E 14-207

Artritis sptica por pigenos

en adultos
J.-J. Dubost, A. Tournadre, M. Soubrier, J.-M. Ristori

La artritis sptica se debe a la invasin de la sinovial por microorganismos vivos

despus de una diseminacin hematgena o de una inoculacin por lo general
iatrgena (infiltracin o ciruga articular). La incidencia se estima en
1-10/100.000 habitantes/ao. Se ve favorecida por la edad avanzada, la artritis
reumatoide, la diabetes, la inmunodepresin y una artropata previa. Los
microorganismos identificados son los estafilococos (sobre todo Staphylococcus aureus)
de los que el 10% son resistentes a la meticilina, un 20% por estreptococos variados y un
10% por bacilos gramnegativos. El gonococo es excepcional en pases como Francia. En
el 20% de los casos como promedio no se identifica ningn microorganismo, con
diferencias significativas segn las series. La rodilla est frecuentemente afectada (50%)
y, despus, el hombro y la cadera, pero puede producirse en todas las articulaciones, con
un cuadro poliarticular en el 10% de los casos. Alrededor de un 25% de las infecciones se
produce en prtesis articulares y hay que distinguir entre las infecciones crnicas
causantes de un desprendimiento sptico y las infecciones hematgenas y
postoperatorias precoces, que son una urgencia, pues es posible salvar la prtesis. El
sndrome infeccioso presenta una intensidad variable y la fiebre est ausente en
aproximadamente el 50% de los casos. El aumento de la velocidad de sedimentacin
globular y de la protena C reactiva son pruebas sensibles, pero inespecficas. Las pruebas
de imagen no son fiables para distinguir entre artritis sptica y de otro origen. La
ecografa es muy til para detectar con rapidez los derrames en las articulaciones
profundas. La probabilidad de artritis sptica aumenta con la celularidad del lquido
articular. El diagnstico se basa en la demostracin de un microorganismo por la puncin
articular, que es indispensable y urgente y debe realizarse antes de aplicar cualquier
antibioticoterapia. El tratamiento es urgente y se basa en la antibioticoterapia y el
drenaje de la articulacin mediante punciones repetidas o artroscopia. El pronstico
sigue siendo sombro, con una mortalidad superior al 10% y secuelas en cerca del 50%
de los casos.
2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Artritis sptica; Artritis infecciosa; Artritis purulenta; Osteoartritis infecciosa;
Infeccin osteoarticular

Plan Pruebas complementarias 5

Utilidad de los exmenes de sangre 5
Introduccin 2 Utilidad del estudio del lquido sinovial 5
Radiografas 6
Frecuencia, factores de riesgo 2
Ecografa 6
Incidencia 2
Tomografa computarizada (TC) 6
Factores de riesgo 2
Resonancia magntica (RM) 6
Fisiopatologa 2 Histologa 6
Bacteriologa 3 Diagnstico bacteriolgico 6
Sintomatologa 4 Toma de muestras articulares 6
Forma tpica: monoartritis en una articulacin Hemocultivos 9
sana asociada a un sndrome infeccioso 4 Puertas de entrada 9
Formas especiales 4 Diagnstico bacteriolgico emprico 10
Artritis spticas sin microorganismo 10

Aparato locomotor 1
E 14-207 Artritis sptica por pigenos en adultos
Diagnstico diferencial 10
Cuadro de artritis aguda 10
Cuadro de artritis subaguda con deterioro radiolgico
rpido 12
Formas clnicas 12
Artritis gonoccicas 12
Artritis spticas por inoculacin iatrognica 12
Infeccin de articulaciones con prtesis 12
Tratamiento 13
Antibioticoterapia 13
Drenaje 15
Tratamientos variados 16
Infeccin de articulaciones con prtesis 16
Pronstico 16
Introduccin
La artritis sptica es la consecuencia de la invasin de
la sinovial articular por un microorganismo vivo (bacte-
ria o levadura). Este trmino no engloba las artritis
reactivas, que se consideran enfermedades reumticas
pertenecientes al grupo de las espondiloartropatas, pero
que son uno de los diagnsticos diferenciales de las
artritis spticas. La tuberculosis, las otras infecciones por
micobacterias, la brucelosis o la enfermedad de Lyme no
se describen en este artculo.
La infeccin se debe a una diseminacin hematgena
(60% de los casos) [1] y, en menos ocasiones, a una
inoculacin directa (sobre todo, intervencin quirrgica
e infiltracin). De forma excepcional, la causa es una
difusin por contigidad.
Todas las articulaciones pueden afectarse y la frecuen-
cia de las infecciones en pacientes con prtesis articula-
res aumenta con el nmero de intervenciones.
La artritis sptica compromete el pronstico funcional
y vital, que adems empeora con cualquier retraso
teraputico. Por tanto, se trata de una urgencia.
El diagnstico se basa en la demostracin del micro-
organismo mediante la toma de una muestra articular,
que debe realizarse antes de prescribir ningn
antibitico.
Frecuencia, factores
de riesgo
Incidencia
La incidencia de las artritis spticas es de alrededor de
1-10 casos anuales por 100.000 habitantes. Tomando
todas las edades en conjunto, fue de 5,7 en un estudio
prospectivo realizado entre 1990 y 1993 en mster-
dam [1]. En dos estudios prospectivos, la incidencia de
artritis spticas demostradas por bacteriologa en adultos
fue de 1,6 en Escocia [2] y de 1,4 en Riad [3]. En un
estudio que registr todos los casos de artritis spticas
en Islandia [4],la incidencia en adultos pas de 4,2 en el
perodo 1990-1994 a 9,4 en 1998-2002, por un incre-
mento de las artritis spticas iatrognicas.
Existe un ligero predominio masculino. Se observa
sobre todo que a partir de los 50 aos la incidencia de
las artritis spticas aumenta con regularidad con la
edad [4]. La mitad de los adultos tiene ms de 65 aos [1,
2, 4]. En la serie de los autores, la proporcin de pacien-
tes mayores de 80 aos pas del 7,8% en el perodo
1979-1983 al 21,8% en el perodo 1998-2002 [5].
Factores de riesgo
Son de tipo general y local. En un extenso estudio
prospectivo realizado en msterdam entre 1990 y
2 Aparato locomotor
1993 [6], los factores de riesgo asociados a la artritis
sptica fueron: edad superior a 80 aos (cociente de
posibilidades [OR]: 3,5), diabetes (OR: 3,3), artritis
reumatoide (AR) (OR: 4), ciruga articular reciente (OR:
5,2), prtesis de cadera o de rodilla (OR: 15), infeccin
cutnea (OR: 27). En el 10% de las artritis spticas el
paciente tiene diabetes y en el 3-5%, una neoplasia [1, 2,
4]. El alcoholismo crnico (sobre todo con cirrosis), la
insuficiencia renal (especialmente con hemodilisis [7]),
el tratamiento corticoideo e inmunosupresor, as como
la quimioterapia se citan con regularidad en las series.
Un estudio prospectivo [8] realizado en Ruanda en
1990 demostr que la infeccin por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) es un factor de riesgo
de artritis sptica (riesgo relativo: 3,2). En los pases
desarrollados, este factor parece menos relevante que la
utilizacin de drogas ilegales por va intravenosa [1, 2, 4].
La hemofilia multiplica el riesgo de artritis sptica por
15-40, con independencia del estado respecto al VIH [9].
Habitar en una zona desfavorecida desde el punto de
vista social es un factor de riesgo considerable en un
estudio britnico [2].
La AR es un factor de riesgo muy destacado. La
frecuencia es variable dependiendo de las series, segn
el reclutamiento, pero un promedio del 15% de los
casos de AR [1, 2, 4] . Se complican con una artritis
sptica. Un estudio realizado por mdicos generales
britnicos [10] muestra que la incidencia de las artritis
spticas es 13 veces superior en la AR que en la pobla-
cin control. Suele tratarse de AR antiguas avanzadas y
tratadas con corticoides en ms de la mitad de los casos.
Los anticuerpos antifactor de necrosis tumoral (anti-
TNF) alfa duplican el riesgo de infeccin grave, pero el
aumento del riesgo de artritis sptica no es significativo
en el registro britnico [11]. Los otros reumatismos y el
lupus eritematoso sistmico suelen estar implicados en
menos ocasiones.
Las infecciones en articulaciones con prtesis o
material extrao son cada vez ms frecuentes y repre-
sentan alrededor del 25% de las artritis spticas [1, 2, 4].
Al menos el 20% de los pacientes tienen una artrosis
preexistente [1, 2, 4], pero debido a su frecuencia en la
poblacin de la misma edad, su papel favorecedor est
menos establecido. Cualquier artropata puede compli-
carse con una artritis sptica. Los antecedentes de cncer
de mama tratado con ciruga y radioterapia, incluso
hace mucho tiempo, tambin son un factor de riesgo
en el caso del hombro y de la articulacin
esternoclavicular [12].
Fisiopatologa
El inicio y despus el desarrollo de la artritis sptica
se deben a la interaccin de los factores de virulencia de
la bacteria y de las defensas del husped [13, 14] . La
individualizacin y el estudio de los mltiples factores
implicados se basan en modelos animales experimenta-
les. La extrapolacin al ser humano conlleva algunos
problemas.
La entrada de la bacteria en la articulacin a travs de
la membrana sinovial, que cuenta con una profusa
vascularizacin, se ve favorecida por la ausencia de
membrana basal. Los microorganismos tambin pueden
penetrar en la articulacin despus de una inoculacin
directa o, en menos casos, por difusin a partir de un
foco adyacente.
En la fase de inicio, la etapa determinante es la
adherencia de las bacterias a la matriz extracelular
mediante adhesinas como el receptor del colgeno.
Staphylococcus aureus tambin puede interiorizarse e
inducir la apoptosis o sobrevivir en el interior celular
(osteoblastos, clulas endoteliales, polimorfonucleares) al
escapar de las defensas del husped y de los antibiticos.

