Ouvertures

Pour mieux soigner, desmdicaments

carter: bilan 2016
Rsum

Pour aider choisir des soins de

qualit, et viter des dgts, nous
avons mis jour dbut 2016 le bilan
des mdicaments carter pour
mieux soigner.

Lvaluation par Prescrire de la

balance bnfices-risques dun mdi-
cament dans une situation donne
repose sur une procdure rigoureuse:
recherche documentaire mthodique et
reproductible, dtermination de critres
defficacit pertinents pour les patients,
hirarchisation des donnes scienti-
fiques selon leur niveau de preuves,
comparaison versus traitement de
rfrence, prise en compte des effets
indsirables et de leur part dinconnues.

En 2016, le bilan porte sur les mdi-

caments analyss dans Prescrire
durant six ans, de 2010 2015. Cette
analyse a recens 74 mdicaments
dont la balance bnfices-risques est

dfavorable dans toutes les situations
cliniques pour lesquelles ils sont
autoriss en France.
Le plus souvent, quand un traite-
ment mdicamenteux apparat souhai-
table, dautres options ont une meil-
leure balance bnfices-risques que
ces mdicaments carter.
En situation dimpasse thrapeu-
tique dans une maladie grave, il nest
pas justifi dexposer les patients
des risques graves, quand lefficacit
clinique nest pas dmontre. Lutilisa-
tion de ces mdicaments dans le cadre
dune recherche clinique peut tre
acceptable, mais condition dinfor-
mer les patients des inconnues sur la
balance bnfices-risques et dune
utilit lvaluation. Dans les autres
cas, mieux vaut se concentrer sur des
soins utiles pour aider le patient
supporter labsence doption capable
de changer le pronostic, ou damlio-
rer sa qualit de vie au-del de leffet
placebo.
Rev Prescrire 2016; 36 (388): 138-146.
P
our la quatrime anne cons-
cutive, Prescrire publie un bilan
des mdicaments carter
pour mieux soigner (1,2). Ce bilan
recense des cas flagrants de mdica-
ments plus dangereux quutiles,
carter des soins. Lobjectif est dai-
der choisir des soins de qualit,
pour dabord ne pas nuire aux
patients et pour viter des dgts.
Le rsultat dune mthode
fiable, rigoureuse,
indpendante
Sur quelles donnes repose ce
bilan des mdicaments carter ?
Quelle est notre mthode pour
dterminer la balance bnfices-
risques dun mdicament ?
Ce bilan porte sur les mdicaments
dont lanalyse dtaille a t publie
dans Prescrire au cours des annes
2010 2015, soit 6annes. Il sagit
danalyses de nouvelles spcialits
pharmaceutiques, de nouvelles indi-
cations, de suivis dvaluation, tant
sur les effets indsirables que sur les
donnes defficacit, et parfois de
ractualisations de donnes concer-
nant certains effets indsirables dun
mdicament.
LAssociation Mieux Prescrire,
association but non lucratif (loi de
1901) qui publie la revue Prescrire,
sest donn pour mission duvrer,
en toute indpendance, pour des soins de
qualit, dans lintrt premier des
patients (article1 de ses statuts). Un
des principaux objectifs de Prescrire
est dapporter aux professionnels de
sant, et ainsi aux patients, des infor-
mations claires, synthtiques, ind-
pendantes des conflits dintrts
commerciaux ou corporatistes,
fiables et actualises, dont ils ont
besoin pour leur pratique.
Lorganisation de Prescrire rpond
ces principes afin de garantir la
qualit des informations apportes
aux abonns: une quipe de rdac-
tion issue de divers professions de
sant et modes dexercice, exempte
de conflit dintrts, sappuyant sur
un vaste rseau de relecteurs (sp-

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cialistes trs divers, mthodologistes
et praticiens reprsentatifs du lecto-
rat), un processus de rdaction col-
lective (symbolis par la signature
Prescrire) avec de multiples
contrles qualit et regards croiss
tout au long de la rdaction dun
article (lire Lhistoire collective du
chemin dun texte Prescrire sur le
site www.prescrire.org).
Et surtout, un principe inaltrable
dindpendance. Prescrire est financ
intgralement par les abonns. Les
firmes, corporations, pouvoirs
publics, assureurs maladie ou orga-
nismes chargs de lorganisation des
systmes de soins nont aucune prise
financire sur le contenu des pro-
ductions Prescrire.
Comparaison aux options de
rfrence. Larrive de nouveaux
mdicaments, de nouveaux l-
ments dvaluation, de nouvelles
donnes sur les effets indsirables
remet constamment en question la
balance bnfices-risques et le choix
des options thrapeutiques.
Tous les mdicaments ne se valent
pas. Dans certaines situations, des
mdicaments sont utiles : ils
apportent un progrs thrapeutique
par rapport dautres options.
Dautres mdicaments sont plus
nocifs quutiles et sont carter de
la panoplie thrapeutique (3).
Lvaluation des mdicaments par
Prescrire sappuie sur une recherche
documentaire mthodique et repro-
ductible, et un travail collectif dana-
lyse selon une procdure tablie,
notamment:
hirarchisation des donnes deffi-
cacit avec priorit aux donnes de
plus fort niveau de preuves, et
dabord celles issues dessais compa-
ratifs randomiss, en double aveugle,
bien conduits;
comparaison au traitement de
rfrence (mdicamenteux ou non),
avec dtermination prcise du meil-
leur traitement comparateur;
dtermination des critres dva-
luation clinique les plus pertinents
pour les patients, en cartant sou-
vent les critres intermdiaires, tels
quun simple rsultat biologique,
sans preuve dune efficacit sur la
qualit de vie des patients (4,5).
Analyse attentive des effets
indsirables. Lanalyse des effets
indsirables dun mdicament est
plus complexe, car ils sont souvent
moins tudis que lefficacit. Ce
dcalage est prendre en compte.
Pour constituer le profil deffets
indsirables, lanalyse sappuie sur les
divers signaux apparus au cours de
lexprimentation, les parents phar-
macologiques du mdicament, les
donnes de pharmacologie animale.
Au moment de lautorisation de
mise sur le march (AMM), beau-
coup dincertitudes persistent. Cer-
tains effets indsirables rares mais
graves nont pas t reprs lors des
essais, et le sont parfois seulement
aprs plusieurs annes dutilisation
par un grand nombre de patients (3).
