanguinolento e flava. O primeiro, presente entre o primeiro e
quarto dias, formado pela eliminao de exsudato, elementos celulares
descamados e sangue. O segundo, de cor acastanhada persiste do quarto ao
dcimo dia, e o terceiro, do dcimo dia em diante de cor mais clara, amarelada ou
branca. (PINELLI; ABRO, 2009; MELLO; NEME, 2005).
De acordo com Pinelli e Abro (2009), a loquiao normal deve perdurar at
por volta do vigsimo dia aps o parto. Este deve ter odor caracterstico de
menstruao, quando houver mau cheiro, pode ser sugestivo de infeco, pois
quando existe um processo infeccioso, h alterao de odor, aspecto e quantidade,
tornando a secreo ftida e purulenta.
Ressalta-se que s purperas advindas de um parto cesreo apresentam
fluxo loquial menos profuso e duradouro do que as mulheres que deram a luz por
parto vaginal. De acordo com Branden (2000, p. 396), isso ocorre porque alguns
dos fragmentos uterinos encontrados nos lquios foram retirados manualmente
durante o parto cesreo.
No puerprio imediato, aps um parto vaginal, a vulva tambm apresenta
alteraes. Normalmente apresenta-se edemaciada, com fissuras, especialmente na
comissura inferior. Os pequenos lbios podem sofrer laceraes e congesto
prximo ao hmen, e estas posteriormente constituem as carnculas himenais ou
mitiformes. A regio anal tambm pode sofrer fissuras e ser acometida por
hemorridas. Ainda no perneo, existe a possibilidade de episiorrafia, que em torno
de 20 dias costuma finalizar seu processo de cicatrizao. (PINELLI; ABRO, 2009).
As mamas tambm sofrem evoluo aps o parto. De acordo com Carvalho
(2002), entre 48 a 72 horas aps o nascimento do beb, ocorre a apojadura ou
descida do leite e, dessa forma, o aumento da prolactina inibe a ovulao, fazendo
com que o aleitamento materno exclusivo atue como forma de preveno de nova
gravidez.
Logo aps o parto vaginal, a mulher purpera sente-se cansada devido aos
esforos desprendidos no processo de expulso do feto. Dessa maneira, comum
sentir-se exausta, com sudorese, pele mida, sonolncia e com calafrios. (PINELLI;
ABRO, 2009; MELLO; NEME, 2005).
Os sinais vitais tambm passam por um estgio de instabilidade, como a
presso arterial que imediatamente aps o parto pode sofrer um declnio; a
30

temperatura elevar-se discretamente nas primeiras 24 horas; o pulso pode


apresentar-se diminudo e a respirao com o esvaziamento do tero e
descompresso do diafragma, deixa de ser costal e passa a ser costo abdominal.
Todas essas alteraes devem ser investigadas atravs de um exame fsico
detalhado, pois apesar de caracterizarem um quadro fisiolgico, em situaes
exacerbadas podem indicar perda de sangue grave ou desnutrio. (PINELLI;
ABRO, 2009).
No puerprio, os demais sistemas do organismo tambm so afetados por
modificaes fisiolgicas, a fim de restabelecerem suas funes ao estado pr-
gravdico. As alteraes cutneas, como o cloasma gravdico e linha nigra,
desaparecem; normalizam-se as funes gastrointestinais; a diurese escassa nos
primeiros dias, tornando-se abundante aps o segundo dia, eliminando o lquido
acumulado durante o perodo gestacional; desaparece a dificuldade respiratria, o
diafragma retorna ao seu estado original; a presso arterial e a frequncia cardaca
diminuem e as varizes nos membros inferiores regridem; Aumentam plaquetas, a
velocidade de hemossedimentao, bem como os fatores plasmticos de
coagulao, o que eleva o risco de trombose e embolia. (CARVALHO, 2002).
No entanto, no puerprio mulher no est exposta somente as alteraes
e adaptaes biolgicas acima citadas, mas tambm quelas de ordem psicolgicas.
Alm disso, esse perodo se apresenta repleto de significados diferenciados para
cada purpera e famlia, variando conforme o contexto social, cultural e educacional
no qual esto inseridos.
Frente a isso, se faz relevante, como j dito anteriormente, que o cuidado de
enfermagem mulher e famlia nesta fase perpasse os aspectos meramente
biologicistas, mas sim que contemple a singularidade e o seu significado para cada
ser que o vivencia. Afinal, o puerprio no igual para todas as mulheres, como
tambm no igual entre uma gestao e outra, entre um parto e outro de uma
mesma mulher, uma vez que o seu momento de vida outro. (KUNZLER, 2006, p.
21).
Neste contexto, no subttulo seguinte sero abordadas as principais
alteraes e adaptaes de cunho emocionais que a mulher est exposta no perodo
puerperal.
31

2.3.2 O Puerprio e suas Adaptaes Psicoemocionais

Na atualidade, os aspectos emocionais da gravidez, do parto e do puerprio


so amplamente reconhecidos, uma vez que a maioria dos estudos converge para o
fato de que esse perodo um tempo de grandes transformaes psquicas, de que
decorre importante transio existencial. (BRASIL, 2006, p. 35).
Segundo o Ministrio da Sade, a evoluo cientfica e o conhecimento dos
fenmenos fsicos na obstetrcia proporcionaram habilidades fundamentais aos
profissionais de sade, especialmente mdicos e enfermeiros, possibilitando uma
prtica que gera confiana nos cuidados prestados. No entanto, as condutas
baseadas somente nos aspectos fsicos no so suficientes. necessrio
compreender outros processos que permeiam o perodo gravdico puerperal.
(BRASIL, 2006).
No puerprio, vrios so os fatores emocionais que se mal conduzidos
podem afetar o desenvolvimento do papel materno, interferindo na sade da me e
consequentemente a do beb e da nova famlia que est se constituindo. Esses
fatores podem ser desde o rpido declnio hormonal da progesterona e do
estrognio, o conflito sobre o papel materno, a insegurana, a situao econmica
da famlia, abortos e mortes fetais anteriores, dores e desconfortos, ingurgitamento
mamrio e o cansao. (BURROUGHS, 1995).
Ademais, segundo Ministrio da Sade (BRASIL, 2006, p. 38), o puerprio
um estado de alterao emocional essencial, provisrio, em que existe maior
vulnerabilidade psquica. um importante processo de mudana existencial na vida
da mulher, na qual a relao entre me e beb, pouco estruturada, predominando
a comunicao no verbal, o que a torna acentuadamente emocional e mobilizadora.
Destaca-se que a maioria das purperas, ao tornar-se me, expressa
satisfao e sentimentos positivos; contudo, algumas tm sentimentos ambivalentes,
que podem indicar conflitos que poderiam comprometer a adaptao no perodo
ps-parto. (BRANDEN, 2000, p. 483).
Outrossim, a chegada do beb desperta sentimentos de ansiedade e com
isso, sintomas depressivos tornam-se comuns; o beb agora j no mais
idealizado e sim real e por vezes diferente da imaginao materna durante a
gestao; as necessidades do beb so priorizadas em detrimento das
32

necessidades da me, bem como a purpera continua a precisar de amparo e


proteo neste perodo. (BRASIL, 2006).
Para Evans (2010), o desenvolvimento do papel materno inicia durante a
gestao e continua no incio do perodo ps-parto. A autora enfatiza que no
importa o quanto a mulher e a famlia tenham se preparado para a chegada do beb,
a realidade da maternidade e da paternidade constitui uma mudana significativa.
(EVANS, 2010, p. 736), valendo tanto para os pais de primeiro filho, quanto para
aqueles j tem outros filhos.
Essas mudanas incluem transtornos comportamentais, emocionais e
cognitivos, como frente a qualquer processo de transio. Geralmente, segundo a
literatura, os homens tem maior facilidade para se adaptarem ao papel paterno em
relao s mulheres maternidade, alm do fato que o casal pode sofrer declnio na
satisfao conjugal, especialmente ligadas s questes da sexualidade. (PINELLI;
ABRO, 2009).
Diante disso, Edwards (2002) cita a existncia de trs fases quando se
refere a adaptao da mulher ao papel materno. A primeira, chamada de
dependente, a fase de adaptao e dura em mdia de um a dois dias, na qual a
purpera tem o foco em si mesma, e nas necessidades bsicas de conforto, como
repouso, proximidade e nutrio, sente-se excitada e falante e relembra
constantemente a experincia do parto.
A segunda fase, conhecida como fase dependente-independente, dura de
dez dias a vrias semanas, e caracterizada pelo foco no cuidado com o beb, a
mulher demonstra competncia e assume o papel materno, necessita de nutrio,
busca aceitao, vontade de aprender e praticar, trabalha com os desconfortos
fsicos e emocionais e tem riscos de desenvolver a melancolia ps-parto.
(EDWARDS, 2002).
Ainda, conforme o autor supracitado, na terceira e ltima fase, denominada
de interdependente, concretiza-se a resoluo dos papis individuais dentro da
famlia, com a reafirmao do relacionamento com o companheiro e a retomada da
atividade sexual do casal.
Quando as etapas referentes a adaptao ao papel materno no so
adequadamente vivenciada pela purpera, podem causar desiquilbrios emocionais,
como alteraes de humor, comprometendo o desempenho da funo de me.
33

Dentre essas alteraes, o Ministrio da Sade (BRASIL, 2006) elenca o baby blues
e a depresso.
O baby blues, disforia ou melancolia ps-parto frequente, acometendo at
70% das purperas. um estado depressivo mais brando, transitrio, que aparece
em geral no terceiro dia ps-parto e tem durao aproximada de duas semanas.
Seus sintomas comuns so fragilidade, hiperemotividade, alteraes do humor, falta
de confiana em si prpria, sentimentos de incapacidade. (BRASIL, 2006, p. 38;
ARAJO, 2012; EDWARDS, 2002).
A depresso ps-parto (DPP), definida como transtorno do humor que
inicia, normalmente, nas primeiras quatro semanas aps o parto, com intensidade
leve e transitria, at desordem psictica grave (CRUZ, SIMES, FAISAL-CURY,
2005), ocorrendo geralmente nas primeiras quatro semanas do puerprio. (ARAJO,
2012).
De acordo com o Ministrio da Sade (BRASIL, 2006, p. 38), a DPP
menos frequente quando comparada ao baby blues, revelando-se em 10 a 15% das
purperas. Caracteriza-se por perturbao do sono, do apetite, decrscimo de
energia, sentimento de desvalia ou culpa excessiva, pensamentos recorrentes de
morte e ideao suicida, sentimento de inadequao e rejeio do beb.
Edwards (2010, p. 738) explica que no existe um conjunto absoluto de
sintomas que todas as mulheres vivenciam; a combinao de sentimentos e
emoes de cada mulher nica. Este autor enfatiza ainda que, alm do baby
blues e depresso, a mulher purpera pode sofrer por outros problemas
psicolgicos, como psicose e transtornos de ansiedade.
Ressalta-se que os cuidados e as demandas com o beb requerem tempo e
trabalho, acompanhados, de distrbios do sono, cansao e agitao. Essa
sobrecarga de responsabilidades, alm do desgaste fsico e mental pode ocasionar
eventualmente um quadro de depressivo. (MATTAR et al., 2007; EVANS, 2010).
Frente a isso, importante que a mulher possa contar com algumas fontes
de apoio, para que vivencie seu puerprio sem prejuzos a ela, ao beb e sua
famlia. Dessa forma, o cuidado familiar e profissional reconhecido como
fundamental nesta fase.
Martins, Ribeiro e Geraldez (2011) apontam que o cuidado profissional de
destaque aquele prestado pelo enfermeiro. Neste perodo fica evidente a
necessidade da criao e fortalecimento do vnculo entre profissional-purpera, que
34

propicia liberdade mulher e facilita a comunicao e a expresso desta para com o


profissional, favorecendo a resoluo de dvidas, minimizando os sentimentos de
angstia e insegurana prprios deste momento.
A sensibilidade e qualidade de percepo do profissional enfermeiro,
contribui para identificar e intervir precocemente em situaes de DPP por exemplo.
Muitos dos sinais e sintomas podem ser percebidos durante a gestao, ao se
investigar histria de eventos traumticos na vida ou no decorrer do perodo
gestacional, alm da ausncia de suporte social, ou presena de transtornos de
humor prvios. (ARAJO, 2012).
Ademais, algumas mulheres possuem sensibilidade alteraes hormonais
desde a menarca, o que aumenta sua vulnerabilidade aos estressores ambientais,
psicolgicos e fisiolgicos durante a menacme (perodo da vida da mulher
caracterizado por atividade menstrual). Em mulheres suscetveis, esses estressores
desencadeiam a alterao de um estado j vulnervel para a manifestao de um
transtorno de humor especificamente feminino em momentos de altas flutuaes
hormonais, tais como no parto. (ZINGA, PHILLIPS e BORN, 2005, p. 02).
A enfermagem deve observar o comportamento da purpera, seu estado
emocional e os aspectos referentes famlia, interao com o beb, o apego ao
filho e ao processo de amamentao, alm de estimular a mulher a expressar seus
sentimentos em torno da experincia de ser me, para ento planejar os cuidados
necessrios e intervir em quadros de desordens emocionais. (BRANDEN, 2000;
PINELLI; ABRO, 2009).
Alm disso, no puerprio, este profissional deve reconhecer a famlia como
uma unidade de cuidado, fornecendo-lhe apoio emocional e instrumental. A situao
de nascimento e puerprio, acarreta mulher, ansiedades e dificuldades em suas
atividades dirias. Isso pode tambm ter reflexos significativos na estrutura e
dinmica familiar. Neste sentido, em virtude do parto e nascimento criam-se outras
demandas de tarefas, as quais as famlias procuram adaptar-se. Dessa forma,
recomenda-se que este perodo seja compartilhado pelo cl familiar, e que estes
cooperem nos cuidados ao recm-nascido e a purpera. (OLIVEIRA; BRITO, 2009).
Diante disso, o pai da criana reconhecido como apoio imprescindvel
mulher nesta fase. O suporte que fornecem purpera e os cuidados que tm com o
beb propiciam interao precoce entre ambos, alm de proporcionar segurana
mulher, e criana, um crescimento saudvel. (OLIVEIRA; BRITO, 2009).
35

Para os autores citados acima, alm do pai, ainda surgem outras fontes de
apoio mulher no puerprio, como cunhadas e vizinhas, alm das avs. Estas
ltimas, em muitas vezes contribuem com a ajuda diria nos cuidados com o beb,
amamentao e afazeres domsticos, e tambm so reconhecidas em no raras
situaes como fonte de ajuda financeira.
Sendo assim, ressalta-se que nos primeiros dias aps o parto fundamental
que a purpera receba ateno, carinho e cuidados especiais que representem um
suporte no restabelecimento do equilbrio psicoemocional e auxiliem na superao
das dificuldades (PINELLI; ABRO, 2009, p. 252), especialmente frente ao
puerprio advindo de uma cesariana, ou como denominamos neste trabalho de
puerprio cirrgico, temtica abordada em seguida.

2.4 O CUIDADO DE ENFERMAGEM NO PUERPRIO CIRRGICO

A cesariana, cesrea ou tomotocia definida como ato cirrgico que


consiste em incisar o abdome e a parede do tero gestante para libertar o concepto
ali desenvolvido (REZENDE; MONTENEGRO, 2013). Ao contrrio do que se
acredita, o parto cirrgico uma prtica muito antiga, mesmo que realizado de uma
forma primitiva. A origem do termo cesariana no exatamente esclarecida, mas
existem pelo menos trs propostas que tentam explic-la.
Na primeira delas, conforme a lenda, Jlio Csar teria vindo ao mundo
dessa forma, por isso o nome cesariana. Porm, diversas linhas de pensamento
contradizem essa verso, pois na poca em que Jlio Czar nasceu e at bem
depois, por volta do sculo XVII, o procedimento era considerado potencialmente
fatal, no havendo registros de seu acontecimento, tanto em pessoas vivas como
em mortas, at na idade mdia (REZENDE; MONTENEGRO, 2013).
A segunda verso, referente a origem do nome e do procedimento advm
de quando o Rei de Roma promulgou uma lei, na qual todas as mulheres grvidas
mortas com mais de sete meses de gestao, deveriam ter o ventre aberto para a
retirada do feto, pois com o feto em seu tero estas no poderiam ser enterradas.
Essa lei era conhecida pelos imperadores como lex caresareai. (ZIEGUEL;
36

CRANLEY, 2008).
A explicao acima reflete a nica finalidade da cesariana nesta poca:
retirar um feto vivo de uma me j em bito. De acordo com Martins-Costa et al.
(2006), o procedimento era a ltima tentativa no intuito de salvar a vida da criana
ou por razes de cunho religioso, enterrar me e filho separadamente.
A terceira e ltima explicao a de que o termo cesrea deriva da idade
mdia e do latim, caedere, que significa cortar. Para Rezende e Montenegro
(2013), essa a explicao mais plausvel para a origem do termo, porm,
exatamente quando o primeiro procedimento foi realizado no mundo no se tem
conhecimento.
Entretanto, o primeiro caso relatado aconteceu na Sua no ano de 1500
d.C. No Brasil a primeira cesariana foi realizada por Jos Correia Picano em
Pernambuco no ano de 1822. Contudo, no existem registros sobre a
sobrevivncia ou no do feto e da me. Em 1855, na mesma cidade, tm-se a
primeira notcia de um feto nascido vivo por meio de uma cesariana realizada por
Luiz da Cunha Feij. Entretanto, a me teria falecido dias depois do procedimento,
sem registros da causa da morte (REZENDE; MONTENEGRO, 2013).
Com o desenvolvimento tecnolgico da medicina, a cesariana passou a ser
um procedimento muito comum no Brasil e em todo o mundo. Com isso, nas
ltimas dcadas, um procedimento criado para salvar vidas saiu do controle,
tornando-se um problema de sade pblica para o pas. Muitas cesarianas so
realizadas por indicaes inadequadas, ultrapassando a recomendao da
Organizao Mundial da Sade, que preconiza a taxa de 10 a 15% do nmero total
de partos. (FABRI et al., 2002).
Segundo Martins-Costa et al. (2006), no incio do sculo XIX, as mortes
maternas relacionadas a cesariana estavam em torno de 65 a 75% de todos os
casos de morte no mundo relacionadas ao parto. No final deste mesmo sculo com
a introduo de tcnicas asspticas mais rigorosas, aperfeioamento da anestesia
e da sutura, esse ndice reduziu para 5 a 10%. Atualmente esta taxa gira em torno
de 0,05%.
Desde essa poca, o valor da cesariana indiscutvel, pois este
procedimento salva vidas e previne sequelas neonatais, comuns em tempos
remotos, especialmente aquelas advindas de partos distcicos. Entretanto, o
aumento de sua incidncia nos ltimos anos, vai alm dos limites do seu benefcio,
37

aumentando taxas de morbidades e de custo para a sade. (MARTINS-COSTA et


al., 2006).
Para Netto e S (2007), esse procedimento o recurso mais poderoso e
eficiente que o mdico obstetra possui para lidar com as complicaes
emergenciais do parto, ou mesmo utilizada quando existe a necessidade de
interveno eletiva da gravidez, a fim de garantir a sade do binmio me-filho.
Porm, como a morbimortalidade maior na cesariana do que no parto pela via
vaginal, a sua indicao deveria ser precisa e criteriosa, levando-se em
considerao seus riscos e benefcios.
A cesrea de urgncia, aumenta cerca de sete vezes o risco da mulher
morrer em relao ao parto vaginal. J quando eletiva no existem comprovaes
cientficas que esta difere em termos de ndices de morte materna. Referente a
morbidade, seja o procedimento eletivo ou de urgncia, consideravelmente maior
em comparao a via de parto vaginal. (NETTO; S, 2007).
Em relao epidemiologia, atualmente as estatsticas globais apontam
grande variao na ocorrncia de cesarianas. Tais variaes podem acontecer de
uma regio para outra ou mesmo em uma nica regio ou pas. Na Amrica Latina,
por exemplo, constata-se taxas baixas como em um hospital haitinano (1,6%), e
altas (40%) como no Chile, e acima de 50% na maioria dos hospitais privados
latino-americanos. Os ndices dos Estados Unidos, Reino Unido e China giram
entre 20 a 25%. No geral, os pases africanos so os que registram as menores
taxas: 0,3% na Nigria e 1,05% no Qunia. (MARTINS-COSTA et al., 2006).
Netto e S (2007) referem que em pases com boa qualidade na
assistncia de sade, esses ndices no ultrapassam 25 ou 28%, independente do
perfil da clientela. No Brasil, a incidncia de cesarianas no sistema pblico de
sade varia em torno de 30 a 40%, enquanto que em hospitais privados esse
procedimento chega a 90% dos partos.
Dessa forma, dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica
(IBGE), apontam que a mdia de cesreas no pas ultrapassou no ano de 2010 a
taxa de 50% de todos os partos realizados (52%), ou seja, mais da metade dos
nascimentos aconteceram por esta via, colocando o Brasil em primeiro lugar no
ranking mundial de realizaes de cesarianas no mundo. (IBGE, 2010).
As regies Sul, Sudeste e Centro-oeste do Brasil concentram as maiores
taxas de cesarianas, chegando a 55%. Enquanto que as regies Norte e Nordeste,
38

no ultrapassam os ndices de 45%. (IBGE, 2010). A Organizao Mundial da


Sade (OMS) baseando-se em pases que tem baixas taxas de mortalidade
perinatal, definiu ndice mximo de 15% do total de partos, demonstrando por meio
dessas estatsticas que o Brasil encontra-se bem acima da taxa preconizada.
De acordo com Netto e S (2007), a indicao da cesariana um processo
complexo e controverso da assistncia obsttrica, da consiste a relevncia em
analisar criteriosamente cada caso, avaliando seus riscos e benefcios.
Normalmente ela pode ser indicada para manter o bem estar materno ou fetal, ou
para o bem estar de ambos.
Para os autores supracitados as indicaes comumente realizadas seriam
diante de placenta prvia, sofrimento fetal agudo, prolapso de cordo e
prematuridade (NETTO; S, 2007), alm de apresentao plvica, gestao
gemelar, macrossomia fetal, apresentaes anmalas, descolamento prematuro de
placenta, malformaes congnitas, herpes genital, infeco pelo vrus da
imunodeficincia humana (HIV), cesarianas prvias e desproporo cfalo-plvica.
(REZENDE; MONTENEGRO, 2013).
Independente de suas indicaes questionveis, vantagens e
desvantagens, o ps-parto que se segue aps uma cesariana, exige da equipe de
sade cuidado e ateno com a mulher purpera e seu beb.
Para Piotrowski (2002), vrias complicaes podem acontecer me e
recm-nascido no parto cesreo. Para esta autora, intercorrncias maternas podem
ocorrer em at 50% dos partos por esta via, destacando-se a aspirao, embolia
pulmonar, infeco e deiscncia na ferida operatria, tromboflebite, hemorragia,
infeco do trato urinrio, leses bexiga e ao intestino, e ainda complicaes
relacionadas anestesia.
No que se refere s complicaes para o beb, este corre o risco de nascer
prematuro, caso a idade gestacional no tenha sido corretamente determinada,
alm de sofrer leses durante a cirurgia e taquipnia transitria, levando o recm-
nascido um quadro de sndrome da angstia respiratria. (RICCI, 2008).
No puerprio cirrgico, possvel que algumas mulheres apresentem
sentimentos que interfiram em seu autoconceito adequado. Piotrowski (2002) cita,
dentre estes, o medo, a frustrao como j apontado anteriormente, alm de perda
da autoestima relacionada mudana da imagem corporal e com a suposta
incapacidade de dar a luz de forma natural.
39

