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MINISTRIO DA SADE DO BRASIL

SECRETARIA ESTADUAL DE SADE


FUNDAO EZEQUIEL DIAS
ESCOLA DE SADE PBLICA DO ESTADO DE MINAS GERAIS

Ateno s urgncias e
emergncias em pediatria

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Maria do Carmo Barros de Melo
Marcos Carvalho de Vasconcellos
[Organizadores]

Ateno s urgncias e
emergncias em pediatria

Belo Horizonte, 2005

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Copyright 2005 by Maria do Carmo Barros de Melo, Marcos Carvalho de
Vasconcellos

Capa/Editorao eletrnica
Gutenberg Publicaes

Reviso
Rosemara Dias

2005

Todos os direitos reservados a Escola de Sade.


Nenhuma parte desta publicao poder ser reproduzida,
seja por meios mecnicos, eletrnico, seja via cpia xerogrfica
sem a autorizao prvia da Escola de Sade de Minas Gerais.

Escola de Sade
Avenida Augusto de Lima, 2.061 Barro Preto
30190-001 Belo Horizonte MG
Tel.: (31) 3295-2786

MELO, Maria do Carmo (Org.)


Ateno s urgncias e emergncias em pediatria /Ma-
ria do Carmo Barros de Melo, Marcos Carvalho de Vas-
concelos (Orgs.). Belo Horizonte: Escola de Sade Pblica
de Minas GeraIS, 2005. 400 p.

ISBN 85-89239-23-3
1. Emergncias Pediatria 2. Urgncia e emergncia.
3. Psiquiatria-Urgncia e emergncia-Pediatria. I Ttulo

NLM WS 205

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SUMRIO

Apresentao ............................................................................................................ 09

Editorial .................................................................................................................... 11

CAPTULO 1 Reconhecimento e primeiro atendimento ao


paciente gravemente enfermo
Maria do Carmo Barros de Melo, Marcos Carvalho de
Vasconcellos............................................................................................ 13

C APTULO 2 Atendimento parada cardiorrespiratria


Maria do Carmo Barros de Melo, Marcos Carvalho de
Vasconcellos, Marina Trpia Granja Guerzoni................................. 27

C APTULO 3 Estabilizao ps-ressuscitao cardiorrespiratria


Marcos Carvalho de Vasconcellos, Maria do Carmo
Barros de Melo....................................................................................... 37

CAPTULO 4 Medicamentos e fludos utilizados em emergncias


Monalisa Maria Gresta......................................................................41

C APTULO 5 Abordagem inicial da criana politraumatizada


Cludia Daniela Drumond, Alexandre Rodrigues Ferreira............ 47

C APTULO 6 Traumatismo crnio-enceflico na infncia


Denise Marques de Assis...................................................................... 61

CAPTULO 7 - Traumatismo raquimedular em crianas


Mrcia Cristina da Silva, Luciana Dolabela Velloso
Gauzzi..................................................................................................... 67

CAPTULO 8 Pequenos ferimentos em pediatria


Augusto Sette Cmara Valente ........................................................... 87

CAPTULO 9 Traumas ocular e dentrio na infncia


Joo Angelo Miranda de Siqueira,Clairton Feitosa de Souza,
Gustavo Silva Nery, Jivago Nascimento Queiroz..................... 91

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I PARTE Trauma ocular na infncia ................................ 91
II PARTE Trauma dentrios ................................................... 99

CAPTULO 10 Acidentes por submerso


Claudia Daniela Drumond...................................................................105

CAPTULO 11 Intoxicaes agudas


Jos Sabino de Oliveira, Jos Amrico de Campos.............................113

CAPTULO 12 Acidentes por animais peonhentos


Jos Sabino de Oliveira, Jos Amrico de Campos,
Divino Martins da Costa......................................................................127

CAPTULO 13 Queimaduras
Srgio Diniz Guerra, Alexandre Rodrigues Ferreira....................... 139

CAPTULO 14 Reanimao neonatal


Eduardo Carlos Tavares, Snia Matoso Calumby Hermont........... 151

CAPTULO 15 Crises convulsivas


Guilherme Bizzotto da Silveira,
Maria do Carmo Barros de Melo......................................................... 173

CAPTULO 16 Asma aguda grave


Adrianne Mary Leo Sette e Oliveira,
Lni Mrcia Anchieta............................................................................ 183

CAPTULO 17 Cetoacidose diabtica


Letcia Lima Leo................................................................................... 193

CAPTULO 18 Distrbios hemorrgicos


Daniel Dias Ribeiro, Mitiko Murao....................................................201

CAPTULO 19 Obstruo de vias areas por corpo estranho


Aniella Peixoto Abbas, Wandilza Ftima dos Santos....................... 221

CAPTULO 20 Laringotraqueobronquite aguda


e epiglotite bacteriana
Ana Cristina Simes e Silva.................................................................231

CAPTULO 21 Choqu;e
Ana Cristina Simes e Silva, Regina Maria Pereira..................241

CAPTULO 22 Atendimento anafilaxia L


Levi Costa Cerqueira Filho, Maria do Carmo Barros de Melo.....253

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CAPTULO 23 Mtodos para oferta e administrao de oxignio
no desconforto e falncia respiratria
Fbio Augusto Guerra...........................................................................259

C APTULO 24 Abordagem inicial da insuficincia respiratria


Adrianne Mary Leo Sette e Oliveira,
Lni Mrcia Anchieta............................................................................2 7 1

CAPTULO 25 Manuteno das vias areas no paciente peditrico


Yerkes Pereira e Silva, Marcos Daniel de Faria..........................285
I PARTE Intubao traqueal.............................................................285
II PARTE Intubaes de seqncia rpida (ISR)..........................295

CAPTULO 26 Abordagem prtica dos distrbios de ritmo


Henrique de Assis Fonseca Tonelli, Reynaldo Gomes Oliveira...... 303

C APTULO 27 Procedimentos invasivos: Acesso venoso perifrico/


acesso venoso central/toracotomia/traqueostomia
Monalisa Maria Gresta.........................................................................329
I PARTE Acesso venoso perifrico...................................................329
II PARTE Acesso vascular em situaes de emergncia
Marcelo Eller Miranda......................................................................... 337
III PARTE Outros procedimentos invasivos
Lus Henrique Perocco Braga...............................................................341

CAPTULO 28 Transporte do paciente gravemente enfermo


Mrcia Penido........................................................................................351

C APTULO 29 Distrbios psiquitricos agudos


Jos Ferreira Belisrio Filho.............................................................359

C APTULO 30 Encaminhamentos responsveis em um sistema


inteligente de ateno regulada de urgncia e emergncia
Helvcio Miranda Magalhes Jnior............................................375

CAPTULO 31 Aspectos ticos dos cuidados com a criana e o


adolescente em situaes de emergncia
Joaquim Antnio Csar Mota, Rocksane de Carvalho Norton........ 387

Os Autores ...............................................................................................................393

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S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA
ATENO

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APRESENTAO

Nos ltimos dois anos, os membros do Grupo de Estudos em Reanima-


o Cardio-respiratria do Departamento de Pediatria da Faculdade de Me-
dicina da UFMG e da Sociedade Mineira de Pediatria tm se dedicado a
refletir sobre o atendimento de urgncias e emergncias peditricas. O Grupo
um dos pioneiros em cursos de Suporte Avanado de Vida em Pediatria
(Pediatric Advanced Life Suport/PALS) no Brasil e os seus membros possu-
em uma vasta experincia em atendimentos de urgncia.
A idia de escrever um livro foi amadurecendo e, com o auxlio do Dr.
Srgio Diniz Guerra, coordenador do curso de Emergncais e Trauma na
Infncia e Adolescncia da Sociedade Mineira de Pediatria, alguns profis-
sionais foram selecionados para repensar as situaes comuns do dia-a-dia
vivenciadas pelos profissionais de sade nos pronto-atendimentos e servi-
os de terapia intensiva. Parte desses profissionais da rea de sade traba-
lham no Hospital das Clnicas, Hospital Joo XXIII e Hospital Municipal
Odilon Behrens. O objetivo foi expor de forma clara e objetiva as situaes de
emergncia, assim como a forma de se abordar de forma rpida e sistematiza-
da. Com o advento da Portaria n 1864/GM, de 29 de setembro de 2003, do
Ministrio da Sade, acreditamos em uma mudana na forma de atendimen-
to pr-hospitalar e grande melhoria da Poltica Nacional de Ateno s Ur-
gncias. Os Servios de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU-192) e seus
Ncleos de Educao em Urgncia j esto sendo implantados. Acreditamos
que os quadros agudos de natureza clnica, traumtica ou psiquitrica, rece-
bero a partir de agora uma melhor assistncia.
Atender necessidade de elaborao desse livro s foi possvel pela
ao conjunta dos autores, que, com boa vontade e esforo, trazem ao leitor
uma experincia que temos certeza auxiliar nas decises quanto s condu-
tas diante dos pacientes. O estmulo do Dr. Helvcio Miranda Magalhes
Jnior, que em 2002 era o coordenador da urgncia e emergncia da Secretaria

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Estadual de Sade, foi reforado pela conduta de apoio incondicional do
Dr. Alcy Moreira dos Santos Pereira, que o substituiu no cargo. A disponi-
bilidade do Dr. Joaquim Antnio Csar Mota em orientar e aconselhar so-
bre a elaborao deste livro s nos guiou para o reforo do desejo de chegar
na reta final.
Resta-nos agora externar o nosso sincero agradecimento.

Maria do Carmo Barros de Melo e


Marcos Carvalho de Vasconcellos
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA
ATENO

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EDITORIAL

Mensagem da presidente

O Grupo de Estudos em Reanimao Cardio-respiratria em Pediatria,


formado pelos instrutores do Curso PALS, bem como especialistas convida-
dos, com larga experincia no atendimento de urgncia dos hospitais Joo
XXIII e Odilon Behrens, prepararam este livro dirigido aos colegas pediatras
e mdicos de outras reas.
De acordo com os objetivos propostos, o resultado um texto simples,
de fcil compreenso geral e que serve de reciclagem e capacitao para os
profissionais que trabalham com urgncia e emergncia em pediatria.
Como no poderia ser diferente, um belo trabalho revisado pelos cole-
gas Maria do Carmo Barros de Melo e Marcos Carvalho de Vasconcellos,
coordenadores estaduais do Curso PALS.
Um dos compromissos da atual diretoria da SMP foi o de levar a atuali-
zao cientfica ao maior nmero de pediatras mineiros. Todo este trabalho
que apresentamos agora exemplo do cumprimento de uma importante meta
da atual gesto da entidade.
Agradecemos, na oportunidade, o apoio da Secretaria Estadual de Sa-
de de Minas Gerais, sem o qual no teramos condies de custear a edio e
distribuio deste projeto.

Eliane de Souza
Presidente da Sociedade Mineira de Pediatria
Gesto 2002/2003

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O grupo dirigente da reanimao da SMP envolvido no estudo e ensino
nas situaes de urgncia e emergncia em pediatria, junto com os demais
autores, presta mais uma vez uma valorosa contribuio para a segurana e
qualidade da assistncia s crianas graves ou potencialmente graves em
Minas Gerais. A experincia e a competncia dos autores dos diversos cap-
tulos, que compreendem desde o reconhecimento da criana grave s ques-
tes ticas e legais que envolvem o cuidado com estes pacientes, permite que
as orientaes neles contidos possam ser utilizados em qualquer regio do
Pas. Mais uma vez, a parceria SMP/SES revela ser profcua.
A adoo de protocolos de atendimento, em especial ao se tratar de
pacientes graves ou potencialmente graves, influencia diretamente nos re-
sultados. Os melhores resultados, expressos em taxas de sobrevivncia e de
seqelas, so uma expresso do atendimento seguro que se propicia s cri-
anas nesta situao clnica. O atendimento seguro, que indiretamente avalia
a qualidade da assistncia, pode ser medido pela trade: infra-estrutura (in-
cluindo recursos humanos, fsicos e tecnolgicos), processo e resultados. Para
que os resultados sejam os melhores possveis diante da situao clnica que
se apresenta, indispensvel que os processos de trabalho sejam o mais rpi-
do, seguros e eficientes possveis. aqui que os protocolos clnicos fazem a
diferena, pois a adoo dos mesmos baseados nas melhores evidncias pos-
sveis, conforme o atual estado da arte, representam grande parte da infra-
estrutura, balizam os processos e contribuem para os melhores resultados.
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

A incorporao destes protocolos por parte de toda equipe que cuida de


crianas em situao de risco clnico, deve ser o desafio para aqueles que
dirigem servios ou os lidera de alguma forma. O primeiro desafio foi o de
produzi-los. O seguinte o de p-los em prtica. Tenho confiana e certeza
que a SES far um grande esforo, junto s prefeituras e servios, para que
estes protocolos sejam apropriados por aqueles que tem a imensa responsa-
bilidade de atender estes pacientes.
ATENO

Jos Orleans da Costa


Presidente SMP 2003-2006

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CAPTULO 1
RECONHECIMENTO E PRIMEIRO ATENDIMENTO
AO PACIENTE GRAVEMENTE ENFERMO

Maria do Carmo Barros de Melo


Marcos Carvalho de Vasconcellos

O reconhecimento dos sinais e sintomas que demonstram gravidade


nos pacientes da faixa etria peditrica e adolescente de suma importncia
no prognstico. O atendimento precoce pode evitar a evoluo para uma
parada cardiorrespiratria (PCR), choque, insuficincia respiratria ou pio-
ra do quadro clnico vigente. Os gastos pblicos com o tratamento diminu-
em, assim como a possibilidade de complicaes e de seqelas.
A educao da comunidade fundamental para a aquisio de uma
postura coerente frente ao paciente doente, facilitando o contato com o pro-
fissional de sade e melhorando as condies de atendimento. Esse processo
pode ocorrer atravs de palestras, divulgao de cartazes e cartilhas, contato
com agentes de sade e com os Centros de Sade atravs do acolhimento,
incluso de disciplinas educativas para a sade nas escolas. A comunidade
em geral deveria receber orientaes quanto ao suporte bsico de vida (aten-
dimento parada cardiopulmonar, desobstruo de vias areas superiores),
primeira abordagem em eventos sbitos (crises convulsivas, afogamento, trau-
mas, intoxicaes, etc.), assim como orientaes para preveno de acidentes
e intoxicaes, uso de drogas ilcitas e identificao de abusos sexuais, maus-
tratos na infncia e adolescncia. A disponibilizao e treinamento para o
uso de aparelhos de desfibrilao automtica externa (DAE) em locais turs-
ticos ou de fluxo aumentado de pessoas (grandes empresas, shoppings, cen-
tros comerciais ou de lazer) poderia levar a um impacto positivo na sobrevi-
vncia e diminuio de seqelas.
O treinamento do profissional de sade para o reconhecimento dos
sinais e sintomas de gravidade prioritrio. Muitas vezes a demanda para o
atendimento grande e pequenos detalhes podem passar despercebidos. A
segurana para tomar a deciso certa diante de um paciente grave obtida
com a experincia profissional. A discusso de casos clnicos simulados ou
que j ocorreram nas equipes ou centros de sade pode contribuir para o
crescimento profissional.

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A organizao da rede de atendimento e de referncia, do trans-
porte adequado aos locais de encaminhamento determina a melhora da
abordagem. O contato e a disponibilidade de um servio de suporte avan-
ado de vida (hospitais, centros de terapia intensiva) propiciam uma me-
lhor evoluo para o paciente.
A participao da comunidade, do profissional de sade e a organiza-
o dos servios de sade constituem o que chamado elo de sobrevivncia
na cadeia de atendimento aos pacientes.

Sinais e sintomas de gravidade


Vrios sinais e sintomas podem estar presentes, mas, algumas vezes, o
evento pode ser sbito. Os pacientes podem apresentar sinais de choque, de
insuficincia respiratria ou de piora de um quadro clnico preestabelecido.
A observao e a ateno dos profissionais de sade e dos pais ou
cuidadores da criana permitem a percepo de que algo est errado. A
informao adequada durante a anamnese e o exame minucioso que permi-
tiro o diagnstico precoce. A partir da uma ateno diferenciada deve ser
dada a esse paciente. As medidas iniciais a serem tomadas dependero do
quadro clnico, mas uma folha de PCR (TABELA 1) deve ser preenchida, a
estabilizao do paciente deve ser mantida (atravs de suporte bsico e, se
necessrio, avanado). O exame deve ser seqencial e freqente, adotando-se
a avaliao pelo ABC (TABELA 2). Os dados devem ser anotados em pron-
turio mdico.

TABELA 1
FOLHA DE PARADA CARDIORRESPIRATRIA (PCR)
Nome do Paciente: Leito: Idade: Peso:
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA
ATENO

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TABELA 1
FOLHA DE PARADA CARDIORRESPIRATRIA (PCR)

Lmina do Laringoscpio: _________________________


E PRIMEIRO ATENDIMENTO AO PACIENTE GRAVEMENTE ENFERMO

Folha preenchida por:


Tubo endotraqueal:_______________________________
Sonda de aspirao:_______________________________
Cateter para drenagem de trax:_____________________ Data:
* Modificado de OLIVEIRA, RG. Black Book- Manual de referncias em pediatria, 2 ed.
Belo Horizonte, 2002. p 225-226.

TABELA 2
ABC

A = Airway (Abertura de vias areas)


B = Breathing (Ventilao)
C = Circulation (Circulao)
RECONHECIMENTO

Os sinais e sintomas de alerta na criana e no adolescente devem ser


avaliados (TABELA 3), assim como nos neonatos (TABELA 4) e nos lactentes
(TABELA 5). Devemos estar atentos aos diagnsticos diferenciais nos lactentes

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de aparncia sptica (TABELA 6). A medida da presso arterial deve ser
avaliada, estando atentos para se manter a PA sistlica acima do percentil 5
(TABELA 7).

TABELA 3
SINAIS DE ALERTA DE GRAVIDADE EM CRIANAS E ADOLESCENTES

TABELA 4
SINAIS DE ALERTA EM FETOS E NEONATOS
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA
ATENO

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TABELA 4
SINAIS DE ALERTA EM FETOS E NEONATOS (CONTINUAO)

TABELA 5
SINAIS DE ALERTA DE GRAVIDADE NO LACTENTE
E PRIMEIRO ATENDIMENTO AO PACIENTE GRAVEMENTE ENFERMO

TABELA 6
DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS DO LACTENTE DE APARNCIA SPTICA
RECONHECIMENTO

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TABELA 6
DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS DO
LACTENTE DE APARNCIA SPTICA (CONTINUAO)

TABELA 7
PERCENTIL 5 PARA PRESSO ARTERIAL SISTLICA
(LIMITE INFERIOR)
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Conduta

Uma histria sucinta com dados relevantes histria da doena atual deve
ser colhida rapidamente. tambm importante saber se o paciente portador de
ATENO

doena crnica, se est usando medicamento contnuo ou fazendo algum trata-


mento mdico. Aps estabilizao, uma histria detalhada deve ser colhida.

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Dependendo de uma avaliao sumria do ABC, as medidas de su-
porte de vida, se necessrias, devem ser tomadas (TABELA 8). As medidas
teraputicas especficas devem ser institudas de acordo com a doena deter-
minante. A oxigenoterapia deve ser iniciada nos pacientes gravemente enfer-
mos at que o quadro clnico seja esclarecido e a monitorizao da saturime-
tria, se possvel, seja instituda. Devem ser avaliadas: necessidade de
intubao traqueal e de ventilao mecnica; a monitorizao da freqncia
cardaca, da PaCO2, da presso venosa central.

TABELA 8
SEQNCIA DE MANOBRAS DE SUPORTE BSICO DE VIDA

E PRIMEIRO ATENDIMENTO AO PACIENTE GRAVEMENTE ENFERMO

Exames complementares devem ser solicitados dependendo do quadro


clnico do paciente. Em quadros infecciosos: hemograma completo, PCR, cul-
turas, sorologias especficas, urina rotina, radiografias, liquor, ultra-sono-
grafia, tomografias. Em caso de alterao renal: uria, creatinina, ionograma.
Se insuficincia respiratria: gasometria arterial, radiografia de trax. A ga-
sometria arterial pode auxiliar no diagnstico e classificao da gravidade
do quadro (TABELA 9). Caso o paciente esteja desidratado gravemente, ele
deve ser reidratado antes da coleta da gasometria arterial, do hemograma e
do ionograma. Outros exames que podem ser necessrios: dosagem de sdio
urinrio, prova de funo heptica, coagulograma, estudos hemodinmicos,
ecocardiograma, dosagem de txicos, uria e creatinina. Algumas medidas
adicionais podem estar indicadas: medida da diurese (pesagem da fralda,
coletor urinrio, sonda uretral), clculo de anions gap, monitorizao da
presso intracraniana.
RECONHECIMENTO

Contatos, se necessrio, com os servios de transporte e de atendimen-


to para suporte avanado de vida ou internao em enfermaria devem ser
mantidos. O paciente tem que ser estabilizado para o transporte. Os familiares

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ou responsveis devem ser comunicados sobre a gravidade do caso. O acom-
panhamento mdico obrigatrio e regulamentado por lei do Conselho Fede-
ral de Medicina.

TABELA 9
GASOMETRIA NA INSUFICINCIA RESPIRATRIA

PaO2 PaCO2
Fase inicial Normal Diminudo (<35mmHg)
compensada

Fase intermediria Diminudo (<60-55mmHg) Normal

Fase avanada Diminudo (<50-60mmHg) Aumentado (>45mmHg)


acidose respiratria

Situaes especiais

Descreveremos algumas situaes que so comuns nos pacientes gra-


vemente enfermos: desequilbrio cido-bsico e hidroeletroltico, insuficin-
cia renal aguda, norteando os cuidados iniciais a serem tomados.

CORREO DE DISTRBIOS CIDO-BSICOS E


HIDROELETROLTICOS GRAVES
O choque hipovolmico discutido no captulo especfico (captulo 21)
e pode ser secundrio desidratao grave.
Os distrbios eletrolticos devem ser tratados com urgncia naqueles
casos que coloquem o paciente em risco. Vamos abordar os distrbios do
sdio e do potssio por serem os mais comuns e os que levam a repercusses
clnicas mais graves.
Sempre devemos ter em mente que a faixa de normalidade dos ons varia
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

muito dependendo da faixa etria; portanto, devemos consultar tabelas com


esses valores para no abordarmos o paciente de forma inadequada. O estado
clnico do paciente, se est hidratado ou no, em anasarca ou no, e a diurese,
assim como a funo renal e adrenal, tambm devem ser considerados. A ana-
mnese, assim como uso de medicamentos, fundamental para tentarmos esta-
belecer a causa e detectar doenas crnicas prvias. Descreveremos abaixo os
principais sinais clnicos e o tratamento que deve ser institudo de urgncia.

Hiperpotassemia
ATENO

definida como K+ srico acima de 5,5 mEq/L na criana maior e supe-


rior a 6 mEq/L nos RN. importante tentarmos detectar a causa (diminuio

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da capacidade renal de excreo de K+, aumento exgeno ou endgeno, pseu-
do-hipercalemia), pedir outros exames afins (uria, creatinina, urina rotina,
K+ e Na+ urinrios). indispensvel a realizao do ECG. As alteraes ao
ECG mais comuns so: onda T em tenda, diminuio da amplitude da onda
P, alargamento do QRS e da onda T (podendo se fundir, gerando uma onda
em sino). As arritmias que podem ocorrer so: bloqueio AV total, taquicar-
dia ventricular, flutter e parada cardaca por fibrilao ou assistolia. O
paciente pode apresentar sintomas neuromusculares, como fraqueza mus-
cular, parestesias, paralisia flcida ascendente.
A abordagem teraputica pode ser feita por meio de uma das seguintes
formas:
(1) Gluconato de clcio 10%: 0,5 a 1 ml/Kg, administrado de forma
lenta (10 a 15 minutos), podendo ser repetido aps cinco a dez mi-
nutos. O paciente deve ser monitorizado atravs de monitor carda-
co e ausculta cardaca. O efeito imediato e dura 30 a 60 minutos.
(2) Glicose: 0,5 a 1 g/Kg EV em 15 a 30 minutos, ou soluo polarizante,
ou seja, glicose mais insulina (1 unidade de insulina para cada 3 g
de glicose). O efeito inicial ocorre entre cinco e dez minutos e dura de
quatro a seis horas.
(3) Bicarbonato de sdio a 8,4%: 1 a 2 mEq/Kg, diludo 1:1, administra-
do EV em 5-10 minutos. O efeito inicial ocorre entre cinco e dez
minutos e pode ter durao de duas horas. Pode-se repetir a infuso.
E PRIMEIRO ATENDIMENTO AO PACIENTE GRAVEMENTE ENFERMO

(4) Agonistas 2 adrenrgicos podem ser utilizados por via inalatria


ou EV, nas mesmas doses para a crise asmtica (vide captulo espe-
cfico), mas podem levar a arritmias cardacas e produzir efeitos mal
controlados sobre a concentrao de K+.
(5) Diurtico de ala: furosemida na dose de 0,5-2 mg/Kg/dose, se fun-
o renal preservada, ou se ainda houver resposta diurtica.
(6) Uso de resinas de troca de K+ , como o Sorcal, na dose de 0,5-1,0 g/
Kg/dose, em trs a seis doses dirias, por via oral ou enema.
(7) Dilise peritoneal ou hemodilise: dependendo da evoluo do pa-
ciente ou falta de resposta teraputica.

Hipopotassemia
definida quando o potssio srico est abaixo de 3,5 mEq/L. As prin-
RECONHECIMENTO

cipais manisfestaes clnicas so: neuromusculares (fraqueza, rabdomi-


lise, paralisias), alteraes do ECG (depresso do segmento ST, depresso da
onda T, presena de onda U), alteraes cardacas (necrose do miocrdio,
ICC, contraes atriais ou ventriculares prematuras, aumento da resposta s

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catecolaminas), renais (aumento da produo de amnia e reabsoro de
bicarbonato, reduo do ritmo de filtrao glomerular, proteinria), metab-
licas (distrbios na secreo de insulina, balano nitrogenado negativo), gas-
trointestinais (nuseas, vmitos, leo paraltico, dor abdominal, hiporexia).
O tratamento depender do nvel srico. Na forma leve (3 a 3,5 mEq/
L), deve-se aumentar a ingesto oral ou no soro, caso o paciente esteja com
a via oral suspensa. Na forma moderada (2,5 3 mEq/L), pode-se adminis-
trar por via oral o xarope de KCl a 6% (0,8 mEq de K+ em 1 mL) ou a ampola
de KCl (1,34 mEq em 1 mL) na dose de 2-4 mEq/Kg/dia. Na forma grave (<
2,5 mEq/L) a correo deve ser EV na dose de 0,2 -0,6 mEq/Kg/h, em qua-
tro a seis horas, com reavaliaes da dosagem srica. Em veias perifricas,
a concentrao do K+ no soro deve ser de, no mximo, 60-70 mEq/L; no caso
de acesso venoso central pode-se chegar at a 80-100 mEq/L, preferencial-
mente diludo em gua bidestilada, pois as solues glicosadas podem
liberar insulina e propiciar a entrada do K+ para o intracelular, levando a
uma demora do equilbrio entre o intra e o extracelular.

Hipernatremia
A hipernatremia definida como sdio srico acima de 150 mEq/L,
podendo levar ao bito ou seqelas neurolgicas. O paciente pode estar hi-
dratado, desidratado ou hiper-hidratado. As manifestaes cardiovascula-
res so pouco expressivas. As causas podem ser por excesso de aporte de sal,
perdas (insensveis, renais ou gastrointestinais) ou aporte inadequado de
gua. O tratamento pode ser realizado da seguinte forma:
(1) Hipernatremia crnica (com mais de 24 horas de instalao), em
paciente desidratado: (a) na presena de choque: SF 20 ml/Kg EV
em 20 minutos, reavaliando o paciente seqencialmente; (b) sem
sinais de choque: SF + SGI a 1:1 em velocidade de infuso de 10 ml/
Kg/h, em seis horas.
(2) Hipernatremia crnica em paciente normovolmico: SF + SGI a 1:1, a 4-6
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

ml/Kg/h at que o sdio atinja 160 mEq/L. Pode-se fazer uma estimati-
va do volume necessrio para essa reduo com a seguinte frmula:

160 x Vf = [Na+]i x [Na+] x Vi + [Na+]a x Va

Onde: Vf representa a soma do volume inicial (Vi) com o volume


adicionado (Va). O Vi obtido multiplicando-se 0,6 x peso em Kg do
paciente. O Va o volume de soluo a ser adicionado capaz de
reduzir o Na+ at 160 mEq/L. [Na+]i o sdio do paciente. [Na+]a
ATENO

o sdio presente na soluo a ser adicionada, ou seja SF contm 150


mEq/L de Na+ e a soluo 1:1 contm 75 mEq/L de Na+.

22

Manual de PediatriaJulia_betinho.pmd 22 14/3/2007, 10:07


Simplicando-se a frmula, obtemos:

160 x [(0,6x peso) + Va] = Na+ x (0,6x peso) + 75 x Va

A correo deve ser lenta, ou seja, em 6 a 24 horas. Se o distrbio for


crnico (mais de 24 horas de instalao), deve-se reduzir a [Na+]
numa taxa de queda inferior a 0,7 mEq/L/h. Se o distrbio for agu-
do utiliza-se o uso de 10ml/Kg/h da soluo.
(3) Se hipernatremia hiperaguda (com menos de 12 horas de instalao)
sintomtica ou sdio srico acima de 180 mEq/L, recomenda-se ad-
ministrar SGI num volume capaz de reduzir a [Na+] at 170 mEq/L.
O volume calculado a partir do dficit de gua livre (DAL), pela
seguinte frmula:

DAL= Peso em Kg x 0,6 x (sdio atual 170)


170

Na prtica estabelecido que ser necessrio 4 mL/Kg de SGI para


cada 1mEq/L de reduo na [Na+].
(4) Se houver insuficincia renal associada, avaliar a necessidade de
uso de mtodo dialtico.

Hiponatremia
E PRIMEIRO ATENDIMENTO AO PACIENTE GRAVEMENTE ENFERMO

A hiponatremia definida como uma reduo do sdio abaixo dos nveis


considerados normais. importante avaliarmos se est existindo sada de
gua da clula, sada de sdio do compartimento extra para o intracelular,
reteno de gua (como na Sndrome de Secreo Inapropriada de Hormnio
Antidiurtico SHIAD), perda de sdio (atravs do rim, trato gastrointestinal
ou pelo suor). Os principais sintomas e sinais so neurolgicos, como edema
cerebral, convulses, coma, fraqueza, cimbras, fadiga.
O tratamento varia conforme o quadro clnico do paciente, o seu estado
de hidratao, o valor do sdio srico e a osmolaridade srica, como visto
abaixo:
(1) Paciente hidratado e com sdio srico acima de 120 mEq/L: restri-
o hdrica (uso de 2/3 do aporte).
(2) Paciente hidratado e com sdio srico menor que 120 mEq/L, em
RECONHECIMENTO

paciente assintomtico: restrio hdrica e uso de diurticos de ala.


(3) Paciente sintomtico e com sdio srico menor que 120 mEq/L: de-
vemos elevar o sdio srico at 120-125 mEq/L em uma velocidade

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de aumento de 1 a 2 mEq/L/hora, dependendo da volemia do pacien-
te. Se estado de choque, administrar soluo fisiolgica de 20 mL/Kg a
cada 20 minutos. Se o paciente estiver desidratado, mas sem sinais de
choque, administrar soluo fisiolgica em diluio 1:1 com soro glico-
sado isotnico, a 10 ml/Kg/h. Se o paciente estiver hipervolmico ou
normovolmico, administrar NaCL a 3%, com concentrao de 0,5 mEq/
ml (dilui-se 15ml de NaCl a 20% em 85 ml de gua destilada), at que o
sdio atinja 125 mEq/L, por um perodo mdio de quatro horas.
(4) Paciente sintomtico e com distrbio hiperagudo: a correo pode
ser mais rpida at que se atinja 120-125 mEq/L numa velocidade
de infuso de at 5 mEq/Kg/h.
(5) Paciente sintomtico, mas com distrbio crnico (tempo de instala-
o superior a 48 horas): infuso de 0,5 mEq/Kg/h at que se atinja
sdio srico de 120-125 mEq/L.
(6) Se insuficincia renal, deve-se avaliar a necessidade de mtodo
dialtico.
(7) Se o sdio srico for maior que 120 e inferior a 130 mEq/L, a correo
pode ser realizada de forma lenta em 24 a 48 horas.
Para se fazer o clculo do volume de soluo a ser infundido na corre-
o da hiponatremia, pode-se utilizar a seguinte frmula:

Na+ em mEq = (sdio desejado Na+ atual) x peso x 0,6

Distrbios cido-bsicos
O distrbio cido-bsico que mais nos preocupa a acidose metablica.
Ela deve ser tratada conforme o resultado da gasometria arterial e pelo clculo
do volume de bicarbonato que deve ser administrado, pela seguinte frmula:
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Quantidade de bicarbonato a ser administrado = dficit de base x 0,3 x peso

A diluio da soluo de bicarbonato de sdio a 8,4% deve ser de 1:4 ou


1:5 em soro glicosado a 5% ou em gua bidestilada (ABD). O tempo de corre-
o deve ser dependente da gravidade do caso, em geral em 6 a 24 horas,
sendo a metade do dficit administrado em duas, quatro ou seis horas. Nova
gasometria deve ser solicitada para controle.
Caso o paciente esteja muito grave ou no seja possvel a coleta da
ATENO

gasometria arterial, pode ser administrado o bicarbonato de forma emprica.


A dose de 1 mEq/Kg em diluio 1:1 pode ser indicada a pacientes em parada

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cardiopulmonar prolongada ou em choque de difcil resposta a volume e
agentes inotrpicos.

Insuficncia renal aguda

Definimos insuficincia renal aguda (IRA) como o quadro de diminui-


o abrupta da filtrao glomerular, com acmulo dos produtos de degrada-
o metablica e desenvolvimento de azotemia. A oligria pode estar presen-
te, e mais raramente a anria. Em 30% a 80% dos casos, o volume urinrio
mantm-se dentro dos limites normais. Considera-se oligria quando o volu-
me urinrio inferior a 300 ml/m2/dia (aproximadamente 1,0 ml/Kg/h em
RN e lactentes, e 0,5 ml/Kg/h em crianas maiores). A IRA pode ser definida
em oligrica e no-oligrica. A IRA no-oligrica encontrada em pacientes
com necrose tubular aguda. A anria um sinal de mau prognstico, junta-
mente com a presena de leucocitose, plaquetopenia, distrbios neurolgi-
cos ou respiratrios e necessidade de dilise. O acompanhamento evolutivo
da diurese e dos nveis de escrias fator importante na definio da condu-
ta e do prognstico. A creatinina srica tem ampla variao dependendo da
faixa etria e, em RN, da idade gestacional e dos dias ps-nascimento.
A IRA pode ser classificada em pr-renal (depleo volumtrica e dis-
funo cardaca), renal (doenas congnitas ou adquiridas) e ps-renal (do-
enas congnitas ou adquiridas).
Para a abordagem diagnstica importante avaliarmos a causa de base,
E PRIMEIRO ATENDIMENTO AO PACIENTE GRAVEMENTE ENFERMO

mas, em geral, solicita-se a dosagem de uria e creatinina sricas, ionograma,


hemograma completo, coagulograma, urina rotina. Pode-se fazer o clculo
da frao excretada de sdio, relao entre sdio urinrio e a razo entre
creatinina urinria e srica. Dependendo da etiologia poderemos solicitar
urocultura, ultra-sonografia renal. A bipsia renal est indicada naqueles
casos como a IRA de etiologia no identificada, de durao superior a trs
semanas e induzida por drogas.
A abordagem teraputica em geral :
(1) Preveno de novas agresses renais.
(2) Reposio de perdas lquidas e sangneas.
(3) Correo de distrbios metablicos e cido-bsicos.
(4) Adequao da nutrio e dos nveis de fosfato e potssio adminis-
trados.
RECONHECIMENTO

(5) Reajuste de medicamentos e retirada de agentes nefrotxicos.


(6) Controle hidroeletroltico com restrio hdrica nos pacientes hiper-
volmicos ou naqueles que persistem em oligria ou anria, sem

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resposta adequada ao uso de diurticos (furosemida 1-2 mEq/Kg/
dose, inicialmente). Deve-se manter um aporte hdrico de 300 ml/
m2 /dia (30 ml/Kg/dia no RN), acrescido das perdas mensurveis.
(7) Controle da presso arterial.
(8) Avaliao da necessidade do uso de dilise peritoneal ou hemodilise.
A dilise est indicada nos casos de: (1) hiperpotassemia grave e refra-
tria ao tratamento clnico; (2) sobrecarga hdrica levando a edema agudo de
pulmo, ICC, hipertenso arterial; (3) acidose grave e persistente (bicarbona-
to < 12 mEq/L e pH < 7,2); (4) complicaes da uremia (Uria > 150-200 mg/
dl); (5) hipocalcemia sintomtica com fosfato srico aumentado.

Referncias
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American Heart Association; Emergency Cardiovascular Care Programs; Ameri-
can Academy of Pediatrics; Fundacin Interamericana Del Corazn, 1997, 112p.
AMERICAN HEART ASSOCIATION; International Liaison Committee on Resusci-
tation (ILCOR). Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emer-
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102 (suppl.I), p. 253-290.
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Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovas-
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MELO, MCB; VASCONCELLOS, MC; GUERZONI MTG. Ressuscitao cardiopul-
monar. In: SIMES E SILVA A. C.; NORTON, R. C.; MOTA, J. A. C.; PENNA F. J.
eds. Manual de Urgncias em Pediatria, Rio de Janeiro: MEDSI, 2003, p. 87-103.
AMERICAN COLLEGE OF EMERGENCY PHYSICIANS, American Academy of
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Pediatrics. STRANGE, G. R. ed. APLS - Curso de Emergncia Peditrica. 3 ed Rio de


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MELO MCB; ALVIM C. Reconhecimento e primeiro atendimento criana e ao ado-
lescente gravemente enfermos. In: ALVES, C. R. L.; VIANA, M. R. A. Eds. Sade da
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MELO MCB; VASCONCELLOS MC; GRESTA MM. Primeiro atendimento criana
gravemente enferma. In: LEO, E.; CORRA, E. J.; VIANA, M. B.; MOTA, J. A. C.,
ATENO

Eds. Pediatria Ambulatorial. 4. ed. Belo Horizonte: COOPMED, 2004 (no prelo).

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CAPTULO 2
ATENDIMENTO PARADA CARDIORRESPIRATRIA

Maria do Carmo Barros de Melo


Marcos Carvalho de Vasconcellos
Marina Trpia Granja Guerzoni

Introduo

A ressuscitao cardiopulmonar em pediatria tem sido alvo de vrias


discusses e publicaes na medicina. Cada vez mais, pode-se superar a fase
aguda e garantir uma sobrevida sem seqelas e danos, preservando-se a qua-
lidade de vida. Fala-se atualmente na ressuscitao cardiopulmonar-cerebral,
visando proteo do sistema nervoso central diante de uma parada cardior-
respiratria (PCR), ou seja, evitando-se a hipxia e provendo uma circulao
adequada. Diante disso, devemos ter em mente que as aes sistematizadas
atravs de treinamentos da equipe e organizao do servio para o atendimen-
to so de suma importncia para a boa evoluo. Todo o servio de urgncia/
emergncia deve ter seu material checado a cada planto e todo o pessoal
preparado. Existem recomendaes de que o pediatra seja treinado pelo curso
PALS (Pediatric Advanced Life Support), o qual contm aes sistematizadas
conforme protocolos estabelecidos pela American Heart Association (AHA) e
American Academy of Pediatrics (AAP), sendo estes aceitos mundialmente.
O atendimento pr-hospitalar pode ser definido como a assistncia pres-
tada em um primeiro nvel de ateno aos portadores de quadros agudos, de
natureza clnica, traumtica ou psiquitrica, quando ocorrem fora do am-
biente hospitalar, podendo acarretar sofrimento, seqelas ou mesmo a morte.
Para esse atendimento, o Ministrio da Sade acaba de lanar o Servio de
Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU-192), que em breve pretende atingir
152 municpios com mais de cem mil habitantes. A Portaria n 1864/GM, de
29 de setembro de 2003, institui o componente pr-hospitalar mvel da Pol-
tica Nacional de Ateno s Urgncias, por intermdio da implantao de
Servios de Atendimento Mvel de Urgncia: SAMU-192, suas Centrais de
Regulao (Central SAMU-192) e seus Ncleos de Educao em Urgncia,
em municpios e regies de todo o territrio brasileiro, como primeira etapa
da implantao da Poltica Nacional de Ateno s Urgncias. No atendi-
mento pr-hospitalar, a conexo com o Servio de Atendimento Mvel de

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Manual de PediatriaJulia_betinho.pmd 27 14/3/2007, 10:07


Urgncia (SAMU-192 ou Resgate) realizada discando-se 192 em todos os
estados do Brasil.
Mais do que reanimar um paciente, devemos antecipar e prevenir a
parada, visto que, na maioria das vezes, o paciente nos d sinais de que ele
no est bem, e se percebermos esses sinais poderemos agir e evitar a PCR. A
preveno tambm pode ser realizada atravs de campanhas educativas,
visto que, segundo dados do Ministrio da Sade de 1995, as causas exter-
nas (traumas, intoxicaes, etc) so a primeira causa de bito nos pacientes
de 5 a 19 anos de idade. Uma ressuscitao cardiorrespiratria (RCR) preco-
ce, juntamente com o acesso ao Servio Mdico de Emergncia (SME ou SAMU-
192), e o suporte avanado de vida formam elos que compreendem a cadeia
de sobrevivncia peditrica.
O treinamento no atendimento pr-hospitalar pode melhorar a evolu-
o das crianas gravemente enfermas. O contato com os servios de emer-
gncias mdicas e o preparo das unidades hospitalares para receber esses
pacientes so tambm peas fundamentais. Devem-se tentar acordos de trans-
ferncia facilitada entre centros, contatos com servios de transporte especi-
alizados, na tentativa de oferecer ao paciente peditrico gravemente enfermo
as melhores condies de atendimento. A reabilitao deveria comear no
momento do evento grave e continuar at a total recuperao. O esclareci-
mento dos fatos e o suporte psicolgico aos familiares ou responsvel pela
criana so fundamentais na relao mdico-paciente e caracterizam o aten-
dimento humanizado. O encaminhamento responsvel vai desde o contato
com o servio de emergncia at que todo o suporte necessrio seja oferecido
ao paciente. Todos os dados devem ser anotados e avaliados. O exame clni-
co deve estar completo, incluindo um exame neurolgico, inicialmente su-
mrio e, a seguir, mais detalhado.
Tentaremos abordar cada passo deste elo e decidimos, para fins didti-
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

cos, dividir este captulo em atendimento pr-hospitalar, hospitalar e situa-


es especiais. As tcnicas de intubao traqueal, acesso vascular e outros
procedimentos sero discutidos em captulos parte.

Atendimento pr-hospitalar

O atendimento PCR em pediatria deve fazer parte de um esforo co-


munitrio, e de certa forma poltico, integrando a educao para preveno
de leses, a divulgao e o ensino das tcnicas de suporte bsico de vida, fcil
acesso aos servios de emergncia (SME ou SAMU-192) e sistemas de pronto
ATENO

atendimento, com conexes pelo sistema de sade municipal e estadual para


locais de suporte avanado e preparados para cuidados ps-ressuscitao.

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Essa rede de comunicaes deve ser planejada passo a passo pelos respon-
sveis do sistema de sade e testada quanto ao seu funcionamento pelos
profissionais de sade e pela comunidade.
Uma PCR fora do hospital ocorre freqentemente enquanto as crianas
esto sob superviso dos pais ou de seus substitutos (professores, pajens e
supervisores); dessa forma, cursos de suporte bsico de vida deveriam ser
oferecidos a esse pblico. A epidemiologia da PCR na faixa etria peditrica,
diferente do adulto, principalmente de causa respiratria, sendo a taxa de
sobrevida em torno de 50% quando a ressuscitao imediata providencia-
da provendo a oxigenao e a ventilao. Durante a infncia, as causas mais
comuns so a morte sbita infantil, septicemias, doenas respiratrias, obs-
truo de vias areas (incluindo a obstruo de vias areas por corpo estra-
nho), acidentes por submerso e doenas neurolgicas. Nas crianas maio-
res de um ano, os traumas so a principal causa de PCR pr-hospitalar.
Para o cuidado pr-hospitalar efetivo, as equipes de SME devem estar
equipadas para atender todas as faixas etrias peditricas. O suporte bsico
de vida inclui avaliaes seqenciais e habilidades para manter e restaurar
a ventilao e a circulao eficazes da criana em PCR.
O socorrista deve avaliar a presena e a extenso da leso, se presente.
O primeiro passo checar a conscincia, tocando a criana e falando alto
com ela: Voc est bem? (figura 1). A seguir, se o paciente estiver inconscien-
te, grita-se: AJUDA! (figura 2).
PARADA CARDIORESPIRATRIA

Figura 1 Testando conscincia. Figura 2 Chamar por AJUDA!

Deve-se evitar a manipulao excessiva, principalmente quando se sus-


peita de leso medular. Se a criana est consciente, mas respira, o SME deve
ATENDIMENTIO

ser ativado para transporte, em posio que a criana se sinta confortvel,


para servio que disponha de condies de suporte avanado. Se a criana
est inconsciente, o socorrista deve gritar alto por socorro elevando o brao

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direito (sinal internacional de pedido de ajuda) e ento partir para as mano-
bras conhecidas por ABC por um minuto, antes de ativar o SME. Se a
criana for pequena e no houver trauma, pode-se carreg-la, fazendo-se as
manobras, e telefonar ao mesmo tempo. Se o paciente estiver em decbito
ventral, ele deve ser virado em bloco, protegendo-se a coluna cervical (figura
3). Se h suspeita de trauma, a coluna cervical deve ser completamente imo-
bilizada, e, quando a criana for movimentada, a cabea e o corpo devem ser
movidos em bloco, de preferncia por dois ou mais socorristas.

Figura 3 Virar o paciente em bloco.


O ABC compreende: a letra A de Airway (vias areas), a B de Brea-
thing (respirao) e a C de Circulation (circulao). A avaliao das vias
areas (figura 4), em geral, realizada com a inclinao da cabea para trs,
elevando-se o queixo. Se existe suspeita de trauma, a manobra deve ser de
elevao do ngulo da mandbula, sem extenso da cabea, sendo que o
socorrista deve apoiar os seus cotovelos em superfcie rgida e plana, em
geral, atrs da cabea do paciente (figura 5). Percebe-se que o ramo da mand-
bula se desloca anteriormente, com a elevao por meio de dois ou trs dedos
colocados atrs do ngulo da mandbula.
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Figura 5 Abertura de
Figura 4 Abertura de vias areas. vias areas no trauma.
A seguir, verifica-se se o paciente respira, tangenciando os olhos para o
trax. Devemos observar se existe elevao e depresso torcica (VER); apro-
ATENO

ximando-se da face do paciente, devemos perceber se existe rudo respirat-


rio (OUVIR) e sada de fluxo de ar (SENTIR), conforme figura 6.

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Figura 6 Ver, ouvir e sentir.

Se ele respira, poderemos coloc-lo em posio de recuperao, ou seja,


decbito lateral direito, com o membro inferior esquerdo fletido sobre o direito. Se
ele no respira, devemos ventilar duas vezes esse paciente, sendo que no adulto
e na criana, a respirao deve ser boca-a-boca, pinando-se as narinas, e, nos
lactentes, boca/nariz-boca (figuras 7 e 8). O socorrista deve inspirar profunda-
mente e ventilar de forma lenta (1 a 1 e meio segundo), sendo que, entre a primei-
ra e a segunda respirao, ar novo deve ser buscado virando-se a face para o lado
(aproveitando para avaliar a expanso torcica). Existem mscaras apropria-
das para proteo do socorrista, e o seu uso deveria ser incentivado. Caso haja
disponibilidade, deve ser utilizada a unidade ventilatria (figura 9).

Figura 7 Respirao boca a boca. Figura 8 Respirao boca/nariz-boca.


PARADA CARDIOPULMONAR
ATENDIMENTIO

Figura 9 Ventilao com unidade ventilatria.

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A circulao pode ser avaliada palpando-se os pulsos centrais. O pulso
de escolha nas crianas menores de um ano o braquial, que palpvel na
face interna do tero mdio do brao, com o indicador e o dedo mdio (vide
figura 10). Nas crianas maiores e adultos, o pulso de escolha o carotdeo.
Pode ser localizado palpando-se a cartilagem cricide da vtima (pomo de
Ado) com dois ou trs dedos, enquanto se mantm a cabea inclinada com
a outra mo. Os dedos devem ser escorregados at a borda medial do esterno-
cleidomastideo (figura 11). Se o pulso estiver presente, com freqncia su-
perior 60 bpm, e a respirao ausente, deve-se ventilar o paciente com uma
freqncia de 20 respiraes por minuto (uma vez cada trs segundos) para
a criana e lactente e uma a cada cinco segundos (12 respiraes por minuto)
para as crianas acima de oito anos.

Figura 10 Pulso braquial.

Figura 11 Pulso carotdeo.


Se o pulso no palpvel ou a freqncia cardaca for menor que 60, com
sinais de perfuso capilar ruim, devem ser iniciadas as compresses torcicas,
coordenadas com a ventilao, e aps um minuto o SME ou o SAMU-192 deve
ser ativado. As compresses torcicas devem ser realizadas com o paciente em
posio supina, e a relao compresso-ventilao deve ser de 5:1. No lactente,
pode-se utilizar duas tcnicas diferentes: compresses um dedo abaixo da linha
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

intermamria, usando dois ou trs dedos, comprimindo-se cerca de 1/3 meta-


de da profundidade do trax, pelo menos cem vezes por minuto (figura 12); ou a
tcnica dos dois polegares, em que o trax do lactante abraado pelas duas
mos do reanimador, que posiciona os dois polegares sobre o esterno, logo abai-
xo da linha intermamria. A tcnica dos dois polegares a mais indicada por
gerar maior pico sistlico. Na criana de um a oito anos de idade, deve-se colocar
as regies tenar e hipotenar de uma mo sobre a metade inferior do estreno, sem
pressionar o apndice xifide, comprimindo-se 1/3 metade do trax, cerca de
cem vezes por minuto, com relao 5:1 (figura 13). A outra mo fica inclinando a
ATENO

fronte, promovendo abertura de vias areas. Nas crianas maiores de oito anos,
a tcnica praticamente a mesma, mas as duas mos so utilizadas, uma

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colocada sobre a outra (figura 14), e quando apenas um socorrista presta
atendimento, a relao compresso-ventilao deve ser de 15:2.

Figura 12 Compresses Figura 13 Compresses


torcicas no lactante. tracicas na criana.

Figura 14 Compresso torcica em maiores de 8 anos.


No recm-nascido, pode-se utilizar as duas tcnicas descritas para o
lactante. A profundidade de compresso deve ser de 1/3 do dimetro ntero-
posterior do trax. A freqncia de compresses: ventilaes deve ser de 3:1,
procurando realizar pelo menos trs compresses e uma ventilao a cada trs
segundos, o que gera uma freqncia de compresses mnima de 60/min e
freqncia de ventilaes mnima de 20/min (figura 15).
PARADA CARDIOPULMONAR
ATENDIMENTIO

Figura 15 Ressuscitao no recm-nascido.

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Ao ser ativado o SME, devem ser informados: o local, o ocorrido, a con-
dio da vtima, se existem mais vtimas.

Atendimento hospitalar

A criana encaminhada para o atendimento hospitalar ou que tenha


uma PCR em ambiente hospitalar deve ser atendida seguindo-se o ABC. A
tcnica de abertura de vias areas, palpao de pulso central e das compres-
ses torcicas a mesma relatada no atendimento pr-hospitalar. O que muda
so os dispositivos de ventilao a serem utilizados: mscara-unidade ven-
tilatria, na maioria dos servios. Esse equipamento deve ser checado previ-
amente quanto ao funcionamento. Diante de um paciente grave, a folha de
PCR deve ser preenchida e os equipamentos e medicamentos preparados
antecipadamente. Vagas em servio de terapia intensiva, se possvel, devem
ser requisitadas. A avaliao clnica e os dados vitais, incluindo a presso
arterial, devem ser aferidos e anotados em pronturio mdico. O paciente
deve ser monitorado com traado de ECG e saturmetro.
Na avaliao do paciente, os sinais de falncia respiratria e de choque
devem ser investigados. Pode haver, nas duas situaes, alterao do nvel
de conscincia, do tnus muscular, cianose. A falncia respiratria ocorre
por ventilao e oxigenao inadequadas e os sinais precoces costumam ser
de dificuldade respiratria, taquipnia (mais tarde: bradipnia, taquidisp-
nia progressiva, cianose, palidez); pode ser caracterizada por alteraes na
gasometria arterial (hipercarbia e/ou hipoxemia, hipocarbia em fase inicial).
O choque caracterizado por falta de substrato e oxignio para suprir as
demandas metablicas do organismo. Os sinais precoces costumam ser per-
fuso capilar com tempo prolongado (> 2 segundos), pulsos perifricos chei-
os e rpidos ou finos, pele mosqueteada, cianose. O choque descompensa-
do tambm caracterizado por hipotenso arterial. Logo que possvel, deve-se
monitorar o dbito urinrio e passar uma sonda gstrica para proteger vias
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

areas e facilitar a ventilao.


As aes prioritrias devem seguir o ABC. O acesso vascular vital
para a administrao de drogas e fluidos durante a RCR. O local de acesso
preferido aquele mais rapidamente acessvel, num lugar que no prejudi-
que as compresses ou ventilaes. Pode-se tentar simultneamente um aces-
so perifrico adequado, intra-sseo ou venoso central. A via intra-ssea cons-
titui sempre uma tima opo de rpida e fcil obteno nas situaes de
emergncia. A veia femoral o local mais seguro para o acesso venoso cen-
tral durante a RCR, pois no requer a interrupo das manobras de reanima-
ATENO

o. Algumas drogas podem ser administradas via tubo endotraqueal, como


atropina, naloxane, epinefrina, lidocana (regra mneumnica ANEL).

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Aps as manobras iniciais de reanimao, o paciente deve ser intubado
via traqueal para melhor controle de vias areas. Os seguintes equipamentos
devem estar disponveis: unidade ventilatria com mscara e reservatrio de
oxignio, laringoscpio com lmina, tubos endotraqueais (em trs tamanhos:
nmero ideal estimado; 0,5 cm acima e 0,5 cm abaixo do dimetro ideal),
aspirador com sonda larga, fita adesiva j preparada para fixao do tubo,
oxmetro de pulso. Todos os equipamentos devem ser checados previamente.
No perodo neonatal, os tubos variam de 2 a 4 conforme o peso do RN. Nas
crianas at um ano de idade o tubo de 4 mm costuma ser adequado, e de um
a dois anos, o nmero 5. O dimetro interno (em mm) para crianas maiores
de um ano pode ser calculado pela seguinte frmula:

Idade em anos + 16 ou Idade em anos + 4


4 4

A profundidade de insero (cm) para crianas com mais de dois anos:

Idade em anos + 12
2

As drogas devem ser administradas conforme o estabelecido pela folha


de PCR disponvel em cada servio. Todo paciente a ser admitido em unida-
de hospitalar deve ter uma folha de PCR preenchida e afixada prximo ao
leito para se evitar o transtorno de calcular doses de drogas durante a PCR.

Referncias

CHAMEIDES, L; HAZINSKI, MF. Pediatric Life Support. 2 th ed. [s.l.]. American


PARADA CARDIORESPIRATRIA

Heart Association, Emergency Cardiovascular Care Programs, Fundacion Interame-


ricana del Corazn, 1997, 112p.

AMERICAN HEART ASSOCIATION; International Liaison Committee on Resusci-


tation (ILCOR). Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emer-
gency cardiovascular care. Part 9; Pediatric Basic Life Support. Circulation,
2000, 102 (suppl.I), p. 253-290.
ATENDIMENTIO

INTERNATIONAL CONSENSUS ON SCIENCE. Pediatric advanced life support.


Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovas-
cular care. Circulation, 2000, 102 (suppl I), p. 291-342.