Donnes empiriques, exp-
rience personnelle : valuation
entache de biais majeurs. Lva-
luation empirique de la balance
bnfices-risques dun mdicament,
base sur lexprience personnelle,
est importante pour imaginer des
pistes de recherche, mais elle est enta-
che de biais majeurs qui rendent ses
rsultats de trs faible niveau de
preuves(3,4). Ainsi, certaines volu-
tions particulires dune maladie sont
signales, sans que lon sache dans
quelle mesure le mdicament en est
la cause, ni quel est le rle dautres
facteurs : volution naturelle de la
maladie, effet placebo, effet dun
autre traitement pris linsu du soi-
gnant, modification du mode de vie
ou de lalimentation, etc. Et quand
une amlioration est observe chez
certains patients, lvaluation empi-
rique ne permet pas de dnombrer les
autres patients aggravs par la mme
intervention(3).
Les donnes exprimentales obte-
nues chez des patients ayant partici-
p des essais cliniques, particuli-
rement des essais randomiss en
double aveugle versus traitement de
rfrence, sont le principal moyen
dcarter les biais auxquels expose
une valuation ne comportant que
lobservation non comparative dun
nombre limit de patients (3,4).
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Maladies graves en impasse
thrapeutique: informer sur les
consquences des interventions.
En situation dimpasse thrapeu-
tique dans une maladie grave, titre
individuel, les patients font des choix
divers: du refus de tout traitement,
jusqu lessai de tout mdicament
ayant une faible probabilit de pro-
curer une amlioration passagre
mme au risque deffets indsirables
graves.
Dans certaines situations dont lis-
sue fatale est prvisible relative-
ment court terme, des soignants esti-
ment justifi de tenter des
traitements de dernire chance, sans
toujours en avertir les patients, ou
en leur fournissant une information
incomplte, sciemment ou non.
Pourtant, les patients en impasse
thrapeutique ne sont pas des
cobayes. Il est trs utile que des
patients soient inclus dans une
recherche clinique, en connaissance
des risques, en sachant que les bn-
fices esprs sont incertains. Les
chercheurs doivent publier les rsul-
tats de ces exprimentations afin de
faire voluer les connaissances.
Mais le choix pour un patient de ne
pas participer un essai rigoureux ou
de refuser un traitement de dernire
chance, dont la balance bn-
fices-risques est mal cerne, doit lui
tre prsent comme une vritable
option. Pas comme un abandon. Lac-
compagnement, lattention porte
aux patients, les soins symptoma-
tiques, font partie des soins la per-
sonne, mme sils ne visent pas la
gurison ou le ralentissement de
lvolution dune maladie.
Contrairement aux mdicaments
tests dans des essais cliniques pour
lesquels lincertitude est grande, les
mdicaments utiliss dans le cadre
des soins doivent avoir une balance
bnfices-risques raisonnable. Il est
de lintrt collectif que lAMM soit
octroye sur la base dune efficacit
dmontre par rapport au traitement
de rfrence et dun profil deffets
indsirables acceptable au vu de la
situation, car une fois lAMM accor-
de, en gnral, lvaluation de
lefficacit dun mdicament ne
progresse plus gure, ou seulement
lentement(3).
 Ouvertures
74mdicaments plus
dangereux quutiles
Nous citons dans ce dossier les
mdicaments dont la balance bn-
fices-risques est dfavorable dans
toutes les indications figurant dans
lAMM, autrement dit, ceux retirer
du march en raison de leur nocivi-
t. Certains mdicaments ont une
balance bnfices-risques dfavo-
rable dans une situation particulire
mais pas dans une autre : ils ne
figurent alors pas dans ce bilan.
De 2010 2015, lanalyse des dos-
siers par Prescrirerecense 74mdica-
ments plus dangereux quutiles com-
mercialiss en France dbut 2016.
Nous les prsentons ci-aprs par
domaine thrapeutique, puis, dans
chaque domaine, par ordre alphab-
tique de dnomination commune
internationale (DCI).
Il sagit:
de mdicaments actifs, mais qui
compte tenu de la situation clinique
exposent des risques dispropor-
tionns par rapport aux bnfices
quils apportent;
de mdicaments anciens dont luti-
lisation est dpasse, car dautres
mdicaments ont une balance bn-
fices-risques plus favorable;
de mdicaments rcents, dont la
balance bnfices-risques savre
moins favorable que celle de mdi-
caments plus anciens;
de mdicaments dont lefficacit
nest pas prouve au-del dun effet
placebo, et qui exposent des effets
indsirables graves.
Les principales raisons qui font que
la balance bnfices-risques est dfa-
vorable sont expliques au cas par cas.
Quand de meilleures options existent,
nous les exposons brivement. Par-
fois, il sagit dune situation clinique,
grave ou non, pour laquelle aucun
autre traitement avec une balance
bnfices-risques favorable nest
connu, et nous le mentionnons aussi.
Les modifications apportes par
rapport lan dernier sont dtailles
en encadr page141.
Cancrologie - Hmatologie
Le catumaxomab (Removab) dans
lascite maligne expose plus de trois
quarts des patients des effets ind-
Page 140 L a R evue P rescrire Fvrier 2016/Tome 36 N 388
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Pour mieux soigner, desmdicaments carter: bilan 2016
sirables graves, peut-tre parfois
mortels (n319 p.332-335). Mieux
vaut choisir dvacuer lascite en
traitement symptomatique par ponc-
tion, effectue intervalles guids
par les symptmes.
Le dfibrotide (Defitelio), un anti-
thrombotique autoris dans la mala-
die veino-occlusive hpatique svre
lie une greffe de cellules souches
hmatopotiques, na pas t plus
efficace en termes de mortalit ou de
rmission complte de la maladie
que des soins symptomatiques dans
un essai non aveugle. Mais il expose
des hmorragies parfois mortelles
(n380 p.418-419). Mieux vaut se
concentrer sur les mesures prven-
tives et les traitements symptoma-
tiques.
Le panitumumab (Vectibix)
naugmente pas la dure de survie
dans les cancers colorectaux mta
stass, alors quil expose des effets
indsirables chez environ 90% des
patients, dont des atteintes cutanes
graves parfois lorigine dinfections
mortelles, des troubles digestifs, des
atteintes oculaires, des pneumopa-
thies interstitielles, des hypersensi-
bilits (n301 p.817; n323 p.666; 795). Quand les chimiothrapies
n351 p.17). Il nest pas raisonnable
de lajouter aux protocoles de
chimiothrapie prouvs, tels ceux
base de fluorouracil (Fluorouracil
Teva ou autre) combin ou non
dautres cytotoxiques selon les situa-
tions.
