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CAPITULO I

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1.- Introduccin

La adherencia al tratamiento es un factor importante en la recuperacin de la salud,

puesto que fundamentalmente permite al paciente terminar el tratamiento y ser
evaluado dar por culminada su recuperacin lo que se denomina xito teraputico. El
acompaamiento del profesional qumico farmacutico juega un rol importante en la
salud pblica como parte del equipo de salud por su cercana con el paciente, su
influencia en l y el seguimiento frmaco teraputico.

El pas gasta millones de dlares por la no adherencia al tratamiento en patologas de

gran prevalencia en nuestro pas y lo que es ms significativo aun los problemas que
se presentan por el no cumplimiento del tratamiento es otro costo y su calidad de vida
se ve menguada.

Varios anlisis rigurosos, que se recogen en un nuevo estudio de la Organizacin

Mundial de la Salud, han revelado que en los pases desarrollados la observancia del
tratamiento por parte de los pacientes con enfermedades crnicas es de slo el 50%.
Los datos disponibles sealan que el cumplimiento es todava mucho menor en los
pases en desarrollo.

En el caso de la hipertensin arterial, el porcentaje de pacientes que cumplen su

rgimen teraputico es slo del 27%, 43% y 51% en Gambia, China y los Estados
Unidos de Amrica (EE.UU.), respectivamente. Se han obtenido cifras similares para
otras enfermedades, como la depresin (40%-70%), el asma (43% para el tratamiento
agudo y 28% para el tratamiento de mantenimiento) y el VIH/SIDA (37%-83%). (11)
 2

1.2.- Enunciado de estudio:

El presente trabajo tiene como finalidad identificar los factores condicionantes que
llevan a un paciente hipertenso a la no adherencia al tratamiento, para lo cual se
emplearan instrumentos de evaluacin, empleo de formatos de encuestas, tomando
como grupo de estudio pacientes hipertensos tratados farmacolgicamente en el
hospital Carlos Monge Medrano, buscando optimizar el tratamiento, con la
intervencin de profesional qumico farmacutico en el seguimiento teraputico y
acompaamiento del paciente hipertenso.

1.3.- Enunciado Del Problema:

1.3.1 Pregunta General:

Cules son los factores que condicionan la adherencia al tratamiento farmacolgico

en pacientes hipertensos, Servicio de Cardiologa Hospital Carlos Monge Medrano
JULIACA enero-abril-2017?

1.3.2 Preguntas especficas:

Cmo influye las caractersticas de pacientes hipertensos en la adherencia al

tratamiento farmacolgico, Servicios De Cardiologa Hospital Carlos Monge
Medrano JULIACA enero-abril-2017?

Cules son las caractersticas del rgimen teraputico que influyen en la

adherencia al tratamiento farmacolgico de pacientes hipertensos, Servicios De
Cardiologa Hospital Carlos Monge Medrano JULIACA enero-abril-2017?

Cules son las caractersticas de la enfermedad que influyen en la adherencia al

tratamiento farmacolgico de pacientes hipertensos, Servicios De Cardiologa
Hospital Carlos Monge Medrano JULIACA enero-abril-2017?
 3

1.4.- Delimitacin de la investigacin:

1.4.1 Espacio geogrfico.

El presente trabajo se llevara a cabo en el hospital Carlos Monge Medrano ubicado

en el departamento de Puno, provincia de San Romn

1.4.2 Ubicacin temporal.

La presente investigacin se desarrollara durante los meses de enero-abril del ao

2017.

1.4.3 Justificacin de la investigacin

Aproximadamente el 20% de la poblacin mundial padece hipertensin arterial (HTA)

y slo entre el 3% y el 34% de esa poblacin controla las cifras tensionales con un
tratamiento antihipertensivo.
Una de las causas principales de los pobres resultados obtenidos sera la falta de
adherencia al tratamiento, entendindose por tal el no cumplimiento de las
indicaciones sugeridas por el mdico tratante.
Varios estudios, entre ellos el de Jones, han demostrado que slo entre el 40% y el
50% de los pacientes que inician un nuevo tratamiento farmacolgico mantienen la
medicacin a los 6 meses de haberlo hecho, y el estudio de Greenbur, confirma que
el 50% de los nuevos hipertensos abandona la medicacin al ao de iniciado el
tratamiento. Adems, el 50% de los pacientes que permanecen bajo tratamiento no
toman correctamente la medicacin. El papel del profesional qumico farmacutico
desempea un rol importante en la adherencia al tratamiento, del cual depende el xito
teraputico. Por consecuente se hace de suma importancia el estudio de los factores
condicionantes en la adherencia al tratamiento farmacolgico de las diversas
entidades de salud que aquejan a la poblacin de nuestro pas y el mundo. (1)

1.5.- Limitaciones

En el desarrollo de la presente investigacin se presentan las siguientes limitaciones:

1. Estudio Nacional Sobre Adherencia al Tratamiento (ENSAT) [revista en internet] ,2016 [citado 14 de octubre del
2016]; disponible en: http://www.fac.org.ar/1/revista/05v34n1/hta/ingaramo.pdf.
 4

Difcil acceso a los pacientes hipertensos ambulatorios que son tratados

farmacolgicamente en el hospital Carlos Monge Medrano.
Escasa colaboracin de pacientes a responder las preguntas de los formatos
de encuestas.
Poca colaboracin del personal mdico al realizar la presente investigacin.
Falta de monitorizacin de reacciones adversas producidas por medicamentos,
lo que imposibilita la reformulacin del tratamiento, ajuste y reajuste de dosis.

1.6.- Objetivos

1.6.1 Objetivo general

Determinar los factores que condicionan la adherencia al tratamiento farmacolgico en

pacientes hipertensos, servicio de cardiologa Hospital Carlos Monge Medrano
JULIACA enero-abril- 2017

1.6.2 Objetivo especfico:

Determinar cuali-cuantitativamente la influencia de las caractersticas de

pacientes hipertensos en la adherencia al tratamiento farmacolgico, Servicios De
Cardiologa Hospital Carlos Monge Medrano JULIACA enero-abril-2017.

Evaluar las caractersticas del rgimen teraputico que determinan la adherencia

al tratamiento farmacolgico de pacientes hipertensos Servicios De Cardiologa
Hospital Carlos Monge Medrano JULIACA enero-abril-2017.

Evaluar las caractersticas de la enfermedad y su influencia en la adherencia al

tratamiento farmacolgico de pacientes hipertensos, Servicios De Cardiologa
Hospital Carlos Monge Medrano JULIACA enero-abril-2017.
 5

CAPITULO II

MARCO TEORICO

2.1.- BASES TERICAS DE LA INVESTIGACIN

2.1.1 ADHERENCIA AL TRATAMIENTO:

a) DEFINICION DE ADHERENCIA:

La adherencia teraputica es el grado en que el comportamiento de una persona

(tomar un medicamento, seguir un plan alimentario y ejecutar cambios en el estilo de
vida) se corresponde con las recomendaciones acordadas con un prestador de
asistencia sanitaria.

El Adherente Meeting Report de la OMS en 2001 define adherencia como el

grado en que el paciente sigue las instrucciones mdicas, considerando una
actitud pasiva del paciente
En el ao 2004 la OMS public un informe sobre Adherencia a los tratamientos
a largo plazo donde adopta la definicin de adherencia postulada por Haynes
RB (1979)(7) y Rand CS (1993)(8) que establece:
la adherencia teraputica es el grado en que el comportamiento de una
persona se corresponde con las recomendaciones acordadas con un prestador
de asistencia sanitaria. (2)
Definicin de Adherencia a la terapia:
La adherencia se ha definido como el contexto en el cual el comportamiento de la
persona coincide con las recomendaciones relacionadas con la salud e incluyen la
capacidad del paciente para:

Asistir a las consultas programadas (consultorio/hospital)

Tomar los medicamentos como se prescribieron
Realizar los cambios de estilo de vida recomendados
Completar los anlisis o pruebas solicitadas

2. Q.F LAGO DANESI N. Adherencia al tratamiento Responsabilidad de todos [revista on-line] Universidad
de la Repblica Montevideo-Uruguay ,2015 [citado el 17 de octubre del 2016]; disponible en:
http://tendenciasenmedicina.com/Imagenes/imagenes46/art_13.pdf.
 6

Definicin de No-adherencia a la terapia:

Se define como "no-adherencia" la falla en el cumplimiento de instrucciones
teraputicas, ya sea de forma voluntaria o inadvertida; un ejemplo de ello son los
problemas relacionados con los medicamentos. La falla en seguir los esquemas de
tratamiento indicados por el mdico o por el personal de salud es, en esencia, una
decisin personal de causa multifactorial. Muchos pacientes hacen un anlisis propio
de riesgo-beneficio de la necesidad versus conveniencia de tomar el o los
medicamentos. A menudo la decisin de si el paciente toma o no la medicacin se
basa en la evaluacin de la importancia de cuatro factores:

Qu tan alta es la prioridad de tomar la medicacin

La percepcin de gravedad de la enfermedad
La credibilidad en la eficacia de la medicacin y
Aceptacin personal de los cambios recomendados
Se considera que la "no-adherencia" a los esquemas de tratamiento prescritos es la
mayor causa de falla teraputica, generalmente atribuida al paciente.
Sin embargo, la complejidad del fenmeno de no-adherencia a la terapia, requiere un
abordaje multidimensional, que integre la perspectiva paciente-mdico-sistema de
salud.
La frecuencia de la no-adherencia al tratamiento puede variar, inclusive un mismo
individuo que cumpla con el esquema de una medicacin, pero no con la otra o las
otras. Adems, el comportamiento adherente puede cambiar en el tiempo debido a la
percepcin del individuo, de la eficacia de la medicacin, factores econmicos,
socioculturales, ambientales, etctera. (5)

5. Dr. Enrique Silva G, Dra. Galeano E, Dr. Orlando Correa J. Adherencia al tratamiento Implicaciones de la no-
adherencia: Acta Medica Colombiana [Revista en Internet] Bogot Oct. /Dec. 2005 [consultado el 19 de
octubre del 2016]; vol.30no.(1);disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=163113820004
 7

b) IMPORTANCIA DE LA ADHERENCIA:
El cumplimiento es un concepto dinmico que puede afectar a todas las fases del
proceso clnico. El cumplimiento farmacoterapeutico constituye uno de los puntos ms
crticos de la cadena del medicamento: elaboracin-prescripcin/indicacin-
dispensacin-consumo, pues al ser el ltimo eslabn, una falta de cumplimiento
supondra la anulacin de todo lo anterior.

C) EL INCUMPLIMIENTO:

El no cumplimiento de los tratamientos constituye uno de los grandes problemas de la

salud pblica actual, tanto por su extensin, como por sus consecuencias clnicas y
socioeconmicas incluso la pauta teraputica ms cuidadosa y mejor diseada fallara
si el paciente no cumple la prescripcin. El incumplimiento se asocia con ineficacia lo
que conlleva a una mayor morbimortalidad y a medio plazo el aumento de las consultas
mdicas, ingresos hospitalarios, visitas a urgencias, malgasto econmico y medicacin
adquirida que no se consume.

c.1) Tipos de incumplimiento

I. Incumplimiento voluntario o intencionado.- Es el ms frecuente y puede tener

numerosas causas. Por ejemplo: creer que la medicacin es excesiva o insuficiente
o temer la aparicin de reacciones adversas y abandonar el tratamiento.
II. Incumplimiento involuntario o no intencionado.- Que puede ser consecuencia de un
olvido de la toma, por errores en la interpretacin de las instrucciones dadas por el
medico y/o farmacutico, etc.

Otra Clasificacin:

PRIMARIA: Cuando no se lleva la prescripcin de la consulta o no la retiran de la

farmacia.

SECUNDARIA: Cuando se toma una dosis incorrecta, en horarios incorrectos, olvidos

en el nmeros de dosis o bien se aumenta la frecuencia de la dosis, o se deja el
tratamiento antes de lo indicado por el mdico.
 8

En la atencin primaria se ha estimado que del 6 al 20% de los pacientes a los

que se les prescribe un medicamento no lo retiran de la farmacia. (3)

d) CAUSAS DE INCUMPLIMIENTO

El incumplimiento teraputico es especialmente frecuente en las enfermedades

crnicas, cuando el paciente se encuentra bien controlado (y puede creer que est
curado), en las personas mayores y en aquellos pacientes que tienen prescritos varios
tratamientos en forma crnica. Estas tres circunstancias suelen ocurrir en pacientes
tratados de forma ambulatoria.
Se han sealado ms de 200 factores y variables relacionadas con el incumplimiento.
Todos estos factores podemos clasificarlos en seis grandes grupos dependientes de
las caractersticas del paciente, del entorno familiar y social, de la estructura sanitaria
y del profesional sanitario (medico y/o farmacutico).

e) FACTORES INTER-RELACIONADOS CON LA NO-ADHERENCIA:

Aunque enunciaremos los factores de manera individual, en la prctica clnica se

observa superposicin entre ellos, por tal razn no deben ser evaluados en forma
independiente sino como un asunto complejo multifactorial.
Tampoco es conveniente que el mdico presuponga la no adherencia en forma
primaria a una personalidad no cooperadora del paciente.
Las razones por las cuales un paciente no cumple con el esquema de tratamiento
indicado se pueden agrupar en cuatro categoras:
1) Caractersticas Del Paciente:

Los factores sociodemogrficos (edad, sexo, raza, estado civil, nivel cultural y
socioeconmico, situacin laboral, religin, etc.) son importantes para el buen
cumplimiento de la terapia; sin embargo , hoy se acepta que su influencia es escasa,
dndose un mayor peso a factores individuales mucho ms complejos, como la propia
personalidad del paciente, su actitud ante la enfermedad y su motivacin para
recuperar la salud, la percepcin de gravedad del proceso patolgico, el conocimiento

3. PERALTA M.L. y col. Adherencia a tratamiento. Rev Cent Dermatol Pascua; [Revista on-line] chile-ciudad de
Pascua [consultado el 21 de octubre del 2016] 2008 Sep-Dic. Vol.17,Nm(3); disponible en:
http://www.medigraphic.com/pdfs/derma/cd-2008/cd083b.pdf
 9

de la enfermedad padecida y su terapia, la confianza en la eficacia del tratamiento y

su aceptacin, etc.

Por otro lado parece aceptarse que el incumplimiento es menor en las edades
extremas de la vida: nios y pacientes de edad avanzada. (7)

Deterioro sensorial. La prdida de la visin y/o audicin, puede conducir a que el

paciente no obtenga la informacin adecuada cuando le imparten instrucciones
verbales escritas. La limitacin para desplazarse, la prdida de destreza para abrir
envases con proteccin de seguridad para nios, etctera.
Deterioro cognoscitivo y estados alterados del nimo. Llevan a que la informacin
no se procese o se elabore de manera alterada, por ejemplo: demencias, depresiones,
ansiedad, etctera. En estos casos las distracciones y la informacin atropellada
pueden representar una sobrecarga, que altera significativamente el aprendizaje,
generando diversas formas de procesamiento de la informacin. (5)
Omisin parcial o total del contenido
Filtracin de acuerdo con creencias personales
Aprendizaje incorrecto
Aprendizaje fuera de tiempo
Aprendizaje incompleto, al procesar slo una pequea parte.

2) Caractersticas del rgimen teraputico

Podemos considerar que cuanto ms complejo es el tratamiento y cuanto peor es la

comprensin de su pauta, mayor ser el grado de incumplimiento. Algunos autores
sealan que hasta el 60-64% de los tratamientos son mal interpretados por los
pacientes. Entre los principales factores relacionados con el tratamiento destacamos
los siguientes:

5. - Numero
Dr. Enrique de Galeano
Silva G, Dra. medicamentos.-
E, Dr. Orlandose ha J.sealado
Correa Adherencia que la polifarmacia
al tratamiento Implicaciones facilita
de la no- el
adherencia: Acta Medica Colombiana [Revista en Internet] Bogot Oct. /Dec. 2005 [consultado el 19 de octubre
del 2016];incumplimiento deen:
vol.30no.(1);disponible loshttp://www.redalyc.org/articulo.oa?id=163113820004
tratamientos.
7. Herrera Carranza J. Manual de Farmacia Clinica y Atencion Farmaceutica. 1 ed. Madrid: Editorial Elsevier Espaa
2003.
 10

- Numero de distribucin de las tomas al da.- las pautas posolgicas complejas

dificultan la buena observancia de los tratamientos, de forma que cuanto mayor
es la frecuencia de administracin peor ser el cumplimiento.