35

Manual de PediatriaJulia_betinho.pmd 35 14/3/2007, 10:07


REIS, A. G.; VASCONCELLOS, M. C.. Jornal de Pediatria. Ressuscitao cardio-
pulmonar peditrica. 1999; 75 (Supl. 2), p. 159-167.
MELO, MCB; VASCONCELLOS, MC; GUERZONI, MTG. Ressuscitao cardiopul-
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PINTO, AP; CUNHA, LAO; CONDACK, CE. Anafilaxia em pediatria. In: SIMES E
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AMERICAN COLLEGE OF EMERGENCY PHYSICIANS, American Academy of
Pediatrics. STRANGE, G. R. Ed. APLS - Curso de Emergncia Peditrica. 3 ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2001, p. 236.
PALS Provider Manual. American Academy of Pediatrics. American Heart Associa-
tion, 2002, p. 428.
MELO, MCB; ALVIM, C. Reconhecimento e primeiro atendimento criana e ao
adolescente gravemente enfermos. In: ALVES, C. R. L., VIANA, M. R. A. Eds.
Sade da Famlia: Cuidando de Crianas e Adolescentes. Belo Horizonte: COOP-
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MELO, MCB; VASCONCELLOS, MC; GRESTA, MM. Primeiro atendimento crian-
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Eds. Pediatria Ambulatorial. 4 ed. Belo Horizonte: COOPMED, 2004 (no prelo).
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA
ATENO

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CAPTULO 3
ESTABILIZAO PS-RESSUSCITAO
CARDIORRESPIRATRIA

Marcos Carvalho de Vasconcellos


Maria do Carmo Barros de Melo

O principal objetivo no perodo imediato aps a ressuscitao cardio-


pulmonar, isto , quando se conseguiu um retorno, mesmo que precrio, da
funo cardaca, a estabilizao da criana. Deve-se procurar manter ade-
quada ventilao, oxigenao e perfuso dos diversos rgos e tecidos (cere-
bral, renal, miocrdica, esplncnica, etc.), corrigir os distrbios hidroeletrolti-
cos e cido-bsicos, buscar e tratar a causa bsica da parada cardiorrespiratria
(PCR), evitando-se assim danos posteriores ao organismo e a recorrncia da
parada. Deve-se preparar o paciente para sua transferncia para uma unidade
de cuidados intensivos no melhor estado fisiolgico possvel.
Nesse perodo ps-ressuscitao, a recorrncia da instabilidade cardio-
circulatria ou da parada freqente e pode ocorrer devido a diversas causas,
como o trmino da ao das catecolaminas administradas, em altas doses,
durante a reanimao (adrenalina), sem a imediata substituio por uma infu-
so contnua desta ou de outra amina simpaticomimtica (epinefrina, dopami-
na ou dobutamina); falta do controle da causa bsica da parada; leses hipxi-
co-isqumicas do miocrdio, crebro, pulmes ou rins; ou complicaes
iatrognicas (barotrauma, fraturas de costelas, ruptura de vsceras, etc.).
PS - RESSUSCITAO CARDIORRESPIRATRIA

Os cuidados necessrios durante o perodo ps-ressuscitao podem


ser resumidos, didaticamente, na seqncia do ABCDE:
A (vias areas): Assegurar a patncia das vias areas, verificando-se
a necessidade da intubao traqueal ou traqueostomia. Confirmar o posici-
onamento adequado do tubo e fix-lo firmemente, com o objetivo de se evitar
o seu deslocamento acidental. Passar uma sonda orogstrica para descom-
presso abdominal, visando uma melhor ventilao pulmonar e esvazia-
mento de todo o contedo gstrico.
B (ventilao): Fornecer oxignio necessrio para a manuteno de
ESTABILIZAO

uma presso parcial de oxignio adequada. Iniciar com a maior concentra-


o possvel (FiO2 prxima de 1,0 = 100%). Providenciar ventilao mecni-
ca, se necessrio, com o objetivo de manter uma PCO2 entre 35 e 40 mmHg.

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Monitorar oximetria de pulso e CO2 expirado (se disponvel). Realizar avalia-
o clnica freqente (cor, expansibilidade torcica, ausculta, sinais de esforo
respiratrio, etc.). Providenciar radiografias de trax para avaliao da posi-
o do tubo, sinais de comprometimento pulmonar (como causa da parada ou
como conseqncia iatrognica) e do tamanho do corao. Nos pacientes intu-
bados que se encontram agitados, e que, aps toda a reavaliao da adequao
da ventilao, oxigenao e perfuso, no melhoram, pode ser necessria uma
analgesia com fentanil ou morfina, ou sedao com midazolam ou diazepam.
Ocasionalmente, pode-se associar um bloqueador neuromuscular (como o pan-
curnio) aos analgsicos e sedativos para melhorar a ventilao e reduzir os
riscos de barotrauma e deslocamento do tubo endotraqueal.
C (circulao):: Manter dois acessos venosos bem fixados. Assegurar
um volume intravascular adequado. Otimizar a funo miocrdica e a perfu-
so sistmica (uso de drogas inotrpicas, vasopressoras ou vasodilatadoras
associadas reposio volmica quando necessria). Estabelecer uma moni-
torizao contnua da freqncia cardaca, qualidade de pulsos, enchimento
capilar, presso arterial, dbito urinrio, nvel de conscincia, etc. Providen-
ciar, tambm, uma monitorizao cardaca contnua (ECG) e verificaes
peridicas dos gases arteriais. Avaliar a rea cardaca na radiografia de
trax. Na ausncia de cardiopatia congnita ou adquirida, uma rea card-
aca pequena pode significar hipovolemia (necessidade de maior reposio
volmica) e uma cardiomegalia compatvel com sobrecarga de volume ou
derrame pericrdico. A monitorizao do volume urinrio facilitada com a
colocao de uma sonda uretral. Uma disfuno circulatria muito fre-
qente no perodo ps-parada, podendo ser secundria a hipovolemia, dis-
funo miocrdica (miocardiopatia ps-parada), resistncia vascular perif-
rica alta ou baixa, distrbios do ritmo cardaco, etc. O tratamento pode incluir
ressuscitao volumtrica com soluo fisiolgica ou Ringer Lactato, admi-
nistrao de agentes inotrpicos ou vasoativos, correo da hipxia, dos
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

distrbios metablicos e dos distrbios do ritmo (ver captulos especficos:


Choque e Distrbios do ritmo).
D (disfuno):: Deve-se fazer uma avaliao neurolgica sucinta. A
disfuno neurolgica pode ser causa ou conseqncia da PCR. O ponto
crucial para a preservao da funo neurolgica ps-ressuscitao a rpi-
da restaurao e manuteno da perfuso e oxigenao cerebral. A avaliao
peridica do nvel de conscincia e da resposta aos estmulos poder ser
realizada atravs das escalas de coma de Glasgow e do AVDN (A: Alerta; V:
resposta aos estmulos Verbais; D: resposta Dor; N: No resposta). Nos casos
ATENO

de depresso grave do SNC, deve-se manter ventilao e oxigenao adequadas


para manter normocarbia. No existe evidncia cientfica suficiente para se

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indicar hiperventilao de rotina nos pacientes com leso cerebral. Deve-se
reservar a hiperventilao para os casos de aumento agudo da presso intra-
craniana ou com sinais iminentes de herniao, incluindo pupilas dilatadas
fixas ou assimtricas, bradicardia, hipertenso arterial e respirao irregu-
lar. A hiperventilao pode ser mais lesiva ao crebro, j que pode diminuir
o dbito cardaco e aumentar a vasoconstrio cerebral. Aps o episdio
hipxico-isqumico cerebral secundrio PCR podero ocorrer crises con-
vulsivas. Nesses casos, buscar causas metablicas tratveis, como hipoglice-
mia e distrbios eletrolticos. Benzodiazepnicos (diazepam ou midazolam)
so geralmente eficazes. O uso rotineiro de drogas antiepilpticas para a
preveno de convulses ps-PCR no tem suporte na literatura. Deve-se
estar atento para evitar hiper ou hipoglicemia, monitorando a glicemia capi-
lar (fitas reagentes) periodicamente.
E (exposio):: Deve-se monitorizar a temperatura corporal e ambien-
tal, com o objetivo de evitar e corrigir hipo e hipertermia. A hipertermia deve
ser tratada aps a ressuscitao. O consumo metablico aumenta de 10% a
13% para cada grau Celsius de elevao de temperatura corporal acima do
normal, podendo agravar o dano neurolgico e o dbito cardaco. Hipoter-
mia leve moderada (33C a 36C) pode ter efeitos benficos para a funo
neurolgica. Entretanto, no existem dados suficientes para se recomendar o
uso rotineiro da hipotermia ps-parada. Segundo o novo manual do PALS
(Pediatric Advanced Life Support), contendo as diretrizes de 2000, no se
recomenda o reaquecimento de pacientes com temperatura entre 33C e 37,5C.
Quando a temperatura estiver abaixo de 33C, recomenda-se o reaquecimen-
to at 34C. Deve-se lembrar que, em recm-nascidos e lactentes, a cabea
representa uma grande proporo da superfcie corporal e a sua cobertura
pode ajudar na preveno da perda de calor.
PS - RESSUSCITAO CARDIORRESPIRATRIA

Concluso

Durante o perodo ps-ressuscitao, deve-se buscar e tratar a causa da


parada cardiorrespiratria e suas complicaes, como infeces, intoxica-
es, distrbios hidroeletrolticos e cido-bsicos, hipo ou hiperglicemias,
hipo ou hipertermia, distrbios do ritmo cardaco, iatrogenias, etc.
Deve-se dar um suporte adequado aos pais e familiares, permitindo a
presena dos pais junto a seu filho sempre que possvel.
Todos os procedimentos e drogas utilizadas devem ser anotados no
ESTABILIZAO

pronturio prprio, assim como os resultados de exames complementares.


O sucesso da ressuscitao cardiorrespiratria depender basicamente
da preveno, atravs da identificao e interveno precoce nas situaes

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de dificuldade respiratria e/ou instabilidade circulatria com risco de pro-
gresso para a insuficincia respiratria e choque, culminando com a PCR. ,
tambm, fundamental a reduo na incidncia do trauma, atravs das campa-
nhas de preveno de acidentes domsticos, comunitrios ou de trnsito, e da
implementao de um sistema de atendimento pr-hospitalar efetivo.
No perodo imediato ps-parada cardiorrespiratria, deve-se estabili-
zar o paciente atravs das avaliaes, reavaliaes e controle contnuo de
sua ventilao, oxigenao e perfuso. Deve-se manter uma adequada pres-
so de perfuso coronariana, tratar a miocardiopatia ps-parada e preparar
o paciente para o transporte para uma unidade de cuidados intensivos no
melhor estado clnico possvel.

Referncias
CHAMEIDES, L.; HAZINSKI, M. F., Eds. Pediatric Advanced Life Support. 2nd. [s.l.]
American Heart Association; Emergency Cardiovascular Care Programs; Ameri-
can Academy of Pediatrics; Fundacin Interamericana Del Corazn, 1997, 112 p.
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tation (ILCOR). Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emer-
gency cardiovascular care. Part 9; Pediatric Basic Life Support. Circulation. 2000,
102 (suppl.I), p. 253-290.
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cular care. Circulation, 2000, 102 (suppl I), p. 291-342.
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pulmonar. In: SIMES E SILVA, A. C., NORTON, R. C., MOTA, J. A. C., PENNA, F.
J. Eds. Manual de Urgncias em Pediatria. Rio de Janeiro: MEDSI, 2003, p. 87-103.
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AMERICAN COLLEGE OF EMERGENCY PHYSICIANS, American Academy of


Pediatrics. Strange GR ed. APLS- Curso de Emergncia Peditrica. 3 ed Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2001: 236.
PALS Provider Manual. American Academy of Pediatrics. American Heart Associa-
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MELO, MCB; ALVIM, C. Reconhecimento e primeiro atendimento criana e ao adoles-
cente gravemente enfermos. In: ALVES, C. R. L., VIANA, M. R. A. Eds. Sade da Famlia:
Cuidando de Crianas e Adolescentes. Belo Horizonte: COOPMED, 2003, p. 263-276.
MELO MCB; VASCONCELLOS MC; GRESTA MM. Primeiro atendimento criana
ATENO

gravemente enferma. In: LEO, E.; CORRA, E. J.; VIANA, M. B., MOTA, J. A. C.
Eds. Pediatria Ambulatorial. 4 ed. Belo Horizonte: COOPMED, 2004 (no prelo).

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CAPTULO 4
MEDICAMENTOS E FLUDOS
UTILIZADOS EM EMERGNCIAS

Monalisa Maria Gresta

Aproximadamente 33 drogas devem fazer parte do arsenal teraputico


de rpida disponibilidade de um sistema de emergncia peditrico. So elas:
adenosina, adrenalina, atropina; bicarbonato de sdio; gluconato de clcio e/
ou cloreto de clcio; dexametasona, diazepam, digoxina; dopamina, dobuta-
mina, fenobarbital, fentanil; flumazenil, furosemida, glicose; hidantona; lido-
cana; metilprednisolona; midazolan; morfina; naloxone; nitroprussiato de
sdio; pancurnio; salbutamol; vecurnio; fluidos (soluo fisiolgica, glico-
sada e ringer); sulfato de magnsio, rocurnio, tiopental, cetamina, hidrato de
cloral, succinilcolina, amiodarona, lactato de Milrinona.
Nesta relao esto includas drogas para o tratamento da parada car-
daca, as principais drogas antrarrtmicas utilizadas hojem em Pediatria e
alguns frmacos destinados sedao e analgesia, alm de agentes anestsi-
cos e bloqueadores neuromoleculares.
Em situaes de emergncia (parada cardiopulmonar e choque des-
compensado), o sistema venoso a via preferencial para a administrao de
drogas e fluidos, seja ele central, perifrico ou intra-sseo (IO).
Entretanto, nessas situaes, nem sempre possvel, num primeiro
momento, a obteno de mais de um acesso vascular. Essa ocorrncia, fre-
qente nos cenrios de reanimao, obriga, muitas vezes, administrao
simultnea de mais de uma droga e/ou fluidos em um nico acesso, predis-
pondo incompatibilidade fsica, qumica e teraputica entre as vrias dro-
gas administradas e os riscos delas decorrentes.
Incompatibilidade so interaes do tipo fsico-qumico que ocorrem
quando dois ou mais medicamentos so administrados na mesma soluo
ou no mesmo recipiente e o produto obtido capaz de inviabilizar uma ade-
quada resposta teraputica. Vrios fatores afetam a compatibilidade das dro-
gas: concentrao, pH da soluo, as tcnicas de preparo e administrao,
os materiais utilizados, entre outros.

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A incompatibilidade pode ocorrer: quando drogas so adicionadas
soluo e fluidos, ou administradas simultaneamente ou em sucesso pela
mesma linha venosa, quando so reconstitudas ou diludas com solues
no apropriadas. Isso resulta em alteraes da estrutura molecular da droga,
produzindo degradao, inativao, alteraes fsicas como turvao, mu-
danas de colorao e precipitao que podem comprometer a ao das mes-
mas e sua resposta teraputica.
A seguir, apresentamos as drogas mais comumente utilizadas nas situ-
aes de emergncia e as consideraes e precaues com relao incompa-
tibilidade das mesmas na administrao venosa.

ADENOSINA
 Administrao: bolus intravenoso (IV) (1 a 2 segundos), seguido de
flush de soluo salina em acesso exclusivo;
 Via preferencial: Central ou perifrica. Doses maiores podem ser ne-
cessrias, se o acesso for perifrico;
 No deve ser refrigerada, pode ocorrer precipitao. Solues no utiliza-
das devem ser descartadas, pois adenosina no contm preservativos.

ADRENALINA (EPINEFRINA)
 Administrao IV/Endotraqueal (ET)/Intra-sseo (IO) bolus;
 Incompatvel com solues alcalinas, sendo inativada pelas mesmas
(Bicarbonato de Sdio);
 Infiltrao ou extravasamento causam isquemia local, necrose tecidu-
al e ulceraes;
 Em infuso contnua, deve ser diluda em soluo glicosada isotnica,
gua destilada ou soro fisiolgico;
 A administrao deve ser feita em acesso venoso perifrico seguro e de
grande calibre ou acesso central;
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

 As infuses contnuas devem ser em bombas de infuso.

DOPAMINA
 Administrao IV em infuso contnua;
 Preferencialmente em acesso central ou perifrico de grande calibre;
 Extravasamento resulta em isquemia local e necrose tecidual;
 Incompatvel com bicarbonato de sdio;
 Infuso contnua diluda em soluo glicosada isotnica, soluo fisi-
ATENO

olgica ou gua destilada;


 Administrao em bombas de infuso.

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CLCIO (CLORETO DE CLCIO GLUCONATO DE CLCIO)
 Administrao EV/IO em bolus lento de 5 a 10 minutos;
 Incompatvel com bicarbonato de sdio;
 Se apenas um acesso venoso estiver disponvel, irrigar linha venosa
com soluo salina, antes e aps o gluconato de clcio para evitar
formao de precipitados insolveis na linha do cateter;
 Acesso central ou perifrico de grande calibre;
 esclerosante para veias perifricas e produz graves queimaduras,
quando ocorre infiltrao;
 No deve ser adicionado a solues que contenham fsforo, o qual
um alcalinizante menos eficiente que o bicarbonato, competindo na
mesma funo;
 Administrar, preferencialmente, em bombas de infuso.

DOBUTAMINA
 Administrao IV/IO;
 Uso obrigatrio de bomba de infuso ou bomba de seringa;
 Administrar em acesso central ou perifrico de grande calibre. Se pos-
svel, em acesso venoso exclusivo;
 Incompatvel com solues alcalinas, aminofilina, metronidazol, he-
parina, penicilina;
 Diluio em soluo glicosada ou soluo fisiolgica;
 Infiltrao local pode causar necrose tecidual.

NORADRENALINA
 Administrao IV, em infuso contnua;
inativada em solues alcalinas;
E FLUDOS UTILIZADOS EM EMERGNCIAS

 Administrao obrigatria em bombas de infuso;


 Extravasamento pode produzir severa isquemia local e necrose;
 Acesso preferencialmente central.

DIAZEPAM
 Administrao IV/IM/retal;
 Administrao IV lenta em trs minutos;
MEDICAMENTOS

 Incompatvel com morfina;


 Administrar em acessos venosos de grande calibre;
 Irritante para o tecido, se extravasado.

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ATROPINA
 Administrao IV/ET/IO;
 Incompatvel com diazepam.

BICARBONATO DE SDIO
 Administrao IV/IO;
 Preferencialmente em acesso de grande calibre;
 Antes e aps administrao de bicarbonato, linhas venosas devem ser
irrigadas com soluo salina;
 Incompatvel com catecolaminas, inativando-as;
 Incompatvel com sulfato de magnsio, atropina, clcio (precipitao
de cristais insolveis);
 A soluo de bicarbonato a 8,4% hiperosmolar (2 000 m Osm/L). O
extravasamento e a infiltrao produzem leses qumicas e so escle-
rosantes para pequenos vasos perifricos;
 Pode ser administrado em bolus ou infuso contnua;
 Diluio em soluo glicosada isotnica.

NITROPRUSSIATO DE SDIO
 Administrao IV em infuso contnua;
 Uso obrigatrio de bombas de infuso;
 Acesso venoso exclusivo;
 No adicionar outras medicaes soluo de nitroprussiato;
 Deve ser protegido da luz.
 No diluri em SF 0,9%. Utilizar SGI 5%.

FENITONA
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

 Administrao IV lenta;
 No adicionar a outras medicaes;
 Diluio em soluo fisiolgica, administrao a uma taxa de 1mg/
Kg/min em crianas e 50 mg/min em adultos ;
 Irrigar cateter com soluo fisiolgica antes e aps administrao da
droga. Pode formar precipitados na linha venosa.

AMIODORONA:
ATENO

 Administrao: IV ou intra-ssea;
 Administrao preferencial em acesso central exclusivo;

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 Pode causar flebite e irritao do endotlio vascular, se acesso perifrico;
 Administrao obrigatria em bombas de infuso;
 Diluio em SGT 5%;
 incompatvel com aminofilina, heparina e bicarbonato de sdio:
precipitao ocorre quando adminstrados na mesma linha venosa;
 Se tempo de infuso for superior a 2 horas, utilizar frascos de vidro,
devido absoro do PVC dos frascos plsticos.

LACTATO DE MILRINONA
 Administrao IV, em acesso exclusivo;
 Preferencialmente em bombas de infuso;
 Diluio em SF ou SGI;
 Incompatvel com furosemida (formao de precipitado) e Bicarbonato
de sdio.

Consideraes na administrao de drogas e fludos

 Se h dvida em relao compatibilidade de uma droga, irrigue o


acesso e a linha venosa com soluo fisiolgica antes e aps a admi-
nistrao da mesma.
 Se h indicao de uso de solues que demandam acesso exclusivo,
estabelea um segundo acesso, seguro e de grande calibre.
 As catecolominas devem, preferencialmente, ser infundidas em aces-
sos exclusivos, de grande calibre e seguros.
 A expanso de volume no deve ser feita no mesmo acesso, onde
esto sendo infundidas drogas titulveis, como as aminas. H um
grande risco de administrao rpida e inadvertida dessas drogas,
E FLUDOS UTILIZADOS EM EMERGNCIAS

com conseqente instabilidade hemodinmica. O mesmo se aplica


suspenso abrupta e temporria, ainda que por curto perodo de tem-
po, das drogas, para mensuraes de dados hemodinmicos ou ad-
ministraes de outras medicaes.
 O risco de leses teciduais graves no deve ser subestimado ao se
optar pela administrao de solues e drogas irritantes em acessos
perifricos.
 Na administrao de drogas titulveis, desejvel a utilizao de bom-
MEDICAMENTOS

bas de infuso ou bombas de seringa. Deve-se atentar para as variaes


cclicas na taxa de infuso produzidas por alguns tipos de bombas de
infuso, o que pode provocar oscilaes na resposta hemodinmica.

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Referncias
TAKETOMO, C. K,.; HODDING, J. H.; KRAUS, D. M., Eds. Pediatric Dosage Hand-
book, 2001-2002, 8. ed., p. 1302.
GRACIANO, F. F. Drogas habitualmente utilizadas no pronto-atendimento. In:
SIMES E SILVA, A. C., NORTON, R. C., MOTA, J. A. C., Penna FJ eds. Manual de
Urgncias em Pediatria. Rio de Janeiro: MEDSI, 2003, p. 690-692.
AMERICAN COLLEGE OF EMERGENCY PHYSICIANS, American Academy of
Pediatrics. STRANGE, G. R. Ed. APLS Curso de Emergncia Peditrica. 3 ed. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001, p. 236.
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, AMERICAN HEART ASSOCIATION.
Pals Provider Manual, 2002, p. 428.
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA
ATENO

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CAPTULO 5
ABORDAGEM INICIAL
DA CRIANA POLITRAUMATIZADA

Cludia Daniela Drumond


Alexandre Rodrigues Ferreira

Introduo

O tratamento de uma vtima de trauma grave requer avaliao rpida


das leses e instituio de medidas teraputicas de suporte de vida, com uma
abordagem sistematizada, atravs da avaliao inicial, que inclui:
1. Preparo para o atendimento : na fase pr-hospitalar e fase intra-hos-
pitalar
2. Triagem
3. Exame primrio (ABCDEs)
4. Reanimao
5. Medidas auxiliares ao exame primrio e reanimao
6. Exame secundrio (da cabea aos ps) e histria
7. Medidas auxiliares ao exame secundrio
8. Reavaliao e monitorao contnuas aps a reanimao
9. Cuidados definitivos
A primeira hora aps o acidente considerada a hora de ouro, estan-
do intimamente relacionada sobrevida e prognstico da criana.

Preparao

1. FASE PR-HOSPITALAR:
A equipe de atendimento pr-hospitalar deve agilizar de maneira sig-
nificativa o tratamento no local do trauma, devendo ser estruturado de tal
maneira que o hospital que ir receber o paciente seja notificado antes que ele
seja removido, pela equipe de resgate, da cena do acidente. Nessa fase, deve
ser dada nfase manuteno das vias areas, ao controle dos sangramentos
externos e do choque, imobilizao do doente e ao transporte imediato ao
hospital apropriado mais prximo, sendo que todo esforo deve ser realizado

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para abreviar a permanncia no local do acidente. Tambm deve-se dar nfa-
se obteno de informaes necessrias triagem para o encaminhamento
ao hospital, tais como: hora do trauma; eventos relacionados ao trauma e a
histria do doente.

Triagem

A triagem a classificao dos pacientes de acordo com o tipo de trata-


mento necessrio e os recursos disponveis, sendo baseado nas prioridades
ABCs (A Vias areas e controle da coluna cervical, B Respirao, C
Circulao, com controle da hemorragia). A triagem tambm se aplica clas-
sificao dos pacientes no local e na escolha do hospital para o qual o
paciente dever ser transportado.

VTIMAS MLTIPLAS
O nmero de doentes e a gravidade das leses no excedem a capacida-
de de atendimento do hospital. Nessa situao, os pacientes com risco de
vida iminente, assim como aqueles com traumatismos multissistmicos, te-
ro prioridade de atendimento.

SITUAES DE DESASTRES
O nmero de pacientes e a gravidade das leses excedem a capacidade de
atendimento do hospital e da equipe. Nessa situao, os pacientes com maiores
possibilidades de sobrevida, cujo atendimento implica em menor gasto de tem-
po, de equipamento, de recursos e de pessoal, sero atendidos primeiro.

Exame primrio

Os pacientes so avaliados e as prioridades de tratamento so estabele-


cidas de acordo com suas leses, seus sinais vitais e mecanismos da leso. O
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

tratamento do paciente deve consistir de um exame primrio rpido, onde as


condies que implicam em risco de vida devem ser identificadas e seu trata-
mento deve ser institudo simultaneamente reanimao das funes vitais,
seguindo o ABCDE abaixo citado
A. Vias areas com proteo da coluna cervical
B. Respirao e ventilao
C. Circulao com controle da hemorragia
D. Incapacidade, estado neurolgico
ATENO

E. Exposio/Controle do ambiente: Despir completamente o paciente,


com preveno da hipotermia.

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A. MANUTENO DE VIAS AREAS COM
PROTEO DA COLUNA CERVICAL
As vias areas devem ser avaliadas para assegurar a sua permeabilida-
de. Essa rpida avaliao deve identificar sinais de obstruo das vias areas,
incluindo o diagnstico quanto presena de corpos estranhos e fraturas
faciais, mandibulares ou trqueo-larngeas. Todas as manobras para estabele-
cer a perviabilidade das vias areas devem ser feitas com proteo da coluna
cervical. Como primeira medida, recomendada a manobra de levantamen-
to de queixo (chin lift) ou de anteriorizao da mandbula (jaw thrust).
Se o doente est inconsciente e no tem reflexo de deglutio, a utiliza-
o de uma cnula orofarngea pode ser adequada em carter temporrio.
Entretanto, se houver qualquer dvida sobre a capacidade do doente manter
a perviabilidade de sua via area ou se escala de glasgow for menor que oito,
deve-se estabelecer uma via area definitiva.
A cavidade oral deve ser avaliada e, no caso da presena de secrees,
estas devem ser aspiradas atravs de sondas flexveis no caso de secrees
fluidas, ou sondas rgidas no caso de secrees espessas, sempre com o cui-
dado de no introduzir a sonda profundamente na cavidade orofarngea
devido ao risco de reflexo vagal e estmulo de vmitos.
Durante a avaliao e a manipulao das vias areas, deve se ter cuidado
para evitar a movimentao excessiva da coluna cervical. A cabea e o pescoo
do doente no devem ser hiperestendidos, hiperfletidos ou rodados com o
intuito de estabelecer ou manter uma via area prvia. Com base na histria do
trauma, deve-se suspeitar da perda de estabilidade da coluna cervical. A pro-
teo da coluna cervical deve ser feita e mantida com uso de dispositivos
apropriados de imobilizao. Esses dispositivos usados devem ser mantidos
at que seja excluda, completamente, uma leso da coluna cervical.

B. RESPIRAO E VENTILAO
INICIAL DA CRIANA POLITRAUMATIZADA

A permeabilidade das vias areas, por si s, no significa ventilao


adequada. Uma troca adequada de gases necessria para que seja poss-
vel a oxigenao e a elim inao de dixido de carbono num grau mximo.
Uma boa ventilao exige um funcionamento adequado dos pulmes, da
parede torcica e do diafragma. Cada componente deve ser avaliado e exa-
minado rapidamente.
A avaliao da respirao e ventilao consta de :
1. Inspeo: procura de desvio da traquia, deformidades, contuses,
ABORDAGEM

equimoses, perfuraes, ferimentos, esforo respiratrio, freqncia


respiratria, expansibilidade e simetria do trax;

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2. Palpao: procura de enfisema subcutneo, hematomas, crepitaes,
dor ou fraturas de arcos costais;
3. Percusso:: avaliao da simetria, presena de timpanismo ou macicez;
4. Ausculta: avaliao da presena de crepitaes, roncos, sibilos, di-
minuio ou abolio dos sons respiratrios.
O controle definitivo das vias areas em pacientes que as tm compro-
metidas com fatores mecnicos, problemas ventilatrios, ou que esto in-
conscientes , obtido atravs da intubao endotraqueal, por via nasal ou
oral. Esse procedimento deve ser realizado com proteo contnua da coluna
cervical. Caso a intubao oral ou nasal esteja contra-indicada ou no seja
possvel, deve ser adotada uma via area cirrgica.
 A intubao nasotraqueal est contra-indicada nos casos de TCE,
devido possibilidade de fratura de base do crnio.
O pneumotrax hipertensivo compromete dramaticamente e de modo
agudo a ventilao e a circulao; quando suspeito, deve ser tratado imedia-
tamente por descompresso torcica.
Todo doente traumatizado deve receber oxigenoterapia suplementar.
Se no for intubado, o doente deve receber oxignio atravs de sistemas que
garantam uma oxigenao mxima. O uso do oxmetro de pulso uma medi-
da valiosa para assegurar que a saturao da hemoglobina seja adequada.

C. CIRCULAO COM CONTROLE DA HEMORRAGIA


Algumas consideraes devem ser feitas com relao a esse tpico.

1. Volume sangneo e dbito cardaco


A hemorragia a principal causa de mortes ps-traumticas evitveis
atravs de um rpido tratamento em nvel hospitalar. A hipotenso em paci-
entes traumatizados deve ser considerada como hipovolmica at provarem
o contrrio. Portanto, essencial a avaliao rpida e precisa do estado he-
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

modinmico do paciente traumatizado. Os elementos clnicos que oferecem


informaes importantes dentro de poucos segundos so:

1.1 Nvel de conscincia


Quando o volume sangneo est diminudo, a perfuso cerebral pode
estar criticamente prejudicada, resultando em alterao do nvel de cons-
cincia; no entanto, um paciente consciente tambm pode ter perdido uma
quantidade significativa de sangue .

1.2 Cor e temperatura da pele e enchimento capilar


ATENO

Um paciente traumatizado com pele de colorao rsea, especialmen-


te na face e extremidades, raramente est criticamente hipovolmico; a

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colorao acinzentada ou plida da face e extremidades sinal evidente de
hipovolemia. Uma perfuso maior que trs segundos indica m perfuso
tecidual.

1.3 Pulso
Um pulso central de fcil acesso (femoral ou carotdeo ) deve ser exami-
nado bilateralmente para se avaliar a sua qualidade, freqncia e regulari-
dade. Pulsos perifricos cheios, lentos e regulares so, usualmente, sinais de
normovolemia relativa em doente que no esteja em uso de bloqueadores
beta-adrenrgicos. Pulso rpido e filiforme habitualmente um sinal de hi-
povolemia. Uma freqncia normal de pulso no garantia que o paciente
esteja normovolmico. Quando irregular, o pulso costuma ser um alerta para
uma potencial disfuno cardaca. A ausncia de pulso central, no relacio-
nada a fatores locais, significa a necessidade de uma ao imediata de reani-
mao para restaurar o dficit sangneo e o dbito cardaco, evitando, as-
sim, a morte do paciente.

1.4 Presso arterial


Sistlica mnima aceitvel
 Acima de 60 mmHg RNT
 Acima de 70 mmHg durante o primeiro ano de vida
 Acima de 70 mmHg, (idade em anos X 2) em crianas de 1 a 9 anos de
idad
 Acima de 90 mmHg em crianas acima de 10 anos de idade

1.5 Ausculta cardaca


Avaliao das bulhas cardacas quanto ao ritmo, fonese, presena de
bulhas abafadas, arrtmicas ou ritmo de galope.
1.6 Jugulares e fgado
INICIAL DA CRIANA POLITRAUMATIZADA

Avaliar se existe ingurgitamento jugular e se existe hepatomegalia

2. Sangramento
Hemorragias externas so identificadas e controladas no exame prim-
rio. Uma rpida perda sangnea externa controlada exercendo-se presso
manual direta sobre o ferimento. Os torniquetes no devem ser utilizados,
pois causam esmagamento de tecidos, alm de provocarem isquemia distal.
Hemorragias dentro do trax, abdome, em partes moles ao redor de
ABORDAGEM

fraturas graves de ossos longos, no espao retroperitoneal em decorrncia de


fratura plvica ou como resultado de ferimentos penetrantes do tronco so as
causas mais comuns de perdas ocultas de sangue.

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Todo paciente politraumatizado que apresente instabilidade hemodi-
nmica deve ser avaliado por um cirurgio o mais rpido possvel.
No mnimo, devem ser inseridos dois cateteres venosos de grosso cali-
bre. A velocidade mxima dos fluidos administrados determinada pelo
dimetro interno do cateter e inversamente proporcional ao seu compri-
mento. No depende do calibre da veia em que o cateter colocado. prefer-
vel iniciar por punes venosas perifricas nos membros superiores. O uso
de outras veias perifricas, de disseces e punes de veias centrais deve ser
feito de acordo com as necessidades e levando-se em considerao a habili-
dade do mdico responsvel pelo doente.
Assim que a veia for puncionada ou cateterizada, devem ser retiradas
amostras de sangue para tipagem sangnea e prova cruzada e para exames
laboratoriais de rotina.
Deve ser iniciada a administrao intravenosa vigorosa de fluidos com
solues salinas, de preferncia aquecidas a 37-40. Os hemoderivados no
devem ser aquecidos.
O estado de choque que se associa ao trauma , na maioria das vezes, de
origem hipovolmica. Caso o doente no apresente resposta infuso rpida
inicial de fluidos, pode ser necessria a administrao de sangue tipo espec-
fico. Se o sangue do tipo especfico no estiver disponvel, deve ser considera-
do como substituto o sangue tipo O com baixos ttulos de anticorpos ou o
sangue O negativo. O choque hipovolmico no deve ser tratado com vaso-
pressores, esterides ou bicarbonato de sdio, ou pela infuso contnua de
cristalides e de sangue. Se a perda de sangue continua, ela deve ser controla-
da por uma interveno cirrgica. O processo de reanimao cirrgica oferece
ao cirurgio a oportunidade de interromper o sangramento, em complementa-
o restaurao e manuteno do volume intravascular.

D. INCAPACIDADE (AVALIAO NEUROLGICA)


S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

No final do exame primrio, realiza-se uma avaliao neurolgica rpi-


da. Essa avaliao estabelece o nvel de conscincia do doente, assim como o
tamanho da pupila e sua reao. Uma maneira mnemnica simples de avali-
ar o nvel de conscincia do paciente o mtodo AVDN.
A - alerta
V - verbaliza
D - s responde dor
N - no responde a nenhum estmulo
ATENO

A escala de coma de Glasgow uma avaliao neurolgica mais porme-


norizada, rpida, simples e que pode ter relao com prognstico e a evoluo

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do doente. Essa avaliao pode ser feita ao invs do AVDN.. Se no realizada
durante o exame primrio, a escala de coma de Glasgow deve ser feita como
parte de uma avaliao neurolgica mais pormenorizada.
O rebaixamento do nvel de conscincia pode representar diminuio
na oxigenao e/ou na perfuso cerebral ou ser resultado de um trauma
direto ao crebro. A alterao do nvel de conscincia implica em necessida-
de imediata de reavaliao da ventilao, da oxigenao e da perfuso. Deve-
se ainda avaliar a simetria e reatividade das pupilas, assim como movimen-
tao dos quatro membros.

E. EXPOSIO/CONTROLE DO AMBIENTE
O doente deve ser totalmente despido, usualmente cortando-se as roupas
para facilitar o acesso adequado e o exame completo. Aps terem sido removidos
os trajes do doente e ter sido completada a avaliao, imperativo que o doente
seja protegido com cobertores aquecidos ou com dispositivos de aquecimento
externo para prevenir a ocorrncia de hipotermia no servio de emergncia.

Medidas Auxiliares ao Exame Primrio e Reanimao

MONITORAO ELETROCARDIOGRFICA
A monitorao eletrocardiogrfica necessria em todos os traumati-
zados. A presena de arritmias, incluindo taquicardias inexplicveis, fibri-
lao atrial, extra-sstoles ventriculares e alteraes no segmento ST, podem
indicar trauma cardaco contuso. A atividade eltrica sem pulso, (anterior-
mente denominada dissociao eletromecnica) pode indicar tamponamen-
to cardaco, pneumotrax hipertensivo e/ou hipovolemia profunda. Quan-
do h bradicardia, conduo aberrante ou extra-sstoles, deve-se suspeitar
imediatamente de hipxia ou hipoperfuso. A hipotermia extrema tambm
provoca essas arritmias.
INICIAL DA CRIANA POLITRAUMATIZADA

A oximteria de pulso um mtodo auxiliar valioso na monitorao do


paciente.

SONDAS URINRIAS E GSTRICAS


1. Sondas Urinrias
O dbito urinrio um indicador sensvel da volemia do paciente e
reflete a perfuso renal. A monitorao do dbito urinrio realizada de
ABORDAGEM

forma mais adequada pela insero de uma sonda vesical de demora . A


cateterizao transuretral da bexiga contra-indicada nos casos em que se
suspeita de uma seco uretral.

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A leso uretral deve ser suspeitada quando h:
1. sangue no meato peniano
2. equimose perineal
3. sangue no escroto
4. deslocamento cranial da prstata ou ela no palpvel ao toque retal
5. fratura plvica
Dessa maneira, a sondagem urinria no deve ser tentada antes que
seja realizado um exame do reto e genitlia. Quando h suspeita de leso da
uretra, deve ser confirmada atravs de uma uretrografia retrgrada antes que
a sonda seja inserida.

2. Sondas Gstricas
A sonda gstrica est indicada para reduzir a distenso gstrica e para
diminuir os riscos de aspirao. A descompresso do estmago diminui o
risco de aspirao, porm no a evita completamente. Caso haja fraturas ou
mesmo suspeitas de fraturas da placa crivosa, a sonda gstrica deve ser passa-
da por via oral para evitar que seja introduzida acidentalmente dentro do
crnio. Nessa situao, qualquer instrumentao nasofarngea potencial-
mente perigosa.

RADIOGRAFIAS E PROCEDIMENTOS DIAGNSTICOS


A utilizao de radiografias deve ser feita de maneira racional e de
modo a no retardar a reanimao do doente. As radiografias ntero-poste-
riores (AP) do trax e da pelve podem oferecer informaes teis para guiar
os esforos de reanimao nas vtimas de trauma fechado. A radiografia de
trax pode detectar leses capazes de ameaar a vida do doente e que exigem
tratamento, e as radiografias plvicas podem evidenciar fraturas que indi-
cam a necessidade de transfuses sangneas precoces. Uma radiografia
lateral da coluna cervical que demonstre uma leso um achado importante
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

,enquanto que, quando negativa ou tecnicamente inadequada, no exclui a


presena de uma leso de coluna cervical.
O lavado peritoneal diagnstico e a ultra-sonografia abdominal consti-
tuem-se em instrumentos teis para a deteco rpida de sangramento ocul-
to intra-abdominal. A identificao precoce da fonte de perda sangnea
pode indicar a necessidade do controle cirrgico da hemorragia.

Exame secundrio
ATENO

O exame secundrio s deve ser iniciado aps se completar o exame


primrio (ABCDEs).

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Esse exame um exame fsico do doente traumatizado da cabea aos
ps, isto , uma histria clnica e um exame fsico completo, incluindo a
reavaliao de todos os sinais vitais. Cada regio do corpo deve ser examina-
da por completo. Durante essa avaliao devem ser feitas as radiografias
indicadas. Esses estudos radiogrficos podem ser realizados em qualquer
momento do exame secundrio.

HISTRIA
Toda avaliao mdica completa deve incluir uma histria dos meca-
nismos do trauma. A utilizao do cdigo AMPLA uma frmula mnem-
nica til para alcanar essa finalidade.
A - Alergia
M - Medicamentos de uso habitual
P - Passado mdico/Prenhez
L - Lquidos e alimentos ingeridos recentemente
A - Ambiente e eventos relacionados ao trauma
As condies do doente so fortemente influenciadas pelo mecanismo
do trauma. O pessoal do atendimento pr-hospitalar pode fornecer valiosas
informaes quanto a tais mecanismos e deve reportar os dados pertinentes
ao mdico atendente. Alguns tipos de leses podem ser suspeitados de acor-
do com a direo da fora e a quantidade de energia desprendida.

EXAME FSICO
1. Cabea
O exame secundrio comea com a avaliao da cabea e com a identi-
ficao de todas as leses relacionadas e significativas. Toda a cabea e o
couro cabeludo devem ser examinados procura de laceraes, contuses
ou evidncias de fraturas. Visto que o edema periocular pode dificultar um
INICIAL DA CRIANA POLITRAUMATIZADA

exame ulterior mais pormenorizado, os olhos devem ser reavaliados para


determinar :
a. Acuidade visual
b. Tamanho da pupila
c. Hemorragias do fundo e conjuntiva
d. Leses penetrantes
e. Lentes de contato (remover antes que ocorra edema)
ABORDAGEM

f. Deslocamento do cristalino
g. Encarceramento ocular

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2. Face
Os traumatismos da face, quando no esto associados obstruo das
vias areas ou a sangramentos importantes, s devem ser tratados aps a
completa estabilizao do doente e quando as leses que trazem risco de vida
estiverem totalmente controladas.

3. Coluna Cervical e Pescoo


Doentes com trauma craniano e maxilo-facial devem ser considerados
como portadores de leso instvel de coluna cervical (fraturas e/ou leses de
ligamentos). Seu pescoo deve ser imobilizado at que sua coluna cervical
tenha sido estudada por completo e tenham sido excludas possveis leses.
A ausncia de dficit neurolgico no exclui leso da coluna cervical, e este
tipo de leso deve ser presumido at que um estudo radiolgico completo
tenha sido revisado por um mdico com experincia na deteco radiolgica
de fraturas cervicais.
O exame de pescoo inclui inspeo, palpao e ausculta. Dor ao longo
da coluna cervical, enfisema subcutneo, desvio da traquia e fratura da
laringe podem ser evidenciados em um exame mais detalhado. As artrias
cartidas devem ser palpadas e auscultadas para verificar a presena de frmi-
tos e sopros. Evidncias de traumas fechados na projeo desses vasos devem
ser procuradas e, se presentes, devem alertar para a possibilidade de leso da
artria cartida. Ocluso ou dissecao da artria cartida podem ocorrer tar-
diamente aps uma leso, sem sinais ou sintomas precursores. A maioria das
leses vasculares cervicais so produzidas por ferimentos penetrantes. Entre-
tanto, um trauma cervical fechado ou uma leso por trao devido a cinto de
segurana podem produzir ruptura da ntima, disseco e trombose.
Ferimentos cervicais penetrantes podem lesar diferentes rgos e sis-
temas. O achado de sangramento arterial ativo, hematoma em expanso,
frmito arterial; ou comprometimento da via area freqentemente exigem
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

avaliao cirrgica. Paralisia isolada ou inexplicada de uma extremidade


superior deve levantar a suspeita de leso de raiz de nervo cervical e deve ser
documentada cuidadosamente.

4. Trax
A inspeo visual do trax, em sua face anterior e posterior, permite
identificar leses como pneumotrax aberto e grandes segmentos instveis.
Uma avaliao completa do trax requer a palpao de toda a caixa torcica,
incluindo clavculas, costelas e esterno. A presso esternal dolorosa se o
esterno estiver fraturado ou quando h disjuno costocondral. Contuses e
ATENO

hematomas da parede torcica devem alertar o mdico para a possibilidade


de leses ocultas.

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Leses torcicas significativas podem manifestar-se por dor, dispnia
ou hipxia. A avaliao inclui a ausculta e radiografia do trax. O murmrio
vesicular auscultado na parte ntero-superior do trax para a identificao
do pneumotrax e na face posterior das bases para deteco de hemotrax.
Os achados auscultatrios podem ser de difcil avaliao em um ambiente
barulhento, mas podem revestir-se de extrema utilidade. Bulhas abafadas e
presso de pulso diminuda podem indicar um tamponamento cardaco. O
tamponamento cardaco e o pneumotrax hipertensivo podem ser sugeridos
pela presena de distenso das veias do pescoo, embora a hipovolemia
associada possa diminuir ou mesmo abolir esse sinal . A diminuio do
murmrio vesicular, o timpanismo, a percusso e o choque podem ser os
nicos sinais de um pneumotrax hipertensivo e da necessidade da descom-
presso torcica imediata.
A radiografia do trax confirma a presena do hemotrax ou pneumo-
trax simples. As fraturas de costelas podem estar presentes e no serem
visualizadas nas radiografias. Alargamento do mediastino e o desvio da
sonda para a direita podem sugerir ruptura de aorta.

5. Abdome
As leses abdominais devem ser identificadas e tratadas de maneira
agressiva. O diagnstico especfico no to importante quanto a identifica-
o da presena de uma leso e a necessidade de corrigi-la cirurgicamente.
Doentes com hipotenso inexplicada, leses neurolgicas, alterao do
sensrio decorrente do uso do lcool e/ou drogas e com achados abdomi-
nais duvidosos devem ser considerados como candidatos a uma lavagem
peritoneal, a uma ultra-sonografia abdominal ou, caso estejam hemodinami-
camente normais, a uma tomografia computadorizada do abdome com con-
traste intravenoso e intragstrico. As fraturas de pelve e das ltimas costelas
tambm podem dificultar o diagnstico preciso e a interpretao dos acha-
dos do exame do abdome, pois a palpao abdominal pode despertar dor
INICIAL DA CRIANA POLITRAUMATIZADA

neste local.

6. Perneo/Reto e Vagina
O perneo deve ser examinado procura de contuses , hematomas,
laceraes e sangramento uretral.
O toque retal deve ser realizado antes da introduo do carter urin-
rio. Especificamente, o mdico deve avaliar a presena de sangue na luz
intestinal, a existncia de prstata alta e flutuante, a presena de fraturas
plvicas, a integridade da parede do reto e a tonicidade do esfncter.
ABORDAGEM

Nas doentes do sexo feminino, o toque vaginal parte fundamental do


exame secundrio . O mdico deve avaliar a presena de sangue na vagina e

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Manual de PediatriaJulia_betinho.pmd 57 14/3/2007, 10:07


a existncia de laceraes vaginais. Alm disso, um teste de gravidez deve ser
realizado em todas as mulheres em idade frtil.

7. Sistema msculo-esqueltico
As extremidades devem ser inspecionadas para verificar a presena de
contuses e deformaes. A palpao dos ossos pesquisando dor ou movi-
mentos anormais ajuda na identificao de fraturas ocultas.
Leses vasculares significativas de extremidade podem existir sem que
seja possvel identificar fraturas quer no exame fsico quer na radiografia. A
ruptura dos ligamentos provoca instabilidade da articulao. A leso de
tendes interfere com a movimentao ativa da estrutura afetada. Perdas da
sensibilidade ou da contratilidade muscular voluntria podem ser decor-
rentes de uma leso nervosa ou de isquemia, incluindo a resultante de sn-
drome compartimental.
O mdico deve lembrar que a avaliao msculo-esqueltica no com-
pleta sem o exame de dorso do doente. Se o dorso no for examinado, leses
significativas podem passar despercebidas.

8. Sistema Nervoso
Um exame neurolgico abrangente no inclui apenas uma avaliao
sensorial e motora das extremidades, mas tambm a reavaliao do nvel de
conscincia e do tamanho e da resposta da pupila do paciente. A escala de
coma de Glasgow facilita a identificao precoce de alteraes no estado
neurolgico.
Qualquer evidncia de perda de sensibilidade, paralisia ou fraqueza
sugere leso grave de coluna ou do sistema nervoso perifrico. O dficit
neurolgico, quando identificado, deve ser documentado mesmo quando
for necessria a transferncia para outro hospital ou para outro especialista.
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

A imobilizao de todo o doente, usando pranchas longas, colares cervicais


semi-rgidos e/ou outros aparelhos de imobilizao cervical, deve ser manti-
da at que as leses de coluna tenham sido excludas. A proteo da medula
obrigatria continuamente at que sejam descartadas leses de coluna e
especialmente quando o doente transferido.
Nos doentes com leses neurolgicas necessrio um parecer precoce
do neurocirurgio. Se um doente com traumatismo craniano piora do ponto
de vista neurolgico, a oxigenao e a perfuso do crebro e a adequao da
ventilao (ABCDE) devem ser reavaliadas. Pode ser necessria uma inter-
ATENO

veno neurocirrgica ou a adoo de medidas que visem reduo da pres-


so intracraniana.

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Manual de PediatriaJulia_betinho.pmd 58 14/3/2007, 10:07


Medidas auxiliares ao exame secundrio

Durante o exame secundrio, podem ser realizados testes diagnsticos


especializados para identificar leses especficas. Eles incluem: radiografias
adicionais da coluna e das extremidades, tomografia computadorizada da
cabea, trax, abdome e coluna; urografia excretora e arteriografia; ultra-
sonografia transesofgica; broncoscopia; esofagoscopia e outros procedimen-
tos diagnsticos. Quando os equipamentos para a realizao desses proce-
dimentos no esto disponveis de imediato, torna-se necessrio o transporte
de doentes para outras reas do hospital.

Reavaliao

O doente traumatizado deve ser reavaliado constantemente para asse-


gurar que fatos novos no passem despercebidos e para identificar o agrava-
mento de anormalidades j conhecidas.
O alvio da dor uma parte importante do manuseio do traumatiza-
do. Muitas leses, especialmente msculo-esquelticas, produzem dor e
ansiedade no doente consciente. A analgesia, para ser efetiva, requer ge-
ralmente a utilizao de opiceos intravenosos ou ansiolticos. Injees
intramusculares devem ser evitadas. Esses agentes devem ser adminis-
trados cautelosamente e em pequenas doses para alcanar o nvel deseja-
do de conforto para o doente e alvio da ansiedade, evitando, ao mesmo
tempo, a depresso respiratria e o mascaramento de leses sutis ou de
mudana no estado do doente.

Tratamento definitivo

O tratamento definitivo comea aps a identificao das leses do


INICIAL DA CRIANA POLITRAUMATIZADA

paciente, resolvendo-se os problemas que implicam em risco de vida e tendo-


se em mos os resultados de exames especializados.

TRANSFERNCIA
Se as leses do doente excedem a capacidade da instituio em fornecer
tratamento adequado, o processo de transferncia deve ser iniciado to logo
tal necessidade seja identificada. O atraso em transferir o doente a uma ins-
tituio dotada de recursos mais adequados pode aumentar significativa-
mente os riscos de mortalidade.
ABORDAGEM

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Manual de PediatriaJulia_betinho.pmd 59 14/3/2007, 10:07


Referncias
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GARCIA, V. F.; GOTSCHALL, C. S., et al.: Journal of Trauma: Rib fractures in
children: a marker of severe trauma, 1990; 30, p. 695-700.
HARRIS, H. B.; SCHWAITZBERG, S. D.; SEMAN, T. M., et al.: Journal of Pedia-
tric Surgery: The Hidden morbidity of pediatric trauma. 1989; 24, p. 103-106.
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CAPTULO 6
TRAUMATISMO CRNIO-ENCEFLICO NA INFNCIA

Denise Marques de Assis

O Traumatismo Crnio-Enceflico (TCE) um importante problema


de sade pblica nas crianas e adultos jovens, apesar de a maioria dos
traumatismos serem considerados leves e no necessitarem de interveno
mdica. Ocorre um alto ndice de morbidade e mortalidade nessa faixa et-
ria.
Segundo estatsticas americanas, a taxa de novos casos de trauma cra-
niano chega a 200 por 100 mil habitantes entre crianas abaixo de 15 anos de
idade e 340 por 100 mil habitantes entre adolescentes e adultos jovens. Cerca
de 12% das crianas com TCE necessitam de cuidados mdicos e, destas, 2%
so hospitalizadas, acarretando 100 mil internaes peditricas nos EUA
por ano. A taxa de mortalidade de cerca de 10% (compare-se com a morta-
lidade por leucemia segunda causa de morte na infncia de cerca de 2%).
Os meninos so acometidos duas vezes mais que as meninas, tendo tambm
maior probabilidade de seu TCE ser grave ou fatal.
Conseqentemente, o custo para o tratamento do TCE nos EUA tem
sido uma importante preocupao, pois cada criana hospitalizada por TCE
gasta mais de US$ 10milhes, implicando em mais de US$ 1 bilho por ano
de despesas. Alm do mais, as implicaes sociais que esse problema gera
vo alm dos gastos pblicos. Embora a maioria das crianas com TCE grave
fiquem dependentes permanentemente, as que tm um trauma menos grave
apresentam seqelas mais sutis, como dificuldades neuropsicolgicas, pre-
dispondo ao insuficiente rendimento escolar, dificuldade de se empregarem,
alm de desajustes sociais.

Mecanismo de trauma na infncia

O TCE na infncia difere do adulto em vrios aspectos, alm de variar


com a faixa etria. Podemos incluir, ainda, os traumatismos do perodo neo-

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natal, decorrentes do trabalho de parto (cfalo-hematomas, fraturas de cr-
nio, hemorragias intracranianas).
Alguns autores relatam que o abuso infantil (ou trauma no-acidental)
a causa mais importante de TCE nas crianas entre dois e quatro anos de
idade. Entretanto, difcil determinar a real causa desses traumas, pois eles
podem estar includos entre as quedas ou outras causas de relevncia me-
nor. O abuso infantil superado apenas pelos acidentes automobilsticos
na populao peditrica. E as quedas esto entre as causas mais comuns de
TCE nas crianas entre dois e quatro anos (da prpria altura, escadas, camas
e, no nosso meio, das lajes). Outro tipo de acidente muito comum o de queda
de objetos sobre a cabea das crianas, tais como televises.
J entre os escolares, as quedas tornam-se menos freqentes, sendo os
acidentes de trnsito os mais importantes, principalmente os que envolvem
bicicletas, com alta taxa de acidentes fatais.
Traumas penetrantes esto relacionados com quedas sobre objetos cor-
tantes, mas tambm com acidentes automobilsticos. Surpreendentemente,
nos ltimos anos, temos observado mais traumatismos decorrentes por arma
de fogo.

Consideraes anatmicas

H caractersticas prprias na infncia que devem ser consideradas quan-


to ao traumatismo crnio-enceflico. Deve estar claro que as diferenas estru-
turais em relao s do adulto interferem na sua resposta ao agente agressor.
Apesar do peso do neonato equivaler a apenas 15% daquele do adulto, o cre-
bro compreende 15% do total do peso ao nascimento, em relao a 3% do
adulto. O tecido cerebral imaturo cresce rapidamente, atingindo cerca de 75%
do peso do adulto aos dois anos de idade e 90% aos seis anos. O contedo de
gua diminui com a idade, assim como a distribuio neuronal e dendrtica
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

vai interferir nos mecanismos bioqumicos de resposta ao trauma.


Tambm devemos considerar as diferentes estruturas anatmicas para
classificar o TCE:
1- LESES DE COURO CABELUDO: so aquelas prprias das lacera-
es e contuses da pele, cfalo-hematoma do neonato e hematoma
subgaleal.
2- LESES SSEAS: as fraturas que acometem o crnio na convexidade
e nas bases. Quanto s de convexidade, podemos encontrar as linea-
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res, as distases de suturas, as fraturas-afundamentos e as fraturas


em crescimento.

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Estas ltimas so caractersticas da criana menor de um ano de idade,
onde h uma lacerao da dura-mter subjacente a uma fratura, criando-se
uma fstula liqurica para um tecido de aracnide que fica encistado nas
bordas da fratura (conhecido tambm como cisto leptomenngeo).
3- LESES INTRACRANIANAS: podem ser intra ou extra-axiais, de
acordo com sua localizao em relao superfcie do sistema ner-
voso central.
Dentre as intra-axiais, temos os hematomas intraparenquimatosos, con-
tuses e laceraes cerebrais, cisalhamento dos axnios, hemorragias ventri-
culares. As extra-axiais ainda podem ser extra ou intradurais. Temos a he-
morragia subaracnide, os hematomas extradural e subdural.

Classificao do TCE

A principal classificao dos traumatismos crnio-enceflicos basea-


da na sua gravidade. Para tanto, necessrio conhecer a Escala de Coma de
Glasgow modificada para crianas. Os itens avaliados so os mesmos do que
se sabe para adultos, diferindo apenas na interpretao verbal mais adequa-
da para a populao peditrica.
ABERTURA OCULAR 4 espontnea
3 ao chamado
2 dor
1 ausente

RESPOSTA MOTORA 6 obedece s ordens


5 localiza estmulo
4 flexo inespecfica
3 decortica
CRNIO-ENCEFLICO NA INFNCIA

2 descerebra
1 ausente

RESPOSTA VERBAL 5 adequada idade, fixa e segue,


sorriso social
4 choro consolvel
TRAUMATISMO

3 persistentemente irritvel
2 letrgica

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1 ausente
De acordo com a pontuao, Cooper classifica o TCE em:
1- LEVE: Glasgow entre 13 e 15 pontos
2- MODERADO: Glasgow entre 9 e 12 pontos
3- GRAVE: Glasgow entre 3 e 8 pontos
Entretanto, para melhor compreender o TCE, importante entender o
que significam traumas primrio ou secundrio e traumas focais e
difusos.
Por trauma primrio, temos os efeitos imediatos e irreversveis da dissi-
pao de energia do agente agressor. Isso inclui: a ruptura neuronal e glial
direta, o trauma vascular e as laceraes prprias de um agente penetrante no
tecido cerebral. A natureza do trauma primrio vai depender do mecanismo e
da quantidade de energia transferida ou dissipada para o tecido nervoso.
Em contrapartida, aps os eventos desencadeados pelo insulto inicial,
alguns podem acelerar novas leses celulares. Esta cascata de eventos
constitui o que se chama de trauma secundrio. Muitos fatores contribuem
para o dano cerebral secundrio: hipotenso arterial, hipxia, distrbios
hidroeletrolticos etc., que vo perpetuando novas leses secundrias.
Da, baseando-se nessa cadeia de eventos, que se atua hoje na inter-
rupo dos danos subseqentes:
A- prevenindo a isquemia cerebral, especialmente pelo controle da pres-
so intracraniana e mantendo a presso arterial normal;
B- mantendo substrato energtico (oxignio e glicose);
C- prevenindo distrbios metablicos e infecciosos que podem resultar
em mais danos cerebrais.
Traumas focais incluem as contuses, laceraes, hematomas
traumticos, desvios das estruturas cerebrais por compresso das leses ex-
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

pansivas ou por traumas penetrantes. Por traumas difusos, temos as con-


cusses cerebrais, a leso axonal difusa, o brain swelling e as leses secun-
drias. a hipxia e isquemia.
Existem algumas particularidades na diferenciao dessas leses nas
crianas. O hematoma intraparenquimatoso traumtico raro no grupo pe-
ditrico. A patognese dessa leso ainda incerta, mas parece tratar-se de
ruptura dos vasos arteriais centrais.O diagnstico diferencial com as contu-
ses se faz pela falta de continuidade do hematoma com a superfcie do
crebro. O tratamento cirrgico s deve ser considerado se h hipertenso
ATENO

intracraniana descontrolada, pois no se observa diferena na evoluo das


leses j causadas nas estruturas atingidas.