La colonizacin se sigue con rapidez de la prolifera-
cin bacteriana y de la respuesta inflamatoria del
husped. En primer lugar, interviene la inmunidad
innata, debido a la interaccin de motivos bacterianos
(lipopolisacrido, peptidoglucano, cido nucleico, etc.),
denominados patrones moleculares asociados a patge-
nos (PAMP) con los receptores de la inmunidad innata
soluble (como el sistema del complemento) o celular
(como los receptores de tipo Toll), reagrupados bajo el
trmino de receptores de reconocimiento de patrones
(PRR). La participacin de mltiples elementos celulares
(polimorfonucleares, monocitos, sinoviocitos, etc.),
citocinas (interleucina 1 y 6, TNF-a, etc.) y quimiocinas,
receptores solubles (complemento) culmina en la fago-
citosis y la reaccin inflamatoria aguda. Se ha demos-
trado en el ser humano que el cartlago produce
pptidos antimicrobianos [15] y que el lquido sinovial
tiene propiedades antibacterianas [16]. Los linfocitos,
sobre todo T, intervienen de forma secundaria. Se
activan de forma especfica y, sobre todo, inespecfica
por los superantgenos bacterianos (TSST-1 y enterotoxi-
nas estafiloccicas) [13].
La reaccin inmunitaria es eficaz para contener y
resolver la infeccin pero si el microorganismo no se
elimina con rapidez, tambin es el principal responsable
de la destruccin osteoarticular. Se produce una degra-
dacin de los proteoglucanos y despus del colgeno,
tras lo que tiene lugar con rapidez una destruccin
irreversible del cartlago y el hueso subcondral, provo-
cada por metaloproteasas y enzimas que degradan el
colgeno, producidas por el efecto de las citocinas,
enzimas lisosmicas, superxidos y toxinas bacteria-
nas [13]. Este proceso perjudicial puede continuar mucho
despus de la erradicacin del microorganismo. La
destruccin aumenta por los factores mecnicos (hiper-
presin articular por el lquido sinovial).
Para limitar la destruccin articular, la reaccin
inmunitaria podra ser en el futuro un objetivo para
intervenciones teraputicas inespecficas (antiinflamato-
rios no esteroideos [17], corticoides [18, 19], agonistas de la
adenosina A2 [20], taurina [21], etc.) o especficas (antici-
tocina, citocinas antiinflamatorias, etc.) [14]. No obs-
tante, un prerrequisito indispensable es el conocimiento
preciso del componente antiinfeccioso favorable y del
efecto perjudicial inducido por cada factor.
Bacteriologa
Los estafilococos suponen cerca de las dos terceras
partes de los microorganismos identificados en los
adultos en las series que han incluido todas las artritis
spticas de una regin concreta para limitar el sesgo de
reclutamiento (Cuadro I) [1, 2, 4, 22-24]. En nuestra serie,
la frecuencia es comparable, incluso despus de excluir
Cuadro I.
Microorganismos responsables de artritis sptica (AS) del adulto.
msterdam [1] Escocia [2] Islandia
1990-1993 1997-1999 1990-2002
n = 149 n = 75 n = 151
Estafilococo 59% 69% 66%
- S. aureus 84% 87% c 79%
Estreptococo 19% 28% 22%
- Neumococo 10% - -
Bacilos Gram - 15% 9% 7%
Gonococo 0 0 - 0,6%
a
Todas las edades.
b
Monocntrico en pacientes sin prtesis.
c
Resistentes a meticilina: 9%.
d
Resistentes a meticilina: 10%.
Aparato locomotor
Artritis sptica por pigenos en adultos E 14-207
las infecciones en articulaciones con prtesis. Staphylo-
coccus aureus es mayoritario con gran diferencia. Alrede-
dor del 10% son resistentes a la meticilina [2, 25]. No
obstante, en otras series, sobre todo de Estados Uni-
dos [26] y tambin de Gran Bretaa [27], la proporcin
supera el 25% en las infecciones hematgenas y a
excepcin de las infecciones de articulaciones con
prtesis. Estos estafilococos resistentes a la meticilina
afectan a pacientes ancianos, con mltiples enfermeda-
des concurrentes y previamente hospitalizados. Los
estafilococos coagulasa negativa son responsables en el
15-20% de las artritis estafiloccicas y en el 13% en
nuestra serie donde se han excluido las infecciones de
prtesis, pero slo en el 3% en el estudio de los labora-
torios britnicos que s incluan las infecciones de
articulaciones con prtesis [22] . Son especialmente
frecuentes en las infecciones postoperatorias de prtesis,
las artritis iatrognicas por inoculacin directa (Cuadro
I) o en pacientes hemodializados [7]. Cuando slo es
positiva una muestra, es difcil descartar una contami-
nacin. Un estudio directo positivo, un nmero elevado
de colonias y el aislamiento de la bacteria en varios
medios apoyan el diagnstico de infeccin.
Los estreptococos constituyen alrededor del 20% de
los microorganismos identificados. Son muy diversos y
la distribucin es variable segn las series. La proporcin
de neumococos y de estreptococos A disminuye, al
contrario que la de estreptococos B y G, que estn en
aumento [28]. Tambin se encuentran estreptococos sin
antgeno de grupo (muy diversos), estreptococos C y, en
menos ocasiones, D. La identificacin de Streptococcus
bovis debe hacer que se busque un cncer de colon [28].
Se ha observado la aparicin de neumococos resistentes
a penicilina y, ms recientemente, a ceftriaxona [29],
pero tambin de estreptococos no agrupables, con una
menor sensibilidad a los betalactmicos.
En los adultos, los bacilos gramnegativos producen
alrededor del 10% de las artritis spticas por microorga-
nismo identificable. Escherichia coli es el ms frecuente,
pero las especies responsables son muy diversas.
Las artritis por anaerobios son infrecuentes y, por lo
general, de origen iatrognico o postraumtico. Propio-
nibacterium acnes se encuentra cada vez en ms casos de
infecciones en pacientes con prtesis, sobre todo en el
hombro o, en menos casos, tras una inoculacin
iatrognica.
El gonococo es infrecuente en Europa occidental. Los
autores de este artculo slo han observado cuatro casos
en 398 artritis spticas en 25 aos, no se ha diagnosti-
cado ninguno en la serie holandesa [1] y slo 7 en
1.158 muestras en un estudio realizado en laboratorios
britnicos [22]. Es frecuente en Australia (14%), sobre
todo en la poblacin aborigen [30], as como en Estados
[4] Laboratorio Clermont- AS tras infiltracin
britnico [22] a Ferrand b artroscpica [4, 23, 24]
1990-1993 1979-2004 n = 103
n = 1.069 n = 305
44% 69% 69%
97% 87% d 73%
30% 17% 11%
35% 18% -
21% 10% 4%
1,3% -
3
E 14-207 Artritis sptica por pigenos en adultos
Unidos, donde es la causa ms comn de artritis bacte-
riana en personas jvenes [31].
En el 20% de las artritis spticas no se identifica
ningn microorganismo, aunque existen diferencias
significativas, con un 7% en el estudio prospectivo
holands [1], un 15% en el estudio islands [4] y un 35%
en el estudio escocs [2]. Estas diferencias se explican por
la calidad del estudio bacteriolgico y el reclutamiento,
pero sobre todo por los criterios de exclusin usados.
Sintomatologa
Forma tpica: monoartritis
en una articulacin sana asociada
a un sndrome infeccioso
Se pueden afectar todas las articulaciones, con un
predominio de la rodilla (40-50%), seguida del hombro
y la cadera, despus el tobillo, el codo, la mueca y
tambin las articulaciones de la mano y del pie. En
menos ocasiones, se afectan las articulaciones acromio y
esternoclaviculares. La artritis aparece con rapidez, pero
no de forma explosiva. El dolor es constante, salvo si el
paciente no puede sentirlo o expresarlo (coxitis de
pacientes parapljicos o en estado de coma). Su intensi-
dad es considerable y se agrava con cualquier intento de
movilizacin, lo que provoca una impotencia funcional
muy marcada. Los signos locales de inflamacin
(derrame articular, calor, eritema) dependen de la
localizacin. Son evidentes en la rodilla y en las articu-
laciones superficiales (mano, mueca), pero no en las
articulaciones profundas como el hombro y, sobre todo,
la cadera y en ocasiones son difciles de interpretar
(tobillo, tarso). En caso de duda, la ecografa permite
confirmar con rapidez la presencia de un derrame
articular. El inicio puede ser progresivo, sobre todo en la
cadera, y el retraso diagnstico es superior a 1 mes en
una tercera parte de los casos [32]. La sintomatologa
tambin puede estar atenuada por una infiltracin de
corticoides, sobre todo en el hombro.
El cuadro infeccioso presenta una intensidad muy
variable. En ocasiones es evidente: fiebre elevada con
escalofros (20%). Puede existir un cuadro septicmico
con shock y coagulacin intravascular diseminada que
requiera un traslado inmediato a la unidad de cuidados
intensivos, sobre todo en las artritis por estreptococo A
en adultos jvenes. A menudo es discreto: la fiebre est
ausente en el 50% [2, 4] de los casos y la leucocitosis, en
el 40% [2, 4]. El sndrome infeccioso puede estar atenuado
por un tratamiento antiinflamatorio, por una antibiotico-
terapia inadecuada o por caractersticas especiales del
paciente: muy anciano, hemodializado, cncer, cirrosis,
inmunodepresin, quimioterapia. El sndrome inflamato-
rio es muy marcado: la velocidad de sedimentacin
globular (VSG) es de 70-80 mm como promedio [2, 4] y la
protena C reactiva (CRP), de ms de 100 mg/l [2, 4]. En
pocas ocasiones est ausente: la VSG es normal en el 10%
de los casos y la CRP en el 15% en algunas series [4, 33],
pero en otras esta ausencia es menos comn [2, 34].
En cualquier monoartritis aguda se debe sospechar una
artritis sptica. Es preciso buscar una puerta de entrada y
otra localizacin infecciosa que refuerce la sospecha.
Cuando se identifica la puerta de entrada en las infeccio-
nes hematgenas, es sobre todo cutnea (20%) [1, 2] y, en
menos ocasiones, se supone que es pulmonar, otorrinola-
ringolgica (ORL), urinaria o iatrognica (ciruga a
distancia, procedimiento urinario o prosttico, catter
venoso, etc.). Hay que buscar una inoculacin directa por
infiltracin, artroscopia o de origen traumtico, sobre
todo por pinchazo con un elemento vegetal en la mano
y el pie. La existencia de otras localizaciones (absceso
cutneo, espondilodiscitis, endocarditis, meningitis, etc.)
indica una diseminacin hematgena.
4 Aparato locomotor
Punto importante
Cuando se sospecha la naturaleza sptica de la
artritis, la identificacin del microorganismo es la
principal tarea.
Es obligatorio realizar sin demora y antes de
cualquier antibioticoterapia una puncin articular,
hemocultivos y la obtencin de una muestra en la
puerta de entrada.
Las exploraciones se limitan a las radiografas,
que son tiles para el diagnstico diferencial y que
sirven de referencia y, en ocasiones, a la ecografa
para confirmar un derrame articular (cadera,
hombro) y guiar la puncin.
Formas especiales
Poliartritis sptica
El 10-15% de las artritis spticas afectan a ms de una
articulacin, en la mayora de los casos a dos y en
ocasiones a muchas ms [35]. La afectacin de varias
articulaciones no descarta el diagnstico de artritis
sptica. Se producen en pacientes con caractersticas
especiales: el 50% tiene AR y el 50% toma corticoides o
inmunosupresores. La poliartritis sptica se debe a una
septicemia. Los hemocultivos son positivos en el 80%
de los casos y es frecuente observar otras localizaciones
infecciosas: espondilodiscitis, abscesos cutneos o
viscerales, pleuritis, endocarditis. Staphylococcus aureus es
an ms frecuente que en las monoartritis spticas, pero
Haemophilus, los estreptococos B o G (que pocas veces
provocan artritis spticas del adulto), tienen una fuerte
propensin a causar una afectacin poliarticular. El
pronstico es sombro (mortalidad de un tercio), sobre
todo en las infecciones por Staphylococcus aureus y en los
pacientes con AR.
Afectacin secundaria como complicacin
de una artropata preexistente
El diagnstico suele retrasarse, porque la artritis
sptica se confunde con un brote de la artropata.
Artritis reumatoide
El 15% de las artritis spticas se producen en un
paciente con AR. La infeccin es poliarticular en ms
del 25% de los casos [36] . La artritis no siempre es
inflamatoria, por lo que el elemento que debe llamar la
atencin es la presencia de un dolor anmalo. La artritis
sptica suele confundirse con un episodio reumtico, lo
que puede provocar que se aumente la posologa de los
antiinflamatorios de forma inadecuada o a que se
realicen infiltraciones de corticoides. La distincin es
ms difcil porque en la AR pueden producirse episodios
seudospticos [37], sobre todo en pacientes que toman
anti-TNF-a [38], que se manifiestan por una afectacin
mono u oligoarticular muy inflamatoria, con fiebre,
escalofros, leucocitosis, aumento considerable de la VSG
y celularidad elevada del lquido articular, que puede
superar los 100.000 elementos/mm 3 . Staphylococcus
aureus es la causa en el 80% de los casos. La puerta de
entrada suele ser una excoriacin en el pie, lo que
destaca la relevancia del tratamiento preventivo. En
menos ocasiones, se trata de un ndulo reumatoideo
infectado. Una infiltracin puede ser la causa en las
afectaciones monoarticulares. La mortalidad es elevada
(20%), sobre todo en las formas poliarticulares y las
infecciones por Staphylococcus aureus.