O autor supracitado enfatiza ainda que, eventualmente a capacidade de


interao entre me e beb fica prejudicada devido aos desconfortos e dificuldades
aps a cirurgia. Refere que, estas mes tem menos probabilidade de amamentar,
sentem-se menos satisfeitas em relao ao parto, e se queixam de fadiga e mau
funcionamento fsico durante os dias que se seguem alta hospitalar, alm do fato
de muitas considerarem a cicatriz cirrgica como uma mutilao, refletindo em
perdas no que se refere ao desempenho sexual. (PIETROWSKI, 2002).
Frente isso, os cuidados de enfermagem purpera aps a cesariana
incluem cuidados ps-operatrios e de ps-parto. Leva-se em considerao que a
mulher foi anestesiada e passou por uma cirurgia abdominal de grande porte.
(WATTS, 2010; ZIEGUEL e CRANLEY, 2008). Os cuidadores devem salientar que
a mulher , em primeiro lugar, uma nova me, e uma paciente cirrgica em
segundo lugar. (PIOTROWSKI, 2002, p. 729). Essa atitude ajuda a mulher a
considerar-se com as mesmas necessidades e problemas de mes que passaram
pelo parto vaginal.
No ps-operatrio imediato, importante que a enfermagem inclua em
seus cuidados o grau de recuperao dos efeitos da anestesia, o estado ps-
operatrio e ps-parto, e o grau da dor da purpera. Segundo Watts (2010), os
sinais vitais e o fluxo de lquios devem ser verificados pelo enfermeiro a cada 15
minutos na primeira hora, a cada 30 minutos na segunda hora, e se o quadro da
purpera for estvel de 04 em 04 horas no perodo que se segue.
Alm disso, Ricci (2008), afirma que os cuidados de enfermagem imediatos
aps a cesariana devem incluir a avaliao do nvel de conscincia da cliente,
monitorao do retorno da sensibilidade s pernas, estimulao da mulher tossir
e realizar exerccio de respirao profunda, inspeo do curativo abdominal, bem
como o registro e descrio de suas condies, assim como o monitoramento do
dbito urinrio e balano hdrico.
Nas prximas horas em que a purpera encontra-se na unidade de
alojamento conjunto, importante que a enfermagem realize cuidados de
enfermagem ao instruir quanto higiene perineal; administre analgsicos conforme
prescrio, e promova medidas de conforto, como troca de posio e
movimentao no leito, auxlio durante os cuidados rotineiros de higiene,
compresso da ferida cirrgica com travesseiros e tcnicas de relaxamento.
(RICCI, 2008, PIOTROWSKI, 2002).
40

Ademais, a enfermagem deve verificar a permeabilidade de acesso


venoso, estimular precocemente o contato com o beb a fim de favorecer criao
de vnculo afetivo, realizar exame fsico diariamente, enfocando a avaliao da
condio das mamas, auxiliando-a no aleitamento materno, fornecendo apoio
individual quando necessrio; se faz relevante avaliar a distenso abdominal, e
incentivar a deambulao precoce, bem como pertinente avaliar a percepo do
casal acerca da experincia do parto, tais como desapontamentos e frustraes
pela impossibilidade de parto normal, ou gratido pelo recm-nascido ter nascido
sadio e com segurana. (WATTS, 2010; RICCI, 2008, PIOTROWSKI, 2002).
Piotrowski (2002), afirma que papel da enfermagem auxiliar a purpera a
planejar o cuidado, incluindo o gerenciamento de visitas em excesso, a fim de que
esta tenha perodos satisfatrios de repouso. A autora enfatiza ainda que, o
enfermeiro deve fornecer informaes mulher referente aos cuidados com o
beb, ajudando-a a adaptar-se ao papel materno. (PIETROWSKI, 2002).
Outrossim, compete a enfermagem promover orientaes para a alta da
purpera e beb. Dessa forma, necessrio que o enfermeiro avalie as
necessidades de informao da purpera. De uma maneira geral, as orientaes
para a alta incluem informaes sobre a dieta, o repouso adequado e as restries
de atividades, os cuidados com as mamas, a atividade sexual e a contracepo, os
medicamentos, os sinais de complicaes (como febre acima de 38 C, mico
dolorosa, lquios abundantes, vermelhido, vazamento e/ou separao das bordas
da ferida cirrgica e dor abdominal intensa), alm dos cuidados e orientaes
referente ao beb. (WATTS, 2010; PIOTROWSKI, 2002).
Dessa forma, o foco do cuidado de enfermagem aps a cesariana, deve
ser centrado na famlia, e no apenas na cirurgia. Deve-se evitar a separao do
neonato, do pai e da me. A purpera preocupa-se consigo, mas tambm com seu
beb. O enfermeiro deve utilizar de contato fsico e visual, comunicao teraputica
e envolvimento, para proporcionar a famlia uma experincia de parto positiva,
independente da via que este aconteceu. (RICCI, 2008).
Diante disso, o enfermeiro possui habilidades e competncias, que se bem
desenvolvidas podem propiciar mulher percorrer pelo perodo puerperal e suas
adaptaes e transformaes de forma saudvel, contribuindo para o bem estar da
purpera, beb, famlia e sociedade, especialmente quando se trata de um
puerprio cirrgico, no qual, alm dos cuidados inerentes as demandas do ps-
41

parto, tambm existem os relacionados ao ps-operatrio.


Para isso, a enfermagem pode se utilizar de ferramentas que a subsidiem
neste processo, como por exemplo, os modelos de cuidado, abordado na
sequncia.

2.5 MODELO DE CUIDADO DE ENFERMAGEM

Segundo Carraro, os profissionais de Enfermagem agem de acordo com um


mtodo, com algum modo, seguem um modelo. Este mtodo, ou modelo, ou modo
visa organizar e direcionar o desempenho destes profissionais. A sistematizao do
cuidado embasada cientificamente leva-nos ao fazer reflexivo, a estar sempre
buscando a melhoria do cuidado prestado. (2005, p. 153-4).
Diante disso, para compreender o que so modelos de cuidado de
Enfermagem, relevante entender outras dimenses desta disciplina, que no seja
apenas a prtica. necessrio conhecer tambm sua estrutura terica, a qual forma
sua unidade de conhecimento.
O ser humano um agente de transformao, pois vive, se relaciona e
observa o mundo que o cerca conforme seu ponto de vista, fruto de suas
experincias e vivncias. Cada pessoa tem suas concepes e interpretaes
acerca de situaes e acontecimentos da vida que so reflexos de sua formao,
experincias profissionais, crenas, valores e cultura. A Enfermagem, como cincia
e profisso, tambm desenvolveu algumas vises compartilhadas que definem como
avaliamos nosso cliente e a situao na qual ele se encontra. (WALL, 2008, p. 14).
Na enfermagem, essa perspectiva claramente definida pelos constructos
histricos pelos quais a profisso passou ao longo do tempo. Ao voltarmos o olhar
para o incio da histria da enfermagem destaca-se a enfermeira Florence
Nigthingale, no sculo XIX, como precursora da enfermagem moderna mundial.
Antes dela, a prtica de enfermagem era desenvolvida sem um referencial, com um
fazer meramente intuitivo em detrimento do fazer reflexivo, no qual as pessoas que a
exerciam no eram preparadas para a profisso. (ANDRADE, VIEIRA, 2010).
Entretanto, mesmo com a posio firme de Florence sobre a enfermagem,
os rumos da sade vigente na poca a levaram a adotar e seguir o modelo
42

biomdico, o qual sustenta a prtica desta profisso at os dias atuais, mesmo no


dando conta das demandas de sade existentes. (CARRARO, 2001).
Porm, mesmo sendo desta forma, Nightingale definiu que a profisso da
enfermagem deveria se basear em um conhecimento direcionado s condies em
que a pessoa vive, e como este ambiente pode influenciar na sua sade.
(NIGHTINGALE, 2010).
Florence a idealizou uma profisso embasada em questionamentos sobre o
paciente, em conhecimentos cientficos diferentes do modelo vigente. Fuly, Leite e
Lima (2008) relatam que o trabalho dessa enfermeira (1820-1910) mobilizou os
princpios e indicadores de qualidade, identificando padres de assistncia, para
poder melhorar os servios disponibilizados aos seus pacientes.
Desde os tempos de Florence, a enfermagem passou por profundas
transformaes e evoluo. Ao compreender seu desenvolvimento terico passado,
possvel entender sua fase atual de desenvolvimento. Segundo Wall (2008, p. 21),
ao observarmos esse conhecimento hoje, percebemos que ele traz sombras do
passado e vises para o futuro.
Assim, na atualidade, a atuao desta profisso est embasada em
princpios cientficos, e no de hoje, uma vez que desde a dcada de 50 do sculo
passado as enfermeiras comearam a enfatizar a aplicao de princpios cientficos
nos seus procedimentos. (ANDRADE, 2007, p. 97). Nos anos 60 comearam a
surgir modelos conceituais e teorias de enfermagem, para descrever e caracterizar
os elementos dos fenmenos da rea; explicar e esclarecer o significado e as
causas ou motivos dos fatos e suas relaes.
Nesta poca, em especial as enfermeiras norte americanas, organizaram-se
e iniciaram discusses sobre as necessidades relativas profisso. Esse perodo foi
caracterizado pela busca da identidade prpria e fez com que as estudiosas e
profissionais da rea verificassem a necessidade de conhecimentos especficos e
organizados, alm do papel social que desempenhavam. (TANNURE E
GOLALVES, 2009).
Entendeu-se a necessidade que a enfermagem tem de realizar pesquisas,
estudos, desenvolvendo estruturas tericas para que o conhecimento desta
profisso seja instigado, "formando assim o domnio, ou seja, o cerne de nossa
disciplina, com limites de fundamentos tericos e prticos. (WALL, 2008, p.14).
43

Dessa forma, de acordo com Wall (2008), a partir da dcada de 80 do sculo


passado vrios autores trouxeram tona a estrutura terica do conhecimento da
Enfermagem, tais como Alligood e Tomey (2006), Walker e Avant (2005), Leddy e
Pepper (1993), e Rieh e Roy (1980).
Fawcett (2005, 1998) prope uma estrutura terica do conhecimento da
Enfermagem, afirmando que nela existem vrios nveis de abstrao, seguindo de
um nvel maior para um menor. composta pelos seguintes elementos:
metaparadigma, filosofia, modelos conceituais, as grandes teorias, as teorias mdias
e indicadores empricos. (WALL, 2008).
Para Fawcett (2005, citado por Wall, 2008), o metaparadigma o elemento
mais abstrato, no oferecendo direo para atividades concretas, tanto na pesquisa
quanto na prtica, mas precisa englobar todos os fenmenos dessa disciplina, assim
como as proposies que descrevem esses conceitos e as que estabelecem a
relao entre eles. Compreende as quatro unidades centrais/metaparadigmas da
Enfermagem: ser humano, ambiente, sade e Enfermagem.
Referente ao segundo componente, a filosofia, Fawcett (2005, p. 11), a
define como: afirmaes epistemolgicas sobre como o fenmeno vem a ser
conhecido e afirmaes ticas sobre os valores aceitos pelos membros da
disciplina. Segundo Fitzpatrick2 (1992, citado por Wall, 2008, p. 29), Florence via a
pessoa de forma integral, considerando os aspectos fsico, intelectual, emocional,
social e espiritual. Ela cuidava dando nfase pessoa doente e no doena; sobre
tais valores e atitudes que o caminho filosfico da Enfermagem que seguimos at
hoje foi construdo.
O terceiro componente da estrutura terica do corpo de conhecimento da
Enfermagem trazidos por Fawcett3 (2005, citado por Wall, 2008, p. 30) o modelo
conceitual. Este se refere a um conjunto de conceitos relativamente abstratos e

2
FITZPATRICK, J.J. Reflections on Nightingales perspective of nursing. In: NIGHTINGALE, F.
Notes on nursing: what it is, and what it is not. Commemorative Edition. Philadelphia: J.B. Lippincott
Company, 1992. p. 18-22.

3
FAWCETT, J. Contemporary nursing knowledge: analysis and evaluation of nursing models and
theories. 2. ed. Philadelphia: F. A. Davis Company, 2005.
44

gerais, que identificam o fenmeno central de interesse da disciplina, as proposies


que descrevem esses conceitos amplamente e as proposies que identificam
relativamente s abstraes e as relaes gerais entre dois ou mais conceitos.
O componente seguinte da estrutura a teoria, definida como uma ou mais
conceituaes relativamente concretas e especficas, derivada de um modelo
conceitual e de suas proposies, com afirmaes concretas e relaes especificas
entre dois ou mais conceitos. (FAWCETT3, 2005, apud WALL, 2008, p. 30). Para a
autora, a teoria menos abstrata do que seu modelo conceitual anterior, podendo
ser classificadas como Grandes Teorias e Teorias de Middle-Range. (FAWCETT,
2005).
Para Fawcett3 (2005, citado por Wall, 2008, p. 31), o ltimo elemento que
compreende a estrutura do conhecimento da enfermagem so os indicadores
empricos, definidos como instrumento atual, uma condio experimental ou um
procedimento usado para observar ou mensurar conceitos de teorias de mdio
porte. Eles so condies experimentais que ou procedimentos que orientam o
profissional quanto s atividades a serem realizadas.
Diante disso, os modelos de cuidado de Enfermagem tambm fazem parte
da estrutura do conhecimento da disciplina. Assim como as teorias, eles tm
fundamentao filosfica e cientfica, porm, elas (teorias) so mais complexas,
mais amplas e mais abstratas, trazendo conceitos, proposies e pressupostos,
tendo funo descritiva e prescritiva. Os modelos por sua vez so estruturas
formadas por conceitos e pressupostos e trazem uma metodologia para
implementao e evoluo do cuidado prestado. (WALL, 2008).
Sendo assim, os modelos de cuidado de enfermagem possuem baixo nvel
de abstrao, e por isso, grande imediao com a prtica. Como j citado neste
trabalho, Wall (2008, p. 34-35), baseado e inspirado em leituras nacionais e
internacionais, os define como

um conjunto terico formado pelos quatro conceitos centrais da


Enfermagem e por pressupostos baseados em teorias, cuja funo guiar o
cuidado de Enfermagem por meio da sistematizao das aes,
representado num diagrama. Entendemos que o modelo de cuidado de
Enfermagem tem uma fundamentao filosfica e est sustentado por uma
estrutura terica formada por pressupostos inter-relacionados com os quatro
conceitos bsicos: Enfermagem, meio ambiente / sociedade, ser humano e
sade/doena. Apresenta uma metodologia de cuidado na qual as aes de
Enfermagem esto apontadas. O modelo de cuidado tem a funo de
nortear o processo de cuidado de Enfermagem para uma situao de
45

cuidado. Alm dos quatro conceitos bsicos utilizados na Enfermagem, um


modelo de cuidado de Enfermagem tambm pode trazer outros conceitos
que se faam necessrios em sua concepo. (WALL, 2008, p. 34-35).

Para Carraro (2001, p. 08), os modelos servem para facilitar o raciocnio


dos conceitos e das relaes existentes entre eles, ou ainda, para delinear o
processo de assistncia de enfermagem. Ainda para esta autora, um modelo,
embasado cientificamente contribui para a garantia de melhora na qualidade da
assistncia de enfermagem prestada, pois conduz o profissional a um fazer reflexivo,
em detrimento da realizao de atividades apenas como cumprimento de rotinas, de
maneira emprica. Eles fundamentam a prtica do profissional enfermeiro, que
muitas vezes necessita ser modificada.
Estes modelos fornecem enfermagem a possibilidade de no compreender
esta profisso apenas como

uma ordenao de procedimentos mais ou menos constantes, dependendo


da situao. Ela um processo dinmico, mutvel e criativo, mas nem por
isso deixa de ser um processo conhecvel, objetivo, programvel e
decifrvel. Desta forma, quanto mais claro estiver o referencial terico do
modelo aplicado, maior ser a segurana e a realizao profissional do
Enfermeiro, maior ser o direcionamento da equipe de Enfermagem,
culminando com uma assistncia de Enfermagem adequada s
necessidades apresentadas pelo ser humano assistido (CARRARO, 2001,
p.12).

Ademais, os modelos so como uma atividade intelectual deliberada, pela


qual a prtica de Enfermagem implementada, de forma sistemtica e ordenada,
sendo uma tentativa de melhorar a assistncia. (TEIXEIRA; NITSCHKE, 2008, p.
184). Para Rocha, Prado e Carraro (2007), os modelos de cuidado de Enfermagem
so um suporte para o cuidado, uma vez que prov a sistematizao e o
conhecimento.
Outrossim, fundamental que enfermeiros, mesmo tericos ou assistenciais,
trabalhem juntos, no sentido de desmitificar a ideia da desarticulao entre teoria e
prtica. Como enfermeiros, necessrio escolher e decidir qual referencial
apropriado para direcionar pesquisas, ensino, administrao e cuidado. (WALL,
2008).
Segundo a autora supracitada, necessrio identificar teorias, marcos
conceituais e modelos de cuidado efetivos, que possibilitem explorar alguns
aspectos da prtica ou guiar um projeto de pesquisa, comparar e contrastar
46

diferentes explicaes de um mesmo fenmeno, aumentando o potencial de


mudanas construtivas.
Dessa forma, como referencial terico e metodolgico para subsidiar o
presente estudo, utilizamos o Modelo de Cuidado de Carraro (1994), descrito
adiante.
47

3 REFERENCIAL TERICO

O referencial terico se torna essencial em uma pesquisa, pelo fato de que


proporciona sustentao ao problema de estudo, sua interpretao, anlise e
discusso dos achados, dando nfase para a necessidade de harmonia entre o
marco e o tema pesquisado, e por representar o suporte em cada fase do trabalho.
(TRENTINI e PAIM, 2004).
Outrossim, o referencial terico apresenta um ou mais ensinamentos
formulados a respeito de um assunto especfico, e que ao ser construdo para
fundamentar uma pesquisa, deve estar relacionado mesma e bem definido,
consistindo em uma base que servir para sustentar a temtica abordada.
(BERNARDI, 2011, p. 42).
Assim sendo, neste estudo utilizou-se como referencial terico, bem como
referencial metodolgico o Modelo de Cuidado de Carraro (MCC, 1994), descrito
adiante.

3.1 MODELO DE CUIDADO DE CARRARO (MCC, 1994)

Em 1994, em sua dissertao de mestrado, Telma Elisa Carraro props uma


metodologia de cuidado de Enfermagem, que em sua formulao original foi
desenvolvida e aplicada dentro do contexto hospitalar com seres humanos que
vivenciavam as mais diversas situaes cirrgicas.
Para a formulao desta proposta de cuidado, a autora acima citada
elaborou um marco conceitual, baseado nos escritos deixados por Florence
Nightingale e tambm em sua prpria experincia profissional.
No ano de 2008, essa proposta de cuidado foi validada por Wall (2008) em
sua tese de doutorado, sendo ento, denominada como um modelo de cuidado,
devido suas caractersticas apresentadas, avaliada a partir do modelo de avaliao
de teorias proposto por Meleis. (1999,1997).
A proposta de cuidado de Enfermagem de Carraro (1994), e posteriormente
o Modelo de Cuidado de Carraro, tem sido utilizada desde a dcada passada, por
48

pesquisadores, na ntegra ou adaptado, como referencial terico e/ou metodolgico


em vrios estudos de graduao, e tambm de ps-graduao, como os abaixo
descritos, demonstrando que este modelo pode ser aplicado no processo de cuidar.
(WALL, 2008).

Estudos desenvolvidos na Graduao

O cuidado domiciliar s mulheres purperas e suas famlias enfatizando o


cuidado de si. Autoras: Aline Gonalves e Ariane Thaise Frello. Monografia de
concluso de Curso de Graduao. Universidade Federal de Santa Catarina, 2007.
(GONALVES e FRELLO, 2007).
A Enfermagem atuando como facilitadora na potencializao do poder vital da
purpera. Autoras: Fabrcia Martins Silva, Jane Cristina de Matos, Viviane Brambati.
Monografia de concluso de Curso de Graduao. Universidade Federal de Santa
Catarina, 2006. (SILVA, MATOS e BRAMBATI, 2006).
A vivncia do climatrio na atualidade. Autora: Melissa Alessandra Macarini.
Monografia de concluso de Curso de Graduao. Centro Universitrio FEEVALE,
2006. (MACARINI, 2006).
Uma caminhada com Florence Nightingale: cuidado de mulheres gestantes /
purperas e suas famlias em busca do fortalecimento de seu poder vital. Autoras:
Andra Mocellin, Ingrid Gonalves Rodriguez, Milena Machado Justino. Monografia
de concluso de Curso de Graduao. Universidade Federal de Santa Catarina,
2005. (MOCELLIN, RODRIGUEZ e JUSTINO, 2005).
Resgatando as orientaes s purperas durante o cuidado de Enfermagem por
meio da aplicao de uma metodologia da assistncia. Autora: Andreia Cardoso de
Souza, Monografia de concluso de Curso de Graduao. Universidade Federal do
Paran, 2003. (SOUZA, 2003).
A Trajetria da Enfermeira Junto Mulher com Diagnstico de Cncer Uterino
Submetida ao Procedimento de Braquiterapia Ginecolgica. Autora: Sheila Ribeiro
da Silva, Monografia de concluso de Curso de Graduao. Universidade Federal do
Paran, 2003. (SILVA, 2003).
Cuidado o bem que se quer: aplicao de uma metodologia da assistncia de
Enfermagem a um grupo de mulheres voluntrias Autora: Vilma Martins Serra.
49

Monografia de concluso de Curso de Graduao. Universidade Federal do Paran,


2002. (MARTINS, 2003).
A Trajetria da Enfermeira Junto ao Ser Humano Oncolgico Traqueostomizado
e sua Famlia. Autora: Michele Jankovski Piloni Hervis. Monografia de concluso de
Curso de Graduao. Universidade Federal do Paran, 2002. (HERVIS, 2002).
Caminhada assistencial junto ao doente renal durante o perodo de hemodilise.
Autora: Irene Elisabete Jung. Monografia de concluso de Curso de Graduao.
Universidade Federal do Paran, 2001. (JUNG, 2001).
Vivenciando e refletindo sobre a prtica profissional do enfermeiro ao aplicar a
metodologia da assistncia de Enfermagem na promoo sade da gestante.
Autora: Patrcia Bueno Gross. Monografia de concluso de Curso de Graduao.
Universidade Federal do Paran, 2001. (GROSS, 2001).

Estudos desenvolvidos na Ps-Graduao

Doutorado
Caractersticas da proposta de Cuidado de Enfermagem de Carraro a partir da
avaliao de Teorias de Meleis. Autora: Marilene Loewen Wall. Tese de Doutorado.
PEN / Universidade Federal de Santa Catarina, 2008. (WALL, 2008).

Mestrado
Poder Vital de purperas no domiclio: A Enfermeira utilizando o Modelo de
Cuidado de Carraro. Autora: Mariely Carmelina Bernardi. Dissertao de Mestrado.
PEN / Universidade Federal de Santa Catarina, 2011. (BERNARDI, 2011).
Fisioterapia no cuidado e conforto da purpera em ambiente hospitalar partir
do Modelo de Cuidado de Carraro. Autora: Daysi Jung da Silva Ramos. Dissertao
de Mestrado. PEN / Universidade Federal de Santa Catarina, 2011. (RAMOS, 2011).
O cuidado s mulheres no puerprio de alto risco: aplicando o Modelo de
Cuidado de Carraro, fundamentado em Florence Nightingale. Autora: Ilse Kunzler.
Dissertao de Mestrado. PEN / Universidade Federal de Santa Catarina, 2006.
(KUNZLER, 2006).
O cuidado ao familiar cuidador de portadores de transtornos de humor na rede
bsica de ateno a sade. Autora: Carolina Mazzucco Portela. Dissertao de
Mestrado. PEN / Universidade Federal de Santa Catarina, 2006. (PORTELA, 2006).
50

A Enfermagem promovendo a sade no cuidado a pessoas que vivenciam


cirurgia cardaca. Autora: Patricia de Gasperi. Dissertao de Mestrado. PEN /
Universidade Federal de Santa Catarina, 2005. (GASPERI, 2005).
Uma trajetria com mulheres-purperas: do alojamento conjunto ao domiclio,
vivenciando o Modelo de Cuidado de Carraro. Autora: Ingrid Elizabeth Bohn
Bertoldo, Dissertao de Mestrado. PEN / Universidade Federal de Santa Catarina,
2003. (BERTOLDO, 2003).
Metodologia da Assistncia: Um Elo entre a Enfermeira e a Mulher-Me. Autora:
Marilene Loewen Wall, Dissertao de Mestrado. PEN / Universidade Federal de
Santa Catarina, 2000. (WALL, 2000).

Especializao
Promoo sade da mulher no perodo gestacional: um enfoque
multiprofissional. Autora: Cntia Mazur. Monografia de concluso de Curso de
Especializao. Universidade Federal do Paran, 2004. (MAZUR, 2004).

