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CONTRIBUIO DA AUSCULTA CERVICAL PARA

A AVALIAO CLNICA DAS DISFAGIA OROFARNGEAS

Contribution of the cervical auscultation in clinical assessment

of the oropharyngeal dysphagia
Geovana de Paula Bolzan(1), Mara Keli Christmann(2), Luana Cristina Berwig(3),
Cintia Conceio Costa(4), Renata Mancopes Rocha(5)

RESUMO

Para auxiliar na avaliao funcional da deglutio, a maior parte dos fonoaudilogos utiliza recur-
sos instrumentais como a ausculta cervical. Em vista disso, o objetivo deste estudo foi verificar
na literatura a contribuio da ausculta cervical para a avaliao clnica das disfagias. Para tanto,
foram revisados peridicos nacionais e internacionais, indexados nas bases de dados Springer,
Lilacs, Bireme, Medline e Scielo, entre os anos de 1992 e 2011. A partir da anlise dos estudos foi
possvel verificar que a ausculta cervical vem se modernizando com a evoluo tecnolgica, pos-
sibilitando a realizao de estudos quantitativos dos sons da deglutio; que ainda h evidncias
pouco claras das correspondncias entre os componentes sonoros da deglutio e os eventos
fisiolgicos da fase farngea; que no foram evidenciadas diferenas nos sons da deglutio entre
crianas e adultos; e que alguns estudos apresentaram concordncia entre a ausculta cervical e a
avaliao videofluoroscpica da deglutio, e outros ainda apresentaram correlao positiva entre
estas duas avaliaes. Assim, considerando-se que a videofluoroscopia da deglutio em nosso
pas ainda um exame de difcil acesso, com custo relativamente alto, acredita-se que a ausculta
cervical constitui um importante recurso para o diagnstico e acompanhamento clnico em casos
de disfagia orofarngea.

DESCRITORES:Auscultao; Deglutio; Transtornos de Deglutio

INTRODUO
(1)
Fonoaudiloga; Doutoranda em Distrbios da Comunica-
o Humana da Universidade Federal de Santa Maria
UFSM, Santa Maria, RS, Brasil. Bolsista CAPES. Associada a anamnese detalhada e exame estru-
(2)
Fonoaudiloga; Doutoranda do Programa de Ps-Gradu- tural cuidadoso, a avaliao funcional da deglutio
ao em Distrbios da Comunicao Humana da Univer- permite ao fonoaudilogo identificar: as dificuldades
sidade Federal de Santa Maria UFSM, Santa Maria, RS, apresentadas pelo paciente no processo de deglu-
Brasil. Bolsista CNPq.
tio, sinais de penetrao larngea e/ou aspirao
(3)
Fonoaudiloga; Mestre em Distrbios da Comunicao
Humana, Especialista em Gesto e Ateno Hospitalar
laringo-traqueal do alimento deglutido, a segurana
no Sistema Pblico de Sade Universidade Federal de na manuteno ou reintroduo da alimentao por
Santa Maria UFSM, Santa Maria, RS, Brasil. via oral, a melhor consistncia a ser utilizada e as
(4)
Fonoaudiloga; Especialista em Gesto e Ateno Hospi- possveis causas das alteraes identificadas1,2.
talar no Sistema Pblico de Sade Universidade Federal Durante a avaliao clnica, observa-se a
de Santa Maria UFSM, Santa Maria, RS, Brasil.
eficincia da captao e preparao do bolo
(5)
Fonoaudiloga; Doutora em Lingustica, Professora
Adjunta do Departamento de Fonoaudiologia da Universi- alimentar, o nmero de degluties, a elevao
dade Federal de Santa Maria UFSM, Santa Maria, RS, larngea, a presena de tosse, engasgo ou outros
Brasil. sinais sugestivos de penetrao larngea ou
Fonte de auxlio: CAPES/ CNPq. aspirao laringo-traqueal, escape oral do alimento
Conflito de interesses: inexistente e regurgitao nasal, tempo de alimentao,

