LAM-TUDOMNY TOVBBKPZS KONZLIUM

A nem varixeredet fels tpcsatornai

vrzsek korszer elltsnak irnyelvei
ALTORJAY Istvn

A
tpcsatornai vrzs a gasztroenterolgia egyik szerezhet laboratriumi adatok. Ezek az informcik
legfontosabb tnetcsoportja, amit mindig segtenek az elltsi feladatok meghatrozsban. A
rendkvl komolyan kell venni. szlelse so- krjslat fellltsra tbb score-rendszert dolgoztak
rn haladktalanul trekedni kell a vrzs oknak, he- ki annak eldntse rdekben, hogy a beteg elltsa hol
lynek, mrtknek megllaptsra, ezt kveti a vrzs trtnjen, illetve vrhat-e olyan slyosabb krlefo-
megszntetse, majd pedig az jravrzs megelzse, lys, amely szvdmnyekhez vezethet, sebszi be-
lehetleg a httrben ll krkp egyidej kezelsvel. avatkozst indokol, esetleg fatlis kimenettel fenyeget.
A tpcsatornban fellp vrzs az alig szrevehet, Az akut tpcsatornai vrzsek elfordulsa vente
krnikus vrezgetstl az letet kzvetlenl veszlyez- 100 000 lakosra vonatkoztatva vilgszerte 100 s 250
tet, hemodinamikai megingst oko-
z slyos vrzsig terjedhet, s annak 1. BRA
ellenre, hogy az elmlt vtizedek
mind a diagnosztikban, mind pedig A gyakoribb tpcsatornai vrzsek didaktikus felosztsa
az ellts terletn jelents fejldst,
elrelpst hoztak, mg mindig vi-
szonylag magas hallozssal jr. Attl
fggen, hogy honnan szrmazik s
idben milyen lefolys, a vrzseket
az albbi mdon csoportosthatjuk
(1. bra): akut fels, akut als, krni-
kus fels s krnikus als vrzsek.
Termszetesen az akut s krnikus
formk kztti hatrok nem mindig
lesek, egyes vrzsformk egymsba
tmehetnek. A vrzs htterben ll
legfontosabb patomechanizmusok a
kvetkezk (2. bra): rfalsrls, a
kerings megvltozsa, az alvadsi vi-
szonyok megvltozsa. Ezek a kom-
ponensek gyakran kombinldnak,
hiszen pldul a nyelcsvisszr-vr-
zs htterben portalis hypertensio,
megnylt alvadsi id s rfalsrls
egyidejleg llhat.
A tpcsatornai vrzsek oknak
tisztzsa sorn kt alapvet felada-
tunk van: minl rszletesebb anamn-
zisfelvtel s alapos fiziklis vizsglat;
ehhez trsulnak a srgssggel meg-

dr. ALTORJAY Istvn (levelezsi cm/correspondent): Debreceni Egyetem Orvos- s Egszsgtudomnyi Centrum,
Belgygyszati Intzet, Gasztroenterolgiai Tanszk; 4032 Debrecen, Nagyerdei krt. 98. E-mail: altorjay@med.unideb.hu

Altorjay: A nem varixeredet fels tpcsatornai vrzsek korszer elltsnak irnyelvei LAM 2010;20(67):375381. 375