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Os traumas penetrantes muitas vezes podem passar despercebidos.
Devido pequena espessura do crnio da criana, especialmente a regio
temporal, assoalho das rbitas e da fossa nasal, objetos podem por a
penetrar e um edema no local de entrada pode mascarar a ferida puntiforme.
Isso comum com pedaos de madeira, lpis, vidro e objetos afiados. O diag-
nstico freqentemente tardio quando se encontram sinais de hipertenso
intracraniana por hemorragias ou abscessos, ou ainda fstula liqurica. Quan-
do o trajeto da leso possibilitar uma leso vascular, deve-se fazer um estudo
angiogrfico para se descartar um aneurisma traumtico.
Hematoma extradural uma leso muito pouco freqente na popula-
o peditrica (1,5% a 3,5%, segundo Choux). Diferentemente dos adultos,
que tm o clssico sangramento por leso da artria menngea mdia, a he-
morragia epidural na infncia atribuda ao sangramento da dploe ou ve-
noso dural. Devido demora do incio dos sintomas (muito comum nessa
faixa etria), a anemia pode ser o primeiro sinal dessa leso. Ainda h a
possibilidade do extravasamento pela linha de fratura craniana, devido
pequena espessura ssea, o que ainda retarda o diagnstico.
O hematoma subdural pouco freqente na infncia predomina na
faixa neonatal (trauma de parto) ou por abuso infantil. Quando ele aparece,
predominante antes dos trs anos de vida. O hematoma subdural agudo
acompanhado de leso cerebral difusa, o que explica a persistncia da hiper-
tenso intracraniana, apesar de sua evacuao cirrgica.
Quanto ao hematoma subdural crnico, comum como resultado de
um abuso, como seqela de recuperao de um trauma grave ou aps proce-
dimento de drenagem por uma derivao craniana (para tratamento cirrgi-
co de hidrocefalia).
Referindo-se aos traumas difusos, importante salientar que o tecido
cerebral imaturo tolera menos a hipotenso arterial do que a hipxia. Isso
pode ser explicado pela menor exigncia metablica do tecido cerebral ima-
turo. Pode-se tambm entender por que as crianas mais novas tm melhor
CRNIO-ENCEFLICO NA INFNCIA

recuperao de traumas graves em relao s mais velhas.


Brain swelling parece ser mais comum no grupo peditrico em rela-
o aos adultos. Entretanto, a maior causa de deteriorao e ameaa vida
depois de um trauma leve ou moderado.

Abuso infantil
TRAUMATISMO

Tambm conhecido como Shaking-Impact Injuries of Infancy,


Shaken-Baby Syndrome, Sndrome da Criana Espancada. considerada
a maior causa de mortalidade traumtica infantil aps acidentes automobi-

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lsticos. Mesmo em estatsticas americanas, a real incidncia do trauma no-
acidental permanece desconhecida. Tem-se atribudo cerca de 10% dos trau-
mas cranianos nas crianas abaixo de dois anos de idade.
O quadro clnico se caracteriza por hematoma subdural agudo e he-
morragia subaracnide, hemorragia retiniana e focos de neoformao ssea
das regies epifisrias de ossos longos. O mecanismo da leso cerebral ainda
incerto, mas trabalhos recentes descrevem a necessidade de um trauma
contuso associado, e no apenas atribudo a foras de acelerao e desacele-
rao abruptas.
O diagnstico baseado nas evidncias clnicas descritas, alm de um
alto grau de suspeio, quando a histria do trauma desproporcional aos
achados das leses traumticas. Infelizmente, muitas vezes os profissionais
dos servios de urgncia no esto preparados para fazer o diagnstico com
sinais sutis, tais como: precrio estado de higiene e nutrio, atraso no de-
senvolvimento, leses de partes moles e sseas em diferentes estados de cica-
trizao ou queimaduras.
importante que as autoridades competentes sejam acionadas quando
se suspeita de um abuso infantil, para que a criana seja protegida dos fato-
res agressores, muitas vezes, os prprios cuidadores.
Quanto s leses neurolgicas, devem ser tratadas assim que identifica-
das a mais comum o hematoma subdural. A evoluo no satisfatria: 7%
a 30% dos pacientes morrem; 30% a 50% apresentam srios dficits cognitivos
e neurolgicos; apenas 30% tm uma oportunidade de recuperao boa.

Referncias
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

COOPER, PR. Head Injury, 4. ed. McGraw-Hill, 2000.


McLONE, DG. Pediatric Neurosurgery, Surgery of the Developing Nervous Sys-
tem, 4 ed. ed. Saunders, 2001.
RAIMOND, AJ; CHOUX, M; DI ROCCO, C. Head Injury in the Newborn and Infant.
Ed.Springer Verlag, 1998.
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CAPTULO 7
TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR EM CRIANAS

Mrcia Cristina da Silva


Luciana Dolabela Velloso Gauzzi

Introduo

O trauma um importante problema de sade pblica. Ele a causa


mais comum de morte em crianas maiores de um ano de idade. E para cada
criana que morre, em mdia quatro ficam com alguma seqela. Apesar da
diminuio da morbidade e mortalidade com os recentes avanos nos cuida-
dos da criana com mltiplas leses, a preveno deve ser a prioridade no
trauma na criana no presente e futuro.
Acidentes relacionados com veculos automotivos so a principal cau-
sa de trauma em crianas. O lcool est envolvido em aproximadamente
metade dos acidentes na adolescncia.
Apesar de ser menos freqente que em outras idades, o traumatismo
raquimedular (TRM) em crianas no raro. A incidncia varia entre 1% a
11% dependendo do estudo analisado. Em mdia 5% das leses vo ocorrer
entre zero e 16 anos de idade.
As crianas de zero a dez anos apresentam um maior nmero de que-
das e atropelamentos, enquanto os adolescentes possuem uma maior inci-
dncia de acidentes com motocicletas, carros e traumas durante a prtica de
esportes . O TRM mais freqente em meninos, fato que se torna mais eviden-
te na adolescncia.

Anatomia

Para um melhor entendimento do traumatismo raquimedular, so ne-


cessrios conhecimentos bsicos de anatomia desta regio. A coluna vertebral
composta de 33 vrtebras, sendo sete cervicais, 12 torcicas, cinco lombares,
cinco sacrais e quatro coccgeas. Conectando essas vrtebras, esto os liga-
mentos espinhais e cpsulas articulares. Esses elementos so responsveis
no apenas pela conexo e estabilidade das vrtebras, mas tambm pela
sua mobilidade. So eles: os ligamentos longitudinal anterior, longitudinal

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posterior e amarelo (costotransversal e flava), ligamentos capsulares, liga-
mentos interespinhal e supra-espinhoso e os ligamentos da regio atlanto-
ocipital (ligamentos apical, alar, transverso e cruciforme do atlas).
No incio da vida fetal, a medula ocupa todo o canal vertebral. Durante
o desenvolvimento ocorre um maior crescimento da coluna; dessa forma, ela
se torna maior que a medula. O cone medular fica cada vez mais alto em
relao coluna vertebral. Ao nascimento, a medula termina em relao com
a segunda vrtebra lombar, e no adulto, na altura da primeira vrtebra lom-
bar. Abaixo deste nvel, so apenas encontradas razes nervosas, seus envol-
trios e lquor. Existe uma regra prtica, embora no muito exata, para rela-
cionar a vrtebra ao segmento medular correspondente. Entre as vrtebras
C2 e T10, adiciona-se 2 ao nmero do processo espinhoso da vrtebra e tem-
se o nmero do segmento medular subjacente. Aos processos espinhosos das
vrtebras T11 e T12 correspondem os cinco segmentos lombares, enquanto
ao processo espinhoso de L1 correspondem os cinco segmentos sacrais.

Figura 1 Radiografias da coluna cervical em perfil criana


(A) adulto (B). Nota-se a orientao horizontalizada das
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

facetas articulares e o formato em cunha dos corpos verte-


brais da criana comparados com o adulto.

A regio cervical a parte mais mvel da coluna, tornando-se, dessa


maneira, o segmento mais susceptvel leso. A juno traco-lombar consti-
tui a transio entre a regio torcica pouco flexvel devido fixao com as
costelas e a coluna lombar (robusta), o que a torna tambm vulnervel a leses.
A coluna vertebral imatura da criana apresenta algumas caractersticas
especiais em relao coluna vertebral do adulto: a desproporo do tamanho
ATENO

e peso da cabea em relao ao corpo, maior mobilidade, a frouxido ligamen-


tar, o pouco desenvolvimento da musculatura paravertebral, a orientao

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horizontalizada das facetas articulares, forma em cunha do corpo vertebral e o
desenvolvimento incompleto do processo uncinato. Com a maturao, a geo-
metria das vrtebras e facetas modifica-se, a fora dos ligamentos e da muscu-
latura da coluna cervical aumenta atingindo, aproximadamente aos dez anos,
padro semelhante ao adulto (Figura 1). Alm desses fatores, no adulto, a
flexo ocorre principalmente entre C5-C6, enquanto na criana ocorre entre
C2-C3. Dessa forma, as leses em crianas ocorrem preferencialmente entre
C1-C2, enquanto no adulto de C5 a C7. Todos esses fatores ajudam a explicar
a menor freqncia de fraturas da coluna imatura e tambm a ocorrncia de
leses medulares sem que haja alteraes radiolgicas sseas.

Mecanismo de trauma
A diviso da coluna vertebral em trs colunas auxilia no melhor enten-
dimento do mecanismo do trauma e da estabilidade da coluna. A coluna
anterior corresponde ao ligamento longitudinal anterior e 2/3 anteriores do
corpo vertebral e disco intervertebral. A coluna mdia corresponde ao 1/3
posterior do corpo vertebral e disco intervertebral, ngulo fibroso e ligamento
longitudinal posterior. A coluna posterior formada pelo arco vertebral pos-
terior, processo espinhoso, processos articulares e seus ligamentos.
Vrios so os mecanismos de traumatismo raquimedular: hiperflexo
anterior e lateral, hiperextenso, rotao, compresso axial, trao e a combi-
nao dos fatores anteriores. A flexo anterior comum em acidentes automo-
bilsticos, principalmente quando a vtima no est usando cinto de seguran-
a ou o faz de maneira inadequada. Um exemplo o uso de cinto de segurana
abdominal e a fratura de Chance (hiperflexo com distrao dos elementos
espinhais posteriores). A regio cervical e a lombar so locais freqentes desse
tipo de leso. Na coluna cervical, causada pela flexo forada da cabea para
frente. H foras de distenso na coluna posterior e compresso na coluna
anterior. A hiperextenso pode ser vista em casos em que o lactente sacudido
para frente e para trs (Head shaking) e tambm na desacelerao sbita quan-
do ocorre uma flexo seguida de hiperextenso (leso em chicote). Neste tipo
RAQUIMEDULAR EM CRIANAS

de trauma aplicada uma fora na face ou na fronte, sendo a cabea fletida


posteriormente. H distrao da coluna anterior e compresso dos elementos
posteriores. A fratura do enforcado (espondilolistese traumtica de C2) um
exemplo de fratura em hiperextenso (Figura 2). A compresso axial comum
em mergulho (de cabea) em guas rasas e quedas (Figura 3). Na compresso
axial, a fora aplicada no alto da cabea com a coluna cervical em posio
neutra. A fratura de Jefferson (fratura do arco de C1) um exemplo clssico
TRAUMATISMO

desse mecanismo (Figura 4). A extrao forada durante o parto, principal-


mente em apresentao plvica, pode ser responsvel por leses cervicais altas
por trao sem anormalidades radiolgicas associadas.

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Figura 2 Fratura do enforcado (espondilolistese traumtica
de C2). A) tipo 1 com fratura do istmo do pedculo de C2, com
subluxao C2-C3 < 3 mm. Essa uma leso estvel. B) tipo 2
com fratura do istmo do pedculo de C2 e leso do ligamento
longitudinal posterior associado, resultando em subluxao C2-
C3 > 4 mm. Nesses casos, pode haver instabilidade precoce.
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Figura 3 A) Fratura/compresso do corpo vertebral com


protuso posterior do fragmento sseo para dentro do canal
medular. Nota-se um aumento do espao retrotraqueal cor-
respondente fratura. B) Fratura em gota do corpo
vertebral de C5. Tambm h aumento do espao retrotraque-
al correspondente.

Uma leso na coluna pode ser classificada como estvel ou instvel.


considerada estvel a leso que preenche os seguintes critrios:
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 No h deslocamento ou deformidade excessiva em condies fisiol-


gicas.

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 No ocorrero deformidades ou deslocamentos durante o processo de
cura.
 No haver compresso ou injria do tecido nervoso se aplicadas
cargas fisiolgicas coluna vertebral.
Alm dos critrios clnicos de estabilidade, so tambm importantes os
critrios radiolgicos (ver diagnstico).

Figura 4 Radiografia da coluna cervical, incidncia transoral.


Observa-se um deslizamento das massas laterais de C1 sobre
o corpo de C2. Essa uma fratura instvel, mas geralmente
sem dficit neurolgico associado.

Algumas doenas de base podem predispor a leso medular pela pre-


sena de alteraes sseas ou ligamentares, entre elas a sndrome de Down,
a sndrome de Klippel-Feil, malformaes do tipo Chiari, artrite reumatide,
alteraes sseas congnitas, espondilite anquilosante e tumores.
RAQUIMEDULAR EM CRIANAS

Alteraes anatomopatolgicas
As principais alteraes anatomopatolgicas que podem ser encontra-
das so: concusso, contuso, isquemia, compresso e lacerao. A concusso
definida como uma alterao funcional, e o quadro clnico por ela causado
habitualmente transitrio. Acredita-se que a alterao seja causada por uma
sada de potssio dos neurnios para o espao extravascular. A contuso
TRAUMATISMO

resulta de uma leso fechada da medula sem seo anatmica. A recuperao,


na maioria das vezes, incompleta. A isquemia da medula espinhal pode
ocorrer devido ocluso da artria espinhal anterior ou outra compresso

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vascular; entretanto, pode se dever a outros fatores no diretamente relaciona-
dos a um trauma medular. Hipotenso arterial, choque, leso vascular da
aorta ou da artria vertebral so causas comuns deste tipo de leso. A medula
espinhal pode ser comprimida por hematomas, fragmentos sseos e de disco
intervertebral e por angulao da coluna vertebral. A lacerao ocorre quando
h seo do tecido nervoso medular por fragmentos sseos, instrumentos per-
furocortantes, projteis de armas de fogo ou estiramento severo.

SCIWORA

A ocorrncia de leses medulares sem que haja alteraes radiolgicas


evidentes conhecida na literatura inglesa como SCIWORA (Spinal Cord
Injury Without Radiographic Abnormality leso medular sem alterao
radiolgica). Deve-se salientar que esse termo foi cunhado antes do advento da
ressonncia magntica ser difundido, pois neste exame, habitualmente, po-
dem ser encontradas alteraes da medula espinhal. A incidncia de SCIWO-
RA varia de 5% a 70%, com mdia de 25%, de todos os TRM em crianas.
SCIWORA comum em crianas, incomum em adolescentes e rara em adultos.
Os pacientes mais jovens tm um ndice maior de leses completas. SCIWORA
se deve a uma maior flexibilidade de ligamentos e elasticidade da coluna ima-
tura. A maioria das leses cervical, mas podem ocorrer leses na coluna
torcica ou juno toraco-lombar. A coluna de uma jovem criana pode defor-
mar-se significativamente sem que haja fraturas ou leses ligamentares en-
quanto a medula lesada. A coluna da criana pode se alongar at 5 cm, sendo
que a medula espinhal pode alongar apenas 0,6 cm antes que ocorra leso.
Isso explica a maior incidncia de SCIWORA em crianas.

Quadro Clnico

A. HISTRIA
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Uma histria detalhada das circunstncias do acidente, do mecanismo


da leso, do uso de equipamentos de segurana e das condies em que a
criana foi encontrada no local do acidente pode ser fundamental para o
diagnstico de TRM. No paciente politraumatizado, o mdico deve estar
sempre atento para a possibilidade de leso raquimedular, principalmente
se h alterao do nvel de conscincia. No TCE grave, 5% dos pacientes iro
apresentar TRM associado.

B. EXAME CLNICO
ATENO

Nos doentes que esto conscientes, sbrios, sem alteraes neurolgicas,


sem outras leses dolorosas que possam distrai-lo e que no se queixam de dor

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no pescoo ( palpao e movimentao ativa) o trauma raquimedular se torna
improvvel. A coluna deve ser inspecionada em toda a sua extenso. Devem
ser testados: a sensibilidade (ttil, trmica, dolorosa, proprioceptiva), a fora
muscular de todos os segmentos corpreos, os reflexos osteo-tendinosos, o
reflexo anal e bulbo cavernoso (Tabela 1 e Tabela 2). Os sinais de TRM incluem:
dor local, restrio movimentao, fraqueza muscular, alteraes sensitivas,
disestesias, distrbios autonmicos, hiporreflexia, respirao diafragmtica.
Alguns pacientes podem apresentar leses sseas da coluna vertebral, apenas
com dor local, sem que haja dficit neurolgico. O nvel neurolgico da leso se
refere ao segmento mais caudal da medula com funes motoras e sensitivas
preservadas bilateralmente. O nvel esqueltico aquele onde, por meios de
imagem, se encontra o maior dano vertebral.

TABELA1
PRINCIPAIS DERMTOMOS

Face lateral do brao C5


Face medial do antebrao T1
Mamilo T4
Umbigo T10
Raiz da coxa L1
Face lateral da perna L5
Planta do p S1

TABELA 2
PRINCIPAIS MITOMOS

Bceps C5
Extensor do punho C6
Trceps C7
RAQUIMEDULAR EM CRIANAS

Flexor dos dedos C8


Adutor do dedo mnimo T1
Iliopsoas L2
Quadrceps L3
Tibial anterior L4
TRAUMATISMO

Extensor longo do hlux L5


Gastrocnemius e soleus S1

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S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA
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Figura 5 Diagrama das leses parciais mais comuns da


coluna cervical associadas ao trauma raquimedular.

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Na fase aguda do TRM com leso medular, se instala o choque medular
que caracterizado por uma arreflexia tendinosa e hipotonia muscular que
pode durar de uma a 12 semanas. Aps esse perodo aparece uma hiper-
reflexia com hipertonia. O reflexo anal e o bulbo cavernoso esto ausentes. A
perda da inervao simptica levar a uma disfuno autonmica que pode
levar hipotenso arterial, bradicardia e alterao no controle da temperatu-
ra. O leo paraltico e a reteno urinria vo ocorrer em leses cervicais e
torcicas. Em comparao, o choque neurognico se refere a uma alterao
hemodinmica que ocorre devido perda do tnus vasomotor e a uma res-
posta inadequada da freqncia cardaca causadas pela leso medular com-
pleta. Uma leso medular deve ser suspeitada em caso de choque associado
bradicardia. Na leso completa de medula ocorre a perda total da funo
motora e sensitiva abaixo do nvel lesado, incluindo o segmento sacral. Isso
inclui as funes motoras, sensitivas, reflexas e tnus vesical e retal. Nos
pacientes com leso completa, pode haver uma zona de preservao parcial.
Este termo se refere queles dermtomos e mitomos caudais ao nvel neuro-
lgico que permanecem parcialmente inervados. Nas leses parciais h pre-
servao de funo sensitiva ou motora abaixo do nvel lesado. Uma leso
parcial extensa pode ser confundida com leso completa e somente ser iden-
tificada aps um exame clnico detalhado. Uma grande parte das leses par-
ciais pode ser descrita por sndromes medulares ou combinaes destas. As
sndromes medulares mais freqentes so: sndrome central da medula, he-
misseco da medula (Brown-Sequard), leso da artria anterior (Figura 5).
Na leso central da medula, os membros superiores so mais atingidos, princi-
palmente as mos, sendo os membros inferiores pouco ou no acometidos.
Vrios graus de leso podem ocorrer abaixo do nvel da leso. a leso
parcial que apresenta melhor prognstico. A leso se deve a uma isquemia,
visto que a parte central da medula perfundida por ramos terminais, sendo
mais susceptvel a este tipo de leso. Na sndrome de Brown-Sequard, a
alterao motora ocorre ipsilateral leso, e as alteraes sensoriais de tem-
peratura e de dor por outro lado, so um a dois nveis abaixo da leso e
RAQUIMEDULAR EM CRIANAS

contralateral. Na maioria das vezes causada por trauma penetrante, mas


tambm pode ser causada por um trauma contuso. Na sndrome da artria
espinhal anterior h leso do principal suprimento sangneo da medula.
Apenas as colunas dorsais so supridas pelas artrias medulares posterio-
res. Dessa forma, os pacientes tm paralisia completa, uma dissociao sen-
sorial com perda da sensibilidade dolorosa e de temperatura, ficando preser-
TRAUMATISMO

vada a propriocepo, sensibilidade vibratria e tato discriminativo (funes


da coluna posterior). A sndrome do cone medular ocorre em 25% dos TRM e
produz paralisia dos membros inferiores e perda do controle dos esfncteres

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anal e vesical. Leses em T12 e L1 podem causar este tipo de alterao. Na
sndrome da cauda eqina ocorre leso das razes nervosas lombossacras
dentro do canal neural, resultando em uma arreflexia de membros inferiores
e alteraes esfincterianas.
Crianas com SCIWORA podem apresentar um quadro clnico variado,
desde parestesias leves, transitrias e com rpida melhora at a leso medu-
lar completa. A apresentao clnica pode ser aguda (< 48 horas), tardia e
ainda pode haver recuperao do dficit seguida de recorrncia da leso (16,
18). A apresentao tardia ou a recorrncia dos sintomas pode se dever
leso progressiva do tecido nervoso por uma instabilidade incipiente da
coluna vertebral. Aproximadamente metade dos pacientes com SCIWORA
vai apresentar manifestao tardia dos sintomas.
Um grupo especial o dos recm-nascidos que sofrem leso medular
durante o parto. Habitualmente, a coluna cervical alta ou a juno cervicoto-
rcica so lesadas e no se encontram alteraes radiolgicas. A apresenta-
o plvica ou a utilizao de frceps com movimentos rotatrios para apre-
sentao ceflica ocorrem na maioria dos casos. A mortalidade alta e o
prognstico ruim.

Diagnstico

A imobilizao correta do paciente politraumatizado deve ser feita at


que seja excludo o trauma raquimedular. Se os critrios descritos acima para
excluso clnica do TRM no esto presentes (ver exame clnico), devem ser
realizadas radiografias de coluna cervical, torcica e lombar. No paciente
com trauma acima das clavculas, torna-se essencial o estudo radiolgico da
coluna cervical e naquele com leso no tronco, a radiografia da coluna tor-
cica e lombar. Sempre que possvel, a radiografia da coluna cervical deve
incluir as incidncias anteroposterior, perfil e transoral. Para as crianas
abaixo de nove anos, a incidncia transoral pode no ser necessria. Quan-
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

do realizadas essas trs incidncias, h sensibilidade de 94% para leses


sseas da coluna cervical. Na radiografia de um paciente com suspeita de
leso cervical, devem ser includas a base do crnio, todas as sete vrtebras
cervicais e a primeira vrtebra torcica. Deve-se salientar que a interpretao
das radiografias tem que levar em conta a idade do paciente e maturidade de
sua coluna. A radiografia lateral pode demostrar a presena de fraturas,
subluxaes e deslocamentos (Figuras 6, 7, 8); pode tambm demonstrar alte-
raes de partes moles que ajudam na identificao de leses sseas e liga-
mentares. O aumento do espao retrofarngeo (Figura 7) e/ou retrotraqueal
ATENO

(Figura 6) pode indicar a presena de um hematoma pr-vertebral. O espao


retrofarngeo no deve exceder 6 mm, enquanto o espao retrotraqueal no

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deve exceder 14 mm nas crianas. No se deve esquecer, entretanto, de que o
espao retrofarngeo pode estar aumentado em uma criana que est choran-
do. Tambm, mais de 20% das crianas at oito anos de idade podem apre-
sentar uma subluxao entre os corpos de C2 e C3, sem significado clnico.
Quando no for possvel visualizar as vrtebras cervicais baixas, deve ser
feita uma radiografia na incidncia do nadador ou uma tomografia compu-
tadorizada da regio. A radiografia transoral deve ser realizada quando h
suspeita de leso cervical alta, com o intuito de verificar o processo odonti-
de e as articulaes de C1 e C2 (Figura 4). Se o paciente no colabora com o
exame, o processo odontide pode ser visto atravs de incidncias oblquas
por meio do forame magno ou na tomografia computadorizada. Na criana o
espao entre o processo odontide e o atlas no deve ultrapassar 4 mm. A
ruptura do ligamento transverso do atlas pode estar associada a um aumen-
to desse espao. A sincrondose entre o odontide e a segunda vrtebra cervi-
cal pode aparecer como uma linha clara entre eles em at metade das crian-
as com menos de 11 anos. Alguns tipos de fratura so sabidamente instveis:
disjuno atlanto-occipital (Figura 8), fratura de Jefferson (fratura do arco de
C1) (Figura 4), fratura do odontide tipo II (fratura da base do dente do odon-
tide) (Figura 7), algumas fraturas do enforcado (do arco de C2) (Figura 2) e a
fratura em gota (fratura com avulso de parte do corpo vertebral anterior-
mente) (Figura 3B). A radiografia ntero-posterior pode ser til na identifica-
o de luxaes unilaterais das facetas articulares. Todo paciente com leso
cervical deve ser investigado para averiguar a possibilidade da existncia de
outra fratura; 10% desses pacientes tero uma segunda leso no contgua.
RAQUIMEDULAR EM CRIANAS
TRAUMATISMO

Figura 6 Luxao posterior grave da coluna cervical C5-C6.


Essa leso muito instvel e, via de regra, associada a dficit
neurolgico completo e irreversvel.

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Figura 7 Fratura do odontide tipo III leso atravs do
corpo de C2. Geralmente uma leso estvel.
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Figura 8 Disjuno atlanto-occipital. Se o bito no ocorre


imediatamente aps o acidente, o paciente geralmente tem
pouco ou nenhum dficit neurolgico.

Uma leso definida como instvel por critrios radiolgicos quando


ocorre luxao maior que 3,5 mm entre duas vrtebras ou se a angulao
entre os dois corpos vertebrais for maior que 11 graus.
As radiografias de coluna cervical em extenso e flexo podem ser uti-
lizadas para a investigao de instabilidade oculta. As contra-indicaes
ATENO

para sua realizao so: presena de dficit neurolgico, evidncia de insta-


bilidade em exames prvios ou alterao da conscincia. Essas radiografias

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devem ser realizadas sob superviso mdica, com o paciente lcido e coope-
rativo, no alcoolizado.
Nas regies torcica e lombar as incidncias ntero-posteriores so re-
alizadas como rotina. Se houver leso torna-se obrigatria a realizao da
radiografia em perfil.
A tomografia computadorizada estar indicada quando houver neces-
sidade de estudar com mais detalhes uma leso conhecida ou suspeita, ou
quando o estudo radiolgico no for suficiente para estudar, com clareza, a
juno crvico-torcica ou C1-C2. um bom exame para demostrar os deta-
lhes sseos e o grau de comprometimento do canal medular (Figura 9).

Figura 9 Tomografia computadorizada de corpo vertebral


cervical. Esse exame permite uma visualizao detalhada das
fraturas e de possveis deslocamentos dos fragmentos sseos.

Em casos em que h dficit neurolgico, est indicada a ressonncia


magntica (RM) para melhor avaliao dos ligamentos e da medula. Entre-
tanto, este ainda um exame de alto custo e baixa disponibilidade. Alm
RAQUIMEDULAR EM CRIANAS

disso, necessria a estabilidade clnica do paciente para que o exame possa


ser realizado. A RM pode demostrar a extenso, a gravidade da leso na
medula que pode variar de um edema, hemorragia leve at a transeco me-
dular. As alteraes encontradas na RM tambm podem funcionar como
fator prognstico; um exame normal indicativo de bom prognstico, en-
quanto leses mais graves, como uma hemorragia importante ou transeco,
TRAUMATISMO

sugerem mau prognstico. A RM tambm pode ser usada para avaliao de


leses de tratamento cirrgico, como hematoma epidural e herniao de dis-
co, levando a uma compresso medular (Figura 10).

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Figura 10 A) Ressonncia magntica da coluna aps TRM com
dficit motor incompleto. Radiografia de coluna cervical no
mostrou alteraes sseas. Nesse exame, nota-se uma protu-
so discal no espao C3-C4, com discreta compresso do canal
medular. B) Ressonncia magntica corte sagital em densidade
de prtons mostra rea heterognea da medula a nvel de T2.

Tratamento

At o momento ainda no existe uma cura para o TRM. Mas diversas


pesquisas em andamento procuram uma terapia mais eficaz utilizando-se
de drogas ou procedimentos cirrgicos. Transplante de clulas neurais, re-
generao neural, novas tcnicas de descompresso/estabilizao cirrgi-
cas, tratamentos com novas e/ou mltiplas drogas so possibilidades sendo
avaliadas no momento.
Os princpios bsicos do tratamento de TRM em crianas e adultos so
semelhantes; tm como objetivos identificar instabilidade, reduzir e imobili-
zar a fratura, fuso dos elementos lesados. O tratamento inicial do trauma
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

medular inclui imobilizao precoce e estabilizao clnica do paciente.


Qualquer paciente que no esteja completamente consciente deve ser consi-
derado como portador de leso cervical at que se prove o contrrio. O pesco-
o deve ser alinhado na posio neutra sem que haja trao ou compresso
longitudinal. Caso existam deformidades evidentes, no se deve tentar corri-
gi-las. A coluna cervical deve ser imobilizada com um colar semi-rgido.
Entretanto, o colar isoladamente no adequado para a imobilizao cervi-
cal antes e durante o transporte para uma unidade que possua os recursos
necessrios para o atendimento definitivo. necessrio tambm o uso de
ATENO

prancha de apoio, esparadrapo, ataduras e suporte lateral. Nas crianas


com menos de oito anos de idade, a diferente proporo (em relao ao adul-

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to e crianas maiores) entre cabea (maior) e corpo tende a forar o pescoo a
uma posio fletida quando cabea e tronco assumem a posio supina em
uma superfcie plana. Isso implica na necessidade de cuidados especiais
para conseguir-se imobilizao cervical em posio neutra. Pode ser neces-
sria discreta elevao do tronco para que uma posio neutra da coluna
cervical na prancha seja atingida. A possibilidade de leso torcica e lombar
tambm deve ser considerada. A imobilizao inicial da coluna torcica e
lombar pode ser atingida com o posicionamento adequado do doente. To
logo seja possvel, o paciente deve ser retirado da prancha rgida com a fina-
lidade de evitar escaras de decbito. Todo o paciente deve ser manipulado
em bloco. No paciente inconsciente, a via area deve ser mantida desobs-
truda com a manobra de elevao da mandbula e introduo de uma cnu-
la orofarngea (Guedell), impedindo que a lngua obstrua a via area. Alguns
pacientes necessitaro de intubao endotraqueal, que dever ser realizada
sem a hiperextenso do pescoo. A sonda orogstrica ou nasogstrica est
indicada para o esvaziamento do estmago, reduzindo os riscos de vmitos
e aspirao pulmonar de contedo gstrico. importante lembrar que a son-
da nasogstrica est contra-indicada quando se suspeita de fratura de base
de crnio.
Pacientes com leso cervical ou torcica alta podem apresentar um t-
nus simptico diminudo, levando a um quadro de bradicardia e instabilida-
de hemodinmica. O choque deve ser prontamente abordado, pois a perfu-
so inadequada agrava as leses medulares. Nesses pacientes, o ritmo
cardaco, a oximetria de pulso e a presso venosa central devem ser monito-
rizados. Em caso de choque neurognico, a hipotenso no costuma respon-
der infuso de lquidos. Uma sobrecarga hdrica na tentativa de controlar
o choque pode resultar em sobrecarga cardaca com edema pulmonar. Fre-
qentemente a hipotenso pode ser controlada pelo uso criterioso de aminas
vasoativas. Muito importante o diagnstico diferencial entre o choque neu-
rognico e o choque hipovolmico. No ltimo, a freqncia cardaca est
aumentada, o que geralmente no acontece no choque neurognico. Em caso
RAQUIMEDULAR EM CRIANAS

de bradicardia importante, que acarrete repercusso hemodinmica, a atro-


pina pode ser usada.
O volume urinrio deve ser monitorizado, sendo necessrio o uso de
sonda vesical em casos de reteno urinria. O uso de sonda vesical est
contra-indicado se h suspeita de leso uretral.
Se h luxao significativa das vrtebras com comprometimento do ca-
TRAUMATISMO

nal medular, a trao cervical pode ser necessria para reduzir luxaes,
imobilizar e manter o alinhamento normal da coluna cervical. Pode ser con-
seguida utilizando-se a garra de Gardener ou Crutchfield. Se a fratura pode

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ser tratada com halo-colete, a coroa, parte craniana do halo, pode ser instala-
da e utilizada para trao. O peso a ser colocado varia com o nvel da fratura e
peso do paciente. A coroa no deve ser utilizada em pacientes com disjun-
o atlanto-occipital ou fraturas do enforcado. A trao deve ser utilizada
com muito cuidado nas crianas pequenas. Elas tm uma calota craniana
fina que pode no suportar a instalao da garra, alm de ligamentos mais
elsticos, musculatura menos desenvolvida e menor peso para se contrapor
trao que aumenta o potencial de trao excessiva da medula. Tambm,
parece haver uma incidncia maior de complicaes com garras e coroa do
halo-colete em crianas abaixo de dez anos de idade.
A utilizao de drogas e sua eficcia no tratamento do TRM um as-
sunto controverso e tem sido objeto de vrios estudos experimentais e em
humanos. O uso do corticosteride no TRM, em especial da metilprednisolo-
na, foi e ainda tema de vrios estudos, entre eles os estudos NASCIS (Nati-
onal Acute Spinal Cord Injury Study Estudo Nacional do Trauma Ra-
quimedular Agudo), seus estudos de seguimento e estudos utilizando
tratamento similar. O esquema de administrao desses estudos de um
bolus de metilprednisolona de 30 mg/kg de peso, seguido de 5,3 mg/kg
peso por 23 horas, se o tratamento for iniciado at trs horas do trauma, ou
por 47 horas, se iniciado entre trs e oito horas aps o trauma. Deve-se
ressaltar que o tratamento precisa ser iniciado at oito horas do trauma. Um
mecanismo provvel para a ao da metilprednisolona a inibio da pero-
xidao lipdica e da hidrlise que causam leso da microvasculatura e das
membranas neuronais. Parte desses estudos demonstrou uma melhora/re-
cuperao do dficit com o tratamento, especialmente os dficits parciais.
Mas as evidncias de recuperao no so claras e inequvocas e tm levado
a um questionamento crescente em relao a esta modalidade de terapia do
TRM. Tambm ficou demonstrado que o uso da metilprednisolona leva a um
risco aumentado de complicaes clnicas, em especial infecciosas. Assim, o
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

uso da metilprednisolona nas doses descritas uma opo no tratamento do


TRM, mas sempre se levando em conta o potencial de complicaes clnicas
associadas. E preciso salientar que os estudos NASCIS no incluram
crianas abaixo de 13 anos.
A maioria dos TRMs na criana so tratados conservadoramente. Mas
o tratamento cirrgico pode ser necessrio em alguns casos. O momento
ideal para a realizao do procedimento cirrgico, entretanto, ainda moti-
vo de discusso. Tradicionalmente, as cirurgias no so realizadas imedia-
tamente aps o trauma, mas dias ou at semanas aps, quando j houve
ATENO

estabilizao clnica do paciente. Todavia, o questionamento em relao aos


benefcios e complicaes associados s cirurgias na fase aguda do TRM (e,

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portanto, a sua indicao) tem se tornado mais freqente. Na fase aguda
pode se tornar necessria a descompresso da medula no canal medular
causada pela protuso de fragmentos sseos ou discais ou hematomas para
dentro do canal com o trauma. Esse procedimento mais comum em pacien-
tes com dficits parciais ou que apresentam uma deteriorao neurolgica
progressiva. Em geral, o tratamento cirrgico do TRM acontece passada a
fase aguda da doena para a fixao e estabilizao da fratura/luxao. A
fixao cirrgica antecipa a fuso dos elementos lesados, estabilizando a
coluna, que permite que o paciente possa ser sentado e manipulado com
maior liberdade. Outros mtodos de estabilizao e fixao no cirrgica,
como os colares cervicais (Philadelphia, Miami-J) e os halos-colete, tambm
so utilizados no tratamento do TRM. A escolha do mtodo depende do tipo
de leso sofrida e do quadro clnico do paciente.
A abordagem do paciente com TRM uma abordagem multidiscipli-
nar, sendo necessrio, muitas vezes, o acompanhamento de diversos profis-
sionais como neurologista, neurocirurgio, ortopedista, nefrologista, psiqui-
atra, psiclogo, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, fonoaudilogo e
assistente social. O objetivo da reabilitao permitir que o paciente atinja o
seu potencial mximo remanescente aps o trauma. A seqela da leso vai
depender de sua localizao, se houve ou no leso da medula espinhal e se
o dficit foi completo ou parcial. A espasticidade pode ser um problema
grave levando a retraes musculares e deformidades. Dentre os tratamentos
disponveis atualmente merecem destaque os benzodiazepnicos, a toxina
botulnica, o baclofeno intratecal e a rizotomia seletiva.
Os distrbios de mico podem ser causas de dilatao pielocalicial,
infees urinrias de repetio, cicatrizes renais e at insuficincia renal
crnica. Nesses casos o cateterismo intermitente necessrio para evitar que
a diurese ocorra por extravasamento.
O quadro respiratrio estar na dependncia do local do trauma; trau-
matismos acima de C4 com dficit neurolgico geralmente levam insufi-
cincia respiratria pelo comprometimento do nervo frnico, podendo ocor-
RAQUIMEDULAR EM CRIANAS

rer dependncia da ventilao mecnica. Abaixo deste nvel, quando h


apenas paralisia da musculatura intercostal, pode haver ou no insuficin-
cia respiratria. So importantes as leses pulmonares associadas, bitipo
do paciente e a instituio de fisioterapia respiratria precoce.
Cuidados com posicionamento, mudana de decbito freqente, col-
ches de gua so necessrios para evitar lceras de decbito.
TRAUMATISMO

Outros fatores no relacionados ao quadro clnico do doente, como con-


dies sociais, econmicas, culturais, acesso aos servios de sade, tambm
influem no prognstico do doente.

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importante a abordagem psicolgica da vtima do trauma e de seus
familiares. A aceitao do trauma e das limitaes impostas por ele funda-
mental para a adaptao a sua nova realidade. Deve ser enfatizado que a
noo de qualidade de vida subjetiva e pessoal, e a opinio do paciente tem
que ser considerada.

Preveno

A maioria dos acidentes que envolvem crianas pode ser evitada. Dessa
forma, torna-se necessria a orientao adequada dos pais, professores e de-
mais profissionais envolvidos no cuidado da criana. Orientaes sobre pre-
veno de acidentes devem ser dadas por todo pediatra: o uso de cadeiras de
segurana em automveis para crianas at os quatro anos de idade; correta
utilizao do cinto de segurana; idade/peso mnimo necessrio para trafegar
no banco dianteiro (crianas menores de dez anos devem sempre trafegar no
banco traseiro); travessia de ruas e avenidas na faixa de pedestre; equipamen-
tos de segurana, como capacete na prtica de esportes de risco; no mergu-
lhar em guas desconhecidas; no abusar de lcool e outras substncias ilci-
tas. O uso de bebidas alcolicas ganha maior importncia na adolescncia,
sendo que grande parte dos acidentes automobilsticos est associada ao ex-
cesso de lcool e drogas. A criao de programas de preveno por instituies
governamentais ou no-governamentais j se mostrou eficaz na reduo dos
acidentes com crianas e adolescentes. Apesar de ser bvio que prevenir o
trauma melhor que tratar, em nosso Pas, ainda so tmidas as campanhas de
preveno de acidentes com a criana e o adolescente.

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RAQUIMEDULAR EM CRIANAS
TRAUMATISMO

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S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA
ATENO

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CAPTULO 8
PEQUENOS FERIMENTOS EM PEDIATRIA

Augusto Sette Cmara Valente

Trauma , genericamente, a leso de um tecido em sua integridade ana-


tmica e vitalidade celular. Pode ser produzido por agentes fsicos (mecni-
cos, trmicos, eltricos e irradiantes), qumicos (custicos) e biolgicos (subs-
tncias venenosas).
Os traumatismos superficiais constituem a maior parte do atendimento de
cirurgia ambulatorial. A maioria deles de origem extrnseca, acidental e doms-
tica. A preveno indiscutivelmente a maior arma contra essas leses, e a
maioria poderia ser evitada com medidas simples de cuidados com as crianas.

Classificao

O critrio mais aceito para se classificar as feridas se baseia no grau de


acometimento, podendo ser superficiais, quando acometem apenas pele e teci-
do celular subcutneo, ou profundas, quando acometem fscias, msculos e
estruturas nobres, como nervos, tendes, vasos, ossos e vsceras. Quanto
soluo de continuidade, podem ser fechadas (contuses leves, edemas trau-
mticos, equimoses, hematomas e seromas superficiais) ou abertas (feridas).
As feridas podem ser classificadas em:

QUANTO NATUREZA DO AGENTE:


1. Ferida incisa: o agente vulnerante cortante, produzindo ferida line-
ar e com bordas regulares.
2. Ferida contusa: o agente de superfcie geralmente romba, produzin-
do feridas irregulares, com bordas traumticas (ferida corto-contusa,
ferida perfuro-contusa).
3. Ferida perfurante: o objeto fino e pontiagudo, produzindo leso
puntiforme ou linear com bordas regulares ou no.
4. Ferida penetrante: o objeto pontiagudo e penetra numa cavidade
natural do organismo.

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5. Ferida transfixante: uma ferida perfurante em que o agente penetra
e atravessa um tecido ou rgo em toda sua espessura.

QUANTO CONTAMINAO:

1. Ferida limpa: h um grau mnimo de contaminao bacteriana.


2. Ferida suja: uma ferida contaminada com possibilidade de infeco.
3. Ferida infectada: j houve proliferao de microrganismos, com pro-
cesso infeccioso.

QUANTO COMPLEXIDADE:

1. Ferida simples: pequenos ferimentos sem perda tecidual, sem conta-


minao.
2. Ferida complexa: feridas irregulares com perda de substncia, esma-
gamento e corpos estranhos inclusos.

Tratamento

As leses superficiais podem ser tratadas com fechamento primrio


(sutura imediata), fechamento primrio retardado (ferida com mais de oito
horas de evoluo em que, aps quatro dias de observao constatando au-
sncia de infeco, realiza-se sutura) e fechamento por segunda inteno
(quando a ferida aberta fecha-se naturalmente).
O mais importante no tratamento das feridas no propriamente o tipo
de sutura, a espessura do fio, etc., e sim toda a preparao para a realizao
do mesmo. Higienizao exaustiva com soro fisiolgico, retirada de corpos
estranhos e tecido desvitalizado, hemostasia e degermao da rea vizinha
com PVPI ou clorexidine a 2%. A tcnica cirrgica tem que ser assptica,
evitando contaminao do procedimento.
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

prefervel deixar uma ferida aberta, porm bem limpa, do que sutu-
rar sem os cuidados descritos.
Para limpar bem, a ferida geralmente necessita estar anestesiada para
conforto do paciente.
Pequenos ferimentos normalmente so tratados com anestesia local sim-
ples, sem sedao.
A criana no cooperativa, at a idade de quatro a cinco anos (em geral),
deve ser contida, podendo ser enrolada em lenis, e, de preferncia, deve estar
ATENO

em companhia dos pais ou responsveis. Dependendo da estrutura a ser sutu-


rada cuja imobilidade precise ser absoluta, como na leso de plpebras, por

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Manual de PediatriaJulia_betinho.pmd 88 14/3/2007, 10:07


exemplo, a criana deveria ser sedada ou, em casos selecionados, receber
anestesia geral.

Anestesia

A anestesia utilizada nos pequenos ferimentos a anestesia local em


suas vrias modalidades (infiltrao local, bloqueio de campo e bloqueio
regional). Se no h um grau de contaminao intenso, devem-se infiltrar as
bordas por dentro da ferida, perpendicular borda, com pontos eqidistan-
tes, at a infiltrao completa da ferida, percebida pela tumescncia da mes-
ma; isso diminui a dor e a quantidade de anestsico utilizada.
O anestsico mais utilizado a Lidocana com a dose mxima de 5mg/
kg nas crianas. Doses maiores podem provocar sonolncia, depresso do
miocrdio e do sistema de conduo cardaca e ainda convulses.

Sutura

O fio mais utilizado para sutura de pele o mononylon com agulha


cortante (traumtica), cuja espessura depende da regio a ser suturada , do
tamanho da ferida e da idade do paciente. Utiliza-se, normalmente, o 6-0 (na
face), 5-0 (tronco e membros) ou 4-0 (couro cabeludo).
A sutura feita com pontos simples numa quantidade suficiente para a
aproximao total da ferida sem tenso (lembrar que a sutura tem o objetivo
de afrontar as bordas e que a natureza ir providenciar a cicatrizao). O
resultado esttico est diretamente relacionado menor quantidade de pon-
tos necessrios para o fechamento completo da leso e perfeio da aproxi-
mao das bordas. O primeiro n duplo (n de cirurgio), o segundo encos-
ta no primeiro, o terceiro aperta e o quarto garante que no haja afrouxamento
dos demais.

Curativo

O curativo deve ser feito com gaze estril e fita de micropore, cujo objeti-
FERIMENTOS EM PEDIATRIA

vo absorver secrees por 24 horas, manter a ferida isolada de contamina-


es e ventilada; aps esse perodo j ocorreu a epitelizao da parte mais
superficial da epiderme e o isolamento da mesma do meio ambiente. Pode-
mos ento retirar o curativo e manter a ferida limpa com gua corrente e
sabo neutro e seca, sem necessidade de outro curativo (nos casos de fecha-
mento primrio). Nos outros tipos de fechamento, deve-se manter o curativo
PEQUENOS

at a total resoluo do processo, com avaliaes seqenciais e renovao


pela enfermagem, sempre com tcnica assptica. Pode-se usar nas feridas

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midas (secretantes) pomada de neomicina e bacitracina; e se h a necessi-
dade de debridar tecidos necrticos, podemos optar pelo debridamento qu-
mico feito pela colagenase associada com o antibitico. O curativo no tronco
e extremidades pode ser fixado com atadura de crepom, principalmente quan-
do h vrias feridas, como escoriaes, por exemplo.

Infeces inespecficas

Existe a mxima na cirurgia que abscesso drenado um abscesso tra-


tado; isso deve ser levado risca independente do tipo do agente causal e
da localizao. O orifcio de drenagem deve ser amplo e mantido at a reso-
luo completa do quadro, pois as defesas orgnicas vm de dentro para fora
combatendo a infeco. O orifcio pode ser mantido com a presena dos dre-
nos de penrose que so introduzidos na cavidade de maneira sanfonada e
retirados gradativamente (aproximadamente 1 cm ao dia). A cobertura anti-
bitica sistmica deve ser utilizada quando h repercusses clnicas do mes-
mo (febre). Se h tecido necrtico, este deve ser debridado agressivamente
(por exemplo na infeco do antraz). de suma importncia aguardar a
flutuao do abscesso para drenagem, podendo este processo ser acelerado
com o uso do calor local.

Corpos estranhos

So de natureza variada, devendo quase sempre ser retirados, princi-


palmente se localizados em reas de articulao. importante o diagnstico
que pode ser feito pela palpao e, se radiopacos, pela radiografia simples.
Muitos sero expelidos naturalmente pelo organismo. Lembrar sempre a
possibilidade de ttano.
Nos casos peculiares de acidente com anzis pela presena na ponta de
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

um gancho que dificulta sua retirada por trao simples, devemos, aps
anestesiar, torn-lo transfixante pela progresso da ponta do anzol na sua
curvatura, cortar a sua ponta e, com movimento inverso, retirar o fragmento
restante pelo orifcio de entrada.
A retirada de corpos estranhos , na maioria das vezes, extremamente
difcil devendo-se recorrer ao intensificador de imagem para o sucesso do
procedimento.

* Qualquer dvida contactar com o Hospital Joo XXIII, no setor de


ATENO

unidade de pequenos ferimentos (sutura) com o cirurgio de planto. Tel. 31-


32399265.

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CAPTULO 9
TRAUMAS OCULAR E DENTRIO NA INFNCIA

Joo Angelo Miranda de Siqueira


Clairton Feitosa de Souza
Gustavo Silva Nery
Jivago Nascimento Queiroz

I PARTE TRAUMA OCULAR NA INFNCIA

Trauma ocular na infncia

O trauma ocular a primeira causa de cegueira unilateral em crianas


e adultos jovens, acarretando dificuldades de adaptao psicolgicas e um
importante problema de sade pblica do ponto de vista socioeconmico,
por atingir populaes em idade produtiva, resultar em incapacidades pro-
fissionais precoces e exigir acompanhamento por toda a vida.
Estudos recentes mostram que a chance de um paciente que tenha per-
da ou baixa acentuada de viso em um olho vir a sofrer um trauma ocular no
olho contralateral significativamente maior que na populao geral, valori-
zando ainda mais a necessidade de atuarmos no intuito de reduzirmos essa
casustica.
Ao lado dos acidentes comuns na infncia, relacionados a perfuraes
oculares com objetos pontiagudos (faca , garfos, ferramentas, lpis, madeira
etc.), acidentes com animais (mordedura de co, arranhadura de gatos, bica-
das de aves) e queimaduras por fogos de artifcio, lcool e produtos qumicos
diversos, o trauma ocular est, cada vez mais, relacionado ao aumento da
violncia urbana.
Ao passo que o uso mais constante do cinto de segurana contribuiu
para reduo dos graves traumas oculares decorrentes de acidentes automo-
bilsticos, os traumas oriundos da violncia espancamentos, brigas, trau-
mas por armas brancas e armas de fogo vm aumentando de forma assus-
tadora, trazendo consigo um aumento de casos de pior prognstico devido a
caractersticas mais graves e irrecuperveis dessas leses.
Associado a esses fatos vemos surgir novas formas de traumas oculares,
ligados sobretudo a avanos tecnolgicos como os traumas pelos airbags

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dos automveis, pelo contato crescente com novos produtos qumicos, radi-
aes, raios lasers, dentre outros.
A abordagem inicial do paciente com trauma ocular deve ser do conhe-
cimento do pediatra e do mdico generalista, no intuito de bem encaminhar
esses casos.
O reconhecimento da gravidade de determinadas leses, o pronto aten-
dimento, a avaliao sem manipulao excessiva (a qual pode agravar mui-
tas vezes o quadro) e o encaminhamento ao especialista no momento certo ,
com medidas de suporte adequadas, so fatores fundamentais para minimi-
zar as seqelas e permitir a melhor recuperao desses pacientes.
A descentralizao do atendimento oftalmolgico especializado de ur-
gncia, com criao de novos centros de referncia em cidades de mdio
porte, associada a medidas de preveno e educao da populao no que se
refere ao trauma ocular podero reduzir a importncia desse quadro como
causa de cegueira em nossa populao, sobretudo em crianas e jovens.

Abordagem incial do trauma ocular

A avaliao inicial do trauma ocular deve sempre levar em conta a


extenso e gravidade do mesmo , sua etiologia, o tempo entre o trauma e o
atendimento e ter sempre em considerao o risco de se agravar a leso exis-
tente por uma manipulao inadequada.
Deve incluir uma estimativa da acuidade visual prvia ao prejuzo,
devendo ser realizada independentemente do modo de instalao da perda
visual, seja de incio lento, progressivo ou repentino, e depender da infor-
mao do paciente e ou de seus acompanhantes. Deve-se suspeitar de um
corpo estranho intra-ocular se houver histria de surra, picada, trauma por
fragmentos de vidro, madeira ou ferro em exploses. Diante de leses recor-
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

rentes em crianas, deve-se suspeitar de abuso fsico infantil.


O primeiro passo do exame fsico consiste na medida e documentao
da acuidade visual (exceo feita s queimaduras qumicas, nas quais deve-
se priorizar a lavagem copiosa do olho acometido). Havendo perda visual
grave, verifique se existe percepo de luz, discriminao de dois pontos e
um sinal que condio sine qua non de disfuno do nervo ptico o
defeito pupilar aferente relativo. determinado com o paciente fixando um
alvo distncia para se evitar a miose para perto e iluminando com uma luz
forte o olho so. Ambas as pupilas devem se contrair rapidamente pelos refle-
ATENO

xos pupilares direto e consensual. A luz ento dirigida ao olho lesado. Se a


pupila se dilata quando a luz lhe dirigida, o defeito pupilar aferente relativo

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est presente. Deve-se realizar tambm o teste de motilidade ocular (acompa-
nhar o movimento de uma caneta somente com os olhos). Pesquise sensibi-
lidade cutnea periorbitria e procure por irregularidades no contorno sseo
da rbita. A presena de enoftalmo pode ser determinada pela viso de perfis
da crnea por cima da sobrancelha. Se no houver disponvel uma lmpada
de fenda, uma fonte luminosa (lanterna) juntamente com uma lupa ou oftal-
moscpio direto podem ser utilizados para examinar as superfcies tarsais
(palpebrais) e possveis alteraes do segmento anterior.
A superfcie da crnea examinada em busca de corpos estranhos, feri-
mentos e/ou abrases. Inspecione a conjuntiva bulbar para deteco de he-
morragia, material estranho ou laceraes. Observe a profundidade e a clari-
dade da cmara anterior (espao entre a crnea e a superfcie ris/cristalino).
importante ressaltar que todos esses exames devem ser feitos de forma atrau-
mtica e com mnimo de manipulao possvel. Se o globo ocular no estiver
visivelmente danificado, as plpebras, sua conjuntiva e frnices, podem ser
minuciosamente examinados, incluindo a everso da plpebra superior.
O segmento posterior (cristalino, vtreo, retina e disco ptico) avaliado
com o oftalmoscpio direto e/ou indireto. A foto-documentao til para
fins mdico-legais e em todos os casos de trauma unilateral aparente; o olho
contralateral tambm deve ser detalhadamente examinado.

Traumas mais comuns na infncia

Atualmente estima-se que 55% dos acidentes oculares ocorrem antes


dos 25 anos de idade e que um tero das perdas de viso na primeira dcada
de vida devem-se a leses traumticas.
As causas mais comuns de acidentes oculares em crianas, segundo
vrios levantamentos cientficos, so as queimaduras qumicas (principal-
mente com lcalis substncias bsicas como soda custica e cal virgem e
que normalmente so mais graves que as decorrentes de substncias cidas),
os traumas contusos (boladas ,murros etc.) e traumas por objetos pontiagu-
OCULAR E DENTRIO NA INFNCIA

dos (lpis, garfos, facas). Outras causas de traumas na infncia so: aciden-
tes com animais (picada de aves, mordida de ces e gatos), acidentes automo-
bilsticos, abusos em crianas (qualquer leso ocular pode ser resultado de
abuso e toda forma de abuso pode apresentar manifestaes oftlmicas, ten-
do como exemplo clssico a sndrome da criana sacudida, podendo cau-
sar leses sseas, traumatismos cranianos graves e caracterizando-se por
hemorragias retinianas).
TRAUMAS

Conhecendo-se melhor a problemtica dos acidentes oculares em crianas


possvel atuar de forma preventiva, atravs de programas de esclarecimento da

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populao, legislaes etc. de forma a reduzir a importncia dos mesmos como
causa de cegueira na infncia.
A orientao correta de professores, lderes comunitrios e pediatras
sobre o perigo de uma criana brincar com objetos pontiagudos, andar com
objetos de vidro, observar trabalhos perigosos realizados por adultos e ter ao
seu alcance substancias qumicas de grande valor, principalmente se essas
informaes forem levadas aos pais .