O MCC (1994) possui como componentes estruturais nove pressupostos e a


definio de quatro conceitos/metaparadigmas da disciplina enfermagem: ser
humano, meio ambiente, sade-doena e enfermagem. Os seus pressupostos foram
baseados num olhar filosfico humanista, e contemplam pressuposies sobre
Enfermagem, comportamento humano, vida, sade e doena. Referente aos
conceitos, estes abordam definies de poder vital, famlia e infeco hospitalar
(WALL, 2008).
Por ter sido elaborado inicialmente como uma metodologia de cuidado, este
modelo tem imensa imediao com a prtica, diminuindo a distncia entre o grande
nvel de abstraes das teorias de enfermagem com a prtica diria desta profisso.
Desta forma, os pressupostos e conceitos deste marco, descritos por Carraro (1994,
p. 28-31):

Pressupostos:

- A sade do ser humano e sua famlia est relacionada com o meio


ambiente.
- A enfermagem, assim como toda equipe de sade, tem o direito e o dever
de conhecer medidas de biossegurana e conforto, e o dever de
proporcion-las ao ser humano e sua famlia.
51

- O ser humano e sua famlia tm o direito de conhecer as medidas de


preveno e controle de infeces. Compete enfermagem e equipe de
sade, atravs de estratgias educativas, compartilhar seu conhecimento a
respeito.
- A preveno de infeces hospitalares na situao cirrgica, est baseada
em aes bsicas que devem permear o cotidiano da enfermagem, do ser
humano e de sua famlia.
- A instalao de infeco hospitalar coloca em risco a integridade do ser
humano e de sua famlia.
- O ser humano possui poder vital que pode ser fortalecido no processo
sade-doena.
- A mobilizao do meio ambiente e a potencializao do poder vital do ser
humano requerem princpios de conduta biotica.
- A preveno de infeces hospitalares possui duas interfaces: a
mobilizao do meio ambiente atravs de medidas preventivas e o aumento
da resistncia do organismo do ser humano.
- A famlia ponto de apoio ao ser humano na vivncia da situao
cirrgica. Nesta, fundamental a atuao da famlia a fim de proporcionar
ao ser humano condies de biossegurana.

Conceitos:

Ser humano

O ser humano um ser singular, integral, indivisvel, insubstituvel, pleno na


sua concepo de interagir com o mundo; interage com o meio ambiente,
onde so expressas crenas e valores que permeiam suas aes. Estas
aes, sob qualquer forma de expresso, podem ser caracterizadas
enquanto saudveis ou no. A potencialidade manifesta deste ser, at pela
sua singularidade, apresenta diversificaes, atributos, aptides,
sentimentos e outros valores, que podem se aproximar ou no daqueles
apresentados por outros seres humanos. Destaca-se aqui que, segundo
Florence, em 1859, o ser humano possui poder vital, usado para vivenciar o
processo sade-doena.
Entendo poder vital como uma fora inata ao ser humano. Esta fora tende
para a vida, projeta-o para a vida. No processo sade-doena o poder vital
age contra a doena quando canalizado para a sade.
O ser humano se relaciona com outros seres humanos, individualmente ou
em grupos, e na sociedade como um todo. Um dos grupos de que ele
participa a famlia, entendida como um grupo de pessoas que se percebe
como tal e partilha um meio ambiente familiar.
Junto ao ser humano e sua famlia, a enfermagem atua mobilizando o meio
ambiente a fim de proporcionar condies favorveis sade.

Neste estudo, o ser humano a mulher purpera que fez um parto cesrea
pela primeira vez.

Meio ambiente

Meio ambiente o contexto que permeia e afeta a vida do ser humano e


sua famlia. Envolve condies e influncias internas e externas a estes e
apresenta infinita diversidade.
Ao envolver condies e influncias que afetam a vida e desenvolvimento
do ser humano e sua famlia, o meio ambiente propicia meios de preveno
e contribui para a sade ou para a doena (Florence, 1859). com o meio
52

ambiente que o ser humano e sua famlia vivenciam o processo sade-


doena.
O meio ambiente proporciona ao ser humano relacionar-se com outro ser
humano, com grupos e com a sociedade como um todo.
Consciente que o meio ambiente tudo isto, e muito mais do que sou capaz
de registrar no meu imaginrio, neste marco ele abrange a situao
cirrgica vivenciada pelo ser humano e sua famlia. Neste contexto a
enfermagem atua com o intuito de proporcionar ao ser humano e sua famlia
condies favorveis sade e potencializao do poder vital.

Neste estudo, o meio ambiente o puerprio e a situao cirrgica


vivenciada pela mulher purpera.

Sade-Doena

Sade-Doena um processo dinmico e influencivel pelas


particularidades do ser-humano e do meio ambiente. Segundo Florence
(1859), doena um processo restaurador que a natureza instituiu. Sob
este prisma a sade no vista apenas como o oposto de doena, no
somente estar bem, mas inclui ser capaz de usar bem qualquer poder que
ns temos para usar (Florence, 1882 b/1954, p.334-335, apud Reed
Zurakowiski, 1983, p.15).
A este processo sade-doena, o ser humano e sua famlia esto
constantemente expostos, e para viverem de forma saudvel devem usar os
recursos disponveis no meio ambiente.
Na vivncia do processo sade-doena, o ser humano pode encontrar-se
em situaes cirrgicas, nas quais estar exposto a riscos que
comprometam a sua sade e a sua vida, um deles o de contrair infeces
hospitalares. Infeco hospitalar qualquer infeco adquirida aps a
internao do paciente e que se manifeste durante a hospitalizao(Leme,
1990, p.25). Portanto, no processo sade-doena, a enfermagem deve estar
alerta para mobilizar o meio ambiente, propiciando ao ser humano e sal
famlia condies favorveis sade, potencializao do poder vital e
preveno de infeces.

Neste estudo, entende-se por sade-doena, os riscos que todo o perodo


puerperal cirrgico pode expor a mulher, seu beb e sua famlia.
53

Enfermagem

Enfermagem uma profisso que articula cincia e arte. Cincia porque


rene conhecimentos cientficos tericos e prticos organizados e
validados; arte face a usar criatividade, habilidade, imaginao e
sensibilidade e outros recursos ao aplicar a cincia na sua prtica
assistencial.
A potencializao do poder vital atravs da assistncia de enfermagem,
requer a observao de princpios bioticos, tais como: o reconhecimento e
o respeito a crenas, valores, sentimentos, capacidades e limitaes do ser
humano e sua famlia; o princpio de no lhes causar danos e esclarecer-
lhes os riscos e benefcios a que esto expostos e a conscincia de que a
prioridade a vida.
O objetivo da enfermagem, segundo Florence (1859), propiciar ao ser
humano as melhores condies a fim de que o poder vital possa ser
potencializado para um viver saudvel. Para tanto a enfermagem utiliza
estratgias para a preveno de doenas, manuteno e recuperao da
sade, conforto, apoio, educao mobilizao junto ao meio ambiente.
O enfermeiro um ser humano com todas as suas peculiaridades, portador
de uma formao universitria que lhe concede o ttulo de profissional
diante da lei e da tica. Possui direitos e deveres e est comprometido com
o desenvolvimento da enfermagem. Relaciona-se com os outros seres
humanos, trabalha em equipe, compartilha conhecimentos, observa
princpios bioticos e mobiliza o meio ambiente, proporcionando ao ser
humano e sua famlia condies favorveis sade.

O MCC (1994) compreende cinco etapas que se articulam entre si, se


complementam e podem ocorrer simultaneamente, so elas: conhecendo-nos,
reconhecendo a situao, desenhando o trajeto e selecionando as estratgias,
seguindo e agindo e, acompanhando a trajetria. Ressalta-se que os anexos
elaborados por Carraro (1994), para desenvolver seu estudo e citados a seguir nas
etapas do modelo, encontram-se anexos a este estudo, na seguinte ordem:
O Anexo 1 da proposta de Carraro, intitulado Operacionalizao do marco
conceitual, encontra-se no Anexo 1deste trabalho, tratando-se de quatro quadros,
cada um correspondendo a um dos conceitos utilizados nesta proposta, ou seja, um
para ser humano, outro para meio ambiente, outro para sade / doena e o ltimo
para enfermagem. Em cada um esto listados os elementos que compem cada um
dos conceitos, seguidos de uma lista de tpicos do que importante se conhecer e
como possvel conhec-los. Resumindo, podemos dizer que se trata de um guia
para que o enfermeiro operacionalize o marco conceitual.
O instrumento proposto por Carraro (1994), intitulado Roteiro para coleta de
informaes, encontra-se no Anexo 2 deste estudo. Trata-se de um instrumento
para coleta de dados e informaes sobre o paciente e sua famlia. O Anexo 3
desenvolvido por Carraro, denominado Riscos de Infeco Hospitalar, encontra-se
54

no Anexo 3 deste estudo. Trata-se de uma lista de fatores a serem considerados


pelo enfermeiro e sua equipe como um risco de infeco hospitalar para esse
paciente.
O Anexo 4 da proposta de Carraro, que ela denomina Variveis que
interferem do Poder Vital, encontra-se no Anexo 4 do presente trabalho. So as
variveis tanto subjetivas quanto objetivas a serem observadas pelo enfermeiro, pois
interferem no poder vital do paciente. O instrumento desenvolvido por Carraro
(1994), intitulado Dirio de Campo, encontra-se no Anexo 5. Trata-se de uma ficha
para registro das etapas da trajetria da enfermagem junto ao ser humano e sua
famlia durante a situao cirrgica, sendo elas: reconhecendo a situao,
desenhando o trajeto e selecionando as estratgias, seguindo e agindo e
acompanhando a trajetria.
A seguir, descreve-se na ntegra as etapas propostas por Carraro (1994),
bem como a representao esquemtica referente s mesmas encontra-se no anexo
6 (CARRARO, 1994, p. 36-40).

1 Conhecendo-nos:

Sendo a primeira etapa da Trajetria, configura o incio do meu


relacionamento como ser humano, sua famlia e o meio ambiente da
situao cirrgica. Tem por finalidade buscar conhecer e conseguir
informaes que possibilitem a continuidade deste processo. De maneira
informal, minha apresentao equipe de sade dos diversos setores,
engloba algumas informaes sobre minha histria profissional e o porqu
do meu interesse nesse tipo de assistncia. Ainda consta da apresentao
do anteprojeto para a Prtica Assistencial. Da mesma forma, no que tange
ao cliente e sua famlia, penso ser de fundamental importncia a minha
apresentao esclarecendo quem sou e como pretendo atuar junto com
eles. Observando os princpios bioticos cabe aqui o esclarecimento ao
cliente / famlia sobre os objetivos e o teor do trabalho, e sobre os seus
direitos de participar ou no desta assistncia, assim como da possibilidade
de interromp-la quando desejarem. Para que a etapa se desenvolva de
maneira efetiva, fundamental que seja bem explorada no sentido de
subsidiar a continuidade do processo. Esse fato no significa que o
conhecimento aqui proposto deva ser esgotado num primeiro momento,
mas que deve ser um processo contnuo a permear todo o trajeto.
fundamental, principalmente neste momento, que haja interao entre as
pessoas envolvidas no processo assistencial. Acredito que a assistncia e o
dilogo so elementos desencadeadores dessa interao e que, juntamente
com a observao e a consulta documentao disponvel, subsidiem a
Trajetria no que concerne s informaes necessrias ao seu
desenvolvimento. No meu entendimento, teoria Marco Conceitual e
prtica aplicao da Metodologia para Assistncia precisam estar
interligadas para que as aes de Enfermagem transcorram de modo
congruente. Ao fazer esse elo terico-prtico, operacionalizo o Marco
Conceitual de forma a guiar a etapa Conhecendo-nos (Anexo 1). Com a
finalidade de nortear essa etapa, elaborei um Roteiro Bsico para Coleta de
Informaes (Anexo 2) o qual no um instrumento encerrado, podendo ser
55

aperfeioado sempre que houver necessidade. As informaes so


registradas em dirio de campo.

2 Reconhecendo a Situao:

Essa etapa da Trajetria caracteriza-se pela reflexo sobre as informaes


obtidas na etapa anterior, fazendo uma ponte entre o terico apreendido, o
prtico vivido, o terico a apreender e o prtico a viver. Essa reflexo
conduz ao reconhecimento de como a situao cirrgica se desenvolve,
principalmente no que se refere ao processo sadedoena e preveno
de infeces. Optei em embasar o Reconhecendo a Situao no processo
sade doena, por entender que este permeia o desenvolvimento da
Situao Cirrgica, e que nele que se processa a preveno de infeces.
Compreendo ainda que, ao enfocar o processo sadedoena, estou
trabalhando de forma interligada como os demais conceitos do Marco
Conceitual. A partir dessa compreenso destaco trs pontos fundamentais
para o reconhecimento da situao, com vistas preveno de infeces
hospitalares. So eles: os riscos de infeco hospitalar, os recursos
disponveis e a reao do poder vital. Esse reconhecimento no ocorre de
forma estanque; porm, para que haja melhor entendimento e para orientar
essa etapa, tentei organizar aqui o que abrange cada um desses itens.
Reconhecendo os Riscos de Infeco Hospitalar a que o paciente est
exposto na situao cirrgica, considerando a probabilidade de algum
evento indesejado (FLETCHER; FLETCHER; WAGNER, 1989, p.126) e
levando em considerao o que alguns estudiosos da Preveno e Controle
de Infeces citam como fatores de risco para pacientes cirrgicos, elaborei
um instrumento para facilitar a etapa Reconhecendo no que se refere a
Riscos de Infeco Hospitalar (Anexo 3). Identificando os Recursos
Disponveis para facilitar a recuperao e proporcionar medidas de conforto,
de educao sade, de apoio, de biossegurana e de potencializao do
poder vital. Percebendo a Reao do Poder Vital situao cirrgica,
observando como o cliente est se projetando para a vida e reagindo frente
a doena. Atravs de observaes subjetivas, tais como sua motivao,
seus planos para o futuro, seus sentimento em relao cirurgia, seu
relacionamento com os outros pacientes, famlia e equipe; e ainda atravs
de dados objetivos, por exemplo: sinais vitais, exames laboratoriais, reao
medicamentosa, cicatrizao. Visando facilitar esse reconhecimento,
sistematizo as variveis que interferem no poder vital (Anexo 4). O
Reconhecimento da situao pode ser retomado a qualquer momento em
que se faa necessrio, pois ele que subsidia a e etapa subsequente. Os
registros referentes ao Reconhecendo a Situao so feitos no dirio de
campo e sistematizados no Anexo 5.

3 Desenhando o Trajeto e Selecionando Estratgias:

Tendo iniciado o Conhecimento e o Reconhecimento da Situao Cirrgica,


esta etapa se caracteriza pelo Desenho do trajeto a ser percorrido. Nesta
ocasio, cincia e arte se salientam e se complementam. A arte oferece
subsdios para desenhar o trajeto; a cincia oferece o embasamento
terico-cientfico. Desta forma programamos a assistncia tendo sempre em
mente que o ser humano um ser singular, integral e indivisvel. tambm
neste momento que os princpios bioticos sobressaem, principalmente no
que se refere mobilizao do meio ambiente com vistas a proporcionar
condies favorveis sade. A programao, ou Desenho do Trajeto,
pode ser realizada pelo enfermeiro, pelo enfermeiro / paciente e sua famlia,
pelo enfermeiro e a famlia do paciente, e / ou pelo paciente sua famlia,
conforme a situao se apresentar. Concomitantemente ao Desenho do
Trajeto, d-se a Seleo das Estratgias para as aes da Enfermagem, do
ser humano e da sua famlia. Essa seleo acontecer de acordo com as
56

possibilidades de cada pessoa integrante deste processo. A atuao de


cada um singular e deve ser analisada no momento da programao do
trajeto e da escolha de estratgias. Destas, algumas passveis de utilizao
so: cuidado direto ao paciente, medidas de preveno de infeces,
educao sade, conforto, apoio, reunies com a famlia e / ou equipe de
sade e visitas domiciliares. Os registros desta etapa so realizados no
dirio de campo e no Anexo 5.

4 Seguindo e Agindo:

Esta etapa da Trajetria proporciona Enfermagem seguir com o ser


humano e sua famlia na vivncia da Situao Cirrgica. neste momento
que se d a implementao das estratgias selecionadas. As aes seguem
o Desenho do Trajeto e so executadas pelo enfermeiro, pela equipe, pelo
paciente e por sua famlia, de acordo com a habilidade de cada um e com a
competncia exigida pela estratgia escolhida. O seguimento desta etapa
registrado no dirio de campo e no Anexo 5.

5 Acompanhando a Trajetria:
Esta etapa desenvolvida de maneira dinmica, interligada e contnua
atravs do acompanhamento da trajetria, e didaticamente dividida em 4
fases, que se seguem: 1- Apreciando as etapas: compreende a apreciao
de cada etapa. Proporciona subsdios para a sequncia do trajeto se existe
interligao entre as mesmas; 2- Observando o decorrer da Trajetria e
comparando-o com as observaes prvias: compreende a observao e
comparao de informaes, com vistas a avaliar a evoluo do cliente no
que concerne situao cirrgica; 3- Estimando a implementao das
estratgias: compreende a avaliao da escolha de estratgias e de sua
implementao, bem como se as aes de Enfermagem so congruentes
com o desenho proposto; 4- Retroalimentando a Trajetria: embasados nas
avaliaes realizadas, compreende a retroalimentao da trajetria com a
finalidade de introduzir inovaes necessrias. Essa etapa forma o elo entre
as demais, reforando a articulao entre as mesmas. fundamental que
permeie toda a Trajetria, subsidiando o seu desenvolvimento,
retroalimantando-a e estimulando sua preservao, bem como os ajustes
que se fizerem necessrios. Seus registros so realizados no dirio de
campo e no Anexo 5 (CARRARO, 1994, p. 36-40).

Frente ao referencial terico acima exposto, no presente estudo, por meio do


MCC (1994) realizou-se o cuidado mulher no puerprio cirrgico simultaneamente
ao pesquisar.
57

4 PERCURSO METODOLGICO

O objeto de estudo do presente trabalho o cuidado de enfermagem


mulheres no puerprio cirrgico. Desta forma, como percurso metodolgico adotou-
se a pesquisa descritiva com abordagem qualitativa, que utilizou como referencial
terico e metodolgico o Modelo de Cuidado de Carraro (1994).

4.1 PESQUISA DESCRITIVA

As pesquisas descritivas, segundo Figueiredo (2009, p. 94), tem como


principal objetivo descrever as caractersticas de determinada populao ou
fenmeno, ou ainda estabelecer relaes entre variveis obtidas por meio da
utilizao de tcnicas padronizadas de coleta de dados, tais como questionrios e a
observao sistemtica.
Para este autor, as pesquisas descritivas pretendem descrever com exatido
os fatos e fenmenos de dada realidade, exigindo por parte do pesquisador uma
srie de informaes do que se deseja pesquisar, tais como a populao, a
amostra, os objetivos do estudo, as hipteses/pressupostos e as questes de
pesquisa. (TRIVIOS4, 1987 apud FIGUEIREDO, 2009, p. 94).
Esse tipo de pesquisa, bem como as pesquisas exploratrias, so as que
normalmente realizam os pesquisadores das cincias sociais, que demonstram-se
preocupados com a atuao prtica. (GIL, 2002).

4.2 ABORDAGEM QUALITATIVA

4
TRIVIOS, A.N.S. Introduo pesquisa em cincias sociais: a pesquisa qualitativa em
educao. So Paulo: Atlas, 1987. 175 p.
58

Segundo Minayo (2004), abordagem qualitativa surge diante da


impossibilidade de investigar e compreender, por meio de dados estatsticos, alguns
fenmenos voltados para a percepo, a intuio e a subjetividade. Desta forma,
est direcionada para a investigao dos significados das relaes humanas, em
que suas aes so influenciadas pelas emoes e/ou sentimentos aflorados diante
das situaes vivenciadas no dia a dia.

As pesquisas qualitativas trabalham com dados no quantificveis, coletam


e analisam materiais pouco estruturados e narrativos, que no necessitam
tanto de uma estrutura, mas em compensao, requerem o mximo de
envolvimento por parte do pesquisador. Desta forma, este tipo de pesquisa
produz grandes quantidades de dados narrativos, dispensando grandes
amostras, visto que o pesquisador qualitativo tem de evitar controlar a
pesquisa, para que o estudo permanea no contexto naturalista.
(FIGUEIREDO, 2008, p. 96).

Desta forma, nas pesquisas qualitativas considera-se que h um relao


dinmica entre o mundo real e o sujeito, busca a subjetividade do sujeito, que no
pode ser traduzido em nmeros, na qual a interpretao dos fenmenos e a
atribuio de significados so bsicos neste processo. (GIL, 2002).

4.3 O ESPAO DA PESQUISA

O espao fsico elegido pelas pesquisadoras para a coleta de dados foi a


maternidade de um hospital filantrpico, localizado numa cidade da regio centro sul
no estado do Paran, mediante prvia autorizao. (ANEXO 7).
Este hospital foi fundado em 02 fevereiro de 1913 por um grupo de pessoas
da comunidade. Hoje, com mais de 8.000 m 2 de rea construda, conta com 154
leitos ativos (sendo 110 conveniados ao Sistema nico de Sade), divididos em:
Clnica Mdica, Clnica Cirrgica, Pediatria, Psiquiatria, Obstetrcia, Neurologia,
Quimioterapia, Pronto-Socorro, Unidade de Terapia Intensiva (UTI) Geral, Peditrica
e Neonatal.
O atendimento do Hospital se estende a toda populao da cidade que o
sedia, bem como serve de referncia para o atendimento de mdia e alta
complexidade outros municpios paranaenses que circundam a cidade.
59

A maternidade, situada nas dependncias deste hospital, possui o sistema


de alojamento conjunto implantado, dispondo de quinze leitos adultos e quinze
beros para recm-nascido (RN), estes conveniados ao Sistema nico de Sade.
Comporta ainda, seis leitos adultos e seis beros para RN, destinados s clientes
particulares ou outros convnios. Alm disso, conta com dois leitos adultos em um
quarto destinado ao pr-parto.
Possui atualmente os seguintes recursos humanos: 8 mdicos obstetras que
se revezam em plantes presenciais de 12 ou 24 horas; 07 pediatras; 04
enfermeiras, e uma equipe de 22 tcnicas e auxiliares de enfermagem divididos em
turnos de 12 horas; e trs tcnicas de servios gerais com carga horria de 12
horas dirias cada uma. (DADOS INSTITUCIONAIS).
Em 2013, ano corrente realizao da pesquisa, houve no setor o
internamento de 2. 167 mulheres. Destas, 677 internaram para realizao de partos
normais, 994 realizaram cesrea, 378 para tratamentos, como infeces urinrias e
doena hipertensiva especfica da gestao (DEHG), e 118 para realizao de
curetagem. (DADOS INSTITUCIONAIS).
A maternidade supracitada foi escolhida para a realizao do estudo pela
familiaridade da pesquisadora com o local, pelo fato de ser esta, local de prtica nas
aulas da graduao ministradas pela mesma, e tambm pela possibilidade e
necessidade de avanos tcnico-cientficos no tocante ao cuidado de enfermagem
mulher no ciclo gravdico puerperal.

4.4 AS PARTICIPANTES DO ESTUDO

As participantes do estudo foram mulheres, maiores de 18 anos, que se


encontravam no puerprio imediato aps a cesariana. A amostra foi estabelecida
pelas pesquisadoras devido s prprias caractersticas, objetivo e metodologia da
pesquisa, as quais concordam que no se estabelece critrios rgidos para a
seleo da amostra, isto porque neste tipo de pesquisa no se valoriza o princpio
da generalizao, mas sim a representatividade referente profundidade e
diversidade das informaes. Com isso, o nmero de participantes foi definido de
60

forma a garantir uma amostragem de adequao das informaes. (TRENTINI e


PAIM, 2004, p.75).
Dessa maneira, no decorrer desta trajetria, nove mulheres que se
encontravam no puerprio imediato aps a cesariana foram cuidadas e fizeram parte
da pesquisa, nmero este necessrio e satisfatrio para colocar em prtica e
retroalimentar o Modelo de Cuidado utilizado como referencial terico e
metodolgico deste trabalho.
Assim, como Carraro (1994), as pesquisadoras entendem que o ser
humano um ser singular, integral, indivisvel, insubstituvel, pleno de sua
concepo de interagir com o mundo; interage com o meio ambiente, onde so
expressas crenas e valores que permeiam suas aes. (CARRARO, 1994, p. 28).
Entretanto, compreende-se tambm que o puerprio, independente de seu
significado, um perodo expressivo, no qual se entrelaam aspectos fsicos,
emocionais e relacionais, culminado em necessidades de cuidado de enfermagem
semelhantes entre as mulheres purperas.

4.5 A COLETA E O REGISTRO DOS DADOS

Os dados foram coletados nos meses de maro, abril e maio de 2013.