Az albbi dokumentumot magnclra tltttk le az eLitMed.hu webportlrl. A dokumentum felhasznlsa a szerzi jog szablyozsa al esik.
 LAM-TUDOMNY TOVBBKPZS KONZLIUM
2. BRA
A vrzsek htterben ll fbb patomechanizmusok
eset kztt vltozik, haznkban az elmlt kt vtized-
ben vgzett klinikai feldolgozsok sorn ez a szm
nagyjbl 150-nek addott (1). Akut vrzsrl akkor
beszlnk, ha a vrzs hrom napon bell jelentkezett,
klinikailag nyilvnval a vrzs tnye s tpcsatornai
eredete, a vrveszts esetenknt a beteg hemodina-
mikai egyenslyt is megingathatja. Krnikus a vrzs,
ha felteheten rgebb ta fennll, rendszerint inkbb
okkult formban, s a beteg mrskelt vagy slyosabb,
de krnikusnak tekinthet vrszegnysgt okozta. Az
akut vrzs hrom f formja: haematemesis (vrh-
nys), ami lehet friss vrt tartalmaz vagy pedig emsz-
tett vrt, teht savhematint tartalmaz hnyadk;
melaena az emsztett vr megjelense a szkletben, eh-
hez legalbb 1-2 dl vrnek kell a duodenumba, jeju-
numba kerlnie; haematochesia (vrszkels) friss vr
megjelense a szkelskor, ami logikusan ltalban de
nem kizrlag a bal colonflbl szrmazik.
A beteg anamnzisnek felvtele sorn az albbi
szempontok tisztzsa a legfontosabb:
1. Trtnt-e korbban valamilyen hasi mtt? Volt-e
mr korbban tpcsatornai vrzse? Volt-e korbban
feklybetegsge? Ismert-e krnikus mjbetegsg, vese-
betegsg, krnikus slyosabb szvbetegsg, hematol-
giai krkp, vrzkenysg? Van-e beltetett mbillen-
ty vagy coronariastent?
2. Milyen gygyszereket szed rendszeresen? Szed-e
valamilyen vralvadst befolysol ksztmnyt, zleti
bntalmak kezelsre szolgl gygyszert?
3. Fogyaszt-e rendszeresen alkoholt?
4. Mita llnak fent az aktulis panaszok (ezek jelle-
ge, kezdete, a szklet milyensge stb.)?
A tpcsatornai vrzsek tnettanhoz tartoznak az
akut s krnikus vrvesztssel sszefgg panaszok,
gy gyengesg, spadtsg, lgszomj, a testhelyzet ort-
hostaticus vltoztatsakor fokozd tachycardia,
tachypnoe, alacsonyabb vrnyoms, hvsebb vgta-
gok, szjszrads, slyosabb esetekben a szervtram-
lsi zavarokbl kvetkezen cskken vizeletmennyi-
sg, angins panaszok fellpse, szdls, ltszavar,
376 LAM 2010;20(67):375381. Altorjay: A nem varixeredet fels tpcsatornai vrzsek korszer elltsnak irnyelvei
Az albbi dokumentumot magnclra tltttk le az eLitMed.hu webportlrl. A dokumentum felhasznlsa a szerzi jog szablyozsa al esik.
acidosis, zavartsg, encephalopathis tnetek, tovbb
icterus, ascites, hasi rezisztencia, foetor stb.
A legslyosabb klinikai kppel jr fels tpcsator-
nai vrzsek kt legfontosabb formja a nyelcs-
visszr-vrzs, valamint a nem varixeredet fels tp-
csatornai vrzsek kategrija. Az elmlt vek sorn
tbb olyan konszenzustallkozra kerlt sor, amely
ezzel a kt krformval foglalkozott. A leghresebb k-
zlk az olaszorszgi Bavenban tvente megtartott,
portalis hypertensival foglalkoz tancskozs, amely-
bl az tdikre ppen idn, 2010 mjusban kerlt sor.
A tovbbiakban a msik f, az gynevezett nem
varixeredet fels tpcsatornai vrzsekkel kapcsolatos
aktulis irnyelveket ismertetjk.
2002-ben a brit gasztroenterolgiai trsasg adott ki
irnyelveket (2), egy vvel ksbb pedig Barkun,
Bardou s Hunt vezetsvel az International Consen-
sus Upper GI Bleeding Conference Group ismertette a
kanadai konszenzus elnevezssel sszelltott irny-
elveket a nem varixeredet fels tpcsatornai vrzsek
korszer elltsval kapcsolatban az Annals of Internal
Medicine-ben (3). Az azta eltelt vek eredmnyeinek
sszegzsre 15 orszg 34 tudsnak rszvtelvel
2008 oktberben Bcsben kerlt sor, ami Interna-
tional Consensus Recommendations on the Manage-
ment of Patients with Nonvariceal Upper Gastroin-
testinal Bleeding cmmel 2010 elejn ltott napvilgot
szintn az Annals of Internal Medicine-ben (4). Az
ajnlsok t csoportban kerltek megfogalmazsra:
A) Stabilizci, kockzatkirtkels s endoszkpia
eltti teendk (A1A8).
B) Endoszkpos ellts (B1B12).
C) Gygyszeres ellts (C1C4).
D) Egyb nem endoszkpos s nem gygyszeres
krhzi teendk (D1D6).
E) Elbocsts utn, acetilszalicilsav (ASA) s nem
szteroid gyulladsgtlk (NSAID-ok) (E1E4).
Az ajnlsok kztt vannak olyanok, amelyeket a
2003-ban megfogalmazotthoz kpest a bizottsg tbb-
sgi dntse alapjn nem vltoztattak meg (A1, A3, B1,
B2, B4, B7, B9, B12, C1, C2, D1, D3), msok vltoz-
tak, s szlettek jabb ajnlsok is. A kvetkezkben
ezeket az ajnlsokat tekintjk t, esetenknt a hazai
llsfoglalsokat is belefoglalva.
Stabilizci, kockzatrtkels s
endoszkpia eltti teendk
A1: A vrzs szlelsekor azonnal meg kell kezdeni
az llapot korrekt felmrst, rtkelst s a megfelel
stabilizcit, resuscitatit.
A2: Ajnlatos prognosztikus skla alkalmazsa, hogy
a betegeket jravrzs s mortalits szempontjbl mi-
nl korbban be lehessen sorolni alacsony s magas
kockzati csoportba. A nagy kockzat felismerse hoz-
zsegthet a megfelel intervencik minl korbbi al-
kalmazshoz s cskkentheti a hallozst. A legfonto-
sabb klinikai tnyezk: 65 v fltti letkor, sokkos l-
lapot, gyenge ltalnos llapot, trsbetegsgek fennll-