Conduta imediata no trauma ocular

Em face a ferimentos graves, importante para o no oftalmologista ter


em mente o risco de causar dano adicional atravs da manipulao desne-
cessria enquanto tenta fazer um exame ocular completo. Nesses casos, ten-
tar identificar a origem do trauma e a histria oftalmolgica pregressa de
grande valia.
Diante de ruptura bvia do globo ocular, evite sua manipulao at que
o paciente receba anestesia geral, pois essa avaliao deve ser exclusiva do
oftalmologista.
Colrios ou antibiticos tpicos no devem ser aplicados antes da cirur-
gia em virtude do potencial de toxicidade dos mesmos aos tecidos oculares
expostos. Pode-se usar uma proteo plstica (fundo de frasco de soro) ao
redor do olho e iniciar a administrao de antibitico parenteral de amplo
espectro. Analgsicos, antiemticos e antitoxina tetnica devem ser admi-
nistrados quando necessrios, com restrio de alimentos e lquidos. Na
induo anestsica geral, no deve ser includo o uso de agentes bloqueado-
res neuromusculares despolarizantes porque aumentam transitoriamente a
presso intra-ocular. As crianas pequenas devem ser melhor examinadas
com auxlio de um anestsico geral de curta ao.
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Condutas em situaes especficas

QUEIMADURAS OCULARES
a) Substncia cida ou bsica? As queimaduras por lcalis so geral-
mente mais graves.
b) Anestesia tpica antes de qualquer manipulao.
c) Irrigao abundante do olho. Emprega-se gua potvel ou, preferen-
temente soluo salina ou Ringer por pelo menos 30 minutos.
ATENO

d) Retirada dos restos qumicos e tecidos necrticos que persistam


no olho (colrio de fluorescena auxilia nesta tarefa), atravs de

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cotonete embebido de colrio anestsico, passando no saco e fundo
conjuntival.
e) Verificao da acuidade visual, do grau de acometimento conjuntival
e corneano.
As queimaduras oculares qumicas so classificadas em graus de I a
IV, variando de leso com dano epitelial (camada mais externa da
crnea) sem comprometimento lmbico (local de transio entre cr-
nea e esclera) grau I at opacidade completa da crnea com isque-
mia lmbica (crnea branca e conjuntiva plida) grau IV.
f) Se a queimadura foi leve e se tem certeza de que todo o qumico foi
retirado do olho, opta-se por cicloplegia, (colrio de cloridrato de ci-
clopentolato ou Tropicamida) a cada oito horas, e ocluso com po-
mada antibitica (Epitezan - vitamina A, aminocidos e cloranfe-
nicol) por 24 horas e encaminhamento ao oftalmologista para
reavaliao. J nas queimaduras mais extensas, com maior inflama-
o ocular e chance de reteno do qumico no olho, evita-se a oclu-
so e utiliza-se: 1. corticosteride (dexametasona a 0,1% ou predni-
sona a 1% ) a cada uma, duas ou trs horas, dependendo do grau de
inflamao; 2. antibiticos tpicos de amplo espectro (neomicina,
tobramicina, polimixina b ou quinolonas) a cada quatro ou seis ho-
ras; 3. cicloplgicos (cloridrato de ciclopentolato a cada oito horas).
O encaminhamento nesses casos deve ser de urgncia a um servio
oftalmolgico de referncia.
g) Aps o tratamento inicial pelo mdico generalista , todos os pacien-
tes devem prontamente ser encaminhados ao oftalmologista , sobre-
tudo na vigncia de aderncias conjuntivais (simblfaros), conduzi-
dos com debridamentos ou na presena de afinamento tecidual
(corneano ou escleral) pelo risco iminente de perfurao.

Hifema traumtico
OCULAR E DENTRIO NA INFNCIA

(Presena de sangue na cmara anterior)


a) Verificao da acuidade visual, do grau de acometimento corneano,
da quantidade de sangue na cmara anterior e da posio e integrida-
de do cristalino. Tentar afastar perfurao ocular oculta e descolamen-
to de retina, comparando-se o olho no-acometido com o do hifema
TRAUMAS

quanto presso ocular, profundidade da cmara anterior, descen-


trao pupilar e exame do fundo do olho.

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b) Suspenso do uso de drogas redutoras da agregao plaquetria e
excluso diagnstica das hemoglobinopatias que mantm e/ou fa-
vorecem o sangramento.
c) Posio de repouso a 45 e medicao sistmica analgsica e antiemtica.
d) Cicloplgicos (cloridrato de ciclopentolato a cada oito horas) e corti-
costeride (dexametasona a 0,1% ou prednisolona a 1%, 6 vezes/
dia) tpicos.
So complicaes do hifema traumtico: ressangramento, que ocorre
com maior freqncia entre o segundo e o quinto dias ps-trauma, o glauco-
ma e a impregnao corneana.
Todos os casos de hifema devem ser encaminhados ao especialista e
jamais deve-se tentar puncionar para lavar ou drenar o sangue .

Fratura do assoalho da rbita

a) Presena de diplopia, restrio do movimento ocular (sobretudo su-


perior e lateral), enoftalmia (reduo ou afundamento aparente do
olho), enfisema subcutneo, sangramento nasal, diminuio da sen-
sibilidade na face e lbio superior so indcios clnicos relevantes.
b) Solicitar radiografias na posio de Waters ( oblqua coronal- avalia
o assoalho da rbita, seios frontal e maxilar, teto da rbita e fossa
lacrimal) e de Caldwell ( inclinao no plano pstero-anterior - ava-
lia as paredes lateral e medial, borda e fissura orbitria superior e
seios frontal e etmoidal). Na vigncia de fratura do assoalho da rbi-
ta, os raios x na posio de Waters revelaro perda da continuidade
da linha ssea inferior e deslocamento dos tecidos moles orbitrios
(gordura e msculo), com opacificao do seio maxilar e, s vezes,
nvel ar-lquido (pela hemorragia). Tomografia computadorizada
pode ser solicitada em caso de dvida diagnstica.
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

c) O tratamento na fase aguda feito com antiinflamatrios e antibiti-


cos sistmicos (diclofenaco de sdio 50 mg de 8/8 horas ou 100 mg
de 12/12 horas, VO , cefalexina 500 mg, de 6/6 horas, VO). A poca
de correo cirrgica deve ser avaliada pelo oftalmologista.

Corpos estranhos na superfcie ocular e


a abraso corneana Sintomas e condutas

a) Dor e irritao ocular durante movimentao dos olhos e plpebras,


ATENO

sensao de areia nos olhos, hiperemia na juno crneo-conjunti-


val so sinais e sintomas de corpo estranho e/ou abraso da crnea.

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b) O colrio de fluorescena corar a membrana basal exposta ao defeito
epitelial e poder evidenciar a sada do aquoso pelo ferimento (teste
de Seidel positivo).
c) Um padro de marcas de arranhes verticais na crnea indica corpo(s)
estranho(s) apegado(s) superfcie conjuntival tarsal da plpebra
superior.
d) Nunca administre colrio anestsico em uso contnuo para o pacien-
te aps uma leso corneana, pois retarda a cicatrizao, disfara um
dano ulterior e pode levar cicatrizao permanente, alm de seu uso
crnico poder causar infiltrao corneana e at perfurao ocular, alm
de clinicamente minimizar a aparncia de lcera infecciosa.
e) Os esterides devem ser evitados enquanto persistir o defeito epitelial.
f) A retirada do corpo estranho deve ser realizada por oftalmo-
logistas, pois os mesmos possuem treinamento e aparelhagem para
realizao do procedimento. Casos de lacerao conjuntival ou cor-
po estranho, hemorragia subconjuntival, quemose conjuntival, c-
mara anterior rasa e olho amolecido com desvio da pupila tm
elevadssima suspeita de perfurao escleral, devendo ser IMEDIA-
TAMENTE conduzidos ao oftalmologista pelo alto risco de compli-
caes graves, sobretudo de endoftalmite (inflamao/infeco in-
tra-ocular) presentes em at 15% destes casos.

Concluso

O trauma ocular na infncia, sobretudo por suas peculiaridades de


respostas biolgicas exacerbadas e do risco sempre eminente da ambliopia, o
que torna o prognstico nesses casos sempre reservado, aliado a repercus-
ses de ordem psicolgica e socio- econmica importantes pelo risco de inca-
pacidades precoces, constitui um grave problema de sade pblica e como
tal deve ser enfocado.
OCULAR E DENTRIO NA INFNCIA

No obstante o grande avano na propedutica e nos recursos terapu-


ticos oftalmolgicos atuais, a preveno ainda , e provavelmente sempre
ser, a forma mais correta de abordarmos a problemtica do trauma ocular.
TRAUMAS

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Referncias
HARLEY, RD. Ocular manifestations of child abuse. J. Pediatr. Ophthalmol Strabis-
mus. 1980; 17, p. 5013-28.
SPOOR, TC. Atlas do Trauma Ocular. 1 ed. So Paulo: Manole; 1999, p. 208.
ZWAAN J. Eye Trauma. In: VAN HEUVEN, W.A.J; ZWAAN, J. Decision Making in
Ophthalmology. 2nd ed. St. Louis: Mosby; 1999, p. 320.
VAUGHAN, D. General Ophthalmology.15th. edn .SanFrancisco: Appleton-Lange;
1999, p. 432.
MOREIRA CA. Trauma ocular. Epidemiologia do trauma ocular na infncia. 2 nd.
ed. Cultura Mdica; 2000: 8.
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA
ATENO

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II PARTE
TRAUMAS DENTRIOS

Gustavo Bellozi de Arajo


Vasco de Oliveira Arajo

Introduo

Um dos maiores problemas no trauma bucal diagnosticar e instituir


conduta nas fraturas de dentes e osso alveolar. Nos propomos a dar uma
diretriz para o atendimento inicial nesses traumas para que se possa manter
a esttica e, principalmente, a funo do paciente.

ETIOLOGIA
1 - Queda
2 - Agresso
3 - Acidente de bicicleta
4 - Acidentes em automvel
5 - Acidente de motocicleta
6 - Acidente esportivo

PREVENO
1 - Protetor bucal
2 - Capacete com mentoneira
3 - Cinto de segurana
4 - Informao

AVALIAO
1 - Geral
DENTRIOS

a - Histria Social
b - Histria do tipo de acidente (etiologia)
TRAUMAS

c - Direo e intensidade (fora direta ou indireta)


d - Onde, quando

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e - Histria pregressa do nmero de dentes presentes

2 - Local
2.1 - Extra oral
a - Edema facial, escoriaes ou laceraes
b - Limitao do movimento mandibular, desvio na abertura ou fecha-
mento
c - Ferida limpa ou contaminada
d - Palpao cuidadosa da face; notar rea dolorosa

2.2 Intra-oral
a - Mobilidade dos ossos e fratura de dentes
b - Lacerao de mucosas e fragmentos dentrios envolvidos
c - Nmero de dentes presentes (idade), falta e localizao
d - Ocluso (toque dos dentes)

3 - Exames complementares
a - Radiogrficos: Waters, waters reversa, perfil de face, towne para
cndilos mandibulares, submento-vrtice (Hirtz) para mandbula e
arcos zigomticos, lateral oblqua direita e esquerda, oclusal, pano-
rmico e periapicais.
b - Tomografia computadorizada : cortes axiais, coronais, reconstruo
tridimensional.

4 - Diagnstico
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

A B C D E F
ATENO

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a- Fraturas Dentrias: coroa (A), raiz (B), luxao (C), intruso(D), ex-
truso (E), dento alveolar (F).

TRATAMENTO CONFORME O DIAGNSTICO DAS


FRATURAS AO LADO DENOMINADAS:
A. Sem tratamento
B. Proteger a polpa dor
C. Extrao
D. Reduzir e fixar
E. Intruir e fixar
F. Reduzir e fixar
b) Fraturas da face: mandbula, ossos prprios do nariz, complexo zi-
gomtico, maxilar (Le Fort I,II,III).
- Devem ser reduzidas e fixadas eletivamente de 7 a 10 dias;
- Havendo sangramento, institui-se conduta de urgncia para hemor-
ragias (cauterizao de vasos, tamponamento, compresso, ligadura);
- Manuteno de vias areas: (ptose lingual, instabilidade mandibular)
fixao de fragmentos, intubao ou traqueostomia.

5 - Prognstico
a- Favorvel (fraturas recentes, tratamento imediato)
b- Reservado (fraturas tardias, tratamento tardio)

6 - Tratamento e cuidados
a - Tratamento imediato dos dentes anteriores permanentes
- Reimplante e fixao (dentes avulcionados devem ser reimplanta-
dos imediatamente e mantidos fixados aos dentes vizinhos)
b - Tratamento final
- Endodontia (canais) e reconstruo dentria
c - Tratamento do trauma em dentes decduos
- Luxados e avulcionados: extrao
DENTRIOS
TRAUMAS

Pequena mobilidade: fixao aos dentes vizinhos.

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d - Tipos de fixao
Splint com arco de ao e resina Splint com resina
e - Tempo de fixao
- Dente com mobilidade 3 a 4 semanas
- Deslocamento dentrio 3 a 4 semanas
- Fratura de raiz 2 a 4 meses
- Dente reimplantado (formado) 7 a 10 dias
- Dente reimplantado (raiz incompleta) 3 a 4 semanas

Tratamento imediato

Na avaliao inicial devemos pesquisar a intensidade, direo e o tipo


do trauma para diagnstico de simples a complexas leses. As informaes
obtidas atravs dos pais, acompanhantes e testemunhas do acidente daro
maior preciso ao diagnstico com uma boa certeza do prognstico. A quan-
tidade de dentes presentes anteriormente ao trauma orientar na procura de
leses dento-alveolares com perda e possvel procura do elemento ausente.
Algumas perguntas que devero ser feitas:
1. Como ocorreu o acidente? atravs da etiologia do trauma podere-
mos quantificar a sua intensidade, assim como qualific-lo em um
trauma direto ou indireto, dados importantes para indicar uma forma
de tratamento.
2. Quando ocorreu o acidente? uma das perguntas mais importantes
e de maior influncia no prognstico. O tempo decorrido a partir do
trauma at o tratamento definir a forma de abordagem cirrgica. O
tempo mdio de permanncia do dente fora da cavidade bucal de at
seis horas quando imerso em soluo salina.
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

3. Onde ocorreu o acidente? a importncia de saber o local onde ocor-


reu o trauma para identificar o potencial de contaminao das
leses. Questionar e solicitar o carto de vacinao da criana.
4. Algum notou no local do acidente presena de fragmentos ou den-
tes? a localizao de fragmentos dentrios ou dentes orienta na
pesquisa de possvel ingesto ou aspirao.
5. Sempre que necessrio e possvel, contatar o cirurgio dentista da
criana e solicitar seu pronturio.
6. A presena de dor localizada, edema, escoriaes ou laceraes pode
ATENO

indicar mais precisamente o stio de uma fratura. A limitao do mo-


vimento de abertura e fechamento bucal pode indicar fratura da

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mandbula (snfise, corpo, ngulo, ou cndilos) e complexo zigomti-
co (corpo ou arco).
7. O tipo de ferida (limpa ou contaminada) nos informa a necessidade
de antibioticoterapia profiltica ou mtodo de sutura do tegumento
facial.
8. A palpao dos segmentos faciais nos indica, por uma possvel crepi-
tao ssea, o tipo de fratura.
9. A posio dos dentes e alguma ausncia permitem identificar a ne-
cessidade de manter espaos, procurar o elemento ausente (aspirao
com futura pneumonia ou obstruo da rvore brnquica por corpo
estranho), ou permanncia do mesmo em tecido adjacente.

MAXILA MANDBULA
Meninos Meninas Meninos Meninas
IC 7 - 7,5 6,5 - 7 6 - 6,5 5,5 - 6
IL 8 - 8,5 7,5 - 8,5 7 - 7,5 6,5 - 7,5
C 11,5 - 12 10,5 - 11 10 - 10,5 9 - 9,5
1PM 9,5 - 10 9 - 9,5 9,5 - 10,5 9,5 - 10,5
2PM 10,5 - 11 10 - 10,5 11 - 12 10,5 - 11
1M 6 - 6,5 6 - 6,5 6 - 6,5 5,6 - 6,5
2M 12-12,5 12 - 12,5 11,5 - 12 11 - 11,5

10. Devemos conhecer a poca da eruio dos dentes permanentes para


uma perfeita avaliao da sua presena ou no na cavidade bucal.
Ver as idades:

IC Incisivo Central IL Incisivo Lateral


C Canino
1PM Primeiro Premolar 2PM Segundo Premolar
1M Primeiro Molar 2M Segundo Molar
DENTRIOS

11. A correta ocluso dental (alinhamento dos dentes inferiores com os


superiores) permite observar uma provvel ausncia de fratura.
TRAUMAS

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Manual de PediatriaJulia_betinho.pmd 103 14/3/2007, 10:07


12. Exames radiogrficos e tomogrficos possibilitam um fechamento
diagnstico baseado principalmente no diagnstico clnico que
soberano. Nem toda fratura cirrgica.
13. Cirurgia eletiva deve ser programada para sete a dez dias de acordo
com o estado clnico do paciente.

Referncias

ANDKLAW, RJ; ROCK, WP. A manual of paedodontics. 3th. ed. London: Churchill
Livingstone; 1992.
ANDREASEN, JO. Lesiones traumticas de los dientes. Barcelona: Editorial La-
bor; 1977.
GUEDES-PINTO, AC. Odontopediatria, 5th. ed. So Paulo: Livraria Editora Santos;
1995.
KRUGER, G. Cirurgia Bucal e Maxilo-Facial, 5th. ed. Rio de Janeiro: Editora
Guanabara Koogan; 1984.
PETERSON, LJ; ELLIS, I; EDWARD, H; JAMES, RT; MYRON, R. Cirurgia Oral e
Maxilofacial Contempornea. 2nd. ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan;
1996.
VALENTE, C. Emergncias em Bucomaxilofacial. Rio de Janeiro: Editora Revinter;
1999.
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA
ATENO

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CAPTULO 10
ACIDENTES POR SUBMERSO

Claudia Daniela Drumond

Introduo

Os acidentes por submerso so causa importante de mortalidade e


morbidade em crianas e adolescentes em todo o mundo. A mais importante
conseqncia desse tipo de acidente a hipxia, estando a durao da mes-
ma, assim como a imediata ressuscitao, ainda na cena do acidente, intima-
mente relacionada sobrevida e principalmente qualidade de vida aps o
acidente.
Trata-se de um grave problema de conseqncias catastrficas, cuja
principal soluo a conscientizao de todos aqueles que, de forma direta
ou indireta, lidam com crianas e adolescentes, sendo a preveno o ponto
chave para evitar que tais acidentes aconteam, assim como est no treina-
mento dos profissionais que lidam com crianas e da populao em geral
(Suporte Bsico de Vida), a qualidade do atendimento prestado, que fator
crucial no prognstico da criana.

Definio e classificao

Um grande nmero de definies e termos utilizado para descrever os


acidentes por submerso. Anteriormente , eram aceitos os seguintes conceitos:
 Afogamento: morte por asfixia enquanto submerso ou nas primeiras
24hs aps o acidente.
 Semi-afogamento: episdios bastante graves, que justificam assistn-
cia mdica vtima e podem eventualmente, resultar em morbidade e
mortalidade.
Segundo as novas recomendaes do Ilcor Task Force (Guidelines 2.000
Conference), os termos atualmente recomendados so :
Salvamento aqutico Vtima alerta aps o evento, com sintomas
leves e transitrios, no necessitando de transportes ou cuidados mdicos.

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Submerso Vtima que necessita de transporte para a unidade de emer-
gncia para observao e tratamento.
Afogamento Acidente por submerso onde h morte na cena, na sala
de emergncia, durante o resgate ou nas primeiras 24 horas do evento.
 Se ocorrer bito aps 24 horas do evento, o termo afogamento substi-
tudo por morte relacionada a afogamento; caso haja sobrevida, a vti-
ma deve ser considerada como vtima de acidente por submerso.

Incidncia

Segundo estudo americano, no ano de 2000 ocorreram mais de 1.400


vtimas fatais, menores de 20 anos, devido a afogamento. No mesmo estudo,
de 1999 -2000 os acidentes por submerso foram a segunda causa de aciden-
tes em crianas e adolescentes (01 a 19 anos) .
Em crianas maiores de um ano, a incidncia maior em meninas.
 At 01 ano o principal local de acidentes so banheiras;
 01 04 anos principalmente piscinas;
 05 12 anos rios, piscinas, mergulhos em locais rasos, convulses;
 13 19 anos ingesto de lcool ou drogas/esportes aquticos.
 Crianas com quadro de epilepsia NUNCA devem ser deixadas sem
superviso, mesmo durante o banho (principalmente em banheiras).
 Sndrome do QT Longo Em crianas com esse quadro, o ato de nadar
seria um fator arritmognico, favorecendo o acidente devido perda
de conscincia.

Atendimento inicial
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Nenhuma modificao necessria na seqncia inicial da ressuscita-


o do paciente vtima de acidente de submerso. Entretanto, algumas consi-
deraes devem ser feitas:
1. A ressuscitao deve ser iniciada o mais rpido possvel, s vezes se
a situao assim o permitir , ainda na gua.
2. O reanimador dever minimizar ao mximo o perigo para si e para a
vtima.
3. Ateno deve ser dada possibilidade de TRM (Traumatismo Raqui-
ATENO

Medular), principalmente em guas rasas e acidentes com equipa-


mento de recreao.

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Manual de PediatriaJulia_betinho.pmd 106 14/3/2007, 10:07


4. Abertura de vias areas deve ser realizada levando-se em considera-
o a possibilidade de TRM.
5. No recomendada a manobra de HEIMLICH (manobra usada para
desobstruo de vias areas por corpo estranho), pois, alm de retar-
dar o incio da ventilao, pode produzir graves complicaes tais
como vmitos e aspirao. Quando houver suspeita de obstruo
por corpo estranho, iniciar compresses torcicas, pois so conside-
radas to eficazes quanto a manobra de HEIMLICH, e com menor
ndice de complicaes nesse tipo de vtima.
6. Considerar a possibilidade de distrbio de ritmo (principalmente em
maiores de oito anos).
7. Fibrilao Ventricular em vtimas com hipotermia grave (Tax: menor
que 30C); aplicar o mximo de trs choques. Caso no haja suces-
so, retornar ao ABCDE , at que a temperatura corporal fique maior
que 30C, para tentativa de novas desfibrilaes.
8. Atentar para grande possibilidade de vmitos durante a ressuscita-
o; caso ocorra, a vtima deve ser posicionada em decbito lateral,
com desobstruo da cavidade oral, usando-se as mos, panos, etc.
Se h possibilidade de traumatismo raquimedular, a vtima deve ser
mobilizada em bloco.

Fisiopatologia

A seqncia de eventos que ocorre aps a submerso foi exaustivamen-


te estudada em modelos animais, e esses eventos so considerados similares
aos ocorridos em humanos.
Durante os primeiros minutos, ocorre pnico e pequena quantidade de
lquido pode ser aspirada at a hipofaringe, causando laringoespasmos. A
vtima pode deglutir grandes volumes de lquido.
Em 85% a 90% dos casos, o laringoespasmo inicial desaparece com
aspirao de grandes volumes de gua; em alguns casos, o laringoespasmo
persiste e h pequena quantidade de lquido aspirado. Pode tambm ocorrer
vmito com aspirao do contedo gstrico.
POR SUBMERSO

A hipotermia persistente causa dano cerebral e eventualmente leva ao


colapso circulatrio, dano do miocrdio e disfuno de mltiplos rgos e
sistemas.
Depois que a vtima aspira a gua do mar , o lquido hipertnico promove
ACIDENTES

a sada de gua da circulao para o interior dos pulmes, ficando os alvolos


cheios de lquido, porm perfundidos (edema pulmonar). O surfactante

107

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pulmonar expulso. A vtima desenvolve hipovolemia e aspira maiores quan-
tidades de gua do mar (maior que 11 ml/Kg), e o volume sangneo pode
reduzir-se a at 65% do normal.
A aspirao da gua doce pode provocar um aumento do volume san-
gneo porque, em grandes quantidades, o liquido hipotnico absorvido
pela circulao. O surfactante alterado numa combinao com a hipxia
regional e o shunt intrapulmonar, resultando em hipoxemia sistmica; esta
causa vasoconstrio arterial pulmonar reflexa, depresso miocrdica e alte-
rao da permeabilidade capilar pulmonar. Todos esses eventos induzem
um retorno de lquido ao pulmo com conseqente edema pulmonar sbito.
Apesar de todas essas consideraes acerca da osmolaridade do lqui-
do aspirado, do ponto de vista clnico e de tratamento, no se observam
alteraes significativas quanto ao tipo de lquido aspirado.

Fisiopatologia Pulmonar

Os eventos patolgicos pulmonares incluem aumento da resistncia


das vias respiratrias perifricas, graus variveis de laringoespasmo, vaso-
constrio pulmonar reflexa, induzindoa hipertenso pulmonar, diminui-
o da complacncia pulmonar, queda da relao ventilao/perfuso, des-
vios de lquidos atravs da membrana celular, perda do surfactante (gua
salgada) ou alterao das suas propriedades (gua doce), produo de espu-
ma e alteraes anatmicas das clulas epiteliais alveolares.
Quando se aspira um lquido, um reflexo vagal eferente causa obstru-
o das vias respiratrias perifricas. O reflexo predominantemente medi-
ado pela osmolaridade do lquido, em vez de pelo volume; logo, pequenas
quantidades de gua doce podem provocar vasoconstrio pulmonar e re-
sultar em hipertenso pulmonar. Volumes maiores de lquido causam perfu-
so vascular dos alvolos no-ventilados e, em combinao com a perda ou
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

a inativao do surfactante, do colapso alveolar e da hipertenso pulmonar,


resultam em diminuio da complacncia pulmonar. Poucos minutos aps a
respirao de pequenas quantidades de gua doce, um shunt intrapulmo-
nar, devido perfuso de reas no-ventiladas, poder aumentar dos 5% a
18% normais para 75%. Embora as vtimas jovens possam parecer clinica-
mente normais dentro de minutos ou horas a partir do evento, podem passar
dias at que o shunt intrapulmonar retorne aos nveis anteriores ao evento.
Conforme mencionado antes, a gua doce move-se atravs das mem-
branas endoteliais e capilares para dentro da circulao , e o plasma desloca-
ATENO

se em direo oposta, atrado pela gua do mar nos alvolos. O surfactante


expulso pela gua salgada e alterado pela gua doce. As vias respiratrias

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podem ficar obstrudas por laringoespasmo, broncoconstrio, espuma, muco,
corpo estranho aspirado e contedo do estmago.

FISIOPATOLOGIA NEUROLGICA
A acidose metablica e a hipoxemia produzem rpida alterao da bar-
reira hematoenceflica, e, mesmo que o paciente seja salvo nesse ponto, ocor-
re edema cerebral. O edema provoca tumefao hemisfrica e deslocamento
do crebro atravs dos compartimentos (herniamento). provvel que o ede-
ma no cause leso celular cerebral, mas uma indicao da extenso dos
episdios hipxicos originais e de quaisquer outros subseqentes. Se a hip-
xia for grave, ocorre morte cerebral.
As seqelas neurolgicas incluem prolongada inconscincia com sub-
seqente recuperao (rara, porm, mais provvel quando o evento ocorreu
na gua fria), cegueira, alteraes eletroencefalogrficas, dilatao dos ven-
trculos devido atrofia cerebral e coma persistente, resultando em morte
(mais comum em pacientes em coma prolongado).

FISIOPATOLOGIA CARDIOVASCULAR
O sistema cardiovascular em crianas possui uma estabilidade extra-
ordinria. A maioria das vtimas tem corao sadio que pode ser reanimado
aps prolongados perodos de isquemia. Podem ocorrer alteraes eletrocardi-
ogrficas (ECG), sobretudo bradicardia ou assistolia. Algumas vtimas podem
apresentar fibrilao ventricular e necessitar de desfibrilao durante a reani-
mao. A presso sangnea arterial sistmica poder ser normal, alta ou bai-
xa, na dependncia da oxigenao, do equilbrio cido-bsico, da funo car-
daca, da resistncia vascular perifrica, do nvel de catecolaminas endgenas
e exgenas circulantes e da elevao da presso intracraniana (PIC).

FISIOPATOLOGIA RENAL
A fisiopatologia renal quase sempre normal, mas podem ocorrer albu-
minria, hemoglobinria, oligria ou anria. A disfuno provavelmente
resulta de isquemia e no de leso tubular pela hemoglobina livre.

Prognstico

So trs os fatores associados a 100% de mortalidade em crianas e


POR SUBMERSO

adolescentes (at 20 anos):


 Submerso maior que 25 min.
 Ressuscitao maior que 25 min.
ACIDENTES

 Parada cardaca no atendimento de emergncia ou durante o trans-


porte.

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Fatores tambm relacionados Ao pior prognstico:
 Presena de TV/FV no ECG inicial (93% mortalidade)
 Midrase fixa notada no atendimento de emergncia (89% de morta-
lidade)
 Acidose admisso (89% de mortalidade)
 Parada respiratria (87% de mortalidade)
 Nvel de conscincia Mortalidade de aproximadamente 100% nas
vtimas em coma (Escala de Coma de Glasgow < ou = 8) na cena do
acidente ou na chegada sala de emergncia.
 No se correlaciona com prognstico o tamanho e idade da criana,
assim como a temperatura do fluido do acidente.

Preveno

Com certeza, como j vimos, podemos interferir de forma significativa


na mortalidade e morbidade da criana com uma correta e pronta ressuscita-
o; porm, nosso principal papel deve ser, sem dvida, a PREVENO. As
medidas preventivas esto citadas abaixo:
 Grades protetoras em piscinas principalmente as domiciliares , prin-
cipal local de acidentes em crianas entre um e quatro anos.
 Superviso rigorosa da criana enquanto em contato com a gua e,
principalmente , ateno total do adulto que supervisiona a criana
(no estar distrado com outras atividades como ler, telefonar etc.).
 Aprender a nadar: tpico controverso quanto idade adequada para
o incio do aprendizado, sendo cada caso analisado de forma indi-
vidual.
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

 Remoo de guas paradas em baldes, bacias, tanques, banheiras,


locais comuns de acidentes no ambiente domiciliar.
 Orientao quanto ao perigo da gua.
 Mergulho em guas rasas: orientao quanto aos riscos e conseqn-
cias desse tipo de acidente.
 lcool e drogas: tambm nossa maior arma a ORIENTAO.
 Basic Life Suport (Suporte Bsico de Vida): treinamento em massa
da populao para capacitao do maior nmero de reanimadores.
ATENO

110

Manual de PediatriaJulia_betinho.pmd 110 14/3/2007, 10:07


Referncias
SUBMERISON AND ASPHYXAIL INJURY. Ibsen, Laura M. MD; Koch, Tomas MD.
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adolescents. ; Aug 2003; 112(2), p. 437-9.
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POR SUBMERSO
ACIDENTES

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Manual de PediatriaJulia_betinho.pmd 111 14/3/2007, 10:07


S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA
ATENO

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CAPTULO 11
INTOXICAES AGUDAS

Jos Sabino de Oliveira


Jos Amrico de Campos

Introduo

Os venenos esto presentes na existncia do homem desde a poca


mais remota que se tem conhecimento. A cada dia maior o nmero de subs-
tncias e, conseqentemente, o de intoxicaes.

Particularidades na Abordagem do Intoxicado

A intoxicao, na grande maioria dos casos, provoca uma instabilida-


de transitria de sistemas fisiolgicos. Se nesse perodo mantivermos o pa-
ciente com suas funes preservadas, a recuperao ser total, sem seqela.
Em muitos casos, os efeitos deletrios ocorrem devido aos metablitos e
por isso mesmo ocorrem mais tardiamente. Exemplo: o paration possui um
metablito, o paraxon, que mais txico do que o produto original.
Para algumas substncias como o lcool e os opiceos, a criana mais
sensvel do que o adulto. Ao contrrio, para outros txicos como os digitli-
cos, os barbitricos e os benzodiazepnicos, a criana mais resistente.

Diagnstico

O diagnstico baseado na histria clnica, no exame fsico e nos exa-


mes laboratoriais.

HISTRIA CLNICA
Na maioria das vezes, o diagnstico feito pelo paciente ou seu acom-
panhante; o que necessitamos confirm-lo pelo exame fsico e laboratorial.
Nas crianas, o habitual a me relatar que a criana ingeriu este ou aquele
produto, ou ainda foi encontrada sonolenta junto a frascos abertos do medi-
camento usado pelo irmo ou por familiar. Em muitos casos, importante a
entrevista com companheiros ou acompanhantes do intoxicado que poder
nos revelar os ltimos contatos com este, o que ele estava fazendo e o local

113

Manual de PediatriaJulia_betinho.pmd 113 14/3/2007, 10:07


onde foi encontrado. Ajuda tambm no diagnstico o conhecimento dos pro-
dutos que possua em casa. A presena de medicamentos ou txicos encon-
trados junto ao intoxicado de grande importncia. Quando possvel, a ana-
mnese com o prprio paciente ajuda no diagnstico.

EXAME FSICO
O exame fsico do intoxicado inicia-se pela observao do comporta-
mento do paciente. Ele poder mostrar-se agitado, apresentando alucina-
es, ou sonolento, comatoso; estar orientado ou apresentando perodos de
agitao, intercalados com sonolncia.
A observao do hlito muitas vezes define o diagnstico: querosene e
outros derivados do petrleo, lcool, hipocloritos e cianetos tm hlito carac-
terstico.
As caractersticas da pele (avermelhada), as mucosas secas e a taqui-
cardia indicam intoxicao atropnica. No caso de intoxicao pela via cut-
nea, podemos encontrar restos do txico na pele e no couro cabeludo ou
sinais de sua ao principalmente nas mucosas, se o txico for corrosivo. A
presena de corantes que contenham anilina pode corar a lngua e mucosa
oral, o que explica uma metahemoglobinemia.
No exame do aparelho respiratrio vamos avaliar se a respirao
efetiva ou no; a freqncia respiratria, a profundidade da respirao e o
esforo respiratrio, se h sinais de obstruo de vias areas, a presena de
secreo pulmonar que indica intoxicao por drogas calinrgicas (organo-
fosforados, carbamatos), se h bronco-espasmo.
Sinais de aspirao do contedo gstrico devem ser avaliados cuidado-
samente. Avaliar a necessidade do uso de oxignio; o aparelho cardiovascu-
lar avaliado atravs da verificao dos pulsos perifricos e centrais; o esta-
do de enchimento capilar, se superior a trs segundos sinal de m perfuso
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

e a presena de arritmias dado importante na avaliao do estado cardaco


circulatrio.

EXAME LABORATORIAL
Na avaliao laboratorial do intoxicado, dois tipos de exames devem
ser realizados. Os exames com a finalidade de avaliao clnica habitual em
qualquer paciente grave so: hemograma, coagulograma, ionograma, dosa-
gem de uria e creatinina srica, eletrocardiograma, calcemia, gasometria. Os
exames radiolgicos so realizados se houver indicao precisa.
ATENO

Outro grupo de exame realizado aquele que visa diagnosticar qual


agente produziu a intoxicao. Esse exame toxicolgico pode ser feito no

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sangue, urina, resduo gstrico, rgos e vsceras, caso o paciente tenha fale-
cido, ou atravs de bipsias.
Inicialmente os exames de triagem (screening) so os mais utilizados
pela sua rapidez. A dosagem dos nveis sricos do txico, quando possvel
de ser realizado, confirma o diagnstico; a sua desvantagem que muitas
vezes demorada. Alguns txicos como os organofosforados produzem alte-
raes enzimticas caractersticas, como alterao da atividade da acetilcoli-
nesterase; outros produzem alteraes sanguneas como os derivados cuma-
rnicos que alteram a atividade de protombina.

Sndromes Clnicas Txicas

Os dados do exame clnico podem caracterizar uma das sndromes clni-


cas toxicolgicas. Quando isso ocorrer, avana-se bastante quanto ao diagns-
tico e o tratamento do intoxicado. As principais sndromes clnicas so:

SNDROME ANTICOLINRGICA
Caracterizada por taquicardia sinusal, hipertenso moderada, hiper-
termia, pele quente, vermelha e seca, midrase, reteno urinria, sede, peris-
taltismo ausente ou diminudo. Pode ocorrer o delrio, mioclonia coreoateto-
se, agitao. Os agentes que mais provocam essa sndrome so: atropina,
antidepressivos tricclicos, anti-histamnicos, cogumelos, erva do diabo e
plantas beladonadas.

SNDROME COLINRGICA
Predomina a ao muscarina da acetilcolina. encontrada miose, bradi-
cardia, sudorese, broncorria, diarria, lacrimejamento, salivao, rinorria,
incontinncia urinria. Pode haver sinais nicotnicos como hipertenso, ta-
quicardia, fasciculaes, agitao, ansiedade. Os agentes mais comumente
responsveis por essa sndrome so: organofosforados, carbonatos, nicotina,
fisostigmina e cogumelos.

SNDROME SIMPATICOMIMTICA
So caractersticas dessa sndrome: hipertenso, taquicardia, pode ha-
ver bradicardia reflexa e at bloqueio A.V., midrase, hipernatremia, sudore-
se, agitao, tremores, convulses, ansiedade, s vezes boca seca. As drogas
responsveis por essa sndrome so: cocana, anfetaminas, efedrina, pseu-
AGUDAS

do-efedrina, fenilpropanolamina.
INTOXICAES

SNDROME SIMPATICOLTICA
Seus princpais sinais so: hipotenso, bradicardia, hipotermia, miose,
hipoperistaltismo, letargia, apatia, coma, hipoventilao, depresso do SNC.

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Os principais responsveis por essa sndrome so: opiceos, benzodiazep-
nicos, clonidina, lcoois.

SNDROME BARBITRICA
As manifestaes dessa sndrome so depresso respiratria, coma,
miose, hipotermia, vesculas cutneas, depresso miocrdica em alguns ca-
sos. Os principais responsveis por esta sndrome so os barbitricos, em
especial o fenobarbital.
Alm dessas sndromes clnicas, h uma srie de sinais orientadores
que ajudam no diagnstico e que so relacionados a seguir:

Hipotermia lcoois, barbitricos, opiceos, fenotiozinas, sedativos,


hipoglicemiantes
Hipertermia anfetaminas, anticolinrgicos, cocana, haloperidal,
salicilatos, antidepressivos tricclicos, inibidores da
M.A.O.
Hipotenso lcoois, barbitricos, bloqueadores beta adrenrgicos,
antagonistas do clcio, monxido de carbono, cianetos
hipotensores, ferro, opiceos, fenotiazinas, agentes tri-
cclicos, nitritos, nitratos, salicilatos, inseticidas, orga-
nofosforados
Hipertenso arterial anfetaminas, cocana, efedrina, inibidores M.A.O., fe-
nilpropanolamina, pseudo-efedrina, nicotina, corticos-
terides, ergotamina
Coma lcoois, barbitricos, benzodiazepnicos, opiceos, fe-
notiazinas, antidepressivos tricclicos, barbitricos,
hidrato de cloral, ltio, insulina, dixido de carbono,
anestsicos, hipoglicemiantes, organoclorados, organo-
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

fosforados
Convulses anfetaminas, anti-histamnicos, cafena, cocana izo-
niazida, luidame, organofosforados, carbonatos, teofi-
lina, antidepressores tricclicos, estricnina, beladona-
dos, cianetos salicilatos, chumbo, ergotomina, LSD
Bradicardia barbitricos, betabloqueadores, digitlicos, antagonis-
tas do clcio, opiceos, brio, fisostigmina, fenileprina
Taquicardia anfetamina, anticolinrgicos, cafena, ferro, beta adre-
nrgicos, cocana, solicilatos, teofilina, atropina, sim-
ATENO

paticomimticos

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Bradipnia barbitricos, opiceos, lcoois, gs carbnico, monxi-
do de carbono
Apnia opiceos, benzodiazepnicos, lcoois, barbitricos,
anestsicos, hidrato de cloral, curares, insulina, cogu-
melos
Distrbios mentais derivadores beladonados, cocana, LSD, anti-histam-
alucinaes/ nicos, metaclopromida, querosene, cola de sapateiro,
delrios maconha, cogumelos, atropina, dissulfiram, efedrina,
dextrometorfam, piperazina, zipeprol
Sialorria organofosforados, carbamatos, fisostigmina, pilocar-
pina
Edema pulmonar organofosforados, estricnina, gs clordrico, amnia,
fosgnio, hidrocarbonetos derivados do petrleo
Viso alterada maconha, digitlicos, lcool, beladonados, organofos-
forados, monxido de carbono, ergotomina, tlio, pilo-
carpina, isoniazida, benzodiazepnicos, atropina

Esses sinais relacionados acima no so completos, mas so um bom


guia na orientao da maioria das intoxicaes. Para finalizar a parte do
diagnstico, acrescentamos que existem situaes em que forosamente te-
mos que pensar em intoxicaes:
1. Todo paciente em coma sem uma explicao deve ter como primeira
hiptese a intoxicao.
2. Em todo quadro clnico bizarro que no se enquadra em nenhuma
patologia conhecida, deve ser pensada a possibilidade de intoxicao.
3. Qualquer paciente que estava bem e sadio, e que subitamente adoece
sem explicao, tambm pode estar com intoxicao exgena.

Tratamento do Intoxicado

ASPECTOS GERAIS
O tratamento do intoxicado deve ser iniciado no local onde ocorreu a
AGUDAS

intoxicao. Habitualmente, o primeiro contato feito por telefone com o


mdico, com o posto de sade ou com o centro de controle de intoxicaes. As
INTOXICAES

seguintes informaes iniciais devem ser obtidas:


1. Nmero do telefone do intoxicado: caso a ligao seja interrompida,
ficar fcil um novo contato;

117

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2. Endereo: quando h necessidade de assistncia com equipamentos
(oxignio, linha venosa e outros), fica mais fcil encaminhar um ve-
culo e o mdico assistente;
3. Avaliao da gravidade do caso: se h perda de conscincia, movi-
mentos anormais, sangramento, vmito e outros sinais, se o paciente
se encontra estvel ou no;
4. Horrio da intoxicao: este dado pode ajudar na interpretao dos
sinais e sintomas, assim como no prognstico;
5. Tipos de exposio: se foi ingesto, contato com a pele, inalao,
contato com mucosa ou outros;
6. Nome do produto causador da intoxicao, o que facilita e agiliza a
identificao do princpio ativo responsvel pela intoxicao;
7. Quantidade ingerida aproximada do produto causador da intoxica-
co. Por exemplo, o nmero de comprimidos ou cpsulas ingeridos;
8. Informaes sobre o passado mrbido do paciente. Se portador de
alguma deficincia ou patologia, como, por exemplo, epilepsia, dia-
betes, asma, retardo motor, cardiopatia, seqela neurolgica, doena
renal, heptica...
Tais informaes devem ser registradas por escrito, bem como as infor-
maes fornecidas, pois podem ser necessrias para procedimentos mdico-
legais.
Com os dados obtidos, possvel que seja tomada uma das seguintes
condutas:
1. Apenas manter-se informado sobre o estado do paciente. Exemplo:
criana que comeu batom ou creme dental, entre outros produtos,
adulto que ingeriu trs comprimidos de dipirona;
2. Avaliar o paciente para posterior conduta;
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

3. Hospitalizar o intoxicado para observar evoluo do seu estado;


4. Hospitalizar o intoxicado para tratamento;
5. Hospitalizar o intoxicado com instabilidade de um ou vrios siste-
mas principais, para tratamento. Exemplo: criana com insuficin-
cia circulatria, convulso, sangramento importante, insuficincia
respiratria e outras manifestaes.
No caso de observao domiciliar, as informaes devero ser forneci-
das pelo menos com duas, quatro, seis, nove e 12 horas, o que pode variar,
ATENO

dependendo da farmacocintica do produto ingerido.


Em boa parte dos casos o tratamento iniciado no domiclio.

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Para aqueles pacientes cujo contato com o txico foi atravs do couro
cabeludo, mucosa nasal ou ocular e pele, deve ser recomendada a sua remo-
o atravs da lavagem, com gua corrente, da pele, fossas nasais, conjunti-
va e outras partes. O paciente poder ser induzido ao vmito, para promover
o esvaziamento gstrico e diminuir a absoro do txico.

TRATAMENTO DA INTOXICAO NO HOSPITAL


Com a finalidade de sistematizar o tratamento hospitalar do intoxica-
do, vamos dividi-lo por etapas. Na prtica, estas medidas so realizadas
simultaneamente, para melhor resultado.

AVALIAO CLNICO-LABORATORIAL INICIAL


Toda pessoa que ingeriu um produto txico tem um potencial de gravi-
dade e de instabilizao de seus sistemas fisiolgicos.
No primeiro contato direto do mdico com o paciente, deve ser feita uma
avaliao rpida e objetiva dos sinais vitais: no aparelho respiratrio, devem
ser verificados a freqncia respiratria e o esforo para respirar (batimentos
da asa do nariz, tiragem intercostal, retraes torcicas, estridor, gemido,
expansibilidade torcica, murmrio vesicular, ritmo respiratrio, profundi-
dade da respirao. Lembrar, sempre, que a cianose um sinal tardio de
insuficincia respiratria. No aparelho cardiovascular, a freqncia carda-
ca, a presena dos pulsos, o tempo de enchimento capilar ou recolorao, a
presena de diurese e a presso arterial devem ser avaliados. No esquecer
que a hipotenso sinal tardio de insuficincia circulatria.
No sistema nervoso central, so avaliados o estado de conscincia, a
presena de movimentos anormais (mioclonia, fasciculaes, convulses), a
capacidade de resposta a estmulos, contraturas hipotnias, reatividade e
estado das pupilas, bem como alucinaes.
Na avaliao geral, verificam-se a colorao da pele, o hlito, a presen-
a de sudorese, petquias, hematomas e leses da mucosa.
Aps essa avaliao inicial, que no deve durar mais do que cinco
minutos, pode-se estimar o grau de instabilidade do paciente; se ele est ou
no com insuficincia respiratria, se h insuficincia circulatria e se veri-
fica-se distrbio neurolgico. No podemos esquecer nunca de avaliar o n-
vel de glicose sangnea atravs de rastreamento com Destrostix ou equi-
AGUDAS

valente. A presena de hipoglicemia muito freqente nas intoxicaes.


INTOXICAES

Quando disponvel, a oximetria de pulso de grande auxlio. Lembrar que,


nos casos de intoxicao ciandrica por monxido de carbono e methemoglo-

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binemias, essa avaliao deve ser cuidadosa, pois grande a ocorrncia de
erro.

REDUO DO CONTATO COM O TXICO NO ABSORVIDO


A descontaminao da pele, das mucosas e do aparelho gastrointesti-
nal tem duas finalidades: limitar a ao corrosiva do txico sobre a pele ou
mucosa e a sua absoro com a conseqente ao sistmica.

DESCONTAMINAO DA PELE E MUCOSAS


Se a intoxicao ocorreu atravs da mucosa ocular, nasal ou outra, esta
deve ser lavada com gua corrente, cuidadosamente, para retirar o princpio
ativo que ainda esteja presente. No caso das vestes estarem impregnadas,
ser preciso retir-las. Promover a lavagem da pele e do couro cabeludo com
gua corrente. Se o produto contaminante for oleoso, poder ser usado xam-
pu ou sabo neutro.

DESCONTAMINAO GASTROINTESTINAL
Feita pela emese, lavagem gstrica ou catrticos.
A emese, para ser eficaz, deve ser induzida nos primeiros 60 minutos
aps a ingesto do txico. mais efetiva em crianas do que em adolescentes
e adultos. Est contra-indicada nos seguintes casos:
 Abaixo de um ano;
 Criana sonolenta, comatosa ou com alteraes do sensrio;
 Presena de estado convulsivo;
 Aps ingesto de agente corrosivo (cido ou alcalino);
 Ingesto de hicrocarbonetos derivados de petrleo;
 Ingesto de agentes em que a manipulao pode desencadear contra-
turas. Por exemplo, estricnina, agentes tricclicos, cnfora.
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

A lavagem gstrica o mtodo de escolha, se o paciente est comatoso


ou apresentando convulses. Tem a vantagem de promover o esvaziamen-
to rpido. pouco efetiva quando realizada aps duas horas da ingesto
do txico.
A passagem da sonda nasogstrica para realizao do procedimento
deve ser cuidadosa nos pacientes em crise convulsiva, comatosos e naqueles
com leses corrosivas do tubo digestivo alto. As complicaes raras so a
perfurao do esfago e do estmago. O lquido usado deve ser soro fisiolgi-
co e o volume de 5 ml a 10 ml por kg, at o mximo de 200 ml. O uso de gua
ATENO

gelada em crianas pequenas pode produzir hipotermia. Devem ser feitas


quantas lavagens forem necessrias, at que o lquido retirado esteja lmpido.
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O carvo destilado de madeira capaz de absorver, em sua superfcie, grande
nmero de txicos e toxinas. Por isso, pode ser usado aps o esvaziamento
gstrico como absorvente de drogas que no so totalmente removidas. No
existe contra-indicao absoluta para o seu uso. No eficaz nas intoxica-
es por metais pesados, cianetos e lcool. Quando houver necessidade de
endoscopia, deve-se evitar us-lo.
A administrao de carvo ativado deve ser feita com gua pura. A
associao com sucos, refrigerantes e adoantes diminui a sua atividade
adsortiva. A dose usada cinco a dez vezes a suposta dose do txico ingeri-
do. A dose mxima pode chegar at 50 gramas. O carvo ativado inerte e
no txico.
Quando a dose do txico ingerido desconhecida, usar 1 g/kg.
Se a criana no apresentar reflexo de tosse ou de deglutio, dever ser
intubada e ventilada artificialmente, monitorizada com oximetria de pulso.
Lembrar, sempre, que a hipoglicemia uma causa importante do coma, prin-
cipalmente no intoxicado. Se no for possvel fazer um teste para avaliao
do nvel srico de glicose, fazer 2 ml/kg de soluo glicosada 10%, endove-
nosa. Outro cuidado com o paciente comatoso a possibilidade de intoxica-
o por opiceo. Caso haja dvida e o quadro clnico for sugestivo, adminis-
trar 0,1 mg/kg at o mximo de 2 mg de naloxona endovenosa. O mesmo
pode ser feito com flumazenil, se houver suspeita de benzodiazepnicos.
Os catrticos tm sido usados h muitos anos para aumentar a elimina-
o de txico, embora no exista nenhum estudo que confirme a sua eficcia
na reduo da absoro da substncia ingerida.

ADMINISTRAO DE ANTDOTOS
Os antdotos so substncias que neutralizam, bloqueiam a ao dos
txicos ou neutralizam os seus efeitos.
A administrao do antdoto deve ser feita to logo se tenha a certeza do
diagnstico. Lembramos que essas substncias tambm possuem efeitos co-
laterais que, s vezes, podem at se confundir com os dos txicos.

AUMENTO DA EXCREO DO TXICO


Aps a absoro do txico, pode-se lanar mo de vrias tcnicas para
facilitar e aumentar a sua eliminao do organismo, tornando mais breve o
AGUDAS

seu efeito deletrio. Infelizmente, nem todos os produtos podem ter a sua
INTOXICAES

excreo aumentada devido s suas caractersticas farmacocinticas. A gran-


de via de eliminao dos txicos a urina. Os principais mtodos de elimina-
o dos txicos so:

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Manual de PediatriaJulia_betinho.pmd 121 14/3/2007, 10:07


 Diurese forada. Consiste na provocao do aumento da diurese por
meio da administrao de lquidos ou de diurticos. de primordial
importncia que o txico a ser excretado tenha eliminao renal. Quase
sempre usada em associao com alcalinizao. Utilizam-se esque-
mas alternados de soluo salina com soluo glicosada isotnica, adi-
cionados com 5 a 8 mEq/L de potssio. A velocidade de infuso aque-
la necessria para manter o volume urinrio entre 2 a 4 ml/kg/h. Nos
pacientes com insuficincia cardaca e renal, a diurese forada contra-
indicada. O controle dos nveis de eletrlitos no sangue deve ser feito a
cada 12 horas. indicada nas intoxicaes por fenobarbital, salicitatos
e anfetaminas. Os diurticos tambm so usados para aumentar o volu-
me urinrio. A furosemida, potente diurtico da ala, a mais utilizada.
Quando administrada por via venosa, inicia os seus efeitos em poucos
minutos. A dose de 20 mg para adultos e 0,5 mg/kg para crianas,
podendo ser repetida a cada quatro horas.
 Alcalinizao da urina. A alcalinizao do sangue diminui as ar-
ritmias secundrias aos antidepressores tricclicos. A alcalinizao
da urina aumenta a dissociao inica dos cidos fracos, dificultando
a sua reabsoro nos tbulos renais, aumentando a excreo. utili-
zada nas intoxicaes por fenobarbital e salicilatos, bem como meto-
trexate. O pH urinrio deve ser manti do entre 7:50 e 7:60, sendo con-
trolado de 60 em 60 minutos, para ajustar a velocidade de infuso do
bicarbonato. A alcalinizao deve ser mantida at que os nveis sri-
cos do txico no representem mais nenhum risco para o paciente. As
principais complicaes so a hipernatremia, alcalose metablica e
hipocalemia. Na prtica, a alcalinizao feita da seguinte maneira:
administrao de soluo de glicose a 5% e soluo fisiolgica na
relao de 1:1, adicionando de 20 a 40 mEq/L de bicarbonato de s-
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

dio, em velocidade de infuso suficiente para manter a diurese entre


300 e 500 ml/h e o pH urinrio em torno de 7:50, devendo ser adicio-
nados, tambm, 10 a 20 mEq/L de potssio a esta soluo. Os reajus-
tes, tanto no contedo do sdio como no de potssio, devem ser orien-
tados pelos ionogramas de controle.
 Dilise peritoneal. um mtodo relativamente simples, que usa o
peritnio como membrana para troca de substncias txicas, sendo
menos efetivo do que a hemodilise e a hemoperfuso. Pode ser usada
mesmo durante o transporte do paciente. A soluo dialisadora fa-
ATENO

cilmente encontrada no comrcio.

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Manual de PediatriaJulia_betinho.pmd 122 14/3/2007, 10:07


Devido sua baixa eficincia, a utilizao cada vez menor, dando-se
preferncia a outros mtodos. utilizada nas intoxicaes por fenobar-
bital, salicilatos, teofilina, etanol, etilenoglicol, brometos e fenitona.
 Hemodilise. Constitui um processo de depurao do txico fora do
organismo. O sangue, atravs de um circuito externo ao paciente, pas-
sa por um sistema de membranas, atravs das quais retirado o pro-
duto txico. A sua eficincia maior para as substncias hidrossol-
veis e de baixo peso molecular e que so fracamente ligadas s protenas.
Tecnicamente, mais complicada do que a dilise peritoneal, porm
mais eficiente. Necessita de pessoal mdico e enfermagem treinada na
manipulao dos aparelhos dialisadores. Existe um grande nmero de
substncias que no so dialisadas, como o alumnio, benzodiazepni-
cos, tetracloreto de carbono, clordiazepxido, cocana, cianetos, ciclofos-
famida, digoxina, alucingenos, ferro, fenciclidina, isoniazida, mercrio,
metaqualona, metotrexato, narcticos, organofosforados, fenotiaznicos,
procainamida, quinidina, secobarbital e antidepressores tricclicos.
Das substncias dialisveis, as principais so os salicitatos, barbit-
ricos e lcoois. A hemodilise contra-indicada em pacientes comato-
sos e com distrbios hemorrgicos.
 Hemoperfuso. Processo de remoo do txico no qual o sangue
desviado atravs de uma artria, para fora do organismo, passando
por um filtro (carvo ativado ou outro material sinttico) que retm o
txico, sendo, a seguir, reinfundido no organismo em uma veia. No
tem as limitaes da hemodilise, com baixa salubilidade em gua,
elevado peso molecular e ligao a protenas. No usado na prtica
corrente em nosso meio. O filtro caro, alm de apresentar complica-
es importantes, como trombocitopenia, embolia gasosa e sangra-
mento, entre outros.

CONTROLE DAS MANIFESTAES CLNICAS GERAIS DOS TXICOS


 Coma e estupor. Ocorrncia comum nos pacientes intoxicados. Os
cuidados com o paciente comatoso intoxicado so a observao da
respirao: profundidade, eficcia, esforo, manter as vias respiratri-
as abertas e livres de secrees. Se o paciente apresentar queda de
saturao ou cianose, dever ser intubado e ventilado artificialmente
AGUDAS

e levado a uma UTI.


INTOXICAES

 Convulses. Um grande nmero de txicos produzem estas manifes-


taes, que tambm podero ser secundrias hipoxemia, hipoglice-
mia, hipocalcemia, hiponatremia e traumatismo cranioenceflico, pro-

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blemas que podem ocorrer junto com as intoxicaes. Os cuidados
devem ser:
- oferecer oxignio;
- proteger as vias areas contra aspirao;
- administrar glicose 25%; se no for possvel, determinar o nvel sri-
co de glicose (dar 1 ml/kg de peso de soluo glicosada a 10%);
- anticonvulsivantes: diazepan ou derivado, 0,2 mg/kg para crianas
ou 10 mg a 20 mg, por via endovenosa, para adultos. preciso cuida-
do, pois pode produzir apnia; difenilhidantona: 10-15 mg/kg, por
via endovenosa, para crianas e 50-100 mg por via endovenosa, para
adultos. No fazer intramuscular; caso persistam as convulses, con-
siderar o uso de barbitricos de ao curta.
 Hipertenso Arterial. No ocorre com muita freqncia. Deve ser
tratada, quando a presso diastlica estiver acima de 100 mm Hg e a
sistlica de 160 mm Hg. Nos casos graves, usar nitroprussiato de s-
dio a 0,5 a 5 mg/kg/min.
 Hipotenso Arterial. Manifestao geralmente secundria hipovo-
lemia, devido a vmitos, diarria ou sudorese. Alguns txicos, como os
opiceos, os barbitricos, os b-bloqueadores e o monxido de carbono,
produzem vasodilatao. O tratamento consiste na infuso venosa de
soluo cristalide (soro fisiolgico ou Ringer lactato) 10 ml/kg, em 20 a
30 minutos. Nos casos muito graves pode haver necessidade de aminas
hipertensoras, dopamina, dobutamina e adrenalina.
 Hipertermia. Ocorre com drogas que aumentam a atividade metabli-
ca ou diminuem a dissipao do calor, como anticolinrgicos. No con-
trole da hipertermia, deve-se dar preferncia aos mtodos fsicos, como
o uso de compressas de gua fria e o esponjiamento. As medidas medi-
camentosas podem ser tentadas, mas nem sempre so eficazes.
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

 Hipotermia. Ocorre mais freqentemente nas intoxicaes por sedati-


vos, hipnticos, fenotiazinas; geralmente acompanhada de hipogli-
cemia, e podendo levar at a parada cardaca, principalmente em cri-
anas. O aquecimento deve ser gradual com cobertores, lmpadas e
lquidos venosos aquecidos. Muito importante evitar que o paciente
resfrie, principalmente aqueles que esto em coma.
 Arritmias. Produzidas pelos txicos ou por ao indireta destes, devi-
do hipoxemia, acidose, distrbios eletrolticos. A sua abordagem
ATENO

teraputica varia de acordo com o txico que provocou a intoxicao.