Durante os trs meses, o dia da semana priorizado para incio da coleta foi a quinta
feira. Neste dia, a pesquisadora responsvel adentrava no setor no momento da
troca de planto noturno para o matutino, e atravs do censo hospitalar daquela
unidade, pronturios das pacientes e apoio da equipe de enfermagem do setor
selecionava as participantes, conforme critrios de incluso da pesquisa.
Definiu-se que a coleta aconteceria com no mximo duas purperas
simultaneamente, pelo fato de que alm do cuidado, existia tambm a inteno da
pesquisa. Dessa forma, por semana, cuidou-se no mximo de duas purperas.
A seleo da amostra acontecia baseada em trs critrios. Primeiro:
gestantes que j haviam sido admitidas e aguardavam pela cesrea, a qual poderia
acontecer naquele turno ou no, mas onde o primeiro contato entre pesquisadora e
participante acontecia antes da cesrea; segundo: purperas que haviam realizado a
cesrea no planto anterior; e terceiro: gestantes que eram admitidas no setor
61

durante este turno, mesmo que o procedimento cirrgico fosse realizado no perodo
da tarde ou em outro dia, onde o primeiro contato entre pesquisadora e participante
acontecia tambm preferencialmente antes do procedimento cirrgico, mas que na
sucesso deste procedimento, seria cuidada pela pesquisadora.
Esses critrios foram seguidos de forma a se obedecer a sequncia
estabelecida, ou seja, diante da inexistncia de purperas que se enquadravam no
primeiro critrio, optava-se pelo segundo. Frente ausncia de purperas que
pertencessem ao segundo critrio, elegia-se o terceiro. Sendo assim, por duas
vezes se selecionaram duas purperas simultaneamente e em outras nenhuma
purpera foi selecionada, devido a no adequao dos critrios de incluso do
estudo e por no pertencerem aos critrios estabelecidos.
Desde que se enquadrassem no estudo e aps breve explanao da
pesquisadora sobre o estudo, as purperas eram convidadas a participar. Deixava-
se claro que, caso no concordassem, nenhum prejuzo haveria a elas e aos
respectivos bebs em relao aos cuidados de rotinas do setor. Se manifestassem
interesse em participar, a partir daquele momento, durante o perodo matutino, as
purperas seriam cuidadas alm da equipe do setor, tambm pela pesquisadora.
Esta ltima baseando seu cuidado num olhar filosfico humanista do Modelo de
Cuidado de Carraro (1994).
Em relao ao termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), priorizou-
se que as participantes do estudo o assinassem aps o segundo dia que a
pesquisadora as tivesse cuidando, e no necessariamente no primeiro contato
realizado. (APNDICE 1).
Definiu-se desta forma, pelo fato de que no primeiro contato, a maioria das
purperas participantes encontravam-se impossibilitadas de assin-lo devido a
posio ps-anestsica. Alm do mais, era importante que estas entendessem no
primeiro dia de cuidado a dinmica da pesquisa, e assinassem o TCLE aps
estarem certas de sua participao no estudo.
Com a inteno de sistematizar o cuidado s purperas, as pesquisadoras
adaptaram instrumentos baseado nas cinco etapas propostas por Carraro (1994),
bem como em seus prprios instrumentos, disponibilizados em sua dissertao de
mestrado. Para a etapa Conhecendo-nos existe um modelo especfico. (APNDICE
2). Aps cada contato com a mulher purpera, conforme sua necessidade de
cuidado, a pesquisadora realizava os devidos registros no instrumento elaborado,
62

evidenciando os pontos chaves do cuidado prestado, a fim de que no final do dia


isso facilitasse o relato completo em um dirio de campo. (APNDICE 3).

4.6 A APRESENTAO E ANLISE DOS DADOS

Os dados foram apresentados da forma como aconteceram na prtica, ou


seja, seguindo-se as etapas do MCC (1994), foram exibidos os relatos do cuidado
realizado com cada purpera.
Optou-se por apresent-los desta forma, pois acredita-se que o MCC (1994)
trata de um processo contnuo e simultneo, com ou as etapas articuladas e
complementares entre si, visando apreender a realidade tal como se apresenta ao
pesquisador, enquanto reflete sobre a mesma baseada no referencial terico.
(WALL, 2000).
Em virtude da quantidade de informaes que o processo de cuidar e
posteriores relatos propiciaram s pesquisadoras, pois so resultado de um cuidado
integral que perdurou pelas 48 de internamento de cada purpera e seu beb (no
perodo matutino), bem como nas visitas domiciliares que se fizeram necessrias,
optou-se no presente trabalho em resumir cada relato, frisando os pontos
importantes de cada um deles, porm, no deixando de expressar a singularidade
com que cada purpera se apresentou frente aos olhos da pesquisadora.
Concordamos com Lathlean (2006), o qual refere que o processo de anlise
de dados qualitativos no linear e no existe um nico caminho para faz-lo, mas
sim que esta depende da viso terico-filosfica do pesquisador, bem como da
profundidade com que investiga seus dados.
Para Morse (2003), o real processo de anlise de dados est pouco descrito,
Para esta autora, em todos os mtodos qualitativos quatro processos cognitivos se
apresentam: compreender, sintetizar, teorizar e recontextualizar.
Dessa forma, as informaes abstradas dos relatos, foram analisadas sob a
perspectiva da ltima etapa do Modelo de Cuidado de Carraro Acompanhando a
Trajetria, ou seja, nessa etapa realizou-se a anlise dos dados, com reflexes e
teorizaes luz do MCC (1994), bem como da literatura.
63

4.7 ASPECTOS TICOS DO ESTUDO

A presente pesquisa faz parte de um projeto intitulado O Cuidado no


Puerprio: Aplicao de um Modelo de Cuidado de enfermagem, proposto pela
Professora Doutora Marilene Loewen Wall, do Programa de Ps-graduao em
Enfermagem da Universidade Federal do Paran, aprovado pelo CEP/HC/UFPR sob
o nmero do Parecer 120.892. (ANEXO 8).
A fim de preservar o sigilo e anonimato das participantes do estudo, nesta
pesquisa seus nomes foram substitudos por pseudnimos, os quais elas tiveram a
possibilidade de escolher.
64

5 APRESENTANDO A TRAJETRIA QUE VIVENCIEI E AS ETAPAS DO MCC


(1994)

Como j descrito na metodologia deste trabalho, o cerne desta caminhada


aconteceu no setor de alojamento conjunto da maternidade de um hospital
filantrpico, em uma cidade da regio centro sul do estado do Paran.
Neste hospital, o alojamento conjunto e o centro obsttrico, destinado
partos normais encontram-se no andar trreo. As cesarianas ocorrem no centro
cirrgico convencional, no segundo andar, e aps o trmino dessas, as purperas
recm-operadas retornam ao alojamento conjunto.
A maternidade foi reformada no ano de 2011. Desta forma, possui um
ambiente claro, limpo e organizado, pintada de cores claras e com todo mobilirio
novo, deixando sua aparncia agradvel.
Na Unidade, os pronturios so informatizados, e a SAE, na forma do
Processo de Enfermagem ou outra metodologia no realizada, apesar do sistema
disponibiliz-la.
Este setor no para mim totalmente desconhecido, pois como docente,
um dos campos onde supervisiono estgio. Porm, mesmo assim, senti a
necessidade de seguir com os tramites legais para adentrar desta vez com outro
objetivo, o da pesquisa.
Desta forma, antecipadamente, garanti a autorizao formal da direo geral
do hospital (ANEXO 7), bem como a autorizao informal da enfermeira responsvel
tcnica da Unidade, com a qual me sinto vontade e confortvel nas dependncias
daquele setor devido sua acessibilidade. Ambas as instncias no fizeram objees.
A seguir, neste captulo apresento minha trajetria com as nove purperas
que participaram comigo. Para isso, utilizo-me das etapas propostas por Carraro
(1994). Primeiramente, fao uso das quatro primeiras etapas: Conhecendo-nos,
Reconhecendo a Situao, Desenhando o Trajeto e Selecionado as Estratgias e,
Seguindo e Agindo. Nessas, descrevo aquilo que foi vivenciado com cada purpera
cuidada.
Neste captulo, no descrevo a ltima etapa proposta por Carraro (1994),
Acompanhando a Trajetria, pois no captulo seguinte essa etapa norteou o
processo de anlise das informaes que os relatos propiciaram pesquisa. No
65

entanto, importante salientar que no processo de cuidado das nove purperas


participantes do estudo, esta ltima etapa desenvolveu-se de maneira interligada,
dinmica e contnua, permeando cada trajetria, articulando-se com cada uma das
demais etapas.
Ento, apesar de apresentar as etapas separadamente e em sequncia, ao
aplic-las na prtica, estas acontecem de forma articulada, simultaneamente ou no.
Isto possvel, pois o MCC (1994), aberto e dinmico, atento as necessidades
com que cada ser cuidado se apresenta.
Assim, o texto adiante descrito, no qual retrato minha vivncia com as
purperas participantes do estudo, fruto de minhas anotaes, pois refletem o
cuidado que prestei essas mulheres e sua famlia. Ao trmino de cada planto, eu
fazia os registros em um dirio de campo conforme os cuidados prestados,
utilizando-me do instrumento especfico (APNDICE 3). Aps isso, realizava o relato
detalhado com base no MCC (1994).
Assim, desse material, extra a sntese e fiz posterior anlise. Procurei
enfatizar a singularidade e circunstncias que se destacaram no cuidado a cada
purpera. Ao conhecer as peculiaridades com que cada uma vivenciou esse
perodo, que foi possvel percorrer pelas etapas propostas por Carraro (1994), o
que acredito ter feito a diferena no cuidado prestado.
Importante destacar que por tratar-se de mulheres no puerprio cirrgico
imediato, os cuidados de enfermagem, inerentes ao ps-operatrio e ps-parto se
fizeram presentes, como cuidados ps-anestsicos, adoo de medidas de
biossegurana e preveno de infeces, auxlio no banho, medicaes, curativos,
exame fsico, promoo de conforto, primeiros cuidados do recm-nascido (RN) e
higiene, teste do pezinho, orientaes em relao aos cuidados de si da purpera e
do beb.
Porm, acredito que os cuidados acima citados, assim como os que
destacados e citados no texto que se segue, fazem parte do processo de cuidar do
enfermeiro, e desta forma indispensveis a este perodo. Entretanto, no os salientei
no texto abaixo, porm, esclareo que se fizeram presentes em todas as
caminhadas, visto que foram desempenhados por mim em conjunto com a equipe do
setor.
66

5.1 CONHECENDO-NOS

A etapa conhecendo-nos a primeira etapa da trajetria, e configura o


incio do relacionamento com o ser humano, sua famlia e o ambiente da situao
cirrgica. Esta objetiva conhecer e conseguir informaes que permitam a
continuidade da caminhada. (CARRARO, 1994, p. 36).
Dessa forma, iniciei minha caminhada com Luza, 35 anos, ensino superior
completo, policial militar, unio estvel, segunda gestao, 39 semanas e primeira
cesariana. Conheci Luza e seu esposo P na sala de exames da maternidade,
momento que tivemos pouca oportunidade de nos falarmos, pois, assim que
examinada pela mdica obstetra foi imediatamente levada para cesrea. Queixava-
se de dor, segundo ela, como se fossem contraes. Sua bolsa amnitica havia
rompido e apresentava mecnio espesso.
No caminho at o centro cirrgico (CC), Luza, apesar de nervosa
conversava conosco, nos contando sobre sua atual gestao, a qual se sucedeu
sem intercorrncias. Esperava por um menino, que teria o mesmo nome do pai.
Contou-nos de sua filha mais velha de doze anos, a qual dera a luz de parto normal.
Achava que este tambm o seria, mas que no iria reclamar por isso. Luza entendia
que se tratava de uma questo de emergncia, e nesta hora a cesrea era o que
garantiria o bem estar dela e de seu beb. Agradecia a Deus por isso.
O esposo de Luza nos acompanhava, aparentava preocupao com a
situao. Acreditava que conseguiria assistir o nascimento de seu filho, o que
infelizmente no foi possvel. Imaginei de incio que poderia ser pelo fato de se tratar
de uma cesrea de emergncia, mas depois entendi, que a aceitao do pai e/ou
outro acompanhante durante o parto neste estabelecimento de sade, variava
conforme a negociao prvia com o obstetra que assistia a parturiente.
Luza ficou internada pelo Sistema de Assistncia Sade (SAS), e dessa
forma seu esposo teve a possibilidade de permanecer com ela durante todo o
perodo de internamento. Minha identificao com o casal foi imediata, se mostraram
receptivos e abertos durante todo o tempo.
No segundo dia aps a cesrea seu beb, devido a um quadro de ictercia
precoce necessitou ser assistido na unidade de terapia intensiva (UTI) neonatal.
Este fato por algum tempo desestabilizou o casal emocionalmente, o que me fez
67

perceber que precisavam de apoio e ajuda, especialmente por no terem


informaes suficientes a respeito do agravo que havia acometido seu beb, alm
das dificuldades que se apresentaram frente a esta situao, como as referentes ao
aleitamento materno e a criao de vnculo entre pais e RN.
Durante esta caminhada evidenciou-se que o casal se relacionava bem, e
diante da intercorrncia pelo qual passaram, um fortalecia o outro. Pelo que
transpareceu, valorizavam a famlia, bem como eram esclarecidos em relao
importncia do cuidado com a sade, alm de serem receptivos em relao s
orientaes e sugestes que lhes propiciava.
Minha caminhada seguiu com Margarida e Laura simultaneamente, ambas
internadas pelo Sistema nico de Sade (SUS). Chegando ao quarto a fim de
conhec-las e iniciar meu trabalho, encontro ambas deitadas, com a cabeceira do
leito totalmente reta, amamentando ou tentando amamentar. Neste momento, e
durante todo o perodo de internamento nenhuma das duas contou com a ajuda de
acompanhantes.
Margarida possua 43 anos, segundo filho e sua primeira cesrea. Era
costureira, casada e estudou at a quinta srie. No pronturio constava que a
indicao para a realizao da cesrea era por bolsa rota e distcia cervical, apesar
de que quando indagada, Margarida no sabia responder o motivo de sua cesrea,
apenas lhe disseram que no poderia ter parto normal e deveria realizar o
procedimento cirrgico.
Recordo-me que Margarida teve grandes dificuldades em amamentar seu
beb, pois alm da demora no processo de apojadura, a mesma era obesa e tinha
as mamas volumosas e mamilos planos. Alm disso, Margarida desenvolveu durante
a gravidez atual um quadro de doena hipertensiva especfica da gestao (DHEG),
e com isso vinha fazendo uso contnuo de medicamentos.
Outra questo preocupante, era que segundo ela, na sua gravidez e ps-
parto anterior havia sofrido com depresso. De acordo com o que me disse, isso
aconteceu devido s condies financeiras que o casal vivenciava no momento
daquela gravidez. Margarida me referiu que durante o pr-natal realizou apenas as
consultas mdicas e desconhecia se existia grupos ou outras formas de atividades
educativas na unidade de sade que frequentava.
68

Margarida aparentou ser caprichosa, responsvel, amigvel em suas


relaes e, apesar do pouco contato que tive com seu esposo e com sua famlia
percebi que estes a apoiavam nesta fase.
Laura por sua vez, possua 18 anos, primeira gravidez, garonete. Porm,
desde que ficou sabendo que estava gestante deixou o trabalho. Segundo ela,
permanecia muito tempo em p e isso no era bom para uma mulher grvida.
Laura, assim como Margarida no sabia exatamente o porqu havia se
submetido cesrea. Segundo ela, no esperava por isso, acreditava que teria parto
vaginal, como sua me a teve, assim como a seus irmos. Apenas referia que a
mdica obstetra lhe disse que infelizmente ela no poderia ter parto normal. Mais
tarde, ao consultar seu pronturio constava que a indicao para o parto operatrio
foi por apresentao occipto sacro (OS) e desacelerao intra parto 1 (DIP1).
Inicialmente, Laura me pareceu tmida, somente respondia minhas
perguntas. Entretanto, com o passar das horas que convivamos, nossa interao se
fortalecia e Laura foi se sentindo aos poucos mais vontade com a minha
companhia.
A gestao de Laura havia transcorrido sem intercorrncias, e diferente de
Margarida, no ps-parto, Laura no teve problemas em relao amamentao.
Recordo-me da primeira vez que Laura levantou-se aps a cirurgia, a fim de
tomar banho. Sentiu-se mal, referiu tontura, fraqueza, empalideceu, fez sudorese,
tive que sent-la no banheiro, e auxilia-la at que o mal estar passasse. Quando a
indaguei a respeito de seu conhecimento referente ao aleitamento materno e
cuidados com beb, Laura me disse que no possua. Suas consultas eram muito
rpidas, apenas verificavam minha presso, peso, e o mdico auscultava meu beb
e media minha barriga. Em relao grupos de gestante, Laura no tinha
conhecimento se existiam na unidade de sade a qual pertencia.
Contou-me que achava importante amamentar, e tudo o que sabia respeito
do parto e ps-parto advinha de sua me. Dessa forma, quando desenhei o trajeto
para os cuidados de Laura, julguei pertinente que informaes sobre aleitamento
materno, cuidados com o beb e cuidados de si deveriam constar nele. Lembro-me
da primeira troca de fraldas e do primeiro banho que realizamos em seu beb juntas,
a qual Laura, apesar de nunca t-lo feito participou ativamente.
Recordo-me de sua me me falando que havia ficado muito preocupada
quando soube que Laura havia se submetido cesariana, achei que algo tinha
69

acontecido com ela ou com o beb, e ainda no me davam notcias nunca, fiquei
muito preocupada. Alm disso, lembro-me da primeira visita que o esposo de Laura
realizou a ela e ao beb. Temia pegar o recm-nato, nunca o tinha feito antes, e com
meu apoio e ajuda o segurou durante todo o tempo da visita.
Em sua alta, Laura demonstrava-se independente em relao aos cuidados
de si e do beb. Despedimo-nos, trocamos telefones e Laura me agradeceu,
referindo que fui muito importante para ela durante o internamento. Sem voc
comigo, teria sido tudo muito difcil, muito bom ter algum que a gente confia e que
nos ajudar num lugar que no se conhece ningum. Em sua casa, Laura contaria
com o auxlio do esposo e de sua me para transcorrer pelo perodo puerperal.
Na semana seguinte, continuando minha trajetria, cheguei at Elisa, 39
anos, moradora de um Municpio vizinho cidade que sediou a pesquisa, segundo
grau completo, internada pelo SAS, casada, bibliotecria, quarta gestao e primeira
cesrea. O esposo de Elisa, assim como o de Luza tambm teve a possibilidade de
acompanh-la durante todos os dias de internamento.
O casal aparentou ser muito receptivo. Elisa era simptica e comunicativa,
em pouco tempo de contato conseguimos excelente interao. Elisa e o esposo
estavam felizes com a chegada do beb, pois este era o primeiro menino do casal.
Elisa e seu esposo mostraram durante o perodo que estivam internados,
ativos e independentes, demonstrando que possuam habilidades em relao aos
cuidados de Elisa e do beb. Temos boa experincia com bebs, afirmava o casal.
A gestao de Elisa, segundo ela e pelo que constava em seu pronturio,
havia transcorrido fisiologicamente. Elisa me referiu que tinha duas filhas, uma de
nove anos e outra de dois anos de idade. E que ha quatro anos atrs havia perdido
dois meninos gmeos.
O casal acreditava que depois da primeira filha no teriam mais filhos, e que
quando engravidou de gmeos ficaram muito contentes. estava tudo pronto, o
quarto, os carrinhos, as roupas, quando perdi os dois. Depois disso, havamos
decidido que no queramos mais filhos.
Pelo que me contou, Elisa entrou em trabalho de parto prematuro e os bebs
tinham uma sndrome chamada feto transfusor transfudido, mas que nenhum
mdico havia falado sobre isto para ela, o pr-natal estava transcorrendo normal.
Quando entrou em trabalho de parto foi encaminhada Curitiba. Chegando l, um
beb j havia morrido e outro viveu apenas por dois dias. Foi muito triste, depois
70

meu esposo me deixou l em Curitiba e teve que voltar velar os bebs, foi horrvel.
Mas Deus sabe o que faz, decerto no era pra ser mesmo.
Percebi na fisionomia do casal que relembrar deste fato os deixava triste.
Depois disso, Elisa engravidou sem desejar da segunda filha e agora planejaram a
ltima gestao. O casal j havia decidido que o esposo de Elisa faria vasectomia
nos prximos dias. Referiam se sentir felizes com os trs filhos.
No decorrer de nossa interao, percebi que o casal era bem estruturado
financeiramente e que havia cumplicidade entre ambos. Durante o internamento, o
esposo de Elisa a ajudava em tudo, afirmando que em casa tambm era assim. Que
com as outras meninas j havia sido dessa forma, ele d banho, troca, faz comida,
um super pai, contava Elisa.
Notava, por meio dos telefonemas de felicitaes que Elisa recebia pela
chegada do beb, que cultivava muitos relacionamentos interpessoais com
familiares e amigos.
Durante o internamento, o casal sempre falava de suas outras duas filhas
com muito carinho, e demonstravam preocupao, especialmente com a mais nova,
visto que tinha ficado com a v, e nunca havia ficado longe dos pais.
Apesar de bem ativa e pouco queixosa, Elisa me afirmou vrias vezes que a
recuperao ps-cesrea muito mais difcil que o parto normal. Ainda bem que
meu esposo e voc estiveram comigo estes dias, caso contrrio no sei como faria,
muito difcil.
A quinta caminhada de minha trajetria aconteceu com Ana, 27 anos, unio
estvel, funcionria pblica da rede estadual de ensino (secretaria), primeira
gestao, sem intercorrncias.
Conheci Ana, enquanto estava na maternidade cuidando de Elisa. Ela e o
esposo (L) tambm eram de uma cidade vizinha, e tinham optado por ter o beb na
cidade onde foi realizada a pesquisa, por acharem que essa dispunha de mais
condies caso o RN ou Ana precisassem de alguma interveno mais precisa
durante o parto, uma UTI por exemplo, apesar de se tratar de uma gestao de
baixo risco.
No dia em que os conheci, o casal queria conhecer as acomodaes da
maternidade, e escolher o quarto em que iriam ficar durante o perodo de
internamento. Por coincidncia eu os recebi e apresentei o setor. A cesrea estava
71

agendada exatamente para dali uma semana. Neste perodo Ana permaneceria na
casa de sua sogra, a qual residia na cidade onde seria realizado o parto.
Recordo-me, que neste encontro, o casal estava bem curioso em saber
como era a rotina da unidade, onde aconteceria a cesrea, se o esposo de Ana
poderia assistir o parto, onde e com quem o beb ficaria aps a cesrea. Ambos
tinham medo que houvesse troca do beb, pois sempre ouviam histrias que isso
acontecia.
O casal demonstrava ser bem esclarecido. Estavam ansiosos pela chegada
do beb, pois este, segundo eles, havia sido planejado com muito carinho. Nossa
interao aconteceu neste primeiro contato, me pareciam ser abertos e logo j me
chamavam pelo nome. Acredito que este primeiro encontro foi fundamental para a
criao do vnculo entre ns, e pelas conversas via rede social que tivemos no
decorrer da semana, entendi que depositaram confiana em mim.
Destaco que momentos antes da cirurgia, Ana me perguntava como era o
centro cirrgico, se ela dormiria durante o procedimento, como era a anestesia,
dentre outras dvidas. Procurei esclarec-las, pois imaginei que estas poderiam
produzir ansiedade.
Lembro-me que o esposo de Ana estava ansioso. Ele assistiria o parto, j
havia combinado com a obstetra h algumas semanas. Questionava-me sobre suas
roupas, o que usaria dentro do CC, se tambm teria que trocar de roupa.
Desta caminhada, impossvel esquecer a emoo do esposo de Ana,
quando saiu do CC e veio em minha direo, onde o abrao entre ns foi inevitvel.
Estava eufrico, dizia sentir uma sensao muito estranha, algo que nunca havia
sentido antes. Estava deslumbrado, se emocionava (chorava) e tremia ao me contar
sobre o beb, ao mesmo tempo em que tentava localizar os vdeos e fotos para me
mostrar, alm de ligar para seus pais contando sobre o nascimento, alis tratava-se
do primeiro neto, tanto dos pais de Ana, como dos pais de (L).
Impossvel esquecer tambm, de sua chateao quando a funcionria que
me acompanhava nos primeiros cuidados de seu beb, pediu para que ele se
retirasse da sala e aguardasse no quarto.
Durante o ps-parto, Ana no apresentou maiores dificuldades em relao
aos cuidados de si e do beb. Por vezes referia dores e desconfortos abdominais.
Seu esposo permaneceu durante todo o internamento com ela, sendo que outros
familiares (avs e tios) realizavam visitas nos horrios destinados para isto.
72