sa, alacsony kezdeti hemoglobinszint, transzfzis
igny, friss vr szlelse a rectalis digitalis vizsglat so-
rn, illetve friss vrt tartalmaz hnyadk vagy naso-
gastricus bltfolyadk, szeptikus llapot, magasabb
urea-, kreatinin- vagy SGOT-rtkek. Tovbbi, a kime-
netelt befolysol tnyezk a krnikus alkoholizmus,
rkos megbetegeds, rossz szocilis krlmnyek, va-
lamint ha az APACHE (Acute Physiology and Chro-
nic Health Evaluation) II score-rtk 11 (5). A
Blatchford-score a hemoglobinszint, ureartk, szisz-
tols vrnyoms, pulzusszm, melaena meglte, mjbe-
tegsgre, illetve szvelgtelensgre utal bizonytkok
alapjn elg pontosan definilja az alacsony kockzat
betegeket (68), akik ambulns formban ellthatk,
akr endoszkpia nlkl is. Az arnylag szles krben
ismert komplett Rockall-score klinikai s laboratriu-
mi komponensek mellett az endoszkpos leletre is ala-
poz, a kockzat megbecslsnl (9). A fbb endosz-
kpos kockzati tnyezk az aktv, fleg artris vr-
zs, a lthat rcsonk, a kt cm-nl nagyobb fekly, va-
lamint a fekly lokalizcija a duodenum hts fala,
illetve a gyomor kisgrblete-hts fala. A Rockall-
score tbbszrs validcija sorn azonban gy tnik,
hogy megbzhatbb a mortalits, mint az jravrzs
vonatkozsban (10, 11). A hazai kzpontok is inkbb
az utbbit fogadjk el, br nem tekinthet elgg k-
vetkezetesnek a kockzati score alkalmazsa.
A3: Vlogatott esetekben a nasogastricus szonda le-
helyezse ajnlhat, mert prognosztikus jelentsge le-
het, fleg olyan vonatkozsban, hogy friss vr vagy
csak savhematin nyerhet ltala. Fontos hangslyozni,
hogy varixvrzs alapos gyanja esetn ugyanakkor a
nasogastricus szonda hasznlata kockzatos lehet.
A4: Transzfzira azok a beteg szorulnak, akiknek
hemoglobinszintje 70 g/l. Az Amerikai Anesztezio-
lgiai Trsasg llsfoglalsa szerint (12) a preoperatv
transzfzis ignyt fknt a hemodinamikai sttus, a
szveti hypoxia jelei s a szvdmnyek rizikja hat-
rozza meg, semmint konkrt, fix hemoglobinszint,
mindazonltal rendkvl ritka, hogy 100 g/l fltt
transzfzira legyen szksg, mg 60 g/l alatt azt min-
denkppen adni kell. A clszer hemoglobinszint 70 s
90 g/l kztt van. A Transfusion Requirements in
Critical Care vizsglatban (13) 838 kritikus beteg ese-
tben alacsonyabb volt a mortalits 70 s 90 g/l hemog-
lobintartomnyban, mint 100 s 120 g/l kzttieknl,
br ebbe a tanulmnyba a fels tpcsatornai vrzsben
szenvedket nem vontk be. Egy prospektv kohorsz-
tanulmnyban (14) azonban azoknl a vrz betegek-
nl, akiknek hemoglobinszintje 82 g/l alatt volt, na-
gyobb szmban szleltek magasabb cardialis troponin-
I-rtket.
A5: Azoknl, akik antikoagulns kezelst kapnak,
ajnlatos a coagulopathia korriglsa, de ez ne kslel-
tesse az endoszkpia elvgzst. A koagulcis para-
mterek korrekcijnak jelentsgre utal adat csu-
pn kevs van; gy tnik, hogy az INR 1,8 al cskken-
tse mrskelte a mortalitst (15), egy msik tanul-
mny szerint, ha az INR 2,5 alatt van, endoszkpos ke-
zelsek biztonsggal elvgezhetk (16), a warfarin
Altorjay: A nem varixeredet fels tpcsatornai vrzsek korszer elltsnak irnyelvei LAM 2010;20(67):375381.
Az albbi dokumentumot magnclra tltttk le az eLitMed.hu webportlrl. A dokumentum felhasznlsa a szerzi jog szablyozsa al esik.
LAM-TUDOMNY TOVBBKPZS KONZLIUM
okozta megnyls friss fagyasztott plazmval korrigl-
hat. Ugyanakkor mjbetegeknl a protrombinid
meghosszabbodsa nem jr lnyegesen nagyobb vrz-
si rizikval (17). A tmakrben a kzelmltban jelent
meg rszletes hazai elemzs s llsfoglals (18).
A6: Prokinetikus gensek rutinszer hasznlata en-
doszkpia eltt, a diagnosztikus hatkonysg nvelse
rdekben, mg nem kellen megalapozott. Ugyanak-
kor vannak adatok, miszerint, ha a gyomorban jelen-
tsebb mennyisg vr van, akkor az erythromycin
ami hatkony motilinagonista s az egyik legeffekt-
vebb prokinetikum hasznlata cskkentette a mso-
dik endoszkpia szksgessgt (19).
A7: Vlogatott betegek, akik klinikai s endoszk-
pos kritriumok alapjn alacsony jravrzsi kockzati
besorolsak, akut feklyvrzs esetn az endosz-
kpit kveten hazabocsthatk. Egy randomizlt,
kontrolllt tanulmny adatai alapjn (20) a korai elbo-
csts szignifikns kltsgmegtakartst eredmnye-
zett, mikzben a 30 napos utnkvets sorn sem hal-
lozs, sem sebszi beavatkozs nem trtnt. A korai el-
bocsts kritriumai a kvetkezk voltak: tiszta fekly-
alap vagy felsznes, lapos, pigmentlt folt, hemodina-
mikai stabilits, slyos trsbetegsgek hinya, jl elr-
het krhz, rendezett szocilis krlmnyek. Ezzel
szemben a korai elbocsts nem jn szba olyanoknl,
akiknl slyos trsbetegsgek (szvelgtelensg, idk-
zeli cerebrovascularis vagy cardiovascularis esemny,
malignus betegsg, krnikus alkoholizmus) llnak
fenn, hemodinamikailag instabilak, az endoszkpos le-
let aktv vrzst, lthat rcsonkot vagy tapad alvad-
kot mutat, nem megfelelek a szocilis krlmnyek s
a krhz elrhetsge sem akadlytalan.
A8: Az endoszkpit megelz protonpumpagtl
kezels alkalmazsa mrskelheti az endoszkppal sz-
lelt laesio mrtkt, cskkentheti az endoszkpos be-
avatkozs szksgessgt, de ne ksleltesse az endosz-
kpit! Egyelre nincsenek meggyz adatok amellett,
hogy a protonpumpagtlk (PPI) korai alkalmazsa a
mortalitst, az jravrzst s a sebszi beavatkozs
szksgessgt szignifiknsan cskkenten, azonban
gy talltk, hogy a slyosabb, magasabb rizikj elvl-
tozsok arnya cskkent, illetve kevesebb endoszk-
pos intervencira volt szksg (21). A kltsghat-
konysg is tmogatja a nagy dzis PPI preendosz-
kpos adst, de csak olyanokban, ahol a hnyadk
friss vrt tartalmaz, illetve esly van slyosabb endosz-
kpos leletre (22).
Endoszkpos teendk
B1: Minden intzmnyben ki kell alaktani a helyi
multidiszciplinris elltsi protokollt, ebbe tartozzon
bele az endoszkpos vrzscsillaptsban jrtas en-
doszkpos szakember elrhetsge tpcsatornai vrz
beteg rkezsekor.
B2: Biztostani kell a srgssgi endoszkpos asz-