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AES PROFILTICAS NAS INTOXICAES
As aes profilticas das intoxicaes agudas constituem responsabili-
dade do Estado, da indstria qumico-farmacutica e dos profissionais da
sade.
Cabe ao Estado criar leis e meios de controle sobre todos os produtos
novos que so colocados no mercado, obrigando os seus fabricantes a cria-
rem mecanismos de proteo s intoxicaes. Produtos txicos, como inseti-
cidas e pesticidas, s deveriam ser vendidos sob receita veterinria, para
evitar o uso inadequado desses produtos. Todos os medicamentos deveriam
ser acondicionados em embalagens com dispositivo de segurana, de modo
que crianas, mesmo que tenham acesso a eles, no consigam abrir a embala-
gem. Os currculos escolares deveriam fornecer orientao sobre os riscos
dos produtos qumicos.
Ao colocar no mercado um novo produto, a indstria qumico-farma-
cutica deveria desenvolver pesquisas para tornar segura a sua utilizao e
o seu armazenamento, utilizar embalagens de segurana, bem como estabe-
lecer advertncias claras sobre o seu uso. Devem ser evitadas embalagens
que chamem ateno das crianas.
Sabe-se que o maior nmero de intoxicaes por ingesto de medica-
mentos, principalmente as acidentais, em crianas, e por suicidas. necess-
rio que, ao receber uma receita, o paciente seja orientado sobre como armaze-
nar, com segurana, o medicamento, fora do alcance de crianas. Para pessoas
com tendncias a auto-extermnio, no se deve receitar quantidade de medi-
camento em dose letal; se houver necessidade de assim o fazer, o remdio
deve ficar sob o controle de algum familiar.

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JM, Taylor RW, Kirby RR. Critical Care, 3th. ed. Philadelphia: Lippincott-Raven;
AGUDAS

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Civetta JM, Taylor RW, Kirby RR. Critical Care. 3th. ed. Philadelphia: Lippincott-
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S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA
ATENO

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CAPTULO 12
ACIDENTES POR ANIMAIS PEONHENTOS

Jos Sabino de Oliveira


Jos Amrico de Campos
Divino Martins da Costa

Introduo

Os acidentes por animais peonhentos, apesar de no serem freqentes


na criana, quando ocorrem, so de maior gravidade do que no adulto. A
quantidade de peonha injetada a mesma; dessa forma, a concentrao de
frao livre nos rgos alvo mais alta. Alguns desses acidentes, como o
escorpionismo, so muito mais graves, com mortalidade significativamente
maior na criana em relao ao adulto. Ocorrem no Brasil cerca de 20 mil
casos de acidentes ofdicos por ano. Os principais acidentes por animais
peonhentos so: ofdicos, aracndeos, escorpinicos e os por abelhas e ma-
rimbondos.

Acidente Ofdico

Acidente Botrpico: o acidente botrpico (jararaca, jararacuu, urutu,


patrona, caiaca, camboia) o mais freqente no Brasil responsvel por
cerca de 90% de todos os casos. O veneno dessas serpentes possui ao pro-
teoltica coagulante e hemorrgica. Predominam as manifestaes locais de
dor, edema, equimoses, bolhas, sangramento, infartamento ganglionar e ne-
crose. As manifestaes sistmicas principais so: epistaxes, hematmese, he-
morragias, hematria, sudorese, vomitos, hipotenso, insuficincia renal e
choque. As complicaes mais encontradas so: sndrome compartimental,
abscessos, necrose, choque e insuficincia renal. Os exames laboratoriais mos-
tram leucocitose com neutrofilia e desvio para esquerda, s vezes plaqueto-
penia. O tempo de coagulao muito importante na evoluo dos casos. No
exame de urina h proteinria, hematria e leucocitria. Outros exames que
devem ser realizados so: dosagem de uria, creatinina, glicose, eletrlitos.
Tratamento Especfico: feito atravs do soro no prazo de tempo
mais breve possvel (Quadro 1), com soro antibotrpico preferencialmente ou
antibotrpico crotlico ou antibotrpico laqutico.

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Tratamento Geral: 1) orientar e tranqilizar a criana e a famlia; 2)
manter o segmento corporal picado estendido ou elevado para facilitar a
drenagem postural; 3) alvio da dor: usar analgsicos comuns como Dipirona
10 mg/kg EV, a cada seis horas, para crianas. Poder ser utilizada a morfina
(Dimorf) se a dor for muito intensa, 0,2-0,5 mg/kg, EV ou IM, a cada quatro
a seis horas; 4) manter a criana hidratada com diurese de 1 a 2 ml/kg/
hora; 5) antibioticoterapia: usar quando houver sinais de infeco. Amica-
cina, clindamicina e/ou metronidazol; 6) fasciotomia raramente est indi-
cada. O mais freqente o tratamento local, debridamento e drenagem de
abscessos; 7) corrigir a anemia, distrbios eletrolticos e cido-bsico, quan-
do necessrios; 8) distrbios respiratrios que demandam ventilao me-
cnica so pouco freqentes.
Prognstico: o prognstico no acidente botrpico bom, com mortali-
dade abaixo de 1% dos casos tratados.

Q UADRO 1
ACIDENTE BOTRPICO: SOROTERAPIA

OBS: o tempo de coagulao, quando alterado por mais de 24 horas, indica uma nova
dose de duas ampolas de soro. Fonte: Ministrio da Sade, 1998.
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Acidente Crotlico: O acidente crotlico responde por cerca de 7%


dos acidentes ofdicos. Predomina nas regies Sul, Sudeste, Centro-Oeste e
Nordeste. O veneno crotlico possui ao neurotxica, miotxica e coagu-
lante. As manifestaes locais, como dor e edema discreto, s vezes pareste-
sias, so pouco importantes. tpica a facies miastnica (ptose palpebral uni
ou bilateral, oftalmoplegia, alterao do tamanho das pupilas), diplopia,
paralisia do veu palatino, diminuio do reflexo de vmito, alterao do
paladar e olfato, urina escura devido mioglobinria, dores musculares.
ATENO

Pode ocorrer aumento da creatinofosfoquinase (CPK), desidrogenase l-


tica, transaminases, oxalacetica e pirvica e da aldolase. Se houver oligria e

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Manual de PediatriaJulia_betinho.pmd 128 14/3/2007, 10:07


insuficincia renal, ocorre elevao dos nveis de uria, creatinina, cido
rico, fsforo, potssio e queda do clcio srico, hematria, proteinria, he-
moglobinria. O hemograma mostra leucocitose com neutrofilia, desvio para
esquerda e granulaes txicas.
Tratamento Especfico: soro anticrotlico ou antibotrpico-crotlico
EV (Quadro 2).
Tratamento Geral: 1) orientar a criana e a famlia, tranqilizando-as
sobre o tratamento e o prognstico; 2) manter hidratao adequada, diurese
em 1 a 2 ml/kg/hora. Pode ser usado manitol a 20%, 5 ml/kg, se houver
oligria. Caso persistir a insuficincia renal, usar furosemida 1 mg/kg/dose
at de seis em seis horas. Procurar manter o pH urinrio acima de 6.5 para
evitar a precipitao intratubular da mioglobina. Usar para isso bicarbonato
de sdio e monitorizar o pH sangneo e no ultrapassar 7.50; 3) cuidados
gerais: corrigir a anemia, os distrbios eletrolticos e oferecer suporte ventila-
trio. H raros casos descritos de insuficincia respiratria por ao bloque-
adora neuromuscular da toxina; nesses casos, usar ventilao mecnica. Se
a criana desenvolver insuficincia renal, deve ser avaliado o uso de dilise
peritonial; 4) alvio da dor: geralmente no intensa e de fcil controle, com
analgsicos no opiceos.
Prognstico: bom nos casos leves e moderados e naqueles atendidos
nas primeiras horas da picada. Quando h insuficincia renal, o prognsti-
co pior e deve ser iniciado com um mtodo dialtico.

Q UADRO 2
ACIDENTE CROTLICO: SOROTERAPIA
POR ANIMAIS PEONHENTOS

FONTE: Ministrio da Sade, 1998

Acidente Laqutico: So raros os casos comprovados de acidentes


ACIDENTES

laquticos na infncia. H relatos de casos na regio amaznica. O seu vene-


no tem ao proteoltica, coagulante, hemorrgica e neurotxica. As manifes-

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taes clnicas locais do acidente so semelhantes do acidente botrpico. A
hipotenso arterial, tonturas, bradicardia, clicas, viso escura e diarria que
constituem a sndrome vagal so as principais manifestaes sistmicas.
A necrose local, com sndrome compartimental, pode ocorrer. O diag-
nstico diferencial mais difcil com acidente botrpico. O acidente laquti-
co sempre moderado ou grave.
Tratamento Especfico: soroterapia: soro antilaqutico ou botrpico
laqutico (Quadro 3).
Q UADRO 3
ACIDENTE LAQUTICO: SOROTERAPIA

FONTE: Ministrio da Sade, 1998

Tratamento Geral: idntico ao acidente botrpico.


Acidente Elapdico: O acidente elapdico (cobra coral) responsvel
por cerca de 0,5% dos acidentes ofdicos. O veneno elapdico possui toxinas
que so de baixo peso molecular e rapidamente absorvidas. As suas neuroto-
xinas competem com a acetilcolina pelos receptores colinrgicos, atuando de
modo semelhante ao curare. As manifestaes clnicas podem surgir de 30
minutos at 24 horas aps a picada. As mais freqentes so: parestesias locais,
vmitos, ptose palpebral, oftalmoplegia, facies miastnica, mialgia, disfagia,
paralisia de palato e paralisia de musculatura respiratria, produzindo ap-
nia. No existem exames complementares especficos para o diagnstico.
Tratamento Especfico: soroterapia (Quadro 4).
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Tratamento Geral: 1) orientar a criana e a famlia, tranqilizando-as


sobre o tratamento e o prognstico; 2) hidratao: manter a criana hidratada
com diurese normal (1 a 2 ml/kg/hora); 3) alvio da dor: a dor no sintoma
importante no acidente elapdico; 4) assistncia ventilatria: nos casos de
acometimento dos msculos da respirao, vital manter a funo respiratria
por meios artificiais. s vezes h necessidade de intubao e ventilao
manual ou atravs de ventiladores mecnicos; 5) uso de neostigmina: o uso
de anticolinestersicos (neostigmina) est indicado quando o veneno possui
ao ps-sinptica (M Frontalis, M Lemniscatus) e nos casos de envenena-
ATENO

mentos graves, pois promovem a rpida reverso da sintomatologia respira-


tria. Em seguida, transferir a criana para o CTI..

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Prognstico: mesmo nos casos graves, o prognstico bom se o supor-
te ventilatrio e a soroterapia forem precoces e adequados.

Q UADRO 4
ACIDENTE ELAPDICO: SOROTERAPIA

Fonte: Ministrio da Sade, 1998

Escorpionismo

O acidente escorpinico tem grande importncia no nosso Pas, pela


sua freqncia e pela gravidade, em especial na infncia, onde ainda res-
ponsvel por bitos. Os acidentes mais graves so pelo escorpio amarelo
(T.serrulatus). As picadas ocorrem com maior freqncia nos membros supe-
riores, no perodo de setembro a fevereiro, e em crianas do sexo masculino.
O escorpio possui hbitos noturnos, vive em buracos, montes de entu-
lhos, fendas de muros, no peridomiclio. O veneno tem ao neurotxica, com
predomnio de efeitos simpticos e parasimpticos. As manifestaes clnicas
mais importantes so: dor no local da picada, com parestesias que surgem em
minutos at poucas horas aps a picada. As manifestaes sistmicas importan-
tes so: nuseas, vmitos, sialorria, dor abdominal, arritmias cardacas, hiper-
tenso, hipotenso, insuficincia cardaca, edema agudo de pulmo, choque,
agitao, sonolncia, tremores, confuso mental. A gravidade depende da esp-
cie, do tamanho, da quantidade de veneno inoculado e do tratamento precoce.
O eletrocardiograma mostra taquicardia ou bradicardia sinusal, extra-
sistoles, bloqueio de ramo, leses de repolarizao, onda U, inverso de onda
T, presena de ondas Q, supra e infradesnivelamento e alterao do segmen-
to ST, que persistem por at sete dias.
POR ANIMAIS PEONHENTOS

Na radiografia do trax encontramos aumento da rea cardaca e si-


nais de edema agudo de pulmo.
Ocorre leucocitose, com neutrofilia, hiperglicemia, hipocalemia, hipo-
natremia, aumento de creatinofosfoquinose frao MB e da amilase srica.
Muitas dessas alteraes so relacionadas com o aumento de catecolaminas.
ACIDENTES

Tratamento Especfico: feito com soro antiescorpinico preferencialmen-


te (Quadro 5) ou antiaracndeo.

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Q UADRO 5
ACIDENTE ESCORPINICO: SOROTERAPIA

FONTE: Ministrio da Sade, 1998


* A maioria dos casos se resolve com quatro ampolas, o que observamos desde 1972.

Tratamento Geral: 1) orientar a criana e a famlia, tranqilizando-as sobre


o tratamento e o prognstico; 2) alvio da dor. A dor, na maioria das vezes, muito
intensa. Pode ser realizada infiltrao local de lidocana 2% sem adrenalina: 1 a 2
ml para crianas, ou derivados pirazolnicos 10 mg/kg/peso a cada seis horas,
via oral ou venosa. A dor tambm melhora aps a soroterapia; 3) distrbios hidro-
eletrolticos e cido-bsicos so tratados quando presentes. Evitar a hiper-hidrata-
o. Manter a diurese em 1 a 2 ml/kg/hora; 4) atropina: indicada quando h
bradicardia sinusal com baixo dbito e bloqueio AV total na dose de 0,01 a 0,02
mg/kg at de 4/4 horas; 5) nifedipina: indicada quando h hipertenso arterial
com ou sem edema agudo de pulmo, na dose de 0,5 mg/kg/peso sublingual; 6)
ventilao mecnica: considerar a intubao e a ventilao mecnica quando
houver edema agudo de pulmo ou sinais de insuficincia respiratria aguda; 7)
uso de dopamina e/ou dobutamina; 8) os casos moderados e graves devem ser
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

internados em UTI para monitorizao de suas funes vitais.


Prognstico: o prognstico, quando o tratamento iniciado nas pri-
meiras duas horas de vida e a criana recebe assistncia em UTI, bom com
mortalidade de cerca de 0,5%. O acidente no adulto e adolescente sempre de
bom prognstico.

Araneismo

Existem no Brasil trs gneros de aranhas de importncia mdica: Phoneu-


ATENO

tria, Loxosceles, Latrodectus. Os acidentes mais freqentes ocorrem nas re-


gies Sul e Sudeste. As aranhas venenosas que habitam os domiclios e perido-

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mcilios so carnvoras e alimentam-se de insetos. Nem sempre atacam, so
pequenas, medindo 3 cm a 4 cm, no tecem teias geomtricas, tm hbitos
noturnos e possuem dois ferres. Vivem em montes de entulhos, ciscos, montes
de lenha e madeira, fendas e buracos de muros, casca de rvores. Geralmente
refugiam-se em toalhas, sapatos, travesseiros e vestimentas nos dias frios e
chuvosos.
Acidente por Phoneutria: Conhecidas como armadeiras, essas ara-
nhas medem 3 cm a 4 cm e atacam quando incomodadas. Respondem por 40%
dos acidentes aracndeos, que raramente so graves. Seu veneno neurotxi-
co, provoca a liberao de acetilcolina e catecolaminas. As manifestaes clni-
cas principais so: dor que irradia para raiz do membro, eritema, edema, pa-
restesia, sudorese, taquicardia, agitao, hipertenso, sudorese discreta,
vmitos, sialorria, priaprismo, hipotenso arterial, choque e edema agudo de
pulmo. O hemograma mostra leucocitose com neutrofilia, hiperglicemia, aci-
dose.
Tratamento Especfico: soroterapia indicada em crianas com mani-
festaes sistmicas e nos acidentes graves (Quadro 6).
Tratamento Geral: 1) orientar a criana e a famlia, tranqilizando-as
sobre o tratamento e o prognstico; 2) alvio da dor: infiltrao local com
lidocana 2% sem vasoconstritor, 1 ml a 2 ml, at a cada duas horas. Pode ser
usada morfina (Dimorf) intramuscular ou EV ou analgsico no opiceo,

Q UADRO 6
FONEUTRISMO: SOROTERAPIA
POR ANIMAIS PEONHENTOS
ACIDENTES

FONTE: Ministrio da Sade, 1998

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como dipirona 10 mg/kg a cada seis horas. Usa-se tambm imerso em gua
morna ou compressa quente. Observao: evitar o uso de anti-histamnicos.
Prognstico: os bitos so raros e o prognstico bom.
Acidentes por Loxosceles: um acidente aracndeo grave, freqente
em adultos no Sul e Sudeste do Brasil. O veneno tem ao ltica sobre a
membrana celular das hemcias e do endotlio vascular, provocando inten-
sa reao inflamatria com necrose. A picada, na maioria das vezes, imper-
ceptvel. A leso se instala de maneira lenta e progressiva. Inicia com Rash
cutneo, eritema, edema, cefalia e febre alta (24-72 horas); a leso evolui
para bolha, calor, rubor, equimose, leso hemorrgica, dor em queimao e
necrose seca em um a 12 dias com crosta que se destaca em trs a quatro
semanas. Alm da forma localizada pode ocorrer a forma visceral, com he-
mlise intravascular, anemia, ictercia, hemoglobinria, patquias, equimo-
ses, coagulao intravascular disseminada. No hemograma pode haver leu-
cocitose com neutrofilia. Na forma visceral, anemia aguda, plaquetopenia,
reticulocitose, hiperbilirrubinemia indireta, hipercalcemia, uria e creatini-
na elevadas, coagulograma alterado.
Q UADRO 7
LOXOSCELISMO: SOROTERAPIA
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

FONTE: Ministrio da Sade, 1998

Tratamento Especfico: o uso de soro controverso. Aps 36 horas do


acidente a sua eficcia questionada (Quadro 7).
Tratamento Geral: 1) orientar a criana e a famlia, tranqilizando-as
sobre o tratamento e o prognstico; 2) alvio da dor: usar analgsicos no
ATENO

opiides. Dipirona 10 mg/kg/peso de seis em seis horas. No fazer infiltra-


o local. Usar compressas frias no local; 3) cuidados locais: lavar a leso

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quatro a seis vezes ao dia com sabo neutro e utilizar compressas de perman-
ganato de potssio 1:40.000; 4) remoo da escara: deve ser feita apenas aps
a delimitao definitiva da leso, que ocorre por volta do stimo dia; 5) anti-
bioticoterapia: usar apenas quando houver sinais de infeco local; 6) trata-
mento cirrgico: a correo das cicatrizes, enxertos, deve ser feito aps trs a
quatro semanas do acidente; 7) corticosterides: prednisona por via oral equi-
valente 1 mg/kg/dia por no mnimo cinco dias, a partir do incio da leso; 8)
Dapsone ainda em fase de testes; associado soroterapia pode modular a
resposta inflamatria: 50-100 mg/kg/dia via oral; 9) manifestaes sistmi-
cas: correo da anemia, tratamento da insuficincia renal aguda, distrbios
de coagulao so cuidados de maneira clssica.
Prognstico: a insuficincia renal e a coagulao intravascular disse-
minada so os principais responsveis pelo bito. As leses cutneas muitas
vezes necessitam de enxertos. Na boa parte dos casos o prognstico bom.

Acidente por Himenpteros

INTRODUO
Os himenpteros de importncia mdica so as abelhas, marimbondos,
formigas e vespas. A incidncia das picadas por esses insetos desconheci-
da. As reaes alrgicas so as mais freqentes. Os relatos de casos graves
ocorrem devido aos ataques macios (acima de 300 insetos).
Acidentes por abelhas: os acidentes por abelhas geralmente so ml-
tiplos, raramente nicos. A composio do seu veneno bastante complexa,
sendo a fosfolipase A2 a frao mais importante e responsvel pelas reaes
alrgicas, e, juntamente com a melitina, representam 75% dos constituintes
do veneno. Outras fraes so responsveis por aes bloqueadoras neuro-
musculares e podem provocar paralisia respiratria e hemlise, principal-
mente a apamina. O veneno contm tambm um crdio peptdeo com ao
semelhante a drogas b adrenrgicos com propriedades antiarrtmicas. Pos-
suem tambm um peptdeo degranulador de mastcitos responsvel pela
POR ANIMAIS PEONHENTOS

liberao de histamina e serotonina.


Quadro Clnico: dor no local da ferroada, que dura poucos minutos,
com vermelhido, prurido, ppula e edema. Em alguns casos ocorrem as
manifestaes clssicas da anafilaxia de incio rpido, dois a trs minutos,
com cefalia, vertigem, calafrios, agitao e opresso torcica, urticria, angi-
oedema, dispnia, rouquido, estridor, respirao ofegante, disfagia, clicas
ACIDENTES

abdominais, respirao asmatiforme, hipotenso, arritmias cardacas, co-


lapso vascular.

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No caso de acidentes mltiplos pode ocorrer hemlise intravascu-
lar, insuficincia renal aguda, oliguria/anria, torpor, comas, distrbios
hidroeletrolticos e cido-bsicos graves. Reaes tardias, como encefalite,
artralgias e febre semelhante doena do sono, ocorrem, mas so raras.
Tratamento: 1) retirada dos ferres atravs de raspagem. No usar pin-
as; 2) alvio da dor: usar dipirona 10 mg/kg de peso de 6/6 horas; 3) manter
a hidratao, diurese entre 1 e 2 ml/kg/hora. Corrigir os distrbios cido-
bsicos e eletrolticos.
Prognstico: o prognstico bom quando o nmero de picadas pe-
queno e no h edema de glote. No caso de sndrome de envenenamento, o
prognstico reservado.
Acidentes por marimbondos: a composio do veneno dos marimbon-
dos pouco conhecida. Seus alrgenos apresentam reao cruzada com o das
abelhas. A reao de hipersensibilidade pode ocorrer. No deixam ferro no
local da picada; os efeitos locais e sistmicos do seu veneno so semelhantes
aos das abelhas, porm menos intensos. O tratamento e os cuidados so os
mesmos.
Acidentes por formigas: as principais formigas de interesse mdico
so: tocandira e cabo verde, encontradas na Regio Norte e Centro-Oeste. So
de cor negra, medindo em torno 3 cm de comprimento. Sua picada muito
dolorosa e provoca eritema, calafrios, taquicardia, sudorese. As formigas de
correio carnvoras da Regio Amaznica predam seres vivos e sua picada
pouco dolorosa. As lava-ps ou formigas de fogo so encontradas no Su-
deste e Centro-Oeste, com formigueiros em gramados. O veneno das lava-ps
(Solenopsis) contm alcalides oleosos (Solenopsin A) de efeito citotxico,
podendo provocar reaes alrgicas. As manifestaes locais so de dor,
papula urticariforme; aps 24 horas forma-se uma pstula estril que desa-
parece em cerca de dez dias. Pode ocorrer infeco secundria devido coa-
dura.
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Tratamento: 1) alvio da dor: uso de compressas frias locais. Pode ser


usada dipirona 10 mg/kg via oral de 6/6 horas; 2) anti-histamnicos: a dex-
troclorfeniramina 0,15 mg/kg por 24 horas, divididos em quatro doses por
via oral, pode ser usada. Os acidentes com reao anafiltica devem ser tra-
tados como o das abelhas.

Orientao para Soroterapia


Os soros utilizados no tratamento de acidentes por animais peonhen-
tos so heterlogos, concentrados de imunoglobulinas obtidas por sensibili-
ATENO

zao de animais, sendo o cavalo o mais usado. So produzidos pela Funda-

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o Ezequiel Dias (Belo Horizonte, MG), Instituto Vital Brasil (Rio de Janeiro)
e Instituto Butant (So Paulo).
Apresentado na forma lquida, em ampolas, o soro deve ser conservado
em geladeira em temperatura de 4-8C. As doses preconizadas so suficientes
para neutralizar com folga a dose de veneno injetado. Mesmo que a dose
disponvel for abaixo da preconizada, dever ser administrada o mais rpido
possvel, e uma segunda dose providenciada. A dose a mesma para crianas
e adultos e aplicada nas primeiras horas do acidente. A via de aplicao a
venosa com, exceo do soro antilatrodectico que intramuscular.
As reaes ao soro so menos freqentes quando ele diludo em soro
fisiolgico ou glicosado isotnico na relao 1:2 a 1:5. Cuidados devem ser toma-
dos para evitar a sobrecarga hdrica e infundido a velocidade de 10 ml/minuto.
As reaes precoces so leves e ocorrem em 5% a 9% dos casos, nas
duas primeiras horas que seguem a infuso. O paciente deve ser observado
por 24 horas. Exemplos: urticrias, tremores, tosse, nuseas, prurido, dor
abdominal, rubor facial.
O teste de sensibilidade cutnea ou ocular tem sido excludo da rotina
do tratamento. Possui baixa sensibilidade e valor preditivo e retarda o incio
do tratamento. O uso de anti-histamnico no reduz a freqncia das reaes
precoces soroterapia.

ROTINA ANTES DE ADMINISTRAR OS SOROS ANTIVENOSOS:


1. Garantir um bom acesso venoso.
2. Ter em mos: Laringoscpio com lminas adequadas;
Soluo fisiolgica ou equivalente;
Unidade ventilatria ;
Soluo de adrenalina e aminofilina;
Drogas anti-histamnicas: Prometazina ou Dextro-
clorfeniramina;
Hidrocortisona;
Cilindro de oxignio ou outra fonte de oxignio.
POR ANIMAIS PEONHENTOS

Quando houver alguma reao precoce, assim que controlada, a infu-


so do soro deve ser reiniciada.
Das reaes tardias, a mais freqente a doena do soro, que ocorre
entre cinco e 25 dias aps o seu uso. Caracterizada por febre, artralgia, linfa-
denomegalia, urticria e proteinria. Dependendo da intensidade das mani-
festaes clnicas, usar prednisona na dose de 1 mg/kg/dia por sete dias.
ACIDENTES

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S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA
ATENO

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CAPTULO 13
QUEIMADURAS
Srgio Diniz Guerra
Alexandre Rodrigues Ferreira

Introduo

As queimaduras so uma causa importante de morte e de seqelas gra-


ves em ambiente domstico, em acidentes de trabalho e podem acompanhar
variados tipos de trauma.
As crianas so particularmente susceptveis a esse tipo de leso, com
dois teros das queimaduras na infncia sendo causados por lquidos quen-
tes. Esse tipo de leso prevalece em crianas abaixo de cinco anos, e quanto
mais viscoso o lquido, mais profunda a leso. Leses por chama so mais
comuns acima dessa idade e, em geral, ainda mais graves.
As medidas de preveno so simples e de baixo custo, mas, com fre-
qncia, negligenciadas em nosso meio. J o tratamento de grandes queima-
dos complexo, de alto custo e pode prolongar-se por anos aps a alta hospi-
talar. Com freqncia so vistos lactentes queimados em moradias
desprovidas de rede eltrica, incendiadas por velas ou lamparinas. Alm
disso, os primeiros cuidados so cercados de crenas populares, como apli-
cao de p de caf ou leos caseiros, que podem causar vrias complica-
es, dentre elas o ttano.

ANATOMIA BSICA
A pele o nosso maior rgo, formando uma barreira entre o corpo e o
meio ambiente. Sua funo evitar infeces e prevenir perda de lquidos e
de calor. composta por trs camadas (Figura 1):
1. epiderme camada mais externa, composta de clulas epiteliais,
sem vasos sangneos;
2. derme camada de tecido conjuntivo, onde se encontram vasos san-
gneos, terminaes nervosas e glndulas;
3. subcutneo combinao de tecido elstico e fibroso, bem como
depsito de tecido gorduroso.

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Figura 1: Anatomia da pele.

ABORDAGEM INICIAL
 Os incidentes podem ocorrer nos mais diversos locais; cabe ao mdi-
co, alm de orientar a profilaxia, passar populao princpios bsicos a
serem seguidos.
 O primeiro passo a interrupo do processo de queimadura, que
continua a ocorrer atravs de calor absorvido por roupas e tecido lesado.
Assim, as partes queimadas devem ser imediatamente imersas em gua, em
temperatura ambiente e as roupas devem ser removidas. Tal procedimento,
alm de impedir que a queimadura se aprofunde, reduz a dor. Gelo no deve
ser usado, pois pode agravar a leso e causar hipotermia.
 Anis, pulseiras e qualquer objeto constritivo tambm devem ser re-
movidos porque, alm de reter calor, podem causar garroteamento e isque-
mia com o surgimento do edema.
 O atendimento mdico inicial, seja pr-hospitalar ou hospitalar, se-
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

gue os preceitos de quase todas as emergncias mdicas : ABC

a) airway
Pacientes podem apresentar queimadura de vias areas e evoluir rapi-
damente com obstruo total, tornando impossvel a intubao traqueal. A
presena de mnimo estridor ou desconforto respiratrio, em pacientes com
queimadura de face ou que foram vtimas de incndio em ambientes fecha-
dos, indica intubao imediata. Outros sinais que levam suspeita de aco-
metimento de vias areas, e que exigem observao rigorosa, so:
ATENO

 conjuntivite;
 queimadura de superclios, pestanas e vibrissas nasais;

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 lngua edemaciada;
 fuligem na orofaringe e escarro carbonceo.
As vias areas de grandes queimados devem ser reavaliadas com fre-
qncia nas primeiras 24 a 48 horas. Mesmo aqueles sem sinais iniciais de
obstruo podem apresent-la durante a reposio volmica. A intubao
tardia pode tornar o procedimento impossvel e exigir cricotireoidostomia
seguida de traqueostomia sobre rea lesada. Nesses casos, o risco de medias-
tinite e de bito altssimo.
O uso de drogas tambm est indicado para facilitar a intubao tra-
queal em queimados. No entanto, em pacientes com edema importante de
vias areas, nos quais a manuteno da respirao pode facilitar o reconhe-
cimento das estruturas anatmicas, como pregas vocais ou aritenides, de-
vem-se usar doses baixas de midazolan e fentanil (ou lidocana tpica), ape-
nas para suprimir os reflexos de tosse e engasgo e permitir a laringoscopia.
Quando se opta pelo uso de bloqueador neuromuscular, algumas par-
ticularidades devem ser lembradas:
- No utilizar succinilcolina aps 24 horas de queimaduras extensas, e
por perodo indeterminado, pois pode causar descarga macia de ons
potssio e parada cardiopulmonar. A preferncia para rocurnio,
vecurnio ou pancurnio.
- Pacientes com superfcie corporal queimada acima de 30% tm resis-
tncia significativa a esses relaxantes musculares no despolarizan-
tes. Por isso, necessitaro de doses maiores que as habituais e a dura-
o do efeito ser mais curta do que a esperada.

b) breathing
A inalao de fumaa (com gases e partculas suspensas) pode lesar
vias areas altas e baixas e parnquima pulmonar. A insuficincia respirat-
ria pode surgir em horas ou dentro dos primeiros dias. Qualquer que seja a
leso inalatria, aumenta muito o risco de bito.
A inalao pode levar ainda intoxicao por monxido de carbono
(CO), que, por ter maior afinidade pela hemoglobina que o oxignio, liga-se
fortemente a ela, permanecendo ligado por horas, o que impede o transporte
e a liberao de oxignio para os tecidos. A apresentao clssica acompa-
nha vtimas de leses trmicas em ambientes fechados e consiste de confuso
mental ou agitao, cefalia intensa, dficits neurolgicos e pele avermelha-
QUEIMADURAS

da (cor de cereja). Os sinais e sintomas podem no ser to evidentes se o


paciente estiver inconsciente ou ciantico, por causa da hipoxemia por leses
de vias areas ou de parnquima pulmonar. Todas as vtimas com suspeita de

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intoxicao por CO devem ser tratadas com altas concentraes de oxignio
suplementar, o que reduz a meia vida da carboxiemoglobina de quatro horas
para 40 a 60 minutos.

c) circulation
A resposta sistmica imposta pela queimadura leva grande perda
volmica, que, se no prevenida ou corrigida, causa morte por choque circu-
latrio, insuficincia renal aguda ou disfuno de mltiplos rgos. Imedia-
tamente aps a queimadura, os pacientes no apresentam instabilidade he-
modinmica. No entanto, aqueles com 20% ou mais de Superfcie Corporal
Queimada (SCQ) podem desenvolv-la rapidamente, necessitando suporte
hidreletroltico por via parenteral. O incio da reposio volmica na primei-
ra hora aps a leso aumenta a chance de sobrevida de grandes queimados.
Atrasos de apenas 30 minutos podem ser causa de agravamento do quadro.
Veias perifricas nos membros superiores so a primeira opo de aces-
so vascular. Frente impossibilidade de acesso perifrico, a segunda opo
a puno intra-ssea para crianas abaixo de seis anos e a puno de veias
profundas acima dessa idade. Quando no houver outra opo, aceita-se a
puno perifrica em reas de queimaduras superficiais, mas essa deve ser
mantida pelo menor tempo possvel.
Assim, aps estimativa aproximada da SCQ que determina a necessi-
dade de infuso venosa, recomenda-se o estabelecimento imediato de acesso
e a infuso de 500 ml, 20 ml/kg em crianas, de soluo salina a 0,9% (ou
soluo de Ringer), em 30 minutos. Assim que possvel, ajusta-se o aporte
hdrico com base na SCQ, lembrando-se que esta serve como parmetro inici-
al, mas que as necessidades podem variar individualmente. Crianas abaixo
de 30 kg usam uma adaptao da forma original de Parkland, pois suas
necessidades hdricas so maiores (QUADRO 1). Acima desse peso, pode-se
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

usar a frmula original, lembrando-se de que ela pode ser insuficiente.


O melhor e mais simples indicador de reposio volmica adequada nas
primeiras 48 horas a manuteno de dbito urinrio (DU) entre 30 e 60 ml/h
para adultos e entre 1 e 2 ml/kg/h para crianas. A instalao de sonda vesi-
cal de demora extremamente til nesse perodo. Aps 48 horas do perodo de
reanimao, o dbito urinrio pode se tornar um guia no confivel para ava-
liao da hidratao. Assim, ele deve ser avaliado em conjunto com outros
dados, como balano hdrico, edema, peso corpreo e, sempre que possvel,
concentraes sricas e urinrias de sdio, glicose e nitrognio.
ATENO

O uso de colides para reposio volmica permanece controverso. O


mais aceito que no devem ser administrados nas primeiras 18 a 24 horas,

142

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quando a alterao de permeabilidade capilar mxima, podendo acentuar
o extravasamento de protenas e o fluxo de lquidos em direo ao interstcio.
O uso de solues salinas hipertnicas a 1,5% pode ser benfico nas
situaes de grandes superfcies atingidas, leses graves de face, queimadu-
ras circulares com efeito de garroteamento e em pacientes em choque des-
compensado por retardo na infuso hdrica. Nesses casos, pode-se fazer
infuso de 5ml/kg, em 20 minutos, seguida das reposies tradicionais.

HISTRIA
relevante determinar o agente causador, as circunstncias em que
ocorreu e o tempo gasto entre a queimadura e o atendimento mdico. Caso
muitas horas tenham-se passado, o volume administrado deve compensar o
tempo perdido. Tambm fundamental saber sobre medicamentos em uso,
doenas prvias, ltima refeio, alergias e vacinao de ttano.

Q UADRO 1
Reposio volmica:
 Primeiras 24 horas
Crianas acima de 30 kg: 4ml x P(kg) x SCQ
Manter DU em 30 a 60 ml/h.
Crianas abaixo de 30 kg: 3ml x P(kg) x SCQ + cota hdrica de manuteno.
Manter DU em 1 a 2 ml/kg/h.
Infundir todo o volume como soro fisiolgico ou soluo de Ringer (monito-
rizar glicemia),
50% do volume total nas primeiras oito horas e 50% nas 16 horas restantes.
Para efetuar o clculo, considerar 50% como valor mximo de SCQ.
 Entre 24 e 48 horas
Adultos e crianas acima de 30 kg: reduzir o volume da frmula para 2/3 e
acrescentar glicose para manter concentrao entre 3 e 5% (guiada pela glicemia).
Manter DU em 30 a 60 ml/h.
Crianas abaixo de 30 kg: reduzir o volume da frmula para 2/3 e acrescen-
tar o soro de manuteno habitual, com glicose, potssio e clcio, guiados por
nveis sricos e funo renal.
 Aps 48 horas
Adultos e crianas acima de 30 kg: Peso x SCQ. Acrescentar glicose para
manter concentrao entre 3% e 5% (guiada pela glicemia).
QUEIMADURAS

Crianas abaixo de 30 kg:


Peso x SCQ + soro de manuteno habitual, com glicose, potssio e clcio,
guiados por nveis sricos e funo renal.

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PROFUNDIDADE
1 grau:
Restringem-se epiderme e so causadas por exposio ao sol, lquidos
quentes ou contato rpido com corrosivos. Manifestam-se por vermelhido,
dor leve a moderada e, algumas vezes, por bolhas muito pequenas. No so
relevantes para o atendimento de emergncia, e o exemplo mais comum so
as queimaduras solares.

2grau:
So causadas por exposio prolongada aos agentes anteriores, mas
tambm por chama. Podem ser superficiais, atingindo a epiderme e a poro
superficial da derme, com bolhas que, quando rompidas, exibem aspecto
rseo, mido, com enchimento capilar lentificado e vasos trombosados. So
extremamente dolorosas, mas, se no complicadas, evoluem para cicatriza-
o em duas semanas.
As queimaduras profundas de segundo grau no exibem bolhas, no
so dolorosas, mas preservam a sensao ttil. So secas, de aspecto plido
ou de cor vermelha. Neste caso, no empalidecem compresso como as
superficiais. Exibem cicatrizao grosseira e que se prolonga por vrias se-
manas. Com freqncia, so confundidas com as de 3 grau.

3 grau:
Representam necrose de toda a pele, com aparncia firme, deprimida,
insensvel e sem enchimento capilar (como couro). No tm qualquer chance
de cura, requerendo debridamento e enxertia. Excees so aquelas muito
pequenas, que podem cicatrizar por contrao e epitelizao das bordas.
Alguns autores consideram como de 4 grau as leses que atingem msculos,
tendes e ossos. Em geral, necessitam debridamento agressivo e amputaes.
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Leses de 3 e 4 graus so causadas por exposio excessivamente prolon-


gada ao agente ou descargas eltricas de alta voltagem.

SUPERFCIE CORPORAL QUEIMADA (SCQ)


Com freqncia, as vtimas exibem queimaduras de graus variados.
Para estimativa da SCQ, as reas de 1 grau no so consideradas. impor-
tante ressaltar que queimaduras podem aprofundar-se entre o primeiro e o
terceiro dia, fazendo com que a primeira avaliao no seja definitiva. A
conhecida Regra dos 9 pode ser utilizada para adultos e crianas acima de
ATENO

30 kg, ou para crianas menores na avaliao inicial, quando mtodo mais


fidedigno no estiver disponvel (FIG. 2) .

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Figura 2:

Adultos Crianas

No entanto, a preferncia para mtodos adaptados s variaes pedi-


tricas, como o diagrama de Lund & Browder (TAB. 1).

T ABELA 1
DIAGRAMA DE LUND & BROWDER
QUEIMADURAS

* A palma da mo do paciente corresponde a 1% de sua superfcie corporal.

145

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INTERNAO
A admisso em Unidade de Tratamento de Queimados (UTQ) est indica-
da para situaes de risco de bito e de seqelas funcionais ou estticas impor-
tantes. O retardo no encaminhamento est relacionado ao aumento da mortali-
dade e da morbidade. No entanto, antes do transporte, o mdico deve realizar o
atendimento inicial (ABC), a limpeza da ferida, a remoo de tecidos no viveis
e a proteo das reas queimadas para manuteno da temperatura. Caso o
transporte dure mais de uma hora, est indicada a aplicao de compressa com
antimicrobiano tpico. As indicaes de transferncia para UTQ so :
 Queimadura de 2 ou 3 grau em SC > 10%;
 Queimadura de 2 ou 3 grau que envolve face, mos, ps, rgos
genitais, perneo ou grandes articulaes;
 Queimadura de 3 grau em SC > 3%;
 Queimadura eltrica e/ou qumica;
 Inalao;
 Histria de doena prvia que possa complicar o tratamento;
 Trauma associado;
 Suspeita de maus-tratos;
 Condies socioeconmicas ou emocionais que limitem os cuidados
domiciliares e ambulatoriais.
Grandes queimados se beneficiam de cuidados intensivos ou semi-in-
tensivos nas primeiras 24 horas. A evoluo respiratria e a hemodinmica
iro determinar sua permanncia ou eventual retorno terapia intensiva.

ABORDAGEM CIRRGICA INICIAL


Debridamento precoce fundamental, pois o material das bolhas meio
de cultura para crescimento bacteriano e fonte de mediadores inflamatrios.
Pacientes que apresentem queimaduras circulares nos membros, prejudi-
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

cando a irrigao distal, ou na parede torcica, comprometendo a expansibi-


lidade, devem ser submetidos escarotomia descompressiva.
Nos ltimos anos, tem-se demonstrado que escarectomia, seguida de
enxertia, dentro das primeiras 72 horas, melhora a sobrevida de adultos e
crianas vtimas de queimaduras.

TRATAMENTO LOCAL
Limpeza e proteo das leses com ataduras estreis minimizam hipoter-
mia, contaminao e abrandam a dor. Quimioterpicos tpicos so empregados
ATENO

para reduzir a colonizao por microorganismos; sulfadiazina de prata a


droga de escolha. Tecidos necrticos e desvitalizados devem ser removidos

146

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diariamente durante o banho, ou cirurgicamente, sempre que necessrio. O
banho deve ser com gua corrente e morna. Isto minimiza o desconforto e
facilita a remoo das crostas.

SUPORTE METABLICO
Grandes queimados so profundamente hipermetablicos, o incio pre-
coce de nutrio enteral leva atenuao da resposta hipermetablica, me-
lhor cicatrizao, melhor funo imunolgica e maior sobrevida. Dieta por
sonda nasogstrica, ou nasoentrica, deve ser iniciada assim que o paciente
atingir alguma estabilidade hemodinmica (mesmo se em uso de drogas
vasoativas). Ranitidina deve ser utilizada at que se observe boa tolerncia
dieta. Nutrio parenteral fica reservada para situaes especiais, dadas as
suas complicaes (principalmente metablicas e infecciosas).

RECOMENDAES
 Aporte calrico: Manuteno para a idade (1800 kcal/m2) + (1200
kcal x m2 SCQ)
 A ingesto oral pode ser mantida livremente.
 Vitamina D: 800 UI dirias, em razo da demanda aumentada e da
contra-indicao exposio ao sol.
 Vitamina C: 200 mg/dia
 Vitamina K: 0,1 mg/Kg, mximo de 10 mg, uma vez por semana, em
pacientes com antibioticoterapia prolongada.
 Ferro: Sulfato ferroso, 3 a 5 mg/kg/dia, a partir do terceiro dia. Reduz,
significativamente, o ndice de transfuses.
Correo de nveis sricos de albumina, com administrao exgena,
no mostrou benefcio, no que se refere a tempo de internao, cicatrizao
de feridas, tolerncia alimentar ou sobrevida. Apesar disso, a maioria dos
autores recomenda que pacientes com valores abaixo de 1,6 mg/dl recebam
albumina exgena, principalmente crianas.

INFECO
Todo paciente queimado deve ser considerado colonizado; qualquer
material colhido em rea queimada levar identificao de germes. No en-
tanto, isso no indica infeco, e antibiticos sistmicos no devem ser utiliza-
dos como rotina admissional. Seu uso profiltico no mostrou benefcio e pode
facilitar leses renais e o surgimento de microorganismos multirresistentes.
QUEIMADURAS

ANALGESIA E SEDAO
Queimaduras esto entre as mais dolorosas leses que o ser humano
pode experimentar. A dor, alm de representar experincia desagradvel e

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traumatizante, tem vrios efeitos sistmicos, como ao imunossupressora e
acentuao do gasto metablico e da resposta neuroendcrina ao estresse.
Tudo isso pode levar hiperglicemia, hipertenso arterial, aumento do con-
sumo de oxignio miocrdico, reteno urinria, retardo do esvaziamento
gstrico e do trnsito intestinal.
Vrios esquemas de sedao e analgesia tm sido propostos para o
banho de queimados. Dentre eles, o uso de midazolan (0,05 a 0,2 mg/kg, EV)
seguido de quetamina (1 a 2 mg/kg, EV) tem-se mostrado til e seguro. Paci-
entes sem acesso venoso podem receber midazolan via oral (0,5 a 0,7 mg/kg),
intranasal (0,2 a 0,4 mg/kg) ou sublingual (0,2 mg/kg). Aps cinco minutos
do midazolan IN ou SL, e dez minutos do VO, administra-se quetamina
intramuscular (2 a 4 mg/kg). Em mais cinco a dez minutos o paciente estar
em timas condies para o banho. O efeito dura, aproximadamente, 20 mi-
nutos. Dor de intensidade moderada pode ser abordada com tramadol, via
oral, a cada seis horas. Meperidina deve ser evitada para uso freqente e em
longo prazo em crianas, idosos e pacientes graves.

PARTICULARIDADES
a) exploses
A vtima de exploso pode sofrer leses por trs mecanismos diferen-
tes. Inicialmente, atingida por onda de presso e calor (que pode causar
queimaduras, pneumotrax e ruptura de vsceras com contedo gasoso). Em
seguida, fragmentos do explosivo ou outros materiais a alcanam (levando a
ferimentos penetrantes). Por ltimo, a vtima arremessada distncia so-
frendo leses contusas.

b) queimaduras eltricas
So leses teciduais produzidas pela passagem de corrente eltrica.
Quando o corpo se torna condutor de corrente para o solo, as leses produzi-
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

das resultam da converso de energia eltrica em energia trmica. Fatores


que determinam a natureza e a gravidade do trauma eltrico incluem a mag-
nitude da energia, a resistncia corrente, o tipo de corrente, a durao do
contato com a fonte e o percurso da corrente pelo corpo.
Correntes de alta tenso (acima de 1000 V) causam as leses mais graves.
Apesar disso, eletrocusses fatais so vistas com baixas voltagens domsticas,
sobretudo em crianas e em contato com gua. A resistncia passagem de
corrente que a pele impe reduzida substancialmente pela umidade, trans-
formando o que seria uma leso localizada em um evento fatal. Acidentes
ATENO

por alta voltagem ocorrem com mais freqncia com eletricistas, trabalhado-
res de construo civil e adolescente brincando em rede eltrica.

148

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Ao se avaliar uma vtima de choque eltrico, a primeira medida o desli-
gamento da fonte, o que reduz o tempo de exposio e garante a segurana da
equipe de socorro. Em seguida, particular ateno deve ser dispensada ava-
liao cardiopulmonar, uma vez que PCR pode ocorrer imediatamente aps o
choque. Corrente alternada pode causar fibrilao ventricular; corrente cont-
nua, assistolia. Socorristas devem estar preparados e equipados para identifi-
car os ritmos de parada. Disso depende o sucesso da reanimao, j que
diferentes condutas esto indicadas. Outros graves distrbios de ritmo podem
ocorrer nas horas que se seguem, indicando monitorao rigorosa.
Parada respiratria pode ser o evento primrio, secundrio descarga
eltrica atravs do encfalo e inibio do centro respiratrio; contrao tet-
nica do diafragma e da musculatura da parede torcica durante a exposio;
ou paralisia dos msculos respiratrios, que pode persistir por minutos aps
a passagem da corrente.
Em acidentes de alta voltagem, a maioria das leses cutneas vistas no
retrata a extenso do dano tecidual. A corrente segue preferencialmente por
msculos, vasos e nervos, que tm menor resistncia que pele e ossos. A
rabdomilise extensa, e a mioglobina pode levar leso renal basicamente
por trs mecanismos: vasoconstrio, toxicidade direta e obstruo dos tbu-
los renais. O dano renal ocorre principalmente em presena de desidratao
e acidose. Assim, esto indicadas hiper-hidratao e alcalinizao da urina
(Quadro 2). Em alguns casos, est indicada diurese forada por manitol.

Q UADRO 2

Hiper-hidratao e alcalinizao urinria


Aporte hdrico: 3.600 ml/m2/24h
Bicarbonato de sdio: 40 a 100 mEq/L da soluo
Potssio: 20 mEq/L da soluo

Manter pH urinrio entre 7 e 8 (eventualmente, o aporte de bicarbonato pode


chegar a 120 mEq/L da soluo).
Acrescentar glicose ao esquema, SN.
No h necessidade de se adicionar sdio; cada mEq de NaHCO3 tem um mEq de
sdio.

c) queimaduras qumicas
Colocam em risco os socorristas, que, em caso de dvida, devem estabe-
QUEIMADURAS

lecer contato com centro de toxicologia antes de abordar a vtima. Material de


segurana especfico pode ser necessrio. Medida inicial inclui retirada de
toda a roupa contaminada e lavagem do local com gua em abundncia. Em

149

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caso de substncias slidas ou ps, antes do uso de gua, todo excesso do
produto deve ser removido com escovao cuidadosa (ou uso de pincel, em
reas delicadas). Substncias neutralizantes no devem ser utilizadas. A
tentativa de neutralizao de cidos com solues alcalinas, ou vice-versa,
causa reao qumica, com liberao de calor e queimadura trmica.

Concluso

Queimaduras geram repercusses multissistmicas e requerem com-


preenso e abordagem global dos pacientes. Avanos nas tcnicas de reani-
mao, abordagem cirrgica, controle das infeces e suporte nutricional
permitiram aumento de sobrevida, chegando a 50% em crianas com 95% de
SCQ, em pases desenvolvidos. Ainda estamos longe dessa marca, mas o
crescente envolvimento dos diferentes profissionais responsveis pela abor-
dagem desses pacientes faz-nos acreditar que isso possvel.

Agradecimentos

Aos colegas Divino M. Costa e Tarcsio Lemos, pela colaborao na


elaborao deste captulo.

Referncias
PALMIERI, TL. Pediatric Burn Management. Problems in General Surgery 2003; 20
(1): 27-36.
YOWLER, CJ. Recent advances in burn care. Current Opinion in Anaesthesiology
2001; 14: 251-255.
HERNDON, DN. Total Burn Care. London: W. B. Saunders Company; 1996.
SERRA, MC; GOMES, DR: A criana queimada. Terespolis, RJ: Eventos;1999.
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS. The Committee on Trauma. Injuries due


to burns and cold. In: Advanced Trauma Life Support for Doctors. Chicago; 2002.
AMERICAN HEART ASSOCIATION. Advanced Cardiac Life Support Course. Chi-
cago; 1997.
THE NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS IN
COOPERATION WITH THE COMMITTEE ON TRAUMA OF THE AMERICAN
COLLEGE OF SURGEONS. Thermal trauma: injuries produced by heat and cold. In:
Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support. 5th ed. Mosby; 2002.
ATENO

KORETZ, RL. Intravenous Albumin and Nutritional Support: going for the quick
fix. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 1995; 19: p. 166-171.

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CAPTULO 14
REANIMAO NEONATAL

Eduardo Carlos Tavares


Snia Matoso Calumby Hermont

Introduo

A assistncia imediata ao recm-nascido no deve ser vista como fato


isolado na assistncia perinatal, mas sim como resultado de toda a ateno
que a gestante e o feto receberam na gravidez e como ponto de incio da ateno
que o recm-nascido passar a receber. Portanto, alm dos aspectos mecnicos
e bioqumicos que so a base das manobras de reanimao, o tema deve ser
inserido num contexto maior, que enfoque a organizao integral da assistn-
cia biopsicossocial me, ao parto, ao recm-nascido e famlia.
Aproximadamente 5% a 10% dos recm-nascidos vo necessitar de al-
gum tipo de reanimao ao nascimento, e aproximadamente 1% a 10% dos
nascimentos hospitalares vo evoluir com situaes clnicas que exigem ven-
tilao assistida. Ocorrem mais de cinco milhes de mortes neonatais no
mundo a cada ano. Estima-se que 19% dessas mortes sejam secundrias
asfixia perinatal, o que faz presumir que a implementao de tcnicas sim-
ples de reanimao pode melhorar o prognstico de mais de um milho de
recm-nascidos a cada ano.
Embora freqentemente a reanimao de um recm-nascido possa ser
prevista, vrias circunstncias que levam necessidade de medidas de rea-
nimao surgem repentinamente. A equipe de reanimao deve estar prepa-
rada para lidar com mais problemas do que aqueles que ocorrem no dia-a-
dia. Com a antecipao adequada, possvel otimizar a assistncia com
equipamento e pessoal adequadamente treinado para atuar na reanimao
neonatal. Pelo menos uma pessoa habilitada a iniciar a reanimao deve
estar presente a cada nascimento. Alm dessa, outra pessoa habilitada deve
estar disponvel para atuar imediatamente em caso de necessidade.
A anamnese pr e intraparto extremamente til para se prever o nasci-
mento de um recm-nascido deprimido ou asfixiado. Situaes potencial-
mente geradoras de depresso no recm-nascido esto descritas na tabela 1.

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T ABELA 1
SITUAES GERADORAS DE DEPRESSO NO RN

Perodo pr-parto Perodo intraparto

Idade materna <16 ou > 35 anos Cesrea de emergncia ou eletiva

Diabetes materno Apresentao anormal

DHEG Trabalho de parto prematuro

Hipertenso arterial crnica Amniorrexe superior a 24 horas

Isoimunizao Rh ou anemia Lquido amnitico meconial

Nati ou neomorto pregresso Parto taquitcico

Sangramento no 2 ou 3 trimestre Parto prolongado (> 24 horas)

Infeco materna Perodo expulsivo prolongado (> 20


minutos)

Polidrmnio Freqncia cardaca fetal inconstante

Oligoidrmnio Uso de anestesia geral

Rotura prematura das membranas Tetania uterina

Ps-datismo Opiides ministrados me at 4 ho-


ras pr-parto

Gestao mltipla Prolapso de cordo

Discordncia peso/idade gestacio- Descolamento prematuro de placenta


nal
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Dependncia de drogas Placenta prvia

Malformao fetal

Diminuio da atividade fetal

Ausncia de pr-natal

Uso de medicaes como: carbonato


de ltio, magnsio, bloqueadores adre-
ATENO

nrgicos.

152

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Fisiopatologia da Asfixia

Durante a vida intra-uterina, os pulmes no tm funo na troca de


oxignio e gs carbnico, porque a placenta a responsvel pelas trocas
gasosas. Ao nascimento, vrias modificaes so necessrias para que os
pulmes assumam a funo de suprir o organismo de oxignio.
Os alvolos, ao nascimento, esto preenchidos pelo lquido pulmonar
fetal. Para se alcanar a expanso pulmonar inicial, altas presses devem ser
aplicadas aos pulmes, de tal forma a contrabalanar as foras desse lquido
e abrir os alvolos pela primeira vez. A expanso dos pulmes, o estabeleci-
mento da capacidade residual funcional e o aumento na tenso alveolar de
oxignio so os responsveis pela diminuio drstica da resistncia vascu-
lar pulmonar, que permitir o aumento do fluxo sangneo pulmonar aps o
nascimento.
No suficiente que o ar penetre os alvolos. Deve haver tambm supri-
mento adequado de sangue fluindo atravs dos capilares pulmonares de tal
forma a permitir a troca gasosa. Isso requer um aumento considervel da quan-
tidade de sangue que passa pelos pulmes (perfuso pulmonar). Na presena
de asfixia e acidose dela resultante, os vasos pulmonares, que normalmente se
dilatam ao nascimento, permanecem em constrio, mantendo alta a resistn-
cia pulmonar e conseqentemente impedindo o aumento do fluxo sangneo
pulmonar. Como as arterolas no se dilatam, o ducto arterioso permanece
aberto, persistindo o padro fetal de circulao com shunts direita-esquerda
intra e extracardacos. Enquanto perdura a reduo da perfuso pulmonar,
impossvel manter a oxigenao adequada dos tecidos corpreos.

ASSISTNCIA IMEDIATA AO RECM-NASCIDO NA SALA DE PARTO

Antecipao antes do parto


1. A equipe deve apresentar-se me e famlia antes do parto e tomar
conhecimento da histria clnica perinatal, com o mximo de detalhes poss-
vel, para avaliar o grau de risco da gravidez e do parto.
Em casos de emergncia, sendo impossvel a coleta dos dados comple-
tos, pelo menos quatro dessas informaes so indispensveis, pois podem
NEONATAL

alterar o plano inicial da assistncia.


1.1. Gravidez mltipla O parto gemelar exige que a equipe esteja prepa-
REANIMAO

rada para a possibilidade de reanimar duas ou mais crianas simultaneamente.