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456 Bolzan GP, Christmann MK, Berwig LC, Costa CC, Rocha RM
presena de resduos em cavidade oral e modifi-
caes na qualidade vocal aps a deglutio, bem
como a necessidade de utilizao de manobras
posturais e/ou facilitadoras. Para auxiliar neste
processo, a maior parte dos fonoaudilogos lana
mo de recursos instrumentais como a oximetria de
pulso e a ausculta cervical1-4.
O uso do oxmetro para detectar risco de
aspirao baseia-se na hiptese de que a
aspirao laringo-traqueal causaria um reflexo de
broncoespasmo, diminuindo a perfuso respiratria
e provocando queda na saturao de oxignio4,5.
J a ausculta cervical, realizada com estetoscpio
localizado em pontos especficos dessa regio,
permite a escuta dos sons da deglutio, antes
durante e aps a passagem do bolo alimentar pela
faringe, fornecendo pistas adicionais sobre a entrada
ou no de alimento na via area inferior3,4,6-13.
Os sons da deglutio ocorrem durante a fase
farngea devido presso dirigida no trato orofa-
rngeo com suas vlvulas representadas pelos
lbios, regio velofarngea, laringe e msculo crico-
farngeo6. Falhas no funcionamento do mecanismo
de proteo de vias areas, como incoordenao
na movimentao dos msculos e estruturas
envolvidas no processo de deglutio e/ou atraso
na abertura do esfncter esofgico superior podem,
ento, alterar esse processo e resultar em aspirao,
o que modifica o som ouvido na ausculta cervical,
e pode gerar complicaes mdicas secundrias3.
Diversos estudos j foram desenvolvidos para
verificar a acurcia da ausculta cervical e para o
aprimoramento desta tcnica com recursos que
permitem alm da anlise acstica, a anlise
grfica dos sons da deglutio. No entanto, verifica-
-se na literatura controvrsias quanto ao uso da
ausculta cervical devido aos critrios e instru-
mentos utilizados9,14, por ser um mtodo subjetivo
de avaliao9,15, por ser difcil estabelecer concor-
dncia entre examinadores e por no conter dados
especficos de correspondncia fisiolgica16-18.
Em vista disso, o objetivo deste estudo foi
verificar na literatura a contribuio da ausculta
cervical para a avaliao clnica das disfagias.
MTODO
Foi realizada reviso da literatura sobre o tema
proposto utilizando-se livros, dissertaes, teses
e artigos de peridicos cientficos. Foram pesqui-
sados artigos nas bases de dados Springer, Lilacs,
Bireme, Medline e Scielo.
Para a busca, foram utilizadas as palavras-
-chave: auscultao, deglutio, transtornos de
deglutio, cervical auscultation, deglutition, deglu-
tition disorders. No foi estabelecido um intervalo
Rev. CEFAC. 2013 Mar-Abr; 15(2):455-465
de tempo limite para pesquisa, sendo ento encon-
trados estudos com data de publicao compre-
endida no perodo de 1992 a 2011. Na busca,
foram encontrados 41 estudos, sendo includos 28
nesta reviso. O critrio de incluso adotado para
a seleo dos materiais bibliogrficos foi abordar
a avaliao em disfagia usando como instrumento
a ausculta cervical. Foram excludos estudos que
tangenciaram a temtica.
REVISO DE LITERATURA
Ausculta cervical
A ausculta cervical um mtodo que consiste
em ouvir os sons da deglutio para avaliar
principalmente a competncia da fase farngea e
sua interao com a respirao mediante o uso
de um instrumento de amplificao. De modo
convencional, esta tcnica realizada com uso
de estetoscpio, no entanto, mais recentemente
outros instrumentos vm sendo empregados, como
o microfone, o acelermetro e o sonar Doppler11.
Esses instrumentos transdutores permitem a digita-
lizao do sinal, recurso que viabiliza a anlise dos
sons de forma mais objetiva, considerando sua
durao, frequncia do sinal e amplitude da onda,
entre outros aspectos7,9,15,19,20.
De acordo com a literatura, diversos locais na
regio do pescoo foram sugeridos para posicio-
namento do instrumento de amplificao a fim
de obter-se a melhor resposta acstica durante a
avaliao. A relevncia do adequado posiciona-
mento do instrumento est baseada na relao
sinal/rudo que tende a ser baixa nessa regio
devido funo circulatria e s trocas gasosas.
A partir de evidncias cientficas, so indicados na
literatura trs pontos no pescoo para a realizao
da ausculta cervical, por demonstrarem a maior
relao sinal/rudo com a menor variao do sinal
da deglutio, como a regio lateral da traquia,
imediatamente inferior cartilagem cricidea, ponto
mdio entre o local abaixo do centro da cartilagem
cricidea e o local imediatamente acima da incisura
jugular e centro da cartilagem cricidea3,7,17,21.
Alguns autores indicaram, ainda, que o melhor
local para posicionar o estetoscpio seria na lateral
do pescoo, acima da cartilagem cricide na frente
do msculo esternocleidomastideo e dos grandes
vasos13,18,22.
Um estudo pesquisou o melhor local cervical
para a realizao da ausculta. Dos quatro locais
investigados, a colocao do aparelho de detector
acstico na linha mdia da cartilagem cricide foi
o local ideal de posicionamento na cervical, por
ser uma regio anatmica de destaque. De acordo
com os autores, a cartilagem cricide se apresenta

