Projeto Apoio ao Desenvolvimento de Sistemas Regionais de Ateno

Integrada Sade / Regies de Sade

Modelos de unidades e servios para

organizao da ateno ambulatorial
especializada em Sistemas Regionais
de Ateno Sade

Autor:
Emerson Luiz Canonici

So Paulo

2014

1
SUMRIO

1. Introduo .................................................................................................................... 3
2.Objetivos ........................................................................................................................ 4
2.1. Geral ...................................................................................................................... 4
2.2. Especfico ............................................................................................................... 4
3. Procedimentos metodolgicos ..................................................................................... 5
4. Ateno ambulatorial especializada em busca de uma delimitao ........................... 8
4.1. Quais os conceitos de ateno especializada? ...................................................... 8
4.2. Quais as influncias para conformao do escopo de aes? ............................ 11
5. Os sistemas de servios integrados e as Redes de Ateno Sade ......................... 15
5.1. Quais as formas de organizar a ateno especializada? ..................................... 15
5.2. Quais principios e finalidades so essenciais na organizao da ateno
espescializada? ........................................................................................................... 19
6. As estruturas de provimento de aes: a conformao das unidades eservios de
ateno ambulatorial especializada ............................................................................... 24
6.1. Existem tipos de unidades ou servios ambulatoriais especializadas na literatura
internacional? ............................................................................................................. 24
6.2. O que encotnramos no Brasil? Quais as principais influncias para a
conformao dos ambulatrios especializados? ....................................................... 29
Referncia Bibliogrficas ................................................................................................ 36

2
1. Introduo
Ao propor o desenvolvimento do presente estudo, cujo foco concentra-se nas
estruturas de provimento de aes especializadas, as unidades/servios ambulatoriais
especializados, pretendemos como contribuio, reconhecer modelos de servios que
possam colaborar com o planejamento regional, atendendo s necessidades em sade
de cada populao/territrio.

Estamos nos referindo ateno ambulatorial especializada, segmento ou nvel

de ateno caracterizado por elevada fragmentao, com frgil interao com os
demais nveis de ateno e dificuldades operacionais significavas, que vem
repercutindo no acesso dos usurios, na adequao e qualidade das tecnolgicas
disponibilizadas e, sobretudo nos resultados assistenciais.

Para o senso comum, a ateno especializada tem sido tratada como sinnimo
de consultas e exames especializados, e, portanto, constitui-se de aes mais
qualificadas por dispor de especialistas experts e recursos tecnolgicos -
equipamentos mais sofisticados.

Entretanto, na realidade brasileira as consultas especializadas encontram-se

desvinculadas dos exames complementares ou das terapias especializadas, resultando
em intensa fragmentao dos processos diagnsticos e teraputicos, incorporado
mltiplos agendamentos, atrasos significativos na definio e incio dos tratamentos,
resultando em perda da oportunidade teraputica, mudando o estgio clnico e o
prognstico do tratamento.

No caso das aes especializadas, sobretudo aquelas caracterizadas como de

mdia complexidade, a lgica de programao e alocao de recursos centrada nos
procedimentos, contribuiu sobremaneira com essa fragmentao, pois, ao invs de se
custear o percurso teraputico para atender as necessidades dos usurios, recortam-
no em procedimentos, que se tornam os objetivos da organizao da ateno nesse
nvel.

Sem modelos estabelecidos, a lgica do procedimento dificulta a conformao

de sistemas integrados, onde os "pontos de ateno" so ordenados para construo
de cuidados coordenados e continuados.

Reconhecemos ainda, que a concentrao de servios especializados em

determinadas regies e os "vazios assistenciais" noutras, configuram-se num grande
obstculo para assegurar o princpio da equidade. Esta situao nos provoca
inquietao para pensar como desenvolver aes especializadas, sem que sejam
executadas em unidades organizadas no modelo tradicional.

3
 Nesse sentido, a partir da presente reviso, pretendemos contrastar os
modelos existentes, analisando-os em relao aos referenciais e padres como
recursos fundamentais para, o planejamento, organizao e o desenvolvimento de
sistemas regionais de sade.

2. Objetivos
2.1. Geral
Analisar modelos de unidades ambulatoriais, onde se desenvolvem aes
caracterizadas como pertencente ou integrante do escopo da ateno especializada.

2.2. Objetivos especficos

- Caracterizar a ateno especializada, no que tange aos fundamentos que do

sustentao sua conceituao e conformao do escopo de suas aes;

- Identificar modelos de organizao de servios especializadas nos mbitos das redes

de ateno e dos sistemas integrados de sade;

- Descrever os principais modelos ou tipos de servios ambulatoriais, a partir das suas

caractersticas estruturais edificaes, pessoal, equipamentos, assim como do seu
papel no contexto do cuidado - perfil de pacientes, acessibilidade, tempo de
permanncia, entre outras variveis;

- Analisar e destacar os principais elementos para conformao de um leque de

possibilidades para conformar a ateno especializada nas distintas realidades
existentes.

4
3. Procedimentos metodolgicos.

O presente estudo foi desenvolvido a partir de uma reviso integrativa da

literatura, realizada por meio de pesquisa bibliogrfica, que visou o levantamento de
informaes para obter conhecimento existente sobre o tema.
A amostra deste estudo foi composta por artigos pertinentes ao tema, com o
foco dirigido aos estudos publicados na literatura nacional e internacional sobre
ateno especializada ambulatorial, com nfase na tipologia de estruturas ou servios
ambulatoriais.

Foram includos estudos tericos, de opinio e da literatura cinza, publicados

entre 2007 e 2013 e escritos nos idiomas ingls, espanhol, francs ou portugus, em
que houvesse descrio de servios ou modelos de ambulatrio de especialidades.

Houve consulta a estudos quantitativos e qualitativos que utilizaram modelos

de levantamento de necessidades sociais de sade, porm sem sua incluso na
reviso. Estudos que no versassem sobre ateno especializada ou descrevessem
servio de ambulatrio de especialidades foram excludos da reviso.

A estratgia de busca dos artigos foi em duas bases de dados (PubMed e

LILACS) e a literatura cinza, pesquisada em sites institucionais, manuais e legislaes,
visando identificar experincias relevantes no publicadas na literatura cientfica. As
buscas foram realizadas utilizando-se os descritores conforme descrito no Quadro 1.

Quadro 1 Estratgias de busca por base de dados. So Paulo, 2013.

Bases de dados Estratgia
((Ambulatory Care[Title])) AND (((("Health Services
Needs and Demand"[Mesh])) OR ("Delivery of Health
PubMed
Care, Integrated"[Mesh])) OR ("Delivery of Health
Care"[Mesh]))
Servios de Sade [Descritor de assunto] and
LILACS
ambulatrio [Palavras do ttulo]

Das buscas realizadas nas bases supramencionadas, encontramos 146

trabalhos, acrescidos dos 29 artigos da literatura cinza e 14 artigos que foram
buscados a partir de citaes encontradas nos textos, portanto, foram totalizados 189
trabalhos.

Os 146 trabalhos identificados pela busca nas bases mencionadas, foram

submetidos a anlises sucessivas de acordo com sua aproximao com o tema e com o
objeto desse trabalho, conforme esquema no Quadro 2.

5
 Quadro 2 Quantitativo de referncias por etapa da reviso. So Paulo, 2013.

Total de referncias recuperadas

Identificao

pela estratgia de busca

(n = 146)

Total de referncias identificadas

(n = 146)
Referncias excludas pelo
Seleo

ttulo e resumo ou por no

estar disponvel na ntegra
(n = 102)
Referncias selecionadas pelo ttulo
e resumo
(n = 44)
Referncias duplicadas
removidas ou
indisponveis
Eligibilidade

Referncias avaliadas e (n = 0)
elegveis na ntegra

(n = 44)

Referncias excludas

(n = 28)
Estudos includos
Incluso

(n = 16)

6
 A leitura dos textos selecionados foi orientada, tomando-se como referncia as
seguintes questes:

1. Quais os conceitos de ateno especializada?

2. Quais modelos ou formas de organizao da ateno especializada?
3. Existem tipos de unidades/servios ambulatoriais especializados na literatura
internacional?
4. Quais as principais influncias para a conformao da ateno especializada no
Brasil?

Dos 189 artigos analisados, em 152 artigos as questes propostas neste estudo
no foram respondidas. Os 39 artigos da literatura cinza e os 14 artigos buscados a
partir de citaes identificadas nas leituras, foram intencionalmente analisados em
funo de sua aproximao com temo em estudo.