1.2. Prematuridade No parto prematuro, pode-se antecipar a maior
probabilidade de serem necessrias manobras de reanimao, e, portanto,

153

Manual de PediatriaJulia_betinho.pmd 153 14/3/2007, 10:07


indispensvel ter disponvel material adequado para reanimao de crian-
as de pesos variveis.
1.3. Lquido meconial O lquido amnitico com mecnio exige um
cuidado maior com a aspirao na orofaringe e traquia sob visualizao
direta, para prevenir a sndrome de aspirao meconial.
1.4. Uso de drogas O uso de medicamentos ou drogas de adio deve
ser investigado com cuidado, inclusive obtendo-se informaes sobre dose,
freqncia de uso e tempo decorrido desde a ltima administrao. Algumas
substncias podem atravessar a placenta e, dependendo do tipo de droga, de
sua farmacocintica e do tempo transcorrido desde a ltima dose, podem
causar depresso respiratria, distrbios metablicos, sndromes de absti-
nncia e outras repercusses indesejadas no concepto. Alguns desses efeitos
podem ser minorados ou evitados com teraputica imediata adequada.
2. Diante de fatores de risco, a necessidade de reanimao pode ser
prevista em muitos recm-nascidos; no entanto, em alguns casos, ela pode
no ser antecipada. Por isso, ambiente aquecido e equipamentos de reanima-
o e drogas devem estar disponveis em perfeitas condies sempre e onde
o parto ocorrer. O funcionamento e a qualidade do material para o atendi-
mento ao recm-nascido devem ser verificados e testados previamente:
Fonte de oxignio
Fonte de calor
Pra de borracha
Aspirador a vcuo
Bolsa para fornecimento de oxignio sob presso com volume mximo
de 750 ml (se auto-inflvel, deve ter reservatrio para atingir concentraes
prximas a100%)
Mscaras faciais de tamanhos 00 e 0
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Laringoscpios com lminas retas n 0 e 1


Pilhas e lmpadas sobressalentes
Tubos orotraqueais n 2,5; 3,0; 3,5 e 4,0
Fio guia
Sonda de Guedel
Sondas para aspirao de calibres variados (8, 10 e 12)
Sondas gstricas n 8
ATENO

Aspirador de mecnio
Material para fixao dos tubos e sondas

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Seringas de capacidade variada (1,10, e 20 ml)
Estetoscpio peditrico
Material para cateterismo umbilical
Medicamentos em diluies apropriadas
Adrenalina (1:10000)
Bicarbonato de Sdio: 4,2%
Naloxane (0,4 mg/ml)
Expansores de volume
gua destilada
3. A equipe deve estar adequadamente paramentada: anti-sepsia de
mos e antebraos e uso de luvas. Precaues padres de contato devem ser
seguidas. Todos os fluidos do paciente devem ser tratados como potencial-
mente infectados.

Assistncia ao parto Durante o processo

1. Deve-se acompanhar atentamente todo o processo do parto, avalian-


do-se as repercusses para o feto e recm-nascido. Deve-se dar aten-
o especial ao uso de drogas na parturiente, aos episdios de hipo-
tenso e a outras complicaes periparto.
2. Deve-se oferecer apoio emocional e afetivo parturiente e aos fami-
liares presentes, transmitindo-lhes segurana e tranqilidade.
3. Deve-se aspirar, sempre que possvel, secreo na orofaringe, antes
da completa expulso do tronco, para evitar possvel sndrome aspi-
rativa no recm-nascido. Essa manobra especialmente importante
em casos de lquido amnitico com mecnio.

Assistncia ao recm-nascido Aps oparto

Identificando os recm-nascidos normais


Responder afirmativamente a cinco perguntas:
1. Ausncia de mecnio?
NEONATAL

2. Chorando ou respirando eficazmente?


3. Bom tnus muscular?
REANIMAO

4. Corado ou com acrocianose?


5. Gestao a termo?

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Imediatamente aps o nascimento, a conduta a ser seguida vai depen-
der da avaliao rpida e simultnea dos cincos itens acimas citados. Se a
resposta afirmativa para todos eles, considerar que o RN est com boa
vitalidade e no necessita de nenhuma manobra de reanimao. Crianas
saudveis e vigorosas geralmente no necessitam de aspirao de vias are-
as, bastando retirar o excesso de secrees da cavidade oral e narinas com a
pra de borracha. A seguir ,o RN dever, aps secagem e retirada dos campos
midos, ser colocado sobre o abdome e/ou trax materno usando o corpo da
me como fonte de calor. Caso haja algum impedimento para esse procedi-
mento, colocar o RN sob fonte de calor radiante e seguir os cuidados iniciais
da reanimao. Devero sempre ser levados ao bero aquecido, para receber
cuidados sob calor radiante, os recm-nascidos com mecnio no lquido
amnitico, com depresso respiratria, hipotnicos, com cianose persistente
e prematuros.

Cuidados iniciais
Colocar o RN sob calor radiante (Evitar hipertermia)
Posicionar RN
Aspirar vias areas
(Se lquido com mecnio e RN deprimido, intubar e fazer aspirao
endotraqueal)
Secar e remover os campos midos
Fazer estimulao ttil

CUIDADOS INICIAIS

Manter temperatura corporal


1. Colocar o recm-nascido sob fonte de calor radiante Este procedimen-
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

to evita perda de calor por evaporao e conduo, preservando a tem-


peratura do paciente. Deve-se ter cuidado para evitar a hipertermia,
que pode estar associada a depresso respiratria. Embora alguns es-
tudos tenham sugerido algum benefcio com hiportermia seletiva, ain-
da no h evidncias suficientes para implement-la como rotina.

Manter vias areas prvias


1. Posicionamento O RN deve ser colocado sobre o dorso, em posio
neutra, com o pescoo em discreta extenso. Hiperextenso ou flexo
ATENO

podem produzir obstruo de vias areas e devem ser evitadas. Uma


compressa enrolada e colocada sob os ombros (coxim) til para

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manter a posio adequada, especialmente em prematuros e RN com
occipito proeminente. Se houver secreo copiosa, a cabea dever
ser virada para o lado para facilitar a aspirao.
2. Aspirao Devem-se aspirar delicadamente as secrees na boca e
nas narinas, nessa ordem. A aspirao inicial poder ser feita com
pra de borracha ou aspirador mecnico montado com sonda de as-
pirao n 8 ou 10. Sondas de menor calibre podem ser obstrudas por
secreo mais viscosa. Aspirao vigorosa e prolongada, bem como
aspirao gstrica, nos primeiros minutos de vida, podem ser causa
de laringoespasmo ou reflexo vagal, resultando em arritmias carda-
cas, bradicardia ou apnia, devendo, portanto, ser evitadas. Em caso
de lquido meconial, seguem-se recomendaes de situaes especi-
ais de reanimao.

Secar e remover campos midos


A causa mais importante da perda de calor no ps-parto imediato a
evaporao do lquido amnitico. Deve-se sempre manter o ar-condicionado
da sala de parto desligado, pois a perda de calor altamente nociva para os
RN, em especial para os de baixo peso, pr-termos e asfxicos, o que lhes
causa acidose, hipoxemia e hipoglicemia, entre outras alteraes.

Avaliar o RN
Os procedimentos iniciais descritos acima no devem se prolongar por
mais de 30 segundos, quando, ento, deve-se avaliar o recm-nascido consi-
derando simultaneamente estes trs sinais:

Respirao Freqncia Cardaca Cor


O ndice de Apgar uma excelente forma de documentao das condi-
es do RN a intervalos especficos aps o nascimento. Essa avaliao deve-
r ser feita no primeiro e quinto minuto de vida. Caso, no quinto minuto, o
ndice persista abaixo de 7, reavalia-se o ndice periodicamente a cada cinco
minutos, anotando o tempo que demorou para atingir essa marca. O ndice
de Apgar, no entanto, no deve ser usado para determinar a necessidade de
reanimao. Essas manobras, quando necessrias, devem ser iniciadas ime-
diatamente, no se esperando o tempo de um minuto, quando feita a pri-
NEONATAL

meira avaliao do Apgar.

Condutas aps a avaliao


REANIMAO

Os procedimentos seguintes sero condicionados pelo estado clnico


do recm-nascido, avaliado pelos trs sinais vitais e seguindo o ciclo:

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Respirao presente e eficaz
Freqncia cardaca maior do que 100 bpm
RN corado ou com acrocianose

1. Recm-nascidos com respirao adequada, FC maior do que 100 bpm


e corados ou com acrocianose no necessitam medidas especiais de
reanimao. Deve-se seguir o procedimento para recm-nascido em
boas condies. A acrocianose comum e no reflexo de m oxige-
nao.
 Realize exame sumrio, com especial ateno para a ectoscopia, a
ausculta pulmonar e cardaca, a palpao abdominal, a genitlia e
tnus muscular.
 Identifique corretamente o RN.
 No havendo anormalidades importantes, proporcione o contato
visual e corporal do RN com sua me, pelo maior tempo possvel.
Recomenda-se levar o RN ao seio materno logo aps o nascimento,
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

o que proporciona maior vnculo psicoafetivo do binmio me-filho


e estimula o aleitamento natural.
 Providencie o transporte adequado da criana para a unidade de
neonatologia, cuidando para no haver perda de calor. Sempre que
possvel, o RN deve ir diretamente para o alojamento conjunto, acom-
panhando sua me.
 Avalie o aspecto macroscpico da placenta, membranas e cordo
umbilical. Caso haja alguma anormalidade, envie-os para exame
anatomopatolgico. Se o RN e a placenta no apresentam anorma-
ATENO

lidades imediatamente identificveis, recomenda-se guardar a pla-


centa em geladeira ou formol a 10%, pois o exame anatomopatolgico

158

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poder ser de grande valia para o diagnstico de patologias neona-
tais, cuja sintomatologia pode aparecer mais tardiamente.

Respirao presente e eficaz


Freqncia cardaca maior do que 100 bpm
Cianose generalizada

Oxignio inalatrio

2. Deve-se administrar oxignio inalatrio, sem presso positiva, bem


prximo face do RN, atravs de cateter de oxignio, conectado a
uma mscara ou envolvido pela mo do reanimador, colocada em
forma de concha, com fluxo de 5 liltros/minuto, para oferecer con-
centraes de oxignio prximas a 100%. Caso a criana melhore, o
oxignio deve ser retirado, afastando-se o cateter progressivamente
da face do recm-nascido, e dar continuidade seqncia de cuida-
dos bsicos. Caso isso no ocorra, deve-se iniciar ventilao com pres-
so positiva (VPP) com bolsa e mscara imediatamente.

Apnia ou respirao irregular


e/ou
Frequncia cardaca menor do que 100 bpm
e/ou
Cianose persistente que no melhora com oxignio inalatrio

Ventilao com presso positiva

3. Caso a criana esteja em apnia ou com respirao irregular, o est-


mulo ttil (piparotes nas solas dos ps ou frico com compressa
no dorso do RN), no mximo duas vezes, pode desencadear movi-
mentos respiratrios efetivos. Deve-se oferecer oxignio inalatrio du-
NEONATAL

rante esses procedimentos.


4. Caso os batimentos cardacos caiam abaixo de 100 bpm, a despeito do
REANIMAO

fornecimento de maior concentrao de oxignio e em casos de apnia


ou respirao irregular que no respondem a estmulo ttil ou cianose
persistente, deve-se iniciar ventilao com presso positiva (VPP).

159

Manual de PediatriaJulia_betinho.pmd 159 14/3/2007, 10:07


Posicione-se de uma forma confortvel, atrs da cabea ou ao lado do
RN, visualizando o trax e o abdome. Posicione o RN em decbito
dorsal, com o pescoo em discreta extenso, podendo ser colocado
um coxim sobre os ombros. A mscara deve ser posicionada sobre a
face do RN, cobrindo a ponta do queixo, o nariz e a boca. Mscaras de
tamanho inadequado e/ou mal posicionadas podem provocar trau-
ma de face e de globo ocular. Os dedos que sustentam a posio da
mscara no podem comprimir a regio supra-hiidea e os olhos do
RN. Apesar de recentes estudos estarem questionando o uso de oxi-
gnio a 100% na reanimao neonatal, os protocolos atuais ainda
recomendam essa concentrao. At que as atuais normas sejam re-
vistas, a ventilao com ar ambiente somente deve ser utilizada na
ausncia de fonte de oxignio disponvel.
Inicie as compresses do balo, de maneira ritmada, com freqncia
em torno de 40 a 60 respiraes por minuto. Os sinais de adequada
ventilao incluem: boa expanso torcica com presena de murm-
rio vesicular bilateral auscultado na linha axilar mdia, aumento da
freqncia cardaca e melhora da colorao da pele. Se o trax se
expandir muito, reduza a presso de compresso do balo, evitando
pneumotrax. Se a ventilao inadequada, verifique o ajuste da
mscara na face do RN. Se as vias areas esto desobstrudas, reava-
lie a posio da cabea, e, se h ainda secrees que devam ser aspi-
radas, abra a boca do paciente e, finalmente, aumente a presso utili-
zada. As primeiras ventilaes devem ter presses maiores (30-40
mm/H2O), seguidas de presses menores (15-20 mm/H2O) nas ven-
tilaes subseqentes.
A VPP com balo e mscara, por mais de dois minutos, produz dis-
tenso gstrica que interfere na ventilao. Aspire o contedo gstri-
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

co com uma sonda orogstrica que ser mantida fixada na bochecha


do RN durante toda a ventilao. Aps aspirao rpida, desconecte
a seringa e deixe a sonda aberta para drenagem do ar do estmago.
Para medir a sonda, utiliza-se como referncia a base do nariz, lobo
da orelha e apndice xifide.
5. Caso a criana melhore (freqncia cardaca maior que 100 bpm), a
presso e a freqncia da ventilao devero ser progressivamente
diminudas at que recupere a respirao espontnea, quando se far
a retirada completa da VPP, mantendo o oxignio inalatrio.
ATENO

6. Se, apesar das manobras de ventilao adequadamente institudas,


no houver melhora do quadro clnico e a freqncia cardaca estiver

160

Manual de PediatriaJulia_betinho.pmd 160 14/3/2007, 10:07


abaixo de 60 bpm, continue com a ventilao assistida, inicie com-
presses esternais e providencie intubao traqueal.

Reavaliao
FC < 60 FC entre 60 a 100 FC > 100
Continuar a VPP Manter a VPP com reavaliaes Se respirao
Iniciar compres- peridicas da FC, espontnea, suspender
so esternal. a cada 30 segundos VPP gradativamente.

So necessrios dois reanimadores para realizar, de forma sincroniza-


da, a ventilao e a compresso. importante que eles estejam posicionados
adequadamente em relao ao RN para que um no interfira no trabalho do
outro. O lder da equipe o mais experiente e atua na ventilao, enquanto
quem massageia marca o ritmo em voz alta.
A presso aplicada no tero inferior do esterno, logo abaixo da linha
imaginria intermamilar, evitando-se, assim, compresso do apndice xifi-
de. No remova os dedos do trax aps a compresso. Esta dever ser de um
tero do dimetro AP do trax e suficiente para gerar um pulso palpvel. Um
ciclo completo consiste em um movimento de compresso e um de liberao
(dois segundos). A compresso discretamente mais curta do que a libera-
o. Deve-se realizar uma ventilao para trs compresses, obtendo-se uma
relao de 3:1, ou seja, 90 compresses e 30 ventilaes em um minuto. A
regularidade da profundidade e da freqncia muito importante para evi-
tar as variaes bruscas na presso arterial.
H duas tcnicas diferentes para realizao das compresses esternais:

Tcnica dos polegares


Os dois polegares so usados para comprimir o esterno, e as mos en-
volvem o trax com os dedos dando suporte ao dorso do recm-nascido.
Deve-se tomar cuidado para no comprimir o trax (costelas) com toda a
mo. Os polegares podem ficar lado a lado ou sobrepostos, dependendo do
tamanho do trax do RN.
Essa tcnica preferencial por proporcionar um maior pico sistlico e
maior presso de perfuso coronariana. menos cansativa, porm depende
do tamanho das mos do reanimador e pode dificultar o acesso ao cordo
NEONATAL

umbilical, quando necessrio.

Tcnica dos dois dedos


REANIMAO

Posicionar as pontas dos dedos mdios e indicador ou mdio e anular


de uma das mos, perpendicularmente ao trax, para comprimir o esterno. A

161

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outra mo usada como suporte para o dorso, sendo opcional se este estiver
apoiado sobre uma superfcie rgida.
uma tcnica mais cansativa, porm permite melhor acesso ao cordo
umbilical, se necessrio.

RN com freqncia cardaca abaixo de 60 bpm, apesar de adequada


ventilao por 30 segundos; iniciam-se compresses torcicas e
providencia-se intubao traqueal.

Essa criana necessita de imediatas e eficazes manobras de reanima-


o. Os objetivos dessas manobras so o restabelecimento de permeabilidade
das vias areas, da ventilao adequada, da circulao e, finalmente, da
teraputica definitiva do processo que desencadeou a asfixia.
 Ventilao Aps verificao de que as vias areas esto perme-
veis, mantm-se a ventilao j em curso com balo e mscara ou
com intubao traqueal.
 Compresses esternais Aps ventilao adequada por 30 segun-
dos, o prximo passo vai depender da freqncia cardaca (FC). Du-
rante a reanimao, volta-se a verificar a FC periodicamente a cada
30 segundos, tomando-se a deciso de manter ou interromper a ao.
FC abaixo de 60 bpm Iniciam-se imediatamente as compresses
esternais, mantendo-se a ventilao com presso positiva.
FC entre 60 e 100 bpm Interrompem-se as compresses esternais
e mantm-se a ventilao artificial at a FC atingir 100 bpm ou
mais.
FC igual ou acima de 100 bpm Avalia-se a presena de movi-
mentos respiratrios espontneos. Se presentes e eficazes, a pres-
so e a freqncia da ventilao devero ser progressivamente
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

diminudas at a suspenso completa da VPP. Aps essa sus-


penso, oferecer oxignio inalatrio.
FC persistentemente abaixo de 60 bpm aps 30 segundos de ven-
tilao e massagem cardacas eficazes Iniciar medicamentos e
expansores de volume.
7. Uso de medicamentos e expansores de volume
Raramente ser necessrio usar medicamentos em uma reanimao
neonatal. importante notar que a disfuno miocrdica e o choque
ATENO

no recm-nascido se devem a uma inadequada insuflao pulmonar


ou hipoxemia grave e prolongada. O passo mais importante, portanto,

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manter uma boa oxigenao por meio de ventilao eficaz. Os medi-
camentos s sero utilizados naqueles casos de freqncia cardaca
igual a zero e nos casos em que, apesar de uma adequada ventilao
com oxignio em concentraes prximas de 100% e compresses
torcicas tecnicamente bem realizadas, a freqncia cardaca persis-
tir abaixo de 60 bpm.
Os medicamentos e os expansores de volume so utilizados para
estimular o corao, melhorar a perfuso tecidual e restaurar o equi-
lbrio cido-bsico.
 Vias de administrao
A via traqueal , geralmente, o acesso mais rpido para administrar
medicamentos durante uma reanimao neonatal. Ela pode ser usada para
administrao de adrenalina e naloxone, mas no pode ser usada para
adminstrar bicarbonato de sdio ou grandes volumes. A equipe deve estar
preparada para instalar rapidamente um acesso venoso, para aqueles ca-
sos que no respondem de imediato adrenalina intratraqueal. Ele ser
utilizada para a administrao de adrenalina, naloxone, bicarbonato de
sdio e expansores de volume. A veia umbilical pode ser cateterizada de
forma rpida e fcil, sendo a via de escolha. As artrias umbilicais no
devem ser utilizadas na reanimao neonatal pelos riscos de complicaes
com a infuso de drogas vasoativas e hipertnicas por essa via. Acesso
perifrico pode ser adequado, mas geralmente sua canalizao mais tra-
balhosa e mais demorada do que o da veia umbilical. A via intra-ssea no
comumente utilizada em recm-nascidos por causa da facilidade do aces-
so da veia umbilical, da fragilidade dos ossos neonatais e do pequeno es-
pao intra-sseo nos prematuros. No entanto, poder ser uma via til tanto
para os medicamentos quanto para os expansores de volume, naqueles
casos em que o acesso veia umbilical ou s veias perifricas estiver impos-
sibilitado ou dificultado. Para administrar o naloxone, podem-se utilizar
tambm as vias intramuscular ou subcutnea, mas somente se a circulao
perifrica estiver adequada.
 Adrenalina
Efeitos A adrenalina apresenta efeitos alfa e beta adrenrgicos. Na
NEONATAL

reanimao neonatal, o efeito alfa causando vasoconstrio o mais impor-


tante. A vasoconstrio eleva a presso de perfuso durante as compresses
REANIMAO

esternais e melhora a oferta de oxignio para o corao e o crebro. So ainda


efeitos da adrenalina a melhora da contratilidade miocrdica, o estmulo a
contraes espontneas e o aumento da freqncia cardaca.

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Indicaes A adrenalina indicada na freqncia cardaca igual a
zero ou menor que 60 bpm, aps 30 segundos de ventilao com oxignio a
100% e compresses esternais eficazes.
Preparo A concentrao recomendada de 1:10000. No Brasil, a apre-
sentao comercial habitualmente 1:1000, necessitando ser diluda antes
de sua administrao. Em uma seringa de 10 ml, aspire 1 ml de adrenalina e
complete com 9 ml de gua destilada. Retire alquotas de 1 ml dessa soluo
e deixe em seringas de 1 ml corretamente identificadas.
Dose 0,1 a 0,3 ml/Kg da soluo 1:10000 (0,01 a 0,03 mg/Kg) so
adminstrados rapidamente, podendo ser repetidos a cada trs a cinco minu-
tos se indicados. Estudos recentes tm utilizado megadose de adrenalina
(0,2 - 0,3 mg/Kg) nos casos que no respondem s doses habituais; no entan-
to, no h ainda evidncias clnicas que suportem essa prtica em reanima-
o neonatal.
Efeito esperado Ocorre aumento da freqncia cardaca para valo-
res iguais ou superiores a 100 bpm, 30 segundos aps a infuso da droga.
Efeitos indesejveis Hipertenso exagerada com baixo dbito carda-
co tem sido descrita em estudos animais quando utilizada em altas doses. A
hipotenso seguida de aumento dos nveis pressricos est relacionada com
hemorragia intracraniana, principalmente em prematuros.
 Expansores Plasmticos
Efeitos Aumentam o volume vascular e diminuem a acidose metab-
lica por meio da melhora da perfuso tecidual.
Indicaes So indicados na evidncia ou suspeita de sangramento
agudo ou presena de sinais de choque hipovolmico (palidez persistente
aps oxigenao, pulsos fracos, m perfuso perifrica e m resposta reani-
mao).
Preparo Prepare 40 ml de expansor em duas seringas de 20 ml. O
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

expansor mais usado em nosso meio a soluo fisiolgica de cloreto de sdio


(0,9%). Outros expansores indicados so o Ringer lactato e sangue total dos
vasos placentrios ou O negativo cruzado com o sangue materno.
Dose Administra-se a dose de 10 ml/kg em cinco a dez minutos, po-
dendo ser repetida caso persistam os sinais de hipovolemia.
Efeito esperado Ocorre melhora da perfuso, da colorao da pele e
dos pulsos. A presso arterial se eleva.
Efeitos indesejveis Hipervolemia e complicaes como hemorra-
ATENO

gia intraventricular podem ocorrer em caso de expanses inapropriadas em


recm-nascidos asfixiados bem como em prematuros.

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 Bicarbonato de sdio
Efeitos O bicarbonato de sdio corrige a acidose metablica e pro-
move uma certa expanso de volume.
Indicaes No h dados suficientes para recomendar o uso roti-
neiro do bicarbonato de sdio na reanimao neonatal. Seu uso deve ser
desencorajado nos procedimentos de reanimao rpidos. Deve-se utiliz-lo
somente durante paradas prolongadas no responsivas a outras manobras
de reanimao e aps certificar-se de que a ventilao e as compresses ester-
nais esto sendo eficazes.
Preparo A concentrao de bicarbonato de sdio recomendada de
4,2%. Em uma seringa de 20 ml, aspire 10 ml do bicarbonato de sdio 8,4% e
10 ml de gua destilada, identificando-a corretamente.
Dose 2 a 4 ml da soluo (1 a 2 meq/Kg) so administrados lentamen-
te em no mnimo dois minutos (1 meq/Kg/min).
Efeito esperado Ocorre elevao da freqncia cardaca para 100
bpm ou mais, cerca de 30 segundos aps o trmino da infuso.
Efeitos indesejveis Sem a adequada eliminao de CO2, o bicar-
bonato perde sua capacidade de aumentar o pH sangneo e aumenta a
concentrao arterial daquele gs, bem como a osmolaridade srica. Portan-
to, nunca deve ser usado se no houver condies de comprovar uma venti-
lao eficaz. Hiperosmolaridade e aumento do CO2 podem causar deteriora-
o das funes miocrdicas e cerebrais.
 Naloxone
Efeitos Naloxone antagoniza os efeitos dos narcticos sem ativida-
de depressora da respirao.
Indicaes Indica-se Naloxone em depresso respiratria com hist-
ria de administrao de opiides na me, nas ltimas quatro horas antes do
parto.
Preparo Com uma concentrao de 0,4 mg/ml, prepare Naloxone em
uma seringa de 1 ml, devidamente identificada.
Dose Injeta-se 0,25 ml/Kg (0,1 mg/Kg) rapidamente. Essa dose pode-
r ser repetida uma a quatro horas aps, se o efeito do opiide administrado
NEONATAL

exceder o tempo de ao do antagonista.


Efeito esperado Ocorre restabelecimento da respirao espontnea.
REANIMAO

Efeitos indesejveis Caso seja administrado em recm-nascidos


de mes usurias de drogas de adio, o Naloxone pode causar uma sndro-

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me de abstinncia com crises convulsivas graves. Portanto, seu uso est con-
tra-indicado nesses casos.
 Glicose
Durante a reanimao, observa-se inicialmente uma grande mobiliza-
o de glicognio heptico e pode haver uma fase transitria de hiperglice-
mia, seguida de hipoglicemia. O rastreamento dessa hipoglicemia torna-se
imperativo aps as manobras de reanimao, ou mesmo durante o processo
nos casos muito prolongados. A correo da hipoglicemia ser feita com soro
glicosado a 10% na dose de 5 a 8 mg/Kg/min, aps uma dose de ataque; nos
casos mais graves, de 200 mg/Kg (2 mL/kg a uma velocidade de 1 ml/min).
 Atropina e Clcio
No existem evidncias concretas de que atropina e clcio tenham
real eficcia na fase aguda da reanimao neonatal.

Cuidados aps a reanimao


Aps as manobras de reanimao, o recm-nascido dever ser trans-
portado para uma sala de observao, onde ser acompanhado de perto pela
equipe responsvel. Mesmo que se tenha alcanado a estabilizao da venti-
lao e da circulao, o recm-nascido continua sob risco e dever ser moni-
torizado para que medidas preventivas sejam tomadas. A monitorizao
ps-ressuscitao deve ser individualizada e poder incluir monitorizao
cardaca e respiratria, saturimetria, anlise de gases sangneos, triagem
metablica e infecciosa e RX de trax, a fim de elucidar causas subjacentes do
evento ou detectar complicaes. De acordo com a evoluo de cada recm-
nascido, os cuidados ps-reanimao continuados, tais como tratamento de
hipotenso, convulses, infeco, distrbios metablicos e hidroeletrolti-
cos, podem ser necessrios e devem ser prontamente disponibilizados. Para
finalizar, uma boa conduta de reanimao no ser completa sem a adequa-
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

da documentao, na folha de evoluo da criana, de todas as observaes


e as atitudes realizadas. O registro deve incluir os escores de Apgar no pri-
meiro e quinto minuto e a cada cinco minutos at a estabilizao, usado para
quantificar a resposta do recm-nascido s manobras de reanimao.

CIRCUNSTNCIAS ESPECIAIS DE REANIMAO


1. Prematuridade
A incidncia de asfixia e depresso entre recm-nascidos pretermos
significativamente maior que entre os recm-nascidos a termo, tendo em vis-
ATENO

ta sua imaturidade e sua labilidade, alm das complicaes freqentemente


associadas ao trabalho de parto de um pretermo.

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Manual de PediatriaJulia_betinho.pmd 166 14/3/2007, 10:07


Embora a intubao eletiva seja preconizada por alguns para todo pre-
termo extremo com idade gestacional inferior a 28 semanas e para vrios
pretermos com idade gestacional inferior a 30-31 semanas, que acabam sendo
intubados aps os estgios iniciais da reanimao para receber surfactante,
no h consenso sobre as vantagens de se proceder intubao rotineira
desses recm-nascidos em sala de parto.
Na reanimao de recm-nascidos pretermos, cuidado especial deve
ser dispensado preveno da perda de calor, uma vez que esses recm-
nascidos, tendo em vista seu baixo percentual de gordura corporal bem como
maior superfcie corporal relativa, so particularmente propensos hipoter-
mia. Alm disso, infuses rpidas de expansores de volume e solues hipe-
rosmolares devem ser evitadas, pois alteraes bruscas da osmolaridade e
da presso vascular predispem ruptura da frgil matriz germinal dos
pretermos com conseqente hemorragia intracraniana.
2. Gemelaridade
O nascimento de recm-nascidos de gestaes mltiplas apresenta maior
risco de evoluir com situaes que exigem reanimao devido a maior ocor-
rncia de anormalidades placentrias, comprometimento do fluxo placent-
rio e complicaes mecnicas durante o parto. importante que, no preparo
para o nascimento de gemelares, estejam disponveis equipamento e pessoal
suficientes para dar assistncia individualizada a cada recm-nascido.
3. Recm-nascido com lquido meconial
Aproximadamente 12% dos partos so complicados pela presena de
mecnio no lquido amnitico. Quando o lquido amnitico est tinto de
mecnio, a aspirao na boca, na faringe posterior e nas narinas deve ser
realizada assim que haja desprendimento do plo ceflico (aspirao intra-
parto). Sonda de aspirao n. 12 ou 14 deve ser utilizada. Esse procedimento
antes do desprendimento dos ombros parece diminuir o risco da Sndrome
de Aspirao Meconial. Entretanto um nmero significante (20%-30%) de
RN com lquido meconial ter mecnio na traquia, apesar da suco inicial
e da ausncia de respirao espontnea. Isso sugere a ocorrncia de aspira-
o intra-tero e a necessidade de aspirao traqueal aps o parto em recm-
nascidos deprimidos.
Se o lquido meconial e o recm-nascido tem respirao deprimida ou
NEONATAL

apnia, hipotonia ou FC < 100bpm, realize laringoscopia direta imediata-


mente aps o nascimento para aspirao do mecnio residual na hipofarin-
REANIMAO

ge e intubao traqueal para suco na traquia. Existem evidncias de que


aspirao traqueal de recm-nascidos vigorosos no melhora o prognstico
e pode causar complicaes. Aquecimento sob fonte de calor radiante deve

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ser providenciado; entretanto, secagem e estimulao devem ser retardadas
nessas crianas. Aspirao traqueal deve ser realizada atravs de intubao
traqueal e deve ser repetida at que pequena quantidade de mecnio seja
aspirada ou at que a FC indique que a reanimao deve ser iniciada imedia-
tamente. Se a FC ou respirao est severamente deprimida, pode ser neces-
srio iniciar ventilao com presso positiva, apesar da presena de algum
mecnio nas vias respiratrias. Suco de mecnio por sonda de aspirao
atravs do tubo no est recomendada. Atrase a aspirao gstrica at que as
manobras de reanimao estejam terminadas. Recm-nascidos com lquido
meconial, que desenvolvem apnia ou esforo respiratrio, devem ser intu-
bados para aspirao na traquia antes de iniciar ventilao com presso
positiva, mesmo se eles estiverem inicialmente vigorosos.
4. Recm-nascido com hrnia diafragmtica
A Hrnia Diafragmtica Congnita uma anomalia da embriognese do
diafragma com conseqente herniao das vsceras abdominais para o trax . A
incidncia de um para cada 2 mil a 5 mil partos, sendo 80% esquerda, 15%
direita e 5% bilateral. Pode haver associao com outras ms-formaes, especi-
almente defeitos do tubo neural, defeitos cardacos e m rotao intestinal.
O diagnstico quase sempre feito pela ultra-sonografia fetal. A vanta-
gem desse diagnstico pr-natal est em preparar os pais sobre possveis prog-
nsticos e possibilitar uma transferncia materna para um centro tercirio,
onde a possibilidade de uma terapia precoce pode melhorar a sobrevida.
Na grande maioria dos casos, os recm-nascidos apresentam sintomas
nas primeiras 24 horas de vida, pois est presente uma grande hrnia dia-
fragmtica com hipoplasia pulmonar. Logo aps o nascimento, pode ocorrer
dificuldade respiratria, bradicardia e cianose persistente. Freqentemente
o abdome est escavado e o trax distendido de um s lado. A ausculta revela
diminuio ou abolio dos sons pulmonares no lado atingido, borborismo
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

e desvio do mediastino para o lado oposto. Em 10% a 20% dos casos, as


manifestaes clnicas devero aparecer aps as primeiras 24 horas de vida.
So hrnias pequenas que se manifestaro com problemas alimentares ou
pequena dificuldade respiratria. A respirao distende as alas intestinais
e piora o quadro respiratrio. A assistncia ventilatria, quando necessria
aps o nascimento, deve ser feita com a intubao endotraqueal , pois est
contra-indicada a ventilao com mscara e bolsa.
Uma sonda orogstrica para aspirao contnua deve ser introduzida
aps o nascimento, quando o diagnstico tiver sido feito no pr-natal, ou no
ATENO

momento do diagnstico ps-natal.

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O recm-nascido deve ser transferido para a unidade neonatal para
cuidados pr-operatrios que visam minimizar a hipertenso pulmonar,
pesquisar outras ms-formaes e, logo que possvel, a correo cirrgica.
5. Recm-nascido com onfalocele e gastroquise
Onfalocele e gastroquise ocorrem quando h um defeito no fechamento
da cavidade abdominal.
Pelo fato dessas anomalias se desenvolverem precocemente intra-tero,
no h tambm um desenvolvimento adequado da caixa torcica pelo est-
mulo das vsceras abdominais, resultando numa distrofia torcica asfixian-
te com o clssico aspecto de trax em sino, freqentemente fatal, apesar das
medidas de suporte ventilatrio.
Caso haja diagnstico pr-natal por ultra-sonografia, h indicao de
cesariana eletiva antes do incio do trabalho de parto.
Imediatamente aps o nascimento, as vsceras abdominais devem ser
cuidadosamente envolvidas por compressas estreis com soro fisiolgico
morno, a fim de proteger e evitar desidratao das alas expostas. A manipu-
lao deve ser assptica.
Caso haja necessidade de administrao de drogas, utilizam-se as vias
endotraqueal ou intra-ssea, devido impossibilidade de acesso veia um-
bilical.
A correo cirrgica ser realizada posteriormente de acordo com cada
caso.
6. Recm-nascido com meningomielocele
O uso disseminado da ultra-sonografia obsttrica tem permitido o diag-
nstico pr-natal da maioria dos casos de malformao do tubo neural. O
diagnstico de meningomielocele feito pela visualizao do saco menn-
geo, que em alguns casos se associa a alteraes visveis de membros inferi-
ores e hidrocfalo. A visualizao de hidrocefalia isolada no afasta a exis-
tncia de meningomielocele, que deve ser suspeitada em todos os casos, tendo
em vista a freqncia de associao e a possibilidade de leses planas, nas
quais a inexistncia de um saco menngeo protuso impede a visualizao
ultra-sonogrfica da leso dorsal. O parto deve ser realizado em instituio
que disponha de estrutura fsica e humana (pediatria, neurocirurgia, terapia
NEONATAL

intensiva), para dar assistncia necessria ao recm-nascido e em momento


previamente acordado entre as equipes, de tal forma a permitir o fechamento
REANIMAO

precoce da leso dorsal. H consenso, hoje, de que o fechamento precoce da


leso dorsal, nas primeiras 24 a 48 horas de vida, diminui o risco de infeo
e de perda da funo motora que advm do fechamento tardio.

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A exposio do tubo neural aberto ao lquido amnitico e presso intra-
uterina associada ao trabalho de parto pode lesar a medula e piorar o prog-
nstico neurolgico. Assim, cesareana eletiva, antes do incio do trabalho
de parto, com ampla inciso para evitar trauma sobre o saco menngeo, deve
ser o procedimento de escolha, especialmente se a ultra-sonografia e o cari-
tipo tiverem afastado a possibilidade de anomalias cromossmicas e malfor-
maes mltiplas associadas. Imediatamente aps o nascimento, o saco me-
nngeo deve ser envolto em compressa estril. Para a realizao de manobras
de rotina ou na eventual necessidade de manobras de reanimao (a presen-
a de malformao predispe ao nascimento de um neonato deprimido ou
asfixiado), o recm-nascido deve ser posicionado em decbito lateral e sub-
metido seqncia usual de manobras.

LIMITES DA VIABILIDADE E DA DECISO MDICA QUESTO TICA


Regras claras para iniciar, manter ou suspender as manobras de reani-
mao em sala de parto, principalmente em casos especiais, seriam de gran-
de ajuda tanto para os profissionais de sade quanto para os familiares, bem
como um respeito s reais necessidades e direitos do recm-nascido. No en-
tanto, a complexidade dessa deciso dificilmente permitir um consenso
universalmente aceito, j que envolve aspectos cientficos, tecnolgicos, eco-
nmicos, religiosos e morais que apresentam peculiaridades nacionais e lo-
cais. Mesmo assim, necessrio se empenhar na elaborao de protocolos
com adaptaes regionais, para facilitar a deciso mdica de investir ou no
na reanimao de cada caso especial. Esses protocolos devem ser revistos
periodicamente luz dos avanos nas prticas de reanimao e tratamento
intensivo neonatal e de sua repercusso na qualidade de vida dos recm-
nascidos assistidos.
Com os recursos atuais, parece ser adequado no reanimar os recm-
nascidos com idade gestacional confirmada menor do que 23 semanas ou
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

peso de nascimento menor do que 400g, bem como crianas com diagnsti-
cos confirmados de anencefalia e com trissomias dos cromossomos 13 e 18.
Essa deciso deve incluir uma discusso com os pais ou tutores ainda no
pr-natal, baseando-se em exames como ultra-sonografia ou amniocentese,
opinio de equipe multidisciplinar e consulta a um ou mais profissionais de
referncia. Os recm-natos devem receber uma ateno do mdico assistente
durante o parto, para confirmar ou refutar o diagnstico pr-natal. Na dvi-
da, devem-se instituir os cuidados necessrios at a possibilidade de novos
dados clnicos confirmatrios.
ATENO

Atualmente, h uma tendncia em se considerar a no-iniciao do


suporte ou sua posterior retirada como eticamente equivalentes, sendo que,

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no ltimo caso, pode ganhar-se tempo para uma melhor avaliao clnica e
obter o consentimento familiar. No entanto, deve ficar claro que apenas retar-
dar a morte com suporte parcial ou gradativo no trar nenhum benefcio.
Outra indicao para suspender as manobras de reanimao seria a
persistncia de assistolia por mais de 15 minutos. A experincia tem mostra-
do que a sobrevida de crianas com mais de dez minutos de assistolia
muito rara e, quando acontece, quase sempre se associa a seqelas graves.
Independentemente da natureza ou gravidade dessas situaes, todos
os recm-nascidos vivos devem ser admitidos em local apropriado com con-
forto e cuidados paliativos. Esses cuidados incluem nutrio, ambiente tr-
mico e alvio da dor. Os pais devem ter a oportunidade de tocar e ficar junto
aos seus filhos durante esse perodo.

Referncias
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Textbook of Neonatal resuscitation . 1990.
AMERICAN HEART ASSOCIATION & AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS.
International Guidelines for Neonatal Resuscitation: An Excerpt From the Guideli-
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International Consensus on Science. Pediatrics 2000; 106 (3): 1-16. (http://
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BABSON, SG; PERNOLL, ML; BEWDA; GI. Diagnosis and Management of the fe-
tus and neonate at risk. 4 th. ed. St. Louis, Toronto, London: The C. V. Mosb
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In: Cloherty J P & Stark A R. Manual of Neonatal Care, 2 ed. Little, Brown and
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NEONATAL

SEGRE, CAM. Atendimento do RN na sala de parto. In: Segre CAM & Armelini
PARN, 2 ed.; So Paulo: Sarvier: p. 22-26.
REANIMAO

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ATENO S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

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FLUXOGRAMA GERAL DA REANIMAO NEONATAL

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172
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CAPTULO 15
CRISES CONVULSIVAS

Guilherme Bizzotto da Silveira


Maria do Carmo Barros de Melo

Introduo

Referem-se a episdios paroxsticos recorrentes de disfuno do siste-


ma nervoso central, manifestando-se em forma de atividade involuntria
motora e da alterao da conscincia. No se trata de uma doena , nem
mesmo de uma sndrome, mas, antes disso de um sintoma complexo, decor-
rente de disfuno cerebral, resultando em descargas eltricas rpidas de um
grupo de neurnios cerebrais , que, por sua vez, pode ser secundrio a vrias
patologias de etiologias diversas. As caractersticas de cada convulso vo
determinar a sua classificao. Elas podem ou no ter atividade motora (de-
nominadas convulsivas). A classificao aqui citada separa as convulses
em dois tipos fundamentais: as de origem focal ou parcial e as generaliza-
das, aparentemente sem origem focal. As parciais so divididas em simples,
quando no h perda ou alterao da conscincia, e complexas, quando
ocorre a perda ou alterao da conscincia (Quadro 1). Cerca de 25% das
convulses no so classificadas mesmo aps uma anamnese bem feita e
apesar da experincia do examinador.
O estado de mal epilptico (Status eplepticus SE) definido como
qualquer convulso que dure mais de 30 minutos, ou convulses recorrentes
durando mais de 30 minutos sem que haja retorno completo da conscincia
entre as crises. Como nas convulses isoladas, o SE pode ser tambm no
convulsivo, ou seja, sem atividade motora.

Q UADRO 1
CLASSIFICAO DAS CONVULSES

I- Generalizadas de origem no focal


1. Tnico-clnica
2. Tnica
3. Clnica

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4. Ausncia
5. Atnica
6. Acinsica
7. Mioclnica
II- Parcial (focal)
II- 1. Parcial simples com sintomatologia elementar (sem alterao da cons-
cincia)
1. Com sintomas motores
2. Com sintomas sensoriais (incluindo visual , olfatrio, gustativo, ver-
tigem)
3. Com sintomas autonmicos
4. Com sintomas psquicos
5. Misto
II-2 Parcial complexa com sintomatologia complexa (com alterao da
conscincia)
1. Convulso parcial simples seguida de perda da conscincia
2. Com automatismos
II-3 No classificadas

ETIOLOGIA
Difere de acordo com a idade, conforme demonstrado no quadro 2.

Q UADRO 2
ETIOLOGIA DAS CONVULSES E DO SE DE ACORDO COM A IDADE
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Perodo neonatal
Anormalidades congnitas
Distrbios metablicos (Hipoglicemia, hipocalcemia, hiponatremia)
Erros inatos do metabolismo
Infeco
Tocotraumatismo
Hipoxia , hemorragia
ATENO

At os 6 anos
Febre

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Ps traumatismo
Infeces
Tumores
Tocotraumatismos
Doenas metablicas
Sndromes neurocutneas
Doenas degenerativas cerebrais
Toxinas (Quadro 3)

O uso de alguns medicamentos e o contato com toxinas podem levar a


convulses, como citado no Quadro 3.

QUADRO 3
TOXINAS E MEDICAMENTOS QUE PODEM CAUSAR CONVULSES

Hipoglicemiantes ( Ex: Insulina, lcool)


Alcalides da beladona
Anestsicos tpicos (lidocana)
Antidepressivos tricclicos
Cnfora
Cianeto
Cocana
Fenciclina (PCP)
Isoniazida
Metais pesados
Monxido de carbono
Nicotina
Overdose de anticonvulsivantes
Pesticidas (Organofosforado)
CONVULSIVAS

Simpaticomimticos (anfetamina, fenilpropanolamina)


Teofilina
Fonte: APLS Curso de Emergncia Peditrica AAP , American College of Emergency
CRISES

Physicians, 1998.

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Conduta na crise convulsiva

1- ANAMNESE E EXAME FSICO


Anamnese
 Como em qualquer situao de urgncia, deve ser realizada simulta-
neamente ao exame fsico e s medidas teraputicas;
 Descrio pormenorizada da crise desde o incio e dos fenmenos
concomitantes, assim como os fenmenos ps-crticos ,para classificar
a mesma;
 Histria de TCE atual ou passado;
 Histria pregressa de epilepsia;
 Histria de doena de base;
 Histria do nascimento (por exemplo: partos distcicos, sofrimento
fetal, hipoxemia, hiperbilirrubinemia,infeces, distrbios metabli-
cos, convulses);
 Desenvolvimento e crescimento;
 Intoxicao ou exposio a txicos;
 Uso de anticonvulsivantes e adeso ao tratamento;
 Derivao ventrculo peritoneal;
 Sinais ou sintomas de infeces.

Exame fsico
 Nvel de conscincia;
 Dados vitais: freqncia respiratria, freqncia cardaca, presso arterial;
 Colorao;
Temperatura;
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

 Padro respiratrio;
 Estado hemodinmico: ausculta cardaca, freqncia e qualidade dos

pulsos, tempo de enchimento capilar;


 Postura;
 Leses cutneas sugestivas de alguma doena ou sndrome;
 Evidncia de traumatismo craniano ou geral;
 Condio das fontanelas;
ATENO

 Sinais menngeos;
 Sndromes toxicolgicas.

176

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2- TRATAMENTO DA CRISE
A. Posicionar a criana em posio semiprona ou em Tredenlemburg.
Aspirar secrees/Oferecer oxignio na maior concentrao possvel.
B. Obter acesso venoso.
C. Medicamentos, pela via de acesso disponvel (Quadro 4).
Via venosa /Intra-ssea: diazepam , midazolan, fenobarbital, hidan-
toinas.
Via IM : midazolan
Via retal: diazepan
Via intranasal: midazolan

Q UADRO 4
ANTICONVULSIVANTES NO TRATAMENTO DAS CRISES CONVULSIVAS E SE

Classe Droga Incio Durao Sintomas


de ao cardiorrespi- SNC Intera-
ratrios es
Benzodia- Diazepam 1-3 min 5- 15 min + + +
zepnicos Midazolan 1-5 min 1-5 horas + + +
Lorazepan 2-3 min 12-48 horas + + +
Interaes
Hidantonas Fenitona 10-30 min 12-24 horas + - -
Fosfenitona 10-30 min 12-24 horas +- - -
Barbitricos Fenobarbital 10-20 min 1-3 dias + + +

FONTE: APLS 1998

O Diazepam, assim como os outros benzodiazepnicos, altamente efi-


caz no controle das convulses generalizadas motoras. O mdico deve estar
preparado para atuar sobre a depresso respiratria, tendo mo uma uni-
dade ventilatria, antes de iniciar a infuso venosa. Devido a seu curto tem-
po de ao, pode haver recorrncia da crise. O medicamento no deve ser
diludo. A dose utilizada de 0,1 a 0,3 mg/Kg, sendo a dose mxima de 10
mg/dose e 40 mg/24 hs.
O Midazolan seguro, sendo o nico eficaz, at o momento, para apli-
CONVULSIVAS

cao tambm intramuscular quando outra via de infuso no estiver dispo-


nvel. A dose recomendada de 0,05-0,2 mg/Kg e pode ser repetida a cada
dez a 15 minutos. A dose mxima de 5 mg/dose. A via intranasal pode ser
CRISES

utilizada na ausncia de outra via de administrao.

177

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Para infuso de Fenitona, a monitorizao ECG recomendada , e a
droga deve ser infundida bem lentamente. A dose de 10-20 mg/Kg, e a
administrao correta fundamental. Deve ser diluda em soluo salina, e a
velocidade de infuso deve ser menor que 1 mg/Kg/minuto, em crianas, e
menor que 50 mg/minuto em adultos. A dose mxima de 1 g em crianas e
1,5 g em adultos.
O Fenobarbital tem alto grau de eficcia na maioria das crises, inclusi-
ve febris e neonatais . As principais desvantagens esto no demorado tempo
de incio de ao e na significativa depresso do estado de conscincia e
respiratria, principalmente aps dose prvia de diazepnico. A dose de 10
a 30 mg/Kg, sendo a dose mxima de 1 g. A taxa de administrao no deve
exceder 1-2 mg/Kg/minuto em crianas e 100 mg/minuto em adulto.
O Lorazepan venoso e a Fosfenitona ainda no se encontram dispon-
veis em nossos servios.

Q UADRO 5
DOSES INTRAVENOSAS DE ANTICONVULSIVANTES

Droga Dose Taxa Dose Concentrao


de infuso mxima srica eficaz
Diazepam 0,1-0,3 mg/kg < 2 mg/min 10 mg/dose No aplicvel
A cada 2 min se 40 mg/24 hs
necessrio.
Midazolan 0,05-0,2 mg/kg < 2 mg/min 5 mg/dose No aplicvel-
Lorazepan 0,05-01 mg/kg < 2 mg/min 4 mg/dose No aplicvel
A cada
10-15min. se ne-
cessrio
Fenitona 10-20 mg/kg <1 mg/kg/min 1000 mg
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

<50 mg/min 10-20 mcg/mL


Fenobarbital 10-30 mg/kg <1-2 mg/kg/min 1000 mg 15-40 mcg/ml

FONTE: Modificado de AAP, American College of Emergency Physicians: APLS, Emer-


gncias Peditricas, 1998.

Midazolan intramuscular: 0,2 mg/kg.


Diazepam retal: 0,5 mg/kg (mximo = 20 mg/dose); administrar atravs
de uma sonda gstrica ou um cateter, introduzindo aproximadamente 4 a 6 cm.
ATENO

Fosfenitona: outra opo para aplicao IM , na falta de um acesso


venoso imediato.

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TRATAMENTO DAS CAUSAS ESPECFICAS
Algumas etiologias tornam difcil o controle das convulses se no
eliminadas. Entre elas, podemos citar:
Distrbios eletrolticos do sdio ,potssio, magnsio, clcio.
Deficincia de Piridoxina , com reposio da mesma na dose de 50 a 100
mg EV.
Drenagem de hemorragias intracranianas e outras condies cirrgi-
cas, se pertinentes.
Intoxicaes.

Exames complementares de valor na urgncia


1. Eletroencefalograma: pouco valor na urgncia, a no ser no estado de
mal epilptico.
2. Radiografia do crnio: em raras excees trata-se de uma urgncia.
3. Liquor: na suspeita de infeco do SNC.
4. Dosagens sricas de glicose, clcio, magnsio, fsforo e sdio, sempre
indicadas no perodo neonatal ou quando houver suspeita de ori-
gem metablica.
5. Screen metablico: nas crises de difcil controle com suspeita de er-
ros inatos do metabolismo.
6. Tomografia: crises parciais, exames neurolgicos alterados, sinais de
hipertenso intracraniana, crises de difcil controle.
7. Exames de triagem toxicolgica quando houver suspeita de intoxicao.
8. Outros que dependero das vrias suspeitas diagnsticas possveis.

Indicaes de internao
1. no estado de mal epilptico
2. encurtamento do tempo entre as crises
3. aumento da durao da crise
4. necessidade de caracterizar a crise
5. presena de infeco do SNC
6. presena de processos expansivos
7. perodo neonatal
CONVULSIVAS

Tratamento do estado de mal epilptico


fundamental iniciar o tratamento garantindo uma boa via area; se
CRISES

necessrio, intubar para permitir uma boa ventilao e oxigenao. Deve ser

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obtido um acesso venoso seguro para infuso de drogas e, se necessrio,
restabelecer o volume circulatrio. A monitorizao dos dados vitais, assim
como a oximetria de pulso e a eletrocardiogrfica so sempre desejveis. A
abordagem deve ser organizada e agressiva para reduzir a morbidade e a
mortalidade. Abordaremos aqui a conduta inicial e algumas medidas que,
de preferncia, devero ser adotadas em um centro de terapia intensiva.

Q UADRO 6
ABORDAGEM DO ESTADO DE MAL EPILPTICO

I. Garantir a estabilizao do paciente


1. Garantir via area prvia; aspirao de secrees
2. Considerar intubao endotraqueal
3. Imobilizao da coluna cervical na suspeita de leso da mesma
4. Fornecer oxignio na maior concentrao possvel (100%)
5. Cnula oral ou nasofarngea se necessrio. Optar pela oral na presena de trauma
6. Obter acesso vascular (venoso ou intra-sseo)
7. Sonda nasogstrica
II. Iniciar tratamento com anticonvulsivantes
Tem como objetivo atingir o efeito teraputico em 30 a 60 minutos. Aps infuso
de cada droga, deve-se esperar tempo suficiente para que esta atinja seu nvel
teraputico.
1- Iniciar infuso venosa com: (doses no Quadro 4):
- Diazepam. Se a convulso ceder, aplicar outro anticonvulsivante de ao
mais prolongada para evitar recorrncia.
2- Caso no ceda, infundir:
- Fenitona ou Fenobarbital.
Caso esteja difcil obter acesso vascular, administrar Midazolan intramuscu-
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

lar ou Diazepan retal.


3- Para casos refratrios s drogas acima propostas iniciar:
- Anestesia geral induzida por barbitricos ou anestsicos inalantes
- Suporte cardiorrespiratrio: intubao traqueal e uso de relaxantes musculares
- Monitorizao contnua cardiorrespiratria
- Oximetria de pulso
- Eletroencefalograma

Em geral, utilizado o thionembutal, que um barbitrico de ao ultra-


ATENO

curta, com vida mdia de nove horas. A dose para criana de 1 a 8 mg/Kg
EV em bolus, seguida de infuso contnua de 1 a 14 mg/Kg/hora EV,

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devendo ser usada de acordo com os sintomas clnicos ou o aparecimento de
efeitos adversos cardiovasculares. As doses de aminas vasoativas j devem
estar calculadas e iniciadas conforme o acometimento cardiovascular, e, se
esses efeitos no forem revertidos, a droga dever ser suspensa. O tempo de
uso depender dos sintomas clnicos e de controle eletroencefalogrfico. O
paciente, obrigatoriamente, deve ser intubado por via traqueal e receber as-
sistncia ventilatria.

Referncias
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dren. In: Rudolphs Pediatrics 20nd. Apleton Lange; 1996. p. 1941-1950.
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CONVULSIVAS
CRISES

181

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S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA
ATENO

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CAPTULO 16
ASMA AGUDA GRAVE

Adrianne Mary Leo Sette e Oliveira


Lni Mrcia Anchieta

Definio

definida como uma condio clnica em que h uma piora progressi-


va da crise asmtica, a despeito da instituio de tratamento adequado, po-
dendo evoluir para a insuficincia respiratria.

Avaliao inicial

Em todos os pacientes, a avaliao inicial deve seguir a seqncia do


ABC da reanimao. A anamnese e um exame fsico mais detalhado de-
vem ser realizados aps garantirmos a estabilidade das vias areas, respira-
o e circulao. Em poucos segundos, possvel reconhecer a gravidade do
quadro clnico e definir as prioridades do tratamento:
A airway vias areas: o paciente capaz de manter sua via area
prvia? O estado mental do paciente adequado para proteger a via area?
B breathing respirao: qual o grau de dificuldade respiratria?
O paciente est ciantico?
C circulation circulao: como esto os pulsos e a perfuso?
A morbimortalidade da crise asmtica est freqentemente associada
ao no reconhecimento da gravidade da crise, a aes iniciais inadequadas
e ao subtratamento.

Anamnese

A anamnese deve ser direcionada para a deteco de fatores de risco


que esto relacionados com o aumento da morbimortalidade do paciente
com asma aguda grave:
 histria prvia de crise asmtica com necessidade de intubao e ven-
tilao mecnica;

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 histria prvia de hospitalizao ou atendimento em servio de ur-
gncia no ltimo ano;
 uso crnico, suspenso recente ou diminuio de dose de corticide;
 dependncia de altas doses de 2 adrenrgico inalatrio;
 asma associada a problemas psicossociais;
 baixa aderncia ao tratamento de manuteno;
 no reconhecimento dos sintomas pelo paciente ou pelo mdico;
 crianas menores de trs anos.

Exame fsico

A. SINAIS VITAIS
1. Temperatura: febre pode indicar infeco de vias areas superiores,
pneumonia ou outro foco de infeco;
2. Pulso: geralmente h taquicardia, mesmo antes do incio do tratamento;
3. Freqncia respiratria: taquipnia;
4. Presso arterial: permite avaliar a presena de pulso paradoxal (dife-
rena de presso sistlica > 10 mmHg entre a inspirao e a expira-
o), o que indica comprometimento do dbito cardaco. A ausncia
de pulso paradoxal no exclui gravidade da crise e, no paciente pe-
ditrico taquipnico, essa medida difcil de ser feita, tornando esse
sinal clnico bastante impreciso.

B. EXAME DO TRAX
1. Inspeco do trax: o aumento do dimetro ntero-posterior indica
hiperinsuflao pulmonar;
2. Uso de musculatura acessria: presena de batimento de asa de na-
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

riz, retrao intercostal, retrao do esternocleidomastideo e balan-


o toraco-abdominal. Esses achados ao exame fsico so os que mais
se correlacionam com a gravidade da obstruo das vias areas;
3. Ausculta: presena de sibilos expiratrios nos casos leves, progre-
dindo para sibilncia inspiratria e expiratria nos casos modera-
dos e silncio respiratrio nos casos graves. O achado de crepitaes
inspiratrias e expiratrias comum nas crises moderadas e graves.
Observa-se tambm aumento do tempo expiratrio;
4. Palpao da regio cervical e da parede torcica: a presena de crepi-
ATENO

taes palpao indica enfisema subcutneo, significando obstru-


o grave.