como um ressonador potencial, que alm de ser um
ponto de referncia, tambm pode melhorar o sinal
acstico21.
Entre as vantagens de aplicao dessa tcnica
esto o fato de ser de baixo custo, fcil execuo
e no invasiva, podendo ser aplicada em todas
as faixas etrias, embora se encontre na literatura
um predomnio de estudos utilizando este mtodo
de avaliao com adultos. Apesar das vantagens,
as informaes refentes aos sons ouvidos ainda
no so muito claras, limitando algumas vezes
o uso da ausculta a fonoaudilogos com maior
experincia na rea7. Alm disso, sabe-se que este
recurso instrumental no permite a quantificao
de determinadas alteraes da deglutio como
o acmulo de alimento ou estase no trajeto orofa-
rngeo, penetraes e aspiraes, bem como a
identificao das aspiraes silentes23. Observa-se
que a utilizao da ausculta cervical determinada
pela experincia do examinador, o que a torna um
procedimento subjetivo, cuja aplicao deve estar
associada a outros mtodos, no devendo ser
exclusiva para avaliao da deglutio ou do risco
para disfagia.
Autores afirmaram que para a ausculta cervical
ser utilizada como objetivo de aumentar a confiabi-
lidade da avaliao clnica so necessrios estudos
que caracterizem acusticamente a deglutio
normal, a fim de que se tenham parmetros para
comparao e caracterizao de uma deglutio
disfgica24. Desta forma, evidencia-se um crescente
nmero de estudos que tiveram por objetivo estudar
os sons da deglutio e sua correspondncia com
os eventos fisiolgicos em sujeitos saudveis9,11,25-27.
Estes ltimos, relacionando os achados de ausculta
cervical com outros mtodos de avaliao. Algumas
pesquisas tambm vm sendo realizadas no
sentido de identificar o instrumento mais adequado
para ausculta dos sons da deglutio9,14,19-21.
Verifica-se na literatura que embora a ausculta
cervical seja amplamente utilizada pelos fonoau-
dilogos, ainda so poucos os estudos que
apresentam dados sobre a acurcia e a contri-
buio desta tcnica para auxiliar na identificao
de sinais sugestivos de penetrao e aspirao, o
que fundamental para o diagnstico de disfagia
na prtica clnica, tanto para avaliao de adultos
quanto de crianas9,10,27-29.
Correspondncia dos sons da deglutio
com os eventos fisiolgicos
A fim de compreender a relao dos compo-
nentes dos sons da deglutio com os eventos
fisiolgicos da fase farngea, foi realizado um
estudo com 15 jovens sem alterao da deglu-
tio. Os participantes deglutiram 10 ml de uma
Ausculta cervical em disfagia 457
suspenso de brio enquanto realizavam simulta-
neamente avaliao videofluoroscpica da deglu-
tio e gravao da ausculta cervical. Durante as
avaliaes cada componente de som foi associado
a uma posio especfica do bolo aliementar e
estrutura anatmica que estava se movendo. Os
autores evidenciaram trs componentes sonoros
da fase farngea da deglutio com relao aos
movimentos das estruturas anatmicas e s
diferentes posies do bolo. O primeiro som foi
associado subida da laringe, com o bolo em orofa-
ringe ou hipofaringe, presente em 81% das deglu-
ties e com durao de 106 47ms. O segundo
som foi associado abertura do esfncter esofgico
superior, com o bolo passando por esse esfncter,
presente em todas as degluties e com durao
de 185 103ms. E o terceiro som correspondeu
ao retorno das estruturas postura de repouso,
bolo no esfago, com durao de 72 38ms26. Os
achados deste estudo esto de acordo com os de
um estudo anterior, que tambm descreveu trs
componentes sonoros constituindo o som da deglu-
tio, relacionados respectivamente subida da
laringe e passagem do bolo pela faringe, a abertura
do cricofarngeo e a descida da laringe25.
Outros autores, no entanto, afirmaram que em
uma deglutio normal, h trs sons marcantes na
fase farngea, sendo dois cliques audveis corres-
pondentes elevao larngea e passagem do bolo
pelo esfncter esofgico superior, acompanhados
de um terceiro som, correspondente a um sopro
expiratrio4,6,27,30.
Partindo deste pressuposto, um estudo foi
realizado a fim de caracterizar a deglutio de 60
idosos saudveis por meio de um teste de deglu-
tio de pores de 1, 3, 5, 10, 15 e 20 ml de
gua e registros de oximetria de pulso e ausculta
cervical com estetoscpio digital. Os dados foram
analisados por meio de anlise acstica e visuali-
zao de espectrograma. Os sons da deglutio
foram classificados em: tipo 1- dois cliques audveis
seguidos de sopro expiratrio; tipo 2- dois cliques
audveis seguidos de som inspiratrio; tipo 3- dois
cliques audveis, sem identificao da expirao
ou da inspirao; tipo 4- no foram identificados
os dois cliques da deglutio por interferncia
de rudos. Entre outros resultados, os autores
verificaram predomnio do som tipo 3 nos vrios
volumes de gua utilizados no estudo. Deste modo,
discutiram que a dificuldade na captao do som
respiratrio por meio da ausculta cervical pode ter
sido influenciada pelas mudanas fisiolgicas da
idade como o decrscimo da fora diafragmtica
e da fora expiratria. Em vista disso, afirmaram
que o estetoscpio no demonstrou ser o melhor
instrumento para detectar a coordenao entre a