Figura 1. Radiografa de una artritis sptica de la rodilla iz-
quierda por Staphylococcus aureus asociada a una condrocalcino-
sis en una mujer de 73 aos. A la izquierda, pinzamiento global
de la interlnea y erosin de las mesetas tibiales. A la derecha,
pinzamiento femorotibial interno con ribete de condro-
calcinosis.
Lupus eritematoso sistmico
La artritis sptica se debe a una salmonela en ms del
50% de los casos [39]. La afectacin suele ser poliarticular
y afecta a menudo a la cadera, donde la infeccin se
puede favorecer por una osteonecrosis. La corticoterapia,
los inmunosupresores y la insuficiencia renal son los
principales factores de riesgo [39].
Artropata microcristalina
La coexistencia de un cuadro de gota [40] o de con-
drocalcinosis y de una artritis sptica no es excepcional
(Fig. 1). La presencia de microcristales en el lquido
articular no descarta una artritis sptica: en un estudio,
en el 1,5% de estos lquidos el cultivo era positivo [41].
La persistencia de una artritis despus de la esteriliza-
cin del lquido articular puede deberse a los microcris-
tales, sobre todo en la condrocalcinosis; responde bien
a la colchicina (o a los antiinflamatorios no esteroideos).
Artropatas diversas
Cualquier artropata puede complicarse con una
artritis sptica [42]: coxartrosis (donde la infeccin puede
confundirse con una artrosis destructiva rpida), osteo-
necrosis, artropata de la drepanocitosis o de la hemo-
cromatosis, etc. El diagnstico es difcil en ocasiones en
Figura 2. Artritis sptica del hombro por Staphylococcus aureus en una mujer con antecedentes de cncer de mama tratado con ciruga
y radioterapia.
A. Radiografa inicial. Discreto pinzamiento de la interlnea articular.
B. Al cabo de 1 mes, destruccin de la parte anterior de la cabeza humeral.
C. A los 5 meses, ostelisis completa de la cabeza humeral y considerable calcificacin de los tejidos blandos.
Aparato locomotor
Artritis sptica por pigenos en adultos E 14-207
la hemofilia, donde la artritis se confunde con una
hemartrosis. La ausencia de mejora rpida con la
inmovilizacin y los factores antihemoflicos deben
hacer que se sospeche el diagnstico [9]. Tambin se
puede producir una artritis sptica en una articulacin
previamente irradiada por un cncer de mama o, en
menos ocasiones, del cuello uterino. Se caracteriza por
destrucciones articulares (Fig. 2) muy extensas y por la
frecuencia de las recidivas [12].
Atencin
Cualquier agravamiento inesperado de una
artropata debe hacer que se sospeche una
infeccin y que se plantee una puncin articular
despus de haber documentado un derrame
articular mediante la exploracin fsica o la
ecografa.
Pruebas complementarias
Utilidad de los exmenes de sangre
La VSG y la CRP tienen una buena sensibilidad, pero
su especificidad es mediocre. En un anlisis reciente de
la literatura [43] , una VSG superior a 30 mm en la
primera hora slo aumenta la probabilidad de artritis
sptica en 1,3 y una CRP superior a 100 mg/l, en 1,6.
La leucocitosis produce un aumento de tan slo 1,4.
Varios estudios realizados con un nmero limitado de
pacientes demuestran que la procalcitonina est ms
elevada en las artritis spticas que en las de otro
origen [44-46]. An est por determinar cul es el mejor
valor de corte y un estudio ms antiguo realizado con
un tamao de muestra mayor no ha demostrado dife-
rencias significativas entre artritis sptica y
microcristalina [47].
Utilidad del estudio del lquido
sinovial
Celularidad
El lquido articular contiene ms de 100.000 leucoci-
tos/mm3 en el 10-40% de las artritis spticas [48, 49]. Esta
celularidad es muy sugestiva, pero se encuentra en
5
E 14-207 Artritis sptica por pigenos en adultos
Figura 3. Radiografa inicial de una artritis sptica del hombro
izquierdo por estreptococo A en una mujer de 66 aos. Ensan-
chamiento de la interlnea glenohumeral por un voluminoso
derrame articular.
ocasiones en las artritis microcristalinas o, en menos
caos, en las reumticas. Al contrario, el lquido articular
contiene menos de 25.000 leucocitos/mm3 en el 12-40%
de los casos y un lquido poco celular no descarta una
infeccin, sobre todo en los toxicmanos, en caso de
neoplasia o de tratamiento inmunosupresor [50] o bien si
la artritis es muy reciente. Sin embargo, un anlisis de
la literatura reciente [43] muestra que la probabilidad de
artritis sptica aumenta con el incremento de clulas en
el lquido articular (menos de 25.000, razn de verosi-
militud [LR]: 0,32; ms de 25.000, LR: 2,9; ms
de 50.000, LR: 7,7; ms de 100.000, LR: 28).
La reaccin celular est constituida por polimorfonu-
cleares neutrfilos, por lo general alterados. Un porcen-
taje de neutrfilos superior al 90% aumenta la
probabilidad de artritis sptica (LR: 3,4) y uno inferior
la disminuye (LR: 0,34) [43].
Bioqumica
La concentracin de protenas no aporta informacio-
nes; la disminucin de la glucosa no es sensible [43]. La
lactato deshidrogenasa y el cido lctico estn ms
elevados en las artritis spticas que en las de otro
origen, pero el solapamiento que existe limita su utili-
dad diagnstica [43]. La procalcitonina no aporta infor-
macin [44]. Entre las citocinas, un estudio [51] muestra
que el TNF-a es una herramienta interesante, pero est
por confirmar su utilidad diagnstica.
Radiografas
Al principio, las radiografas son normales o muestran
un derrame articular (Fig. 3) bien visible en las rodillas,
tobillos (Fig. 4) y codos. Pasados unos das, aparece una
desmineralizacin subcondral y, despus, un pinza-
miento global de la interlnea (Figs. 4 y 5) y erosiones
seas (Figs. 4, 6 y 7). La interpretacin puede verse
dificultada por una artropata preexistente. Cuando se
dispone de radiografas previas, el agravamiento rpido
(das o semanas) del pinzamiento o de las erosiones es
un argumento decisivo a favor de la infeccin. Por
tanto, hay que repetir las radiografas.
Ecografa
Es muy til para detectar los derrames articulares,
incluso cuando no pasan de 1-2 ml. Esta exploracin,
adecuada para su uso en urgencias, es muy til en las
articulaciones profundas, como la cadera, para decidir la
puncin. Si es normal, el diagnstico de artritis sptica
6 Aparato locomotor
es muy improbable [52]. El derrame suele ser abundante,
anecoico y se asocia a un engrosamiento de la cpsula
y de los tejidos blandos. No obstante, la exploracin no
es fiable para diferenciar la artritis sptica de otras
artropatas. La ecografa permite detectar colecciones a
distancia: bursitis del psoas, quiste poplteo susceptible
de volver a infectar la articulacin. Adems, gua en la
realizacin de la puncin y tambin permite el segui-
miento del paciente sometido a tratamiento.
Tomografa computarizada (TC)
Muestra el derrame articular, el engrosamiento de los
tejidos blandos y los abscesos yuxtaarticulares (Fig. 5),
adems de ser ms sensible que las radiografas para
visualizar las erosiones y los focos de ostetis [53] .
Permite tambin realizar un anlisis semiolgico mejor
en caso de artropata preexistente o de material extrao.
Su principal utilidad se obtiene en las articulaciones
sacroilacas (Fig. 8) y esternoclaviculares o en las infec-
ciones subagudas o crnicas de articulaciones profundas
como la cadera o el hombro.
Resonancia magntica (RM)
Muestra el derrame en hiperseal en las secuencias
T2 y la sinovitis en hiposeal en T1, con realce al
inyectar gadolinio (Figs. 5 y 9), el edema medular (que
a veces es difcil de diferenciar del foco de ostetis), las
erosiones seas, la prdida del cartlago, el edema de los
tejidos blandos y los abscesos (Fig. 8). Sin embargo, la
RM no puede diferenciar entre artritis sptica y no
sptica. No existe ningn signo patognomnico y
ninguno permite excluir la infeccin. El derrame puede
incluso faltar en las articulaciones pequeas [54].
Histologa
La histologa tpica corresponde a una sinovitis aguda
muy exudativa con formaciones excrecentes, ulceracin
de la ntima sinovial y presencia de muchos neutrfilos
alterados. No obstante, al cabo de 2-3 semanas, los
neutrfilos se sustituyen por linfocitos, plasmocitos y
macrfagos, por lo que el diagnstico es menos evi-
dente. En las infecciones que planteen problemas por
ser trpidas o frustradas o bien que compliquen una
artropata preexistente, el diagnstico histolgico
siempre es muy difcil y el aspecto puede ser imposible
de diferenciar de una espondiloartropata, de una
enfermedad de Behet o de una AR [55].
Diagnstico bacteriolgico
En cuanto se sospecha una artritis sptica, hay que
hacer todo lo posible para identificar el microorganismo
y tomar las muestras antes de cualquier tratamiento
antibitico.
Toma de muestras articulares
Puncin articular
Debe realizarse sin demora. El tratamiento con anti-
vitamnicos K no es una contraindicacin [56]. Todas las
articulaciones son accesibles; en ocasiones se utiliza un
guiado radiogrfico o ecogrfico. No es obligatorio usar
anestesia local, pero si se emplea, se debe evitar el
contacto de la lidocana con el lquido articular debido
a su efecto antibacteriano [57]. Los contrastes tambin
pueden dificultar el crecimiento bacteriano cuando la
carga de bacterias es baja. Un lquido turbio, sobre todo
si es purulento, refuerza la sospecha diagnstica. El
lquido debe inyectarse de forma estril en un tubo
heparinizado y cerrado de forma hermtica o, en oca-
siones, cuando la muestra es escasa, puede conservarse