Para caracterizar os resultados, recorreu-se s questes acima como guia,

permitindo agrupar os achados na literatura pesquisada. As questes utilizadas
recortaram o tema deste estudo em trs dimenses, em grande medida superpostas,
ressaltando-se que seus limites so considerados artificiais, servindo somente de
estratgia para conduzir a anlise.

Em cada artigo analisado, buscou-se destacar elementos mais significativos das

questes elencadas de forma que permitisse a construo de significados sobre cada
dimenso explorada.

7
4. Ateno ambulatorial especializada em busca de
uma delimitao - conceito e escopo.

4.1. Quais os conceitos de ateno especializada?

Aps pesquisa na literatura indexada, uma primeira constatao, foi escassa

disponibilidade de material conceitual sobre a ateno especializada.

Na literatura cinza so mais frequentes publicaes com contedo conceitual,

porm a maioria dos trabalhos so anteriores ao perodo tomado nesta pesquisa
(2007-2013), requerendo por essa razo, ampliao do espectro temporal desta
pesquisa.

Dos artigos consultados, destacamos:

Valderas et al (2009), que cita a atuao dos mdicos especialistas no cuidado

de condies muito incomuns para a ateno primria, que exigem um alto nvel de
conhecimento tcnico ou equipamento especializado. Afirmam que permanece a
indefinio sobre as prticas que, na sua essencialidade, devem ser desempenhadas
pela ateno especializada.

A ateno especializada o segundo nvel de acesso dos cidados assistncia

sanitria e atua como referncia e consultora da Ateno Primria. (GRIFFEL,
E. - Consorci Hospitalari de Catalunha, 2011).

Sturgess e Proudfoot (2009) citam as definies do Royal College of Physicians

of Londons, para conceituao da ateno ambulatorial:

Ambulatory care is clinical care which may include diagnosis, observation,

treatment and rehabilitation, not provided within the traditional hospital bed
base or within the traditional outpatient services, and that can be provided
across the primary/secondary care interface.1

1
Livre traduo:
Ateno ambulatorial o cuidado clnico que pode incluir o diagnstico, observao, tratamento e
reabilitao, no prevista no contexto da internao hospitalar tradicional ou servios ambulatoriais
tradicionais, e que podem ser prestados atravs da interface de ateno primria / secundria. (grifo
dos autores)

8
 Outro aspecto verificado foi noo de que a ateno especializada
ambulatorial est compreendida dentro da ateno ambulatorial, que corresponde
soma da ateno primria e secundria.

De um modo genrico, pode-se estabelecer certa equivalncia entre ateno

especializada ambulatorial e ateno secundria, entretanto, notou-se que aes do
escopo da ateno secundria, frequentemente, esto incorporadas nos servios
hospitalares, exigindo precauo em estabelecer essa relao como sinnima.

Nesse ponto, til resgatar as definies contidas no Informe Dawson,

publicado na Inglaterra em 1920, que de modo pioneiro, cunhou as expresses
ateno primria e secundria, como sendo nveis de ateno em um sistema de
sade, necessrio para proporcionar de forma sistemtica os servios de sade que
deveriam estar disposio dos habitantes de uma determinada regio.

No referido trabalho, Lord Dawson, afirmava que a disponibilidade dos servios

mdicos, s poderia assegurar, mediante uma organizao ampliada e distribuda em
funo das necessidades da comunidade e, para tanto, deveriam se estruturar
estabelecimentos onde se concentrariam os diversos servios mdicos, tanto
preventivos quanto curativos, podendo ser primrios ou secundrios: os primeiros
prestando aes mais sensveis e o ltimo mais especializado.

A prpria indexao de palavras-chave nas bases de dados utilizadas, remetem

ao nvel de ateno como parmetro para busca, porm no contem a expresso
ateno especializada e suas variantes no ingls como termo descritivo catalogado.

Secondary care: Specialized healthcare delivered as a follow-up or referral

from a PRIMARY CARE provider.2 PUBMED - MeSH Terms (NCBI, 2013)

Ateno Secundria em Sade: Nvel de ateno representado por programas,

sistemas e servios de tratamento ambulatorial e pequenos hospitais de
tecnologia intermediria, que incorpora funes do nvel primrio e acrescenta
as de tratamento especializado, com objetivo de reabilitao. LILACS DeCS
(BVS, 2013)

2 Livre traduo:
Ateno secundria: cuidado em sade especializado ofertado como um seguimento ou referncia de
um encaminhamento da ATENO PRIMRIA.

9
 No Brasil, tambm corrente o uso das expresses como ateno secundria e
nvel secundrio, especialmente em livros texto de referncia da Sade Coletiva e
documentos tcnicos de diferentes organizaes da rea da sade. Mais
recentemente, a utilizao do termo ateno especializada, torna-se progressivamente
mais difundida, aparentando se dar em substituio da noo de que esse tipo de
cuidado se daria num nvel ou lugar.

Numa perspectiva sistmica, a ateno especializada, independente do lugar

para executar suas aes, mas requerem estrutura organizacional suficiente para
executar um conjunto de aes de sade de maior agregao tecnolgica.

A Ateno Especializada compreende um conjunto de aes e servios de

sade realizados em ambiente ambulatorial, que incorporam a utilizao de
equipamentos mdico-hospitalares e profissionais especializados para a
produo do cuidado em mdia e alta complexidade. Essa ateno contempla
cirurgias ambulatoriais, procedimentos traumato-ortopdicos, aes
especializadas em odontologia, patologia clnica, anatomopatologia e
citopatologia, radiodiagnstico, exames de ultrassonografia, diagnose,
fisioterapia, terapias especializadas, prteses e rteses. Fonte: Secretaria
Estadual de Sade de Sergipe - 2013.

Solla e Chioro (2008) exploram o tema delineando:

A rea de ateno especializada, de uma maneira geral, pode ser conceituada

e ao mesmo tempo delimitada pelo territrio em que desenvolvido um
conjunto de aes, prticas, conhecimentos e tcnicas assistenciais,
caracteristicamente demarcadas pela incorporao de processos de trabalho
que englobam maior densidade tecnolgica, as chamadas tecnologias
especializadas.

Discutem o campo da ateno especializada como parte de um sistema de

cuidados integrais, tendo como objetivo a oferta de retaguarda tcnica, assumindo a
responsabilidade pelos usurios, cujo processo de diagnstico e tratamento
fundamenta-se num vnculo principal a ser preservado com a ateno bsica (Solla e
Chioro, 2008).

Finalmente, destacamos a formulao recente de Carvalho Rocha, D. (2014),

consoante com as formulaes que caracterizam as aes e servios especializados no

10
mbito dos sistemas ou das redes integradas, significa a Ateno Ambulatorial
Especializada como:

um conjunto de aes e servios de sade caracteristicamente demar-cadas

pela incorporao de tecnologias especializadas, englobando processos de
trabalho de densidade tecnolgica intermediria entre a Ateno Bsica e a
Ateno Hospitalar .

Rocha, D.C., com base na construo de Merhy, EE (2002), significa as

tecnologias na ateno especializada, referindo-se ao aparato instrumental especfico,
os equipamentos, como a tecnologia dura; aos conhecimentos especficos, como as
tecnologias leveduras; e compreende as tecnologias relacionais, como as tecnologias
leves, sendo transversais a todas as modalidades de cuidado em sade.

Recomenda-se que a Ateno Ambulatorial Especializada, deve se co-

responsabilizar pelos usurios, cumprindo o objetivo de garantir retaguarda
assistencial e consultora aos processos cuidadores, que se fundamentam num vnculo
principal mais frequente com Ateno Bsica, articulando-se ainda com a Ateno
Hospitalar e Ateno s Urgncias.

4.2. Quais as influncias para conformao do escopo de aes?

Na literatura consultada, h uma tendncia de inscrever os cuidados

especializados na assistncia a pacientes no internados, na lngua inglesa referidos
como outpatient ou non-inpatient. De acordo com essa tendncia, a ateno
especializada ambulatorial, no identificada com um lugar especfico dentro do
sistema de sade, mas compreendida dentre a diversidade de prticas de cuidado que
podem ser ofertadas aos usurios que no estejam internados.

No significa o desaparecimento de servios ambulatoriais tradicionais, que

apresentam uma finalidade especfica, os chamados centros de referncia para os
cuidados especializados, porm, necessrio que os cuidados especializados
ambulatoriais no devam ser prestados exclusivamente nesses servios.

Nessa direo o Governo do territrio da Austrlia Ocidental, aproxima o uso

de ateno ambulatorial e cuidado baseado na comunidade como termos equivalentes
para descrever o atendimento prestado a um usurio no internado, em uma unidade
de sade ou em seu domiclio.

