S t u d ii c l i ni c e

Valoarea debitmetriei n evaluarea tulburrilor urinare

joase la brbat 10 ani de experienfl

A. Manu-Marin, R. Neamflu, N. Calomfirescu, M. Neamflu,

L. Vesa, C. Belinski, C. Neicuflescu
Secflia de Urologie, Spitalul Militar de Urgenfl Prof. Dimitrie Gerota,
Bucureti, Romnia

Abstract

Introduction & Objectives. The scope of this article is to review the technique of uroflow, the definitions of the ICS
(International Continence Society), the data that are a must in results presentation, and the artifacts that can
influence the results. Uroflowmetry is a noninvasive test to study the dynamics of urine flow. The parameters that
characterize the curve are the maximum flow, the average flow, the voided volume, the time of micturition, and the
pattern of the curve that can be continuous or interrupted.
Material & Method. Between 1997 and 2007, we have performed 7.786 uroflow measurements. Out of these, 5.489
measurements where done in male patients with lower urinary tract symptoms (LUTS).
Results. BOO suggestive of BPH (compressive obstruction) was seen in 27% of patients and BOO suggestive of
urethral stricture (constrictive obstruction) was seen in 6% of patients. For the patients with an interrupted or an
irregular curve (9% of the patients), pressure/flow studies where done to study detrusor contractility.
Discussions & Conclusions. Uroflow curves are not clearly and without doubt linked to certain pathologies but,
from our experience, the plateau shape curve, with low Qmax, are strongly suggestive for urethral stricture, and
those with large variations in amplitude are reasonable suggestive of altered detrusor contractility. Especially the
interrupted curves are a real indication for pressure/flow studies.

Key words: bladder outlet obstruction, detrusor contractility, Qmax, uroflow, voided volume

Corespondenfl: Dr. A. Manu-Marin

Secflia Urologie, Spitalul Militar de Urgenfl Prof. Dimitrie Gerota
Bd. Ferdinand Nr. 50, Sector 2, 021392 Bucureti
Tel: 021-311.13.11. interior 5729; Fax: 021-252.28.29.
E-mail: andri_66@yahoo.com