szisztensi kszenlti szolglatot.
B3: Korai (az rkezstl szmtott 24 rn belli)
377
 LAM-TUDOMNY TOVBBKPZS KONZLIUM
endoszkpos vizsglat ajnlott minden akut fels tp-
csatornai vrzs miatt rkez beteg esetben. A korai
endoszkpia defincija viszonylag szles hatrok k-
ztt mozog (224 ra). Kanadban a RUGBE kohorsz
feldolgozsakor 1869 beteg 76%-ban sikerlt az els
endoszkpit 24 rn bell megoldani (23), mg Nagy-
Britanniban 6750 beteg esetn ez az arny csak 50%
volt (24). Van azonban nhny eset, amikor a halaszts
indokolt, gy akut coronariaszindrma, illetve perfor-
ci gyanja esetn. A korai endoszkpia nyilvnval
elnye a kltsghatkonysg a kis kockzat betegek-
nl, akiket az endoszkpia utn el lehet bocstani. Ids
betegekben cskkentheti a sebszi beavatkozs kock-
zatt. Egy tanulmny ngy fggetlen tnyezt tallt,
amelyek a nagyon korai (<12 ra) endoszkpit indo-
koltk: friss vr rlse a nasogastricus szondn t, 80
g/l alatti hemoglobinszint, hemodinamikai instabilits,
12 G/l fltti fehrvrsejtszm (25). A hazai gyakorlat
a nagyobb kzpontokban aktvabb a fenti ajnlsnl,
nlunk az endoszkpia tbbsgben 212 ra kztt
megtrtnik.
B4: Endoszkpos vrzscsillapts nem indokolt
azoknl, akiknl tiszta feklyfszek vagy nem eldom-
borod, pigmentlt feklyalap lthat.
B5: A feklyalaphoz tapad alvadk esetben a cl-
zott lemoss indokolt, hogy lehetsg nyljon az alatta
lv laesio megfelel elltsra.
B6: A tapad alvadk esetn az endoszkpos ellts
eredmnyessge ellentmondsos, mrlegelhet az en-
doszkpos beavatkozs, de az intenzv PPI-kezels n-
magban is elgsges lehet. Az intenzv lemoss a fe-
klyalaprl 26-43%-ban tudta eltvoltani az alvadkot,
az alatta tallt elvltozs pedig 70%-ban bizonyult na-
gyobb kockzatnak (26). Az jravrzs rizikjt az
ersen tapad, lemoshatatlan alvadkok esetn 0-8%-
nak talltk az elz tanulmnyban. Tbben javasoltk
az alvadk hideg hurokkal trtn levlasztst, el-
zetes tonognes infiltrcit kveten, azonban egy
metaanalzis (27) nem tudta bizonytani ennek el-
nyt. Magunk vzsugrral ksreljk meg az alvadkot
eltvoltani, de ha nem moshat le, akkor a szervl al-
vadkot erszakosan nem tvoltjuk el.
B7: Endoszkpos vrzscsillapts indokolt azoknl
a betegeknl, ahol a feklygybl aktv vrzs szlel-
het vagy rcsonkot ltunk.
B8: Az epinephrininjekci nmagban nem biztost-
ja az optimlis hatst, ezrt kombinci alkalmazsa
clszer.
B9: Egyik hhatson alapul endoszkpos vrzs-
csillapt eljrs sem jobb a tbbinl.
B10: Nagy rizikj elvltozsoknl az epinephrinin-
jekcival kombinlva klip, termokoagulci vagy scle-
rotisatio alkalmazsa egyarnt szba jhet. Br az epi-
nephrinkezels magas kockzat elvltozsoknl hat-
sosabb, mint a gygyszeres kezels nmagban, de
alatta marad az jabb eljrsok klip, termokoagulci,
fibrin glue, trombin hatkonysgnak (27) s leg-
fkppen a kombinlt kezelsek hatkonysgnak
(28), amelyek mind az jravrzst, mind a sebszeti be-
avatkozs szksgessgt, mind pedig a mortalitst
378 LAM 2010;20(67):375381. Altorjay: A nem varixeredet fels tpcsatornai vrzsek korszer elltsnak irnyelvei
Az albbi dokumentumot magnclra tltttk le az eLitMed.hu webportlrl. A dokumentum felhasznlsa a szerzi jog szablyozsa al esik.
szignifikns mrtkben cskkentettk az epinephrin-
monoterpival szemben. A klip plusz injekcis keze-
ls egyttesen hatkonyabb volt, mint az epinephrin
nmagban, de nem volt hatkonyabb a klip nll al-
kalmazsnl (29).
B11: A rutinszer msodik endoszkpia nem ajnl-
hat. Az gynevezett second-look endoscopy az l-
talnos gyakorlatban elre tervezett msodik endosz-
kpos vizsglatot jelentett 1624 rval a sikeresnek
tekintett els vizsglatot kveten. Az jabb adatok
fleg az endoszkpos kezelst kveten alkalmazott,
nagy dzis PPI-kezels elterjedse s a hatkonyabb
endoszkpos vrzscsillapt eljrsok tkrben
azonban ennek ltjogosultsga mr megkrdjelez-
het, tbbek kztt a kltsgkmls oldalrl is (30).
A kzelmltban megjelent hazai tanulmny (47) sze-
rint Forrest I tpus els lelet esetn az esetek mintegy
negyedben kerlt sor jabb endoszkpos vrzscsilla-
pt beavatkozsra tervezett msodik endoszkpia so-
rn, ami vlogatott esetekben ennek a krlefolysra
gyakorolt elnys hatst valsznsti.
B12: Msodik endoszkpos elltsi ksrlet ltalban
indokoltnak tarthat jravrzs esetn. Ennek jele a
hemoglobin >20 g/l-rel trtn cskkense 24 ra
alatt, valamint a hemodinamikai instabilits megjelen-
se (RR <90 Hgmm, P >100/min). Fontos ugyanakkor
tudni, hogy az akut vrzst kvet els 60 rban a
plazma beramlsa folytn hgulsi folyamatok is rv-
nyeslnek.
Gygyszeres ellts
C1: Hisztamin-2-receptor-antagonistk nem ajnl-
hatk akut feklyvrzk elltsra.
C2: Szomatosztatin s oktreotid nem ajnlhatk ru-
tinszeren akut feklyvrzk elltsra.
C3: Intravns bolus injekci, majd ezt kvet fo-
lyamatos infzis pumps PPI-kezels alkalmazsa ja-
vasolt az jravrzs s a mortalits cskkentsre ma-
gas rizikj elvltozs esetn, sikeres endoszkpos vr-
zscsillaptst kveten. A 2006-os Cochrane-meta-
analzis jabb ht tanulmnnyal trtn kiegsztse
sorn azt talltk, hogy 5792 beteg esetben a PPI-
kezels cskkentette az jravrzst s a sebszi beavat-
kozsok szmt, de nem befolysolta a mortalitst H2-
receptor-antagonistval sszevetve. Ugyanakkor azok-
nl, akiknl aktv vrzs llt fenn, illetve lthat r-
csonk volt, valamint zsiai populciban endoszkpos
vrzscsillaptst kvet nagy dzis intravns PPI-
kezels (80 mg bolus, majd 8 mg/h folyamatos infzi
72 rn t) esetn a mortalits is alacsonyabb lett, mg
alacsonyabb dzis kezels mr nem volt ennyire hat-
kony (27, 31).
C4: A betegek elbocstsakor napi egyszeri dzis
orlis PPI felrsa indokolt, olyan hossz ideig, amint
azt az alapbetegsg indokolja. Az utbbi idben a PPI-
kezels lehetsges mellkhatsai kztt Clostridium
difficile-fertzs (32), pneumonia gyakoribb elfordu-
lsa (33), valamint osteoporosis miatti csonttrsek
 LAM-TUDOMNY TOVBBKPZS KONZLIUM