11
 Ambulatory care and community-based care are broad terms that can be
used interchangeably to describe care that takes place as a day attendance at a
health care facility or at the patients home. The terms cover a broad range of
care delivery from preventative and primary care, through to specialist services
3
and tertiary level care, and are collectively referred to as non-inpatient care.

A ambulatorizao do cuidado incrementada nos ltimos anos,

configurando-se numa tendncia, seu aumento est associado diretamente com a
ampliao do conhecimento acerca de uma srie de condies de sade e pelo
acrscimo da capacidade de interveno clnica sem necessidade de internao.

Nessa direo Lopes em 2010, define a ambulatorizao do cuidado como:

...a alterao do paradigma de prestao de um determinado tipo de cuidados

mdicos ou cirrgicos, transitando de um regime de tratamento preferencial em
internamento para um regime preferencial em ambulatrio.

Nessa perspectiva, a execuo de procedimentos cirrgicos em regime

ambulatorial passa a ser tratados como indicador de qualidade da ateno hospitalar,
pois proporcionam benefcios relacionados segurana do paciente, ao evitar os
riscos, advindos de uma internao hospitalar e em relao ao melhor uso dos
recursos hospitalares. Como exemplo, identificamos no plano de reforma hospitalar de
Portugal 2012, metas para a expanso das cirurgias ambulatoriais, definiam que as
cirurgias ambulatoriais deveriam representar o montante de 70% do total de cirurgias
realizadas, num determinado perodo, para a reduo do peso das internaes no
conjunto dos cuidados hospitalares e seu consequente impacto nos custos.

Ainda nesse sentido, a ampliao crescente dos cuidados ambulatoriais em

substituio as internaes hospitalares e as diretrizes para organizao de sistemas
integrados de sade, encontram sustentao nos achados de Johnson (2010), que
caracterizou a estagnao do nmero de internaes hospitalares nos Estados Unidos
e o crescimento da complexidade dos procedimentos ambulatoriais entre 1987 e 2007.

3
"Assistncia ambulatorial' e 'cuidados baseados na comunidade" so termos gerais podem ser
utilizados para descrever o cuidado prestado durante o dia em uma unidade de sade ou no domiclio
do paciente. Os termos abrangem uma ampla gama de oferta de cuidados preventivos e primrios,
servios especializados e atendimento de nvel tercirio, sendo referidos em conjunto como cuidados
no-hospitalar. "

12
 Contribuiu com essa tendncia, a qualificao de processos que instituem
padres de utilizao dos servios hospitalares, e como consequncia, redues
sucessivas no tempo de permanncia hospitalar. Os principais processos se deram a
partir da melhor qualidade das avaliaes iniciais; tomada de deciso no momento
apropriado; apoio ao fluxo de pacientes com estadia breve; e, desenvolvimento de
instalaes especificamente voltadas para o rpido atendimento e retorno dos
pacientes.

Na ateno ambulatorial, a abordagem das urgncias tem sido considerada

como estratgia relevante para evitar hospitalizaes, sobretudo naquelas unidades
onde se desenvolvem cuidados aos pacientes crnicos e com maior comprometimento
funcional, requerendo por isso, estruturao adequada para manejo de situaes
agudas de urgncia, onde se faz necessrio avaliao clnica, estabilizao e posterior
encaminhamento de acordo com a necessidade.

No entanto, o atendimento de urgncia ambulatorial tem evoludo de uma

forma relativamente aleatria, com vrios modelos em desenvolvimento, o que agora
est se tornando cada vez mais aceito, que o acesso s intervenes diagnsticas e
teraputicas especficas so os principais determinantes para obteno dos melhores
resultados para os pacientes.

Vale destacar, que o tratamento precoce e adequado de qualquer deteriorao

de condies coexistentes, bem como da "exacerbao" aguda, durante e aps a
internao, so processos reconhecidos como necessrios para melhorar a qualidade
dos resultados.

Portanto, refora-se a idia da ateno especializada numa composio

sistmica, referindo-se s aes que extrapolam ao escopo e ou competncias
idealizadas para ateno primria, podendo em grande parte ser executada em regime
ambulatorial e, portanto, configurando a ateno ambulatorial especializada como
complementar a ateno primria.

Assim, para entender o lugar das unidades/servios de ateno especializada

como um territrio estratgico de interveno do sistema de sade deve-se
reconhecer o papel da ateno primria como determinante dos papis da ateno
secundria e terciria.

Segundo Mendes, E.V. em 2007, numa rede de servios, a ateno primria

deve ser amplamente distribuda, com unidades de pequeno porte, o mais prximo

13
possvel de onde os usurios vivem e trabalham, tendo como sua principal
caracterstica a descentralizao. Por sua vez, a ateno especializada, deve ser
preferencialmente ofertada de forma hierarquizada e regionalizada, garantindo a
escala adequada para assegurar, tanto uma boa relao custo/benefcio quanto
qualidade da ateno a ser prestada.

Como consequncia, a idealizao das estruturas de ateno especializada,

integrando-se numa rede de servios, sofrem influncias da realidade local, sobretudo
em relao: s caractersticas geogrficas da regio, a cultura, a economia, o
transporte, a comunicao, a densidade populacional, as caractersticas
epidemiolgicas, a disponibilidade de equipamentos de sade e fora de trabalho.

Nessa aproximao, compreendemos que as caractersticas da ateno

especializada, tanto na sua delimitao conceitual, quanto na sua idealizao
enquanto territrio de prticas sanitrias sofre influencias diretas do modelo de
ateno, onde seu papel est diretamente relacionado abordagem das necessidades
de sade, assim como, do relacionamento operacional do conjunto de estruturas de
ateno e servios, com vistas ao atendimento integral a essas necessidades.

14
5. Os sistemas de servios integrados e as redes de
ateno sade.
5.1. Quais as formas de organizao da ateno especializada?

Na sua forma mais simples, o termo "servios integrados" refere-se a exemplos

de servios sociais que se juntaram ou se articularam do ponto de vista operacional,
visando benefcio dos seus usurios.

Contrandriopoulos et al., 2003, em termos genricos, define que a integrao

um processo, que envolve a criao e a manuteno de uma estrutura operacional
comum entre organizaes independentes, com o propsito de coordenar a sua
interdependncia e promover o funcionamento do conjunto dos servios, atendendo a
um propsito ou projeto coletivo.

Kodner e Spreeuwenberg, 2002, definem a integrao como: um conjunto

coerente de mtodos e modelos sobre o financiamento, administrao, organizao da
oferta de servios e nveis clnicos, destinados a criar conectividade, alinhamento e
colaborao.

O conceito de integrao pode ser abordado atravs de diferentes dimenses,

onde seus elementos conceituais foram agrupados em quatro dimenses bsicas:
estrutural, funcional, normativa e sistmica. (Armitage et al., 2009; Larsen e Krasnik,
2009).

Sem aprofundar a abordagem das dimenses bsicas dos processos de

integrao, de um modo pragmtico, podemos considerar do ponto de vista
operacional, que os servios podem ser integrados horizontalmente ou verticalmente:

A integrao vertical refere-se a "aproximao de diferentes nveis na

hierarquia de cuidado". Na rea da sade, por exemplo, isso pode significar
a integrao dos servios de sade hospitalares, clnicas e de base
comunitria para garantir a continuidade dos cuidados.
Na integrao horizontal, servios anteriormente separados, passam por
um processo de alinhamento organizacional para melhor atender os
usurios dos servios com multipla carga de doena e necessidades
complexas.
Fonte: Munday, 2007.

15
 Os sistemas integrados de sade vm sendo considerados como a melhor
forma para proporcionar uso eficaz e eficiente dos escassos recursos, atravs de
modelos de oferta de servios integrados, pois, segundo Fleury 2006, proporcionam
complementariedade de aes entre os servios, no intuito de atender integralmente
as necessidades de sade de uma determinada populao.

Suter, E. et alli, em 2009, abordaram os sistemas integrados de sade como

modelo de referncia para organizao de redes de sade, reconhecendo que esse
modelo vem produzindo respostas bastante consistentes e promissoras em relao aos
resultados.

Por esta razo, atravs de uma reviso sistemtica, com foco nos fatores de
maior influncia para a conformao e operacionalizao dos sistemas integrados,
destacaram 10 princpios universais com maior associao ao desempenho dos
sistemas de sade integrados, e que, portanto, podem ser considerados/utilizados na
implantao dos processos de integrao.