34 Revista Romn de Urologie


Introducere
Standardizarea tehnicilor i a terminologiei studii-
lor urodinamice a fost realizat, ncepnd cu 1973, de
Societatea Internaflional de Continenfl (ICS).
Exist trei niveluri de complexitate a studiilor urodi-
namice: uroflowmetria, probe urodinamice esenfliale
(cistometria de umplere, studii presiune-debit) i probe
urodinamice complexe (profil uretral, videourodina-
mic, studii ambulatorii, teste neurofiziologice) [1, 2].
Scopul acestui articol este de a trece n revist teh-
nica uroflowmetriei (debitmetriei), termenii recoman-
dafli de Societatea Internaflional de Continenfl (ICS),
parametrii tehnici ce trebuie specificafli la prezentarea
rezultatelor, precum i cele mai frecvente artefacte, ce
pot fi ntlnite n cursul efecturii investigafliei. Al doilea
obiectiv al acestui articol este de a evalua, retrospectiv,
baza noastr de date urodinamice i de a aprecia, pe
baza acestei experienfle, valoarea debitmetriei n
practica clinic urologic.
Material i metod
n perioada 1997-2007, am efectuat un numr de
7.786 de debitmetrii, din care 5.489 de debitmetrii la
brbafli cu simptomatologie urinar joas.
n primii doi ani, am folosit un aparat cu platou
rotativ, iar ulterior un aparat cu platou gravitational.
Screeningul pacienflilor de sex masculin, cu simpto-
me ale aparatului urinar inferior (lower urinary tract
simptoms LUTS), cuprinde debitmetrie i determi-
narea ultrasonografic a rezidiului postmicflional.
Pentru a obfline o debitmetrie util pentru diagnos-
tic, pacientul trebuie sa urineze un volum mai mare de
150 ml. Sub aceasta valoare, debitul maxim poate fi
sczut, ca urmare a volumului redus de urin eliminat,
fr a se putea face aprecieri asupra existenflei obstruc-
fliei subvezicale. Pacienflii cu vezic hiperactiv urinea-
z, n majoritatea cazurilor, volume sub 100 ml. Mulfli
au un debit cu Qmax bun chiar i la aceste volume, dar,
la cei la care Qmax este sub 15 ml/s, debitmetria nu
este util pentru orientarea diagnosticului. Acetia au
nevoie de studii urodinamice presiune/debit.
Rezultate
Obstrucflia a fost de tip compresiv (HBP) la 27% i
de tip constrictiv (strictur uretral) la 6% din pacienfli.
La pacienflii cu o curb neregulat, oscilant (9%),
sau efectuat, n continuare, studii urodinamice presiu-
ne-debit pentru a evalua contractilitatea detrusorului.
S t u d ii c l i ni c e
La 36% dintre pacienfli, debitmetria combinat cu
calendarul micflional a stabilit diagnosticul de sindrom
al vezicii hiperactive.
Restul de 22% din pacienfli nu au prezentat modifi-
cri patologice ale debitului.
Discuflii
Uroflowmetria (debitmetria) este o metod neinva-
ziv de studiere a dinamicii debitului urinar. Parametrii
care o caracterizeaz sunt debitul maxim i mediu,
volumul urinat, timpul micfliunii i aspectul curbei ce
poate fi continu sau intermitent [1, 2] (Fig. 1). Astfel:
Debitul (Flow Rate) reprezint volumul de lichid
expulzat pe secund i este exprimat n ml/s
Debitul maxim (Q max) este valoarea maxim
msurat a debitului
Volumul urinat (VU) este volumul total de urin
expulzat
Timpul de evacuare (Flow Time)
Debitul mediu (Average Flow Rate Q ave)
Timpul pn la atingerea debitului maxim.
Cnd curba este oscilant sau ntrerupt, aceiai
parametri i aceeai terminologie sunt utilizate, doar c
timpul ct dureaz micfliunea nu este egal cu timpul de
evacuare (acesta din urm nu ia n considerare i
timpul ntreruperilor).
Fig.1. Terminologia utilizat n descrierea curbei de uroflowmetrie
La prezentarea rezultatelor, este necesar s fie
menflionate condifliile n care s-a efectuat proba, condi-
flii ce pot determina variaflii, i anume: condiflii externe
create pentru a obfline proba (intimitate, relaxare), po-
ziflia pacientului, felul n care a fost umplut vezica (na-
tural, cu diuretic sau prin cateter).
Tehnica efecturii uroflowmetriei n condiflii stan-
dard impune anumite condiflii [3]:
pacientul s consume un litru de lichid n dimineafla
Revista Romn de Urologie 35
S t u d ii c l i ni c e
respectiv (poate fi, eventual, utilizat o tablet de pant lent, ce se poate ncheia prin dribling
20 mg de Furosemid) terminal
efectuarea n momentul n care pacientul are o se pot deosebi dou aspecte: compresiv (BPH) (Fig.
senzaflie normal de a urina 3), aspect descris mai sus, i constrictiv (strictur
pacientul s fie singur n ncpere i relaxat uretral) (Fig. 4), cnd aspectul este de platou, cu
se vor efectua dou probe, urmate, fiecare, de diferenfl mic ntre Qave i Qmax.
determinarea reziduului.
Aspectul curbei obflinute este apoi evaluat, lund n
considerare sexul, vrsta i volumul urinat [4].
Numeroi autori, von Garrelts (1958), Backman
(1965), Siroky (1979), Kadow (1985), Hayden (1990) au
elaborat nomograme utilizate n aprecierea aspectului
curbei i n stabilirea diagnosticului [5].
Curbele obflinute pot fi clasificate n continue i in-
termitente. n interpretarea lor, trebuie flinut seama de
faptul c dinamica fluxului urinar este dat de rezulta-
Fig. 3 Qmax atins rapid dar redus, sugestiv
tul dintre contracflia detrusorului i/sau cea abdomina- pentru obstrucflie subvezical elastic
l i rezistenfla uretral [6].

Curbe continue:
Aspect normal:
aspectul normal este cel de clopot
Qmax este atins n prima treime a curbei (respectiv
5 secunde de la debut)
aspectul curbei variaz n funcflie de volumul urinat,
ns faza iniflial i cea final sunt mereu similare la
acelai individ (Figura 2).
Fig. 4 Obstrucflie constrictiv sugestiv pentru strictur uretral

Detrusorul hipoton:
Qmax are valoare mic i este atins tardiv, uneori n
a doua parte a curbei (Fig. 5).
diagnosticul este stabilit prin studiul debit/presiune

Fig. 2. Curb de uroflowmetrie de aspect normal

Detrusorul instabil:
este o tulburare a funcfliei de stocare a vezicii
tofli parametrii vor fi crescufli, deoarece contracflia
prematur a detrusorului deschide colul vezical Fig. 5 Qmax redus i atins tardiv sugestiv
pentru alterarea contractilitflii detrusorului
mai devreme, ducnd la atingerea Qmax n timp
mai scurt;
diagnosticul este stabilit de cistometria de umplere. Curbe ntrerupte:
Traseu neregulat, datorat contracfliei abdominale
Obstrucflia subvezical [7,8]: Apare la pacienflii care, din necesitate sau obinuin-
Qmax i Qave sunt sczute (la Qave > Qmax /2) fl, i folosesc muchii abdominali i diafragmatici pen-
Qmax este atins rapid i este urmat de o lung tru a crete debitul urinar. Curba este, n general,