Figura 4. Artritis sptica del tobillo por estreptococo A en una mujer de 66 aos.
A, B. Radiografas iniciales. Proyeccin frontal en la que la interlnea articular es normal (A). Proyeccin lateral, donde se visualiza un
derrame articular en la parte anterior de la interlnea (B).
C, D. A los 2 meses, pinzamiento de la interlnea tibiotarsiana.
en la jeringa utilizada para la extraccin, despus de
extraer el aire y de cerrarla hermticamente con un
tapn estril. Estas muestras se remiten a temperatura
ambiente (20 C) y lo antes posible (en menos de
2 horas) al laboratorio para realizar el recuento y la
frmula de las clulas, buscar microcristales, efectuar el
estudio directo tras la tincin de Gram y cultivarlo en
distintos medios enriquecidos, aerobios y anaerobios,
tanto slidos como lquidos. Debe incubarse durante al
menos 15 das para las bacterias de crecimiento lento. El
estudio directo es positivo en el 30-50% de los casos [43,
45] y ofrece una orientacin teraputica rpida. Para las
bacterias ms frecuentes (estafilococo, estreptococo) en
las infecciones agudas, los cultivos suelen ser positivos
en 24 horas y el antibiograma se obtiene 24-48 horas
despus [58], a diferencia de las infecciones crnicas de
articulaciones con prtesis, en las que los cultivos
pueden crecer con lentitud, las colonias son infrecuen-
tes y con un aspecto a veces diferente, con presencia de
microcolonias de metabolismo lento y, a menudo, con
asociaciones bacterianas [58].
Siembra en un frasco de hemocultivo
Una parte del lquido articular debe sembrarse en
frascos de hemocultivos para aerobios y anaerobios o en
frascos de hemocultivos peditricos cuando la muestra
es escasa. La siembra puede realizarse en el laboratorio,
pero tambin a la cabecera del paciente, sobre todo si se
Aparato locomotor
Artritis sptica por pigenos en adultos E 14-207
retrasa su traslado. Este procedimiento tiene la ventaja
de cultivar una gran cantidad de lquido sinovial, de
limitar el efecto de los inhibidores fisiolgicos y de los
antibiticos gracias a la dilucin y a su captura por las
resinas; adems, los agentes lticos permiten la libera-
cin de bacterias fagocitadas. Es especialmente til
cuando la carga bacteriana es baja o cuando el paciente
ha recibido antibiticos. Varios estudios [59-61] han
demostrado que esta muestra era la nica positiva en el
20-30% de los casos y hasta en el 50% en los pacientes
que haban recibido una antibioticoterapia [59] . Ha
permitido mostrar la frecuencia de las artritis spticas
por Kingella en los nios y establecer el diagnstico de
artritis sptica por microorganismos raros. Sin embargo,
puede fracasar con algunos microorganismos, sobre todo
con Propionibacterium acnes. Tambin se le ha acusado de
aumentar el riesgo de falsos positivos por contamina-
cin [62] , lo que no se ha confirmado en otros
estudios [61].
Biologa molecular
Las tcnicas de biologa molecular suscitan un inters
creciente. La reaccin en cadena de la polimerasa (PCR)
universal consta de la amplificacin del gen que codi-
fica el cido ribonucleico (ARN) ribosmico 16S muy
conservado, seguida de su secuenciacin. Slo requiere
una pequea muestra de lquido articular o de tejido.
La tcnica es especialmente til para identificar los
7
E 14-207 Artritis sptica por pigenos en adultos

Figura 5. Coxitis izquierda por Staphylococcus aureus en un varn de 54 aos.

A. Radiografa que muestra el pinzamiento de la interlnea articular y desmineralizacin subcondral.
B. Tomografa computarizada donde se observa el pinzamiento de la interlnea articular y un voluminoso absceso del psoas.
C, D. Resonancia magntica en secuencia potenciada en T1 sin (C) y con (D) gadolinio. Sinovitis en hiposeal en T1 realzada por
el gadolinio y edema del cotilo.

Figura 7. Radiografa de una artritis sptica de rodilla con un

Figura 6. Radiografa que muestra una artritis sptica del tratamiento inadecuado, causada por Staphylococcus lugdunensis
hombro por Staphylococcus aureus. Pinzamiento de la interlnea y asociada a una espondilodiscitis T12-L1 en un varn de
glenohumeral y erosin del rodete glenoideo. 55 aos. Destruccin articular.

8 Aparato locomotor
 Artritis sptica por pigenos en adultos E 14-207

Figura 8. Artritis sptica de la articulacin sacroilaca derecha por Staphylococcus aureus en un varn de 30 aos.
A a C. Resonancia magntica. Secuencia T1 antes (A) y despus de la inyeccin de gadolinio (B), secuencia TIRM (eco de turbo de espn
de la inversin de recuperacin de magnitud) potenciada en T2 con saturacin grasa (C). Intenso edema a ambos lados de la interlinea
sacroilaca con hiposeal en T1, que se realza con gadolinio e hiperseal en T2, derrame articular con hiperseal en T2 y absceso ilaco con
hiperseal en T2 con realce tras administrar gadolinio.
D. Tomografa computarizada. Sacroiletis. Erosin de los bordes articulares, puncin del absceso.

microorganismos difciles de cultivar, como Kingella [63]
o los anaerobios [64] o bien cuando el paciente ha
recibido antibiticos, porque el anlisis puede ser
positivo varios das e incluso semanas despus de una
antibioticoterapia eficaz y de un lquido aparentemente
esterilizado [65] . Aunque a priori es muy sensible y
especfica, expone a la aparicin de falsos positivos por
contaminacin y de falsos negativos por los inhibidores
de la PCR. Los rendimientos obtenidos en las diversas
series [63, 64, 66, 67] son alentadores y la aparicin de PCR
en tiempo real con sistemas comerciales estandarizados
permite obtener el resultado en unas horas, lo que es
compatible con la urgencia [66, 67]. La tcnica an no se
utiliza de rutina, pero podra ser til en las artritis
spticas sin microorganismo identificado, sobre todo
debido a una antibioticoterapia previa. El desarrollo de
la amplificacin de ARN mensajero, cuya semivida slo
es de unos minutos, debe permitir que slo se detecten
las bacterias vivas, lo que podra minimizar los falsos
positivos y guiar la eficacia del tratamiento, sobre todo
en las infecciones de articulaciones con prtesis [68].
Puncin-biopsia
La puncin-biopsia sinovial con trocar es ms trau-
mtica y requiere anestesia local. El estudio bacteriol-
gico de la sinovial es til en caso de tuberculosis, de
brucelosis o en las infecciones micticas, pero lo es
mucho menos en las artritis purulentas. En un modelo
de artritis sptica canina [69] y en un estudio sobre la
artritis espontnea del caballo [70], se observ que el
cultivo de la sinovial es menos rentable que la siembra
del lquido articular en un frasco de hemocultivo. Sin
embargo, en las infecciones de articulaciones con
material protsico, es ms rentable que la puncin
segn lo demuestra un estudio [71] y su utilidad puede
discutirse en las infecciones decapitadas por los antibi-
ticos o si fracasa la puncin. La puncin-biopsia guiada
por TC es un procedimiento simple y se muestra espe-
cialmente til cuando el derrame es mnimo o nulo [72],
en las infecciones sacroilacas o esternoclaviculares o en
las artritis subagudas, sobre todo en la cadera.
Hemocultivos
Se deben realizar hemocultivos para aerobios y anae-
robios de forma sistemtica. Son positivos en un 33-50%
de los casos [2, 4].
Puertas de entrada
La toma de muestra de la supuesta puerta de entrada
(citobacteriologa urinaria, herida, etc.) debe ser siste-
mtica, pero su utilidad es menos absoluta y requiere
una interpretacin. En cambio, el frotis de una fstula
no se recomienda, porque la responsabilidad de las
bacterias identificadas es difcil de establecer [58].