Rev. CEFAC. 2013 Mar-Abr; 15(2):455-465
458 Bolzan GP, Christmann MK, Berwig LC, Costa CC, Rocha RM
respirao e a deglutio, dado importante para a
avaliao do risco de aspirao30, o que deve ser
considerado na prtica clnica do fonoaudilogo
quando da avaliao do risco para disfagia.
Na avaliao clnica tenta-se tambm quantificar
a durao da deglutio, segundo os termos, lenta
ou atrasada, mesmo sem padres de normalidade
estabelecidos para este tempo3. Sabe-se que a
durao do sinal acstico de deglutio apresenta
diferenas de acordo com a consistncia alimentar
ingerida7, sendo maior o tempo de deglutio
quanto maior a viscosidade do bolo9.
Em um estudo realizado para verificar o som da
deglutio e o tempo de sua ocorrncia baseando-
-se no exame da ausculta cervical, a mdia de
tempo de ocorrncia da deglutio foi de 1,19s,
1,07s e 17,33s para as degluties de saliva, lquido
e slido, respectivamente. Nesse estudo, realizou-
-se avaliao funcional da deglutio com 32
mulheres, com mdia de idade de 25,84 anos. Alm
disso, o estudo mostrou que o tempo de deglutio
de slidos foi maior em sujeitos mais velhos28. Este
aumento do tempo de trnsito farngeo associado
ao aumento da idade, tambm foi relatado em
outros estudos, devendo ser considerado na prtica
clnica13,23.
Outro estudo recente verificou o sinal acstico
da ausculta cervical na deglutio normal em 3
grupos de indivduos com diferentes faixas de
idades, sendo o primeiro grupo composto de adultos
jovens (20-39 anos); o segundo grupo composto
por adultos maduros (40-59 anos), e o terceiro
grupo composto por idosos (superior a 60 anos).
A gravao das degluties foi realizada durante a
ingesto de vrios bolos alimentares, que variaram
a consistncia e o volume. Foram analisados o pico
de intensidade do sinal da deglutio, o pico de
frequncia, e a durao do pico de intensidade. Os
resultados mostraram que a durao da deglutio
foi maior no grupo de idosos. Alm disso, o pico de
intensidade tambm foi mais intenso e o pico da
frequncia do sinal mais agudo no grupo de idosos,
mostrando que ocorre aumento do tempo da fase
farngea com aumento da idade11.
Outro estudo analisou a durao dos sons da
deglutio de sujeitos saudveis, 20 do gnero
masculino e 10 do gnero feminino (idade de 37
11 anos). Foi solicitado que cada sujeito deglutisse
uma soluo de 10 ml composta de 50% de brio
e 50% de gua ofertada com uma seringa, sendo
que cada sujeito realizou oito degluties com pelo
menos 30 segundos entre elas. Os exames foram
gravados e analisados acusticamente. Para cada
som de deglutio gravado foram mensuradas as
Rev. CEFAC. 2013 Mar-Abr; 15(2):455-465
mdias gerais e mdias de acordo com o gnero
para a durao total do som, a durao de cada
componente do som e o intervalo entre os compo-
nentes do som. No houve diferena entre os
gneros em nenhuma das mensuraes realizadas.
Este estudo possibilitou quantificar a durao
normal de trs principais sons da deglutio, que
podem ser utilizados na comparao com os sons
da deglutio em condies patolgicas31.
Partindo do conhecimento de que a morfofisio-
logia da deglutio se modifica com o crescimento
e envelhecimento normais, e de que existem
diferenas anatmicas entre homens e mulheres,
um estudo foi realizado com o objetivo de identificar
a durao dos eventos acsticos captados durante
a deglutio de indivduos sem queixa de disfagia e
compar-los entre diferentes faixas etrias e entre
os gneros27. A amostra foi constituda por 164
indivduos, 88 mulheres e 76 homens, com idades
entre 6 e 85 anos, separados em 4 grupos conforme
a idade. Os sons da deglutio foram captados por
microfone, gravados em computador e analisados
acusticamente.Cada indivduo realizou nove deglu-
ties, sendo: trs de saliva; trs de 5 ml de gua;
e trs de 10 ml gua. Com este estudo, as autoras
verificaram que as duraes mdias dos tempos
decorridos entre os picos das duas exploses
da deglutio (T) tendiam a ser menores quanto
maior o volume deglutido. As duraes mdias
das apnias da deglutio (dA) foram cada vez
maiores quanto maior o volume deglutido. A idade
no influenciou os tempos mensurados27, diferente-
mente do verificado em estudos anteriores que utili-
zaram metodologia diferente13,23,28. J com relao
ao gnero, somente quanto ao ndice obtido por
meio da relao T/dA nas degluties de 5 ml h
de se levar em considerao o gnero do indivduo,
visto que os homens apresentaram ndices maiores
do que as mulheres27.
De modo geral, observa-se que h frequente
citao de trs eventos sonoros importantes durante
a fase farngea em uma deglutio normal. No
entanto, apesar dos diversos estudos realizados, a
correspondncia entre os sons da deglutio e os
eventos fisiolgicos no foi seguramente estabe-
lecida. Da mesma forma, em relao durao dos
sons da deglutio h divergncia entre os estudos,
provavelmente devido s diferentes metodologias
empregadas.
Na Figura 1 foram descritas as metodologias
e as concluses dos estudos que abordaram a
correspondncia dos sons da deglutio com os
eventos fisiolgicos.
 Ausculta cervical em disfagia 459