(34) lehetsge merlt fl, ezek a megfigyelsek azon- rulnak, nem szabad figyelmen kvl hagyni, hogy a tra-
ban mg megerstsre szorulnak; mindenesetre a dicionlis NSAID+PPI kezels vagy a szelektv COX-
hosszan tart gygyszeres kezels mrlegelst ignyel. 2-gtl (celecoxib) kezels nmagban mg mindig
hordozza az jabb feklyvrzs kockzatt.
E2: Azoknl a betegeknl, akiknek korbban mr
Egyb, nem endoszkpos, volt feklyvrzsk, szelektv COX-2-gtl s PPI-
nem gygyszeres krhzi teendk kezels kombincija ajnlatos, a vrzsveszly csk-
kentsre, szemben a szelektv COX-2-gtl egyedli
D1: Kis rizikj elvltozst mutat beteget az endosz- szedsvel. jabb tanulmnyok bizonytottk, hogy a
kpit kveten 24 rn bell lehet szjon t tpllni. COX-2-gtlhoz is clszer PPI-kezelst adni (40).
D2: A legtbb olyan beteget, aki nagy kockzat Egy randomizlt vizsglatban egy ven t vizsglva a
elvltozs miatt endoszkpos vrzscsillapt keze- COX-2-gtl csoportban 8,9% volt a visszatr fels
lsben rszeslt, indokolt legalbb 72 rig hospita- tpcsatornai vrzs, mg a kombincit szed csoport-
lizlni. Tbb olyan megfigyels ismert, miszerint si- ban vrzs nem fordult el (41). Ezeknl a gygysze-
keres endoszkpos vrzscsillapts utn legalbb 72 reknl azonban gondolni kell a cardiovascularis kock-
ra szksges ahhoz, hogy a magas rizikj endo- zatokra is.
szkpos helyzet alacsony kockzatra mrskldjn E3: Azoknl a betegeknl, akik kis dzis ASA-t
(35). Msrszt azt is szmos vizsglat igazolta, hogy szednek s akut feklyvrzs lp fl, az ASA-kezelst
az endoszkpos vrzscsillapts+PPI kezelst kve- mielbb jra kell kezdeni, amint a cardiovascularis
t jravrzs a betegek 60-70%-nl az els 72 rban szvdmny kockzata meghaladja a vrzsveszly
lpett fel(36). kockzatt. Ismeretes, hogy az ASA felfggesztse
D3: Sebszi konzlium indokolt azoknl, akiknl az mintegy hromszorosra emeli a cardiovascularis
endoszkpos vrzscsillapts nem volt eredmnyes. komplikcik kockzatt, ltalban ht s 30 nap k-
D4: Ahol kivitelezhet, percutan embolisatis keze- ztt (42). Ugyanakkor a PPI adsval kiegsztett
ls mrlegelend a sebszi ellts alternatvjaknt, ASA-kezels jraindtsa sorn az jravrzs kockza-
azoknl, akiknl az endoszkpos vrzscsillapts nem ta csekly.
volt eredmnyes. A percutan vagy transzkatteres art- E4: Azoknl a korbban feklybl vrz betegeknl,
ris embolisatio tapasztalt centrumokban valdi alter- akiknl cardiovascularis profilaxis szksges, figyelem-
natva lehet a nagy rizikj sebszeti betegek szmra, be kell venni, hogy az nllan alkalmazott clopidogrel
ilyenkor gelatin, polivinil-alkohol, cianoakrilt, spir-
lok bejuttatsa zrhatja el a vrz eret (37), ennek 3. BRA
technikai sikeressge 50-90% kztt mozog. A nem A vrz feklybeteg elltsnak fbb elemei
tlzottan gyakori komplikcik kztt blischaemia,
gyomorfal-, mj- s lpinfarktus fordulhat el. A be-
avatkozs viszonylag magas mortalitst az magyarz-
za, hogy ids, nagy sebszeti kockzat betegeknl ke-
rl r sor.
D5: Minden vrz feklybeteget meg kell vizsglni
H. pylori-fertzs irnyban s pozitivits esetn el kell
vgezni az eradikcis kezelst, majd pedig ellenrizni
kell ennek sikeressgt. Ez clszeren ureakilgzsi
teszttel (UBT) trtnhet nyolc ht utn, illetve,
amennyiben gyomorfekly gygyulst vizsgl kont-
rollendoszkpia indokolt, akkor szvettani ellenr-
zsre is lehetsg van. Az ellenrz UBT eltt t-ht
nappal a savgtl szer maradjon ki!
D6: Az akut ellts sorn kapott negatv H. pylori di-
agnosztikus vizsglatot ksbb ismtelni kell. Egy me-
taanalzis bizonytotta, hogy az jravrzs kivdsben
egyrtelmen hatkonyabbnak bizonyult a sikeres era-
dikci, mint a PPI-kezels nmagban (38). Ugyan-
akkor az akut vrzs krli idszakban az lnegatv H.
pylori-teszt arnya 25-55% kztt mozog (39).