Aparato locomotor 9
E 14-207 Artritis sptica por pigenos en adultos
Figura 9. Artritis sptica de la rodilla izquierda por Staphylo-
coccus aureus en un varn de 67 aos que tena una cirrosis
descompensada. Quiste poplteo roto con mltiples abscesos
musculares. Resonancia magntica potenciada en T1 con satu-
racin grasa y con gadolinio. Sinovitis subcuadricipital que realza
con el gadolinio alrededor de un derrame articular (hiposeal en
T1 sin realce) y coleccin por encima del cndilo femoral.
Diagnstico bacteriolgico emprico
Los antibiticos suelen comenzarse antes de la iden-
tificacin del microorganismo y el antibiograma. La
eleccin de la antibioticoterapia inicial depende del
diagnstico bacteriolgico emprico basado en:
el estudio directo despus de la tincin de Gram;
la frecuencia terica de los microorganismos, entre los
que predominan los estafilococos y los estreptococos;
el lugar donde se ha contrado la infeccin: domicilio,
hospital, servicio de reanimacin, que puede
ampliarse ante un microorganismo multirresistente;
la puerta de entrada: cutnea (estafilococo), genital
(gonococo), urinaria (bacilo gramnegativo), pulmonar,
ORL (neumococo), infiltracin (estafilococo, entero-
coco), catter venoso (estafilococo);
las caractersticas del paciente: toxicmano (Staphylo-
coccus aureus, Pseudomonas), drepanocitosis (salmone-
las), lupus (salmonelas);
los signos asociados: cutneos, pulmonares, menin-
gitis (meningococo, neumococo), endocarditis (estrep-
tococo).
Los estafilococos resistentes a la meticilina pueden
detectarse con rapidez mediante tcnicas de biologa
molecular (amplificacin del gen mecA con PCR).
Artritis spticas sin microorganismo
.
Cuando no se identifica ningn microorganismo, el
mdico se enfrenta a un dilema: puede tratarse de una
artritis sptica por un microorganismo decapitada por
una antibioticoterapia previa o por un patgeno difcil
de cultivar o bien la artritis puede tener otra causa.
Debido a la gravedad de las artritis spticas, el mdico
apuesta a veces por el diagnstico, incluso cuando no es
el ms probable y cuando el estudio bacteriolgico es
negativo y, a falta de otro diagnstico, suele dudar a la
hora de interrumpir los antibiticos.
Un estudio prospectivo multicntrico [73] ha com-
parado 47 artritis spticas con un microorganismo
10
identificado mediante la toma de una muestra articu-
lar y 35 casos con lquido articular estril. No haba
diferencias significativas entre los grupos en la presen-
tacin inicial y la evolucin a corto plazo. Los autores
concluyeron que el tratamiento de la artritis sptica
est justificado en caso de sospecha clnica, incluso en
ausencia de pruebas bacteriolgicas. En nuestra
cohorte de 398 pacientes tratados por una artritis
sptica (a excepcin de las infecciones protsicas), no
se ha identificado ningn microorganismo por toma
de muestras articulares o hemocultivo en 74 pacientes,
que son ms jvenes y tienen con menos frecuencia
factores de riesgo de infeccin que aqullos con
artritis demostradas mediante bacteriologa. El 28%
recibi una antibioticoterapia antes de la hospitaliza-
cin. El anlisis a posteriori concluy que en al menos
el 18% de los casos el diagnstico de artritis sptica
era improbable y 10 pacientes desarrollaron un reu-
matismo despus de un perodo medio de 6 meses
(tres AR, tres espondiloartropatas, dos reumatismos
no clasificados, una enfermedad de Wegener y una
enfermedad de Weber-Christian).
No hay ningn mtodo fiable de distinguir entre
artritis sptica y no sptica; incluso la evolucin una vez
que el paciente toma antibiticos es poco fiable. La
artritis sptica slo mejora lentamente con antibiticos
y la ausencia de eficacia puede deberse a un microorga-
nismo resistente. Al contrario, una evolucin favorable
con el tratamiento de la artritis sptica no demuestra
que el origen sea infeccioso. La mejora puede deberse
al drenaje, el efecto antiinflamatorio de algunos anti-
biticos o a una evolucin favorable de forma espont-
nea. En ocasiones, la evolucin es el nico elemento
que hace desechar el diagnstico inicial de artritis
sptica, en beneficio sobre todo de un reumatismo.
La calidad del estudio bacteriolgico antes de aplicar
ninguna antibioticoterapia es el mtodo ms fiable para
limitar la frecuencia de las artritis spticas sin microor-
ganismo. Cuando el estudio directo es negativo, en
ausencia de sepsis y cuando el diagnstico de artritis
sptica es incierto, no hay que dudar en repetir las
tomas de muestras articulares, sobre todo cuando el
acceso es fcil (rodilla) antes de comenzar los
antibiticos.
Diagnstico diferencial
Hay dos cuadros que hacen sospechar una artritis
sptica. Una artritis aguda, sobre todo si es febril
(Fig. 10) o una artritis subaguda con un deterioro
radiolgico rpido.
Cuadro de artritis aguda
Infeccin e inflamacin aguda de los tejidos
blandos que deben descartarse
Bursitis agudas
Las bursitis agudas de la rodilla, el codo y la articula-
cin metatarsofalngica del primer dedo del pie son
fciles de distinguir de una artritis. La coleccin muy
inflamatoria es superficial e independiente de la articu-
lacin, que puede movilizarse de forma pasiva.
Tienen una causa infecciosa o, en menos ocasiones,
microcristalina. Hay que realizar la puncin de la bolsa
y no de la articulacin. Las bursitis profundas peritro-
cantreas o subacromiales son menos frecuentes (3-5%)
y slo pueden distinguirse de una artritis mediante las
pruebas de imagen, sobre todo por la ecografa.
Periartritis aguda calcificante
Es frecuente en el hombro, donde provoca un cuadro
de hombro agudo hiperlgico, que suele ser an ms
Aparato locomotor

Bsqueda de signos de gravedad:
- sepsis grave
- otra localizacin (endocarditis,
meningitis)
Hemocultivos
Puncin
a
(otras muestras)
Antibiticos
o ecografa si es preciso)
Microcristalesb Estudio directo positivo
Colchicina
Figura 10. rbol de decisin. Diagnstico de una artritis sptica. HC: hemograma completo; VSG: velocidad de sedimentacin globular;
CRP: protena C reactiva.
a
Citobacteriologa urinaria, cutnea, otra puerta de entrada, otra localizacin infecciosa (puncin lumbar, pleural, absceso), genital, anal,
farngea si se sospecha un gonococo).
b
No descarta la infeccin.
c
Evaluado en funcin de: factores de riesgo (artritis reumatoide, diabetes, inmunodepresin), presencia de una puerta de entrada,
antibioticoterapia previa, celularidad del lquido articular, alternativa diagnstica (condrocalcinosis radiolgica, hiperuricemia, etc.),
antecedentes (gota), signos asociados (artritis reactiva).
sbito y sintomtico que la artritis sptica. Las radiogra-
fas confirman el diagnstico al mostrar la calcificacin,
a menudo difusa y nebulosa, que ha migrado a la bolsa
deltoidea. Las calcificaciones por hidroxiapatita pueden
localizarse en cualquier articulacin: mueca, codo,
.
primer dedo del pie, dedos de las manos. En la cadera
es donde plantean ms problemas diagnsticos, no
cuando son peritrocantreas, sino en su localizacin
yuxtacotiloidea. La calcificacin suele visualizarse mal o
.
confundirse con un hueso supernumerario y se puede
asociar a un derrame articular. La ecografa y sobre todo
la RM permiten establecer el diagnstico [74].
Dermitis e hipodermitis aguda
Por lo general su causa es el estreptococo y plantean
problemas en el tobillo y el tarso. En teora, contraindi-
can la puncin por el temor de inocular el patgeno en
una articulacin sana. En realidad, si la ecografa con-
firma un derrame, es obligatorio realizar la puncin
evitando atravesar las colecciones cutneas y escogiendo
si es posible una va de acceso que evite la celulitis. El
riesgo de provocar una artritis sptica es muy bajo y la
antibioticoterapia prescrita para la celulitis esteriliza con
rapidez [75] el bajo inculo bacteriano introducido en la
articulacin.
Piomiositis y absceso
El absceso del psoas es difcil de diferenciar de una
coxitis. La cadera est en flexo, pero mantiene su
movilidad en flexin. Se palpa la masa en la fosa ilaca
y, por lo general, no se puede pinzar la cresta ilaca
entre el pulgar y el ndice. El diagnstico se establece
mediante ecografa o, mejor an, con TC, que tambin
descarta un absceso del psoas (tratamiento anticoagu-
lante) y la ruptura de un aneurisma ilaco (masa pulstil
y con un soplo).
Aparato locomotor
Artritis sptica por pigenos en adultos E 14-207
Descartar:
- bursitis
Artritis aguda - periartritis aguda
calcificante (radiografa)
- hipodermitis
HC, VSG, CRP En caso de duda: ecografa
Radiografa
Puncin
(guiada por radiologa
Hemocultivos
(otras muestras)a
Alta probabilidadc Baja probabilidadc