Autores Amostra Metodologia Concluses

Deglutio de soluo de 10 ml
composta de 50% de brio e 50%
de gua ofertada com uma seringa. - No houve diferena entre
30 sujeitos
Foram realizadas 8 degluties os gnerosem nenhuma das
saudveis,
com pelo menos 30 segundos entre mensuraes realizadas.
20 do gnero
Morinire, elas. Os exames foram gravados e - Este estudo possibilitou quantificar
masculino e 10 do
Beutter e Boiron analisados acusticamente. Para cada a durao normal de trs principais
gnerofeminino,
(2006)31 som de deglutio foram mensuradas sons da deglutio, que podem ser
com mdia de
as mdias gerais e mdias de acordo utilizados na comparao com os
idade de 3711
com o gneropara a durao total do sons da deglutio em condies
anos.
som, a durao de cada componente patolgicas.
do som e o intervalo entre os
componentes do som.
Evidenciaou-se trs componentes
sonoros da fase farngea da
deglutio:
- 1 Som: associado subida da
o

laringe, com o bolo em orofaringe

ou hipofaringe, presente em 81%
das degluties e com durao de
15 jovens sem Deglutio de 10 mlde suspensode 10647ms.
Morinire et al.
alterao da brio simultanea a VF da deglutio e - 2 Som: associado abertura do
o
(2008)26
deglutio gravao da AC. esfncter esofgico superior com
a passagem do bolo pelo mesmo,
presente em todas as degluties e
com durao de 185103ms.
- 3o Som: correspondeu ao retorno
das estruturas postura de repouso,
bolo no esfago, com durao de
7238ms.
Deglutio de volumes de gua
variando entre 1 e 20 ml. Realizou-se
registros de oximetria de pulso e ACl.
Dados analisados por meio de anlise
acstica e espectrograma. Os sons
da deglutio foram classificados em:
Tipo 1: dois cliques seguidos de
Dantas e Predomnio do som tipo 3 nos vrios
60 idosos sopro expiratrio;
Andrade volumes de gua utilizados para
saudveis Tipo 2: dois cliques seguidos de som
(2010)30 deglutio no estudo.
inspiratrio;
Tipo 3: dois cliques audveis, sem
identificao da expirao ou da
inspirao;
Tipo 4: no foram identificados
os dois cliques da deglutio por
interferncia de rudos.

Rev. CEFAC. 2013 Mar-Abr; 15(2):455-465

460 Bolzan GP, Christmann MK, Berwig LC, Costa CC, Rocha RM

- A mdia de tempo de ocorrncia da

deglutio foi de: 1,19s para saliva,
32 mulheres, com Verificar o som da deglutio
Cardoso e 1,07s para lquido e 17,33s para
mdia de idade de e o tempo de sua ocorrncia,
Gomes (2010)28 slido.
25,84 anos. baseando-se na AC.
- O tempo de deglutio de slidos foi
maior em sujeitos mais velhos.
Grupo 1: adultos Verificou-se o sinal acstico da AC
jovens (20-39 nadeglutio normal. A gravao das
anos); degluties foi realizada durante a
A durao da deglutio foi maior,
Youmans Grupo 2: adultos ingesto devriosbolos alimentares,
o pico de intensidade mais intenso
e Stierwalt maduros (40-59 variando em consistncia evolume.
e o pico da frequncia do sinal mais
(2011)11 anos); Foram analisados o pico de
agudo no grupo de idosos.
Grupo 3: idosos intensidade e de frequncia do sinal
(superior a 60 da deglutio e a durao do pico de
anos). intensidade.
- As duraes mdias dos tempos
decorridos entre os picos das duas
exploses da deglutio (T) tendiam
a ser menores quanto maior o volume
164 indivduos
deglutido.
sem queixa de
- As duraes mdias das apnias
disfagia, 88 do
Os sons da deglutio foram da deglutio (dA) foram cada vez
gnero feminino
captados por microfone, gravados maiores quanto maior o volume
e 76 do gnero
Patatas et al. e analisados acusticamente. Cada deglutido.
masculino, na
(2011)27 indivduo realizou nove degluties, - A idade no influenciou os tempos
faixa etria entre
sendo 3 de saliva, 3 de 5 ml de gua mensurados.
6 e 85 anos,
e 3 de 10 ml gua. - J com relao ao sexo, somente
separados em 4
quanto ao ndice obtido por meio da
grupos conforme a
relao T/dA nas degluties de 5
idade.
ml h de se levar em considerao
o sexo do indivduo, visto que os
homens apresentaram ndices
maiores do que as mulheres.
Legenda: AC = ausculta cervical; VF = videofluoroscopia