36 Revista Romn de Urologie


aproape continu, cu variaflii lente i de amplitudine
redus (Fig. 6).
Pentru a stabili etiologia acestei disfuncflii, sunt
necesare studii de debit presiune.
Fig.6. Traseu neregulat cu cresteri ale Qmax
datorate contractiei abdominale
Traseu neregulat, secundar hiperactivitflii uretrale
Contracflia involuntar a sfincterului distal poate
aprea la pacienflii neurologici, fiind cunoscut ca disi-
nergie vezicosfincterian, dar i la pacienflii fr antece-
dente neurologice, cnd este denumit micfliune dis-
funcflional. Traseul este asemntor celui obflinut prin
contracflie abdominal, ns variafliile sunt mai ample i
mai rapide.
Traseul neregulat datorat hipotoniei
sau contracfliei fluctuante a detrusorului
Este observat la pacienflii cu afectare neurogen
sau miogen a detrusorului. Contracflia detrusorului nu
produce o presiune constant i susflinut, ci una fluc-
tuant. Frecvent se obfline o curb ntrerupt (Fig. 7).
Fig.7. Curb discontinu sugestiv pentru micfliune
cu efort abdominal; aspectul aduce n discuflie posibila
alterare a contractilitflii detrusorului
Artefacte ale uroflowmetriei [3, 9]
Pot fi determinate de variaflii ale tehnicii de efectua-
re sau ale tehnicii de interpretare.
n tehnica de efectuare pot aprea alterri ale
S t u d ii c l i ni c e
datelor, datorate tendinflei unor pacienfli de a balansa
jetul urinar n timpul micfliunii, aprnd astfel un fals
Qmax. De asemenea, un fals Qmax, de aceast dat
redus ca valoare, poate aprea n cazuri de vezic prea
plin, cnd forfla de contracflie a detrusorului destins
este sczut temporar.
Interpretarea datelor poate fi alterat atunci cnd se
fline seama doar de Qmax, care poate fi, deseori, rezul-
tatul unei contracflii abdominale, ct i atunci cnd se
compar curbe de debitmetrie la acelai pacient, fr a
se fline seama de volumul urinat.
Aparatur [10]
Uroflowmetrele actuale folosesc principii tehnice
diverse pentru a determina debitul urinar. Trei tipuri
sunt cele mai uzitate:
1. Msurarea n dinamic a greutflii urinei: aparatul
msoar greutatea urinei ce se acumuleaz ntr-un
recipient, calculnd automat volumul i o raportea-
z la unitatea de timp.
2. Metoda discului rotativ: aparatul msoar variaflia
de putere necesar pentru a menfline n rotaflie, la vi-
tez constant, un disc care se opune jetului urinar.
3. Metoda capacitanflei (dipstick): un condensator
este plasat vertical, n vasul ce colecteaz urina. Pe
msur ce vasul se umple, urina (mediu bun condu-
ctor de electricitate) scade capacitatea electric a
condensatorului, aceast variaflie fiind msurat de
aparat si transformat automat n volum urinat pe
secund.
Dac tipul 1 are o acuratefle de nregistrare crescu-
t, are dezavantajul c este sensibil la vibraflii. Tipul 2
are de asemenea o acuratefle bun, nu este sensibil la
vibraflii, dar nregistrarea este dependent de impactul
corect al jetului urinar. Tipul 3 este cel mai ieftin, nu are
prfli n micare, dar are acuratefle mai sczut.
Curbele rezultate sunt, n general, nregistrate pe
hrtie, automat de fiecare aparat. Oricare ar fi principiul
de msurare pe care se bazeaz aparatul, acesta este
considerat performant dac are marja de eroare mai
mic de 5% i dac are capacitatea de a evalua debite
ntre 0 i 50 ml/s. Viteza de nregistrare optim a hrtiei
este de 0,25 cm/s.
Concluzii
Suspiciunea de obstrucflie subvezical este cel mai
frecvent motiv pentru a realiza evaluarea uroflowme-
tric la brbafli [11, 12]. Debitmetria, folosit n depista-
rea pacienflilor cu obstrucflie subvezical, nu este o in-
Revista Romn de Urologie 37
S t u d ii c l i ni c e
vestigaflie care ofer date certe despre obstrucflie, dar
este general acceptat c, la o valoare a debitului maxim
(Qmax) sub 10 ml/s, exist 90% anse ca pacientul s
aib obstrucflie subvezical [4, 13, 14]. La o valoare a
Qmax ntre 10 i 15 ml/s, ansa existenflei obstrucfliei
subvezicale scade sub 71 %.
Curbele de debitmetrie nu sunt patognomonice
unei patologii, ns, din experienfla noastr, cele plate,
cu debit mic, sunt foarte sugestive pentru strictur ure-
tral, iar cele cu oscilaflii ample sugereaz, destul de
fiabil, alterarea contractilitflii detrusorului. Mai ales
curbele discontinue, oscilante, trebuie s ndemne la
efectuarea de probe urodinamice complexe pentru un
diagnostic de certitudine.
Bibliografie
1. Abrams P, Griffiths DJ: The assessment of prostatic
obstruction from urodynamic measurements and from
residual urine. Br J Urol 1979;51:129
2. Manu-Marin AV, Calomfirescu N, Neamtu M: Investigarea
tulburrilor micflionale. Rolul examenului urodinamic.
Tendinfle actuale de diagnostic i tratament n practica
medical. Bucureti, Ed. Ministerului de Interne, 2002;405
3. Calomfirescu N, Manu Marin AV: Urodinamic i
Neurourologie. Bucureti, Editura Academiei, 2004
4. Drach GW, Layton TN, Binard WJ: Male peak urinary flow rate:
relationships to volume voided and age. J Urol 1979;122:210
5. Siroky MB, Olsson CA, Krane RJ: The flow rate nomograms: II.
Clinical correlation. J Urol 1980;123:208
6. Madersbacher S, Pycha A, Klingler CH et al: Interrelation-
ships of bladder compliance with age, detrusor instability, and
obstruction in elderly men with lower urinary tract symptoms.
Neurourol Urodyn. 1999; 18(1):3-15
7. Reynard JM, Yang Q, Donovan JL et al: The ICS-BPH Study:
uroflowmetry, lower urinary tract symptoms and bladder
outlet obstruction. Br J Urol. 1998; 82(5):619-23
8. Calomfirescu N, Voinescu V: Uroflowmetria n tratamentul
endoscopic al stricturilor uretrale masculine. Bucureti,
Editura Academiei 2001;45
9. ODonnell PD: Pitfalls of urodynamic testing. Urol Clin North
Am 1991;18:257
10. Barnes DG, Lewis RCA, Shaw PJR, Worth PHL: A consumers
guide to commercially available urodynamic equipment. Br J
Urol 1991;68:138
11. Abrams P, Blaivas JG, Stanton SL, Andersen JT: The
standarisation of terminology of lower urinary tract function.
Neurourol Urodynamic 1988;7:403
12. Jepsen JV, Bruskewitz RC: Comprehensive patient evalua-
tion for benign prostatic hyperplasia. Urology. 1998; 51(4A
Suppl):13-8
13. Grino PB, Bruskewitz R, Blaivas JG et al: Maximum urinary
flow rate by uroflowmetry: automatic or visual interpretation.
J Urol 1993;149:339
14. Kuo HC: Clinical prostate score for diagnosis of bladder outlet
obstruction by prostate measurements and uroflowmetry.
Urology. 1999; 54(1):90-6

