Tanggal Cetak : 04/07/2017 15:26:36

SURAT KETERANGAN VAKSINASI

1000473065

Lembar pernyataan ini diberikan kepada :

Nama : AA DADI SURYAMAN BIN ENUH

Tempat Lahir : GARUT

Tanggal Lahir : 02 May 1965

No. Paspor : 0

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Sebagai Keterangan Telah Mendapatkan Imunisasi bagi Jemaah Haji Indonesia.
Bahwa yang bersangkutan telah mendapatkan vaksinasi atau menerima profilaksis untuk mencegah kejadian penularan
penyakit selama melaksanakan ibadah haji, sesuai ketentuan Regulasi Kesehatan Internasional
( International Health Regulation).

Vaksin atau Profilaksis & Dokter Pabrikan & No.Batch

Tanggal Pemberian Masa Berlaku Stempel Instansi
Dosis Penanggungjawab Vaksin/Profilaksis

Influenza 22 Jun 2017 DR.lINDA 3020117 22 Jun 2018

aLVIONITA

Meningitis 21 Jun 2017 dr. Enda 201701002 21 Jun 2020

Meningokokus Nurlinda

DR.lINDA aLVIONITA