Buscar otro diagnstico
Antibiticos
Repetir la puncin
(biopsia?)
Hemartrosis
Se diagnostica mediante puncin.
Otras causas de artritis que deben
descartarse
Artritis microcristalinas
Son las ms frecuentes. Cuando la crisis de gota no se
localiza en los pies (o en las rodillas), el diagnstico se
ve facilitado por los antecedentes de crisis tpicas. La
condrocalcinosis es frecuente en los pacientes ancianos
y afecta preferentemente a las rodillas y muecas. Las
calcificaciones de los cartlagos y fibrocartlagos sugieren
el diagnstico, pero es frecuente que exista un ribete
clcico en los ancianos y no descarta una artritis sptica
(Fig. 1). Ante la mnima duda, es obligatorio realizar la
puncin para la bsqueda de microcristales y el anlisis
bacteriolgico.
Artritis reumticas
Es menos frecuente que sean la causa. La enferme-
dad peridica o la enfermedad de Behet pueden
causar un cuadro indistinguible de una artritis sptica.
El diagnstico se establece por los signos acompaan-
tes y los antecedentes. Una artritis seudosptica
tambin puede revelar una espondiloartropata, sobre
todo una artritis reactiva, una artritis de la pustulosis
palmoplantar, un sndrome SAPHO [76] y, sobre todo,
la artritis reumatoide, de modo que en ocasiones slo
la evolucin permite establecer el diagnstico. La
drepanocitosis ya se ha diagnosticado. El reumatismo
de cadera es un diagnstico diferencial frecuente en
los nios, pero puede aparecer un cuadro comparable
en adultos jvenes [77] . De forma excepcional, los
11
 E 14-207 Artritis sptica por pigenos en adultos
derrames purulentos pueden deberse a una citoestea-
.
tonecrosis, una leucemia [78] o incluso a una infeccin
por parvovirus B19 [79].
Cuadro de artritis subaguda
con deterioro radiolgico rpido
La aparicin de una condrlisis rpida o de una
destruccin articular permiten sospechar una artritis
sptica cuando se producen sobre todo en la cadera. En
los pacientes jvenes, hay que descartar sobre todo una
coxitis reumtica. En ancianos, la coxartrosis destructiva
rpida puede causar un pinzamiento completo de la
.
interlnea en unas semanas, seguida de una amputacin
de la cabeza, pero el sndrome inflamatorio est ausente
o es mnimo y el lquido articular es de tipo mecnico.
Una coxopata destructiva rpida tambin puede deberse
a una fractura subcondral por estrs o a una condrocal-
.
cinosis. En todos los casos, las pruebas de imagen (sobre
todo la RM) son de poca utilidad y puede que sea
necesaria la puncin articular.
Tambin existen dificultades en el pie para diferenciar
la infeccin de una osteoartropata neurolgica, en
especial de origen diabtico.
Formas clnicas
Artritis gonoccicas
Las artritis gonoccicas afectan de forma preferente
(pero no slo) a pacientes jvenes y son de tres a cuatro
veces ms frecuentes en mujeres que en varones, proba-
blemente debido a la mayor frecuencia de infecciones
genitales asintomticas [31] . La menstruacin es un
factor de riesgo significativo de diseminacin. El emba-
razo, un dficit de factores del complemento (en espe-
cial los componentes terminales C5 a C8), el lupus, la
homosexualidad masculina y, sobre todo los factores de
virulencia del gonococo (sobre todo el serotipo A de la
protena I) tambin estn implicados [31, 80].
La trada artralgia-tenosinovitis-afectacin cutnea es
caracterstica. Las poliartralgias graves, asimtricas, que
afectan sobre todo a las manos y de tipo migratorio o
aditivo presentan una resolucin espontnea (30%) [31]
o evolucionan hacia artritis. Se acompaan de un
cuadro febril variable con escalofros. Las tenosinovitis
de los extensores de las muecas, de los dedos de las
manos y de los tobillos aparecen en el 50% de los
casos [31, 80]. En alrededor de dos tercios de los casos se
observan ppulas, que pueden evolucionar hacia vescu-
las y pstulas de base eritematosa y de centro a veces
necrtico. Aparecen en pequeo nmero (5-10) y se
localizan cerca de las articulaciones afectadas, sobre todo
en los dedos. Este cuadro puede orientar errneamente
hacia una vasculitis o enfermedad del tejido conjuntivo
o hacia una infeccin viral. Hay que descartar sobre
todo una endocarditis, meningococia y una infeccin
por Haemophilus influenzae.
La segunda forma, menos frecuente (40%) [31], es una
artritis purulenta mono u oligoarticular que afecta a las
rodillas, muecas o tobillos y que es imposible de
diferenciar de las otras artritis spticas, sobre todo
porque la infeccin es venrea y suele ser asintomtica.
La sospecha diagnstica clnica se debe confirmar por
el aislamiento del microorganismo, lo que permite
conocer su sensibilidad a los antibiticos. Neisseria
gonorrhoeae es un microorganismo frgil y difcil de
cultivar. Las muestras deben remitirse al laboratorio con
la mayor rapidez y hay que utilizar medios de transporte
e informar de la sospecha diagnstica. El estudio directo
del lquido articular (diplococo gramnegativo) es posi-
tivo en menos de un 25% de los casos y los cultivos
slo lo son en el 50% [31]. La siembra de una parte del
12
lquido articular en frascos de hemocultivos a la cabe-
cera del paciente puede mejorar el rendimiento. Las
tcnicas de PCR son rentables, pero no permiten anali-
zar la sensibilidad de los antibiticos. Los hemocultivos,
que suelen ser negativos en las artritis purulentas, son
positivos en ocasiones (10%) en las formas artrocut-
neas. El gonococo se identifica en el 70-90% de los
casos, sobre todo a partir de muestras vaginales, uretra-
les, anales y farngeas, que deben tomarse sistemtica-
mente, de forma ideal en el laboratorio [31, 80].
Cuando se han tomado todas las muestras bacteriol-
gicas, la eficacia rpida de la antibioticoterapia confirma
el diagnstico. Debido a la frecuencia de las resistencias
a la penicilina, en la actualidad se recomienda una
cefalosporina de tercera generacin (ceftriaxona, 1 g/
da) [80]. Se puede pasar a la va oral con ampicilina
cuando se ha demostrado la sensibilidad del microorga-
nismo. Un tratamiento de 7-10 das suele permitir la
curacin sin secuelas.
Artritis spticas por inoculacin
iatrognica
La artritis sptica se considera una complicacin
infrecuente de la artroscopia (0,1-0,5%) [4] y de las
inyecciones intraarticulares (0,005-0,0002%) [4] . La
artroscopia y las infiltraciones articulares son la causa de
un 2 y 3%, respectivamente, de las artritis spticas en
las series recientes representativas [1, 2, 34]. La proporcin
ha disminuido en gran medida porque una revisin
llevada a cabo en 1989 [81] estimaba que el 20% de las
artritis spticas eran secundarias a una infiltracin. Sin
embargo, en un estudio nacional de todos los casos de
artritis spticas observados en Islandia entre 1990 y
2002 [4], el 10% se deba a una artroscopia y el 18% a
infiltraciones. Adems, el aumento de la incidencia de
las artritis spticas observadas en los ltimos aos se
atribuye al incremento de estos procedimientos. En las
artroscopias, el uso de corticoides al final de la inter-
vencin aumentara el riesgo de infeccin. El riesgo
sptico de la viscosuplementacin sera ms bajo que
con las inyecciones de corticoides, pero esto podra
contrarrestarse por la multiplicacin de las inyecciones
de cido hialurnico [82].
La principal dificultad consiste en diferenciar la
infeccin de las reacciones inflamatorias aspticas
observadas tanto despus de la inyeccin de corticoides
como de la de cido hialurnico. Por lo general, estas
ltimas son precoces (menos de 24 horas tras la infiltra-
cin) y se resuelven en unos das. No obstante, en
ocasiones el cuadro es indistinguible de una artritis
sptica y la puncin de la articulacin para el anlisis
bacteriolgico es obligatoria. La viscosuplementacin
tambin puede causar artritis microcristalinas o una
artritis granulomatosa persistente [83].
La causa es estafiloccica en alrededor del 75% de las
ocasiones, pero los estafilococos coagulasa negativos,
que slo son el 3% de los estafilococos en la revisin
efectuada en 1989 [82], estn implicados en ms del 25%
de las artritis estafiloccicas en las series ms recientes
(Cuadro I). Alrededor del 25% de los estafilococos son
resistentes a la meticilina. De hecho, los responsables
pueden ser microorganismos muy diversos, en especial
bacterias poco virulentas como Propionibacterium o
micobacterias.
Infeccin de articulaciones
con prtesis
La infeccin de una prtesis puede deberse a una
contaminacin intraoperatoria o a una diseminacin
hematgena. La frecuencia de las contaminaciones
intraoperatorias ha disminuido, pero sigue siendo
elevada en la AR o en las reintervenciones quirrgicas.
Aparato locomotor