Elbocsts utn, acetilszalicilsav s

nem szteroid gyulladsgtlk
E1: Azoknl a betegeknl, akik elzleg vrz fe-
klybetegsgben szenvedtek s NSAID-kezelsre szo-

Altorjay: A nem varixeredet fels tpcsatornai vrzsek korszer elltsnak irnyelvei LAM 2010;20(67):375381. 379

Az albbi dokumentumot magnclra tltttk le az eLitMed.hu webportlrl. A dokumentum felhasznlsa a szerzi jog szablyozsa al esik.
 LAM-TUDOMNY TOVBBKPZS KONZLIUM

vrzsi kockzata magasabb, mint a PPI-kezelssel
egytt adott ASA-kezels. A clopidogrelt ltalban
biztonsgosnak gondoljuk, de irodalmi adatok szerint
a monoterpiban adott clopidogrel melletti jravrzs
9-14% kztt mozog (43). Ugyanakkor az ASA+PPI
kombinci mellett az jravrzs veszlye kisebb. R-
adsul a kzelmlt vizsglatai mutattk, hogy a PPI-
szeds cskkentheti a clopidogrel thrombocytaellenes
aktivitst (44), miutn a citokrm P450 CYP2C19
izoenzimet, amely a clopidogrelt aktv metabolitt
konvertlja, az omeprazol gtolni kpes. Ilyen irny
vizsglatok azonban mg folyamatban vannak.
Sebszeti beavatkozs szksgessge
A nem varixeredet fels tpcsatornai vrzsek ellt-
sban mintegy 5%-ban kerl sor sebszeti beavatko-
zsra, erre az albbi esetekben van szksg:
1. Az endoszkpos vrzscsillapts sikertelennek
bizonyul, s a beteg hemodinamikai instabilitst mutat.
2. Slyos, uralhatatlan artris vrzs.
3. Idskori risfekly, 3 cm-nl nagyobb tmr-
vel, amelynek hatkony gygyszeres rendezsre na-
gyon csekly az esly. A klinikum fggvnyben n-
hny napos vrakozs lehetsges, jabb endoszkpi-
val, de ha nincs egyrtelm javuls, akkor sebszi
konzlium clszer.
4. Fels tpcsatornai vrz malignus elvltozsok.
5. Endoszkpos vizsglatot, beavatkozst kveten
fellp vrzs s instabilits, amikor perforcira s
arteficilis vrzsre kell gondolnunk.
Hazai gyakorlat s llsfoglals
Az elmlt kt vtized sorn a tpcsatornai vrzsek ell-
tsa a nagyobb kzpontokban, megyei krhzakban,
tbbnyire nlunk is tkerlt a sebszeti osztlyokrl a
belgygyszati-gasztroenterolgiai szubintenzv rszle-
gekre, ahol biztostott a monitorozs s a srgs endo-
szkpos ellts lehetsge. A vezet hazai intzmnyek
multicentrikus randomizlt vizsglatokban is rszt ve-
hettek, gy pldul abban a tanulmnyban, amely iv.
pantoprazol s ranitidin hatkonysgt vizsglta peptikus
fekly jravrzsnek kivdsben (31). A hazai irnyel-
vek lnyegben kvetik a nemzetkzi trendeket (4548).
Ennek fontosabb elemeit a 3. brn rgztettk.