La trabectdine (Yondelis), sans
efficacit tangible dmontre par des
essais comparatifs dans les cancers de
lovaire et les sarcomes des tissus
mous, expose des effets indsi-
rables graves trs frquents, digestifs,
hmatologiques, hpatiques et mus-
culaires (n302 p.896 ; n326
p.892; n360 p.792-795). Dans les
cancers de lovaire, il nest pas rai-
sonnable de lajouter une chimio-
thrapie base de sel de platine.
Dans les sarcomes des tissus mous,
quand les chimiothrapies nont pas
t efficaces, mieux vaut se concen-
trer sur des soins symptomatiques
visant limiter les consquences de
la maladie.
Le vandtanib (Caprelsa), na pas
defficacit dmontre sur la dure
de survie dans les cancers mdul-
laires de la thyrode mtastass ou
non oprables. Les essais cliniques,
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en comparaison un placebo, com-
portent trop de perdus de vue
(patients ayant quitt lessai avant la
fin) pour dmontrer une augmenta-
tion du dlai avant aggravation de la
maladie ou dcs. Il expose un tiers
des patients des effets indsirables
graves (diarrhes, pneumonies,
hypertensions artrielles), et aussi
des pneumopathies interstitielles,
des torsades de pointes et des morts
subites (n342 p.256-259). Mieux
vaut se concentrer sur des soins
symptomatiques visant limiter les
consquences de la maladie.
La vinflunine (Javlor) est deffi-
cacit incertaine dans les cancers de
la vessie avancs ou mtastass, avec
une diffrence de dure mdiane de
survie limite au mieux deux mois
par rapport aux soins palliatifs, selon
un essai clinique de faible niveau de
preuves. Elle expose des effets
indsirables hmatologiques fr-
quents (dont des aplasies mdul-
laires), des infections graves et des
troubles cardiovasculaires (torsades
de pointes, infarctus du myocarde,
ischmies cardiaques), parfois mor-
tels (n320 p.415; n360 p.792-
base de sel de platine nont pas t
efficaces, mieux vaut se concentrer
sur des soins symptomatiques visant
limiter les consquences de la
maladie.
Cardiologie
Laliskirne (Rasilez), un antihy-
pertenseur inhibiteur de la rnine,
na pas defficacit dmontre en
termes de diminution des accidents
cardiovasculaires. loppos, un
essai chez des patients diabtiques a
montr quil expose un surcrot
daccidents cardiovasculaires et din-
suffisances rnales (n290 p. 885-
888; n 341 p.183; n349 p.820;
n 381 p. 506). Choisir parmi les
nombreux antihypertenseurs prou-
vs avec succs est une meilleure
option, notamment un diurtique
thiazidique ou un inhibiteur de len-
zyme de conversion (IEC).
Le bzafibrate (Befizal), le cipro-
fibrate (Lipanor ou autre) et le
fnofibrate (Lipanthyl ou autre),
des hypocholestrolmiants sans
efficacit prventive cardiovasculaire
au-del dun effet placebo, exposent
de nombreux effets indsirables,
notamment cutans, hmatolo-
giques et rnaux (n194 p.282-
288; n271 p.296; n329 p.193).
Quand un fibrate est justifi, le gem-
fibrozil (Lipur) est le seul qui ait une
certaine efficacit dmontre sur les
complications cardiovasculaires de
lhypercholestrolmie. Mais
condition de surveiller troitement
la fonction rnale et lactivit CPK
srique.
Livabradine (Procoralan), un
inhibiteur du courant cardiaque IF,
expose des troubles visuels et des
troubles cardiovasculaires, notam-
ment des infarctus du myocarde, des
bradycardies parfois svres et autres
troubles du rythme cardiaque. Elle
napporte pas de progrs dans lan-
gor ni dans linsuffisance cardiaque
(n278 p.806 ; n321 p.488 ;
n348 p.729; n350 p.900; n373 pulmonaire idiopathique est devenue plus
p.827; n380 p.421). Dans langor,
on dispose de traitements prouvs
et efficaces: des btabloquants, voire
lamlodipine (Amlor ou autre) ou le
vrapamil (Isoptine ou autre), des
inhibiteurs calciques. Dans linsuffi-
sance cardiaque, il existe de meil-
leurs choix: sabstenir dajouter un
mdicament au traitement dj opti-
mis, ou utiliser un btabloquant
defficacit dmontre sur la morta-
lit.
Le nicorandil (Adancor ou autre),
un vasodilatateur sans efficacit
dmontre au-del de leffet symp-
tomatique en prvention de la crise
dangor deffort, expose des ulc-
rations cutanomuqueuses parfois
graves (n321 p.514 ; n336
p.742-743; n342 p.268; n345
p.516). Un driv nitr est une meil-
leure option en prvention de la
crise dangor deffort.
Lolmsartan (Alteis, Olmetec, et
en association doses fixes avec lhy-
drochlorothiazide dans Alteisduo,
Coolmetec ou avec lamlodipine dans
Axeler, Sevikar), un antagoniste de
langiotensine II (alias sartan), nest
pas plus efficace que les autres sar-
tans dans lhypertension artrielle.
Mais il expose des entropathies
avec des diarrhes chroniques par-
fois svres et des pertes de poids, et
peut-tre un excs de mortalit car-
diovasculaire (n324 p.742; n362
p.913; n374 p.901). Il est pr-
Confirmations et ajouts dans le bilan des
mdicaments carter: citalopram, escitalopram,
diclofnac, etc.