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C. EXAME CARDIOVASCULAR

1. Ateno deve ser dada freqncia cardaca, ritmo cardaco, presen-


a de sopros, medida da presso arterial, pulsos e perfuso.

D. NVEL DE CONSCINCIA

1. Alteraes no estado de conscincia, tais como agitao, confuso


mental e obnubilao, indicam hipoxemia e hipercapnia graves, mas
so sinais tardios.

E. ESCORE CLNICO

1. No h critrios nicos ou escores com poder preditivo que sejam


aplicveis a todos os pacientes. A literatura sugere alguns parme-
tros que permitem a avaliao da gravidade da crise (Tabela 1).

TABELA 1
AVALIAO DA GRAVIDADE DA CRISE ASMTICA

Parmetros* Classificao
Muito grave Grave Moderada/leve
Gerais Cianose, sudorese, Sem alteraes Sem alteraes
exausto
Estado mental Agitao, confuso, Normal Normal
sonolncia
Dispnia Grave Moderada Ausente/leve
Fala Frases curtas/mo- Frases incomple- Frases completas
nossilbicas tas/parciais
Lactente: maior di- Lactente: choro
ficuldade de ali- curto, dificuldade
mentar-se de alimentar-se
Musculatura acessria Retraes acentua- Retraes subcos- Retrao inter-
das ou em declnio tais e/ou esterno- costal leve ou au-
(exausto) cleidomastideas sente
acentuadas
Sibilos Ausentes com MV Localizados ou di- Ausentes com MV
diminudo/locali- fusos normal/localiza-
zados ou difusos dos ou difusos
ASMA AGUDA GRAVE

Freqncia respiratria Aumentada Aumentada Normal ou au-


(irpm)** mentada
Freqncia cardaca > 140 ou bradicardia > 110 110
(bpm)

185

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Parmetros* Classificao
Muito grave Grave Moderada/leve
Pico de fluxo expirat- < 30% 30% - 50% > 50 %
rio (PEF) (% melhor ou
previsto)
SaO2 (ar ambiente) 90% 91% - 95% > 95%
PaO2 (ar ambiente) < 60 mmHg Ao redor de 60 Normal
mmHg
PaCO2 (ar ambiente) > 45 mmHg < 40 mmHg < 40 mmHg

*A presena de vrios parmetros, mas no necessariamente todos, indica a classi-


ficao geral da crise.
**FR em crianas normais: < 2 meses < 60/min; 2 - 11 meses < 50/min; 1 - 5 anos <
40/min; 6 - 8 anos < 30/min; > 8 anos = 14 - 16/min

FONTE: J Pneumol 28 (Supl 1) junho de 2002

2. Em crianas menores de seis anos de idade, recomendada a utiliza-


o dos critrios de Wood-Downes (Tabela 2). Escore 5 indica insuficin-
cia respiratria iminente, e Escore > 7 associado a PaCO2 65 mmHg indi-
cam insuficincia respiratria instalada.

TABELA 2
ESCORE CLNICO PARA AVALIAO DA CRISE ASMTICA

Variveis 0 1 2
PaO2 (mmHg) 70 - 100/ar < 70/ar ambiente < 70 c/ FiO2 0,4
ambiente
Cianose Ausente Em ar ambiente Com FiO2 0,4
Murmrio vesicular Normal Desigual ou ausente
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Uso da musculatura Ausente Moderado Mximo


acessria
Sibilos expiratrios Ausente Moderado Mximo
Estado de conscincia Normal Deprimido/agitado Coma

FONTE: Am J Dis Child 1972; 123:227.

Exames complementares
ATENO

A. TESTES DA FUNO PULMONAR


1. Incluem o pico de fluxo expiratrio (PFE) e o volume expiratrio forado

186

Manual de PediatriaJulia_betinho.pmd 186 14/3/2007, 10:07


no primeiro segundo (VEF1) que so usados para quantificar o grau
de obstruo e avaliar a resposta ao tratamento. Nem todos os pacien-
tes esto familiarizados ou treinados para realizar tal procedimento,
o que inviabiliza, sob o ponto de vista prtico, a realizao dessas
medidas durante a crise. Monitorizao clnica contnua, utilizando
os parmetros listados nas Tabelas 1 ou 2, permite uma avaliao
rpida e acurada da gravidade do quadro de obstruo.

B. RADIOGRAFIA DO TRAX
1. Os achados radiogrficos tm pouca relao com a gravidade da
crise, mas o exame est indicado em todo paciente grave, com o obje-
tivo de definir a extenso de doena parenquimatosa associada, pre-
sena de pneumotrax e/ou pneumomediastino e para excluir ou-
tros diagnsticos (aspirao de corpo estranho e insuficincia cardaca
congestiva, por exemplo);
2. Ao se indicar a realizao da radiografia do trax, deve-se tomar
cuidado para que esse procedimento no acarrete atraso ou suspen-
so do tratamento e da monitorizao;
3. Os achados radiolgicos incluem: hiperinsuflao, espessamento
peribrnquico e reas de atelectasias, que podem ser erroneamente
interpretadas como pneumonia.

C. SATURAO DE OXIGNIO
1. Deve ser mensurada em todo paciente, de preferncia por oximetria
de pulso. Essa medida especialmente til em crianas, porque a
avaliao objetiva da funo pulmonar difcil nessa faixa etria e
uma saturao de oxignio menor que 92%, em ar ambiente, sugere
crise grave, que necessita de acompanhamento rigoroso e tratamento
mais agressivo.

D. ANLISE DOS GASES ARTERIAIS


1. No deve ser feita rotineiramente, mas est sempre indicada na asma
aguda grave e quando no h resposta ao tratamento inicial;
2. O componente mais importante a ser avaliado a PaCO2, cujos valo-
res determinam a gravidade da crise. PaCO2 entre 40 a 45 mmHg deve
alertar o mdico de que o paciente est em insuficincia respiratria;
ASMA AGUDA GRAVE

3. Hipoxemia (PaO2 entre 60 a 80 mmHg) ocorre mesmo nas crises mo-


deradas. PaO2 menor que 60 mmHg indica insuficincia respiratria;
4. A anlise seriada dos gases arteriais mais til na avaliao da
resposta ao tratamento do que a anlise de uma amostra nica.

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E. OUTROS EXAMES
1. Dosagem srica de eletrlitos: hipocalemia pode ocorrer pelo uso de
altas doses de 2 adrenrgico; hiponatremia como conseqncia de
sndrome de secreo inapropriada de hormnio antidiurtico;
2. Glicemia: hiperglicemia pode ocorrer pelo uso de corticides;
3. Leucograma: leucocitose um achado comum em razo do estresse,
do uso de adrenrgicos e de corticides.

Tratamento da criana no pronto atendimento


Avaliao inicial
Exame fsico rpido e relevante: freqncia respiratria (FR), freqncia
cardaca (FC), uso da musculatura acessria, dispnia, estado de conscin-
cia, cor, PFE e oximetria de pulso. Se a medida de PFE e a oximetria no forem
disponveis, os critrios clnicos so adequados para avaliao da gravida-
de da crise.

Tratamento inicial
A. Oxignio
1. Deve ser administrado de acordo com a oximetria de pulso: SaO2
95%. Se isso no for possvel, fornea oxignio para todos os pacientes.
B. 2 agonistas de ao curta (salbutamol, fenoterol e terbutalina)
1. Spray com espaador/inaladores de p ou nebulizao.

Nome Apresentao e Dose


via de utilizao (de 20 em 20 minutos em 1 hora)
Fenoterol Sol. p/ nebulizao 0,5% 1 gota/1,5 kg - mximo de 20 go-
Aerossol dosificado 200 g/ tas/dose
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

jato 1 a 2 jatos/dose
Salbutamol Sol. p/ nebulizao 0,5% 1 gota/1,5 kg - mximo de 20 go-
Aerossol dosificado 100 g/ tas/dose
jato 2 a 4 jatos/dose
Terbutalina Sol. p/ nebulizao 1,0% 1 gota/2,0 kg - mximo de 10 go-
tas/dose

Fluxo mnimo de O2: 6 l/min volume total de soluo: 4ml diluio com NaCl 0,9%

2. Se o paciente no aceita o spray ou a nebulizao, administre 0,01


ATENO

mg/kg de adrenalina (0,01 ml/kg; dose mxima de 0,4 ml/dose) ou


terbutalina (0,02 ml/kg; dose mxima de 0,8 ml/dose) via subcutnea.

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C. Brometo de ipratrpio
1. Em crises graves, adicionar brometo de ipratrpio soluo de ne-
bulizao, na dose de 250 a 500 g/dose 20 a 40 gotas.
D. Corticosterides
1. Devem ser administrados se o paciente corticodependente ou no
respondeu ao tratamento com nebulizao;
2. A administrao oral to eficaz quanto a venosa; portanto, a via oral
preferida, por ser menos invasiva e de menor custo;
3. Utiliza-se a prednisona ou a prednisolona. Se necessria a via endo-
venosa, utilize, preferencialmente, a metilprednisolona, que tem me-
nor efeito mineralocorticide, ou a hidrocortisona.

Nome Apresentao e via Dose


de utilizao
Prednisona Comprimido de 5 e 20 mg 1 a 2 mg/kg mximo de 40 mg
Prednisolona Sol. oral 5mg/5ml e 15 mg/ 1 a 2 mg/kg mximo de 40 mg
5ml
Metilprednisolona Fr. ampola 40, 125 e 500 mg 1 a 2 mg/kg de 4/4 ou 6/6 h
Hidrocortisona Fr. ampola 100 e 500 mg Dose de ataque: 8 mg/kg, segui-
da de 2 a 4 mg/kg de 6/6 h

Reavalie o paciente
 Boa resposta: PFE > 70% do basal, diminuio da FR e FC, sibilos raros
ou ausentes, ausncia de dispnia ou uso de musculatura acessria,
SaO2 > 95% em ar ambiente. Assim:
A. Aumente o intervalo de 2 agonista para cada duas horas;
B. Mantenha o paciente em observao por no mnimo uma hora;
C. Se o paciente se mantiver estvel, d alta para o domiclio, com
orientao de uso de 2 agonista; considere o uso de corticide oral
e encaminhe para acompanhamento ambulatorial.
 Resposta incompleta: PFE 40% a 70% do basal, aumento da FR e FC,
sibilncia leve ou moderada, dispnia e uso da musculatura acess-
ria moderados, sem melhora da SaO2. Assim:
A. Continue a administrao de 2 agonista a cada 20 minutos;
ASMA AGUDA GRAVE

B. Mantenha ou adicione corticide;


C. Reavalie o paciente em uma hora:
1. Se o paciente apresentar boa resposta clnica, faa como descrito acima;

189

Manual de PediatriaJulia_betinho.pmd 189 14/3/2007, 10:07


2. Se o paciente apresentar resposta incompleta ou m resposta (PFE <
40% do basal, SaO2 < 91% e os outros parmetros sem melhora), mantenha o
tratamento e providencie a hospitalizao do paciente.

Sulfato de magnsio
A. No deve ser usado de rotina, mas h evidncias na literatura de
benefcios, inclusive para tratamento de crianas, reduzindo as ta-
xas de hospitalizao;
B. No h necessidade de monitorizao adicional e no h relato de
efeitos colaterais;
C. Dose: 25 mg/kg diludo em 100 ml de NaCl 0,9%, via intravenosa em
20 minutos, mximo de 2 g.
Erros mais comuns durante o tratamento no pronto atendimento
A. Histria e exame fsico inadequados;
B. No reconhecimento da gravidade da crise;
C. No identificao dos fatores de risco;
D. Uso de aminofilina como tratamento principal;
E. Subdoses de 2 agonista ou grande intervalo entre as doses;
F. Dose insuficiente ou demora na administrao de corticosterides;
G. Na alta:
- liberao precoce;
- no orientar sobre retorno, se sinais de piora;
- no orientar sobre a tcnica do uso de aerossis;
- no prescrever corticosteride, quando indicado;
- no encaminhar para acompanhamento ambulatorial.
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Tratamento da criana hospitalizada

A. Crianas podem se tornar desidratadas como resultado de perdas


insensveis aumentadas e diminuio de ingesta durante a crise de asma
aguda grave. Assim:
1. Corrija a desidratao;
2. Administre oferta hdrica de manuteno;
ATENO

3. Faa monitorizao clnica do dbito urinrio, densidade urinria,


balano hdrico e equilbrio eletroltico.

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B. 2 agonista intravenoso
1. Considere o uso de salbutamol ou terbutalina intravenosos, se no h
resposta s altas doses de 2 nebulizado;
2. Indicaes:
- reteno progressiva de PaCO2;
- sinais clnicos de exausto, com conseqente diminuio do volu-
me corrente (pouco aproveitamento das nebulizaes);
- insuficincia respiratria iminente;
3. Administre essas drogas sob monitorizao rigorosa, que inclui mo-
nitorizao eletrocardiogrfica e dosagem de potssio seriadas.

Nome Apresentao e Dose


via de utilizao
Salbutamol Sol. injetvel 500 g/mL Dose de ataque: 10 g/kg em 10 min
Dose de manuteno: 0,6 - 0,8 g/kg/min
Aumentar 0,2 g/kg/min a cada 20 min
Mximo de 4 - 8 g/kg/min
Terbutalina Sol. injetvel 500 g/mL Dose de ataque: 10 g/kg em 10 min
Dose de manuteno: 0,4 - 0,6 g/kg/min
Aumentar 0,2 g/kg/min a cada 20 min
Mximo de 4 - 8 g/kg/min

C. Aminofilina
1. O uso dessa droga no tem sido considerado como alternativa no
tratamento da asma aguda grave, em funo da alta incidncia de
efeitos colaterais;
2. Se for usada, monitorizar o nvel srico;
3. A dose de ataque de 7 mg/kg/dose; a dose de manuteno de 0,65
mg/kg/h para crianas < 10 kg e de 0,9 mg/kg/h para crianas > 10 kg.
D. Antibiticos
1. No devem ser utilizados de rotina, mas devem ser considerados
quando h febre e secreo purulenta em vias areas, especialmente
se h suspeita de sinusite bacteriana.
ASMA AGUDA GRAVE

Critrios para admisso em Unidade de Terapia Intensiva

A. M resposta ao tratamento inicial ou piora, a despeito de tratamento


adequado;

191

Manual de PediatriaJulia_betinho.pmd 191 14/3/2007, 10:07


B. Uso de 2 agonista intravenoso;
C. Alteraes do estado mental;
D. Parada respiratria iminente: hipoxemia, a despeito de oxignio su-
plementar (PaO2 < 60 mmHg) e/ou PaCO2 > 45 mmHg ou SaO2 =
90% em crianas.

Referncias
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA. III Consenso Brasi-
leiro no manejo da asma. J Pneumol, 2002; 28 (Supl 1).
NATIONAL ASTHMA EDUCATION AND PREVENTION PROGRAM. Global stra-
tegy for asthma management and prevention. Bethesda, MD: National Heart, Lung,
and Blood Institute, National Institutes of Health; 2002.
MOURA, JAR; RODRIGUES, MESM; FONTES, MJF. In: Leo E, Corra EJ, Viana
MB, Mota JAC, eds. Pediatria Ambulatorial, 3ed. Belo Horizonte: COOPMED,
1998.
PIVA, PJ; CANINI, SF; PITREZ, PMC; STEIN, RT. Asma aguda grave na criana. J
Pediatria (Rio J) 1998; 74(Supl. 1) S59-S68.
HELFAR, MA; NICHOLS, DG; ROGERS, MC. Lower airway diseases: bronchiolites
and asthma. In: Textbook of Pediatric Intensive Care, 3ed. Baltimore: Williams &
Wilkins; 1999. p. 127-164.
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA
ATENO

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CAPTULO 17
CETOACIDOSE DIABTICA

Letcia Lima Leo

Introduo
Diabetes mellitus (DM) uma das doenas crnicas mais comuns da
infncia e responsvel por altas taxas de morbidade e mortalidade na vida
adulta. Caracteriza-se por hiperglicemia e distrbios no metabolismo dos
carboidratos, lipdios e protenas, causados por deficincia absoluta ou rela-
tiva na secreo de insulina ou em sua ao.
Classifica-se em quatro categorias maiores que so: tipo I, tipo II, diabe-
tes gestacional e diabetes secundrio (fibrose cstica, hemocromatose, pan-
creatite e pancreatotomia).
Em crianas, 90%-95% dos casos so do tipo I, ou insulino-dependente,
que definido a partir da necessidade de terapia com insulina para impedir
a ocorrncia de cetose e cetoacidose e que considerado atualmente uma
doena auto-imune com predisposio gentica para ser desencadeada.
Segundo dados da literatura, cerca de 20%-40% dos pacientes tm ceto-
acidose por ocasio do diagnstico. Os sintomas iniciais de poliria, poli-
dipsia, enurese noturna, nos que j tinham controle de esfncteres, polifagia,
astenia e emagrecimento, podem passar despercebidos por algum tempo,
determinando a progresso dos distrbios metablicos pela falta de inter-
veno teraputica.
Cetoacidose diabtica (CAD) um estado de descompensao metablica
grave secundria ao DM e que representa a principal causa de hospitalizao e
morte em crianas diabticas. Por isso, um dos maiores objetivos da abordagem
do diabetes a preveno da ocorrncia de CAD, atravs de programas para
diagnstico mais precoce e controle rigoroso dos casos j estabelecidos.

Fisiopatologia
A CAD desencadeada pela deficincia relativa ou absoluta de insuli-
na, levando hiperglicemia (acima de 250 mg/dl), cetose (3 mmol/L) e aci-
dose (bicarbonato srico abaixo de 15 mEq/L e pH arterial inferior a 7,3).

193

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A hiperglicemia resulta da diminuio da captao de glicose pelas
clulas por causa da deficincia de insulina e pelo excesso de glucagon e
outros hormnios chamados contra-reguladores (cortisol, catecolaminas e
hormnio do crescimento), levando a um aumento da glicogenlise, da glico-
neognese, da protelise e da liplise. Quando o aumento da glicose sang-
nea ultrapassa o limiar renal de reabsoro, ocorre a glicosria.
A liplise leva formao de cetocidos (acetoacetato, cetonas e beta-
hidroxibutirato). Os corpos cetnicos so uma fonte de energia alternativa
na ausncia de glicose intracelular. Os testes laboratoriais usados rotineira-
mente para deteco de cetonas medem apenas acetoacetato e acetona, mas
no beta-hidroxibutirato, que aumenta diretamente com o agravamento da
acidose. medida que a acidose corrigida, ocorre uma reverso para os
dois primeiros corpos cetnicos e a dosagem srica pode aumentar, levando
a uma falsa impresso de piora do quadro.
Acidose metablica ocorre pelo excesso de cetocidos e pela acidose
ltica, secundria isquemia tecidual. Habitualmente resolvida com hi-
dratao e insulinoterapia, raramente requerendo bicarbonato suplementar.
A hiperglicemia causa diurese osmtica que determina perda excessiva
de gua livre e eletrlitos, levando desidratao e distrbios eletrolticos. A
desidratao hiperosmolar e intracelular, o que pode dificultar o clculo da
deficincia hdrica, j que nesse tipo os sinais clnicos so menos evidentes.
Outros fatores que contribuem para a desidratao so hiperventilao (para
compensao da acidose metablica) e vmitos.
Alm da perda secundria diurese osmtica, sdio e potssio tambm
so excretados nos tbulos renais juntamente com os cetocidos que esto
elevados.
A concentrao srica de sdio baixa em conseqncia do desvio de
gua intracelular para o espao extracelular, induzido pela hiperglicemia. A
reduo dilucional do sdio de cerca de 1,6 mEq/L para cada 100 mg/dl de
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

glicose acima do normal.


O potssio srico pode ser enganosamente normal, ou at mesmo eleva-
do, porque a acidose determina a sada desse on do espao intracelular para
o extracelular.
As perdas urinrias de fsforo e magnsio tambm so aumentadas e
devem ser lembradas durante o tratamento.

Quadro clnico
ATENO

Alm dos sintomas j descritos anteriormente e que fazem parte do DM,


o paciente costuma apresentar, dependendo da gravidade do quadro de CAD:

194

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dor abdominal, alteraes no estado de conscincia at coma, taquicardia,
taquipnia ou hiperventilao tipo Kussmaul, presso arterial normal ou
baixa, aumento do tempo de recolorao capilar, febre e hlito cetnico.
Nas formas mais graves, pode haver choque hipovolmico, que requer
interveno rpida, com expanso volmica antes de qualquer outra medida.
Os sintomas clssicos so mais difceis de identificar e interpretar em
crianas pequenas.
As causas mais freqentes de CAD so: primeira apresentao em crian-
as sem diagnstico prvio, infeces, utilizao inadequada de insulina e con-
trole diettico, trauma, stress psicolgico (principalmente em adolescentes).
O diagnstico diferencial deve ser feito com: cetoacidose alcolica, into-
xicao por salicilatos, pancreatite, desidratao por diarria aguda, sepse,
estenose pilrica, obstruo intestinal e coma hiperosmolar.

Tratamento

Objetivos do tratamento:
 Estabelecer e manter as funes ventilatrias e cardiovasculares
 Correo dos distrbios hidro-eletrolticos e cido-bsicos
 Administrar insulina para reduzir a glicemia e cetognese
 Determinar e tratar a causa precipitante da CAD
 Monitorizao adequada e preveno das complicaes de tratamento

ABORDAGEM INICIAL
O tratamento inicial da CAD deve ser direcionado para as condies
que colocam em risco a vida do paciente. Aps rpida avaliao do estado de
conscincia e dados vitais (freqncias cardaca e respiratria, presso arte-
rial e tempo de enchimento capilar), deve-se estabelecer suporte respiratrio
e expanso volmica.
recomendvel estabelecer dois acessos venosos seguros, sendo um
para reposies hidro-eletrolticas e outro para insulina.
A fase de expanso rpida deve comear imediatamente aps admis-
so, com 10-20 ml/Kg de soluo isotnica (soro fisiolgico NaCl a 0,9%),
DIABTICA

em 30 a 60 minutos. O uso de Ringer lactato tem sido sugerido como outra


alternativa, por ter menos cloreto e conter lactato, que metabolizado em
bicarbonato.
CETOACIDOSE

Nesse momento necessrio realizar anamnese e exame fsico mais deta-


lhados, alm dos estudos laboratoriais iniciais para confirmao do diagnstico,

195

Manual de PediatriaJulia_betinho.pmd 195 14/3/2007, 10:07


determinar a gravidade dos distrbios metablicos e detectar fatores desen-
cadeantes do quadro.
A avaliao laboratorial inclui: a glicemia (realizar de imediato a dosa-
gem capilar em extremidade digital); dosagens de potssio, sdio, cloretos,
magnsio, clcio, fsforo, uria e creatinina sricos; gasometria arterial; he-
mograma; exames de urina (rotina, GRAM de gota no centrifugada e cultu-
ra) e cetonas sricas (se o exame for disponvel). Exames de imagem podem
ser necessrios na investigao de fatores desencadeantes.
A administrao de alimentos e lquidos por via oral deve ser suspensa,
e, nos pacientes comatosos, deve ser instalada sonda nasogstrica para pre-
veno de aspirao.

REIDRATAO
Existem diferentes protocolos de reidratao na CAD, porm todos so
unnimes em estabelecer que, aps pronta restaurao do volume circulante
na primeira hora, a reposio das perdas deve ser feita de forma lenta, duran-
te um perodo de 24 a 36 horas.
A fase de reidratao poder ser iniciada quando a presso e o pulso
estiverem estveis, as extremidades quentes e o tempo de enchimento capilar
for inferior a 2-3 segundos.
O clculo do volume a ser infundido baseia-se na estimativa inicial do
grau de desidratao, acrescido das necessidades bsicas para a idade e das
perdas que continuarem a ocorrer atravs de vmitos, drenagem por sonda
gstrica, diarria, hiperventilao, febre e diurese osmtica. As perdas mais
importantes a se considerar so as gastrointestinais, j que a diurese osmti-
ca ser reduzida com a queda da glicemia. Em geral, o volume necessrio
para reidratao cerca de 3.000-3.500 ml/m2 nas primeiras 24 horas.
A desidratao tende a ser subestimada, j que os sinais clnicos so
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

menos evidentes por ser hipertnica. Se disponvel o peso recente, pode ser
calculada a perda; porm, na maior parte das vezes, a deficincia tem que ser
estimada. Geralmente assume-se uma perda hdrica de 10% a 15% como
orientao inicial da reposio.
A soluo a ser infundida a partir da segunda hora NaCl a 0,45% (
soro fisiolgico com gua bidestilada na proporo 1:1). A infuso de solu-
es contendo glicose s pode ser iniciada quando a glicemia cai abaixo de
250-300 mg/dl.
A depleo de potssio comum para a maior parte dos pacientes. Consi-
ATENO

derando que a hipopotassemia determina risco de arritmias e parada cardior-


respiratria, a reposio de potssio deve comear o mais rpido possvel. Se

196

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no for possvel obter em poucos minutos a dosagem srica, deve-se realizar
um eletrocardiograma (ECG) para avaliar se h sinais de repercusso dos
desequilbrios desse on.
A reposio iniciada logo aps a expanso inicial, a menos que haja
suspeita de insuficincia renal. Se a primeira dosagem for inferior a 3,5 mEq/
L ou se existirem alteraes no ECG compatveis com hipopotassemia, a
administrao de potssio deve ser iniciada ainda na fase de expanso. Na
presena de insuficincia renal e/ou se a primeira dosagem for superior a 5,5
mEq/L, o incio da administrao deve ser adiado at o dbito urinrio ser
estabilizado e o potssio srico comear a cair.
A infuso deve ser feita usando fosfato, acetato ou cloreto de potssio aos
fluidos usados para reidratao, na concentrao de 30 a 40 mEq/L ou 0,1 a
0,5 mEq/Kg/h. Usando metade na forma de fosfato e metade na forma de
cloreto, o fsforo tambm reposto e diminui o risco de acidose hiperclormica.

INSULINA
Embora a CAD ocorra pela deficincia de insulina, a administrao
pode ser protelada at a estabilizao das funes vitais e, principalmente,
se houver hipopotassemia grave, com alteraes no ECG ou valores inferio-
res a 3,5 mEq/L na primeira dosagem.
A via de administrao depende da gravidade do quadro clnico e das
condies de atendimento. A forma preferencial a infuso endovenosa (EV)
contnua, em bomba de infuso. A taxa recomendada de 0,1 U/Kg/h de
insulina regular. Se a glicemia inicial for superior a 500 mg/dl pode ser feita
1U/Kg bolus antes do incio da infuso contnua.
Uma forma simplificada de preparo da soluo adicionar o nmero
de unidades de insulina regular igual ao peso do paciente a 100 ml de soro
fisiolgico. A taxa de infuso de 10 ml/h equivale a 0,1U/Kg/h. Devido
tendncia da insulina a aderir s paredes do recipiente, necessrio despre-
zar cerca de 20 ml da soluo antes de administr-la, para saturar o equipo.
A glicemia deve ser monitorizada a cada hora, e, objetivo obter queda
de 60 a 120 mg/dl/h, para evitar hipoglicemia. Quando a glicemia aproxi-
ma-se de 250 mg/dl, glicose a 5% deve ser adicionada aos lquidos de reidra-
tao, substituindo a gua bidestilada, e a taxa de infuso de insulina redu-
DIABTICA

zida para 0,05 U/Kg/h, permanecendo nesse valor at a interrupo da


administrao contnua.
CETOACIDOSE

A glicose tende a normalizar-se mais rpido do que cetose e acidose. A


insulina contnua deve ser mantida at correo da cetoacidose, e, se houver
tendncia hipoglicemia, acrescenta-se maior quantidade de glicose ao fluido

197

Manual de PediatriaJulia_betinho.pmd 197 14/3/2007, 10:07


de reposio. O objetivo manter os nveis entre 150 e 200 mg/dl, para redu-
zir os riscos de hipoglicemia e ficar prximo ao limiar renal, diminuindo a
ocorrrncia de diurese osmtica.
Quando as condies forem adequadas para interromper a administra-
o contnua, a via subcutnea (SC) a preferida. Devido meia-vida curta
da insulina, a primeira dose subcutnea deve ser dada 30 minutos antes do
trmino da infuso EV.
Outra alternativa possvel, se a infuso contnua no for vivel, a
administrao intramuscular (IM), na dose de 0,1 U/Kg, a cada hora. H,
nesse caso, menor preciso do tratamento, mas pode ser uma via mais segu-
ra, principalmente se no houver bomba de infuso ou monitorizao ade-
quada do paciente. A via SC no deve ser usada porque a desidratao difi-
culta a absoro da insulina e torna o tratamento ineficaz.

BICARBONATO
O uso do bicarbonato na CAD controverso e raramente necessrio.
Justifica-se somente se o pH for inferior a 7,0 e em infuso lenta (cerca de
duas horas), na dose de 1 a 2 mEq/Kg, ou calculando a deficincia a partir
dos dados da gasometria.
Os riscos do uso do bicarbonato so a hipopotassemia, acidose parado-
xal do sistema nervoso central (SNC), hipernatremia e alcalose rebote.

MONITORIZAO
A monitorizao adequada um dos aspectos mais importantes para o
tratamento da CAD ser bem-sucedido. O acompanhamento do quadro clni-
co e das variaes laboratoriais que permite fazer ajustes na teraputica que
permitam chegar homeostase no tempo planejado, evitando a maior parte
das complicaes do tratamento.
Sempre que possvel, principalmente nas formas mais graves, a inter-
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

nao em Unidade de Terapia Intensiva Peditrica recomendvel. Porm,


na sua falta, a abordagem no deve ser adiada e requer a presena do mdico
e da enfermagem junto ao paciente, pelo menos nas primeiras horas.
A maior parte dos protocolos recomenda fazer uma planilha de da-
dos vitais, balano hdrico, administrao de insulina e resultados de exa-
mes laboratoriais, para sistematizar o acompanhamento.
Intervalos de monitorizao:
 Dados vitais: Se possvel, realizar monitorizao contnua da freqn-
ATENO

cia cardaca (FC), ECG e saturao de oxignio. Caso contrrio, medir


a FC, freqncia respiratria (FR), presso arterial (PA) e avaliar a

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Manual de PediatriaJulia_betinho.pmd 198 14/3/2007, 10:07


qualidade do pulso e enchimento capilar a cada 20-30 minutos nas
primeiras duas horas. Aps estabilizao do paciente, avaliar de 1/1
hora nas primeiras 12 horas e a cada 2-4 horas a seguir, se houver
segurana da evoluo favorvel.
 Estado de conscincia: Habitualmente utiliza-se a Escala de Coma de
Glasgow, a cada 30 minutos nas primeiras duas horas e de 1/1 hora
at 12 horas se o paciente estiver consciente e estvel.
 Temperatura axilar de 2/2 horas.
 Exames laboratoriais:
a. Glicemia: capilar de 1/1 hora, enquanto houver infuso contnua
de insulina, e dosagem laboratorial quando houver coleta de san-
gue para outros exames ou se surgirem dvidas. A realizao pos-
terior ser feita de acordo com a via de administrao e tipo de
insulina usada aps interromper a infuso EV.
b. Cetona srica: de 2/2 horas nas primeiras 6 horas e com 12 e 24
horas.
c. Gasometria arterial: admisso e com 2, 6, 12 e 24 horas.
d. Sdio, potsssio e cloretos: admisso e com 2, 6, 12 e 24 horas.
e. Uria, creatinina, clcio e fsforo: admisso e com 12 e 24 horas.
f. Hemograma: admisso.
g. Exame de urina: admisso.
h. Cetonria: s mices .
Alm dos intervalos padronizados, qualquer alterao inesperada no
quadro clnico requer investigao e pode determinar mudanas no trata-
mento.

Complicaes

As complicaes mais freqentes so: edema cerebral, hipoglicemia,


hipopotassemia, arritmias cardacas e edema pulmonar.
O edema cerebral a mais grave delas, ocorrendo em cerca de 1% dos
casos de CAD e apresentando alta taxa de mortalidade. Ocorre principal-
mente em crianas e a etiologia no clara, parecendo ser multifatorial. Al-
DIABTICA

guns fatores que parecem contribuir para sua instalao so a infuso rpi-
da de lquidos e a correo agressiva da acidose e da hiperglicemia; porm,
pode ocorrer mesmo em pacientes que receberam tratamento correto.
CETOACIDOSE

Habitualmente o edema cerebral se manifesta algumas horas aps in-


cio do tratamento, quando o paciente j apresenta estabilidade. Os sinais

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Manual de PediatriaJulia_betinho.pmd 199 14/3/2007, 10:07


clnicos so: alterao do nvel de conscincia, cefalia sbita, vmitos, agita-
o, oftalmoplegia, alteraes pupilares, alteraes de sinais vitais e convul-
ses. O tratamento consiste em intubao, hiperventilao e manitol na dose
de 0,25 a 1,0 g/Kg, EV, em 15 minutos, podendo ser repetido se necessrio.
As outras complicaes so menos ameaadoras e podem ser preveni-
das com a abordagem adequada da CAD.

Tratamento de transio
A infuso endovenosa de lquidos deve ser interrompida quando o pa-
ciente estiver sem acidose ou distrbios eletrolticos e tolerando bem a via
oral, sem vmitos.
Insulina regular por via subcutnea s pode ser administrada aps
hidratao e inicialmente na dose de 0,25 U/Kg a cada seis horas. A insulina
de ao intermediria (NPH) deve ser iniciada com a regularizao da ali-
mentao e administrada antes do caf-da-manh e do jantar.

Referncias
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ATENO

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CAPTULO 18
DISTRBIOS HEMORRGICOS

Daniel Dias Ribeiro


Mitiko Murao

Abordagem inicial do paciente com sangramento

AVALIAO CLNICA
A necessidade de confirmar ou excluir a presena de uma desordem
hemorrgica comum na prtica clnica. A abordagem desta depende do
quadro clnico. Pode-se, atravs de uma abordagem simples, diminuir custos
e o tempo gasto com esses pacientes. As principais questes a serem respon-
didas da histria clnica so:
 H realmente uma tendncia ao sangramento?
 Est uma condio adquirida ou familiar?
 Qual fase da coagulao est afetada?
 H outra doena que pode estar causando ou agravando o sangra-
mento?
 Sangramento pode estar sendo induzido por drogas?
Com essas questes resolvidas, pode-se direcionar a propedutica.

H realmente uma tendncia ao sangramento?


Esta uma questo facilmente respondida se forem investigados a his-
tria clnica, familiar e o uso de drogas. As principais queixas so: facilidade
de sangrar, sangramento espontneo de mucosas, menorragia, sangramento
aumentado aps trauma, cirurgia ou parto. O significado dessas queixas
aumenta quando elas esto associadas. Portanto, sangramentos em stios
isolados, epistaxe ou menorragia, por exemplo, normalmente tm como cau-
sa uma leso local.
Facilidade em sangrar: os hematomas devem ser valorizados principal-
mente quando forem volumosos, localizados no tronco e sem trauma prvio.
A prpura melanclica, vasculites, a prpura senil, o sangramento causado
pelo uso do corticide e a prpura de mulheres relacionadas com o ciclo

201

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menstrual so algumas das causas que levam ao aparecimento de leses
purpricas sem distrbios da coagulao.
Sangramento de mucosas achado comum em pacientes com distrbi-
os da fase primria da coagulao. Sangramento nasal, quando repetitivo,
sem leso local presente, que piora com o aumento da idade, e quando h
histria de sangramento por outro local, falam a favor de distrbio da coagu-
lao. Sangramentos gengivais devem ser valorizados quando so repetiti-
vos, com com ausncia de doena periodontal e com higiene dental adequa-
da. A presena de hematria, hemoptico, melena e sangramento retal so
achados incomuns de doenas hemorrgicas, e, quando presentes, uma pos-
svel causa local deve ser afastada.
Menorragia: apesar de ser um achado comum em pacientes com doen-
as hemorrgicas, tem como causa mais comum alteraes do endomtrio,
tero ou hormonais, alm de ser extremamente difcil de ser quantificada.
Sangramento ps-trauma, cirurgia ou parto: quando presentes so consi-
derados um achado bem significativo de doena hemorrgica. Sangramento
aps extrao dentria muito til, j que se trata de um procedimento comum.
Estes so verdadeiros desafios para o sistema hemosttico, por terem limita-
es anatmicas para uma boa hemostasia e por que a saliva possui enzimas
fibrinolticas. A pesquisa sobre sangramento excessivo aps tonsilectomia e
sobre a necessidade de hemotransfuso em cirurgias que habitualmente no
so necessrias pode ser extremamente til. O parto tambm uma situao de
estresse hemosttico. Paciente com a doena de von Willebrand (DvW) , que
tem um aumento do fator de von Willebrand e do fator VIII durante a gestao,
pode apresentar sangramento no ps-parto, j que esses so fatores de meia
vida curta e diminuem rapidamente no ps-parto.

Esta uma condio adquirida ou familiar?


A idade apresentao, a durao dos sintomas, a resposta a situaes
de estresse hemosttico prvio e a histria familiar, muitas vezes, tornam pos-
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

svel dizer se a coagulopatia adquirida ou congnita. A dificuldade pode


estar nos pacientes com a DvW,pois muitas vezes a histria familiar pobre e
as manifestaes hemorrgicas do paciente podem no ser muito sugestivas
de coagulopatia. Deve-se lembrar que at um tero das hemofilias podem ser
secundrias mutao recente, logo sem histria familiar. Doenas autoss-
micas recessivas e algumas doenas autossmicas dominantes, quando em
heterozigose, apresentam histria familiar negativa para doena hemorrgica.

Qual fase da coagulao est afetada?


ATENO

A caracterizao do tipo de sangramento pode ser til no diagnstico dife-


rencial da coagulopatia. Sangramento cutneo-mucoso tpico de alteraes na

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fase primria da hemostasia: plaquetopenia, disfuno plaquetria, doena
de von Willebrand e doenas do endotlio. Sangramentos articulares ou
musculares sugerem problemas com os fatores da coagulao. O fator V tam-
bm secretado pelas plaquetas, sendo assim, a sua deficincia pode se
apresentar como sangramento cutneo mucoso. A deficincia do fator XIII
(fator estabilizador da fibrina) pode se apresentar como uma leso que volta
a sangrar (sangramento pelo coto umbilical em recm-nascidos) ou por san-
gramento espontneo do sistema nervoso central.

O sangramento est sendo induzido por drogas?


Vrias so as drogas que podem alterar a hemostasia. Estas podem ser
a causa do sangramento, mas tambm podem estar favorecendo o sangra-
mento causado por um distrbio da coagulao. A histria do uso de drogas
fundamental pois pacientes em uso de anticoagulante tm risco de sangra-
mento aumentado. O uso de drogas que agem como antiagregante plaquet-
rio pode desmascarar distrbios hemorrgicos leves como a DvW. O uso
prolongado de corticide pode facilitar na formao de hematomas devido a
uma deteriorao do colgeno do subcutneo.

H alguma doena que pode estar causando ou agravando o sangramento?


Coagulopatias adquiridas so normalmente secundrias a doenas
sistmicas. Na avaliao clnica desses pacientes, deve-se descartar doena
sistmica. Sangramentos esto freqentemente presentes em pacientes com
insuficincia heptica, insuficincia renal, hipotireoidismo e doenas que
causam falncia medular. A avaliao da histria clnica e o exame fsico so
fundamentais no diagnstico das coagulopatias e nunca devem ser substitu-
dos por exames laboratoriais.

AVALIAO LABORATORIAL
A avaliao dos distrbios hemostticos deve seguir uma seqncia
lgica de exames. Muitas vezes a avaliao clnica nos permite direcionar os
exames. A avaliao bsica composta dos seguintes exames: tempo de pro-
trombina, tempo parcial de tromboplastina ativado, tempo de trombina, con-
tagem de plaquetas e tempo de sangria de Ivy modificado.
HEMORRGICOS

Tempo de Protrombina (TP): Avalia a integridade da via extrnseca e da


via comum (fatores VII, fibrinognio (I), protrombina (II), V e X). O alargamento
no tempo de protrombina reflete a diminuio ou disfuno de um ou mais dos
fatores citados acima ou a presena de algum inibidor que possa estar interfe-
DISTRBIOS

rindo na reao, como, por exemplo, o anticoagulante lpico. O uso da warfa-


rina, deficincia de vitamina K, coagulao intravascular disseminada (CID) e

203

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o uso da heparina, entre outros, podem alterar o TP. Seus resultados podem ser
expressos em segundos, em atividade de protrombina e em RNI (relao nor-
malizada internacional), na qual a atividade biolgica dos reagentes utiliza-
dos corrigida em relao a uma referncia internacional. A maior utilidade
da RNI est no acompanhamento de pacientes submetidos anticoagulao
oral. Valores de referncia: atividade de protrombina de 70% a 110%.
Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPa): Avalia a integrida-
de da via intrnseca e da via comum (fatores XII, XI, IX, VIII, X, V, II e I). O
alargamento no TTPa reflete a diminuio ou disfuno de um ou mais dos
fatores citados acima ou a presena de algum inibidor que possa estar interfe-
rindo na reao, como por exemplo o anticoagulante lpico. O uso da hepari-
na e a CID, entre outros, podem alargar o TTPa. Em algumas situaes, quando
o fator VIII est aumentado, pode-se obter um TTPa falsamente normal, mesmo
na presena de deficincia de algum outro fator. Os resultados so expressos
em segundos e comparados com resultados de controles normais. Considera-
se um resultado como normal quando se encontra at dez segundos alm do
controle.
Quando houver disfuno de fatores da via intrnseca, apenas o TTPa estar
alterado. Se a via extrnseca estiver acometida, haver alterao do TP. Se o defeito
envolver os fatores das vias comuns, ambos os testes estaro prolongados.
Tempo de Trombina (TT): Avalia a formao do cogulo aps a adio de
trombina no plasma citratado. Reflete a ao da trombina sobre o fibrinog-
nio durante a formao de fibrina. Um prolongamento no tempo de trombina
reflete uma deficincia ou anormalidade estrutural do fibrinognio.
Finalmente, deve-se considerar que nesses testes esto envolvidos nu-
merosos aspectos tcnicos durante a colheita e o processamento das amos-
tras, tais como:
 coleta, se possvel, sem utilizao de garrote;
o intervalo entre a coleta e o processamento da amostra deve ser menor
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

do que trs horas;


 manter a relao anticoagulante/sangue (1 vol/9 vol). Se o hematcri-
to do paciente no for entre 30%-50%, deve-se adaptar o volume do
anticoagulante ao do plasma, a fim de respeitar as condies de dilui-
o e descalcificao.
Portanto, resultados que no se explicam pelo quadro clnico exigem
confirmao.
Avaliao da funo plaquetria: O tempo de sangria de Ivy modifi-
ATENO

cado o nico tempo de sangria com padronizao suficiente para ser aceito
como teste avaliador da funo plaquetria. Acredita-se que essa avaliao

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Manual de PediatriaJulia_betinho.pmd 204 14/3/2007, 10:07


deve fazer parte de uma abordagem primria de paciente com sangramento.
A realizao da curva de agregao plaquetria com o uso de agonistas s
esta indicada nos casos com forte suspeita de distrbio de coagulao da
fase vsculo-plaquetria.

Deficincias hereditrias

HEMOFILIAS A E B
A hemofilia uma doena hereditria hemorrgica, ligada ao cromos-
soma X, caracterizada pela deficincia quantitativa ou qualitativa do fator
VIII (hemofilia A) ou IX (hemofilia B).
As manifestaes hemorrgicas no primeiro ano de vida so observa-
das nas formas moderadas e graves, sendo os hematomas secundrios a
injees IM, punes venosas traumas, e sangramentos em mucosa oral os
mais freqentes. Raramente observa-se no recm-nascido a presena de he-
morragia no coto umbilical e no SNC. Como sangramentos no SNC podem
ocorrer, muitas vezes, espontaneamente, cefalias no explicadas devem ser
tratadas como hemorragias intracranianas, at que o quadro se esclarea.
Outra hemorragia potencialmente grave a retroperitonial, que pode ser vo-
lumosa a ponto de causar choque hipovolmico, se tratada tardiamente.
Os exames de laboratrio mostram TTPa prolongado, com TP, TS e con-
tagem de plaquetas normais. O diagnstico exige a confirmao da baixa
dosagem de fator VIII ou IX, realizada por ensaios funcionais especficos.
O tratamento das hemorragias faz-se, preferencialmente, com concen-
trados de fator VIII ou IX purificados. A dosagem do fator deficiente a ser
administrada e o intervalo entre as doses dependem da gravidade da hemor-
ragia (Vide quadro em anexo). Profilaticamente, obrigatria a administra-
o do fator deficiente no pr e no ps-operatrio, mesmo em cirurgias de
pequeno porte, como a extrao dentria. Outros procedimentos invasivos,
como injees IM, puno lombar ou arterial, tambm necessitam de reposi-
o prvia (Vide quadro em anexo).

DOENA DE VON WILLEBRAND


HEMORRGICOS

Doena hereditria, de transmisso autossmica dominante na maio-


ria dos casos, caracteriza-se por alteraes quantitativas e/ou qualitativas
do fator de von Willebrand (fvW).
Como o fvW desempenha dois diferentes papis na hemostasia (pro-
DISTRBIOS

move adeso plaquetria ao subendotlio dos vasos lesados e transporta o


fator VIII na corrente sangnea), a DvW pode apresentar manifestaes

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hemorrgicas envolvendo as fases vsculo-plaquetria e plasmtica. So mais
comuns as hemorragias mucocutneas (epistaxes, hemorragias do TGI, me-
norragias), pois a diminuio do fator VIII circulante poucas vezes chega a
ser grave a ponto de ocorrerem hemorragias profundas.
A heterogeneidade da DvW manifesta-se nas alteraes laboratoriais.
O TS pode estar prolongado, o TTPa poucas vezes prolongado, e o TP
sempre normal. Para o diagnstico definitivo so necessrios exames s dis-
ponveis em centros especializados, quais sejam: tempo de sangramento,
curva de aglutinao plaquetria com ristocetina, atividade de cofator de
ristocetina, dosagem imunolgica do antgeno do FvW e anlise multimrica
do FvW. Esses testes apresentam sensibilidade e complexidade crescentes,
na ordem citada. Se houver deficincia de fator VIII, esses exames so neces-
srios para diferenciar a DvW da hemofilia A.
O tratamento dos episdios hemorrgicos realizado pela administra-
o da desmopressina (DDAVP) endovenosa, na dose de 0,3 mg/Kg, diluda
em 100 ml de SF0,9%, em infuso de uma hora, diariamente, at total de 3-4
doses. Naqueles pacientes que no respondem ao DDAVP, d-se preferncia
ao concentrado de fator VIII/FvW . Na impossibilidade de seu uso, o criopre-
cipitado est indicado.

Coagulao Intravascular Disseminada

INTRODUO
A Coagulao Intravascular Disseminada (CID) vem sendo estudada
intensamente nas ultimas trs dcadas, mas vrios aspectos ainda no so
bem definidos. Apenas recentemente uma boa definio para essa patologia
foi conseguida. Primeiro, a CID uma sndrome, e no uma doena ou um
sintoma, caracterizada por um processo dinmico de coagulao intravas-
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

cular. importante ressaltar que a formao de trombos caracterstica da


CID no se d em veias ou artrias e sim na microcirculao. Segundo, a CID
uma desordem adquirida. Diversas condies clnicas esto associadas
CID: infeces bacterianas em particular o choque sptico, traumatismos gra-
ves, em particular os traumas cranianos, neoplasias slidas e hematolgi-
cas, catstrofes obsttricas, grandes hemangiomas e aneurismas. Em terceiro
lugar, a CID evolui para uma coagulopatia de consumo com ativao do
sistema fibrinoltico secundariamente. E, por fim, tm-se demonstrado na
CID um aumento dos marcadores de ativao da coagulao.
ATENO

A partir de todos esses achados deduziu-se a seguinte definio: A


Coagulao Intravascular Disseminada uma sndrome caracterizada

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Manual de PediatriaJulia_betinho.pmd 206 14/3/2007, 10:07


pela ativao da coagulao no intravascular com deposio de fibrina.
O processo pode ser acompanhado por uma fibrinlise secundria ou inibi-
o da fibrinlise.

FISIOPATOLOGIA
No objetivo deste captulo uma abordagem aprofundada da fisiopa-
tologia da CID; porm, necessrio um conhecimento mnimo para que as
abordagens teraputicas fiquem mais claras. Basicamente tem-se uma ativa-
o da cascata da coagulao atravs da via extrnseca (fator tecidual e fator
VII), o que leva a uma deposio de fibrina na microcirculao. Acredita-se
que o fator tecidual seja o grande vilo na CID. As diversas situaes que
levam CID tm em comum a presena de uma resposta inflamatria com a
liberao de interleucinas e fator de necrose tumoral, substncias estas que
so capazes de expor o fator tecidual presente no endotlio e clulas mono-
nucleares. Uma vez expostos, a cascata ativada. Paralelamente a essa ativa-
o temos um consumo dos anticoagulantes naturais (antitrombina, prote-
na C e protena S), muitas vezes causados pela doena que est desencadeando
a CID e no por consumo secundrio. At este momento tem-se a cascata
ativada com a diminuio dos anticoagulantes naturais, logo um grande
desequilbrio na hemostasia no sentido pr-coagulante. Num primeiro mo-
mento tem-se o aumento do TPA (ativador do plasminognio tecidual), com
conseqente aumento de plasmina e fibrinlise. Esta pode muitas vezes ser
seguida do aumento do PAI-1 e posterior bloqueio da fibrinlise. No se sabe
ao certo que fator vai determinar esse aumento ou diminuio da fibrinlise
na CID sabe-se apenas que esses so fenmenos secundrios. Com exceo
do aumento do TPA, todas as outras alteraes descritas at este momento
so pr-coagulantes. Pode-se entender porque h deposio de microtrom-
bos ainda sem uma tendncia ao sangramento. Essa uma fase inicial da
CID oligosintomtica onde o desequilbrio da coagulao s pode ser evi-
denciado por exames laboratoriais muito especficos. O no diagnstico e
no tratamento da CID nessa fase levam a um agravamento do quadro, pos-
sibilitando o aparecimento da coagulopatia de consumo. A ativao sem
contraposio da coagulao acaba levando a uma diminuio dos fatores
pr-coagulantes e conseqente diminuio na formao de fibrina. A pre-
sena de produtos de degradao de fibrina circulando devido ao aumento
HEMORRGICOS

da fibrinlise tambm leva a uma tendncia hemorrgica, j que esses vo


interferir na funo plaquetria e na formao dos polmeros de fibrina.

PRINCIPAIS CAUSAS DA COAGULAO INTRAVASCULAR DISSEMINADA


DISTRBIOS

Como citado anteriormente, a CID uma sndrome adquirida com fato-


res desencadeantes bem definidos. O conhecimento das principais patolo-

207

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gias que podem levar CID favorece o seu diagnstico precoce. So esses:
infeces bacterianas (sepse), grandes traumas, neoplasias slidas e hema-
tolgicas, catstrofes obsttricas (descolamento prematuro de placenta,
eclmpsia, Hellp sndrome, feto morto retido, entre outros), aneurisma de
aorta, hemangiomas gigantes (Sndrome de Kasabach-Merritt).

DIAGNSTICO:
No existe um nico teste que sozinho seja capaz de definir o diagns-
tico de CID. Entretanto, uma combinao do quadro clnico com alguns re-
sultados de exames laboratoriais permite a realizao do diagnstico com
certa segurana. Como a maioria dos testes mais especficos para CID s so
disponveis em laboratrios especializados, muitas vezes o diagnstico no
confirmado. de extrema importncia suspeitar da CID quando se tem
potenciais causas presentes. Exames laboratoriais em seqncia so mais
teis do que exames isolados. Os exames mnimos para um diagnstico segu-
ro so: tempo de protrombina, tempo parcial de tromboplastina ativado, conta-
gem de plaquetas, dmero-D, antitrombina. Nenhum desses suficientemente
especfico para firmar o diagnstico sozinho, podendo estar alterado em diver-
sas situaes, principalmente em pacientes gravemente enfermos. O quadro
deve ser avaliado como um todo, e os exames feitos em seqncia para avaliar
a evoluo da CID e a resposta s medidas teraputicas adotadas.

TRATAMENTO:
O tratamento mais eficaz da CID a correo da patologia que a causou.
Quando esta corrigida rapidamente, muitas vezes pode no ser necessrio
abordar a CID diretamente. Alguns autores acreditam que, se no for poss-
vel tratar a causa, de pouco adiantar abordar a CID. A abordagem da CID
pode ser feita atravs de quatro passos bsicos:
 Tratar a causa primria
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

 Bloquear a cascata da coagulao


 Repor os fatores consumidos
 Bloquear a fibrinlise
A cada passo dado devem-se repetir os exames que levaram ao diag-
nstico para avaliao da resposta. A avaliao da resposta teraputica deve
ser feita a cada seis horas no incio da abordagem.
Causa primria: Os grandes exemplos de melhora do quadro de CID
aps a retirada da causa primria so as catstrofes obsttricas. A CID se
ATENO

resolve aps a retirada do feto morto retido ou do parto em uma paciente com

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eclmpsia. As demais causas devem ser abordadas, mas na maioria das
vezes seu tratamento demorado.
Bloquear a cascata da coagulao:: O uso de drogas com a inteno
de interromper a ativao da coagulao bem atraente quando se avalia a
fisiopatologia da CID. No h um consenso entre os autores sobre sua real
eficcia. H uma grande dificuldade em se realizar estudos prospectivos
randomizados em pacientes com CID. So vrias as causas dessas dificulda-
des, j que os pacientes, no que diz respeito causa da CID, constituem-se em
um grupo heterognio; no h uma padronizao de definio para o diag-
nstico de CID e, alm disso, esses pacientes, na maioria das vezes, possuem
comorbidades graves que j ditam seus prognsticos. Outro grande proble-
ma a insegurana dos profissionais que se deparam com um paciente com
sangramento evidente, onde o hematologista sugere o uso de drogas que tm
ao anticoagulante. Entretanto, so essas drogas que vo permitir que o
paciente produza os fatores da coagulao consumidos, ou como utilizar os
fatores que podem estar sendo repostos. A droga de maior utilizao no
nosso meio a heparina, principalmente a heparina no fracionada. A hepa-
rina atua potencializando a antitrombina que, por sua vez, bloqueia aao
da trombina, fator X, VIII, IX, XI e XII. Outra opo, porm menos acessvel, e
a reposio da prpria antitrombina. Trabalhos mais recentes vm preconi-
zando o uso de outros anticoagulantes naturais, como, por exemplo, o inibi-
dor da via do fator tecidual. As doses de heparina so extremamente vari-
veis; doses iniciais de 5 a 10 unidades/Kg/hora so seguras no que diz
respeito ao risco de sangramento e, muitas vezes, so suficientes para blo-
quear a coagulao. A anticoagulao plena pode ser necessria quando os
fenmenos trombticos se tornam graves.
Reposio de fatores da coagulao: Existe um mito, no observa-
do nos trabalhos, de que, repondo os fatores de coagulao, est-se forne-
cendo lenha para a fogueira. Parece lgico, pois, se a cascata no bloque-
ada, de nada adiantaria a reposio de fatores. O uso dos fatores no deve ser
feito apenas para corrigir os exames laboratoriais; preciso que haja hemor-
ragia ou situao de risco para sangramento. Na opinio dos autores, a repo-
sio desses deve ser feita como coadjuvante dos bloqueadores da coagula-
HEMORRGICOS

o. As doses e os intervalos se encontram na tabela 3.


Antifibrinolticos: Drogas como aprotinina, cido aminocaprico
e cido tranexmico podem ser usadas com o intuito de diminuir a fibrinli-
se. Muito cuidado deve ser tomado pois a fibrinlise aumentada o nico
DISTRBIOS

mecanismo de proteo desses pacientes; assim, apesar da grande velocida-


de de formao de cogulos, estes so lisados pelo excesso de plasmina.

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Quando bloqueia-se a fibrinlise, a formao de trombos e leso de rgos
secundrios isquemia pode ser grande.