3) Caractersticas de la enfermedad:

La relacin enfermedad-cumplimiento es compleja de manera que para una misma

patologa la bibliografa describe intervalos de cumplimiento muy amplios. Sin
embargo, existe acuerdo general en que la adhesin a los tratamientos es mayor
cuanto ms aguda y sintomtica es una enfermedad y tambin cuanto mayor es la
percepcin de gravedad por parte del paciente.

4) Caractersticas del entorno familiar y social:

La familia, especialmente en las edades extremas de la vida (nios y personas

mayores) y el entorno social (cultura, normas sociales y de conducta), tiene una gran
influencia en el grado de cumplimiento.

No es excepcional el caso extremo del paciente (o de los padres del nio enfermo) que
improvisa un tratamiento ms natural, de acuerdo con sus propias convicciones (p. ej.
fitoterapia), a partir de la prescripcin mdica. El farmacutico debe saber detectar y
corregir este tipo de actitud al formalizar la prescripcin.

5) Caractersticas de la estructura sanitaria:

Los largos tiempos de espera en las consultas, la burocracia asistencial, los cambios
de mdico que atiende al enfermo, las largas distancias y la dificultad de acceso a los
centros sanitarios, etc., son factores molestos que desmotivan al paciente y que, sin
lugar a dudas , contribuyen al incumplimiento de los tratamientos.

Tambin se ha sealado que los pacientes hospitalizados presentan unas tasas de

cumplimiento mejores que los ambulatorios en buna medida debido a su mayor
supervisin.
 11

6) Caractersticas del profesional sanitario mdico y farmacutico

Existe un consenso general acerca de la importancia que tiene una buena relacin
paciente profesional sanitaria en el grado de cumplimiento de los tratamientos. Se ha
sealado que el cumplimiento teraputico no depende exclusivamente del paciente o
del profesional sanitario, sino que es una responsabilidad compartida por los dos y por
tanto, requiere una comunicacin bidireccional. Adems esta relacin debe estar
basada en la confianza, la honestidad, la profesionalidad y el correcto trato mutuo.

Pero para alcanzar esta buena observancia es necesario que el paciente acepte el
tratamiento y se convenza de su necesidad, por lo que ser fundamental la habilidad
del profesional sanitario a la hora de presentar sus instrucciones, de forma que estas
sean fcilmente comprensibles por el paciente.

La comunicacin no debe presentarse nicamente de forma oral, sino que tambin es

conveniente aportar informacin escrita.

Es muy importante el papel que puede desempear aqu el farmacutico comunitario.

Su consejo acompaa el suministro real de la medicacin, de manera que l es el
ltimo profesional que est en contacto con el paciente antes de que este comience a
tomar su medicacin.

7) Factor de interaccin mdico/paciente:

Es muy importante la calidad y claridad de las instrucciones dadas por el mdico

tratante con relacin a la duracin,
Forma y horarios de la medicacin. La adherencia se puede afectar si el paciente no
tiene una adecuada habilidad para hacer preguntas de las dudas que tiene o si la
comunicacin mdico-paciente o viceversa es deficiente. La duracin de la consulta
es tambin causa de no-adherencia si no se dispone de suficiente tiempo para explicar
el tratamiento y menos si el esquema es complejo.
 12

8) Factor asociado al medicamento:

En general se considera que hay alta adherencia al tratamiento cuando ste es corto
o por tiempo limitado. La adherencia al medicamento disminuye en los siguientes
casos.
Procesos crnicos
Polifarmacia, cuando varios medicamentos deben ser tomados al mismo tiempo
Cuando el esquema de dosis es complicado
Cuando la va de administracin requiere personal entrenado
Cuando el medicamento exhibe eventos adversos de consideracin.

Ejemplo: virilizacin, impotencia, etctera.

La percepcin que el paciente tiene del medicamento debe ser tenida en cuenta en
especial cuando ste afecta el desempeo cotidiano. La clase teraputica del
medicamento tambin afecta la adherencia, siendo alta en los medicamentos
cardiovasculares y antidiabticos (por el temor a morir si no se toma) y baja con el uso
de sedantes y antidepresivos.
En el caso de no-adherencia al medicamento, las situaciones ms frecuentes son:

No iniciar la toma del medicamento

No tomarlo de acuerdo a las instrucciones
Omitir una o ms dosis
Duplicar la dosis (sobredosis)
Suspensin prematura del tratamiento
Tomar la dosis a una hora equivocada
Tomar medicamentos por sugerencia de personal no mdico.
Tomar el medicamento con bebidas o alimentos prohibidos o con otros medicamentos
contraindicados.
Medicamentos vencidos o guardados en lugares no apropiados
Uso inadecuado de los dispositivos de administracin, como es el caso de los
inhaladores. De los problemas relacionados con los medicamentos, las fallas en recibir
la medicacin ocasionan el 54% de las consultas hospitalarias y el 58% de las
 13

hospitalizaciones (En los Estados Unidos, tales problemas ascienden a 17 millones de

consultas por urgencias, 8.7 millones de hospitalizaciones/ ao y costos de US$76.6
billones anualmente) (5). El subcomit del Senado de los Estados Unidos que estudi
la no adherencia a la medicacin, encontr que no tomar los medicamentos result en
cerca de 300.000 muertes anualmente, de las cuales 125.000 de ellas ocurrieron en
pacientes cardacos en recuperacin, cifra que desde 1990 no ha disminuido.

9) Factores asociados al paciente:

Aspectos de la enfermedad. En ocasiones el paciente se adapta a los sntomas o a

la condicin en la que se encuentra y prefiere vivir con sntomas leves que seguir el
esquema de tratamiento.

Hay menos adherencia cuando se toma el medicamento de modo preventivo, en el

caso de enfermedades asintomticas o cuando no hay consecuencias inmediatas.
La adherencia a la terapia es especialmente difcil en el caso las enfermedades que
comprometen la conciencia y el desempeo social del individuo, por ejemplo en las
enfermedades mentales, en las cuales la adherencia a la terapia es un verdadero reto
para el cuidador, quien depende de la cooperacin del paciente.

Factor ambiental. El paciente que vive solo (en la mayora mujeres) con frecuencia
falla en cumplir con la adherencia al tratamiento. Pueden ser factores a tener en
cuenta; el aislamiento social, las creencias sociales y los mitos en salud (tomar
medicinas solo cuando no se siente bien y suspenderlas cuando se siente mejor, o
darse el caso que, si la dosis dada es buena, una dosis mayor es mejor). (7)

7. Herrera Carranza J. Manual de Farmacia Clinica y Atencion Farmaceutica. 1 ed. Madrid: Editorial Elsevier Espaa
2003.
 14

2.- ADHERENCIA AL TRATAMIENTO:

2.1. EVALUACION:

A) A QUIN Y CON QU MTODO SE RECOMIENDA VALORAR LA

ADHERENCIA?

En cuanto a cules son los pacientes en los que se debe evaluar la adherencia,
idealmente se recomienda que se haga de manera rutinaria, y de un modo no
enjuiciador, cada vez que se prescriba, dispense o revise la medicacin, tal y como
recoge la gua NICE4. Sin embargo, dada la presin asistencial, puede resultar
imposible evaluar la adherencia en todos los pacientes y quiz sea ms realista centrar
la atencin en los pacientes con mayor riesgo de falta de adherencia. En este sentido,
se han estudiado una serie de predictores asociados a la baja adherencia que pueden
ayudar a detectar a estos pacientes (tabla 1)
Tabla 1. Principales predictores de falta de adherencia a los tratamientos
Complejidad del tratamiento Enfermedad asintomtica
Efectos adversos de la medicacin Seguimiento inadecuado o ausencia
de plan teraputico
Inadecuada relacin mdico Inasistencia a las citas programadas
paciente.
Atencin fragmentada: falta de Falta de confianza en el beneficio
coordinacin entre distintos del tratamiento por parte del
prescriptores paciente.
Deterioro cognitivo Presencia de problemas
psicolgicos, particularmente
depresin.

Coste de la medicacin Dificultad para acceder a la

asistencia o a los medicamentos.