IRODALOM
1. Van Leerdam ME, Vreeburg EM, Rauws EA, et al. Acute upper
GI bleeding: did anything change? Am J Gastroenterol 2003;98:
1494-9.
2. British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee. Non-
variceal upper gastrointestinal haemorrhage: guidelines. Gut
2002;51(Suppl4):1-6.
3. Barkun AN, Bardou M, Marshall JK. Nonvariceal Upper GI Blee-
ding Consensus Conference Group. Consensus recommendations
for managing patients with nonvariceal upper gastrointestinal
bleeding. Ann Intern Med 2003;139:843-57.
4. Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, et al. International consensus
recommendations on the management of patients with nonva-
riceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2010;152:
101-13.
5. Imperiale TF, Domonitz JA, Provenzale DT, et al. Predicting poor
outcome from acute upper gastrointestinal hemorrhage. Arch In-
tern Med 2007;167:1291-6.
6. Blatchford O, Murray WR, Blatchford M. A risk score to predict
need for treatment of upper gastrointestinal haemorrhage. Lancet
2000;356:1318-21.
7. Masaoka T, Suzuki H, Hori S, et al. Blatchford scoring system is a
useful scoring system for detecting patients with upper gastroin-
testinal bleeding who do need endoscopic intervention. J Gast-
roenterol Hepatol 2007;22:1404-8.
8. Robins GG, Sarwar MS, Armstrong M, et al. Evaluation of the need
for endoscopy to identify low-risk patients presenting with an
acute upper gastrointestinal bleed suitable for early discharge.
Postgrad Med J 2007;83:768-72.
9. Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, et al. Risk assessment after acute
upper gastrointestinal haemorrhage. Gut 1996;38:316-21.
10. Romagnuolo JU, Barkun AN, Enns R, et al. Simple clinical pre-
dictorsmay obviate urgent endoscopy in selected patients with
non-variceal upper gastrointestinal tract bleeding. Arch Intern
Med 2007;167:265-70.
11. Camellini L, Merighi A, Pagnini C, et al. Comparison of three
different risk scoring systems in non-variceal upper gastrointestinal
bleeding. Dig Liver Dis 2004;36:271-7.
12. American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative
Blood Transfusion and Adjuvant Therapies. Practice guidelines for
preoperative blood transfusions and adjuvant therapies. Anest-
hesiology 2006;105:198-208.
13. Hbert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. A multicenter, ran-
domized, controlled clinical trial of transfusion requirements in
critical care. N Eng J Med 1999;340:409-17.
14. Bellotto F, Fagiuoli S, Pavei A, et al. Anemia and ischemia: myo-
cardial injury in patients with gastrointestinal bleeding. Am J Med
2005;118:548-51.
15. Baradarian R, Randhaney S, Chapalamadugu R, et al. Early inten-
sive resuscitation of patients with upper gastrointestinal bleeding
decreases mortality. Am J Gastroenterol 2004;99:619-22.
16. Choudari CP, Rajgopal C, Palmer KR. Acute gastrointestinal hae-
morrhage in anticoagulated patients: diagnoses and response to
endoscopic treatment. Gut 1994;35:464-6.
17. Tripodi A, Caldwell SH, Hoffman M, et al. Review article: the
prothrombin time test as a measure of bleeding risk and prognosis
in liver disease. Aliment Pharmacol Ther 2007;26:141-8.
18. Szkely H, Tulassay Zs. Az antikoagulns s thrombocytaaggre-
gci-gtl kezels s az emsztrendszeri endoszkpia. Orv
Hetil 2009;150:541-8.
19. Gralnek IM, Barkun AN, Bardou M. Management of acute
bleeding from a peptic ulcer. N Eng J Med 2008;359:928-37.
20. Cipolletta L, Bianco MA, Rotondano G, et al. Outpatient mana-
gement for low-risk nonvariceal upper GI gleeding: a randomized
controlled trial. Gastrointest Endosc 2002;55:1-5.
21. Dorward S, Sreedharan A, Leontiadis G, et al. Proton pump inhi-
bitor (PPI) treatment initiated prior to endoscopic diagnosis in
upper gastrointestinal bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2006
Oct 18, CD005415.
22. Barkun AN. Should every patient with suspected upper GI
bleeding receive a proton pump inhibitor while awaiting endos-
copy? Gastrointest Endosc 2008;67:1064-6.
23. Barkun AN, Sabbah S, Enns R, et al. The Canadian Registry on
Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding and Endoscopy
(RUGBE): endoscopic hemostasis and proton pump inhibiton are
associated with improved outcomes in a real-life setting. Am J
Gastroenterol 2004;99:1238-46.
24. Hearnshaw S, Logan R, Lowe D, et al. Use of endoscopy for
management of acute upper gastrointestinal bleeding in the UK:
Results of a nationwide audit. Gut, 2010, mar 31. PMID:
20357318
25. Adamopoulos AB, Baibas NM, Efsathiou SP, et al. Differentiation
between patients with acute upper gastrointestinal bleeding who
need early urgent upper gastrointestinal endoscopy and those who
do not. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003;15:381-7.
26. Laine L, Stein C, Sharma V. A prospective outcome study of pa-
tients with clot in an ulcer and the effect of irrigation. Gastrointest
Endosc 1996;43:107-10.
27. Laine L, McQuaid KR. Endoscopic therapy for bleeding ulcers: an
evidence-based approach based on meta-analyses of randomized
controlled trials. Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7:33-47.

380 LAM 2010;20(67):375381. Altorjay: A nem varixeredet fels tpcsatornai vrzsek korszer elltsnak irnyelvei

Az albbi dokumentumot magnclra tltttk le az eLitMed.hu webportlrl. A dokumentum felhasznlsa a szerzi jog szablyozsa al esik.
 LAM-TUDOMNY TOVBBKPZS KONZLIUM