HEMOSTASIA NA INSUFICINCIA HEPTICA


O fgado exerce uma funo central na hemostasia. Praticamente todos
os fatores da coagulao so produzidos pelos hepatcitos e muitos deles so
de produo exclusiva do fgado. Dessa forma, a insuficincia heptica (IH)
leva a um grande nmero de alteraes no que diz respeito hemostasia. No
s os fatores pr-coagulantes so de sntese heptica, mas os anticoagulantes
tambm. Considerar o portador de IH um paciente com grande tendncia ao
sangramento , sem dvida nenhuma, um erro. Esses tem, na realidade, um
grande desequilbrio da hemostasia. A tendncia a sangrar ou trombosar de-
pende da relao entre a quantidade de pr e anticoagulantes em cada pacien-
te isoladamente, assim como a doena de base e o grau de leso heptica.
Muitas vezes o sangramento predomina sobre a trombose pelo fato da presen-
a de varizes de esfago, plaquetopenia (causa multifatorial), disfuno pla-
quetria e disfibrinogenemia. Outro aspecto importante que o sangramento ,
muitas vezes, mais evidente que a trombose. Vrios pacientes com IH tm
trombose silenciosa de veia porta, por exemplo. No possvel conhecermos
com os exames habituais de coagulao (PTTa, PT, fibrinognio, TT e pla-
quetometria) como se encontra o equilbrio hemosttico desses pacientes.
Alteraes plaquetrias: A plaquetopenia um achado comum na
doena heptica avanada. encontrada em 30% a 64% dos cirrticos, mas
raramente a contagem plaquetria menor que 30.000 a 40.000/mm3, o que
faz com que o sangramento espontneo seja raro. A esplenomegalia secun-
dria hipertenso porta considerada a causa principal da plaquetopenia.
Mesmo se o pool plaquetrio for normal, at 90% das plaquetas se encontram
no bao; entretanto, estas continuam capazes de participar do processo he-
mosttico. A trombopoietina, citoquinina responsvel pela maturao dos
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

megacaricitos e formao de plaquetas, sintetizada no fgado. A presena


de destruio plaquetria devido a fenmenos imunolgicos e, consumo se-
cundrio coagulao intravascular disseminada crnica tambm so des-
critos. Por fim, pacientes que fazem uso do lcool tem a trombopoiese inibida.
Diminuio na sntese dos fatores da coagulao: Com exceo
do fvW, todos os fatores da coagulao so de sntese heptica. importante
lembrar que esses so fatores pr e anticoagulantes. O distrbio da hemosta-
sia significa uma leso funcional importante e est relacionado com a inten-
ATENO

sidade de leso. A avaliao da hemostasia atravs de exames comuns no


e capaz de nos mostrar como se encontra esse equilbrio hemosttico. O
tempo de protrombina e o tempo parcial de tromboplastina ativado s vo se
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Manual de PediatriaJulia_betinho.pmd 210 14/3/2007, 10:07


alterar quando os nveis dos fatores de coagulao estiverem em torno de
30% a 40%. A dosagem de fatores isolados til em algumas situaes, como,
por exemplo, a dosagem do fator V na indicao do transplante heptico e a
dosagem do fator VIII quando preciso avaliar a existncia da CID. Pacientes
com deficincia de um fator da coagulao em nveis prximos a 30% podem
ser submetidos a situaes de estresse hemosttico sem apresentar sangra-
mento aumentado, enquanto aqueles com diminuio dos anticoagulantes
abaixo dos seus valores de referncia so considerados como tromboflicos.
Na IH, mais de um pr-coagulante est diminudo e existe uma disfuno do
fibrinognio e, algumas vezes, uma deficincia de vitamina K associada que
leva disfuno dos pr-coagulantes K dependentess.
Disfibrinogenemia: Esta a alterao quantitativa mais comum na
IH, presente em at 70% dos pacientes com doena heptica crnica. carac-
terizada pela polimerizao anormal dos monmeros de fibrina. Laboratori-
almente observa-se um fibrinognio em nveis normais, com o tempo de trom-
bina alterado.
Fibrinlise: O aumento da fibrinlise um achado comum na IH.
Como principal causa, um ativador do plasminognio tecidual (TPA), de
sntese endotelial, em nveis aumentados devido ao no clearence heptico.
Com menor importncia, baixos nveis de a2 antiplasmina, TAFI (inibidor da
fibrinlise ativado pela trombina) e PAI 1 (inibidor do ativador do plasmino-
gnio 1) contribuem para uma fibrinlise primariamente aumentada.
Coagulao Intravascular Disseminada (CID): O fato de a CID com-
pensada e a IH apresentarem anormalidades hemostticas em comum possi-
bilitou o questionamento se uma CID de baixo grau no est presente na IH.
Ainda como objeto de discusso, novos exames laboratoriais como fragmen-
to 1 + 2 da protrombina, o D-dmero, a fibrina solvel, entre outros, permiti-
ram o aparecimento do termo fibrinlise e coagulao intravascular acele-
rada (FCIA). Esta pode estar presente em at 30% das IH. Estudos prvios
demostraram que a FCIA pode diminuir com o uso da heparina. Pacientes
com IH e FCIA, quando submetidos a situaes de risco como sepse, choque,
cirurgia, trauma e recirculao da ascite, podem facilmente desenvolver a
CID. O diagnstico da CID complicado, j que as alteraes laboratoriais
so comuns CID e IH. Porm, uma reduo desproporcional do fator V e
HEMORRGICOS

uma queda do fator VIII previamente normal sugerem o aparecimento des-


compensado da CID.

Deficincia de vitamina K
DISTRBIOS

211

Manual de PediatriaJulia_betinho.pmd 211 14/3/2007, 10:07


As manifestaes hemorrgicas por deficincia de vitamina K so vari-
veis, sendo observados desde leves (equimoses) a graves sangramentos (hemor-
ragia do SNC e gastrointestinal). As petquias, prpura simtrica e hemartroses
no so achados comuns. So decorrentes da atividade diminuda dos fato-
res de coagulao dependentes da vitamina K (protrombina, VII, IX e X). Os
exames laboratoriais apresentam um PTTA e um TP prolongados com conta-
gem plaquetria normal, alm da diminuio dos fatores relatados. A deficin-
cia pode ser classificada em:
 primria: doena hemorrgica do recm-nascido, uso prolongado de
antibiticos, nutrio parenteral prolongada;
 absoro diminuda: obstruo biliar e doenas intestinais (fibrose
cstica, doena celaca);
 medicamentos antagonistas da vitamina K: cumarnicos, fenitona e
salicilatos.
O tratamento da deficincia da vitamina K determinado pela intensi-
dade das manifestaes hemorrgicas. Pacientes assintomticos com altera-
es laboratoriais discretas devem receber vitamina K por via subcutnea, na
dose de 1 a 5 mg. A injeo intramuscular deve ser evitada pelo risco de
formao de hematomas.
Nos casos em que se observam sangramentos ativos, devem-se admi-
nistrar 2 a 10 mg de vitamina K (subcutneo) e plasma fresco congelado (10
a 20 ml/Kg), j que so necessrias algumas horas para que sejam carboxila-
dos os fatores K dependentes pr-formados.
Na eventualidade de hemorragia do SNC, indica-se o uso de concentra-
do de complexo de protrombina na dose de 50 unidades/Kg e vitamina K, 5
a 20 mg, por via endovenosa, com velocidade mxima de infuso de 1 mg/
minuto.
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

A profilaxia dever ser realizada em todos os recm-nascidos (1 mg de


vitamina K, IM ou SC), nos pacientes em uso de antibioticoterapia de largo
espectro por tempo prolongado, naqueles com distrbios associados m
absoro da vitamina K e nos pacientes em nutrio parenteral total.

Terapia de reposio de hemocomponentes

CONCENTRADO DE PLAQUETAS
O concentrado de plaquetas est indicado para pacientes com plaque-
ATENO

topenia secundria produo medular insuficiente, como aqueles submeti-


dos quimioterapia ou portadores de anemia aplsica. Em vigncia de sangra-

212

Manual de PediatriaJulia_betinho.pmd 212 14/3/2007, 10:07


mento, os portadores de disfuno plaquetria (trombocitopatias) tambm po-
dem ser beneficiados com o seu uso. No entanto, as transfuses de plaquetas so
usualmente ineficazes em pacientes com destruio plaquetria aumentada.
Nessa condio incluem-se a Prpura Trombocitopnica Imune e a Coagu-
lao Intravascular Disseminada no tratada. Nessas situaes a transfu-
so de plaquetas deve ser considerada apenas na presena de sangramen-
to ativo e potencialmente fatal, sempre associada a medidas especficas de
tratamento.
Quando h plaquetopenia secundria baixa produo medular, a
transfuso profiltica de plaquetas tem sido indicada tradicionalmente
quando a contagem inferior a 20 mil plaquetas/mm3. As recomendaes
mais recentes so para que esse limite seja reduzido para 10 mil plaque-
tas/mm3, desde que no existam fatores que contribuam para resposta
inadequada transfuso, como febre, infeco no controlada e espleno-
megalia (tabela).
Para pacientes peditricos, a dose indicada de uma unidade para
cada 7-10 Kg de peso, levando ao aumento do nmero de plaquetas para
aproximadamente 40.000 a 50.000/mm3. Em recm-nascidos recomenda-se
a dose de 10 ml/Kg.
O volume de uma unidade de concentrado de plaquetas de aproxima-
damente 50 a 70 ml, e deve ser utilizado o gotejamento rpido para sua
infuso. O intervalo entre as transfuses deve ser de 24 horas, podendo ser
reduzido (12/12 horas) nos casos onde haja destruio aumentada ou san-
gramento em rgos nobres.
Existem disponveis nos grandes centros de hemoterapia dois tipos de
concentrados de plaquetas:
 Concentrado de plaquetas padro (randomizado): obtido a partir do
fracionamento de uma unidade de sangue total, com volume aproxi-
mado de 50 a 70 ml, contendo no mnimo 5,5x1010 plaquetas.
 Concentrado de plaquetas por afrese: obtido por coleta em mquina
de afrese, a partir de um nico doador, de quem somente as plaque-
tas so coletadas. Possui volume aproximado de 200 a 400 ml, con-
tendo cerca de 3,0x1011 plaquetas e equivalendo, portanto, a 7-8 uni-
HEMORRGICOS

dades do concentrado padro.

CONCENTRADO DE PLAQUETAS DELEUCOTIZADO


A depleo leucocitria possvel com o uso de filtros antileucocitrios
DISTRBIOS

especficos para a infuso de plaquetas. Concentrados de plaquetas pobres


em leuccitos esto indicados na profilaxia contra aloimunizao leucocit-

213

Manual de PediatriaJulia_betinho.pmd 213 14/3/2007, 10:07


ria em pacientes para os quais est previsto o uso de transfuses por longo
perodo. Podem tambm ser teis para reduo das reaes febris em pacien-
tes j aloimunizados e preveno da infeco pelo CMV.

PLASMA FRESCO CONGELADO

O Plasma Fresco Congelado (PFC) contm todos os fatores da coagula-


o, inclusive os fatores lbeis (fator V e fator VIII), fibrinognio e albumina.
O seu uso est indicado para pacientes com deficincias congnitas ou ad-
quiridas de fatores da coagulao (tabela ). Est contra-indicado como fonte
protica em pacientes com deficincias nutricionais.
O volume de uma unidade de PFC de 200 a 250 ml. A dose inicial de
10 a 15 ml/Kg de peso, devendo ser reavaliada de acordo com a evoluo
clnica e laboratorial do paciente. A infuso deve ser feita com gotejamento
rpido e monitorizao adequada do paciente.

CRIOPRECIPITADO
a parte insolvel do PFC quando este descongelado em temperatura
entre 2-6C, no perodo mximo de 12 horas. Cada bolsa de crioprecipitado
tem um volume de aproximadamente 10 a 20 ml e contm 80 UI a 100 UI de
fator VIII, 20% a 30% de fator XIII, 200 mg a 300 mg de fibrinognio e 40% a
70% de fator de von Willebrand.
O crioprecipitado pode ser utilizado, em casos excepcionais, no trata-
mento da hemofilia A e da doena de von Willebrand; porm, atualmente,
d-se preferncia ao uso dos concentrados de fatores especficos. O seu uso
tambm est indicado nas deficincias de fator XIII e nas deficincias con-
gnitas ou adquiridas de fibrinognio. Dentre estas citamos as situaes
associadas com consumo de fibrinognio, como a coagulao intravascu-
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

lar disseminada.
O nmero de unidades de crioprecipitado necessrias para corrigir
dficit de fibrinognio de 1 unidade para cada 5 Kg de peso. O fibrinog-
nio possui meia-vida entre quatro e seis dias e a recuperao transfusional
de 50%.

HEMODERIVADOS
Os hemoderivados tm a vantagem de ser um produto com dosagem
conhecida, em pequenos volumes, sofrerem processo seguro de inativao
ATENO

viral e apresentarem maior pureza (menor concentrao de outras prote-


nas). Alguns desses produtos so:

214

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 Concentrado de fator VIII: indicado no tratamento da hemofilia A
 Concentrado de fator VIII/von Willebrand: indicado no tratamento
da Doena de von Willebrand
 Concentrado de fator IX: indicado no tratamento da hemofilia B
 Concentrado de fator XIII: deficincia congnita do fator XIII
 Albumina
 Imunoglobulinas

CONTAGEM SANGRAMENTO AO
< 10.000/mm3 Risco de sangramento espontneo Transfuso profiltica
10-20.000/mm3 Sangramento espontneo Transfuso
Procedimento invasivo
Trauma antecipado
Cirurgia
20.000-50.000/mm3 Sangramento abundante Transfuso
Procedimento invasivo
Trauma antecipado
Cirurgia
> 50.000/mm3 Sangramento pouco provvel No transfundir
Avaliao clnica

TABELA 2
USOS DO PLASMA FRESCO CONGELADO

Indicaes
 Reposio da deficincia de um nico fator (se no hou-
ver concentrado do fator especfico disponvel)
 Coagulao intravascular disseminada
 Doena hemorrgica do recm-nascido
 Prpura trombocitopnica trombtica
 Procedimentos cirrgicos ou invasivos se a relao paci-

ente/controle do TTPA > 1,8 ou o RNI (TP) for superior


a este mesmo valor
HEMORRGICOS

Indicaes condicionais

 Doena heptica
DISTRBIOS

 Bypass cardiopulmonar

215

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TABELA 3
RESUMO DAS CARACTERSTICAS
DOS PRINCIPAIS HEMOCOMPONENTES

COMPONENTE COMPOSIO VOLUME POSOLOGIA


(ML) ADMINISTRAO
Concentrado de Hemcias; plasma em 300 ml 10 ml/Kg
Hemcias pequeno volume; leu- Infundir em 2 a 3 horas
ccitos e plaquetas No ultrapassar 4 horas
Concentrado de Hemcias; < 5x106 leu- 250 ml 10 mlKg
Hemcias deleuco- ccitos; poucas plaque- Infundir em 2 a 3 horas
tizado tas; volume mnimo de No ultrapassar 4 horas
plasma
Concentrado de Hemcias; < 5x108 leu- 180 ml 10 ml/Kg
Hemcias Lavadas ccitos; sem plasma Infundir em 2 a 3 horas
No ultrapassar 4 horas
Concentrado de > 5,5x1010 de plaque- 50 ml 1 U/7-10 Kg de peso
plaquetas tas/unidade; hemci- Infuso rpida
as; leuccitos; plasma
Concentrado de > 3,3x10 11 de plaque- 200 a 400 ml 1 U/70 kg
Plaquetas obtido tas/unidade; plasma, Infuso rpida
por afrese hemcias e leuccitos
em quantidade despre-
zvel
Plasma fresco con- Todos os fatores da co- 200 a 250 ml 10 a 15 mlKg
gelado (PFC) agulao, fibrinognio Infuso rpida
e albumina
Crioprecipitado 80 a 100 UI de fator VIII, 10 a 20 ml Fibrinognio: 1 U/5 Kg
20% a 30% de fator Doena de vW: 8 U/10
XIII, 200 a 300 mg de Kg
fibrinognio, 40% a
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

70% de fator de von


Willebrand
ATENO

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QUADRO1
TRATAMENTO DAS HEMOFILIAS

U.I. UNIDADES INTERNACIONAIS


S.N. SE NECESSRIO
H.D. HEMORRAGIA DIGESTIVA
T.C.E. TRAUMA CRANIOENCEFLICO
HEMORRGICOS
DISTRBIOS

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QUADRO
TERAPIA DE REPOSIO PARA REALIZAO
DE PROCEDIMENTOS INVASIVOS

DU: dose nica


REPETIR S/N: repetir se necessrio

TABELA1
INDICAES PARA TRANSFUSO DE PLAQUETAS EM
SITUAES COM PRODUO MEDULAR INSUFICIENTE

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HEMORRGICOS
DISTRBIOS

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Manual de PediatriaJulia_betinho.pmd 219 14/3/2007, 10:07


S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA
ATENO

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CAPTULO 19
OBSTRUO DE VIAS
AREAS POR CORPO ESTRANHO

Aniella Peixoto Abbas


Wandilza Ftima dos Santos

Introduo

Segundo estatsticas americanas, 90% dos bitos secundrios aspira-


o de corpo estranho na populao peditrica ocorrem em crianas meno-
res de cinco anos, sendo que 65% das vtimas so lactentes.
Alimentos slidos, pequenos objetos e brinquedos so responsveis pela
maioria dos episdios de aspirao de corpo estranho.
A obstruo de vias areas deve ser suspeitada em lactentes e crianas
que demonstrarem desconforto respiratrio de incio sbito associado tos-
se, nuseas, estridor ou sibilncia.
Se a aspirao de corpo estranho for presenciada ou fortemente sus-
peitada, o socorrista deve estimular a criana a continuar tossindo espon-
taneamente enquanto a tosse for eficaz. Manobras para desobstruo de
vias areas devem ser realizadas somente se so observados sinais de obs-
truo completa (tosse ineficaz, aumento do desconforto respiratrio, cia-
nose e perda da conscincia).

Tratamento

As manobras para desobstruo de vias areas variam de acordo com


a faixa etria e com o estado de conscincia do paciente, como est demons-
trado no quadro 1. No paciente inconsciente deve-se sempre ativar o SAMU-
192 ou o servio mdico de urgncia aps um minuto de manobras, caso o
socorrista esteja sozinho. A cricotiretomia pode ser realizada como medida
herica, mas corre-se o risco do corpo estranho estar localizado abaixo do
local da interveno. Se o corpo deslocado e a criana consegue manter um
padro respiratrio adequado ela deve ser encaminhada para um servio de
pronto atendimento para avaliao do quadro clnico e da necessidade da
realizao de broncoscopia.

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I. MENORES DE UM ANO
A. Lactente consciente: iniciar os passos para desobstruo das vias are-
as:
1. Segurar o lactente em decbito ventral repousando o tronco sobre o
brao do socorrista. Manter a cabea em nvel inferior ao tronco e a
face voltada para baixo, sustentando a face com a mo apoiada na
mandbula. O socorrista deve manter o brao apoiado sobre sua coxa
para sustentar o peso do lactente.
QUADRO 1
MANOBRAS DE DESOBSTRUO DE VIAS AREAS POR CORPO ESTRANHO
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

2. Iniciar seqncia de golpes dorsais: com a regio hipotenar da mo


contralateral (mo livre), aplicar cinco golpes na regio interescapu-
lar. (Figura 1)
3. Providenciar a mudana de decbito: segurar firmemente o lactente
apoiando a cabea e a regio cervical com a mo livre, e o dorso com
ATENO

o brao. Virar o lactente para o decbito dorsal. Manter a cabea em


nvel inferior ao tronco.

222

Manual de PediatriaJulia_betinho.pmd 222 14/3/2007, 10:07


Figura 1 Golpes dorsais.

4. Iniciar seqncia de compresses torcicas: com dois dedos (indica-


dor e mdio) posicionados uma polpa digital abaixo de uma linha
imaginria traada entre os mamilos, na metade inferior do esterno,
realizar cinco compresses torcicas. (Figura 2)
DE VIAS AREAS POR CORPO ESTRANHO

Figura 2 Compresses torcicas em lactente consciente.

Os passos de 1 a 4 devem ser repetidos sucessivamente at o corpo


estranho ser deslocado ou expelido, ou at o lactente tornar-se inconsciente.
B. Lactente inconsciente: se o lactente est ou torna-se inconsciente
durante as manobras:
1. Chamar por ajuda. (Figura 3)
OBSTRUO

2. Posicionar o lactente em decbito dorsal sobre uma superfcie rgida.


3. Abrir vias areas:

223

Manual de PediatriaJulia_betinho.pmd 223 14/3/2007, 10:07


Figura 3 Chamar por ajuda.

 inclinar a cabea para trs at uma posio neutra colocando uma

mo espalmada sobre a fronte (Figura 4);


S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

Figura 4 Abertura de vias areas.

 abrir a boca tracionando a lngua e a mandbula entre os dedos pole-


gar e indicador da mo livre (Figura 5);
 remover o corpo estranho somente se for visualizado. No vasculhar
a cavidade oral, pois h risco de leso de partes moles e de desloca-
ATENO

mento do corpo estranho de volta para a via area, causando nova


obstruo.

224

Manual de PediatriaJulia_betinho.pmd 224 14/3/2007, 10:07


Figura 5 Abertura de boca tentar visualizar o corpo estranho.

4. Fornecer respirao:
 manter a abertura das vias areas com a inclinao da cabea para
trs e a elevao do queixo, realizada com os dedos indicador e mdio
posicionados na parte ssea da mandbula, com cuidado para no
comprimir partes moles;
 colocar a boca fazendo um selo sobre a boca e o nariz do lactente
(Figura 6);
DE VIAS AREAS POR CORPO ESTRANHO

Figura 6 Ventilao no lactente inconsciente.

 fornecer uma respirao. Observar se a ventilao foi eficaz pela ele-


vao do trax:
a) se a primeira tentativa de ventilao for eficaz:
 realizar mais uma respirao e seguir a seqncia de manobras do
suporte bsico de vida (checar pulso, iniciar compresses torcicas).
OBSTRUO

b) se a primeira tentativa de ventilao no for eficaz:


 reposicionar a cabea e fornecer outra respirao;

225

Manual de PediatriaJulia_betinho.pmd 225 14/3/2007, 10:07


 se, aps duas, tentativas no houver ventilao eficaz, realizar os pas-
sos para desobstruo de vias areas de 1 a 4, como descrito, no lactente
consciente uma nica vez (posicionar em decbito ventral, aplicar cin-
co golpes dorsais, providenciar a mudana de decbito, aplicar cinco
compresses torcicas) e reiniciar tentativa de fornecer respirao (po-
sicionar em decbito dorsal, abrir vias areas, fornecer respirao). S
realizar a seqncia de manobras do suporte bsico de vida (checar pul-
so, iniciar compresses torcicas), quando houver ventilao eficaz.

II. FAIXA ETRIA DE 1 A 8 ANOS


A. Criana consciente:
Se a criana est consciente e com tosse ineficaz ou sinais de obstru-
o completa, iniciar a manobra de Heimlich (figura 7):

Figura 7 Manobra de Heimlich em criana consciente.

 o socorrista deve posicionar-se em p atrs da criana, colocar os


S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

braos abaixo das axilas circundando o tronco;


 colocar a mo dominante em punho com o polegar aduzido contra o
abdome da criana, posicionando a mo na linha mdia ligeiramente
acima do umbigo e bem abaixo do apndice xifide.
Colocar a mo contralateral sobre a mo empunhada:
 comprimir o abdome rpida e vigorosamente para dentro e para cima,
contra o diafragma. Cada compresso deve ser um movimento distin-
to. No comprimir sobre o apndice xifide ou sobre o rebordo costal
pelo risco de leso de rgos.
ATENO

A manobra de compresso do abdome produz elevao do diafragma


na tentativa de forar a sada de ar dos pulmes em quantidade suficiente

226

Manual de PediatriaJulia_betinho.pmd 226 14/3/2007, 10:07


para produzir tosse artificial e tentar mover ou expelir o corpo estranho que
obstrui a via area.
Manter as manobras at que o corpo estranho seja expelido ou at que a
criana perca a conscincia.
B. Criana inconsciente: se a criana est ou torna-se inconsciente
durante as manobras:
1. Chamar por ajuda (Figura 8);
2. Posicionar a criana em decbito dorsal sobre uma superfcie rgida ;

Figura 8 Chamar por ajuda na criana inconsciente.

3. Abrir vias areas:


 inclinar a cabea para trs at uma posio neutra, colocando uma
mo espalmada sobre a fronte (Figura 9);
DE VIAS AREAS POR CORPO ESTRANHO
OBSTRUO

Figura 9 Abrir vias areas em criana inconsciente.

227

Manual de PediatriaJulia_betinho.pmd 227 14/3/2007, 10:07


 abrir a boca tracionando a lngua e a mandbula entre os dedos pole-
gar e indicador da mo livre;
 remover o corpo estranho somente se for visualizado. No vasculhar
a cavidade oral.
4. Fornecer respirao:
 manter a abertura das vias areas com a inclinao da cabea e a
elevao do queixo, realizada com os dedos indicador e mdio posici-
onados na parte ssea da mandbula, com cuidado para no compri-
mir partes moles;
 colocar a boca fazendo um selo sobre a boca da criana;
 pinar o nariz com o polegar e o indicador da mo que se encontra
sobre a fronte (Figura 10);

Figura 10 Ventilar criana inconsciente.

 fornecer uma respirao. Observar se a ventilao foi eficaz pela ele-


vao do trax:
a) se a primeira tentativa de ventilao for eficaz:
 realizar mais uma respirao e seguir a seqncia de manobras do
suporte bsico de vida (checar pulso, iniciar compresses torci-
cas) (Figura 11).
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA
ATENO

Figura 11 Manobras de suporte bsico de vida: iniciar por checar o pulso.

228

Manual de PediatriaJulia_betinho.pmd 228 14/3/2007, 10:07


b) se a primeira tentativa de ventilao no for eficaz:
 reposicionar a cabea e fornecer outra respirao;
 se, aps duas tentativas, no houver ventilao eficaz, iniciar a
manobra de Heimlich para a criana inconsciente:
- o socorrista deve posicionar-se com uma perna de cada lado do
quadril da criana ( cavaleiro);
- posicionar a regio tenar e hipotenar da mo dominante sobre
a linha mdia do abdome ligeiramente acima do umbigo e bem
abaixo do apndice xifide, e a mo contralateral sobre a primei-
ra (Figura 12);

Figura 12 Manobra de Heimlich em criana inconsciente.

- comprimir o abdome rpida e vigorosamente para dentro e para


cima contra o diafragma, em uma srie de cinco compresses.
Cada compresso deve ser um movimento distinto. No compri-
mir sobre o apndice xifide ou sobre o rebordo costal pelo risco
de leso de rgos;
- aps uma srie de cinco compresses, abrir vias areas. Remover
o corpo estranho somente se for visualizado. No vasculhar a
cavidade oral;
DE VIAS AREAS POR CORPO ESTRANHO

- fornecer uma respirao. Observar se a ventilao foi eficaz pela


elevao do trax:
a) se a primeira tentativa de ventilao for eficaz:
. realizar mais uma respirao e seguir a seqncia de manobras do
suporte bsico de vida (checar pulso, iniciar compresses torcicas).
b) se a primeira tentativa de ventilao no for eficaz:
 reposicionar a cabea e fornecer outra respirao;
OBSTRUO

 se, aps duas tentativas, no houver ventilao eficaz, reiniciar a


seqncia: cinco compresses abdominais, abrir vias areas, retirar

229

Manual de PediatriaJulia_betinho.pmd 229 14/3/2007, 10:07


corpo estranho se visualizado, reiniciar tentativa de fornecer respi-
rao, sucessivamente. S realizar a seqncia do suporte bsico
de vida (checar pulso, iniciar compresses torcicas) quando hou-
ver ventilao eficaz.

III. FAIXA ETRIA ACIMA DE 8 ANOS


Nas crianas acima de 8 anos, as manobras para desobstruo de vias
areas (manobras de Heimlich) so semelhantes s realizadas na criana de
1 a 8 anos.
Deve-se destacar que na criana acima de 8 anos, inconsciente, aps a
abertura da boca, se o corpo estranho no for visualizado, deve-se vasculhar
a cavidade oral introduzindo o dedo indicador pela borda lateral (entre os
dentes e a mucosa oral), alcanando a base da lngua (faringe posterior), e,
utilizando o dedo como um gancho, tentar deslocar o corpo estranho para a
boca a fim de remov-lo.

Referncias
EMERGENCY CARDIOVASCULAR CARE PROGRAMS, American Heart Associa-
tion: Suporte Avanado de Vida em Pediatria. Parte III Suporte bsico de vida
em pediatria. 1997:1-16.
AMERICAN HEART ASSOCIATION: Guidelines for Cardiopulmonary Resusci-
tation and Emergency Cardiac Care. Parte V Pediatric basic life support. JAMA 1992;
268: p. 2251-2261.
AMERICAN HEART ASSOCIATION: Healthcare Providers Manual for Basic
Life Suport. Parte VIII Pediatric basic life support. 1988-1990: p. 61-71.
GARCIA, PC; CARVALHO, P; PIVA, JP; BRUNO, F. Ressuscitao Cardiopulmonar
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

em Piva JP, Carvalho P, Garcia PC eds. Terapia Intensiva em Pediatria, 4 a ed.


Medsi: Rio de Janeiro;1997:19-43.
PIVA, JP; GAZAL, CH; MLLER, H; GARCIA, PC. Obstruo das Vias Areas
Superiores em Piva JP, Carvalho P, Garcia PC eds. Terapia Intensiva em Pediatria,
4a ed. Rio de Janeiro: Medsi; 1997. p. 133-52.
ATENO

230

Manual de PediatriaJulia_betinho.pmd 230 14/3/2007, 10:07


CAPTULO 20
LARINGOTRAQUEOBRONQUITE
AGUDA E EPIGLOTITE BACTERIANA
Ana Cristina Simes e Silva

As infeces que envolvem a laringe so de potencial gravidade por


poderem produzir obstruo aguda com risco de vida. As crianas possuem
maior predisposio a tais obstrues devido s caractersticas anatmicas
de suas vias areas que incluem:
 menor dimetro e comprimento do que as vias areas dos adultos;
 lngua relativamente grande em relao orofaringe;
 laringe mais anteriorizada;
epiglote mais alongada, pouco rgida e no alinhada com o eixo


longo da traquia;
 pregas vocais ligadas em posio mais baixa e anteriorizada;
 em crianas abaixo de dez anos, a poro mais estreitada das vias

areas encontra-se logo abaixo das pregas vocais na cartilagem cricide, e a


laringe afunilada, diferindo das crianas mais velhas que tem a laringe
cilndrica com o estreitamento na glote.
Essas diferenas anatmicas produzem conseqncias clnicas impor-
tantes tais como:
maior grau de obstruo e aumento da resistncia ao fluxo de ar em


presena de edema e secrees nas vias areas;


 facilidade de queda da lngua com conseqente impedimento pas-

sagem do ar;
maior dificuldade de abertura das vias areas e de intubao devido


posio das estruturas e ao estreitamento da laringe.


As infeces larngeas podem ser divididas em laringotraqueobronqui-
te aguda e epiglotite bacteriana. A laringotraqueobronquite aguda (LTBA)
uma forma freqente de obstruo, que acomete crianas de um a seis anos.
Ocorre, geralmente, no final do outono e durante o inverno, com maior incidn-
cia no sexo masculino. A epiglotite bacteriana, por sua vez, acomete crianas
de 2 a 6 anos e, principalmente, no final do inverno e incio de primavera. A

231

Manual de PediatriaJulia_betinho.pmd 231 14/3/2007, 10:07


sua incidncia foi reduzida com o uso rotineiro da vacina anti-Haemophilus
influenzae tipo b.
Neste captulo ser feita uma abordagem geral das LTBA e da epi-
glotite aguda com nfase no diagnstico e conduta em situaes de urgncia
e emergncia.

Etiologia

Cerca de 90% das LTBA so de etiologia viral, destacando-se o vrus


parainfluenza I, responsvel por 50% dos casos. Outros agentes so: parain-
fluenzae II, influenza A, adenovrus, vrus respiratrio sincicial. Raramente,
as LTBA podem ser causadas por Mycoplasma pneumoniae.
A epiglotite era quase sempre provocada por um nico microorganis-
mo o Haemophilus influenzae tipo b (Hib). Na atualidade, com o advento
da vacina conjugada contra Hib, tem ocorrido uma considervel reduo de
epiglotites causadas por essa bactria, e, concomitantemente, tm-se desta-
cado outros agentes etiolgicos como, Streptococcus dos grupos A, B, C;
Streptococcus pneumoniae; Klebsiella pneumoniae; Haemophilus influen-
zae no tipado; Candida albicans; Staphylococcus aureus; Neisseria menin-
gitidis; varicella zoster; herpes simplex tipo I; vrus parainfluenza e influen-
za tipo b.

Fisiopatogia

Os vrus responsveis pela LTBA penetram pelas vias areas superio-


res. Aps a localizao da infeco, que pode estender-se para a rvore tra-
queobrnquica, inicia-se o processo inflamatrio associado ao edema de
mucosa, responsvel pela obstruo. Alm da inflamao, existe um compo-
nente espstico da laringe.
Na epiglotite, ocorrem edema e eritema das regies supragltica e arite-
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

nide, que evoluem com obstruo rpida das vias areas superiores, carac-
terizando uma emergncia peditrica.

Apresentao clnica e diagnstico diferencial

A LTBA , via de regra, precedida por infeco das vias areas superio-
res; caracteriza-se pela presena de coriza, febre baixa e tosse rouca. Evolui
em 12 a 72 horas para tosse ladrante, rouquido e estridor inspiratrio,
com esforo respiratrio varivel.
ATENO

A laringite espasmdica confunde o diagnstico de LTBA pela forma


semelhante de apresentao, porm de etiologia ainda indefinida. Alguns

232

Manual de PediatriaJulia_betinho.pmd 232 14/3/2007, 10:07


pacientes com laringite espasmdica tm histria pessoal ou familiar de alergia
ou episdios de refluxo gastroesofgico (RGE), como precipitantes. Tem incio
repentino noite, sem sintomas precedentes e exibe melhora clnica com a expo-
sio ao ar mido. A criana melhora no trajeto para o hospital devido exposio
ao ar frio. Contudo, pode haver recorrncia nas noites subseqentes.
A epiglotite se instala em uma criana saudvel que, repentinamente, no
curto perodo de trs a seis horas, apresenta dor de garganta e febre alta, evolu-
indo rapidamente com toxemia, palidez, disfagia, sialorria, abafamento da
voz e do choro, ausncia de tosse ou rouquido e esforo respiratrio progres-
sivo associado a estridor larngeo importante, predominantemente inspirat-
rio. O paciente assume a posio sentada com hiperextenso cervical e boca
semi-aberta, para tentar manter a via area permevel. medida que aumenta
o grau de hipoxemia, ocorrem alteraes do estado de conscincia.
Existem ainda outras causas de obstruo larngea que podem ser con-
fundidas com os quadros supracitados. A presena de corpo estranho, por
exemplo, se expressa por quadro sbito de asfixia e tosse seguido por um
perodo assintomtico.

QUADRO1
OUTRAS CAUSAS DE OBSTRUO LARNGEA

Traquete bacteriana
Abscesso peritonsilar
Abscesso retrofarngeo
Uvulite
Inflamao larngea causada por queimadura
EPIGLOTITE BACTERIANA

Neoplasia/hemangioma
Laringite diftrica
Paralisia de cordas vocais

Avaliao inicial e conduta


AGUDA E

A abordagem inicial de um paciente com suspeita de obstruo alta das


LARINGOTRAQUEOBRONQUITE

ABC, estabelecidos pela Ameri-


vias areas segue os princpios bsicos do ABC
can Heart Association e adaptados para a faixa peditrica pela American
Academy of Pediatrics, onde:
 A significa airway e corresponde ao exame e estabilizao das vias

areas com controle da coluna cervical;

233

Manual de PediatriaJulia_betinho.pmd 233 14/3/2007, 10:07


 B significa breathing (respirao) e inclui o estabelecimento de venti-
lao efetiva;
 C significa circulation (circulao) e engloba a restaurao da perfu-

so dos rgos.
O primeiro objetivo avaliar como se encontram as vias areas da crian-
a, ou seja, se as esto prvias e permitem uma entrada de ar adequada. A
avaliao inicial das vias areas inclui uma inspeco geral da cavidade
oral, da entrada de ar e do padro respiratrio. Na inspeco da cavidade
oral, o abaixador de lngua no deve ser usado se o quadro clnico for suges-
tivo de epiglotite devido ao risco de espasmo reflexo da glote e obstruo total
das vias areas. fundamental verificar se a entrada de ar est efetiva e qual
deve ser o melhor posicionamento da criana para manter a via area aberta
e uma entrada de ar satisfatria. Vale ressaltar que quanto menor a crianca,
maior a desproporo entre o tamanho do crnio e a face, proporcionando
uma tendncia de colabamento e obliterao da faringe posterior, pois o occi-
pital, relativamente maior, ocasiona uma flexo passiva da coluna cervical.
Sendo assim, a manobra de abertura das vias areas em crianas consiste na
extenso da cabea com elevao do queixo (head tilt chin lift).
Se a criana estiver respirando espontaneamente, a via area deve ser
mantida prvia atravs da manobra supracitada. No entanto, claro que, se as
vias areas estiverem prvias e a respirao continuar efetiva, recomenda-se
manter o paciente em posio de conforto, muitas vezes at mesmo assentado
e no colo dos pais. Na realidade, a conduta depender muito mais das condi-
es clnicas e do padro respiratrio do que da suspeita diagnstica inicial.
importante mencionar, no entanto, que, nos casos de epiglotite, a chance de
deteriorao clnica e insuficincia respiratria significativa, recomendan-
do-se medidas mais intervencionistas o mais precocemente possvel.
Alm disso, fundamental a avaliao concomitante da expansibilidade
e simetria dos movimentos do trax. Aps o controle adequado das vias are-
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

as, recomenda-se administrar oxignio suplementar em altas concentraes,


da forma mais adequada possvel, conforme a faixa etria. Normalmente, so
necessrios sistemas de alto fluxo de oxignio (8 a 10 litros/min), de prefern-
cia umidificado e aquecido, tais como o capacete para lactentes e as mscaras
com reservatrio para crianas maiores. Esses dispositivos possibilitam o for-
necimento de altas fraes inspiradas de oxignio, que so necessrias para
crianas com insuficincia respiratria potencial ou j instalada. Todo pacien-
te deve ser monitorado do ponto de vista clnico atravs de repetidas reavalia-
es. Tambm so de grande utilidade a saturimetria contnua de pulso, a
ATENO

monitorao eletrocardiogrfica e a realizao de gasometria arterial.

234

Manual de PediatriaJulia_betinho.pmd 234 14/3/2007, 10:07


Se o paciente estiver inconsciente, podem ser necessrios mtodos mec-
nicos para manuteno da permeabilidade das vias areas e para ventilao.
A indicao da intubao na LTBA deve ser baseada na avaliao clnica. Os
sinais de alerta so o aumento do estridor, cianose, taquicardia, fadiga, retra-
es e confuso mental, alm da falha de resposta teraputica especfica
instituda (vide abaixo). Este procedimento deve ser realizado com a criana
ainda em condies satisfatrias. Em geral, na epiglotite, a intubao indi-
cada no momento em que o diagnstico foi estabelecido.
A via de escolha para intubao em situaes de urgncia/emergncia
a orotraqueal, realizada sob viso direta. A intubao em pacientes com
obstruo alta das vias areas deve ser realizada por pessoas experientes,
que possuem pleno domnio da tcnica, e, de preferncia, ao lado de um
cirurgio capaz de fazer uma cricotireodostomia ou traqueostomia em car-
ter emergencial, se necessrio. Para a intubao orotraqueal devem ser utili-
zados tubos sem balonete, de tamanho apropriado s condies das vias
areas do paciente. Em geral, devido ao edema acentuado, sobretudo na epi-
glotite, podem ser necessrios tubos menores (0,5 a 1 mm) do que os recomen-
dados para a faixa etria. essencial tambm que todo o equipamento bsico
para a intubao esteja disponvel e devidamente testado. O material inclui
fonte de oxignio, conjunto vlvula/bolsa auto-inflvel, mscaras, aspira-
dor, laringoscpio com diversas lminas, tubos de diferentes tamanhos, fio
guia, cnulas e drogas (sedativos, anestsicos e miorelaxantes). A tcnica de
intubao orotraqueal pode ser resumida como abaixo:
 realizar sedao e analgesia, quando necessrio e caso a intubao

no seja muito difcil, pois, quando se considera o procedimento muito com-


plexo devido ao intenso grau de obstruo, a sedao deve ser evitada ou
EPIGLOTITE BACTERIANA

minimizada para manter algum grau de conscincia e respirao prpria


por parte do paciente;
posicionar o paciente em decbito dorsal horizontal e abrir as vias


areas atravs da manobra indicada;


 ventilar com bolsa auto-inflvel, mscara e oxignio a 100% durante
AGUDA E

alguns minutos precedendo a intubao para otimizar a oxigenao;


 inserir a lmina do laringoscpio do lado direito da cavidade oral;
LARINGOTRAQUEOBRONQUITE

 avanar a lmina do laringoscpio em direo linha mdia da base

da lngua;
 racionar a lmina anteriormente a fim de expor a epiglote;

235

Manual de PediatriaJulia_betinho.pmd 235 14/3/2007, 10:07


 posicionar a ponta da lmina sobre a epiglote (lmina reta) ou na
valcula (lmina curva) para visualizar a abertura das pregas vocais, tendo
muito cuidado nos pacientes com epiglotite;
 realizar a manobra de Sellick (leve presso sobre a cartilagem cri-
cide), quando necessrio para visualizao das pregas vocais;
 introduzir o tubo endotraqueal 2 a 3 cm abaixo das pregas vocais;
 verificar o posicionamento do tubo atravs da expansibilidade tor-

cica simtrica bilateral e pela ausculta de sons respiratrios em ambos hemi-


trax na regio axilar;
 manter o tubo em posio e fix-lo.
A cricotireoidostomia por inciso cirrgica (cnula) ou puno com agu-
lha (cateter calibroso) est indicada quando o acesso e o controle da via area
no podem ser efetuados atravs da ventilao com bolsa auto-inflvel e ms-
cara ou atravs da intubao endotraqueal. A cricotireoidostomia cirrgica
raramente indicada para crianas menores, mas, caso seja absolutamente ne-
cessria, deve ser realizada por um cirurgio. Por outro lado, a cricotireoidos-
tomia por puno com agulha pode ser realizada por qualquer mdico envol-
vido em atendimento de emergncia, pois til na completa obstruo das vias
areas superiores. A agulha ou o cateter podem proporcionar satisfatria oxi-
genao em pacientes com respirao espontnea, recebendo oxignio suple-
mentar. No entanto, a ventilao atravs da cricotireoidostomia pode ser pre-
cria, devido elevada resistncia da agulha ou cateter ao fluxo de ar,
aumentando o risco de barotrauma e de reteno de gs carbnico. Dessa
forma, este procedimento considerado de carter temporrio nas situaes
indicadas. A tcnica de criocotireoidostomia por puno inclui:
 posicionar o paciente em decbito dorsal horizontal;
 localizar a membrana cricotireide atravs de palpao entre as car-

tilagens cricide e tireide. Estabilizar a traquia com o polegar e o indicador


S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

da mo no dominante para evitar sua movimentao;


 puncionar percutaneamente a membrana, que pouco vasculariza-

da, direcionando o cateter, conectado a uma seringa, caudal e posteriormen-


te num ngulo de 45o (utilizar cateter tipo Jelco calibroso 12 a 14 gauge);
 aspirar o cateter e verificar a presena de ar, indicando o correto

posicionamento;
 avanar o cateter e retirar a agulha, confirmando novamente o posi-
cionamento;
 conectar o dispositivo para oxigenao e/ou ventilao, atravs do
ATENO

uso de adaptadores de tubos peditricos nmero 3 ou uma seringa de 3 ml


sem o mbolo, ligada a um tubo traqueal nmero 8.

236

Manual de PediatriaJulia_betinho.pmd 236 14/3/2007, 10:07


Aps o controle apropriado das vias areas, segue-se a segunda etapa da
reanimao que consiste na respirao ou ventilao. As crianas devem ser
ventiladas com uma freqncia mdia de 20 movimentos por minuto. O volu-
me corrente deve ser de 7 a 10 mL por Kg de peso em todas as faixas etrias.
O suporte ventilatrio est indicado para crianas com falncia ou pa-
rada respiratria e inicialmente realizado atravs da ventilao com bolsa
auto-inflvel e mscara. de fundamental importncia que essa tcnica ven-
tilatria seja dominada por todo mdico e enfermeira. Trata-se de tcnica
muito simples e capaz de garantir ventilao e oxigenao satisfatrias at
que seja possvel realizar a intubao traqueal, mesmo em crianas com obstru-
o acentuada das vias areas. Para sua correta execuo necessria a
escolha de mscara de tamanho apropriado, selando completamente boca e
nariz, sem atingir os olhos. As vias areas devem ser mantidas abertas. Reco-
menda-se o uso de bolsa auto-inflvel com volume corrente apropriado e que
contenha reservatrio de oxignio e vlvula limitadora de presso. Durante
as insuflaes da bolsa, so necessrias a observao da expansibilidade
torcica e a ausculta dos sons respiratrios para certificar a eficincia da
ventilao. A freqncia das ventilaes deve respeitar as necessidades fisi-
olgicas do paciente.
Aps controle das vias areas (A) e ventilao adequada (B), a prxima
etapa inclui o reconhecimento e tratamento adequados da insuficincia cir-
culatria (C), que essencial no sentido de prevenir a falncia cardiopulmo-
nar e a parada cardiorrespiratria. O estado de choque, se no tratado ade-
quadamente ou se mantido por tempo prolongado, evolui para disfuno
orgnica mltipla e morte. O diagnstico do estado de choque essencial-
EPIGLOTITE BACTERIANA

mente clnico. O exame fsico com nfase na avaliao dos parmetros hemo-
dinmicos e da perfuso de rgos fundamental para o diagnstico e trata-
mento dos pacientes (para detalhes, ver captulo Choque em Pediatria).
Aps a realizao do ABC e estabilizao clnica, respiratria e hemo-
dinmica do paciente podem ser realizados outros exames complementares
AGUDA E

e abordagens teraputicas mais especficas para a etiologia da obstruo


respiratria.
LARINGOTRAQUEOBRONQUITE

Nesse sentido, o estudo radiolgico no deve postergar os procedimen-


tos utilizados para a obteno de uma via area prvia, ventilao e oxigena-
o adequadas. Nos casos duvidosos e quando a criana estiver estvel,
pode ser solicitada uma radiografia de perfil do pescoo, que, na epiglotite,
evidenciar a epiglote edemaciada (sinal do polegar). J na presena de

237

Manual de PediatriaJulia_betinho.pmd 237 14/3/2007, 10:07


LTBA, a imagem radiolgica revela um afilamento abaixo das cordas vocais
causado pelo edema da mucosa, conhecido como sinal da ponta do lpis.
O leucograma pode mostrar leucocitose discreta e linfocitose na infec-
o viral, enquanto na epiglotite bacteriana h leucocitose com desvio para a
esquerda. Est indicada a solicitao de hemocultura em todos os casos sus-
peitos de epiglotide, obtendo-se positividade em aproximadamente 50% a
70% quando a infeco por Hib. Porm, toda a investigao laboratorial
inespecfica, sendo de pouco auxlio para o diagnstico definitivo. Recomen-
da-se, portanto, avaliar criteriosamente o melhor momento para solicitao
desses exames, evitando o stress adicional que poderia determinar uma pio-
ra do quadro respiratrio do paciente.
Outras medidas teraputicas que podem ser teis so:

UMIDIFICAO AMBIENTAL
Nos casos leves de LTBA, deve-se orientar os pais para que abram a
gua quente do chuveiro e permaneam com a criana no banheiro por dez a
20 minutos. A tenda mida deve ser indicada com ressalvas, pois pode agra-
var o quadro clnico ao aumentar a ansiedade de separao dos pais e piorar
a dificuldade respiratria caso a hiper-reatividade brnquica esteja presen-
te. Ademais, a tenda tambm pode dificultar a observao da criana. Em
presena de sinais ntidos de sibilncia, usar broncodilatadores.
Na epiglotite, tais procedimentos no esto indicados.

HIDRATAO
Nos casos leves de LTBA, deve-se apenas aumentar a ingesto hdrica. A
reposio venosa fica reservada para os casos de LTBA com esforo respirat-
rio importante e nos casos de epiglotite, recomendando-se, a princpio, um
aporte utilizando o volume de manuteno, com reavaliaes freqentes. A
infuso deve ser aumentada nos casos de desidratao ou choque e reduzida
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

em presena de edema pulmonar secundrio a esforo respiratrio acentuado.

ANTIMICROBIANOS
No h indicao para o uso de antibiticos na LTBA. J na epiglotite
bacteriana, o incio precoce de antibitico contribui para a reduo do edema
nas primeiras 72 horas. As crianas menores de cinco anos e no-imuniza-
das contra Hib tm o H. influenzae como o agente etiolgico mais provvel.
Como cerca de 10% a 20% dos Hib so produtores de beta-lactamase, a asso-
ciao ampicilina e cloranfenicol tem sido substituda por cefalosporinas de
ATENO

2 ou 3 gerao, como a cefuroxima (150 mg/kg/dia) ou a ceftriaxona (100

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mg/kg/dia) por 10 dias. Com a recuperao clnica favorvel, pode-se subs-
tituir a via de administrao endovenosa pela oral ou intramuscular.

NEBULIZAO COM ADRENALINA


A adrenalina 1:1000 pode ser utilizada em substituio forma racmi-
ca (no existente em nosso meio) para o tratamento da LTBA. A dose varia de
1 a 5 ml administrada por nebulizao. Obtm-se boa resposta com a dose de
1 mL de adrenalina 1:1000 diluda em 3 mL de soluo salina fisiolgica,
independente da idade da criana. A nebulizao com adrenalina pode ser
repetida em um duas horas ou, raramente, de 20 em 20 minutos. observa-
do o efeito benfico mximo em 30 minutos e o seu desaparecimento em duas
horas. Aps este perodo, pode ocorrer um efeito rebote. Portanto, a criana
que recebe adrenalina deve permanecer em observao por prazo mnimo de
trs a quatro horas. S pode ser liberada se estiver sem estridor em repouso,
com entrada de ar normal e aps receber corticide.
A nebulizao com adrenalina no tem indicao na epiglotite, pois
no melhora o quadro obstrutivo e pode aumentar o stress da criana.

ESTERIDES
Os esterides podem ser teis nas LTBA moderadas e graves. Em geral,
a dexametasona o corticide de escolha por apresentar uma longa meia-
vida (36 a 54 horas), condio ideal para afeces cuja evoluo varia de trs
a cinco dias.
Estudos recentes demonstram que a dose de 0,15 mg/kg de dexametaso-
na tem eficcia semelhante dose de 0,3 a 0,6 mg/kg (mximo de 8 mg) no
alvio dos sintomas da LTBA de grau leve a moderado. A melhora clnica
produzida por uma nica dose de dexametasona, independente da via de
EPIGLOTITE BACTERIANA

administrao (oral ou parenteral), parece manter-se por pelo menos 24 horas.


A budesonida (2 mg) um corticide potente empregado por via inalatria
(nebulizador de jato) com boa resposta,, porm no indicado para casos graves.
Seu efeito se inicia duas a quatro horas aps a aplicao e dura 24 horas.
O uso de corticide na LTBA leve controverso por ser uma doena
AGUDA E

autolimitada e de carter benigno.


Em relao epiglotite aguda, a indicao de esterides controversa.
LARINGOTRAQUEOBRONQUITE

Alguns autores recomendam o uso devido a evidncias empricas de que os


esterides possam melhorar o curso clnico da epiglotite. Outros, por outro
lado, consideram que por, se tratar de processo infeccioso, o tratamento me-
dicamentoso restringe-se ao antimicrobiano.

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Manual de PediatriaJulia_betinho.pmd 239 14/3/2007, 10:07


Referncias
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S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA
ATENO

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CAPTULO 21
CHOQUE
Ana Cristina Simes e Silva
Regina Maria Pereira

Introduo e conceito

Este captulo pretende enfocar, de forma resumida, alguns aspectos


gerais na abordagem do estado de insuficincia circulatria ou choque em
Pediatria. A importncia desse tema fica clara diante do grande contingente
de pacientes que exibem quadro de choque decorrente de processos patolgi-
cos muito freqentes, tais como diarria aguda e infeces graves.
Inicialmente, para a abordagem do estado de choque, essencial consi-
derar as inter-relaes entre os determinantes fisiolgicos da homeostase do
sistema circulatrio. Dentre eles, a presso arterial e o dbito cardaco so
fundamentais para a perfuso dos rgos e tecidos. A presso arterial (PA)
o produto do dbito cardaco (DC) pela resistncia vascular perifrica
(RVP). Dessa forma, mudanas tanto no DC quanto na RVP podem produ-
zir alteraes na PA e, conseqentemente, no aporte de nutrientes e oxig-
nio aos tecidos.
O dbito cardaco (DC) consiste no produto entre a freqncia cardaca
(FC) e o volume sistlico (VS). A FC depende basicamente do tnus auton-
mico e reflexamente ajustada, momento a momento, de acordo com os n-
veis pressricos atravs do barorreflexo, que produz taquicardia em resposta
queda da PA e vice-versa. O volume sistlico (VS), por sua vez, determina-
do pela pr-carga, contratilidade miocrdica e ps-carga. A pr-carga reflete
a volemia, o tnus e retorno venosos. A contratilidade uma propriedade
intrnseca do miocrdio e sofre influncia de fatores circulantes e locais. A
ps-carga principalmente determinada pela RVP, que produzida a partir
de variaes do tnus das arterolas.
Dessa forma, todos esses determinantes da homeostase do sistema car-
diovascular encontram-se intimamente correlacionados. Matematicamente,
pode-se verificar que:

PA = DC x RVP

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onde PA = presso arterial; DC = dbito cardaco; e RVP = resistncia
vascular perifrica.

DC = FC x VS
onde DC = dbito cardaco; FC = freqncia cardaca; e VS = volume
sistlico.
Sendo assim, o estado de choque pode ser definido como uma sndrome
clnica caracterizada pela incapacidade do sistema circulatrio em fornecer oxi-
gnio e nutrientes para suprirem as necessidades metablicas dos tecidos.

Classificao

O estado de choque pode ser classificado quanto aos fatores etiolgicos


e fisiopatolgicos envolvidos no processo, como a seguir:

QUANTO ETIOLOGIA
 Choque hipovolmico: a causa mais freqente de comprometimento
hemodinmico em pediatria e caracteriza-se pela diminuio do d-
bito cardaco secundria reduo do volume circulatrio. Pode re-
sultar da perda de gua e eletrlitos pelo trato gastrointestinal (diar-
ria, vmitos, derivaes digestivas), urinrio (diabetes, tubulopatias)
e pela superfcie corporal (grandes reas queimadas). Alm disso,
hemorragias (trauma, cirurgias) e seqestrao de fluido para o ter-
ceiro espao (enterocolites, obstrues intestinais, ascites volumo-
sas) tambm podem produzir choque hipovolmico.
 Choque cardiognico: caracteriza-se pela diminuio do dbito cardaco
resultante de uma disfuno miocrdica primria. Entre suas causas
destacam-se as arritmias, ps-operatrio de cirurgias cardacas, cardio-
patias congnitas, miocardite viral, intoxicaes (medicamentos, quimi-
S URGNCIAS E EMERGNCIAS EM PEDIATRIA

oterpicos, toxinas) e distrbios metablicos (hipocalcemia, hipoglice-


mia, acidose metablica). Alm disso, a depresso miocrdica pode surgir
em qualquer criana que persista, por tempo prolongado, em estado de
choque. Isso freqentemente observado no choque sptico.
 Choque distributivo: caracterizado pela diminuio da resistncia
vascular sistmica associada a aumento compensatrio, porm insu-
ficiente, do DC. Ocorre uma distribuio irregular do fluxo sang-
neo, levando a uma perfuso tecidual inadequada. Algumas regies
recebem fluxo em excesso, enquanto outras so mal perfundidas. Os
ATENO

tipos de choque distributivo incluem o choque sptico em fase inicial, o


choque anafiltico, o choque neurognico (trauma raquimedular, estado

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de morte enceflica, leso enceflica aguda) e complicaes secundrias
ao uso de drogas vasodilatadoras. Dentre essas etiologias, o choque
sptico a mais freqente em pediatria. Na fase inicial do choque sptico,
ou tambm chamada fase hiperdinmica, os sinais e sintomas de sepse
devem vir associados s alteraes incipientes da perfuso tecidual,
que, hemodinamicamente, so caracterizadas por diminuio da pres-
so venosa central e da RVP com DC normal ou aumentado. Com a
progresso do choque sptico ocorre diminuio do DC, aumento da
RVP e hipotenso, caracterizando a fase tardia ou hipodinmica.
 Choque obstrutivo: ocorre quando h comprometimento do dbito
cardaco por obstruo fsica ao fluxo de sangue, produzindo um
aumento compensatrio na RVP. Entre as causas desse tipo de cho-
que esto o tamponamento cardaco, pneumotrax hipertensivo, trom-
boembolismo pulmonar e coartao crtica de aorta.
Vale ressaltar que essa classificao se refere ao mecanismo desenca-
deante do processo, podendo-se observar achados caractersticos de tipos
diferentes de choque em um mesmo paciente.

QUANTO FISIOPATOLOGIA
O choque tambm pode ser classificado em compensado e descompensa-
do. Na forma compensada, a PA encontra-se dentro dos limites da normalida-
de, mesmo em presena de sinais de reduo da perfuso tecidual. A forma
descompensada surge quando os mecanismos compensatrios deixam de ser
capazes de manter a PA acima de valores considerados suficientes para a
perfuso mnima dos tecidos. A hipotenso arterial um sinal tardio e de mau
prognstico, podendo ocorrer em fases avanadas de qualquer tipo de choque.

Diagnstico e Abordagem teraputica

O reconhecimento e o tratamento adequados da insuficincia circulat-


ria so essenciais no sentido de prevenir a falncia cardiopulmonar e a parada
cardiorrespiratria. O estado de choque, se no tratado adequadamente ou se
mantido por tempo prolongado, evolui para disfuno orgnica mltipla e
morte. Podemos inferir, ento, que o sucesso no tratamento do choque depen-
de basicamente do seu diagnstico precoce e de sua adequada abordagem.

AVALIAO CLNICA
O diagnstico do estado de choque essencialmente clnico. Em geral, a
C HOQUE

anamnese j fornece pistas em relao etiologia do processo. Alm disso, o


exame fsico minucioso, com nfase na avaliao dos parmetros hemodinmicos

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e da perfuso de rgos, fundamental para o diagnstico e acompanhamen-
to dos pacientes. Nesse sentido, de grande utilidade o uso de formulrios