Hay que distinguir las infecciones postoperatorias
precoces, que se manifiestan menos de 1 mes tras la
intervencin, las infecciones hematgenas y las infec-
ciones crnicas tardas [84].
Infeccin postoperatoria precoz
(menos de 1 mes)
La infeccin comienza en el postoperatorio inme-
diato. En ocasiones es evidente, con fiebre, escalofros y
un exudado purulento por la herida quirrgica. La
infeccin tambin se debe sospechar si existe un dolor
de intensidad anmala, dehiscencia, necrosis, inflama-
cin de la cicatriz o un aumento persistente de la CRP.
Los microorganismos causales suelen ser virulentos:
Staphylococcus aureus o bacilos gramnegativos.
Infeccin hematgena
La infeccin se debe a una bacteriemia o a una
septicemia. Se produce en cualquier momento, pero
suele ser tarda. Supone el 43% de las infecciones de
prtesis en el estudio comunitario realizado en
msterdam [1].
Constituye una urgencia, debido al riesgo de infec-
cin general, pero tambin porque un tratamiento
apropiado y urgente puede permitir salvar la prtesis [84,
85].
La sintomatologa corresponde a una artritis primaria
aguda, con la aparicin sbita en un paciente con
prtesis hasta entonces asintomtico de un cuadro
articular muy sintomtico asociado a un sndrome
infeccioso evidente. El diagnstico se puede pasar por
alto cuando la infeccin primaria ocupa el primer plano
(pielonefritis, neumopata, etc.) y el dolor de la prtesis
es moderado [84]. La presencia de dolor en la prtesis
durante un cuadro de septicemia obliga a realizar una
puncin articular. El microorganismo que se identifica
mediante la toma de una muestra articular o hemocul-
tivo es Staphylococcus aureus y, en menos ocasiones, un
estreptococo o un bacilo gramnegativo e incluso un
anaerobio de origen dental.
Infeccin crnica
Puede ser diferida (2.-6. mes) o tarda (despus del
6. mes). Se debe a una inoculacin intraoperatoria o
hematgena que ha pasado desapercibida. El diagnstico
puede ser evidente si existe una fstula. Lo ms fre-
cuente es que sea un cuadro trpido que plantea el
problema de determinar cul es el origen de un des-
prendimiento protsico. Por lo general, el postoperatorio
no ha sido sencillo: hematoma, dificultad de cicatriza-
cin. El apoyo nunca ha sido indoloro ni estable y el
dolor, que al principio es mecnico, se agrava y se
vuelve continuo. La presencia de febrcula intermitente,
as como un aumento de la VSG y de la CRP son suges-
tivos. Las radiografas deben compararse cuidadosa-
mente con las previas. Una zona de ostelisis evolutiva
y, sobre todo una reaccin peristica amplia circunfe-
rencial son sugestivas de infeccin [84]. La afectacin
sea puede apreciarse mejor mediante TC, que tambin
permite visualizar las colecciones de las partes blandas
o un derrame articular. La gammagrafa sea con tecne-
cio tiene un gran valor predictivo negativo, cercano al
100%, pero su especificidad es mediocre. Debe asociarse
a una gammagrafa con polimorfonucleares marcados o,
como alternativa, a los anticuerpos antigranulocitos,
cuya especificidad es buena (superior al 90%) despus de
6 meses tras la colocacin de la prtesis. De hecho,
cuando existen dudas sobre una infeccin, se debe
realizar una puncin articular en condiciones de asepsia
estricta y al menos 15 das despus de haber interrum-
pido cualquier antibitico. La celularidad es menor que
en las artritis spticas purulentas y un nmero de
leucocitos mayor de 1.700 o una tasa de neutrfilos
Aparato locomotor
Artritis sptica por pigenos en adultos E 14-207
mayor del 65% son sugestivos de infeccin [86] . En
ocasiones, el diagnstico de infeccin slo se realiza en
las muestras intraoperatorias, que deben ser mltiples
(cinco) en una zona patolgica e incluir lquido y
tejidos. Las muestras bacteriolgicas deben asociarse a
un estudio anatomopatolgico. La presencia de ms de
cinco neutrfilos por campo en al menos cinco campos
microscpicos sugiere una infeccin.
Los microorganismos responsables suelen ser poco
virulentos. Entre los estafilococos, los de tipo coagulasa
negativos son mayoritarios. Alrededor del 10% son
microorganismos anaerobios (Propionibacterium acnes o,
en menos casos, Peptostreptococcus) y las infecciones
polimicrobianas no son infrecuentes [84]. Plantean la
cuestin de una contaminacin y el aislamiento en
varias muestras es esencial para confirmar su
responsabilidad.
Tratamiento
La artritis sptica es una urgencia teraputica, porque
el pronstico vital puede verse comprometido, sobre
todo en pacientes ancianos o debilitados y porque
cualquier retraso teraputico aumenta el riesgo de
secuelas. Es obligatorio hospitalizar al paciente. El
tratamiento se basa en la antibioticoterapia y el drenaje
articular. Los tratamientos siguen siendo empricos y
estn mal sistematizados, porque debido a la escasa
frecuencia de las artritis spticas, los estudios prospecti-
vos, aleatorizados y estratificados segn el microorga-
nismo, la articulacin, el perodo de evolucin y el
estado articular son difciles de realizar.
Antibioticoterapia
Eleccin segn el microorganismo (Cuadro II)
La identificacin del microorganismo es crucial para
el xito teraputico y siempre hay tiempo para tomar las
muestras bacteriolgicas antes de comenzar los antibi-
ticos. La antibioticoterapia suele iniciarse antes de
identificar el microorganismo y de realizar el antibio-
grama. La eleccin depende del diagnstico bacteriol-
gico emprico (cf supra). En las infecciones
extrahospitalarias, va dirigido contra los estafilococos [87]
(asociacin de penicilina M-gentamicina). Si se sospecha
una infeccin por bacilos gramnegativos (ancianos o
pacientes debilitados, puerta de entrada urinaria o
abdominal) [58], el espectro puede ampliarse (ceftriaxona
asociada a fluoroquinolona o gentamicina o fosfomici-
na) [88]. Cuando se sospecha un Staphylococcus aureus
resistente a la meticilina (hospitalizacin reciente,
infeccin postoperatoria), se puede utilizar vancomicina
asociada a fosfomicina o a cido fusdico [88], precedida
en ocasiones durante 48 horas por la gentamicina, que
es el tiempo necesario hasta lograr concentraciones
eficaces de vancomicina. La antibioticoterapia se adapta
una vez que se recibe el antibiograma.
Para los estafilococos sensibles a la meticilina, las
penicilina M es el antibitico de eleccin, debido a su
espectro estrecho [89]. La asociacin inicial (3-7 das) de
gentamicina refuerza el poder bactericida y permite
reducir con rapidez el inculo bacteriano. Est indicada
sobre todo en los estados septicmicos. Las fluoroquino-
lonas, que suelen tolerarse bien, se prescriben con
mucha frecuencia [90]. Tambin puede emplearse clinda-
micina (si la cepa es sensible a la eritromicina), cido
fusdico o rifampicina [87, 88]. La rifampicina no siempre
se tolera bien, sobre todo en los ancianos [88]; es un
inductor enzimtico que puede reducir la concentracin
srica de muchas molculas, sobre todo de los corticoi-
des o de la clindamicina [91]. Aunque es imprescindible
en pautas asociadas para las infecciones de articulacio-
nes con material extrao causadas por microorganismos
13
E 14-207 Artritis sptica por pigenos en adultos
Cuadro II.
Antibioticoterapia recomendada en las artritis spticas.
Microorganismo Tratamiento inicial intravenoso
Estafilococo sensible Oxacilina o cloxacilina o cefazolina + gentamicina
a la meticilina
Estafilococo resistente Vancomicina o teicoplanina c + gentamicina
a la meticilina o cido fusdico o fosfomicina
Estreptococo Amoxicilina + gentamicina a Amoxicilina
Bacilos gramnegativos Cefalosporinas de tercera generacin + gentamicina
o fosfomicina
a
Gentamicina: salvo casos especiales, el tratamiento no supera 1 semana (3-7 das).
b
Clindamicina: slo si es sensible a eritromicina.
c
Teicoplanina: slo si la concentracin mnima inhibitoria es inferior a 4 g/ml.
d
El linezolid no est autorizado en esta indicacin y debe validarse por un especialista en enfermedades infecciosas.
sensibles, este antibitico es muy valioso y no debe
prescribirse de forma sistemtica por el riesgo de que
aparezcan mutantes resistentes.
Para los estafilococos resistentes a la meticilina, se
prescribe vancomicina asociada siempre a otro antibi-
tico, segn el antibiograma [87, 88].Cada vez se aslan
ms cepas de sensibilidad reducida a los glucopptidos
y la teicoplanina slo puede utilizarse si la concentra-
cin mnima inhibitoria es baja. Si no hay alternativas
y despus de consultar con un especialista en enferme-
dades infecciosas, se puede sustituir por linezolid (en
una indicacin no autorizada). Este medicamento
provoca muchas interacciones farmacolgicas y se debe
limitar a 4 semanas, debido a su toxicidad hematolgica
y neurolgica, sobre todo en ancianos.
Los estreptococos se tratan con amoxicilina [84, 87, 89].
La asociacin inicial con un aminoglucsido est justi-
ficada en caso de septicemia o de endocarditis
Los bacilos gramnegativos suelen tratarse con una
cefalosporina de tercera generacin y una fluoroquino-
lona, pero es indispensable realizar un antibiograma.
Eleccin segn la localizacin
de la infeccin
Los antibiticos penetran bien en el lquido sinovial
y la inyeccin intraarticular no es til, sobre todo
porque puede causar una sinovitis qumica.
La difusin sea es variable. Es satisfactoria para las
fluoroquinolonas (sobre todo el pefloxacino), la rifam-
picina, el cido fusdico, la fosfomicina o la clindami-
cina. Tiene un valor intermedio para los betalactmicos
(pero puede mejorarse aumentando las dosis) y para la
vancomicina (pero mejora mucho con las perfusiones
continuas). Es baja para los aminoglucsidos y su
eficacia puede reducirse por el pH cido de los derrames
purulentos.
La infeccin en articulaciones con material protsico
presenta unos requerimientos especiales. Cuando la
bacteria est en contacto con el material, existe una
biopelcula que la protege de los mecanismos de defensa
del husped y de los antibiticos. El menor metabo-
lismo de las bacterias tambin explica la reducida
sensibilidad a los antibiticos. La rifampicina, que es
activa sobre las bacterias en una fase estacionaria de
crecimiento, es el antibitico de eleccin para los
estafilococos sensibles [85]. Se debe asociar de forma
obligatoria a otro antibitico, sobre todo una fluoroqui-
nolona si el microorganismo es sensible a ella. La
clindamicina, que inhibe in vitro la formacin de la
biopelcula, tambin es til para los microorganismos
sensibles a la eritromicina [88].
14
Sustitucin por va oral o alternativa
a Fluoroquinolona + rifampicina o cido fusdico
Clindamicina b + rifampicina
Clindamicina b + cido fusdico
a Dos antibiticos segn el antibiograma
Rifampicina, cido fusdico, clindamicina b
Alternativa, cotrimoxazol o minociclina o doxiciclina
o linezolid d
En caso de alergia, clindamicina b
a Ofloxacino o ciprofloxacino
Asociacin de antibiticos
En algunos pases, como Francia, es habitual usar una
biterapia, lo que est justificado por la gravedad de la
infeccin, el refuerzo del poder bactericida por un efecto
sinrgico y, sobre todo, para limitar la aparicin de
mutantes resistentes.
La asociacin se recomienda para los estafilococos,
enterococos, Pseudomonas y enterobacterias. Es intil
para el gonococo. Los estreptococos se tratan con
monoterapia y la asociacin inicial de un aminogluc-
sido para reforzar el poder bactericida est justificada en
caso de septicemia o de endocarditis. En las infecciones
estafiloccicas, es indispensable usar una asociacin con
la rifampicina, las fluoroquinolonas, el cido fusdico o
la fosfomicina.
Vas de administracin y posologa
(Cuadro III)
Va de administracin
Depende sobre todo de la biodisponibilidad. La va
parenteral es:
indispensable para los aminoglucsidos, los gluco-
pptidos, la fosfomicina y la ceftazidima; si es impo-
sible pasar a la va oral, se debe colocar un catter
central o un dispositivo implantable si la duracin
supera las 6 semanas [88];
muy aconsejable para los betalactmicos, que tienen
una baja biodisponibilidad [91];
intil para la rifampicina, las fluoroquinolonas, el
cido fusdico, la clindamicina y el linezolid, salvo
intolerancia digestiva o mal cumplimiento. Los
protectores de revestimiento gstrico y el hierro
dificultan la absorcin y no deben asociarse [88].
Posologa
Es igual a la utilizada en las infecciones graves de tipo
septicemia. Puede estar cerca de la dosis txica, sobre
todo para los aminoglucsidos o la vancomicina en los
ancianos o en caso de insuficiencia renal. Se debe
analizar la concentracin plasmtica residual para
prevenir la toxicidad por acumulacin.
El ritmo de acumulacin depende sobre todo de
la semivida. Para la penicilina M, amoxicilina y cefa-
losporina de primera generacin, se prescriben
4-6 inyecciones intravenosas debido a su semivida y a
un efecto dependiente del tiempo [91]. Los aminogluc-
sidos pueden administrarse en una sola perfusin de
30 minutos, debido a su efecto postantibitico marcado.
Las perfusiones continuas son muy tiles para los
antibiticos que tienen un poder bactericida depen-
diente del tiempo, sobre todo la vancomicina, pero
Aparato locomotor
 Artritis sptica por pigenos en adultos E 14-207