Durant lanne 2015, trois mdicaments Lomalizumab (Xolair) autoris dans
qui figuraient dans le bilan des mdica- lasthme et dans lurticaire chronique spon-
ments carter depuis le premier bilan en tane, nest pas plus efficace quun corti-
2013 ne sont plus commercialiss en code. Outre son effet immunodpresseur,
France sur dcision des firmes concer- cet anticorps monoclonal expose des
nes: lasnapine (Sycrest) dans les pi- hypersensibilits et des troubles car-
sodes maniaques ; le fer dextran (Ferrisat) diaques (n324 p.731; n377 p.174-175).
dans les anmies; et la floctafnine (Ida-
rac) dans les douleurs modres. Ajouts: des mdicaments plus nocifs
que dautres options voisines. Lanalyse
Pirfnidone: pas dans le bilan, mais des effets indsirables cardiaques des anti-
beaucoup dincertitudes. Tous les mdi- dpresseurs nous a conduit constater que
caments signals dans notre bilan lanne le citalopram (Seropram ou autre) et les-
passe figurent nouveau cette anne, citalopram (Seroplex ou autre), deux inhi-
lexception de la pirfnidone (Esbriet). biteurs dits slectifs de la recapture de la
partir de nouvelles donnes cliniques, sa srotonine (IRS), exposent un surcrot de
balance bnfices-risques dans la fibrose troubles cardiaques par rapport aux autres
IRS, dont des allongements de lintervalle
incertaine. Son valuation clinique com- QT de llectrocardiogramme dose-dpen-
porte des donnes favorables, mais elle ne dants et des torsades de pointes, sans
permet toujours pas de savoir si la pirf- avantage defficacit (n386 p.909).
nidone rduit ou non la mortalit, mme Lanalyse des effets indsirables cardio-
un an. Du fait deffets indsirables qui vasculaires des anti-inflammatoires non
altrent fortement la qualit de vie, courte, strodiens (AINS) nous a conduit
des patients, il nest pas sr que le traite- constater que le diclofnac (Voltarne ou
ment soit justifi, mais sans que cela motive autre) expose plus deffets indsirables
de le faire figurer encore dans le bilan des cardiovasculaires, dont des infarctus du
mdicaments carter (n384 p.794-795). myocarde, des insuffisances cardiaques,
des morts dorigine cardiovasculaire, que
Confirmations : thiocolchicoside, dautres AINS, tels que libuprofne
venlafaxine, omalizumab. En 2015, nous (Brufenou autre) la dose maximale de
avons ranalys certains aspects de la 1200mg par jour, ou le naproxne (Apra-
balance bnfices-risques de plusieurs nax ou autre), sans avantage defficacit.
mdicaments qui figuraient comme mdi- En labsence de preuve du contraire, les
caments carter. Cela nous a conduit risques lis lacclofnac (Cartrex ou
confirmer la prsence dans ce bilan 2016, autre) ont t considrs voisins de ceux
du thiocolchicoside (Coltramyl ou autre), du diclofnac en raison de sa parent
de structure chimique proche de la colchi- chimique : il est aussi carter (n 374
cine. Le thiocolchicoside expose divers p.898; n384 p.748-750).
effets indsirables graves, hpatiques, Le dfibrotide (Defitelio), un antithrom-
pancratiques, musculaires, hmatolo- botique autoris dans la maladie veino-
giques, neurologiques, alors quil nest pas occlusive hpatique svre lie une greffe
dmontr quil soit plus efficace quun de cellules souches hmatopotiques, a
placebo (n384 p.751-753). une efficacit trop incertaine en regard de
Cette dmarche nous a conduits ses effets indsirables graves, notamment
confirmer que la venlafaxine (Effexor ou hmorragiques (n380 p.418-419).
autre) est un antidpresseur carter des Prescrire
soins. Avec cet antidpresseur srotoni-
nergique et noradrnergique, les effets
indsirables cardiovasculaires et le risque
de mort en cas de surdose sont plus le-
vs quavec de nombreux autres antid-
presseurs, sans avantage dmontr par
rapport ceux-ci (n386 p.906-910).
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frable de choisir un autre sartan
parmi les nombreux disponibles, tels
que le losartan (Cozaar ou autre) ou
le valsartan (Nisis, Tareg ou autre),
qui ne sont pas connus pour exposer
ces effets indsirables.
La trimtazidine (Vastarel ou
autre), une substance aux proprits
incertaines utilise dans langor sans
efficacit dmontre au-del dun
modeste effet symptomatique,
notamment lors de tests deffort,
expose des syndromes parkinso-
niens, des hallucinations et des
thrombopnies (n342 p.260-261;
n357 p.507). Il est prfrable de
choisir des traitements mieux prou-
vs dans langor : certains btablo-
quants, voire lamlodipine ou le vra-
pamil, des inhibiteurs calciques.
Dermatologie - Allergologie
La mquitazine (Primalan), un
antihistaminique H1 sdatif et atropi-
nique dans les allergies, defficacit
modeste, expose plus que dautres
antihistaminiques H1 des troubles
du rythme cardiaque par allongement
de lintervalle QT de llectrocardio-
gramme chez les patients dont lisoen-
zyme CYP 2D6 du cytochrome P450
mtabolise lentement, et en cas das-
sociation avec des mdicaments inhi-
biteurs de cette isoenzyme (n337
p.819). Un antihistaminique dit non
sdatif et non atropinique tel que la
loratadine (Clarityne ou autre) ou la
ctirizine (Zyrtec ou autre) est une
meilleure option dans cette situation.
Lomalizumab (Xolair) dans lur-
ticaire chronique spontane (lire
dans la section Pneumologie - ORL
page145) (n377 p.174-175).
La promthazine injectable (Ph-
nergan), un antihistaminique H1
dans lurticaire svre, expose des
thromboses, des ncroses cutanes
et des gangrnes aprs extravasation
ou injection par voie intra-artrielle
par erreur (n327 p.59). La dex-
chlorphniramine injectable (Polara-
mine), qui ne semble pas exposer
ces risques, est une meilleure option.
Le tacrolimus dermique (Proto-
pic), un immunodpresseur dans
leczma atopique, expose des can-
cers cutans et des lymphomes, des
effets indsirables disproportionns
au regard dune efficacit peu diff-
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Pour mieux soigner, desmdicaments carter: bilan 2016
rente de celle dun dermocorticode
(n245 p.805-809; n311 p.653;
n331 p.393; n343 p.345 + 361;
n367 p.343). Un dermocorticode
gr bon escient lors des pousses
est une meilleure option dans cette
situation.