Figura 1 Contribuies da Ausculta Cervical para a Avaliao Clnica da Disfagia Orofarngea

Relao entre ausculta cervical e outros
mtodos de avaliao nasofibroscopia e videofluoroscopia, tendo em vista
A nasofibroscopia da deglutio permite a visua-
lizao das estruturas envolvidas no processo de
deglutio, possibilita a testagem da sensibilidade
farngea e larngea e a avaliao de penetrao
larngea e/ou aspirao laringo-traqueal32. O exame
de videofluoroscopia da deglutio, por sua vez,
considerado o padro ouro na avaliao da
fisiologia da deglutio e de seus distrbios, pois
alm da visualizao das estruturas anatmicas,
possibilita a anlise dinmica dos diversos eventos
da deglutio23. Diversos autores investigaram a
relao da ausculta cervical com os exames de
a importncia destes mtodos de avaliao para
o diagnstico de disfagia. Tambm foram objeto
de estudo os componentes sonoros da ausculta
cervical e de tempo da deglutio6,10,13,18,33,34.
Um estudo foi realizado com o objetivo de
avaliar a relao entre os sons da deglutio e
seus eventos fisiolgicos por meio de ausculta
cervical, avaliao do padro respiratrio e de
videoendoscpica da deglutio, a fim de verificar
se um conjunto de componentes sonoros definitivo
poderia ser identificado; determinar a ordem em

Rev. CEFAC. 2013 Mar-Abr; 15(2):455-465


que os sons e eventos fisiolgicos ocorrem e a
relao entre eles.Foram avaliados 19 sujeitos, 8
homens e 11 mulheres, com deglutio normal. Os
autores identificaram seis componentes sonoros
durante a deglutio, no entanto, nenhum deles
pode ser nitidamente identificado em todos os
sujeitos. Houve ampla sobreposio dos sons da
deglutio com os eventos fisiolgicos e nenhum
componente de som individual pode ser associado
com um evento fisiolgico da deglutio. Com isso,
os autores concluiram que no h provas consis-
tentes de que a ausculta cervical deva ser adotada
na prtica clnica, devendo ser realizados mais
estudos por meio da relao da ausculta cervical
com exames de imagem como a videofluoroscopia.
Alm disso, salientam que o exame endoscpico
da deglutio talvez no seja adequado para a
realizao deste tipo de estudo por no permitir a
visualizao da fase oral e o momento da elevao indicado que ausculta seja a nica ferramenta de
larngea34.Tais estudos reforam a idia de que a
avaliao da deglutio no deve ser feita por meio disfagia, portanto, parece importante considerar a
de um nico instrumento.
Por serem os exames de imagem os mais
indicados para se correlacionar com a ausculta
cervical34, um estudo foi realizado para verificar
a capacidade da ausculta cervical em predizer a
aspirao traqueal, em termos de sensibilidade e
especificidade, tendo como base a avaliao veide-
ofluoroscpica da deglutio6. Foram avaliados 50
sujeitos do sexo masculino, com idade entre 23 e
103 anos. O exame clnico foi realizado por dois
profissionais com experincia em disfagia e ausculta
cervical. A comparao entre os achados dos dois
exames, evidenciou que a ausculta cervical permitiu
a identificao de 72% das ocorrncias de atraso
no trnsito oral;de 62% de resduos em cavidade
oral; 66% de atraso no trnsito farngeo;42% de
presena de resduos na faringe e 76% de aspirao -examinador variou entre 0,31 e 0,85, apresentando
traqueal6.
Em outro estudo o objetivo foi determinar a
acurcia da ausculta cervical e seu valor clnico,
quando comparado videofluoroscopia. A amostra
foi composta por 10 sons de ausculta de sujeitos
com deglutio normal (mdia de idade de 72 anos)
e 10 amostras de sons de ausculta de sujeitos com
aspirao (mdia deidade de 78 anos). A coleta foi
realizada com estetoscpio Littmann e as amostras
gravadas durante a videofluoroscopia. Foram
ofertados, em tempos distintos, 5 e 20 ml de brio
lquido no copo e 5 ml de iogurte na colher, solici-
tando deglutio nica para todos os volumes e
consistncias. Posteriormente os sons da ausculta
gravados foram analisados por fonoaudilogos com
no mnimo seis anos de experincia na rea, classi-
ficando as amotras como normais ou anormais.
Os resultados da avaliao do som da auscuta
Ausculta cervical em disfagia 461
associado videofluoroscopia mostraram 90% de
especificidade e 80% de sensibilidade. Alm disso,
a confiabilidade intra-avaliador no se correlacionou
com os anos de experincia do profissional18.
Em outro estudo, alguns dos objetivos propostos
foram avaliar a confiabilidade da ausculta cervical
na deteco de disfagia, bem como a concordncia
entre avaliadores com e sem experincia na reali-
zao do procedimento. A confiabilidade entre os
avaliadores foi moderada, ou seja, houve alguma
discordncia entre avaliadores, que pode ser justi-
ficada pela experincia do avaliador. Alm disso,
avaliando-se a ausculta da deglutio associada
videofluoroscopia verificou-se 70% de especi-
ficidade e 94% de sensibilidade para a ausculta.
Deste modo os autores afirmam que os sons da
deglutio contm pistas importantes para identificar
pacientes com alto risco de aspirao, porm no
avaliao13. Para avaliao da degutio e risco de
combinao de mtodos e instrumentos associados
expertise do avaliador.
Uma pesquisa foi realizada com o objetivo
de obter a concordncia inter e intra-examinador
na gravao dos sons da ausculta cervical para
detectar presena ou ausncia de aspirao em
pacientes disfgicos. Para tanto, simultaneamente
realizao da videofluoroscopia foi realizada a
gravao dos sons da ausculta cervical, sendo
avaliados16 pacientes, dos quais trs apresentaram
aspirao na videofluoroscopia. Cinco fonoaudi-
logos previamente treinados para realizao da
ausculta cervical ouviram os sons gravados em
duas ocasies. Na comparao inter-examinador
obteve-se um ndice Kappa de 0,28, sugerindo
uma fraca concordncia. O ndice Kappa intra-
uma concordncia de fraca a muito boa. Tambm
foi possvel verificar uma alta concordncia entre
a ausculta cervical e exame de videofluoroscopia
na presena de aspirao e uma alta ocorrncia de
falso-positivos na ausncia de aspirao33.
Pesquisa recente teve por objetivo comparar a
detectabilidade de aspirao traqueal por meio da
ausculta cervical em relao avaliao video-
fluoroscpica na deglutio de 101 crianas com
paralisia cerebral tetrapartica espstica com
disfagia orofarngea. Os resultados do estudo
mostraram que h relao significante entre
a ausculta cervical positiva e a penetrao ou
aspirao larngea constatada na videofluoroscopia
da deglutio e que a ausculta cervical negativa
est mais associada a no penetrao/aspirao10.
Deste modo, foi possvel concluir com o referido
estudo que a ausculta cervical pode ser utilizada
Rev. CEFAC. 2013 Mar-Abr; 15(2):455-465
462 Bolzan GP, Christmann MK, Berwig LC, Costa CC, Rocha RM

