Angket Indikator Klinis

Nama petugas :

Ruang pelayanan :

Jawablah pertanyaan berikut ini sesuai dengan ketetapan indicator klinis di Puskesmas Bukit Kayu Kapur

1. Ketersediaan dokter di pelayanan rawat jalan :

a. 100% b. 80% c. 60% d. 40%

2. Jam buka pelayanan pada hari senin-kamis :

a. 08.00-21.00 b. 09.00-21.00 c. 08.00-14.00 d. 08.00-12.00 dan 14.00-21.00

3. Waktu tunggu hasil pelayanan di laboratorium :

a. Max 10 mnt b. Max 30 mnt c. Max 60 mnt d. Max 120 mnt

4. 1. Tidak ada kejadian tertukar specimen

2. tidak ada kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium
3. kepuasan pasien harus 100%
4. ruangan harus selalu bersih dan rapi
Yang menjadi indicator pelayanan laboratorium adalah:
a. 1,2 b. 1,2,3 c. 1,2,3,4 d. 2,4

5. 1. Ketersediaan formularium obat

2. kepuasan pasien harus 100%
3. waktu tunggu pelayanan obat racikan max 10 mnt
4. ruangan harus selalu bersih dan rapi
Yang menjadi indicator pelayanan farmasi adalah:
a. 1,3 b. 1,2,3 c. 1,2,3,4 d. 2,4

6. 1. Harus salam kepada pasien

2. waktu penyedia dokumen medis rawat jalan max 15 mnt
3. kelengkapan pengisian rekam medis harus 100% setelah selesai pelayanan
4. kepuasan pasien 80%
Yang menjadi indicator pelayanan loket/pendaftaran adalah:
a. 1,3 b. 1,2,3 c. 2,3,4 d. 2,4

7. Adanya penanggung jawab pengelola limbah puskesmas

a. 100% b. 80% c. 60% d. 40%

8. 1. Ketersediaan APD di setiap unit pelayanan klinis harus 100%

2. Penggunaan APD saat pelaksanaan tugas harus 100%
3. Ketersediaan APD di setiap unit pelayanan klinis 60%
4. Penggunaan APD saat pelaksanaan tugas 60%
Yang menjadi indicator pencegahan dan pengendalian infeksi adalah:
b. 1,3 b. 1,2,3 c. 1,2,3,4 d. 2,4
 Angket Indikator Klinis

Nama petugas :

Ruang pelayanan :

Jawablah pertanyaan berikut ini sesuai dengan ketetapan indicator klinis di Puskesmas Bukit Kayu Kapur

9. Ketersediaan dokter di pelayanan rawat jalan :

b. 100% b. 80% c. 60% d. 40%

10. Jam buka pelayanan pada hari senin-kamis :

b. 08.00-21.00 b. 09.00-21.00 c. 08.00-14.00 d. 08.00-12.00 dan 14.00-21.00

11. Waktu tunggu hasil pelayanan di laboratorium :

b. Max 10 mnt b. Max 30 mnt c. Max 60 mnt d. Max 120 mnt

12. 1. Tidak ada kejadian tertukar specimen

2. tidak ada kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium
3. kepuasan pasien harus 100%
4. ruangan harus selalu bersih dan rapi
Yang menjadi indicator pelayanan laboratorium adalah:
b. 1,2 b. 1,2,3 c. 1,2,3,4 d. 2,4

13. 1. Ketersediaan formularium obat

2. kepuasan pasien harus 100%
3. waktu tunggu pelayanan obat racikan max 10 mnt
4. ruangan harus selalu bersih dan rapi
Yang menjadi indicator pelayanan farmasi adalah:
c. 1,3 b. 1,2,3 c. 1,2,3,4 d. 2,4

14. 1. Harus salam kepada pasien

2. waktu penyedia dokumen medis rawat jalan max 15 mnt
3. kelengkapan pengisian rekam medis harus 100% setelah selesai pelayanan
4. kepuasan pasien 80%
Yang menjadi indicator pelayanan loket/pendaftaran adalah:
b. 1,3 b. 1,2,3 c. 2,3,4 d. 2,4