Aunque la edad avanzada no es un factor de riesgo, hay varios estudios que indican
que la falta de adherencia, intencionada o no, es un problema en las personas ma-
yores. Esto es debido, en parte, a la falta de comprensin de los regmenes
 15

farmacoteraputicos y a los olvidos, favorecidos por la elevada proporcin de ancianos

que viven solos, el deterioro de la funcin cognitiva, la prevalencia de comorbilidades
y la poli medicacin.
En cualquier caso, cuando hay fracaso teraputico debe considerarse siempre la falta
de adherencia como una posible causa. Por otra parte, conviene tener en cuenta que
la decisin inicial de la prescripcin, la experiencia del paciente con el uso de los
medicamentos, y su necesidad de ayuda para mejorar la adherencia pueden cambiar
a lo largo del tiempo, por lo que se deben revisar estos aspectos peridicamente.
B) CUESTIONES PREVIAS A LAS INTERVENCIONES:

Hay una serie de aspectos bsicos, frecuentemente citados en la bibliografa, que se

deben considerar al abordar cualquier intervencin dirigida a mejorar la adherencia.

No culpabilizar al paciente, ya que l es slo uno de los muchos factores

implicados en el origen del problema.
Individualizar la intervencin, adaptndola a las circunstancias y dificultades
concretas del paciente en cada caso, ya que el origen de la falta de adherencia
es multifactorial y no hay una intervencin especfica que pueda ser
recomendable para todos los pacientes.
Fortalecer la relacin con el paciente, favoreciendo la confianza para que
exprese abiertamente sus dudas, preocupaciones o dificultades para adherirse
a las recomendaciones de tratamiento que se le proponen, y pueda asumirlas
como suyas.
Aceptar los principios de autonoma del paciente y la toma de decisiones
compartida, lo que supone que el paciente, una vez informado de manera ade-
cuada, tiene derecho a decidir no tomar su medicacin o dejar de tomarla,
aunque el profesional sanitario no est de acuerdo con su decisin.
Ser conscientes de que las intervenciones para mejorar la adherencia son
un medio para conseguir el fin ltimo de mejorar el control de la patologa,
pero que estas intervenciones consumen recursos y podran acarrear tambin
efectos negativos (falta de privacidad y autonoma del paciente, incremento de
efectos adversos)
 16

Colaborar de manera multidisciplinar, ya que tanto la prevencin como la

deteccin y abordaje de la falta de adherencia a los tratamientos no son
competencia exclusiva del mdico. En varios estudios en los que se ha logrado
mejorar la adherencia, las intervenciones eran lideradas por otros profesionales
sanitarios (enfermeras, farmacuticos). En este sentido, la participacin del
personal de enfermera es especialmente relevante, ya que la consulta de
enfermera constituye un entorno ideal para la obtencin de informacin sobre
miedos y reticencias culturales o individuales de cada paciente. (4)

2.2 METODOS DE CUANTIFICACION DEL CUMPLIMIENTO

Medir bien el cumplimiento de los tratamientos farmacolgicos no es tarea fcil, pues

son muchos los factores que, de una manera u otra influyen en l. Adems, no
disponemos de ningn mtodo de cuantificacin del cumplimiento que permita recoger
todos estos factores. Y cada uno de los sistemas descritos en la bibliografa tiene sus
limitaciones sin existir un mtodo ideal. Estos sistemas de medida del cumplimiento se
suelen agrupar en directos e indirectos.

2.2.1 Mtodos directos.-

Estos mtodos se basan en la determinacin del frmaco, de un metabolito o de un

metabolito o de un marcador.

El mtodo ms utilizado consiste en la monitorizacin de niveles plasmticos de los

frmacos y metabolitos. Todo ellos son sistemas objetivos y fiables, pero tambin
sofisticados, complejos y caros, pero lo que se usa preferentemente en asistencia
hospitalaria y para el seguimiento de algunos tratamientos farmacolgicos.

2.2.2 Mtodos indirectos

4. Receta electrnica. 12 de enero de 2011. Convenio de colaboracin Departamento de Sanidad y Consumo -
Consejo de Farmacuticos del Pas Vasco [Revista en Internet] Disponible en: http://www.osanet.euskadi.net/r85-
20319/es/contenidos/nota_prensa/prensasanidad211/es_ps211/adjuntos/RecetaElectronica.pdf.
 17

Suelen ser menos fiables que los directos, estos mtodos de cuantificacin del
cumplimiento son sencillos y baratos, por lo que son muy tiles en atencin primaria.
Adems, todos ellos son tambin extrapolables al mbito de la farmacia comunitaria.

Los mtodos ms empleados son los siguientes:

a) Recuento de comprimidos o Pill counts, que consiste en contar la

medicacin restante en un envase dispensado previamente. De manera que
conociendo la pauta de administracin y los das transcurridos entre la fecha de
dispensacin y la fecha del recuento, se puede calcular si el paciente es
cumplidor o no. Sin embrago, algunas veces puede inducir una cierta
sobreestimacin del cumplimiento.

b) Cumplimiento auto comunicado, esta tcnica se basa en preguntar directa o

indirectamente al enfermo sobre su nivel de cumplimiento del tratamiento.
Cuando est bien realizada, constituye uno de los mejores mtodos indirectos
de determinacin del incumplimiento, ofreciendo indicadores de validez
semejantes a los que alcanzan los mtodos directos. La eficacia de este mtodo
depende, en gran medida de la habilidad del entrevistador a la hora de hacer la
pregunta, de forma que este no debe ser agresiva, ni ha de generar
sentimientos de culpa en el paciente para evitar que nos engae.

Se han descrito algunas ventajas del cumplimiento auto comunicado, como por
ejemplo, el ser un mtodo sencillo y barato, resultados ms fiables cuando el paciente
asegura no cumplir la medicacin y proporciona ms informacin sobre el origen de
incumplimiento, es decir, sobre cules son sus causas.

c) Tiempo transcurrido entre dos dispensaciones sucesivas de un mismo

medicamento: este mtodo de determinacin del cumplimiento es especialmente
idneo para ser desarrollado en la farmacia comunitaria. Para que sea fiable son
necesarias tres condiciones:
1.- que el paciente sea fiel a la farmacia investigadora
 18

2.- deber hacerse un estricto seguimiento de todas y cada una de las

dispensaciones realizadas al paciente en estudio
3.- cualquier eventual modificacin en la pauta de administracin del
medicamento sobre el que queremos conocer el grado de cumplimiento debe
ser conocida por su farmacutico.

d) sistemas dispensadores de medicamentos: se han diseado numerosos

dispositivos que pretenden registrar automtica o semiautomticamente cuando es
removido de un envase. Estos sistemas no estn exentos de limitaciones, pues,
aunque el recuento puede ser exacto, la apertura del envase no asegura que la
medicacin realmente se haya consumido.

e) conocimiento de la enfermedad: ahora mediante cuestionarios con preguntas

sencillas, se evala el nivel de conocimiento que tiene el paciente sobre su
enfermedad, asumindose que un mejor conocimiento supone un mayor grado de
cumplimiento, lo cual no siempre es cierto.

f) Asistencia a citas programadas: Se estima que la ausencia a citas es una de las

formas ms frecuentes y graves de incumplimiento; no obstante, no implica que los
pacientes que acuden a citas sean cumplidores, ni tampoco los que no acuden sean
incumplidores. (7)
g) Valoracin de la eficacia teraputica alcanzada: Detectar el grupo de pacientes
con fracaso teraputico.

h) Valoracin de los efectos adversos de los medicamentos: Es poco fiable en

funcin de la individualidad; por ejemplo, el efecto esperado con el beta bloqueador es
la bradicardia. Por ltimo se encuentran los mtodos subjetivos indirectos; en stos se
emplean cuestionarios, tcnicas de entrevista, el juicio del mdico y la impresin
clnica.
Dentro de las tcnicas de entrevista encontramos cuestionarios validados que
analizan el grado de conocimiento que el enfermo tiene acerca de su

7. Herrera Carranza J. Manual de Farmacia Clinica y Atencion Farmaceutica. 1 ed. Madrid: Editorial Elsevier Espaa
2003.
 19

enfermedad; se ha demostrado que a mayor conocimiento de la enfermedad

mayor adherencia al tratamiento.

En este tipo de cuestionarios encontramos:

I. Test de batalla: Se ha utilizado en la teraputica de la hipertensin arterial

y ha sido modificado para aplicarlo a las dislipidemias. Expresa mal
cumplimiento si no responden correctamente a las 3 preguntas:
Es la dislipidemia una enfermedad para toda la vida?
Se puede controlar con dieta y/o medicacin?
Mencione al menos un rgano que pueda lesionarse por la dislipidemia..