Diabtologie - Nutrition
Les inhibiteurs de la dipeptidyl
peptidase 4 (DPP-4), une enzyme du
catabolisme des incrtines, hor-
mones intestinales qui stimulent la
scrtion postprandiale dinsuline,
nont pas defficacit clinique
dmontre sur les complications du
diabte (accidents cardiovasculaires,
insuffisances rnales, atteintes neu-
rologiques, etc.), quil sagisse de la
linagliptine (Trajenta, et associe
avec la metformine dans Jentadueto),
de la saxagliptine (Onglyza, et asso-
cie avec la metformine dans Kombo-
glyze), de la sitagliptine (Januvia,
Xelevia, et associe avec la metfor-
mine dans Janumet, Velmetia) ou
de la vildagliptine (Galvus, et asso-
cie avec la metformine dans
Eucreas). Ils ont un profil deffets
indsirables charg, notamment des
ractions dhypersensibilit graves
(dont des anaphylaxies et des
atteintes cutanes telles que des syn-
dromes de Stevens-Johnson) ; des
infections, notamment urinaires et
des voies respiratoires hautes ; des
pancratites; des pemphigodes bul-
leuses; des obstructions intestinales
(n347 p.655 ; n349 p.811 ;
n352 p.97 + 105; n354 p.255; du myocarde) et deffets indsirables
n362 p.900; n365 p.170; n366 cutans par rapport dautres AINS
p.256 ; n373 p.829 ; n 383
p. 665). Un traitement prouv tel
que la metformine (Glucophage ou
autre), voire en cas deffet insuffisant
le glibenclamide (Daonil ou autre) ou
une insuline, ou parfois accepter de
viser une HbA1c moins stricte, sont
des choix beaucoup plus raison-
nables.
Lorlistat (Xenical ou autre) a une
efficacit modeste et temporaire en
termes de perte de poids, environ
3,5kg de plus quavec un placebo en
12 24mois, sans preuve deffet
favorable long terme, au prix de
troubles digestifs trs frquents, dat-
teintes hpatiques, dhyperoxalu-
ries, et de fractures osseuses chez les
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adolescents. Lorlistat modifie lab-
sorption digestive de nombreuses
substances et expose des carences
ou une diminution de lefficacit
de certains mdicaments: vitamines
liposolublesA, D, E et K, hormones
thyrodiennes, certains antipilep-
tiques. Lefficacit des contraceptifs
oraux est diminue en cas de diar-
rhes svres (n222 p.740-743 ;
n305 p.175 ; n349 p.829 ;
n386 suppl. 13-1-3). Les mdica-
ments ne permettent pas de perdre
du poids de faon durable. Mieux
vaut sen tenir des modifications
dactivits physiques et dittiques
avec, si ncessaire, un soutien
relationnel.
Douleur - Rhumatologie
Antalgie. De nombreux anti-in-
flammatoires non strodiens (AINS)
sont carter. Des options avec une
balance bnfices-risques plus favo-
rable sont disponibles. Le paractamol
est lantalgique de premier choix: il
est efficace dans les douleurs mod-
res et prsente peu de danger quand
sa posologie est matrise. Certains
AINS, tels libuprofne (Brufenou
autre) ou le naproxne (Naprosyne
ou autre), la plus petite dose effi-
cace et pour une dure la plus courte
possible, sont une alternative.
Les coxibs: le clcoxib (Celebrex
ou autre), ltoricoxib (Arcoxia) et
le parcoxib (Dynastat) exposent
un surcrot daccidents cardiovascu-
laires (dont thromboses et infarctus
aussi efficaces (n344 p.419; n361
p.831 ; n374 p.902 ; n 384
p.748-750).
Le diclofnac (Voltarne ou autre)
et lacclofnac (Cartrex ou autre)
exposent un surcrot deffets ind-
sirables cardiovasculaires (dont
infarctus du myocarde, insuffisances
cardiaques) et de morts dorigine
cardiovasculaire par rapport
dautres AINS aussi efficaces (n362
p. 899; n374 p.898 ; n 384
p.748-750).
Le ktoprofne en gel (Ketum gel
ou autre) expose un surcrot de
photosensibilisations (eczmas,
ruptions bulleuses) par rapport
dautres AINS topiques aussi effi-
caces (n316 p.114; n319 p.338-
339; n321 p.501 + III de couv.;
n324 p.735; n362 p.899).
Le piroxicam par voie gnrale
(Feldne ou autre) expose un sur-
crot de troubles digestifs et cutans
(dont des syndromes de Lyell), sans
tre plus efficace que dautres AINS
(n321 p.498).
Ostoporose. Plusieurs mdica-
ments autoriss dans lostoporose
sont carter car leur efficacit est
au mieux modeste, alors quils
exposent des effets indsirables
graves. Dans cette situation, quand
les moyens non mdicamenteux et
lapport de calcium et de vitamine D
sont jugs defficacit insuffisante,
lacide alendronique (Fosamax ou
autre), voire le raloxifne (Evista ou
autre) en alternative, ont une meil-
leure balance bnfices-risques, mal-
gr les limites importantes de ces
mdicaments.
Le dnosumab dos 60mg dans
lostoporose (Prolia) a une efficaci-
t trs modeste en prvention des
fractures dans lostoporose et na pas
defficacit clinique dmontre dans
la perte osseuse au cours du cancer
de la prostate. Il expose des effets
indsirables disproportionns : des
douleurs dorsales et musculosquelet-
tiques, et des infections graves (dont
des endocardites) lies aux effets
immunodpresseurs de cet anticorps
monoclonal (n329 p.168-172 ;
n362 p.901; n385 p.806). Dans
la perte osseuse, on ne connat pas
de mdicament satisfaisant (a).
Le ranlate de strontium (Protelos)
a une efficacit modeste en prven-
tion des rcidives de fractures vert-
brales. Ses effets indsirables sont
disproportionns: des troubles neu-
ropsychiques; des troubles cardiovas-
culaires dont des thromboses vei-
neuses et des embolies pulmonaires,
des infarctus du myocarde, des morts
dorigine cardiovasculaire ; des
hypersensibilits dont des syndromes
de Lyell et des syndromes dhypersen-
sibilit multi-organique (alias Dress)
(n338 p.902 + 910; n354 p.256
+ 267; n357 p.512; n361 p.820; ractions anaphylactiques, infections
n365 p.185; n372 p.743).
Arthrose. Des mdicaments auto-
riss dans le traitement de fond de
larthrose sont carter, car ils nont
pas defficacit dmontre au-del mide), sont trop peu efficaces ou
de leffet placebo, mais des effets
indsirables notables. Le paractamol
en traitement de premier choix de la
douleur, en matrisant sa posologie,
est une meilleure option dans cette
situation. Un anti-inflammatoire
non strodien choisi avec soin et
surveill avec attention est parfois
acceptable.
La diacrine (Art 50 ou autre),
expose des troubles digestifs (dont
des hmorragies digestives et des
mlanoses coliques), des dmes de
Quincke et des hpatites (n282
p.273-274; n321 p.153; n375
p.12; n380 p.420).