para inferncia do risco de aspirao e para atuao
precoce nessa populao, tendo como vantagem o
fato de ser um mtodo no invasivo de avaliao.
Contudo, autores salientam a importncia de serem
realizados conjuntamente outros procedimentos de
avaliao clnica que tambm se relacionam positi-
vamente com a avaliao videofluoroscpica8, tais
como observao do vedamento labial, preparo do
bolo e sinais clnicos sugestivos de aspirao, entre
os quais tosse, dispnia e voz molhada10.
No Figura 2, foram descritas as metodologias
e concluses apresentadas pelos estudos da
relao da ausculta cervical com outros mtodos
de avaliao.

Autores Amostra Metodologia Concluses

A AC foi capaz de identificar
- 72% das ocorrncias de atraso no
Verificao da capacidade da AC em trnsito oral;
Zenner, 50 homens, na
predizer alteraes na deglutio, - 62% de resduos em cavidade oral;
Losinski e Mills faixa etria entre
comparando-a com os achados de - 66% de atraso no trnsito farngeo;
(1995)6 23 e 103 anos.
videofluoroscopia da deglutio. - 42% de presena de resduos na
faringe;
- 76%de aspirao traqueal.
- ndice Kappa inter-examinador
indicou fraca concordncia.
Simultaneamente realizao da VF
- ndice Kappa intra-examinador
16 pacientes, foi realizada a gravao dos sons da
apresentou concordncia variando de
Stroud,Lawrie dos quais 3 AC, a fim de se obter a concordncia
fraca a muito boa.
e Wiles (2002)33 apresentaram inter e intra-examinador. 5
- Alta concordncia entre AC e VF na
aspirao na VF. fonoaudilogos ouviram os sons da
presena de aspirao.
AC gravados em duas ocasies.
- Alta ocorrncia de falso-positivos na
ausncia de aspirao.
Estudo de acurcia (sensibilidade e
10 sujeitos com
especificidade) .
deglutio normal
Amostras dos sons da AC - 90% de especificidade.
(mdia de idade de
gravadas simultaneamente a VF, - 80% de sensibilidade.
Lslie et al. 72 anos).
sendo as mesmas analisadas por - A confiabilidade intra-avaliador no
(2004)18 10 sujeitos com
fonoaudilogos com no mnimo 6 se correlacionou com os anos de
aspirao (mdia
anos de experincia. As amotras experincia do profissional.
de idade de 78
foram classificadas como normais ou
anos).
anormais.
- Verificado 6 componentes sonoros
durante a deglutio, mas nenhum
identificado nitidamente em todos os
Avaliar a relao entre os sons da sujeitos.
19 sujeitos com
deglutio e seus eventos fisiolgicos - Sobreposio dos sons da
Lslie et al. deglutio normal,
por meio de AC, gravao do padro deglutio com os eventos
(2007)34 sendo 8 homens e
respiratrio e avaliao endoscpica fisiolgicos.
11 mulheres.
da deglutio. - Nenhum componente de som
individual pode ser associado
com algum evento fisiolgico da
deglutio.