II. Test de Morisky-Green: Tiene la finalidad de valorar actitudes acerca del

tratamiento; no es til para la prescripcin a demanda. Si responde de forma
incorrecta alguna de las cuatro preguntas se considera incumplidor..
Se olvida alguna vez de tomar los medicamentos?
Toma los frmacos a la hora indicada? Cuando se encuentra bien, deja
alguna vez de tomarlos?
Si alguna vez le sientan mal, deja de tomar la medicacin?

III. Cuestionario de Comunicacin del auto cumplimiento. Segn la

metodologa de Haynes-Sackett, deban responder a la pregunta:
La mayora de los pacientes tienen dificultad en tomar todos los comprimidos todos los
das;
Tiene usted dificultad en tomar todos los suyos?
Si la respuesta era afirmativa, se interrogaba sobre los comprimidos que haban
tomado en el ltimo mes, considerndose incumplidor al paciente
Cuyo PC era < 80% > 110%.
 20

IV. Comprobacin fingida: Se le propone al paciente que se defini como

cumplidor, el anlisis de orina para detectar en ella restos del medicamento
tomado;
Posteriormente se debe de preguntar al paciente si cree que en la muestra de orina
existir mucho, poco o nada del medicamento; si responde que existir mucho ser un
buen cumplidor, pero si la respuesta es nada, probablemente es un incumplidor.
Se puede realizar si existen dudas sobre el cumplimiento o si se quiere profundizar
ms en la deteccin de los no cumplidores.
En un estudio realizado en 1997, con el fin de validar los 6 mtodos indirectos para
valorar el cumplimiento del tratamiento farmacolgico en las dislipidemias, concluyeron
que los ms confiables son el juicio mdico y el test de batalla; sin embargo, varios
artculos han constatado que el juicio mdico es tan sencillo como inexacto, ya que
existe baja correlacin entre la estimacin de los mdicos del cumplimiento y la
adherencia real de los enfermos
Hasta el momento, no se ponen de acuerdo hacia quin tienen que ir dirigidos estos
esfuerzos, a los pacientes y al buen control de la enfermedad o bien a identificar a los
pacientes incumplidores y dirigirnos directamente a ellos. (6)

2.3 INTERVENCIONES PARA AUMENTAR LA ADHERENCIA:

Los pacientes pueden necesitar ayuda para usar adecuadamente los medicamentos.
Una forma de hacerlo es mejorar el conocimiento que tienen sobre su enfermedad y
tratamiento, o realizar cambios en el tipo o rgimen del mismo.

Es importante tener en cuenta que la dificultad que tienen los pacientes en adaptar las
tomas a su rutina diaria tiene mayor importancia que la complejidad del rgimen
establecido. En cualquier caso, las intervenciones para mejorar la adherencia deben
ser discutidas con el paciente, considerando sus problemas y necesidades
individuales.

Si un paciente presenta falta de adherencia, indagar si es intencionada o no.

Analizar las creencias y preocupaciones del paciente sobre su medicacin.

6.
Dra. Peralta ML y Col. Adherencia a tratamiento; Rev. Cent Dermatol Pascua [Revista en Internet] chile-ciudad de pascua
Sep-Dic 2008 [consultado el 19 de octubre del 2016] Vol. 17, Nm. (3); disponible en:
http://promsalud.udenar.edu.co/wp-content/uploads/2014/08/adherencia-revision.pdf
 21

Dado que la evidencia no es concluyente, las intervenciones deben ir dirigidas

a los problemas especficos detectados, y pueden incluir:

Sugerir a los pacientes que lleven un registro de las tomas de la medicacin

Hacer partcipe al paciente en la monitorizacin de su enfermedad

Simplificar el rgimen posolgico

Cambiar el envasado de los medicamentos

Utilizar pastilleros, sistemas personalizados de dosificacin (SPD), etc.

Si el problema son los efectos adversos:

Discutir con el paciente sobre los beneficios y efectos adversos, as como los efectos
a largo plazo de la medicacin, y sobre las preferencias del paciente a la hora de
manejar los efectos adversos.

Considerar el ajuste de dosis, el cambio a otro medicamento y otras estrategias,

como el cambio en la hora de la administracin.

Preguntar al paciente si el coste de la medicacin le supone un problema, y

considerar opciones para reducirlo.

2.4 Metodologas para mejorar la adherencia a la terapia.

a) Informacin efectiva.-Los miembros del equipo de atencin en salud (mdico,

enfermera, terapeuta, farmaceuta, etc.), deben estar entrenados para brindar las
instrucciones claras, suficientes y pertinentes para el nivel mental y socio-cultural del
paciente.

Es importante evitar al mximo el lenguaje tcnico, pero si se presenta la situacin

deber dedicarse el tiempo necesario para documentar al paciente sobre el significado
general y especfico del trmino.
 22

b) El encuentro mdico-paciente.- es una situacin en la cual el paciente debe:

Entender el propsito de la medicacin

Identificar el medicamento que debe tomar

Conocer la duracin del tratamiento

Comprender el esquema de dosificacin por seguir.

Tanto el mdico como el fabricante deben verificar que el envase de los medicamentos
tenga en cuenta las limitaciones fsicas de los pacientes y que los insertos estn
escritos en letra de tamao adecuado y en lo posible, en el idioma del paciente.

El tratamiento debe ser lo ms sencillo y con los mnimos efectos secundarios posibles.
La evidencia demuestra que con una adecuada motivacin, educacin y apoyo, se
pueden superar las dificultades de lograr una adecuada adherencia.

El xito para lograr una adecuada adherencia radica en una buena educacin.

d) Comunicacin asertiva El concepto de concordancia sugiere que el profesional de

la salud y el paciente encuentren reas de la salud que compartan y sean el punto
de partida para construir conjuntamente un acuerdo acerca de la naturaleza de la
enfermedad y el ms apropiado esquema teraputico. Tanto mdico como paciente
deben ser capaces de discutir conceptos acerca del esquema teraputico de
manera abierta y honesta, debiendo existir concordancia entre ellos, la naturaleza
de la enfermedad, el tratamiento requerido y los riesgos y beneficios asociados con
el tratamiento planteado.

2.5 Implicaciones de la no-adherencia a la terapia.

Las consecuencias de la no-adherencia al tratamiento estn relacionadas con las

condiciones especficas del paciente y su patologa y transitan en un amplio rango de
aspectos que van desde prdida en la calidad de vida del paciente y su familia e
incremento en los costos para el paciente y el sistema de salud, hasta casos de
reconocida gravedad que comprometen la vida del paciente. La adherencia a la terapia
 23

es un concepto relevante en caso de recomendaciones para la planificacin familiar,

el control de la obesidad, terapias de rehabilitacin e inclusive para la apropiacin de
hbitos saludables (dejar de fumar, disminuir la ingesta de sal, restringir el colesterol y
cumplir con el ejercicio o actividad fsica requerida), complementarios a la terapia
farmacolgica. La lista de posibles consecuencias de la no-adherencia a la terapia es
amplia, como lo es la complejidad del fenmeno de adherencia a la terapia. Algunos
ejemplos son:

La omisin de la medicacin anti arrtmica que puede llevar al paciente a paro

cardaco

El no uso de las gotas para el glaucoma, puede resultar en dao irreparable del nervio
ptico.

En el caso de los antihipertensivos se puede desencadenar hipertensin de rebote,

agravado por el hecho de constituir una enfermedad silenciosa.

Infecciones recurrentes, resistentes y el surgimiento de grmenes multirresistentes,

cuando no se toman de la manera adecuada los antibiticos.

Mayor nmero de hospitalizaciones y gravedad creciente de las mismas en el caso

de tratamientos con inhaloterapia.

El rechazo agudo postoperatorio, rechazo crnico y prdida del trasplante, son, en

muchos casos, el resultado de la no adherencia a la terapia.

Si el mdico tratante no es consciente de la no-adherencia, puede cometer errores

como:

Prescribir dosis mayores que resultan innecesarias y en algunos casos peligrosas.