15. Adanya penanggung jawab pengelola limbah puskesmas

b. 100% b. 80% c. 60% d. 40%

16. 1. Ketersediaan APD di setiap unit pelayanan klinis harus 100%

2. Penggunaan APD saat pelaksanaan tugas harus 100%
3. Ketersediaan APD di setiap unit pelayanan klinis 60%
4. Penggunaan APD saat pelaksanaan tugas 60%
Yang menjadi indicator pencegahan dan pengendalian infeksi adalah:
d. 1,3 b. 1,2,3 c. 1,2,3,4 d. 2,4
 Pernyataan Sikap

Nama petugas :

Ruang pelayanan :

N0 PERNYATAAN SUDAH BELUM KADANG2 TIDAK

TAHU
1. Jam pelayanan sudah dibuka sesuai ketentuan
2. Pelayan VCT/HIV sudah dilakukan oleh tenaga terlatih
3. Pelayanan rawat jalan dilayani oleh dokter 100%
4. Peresepan obat sudah sesuai formularium
5. Tidak adanya kejadian tertukar sampel/ hasil
laboratorium
6. Farmasi memiliki formularium obat
7. Kelengkapan pengisian rekam medis 100% setelah
pelayanan
8. Adanya penanggung jawab pengelola limbah
puskesmas
9 Adanya Tim pencegahan dan pengendalian infeksi yang
terlatih di puskesmas
10 Selalu menggunakan APD saat melaksanakan tugas

Pernyataan Sikap

Nama petugas :

Ruang pelayanan :

N0 PERNYATAAN SUDAH BELUM KADANG2 TIDAK

TAHU
1. Jam pelayanan sudah dibuka sesuai ketentuan
2. Pelayan VCT/HIV sudah dilakukan oleh tenaga terlatih
3. Pelayanan rawat jalan dilayani oleh dokter 100%
4. Peresepan obat sudah sesuai formularium
5. Tidak adanya kejadian tertukar sampel/ hasil
laboratorium
6. Farmasi memiliki formularium obat
7. Kelengkapan pengisian rekam medis 100% setelah
pelayanan
8. Adanya penanggung jawab pengelola limbah
puskesmas
9 Adanya Tim pencegahan dan pengendalian infeksi yang
terlatih di puskesmas
10 Selalu menggunakan APD saat melaksanakan tugas
 Pernyataan Sikap

Nama petugas :

Ruang pelayanan :

N0 PERNYATAAN SUDAH BELUM KADANG2 TIDAK

TAHU
1. Jam pelayanan sudah dibuka sesuai ketentuan
2. Pelayan VCT/HIV sudah dilakukan oleh tenaga terlatih
3. Pelayanan rawat jalan dilayani oleh dokter 100%
4. Peresepan obat sudah sesuai formularium
5. Tidak adanya kejadian tertukar sampel/ hasil
laboratorium
6. Farmasi memiliki formularium obat
7. Kelengkapan pengisian rekam medis 100% setelah
pelayanan
8. Adanya penanggung jawab pengelola limbah
puskesmas
9 Adanya Tim pencegahan dan pengendalian infeksi yang
terlatih di puskesmas
10 Selalu menggunakan APD saat melaksanakan tugas

Pernyataan Sikap

Nama petugas :

Ruang pelayanan :

N0 PERNYATAAN SUDAH BELUM KADANG2 TIDAK

TAHU
1. Jam pelayanan sudah dibuka sesuai ketentuan
2. Pelayan VCT/HIV sudah dilakukan oleh tenaga terlatih
3. Pelayanan rawat jalan dilayani oleh dokter 100%
4. Peresepan obat sudah sesuai formularium
5. Tidak adanya kejadian tertukar sampel/ hasil
laboratorium
6. Farmasi memiliki formularium obat
7. Kelengkapan pengisian rekam medis 100% setelah
pelayanan
8. Adanya penanggung jawab pengelola limbah
puskesmas
9 Adanya Tim pencegahan dan pengendalian infeksi yang
terlatih di puskesmas
10 Selalu menggunakan APD saat melaksanakan tugas