No segundo dia aps a cesrea, recordo-me que assim que cheguei ao


quarto, Ana me referiu que havia dormido pouco, pois o beb tinha muita fome.
Contou-me que por duas vezes, uma funcionria do perodo noturno havia proposto
para que ela desse complemento ao RN, o qual Ana rejeitou. No acho certo, como
voc falou ontem, meu leite est descendo e no precisa de complemento.
Ana e seu esposo me referiram que durante o pr-natal, no haviam
recebido orientaes de nenhum profissional em relao aos cuidados com o beb.
As informaes que conheciam vinham de parentes e amigos, e tambm da internet.
Minha trajetria com Paula e Eva aconteceu simultaneamente, assim como
de Margarida e Laura. Paula tinha 20 anos, internada pelo SUS, solteira, trabalhava
como caixa em uma lotrica da cidade, ensino superior incompleto, morava com os
avs maternos, primeira gestao e primeira cesrea, a qual foi indicada, segundo
seu pronturio, por distcia cervical. Paula me referiu que no sabia exatamente o
motivo da cesrea a qual havia sido submetida.
Lembro-me de chegar ao quarto e encontrar Paula deitada em seu leito, e
seu beb no bero ao lado, chorando com fome. J havia passado s seis horas
aps a anestesia e mesmo assim, Paula, por falta de orientao e ajuda continuava
deitada, e, alm disso, no conseguia pegar seu beb para amament-lo. De acordo
com o que eu havia ouvido na passagem de planto, a madrugada foi bem agitada,
e isso em partes, me fez compreender Paula estar nesta situao.
Seu internamento havia ocorrido no dia anterior. Segundo Paula, estava
tendo dores, em uso de ocitocina, porm seu parto no evoluiu, e acabou sendo
levada para cesrea durante a madrugada. Recordo-me de que quando entrei no
quarto, me referiu estar muito faminta, no comia desde o almoo do dia anterior.
Durante os dias de internamento que se seguiram, Paula manteve-se
relativamente independente em relao aos cuidados de si e de seu beb, apenas
queixou-se algumas vezes de ardncia na cicatriz cirrgica. Diferente das outras
purperas que cuidei, Paula havia frequentado um grupo de gestantes na unidade
de sade que pertencia. Segundo ela, no havia faltado em nenhuma reunio do
grupo durante a gravidez.
Constatei que a gestao de Paula, segundo seus relatos e por meio de seu
pronturio havia sido tranquila, exceto pelo fato de uma queda no sexto ms de
gestao, aps a qual veio para o hospital e precisou ficar uma tarde em
observao.
73

Durante os dias que convivemos me pareceu que Paula no era muito


falante, demonstrava ser bem agitada, porm, interagimos de maneira satisfatria.
Paula demonstrava ser uma mulher bem esclarecida, lembro disso quando me falou
da impossibilidade de ter um acompanhante durante seu internamento: sei que
um direito meu, mas no vou pegar briga aqui, alis eu preciso daqui.
Paula havia perdido o pai quando ainda era criana. No mantinha um bom
relacionamento com sua me, especialmente depois que esta (me) se casou sem o
seu apoio. Por isso, fazia oito anos que morava com seus avs. muito chato isso,
sempre fui rebelde, mas amo minha me, agora tambm sou me, preciso entender
o lado dela. ela que vai me ajudar em casa com o beb.
Notei que Paula se entristecia quando falava sobre seu pai e de sua relao
com a me. Disse-me que estava tentando melhorar e eu incentivei essa atitude.
Em relao ao pai do beb, no incio, Paula evitava falar. Nos dias que se
seguiram Paula me contou sua histria. ramos namorados, a terminamos, e
depois de uns dois meses descobri a gravidez, mas no d mais certo, ele muito
galinha, quero s que assuma o beb. E continuou: o mximo que pode acontecer
eu ter que criar meu beb sozinha.
Na maternidade, Paula recebeu visitas de sua me, do pai do beb, amigas
de trabalho e da faculdade. Com a me e o ex namorado era visvel a indiferena
com que os tratava. Paula manteve-se com seu poder vital fortalecido para percorrer
o perodo puerperal.
Ainda no primeiro dia que cuidava de Paula, cheguei at Eva, com quem
realizei minha stima caminhada. Eva e Paula dividiram o quarto durante o perodo
de internamento, se relacionaram bem e trocaram experincias.
Tive a possibilidade de conhecer Eva enquanto aguardava no quarto pela
sua cesrea. Possua 25 anos, unio estvel, ensino superior incompleto, segunda
gestao e segunda cesrea, mas apesar disso, era ntida sua preocupao e
ansiedade em relao cirurgia. Mantinha-se com um rosrio na mo durante o
perodo que antecedia sua cesrea.
Eva me contou e pude observar pela sua caderneta de pr-natal, que sua
presso arterial oscilou durante a gestao, porm, no chegou a fazer uso de
medicamentos para controle da mesma. Esse fato me fez ficar atenta durante o
perodo que a cuidei.
74

Ademais, durante o ps-operatrio, especialmente primeiro e segundo dia,


Eva estava queixosa. Referia dor na inciso cirrgica e desconfortos no abdome,
alm de apresentar dificuldades em deambular e dvidas para desempenhar o
cuidado de si, bem como de seu beb.
Segundo ela, no havia participado de reunies para gestantes e no tinha
conhecimento se isso existia na unidade que frequentava. Sempre fui l muito
rpido, apenas para as consultas, ningum nunca me informou de nada.
Alm disso, Eva teve dificuldades frente ao processo de aleitamento
materno. Me contara que no havia conseguido amamentar seu filho mais velho, e
desta vez as dificuldades novamente se apresentavam.
Eva possua colostro, porm, seu beb no conseguia fazer boa pega, o que
exigiu de ns duas pacincia e perseverana. Recordo-me de sua chateao
quando depois de uma tarde de tentativas, algum tempo aps minha sada do setor
foi dado complemento ao beb.
Por vrias vezes durante o internamento, Eva lembrou-se de sua me,
falecida h alguns anos, devido a um cncer de mama. Ela poderia estar comigo
agora, coitada, no conheceu nenhum dos netos, era muito jovem quando morreu,
foi muito triste.
Porm, falava muito do apoio de seu marido, de uma irm e de sua sogra, a
qual morava do lado de sua casa, afirmando que esta era sua nova me, que
trocavam ajuda quando precisavam uma da outra, o que pude constatar durante as
visitas que Eva recebeu na maternidade e por meio de uma visita domiciliar que
realizei a famlia.
Minha oitava caminhada aconteceu com Rose, que conheci quando ainda
cuidava de Ana. Rose pertencia a uma cidade vizinha, era cardiopata, fazia uso de
vrias medicaes (anticoagulante, diurticos e psicotrpicos), alm de pouco tempo
atrs ter se submetido a uma cirurgia do corao, e por isso considerada uma
gestante de alto risco. Dessa forma, Rose realizava seu pr-natal no Municpio que
foi realizada a presente pesquisa, o qual referncia neste tipo de atendimento para
os municpios menores, pertencentes regional de sade sediada nesta cidade.
Estava internada pelo SUS, possua 37 anos, unio estvel, segundo grau
incompleto, no possua vnculo empregatcio, segunda gestao e primeira
cesrea, a qual aproveitaria para fazer ligadura tubria. Internou na maternidade
75

duas semanas antes da cirurgia para troca de anticoagulante. Durante toda sua
gestao, alm do mdico obstetra, Rose foi acompanha por um cardiologista.
H dois anos, Rose descobriu um problema no corao, fez cirurgia e
colocou uma vlvula. Desde ento, j havia sido orientada que uma gravidez era
totalmente contraindicada. Porm, segundo ela, fazia uso de dispositivo intrauterino
(DIU), e acabou engravidando por acidente. Foi um susto muito grande, sempre
soube do risco que eu corro, mas graas a Deus at aqui tem dado tudo certo. A
espiritualidade de Rose, por vrias vezes transpareceu durante o tempo que a
cuidei.
Nos primeiros dias de internamento, seu esposo pde acompanh-la e ficar
com ela na maternidade, porm devido ao grande fluxo de internamentos e
necessidades de leitos nos dias que se seguiram, isso no foi mais possvel. Sendo
assim, no dia em que conheci Rose e nos dias em que a cuidei, seu esposo se
alojou em uma casa abrigo prxima ao hospital, vindo v-la em todos os horrios de
visita.
O filho mais velho do casal tinha seis anos, e durante o perodo de
internamento era cuidado por uma comadre. Em uma de minhas conversas com
Rose que antecederam o parto, ela me disse estar muito preocupada e com
saudades de seu filho, no via a hora de fazer cesrea e voltar para casa.
Pelo que me contou, Rose no participou de nenhuma atividade educativa
durante a gravidez. Mesmo antes de ter o beb tinha conhecimento de que no
poderia amament-lo devido ao uso contnuo de medicamentos.
Rose havia sido alertada pelos mdicos, que tinha grandes chances aps o
parto, necessitar ser assistida na UTI. Entretanto, de acordo com ela isso no a
deixava chateada, j havia ficado neste setor aps a sua cirurgia cardaca. Se for
para sairmos daqui bem, fico l o tempo que for necessrio.
Apesar de aparentemente Rose ser uma mulher tranquila, vrias vezes
durante nossas conversas que antecederam o parto, ela demonstrou medo,
insegurana e expectativas. O seu esposo, tambm demonstrava preocupao com
a situao. Aparentava ser um homem simples, no muito falante, mas simptico e
acessvel.
Impossvel esquecer sua reao de alegria quando foi informado que a
cesrea havia corrido bem. Rose e o beb, aps o parto voltaram para a
76

maternidade, como as demais purperas que cuidei. No entanto devido as


medicaes que fazia uso, no poderia amamentar.
Rose, felizmente permaneceu internada aps o parto, por mais dois dias,
como qualquer outra purpera que no apresenta riscos. Durante o internamento,
manteve-se ativa e disposta ao realizar os cuidados com o beb e tambm os
cuidados de si.
Minha nona e ltima caminhada, aconteceu com Lia, 26 anos, solteira,
internada pelo SUS, primeira gestao e primeira cesrea, cuja indicao ocorreu
por amniorrexe prematura. Lia, tambm era de um Municpio vizinho, e por isso, no
perodo que a cuidei, infelizmente no tive a possibilidade de conhecer nenhum de
seus familiares, mas justamente por isso, acredito que meus cuidados foram
fundamentais no puerprio imediato de Lia.
De todas as purperas que cuidei, Lia foi a mais introspectiva, pouco
comunicativa, apresentava um sorriso discreto no rosto, parecia tmida e reservada.
Inicialmente aparentava pouco interesse nos cuidados com o beb e nos dela
tambm, alm de certa tristeza em seu semblante, o que me deixava preocupada.
Lia, com 33 semanas de gestao, havia internado no setor no dia anterior.
Inicialmente foi induzido parto normal, sem sucesso. Dessa forma, no planto
anterior durante a madrugada, Lia havia sido submetida cesrea.
Devido prematuridade e baixo peso do beb, este foi levado para UTI
neonatal desde a hora do nascimento. Quando cheguei ao quarto para conhec-la,
encontrei Lia deitada e sob efeito anestsico. Queixou-se de fraqueza, sono, frio e
apresentava-se plida. Verifiquei seus sinais vitais e lquios, os quais estavam
fisiolgicos. Providenciei cobertas e a deixei repousar.
Inicialmente, cuidar de Lia me parecia um desafio, pois supostamente
achava que estava tendo pouca abertura com ela. Entretanto, conforme os dias
passaram, nosso vnculo aumentava, e atravs da histria de vida de Lia, pude
entender o porqu de sua personalidade reservada.
Lia morava com o pai e um irmo na zona rural de seu municpio. Era uma
famlia de cinco irmos. Os mais velhos j eram casados e moravam todos por perto.
Lia no se lembrava de sua me, ela os abandonara quando ainda eram muito
pequenos, e depois ningum mais a viu.
Ela cuidava dos afazeres domsticos, do pai e do irmo. No trabalhava
formalmente e havia abandonado os estudos. Seu pai aceitou sua gravidez, mas
77

havia ficado muito chateado, ele queria que eu tivesse casado como minhas irms
fizeram, mas fazer o que, aconteceu. Passei bem nervoso na minha gravidez por
isso.
Em sua caderneta de pr-natal e em seu pronturio constava, que Lia fez
episdios de infeco urinria durante a gravidez, e provavelmente isso havia
desencadeado o rompimento das membranas amniticas. Alm do mais, apresentou
um quadro de anemia, com tentativas de tratamento sem sucesso.
Ao que me referiu, Lia no participou de atividades educativas durante a
gestao. Apresentou vrias dvidas, bem como mitos e tabus em relao aos
cuidados com o beb e cuidados de si.
Durante o internamento, algumas vezes falamos sobre o pai de seu filho. Lia
meio retrada, inicialmente, me dizia que seu filho no tinha pai. Vou criar ele
sozinha com a ajuda da minha famlia.
Segundo ela, no iria nem registr-lo no nome dele, alis ele
provavelmente no faz questo disso. Com o passar dos dias, Lia me contara que o
pai de seu beb tinha outra famlia. Durante a gestao nunca compareceu para ver
se ela precisava de algo, e agora ele no seria avisado que o beb j havia nascido.
Notei que este assunto deixava Lia nervosa, por isso evitvamos falar sobre.
A partir do segundo dia de ps-operatrio, Lia se sentia fisicamente melhor.
Seu beb permanecia na UTI neonatal. Seu estado no era crtico, porm mantinha
alimentao via sonda oro gstrica, fato que retardou um pouco as iniciativas de
aleitamento materno.
Ao longo do perodo que convivemos conseguimos boa interao. Lia se
fortaleceu, sua fisionomia melhorou, e me contava sobre as suas expectativas em
relao ao futuro: quero voltar a estudar, quero trabalhar, preciso ter meu dinheiro e
dar uma vida melhor para meu filho.

5.2 RECONHECENDO A SITUAO

A etapa reconhecendo a situao caracteriza-se pela reflexo das


informaes obtidas na etapa anterior. Esta reflexo, por sua vez, nos conduz para
o entendimento de como a situao cirrgica se desenvolve para o ser humano
78

cuidado, especialmente no que se refere ao processo sade-doena e a preveno


de infeces. (CARRARO, 1994, p. 37).
Diante disso, Carraro (1994), prope trs pontos essenciais para o
reconhecimento da situao. So eles: os riscos de infeco hospitalar, os recursos
disponveis e a reao do poder vital.
Desse modo, Luza, no que diz respeito aos riscos de infeco hospitalar,
destaco a hospitalizao prolongada, pois necessitou permanecer internada por
mais dois dias do que o preconizado na instituio (48 horas); e o estado psicolgico
alterado, relacionado ao fato de seu beb necessitar ser assistido em uma UTI
neonatal; e a leso da pele relacionada inciso cirrgica, bem como ao acesso
venoso.
Referente aos recursos disponveis, Luza pode contar com apoio de seu
esposo, que a acompanhou durante todos os dias de internamento. Alm disso, o
fato de ser comunicativa, espontnea e ter acesso informaes sobre o quadro de
seu beb promovia sua autonomia e confiana de que logo este melhoraria.
Ademais me reconheci como fonte de apoio e ajuda e desta forma, como um recurso
disponvel. Seu esposo, sua confiana e expectativas ps a alta de seu beb, alm
de mim, e da equipe que cuidava de seu filho, contribuam para fortalecimento de
seu poder vital.
O fato de Luza compreender que sua cesrea era de emergncia,
colocando em risco, especialmente a vida do beb, enfraquecia seu poder vital, bem
como se somava a isso o medo do desconhecido relacionado ao ambiente da
situao cirrgica, e o fato de seu marido no poder assistir o nascimento de seu
filho. Outro ponto que o enfraqueceu, foi quando Luza soube que seu beb
necessitaria ser assistido em uma UTI neonatal, sem saber exatamente a razo
disso.
Por vezes, as tentativas frustradas de aleitamento materno dentro da UTI
neonatal tambm contribuam para o enfraquecimento do poder vital de Luza.
Margarida, por sua vez, apresentava os seguintes fatores de risco para
infeco: obesidade, o que dificultava inclusive a amamentao, pelas suas mamas
volumosas; seu estado psicolgico, pois em sua gestao e puerprio anterior
desenvolveu depresso ps-parto; e leso da pele pela inciso cirrgica e acesso
venoso.
79

Margarida possua como recursos disponveis para o enfrentamento desta


fase dentro da unidade de Alojamento Conjunto, eu, enquanto cuidadora, bem como
a equipe de enfermagem do setor. Em domiclio, Margarida contaria com o apoio de
seu esposo e sua me. Estes quando a visitavam na unidade fortaleciam seu poder
vital, bem como suas companheiras de quarto, as quais trocavam experincias.
As dificuldades frente ao aleitamento materno, a ausncia de um
acompanhante para auxili-la durante todo o perodo de internamento, a falta de
conhecimento sobre os motivos da cesrea, o quadro de DHEG instalado durante a
gestao e as lembranas do quadro depressivo que a acometera anteriormente
contribuam para o enfraquecimento de seu poder vital.
Em minha caminhada com Laura, identifiquei o estado psicolgico como
fator de risco de infeco hospitalar, isso, por entender que se tratava de seu
primeiro beb, e necessitava adaptar-se ao papel materno; a leso na pele, pela
inciso cirrgica e acesso venoso; e a imunidade deficiente, relacionado a perda
sangunea durante a cirurgia.
Relacionado aos recursos disponveis, Laura possua a mim, enquanto
cuidadora e a equipe de enfermagem do setor, bem como suas colegas de quarto,
seu esposo e familiares que vinham visit-la consistiam como recursos disponveis,
alm de contriburem para o fortalecimento de seu poder vital.
Ademais, a falta de conhecimento sobre os cuidados de si e do beb, a falta
de informaes sobre as indicaes de sua cesrea, a ausncia de um
acompanhante, o mal estar que apresentou aps a primeira vez que levantou aps a
cesrea contribuam para o enfraquecimento do poder vital de Laura.
Elisa apresentou como riscos de infeco hospitalar: leso da pele, devido
inciso cirrgica e ao acesso venoso. Seu marido bem como a percepo de bons
relacionamentos interpessoal servia como fonte de recursos disponveis.
Em relao seu poder vital, este manteve-se a maior parte do
internamento fortalecido. Sua alegria pela chegada do menino to esperado, sua
habilidade e segurana em relao aos cuidados do beb contribuam para isso. Em
alguns momento percebi que este se fragilizava, como por exemplo o casal
lembrava-se de seus filhos gmeos que perderam h tempos atrs, e devido a
preocupao com sua filha de dois anos que estava em casa com a v, e pela
primeira vez longe dos pais.
80

Para Ana, os fatores de risco para infeco hospitalar que se apresentaram


foram como os de Laura: o estado psicolgico por tratar-se de seu primeiro beb, e
a necessidade de adaptar-se ao papel materno, bem como suas preocupaes em
relao ao por vir desconhecido; e a leso na pele, pela inciso cirrgica e acesso
venoso.
Como recursos disponveis para enfrentamento desta fase, destaco o
esposo de Ana, o qual permaneceu com ela durante todo o perodo de internamento,
e sua famlia que a visitavam, a alegria e emoo de verem o beb to esperado,
alm de mim, enquanto cuidadora. Esses tambm contribuam para o fortalecimento
de seu poder vital. Sua fora vital fortalecida permitiu a recusa em dar leite
complementar ao seu beb, pois acreditava que no havia necessidade, reconheceu
que o dela era suficiente.
O medo do ambiente cirrgico desconhecido, o medo de trocar ou roubar o
beb, o fato de no ter sido permitido a presena do esposo de Ana nos primeiros
cuidados ao RN, enfraqueciam o poder vital do casal.
Paula por sua vez, apresentou como riscos para infeco hospitalar, os
mesmo fatores de Ana e Laura: o estado psicolgico, devido a adaptao ao seu
novo papel; e a leso da pele e mucosas, relacionados respectivamente inciso
cirrgica e acesso venoso perifrico.
Em relao aos recursos disponveis que possua, reconheci o fato de ser
uma mulher instruda e segura quanto aos cuidados de si e do beb, apesar de
tratar-se de uma primpara. Isto, provavelmente foi reflexo do grupo de gestantes do
qual Paula participou durante a sua gravidez. Alm do mais, Paula contava comigo,
com a equipe de enfermagem da unidade e com suas colegas de quarto, as quais
trocavam experincias, bem como seus avs e sua me que a ajudaria em domiclio.
A reao do poder vital de Paula se manifestava positivamente frente ao
nascimento de seu beb, assim como o conhecimento prvio que tinha em relao
cuidados consigo e com o RN.
Porm, outros fatores contribuam para o enfraquecimento de seu poder
vital, como a ausncia de acompanhante (especialmente em nosso primeiro contato,
quando cheguei e encontrei Paula deitada e seu beb chorando no bero, ao lado
de sua cama, sem que essa pudesse peg-la ou algum que pudesse alcan-lo), e
a lembrana de seu pai falecido h algum tempo, a relao conturbada com sua
me at ento, e a falta de confiana em seu ex namorado, pai do beb.
81

Acredito que o fato de Paula ter conhecimento de seus direitos, como ter um
acompanhante durante o internamento, e mesmo assim no se manifestar,
demonstrava sua submisso aos servios do hospital, enfraquecendo seu poder
vital.
Em relao Eva, identifiquei como riscos de infeco hospitalar, dentro do
que foi proposto por Carraro (1994): o estado psicolgico alterado, devido a
ansiedade prvia em relao ao processo cirrgico; e a leso da pele e mucosas,
devido ao corte cirrgico e acesso para infuso venosa.
Os recursos disponveis que se apresentaram relacionados Eva foram: as
colegas de quarto, a minha presena com ela, a equipe de enfermagem do setor e
sua famlia, na figura de seu esposo, sogra, e irm. Esses tambm contribuam para
o fortalecimento de seu poder vital.
As dores que Eva referia aps a cesrea, dificuldades em amamentar,
deambular e desempenhar o cuidado de si e do beb relacionadas ao processo
cirrgico anestsico, somado a falta de informaes no pr-natal sobre esses
cuidados, bem como as lembranas de sua me falecida e a sua desmotivao
quando aps um perodo de tentativas ao aleitamento materno, a equipe de
enfermagem ofereceu complemento ao RN, contriburam para o enfraquecimento de
seu poder vital.
Rose apresentou como fatores de risco para infeco hospitalar a
hospitalizao prolongada, visto que internou duas semanas antes da realizao da
cesrea; insuficincia em um ou mais rgos e uso de protse, pois havia realizado
uma cirurgia cardaca h algum tempo, necessitando colocar uma vlvula; alm
desses, cito tambm seu estado psicolgico, relacionado ansiedade prvia a
cirurgia j que era envolta de riscos para ela e seu beb, e provavelmente aps a
realizao desta, Rose tinha possibilidades de precisar ser assistida na UTI; e leso
da pele e mucosas, ligadas inciso cirrgica, administrao de anticoagulantes por
via subcutnea e ao acesso venoso perifrico.
Enquanto cuidei de Rose, reconheci como recursos disponveis: seu esposo,
que mesmo no podendo estar internado com ela no AC, permaneceu hospedado
em uma casa abrigo prxima ao hospital; eu, e a equipe de enfermagem enquanto
cuidadores; e o mdico cardiologista que a acompanhou durante e gestao e
inclusive durante o parto.
82

A reao do poder vital de Rose manteve-se na maioria das vezes positiva.


Seu esposo, sua espiritualidade, suas perspectivas e motivao em relao ao
futuro, bem como o enfrentamento de sua doena contribuam no sentido de
fortalec-lo. Em contrapartida, sua ansiedade e medo em relao ao momento da
cirurgia, preocupaes com seu filho mais velho e a hospitalizao prolongada o
enfraqueciam.
Dentre os riscos de infeco a qual Lia estava exposta, elenco o estado
psicolgico, relacionado a tristeza que aparentava inicialmente, a sua histria de
vida e ao fato de seu beb nascer prematuro, com baixo peso e encontrar-se em
uma UTI neonatal; a leso da pele, ligada a inciso cirrgica e acesso venoso; e a
sua imunidade deficiente, pois vinha com um quadro de anemia gestacional e
seguidos episdios de infeco urinria.
Lia, contou comigo como recursos disponveis, enquanto sua cuidadora,
bem como com a equipe de enfermagem do AC e da UTI neonatal. Apesar de no
ter conhecido os familiares de Lia, esta, em domiclio contaria com o apoio dos
mesmos.
Inicialmente, Lia apresentou-se com seu poder vital enfraquecido devido
alguns fatores, tais como seu pai ter demorado a aceitar sua gestao, pelo fato do
pai de seu filho no se importar com ela e com o beb e ter outra famlia, pela
preocupao de seu filho estar em uma UTI neonatal, pela falta de orientaes e
informaes referentes ao cuidado de si e do beb, bem como seu estado nutricional
deficiente, e devido ao prprio processo cirrgico anestsico.
Conforme nos inteirvamos sentia a reao do poder vital de Lia se
fortalecendo, quando demonstrava esperanas e expectativas em relao ao futuro
dela e de seu filho, bem como demonstrava-se disposta a enfrentar a situao difcil
que vivenciava no momento.