La glucosamine (Voltaflex ou
autre) expose des ractions aller-
giques (angidmes, nphropathies
interstitielles aigus) et des hpa-
tites (n300 p.732; n323 p.663;
n353 p.183; n380 p.420).
Divers. Dautres mdicaments uti-
liss principalement en rhumatolo-
gie sont carter.
Des myorelaxants sans efficacit
dmontre au-del de leffet place-
bo: le mthocarbamol (Lumirelax)
expose de nombreux effets indsi-
rables, dont des troubles digestifs et
des atteintes cutanes (dont des
angidmes) ; le thiocolchicoside
(Coltramyl ou autre), proche de la
colchicine, expose des diarrhes, des
gastralgies, des photodermatoses,
peut-tre des convulsions, il est
gnotoxique et tratogne (n282 Cortisal (n338 p.898) en applica-
p.258 ; n321 p.498 ; n313 tion cutane, exposent aux effets
p.833 ; n367 p.342 ; n 384
p.751-753). Il nest pas justifi dex-
poser les patients ces effets indsi-
rables pour des douleurs muscu-
laires. Un traitement efficace sur la
douleur, tel le paractamol en matri-
sant sa posologie, est une meilleure
option.
La pgloticase (Krystexxa), une
uricase recombine, a une efficacit
symptomatique modeste court
terme dans la goutte svre. Ses
effets indsirables sont dispropor-
tionns: ractions graves lors de la
perfusion malgr une prmdication,
cutanes graves et peut-tre des
troubles cardiaques graves (n365
p.174-178). Quand lallopurinol
(Zyloric ou autre) en premier choix,
et en alternative le probncide (Bene-
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dangereux, il est prfrable den res-
ter des traitements symptoma-
tiques des crises, faute de mieux.
La quinine (Hexaquine, Okimus,
Quinine vitamine C Grand) dans les
crampes, expose des effets indsi-
rables graves, parfois mortels: des
ractions anaphylactiques, des
troubles hmatologiques (dont des
thrombopnies, des anmies hmo-
lytiques, des agranulocytoses, des
pancytopnies), des troubles du
rythme cardiaque, disproportionns
au regard dune efficacit faible
(n337 p.820; n344 p.421). On
ne connat pas de mdicament avec
une balance bnfices-risques favo-
rable dans les crampes ; des tire-
ments sont parfois utiles (n362
p.930-931).
Lassociation colchicine+ poudre
dopium + timonium dans la spcia-
lit Colchimax, en raison de la pr-
sence de la poudre dopium et du ti-
monium qui masquent les diarrhes,
un des premiers signes de surdose
parfois mortelle de la colchicine (n350
p.901). Un anti-inflammatoire non
strodien, voire la colchicine seule
(Colchicine Opocalcium), est une
meilleure option dans cette situation.
Lassociation dexamthasone
+ salicylamide + salicylate dhy-
droxythyle dans la spcialit Percu-
talgine (n345 p.505), et lassocia-
tion p rednisolone + salicylate de
dipropylne glycol dans la spcialit
indsirables des corticodes et aux
ractions dhypersensibilit des sali-
cyls. Dautres options ont une
balance bnfices-risques plus favo-
rable pour soulager la douleur en cas
dentorse ou de tendinite, en com-
plment de mesures non mdica-
menteuses (repos, glace, attelles,
etc.) telles que le paractamol oral en
matrisant sa posologie, ou libupro-
fne topique (Advil gel ou autre).
a- Une autre spcialit base de dnosumab, dos
120mg, Xgeva, est autorise chez les patients atteints de
mtastases osseuses dune tumeur solide. Dans cette
situation, le dnosumab na pas davantage clinique
tangible, sans que sa balance bnfices-risques soit nette-
ment dfavorable (n341 p.174-176).
 Ouvertures Pour mieux soigner, desmdicaments carter: bilan 2016

Gastro-entrologie hormonal est choisi malgr les troubles neuropsychiques ; des

La dompridone (Motilium ou
autre) et le dropridol (Droleptan),
des neuroleptiques, exposent des
troubles du rythme ventriculaire et
des morts subites, disproportionns
par rapport aux symptmes traits et
leur faible efficacit sur les nauses
et vomissements; et, pour la domp-
ridone, sur les reflux gastro-sopha-
giens (n340 p.108; n341 p.196; plus efficace que dautres, expose
n353 p.182; n365 p.195-197 et des syndromes de Lyell, des hpatites
III de couv. ; n369 p.555; n371 fulminantes, et un surcrot de troubles
p.662). Dans les reflux gastro-so-
phagiens, dautres mdicaments ont
une balance bnfices-risques beau-
coup plus favorable, tels les anti
acides ou lomprazole (Mopral ou
autre). Dans les rares situations o
un neuroleptique antimtique
semble justifi, mieux vaut choisir le
mtoclopramide (Primpran ou
autre), la plus faible dose possible,
le moins longtemps possible, et avec
beaucoup de prudence.
Le prucalopride (Resolor), un
mdicament apparent aux neurolep-
tiques et autoris dans la constipation
chronique, a une efficacit modeste,
chez environ un patient sur six. Son
profil deffets indsirables est mal
cern, notamment les effets indsi-
rables cardiovasculaires (palpitations,
accidents cardiovasculaires isch-
miques, doutes sur un allongement
de lintervalle QT de llectrocardio-
gramme) et les risques tratognes
(n328 p.90-94; n339 p.16). Une disponibles dbut 2016 ont une effi-
constipation ne justifie pas dexposer
de tels risques. Quand des mesures
dittiques ne suffisent pas, les laxa-
tifs de lest et les laxatifs osmotiques,
ou trs ponctuellement dautres laxa-
tifs (lubrifiants, voire stimulants, ou
par voie rectale), grs avec patience
et minutie, sont des choix moins ris-
qus que le prucalopride.
Gyncologie - Endocrinologie
La tibolone (Livial), un strode de
synthse dans le traitement hormo-
nal substitutif de la mnopause, a
des proprits androgniques, estro-
gniques et progestatives. Elle
expose des troubles cardiovascu-
laires, des cancers du sein ou de
lovaire, etc. (n223 p.807-811 ;
n320 p.432). Quand un traitement
risques, une association estroproges-
tative la plus faiblement dose et
pendant la dure la plus courte pos-
sible est loption la plus raisonnable.