Rezumat

Introducere i Obiective. Scopul acestui articol este de a trece n revist tehnica uroflowmetriei (debitmetriei),
termenii recomandafli de Societatea Internaflional de Continenfl (ICS), parametrii ce trebuie specificafli la
prezentarea rezultatelor, precum i cele mai frecvente artefacte ce pot fi ntlnite n cursul efecturii investigafliei.
Uroflowmetria (debitmetria) este o metod neinvaziv de studiere a dinamicii debitului urinar. Parametrii care o
caracterizeaz sunt debitul maxim i mediu, volumul urinat, timpul micfliunii i aspectul curbei,, ce poate fi continu
sau intermitent.
Material i Metod. n perioada 1997-2007 am efectuat un numr de 7786 de debitmetrii, din care 5489 de
debitmetrii la brbafli cu simptomatologie urinar joas. Screeningul pacienflilor de sex masculin cu simptome ale
aparatului urinar inferior (lower urinary tract simptoms LUTS) cuprinde debitmetrie si determinarea
ultrasonografic a rezidiului postmicflional.
Rezultate. Obstrucflia a fost de tip compresiv (HBP) la 27% din pacienfli i de tip constrictiv (strictur uretral) la 6%.
La pacienflii cu o curb neregulat, oscilant (9%), s-au efectuat n continuare studii urodinamice presiune-debit,
pentru a evalua contractilitatea detrusorului.
Discuflii i concluzii. Curbele de debitmetrie nu sunt patognomonice unei patologii, ns, din experienfla noastr,
cele plate, cu debit mic, sunt foarte sugestive pentru strictur uretral, iar cele cu oscilaflii ample sugereaz, destul de
fiabil, alterarea contractilitflii detrusorului. Mai ales curbele discontinue, oscilante, trebuie s ndemne la efectuarea
de probe urodinamice complexe pentru un diagnostic de certitudine.

Cuvinte cheie: debitmetrie, obstrucflie subvezical, uroflowmetrie

38 Revista Romn de Urologie