Ordenar estudios invasivos innecesarios

Ordenar estudios que incrementan costos al sistema

Cambiar la terapia ante la falta de respuesta clnica. (5)

5. Dr. Enrique Silva G, Dra. Galeano E, Dr. Orlando Correa J. Adherencia al tratamiento Implicaciones de la no-adherencia:
Acta Medica Colombiana [Revista en Internet] Bogot Oct. /Dec. 2005 [consultado el 19 de octubre del 2016];
vol.30no.(1);disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=163113820004.
 24

3.- HIPERTENSIN ARTERIAL: (8)

3.1 Definicin y clasificacin.

La hipertension arterial (HTA) es una elevacin sostenida de la presin arterial

sistlica, diastlica o de ambas que afecta a una parte muy importante de la poblacin
adulta, especialmente a los de mayor edad.
Su importancia reside en el hecho de que, cuanto ms elevadas sean las cifras de
presin tanto sistlica como diastlica, ms elevadas son la morbilidad y la mortalidad
de los individuos.

TABLA N 2 Clasificacin de las cifras de presin arterial en adultos.

Categora PAS (mmHg) PAD (mmHg)

Optima < 120 <80
Normal 120-129 80-84
Normal alta 130-139 85-89
HTA grado 1 140-159 90-99
HTA grado 2 160-179 100-109
HTA grado 3 180 110
HTA sistlica aislada 140 <90

3.2 Epidemiologa.

La HTA es una condicin muy frecuente y el principal factor relacionado con la

mortalidad en todo el mundo. Las cifras de presin aumentan progresivamente con la
edad, por lo que la prevalencia de HTA depende extraordinariamente del segmento
etario analizado. De muy baja prevalencia en individuos por debajo de los 30 aos,
dicha prevalencia puede alcanzar hasta el 80% en los mayores de 80 aos.(26)}(25).
Todos los grupos tnicos sufren HTA salvo aquellas comunidades que han
permanecido culturalmente aisladas. La distribucin de la prevalencia depende

8. Rozman C, Caderllach F. Medicina Interna. 17 ed. Barcelona: Editorial Elsevier Espaa 2012.
 25

fundamentalmente de factores socioeconmicos y culturales, aunque con tendencia a

igualarse en todas las zonas geogrficas del planeta.

3.3 Etiopatogenia de la hipertensin arterial esencial.

Factores etiolgicos
Gentica.-Desde un punto de vista clnico, la influencia de la gentica en la HTA viene
determinada por una agregacin familiar.
Factores ambientales
Los principales factores relacionados con el desarrollo de la HTA se encuentran
ligados con el progreso y los cambios en los hbitos de vida y dietticos. El progresivo
sedentarismo de la sociedad tras la era industrializada, con el consiguiente
desequilibrio entre ingesta calrica y gasto energtico, junto con elementos dietticos
especficos como la elevada ingesta de grasas saturadas y el elevado consumo de sal
son los principales determinantes ambientales de la aparicin de HTA.
Factores pato genticos
Sistema nervioso simptico.-Multitud de evidencias experimentales y clnicas apoyan
el papel del sistema nervioso autnomo en la patogenia de la HTA. Los individuos
hipertensos presentan una hiperactividad simptica, con desequilibrio entre esta y la
actividad parasimptica.
Sistema renina-angiotensina.-El sistema renina-angiotensina (SRA) es sin duda el
principal responsable del desarrollo de la enfermedad vascular y uno de los principales
focos de atencin teraputica.
Cambios estructurales en las arterias.-Los tres tipos de cambios descritos en la HTA
son la presencia de rarefaccin capilar, hipertrofia de la capa media de las arterias de
resistencia y la rigidez de las grandes arterias.

Etiopatogenia de la hipertensin arterial secundaria:

Existe un importante nmero de enfermedades capaces de producir
 26

HTA. No obstante, en la mayora de los casos la HTA forma parte de un cortejo

sintomtico que permite la orientacin hacia la causa subyacente. En un nmero ms
limitado de circunstancias.
A continuacin se detallan las ms importantes.
Hipertensin arterial de origen renal
Hipertensin arterial vasculorrenal
Tumores secretantes de renina
Tubulopatas
Hiperaldosteronismo primario
Otras hiperfunciones mineralocorticoides
Feocromocitoma
Sndrome de apnea-hipopnea.

3.4 Complicaciones de la hipertensin arterial.

Los cambios vasculares, tanto hemodinmicos como estructurales, adquieren especial
importancia en corazn, SNC y rin.
Complicaciones cardacas
Complicaciones del sistema nervioso central
Complicaciones renales
Hipertensin acelerada
Otras complicaciones
La vasculopata perifrica es frecuente en el hipertenso, especialmente si se
busca en individuos asintomticos, mediante el ndice tobillo brazo.
El 80% de los pacientes con diseccin aortica son hipertensos.
3.5 Tratamiento de la hipertensin arterial
Normas generales
El objetivo del tratamiento antihipertensivo es doble, por un lado la reduccin de la
mortalidad y la morbilidad cardiovascular asociadas al aumento de la presin y, por
otro, evitar la progresin y conseguir la regresin del dao orgnico subclnico. Para la
consecucin de dicho objetivo es necesario tratar, adems de las cifras de PA, todos
y cada uno de los factores de riesgo asociados.
 27

Por lo que respecta a las diferencias entre frmacos antihipertensivos, en los ensayos
que se han comparado estos entre si no se han objetivado diferencias importantes
entre las distintas formas de tratamiento.
a) Tratamiento no farmacolgico
Las medidas no farmacolgicas van dirigidas a cambiar el estilo de vida y deben ser
instauradas en todos los pacientes hipertensos y tambin en individuos con PA normal-
alta, ya sea como tratamiento de inicio o como complemento al tratamiento
farmacolgico antihipertensivo. El propsito de dichas medidas es el de reducir la PA
y prevenir el desarrollo de la enfermedad cardiovascular.

b) Tratamiento farmacolgico.

Frmacos antihipertensivos
I. Diurticos.- Los diurticos son los frmacos de primera lnea ms antiguos y de los
que se ha generado mayor evidencia en cuanto a su capacidad protectora.
Existen tres subgrupos diferentes de diurticos: las tiazidas y derivados, los diurticos
de asa de Henle y los ahorradores de potasio, aunque solo los primeros han
demostrado de forma clara un beneficio inequvoco en la prevencin cardiovascular en
los pacientes hipertensos.
Los efectos secundarios de los diurticos son relativamente frecuentes.
El ms importante es sin duda la hipopotasemia, que aparece tanto con diurticos
tiazidicos, especialmente en dosis elevadas, o con diurticos de asa. La aparicin de
hipopotasemia puede compensar su efecto beneficioso en la morbimortalidad
cardiovascular y esta posiblemente en la gnesis de su efecto diabetogenico.
Otros efectos secundarios del tratamiento con tiazidas son la hiponatremia,
especialmente en personas de edad avanzada, la hiperpotasemia con la utilizacin de
antialdosteronicos, especialmente en pacientes con deterioro de la funcin renal, la
hipomagnesemia, la hiperuricemia, la hiperglucemia, la hiperlipidemia, la impotencia y
la disminucin de la libido.

II. Antagonistas del calcio.-Existen tres grupos principales de antagonistas del

calcio: fenilalquilaminas (verapamil), benzodiazepinas (diltiazem) y dihidropiridinas
 28

(nifedipino, nitrendipino, amlodipino, felodipino, lacidipino, lercanidipino, barnidipino

y manidipino).

El mecanismo de accin de estos frmacos consiste en la inhibicin de los canales de

calcio dependientes del potencial de membrana y en el consiguiente bloqueo de la
entrada de calcio al interior celular.
Su mayor desventaja consiste en la frecuente aparicin de efectos secundarios en casi
una tercera parte de los pacientes. Dichos efectos secundarios son derivados de la
vasodilatacin cutnea y se manifiestan principalmente por edemas maleolares. El
verapamil y el diltiazem tienen una accin vasodilatadora perifrica inferior a la de las
dihidropiridinas. Son mejor tolerados, aunque su potencia antihipertensiva y su nivel
de evidencia son menores.
III. Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina.-El mecanismo de
accin de los IECA es debido a la inhibicin de la formacin de angiotensina II a
partir de la angiotensina I. Los IECA producen, asimismo, una disminucin de la
secrecin de aldosterona inducida por la angiotensina II e impiden la degradacin
de bradiquinina, al aumentar los niveles de dicho pptido vasodilatador.
Los IECA son actualmente considerados frmacos de primer escaln en el tratamiento
de la HTA y han demostrado su capacidad de prevenir episodios cardiovasculares en
pacientes hipertensos no complicados, de forma similar al de otros grupos.

Finalmente, los IECA estn especialmente indicados en la HTA asociada a la diabetes

mellitus, dada su capacidad de prevencin de las complicaciones micro- y macro
vasculares, de la enfermedad coronaria y de la progresin de la nefropata.