5.3 DESENHANDO O TRAJETO E SELECIONADO AS ESTRETGIAS

Esta etapa se caracteriza pelo desenho do trajeto e seleo das estratgias,


com base no que foi conhecido e reconhecido.
83

Carraro (1994, p. 39) enfatiza que aliado ao desenho do trajeto ocorre a


seleo das estratgias para as aes da equipe de enfermagem, do ser humano e
da sua famlia. Esta seleo acontecer de acordo com as possibilidades de cada
pessoa integrante deste processo, pois a atuao e participao de cada um
acontece de maneira singular
Dessa forma, com Luza, em nosso primeiro contato, desenhamos o trajeto
baseado em duas situaes principais, a primeira, relacionado preocupao do
casal pela cesrea de emergncia, e a segunda pelo fato do esposo de Luza no
poder assistir o nascimento de seu filho.
Como seu esposo pde acompanh-la durante todo o perodo de
internamento, tive a possibilidade de inclu-lo no planejamento. Entretanto,
precisamos modificar o desenho do trajeto de Luza em seu segundo dia de
internamento, quando seu beb necessitou ser assistido na UTI neonatal, devido a
um quadro de ictercia precoce. As estratgias que selecionamos a partir deste dia,
diziam respeito s prioridades que se apresentavam, como a necessidade de
esclarecimento sobre o agravo que acometera seu filho, a promoo de vnculo
entre pais e bebs e referente ao aleitamento materno.
Margarida, por sua vez, apresentou-se com grandes dificuldades para
conseguir amamentar seu beb, no possua acompanhante para auxili-la e no
possua informaes sobre o motivo de sua cesrea. Alm do mais, em sua gravidez
anterior sofreu de depresso, e na gestao atual foi acometida por DHEG. Dessa
forma, precisamos desenhar o trajeto e seguir baseado nessas particularidades,
inclusive nos programarmos para uma visita domiciliria.
Laura, diferente de Margarida no teve dificuldades frente ao processo de
aleitamento materno. Entretanto, por se tratar de seu primeiro beb, tinha dvidas
em relao aos cuidados com o RN. Durante a gestao, segunda ela, foi
desprovida de informaes profissionais. Seu marido, em uma das visitas que
realizou a Laura durante seu internamento temia pegar o beb, pois nunca tinha feito
isto antes.
Alm do mais, Laura teve uma perda sangunea considervel durante a sua
cirurgia, o que a fez sentir-se mal e fazer hipotenso durante seu primeiro banho
aps o parto. No contou com presena de acompanhante, bem como tinha dvidas
em relao as indicaes de sua cesrea, j que esperava por um parto normal.
Assim, essas constataes fizeram parte do desenho do trajeto para com Laura.
84

No desenho do trajeto com Elisa, houve a possibilidade de incluir seu


esposo, visto que esse a acompanhava no AC durante os dias de internamento.
Apesar de demonstrarem-se independentes e experientes, necessitavam de
fortalecimento do poder vital ao lembrarem dos filhos gmeos que haviam perdido
tempos atrs, alm das preocupaes com a filha de dois anos que havia ficado com
a av, e pela primeira vez longe dos pais.
Recordo-me de Ana e seu esposo, e suas preocupaes com a troca de
bebs, e depois a impossibilidade do mesmo assistir os primeiros cuidados de seu
filho. Alm disso, no momento que antecedeu a cirurgia estavam ansiosos em
relao ao desconhecido por vir. Ademais, no possuam informaes profissionais
quanto aos cuidados com o beb. Assim, essas particularidades precisaram ser
consideradas ao desenhar o trajeto e seguir e agir com Ana, incluindo uma visita
domiciliar famlia.
Paula demonstrou-se independente em relao aos cuidados de si e do
beb aps a cesrea. Exceto, em nosso primeiro contato que a encontrei deitada e
seu beb chorando ao lado de sua cama. Alm do mais, Paula no possua um bom
relacionamento com sua me e nem com o pai de seu beb. De posse desse
conhecimento, precisei incluir esta situao no desenho do trajeto e no seguindo e
agindo com Paula.
Eva apresentava-se ansiosa em relao cirurgia que seria submetida, e
aps essa, assim como Margarida enfrentou srias dificuldades em relao ao
aleitamento materno. Outrossim, apresentou grandes dificuldades aps a cesrea
para cuidar de si e de seu beb, devido aos desconfortos advindos do procedimento
cirrgico, o que nos fez programar seus cuidados de acordo com essas
necessidades, inclusive a visita domiciliar aps sua alta.
Ao desenhar o trajeto com Rose, precisei levar em considerao sua
ansiedade e o receio ante a cirurgia, e a possibilidade de ter que ser assistida na
UTI aps o procedimento. No puerprio imediato, precisei me manter atenta nas
perdas sanguneas de Rose, e tambm ao fato da impossibilidade de amamentar
devido ao uso contnuo de medicamentos.
Meu primeiro contato com Lia foi breve. A encontrei deitada, referindo
fraqueza, frio e sono. Demonstrava-se desmotivada, fraca, com pouco interesse em
cuidar de si e do beb. Possua poucas informaes sobre isso, alm de mitos e
tabus que poderiam ser prejudiciais. Referia no ter tido esse tipo de orientaes no
85

pr-natal. Alm do mais, por ter engravidado solteira, sua gestao no havia sido
bem aceita pelo seu pai, e o pai do beb no demonstrou interesse por ela e pelo
seu filho.
Seu beb, devido a prematuridade extrema necessitou ser levado de
imediato para a UTI neonatal aps o nascimento e Lia no contava com apoio de
nenhum acompanhante, alm do que, recebeu poucas visitas durante os dias que
permaneceu internada. Frente isso, o manejo dessas situaes tiveram que ser
includas no desenho do trajeto e no seguir e agir com Lia.

5.4 SEGUINDO E AGINDO

Nesta etapa, so implementadas as aes ou estratgias selecionadas na


etapa anterior. As aes que se seguem podem ser executadas pelo enfermeiro,
pela equipe, pelo paciente e por sua famlia, de acordo com a habilidade de cada um
e com a competncia exigida pela estratgia escolhida (CARRARO, 1994, p. 39).
Sendo assim, para Luza, inicialmente, em virtude da preocupao e
ansiedade que apresentavam frente cesrea de carter emergencial, busquei
tranquiliz-los, realizando ausculta dos batimentos cardiofetais (BCF) e
demonstrando que este encontrava-se dentro dos parmetros ideais (120 a 160
BCF). Frente a impossibilidade de seu esposo assistir o nascimento do beb, o
convidei para que me acompanhasse enquanto realizava os primeiros cuidados do
RN.
A partir do segundo dia de internamento, quando o beb de Luza passou a
ser assistido na UTI neonatal, no nosso seguir e agir foi necessrio trabalhar com o
casal no sentido de promover esclarecimentos sobre o que consistia o agravo que
havia acometido seu beb, bem como outras orientaes sobre os cuidados com o
beb em domiclio e com Luza tambm, alm de buscar fortalecer o poder vital dos
pais.
A partir disso, compreendi a necessidade de envolv-los nos cuidados ao
RN dentro da UTI neonatal, para construo e fortalecimento de vnculo, alm do
incentivo ao aleitamento materno.
86

Dessa forma, nossos encontros estenderam-se durante os dois dias que


Luza esteve internada no setor de alojamento conjunto (AC), e por mais cinco dias
que seu beb continuou no hospital (trs dias na UTI e dois dias no setor de mdio
risco). A ps a alta de Luza, nos horrio de visita ao RN me programa para
encontrar com o casal no hospital. s vezes em que isso no foi possvel, Luza me
mantinha informada sobre o estado de sade de seu beb via Short Message
Service (SMS).
Margarida por sua vez, por no possuir acompanhante, foi necessrio
seguir e agir no sentido de incentivar e promover o aleitamento materno, pois
apresentou srias dificuldades frente o mesmo. Inicialmente, acreditei que isto
acontecia pelo fato da posio ps-anestsica em que se encontrava, porm,
persistiram durante os dias que se seguiram.
Assim, at que a apojadura acontecesse foi preciso introduzir leite
complementar ao RN de Margarida. Alm do mais, o fato de ter tido depresso ps-
parto anteriormente e DHEG durante a gestao me fez entender que precisvamos
ficar atentas e manter controle de presso arterial rigoroso.
Devido as condies que referi acima, foi necessrio incluir no desenho do
trajeto de Margarida uma visita domiciliar, a qual tive a possibilidade de incluir o seu
esposo no seu processo de cuidar.
Algumas orientaes tambm fizeram parte do meu seguir e agir com
Margarida, como a importncia da dieta equilibrada, da deambulao com perodos
de repouso durante o puerprio, da ingesta de lquidos, aleitamento materno,
cuidados com a inciso cirrgica e reconhecimento de sinais flogsticos,
planejamento familiar e consulta de puerprio, bem como com os cuidados do beb,
como curativo do coto umbilical, puericultura e vacinas.
Fez parte do seguir e agir com Laura, o esclarecimento sobre a indicao de
sua cesrea conforme constava em seu pronturio (apresentao occipto sacro
OS e desacelerao intra parto 1 DIP 1), j que esta esperava por um parto
normal.
Em virtude do quadro de hipotenso que fez em seu primeiro banho, precisei
me manter atenta em seu primeiro dia de ps-operatrio quanto ao controle dos
sinais vitais, bem como do fluxo de lquios, ainda mais que Laura no possua
acompanhante consigo.
87

Referente carncia de orientaes em seu pr-natal quanto aos cuidados


de si e do beb, foram englobadas no seguir e agir com Laura. Assim, distribu as
orientaes entre os dias que a cuidei. Alm disso, a partir do seu segundo dia ps-
parto, inclu Laura nos cuidados do beb, como no banho, troca de fraldas, curativo
do coto umbilical, a qual seguir e agir participou ativamente.
Infelizmente, no consegui faz-lo com seu esposo, pois este apenas vinha
v-la nos horrios de visitas. Mesmo assim, aproveitava este momento, para
propiciar vnculo entre pai e beb.
Com Elisa, seguimos e agimos incluindo seu esposo neste processo. O
casal apresentou-se durante os dias de internamento bastante independentes em
relao aos cuidados de Elisa e de seu beb. Assim, referente s lembranas dos
filhos gmeos que haviam perdido, procurava ouvi-los e valorizar o sentimento que
tinha em relao a isto, ao mesmo tempo que buscava fortalecer o poder vital do
casal, enfatizando sobre os outros trs filhos que possuam.
Durante os dois dias que cuidei de Elisa, essa fez alguns telefonemas s
suas filhas. No segundo dia, as duas vieram visit-la na maternidade.
Por ser a primeira cesrea de Elisa, abrangi em seu seguir e agir os
cuidados que deveria ter com esta em domiclio, como em relao ao curativo, ao
reconhecimento de sinais de infeco, retirada de pontos, o repouso, a
deambulao e a alimentao.
No seguindo e agindo com Ana, as estratgias selecionadas e as aes
implementadas seguiram-se de acordo com o reconhecido na situao. Em relao
a ansiedade e as curiosidades do casal no dia que os conheci (uma semana antes
do parto), apresentei o setor e procurei esclarec-las. Referente a este sentimento
antes de iniciar a cirurgia, os acompanhei at a entrada do CC. Com seu esposo
entrei at a rea irrestrita a fim de orient-lo quanto ao uso do uniforme, props,
gorro e mscara.
Outrossim, quando a funcionria no permitiu a entrada do esposo de Ana
para acompanhar os cuidados do beb, eu j tinha o entendimento de que isso fazia
parte da filosofia da instituio, porm, to logo o realizamos eu o chamei para que
ficasse com seu filho. Conversei com ele sobre o ocorrido, e ento combinamos que
o banho seguinte faramos juntos, bem como as trocas de fraldas, e assim seguimos
e agimos.
88

Tambm se fizeram necessrias orientaes a respeito dos cuidados de Ana


e de seu beb em domiclio. Priorizei os cuidados com a inciso cirrgica, o repouso,
o aleitamento materno, a dieta, as vacinas e puericulturas do RN.
Segui com Ana pelos dois dias de internamento e mais duas visitas
domiciliares, necessrias especialmente pelo auxlio no banho do beb.
Com Paula, alm dos cuidados de rotina realizados no ps-operatrio de
uma cesariana, segui e agi no sentido de fortalecer seu poder vital frente ao fato de
sentir submissa equipe por no ter a possibilidade de ter acompanhante.
Conversei com ela e com suas colegas de quarto sobre este assunto, o qual as
demais desconheciam ser um direito. Apesar dessa atitude no ter mudado a
situao de Paula e de suas colegas naquele momento, chegamos concluso de
que em um futuro breve isso vai acontecer.
Em relao s desavenas que possua com sua me, Paula j estava
trabalhando com isso em seu interior, pois seria ela que a cuidaria em domiclio.
Posicionei-me no sentido de ouvi-la, conduzindo Paula a reconhecer as qualidades
que sua me possua, bem como da importncia de um vnculo positivo entre pais e
filhos, j que agora ela tambm tinha seu beb.
Seguimos e agimos da mesma forma em relao ao sentimento que possua
sobre o pai de seu filho.
Eva, frente a ansiedade que apresentou previamente a cirurgia, me fez
incluir em seu seguir e agir estratgias a fim de reduzir esse sentimento, como a
conversa que tivemos sobre sua cesrea anterior, bem como com um pouco de
insistncia de minha parte, seu marido pde entrar no AC e permanecer com ela por
um bom perodo.
Ademais, aps a cirurgia precisei seguir e agir motivando e auxiliando-a
frente a sua primeira grande dificuldade: o aleitamento materno. Nos dias que esteve
internada, em virtude do processo cirrgico anestsico, Eva mostrou-se bastante
dependente de mim e da equipe de enfermagem do setor. Segui e agi ajudando-a
nos cuidados de si e do beb, alm de lhe fornecer-lhe as orientaes pertinentes
para a recuperao ps-operatria, e daquelas, as quais Eva no teve durante o
pr-natal.
Diante disso, aps sua alta, agendei uma visita domiciliar Eva. Nesta, tive
a possibilidade de incluir no seguir e agir para seu cuidado seu esposo, sua sogra e
uma irm.
89

O seguindo e agindo com Rose, ficou por conta de tranquilizar ela e seu
esposo no perodo que antecedia sua cirurgia. Utilizvamos para isso, a
espiritualidade que possuam. Aps a cesrea, priorizei para Rose, o controle
rigoroso de seus sinais vitais, do fluxo de lquios, da involuo uterina, e do
incentivo deambulao to cedo pudesse.
Outra situao que me mantive atenta foi referente no lactao no seio
materno, proibida em virtude de suas medicaes. Rose no precisou de cuidados
especiais para isso (como esgotar as mamas ou utilizao ataduras), apenas fez uso
de medicao para inibir a produo lctea.
Em funo do que relatei acima, necessitei incluir no seguir e agir de Rose,
os cuidados que deveria ter com leites artificiais que ofereceria ao beb, assim como
os cuidados de higiene com a mamadeira que utilizaria. Ademais, realizei
orientaes sobre os cuidados com a inciso cirrgica e reconhecimento de sinais
flogsticos, dieta alimentar, repouso intercalados com deambulao, bem como os
cuidados com o RN (curativo do coto umbilical, puericultura e vacinas).
Com Lia, em nosso primeiro contato me detive no seguir e agir satisfazendo
as necessidades que se apresentavam, como verificar sinais vitais, promover calor,
controlar fluxo de lquios e involuo uterina.
Posteriormente, nos dias seguintes de seu internamento, motivava-a para o
fortalecimento de seu poder vital. Para isso, utilizei de estratgias como incentiva-la
a falar de sua vida e de suas perspectivas em relao ao futuro, e ao mesmo tempo
ouvi-la sem julgamentos. As orientaes sobre as dvidas e anseios que possuam
contriburam para aumentar a confiana em si enquanto me (sobre cuidados de si e
do beb).
Alm disso, fez parte do seguindo e agindo, o investimento no fortalecimento
do vnculo entre me e beb, incentivar aleitamento materno, bem como providenciei
junto a chefia de enfermagem do setor, local para que Lia ficasse no hospital aps
sua alta (pois seu beb ainda permanecera internado), assim como realizei a contra
referncia com a clnica da mulher e da criana de seu municpio de origem.
No captulo seguinte, utilizando-se da etapa Acompanhando a Trajetria,
proposta por Carraro (1994), realizamos a anlise e reflexes sobre as informaes
obtidas nos relatos anteriormente descritos.
90

6 ACOMPANHANDO A TRAJETRIA

A etapa acompanhando a trajetria, segundo Carraro (1994, p. 40),


desenvolvida de maneira dinmica, interligada e contnua. composta de quatro
fases: apreciando as etapas; observando o decorrer da trajetria e comparando-o
com as observaes prvias; estimando a implementao das estratgias; e
retroalimentando a trajetria.
De acordo com Carraro (1994), no processo de cuidado essencial que esta
etapa permeie toda a trajetria, formando um elo entre as demais, ao mesmo tempo
em que refora a articulao entre as mesmas. Por meio dela, possvel subsidiar e
retroalimentar o desenvolvimento da caminhada, bem como realizar os ajustes que
forem necessrios.
Alm do processo de cuidado, devido a inteno da pesquisa, utilizamos
desta etapa e de suas fases concomitantemente para realizar a anlise e a reflexo
sobre as informaes obtidas nas etapas anteriores luz do MCC (1994) e da
literatura, pois como descrevemos na metodologia deste estudo, acreditamos que o
processo de anlise de dados qualitativos no linear e no existe um nico
caminho para faz-lo, mas sim que esta depende da viso terico-filosfica do
pesquisador. (LATHLEAN, 2006).
Ao apreciar as etapas do MCC (1994), as quais me guiaram no
desenvolvimento desta trajetria, bem como ao observ-las, estim-las e
retroaliment-las entendi que ao percorrer com as nove purperas participantes
deste estudo, no meu andar com cada uma delas, permeei por todas as etapas que
Carraro (1994) props.
Por vezes, no desenvolvimento das anotaes, encontrava dificuldades em
registr-las de maneira sequencial, pois possuem alto poder de articulao e
simultaneidade, ou seja, na prtica, enquanto estava na etapa conhecendo-nos,
seguia e agia, ao mesmo tempo em que reconhecia a situao, desenhava o trajeto
e acompanhava a trajetria.
No entanto, no intuito de facilitar a compreenso da leitura, analiso e reflito
sobre cada etapa separadamente.
91

6.1 CONHECENDO-NOS

Por meio da etapa conhecendo-nos, foi possvel garantir a minha


aproximao, o conhecimento e interao com cada purpera, bem como de sua
famlia, tais como esposos, outros filhos, pai, me, irmos, cunhadas e amigos que
vinham visit-las ou que as acompanhavam durante os dias de internamento, alm
daqueles que tive a oportunidade de conhecer nos encontros domiciliares que se
fizeram necessrios, como Margarida, Eva e Ana.
Carraro (1994, p. 36), aponta que esta etapa configura o incio do
relacionamento com o ser humano, sua famlia e o meio ambiente da situao
cirrgica, ou seja, na caminhada desenvolvida por mim, esta caracterizou o incio do
elo que estabeleci com cada mulher e sua famlia que vivenciavam o puerprio
cirrgico imediato.
No entanto, esta etapa no foi essencial apenas para o momento inicial da
interao entre mim e as participantes do estudo. Foi fundamental e esteve presente
durante todos os dias que as cuidava e permeou toda a caminhada. Por meio dela
era possvel reconhecer a situao e nortear o desenho do trajeto necessrio para
assisti-las, pois, em todos os momentos, mesmo que fosse no ltimo dia de
internamento ou durante as visitas domiciliares, conhecia novos nuances da vida de
cada mulher e tambm de sua famlia.
Esta etapa, por representar o incio da interao e envolvimento entre
enfermeira e purpera, preciso ser bem explorada, como forma de subsidiar a
continuidade da trajetria. Por meio dela, se desencadeia possibilidades de coleta
de informaes, no somente em um, mas em diferentes momentos do estudo e do
cuidado realizado. (BERNARDI, 2011; CARRARO, 1994).
Bernardi (2011, p. 66) esclarece que nesta etapa o momento em que a
enfermeira se aproxima e convida a mulher para compartilharem dados e
informaes a respeito da situao que est sendo vivenciada, como a mulher se
coloca, como se sente e que conhecimentos possui sobre o momento vivido.
Por vezes, em minha trajetria, este conhecimento me levava, a saber, de
coisas importantes e delicadas da vida de cada purpera, como as relaes
pessoais e familiares conturbadas e/ou outros momentos difceis pelos quais
passaram anteriormente, como Lia, ao me contar que seu pai no queria aceitar sua
92

gestao, ou que o pai de seu filho tinha outra famlia e no ligava para ela e seu
beb, ou Paula que no era a favor do casamento de sua me, e por isso no se
entendiam, e que o pai de seu filho era um galinha segundo ela.
Saber dessas particularidades me fez acreditar que por meio do referencial
que utilizei ao cuid-las, nossa relao se alicerava em confiana e respeito, alm
da empatia e do envolvimento emocional, atitudes fundamentais para o
desenvolvimento do relacionamento teraputico. Segundo Stefanelli, Fukuda e
Arantes (2008), esses so necessrios para que o enfermeiro compreenda o mundo
do outro, a fim de que o cuidado possa acontecer de modo individualizado,
respeitando culturas, crenas e valores.
Ademais, foi possvel permear pela etapa Conhecendo-nos por meio de
vrias estratgias que me forneciam informaes, como o dilogo, a observao, o
exame fsico, as anotaes retiradas de pronturios, a equipe e a famlia. Essas
estratgias, alm de permitir nossa interao, tambm possibilitavam a mim e a
equipe da unidade realizar o cuidado s purperas durante os dias de internamento,
bem como no domiclio daquelas que se fazia necessrio a visita.
Carraro (1994) refere que imprescindvel a existncia de interao entre as
pessoas envolvidas com o processo de assistncia. A autora acredita que a
assistncia, o dilogo, a observao e a consulta documentao disponvel so
elementos que desencadeiam a interao entre enfermeira e ser humano cuidado, e
isto subsidia as informaes necessrias para o desenvolvimento da trajetria.
O cuidado de enfermagem deve ser visto como um momento de interao
que ocorre entre aquele que cuida e aquele que cuidado, com o objetivo de
despertar e/ou fortalecer a energia vital para que o processo restaurador possa
acontecer. (SEBOLD, 2008, p. 33).
Corroboro com Waldow (1992) e Patterson e Zderad (1998), as quais
enfatizam que o cuidado visto como o resultado do processo de cuidar, como
experincias vividas entre as pessoas e como forma de interao entre enfermeira e
ser cuidado, ou seja, para que o cuidado seja executado em sua plenitude antes
disso deve haver interao entre as pessoas.
A fim de que exista interao entre enfermeiro e ser humano cuidado, crucial
a continuidade da caminhada, Carraro (1994, p. 118) prope que no basta apenas
saber coisas sobre o paciente e sua famlia, essencial que o cuidador tambm
deixe-se conhecer.
93

Para que isto acontea necessrio que o enfermeiro no se coloque


apenas como profissional, mas tambm enquanto ser humano que . Essa atitude
de minha parte propiciou a inter-relao e a criao de vnculo, fundamental para
viabilizar e subsidiar a trajetria.
Diante disso, concordo com um texto de Horta 5 (1976, p.III) citado por
Carraro (1994, p. 118), no qual esclarece sobre a relao entre enfermeiro e cliente:

Como enfermeiros no deixamos de ser gente, membros do humano


rebanho que habita a terra. Temos nossas fraquezas e fortalezas, nossas
dores, nossas tristezas e alegrias, nossas gratificaes e frustraes,
estamos sujeitos toda problemtica que envolve o ser humano a que nos
propusemos a assistir (HORTA, 1976, p. 03).