Infectiologie
La moxifloxacine (Izilox ou autre),
un antibiotique fluoroquinolone pas
cardiaques (n231 p.565-568 ;
n305 p.174; n327 p.12; n371 des comportements violents, des
p.661). Une autre fluoroquinolone
telle que la ciprofloxacine (Ciflox ou
autre) ou lofloxacine (Oflocet ou
autre) est une meilleure option.
La tlithromycine (Ketek), un
antibiotique macrolide sans avantage
sur les autres, expose un surcrot
dallongements de lintervalle QT de
llectrocardiogramme, dhpatites,
de troubles visuels et de pertes de
connaissance (n233 p.731-734 ;
n316 p.115; n369 p.512-515;
n386 suppl. 16-1-11). Un autre
macrolide tel que la spiramycine
(Rovamycine ou autre) est une
meilleure option.
Neurologie
Maladie dAlzheimer. Les mdi-
caments de la maladie dAlzheimer
cacit minime et transitoire. Ils sont
peu maniables en raison deffets
indsirables disproportionns et
exposent de nombreuses interac-
tions. Aucun de ces mdicaments na
defficacit dmontre pour ralentir
lvolution vers la dpendance et ils
exposent des effets indsirables
graves, parfois mortels. Or ils sont
utiliss en traitement prolong et
impliqus dans des interactions dan-
gereuses (n363 p.23 et n364
p.114). Mieux vaut se concentrer
sur laide lorganisation du quoti-
dien, le maintien dactivit, laccom-
pagnement et laide de lentourage.
Le donpzil (Aricept ou autre),
la galantamine (Reminyl ou autre),
la rivastigmine (Exelonou autre),
des anticholinestrasiques, exposent
: des troubles digestifs dont des
vomissements parfois graves ; des
troubles cardiaques, dont des brady-
cardies, des malaises et des syncopes,
et des troubles de la conduction car-
* diaque ; atteintes cutanes graves
avec la galantamine (n337 p.824-
825; n340 p.109; n344 p.425-
426; n349 p.833; n376 p.105;
n381 p.506; n386 suppl. 12-5).
La mmantine (Ebixa ou autre),
un antagoniste des rcepteurs NMDA
du glutamate, expose des troubles
neuropsychiques tels quhallucina-
tions, confusions, sensations vertigi-
neuses, cphales, conduisant parfois
* convulsions (n359 p.665 ; n386
suppl. 12-5).
Sclrose en plaques. Le traite-
ment de fond de rfrence de la
sclrose en plaques est un interfron
bta (Avonex, Rebif, Betaferonou
autre), malgr ses limites et ses nom-
breux effets indsirables. La balance
bnfices-risques des autres traite-
ments de fond nest pas plus favo-
rable, voire nettement dfavorable.
Cest notamment le cas pour deux
immunodpresseurs qui exposent
des risques disproportionns et qui
sont viter.
Le natalizumab (Tysabri), un
anticorps monoclonal, expose des
infections opportunistes graves,
voire mortelles, dont des leuco
encphalopathies multifocales pro-
gressives, touchant environ
2patients pour 1000, des ractions
dhypersensibilit parfois graves et
des atteintes hpatiques (n330
p.261 ; n333 p.508 ; n374
p.896).
Le triflunomide (Aubagio)
expose des effets indsirables
graves, parfois mortels : atteintes
hpatiques, leucopnies et infec-
tions. Il expose aussi des neuropa-
thies priphriques (n373 p.808-
812).
Divers. Des mdicaments utiliss
dans la migraine et la maladie de
Parkinson sont carter.
La flunarizine (Sibelium) et lox-
torone (Nocertone), des neurolep-
tiques en prvention des crises de
migraine, ont une efficacit au mieux
modeste (environ une crise en moins
tous les deux mois pour la flunarizine)
mais exposent des troubles extra

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pyramidaux, des troubles cardiaques
et des prises de poids (n321 p.499;
n359 p.662). Mieux vaut choisir
dautres options telles que le pro-
pranolol (Avlocardyl ou autre).
La tolcapone (Tasmar), un antipar-
kinsonien, expose des atteintes
hpatiques parfois mortelles (n330
p.273-279). Quand les autres options
thrapeutiques sont puises, lenta-
capone (Comtan ou autre) est une
meilleure option.
Pneumologie - ORL
Les dcongestionnants vaso
constricteurs par voies orale et nasale
(lphdrine, la naphazoline, loxy-
mtazoline, la pseudophdrine et le
tuaminoheptane) exposent des
troubles cardiovasculaires graves
voire mortels (dont des pousses
hypertensives, des accidents vascu-
laires crbraux, des troubles du
rythme) disproportionns pour des
mdicaments destins soulager des
troubles bnins et dvolution rapi-
dement favorable tels que le rhume
(n312 p.751-753; n342 p.263- Stevens-Johnson) (n311 p.646-
264; n345 p.505 ; n348 p.738 650; n351 p.26-28).
+743; n351 p.25; n352 p.103; La duloxtine (Cymbalta ou autre),
n361 p.834).
Lomalizumab (Xolair), un anti-
corps monoclonal anti-IgE autoris
dans lasthme persistant svre et
lurticaire chronique spontane,
expose des effets indsirables dis-
proportionns: infections, ractions
dhypersensibilit et troubles car-
diaques (n 324 p. 731 ; n 377
p. 174-175). Dans ces deux situa-
tions, un traitement par corticode
posologie minimale la plus efficace
est une meilleure option.
La pholcodine, un opiode utilis
dans le traitement symptomatique de
la toux, expose un risque de sensi-
bilisation aux curares (n349 p.830).
Ce risque grave nest pas connu avec
dautres opiodes. La toux est une
affection bnigne qui ne justifie pas
lexposition de tels risques. Quand
un mdicament actif contre la toux
apparat souhaitable, mieux vaut
choisir le dextromthorphane malgr
ses limites (n358 p.818).
Le tixocortol (associ avec la
chlorhexidine (Thiovalone ou autre)),
un corticode autoris dans les maux
de gorge, expose des ractions aller-
giques type ddmes cutanomu-
queux de la face, de glossites, voire
ddmes de Quincke (n320 p.417).
Quand un mdicament semble nces-
saire pour soulager les maux de gorge,
le paractamol, en matrisant sa poso-
logie, est une meilleure option.
Psychiatrie - Dpendances
Antidpresseurs. Plusieurs
mdicaments autoriss dans la
dpression exposent plus que dau
tres antidpresseurs des risques
graves, sans avoir une meilleure effi-
cacit que les autres mdicaments de
la dpression, qui ont en gnral une
efficacit modeste, souvent dappa-
rition lente. Mieux vaut choisir des
antidpresseurs dont on connat le
profil deffets indsirables par un
plus long recul dutilisation.