Los IECA estn contraindicados durante el embarazo y la lactancia.

Los efectos secundarios de los IECA son principalmente la aparicin, en algunos
pacientes, de tos seca no productiva. Tambin se han descrito casos aislados de
angioedema, el cual aparece con las primeras dosis y refleja, probablemente, un
fenmeno de hipersensibilidad.
 29

IV. Antagonistas del receptor de la angiotensina II.-Los antagonistas del receptor

de la angiotensina II (ARA-II) son frmacos que producen, al igual que los IECA,
una inhibicin del SRA, mediante el antagonismo especfico del receptor AT1 de
la angiotensina II.
Contraindicados en mujeres embarazadas o lactantes

V. Bloqueantes de los receptores b-adrenrgicos.-Aunque por antigedad les

correspondera un lugar ms destacado en el arsenal teraputico, su utilidad como
frmacos de primera lnea ha sido recientemente cuestionada.
Los principales compuestos utilizados son atenolol, bisoprolol, metoprolol, propranolol,
carvedilol y nevibolol.
Los betabloqueantes reducen la presin arterial en pacientes hipertensos, aunque su
mecanismo de accin no est claro. Se ha implicado la disminucin del gasto cardiaco,
la inhibicin de la secrecin de renina en el aparato yuxtaglomerular, efectos sobre el
sistema nervioso central, un incremento de la sensibilidad de los barorreceptores.

Los betabloqueantes no estn exentos de efectos secundarios que limitan su uso. Los
ms importantes se derivan de su accin sobre el corazn, es decir, la bradicardia y la
depresin de la conduccin auriculoventricular, y su efecto inotropo negativo que
puede empeorar los sntomas de la insuficiencia cardiaca al inicio del tratamiento, a
pesar de que a la larga el efecto es beneficioso.

Otros frmacos antihipertensivos de segunda lnea.

La espironolactona y eplerenona.- son antagonistas del receptor de aldosterona. La
espironolactona se ha utilizado desde hace muchos aos en asociacin con otros
diurticos tiazidicos para potenciar la perdida de sodio y equilibrar la de potasio.

Los alfa bloqueantes, especialmente aquellos con efecto selectivo sobre el receptor
postsinaptico, tienen un efecto antihipertensivo evidente y entre ellos cabe destacar la
doxazosina.
 30

La hidralazina y el minoxidil.- son vasodilatadores directos que relajan la

musculatura lisa arteriolar. Aunque producen un claro descenso de la PA, ello va
acompaado de la aparicin de mecanismos de contra regulacin como taquicardia y
retencin hidroslina, lo que limita extraordinariamente su uso. Adems, el minoxidil
produce hirsutismo. Su utilizacin se circunscribe a casos de HTA resistente a otros
grupos de frmacos y, en el caso de la hidralazina, al tratamiento de la HTA durante el
embarazo.

B.- Antecedentes de la investigacin:

B.1.-A nivel internacional

Efecto de la actuacin farmacutica en la adherencia del tratamiento

farmacolgico de pacientes ambulatorios con riesgo cardiovascular
(EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO)

5.1 Resultados del estudio:

Los resultados del estudio EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO, estudio clnico
experimental controlado, aleatorio, comparativo de un programa de seguimiento
farmacoteraputico con el proceso habitual en farmacias comunitarias espaolas, en
las que trabajan farmacuticos que estn realizando Seguimiento Farmacoteraputico,
muestran, que la intervencin del farmacutico comunitario, mediante seguimiento
farmacoteraputico (grupo intervencin), o mediante la atencin habitual en la farmacia
comunitaria acompaada de educacin sanitaria individualizada oral y escrita sobre
Adherencia Farmacoteraputica, ECV, FRCV (que incluyen la valoracin y la
informacin a los pacientes de las cifras y niveles de PA y CT) (grupo control), genera
un aumento significativo en el porcentaje de pacientes que logran ser cumplidores.
El grupo total de pacientes logra una diferencia estadsticamente significativa de
pacientes que pasan a ser cumplidores de 27,08% (p<0,001; IC95%: 17,4 a 36,7).
Tambin los grupos control e intervencin consiguen diferencias estadsticamente
significativas de pacientes que logran ser cumplidores de 26,86% (p<0,001; IC95%:
12,7 a 41,0) y de 27,34% (p<0,001; IC95%: 13,6 a 41,0), respectivamente.
 31

Las caractersticas educativas aplicadas al grupo control, habituales en el Seguimiento

Farmacoteraputico podran ser la explicacin de estos exitosos resultados que se
obtuvieron en ambos grupos.
A pesar de estos resultados en el estudio EMDADER-CV-IMCUMPLIMIENTO, la
actuacin del farmacutico en relacin con la adherencia ha sido evaluada por otros
trabajos que encontraron resultados dispares. Existen estudios que hallaron influencia
positiva de la intervencin farmacutica en la adherencia76,130,156,346-351, algunos
estudios no encontraron diferencias en la adherencia por influencia de la intervencin
farmacutica en ningn grupo353-356 e, incluso, hubo estudios que presentaron
influencia negativa en la adherencia de los pacientes con intervencin
farmacutica357-359. Sin embargo, no es fcil compararlos debido a la variedad de
mtodos de medicin de la adherecia empleados: adherencia auto comunicada,
recuento de comprimidos, diversos test de adherencia entre los que se encontraba el
de Morisky-Green-Levine, y mtodos directos que medan la concentracin del
medicamento en plasma. Adems, siendo posiblemente, esta variedad de mtodos
una de las causas de estas diferencias. Por otra parte, los diferentes tamaos
muestrales supusieron otra limitacin a la hora de cotejar los diferentes trabajos, junto
a la variada duracin de los estudios acaecida. (9)

B.2.-A nivel nacional

Adherencia al Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad y Calidad de Vida de

Pacientes con VIH/SIDA del Hospital Regional Docente Las Mercedes de Chiclayo
Per, 2011
RESULTADOS:
Fueron encuestados 80 pacientes, obtenindose una tasa de rechazo de 3,75%. La
media de edad fue de 34 aos, con una desviacin estndar de 10,6 aos; un rango
de edad entre 24 y 35 aos, de los cuales 50 (63%) fueron varones y 30 (37%) mujeres;
13 (16%) tuvieron estudios superiores, 36 (45%) secundaria completa y 30 (38%) slo
primaria.

9. Rodrguez Chamorro M. A. Efecto de la actuacin farmacutica en la adherencia del tratamiento farmacolgico de

pacientes ambulatorios con riesgo cardiovascular (EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO) [tesis doctoral] Granada:
Universidad de Granada. Facultad de farmacia; 2008..
 32

La calidad de vida fue predominantemente buena en sus dos dimensiones y la

adherencia al TARGA adecuada. La tabla N 1 presenta la frecuencia de la calidad de
vida en su dimensin fsica y mental y el grado de adherencia al TARGA.
La razn de prevalencia, para la dimensin salud fsica de calidad de vida es 3,26, lo
que significa que los pacientes con buena calidad de vida, tuvieron 3,26 veces ms
probabilidades de haber sido adherentes al TARGA, con un IC95 % (1,43 7,48) y un
valor de p 0,03 en comparacin con los que tienen una mala calidad de vida. La razn
de prevalencia, para la dimensin salud mental de calidad de vida es 3,46, lo que
significa que los pacientes con buena calidad de vida, tienen 3,46 veces ms
probabilidades de haber sido adherentes al TARGA, con un IC95 % (1,41 8,49) y un
valor de p 0,04 en comparacin con los que tienen una mala calidad de vida. (10)
B.3.-A nivel local

10. Rivas Muro J.M, Cavero Ramrez R. M. Adherencia al Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad y Calidad de Vida
de Pacientes con VIH/SIDA del Hospital Regional Docente Las Mercedes de Chiclayo [tesis] Chiclayo: Universidad
Catlica Santo Toribio de Mogrovejo. Facultad de Medicina, 2011.
 33

CAPITULO III

3.1.- Operacionalizacion de variables:

VARIABLES DIMENSIONES INDICADORES CRITERIO DE

VALORACION
o VARIABLE 1.1.1. Edad Adulto
INDEPENDIENTE: 1.1. Adulto mayor
CARACTERISTICAS 1.1.2 Sexo Masculino
DEL PACIENTE. Femenino
1.1.3 Estado Civil Casado (a)
1. FACTORES Soltero (a)
CONDICIONANTES A Conviviente
LA ADHERENCIA AL Viudo(a)
TRATAMIENTO (+) del ingreso
1.1.4. Ingreso mensual mnimo
(=) del ingreso
mnimo
(-) del ingreso
mnimo
Primaria
1.1.5 Nivel educativo Secundaria
Superior
1.2.1. Esquema Monoterapia
1.2. CARACTERISTICA teraputico (un medicamento)
S DEL REGIMEN Poli terapia (ms de
TERAPEUTICO un medicamento)

1.2.2. Capacidad de
identificar el Si
medicamento No
genrico con la
patologa.
1.2.3 N de tomas al c/8 horas
da. c/12 horas
c/24horas
 34

1.2.4 Presencia de las Presenta

reacciones adversas No Presenta
descritas en el inserto.
1.2.5. Costo del Accesible
tratamiento No accesible

1.2.6 Otras Presenta

enfermedades No presenta

1.3.1 Tiempo de la Aguda

1.3. CARACTERISTIC enfermedad. Crnica
AS DE LA Leve
ENFERMEDAD 1.3.2. Gravedad de la Moderado
enfermedad Severo

o VARIABLE 2.1.1 Hubo olvido en el SI

DEPENDIENTE: 2.1. EVALUACION. cumplimiento del NO
tratamiento

2. ADHERENCIA AL 2.1.1. Toma la SI

TRATAMIENTO medicacin a las NO
horas indicadas

2.1.2. Al sentir bienestar SI

deja de tomar la NO
medicacin

2.1.3. Al sentir malestar SI

deja de tomar la NO
medicacin
 35

3.2.- Hiptesis:

3.2.1.- Hiptesis general.

Los factores condicionantes a la adherencia al tratamiento farmacolgico en

pacientes hipertensos, Servicios De Cardiologa Hospital Carlos Monge Medrano
JULIACA enero-abril-20017, responden a las caractersticas del paciente,
rgimen teraputico y caractersticas de la enfermedad.

3.2.2.- Hiptesis especifica.

El nivel educativo influye en la adherencia al tratamiento farmacolgico en

pacientes hipertensos, Servicios De Cardiologa Hospital Carlos Monge Medrano
JULIACA enero-abril-2017.

El costo de la medicacin es un condicionante en la adherencia al tratamiento

farmacolgico en pacientes hipertensos, Servicios De Cardiologa Hospital Carlos
Monge Medrano JULIACA enero-abril-2017.

El estado salud enfermedad del paciente influye en la adherencia al tratamiento

farmacolgico en pacientes hipertensos, Servicios De Cardiologa Hospital Carlos
Monge Medrano JULIACA enero-abril-2017.
 36

CAPITULO IV

METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION

4.1.- Tipo, lnea y nivel de investigacin.

Segn intervencin del investigador: Observacional

Segn planificacin de la toma de datos: Prospectivo
Segn el nmero de mediciones de las variables a estudiar: Trasversal
Segn el nmero de variables a analizar: Descriptivo

4.2.- Poblacin y muestra.

Pacientes con enfermedad de hipertensin arterial a partir de los 18 aos de edad que
reciban tratamiento farmacolgico ambulatorio.

4.3.- Criterios de inclusin y exclusin

4.3.1 Criterios de inclusin

Pacientes hipertensos mayores de 18 aos

Pacientes hipertensos que se atiendan en el rea de cardiologa con diagnstico
de hipertensin arterial.
Pacientes hipertensos que mantengan sus facultades mentales que les
permitan responder con coherencia al formato de encuesta.
Pacientes hipertensos que sepan leer y escribir.

4.3.2 Criterios de exclusin

Pacientes hipertensos que no deseen participar del estudio.

Pacientes hipertensos hospitalizados.
Pacientes hipertensos que tengan algn impedimento fsico que les impida
responder las fichas de encuestas.
Pacientes hipertensos que presentes otras patologas asociados.
Pacientes hipertensos que dependan de otras personas para tomar su
medicacin.
 37

Mujeres en estado de gestacin.

4.4.- Material y mtodos

Formato de encuesta, grabadoras

Test de Morisky-Green

4.5.- Tcnicas e instrumentos aplicados en la informacin

4.5.1 Tcnica.- Entrevista cara a cara.

4.5.2 Instrumento.- Fichas de encuestas

 38

CAPITULO V

RESULTADOS Y DISCUSIONES

5.1.- Resultados y discusiones.

5.2.- Conclusiones.

5.3.- Recomendaciones.
 39

5.4.- Referencias bibliogrficas:

1. Nacional Sobre Adherencia al Tratamiento (ENSAT) [revista en internet] ,2016
[citado 14 de octubre del 2016]; disponible en:
http://www.fac.org.ar/1/revista/05v34n1/hta/ingaramo.pdf.

2. Q.F LAGO DANESI N. Adherencia al tratamiento Responsabilidad de todos [revista

on-line] Universidad de la Repblica Montevideo-Uruguay ,2015 [citado el 17 de
octubre del 2016]; disponible en:
http://tendenciasenmedicina.com/Imagenes/imagenes46/art_13.pdf

3. PERALTA M.L. y col. Adherencia a tratamiento. Rev Cent Dermatol Pascua;

[Revista on-line] chile-ciudad de Pascua [consultado el 21 de octubre del 2016] 2008
Sep-Dic. Vol.17,Nm(3); disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/derma/cd-
2008/cd083b.pdf

4. Receta electrnica. 12 de enero de 2011. Convenio de colaboracin Departamento

de Sanidad y Consumo - Consejo de Farmacuticos del Pas Vasco [Revista en
Internet] Disponible en:
http://www.osanet.euskadi.net/r8520319/es/contenidos/nota_prensa/prensasanida
d211/es_ps211/adjuntos/RecetaElectronica.pdf.

5. Dr. Enrique Silva G, Dra. Galeano E, Dr. Orlando Correa J. Adherencia al

tratamiento Implicaciones de la no-adherencia: Acta Medica Colombiana [Revista
en Internet] Bogot Oct. /Dec. 2005 [consultado el 19 de octubre del 2016];
vol.30no.(1);disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=163113820004

6. Dra. Peralta ML y Col. Adherencia a tratamiento; Rev. Cent Dermatol Pascua

[Revista en Internet] chile-ciudad de pascua Sep-Dic 2008 [consultado el 19 de
octubre del 2016] Vol. 17, Nm. (3); disponible en:
http://promsalud.udenar.edu.co/wp-content/uploads/2014/08/adherencia
revision.pdf.
 40

7. Herrera Carranza J. Manual de Farmacia Clinica y Atencion Farmaceutica. 1 ed.

Madrid: Editorial Elsevier Espaa 2003.

8. Rozman C, Caderllach F. Medicina Interna. 17 ed. Barcelona: Editorial Elsevier

Espaa 2012.

9. Rodrguez Chamorro M. A. Efecto de la actuacin farmacutica en la adherencia

del tratamiento farmacolgico de pacientes ambulatorios con riesgo cardiovascular
(EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO) [tesis doctoral] Granada: Universidad de
Granada. Facultad de farmacia; 2008.

10. Rivas Muro J.M, Cavero Ramrez R. M. Adherencia al Tratamiento Antirretroviral

de Gran Actividad y Calidad de Vida de Pacientes con VIH/SIDA del Hospital
Regional Docente Las Mercedes de Chiclayo [tesis] Chiclayo: Universidad
Catlica Santo Toribio de Mogrovejo. Facultad de Medicina, 2011.

11. OMS, adherencia a los tratamientos a largo plazo (pruebas para la accin) catlogo
de la OMS [Revista en Internet] Suiza 2004[consultado el 28 de octubre del 2016]
disponible en:
 41

CAPITULO VI
AGENDAS O ANEXOS

6.1.- Instrumentos de recoleccin de datos

6.2.- Cronograma de actividades

B. CRONOGRAMA DE TRABAJO : Cronograma de GANTT

Actividades meses del ao

Durante la investigacin

o Revisin bibliogrfica
o Formulacin del proyecto
o Presentacin del proyecto
o Aprobacin del proyecto
o Trabajo de campo
o Formulacin del borrador de tesis
o Aprobacin del borrador de tesis
o Sustentacin de tesis
o Publicacin de la investigacin

6.3.- Presupuesto y financiamiento

6.4.- Otros