Estes princpios foram encontrados com maior frequncia e melhor

caracterizados na literatura, conformando-se em elementos estratgicos para o xito
da integrao, apontando as reas-chave para a reestruturao organizacional das
estruturas de provimento e adequao ao contexto local.

Dez princpios relacionados ao melhor desempenho na integrao dos servios

I. Servios A cooperao entre as organizaes de sade e sociais;
abrangentes para Acesso aos cuidados continuados com vrios pontos de acesso;
todo as etapas do nfase no bem-estar, promoo da sade e dos cuidados
cuidado;
primrios;
II. Foco paciente; Filosofia centrada no paciente, com foco nas necessidades dos
pacientes;
Engajamento do paciente e participao;
De base populacional, a avaliao das necessidades - foco na
populao;
III. Cobertura Maximizar a acessibilidade do paciente e minimizar a
geogrfica e duplicao de servios;
populacional; Populao: a responsabilidade pela populao identificada;
direito do paciente de escolher e sair;
IV. Prestao de Equipes multiprofissionais em todas etapas de cuidados;
cuidados Desenvolvimento de diretrizes de cuidados baseadas em
padronizados evidncias e protocolos para instituir um padro de atendimento,
atravs de equipes
independentemente de onde os pacientes so tratados;
multiprofissionais

16
 V. A gesto de Comprometida com a qualidade dos servios, avaliao e
desempenho melhoria de cuidados continuados;
Intervenes de diagnstico, tratamento e cuidados ligados aos
resultados clnicos;
VI. Sistemas de Estado da arte dos sistemas de informao para coletar,
informao monitorar e atividades relatrio;
Sistemas de informao eficientes que melhoram o fluxo de
comunicao e informao atravs da continuidade dos cuidados;
VII. Cultura e Suporte organizacional com a demonstrao de compromisso;
liderana Lderes com viso de que so capazes de incutir uma cultura
organizacional forte e coesa;
VIII. Integrao Mdicos so a porta de entrada para sistemas integrados de
medico fornecimento de cuidados de sade;
Fundamental na criao e manuteno do registro universal
eletrnico do paciente;
Envolver os mdicos em papel de liderana, a participao no
conselho para promover a contratualizao;
IX. Estrutura de Forte foco, governana diversificada representada por uma
governana associao abrangente de todos os grupos interessados;
Estrutura organizacional que promove a coordenao entre
diferentes cenrios e nveis de ateno;
X. A gesto Alinhando financiamento do servio para garantir a distribuio
financeira equitativa de financiamento para servios diferentes ou nveis de
servios;
Mecanismos de financiamento deve promover trabalho em
equipe interprofissional e promoo da sade;
Fundos suficientes para assegurar os recursos necessrios para
a mudana sustentvel;
Fonte: Adaptado Esther Suther et alli., Ten principles for sucessfull of integrated health systems - 2009.

Em outra avaliao sobre o desempenho dos sistemas integrados, h um

destaque fundamental em relao a oferta dos servios integrados, que a depender da
extenso da interao entre os servios, podem ser ofertados de diferentes formas,
porm, reconhecem os autores que os melhores processos de integrao foram
associados a:

cooperao ou comunicao entre os prestadores de servios;

colaborao entre profissionais de diferentes setores;
co-instalao fsica ou virtual de servios complementares;
uma combinao destas formas;

17
 A chamada co-location, em portugues co-instalao fsica, refere-se
idealizao dos servios em um nico local, contribuindo para facilitar o acesso aos
servios, podendo inclusive, promover a colaborao entre servios e profissionais.
Segundo os autores, a co-instalao fsica tambm pode reduzir os custos de viagem e
tempo associados com deslocamentos para os usurios dos servios (Sloper, 2004).

A colaborao implica num maior nvel de integrao do que a co-instalao,

pois se trata de unidades de servios que trabalham em conjunto atravs da partilha
de informao e de formao, bem como na criao de uma rede de servios para
reduzir as lacunas existentes, melhorar os beneficios e resultados aos usurios.

Atravs da partilha de conhecimento, servios e profissionais podem melhorar

o processo de encaminhamento entre servios disponveis. Quanto maior o
conhecimento dos profissionais sobre os diferentes servios e com base nas
necessidades dos usurios, melhores sero as indicaes e o uso dos servios
disponveis. (Sloper, 2004).

Rosenheck et al 2003 apud Richardson & Patana em 2012, consideram que

cooperao constitui-se no maior grau de integrao, pois obtido quando na
organizao dos processos produtivos ocorre a incorporao intencional do trabalho
em conjunto, atravs compartilhamento de informaes, onde o uso comum de
recursos de comunicao e informtica, facilita a compreenso das situaes clinicas
dos pacientes e possibilita a organizao de repostas mais adequadas s necessidades
dos usurios.

Esses processos de integrao, visam a construo de sistemas de ateno

sade, comprometidos com a integralidade das aes e, por isso, ensejam a
organizao de rede de unidades e servios integrados, num determinado territrio,
para uma populao determinada, onde as unidades atuam de modo cooperativo e
complementar, possibilitando ateno integral s necessidades dos usurios.

Com essa nfase, Mendes, EV em 2011, aproxima as redes de ateno sade

e os sistemas integrados de sade, afirmando que so propostas que se assemelham,
conforme pode-se constatar a partir das definies:

..as redes, so arranjos organizativos de aes e servios de sade, de

diferentes densidades tecnolgicas, que integradas por meio de sistemas de
apoio tcnico, logstico e de gesto, buscam garantir a integralidade do
cuidado. (BRASIL, 2010,)

18
 An organized delivery system is a network of organizations that provides or
arranges to provide a coordinated continuum of services to a defined
population and is willing to be held clinically and fiscally accountable for the
outcomes and the health status of the population served.
(Shortell, 1993)

Em sua anlise, a ateno especializada tem como elemento comum, a

concentrao de servios especializados para atendimento s necessidades de sade e
sua organizao estrutural, apoia-se nos conceitos de economia de escala e escopo,
enquanto diretrizes fundamentais para sua implantao.

Nessa mesma direo, os nveis de ateno sade, estruturam-se por arranjos

produtivos, conformados segundo as densidades tecnolgicas, variando do nvel de
menor densidade, a APS, ao de densidade tecnolgica intermediria, a ateno
secundria sade, at o de maior densidade tecnolgica, a ateno terciria sade.
(Mendes, 2011)

5.2. Entre redes e sistemas, processos produtivos e Linhas de cuidados. Quais os

principios e finalidades so essenciais para organizao das
unidades/servios especializados?

Apesar de ser reconhecido como caminho promissor para o aprimoramento

das redes e sistemas de ateno sade, o modelo de oferta de servios integrados
health care integraded delivery sistem, foi bastante problematizado por Porter e
Teisberg, no seu trabalho Redefining Health Care: Creating Value-Based Competition
on Results.

A partir de uma idia central, a organizao das estruturas de provimento de

aes de sade, atravs da criao de unidades de prticas integradas IPUs, Porter
e Teisberg, afirmam que as IPUs, constituem-se na base funcional para a organizao
produtiva das aes de sade, com a finalidade conformar estruturas e processos de
provimento de aes, mais adequadas do que aquelas observadas nos sistemas de
oferta de servios integrados (IDSs), no que tange ao custo-benefcio, eficiencia
operacional, reorientao do relacionamento com mercado e para obter melhores
resultados para os pacientes.

Contrapem, Home medical or arquipelagos to navigate, apostando nas IPUs

como o melhor modo de organizao, com dimensionamento ajustado o melhor
rendimento das estruturas produtivas e maior facilidade em estimular a concorrncia

19
no mercado. Acreditam que o cuidado deve ser ofertado atravs das IPUs, focadas em
pacientes com uma determinada condio mdica e sua orientao deve ser centrada
no paciente ao invs da especialidade.

Caracterizam a conformao de ciclos produtivos, com a produo de

determinado escopo de aes e seus respectivos produtos, configurando-se numa uma
unidade de produo tpica de acordo com os referencias classicos da teoria geral de
administrao.

Neste ponto, Shorthel et alli, sobre os aspectos operacionais da IPU`s, resgatam

do cotidiano dos servios as situaes clnicas complexas, prprias s unidades
especializadas, questionando:

o que acontece com o paciente diabtico, que tambm tem uma doena
cardaca e depresso? Ser que para estes pacientes no receberiam melhores
cuidados de uma equipe de profissionais que trabalham juntos dentro de uma
rede integrada de servios (IDS), nos quais cardiologistas, endocrinologistas e
mdicos de cuidados primrios rotineiramente podem compartilhar
informaes, usar os registros mdicos comuns, e construo de diretrizes de
tratamento?