Lagomlatine (Valdoxan), deffi-
cacit non dmontre au-del de
leffet placebo, expose des hpatites
et des pancratites, des suicides et
des agressions, des atteintes cutanes
graves (dont des syndromes de
lation trop court. Les effets indsi-
rables sont disproportionns, avec des
un inhibiteur de la recapture de la
srotonine et de la noradrnaline,
expose aux effets indsirables des
antidpresseurs inhibiteurs dits slec-
tifs de la recapture de la srotonine
(IRS), et en plus des troubles car-
diaques lis son activit noradrner-
gique, dont des hypertensions art-
rielles, des tachycardies, des troubles
du rythme cardiaque. La duloxtine
expose aussi des hpatites et des
hypersensibilits avec des atteintes
cutanes graves (dont des syndromes
de Stevens-Johnson) (n274 p.486;
n303 p.22; n320 p.423; n357
p.517; n384 p.744-745).
Le citalopram (Seropram ou autre)
et lescitalopram (Seroplex ou autre),
des antidpresseurs IRS, exposent
un surcrot dallongements de linter-
valle QT de llectrocardiogramme et
de torsades de pointes par rapport
dautres antidpresseurs IRS (n369
p.508; n386 p.909).
Le milnacipran (Ixel ou autre) et
la venlafaxine (Effexor LP ou autre),
des antidpresseurs non imiprami-
niques, non IRS, non inhibiteurs de
la monoamine oxydase (IMAO), ont
une activit srotoninergique et une
activit noradrnergique. Ils exposent
aux effets indsirables des antidpres-
seurs IRS, et en plus des troubles
cardiaques lis leur activit noradr-
nergique, dont des hypertensions
artrielles, des tachycardies, des
troubles du rythme cardiaque, des
allongements de lintervalleQT de
llectrocardiogramme et, pour la ven-
lafaxine, avec un risque lev darrts
cardiaques en cas de surdose (n338
p.906; n343 p.353; n386 p.906-
910; n386 suppl. 19-3-6).
La tianeptine (Stablonou autre),
defficacit non dmontre, expose
des hpatites, des atteintes cuta-
nes graves parfois mortelles dont
des ruptions bulleuses, et des toxi-
comanies (n339 p.25; n345
p.516; n349 p.822).
Autres psychotropes. Dautres
psychotropes ont des effets indsi-
rables trop importants.
La dapoxtine (Priligy), un inhibi-
teur dit slectif de la recapture de la
srotonine (IRS), a une efficacit trs
modeste en cas dinsatisfaction
sexuelle en raison dun dlai djacu-
accs dagressivit, des syndromes
srotoninergiques, des syncopes
(n 355 p. 343). Une approche
psycho comportementale est une
meilleure option dans cette situation.
Ltifoxine (Stresam), defficacit
mal value dans lanxit, expose
des hpatites et des hypersensibili-
ts graves (dont des syndromes
dhypersensibilit multiorganique
(alias Dress), des syndromes de
Stevens-Johnson et de Lyell) (n349
p.832; n351 p.25; n376 p.103).
Quand un anxiolytique est justifi,
mieux vaut choisir une benzodiaz-
pine pour une dure la plus courte
possible.
Sevrage tabagique. Des mdica-
ments autoriss dans le sevrage taba-
gique sont carter car ils ne sont
pas plus efficaces que la nicotine et
exposent plus deffets indsirables.
En aide mdicamenteuse au sevrage
tabagique, la nicotine est un meilleur
choix.
La bupropione (Zyban), un
amphtaminique, expose des
troubles neuropsychiques (dont

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 Ouvertures
des agressivits, des dpressions,
des ides suicidaires), des ractions
allergiques parfois graves (dont des
angidmes, des syndromes de
Stevens-Johnson), des dpendances,
et des malformations cardiaques
congnitales en cas dexposition de
lenfant natre pendant la grossesse
(n221 p.652-657; n339 p.26-27;
n342 p.271; n377 p.206-207).
La varnicline (Champix) expose
des dpressions, des suicides, des
ruptions cutanes graves (dont des
syndromes de Stevens-Johnson) et
des troubles cardiaques (dont des
angors et infarctus du myocarde, des
fibrillations auriculaires) (n276
p.645-648; n311 p.666; n342
p.271 ; n368 p.423 ; n 377
p.206-207).
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Pour mieux soigner, desmdicaments carter: bilan 2016
Agir dabord au service
despatients
Selon lanalyse de Prescrire, la
balance bnfices-risques des mdi-
caments objets de ce bilan est dfa-
vorable dans toutes les indications de
lAMM. Certains sont pourtant com-
mercialiss depuis de nombreuses
annes et dutilisation courante. Du
point de vue de la sant des patients,
comment justifier de les exposer
un mdicament qui cause plus def-
fets indsirables que dautres de la
mme famille pharmacologique, ou
defficacit similaire? Comment jus-
tifier dexposer des patients des
effets indsirables graves, quand lef-
ficacit du mdicament nest mme
pas dmontre au-del de leffet
placebo sur des critres cliniques
pertinents pour eux?
Au-del de la dmarche active des
soignants dcarter ces mdicaments
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de leur panoplie thrapeutique, les
autorits de sant ont aussi prendre
des dispositions concrtes qui pro-
tgent les patients et incitent les
soignants et les patients sorienter
vers des traitements balance
bnfices-risques favorable.
Il ny a pas de raison valable que
ces mdicaments plus dangereux
quutiles restent sur le march.
Prescrire
Extraits de la recherche documentaire Prescrire.
1-Prescrire Rdaction Pour mieux soigner, des
mdicaments carter: bilan 2015 Rev Prescrire
2015; 35 (376): 144-151.
2- Prescrire Rdaction Pour mieux soigner: des
mdicaments carter Rev Prescrire 2013 ; 33
(352): 138-142.
3- Prescrire Rdaction Des mdicaments carter
pour mieux soigner : pourquoi ? Rev Prescrire
2013; 33 (360): 792-795.
4-Prescrire Rdaction Dterminer la balance
bnfices-risques dune intervention: pour chaque
patient Rev Prescrire 2014; 34 (367): 381-385.
5-Prescrire Rdaction Objectifs des traitements:
partager avec les patients Rev Prescrire 2012; 32
(345): 544-546.