28. Vergara M, Calvet X, Gisbert JP. Epinephrine injection versus
epinephrine injection and a second endoscopic method in high
risk bleeding ulcers. Cochrane Database Syst. Rev. 2007,
CD005584
29. Barkun AN, Martel M, Toubouti Y, et al. Endoscopic hemostasis in
peptic ulcer bleeding for patients with high-risk lesions: a series of
meta-analyses. Gastrointest Endosc 2009;69:786-99.
30. Chiu PW, Joeng HK, Choi CL, et al. Predictors of peptic ulcer
rebleeding after scheduled second enndoscopy: clinical or endos-
copic factor. Endoscopy 2006;38:726-9.
31. Van Rensburg C, Barkun AN, Racz I, et al. Clinical trial: intra-
venous pantoprazole vs ranitidine for the prevention of peptic
ulcer rebleeding: a multicentre, multinational, randomized trial.
Aliment Pharmacol Ther 2009;29:497-507.
32. Dial S, Delaney JA, Barkun AN, et al. Use of gastric acid-supp-
ressive agents and the risk of community-acquired Clostridium
difficile-associated disease. JAMA 2005;294:2989-95.
33. Roughead EE, Ramsay EN, Pratt NL, et al. Proton-pump inhibitors
and the risk of antibiotic use and hospitalization for pneumonia.
Med J Aust 2009;190:114-6.
34. Targownik LE, LOix LM, Metge CJ, et al. Use of proton pump
inhibitors and risk of osteoporosis-related fractures. CMAJ 2008;
179:319-26.
35. Lau JY, Chung SC, Leung JW, et al. The evolution of stigmata of
hemorrhage in bleeding peptic ulcers: a sequential endoscopic
study. Endoscopy 1998;30:513-8.
36. Sung JJ, Barkun AN, Kuipers EJ, et al. Peptic ulcer bleed study
group. Intravenous esomeprazole for prevention of recurrent pep-
tic ulcer bleeding: a randomized trial. Ann Intern Med 2009;150:
455-64.
37. Kim S, Duldalwar V. Failed endoscopic therapy and the inter-
ventional radiologist: non-variceal upper gastrointestinal bleeding.
Tech Gastrointest Endosc 2005;7:148-55.
38. Gisbert JP, Khorami S, Carballo F. Meta-analysis: Helicobacter
pylori eradication therapy vs. antisecretory non-eradication thera-
py for the prevention of recurrent bleeding from peptic ulcer.
Aliment Pharmacol Ther 2004;19:617-29.
39. Calvet X, Snchez-Delgad J, Montserrat A, et al. Accuracy of
diagnostic tests for Helicobacter pylori: a reappraisal. Clin Infect
Dis 2009;48:1385-91.
40. Targownik LE, Metge CJ, Leung S, et al. The relative efficacies of
gastroprotective strategies in chronic users of nonsteroidal anti-
inflammatory drugs. Gastroenterology 2008;134:937-44.
41. Chan FK, Wong VW, Suen BY, et al. Combination of a cyclo-
oxygenase-2 inhibitor and a proton pump inhibitor for prevention
of recurrent ulcer bleeding in patients at very high risk: a double-
blind randomized trial. Lancet 2007;369:1621-6.
42. Biondi-Zoccai GG, Lotrionte M, Agostini P, et al. A systemic
review and meta-analysis on the hazards of discontinuing or not
adhering to aspirin among 50279 patients at risk for coronary
artery disease. Eur Heart J 2006;27:2667-74.
43. Chan FK, Ching JY, Hung LC, et al. Clopidogrel versus aspirin and
esomeprazole to prevent recurrent ulcer bleeding. N Eng J Med
2005;352:238-44.
44. Small DS, Farid NA, Payne CD, et al. Effects of the proton pump
inhibitor lansoprazole on the pharmacokinetics and pharmaco-
dynamics of prasugrel and clopidogrel. J Clin Pharmacol 2008;
48:475-84.
45. Rcz I. A gastroduodenalis feklyek akut vrzseinek diagnoszti-
kja s terpija; a stresszfekly profilaxisa. LAM 2004;14:19-25.
46. Dbrnte Z. Az endoszkpos s az intravns protonpumpagtl
kezels jelentsge gastroduodenalis feklyvrzs esetn. LAM
2006;16:341-4.
47. Szcs K, Krsz T, Saleh H, et al. A tervezett ellenrz endosz-
kpia rtke az akut gastroduodenalis feklyvrzs elltsban.
Orv Hetil 2009;150:1932-6.
48. Gasztroenterolgiai Szakmai Kollgium. Fels gastrointestinalis,
nem varixeredet vrzs elltsnak protokollja. Gasztroentero-
lgiai tmutat. Szerk.: Tulassay Zsolt. Budapest: Medition; 2008.
p. 92-6.

KNYVEKRL
Dr. Gher Pl, Dr. Sznt Sndor: Krdsek s vlaszok a Bechterew-krrl

SpringMed Betegtjkoztat Knyvek REUMATOLGIA

144 oldal
1980 Ft
ISBN 978-963-9914-60-5

A Bechterew-kr elnevezs helyett manapsg a spondylitis ankylopoetica ki-

fejezs van elterjedben. De mi is ez a krkp? gy gondolnnk, hogy egy
ritka zleti betegsg, valjban pedig haznkban 1000 ember kzl egyet
rint, s a frfiaknl hromszor gyakrabban fordul el. A betegsg kialakul-
st egyelre nem tudjuk befolysolni, ugyanakkor lefolysa a hatkony terpis mdoknak (gygy-
szeres kezelsek, ezen bell a biolgiai terpia, illetve a gygytorna) ksznheten sokkal
kedvezbb, mint akr 10 vvel ezeltt volt. A szakrt szerzpros a reumatolgia terletn
kiemelked specialistja e betegsgnek.
A tartalombl: A betegsg kialakulsa, rklds Krdsek s vlaszok az rkldssel kap-
csolatban Az SPA korai tnetei Az SPA ksi tnetei A betegsg lefolysa Betegsgre uta-
l gyanjelek Laboratriumi vizsglatok Gygyszeres kezelsi lehetsgek Gyulladscskken-
t szerek Biolgiai terpia Kik nem rszeslhetnek biolgiai terpiban? Mtti kezels
Nem gygyszeres kezelsek fizioterpia

A knyv a nagyobb knyvesboltokban (Lra s Lant, Libri, Alexandra, Makro-Book), egyes pati-
kkban kaphat, valamint megrendelhet az albbi honlapokon: www.springmed.hu, www.
fokuszonline.hu, www.bookline.hu, www.konyvkereso.hu, www.sunbooks.hu, www.gyogyhir.hu,
tovbb az info@springmed.hu e-mail cmen vagy a 279-0528-as faxszmon.

Altorjay: A nem varixeredet fels tpcsatornai vrzsek korszer elltsnak irnyelvei LAM 2010;20(67):375381. 381

Az albbi dokumentumot magnclra tltttk le az eLitMed.hu webportlrl. A dokumentum felhasznlsa a szerzi jog szablyozsa al esik.