Problematizam que ao invz de construir um modelo a partir dos pontos fortes

dos sistema de ofertas de servios integrados, Porter e Teisberg, defendem um
sistema de prestao de cuidados de sade, considerado como um "arquiplago" de
IPUs autnomas, cada uma focada no ciclo de cuidados de uma condio mdica,
todavia, no explica como se daria a coordenao de cuidado.

Criticam ainda as influncias da lgica da administrao de negocios,

sobretudo, a competio como elemento central para conformar as IPU`s, como
sustentam Porter & Teisberg:

as vantagens em relao aos sistemas de oferta de servios integrados - IDS,

que no arquiplago, todos as IPUs que tratam a mesma condio, podem
participar da concorrncia e, portanto, so motivados a se destacar, ao passo
que pouco provvel que num sistema verticalmente integrado conter os
prestadores de maior valor agregado em cada rea, sendo constituido por um
nico servio".

20
 No entanto, Shortell et alli, acrescentam que esta no a nica experincia de
negcios bem sucedidos, sendo crucial a nfase de num elemento fundamental nesse
debate, a existncia de interdependncias.

No sistema integrado, os componentes so incentivados a trabalhar em

conjunto para proporcionar os melhores resultados para seus pacientes, no
apenas em relao ao custo ou a qualidade da gesto. Acredita-se que os
IDSs, sero capazes de proporcionar a integrao funcional, a integrao de
mdicos e hospitais, bem como a integrao clnica para agregar valor em um
mundo em que muitos pacientes enfrentam mltiplas condies crnicas.

Porter e Teisberg reconhecem que a ateno primria muito importante, tm

uma viso ampla dos pacientes e seus problemas mdicos, sendo de grande
importncia na monitorizao do paciente, cuidados de preveno geral, e no
diagnstico e tratamento de doenas. Porem, no intuito de dar sustentao as suas
formulaes, alargam o escopo das IPUs, idealizando-as para executar os cuidados
primrios, numa acomodao artificial, para que a ateno primria possa ser
conformada como uma IPU.

Com essas pretenes, revela completo descompromisso com atributos e

princpios que do sustentao ao papel da ateno primria nas suas funes de
longitudinalidade e coordenao da ateno, essencial a um sistema global organizado
da ateno, tornando-se um dos principais limites da racionalidade da proposta de
Porter e Teisberg.

Nesta perspectiva, a integrao dos diversos nveis de ateno do sistema de

sade, onde o acesso e a resolutividade so palavras-chave, ganha importncia a
construo das Linhas de produo do Cuidado, conforme prope Merhy & Ceclio em
2003, onde:

cada servio pode ser repensado como um componente fundamental da

integralidade do cuidado, como uma estao, num circuito produtivo, que
cada indivduo percorre para obter a integralidade de que necessita.

A idia de ciclo produtivo contida na formulao das Linhas de Cuidado se

estabelece com foco na conexo de servios em redes, de modo adequado ao
desenvolvimento de aes complementares, para ento assegurar atendimento
integral as necessidades.
Como exemplo:

...um paciente portador de qualquer doena crnica, necessita acessar a rede

bsica, ser bem acolhido, estar vinculado a uma equipe, ser incentivado a
participar em atividades que lhe faam sentido, possibilitando a criao de
novos sentidos para o viver.

21
 Alm disto, este usurio poder necessitar de apoio diagnstico, teraputico e
de cuidados especializados, articulados e concatenados de forma a remet-lo ao
cuidador, aps completar o percurso em cada estao de cuidado.

Espera-se, com isto, evitar o uso dos servios de urgncia e dos servios
hospitalares, porm, caso acontea, os hospitais tambm podem desempenhar
um papel fundamental na ligao da rede,...para se produzir a continuidade do
processo de cuidado na rede bsica onde o usurio j est conectado.

Nesse cenrio, podemos assinalar que todas as formulaes proporcionam

conhecimentos com potencial de aplicao na organizao de sistemas ou redes de
ateno, entretanto, reconhecemos divergncias que necessitam ser demarcadas para
torna-las transparentes e possibilitar sua utilizao de maneira consciente.

Desse modo, podemos concluir que do ponto de vista macro, a organizao

dos sistemas integrados defendidos por Shortell e as redes de ateno propaladas por
Mendes, no apresentam, a priori, incompatibilidades. Porm, devemos reconhecer
que o conceito de Mendes encontra-se mais adaptado realidade do Sistema nico de
Sade, ainda que na sua concepo, as redes de ateno, possam se beneficiar de
mecanismos de integrao, como a integrao vertical, que a nosso ver, podem
desfigurar a papel dos entes federados na organizao do sistema.

A integrao vertical ocorre quando uma nica instituio assume o

gerenciamento do conjunto de estruturas de ateno sade, dos cuidados primrios
at os cuidados tercirios, num determinado territrio ou regio de sade. Essa
integrao possibilita a construo de mecanismos para assegurar os cuidados
continuados de modo que do condies para o desenvolvimento de aes integrais,
reforando o sentido da integralidade como princpio fundamental na organizao das
redes de ateno ou dos sistemas integrados.

A questo central o arranjo federativo do Brasil, que atribui responsabilidades

para as trs esferas de governo, Municpios, Estados e Unio e, a partir do Decreto
7508 de 2011, define que as redes de ateno, devem se formalizar atravs de
Contratos de Ao Pblica COAP, instrumento que formaliza o compromisso sanitrio
dos entes federados.

Portanto, somente encontra sentido organizativo no SUS, os processos de

integrao previamente pactuados pelo os gestores do sistema, quando estes
assumem seus respectivos papeis e definirem as caractersticas estruturais e
operacionais das redes, bem como, constituem os espaos e os processos de
governana. Deste ponto em diante, torna-se possvel pensar nessa racionalidade,

22
tomando-se o cuidado para que a integrao vertical, atravs da constituio de outro
ente, contratado para gerenciar a rede, no se confunda com gesto do sistema.

Do ponto de vista da organizao dos processos produtivos, ou seja, do ponto

micro, reconhecemos divergncias significativas entre as formulaes de Porter &
Teisberg, e Merhy & Ceclio, sobretudo em relao a essencialidade das suas
propostas.

Porter & Teisberg, propem as unidades de produo integradas IPUs, como

forma de conceber a organizao produtiva, cuja inteno principal a
homogeneizao de processos produtivos com vista a ganhos de eficincia na
estrutura produtiva para racionalizao dos custos e, ainda, possibilitar condies
compatveis com a ampliao da concorrncia no mercado.

Merhy & Ceclio por sua vez, propem as linhas de produo do cuidado, as
LPCs, tem foco centrado na lgica do cuidado, tomada como objeto do processo de
trabalho em sade, e, portanto, configurando-se como na essncia ou alma dos
servios de sade. Sua organizao instituinte do relacionamento das unidades em
redes ou sistemas e se d atravs da construo de acordos e pactos para facilitar os
caminhos dos usurios para atender suas necessidades.

23
6. As estruturas de provimento de aes: a
conformao de unidades/servios de ateno
ambulatorial especializada.
6.1 Existem tipos de unidades ou servios ambulatoriais especializados na
literatura internacional?

"Um sistema de muitos especialistas, cada um trabalhando de forma

independente, envolve resduos econmicos e inadequaes pro-
fissionais...Para uma eficcia mxima, a especializao exige organi-zao - a
organizao de clnicos gerais e especialistas em grupos...pa-ra colher os
benefcios de relacionamentos profissionais mais prximos e da utilizao
conjunta de equipamentos e pessoal. "
Fonte: Comit sobre os custos dos cuidados mdicos (1933).

Conforme vimos anteriormente, as aes do escopo da ateno ambulatorial

especializada sofrem mltiplas influencias para se inserir de modo integrado em uma
rede de servios de sade, repercutindo diretamente na idealizao das estruturas, as
unidades, e na organizao dos servios, os processos produtivos prprios ateno
especializada.

As principais influncias para conformao da ateno ambulatorial

especializada tem sido: o modelo de formao e especializao dos mdicos; o
processo de inovao e incorporao tecnolgica e, sobretudo, a partir das polticas de
sade.

Nessa abordagem estamos resgatando os aspectos mais relacionados

organizao de unidades e servios integrados em redes e sistemas de sade, com
vistas a identificar tipos ou modelos de unidades que desenvolvem aes
ambulatoriais especializadas e, portanto, podem subsidiar o desenvolvimento das
aes ambulatoriais especializadas de modo mais coerente com suas respectivas
realidades.