Dessa maneira, conforme a interao com cada purpera aumentava, se


interessavam em saber sobre a minha vida pessoal. Manifestavam-se em relao ao
meu estado civil, o desejo que tenho de ter filhos, minha cidade natal, minha famlia
e minha vida profissional. Com aquelas mais comunicativas e autnomas como
Luza, Elisa Andrea e Ana, essa troca de informaes acontecia j no primeiro
contato. As demais necessitavam de um tempo, at entenderem que a minha
proposta era uma troca, que deveramos caminhar juntas, e que eu no me
encontrava em posio superior a delas.
Frente a isso, em todas as oportunidades que se apresentavam buscava
colocar fatos sobre a minha vida que eram comuns s delas, como por exemplo, os
afazeres domsticos, a conciliao entre estudos versus trabalho e o cuidado com
minha famlia.
Alm disso, Carraro (1994) nos instiga a observar os princpios bioticos
referentes pesquisa, esclarecendo ao cliente e sua famlia os objetivos desta e sua
contribuio para a enfermagem, deixando claro sobre os direitos de participar ou
recusar fazer parte do trabalho, ou ainda da possibilidade de interromper a
participao quando quiserem. (CARRARO, 1994, p. 36).
Segundo Bernardi (2011, pag. 66), para que a interao entre cuidador e ser
cuidado acontea de forma efetiva, inicialmente necessrio que o cuidador, neste
caso, a enfermeira se apresente, explique o motivo e os objetivos do estudo, e com

5
HORTA, V.A. Gente que Cuida de gente (editorial). Enfermagem em novas dimenses. So Paulo,
v.2, n.4, p.3, set./out., 1976.
94

o desenrolar do mesmo, importante que se deixe conhecer como possibilidade de


viabilizar e tornar a trajetria do estudo mais produtiva e inter-pessoal.
Neste sentido, no necessariamente no primeiro contato que fazia com as
purperas, mas to breve isso fosse possvel, julgava fundamental esclarecer quem
eu era e o que pretendia. Muitas vezes, fiquei apreensiva, achando que algumas
delas poderiam ter consentido de imediato, por medo ou por acreditarem que
poderiam sofrer prejuzos referentes aos cuidados recebidos dentro da unidade caso
no concordassem, apesar de sempre esclarecer sobre isso em minha fala, e deixar
o termo de consentimento para ser assinado aps o segundo dia da trajetria.
Por isso, buscava nos dias que se seguiam e sempre que tinha
oportunidade, falar sobre a minha pesquisa e sobre a participao delas neste
processo. Algumas vezes, em menor proporo, a conversa sobre este assunto
partia das participantes. Assim, esclareo que na minha caminhada, todas as
purperas convidadas, sem exceo, concordaram em serem cuidadas por mim e
participar do meu estudo.
Luza, por exemplo, quando falei sobre meus interesses, me referiu que
seria um prazer colaborar comigo, com meus estudos e com a enfermagem. Paula
rindo, me disse que seria timo ter uma enfermeira particular, acreditava que ficaria
sozinha na unidade, e julgou ser bom ter algum para ajud-la, especialmente no
primeiro dia aps a cesrea.

6.2 RECONHECENDO A SITUAO

A etapa reconhecendo a situao caracteriza-se pela reflexo sobre as


informaes obtidas na etapa anterior. Ao realizar essa reflexo, possvel
reconhecer como a situao cirrgica se desenvolve, principalmente no que se
refere ao processo sade-doena e a preveno de infeces. (CARRARO, 1994,
p. 37).
Ao analisar essa etapa, compreendo que refletir sobre as informaes
obtidas na etapa anterior exigiu de mim ateno e sensibilidade. Dessa forma,
considerei que a mulher ao passar por uma cesrea, enfrenta um procedimento
95

cirrgico altamente complexo, recoberto de medos e anseios, que tem associado, no


decorrer e aps o perodo operatrio vrias complicaes.
De acordo com o Ministrio da Sade (BRASIL, 2006), a cesariana, alm de
aumentar o tempo de recuperao da purpera, ainda apresenta os riscos do prprio
ato cirrgico, tais como a anestesia, inciso, e de toda a complexidade que envolve
uma cirurgia.
O puerprio que se segue aps uma cesariana, est intimamente associado
a vrios agravantes sade da me e do beb, das quais pode-se citar
respectivamente o risco de hemorragia, infeco de parede abdominal,
endomiometrite, tromboflebite, embolia pulmonar (MEDEIROS E SOUZA, 2010),
prematuridade iatrognica e maior frequncia da sndrome da angstia respiratria.
(MARTINS-COSTA, 2006).
Com este pensamento, considerei por sade-doena os riscos que o perodo
puerperal cirrgico pode expor a mulher, seu beb e tambm sua famlia.
Frente a isso, na etapa Reconhecendo a Situao, Carraro (1994), com
vistas preveno de infeces hospitalares na situao cirrgica destaca trs
pontos: os riscos de infeco hospitalar, os recursos disponveis e a reao do poder
vital.
Referente ao primeiro item, Carraro (1994) nos instiga a reconhecer os
riscos de infeces hospitalares que o cliente cirrgico est exposto. Desta forma, a
autora acima citada, elaborou um instrumento elencando os fatores de riscos de
infeco hospitalar na situao cirrgica.(ANEXO 3).
Diante disso, ao passo que considerei a cesariana uma cirurgia de alta
complexidade, entendi que no puerprio aps esta via de parto, a mulher est
exposta vrios dos riscos de infeco citados pela autora proponente deste
modelo de cuidado, como a hospitalizao prolongada, no caso de Luza, Rose e
Lia, que devido as situaes que se apresentaram necessitaram permanecer por
mais tempo dentro do ambiente hospitalar.
Cito tambm, a imunidade deficiente, relacionado s demandas metablicas
da gravidez, ou daquelas com diagnstico de anemia nessa fase, alm das perdas
sanguneas durante a cirurgia, como aconteceu com Lia e Laura;
O estado psicolgico alterado, por entender que o puerprio trata-se de um
perodo de adaptao e de mudanas, especialmente quando se trata de uma
96

purpera primpara, ou no caso de Margarida por j ter histrico de depresso ps-


parto.
Alm do mais, a necessidade de cuidados em unidades de terapia intensiva
para com os bebs, como Luza e Lia vivenciaram, bem como a ansiedade e medo
prvios cirurgia, como se passou com Luza, Eva, Ana e Rose contriburam para
potencializar a exposio a esse fator de risco.
A leso da pele apresentou-se como risco de infeco para todas, pois
obviamente todas elas possuam a ferida cirrgica e acesso venoso para infuso de
medicamentos. A obesidade se destacou em Margarida. Rose apresentou a
insuficincia em um ou mais rgos e o uso de prteses.
Os achados acima descritos vo ao encontro do que a literatura aponta
como fatores de risco para o desenvolvimento de infeces no puerprio. Benincasa
et al. (2012), enfatizam que dentre esses fatores est o parto cesariano, traumas
cirrgicos, manipulao vaginal excessiva, amniorrexe e/ou trabalho de parto
prolongado, desnutrio ou obesidade, ms condies de assepsia, debilidade
imunolgica e reteno de restos ovulares. Segundo esses autores, alm do parto
cesreo aumentar o risco de infeco puerperal, o local da inciso tambm tem
possibilidades de infeccionar. (BENINCASA et al., 2012).
Ademais, em um grande estudo de caso controle sobre os fatores de risco
para stios de infeco cirrgica, constatou-se que 5% de 1.605 incises das
cesreas realizadas tornaram-se infectadas (BERGHELLA, 2011). Dessa forma, a
cesariana, por se tratar de um grande procedimento cirrgico, dentre seus riscos,
contribui para o aumento dos ndices de infeco, inclusive infeco puerperal.
(BENINCASA et al., 2012).
As taxas de infeco puerperal relacionada aos partos cesreos cerca de
4,4 vezes maior em relao aos partos normais (GUIMARES; CHIANCA;
OLIVEIRA, 2007). Acredita-se que este evento acontea devido inciso cirrgica,
ao maior tempo de cirurgia e maior perda sangunea. (BENINCASA et al., 2012).
Outrossim, em meu estudo identifiquei outras situaes que poderiam
contribuir para o risco de infeo hospitalar e/ou infeco puerperal, como a cesrea
realizada dentro de um centro cirrgico convencional, inclusive onde so realizadas
cirurgias com alto potencial de contaminao; a estrutura fsica do centro cirrgico,
pois o fluxo do material contaminado em direo central de materiais esterilizados
(CME) inadequado, este passa pela rea de recepo dos pacientes; alm de
97

bolsa rota maior que oito horas e presena de mecnio, situaes vivenciadas por
algumas das purperas que cuidei.
Conforme nos refere Carraro (1999, p. 57), o puerprio um tempo de
riscos, quando se deve estar alerta, especialmente nos seus primeiros dias, que so
crticos. Para a autora, preciso que a enfermagem que cuida de mulheres no ciclo
gravdico puerperal inclua em seu domnio de atuao conhecimentos sobre os
riscos de infeces puerperais, permanecendo-se alerta para a preveno e
ocorrncia das mesmas.
No tocante ao segundo ponto destacado por Carraro (1994, p. 38), recursos
disponveis, a autora nos prope uma reflexo sobre os recursos que o cliente
dispe para facilitar a sua recuperao e proporcionar medidas de conforto, de
educao em sade, de apoio, de biossegurana e de potencializao do poder
vital.
Assim, os recursos disponveis que se apresentaram s purperas
participantes de minha trajetria foram vrios. A maioria deles comuns todas elas.
Destes, o pai do beb foi a figura que se destacou para aquelas que tinham
a oportunidade de contar com a presena de um acompanhante, como Luza, Elisa
Andrea e Ana. Entretanto, mesmo para as que no contavam com o apoio de um
acompanhante, a famlia, mesmo que fosse durante as breves visitas ou durante o
cuidado no domiclio foi reconhecida como recurso disponvel para potencializao
do poder vital das purperas.
Segundo Kalinowski (2011), normalmente a purpera e o beb recebem
ajuda de membros da famlia para a adaptao nova fase, como tambm para a
realizao dos cuidados, sejam eles referentes ao beb, prpria purpera, ao
domiclio ou a outras pessoas da famlia. (KALINOWSKI, 2011, p. 26).
Em minha caminhada, o suporte que vinha da famlia se configurava na
maioria das vezes pelo esposo, outras vezes pela me, a irm, a sogra, os avs, e
outros filhos. Estes ltimos, serviam tambm para incentivar o desejo da purpera
querer se recuperar rapidamente para voltar a cuidar dos mesmos que haviam
ficado com outros membros da famlia. Percebi isso na vivncia com Luza,
Margarida, Elisa Andrea e Rose.
No caso de Lia, no tive a possibilidade de conhecer seus familiares, pois
moravam em outra cidade, vindo poucas vezes visit-la, alm de ser em horrios
98

que eu no me encontrava presente no setor. Entretanto, em domiclio seriam eles


que a ajudariam percorrer pelo perodo puerperal.
Entendo, assim como Martins et al. (2008), que o evento puerperal
compartilhado pelos membros do cl familiar como forma de cooperao purpera
e ao recm-nascido. O envolvimento da famlia importante no sentido de apoiar a
mulher, desde a gestao at o puerprio. Portanto, fundamental o enfermeiro se
aproximar e interagir com pessoas do convvio da purpera, a fim de reconhecer os
recursos disponveis que esta possui para percorrer por este perodo.
Alm do mais, a personalidade ativa e participativa, o bom humor, o cultivo
de boas relaes interpessoais como Elisa Andrea e Ana, o acesso a informao,
segurana e autonomia nos cuidados de si e do beb, especialmente demonstrados
por Elisa Andrea, Paula e Rose eram visivelmente recursos que disponibilizavam
para enfrentar esse perodo.
Ademais, a troca de experincias com as colegas de quarto, como
Margarida, Laura, Eva, Paula, Rose e Lia, bem como a equipe de enfermagem do
AC e da UTI neonatal, a disponibilidade de um mdico cardiologista acompanhar
Rose, minha presena enquanto cuidadora e estimuladora da potencializao do
poder vital de cada uma, bem como a espiritualidade de Luza, Elisa Andrea, Eva e
Rose, foram considerados em meu estudo como recursos disponveis fundamentais
s purperas.
Corroboro com a afirmao de Pinelli e Abro (2002, p. 252), fundamental
que durante os primeiros dias de ps-parto a mulher purpera receba ateno,
carinho e cuidados especiais que representem um suporte no restabelecimento do
equilbrio psicoemocional e auxiliem na superao das dificuldades inerentes ao
perodo puerperal imediato (PINELLI; ABRO, 2002, p. 252).
Em relao ao terceiro item, proposto por Carraro (1994), com o intuito de
prevenir infeces hospitalares e reconhecer a situao, a reao do poder vital do
ser humano.
Carraro (1994, p. 29) entende que poder vital uma fora inata ao ser
humano, ou seja, uma energia interior intrnseca e latente, que pode ser direcionada
tanto para a vida quanto para a morte. (KUNZLER, 2006).
Sendo assim, para perceber a reao do poder vital, Carraro (1994), nos
instiga a observar como o cliente se projeta para a vida e como reage frente
doena. Para isso, deve-se considerar variveis subjetivas e objetivas. (ANEXO 4).
99

Em meu estudo, as variveis subjetivas que contriburam para fortalecimento


do poder vital das purperas foram s relaes interpessoais, percepo e
enfrentamento da doena (puerprio cirrgico), os planos para o futuro, os
sentimentos como o amor, esperana e confiana, e a motivao. Relacionadas s
variveis objetivas identifiquei o ambiente externo e a equipe de sade.
Acredito que todo ser humano possui poder vital. Em minha caminhada,
observei a reao deste nas mulheres que cuidei, visto que oscilava conforme as
situaes e vivncias que se apresentavam.
Deste modo, os recursos disponveis que possuam para percorrer pela
vivncia do puerprio cirrgico, anteriormente demonstrados foram facilmente
reconhecidos como potencializadores do poder vital de cada mulher.
No puerprio, o poder vital uma fora a ser fomentada positivamente e
voltada especfica transio que ocorre durante esse perodo, podendo ser
realizada pela famlia, e at mesmo pela enfermeira. (BERNARDI, 2011).
Assim, a famlia, as colegas de quarto, equipe de enfermagem do AC e
tambm da UTI neonatal, meus cuidados, a informao, segurana e autonomia
sobre os cuidados de si e do beb, como Paula, que os possua por frequentar um
grupo de gestante durante sua gravidez, ou Elisa Andrea, pela experincia com
filhos anteriores, e a espiritualidade de algumas previamente cirurgia serviram
como recursos disponveis por contriburem para o fortalecimento da fora vital
dessas mulheres.
Alis, a religio e a espiritualidade so fontes de conforto e esperana.
Essas duas se destacam como uma das formas mais utilizadas pelas pessoas para
expressar os sentimentos advindas de situaes que os expe riscos, como a
situao cirrgica. (VRAS; VIEIRA; MORAIS, 2010).
Alm do mais, a felicidade com a chegada do beb e as expectativas que
possuam em relao ao futuro delas e de sua famlia, sentimentos apresentados
por todas, foram claramente evidenciados como fortalecedores do poder vital.
Recordo-me de Lia e de Ana. A primeira, conforme nos conhecemos e nos
inteirvamos, conseguiu expressar estes sentimentos at ento escondidos pela sua
timidez. Ana, aps minhas orientaes sobre as vantagens do aleitamento materno
fortaleceu seu poder vital e recusou o complemento oferecido ao seu beb pela
equipe de enfermagem da unidade.
100

Para (1994), o objetivo da enfermagem propiciar ao ser humano as


melhores condies para que a potencializao do poder vital culmine em um viver
saudvel. Dessa forma, contar com uma rede de cuidadores, que fazem parte da
sua famlia ou dos servios de sade, pode auxiliar a purpera a enfrentar o perodo
puerperal da melhor forma possvel. (BARBOSA et al., 2005; MENDES; COELHO;
CALVO, 2006).
Em contrapartida, todas apresentaram em algum momento no perodo que
as cuidei, seu poder vital enfraquecido, necessitando ser estimulado. Dentre as
variveis subjetivas que interferiram negativamente no poder vital dessas mulheres
destaco: as relaes interpessoais e os sentimentos como o medo, a ansiedade,
tenso e as preocupaes relacionados vrios fatores, descritos posteriormente, e
ainda a falta de incentivo/motivao e o estado emocional abalado. Em relao s
variveis objetivas cito a hospitalizao, o processo cirrgico anestsico, o ambiente
externo e a equipe de sade.
Ligadas s relaes interpessoais, recordo-me da relao conturbada que
Paula possua com sua me e com o pai de beb, esta ltima tambm identificada
em Lia, que alm disso, sofria com a falta de aceitao da gestao pelo seu pai.
O sentimento de preocupao identificados em Luiza, Margarida, Elisa
Andrea e Rose, atribuda ao fato dos filhos mais velhos ficarem em casa com outros
membros da famlia, ao mesmo tempo em que este fator servia como um recurso
disponvel.
Corroboro com Stefanello (2005, p. 109), a qual enfatiza que a assistncia
no perodo puerperal no pode deixar de contemplar as mulheres em sua histria,
seu meio afetivo, social e econmico, considerar suas prprias experincias de vida
e incorporar a famlia como parte integradora desse processo, afinal a mulher no
abandona estas experincias quando se torna me.
Em relao aos sentimentos de medo e ansiedade previamente cesariana,
relaciono ao ambiente desconhecido da situao cirrgica, que pude vivenciar com
Luza, Eva, Ana e Rose, assim como a cesariana de emergncia, pelo conhecimento
de que esta significa risco de morte para o beb, como aconteceu com Luza.
A situao cirrgica reconhecidamente vista como algo assustador,
gerando, especialmente no perodo que a antecede, medo e ansiedade queles que
a ela se submetem. De acordo com Kruse et al. (2009), a experincia cirrgica,
devido ao receio pelo que desconhecido e pela desinformao, independente do
101

grau de complexidade, causadora de medo e ansiedade para o cliente, assim


como para sua famlia.
O medo da anestesia, da invalidez e da morte so geradores de angstias e
inseguranas ao paciente cirrgico. Inclusive, dependendo da forma como ele
enfrenta essa situao de crise pode interferir no curso do procedimento e na sua
recuperao, pois sabe-se que alteraes no estado emocional do ser humano
repercutem em sua sade fsica, incluindo em seu sistema imunolgico. (COSTA;
SILVA; LIMA, 2010).
Frente cesariana, essa situao no diferente. Constatei isso em meu
trabalho quando tive a possibilidade de conhecer algumas das mulheres que
percorreram comigo antes do procedimento cirrgico.
Para Watts (2010), mesmo que a cesariana seja um procedimento eletivo,
esta pode gerar ansiedade para a parturiente e sua famlia. Quando se trata de uma
cesariana de carter emergencial, o nvel de ansiedade e estresse tende a
aumentar, pois alm do medo do desconhecido por vir, existe o entendimento de
que se trata de uma situao de risco de morte materna ou neonatal.
Assim, compreendo que faz parte do cuidar em enfermagem a deteco das
necessidades fsicas e psicolgicas dos pacientes submetidos a uma cirurgia,
visando facilitar o enfrentamento da situao. (COSTA; SILVA; LIMA, 2010). As
orientaes realizadas pelo enfermeiro no perodo pr-operatrio, devem ser
realizadas de maneira individualizada, levando-se em considerao esses aspectos.
(KRUSE et al., 2009).
Dessa forma, a enfermagem apresenta-se como fundamental para difundir
confiana e segurana ao paciente pr-cirrgico, culminando em reduo do nvel de
estresse, angstia e ansiedade frente ao procedimento (COSTA; SILVA; LIMA,
2010).
Outrossim, os sentimentos de medo e ansiedade tambm foram
identificados quando o RN de Luza e de Lia necessitaram ser assistidos em uma
UTI neonatal.
Para os pais, a gestao e o parto so momentos empolgantes nos quais
so feitos planos para o futuro. Quando o beb apresenta problemas relacionados
sua sade, essa experincia estimulante subitamente se altera para quadros de
ansiedade, medo culpa, perda e luto. (RICCI, 2008). O Internamento do filho na UTI
neonatal uma condio que pode gerar danos emocionais para a famlia,
102

especialmente para os pais, alm da interrupo na formao de laos afetivos


(SCHMIDT et al., 2012; ROLLER, 2005).
A fim de reduzir esses danos, a enfermagem deve dentre outras medidas,
proporcionar presena fsica e apoio, estimular visitas frequentes ao RN
hospitalizado e identificar os recursos disponveis que a famlia possui para
transcorrer por este momento (RICCI, 2008).
De acordo com Schmidt et al. (2012), como enfermeiros devemos
compreender este momento particular e propiciar acolhimento aos pais.
necessrio pensar em maneiras de valorizar seus sentimentos, diminuindo o impacto
das sequelas emocionais.
Acredito tambm que a falta de informaes oferecidas purpera quanto
s indicaes da cesariana, como no caso de Margarida e Laura, alm da
precariedade de informaes e atividade educativas durante o pr-natal, identificado
em Margarida, Laura, Ana, Eva, Rose e Lia, contribuem para os sentimentos de
ansiedade e tenso, como em Margarida e Laura, alm de fomentar a perda da
autonomia da mulher durante o ciclo gravdico puerperal.
De acordo com Busanello et al. (2011), as decises acerca da sade da
mulher so realizadas pelos prestadores do cuidado, ou seja, a capacidade da
mulher atuar e decidir sobre seu prprio corpo violada. Tal fato revela a
importncia da reestruturao do sistema vigente para uma modelo humanstico, j
proposto em programas governamentais, no qual esta participa enquanto sujeito
ativo das aes relacionadas sua sade, sendo o sujeito da ateno, garantindo e
promovendo sua autonomia.
Com este pensamento, a educao em sade se configura como uma
estratgia potencializadora do cuidado nesta fase da vida, sendo capaz de promover
a aderncia de medidas benficas para a sade da me e do beb, considerando a
participao da mulher no processo decisrio. (PROGIANTI; COSTA, 2008; SOUZA
et al., 2008).
O profissional enfermeiro se destaca no que concerne ao resgate dos
direitos da mulher e na sua participao nas decises durante o ciclo gravdico
puerperal. (CARRARO et al., 2006). Ao ampliar o conhecimento dessas mulheres,
possvel favorecer sua autonomia.
Outrossim, acredito que as patologias existentes previamente ou que as
acometeram durante o pr-natal, como DHEG e depresso em Margarida, a
103

cardiopatia de Rose, a infeco urinria e anemia de Lia contriburam para o


sentimento de tenso no perodo de internamento. Entendo que esses agravos, por
tornarem a gestante caracterizada como de alto risco contribuem para o aumento
das preocupaes em relao ao parto e puerprio, e isso por vez enfraquecia o
poder vital dessas mulheres.
Alm disso, identifiquei que alguns obstculos frente ao aleitamento
materno, culminavam em desmotivao e este colaborava para enfraquecimento do
poder vital das purperas. Situaes como a posio ps-anestsica, a demora na
apojadura e as mamas grandes e volumosas de Margarida e o internamento dos
bebs de Luza e Lia na UTI neonatal, bem como a prtica de introduzir leite
complementar aos bebs, desmotivava, postergava e dificultava o processo de
aleitamento materno.
Para algumas mulheres, o processo de aleitamento materno a primeira
dificuldade que se apresenta aps o parto. Posicionar o beb de maneira correta
considerado difcil. (RAVELLI, 2008; SILVA et al., 2009). Aps a cesariana a posio
materna dificulta a pega do RN ao seio, e a lactognese acontece entre 48 e 72
horas aps o parto, fazendo com que estas mes tenham menos probabilidade de
amamentar. (FIGUEIREDO, 2005; PIETROWSKI, 2002).
dever da enfermagem propiciar orientaes e a atuao na prtica do
aleitamento materno em todos os momentos do ciclo puerperal, especialmente no
puerprio imediato, no qual se concretiza o primeiro contato entre me e beb.
Prticas inadequadas de alguns profissionais de sade, como indicao de frmulas
artificiais contribuem para o desmame precoce do recm-nascido (SILVA et al.,
2009), culminando em prejuzos para o crescimento e desenvolvimento da criana.
Em relao s variveis objetivas propostas por Carraro (1994), que podem
interferir de maneira negativa no poder vital das purperas, identifiquei a
hospitalizao, o processo cirrgico anestsico, o ambiente externo e a equipe de
sade.
Entendo que com a hospitalizao, ocorre uma desestruturao do desenho
familiar costumeiro, alm da desorganizao do todo conhecido, instigados pela
angstia da morte que costuma aparecer nestes momentos. (LUSTOSA, 2007).
Percebi essa situao em minha trajetria, especialmente com Rose, que
apresentava cardiopatia e vrios riscos durante o parto, inclusive o de morrer.
104