Rev. CEFAC. 2013 Mar-Abr; 15(2):455-465

 Ausculta cervical em disfagia 463

- Nos indivduos saudveis, a durao

-14 indivduos no da apnia de deglutio foi maior
grupo de disfagia no grupo mais idoso do que no mais
neurognica com jovem.
mdia de idade de - Diferena nos parmetros de
71,3 anos; durao da apnia de deglutio,
Realizada comparao dos sons da
- 25 indivduos na anlise das variveis tempo de
Borr, Hielscher- deglutio de indivduos disfgicos
saudveis jovens latncia e no nmero de goles entre
Fastabend com a deglutio de indivduos
com mdia de os indivduos saudveis mais jovens
e Lcking saudveis, bem como a avaliao
idade de 30,9 e o grupo de disfgicos.
(2007)13 da confiabilidade da AC em relao
anos); - Diferena no nmero de goles entre
VF.
- 25 indivduos os indivduos idosos e os disfgicos.
saudveis mais - A confiabilidade inter-avaliador foi
velhos com mdia moderada.
de idade de 76,2 - Avaliando-se a AC associada VF,
anos. verificou-se 70% de especificidade e
94% de sensibilidade para a AC.
Existe relao entre a AC positiva
101 crianas com
e a penetrao/aspirao larngea
Furkim et al. paralisia cerebral Comparao da AC com a VF na
constatada na VF e que a AC
(2009)10 tetrapartica deteco de aspirao traqueal.
negativa est mais associada a no
espstica
penetrao/aspirao.
Legenda: AC = ausculta cervical; VF = videofluoroscopia

Figura 2 Estudos sobre a relao da ausculta cervical com outros mtodos de avaliao

Em face dos estudos analisados , possvel
perceber que h diferena entre aqueles de acurcia
e os de concordncia, j que os primeiros tem por
objetivo determinar a sensibilidade e especificidade
do procedimento de ausculta cervical comparada
com os mtodos padro ouro na avaliao da
deglutio ou risco para disfagia. J os estudos de
concordncia indicam o quanto a ausculta cervical
apresenta de consonncia com outros mtodos de
avaliao.
CONCLUSO
Verificou-se, que alguns estudos apresen-
taram concordncia entre a ausculta cervical e
a avaliao videofluoroscpica da deglutio, e
outros apresentaram correlao positiva entre estas
duas avaliaes, principalmente quando associada
a outros procedimentos de avaliao clnica. Sendo
assim, e levando-se em conta que a videofluoros-
copia da deglutio ainda encontrada em apenas
em alguns centros hospitalares, com custo relati-
vamente alto, considera-se que a ausculta cervical
constitui um importante recurso para o diagnstico e
acompanhamento clnico de interveno em casos
de disfagia orofarngea, apesar de ser influenciada
pela experincia do examinador.
Ainda h evidncias pouco claras das correspon-
dncias entre os componentes sonoros da deglu-
tio e os eventos fisiolgicos da fase farngea,
o que culmina em poucas descries em relao
aos sons disfgicos e o que eles podem sugerir em
termos de alteraofisiolgica.

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464 Bolzan GP, Christmann MK, Berwig LC, Costa CC, Rocha RM

ABSTRACT

In order to assist on the functional assessment of swallowing, most speech therapists make use of
instrumental resources such as cervical auscultation. Thus, the objective of this study was to search the
literature in order to find the contribution of cervical auscultation for assessing dysphagias. To this end,
international and national journals were reviewed. These journals were indexed in Springer, Lilacs,
Bireme, Medline and Scielo databases, comprising the period between 1992 and 2011. From the
analysis of the studies, it was possible to verify that: cervical auscultation has been modernized with the
technologic evolution, enabling the realization of quantitative studies of the swallowing sounds; there
are still few clear evidence of the connections between the sound components of swallowing and the
physiological events of the pharyngeal phase; no differences were observed between the swallowing
sounds in children and adults; in some studies, cervical auscultation was positively correlated with the
videofluoroscopic assessment of swallowing, and others presented positive correlation between these
two assessment procedures. Hence, considering that the swallowing videofluoroscopy examination
is still difficult to access, with relatively high cost, it is believed that cervical auscultation constitutes
an important resource for the diagnosis and clinical monitoring in cases of oropharyngeal dysphagia.

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Recebido em: 22/11/2011
Aceito em: 16/07/2012
Endereo para correspondncia:
Geovana de Paula Bolzan
RST 287, 6885, sala 102
Santa Maria RS Brasil
CEP: 97105-030
E-mail: gebolzan@gmail.com
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