QOUAN, X. et ali 2011, com o propsito de desenvolver um modelo de

estrutura ambulatorial adequada aos modelos inovadores de cuidados em sade,
realizaram reviso na literatura sobre os tipos de estruturas ambulatoriais, e
conceberam as chamadas Safety-Net Clinics, tambm identificadas como uma de
nova concepo de unidade ambulatorial, um tipo de estrutura ambulatorial
especializada, tambm chamada de medical home.

No desenho proposto, definem um conjunto de atributos fundamentais que

iro orientar a composio dos ambientes dessas unidades, assim como propem um

24
conjunto de recomendaes para apoio no reconhecimento das atividades, aes e
procedimentos, que sero desenvolvidos nas mesmas.

Como pressupostos para a idealizao dessas unidades, destacaram:

a co-instalao dos servios;
servios organizados em unidades mveis;
espaos para o trabalho em equipe;
incorporao de novas tecnologias.
Tais pressupostos constituem-se nos elementos com maior contribuio para
os melhores desempenhos no modelo de sistema de oferta de servios integrados
(Integrad delivery services IDSs).
People served by safety-net clinics often haved co-morbidities and
coordenation of health services can produce better results in each componente
of care. QOUAN, X. et ali 2011.
Para orientar a conformao estrutural dessas unidades, os autores propem
um conjunto diretrizes operacionais, no formato de recomendaes, para a
caracterizao das reas produtivas, da ambincia, da tecnologia, dos equipamentos,
da equipe necessria e as inovaes previstas no processo produtivo.
Na tabela a seguir encontram-se detalhadas essas recomendaes necessrias
ao desenvolvimento das caractersticas estruturais e funcionais das Safety-Net
Clinics.

Recomendaes para organizao estrutural e funcional dos ambulatrios no IDS:

Determinar o escopo e os locais dos servios a partir da avaliao do estado de sade e as
necessidades da comunidade local;
Definir claramente o fluxo de pacientes e facilitar orientao espacial em clnicas
multifuncionais ou centros comunitrios;
Criar um ambiente acolhedor para os pacientes e seus familiares, reduzindo estressores
ambientais, usando distraes positivas da natureza, proporcionando espao e conforto
para as famlias, e garantindo conforto fsico aos pacientes;
Melhorar espaos para a colaborao da equipe por localizar reas de trabalho em equipe
prximas s reas de trabalho individuais, aumento da conexo visual entre reas de
trabalho, proporcionando espaos de reunies informais e exibio de informaes;
Projeto arquitetnico flexvel e adaptvel a mudanas futuras, em funo das necessidades
da comunidade e da incorporao de tecnologias;
Utilizao das tecnologias para melhorar a infraestrutura para telemedicina; melhorar a
qualidade de udio e visual e ambiente para videoconferncias, alm do uso de
equipamentos e materiais adequados;
Fonte: The Center Health Care Design, California Health Fundation, maro de 2011.

25
 Segundo Chapman, S. et ali 2010/2011, a partir da reflexo sobre as unidades
ambulatoriais de maior complexidade, denominada como Unidade Ambulatorial de
Cuidados Intensivos, sistematizaram um conjunto de elementos, com intuito de
contribuir com o desenvolvimento de unidades ambulatoriais especializadas mais
complexas, considerando que essas unidades podem encontrar um lugar estratgico
nos sistemas de oferta de servios integrados ou em redes de ateno sade.

Nessa direo, suscitam reflexo sobre alguns aspectos nucleares no mbito da

ateno ambulatorial especializada, particularmente no que tange a necessidade do
manejo de pacientes com mltipla carga de doena e demandam abordagens mais
complexas:

Os cuidados de sade podem e devem ser mais acessveis e, por isso,

demandam de reestruturao do modo como ofertado;
O foco desses servios deve ser os pacientes mais doentes, que
apresentam custos elevados para o sistema de sade e so menos servidos
por ele.
Mdicos e outros provedores no podem, devido a restries de tempo e
custo, ser passivos no gerenciamento dos cuidados aos pacientes para um
melhor resultado prognstico.
Os pacientes devem ter um papel ativo na gesto do seu prprio cuidado
com a educao e os recursos fornecidos por seus provedores.
O pessoal de recepo pode ser treinado para oferecer processos
educativos, sendo eficaz e as vezes at mais adequados do que o pessoal
alocado pelos provedores para execuo dessa tarefa.

Esse modelo de cuidados intensivos ambulatoriais, foram caracterizados do

ponto de vista estrutural pelos seus idealizadores, como a unidade dos trs andares",
detalhado na tabela a seguir:

Ambiente Caractersticas
Primeiro andar Os trabalhadores da linha de frente treinados para executar o
gerenciamento baseada no relacionamento cuidados, incluindo
contato estreito e contnuo com os pacientes, fornecendo processos
educativos e apoio para as mudanas de estilo de vida.
Segundo Andar Provedores como mdicos e enfermeiros, cujos servios so
reservados para necessidades clnicas dos pacientes, atravs de
consultas, facilitadas pelos recursos de tecnologia de informtica e
suporte operacional prestado pela equipe primeiro andar.
Terceiro Andar Encaminhamento para especialistas e cuidados agudos conforme
necessrio, com base nos custos, eficincia e qualidade.
Fonte: Chapman, S. et ali 2010/2011.

26
 Segundo os autores, o modelo em tela pode ser utilizado em outros lugares,
mas ponderam a existncia de alguns fatores que tornam essa replicao mais bem
sucedida.

A estrutura deve prever os custos adicionais de pessoal no provedor, como:

educadores de sade; para servios de gerenciamento de casos; custos
relacionados inovao na forma de ofertar servios;
Os gerentes dessas unidades devem estimular e contribuir na construo de
relaes de confiana entre os profissionais de referncia para o cuidado, os
Mdicos e os Enfermeiros, os prestadores de servios e o pessoal auxiliarem ao
atendimento ao paciente.
Sugerem que no processo de implantao, as equipes devem experimentar
programas de implantao, com tempo necessrio para afin-la o modelo,
testando e incentivando sua aceitao.
Processos de capacitao e treinamentos para os assistentes de atendimento aos
pacientes para trabalhar na lgica do modelo, devem ser extensivos e
permanentes.
necessrio pr-seleo de pessoal com as atitudes, competncias, capacidades de
comunicao adequadas a este processo.
Uma organizao que deseja replicar este modelo, precisa ser grande o suficiente
para cobrir o tempo necessrio, com pessoal dedicado e devidamente aportado
para este fim.

Numa viso sistmica, Lovrien Kate et ali 2011, propem uma reformulao no
modelo de proviso de servios, com foco no aumento da qualidade e eficcia do
atendimento, atravs da reorientao das estratgias para assegurar a continuidade
de cuidados de forma mais ampla, sobretudo em relao aos cuidados de sade
realizados fora dos ambientes dos hospitais.

Assim, recomendam: os ambulatrios devem ser altamente eficientes,

disponveis em locais convenientes para os pacientes, integrado a uma linha de
cuidados continuados e, finalmente, reforam a necessidade de alinhamento
operacional a um sistema integrado de atendimento.

Propem para tanto, que os sistemas de sade desenvolvam ativamente

servios ambulatoriais, utilizando um quadro com cinco nveis ou tipos de ateno,
cuja diferenciao se d pela natureza da necessidade abordada, os recursos
disponveis e os resultados esperados, conforme detalha a tabela a seguir.

27
Fonte: Lovrien Kate et ali 2011.

Dessa maneira, conforme ilustra a tabela, os servios ambulatoriais podem ser

organizados em cinco grupos definidos, a partir de uma base lgica para organizao
de sistemas integrados, caracterizados pelo cuidado continuado em suas respectivas
comunidades.