Cuadro III. antibiticos permite tratamientos ms cortos, que se

Posologa y va de administracin de los antibiticos en las artritis han validado en estudios, sobre todo en pacientes
spticas (pacientes con funcin renal y heptica normal). peditricos [92]. Suele recomendarse una duracin de
Antibiticos Posologa Ritmo y va
4-6 semanas [87-89]. Hay que tener en cuenta:
de administracin el microorganismo: tratamiento ms corto con el
gonococo (10 das), los estreptococos, meningococos
Amoxicilina 100-200 mg/kg 4-6 inyecciones i.v. y Haemophilus que con los estafilococos y los bacilos
lentas gramnegativos;
3-4 tomas orales el estado articular: tratamiento ms prolongado en las
Cloxacilina 100-200 mg/kg 4-6 inyecciones i.v. osteoartritis, infecciones protsicas (6-12 semanas) [88],
Oxacilina lentas artropatas preexistentes (sobre todo AR), porque
Cefazolina 60-80 mg/kg 4-6 inyecciones i.v. existe un riesgo elevado de recidiva;
lentas o i.v.j.e. a la duracin de la artritis y de la evolucin clnica y
Cefotaxima 100-150 mg/kg 3 inyecciones i.v. analtica ms o menos rpidamente favorable [88].
lentas
Ceftriaxona 30-35 mg/kg 1-2 inyecciones i.v. Drenaje
lentas
Ceftazidima 100 mg/kg i.v.j.e. a o 3-4 inyeccio- Objetivo
nes i.v. lentas El drenaje tiene por objetivo reducir la presin
Vancomicina b 40-60 mg/kg i.v.j.e. a articular, que causa dolor y daos articulares, limitar la
Teicoplanina b 12 mg/kg i.v. lenta, i.m., s.c. formacin de adherencias y evacuar el material necr-
cada 12 horas tico, los detritos bacterianos, las enzimas y otros media-
3-5 das, despus dores de la inflamacin que pueden inhibir el efecto de
12 mg/kg los antibiticos y provocar lesiones osteoarticulares. Su
Gentamicina 3 mg/kg 1 perfusin i.v. utilidad no se ha puesto en duda, aunque no se ha
30 minutos demostrado su eficacia [93].
Ofloxacino 400-600 mg/da 2-3 tomas orales
Modalidades posibles
Pefloxacino 800 mg/da 2 tomas orales
Ciprofloxacino 1.500-2.000 mg/da 2-3 tomas orales El drenaje mdico se efecta mediante una puncin
diaria (e incluso dos veces al da al principio) mientras
Clindamicina 1.800-2.400 mg/da 3 tomas orales
persista el derrame. Puede asociarse a un lavado
Rifampicina 20 mg/kg 2-3 tomas orales
con suero fisiolgico e incluso a tcnicas de
cido fusdico 1.500 mg/da 2-3 tomas orales distensin-irrigacin [94].
Fosfomicina 150-200 mg/kg 3-4 perfusiones El drenaje quirrgico se lleva a cabo por artroscopia,
de 120 minutos que ha sustituido en la mayora de los casos a la artro-
a
Perfusin continua. Preceder de una dosis de carga (un 25-33% de la toma [95, 96]. Permite realizar un drenaje y un lavado
dosis de 24 horas) i.v. lenta para la ceftazidima o cefazolina o bien una eficaces, extraer los restos de fibrina y los cuerpos
perfusin de 1 hora para la vancomicina. extraos, evacuar las colecciones purulentas, suprimir
b
Determinacin de la concentracin de glucopptidos: despus de
72 horas para la vancomicina y justo antes de la 6.a perfusin para la las adherencias, evaluar las lesiones y resecar el tejido
teicoplanina, concentracin srica de 30-40 g/ml para la vancomicina sinovial necrosado. El postoperatorio es sencillo y el
en perfusin continua y residual para la teicoplanina.i.v.: intravenoso; procedimiento se puede repetir si es preciso [95].
i.m.: intramuscular; s.c.: subcutneo; i.v.j.e.: intravenoso con jeringa Algunos estudios retrospectivos, que son discutibles
elctrica.
por su metodologa, son favorables en ocasiones al
tratamiento mdico [97] y en otras al tratamiento qui-
tambin los betalactmicos (en especial la ceftazidima). rrgico [98]. En un metaanlisis de 1986 [99], el resultado
El uso de difusores o de minibombas porttiles permite funcional era ligeramente mejor con el tratamiento
realizar tratamientos ambulatorios. mdico, con independencia de la articulacin (salvo la
cadera) y del microorganismo. La mortalidad ms
Infecciones seas o, sobre todo, en articulaciones con elevada con el drenaje mdico se explica por la grave-
prtesis dad de las enfermedades asociadas. Estos resultados se
Las exigencias de la antibioticoterapia son mucho han confirmado en un estudio retrospectivo ms recien-
mayores que para las artritis agudas en estado lquido. te [34]. En las series de la literatura, alrededor de dos
Esto influye en la eleccin de la molcula y la va de tercios de los pacientes se sometieron a un drenaje
administracin. La necesidad de tener una concentra- quirrgico [48], pero con grandes diferencias segn los
cin ptima justifica la determinacin srica de los equipos: 9% en la serie de Le Dantec et al [33], frente a
glucopptidos, pero tambin de las fluoroquinolonas, ms del 70% en la de Morgan et al [22], que inclua
debido a las variaciones interindividuales o del antibi- artritis gonoccicas. De hecho, el tipo de drenaje
tico asociado a la rifampicina, porque la induccin depende del equipo (mdico o quirrgico) que trata al
enzimtica puede reducir la concentracin (sobre todo paciente.
de la clindamicina) [88].
Indicaciones
Eficacia del tratamiento Dado que no se ha demostrado la superioridad del
tratamiento quirrgico [100], el drenaje inicial se realiza
La eficacia se evala en funcin de la regresin del
mediante punciones evacuadoras repetidas [13, 56]. La
dolor, que es rpida, la desaparicin de los escalofros,
ecografa permite localizar las colecciones purulentas en
la normalizacin de la curva trmica, la reduccin de la
las articulaciones profundas (hombros) o un quiste
CRP, la disminucin del volumen y de la celularidad del
poplteo que puede reinfectar la articulacin. La artros-
lquido articular, as como la negatividad de la
copia o, en menos ocasiones, las irrigaciones-
bacteriologa.
distensiones a la cabecera del paciente se proponen
hacia el sptimo da [13] o, en ocasiones, despus de tan
Duracin del tratamiento
slo 48-72 horas [101], cuando la evolucin no es favo-
Hasta hace poco, era habitual un tratamiento prolon- rable: fiebre persistente, derrame que no se resuelve, que
gado durante varios meses [33]. La eficacia de los nuevos sigue siendo muy purulento sin disminucin de la

Aparato locomotor 15
E 14-207 Artritis sptica por pigenos en adultos
celularidad o que no se esteriliza, puncin cada vez ms
difcil debido al tabicamiento. La artroscopia se realiza
ms pronto o de entrada cuando el diagnstico se ha
retrasado o si la puncin es difcil. En la cadera, el
drenaje quirrgico (en la mayora de los casos, por
artroscopia) se propone de entrada para evitar la hiper-
presin y para lograr un drenaje eficaz. Tambin se ha
propuesto la realizacin de punciones repetidas guiadas
por ecografa [88]. Las indicaciones de la artrotoma son
infrecuentes en la actualidad: osteoartritis evolucionada,
sobre todo cuando la infeccin complica una artropata
previa como la AR [94] o si fracasa la artroscopia.
Tratamientos variados
Inmovilizacin
La inmovilizacin estricta debe prohibirse. En cone-
jos, las secuelas son menos graves con una movilizacin
pasiva precoz que con la inmovilizacin estricta [102]. La
movilizacin favorecera la nutricin del cartlago y
evitara las adherencias. En la fase aguda, hay que
suprimir el apoyo y, en ocasiones, utilizar una frula de
rodilla si hay un riesgo de actitud viciosa. Los analgsi-
cos son indispensables. La movilizacin pasiva y des-
pus activa se inicia en cuanto el dolor lo permite. La
puesta en carga se realiza de forma progresiva, despus
de 2-4 semanas, segn el estado local [87].
Tratamientos antiinflamatorios
Puede persistir una sinovitis con un derrame inflama-
torio, pero no purulento, aunque la infeccin est
controlada y el lquido sinovial se haya esterilizado
desde hace mucho tiempo. En esta situacin, no se debe
concluir obligatoriamente que se ha fracasado, sino que
debe sospecharse una sinovitis postinfecciosa que debe
tratarse con antiinflamatorios no esteroideos, sinovior-
tesis o, ms simplemente, mediante la infiltracin de
corticoides de liberacin sostenida [103] (o triamcino-
lona), cuya eficacia es rpida en 24-72 horas.
La reaccin inflamatoria y la sinovitis intervienen en
la destruccin articular. Por analoga con las meningitis
bacterianas, se puede tratar de reducirla con rapidez. Los
estudios con animales en los que se ha usado antiinfla-
matorios no esteroideos y corticoides por va local [19] o
general [18] han demostrado su eficacia y su inocuidad.
En la edad peditrica, un estudio ha demostrado que la
dexametasona (0,2 mg/kg cada 8 horas durante 4 das)
reduce la duracin de los sntomas y de las secuelas
funcionales a los 6 y 12 meses [104]. Sin embargo, se
requieren estudios adicionales antes de recomendarlos.
Infeccin de articulaciones
con prtesis
Para erradicar la infeccin, la antibioticoterapia debe
asociarse siempre a un tratamiento quirrgico.
Infeccin postoperatoria o hematgena
reciente
En las infecciones recientes (menos de 15 das) y si
no hay un aflojamiento protsico, puede intentarse
conservar la prtesis. Hay que efectuar la escisin total
de la neocpsula y de la neosinovial, as como limpiar
la prtesis. La antibioticoterapia se inicia de inmediato
despus de tomar las muestras y se contina durante
6 semanas. En ese momento, la persistencia de los
signos clnicos o analticos indica un fracaso y obliga
a retirar el material. La tasa de xito es de alrededor
del 70% [84].
Infecciones crnicas
La erradicacin de la infeccin requiere la retirada de
la prtesis y de todo el cemento, de los cuerpos extra-
os, los secuestros y la reseccin de los tejidos blandos
16
infectados, lo que puede ser mutilante. Se puede reim-
plantar una prtesis en la misma intervencin (reim-
plantacin en una sola reintervencin) cuando las
condiciones son favorables: microorganismo identifi-
cado y no resistente a los antibiticos, estado local
satisfactorio, buen estado general [84, 85]. Cuando las
condiciones no son favorables, la reimplantacin se
difiere varias semanas (reimplantacin en dos interven-
ciones poco distanciadas) o varios meses (reimplanta-
cin en dos intervenciones muy distanciadas). Sin
embargo, despus de 3 meses el resultado funcional es
peor. Se puede colocar un espaciador para facilitar la
reimplantacin.
En ocasiones, la reconstruccin protsica es imposi-
ble: destruccin demasiado extensa, paciente con mal
estado general que no obtendra beneficios funcionales
de una prtesis. En la cadera, se realiza la reseccin de
la cabeza y el cuello femorales, la interposicin del
trocnter bajo el rodete cotiloideo, donde el contacto
entre el trocnter menor y el cotilo aumentan la estabi-
lidad y reducen la desigualdad de longitud. En la rodilla,
la reseccin deja una articulacin inestable en la que
debe utilizarse una ortesis. La artrodesis no siempre es
posible y la amputacin del muslo es la nica solucin
en ocasiones.
La antibioticoterapia a largo plazo es un tratamiento
paliativo que est indicado si hay contraindicaciones
para la ciruga.
Pronstico
Las artritis spticas tienen una mortalidad elevada. En
dos estudios prospectivos, con un sesgo de recluta-
miento mnimo, es del 13% [1] y del 11% [2] de los
adultos. Es ms baja (2,7%) en un estudio retrospectivo
islands [4], que englobaba un gran nmero de infeccio-
nes iatrognicas menos sistemticas. La edad superior a
65 aos, una afectacin poliarticular, una infeccin
protsica y una inmunodepresin relacionada con una
enfermedad o con un tratamiento son factores de mal
pronstico [34, 105].
Ms de la mitad de los adultos tienen secuelas fun-
cionales y el 16% se vuelven dependientes para las
actividades de la vida diaria segn un estudio [105]. Las
secuelas son ms frecuentes en ancianos y en caso de
artropata preexistente o de infeccin protsica [105]. La
artropata postinfecciosa puede justificar la implantacin
de una prtesis despus de un perodo sin antibitico
para verificar que la infeccin no reaparezca. Despus de
.
tomar las muestras intraoperatorias suele reanudarse una
antibioticoterapia adaptada al microorganismo.
.
Bibliografa
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Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Dubost J.-J., Tournadre A., Soubrier M., Ristori J.-M. Arthrite
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