Em relao ao processo cirrgico anestsico, os obstculos que se


apresentaram s mulheres que cuidei foram vrios, tais como a impossibilidade de
levantar-se por seis horas aps o procedimento, bem como as dores e desconfortos,
as dificuldades de deambulao, de cuidar de si e do beb, contribuindo para o
enfraquecimento de seu poder vital.
Segundo alguns autores (ALVES et al., 2007; BERGAMASCHI; PRAA,
2008; MARTINS et al., 2008; MEDEIROS; SANTOS, 2009), possvel que aps o
parto, alm dos sentimentos de ansiedade, tristeza, privao do sono, a mulher
apresente cansao fsico e emocional, presena de dor e desconforto devido ao
ferimento cirrgico da cesariana e da contrao uterina estimulada pela
amamentao.
Alm do mais, no puerprio cirrgico, devido aos desconfortos e dificuldades
relacionados cirurgia, eventualmente a capacidade de interao entre me e beb
fica prejudicada. Estas mes sentem-se menos satisfeitas em relao ao parto, e se
queixam de fadiga e mau funcionamento fsico durante os dias que se seguem alta
hospitalar. (PIETROWSKI, 2002).
Todas as purperas que cuidei vivenciavam estas dificuldades no primeiro
dia de ps-operatrio. No entanto, do segundo dia em diante se sentiam melhores e
mais independentes, exceto Eva, que permaneceu queixosa em seus dias de
hospitalizao.
Ligadas s variveis ambiente externo e equipe de sade, ambas tem a
capacidade de influenciar positiva ou negativamente o pode vital das purperas.
Dessa forma, em meu estudo, vrias atitudes relacionadas a estas variveis
contribuam para enfraquec-lo.
Desse modo, as prticas inadequadas ainda utilizadas na ateno
obsttrica, por exemplo, a impossibilidade do pai assistir o nascimento de seu filho,
como o esposo de Luza e de Eva, ou por no poder acompanhar os primeiros
cuidados do beb, mesmo quando este o desejava, como o esposo de Ana. Alm
disso, a no permisso de acompanhante para quelas mulheres internadas pelo
SUS e a submisso frente ao servio de sade, identificado em Paula, pois apesar
de saber que era um direito seu, no queria criar conflitos com o hospital, dependia
daquele atendimento.
Entendo que o cuidar durante o processo gravdico-puerperal tem passado
por mudanas nas ltimas dcadas, focadas na humanizao, na valorizao e na
105

autonomia da mulher sobre seu corpo e suas decises. Acredito que a escassez de
orientaes e participao da mulher, bem como a falta de vnculo entre sujeito e
profissional, e a separao da famlia num momento de medo, ansiedade e
expectativas, colaboram para que ela tenha uma experincia insatisfatria do parto.
A presena do acompanhante durante o trabalho de parto, parto e ps-parto
imediato um direito garantido mulher internada pelo SUS, por meio da Lei 11.108
de 07 de abril de 2005. Segundo o Ministrio da Sade (BRASIL, 2006), os
benefcios da presena de um acompanhante de escolha da mulher
comprovadamente benfico, pois propicia suporte psquico e emocional, contato
fsico, dividem o medo e a ansiedade, somam foras para estimul-la nos momentos
difceis, alm da minimizao de taxas de depresso ps-parto.
Privar a mulher e sua famlia desse direito mais do que ferir a legislao
federal vigente, tambm um ato de violncia obsttrica. Essas prticas vo de
encontro aos objetivos e diretrizes das principais polticas, programas e estratgias
estaduais e nacionais referentes ateno obsttrica no pas, tais como o
Programa de Humanizao no Pr-natal e Nascimento (PHPN), e mais
recentemente o Me Paranaense e a Rede Cegonha, os quais visam as boas
prticas e segurana na ateno mulher e RN nessa fase da vida.
Assim, baseado nos fatores apresentados anteriormente, os quais interferem
negativamente no poder vital da purpera, entendo, que a enfermagem tenha
condies para mobilizar o meio em que esto inseridos, e proporcionar condies
favorveis sade e potencializao desta fora, fazendo com que o puerprio seja
vivenciado pela mulher e famlia de maneira satisfatria. Desse modo, levei em
considerao esses fatores ao desenhar o trajeto e seguir e agir com cada uma
delas.
Para Carraro (1998, p. 38), o puerprio um tempo de restaurao, de
mudanas, de encontro, de interao, de troca (...), e dessa forma fundamental
considerar e observar a potencializao ou no do poder vital da mulher durante
este perodo, os quais requerem cuidados adequados, pois esta percepo consiste
na base para escolher aes e intervenes para a melhoria dos cuidados prestados
e o restabelecimento da purpera em sua integralidade. (BERNARDI, 2011).
106

6.3 DESENHANDO O TRAJETO E SELECIONANDO AS ESTRATGIAS

A etapa Desenhando o Trajeto e Selecionando Estratgias, segundo Carraro


(1994, p. 38), se caracteriza pelo desenho do trajeto a ser percorrido. Nesta ocasio
cincia e arte se salientam e se complementam. A arte oferece subsdios para
traar o caminho a percorrer, e a cincia propicia o embasamento tcnico-cientfico
sustentando a prtica.
Carraro (1994, p. 39) enfatiza que aliado ao desenho do trajeto ocorre a
seleo das estratgias para as aes da equipe de enfermagem, do ser humano e
da sua famlia. Esta seleo acontecer de acordo com as possibilidades de cada
pessoa integrante deste processo, pois a atuao e participao de cada um
acontece de maneira singular.
No decorrer de minha trajetria, busquei desenhar o trajeto e selecionar as
estratgias do cuidado s purperas de acordo com as necessidades que
apresentavam, enquanto seres nicos, integrais e indivisveis, conforme proposto
por Carraro (1994). Isto foi possvel atravs do conhecimento e reconhecimento da
situao com que cada uma se mostrava.
Desta forma, desenhei o trajeto e selecionei as estratgias das mulheres que
cuidei, reconhecendo que estas foram anestesiadas e passaram por uma cirurgia
abdominal de grande porte, sem esquecer que o fruto desta cirurgia era um beb,
que tambm precisaria ser includo no desenho do trajeto que se fazia pertinente,
alm da famlia.
Assim, daquelas purperas em que eu estava presente no setor
imediatamente aps sua volta do CC ao AC, era essencial primeiramente, nos
programarmos quanto avaliao e manuteno das funes vitais da mulher.
Percebia, que no primeiro dia e nos dias que se seguiam, era prioritrio nos
planejarmos quanto a avaliao do estado geral de cada uma, bem como em
relao aos cuidados de higiene e conforto, alm do auxlio no aleitamento materno.
Com este pensamento, nesta etapa, em minha caminhada destacaram-se a
programao do cuidado direto s purperas, como a busca de propiciar conforto, as
medidas utilizadas com o objetivo de prevenir infeces, a educao sade, e a
visita domiciliar realizada algumas mulheres e sua famlia, conforme necessidades
apresentadas.
107

Sossai e Pinto (2010) salientam que a visita domiciliar se constitui em um


conjunto de saberes e prticas, integrando um espao voltado para a promoo de
sade e promoo de doenas, caracterizando-se como uma importante estratgia
de educao em sade. Em relao ao puerprio, para um cuidar efetivo nas visitas
domiciliares, fundamental a aproximao entre enfermeiro e purpera, pautado na
reflexo e na troca de experincias (BERNARDI; CARRARO; SEBOLD, 2011).
Dessa forma, no cuidado mulher no perodo puerperal h que se
considerar o espao domiciliar como imprescindvel para integrao e
implementao de aes, e que estas envolvam todas as fontes de apoio da qual a
mulher necessita.
Ademais, na unidade de AC, busquei planejar nossas aes em conjunto
(eu, purpera e acompanhante quando possvel), e tambm com a equipe de
enfermagem, tendo em vista que no perodo da tarde e noite no estava presente.
Nas visitas domiciliares realizadas, alm de mim e das purperas, tambm fez parte
desta programao os membros do cl familiar.
Para Carraro (1994, p. 39), a programao do desenho do trajeto pode ser
realizada pelo enfermeiro, pelo enfermeiro/paciente e sua famlia, pelo enfermeiro e
a famlia do paciente, e/ou pelo paciente e sua famlia, conforme a situao se
apresentar.
Aps reconhecer na etapa anterior as particularidades com que as
purperas se mostraram, era possvel desenhar o trajeto, levando em considerao
os recursos disponveis que possuam. Nesta etapa, claramente se evidencia a
necessidade de sensibilidade por parte da cuidadora em reconhecer as
necessidades de cada ser, bem como selecionar as melhores estratgias para
satisfaz-las.
O puerprio um perodo que gera insegurana mulher, independente de
ser ou no sua primeira experincia como me. Desse modo, Bernardi, Carraro e
Sebold (2011), referem que importante a sensibilidade por parte do enfermeiro,
pois, por meio dela possvel identificar as reais necessidades de cuidado da
purpera.
108

6.4 SEGUINDO E AGINDO

No seguir e agir, foram implementadas as estratgias escolhidas no desenho


do trajeto. As aes que se seguiam podem ser executadas pelo enfermeiro, pela
equipe, pelo paciente e por sua famlia, de acordo com a habilidade de cada um e
com a competncia exigida pela estratgia escolhida (CARRARO, 1994, p. 39).
Desta forma, nesta etapa, segui com cada purpera que assisti
implementando as estratgias selecionadas na etapa anterior. As aes que se
seguiram ao desenho do trajeto hora foram executadas por mim, hora pela equipe
de enfermagem, hora pela prpria purpera e tambm por seus familiares.
Em minha trajetria, buscava implementar as estratgias selecionadas com
o intuito de promover a autonomia da purpera sobre os cuidados de si e de seu
beb. No ps-operatrio imediato, isto era dificultoso, no entanto to logo fosse
possvel era nesse sentido que executava minhas aes.
Segundo Ricci (2008) os cuidados de enfermagem imediatos aps a
cesariana devem incluir a avaliao do nvel de conscincia da cliente, monitorao
do retorno da sensibilidade s pernas, estimulao da mulher tossir e realizar
exerccio de respirao profunda, inspeo do curativo abdominal, monitoramento
do dbito urinrio e balano hdrico, observao do grau de recuperao da
anestesia e tambm da dor.
Assim, alm dos cuidados supracitados, durante a recuperao das funes
vitais da purpera aps a cirurgia, enquanto ainda permaneciam em decbito dorsal,
buscava propiciar vnculo entre me e beb e auxiliar no aleitamento materno. To
logo fosse possvel, nas horas e nos dias seguintes me programava para auxili-las
no cuidado de si e nos cuidados com o RN, alm das orientaes que se faziam
necessrias.
Foi necessrio executar aes como, o banho delas e do beb, curativo da
inciso cirrgica e do coto umbilical do RN, medicaes, avaliao de seu estado de
sade atravs do exame fsico, manejo do aleitamento materno, educao em
sade, por meio de orientaes referentes ao aleitamento materno, dieta, ingesta de
lquidos, a busca pela unidade de sade mais prxima para consulta puerperal,
vacinas, puericultura, planejamento familiar, consultas ginecolgica subsequente e
tambm a visita domiciliar agendada por mim.
109

De acordo com Watts (2010), compete a enfermagem promover orientaes


para a alta da purpera e beb. Dessa forma, necessrio que o enfermeiro avalie
as necessidades de informao da purpera. De uma maneira geral, as orientaes
para a alta incluem informaes sobre a dieta, o repouso adequado e as restries
de atividades, os cuidados com as mamas, a atividade sexual e a contracepo, os
medicamentos, os sinais de complicaes, alm dos cuidados e orientaes
referentes ao beb.
No entanto, os cuidados e as orientaes acima citadas no foram
realizados nesta ordem e nem da mesma forma para todas as purperas que cuidei.
Levei em considerao o momento adequado de faz-los, conforme as
necessidades que cada uma apresentava.
Ao refletir sobre a etapa desenhando o trajeto e selecionando as estratgias
seguindo e agindo, evidencia-se a singularidade e particularidades com que cada
ser cuidado vivenciou o puerprio cirrgico imediato. A princpio pode-se deduzir que
cuidar dessas mulheres seguir uma srie de rotinas pr-estabelecidas
institucionalmente. Entretanto, se as considerarmos enquanto seres individuais e
singulares, percebemos que cada uma demanda cuidados especficos e
diferenciados, tais como se apresentaram em minha caminhada, no reconhecimento
da situao.
Segundo Albuquerque, Nobrega e Fontes (2008), o cuidado no que se refere
ao perodo puerperal complexo, devido suas especificidades. Esse cuidado requer
da equipe de enfermagem uma viso voltada para as caractersticas prprias de
cada indivduo se concretizando em uma ateno humanizada e individualizada,
centrada na totalidade do ser humano.
Nesta perspectiva, para que a enfermagem desenvolva cuidados
individualizados e humanizados, necessita focar seu olhar para a totalidade da
purpera e do beb a partir de suas necessidades biofisiolgicas, psicossociais e
culturais. (ROGRIGUES et al., 2006).
Desse modo, a etapa acompanhando a trajetria esteve presente durante
o meu caminhar com cada purpera que cuidei, desenvolvendo-se de maneira
interligada, dinmica e contnua. Por meio dela, foi possvel rever e avaliar cada
estratgia selecionada e implementada a fim de atender e suprir as demandas de
cuidados que se apresentavam cada mulher.
110

Alm do mais, por intermdio desta etapa, clarifica-se a articulao com que
as cinco etapas propostas por Carraro (1994) acontecem na prtica. Ademais, no
intuito da pesquisa, essa etapa me subsidiou na realizao das reflexes e
inferncias sobre os achados neste estudo.
As etapas propostas por Carraro (1994), propiciam ao cuidador e ser
humano cuidado o favorecimento da interao e da criao de vnculo. Estas
caractersticas por sua vez nos levam ao aguamento da sensibilidade com o
objetivo de perceber e reconhecer as necessidades de cuidado do ser humano que
se apresenta diante do profissional de sade, nos aproximando da enfermagem
enquanto cincia e arte, salientado por Florence Nightingale.

A arte se expressa na enfermagem principalmente atravs da sensibilidade,


da criatividade/imaginao e da habilidade, como instrumentos para a
assistncia de enfermagem. A sensibilidade nos auxilia a perceber e a
externar nossos sentimentos e, por outro lado, ela que nos possibilita
perceber, entender e respeitar os sentimentos do outro. A
criatividade/imaginao se complementam e nos conduzem a pensar,
criar, inventar, figurar em esprito, com bases na sensibilidade. nesse
momento que a habilidade se configura como aptido ou capacidade para
desenvolver algo, contemplando tambm a inteligncia e a perspiccia, que
se articulam no conjunto dos componentes j explicitados na arte como um
todo. A cincia se evidencia atravs da aplicao de conhecimentos
sistematizados e instrumentalizados pela arte. (CARRARO, 2004, p. 109;
CARRARO, 2001, p. 07).

Dessa forma, por meio da utilizao deste modelo de cuidado, possvel


realizar o cuidado mulher no puerprio cirrgico, garantindo-lhe um cuidado
integral e humanizado, baseado nas suas particularidades, unicidade e
necessidades individuais.
Ademais, o MCC (1994) neste estudo, favoreceu a pesquisadora/cuidadora
a compreenso do significado do puerprio cirrgico imediato para cada purpera
cuidada. Apesar de todas estarem vivenciando o mesmo momento, cada uma
apresentava-se e enfrentava esta fase de formas diferenciadas, revelando-se na sua
singularidade e peculiaridades, alm do que, este perodo se manifesta cada
mulher de forma distinta.
Por meio do cuidado realizado, pautado no referencial utilizado, os riscos de
infeco que cada purpera possua frente ao puerprio cirrgico imediato se
sobressaia. Esses, ao serem reconhecidos, facultavam a interveno por meio de
medidas preventivas.
111

Alm do mais, por tratar-se de uma fase de alteraes emocionais,


mudanas e adaptaes, necessrio que a purpera reconhea os recursos
disponveis que possui para percorrer por esse perodo. Atravs do modelo de
cuidado utilizado foi possvel o reconhecimento desses, alm dos fatores que
contribuam para o fortalecimento ou enfraquecimento do poder vital das purperas.
Atravs do reconhecimento dessas variveis, riscos de infeco, recursos
disponveis e reao do poder vital, era possvel desenhar o trajeto que percorreria
com cada mulher, selecionando as melhores estratgias para o cuidado.
Outrossim, o MCC (1994), devido ao seu baixo nvel de abstrao e grande
imediao com a prtica diria do enfermeiro, por meio de sua utilizao,
possibilitou aliar a prtica com o desenvolvimento da pesquisa, culminando na
aproximao desses dois pilares da enfermagem, que hoje ainda so vistos como
dicotmicos. Segundo Paim e Trentini (2004), possvel que o enfermeiro cuide,
ensine e pesquise de forma interligada. E, esta pesquisa aqui apresentada
demonstra essa afirmao de forma clara e objetiva.
Este trabalho interliga o cuidado, a pesquisa e o ensino de modo harmnico
e cientificamente respaldado.
112

7 CONSIDERAES FINAIS

O interesse em desenvolver este estudo emergiu da minha inquietao


frente prtica que tenho presenciado diariamente, sobre o cuidado ofertado
mulher no puerprio, o qual focado nas demandas e cuidados com o beb e no
biologicismo feminino.
Por compreender o puerprio como um momento de transio e adaptao
da vida humana, acredito que esse perodo expe a mulher, bem como a sua famlia
a certo grau de fragilidade e risco, especialmente quando se trata de um ps-parto
seguido de um procedimento cirrgico, como a cesrea.
Dessa forma, a partir dessas inquietaes, me propus a viver e a descrever
o cuidado mulher no puerprio cirrgico, utilizando para isso, um modelo de
cuidado de enfermagem.
No decorrer desta caminhada, deparei-me com algumas dificuldades e
desafios. O primeiro deles foi a incorporao e introjeo do modelo de cuidado
utilizado por mim como referencial terico e metodolgico na pesquisa.
Antes de iniciar este estudo, tinha conhecimento sobre a importncia da
utilizao de referenciais tericos, filosficos e metodolgicos para o processo de
cuidar do profissional enfermeiro. Entretanto, julgava difcil aplicar na prtica
conceitos abstratos das teorias de enfermagem, no sabia como fazer isso, e
inicialmente, o termo modelo de cuidado me era desconhecido.
Contudo, conforme ingressei no mestrado e visualizamos o objeto de estudo
e percurso metodolgico da minha dissertao, foi necessrio realizar leituras e me
aprofundar em relao temtica.
No primeiro semestre de aulas do mestrado, cursei a disciplina concepes
terico-filosficas e metodolgicas para a prtica profissional, ministradas pelas
professoras doutoras Marineli Joaquim Mier e Marilene Loewen Wall, minha
orientadora. Nessa disciplina, tive a oportunidade de conhecer melhor os
componentes da estrutura terica do corpo de conhecimentos da enfermagem,
clarificando meu entendimento sobre modelos de cuidado.
Posteriormente, o desafio seguinte foi em relao ao prprio percurso
metodolgico do estudo. Apesar de ter certa proximidade com pesquisas
qualitativas, estava habituada at ento, com propostas de coleta e anlise de
113

dados, que utilizavam entrevistas gravadas, ou outros instrumentos


semiestruturados, e no como foi neste estudo, o qual realizei o cuidado purpera
e utilizei deste como fonte de coleta de dados.
Alm do mais, aps o registro e relato na ntegra do cuidado que realizava a
cada purpera, e de posse de um grande nmero de informaes que estes geraram
me vi perdida, com dvidas e dificuldades, sem saber como seguir para o prximo
passo. Porm, atravs de leituras de outras pesquisas realizadas dessa forma, e
com o norte e conduo de minha professora orientadora, consegui seguir em
frente, e aos poucos fui entendendo como tudo se interligava.
Hoje, percebo que essas dificuldades e desafios me abriram horizontes e
novas possibilidades em relao pesquisa, contribuindo para meu
amadurecimento e crescimento profissional.
Assim, com o desenvolvimento desta pesquisa, utilizando o Modelo de
Cuidado de Carraro (1994), como referencial terico e metodolgico foi possvel
descrever o cuidado mulher no puerprio cirrgico imediato, objetivo proposto para
este estudo.
Este modelo de cuidado me forneceu as condies e ferramentas
necessrias para cuidar de mulheres e suas famlias que caminharam comigo frente
a situao cirrgica, bem como diante das experincias e expectativas vivenciadas
com a chegada de um novo ser, dependente e frgil.
Ao findar este estudo, e ao buscar responder o objetivo dessa pesquisa,
entendo que o cuidado de enfermagem mulher no puerprio cirrgico visa
controlar e promover a recuperao do corpo fsico aps a cirurgia, realizar controle
rigoroso de sinais vitais, monitorao dos efeitos da anestesia e sangramento,
controle da dor e preveno de infeces, atravs de medicaes e medidas de
biossegurana, promoo de higiene e conforto fsico, realizao de exame fsico
diariamente, incentivo e atuao frente ao aleitamento materno, apoio purpera e
aos familiares, incentivo ao fortalecimento da criao de vnculo entre
me/beb/pai/famlia, e educao em sade, alm dos cuidados com o beb.
No entanto, compreendi tambm que o cuidado mulher nesta fase e por
essa via de parto vai alm dessas possibilidades, pois perpassa a extenso
biolgica do ser humano, culminando em um cuidado multplice, composto por vrias
facetas, no qual as dimenses social, cultural e espiritual devem ser consideradas,
refletindo em um cuidar humanizado.
114

Por meio das etapas do MCC (1994), foi possvel promover a interao e a
criao de vnculo entre ser humano cuidado e cuidadora, bem como reconhecer as
necessidades de cuidado que cada uma apresentava frente ao puerprio cirrgico.
Por meio da criao de vnculo e interao entre ambas as partes,
evidenciou-se a singularidade com que cada uma enfrentou este perodo. Todas
vivenciavam o puerprio cirrgico imediato, ou seja, todas passavam pelo mesmo
momento do ciclo gravdico puerperal e, da mesma forma haviam passado pelo
mesmo procedimento cirrgico. Entretanto, a experincia do nascimento se mostrou
peculiar a cada purpera, visto que as demandas de cuidados tambm variavam
conforme as necessidades que apresentavam.
Dessa forma, acredito que, alm do cuidado fsico, necessrio cuidar de
mulheres no puerprio cirrgico respeitando suas particularidades, bem como
visualizando-as na sua integralidade, princpios norteadores para o cuidar em
enfermagem, que vo ao encontro das principais polticas e programas
governamentais existentes na atualidade referentes ateno obsttrica.
Alm disso, os dados obtidos com a pesquisa revelam alguns pontos que
so subsdios para o cuidado mulher no puerprio cirrgico:
Medos e anseios prvios a cesariana relacionado ao ambiente do centro cirrgico
e do desconhecido por vir.
Escassez de educao em sade mulher durante o pr-natal sobre os cuidados
de si e do beb.
A privao da presena de um acompanhante antes da cesrea, durante e
depois, bem como da impossibilidade do pai acompanhar seu filho nos primeiros
momentos de vida.
A privao de algumas informaes e direitos mulher durante o internamento,
contribuindo para minorar a autonomia da purpera.
A interao entre mulher e famlia na vivncia do puerprio cirrgico.
A interao entre as companheiras de quarto, como possibilidade de troca de
experincias e apoio umas s outras.
Dessa forma, cuidar de mulheres no puerprio cirrgico imediato exige do
enfermeiro sensibilidade e atitudes que promovam mulher e a sua famlia o
fortalecimento do poder vital existente dentro de cada ser, para que a vivncia pelo
perodo gravdico puerperal transcorra de maneira saudvel e satisfatria. Essas
caractersticas so inerentes ao cuidado de enfermagem mulher durante o
115

puerprio, quando se lana mo da utilizao de Modelos de Cuidado,


sistematizados e baseados em referenciais filosficos humanistas como o de
Carraro (1994).
Sendo assim, sugere-se que no ensino da enfermagem seja enfatizado o
conhecimento da estrutura terica dessa profisso, para que futuros enfermeiros
vejam outras possibilidades para a sistematizao do processo de cuidar do ser
humano, como os modelos de cuidado.
Alm disso, em razo da grande imediao com a prtica profissional,
prope-se se que o enfermeiro utilize-se do MCC para a realizao de pesquisas
futuras. Na literatura brasileira de enfermagem, existem escassas publicaes que
retratam o cuidado mulher no puerprio cirrgico, refletindo em um vasto campo a
ser explorado no universo das pesquisas dessa profisso.
116

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127

ANEXO 1

(CARRARO, 1994)
128

(CARRARO, 1994)
129

(CARRARO, 1994)
130

(CARRARO, 1994)
131

ANEXO 2

(CARRARO, 1994)
132

(CARRARO, 1994)
133

ANEXO 3

(CARRARO, 1994)
134

ANEXO 4

(CARRARO, 1994)
135

ANEXO 5

(CARRARO, 1994)
136

ANEXO 6

(CARRAR0, 1994)
137

ANEXO 7
138

ANEXO 8
139
140

APNDICE 1
141
142

APNDICE 2
143
144

APNDICE 3

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