Nvel 1: Sade Virtual. definida como sendo um conjunto de aes

caracterizadas pelo uso da tecnologia de comunicao e informtica, com
finalidades educativas e na prestao cuidados. H utilizao de e-mail, sites de
consultas mdicas eletrnicas, telemedicina e outras fontes eletrnicas.
Nvel 2: Sade Mvel. Servios de sade mveis so estratgias para o
desenvolvimento de aes em locais remotos, para proporcionar aes
preventivas, de diagnstico e capacidades de rastreio perto de comunidades
que no tm acesso aos cuidados localmente. A principal caracterstica desses
servios o uso de infraestrutura mvel, tecnologia da informao e, por vezes,
os mdicos rotativos e equipe tcnica.
Nvel 3: Cuidados Primrios. Trata-se de uma composio de cuidados de
sade primrios e servios de apoio diagnstico para cuidados de populaes
de um local de modo permanente. Para ser eficaz na sade da populao e na
gesto dos cuidados, no modelo ambulatorial, essas aes devem estar
alinhadas e desenvolvidas em todas as regies do sistema.
Nvel 4: Diagnstico e tratamento. Nesse tipo de estrutura ambulatorial, as
aes desenvolvidas vo alm da ateno primria, para se concentrar em um
estado de sade sem mltipla carga de doena, com especialidades mdicas,
dispondo de tecnologias para o diagnstico e tratamento. Estes servios so

28
 localizados numa rea de fcil acesso, compatvel com o desenvolvimento de
processos integrados com os cuidados primrios de diagnstico e servios de
consultoria.
Nvel 5: Centros Ambulatoriais de Referncia. Neste modelo de organizao de
unidades ambulatoriais, combina-se uma ampla gama de especialidades,
tipicamente um modelo com vrias especialidades e com aes tipicamente
multidisciplinares. Esse modelo se beneficia de uma diversidade de servios e
especialidades mdicas, de tal modo, que a localizao desses centros torna-se
uma referncia para a sade, similar aos hospitais e, como tal, a infraestrutura
normalmente se assemelha a uma estrutura hospitalar sem leitos.

Nessa formulao, verificamos preocupao direcionada a idealizao de tipos

de recursos de tecnolgicos para possibilitar a conformao de diferentes estruturas e
processos produtivos em realidades bem distintas.

Assim, as regies caracterizadas por menores densidades demogrficas, com

extensas reas geogrficas, limitao nos meios de transportes e com pouca
disponibilidade de equipamentos de sade, como encontramos: na regio amaznica
no Brasil, no deserto da Austrlia e em toda extenso norte do territrio do Canad,
podem se beneficiar desse elenco diverso de recursos, para estruturao da ateno
especializada nessas regies.

Novos recursos tecnolgicos e novas abordagens foram incorporados na

idealizao das unidades virtuais e unidade mveis, inovando prticas e ampliando
o elenco de aes.

Concomitantemente, refora-se o papel das unidades fixas locais/regionais, que

completam o escopo de aes realizadas no mbito da regio, requerendo meios
adequados para acessar os demais recursos especializados em outras regies, para
conformar, de fato, numa rede de servios integrados e promover ateno integral as
necessidades dos pacientes.

Reconhecemos ainda, ser possvel a utilizao desse referencial em realidades

onde h maiores concentrao populacional e disponibilidade de recursos de sade,
servios de apoio diagnstico e teraputica mais complexos, como as unidades nvel 4
e 5 ou as unidades de cuidado ambulatorial intensivo.

6.2 O que encontramos no Brasil? Quais as principais influncias para a

conformao dos ambulatrios especializados?

Para compreender a realidade brasileira em relao a conformao das

unidades ambulatoriais especializadas, recorremos a alguns de seus determinantes
histricos que tiveram maior influncia na conformao atual desses servios.

29
Referimo-nos a um conjunto de medidas governamentais, que caracterizaram o
perodo imediatamente anterior criao do SUS Sistema nico de Sade.

Para evidenciar essas influncias, valemo-nos do estudo de SCATENA, JHG &

TANAKA, OY, sobre a distribuio dos equipamentos de sade no perodo de 1984 a
1992, onde observaram que:

O nvel federal inicia um processo de "enxugamento" de sua rede a partir de

1985 - com a "transferncia" dos postos de atendimento mdico (PAM) do
INAMPS para estados e municpios;
Na esfera estadual tal processo somente se configura a partir de 1990, quando
j se estavam vigentes as bases legais do Sistema nico de Sade;
Nos municpios, que desde 1985 vinham incrementando sua rede de
estabelecimentos de sade, o fazem de maneira acelerada a partir de 1990,
significando no s a absoro dos equipamentos federais e estaduais, mas
tambm um investimento dos prprios municpios em equipamentos de sade.

Trata-se dos Programas de Aes Integradas de Sade (Pais), que articulou o

Ministrio da Previdncia e Assistncia Social, o Ministrio da Sade e as Secretarias
Estaduais de Sade, formalizado atravs da publicao das das Aes Integradas de
Sade AIS, em 1984, que diretrizes definiram:

A integrao dos ministrios da Sade, da Previdncia e da Educao e os

governos estaduais e municipais, com base nos seus princpios e diretrizes
no mbito da responsabilidade do poder pblico em relao sade;
A promoo da integrao interinstitucional, tendo como eixo o setor
pblico;
A valorizao das atividades bsicas de sade e a utilizao prioritria e
plena da capacidade instalada da rede pblica;
Aprimorar a organizao do sistema para assegurar a integralidade das
aes de sade;

Essas diretrizes resultaram no fortalecimento da rede de ateno primria

sade, implicando em significativa alocao de recursos financeiros nos estados e
municpios, o que explica em parte a reduo dos PAMs do INAMPS e
consequentemente o aumento no nmero de centros de sade, principalmente
estaduais e municipais, de 1984 para 1985.

A participao majoritria dos municpios a partir de 1988, alm de consolidar a

tendncia que vinha-se conformando desde 1985, tem agora uma explicao e
justificativa de base legal, a Constituio de 1988, coloca "o cuidado da sade e
assistncia pblica", como competncia comum da Unio, estados e municpios.

30
 Assim, ao constiturem a base do Sistema nico de Sade, os municpios
passam tambm a assumir a maioria dos equipamentos pblicos de sade, enquanto
cabe aos nveis federal e estadual complementar ou suplementar tais servios.

Os Postos de Atendimento Mdico - PAMs do extinto INAMPS foram as

unidades especializadas mais disseminadas e seu processo de descentralizao no
permitiu a essas unidades uma conformao especfica, ao contrrio, obedeceu s
determinaes das realidades locais. Os Municpios e os Estados, ficaram com o nus
de prover as condies estruturais edificaes, equipamentos e pessoal, alm das
tcnicas, necessrias ao funcionamento dessas unidades.

Por essa razo, encontramos grande diversidade de estruturas ambulatoriais

especializadas, sem referenciais ou fundamentos para conformao de um modelo de
proviso de servios, numa perspectiva de assumir um lugar estratgico na
conformao redes de ateno sade.

Isso em parte pode ser explicado a partir da anlise do foco da ao nesse

perodo, a conquista da Sade como Direito de Cidadania e, assumir os
equipamentos do INAMPS, representava tomar de assalto um dos recursos smbolos
do modelo previdencirio, que a partir de ento, estariam a servio de toda a
sociedade, e, portanto, representava um grande desafio para o controle do sistema.

Ainda assim, durante 03 anos, o Sistema nico de Sade conviveu com o

Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social - INAMPS, at a
publicao da atravs da Lei n. 8.689, de 27 de julho de 1993, que o extinguiu.

Do INAMPS, o SUS herdou no s os equipamentos assistenciais existentes,

assumidos em quase sua totalidade pelos estados e municpios, mas tambm a lgica
de financiamento, da alocao de recursos baseada na produo de procedimentos e a
centralizao administrativa.

Nesse perodo, o processo de implantao do SUS, foi orientado pelas Normas

Operacionais Bsicas (NOBs), institudas por meio de resolues e portarias,
inicialmente assinadas pelo Presidente do INAMPS e depois pelo Ministro da Sade
(BRASIL, 2011e). grifo nosso.

NORMA CONTEUDO REFERENTE ATENO ESPECIALIZADA

NOB Estabeleceu que as transferncias de recursos do INAMPS para custeio da

1991 assistncia sade a estados e municpios, se dariam por meio de convnios;

31
 Ainda editada pelo INAMPS, aprova a criao do Sistema de Informao
NOB
Ambulatorial SIA e adaptao do sistema de informaes hospitalares do INAMPS,
1992
para criar o SIH;
Primeira norma operacional editada pelo Ministrio da Sade e desencadeou o
NOB processo de municipalizao da gesto com habilitao dos municpios nas
1993 condies de gesto criadas... Criou a transferncia regular e automtica, fundo a
fundo;
Prope as modalidades de Gesto Plena da Ateno Bsica e Gesto Plena do
Sistema Municipal, assumiu formalmente a distino entre Ateno Ambulatorial -
NOB Bsica e Especializada. Tambm criou a Frao Assistencial Especializada como um
1996 montante que corresponde a procedimentos ambulatoriais de mdia complexidade,
medicamentos e insumos excepcionais, rteses e prteses ambulatoriais e
Tratamento Fora do Domiclio (TFD), sob gesto do estado;

As Normas Operacionais da Assistncia Sade (NOAS) de 2001 e de 2002

definiram pela primeira vez Mdia Complexidade como:

um conjunto de aes e servios ambulatoriais e hospitalares que visam

atender os principais problemas de sade da populao, cuja prtica clnica
demande a disponibilidade de profissionais especializados e a utilizao de
recursos tecnolgicos de apoio diagnstico e teraputico, que no justifique a
sua oferta em todos os municpios do pas. (BRASIL, 2011e, p.177)

Embora no conceituem a Alta Complexidade, as NOAS atriburam ao

Ministrio da Sade, a responsabilidade pela definio do elenco de procedimentos de
alta complexidade, sendo a responsabilidade pela garantia de acessos a esses
procedimentos compartilhados com as Secretarias de Estado da Sade e do Distrito
Federal (BRASIL, 2011e).

O Pacto pela Sade, de 2006, avanou na problematizao do modo de

produo do cuidado nos servios de sade, apontando, em um de seus documentos,
Diretrizes para a Programao Pactuada Integrada, que:

As aes de sade atualmente consideradas de mdia complexidade, no modelo

de ateno sade, devem se concretizar como um estgio assistencial aberto
s demandas oriundas da ateno bsica, tendo como misso principal o
alcance de um grau de resolubilidade de aes... (BRASIL, 2006b, p. 21)

Alm disso, a partir do Pacto pela Sade, foi reorganizas o modo de

transferncia de recursos entre o Ministrio da Sade, Secretarias Estaduais e
Municipais de Sade, estabelecendo os Blocos de Financiamento da I - Ateno Bsica;
II Ateno de Mdia e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar; III Vigilncia

32
em Sade; IV Assistncia Farmacutica; V Gesto do SUS; VI Investimentos na
Rede de Servios de Sade.

O financiamento da Ateno Ambulatorial Especializada desde ento

realizado com recursos do Bloco de Mdia e Alta Complexidade Ambulatorial e
Hospitalar (MAC).

Alta Complexidade definida como:

Conjunto de procedimentos que, no contexto do SUS, envolve alta tecnologia e

alto custo, objetivando propiciar populao acesso a servios qualificados,
integrando-os aos demais nveis de ateno sade (ateno bsica e de mdia
complexidade).

O Decreto 7.508/2011 (BRASIL, 2011d), atravs do dispositivo da Relao

Nacional de Aes e Servios de Sade RENASES, publicada na Portaria No 841, de 2
de maio de 2012, tem a importncia de sistematizar o conjunto de aes e servios
ofertados pelo SUS.

Segundo Rocha, D.C., 2014, apesar de reconhecer o escopo das aes, chama
ateno, que ainda no dispomos de diretrizes para o funcionamento de
equipamentos de sade, como por exemplo, as Policlnicas4 e os Centros de
Especialidades5, organizaes das mais frequentes entre os servios ambulatoriais
especializados, atualmente somando respectivamente 6022 e 34487 unidades
cadastradas no CNES em 2013 e, provavelmente onde iro se desenvolver o maior
contingente das aes especializada no SUS.

Alis, no CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade, sistema de

informaes desenvolvido e gerenciado pelo DATASUS/MS, encontramos descritos os
tipos de estabelecimentos. Na tabela a seguir destacamos os tipos de
estabelecimentos caracterizados por desenvolver atividades eminentemente
ambulatoriais.

Tipologia de unidades ambulatoriais catalogadas e descritas no CNES/DATASUS/MS

Estabelecimento Descrio
Unidade destinada prestao de assistncia a uma determinada
Posto de Sade
populao, de forma programada ou no, por profissional de nvel
mdio, com a presena intermitente ou no do profissional mdico.
Centro de Unidade para realizao de atendimentos de ateno bsica e integral a

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 Sade/Unidade uma populao, de forma programada ou no, nas especialidades
Bsica de Sade bsicas, podendo oferecer assistncia odontolgica e de outros
profissionais de nvel superior. A assistncia deve ser permanente e
prestada por mdico generalista ou especialista nestas reas. Podendo
ou no oferecer: SADT e Pronto atendimento 24 Horas.
Unidade de sade bsica destinada prestao de atendimento em
ateno bsica e integral sade, de forma programada ou no, nas
especialidades bsicas, podendo oferecer assistncia odontolgica e de
Unidade Mista outros profissionais, com unidade de internao, sob administrao
nica. A assistncia mdica deve ser permanente e prestada por mdico
especialista ou generalista. Pode dispor de urgncia/emergncia e SADT
bsico ou de rotina.
sala isolada destinada prestao de assistncia mdica ou odontolgica
Consultrio Isolado
ou de outros profissionais de sade de nvel superior.
Unidade de Servio Unidades isoladas onde so realizadas atividades que auxiliam a
de Apoio de determinao de diagnstico e/ou complementam o tratamento e a
Diagnose e Terapia reabilitao do paciente.
Clnica Especializada destinada assistncia ambulatorial em apenas
Clnica/Ambulatrio
uma especialidade/rea da assistncia. (Centro Psicossocial/Reabilitao
Especializado
etc..)
Unidade de sade para prestao de atendimento ambulatorial em
vrias especialidades, incluindo ou no as especialidades bsicas,
Policlnica
podendo ainda ofertar outras especialidades no mdicas. Podendo ou
no oferecer: SADT e Pronto atendimento 24 Horas.
Barco/navio equipado como unidade de sade, contendo no mnimo um
Unidade Mvel
consultrio mdico e uma sala de curativos, podendo ter consultrio
Fluvial
odontolgico.
Unidade Mvel Veculo automotor equipado, especificamente, para prestao de
Terrestre atendimento ao paciente.
FONTES: Portarias MS/SAS - 115 de 2003, 745 de 2004, 333 de 2005 e 717 de 2006.

A partir dessas definies, o Ministrio da Sade, temos a referncia para

classificar os estabelecimentos de sade no Pas, seja ele pblico ou privado, cujos
critrios consideram a finalidade, o escopo de aes, as caractersticas dos recursos
humanos, os equipamentos, a qualificao tcnica e a qualidade dos processos
produtivos, como definidores do perfil das unidades, e assim so categorizadas,
classificadas e habilitadas.

Em relao aos servios e aes que integram as polticas especficas de

ateno sade, o Ministrio da Sade definiu as estruturas de servios necessrios
para conform-la as linhas de ateno especializada e estabeleceu os critrios que
orientam a conformao desses servios. Com essa racionalidade alguns servios
caracterizados como de alta complexidade, so assim caracterizados pelo carter de
suas aes, pela composio e formao da equipe, pela disponibilidade de
equipamentos e pela qualificao dos processos de trabalho.

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 Como exemplo, citamos a terapia renal substitutiva (TRS), destinada ao
tratamento dos portadores de insuficincia renal crnica, a reabilitao fsica
destinada aos portadores de sequelas ou deficincias neurofisiolgicas, e os servios
ambulatoriais de quimioterapia e radioterapia para tratamento oncolgico.

Essa conformao nos permite analisar de modo abrangente, a importncia da

conformao estrutural, fsica, de pessoal, de equipamentos, qualificao tcnica, para
assegur-la abordagem adequada das necessidades dos usurios desses servios. Com
isso, cada unidade tem um modelo estrutural, que assegura de modo mais adequado e
eficiente o desenvolvimento das aes, mas, sobretudo, assegura a segurana, a
qualificao tcnica das aes e o atendimento integral das necessidades dos usurios.

Na tentativa de desenvolver tipos de servios especializados, temos

identificado vrias motivaes e conformaes. Na ltima dcada identificamos alguns
exemplos de unidades, que adquiriram conformao atrelada aos contextos locais,
como: os CEMAR`s Centro de Especialidades Mdicas de Aracaju; o Quarteiro de
Sade em Diadema, os AMES no Estado de So Paulo e os centros regionais de
especialidade de Belo Horizonte.

Vale destacar que, apesar de haver conhecimento sobre a existncia dessas e

de tantas outras unidades ambulatoriais, no h at o momento publicao
estruturada sobre as mesmas, com referncia ao detalhamento a sua natureza,
finalidade, organizao e resultados.

Com isso posto, reiteramos a importncia da caracterizao das estruturas e

dos processos idealizados para o provimento de aes ambulatoriais especializadas,
pois se constituem num importante recurso tcnico e, seu produto, pode ser
considerado como insumo para o desenvolvimento de respostas mais adequados no
mbito da ateno especializada no sistema nico de sade.

35
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